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MANAUS: UMA ANÁLISE ECOSSISTÊMICA ATRAVÉS DE
INDICADORES DE SUSTENTABILIDADE AMBIENTAL E DE SAÚDE
Autores:
Leandro L. Giatti1
Carlos Machado de Freitas2
Sylvain JM Desmoulière3
Marcilio S. Medeiros3
Mírcia B. Costa e Silva4
Antonio Levino da S. Neto3
Texto elaborado enquanto síntese preliminar para subsídio ao
Seminário da pesquisa: “Abordagem ecossistêmica para o
desenvolvimento de indicadores e cenários de sustentabilidade
ambiental e de saúde na cidade de Manaus / AM”, realizada com
financiamento das Vice-Presidências de Pesquisa e de Serviços de
Referência e Meio Ambiente da Fundação Oswaldo Cruz – Edital
01/2007 “Cidades Saudáveis: Saúde, Ambiente e Desenvolvimento”.
Instituições dos autores: 1 – Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – FSP/USP; 2 – Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana / Escola Nacional de
Saúde Pública – CESTEH/ENSP 3 – Instituto Leônidas e Maria Deane / Fundação Oswaldo Cruz – ILMD/Fiocruz 4 – Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas – FVS/AM
Manaus, junho de 2011
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 3
2. CONCEPÇÃO TEÓRICA E METODOLOGIA PARA ANÁLISE DAS CONDIÇÕES E
TENDÊNCIAS DA SITUAÇÃO SOCIOAMBIENTAL E POTENCIAIS EFEITOS SOBRE A
SAÚDE HUMANA EM MANAUS.................................................................................................. 3
2.1. A Complexidade nos sistemas socioambientais e de saúde e a proposta de
simplificação por meio do pluralismo metodológico........................................................ 7
3. APLICAÇÃO E ANÁLISE DA MATRIZ FPSEEA PARA MANAUS..........................................11
3.1. Forças motrizes socieconômicas e pressões ambientais........................................11
3.2. Situação e exposição......................................................................................... 20
3.3 Efeitos...................................................................................................................... 30
3.3.1 Anos Potenciais de Vida Perdidos da população de Manaus................. 37
3.3.2 Outras doenças e indicadores relevantes na dinâmica de saúde e
ambiente em Manaus....................................................................................... 40
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................... 44
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................... 47
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1. INTRODUÇÃO
A urbanização se consagra como fenômeno e tendência mundial, especialmente nas
últimas décadas, com a industrialização e a concentração de atividades econômicas nos
centros urbanos dos países em desenvolvimento, onde o processo ocorre rapidamente,
associado a relevantes mudanças demográficas e sob intensas desigualdades.
A cidade de Manaus, capital do estado do Amazonas, pode ser vista sob
peculiaridades bastante relevantes que incidem sobre o processo saúde e doença das
populações humanas, como sendo uma grande cidade polo na região Pan-Amazônica
(BECKER e col., 2008), apresentando intenso crescimento econômico e demográfico, com
ocorrência de profundas e rápidas mudanças ambientais, mantendo diálogo com sua inserção
nos sistemas naturais de floresta tropical, e com elevada motricidade de mudanças a partir da
década de 1970 por um intenso processo de fluidez do território nacional (SANTOS, 2009) e
rápida industrialização promovida inicialmente pela Zona Franca de Manaus (GEO MANAUS,
2002).
Como fatores portadores de futuro para esta capital, têm-se: as condições e tendências
dos processos de desenvolvimento reinantes na Amazônia Legal, com intensos impactos
ambientais, desigualdades, e prejuízos à qualidade de vida dos habitantes (FREITAS &
GIATTI, 2010); a continuidade de políticas de incentivos fiscais de apoio à industrialização e ao
crescimento econômico inerente (PEREIRA, 2005); o desenvolvimento de infraestrutura Sul-
Americana que transforma a Amazônia de periferia para área central na porção continental
(THÉRY, 2005); e, em um horizonte bastante próximo, a escolha desta capital como uma das
sedes da Copa do Mundo de Futebol de 2014.
Neste texto, tendo por base uma abordagem ecossistêmica, procuramos compreender
como o desenvolvimento urbano de Manaus afeta os serviços dos ecossistemas e as
condições de bem estar e saúde através do desenvolvimento de um conjunto de indicadores de
sustentabilidade ambiental e de saúde. Esta compreensão tem como objetivo subsidiar
propostas de ações que contribuam para tomadas de decisões na gestão urbana e ambiental
de Manaus que favoreçam a promoção da saúde.
2. CONCEPÇÃO TEÓRICA E METODOLOGIA PARA ANÁLISE DAS CONDIÇÕES E
TENDÊNCIAS DA SITUAÇÃO SOCIOAMBIENTAL E POTENCIAIS EFEITOS SOBRE
A SAÚDE HUMANA EM MANAUS
Em 2001, as Nações Unidas lançaram o Millennium Ecosystem Assessment (MEA,
2005), um programa de quatro anos concebido para responder às necessidades de
informações científicas sobre a relação entre mudanças nos ecossistemas e bem-estar
humano para os tomadores de decisões políticas. Seus resultados foram divulgados em março
de 2005 e apontam para a seguinte situação:
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1. Extensas e rápidas mudanças nos ecossistemas para atendimento de
crescentes demandas dos humanos;
2. Uso insustentável e degradação de aproximadamente 60% dos
recursos naturais estuados, em nível global;
3. Evidências de mudanças não lineares nos ecossistemas, capazes de
incidir em graus elevados de alterações sobre bem-estar e saúde de populações
humanas;
4. Maior severidade dos efeitos da degradação dos serviços dos
ecossistemas sobre as populações mais pobres, em processos capazes de exacerbar
as iniquidades e conflitos sociais.
Assim, se nos últimos 50 anos a busca crescente de atendimento a demandas e oferta
de facilidades e conforto vem contribuindo para a melhoria global de indicadores tradicionais de
saúde, como por exemplo, o aumento na esperança de vida ao nascer ou redução da
mortalidade infantil, a degradação dos serviços dos ecossistemas e suas consequências não
apenas se mostram insustentáveis, como contribuem para aumentar as iniquidades entre
distintos grupos sociais, constituindo cenários complexos no que diz respeito aos
determinantes sociais e ambientais e a interferência dos mesmos na saúde e no bem estar das
populações.
Enquanto proposta de estudos integrados necessários para compreender as mudanças
holísticas nos ecossistemas, as abordagens ecossistêmicas pressupõem: (1) reunião de
informações diversas, que possibilitem demonstrar as interfaces entre bens e serviços dos
vários ecossistemas que devem ser equilibradas com as metas ambientais, políticas, sociais e
econômicas; (2) formulação de políticas públicas amplas e instituições mais efetivas para
implementar as mesmas; (3) participação do público na gestão dos ecossistemas,
particularmente as comunidades locais (WRI, 2000).
Nesse sentido, adotamos a Abordagem Ecossistêmica em Saúde – AES (FREITAS e
col., 2009), como subsídio para a compreensão das condições atuais e tendências históricas
de mudanças nos ecossistemas e seus serviços na cidade de Manaus, bem como as
consequências para o bem-estar e saúde das populações, e a busca de respostas integradas
com diversos outros setores e atores, locais, regionais e mesmo nacionais.
A AES tem como base três aspectos fundamentais: a teoria dos sistemas complexos, a
hierarquia entre diferentes níveis de organização socioambientais (dos político-administrativos,
como bairros, distritos, municípios, estados e países, assim como os ecológicos, como
ecossistemas, biomas e biosfera) e a dinâmica destes diferentes níveis de organização frente
às diferentes escalas (espaciais e temporais), além de outros aspectos que devem ser
utilizados para seu estudo e compreensão. Assim, essa abordagem enfoca contextos
socioambientais complexos, que envolvem diferentes níveis de organização socioambientais
que são por definição abertos, relativamente auto-organizáveis e adaptativos.
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Para arcar com o desafio de um enfoque holístico e não setorial, a AES tem como base
de investigação o pluralismo metodológico, capaz de reunir, tratar e analisar dados e
informações diversas; envolver a participação do público, particularmente as comunidades
locais; observações de campo que permitam o olhar e auscultar da realidade local. Desse
modo, possibilitando constituir narrativas de tendências e possíveis futuros ou cenários
plausíveis na interface entre os processos que moldam simultaneamente as situações
socioambientais, as condições de vida e a situação de saúde das populações. Deve resultar na
proposição de estratégias de monitoramento, gestão e políticas públicas que, tendo por base
os princípios e processos de aprendizagem social, envolvam a colaboração entre especialistas
e atores sociais locais (WALTNER-TOEWS, 2001 e 2004; KAY e col., 1999).
Como orientação essencial, adotamos que a principal meta dos processos de
desenvolvimento econômico e urbano é o bem-estar e a melhoria das condições de vida e
situação de saúde das populações, que devem ser pautados por princípios de sustentabilidade
ambiental e equidade social como norteadores de análise e busca de soluções. Assumimos
que a sustentabilidade deve ser fundamentada pelo princípio ético de equidade em relação às
gerações presentes e futuras, tanto em relação aos determinantes das condições de vida e
situação de saúde (emprego, renda, desigualdades e condições de vida), como aos ambientais
(manutenção dos serviços dos ecossistemas que servem de suporte à vida). Ao ter este
horizonte, consideramos que quanto maiores às iniquidades sociais, mais as populações ou
grupos populacionais da cidade de Manaus se tornam vulneráveis em termos sociais e
ambientais. Estes grupos populacionais acabam vivenciando de modo mais intenso e ampliado
os efeitos negativos ocasionados pelas inúmeras atividades socioeconômicas, legais e ilegais,
que degradam os serviços dos ecossistemas e com isto comprometem, de modos direto e/ou
indireto, os sistemas de suporte à vida e bem-estar, afetando suas condições de vida e saúde
(FREITAS e PORTO, 2006).
Nesta concepção de sustentabilidade, a situação de saúde não pode ser tratada como
dissociada das condições de vida e bem-estar e das mudanças socioambientais e seus
impactos nos ecossistemas. Estas mudanças e impactos condicionam contextos e situações
socioambientais que resultam de diversos determinantes sociais e econômicos que se
expressam como forças motrizes e pressões. Conformam uma complexa cadeia de efeitos
diretos e indiretos, mediados e modulados, que se combinam e se sobrepõem
simultaneamente, em diferentes níveis de organização socioambientais e escalas e temporais,
bem como envolvem múltiplos determinantes sociais e ambientais (HALES et al., 2004).
Com isto, as mudanças e impactos em situações socioambientais, podem envolver
desde efeitos mediados que envolvem escala temporal de semanas/meses e espacial
local/regional, como as mudanças ambientais que alteram a distribuição e comportamento dos
vetores e hospedeiros, resultando em epidemias como malária e dengue, ou até mesmo
eventos como secas e enchentes que irão exacerbar infecções originárias da água para
consumo humano, sendo que as conseqüências para os humanos podem ocorrer em intervalos
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de dias, meses ou até mesmos ao longo de anos. Além destes efeitos, não podemos também
deixar de considerar uma perspectiva de médio e longo prazo para a sustentabilidade. Os
efeitos modulados referem-se aos provenientes de amplas mudanças socioambientais que
afetam a saúde humana por meio desde situações críticas, como a fome e escassez de
alimentos, os conflitos e as violências, até àquelas que adquirem uma certa “normalidade”,
como as doenças crônicas e degenerativas (câncer, diabetes, cardiovasculres, entre outras)
sendo suas origens sutis e/ou indiretas, possuindo escala temporal de anos ou décadas e
espacial que pode variar do regional ao nacional. Por fim, há as falhas e/ou rupturas nos
sistemas socioambientais que podem resultar em propriedades emergentes, como grandes
mudanças ambientais globais, entre elas o clima, exigindo longo prazo para as adaptações
sociais e no curto prazo atingindo milhões ou bilhões de pessoas em escala global. Os efeitos
sobre a saúde podem variar desde pandemias aos associados aos desastres “naturais”. A
questão é que para cada um destes efeitos que afetam os diferentes níveis de organização
socioambiental, os de maior escala espacial e temporal não deixam de simultaneamente
envolver e afetar os de menor escala, contendo-os simultaneamente.
Dois estudos relativamente recentes demonstram esta complexidade dos
determinantes sociais e ambientais e sua cadeia de efeitos. O primeiro realizado por PRÜSS-
ÜSTÜN e CORVALÁN (2006) nos revela que os fatores de ordem ambiental contribuem
fortemente para os quadros globais de morbimortalidade, estimando que 24% da carga total de
doenças e 23% de todos os óbitos podem ser fortemente atribuíveis a fatores ambientes. Este
mesmo estudo ressalta também como esta carga ambiental de doenças se expressa de modo
desigual e iníquo em várias porções do planeta. Nos países em desenvolvimento, por exemplo,
prevalecem importantes doenças de elevada carga ambiental, como as diarreicas, nas quais os
fatores ambientais respondem por até 94% da causalidade. No segundo estudo, estes mesmos
autores assinalam que o desenvolvimento econômico não resulta em uma redução linear da
carga ambiental de doenças, uma vez que países com PIB per capita similar ao do Brasil
podem ter uma variação na ordem de 2 vezes e meia à mais em termos de impactos à saúde
ambiental (PRÜSS-ÜSTÜN e col., 2008).
Uma vez que mudanças ambientais podem resultar em propriedades emergentes e de
grande magnitude sobre os humanos (HALES et al., 2004), determinados grupos populacionais
podem sofrer exposições muito mais severas quando submetidas a sobreposição de distintos
padrões de riscos ambientais. Smith e Ezzati (2005) classificam estes riscos em três grupos, de
diferentes categorias espaciais:
I. O primeiro, no âmbito do domicílio, vinculado ao processo de
desenvolvimento precário e iníquo em que se encontra ainda um déficit no
saneamento ambiental básico, precárias moradias e associação com subnutrição;
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II. O segundo, na comunidade, vinculado ao processo de
desenvolvimento desregulado associado à urbanização e industrialização,
exposições ambientais, questões de saúde do trabalhador, bem como expansão
das fronteiras agrícolas, cujos produtos e subprodutos tóxicos e poluentes afetando
as comunidades e os trabalhadores;
III. O terceiro em escala global, ainda emergente, resulta do macro
fenômeno da globalização desigual e da crise da insustentabilidade ambiental
global, vivamente expresso na intensa urbanização, degradação dos ecossistemas
e mudanças do clima.
Segundo Franco Netto e col. (2009), em países como o Brasil, ocorrem combinações e
sobreposições desses padrões de riscos ambientais, em distribuições espaciais que
acompanham as iniquidades sociais de distintos grupos populacionais (ver Figura 1).
Figura 1 - Inter-relação entre os três grupos de mudanças ambientais e seus potenciais impactos que podem afetar grupos populacionais vulneráveis.
Grupo populacionais
vulneráveis às
mudanças ambientais
dos grupos I e II
Grupo III - Mudanças
ambientais acopladas as
mudanças ambientais
globais
Grupo II - Mudanças
ambientais acopladas ao
desenvolvimento industrial,
dos serviços urbanos e
fronteiras agrícolas
Grupo I - Mudanças
ambientais acopladas à
pobreza e as precárias
condições de saneamento
ambiental
Grupo populacionais
vulneráveis às
mudanças ambientais
dos grupos II e III
Grupo populacionais
vulneráveis às
mudanças ambientais
dos grupos I e III
Grupo populacionais
vulneráveis às
mudanças ambientais
dos grupos I, II e III
Fonte: Franco Netto et al. (2009, p. 59)
2.1. A Complexidade nos sistemas socioambientais e de saúde e a proposta de
simplificação por meio do pluralismo metodológico
Partindo da premissa de que as manifestações de bem-estar, saúde ou doença nas
populações ocorrem em sistemas socioambientais complexos, temos que compreendê-los
enquanto sistemas abertos, envolvendo diferentes níveis de organização socioambiental e com
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capacidade de auto-organização em torno de atratores, dinâmicos e adaptativos (KAY e col.,
1999; WALTNER-TOEWS, 2001 e 2004; LEBEL, 2003).
Nesse sentido, denominam-se atratores as situações, eventos, matéria ou energia que
inseridos em um sistema podem se constituir de estímulos positivos ou negativos, cuja
dinâmica por eles condicionada impulsiona o processo de auto-organização em função de
processos circulares de retroalimentação (feedbacks). É essa dinâmica que permite
adaptações contínuas para a manutenção da estabilidade da situação socioambiental corrente.
Porém, como os atratores que tornam os sistemas propensos à determinados tipos de
organização hegemônica são múltiplos e nem sempre seguem um padrão de
complementaridade e cooperação, mas, ocasionalmente, de competição e contradição, estes
podem incidir na emergência de novos estados e situações, fragmentações, surpresas e
mesmo catástrofes que são também possíveis (KAY e col., 1999).
Entre os objetivos e desafios da AES encontra-se determinar elos entre a saúde das
populações humanas e os eventos ou fenômenos que organizam os sistemas socioambientais
(KAY e col., 1999). Os agrupamentos destes sistemas ocorrem em múltiplos níveis de
organização socioambiental e escalas temporais, que tendem a se organizar em circuitos de
retroalimentação. Também, estes sistemas apresentam estruturas hierárquicas livres em que
relações de reciprocidade podem ocorrer dentro de um mesmo nível ou entre distintos níveis
de organização socioambiental. Esses circuitos envolvem forças motrizes e pressões
socioeconômicas que se conectam tanto com a estabilidade, como com as mudanças na
situação socioambiental, assim como o quadro de bem-estar, condições de vida e situação
saúde das populações humanas (WALTNER-TOEWS, 2001 e 2004).
A análise da complexidade inerente aos sistemas socioambientais tem como objetivo
identificar os atratores e pontos críticos de instabilidade ou vulnerabilidade que podem resultar
na emergência espontânea de novos padrões e estruturas de relações, bem como de novas
formas de organização (social e ambiental). Esta abordagem requer tratar o sistema
socioambiental dialeticamente, sendo chave o conceito de “contradição” e permitindo integrar o
aparentemente paradoxal conceito de “destruição criativa” na estrutura geral. Isto significa que
a análise deste sistema socioambiental complexo implica que ao mesmo tempo em que este
sistema pode ser descrito e analisado a partir de uma complexidade ordinária, esta mesma não
é suficiente (KAY e col, 1999; FUNTOWICZ e RAVETZ, 1994).
Dessa forma, podemos considerar que, se de um lado o sistema socioambiental,
enquanto amálgama entre ações humanas e ecossistemas pré-existentes, pode apresentar
características mecanicistas e funcionais típicas de uma complexidade ordinária, por outro
lado, esse sistema também pode apresentar características típicas de sistemas complexos
emergentes. Nestes, mais do que estabilidade dinâmica dos seus componentes ou
subsistemas orientados para uma teleologia funcional, temos uma oscilação frequente entre a
intencional meta de hegemonia de determinados projetos e atratores para o sistema
socioambiental e a fragmentação resultante do conflito entre e com os outros projetos e
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atratores existentes. Este processo de oscilação resultante do conflito entre hegemonia (que
busca suprimir e não resolver as contradições) e fragmentação (que não só potencializa as
contradições, como potencializa a coexistência de forças antagônicas), pode conduzir a
circuitos de retroalimentação com diferentes desfechos, como: 1) contradições
complementares em que ocorre um equilíbrio dinâmico entre as forças antagônicas; 2)
contradições destrutivas em que ocorre o colapso de componentes ou subsistemas, ou mesmo
do próprio sistema; 3) tensões criativas, nas quais as resoluções para os conflitos entre
hegemonia e fragmentação são concluídas por meio de transformações qualitativas no sistema
(KAY e col, 1999; FUNTOWICZ e RAVETZ, 1994).
Desse modo, compreendemos que não basta identificar perturbações lineares na
estabilidade dinâmica (como surtos de doenças ou crescimento das taxas de morbimortalidade
de determinados agravos) e tratá-las com intervenções pontuais. Necessita-se investigar e agir
sobre sinais que apontam para novas formas de organização em torno de novos atratores e
propriedades emergentes que podem resultar em alterações radicais ou rupturas nos serviços
dos ecossistemas e efeitos severos sobre a saúde, bem-estar e condições de vida, exigindo
longo prazo para recuperação ou adaptação (WALTNER-TOEWS, 2001 e 2004; KAY e col.,
1999; HALES e col., 2004).
Como parte fundamental de uma AES, este texto trata de definir a situação/problema
(articulando uma agenda sobre problemas que devem ser compreendidos e resolvidos) e a
partir daí, desenvolve uma narrativa sobre o sistema socioambiental, condições de vida e
situação de saúde. Também se propõe a identificar e analisar os atratores e mudanças-chave,
tendências e padrões, presentes e passadas, percebidas e identificadas pelos pesquisadores,
utilizando-se primordialmente de dados e indicadores amplamente produzidos e publicados por
distintas fontes, tais como IBGE, DATASUS, Secretarias do Estado do Amazonas, Secretarias
do Município de Manaus, Superintendência da Zona Franca de Manaus – SUFRAMA, dentre
outros.
Do ponto de vista operacional, para o estudo da situação/problema aplicamos nesta
análise o modelo Forças Motrizes-Pressões-Situação-Exposição-Efeitos-Ações – FPSEEA,
proposto pela Organização Mundial da Saúde (CORVALÁN e col., 2000). Sua principal
vantagem sobre os outros modelos de indicadores é considerar de modo mais destacado as
exposições ambientais dos humanos nas diferentes situações ambientais, com seus
consequentes efeitos sobre a situação saúde (Ver Figura 2). Ao mesmo tempo este modelo
permite vislumbrar que os efeitos sobre as situações de saúde das populações resultam de um
amplo processo histórico e socioambiental, de modo que é impossível compreende-la
dissociada dos seus determinantes sociais e ambientais envolvendo forças motrizes, pressões
e situações ambientais, até as exposições e os efeitos, exigindo ações em todos os níveis, da
atenção à saúde, até os aspectos relacionados ao modelo de desenvolvimento econômico.
As forças motrizes (como crescimento populacional e econômico, urbanização,
reprodução de desigualdades) correspondem à camada de informações sobre os aspectos que
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de modo amplo e em uma escala macro influenciam os vários processos ambientais, estes por
sua vez resultam em uma segunda camada de informações, que tratam das pressões sobre o
meio ambiente (os ecossistemas e seus serviços). As pressões são geradas por todos os
setores de atividades econômicas e infraestrutura — transporte, energia, habitação, agricultura,
indústria, turismo, etc. — que se encontram distribuídos e se relacionam a diversos modos de
ocupação do espaço e que se conectam com os diferentes estágios da cadeia produtiva.
Forças motrizes e pressões conformam atratores que organizam o sistema
socioambiental, assim como as condições de vida e de saúde. Resultam, desse modo, na
terceira camada de informações, referida a situação ambiental e que concentra os dados,
indicadores e informações que apontam para as alterações e degradação dos ecossistemas e
seus serviços. É na situação ambiental transformada e/ou degradada que se realizam as
exposições ambientais. Estas, por sua vez, se relacionam aos diversos modos em que as
populações são expostas - nos ambientes que vivem, trabalham e circulam - aos potenciais
efeitos sobre as condições de vida, bem-estar e saúde.
Figura 2 – Matriz de Indicadores no Modelo Forças Motrizes, Pressões, Estado, Exposição, Efeitos e Ações (FPSEEA)
Fonte: adaptado de Corvalán e col., 2000.
Das exposições ambientais resultam os efeitos sobre a saúde, manifestados na forma
de agravos e registrados em sistemas de informações enquanto morbidade e mortalidade.
Nesta análise em cadeia, a compreensão dos efeitos ocorre por resultado de um amplo leque
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de fatores, distribuídos em diferentes camadas. Isto significa que as ações e respostas
tenham que ser formuladas de modo a atingir simultaneamente as múltiplas camadas da
cadeia desenvolvimento <-> meio ambiente <-> população. Algumas ações e respostas podem
ser de curto prazo e remediadoras, restritas as políticas de atenção à saúde e serviços de
saúde. Outras de médio prazo e preventivas, atuando sobre a redução/eliminação das
exposições e melhoria da qualidade ambiental (redução dos níveis de poluição no solo, águas
e ar; melhoria das vias de transporte e do transporte púlbico, etc.) ou de longo prazo e
precaucionárias, envolvendo transformações sobre as pressões e forças motrizes que afetam
as cidades, estados, países ou regiões.
Embora o modelo FPSEEA ajude a organizar os dados, indicadores e informações em
diferentes camadas, deve se evitar o emprego do mesmo de modo mecânico e linear. O
resultado seria contrário ao proposto, obscurecendo o complexo processo de desenvolvimento
econômico e urbano, e as consequentes mudanças na situação ambiental e na relação entre
exposições e efeitos sobre a situação de saúde, limitando a compreensão das condições e
tendências. Por outro lado, dentro dos modelos indicadores utilizados pelo setor saúde, este é
o que de modo mais amplo possibilita levantar um conjunto diversificado de dados (saúde,
meio ambiente, economia, sociedade, política, etc.) sobre municípios e cidades. Permite tratá-
los numa perspectiva (eco)sistêmica (não linear) e como integrando um “sistema complexo”,
em que cada uma de suas camadas interage com as outras, ao mesmo tempo em que nos
aproxima do debate sobre os determinantes socioambientais da saúde (SOBRAL e FREITAS,
2009).
3. APLICAÇÃO E ANÁLISE DA MATRIZ FPSEEA PARA MANAUS
3.1. Forças motrizes socieconômicas e pressões ambientais
O Estado do Amazonas em termos espaciais é a maior unidade da federação com área
de 1.601.920 Km2, dividido em 62 municípios, componente da região Norte do país e da macro-
região Amazônia Legal delimitada pelos estados onde ocorre o bioma Amazônia. A respeito
dos remanescentes de vegetação nativa, o estado do Amazonas ainda apresenta uma das
melhores condições de conservação, onde apenas 2,3% de sua cobertura original de floresta
foi desmatada até o ano de 2009. Sua capital, o município de Manaus, possui área 11.474 Km2
(0,73% da área do estado) e um desmatamento total acumulado até 2009 de 1.226,8 Km2,
equivalente a 10,6% da área municipal (INPE/PRODES, 2010). Segundo o trabalho de Miranda
e col (2005), a área efetivamente urbanizada no município de Manaus em 2000 corresponderia
à apenas 229 Km2, representando 1,9% do mesmo. Por outro lado, Oliveira e Costa (2007)
afirmam que a área urbanizada de Manaus corresponde a 4% da área do município. Ainda com
relação a extensão territorial, Manaus é a segunda maior entre as capitais. Perde apenas para
Porto Velho. A extensão territorial dos municípios é fundamental para entender as redes e os
fluxos de influências (se é que existem), da cidade e do urbano (RODRIGUES, 2009).
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Manaus tem seus limites com os seguintes municípios amazonenses: ao Norte, com
Presidente Figueiredo; a Leste com Rio Preto da Eva e Itacoatiara; ao Sul com Careiro da
Várzea e Iranduba; e a Oeste com Novo Airão. Esta capital localiza-se aos 03o de latitude Sul e
60o de longitude Oeste, assentada sobre um baixo planalto que se desenvolve na barranca da
margem esquerda do rio Negro, nas imediações da confluência do rio Solimões – onde se
forma o Amazonas – e também nas proximidades da foz do rio Tarumã com o Rio Negro (GEO
MANAUS, 2002).
Historicamente Manaus teve uma importância em vários períodos por sua localização
estratégica que permite acesso a uma extensa rede hidroviária. Esta localização contribuiu
para que Manaus se tornasse um importante núcleo urbano de apoio a qualquer atividade
econômica na região e constituiu as bases para a formação de uma cidade mundial situada no
coração da floresta e distante 2.000 Km do oceano Atlântico. Nos ciclos extrativistas foi um
importante interposto para exportação, como também a conexão com países e continentes,
permitindo um dinâmico e variado comércio. Para Becker e Stenner (2008), Manaus reproduziu
um modelo de urbanização contra hegemônico, característico da Amazônia, em que as cidades
foram implantadas ao longo de rios antes de qualquer atividade agrícola organizada,
delineando por si o povoamento e a produção em seu entorno. Oliveira e Schor (2008)
ressaltam a importância portuária da localização privilegiada de Manaus em termos de
circulação de mercadorias para o hinterland e da região para o resto do mundo, concentrando
principalmente o fluxo para a Amazônia Ocidental, tanto no período da borracha como na
atualidade com a Zona Franca de Manaus, centralizadora de atividades econômicas e
promotora de rápida ampliação da malha urbana com consequente surgimento de contradições
extremas.
No atual processo de desenvolvimento, o crescimento e a importância da
industrialização promovida pela Zona Franca de Manaus reforçam o papel desta cidade
enquanto uma liderança na macrorregião. Como observa Becker e Stenner (2008), este
processo, por sua vez, vem gerando externalidades dinamizando outros serviços e comércios
essenciais, interferindo amplamente na economia, de modo que a própria condição urbana
dinamiza Manaus e a Zona Franca em seu conjunto.
Esta explosão industrial contemporânea de Manaus tem transformado a cidade e sua
situação na região como um todo. Nesta fase econômica, diferentemente dos modelos
extrativo-mercantis anteriores, a industrialização é promovida pelo Estado e se relaciona
estritamente com o urbano, e não mais com a economia tradicional da floresta, predominante
em todos os ciclos posteriores. Como observa Santos (2009), a chegada do processo de
industrialização em Manaus também é determinada por um processo técnico-científico que
possibilita a fluidez do espaço, ampliando o poder de ocupação territorial promovido pelo
Estado, com base na grande mobilidade de fatores de produção, trabalho, produtos,
mercadorias e capital.
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Mas apesar da importância indiscutível de Manaus em toda a extensa região
amazônica, sua rede urbana compreende apenas 1,7% da população nacional em 72
municípios, apresentando intensidade de relacionamento baixo com outras cidades, e
comparativamente, bastante inferior a de cidades como Juiz de Fora (MG), Ribeirão Preto (SP)
e Montes Claros (MG). E mesmo que Manaus esteja conectada a ampla região por uma rede
de hidrográfica, esta capital é bastante prejudicada por ainda possuir uma precária conexão
com os eixos rodoviários, que constituem o principal modal de fluxos e conexões na Amazônia
Legal. Assim “pode-se dizer que o coração da Amazônia está longe das principais veias e
artérias que dinamizam os fluxos na região” (SATHLER e col., 2009: p.26).
Encontra-se em andamento, desde 2000, um grandioso plano multilateral e
multisetorial denominado Iniciativa de Integração da Infraestrutura Regional Sul-americana –
IIRSA, que almeja aumentar a fluidez do território da América do Sul por meio de eixos de
integração e desenvolvimento. Esta iniciativa certamente incide em significativo aporte à já
privilegiada posição estratégica de Manaus. Todavia, a IIRSA não fora concebida de modo a
promover uma integração social em sua área de abrangência e que, não contempla em sua
orientação um planejamento quanto a impactos ambientais e sociais. Além disso, negligencia
questões urbanas inerentes ao seu desenvolvimento, considerando sua importância logística e
possíveis reflexos no crescimento e impactos nas mesmas (VITTE, 2009). Sob esse último
aspecto, muito significa considerar as possíveis consequências para uma cidade como
Manaus, levando em conta a predominância de uma urbanização marcada pela reprodução da
pobreza (SANTOS, 2009; OLIVEIRA e SCHOR, 2008). Enquanto inserção da macrorregião,
Théry (2005) afirma que a IIRSA coloca a Amazônia em uma posição privilegiada do
continente, em termos de infraestrutura e fluxos, e não mais a periferia dos países que a
compõem.
Manaus acumula cerca de metade da população do estado e aproximadamente 80%
de seu PIB (FREITAS e GIATTI, 2010), o crescimento populacional desta capital pode ser visto
no Gráfico 1, em que é nítida e intensa progressão a partir da década de 1970, consagrando-
se como uma das mais populosas cidades brasileiras e a maior dentre as cidades da região
Norte do País, com 99,5% de sua população atualmente concentrada na área urbana. E, se
esta capital em ciclos econômicos passados já concentrava intensas desigualdades sociais, na
atualidade seu modelo de rápido crescimento econômico e demográfico vem propiciar
contradições extremas, pois os incentivos que propiciaram o fenomenal crescimento industrial
sob a orientação da economia globalizada, não foram acompanhados de similar movimento no
que diz respeito a infraestrutura e equipamentos urbanos de um modo geral, além de que,
novamente as desigualdades se instauram com notável concentração de pobreza urbana na
cidade (OLIVEIRA e SCHOR, 2008). Para Santos (2009), essa expansão capitalista devorante
de recursos públicos, com plena orientação para investimentos econômicos em detrimento de
sociais pode ser classificada como uma urbanização corporativa.
14
Gráfico 1 - População residente em Manaus de 1872 a 2010.
Fontes: Recenseamento do Brazil 1872-1920. Rio de Janeiro: Directoria Geral de Estatística, [187?] - 1930; Censo demográfico 1940-2010. Rio de Janeiro: IBGE, 1950 -2001; Contagem da população 1996. Rio de Janeiro: IBGE, 1997; e estimativas populacionais IBGE.
É marcante o fato de que crescimento populacional associado à urbanização na
Amazônia Legal constituem situação relevante nas relações de saúde e ambiente, sobretudo
em se considerando o precário quadro sanitário da região. Particularmente no estado do
Amazonas, observa-se que a população cresceu 61,1 % entre 1991 e 2007 enquanto que no
país o acréscimo no mesmo período foi de apenas 28,9% (FREITAS e GIATTI, 2009).
Enquanto evolução da rápida e marcante concentração populacional em cidades nas últimas
décadas, para o Brasil a taxa de urbanização saltou de 36,1% em 1950 para 81,2% em 2000,
neste mesmo período a taxa de urbanização do estado do Amazonas cresceu de 26,8% para
74,8% (IBGE, 2000).
O fato de a mancha urbana representar muito pouco da área total do estado faz com
que a densidade demográfica das áreas urbanizadas amazonenses, calculada para o ano de
2000, seja de 6.086 habitantes/km2, um valor bem próximo do nacional, que é de 6.481
habitantes/km2. Todavia a densidade demográfica em áreas urbanas no Amazonas parece não
ser tão elevada se a compararmos, por exemplo, com a do Pará, que é de 10.034
habitantes/km2, ou de São Paulo que é de 10.134 habitantes/km2 (MIRANDA e col. 2005). De
qualquer forma, observa-se rápido crescimento horizontal da mancha urbana de Manaus, como
é possível observar na Figura 3.
Os municípios da região Amazônica, de um modo geral tem apresentado grande
variação populacional inclusive por migrações e assim, Manaus se constitui com uma das
maiores variações em termos de crescimento populacional para municípios brasileiros entre
2000 e 2007 (THÉRY, 2008).
15
Figura 3 - Evolução da mancha urbana de Manaus em imagens de satélite – 1973 a 2008.
1973 1991 2008 Obs: 1973 - Imagem Landsat 1 MSS do 07/07/1973, composição colorida RGB bandas 6,7,5; 1991 – Imagem Landsat 5 TM do 08/08/2001, composição colorida RGB bandas 3,4,2; 2008 – Imagem CBERS2 CCD do 01/07/2008, composição colorida RGB bandas 3,4,2. Fonte: INPE/DGI, 2009.
Segundo Sathler e col. (2009) há grandes discrepâncias dentre municípios amazônicos
em termos de serviços e infraestrutura com relação ao tamanho demográfico, municípios
amazônicos a serem considerados médios pela dimensão de suas populações não podem ser
assim classificados, pois a complexidade conceitual dessa categoria se constitui quando os
municípios possuem oferta de funções compatíveis, em nível intermediário em se comparando
com as metrópoles ou capitais, no caso, ressaltando-se Manaus e Belém por oferecerem
melhores condições de vida. Desse modo, a título de exemplo, na Amazônia há municípios
com populações entre 100.000 e 500.000 habitantes onde prevalece pobreza e desemprego,
com habitantes desprovidos de recursos materiais e educacionais. “Na Amazônia, a integração
econômico-espacial provida pela globalização não foi suficiente para reduzir significativamente
as distâncias entre as pequenas cidades e os demais níveis hierárquicos das redes urbanas”
(op. cit., p. 22). Enquanto força atrativa para Manaus, também se considera importante
assinalar que o IDH de 2007 (0,74) desta capital é o melhor do estado do Amazonas
(IPEADATA, 2010).
Dimensionando a economia de Manaus, seu PIB é bastante expressivo no cenário
nacional representando em 2005 1,3% de participação relativa, ocupando posição de sétima
cidade mais rica do país. A rapidez de seu crescimento é marcante, com acréscimo de 128,3%
entre os anos de 2002 e 2009, totalizando neste ano aproximadamente de R$ 40 bilhões
(SEPLAN, 2009; e AMAZONAS, 2010). Em 2005 o PIB de Manaus foi 2,4 vezes o PIB de
Belém e 7,4 vezes o de Porto Velho, segunda e terceira maiores economias da macrorregião
Amazônia Legal, respectivamente (IBGE, 2007).
A composição do PIB de Manaus demonstra crescimento em todos os seus
componentes entre 2002 e 2009 (Gráfico 2), sendo que as atividades industrial e serviços
16
representavam 99,8% do valor adicionado e 80,2% do total do PIB de 2007. A atividade
agropecuária, apesar de também apresentar expressivo crescimento no período de 2002 a
2007, possui pouca expressão no montante, respondendo por apenas 0,2% do valor
adicionado e 0,16% do PIB total de 2007.
Gráfico 2 – Evolução do Produto Interno Bruto de Manaus 2002 – 2009, em R$ bilhões
Fonte: SEPLAN, 2009.
O PIB per capita de Manaus também vem crescendo de modo expressivo (Gráfico 3).
Entre 2002 e 2009, enquanto o PIB da capital do Amazonas cresceu 128,2%, seu PIB per
capita se elevou em 98,6%, atingindo R$ 23.362,00 em 2009. A concentração da produção de
bens e serviços na capital também pode ser nitidamente observada nesse indicador, uma vez
que o PIB per capita do estado do Amazonas é de R$ 14.621,00 em 2009 (AMAZONAS, 2010).
Gráfico 3 – Evolução do PIB per capita de Manaus em R$ 1.000, de 2002 a 2009
Fonte: IBGE, 2007 – PIB municípios e AMAZONAS, 2010 – site e-siga
17
Mas apesar do crescimento da economia de um modo geral em Manaus, o percentual
de pobres1 aumentou de 23,6% em 1991 para 35,2% em 2000, esse indicador também em
2000 é de: 30,0% para Belém/PA; 53,0% para o Amazonas; 45,8% em média para os estados
da Amazônia Legal; 18,9% para Cuiabá – melhor desempenho na Amazônia Legal; e 33,0%
para o Brasil (IPEADATA, 2010).
A renda domiciliar per capita mensal de Manaus, mesmo sendo a maior dentre os
municípios amazonenses, apresentou queda de R$ 276,90 em 1991 para R$ 262,40 em 20022,
para efeito comparativo, o valor deste indicador em 2000 é de: R$ 313,93 para Belém/PA; R$
173,92 para o Amazonas; R$ 196,88 de média para os estados da Amazônia Legal; e R$
297,23 para o país (IPEADATA, 2010).
Esses indicadores econômicos levam a reconhecer que o desenvolvimento econômico
em Manaus não vem sendo acompanhado de um processo aumento da renda e redução da
pobreza, o que pode ser também observado pela razão entre a renda dos 10% mais ricos e
40% mais pobres, que evoluiu de 18,8% em 1991 para 30,8% em 2000 (IPEADATA, 2010).
Considerando a heterogeneidade dentre indicadores na Amazônia Legal, Freitas e
Giatti (2009) assinalam, por exemplo, que entre Mato Grosso e Amazonas, ambos têm tido
rápido crescimento econômico, e que Mato Grosso realmente apresentou melhor desempenho
em alguns componentes dos Objetivos do Milênio propostos pela Organização das Nações
Unidas, porém, era o estado com os mais expressivos índices de desmatamento na
macrorregião, enquanto que o Amazonas mantinha excelentes indicadores de conservação do
bioma Amazônia, todavia, ostentava desempenho aquém em alguns indicadores sociais.
Na motricidade do processo econômico, o Polo Industrial de Manaus (PIM), cujo
admirável crescimento pode ser verificado no Gráfico 4, contava em 2008 com 550 fábricas,
gerando 113.837 empregos diretos e cerca de 400 mil indiretos, tendo como principais
produtos exportáveis: terminais portáteis de telefonia celular, concentrados para elaboração de
bebidas, motocicletas com motores de 50 e 150 cilindradas, aparelhos de televisão e aparelhos
de barbear não-elétricos (SUFRAMA, 2010).
Por outro lado, é importante ressaltar a suscetibilidade conjuntural do faturamento do
PIM para eventos externos, como a crise do Governo Collor e a crise cambial, verificáveis em
súbitas quedas de faturamento respectivamente em 1991 e 1997. Além disso, apesar do
crescimento acelerado nos últimos anos, este faturamento que ultrapassou 25 bilhões de
dólares em 2007, teve um crescimento de 10,5% em 2008, porém, como reflexos da crise
econômica mundial, desencadeada nos Estados Unidos no segundo semestre de 2008, sofreu
a redução de seu montante de aproximadamente 7% entre 2008 e 2009 (AMAZONAS, 2010).
1 Pessoas com renda domiciliar per capita mensal inferior a R$ 75,70, valor com referência no ano de 2000. 2 Unidade de valor em R$, com valor de referência ano de 2000.
18
Gráfico 4 - Evolução do faturamento do PIM, total e subsetores de 1988 a 2007 em
bilhões de dólares.
Fonte: SUFRAMA, 2008
Em sua dinâmica comercial o PIM apresenta pequena parcela de exportações
(predominantemente paro Mercosul), permitindo constatar que o maior volume de vendas de
sua produção se dirige ao mercado nacional. Além disso, observa-se que o PIM exporta
significativamente menos do que realiza em volume de importações, configurando a
dependência de insumos tecnológicos provenientes de outros países (sobretudo de países
asiáticos). Com relação ao volume total de aquisição de insumos também é possível inferir que
boa parte destes provém também de território nacional (SUFRAMA, 2008).
Enquanto modelo de intensa transição na economia da capital:
“A ZFM contorna a rede de trocas tradicional entre patrão e empregados
do sistema de aviamento, substituindo-a por uma dependência em investimento
externo por firmas estrangeiras e multinacionais...” (BROWDER e GODFREY,
2006 p. 160).
Na análise de Pereira (2005), a Zona Franca é um modelo que mantém pouca relação
com as potencialidades da região, mas defende interesses exógenos, levando em conta a
aquisição de mão-de-obra barata e os significativos favores fiscais e governamentais.
Sendo a economia de Manaus fortemente dependente da dinâmica oferecida pela Zona
Franca de Manaus (ZFM), uma alternativa frequentemente apontada para diversificação
econômica é o Turismo, o qual, apesar de ainda não constituir um segmento de grande
representatividade, vem crescendo significativamente nos últimos anos (AMAZONAS,). Para
Becker e Stenner (2008), Manaus apresenta-se como proeminente cidade polo para o
desenvolvimento de uma indústria biotecnologia. Em adição, os autores citam distintos
aspectos conjunturais atuais que favorecem que esta capital associe seu desenvolvimento às
características do bioma Amazônia, em que ressaltamos: seu destaque regional enquanto polo
19
de ciência, tecnologia e inovação, característica associada à dinâmica instituída pela ZFM; a
implementação de estrutura de transportes multimodais que vem a fortalecer sua importância
logística; o surgimento de inúmeras empresas médias para o aproveitamento da
biodiversidade, como na transformação de óleos essenciais para fitoterápicos ou produtos
dermatológicos; e a possibilidade de, enquanto cidade mundial, ter um papel importante na
mercantilização de serviços ambientais, como no caso do mercado de carbono.
As forças motrizes responsáveis pelo rápido crescimento econômico e populacional de
Manaus vêm induzindo reflexos em distintos outros indicadores relacionados à sustentabilidade
ambiental e de saúde. Nesse sentido, assinalamos as pressões que resultam do aumento do
consumo de energia elétrica, da frota de veículos e para a ocupação do espaço físico, em que
se configura um processo de espacialização das desigualdades socioambientais.
No tocante ao consumo de energia elétrica ocorre, entre 1999 e 2008, o crescimento
do valor bruto fornecido pela Manaus Energia, como também o fornecimento per capita, que
também se apresenta crescente, apesar do crescimento populacional, mostrando uma relação
de elevação de padrão de consumo3. Assinala-se que no período de 1999 a 2008 o número de
consumidores de energia de Manaus subiu 35,2%, partindo de 324.276 para 438.536 ligações
(AMAZONAS, 2010). Adiciona-se a essa análise o fato da matriz energética da capital ser
quase exclusivamente termoelétrica.
A evolução da frota de veículos em Manaus também é notável, e no período em que
houve dados disponíveis (de 1995 a 2008) a frota cresceu 178,5%4. Em se calculando a
relação da frota de veículos pela população na capital do Amazonas, esse coeficiente evolui de
0,16 para 0,26 veículos por habitantes entre 1996 e 2008, crescendo, portanto, 62,5% em 12
anos e atingindo a marca de um veículo para cada quatro habitantes. Apesar dessa relação de
veículos per capita e do rápido crescimento da frota, o percentual de pessoas que viviam em
domicílios com carro disponível para locomoção em Manaus, foi de 21,5% - censo de 2000
(IPEADATA, 2010), mostrando também grande desigualdade no acesso ao recurso automóvel
dentre a população de um modo geral.
A espacialização das desigualdades socioambientais enquanto materialização das
forças motrizes e pressões socioeconômicas pode ser observada na Figura 4, que traz a
distribuição espacial de categorias de renda com a delimitação dos cursos hídricos de Manaus,
demonstrando que, apesar da “pujança” econômica, ocorre um padrão espacial peculiar de
pressões por ocupação de duas classes de ambientes de extrema relevância e criticidade em
termos de saúde pública, que são: os igarapés com sua relação com o precário saneamento e
riscos associados à inundações; e a periferia distante, onde a cidade cresce rapidamente e
desprovida de infraestrutura, suscetível a um quadro sanitário agravado pela prevalência de
condições favoráveis à disseminação de doenças cujos vetores e/ou agentes infecciosos
3 Informação cedida diretamente pela Manaus Energia em referência à 2008. 4 Informação cedida diretamente pelo DETRAN do Estado do Amazonas, em referência ao ano de 2009.
20
possuem ciclo silvestre. Esse modelo de segregação espacial dos mais pobres ocorre
historicamente em Manaus (OLIVEIRA e SHOR, 2008).
Figura 4 – Renda por pessoa residente em Manaus (em salário mínimo) – média por setor censitário, 2000, com detalhamento dos igarapés que cortam o meio urbano.
Fonte: IBGE, censo 2000
3.2. Situação e exposição
A situação ambiental em Manaus será tratada considerando, além do seu rápido
crescimento urbano sobre precárias condições sanitárias, também sua peculiaridade em
termos de ser uma das poucas cidades do mundo com mais de 1,5 milhão de habitantes em
clima equatorial. Consideramos esta capital como um ecossistema urbano complexo, cuja
dinâmica acarreta efeitos sobre a saúde, que sejam diretos, mediados ou modulados, do curto
ao longo prazo, resultando de múltiplas interações que envolvem complexas redes de atratores
que se expressam em eventos e situações. Dessa forma, há de se avaliar a atual
vulnerabilidade dos grupos populacionais (e provavelmente também futuro se algo não for feito
agora) e a resiliência ─ capacidade de adaptação das coletividades humanas (OPAS, 2005).
Os atratores que incidem sob o ecossistema urbano sobrepõem-se ao ecossistema natural,
não sendo possível distinguir o natural do antrópico, organizando diferentes padrões de
21
situações e exposições ambientais, com seus respectivos impactos nos serviços dos
ecossistemas e riscos à saúde humana.
A pressão por uso do solo se faz intensa conduzindo a ocupação para periferias
distantes, como também e historicamente, aliás, dirige-se para as áreas de influência dos
igarapés e do sistema hídrico de um modo geral. A ocupação de áreas distantes ocorreu por
projetos estaduais ou municipais de construção de residenciais populares (Nova cidade,
Cidade Nova, e outros), criando vácuos centrais e ilhas de populações isoladas dos centros. As
dificuldades de ordenamento e planejamento urbano mediante a velocidade do crescimento
populacional materializam uma cidade espraiada e com inúmeros vazios, que destrói
rapidamente sua cobertura vegetal natural, tornando difícil atender a população com serviços
essenciais, também reproduzindo sérios problemas viários.
Em se tratando de esgotamento sanitário, o percentual de domicílios com instalação
sanitária ligada à rede geral de esgotos (e/ou águas pluviais) era de 32,5% em 2000,
apontando um sério déficit nesse sentido (IPEADATA, 2010). Porém a disponibilidade de redes
de esgoto na cidade é bastante restrita em termos espaciais (Figura 5).
De acordo com dados de 2008 da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, Manaus
conta com 418.657 economias abastecidas por água de rede pública, enquanto que são
apenas 29.768 (7,1%) as esgotadas por rede coletora de esgotos sanitários, enquanto que
(IBGE, 2010).
Figura 5 – Redes de coleta de esgotos domésticos na cidade de Manaus, 2009.
Fonte: ARSAM - Agência Reguladora dos Serviços Públicos Concedidos do Estado do Amazonas, 2008 – disponível url: http://www.arsam.am.gov.br, acesso em 23/03/2011.
22
Sob dados censitários, o percentual de domicílios atendidos por abastecimento de
água encanada proveniente de rede geral apresenta crescimento desde 1970 até 1991
(atingindo 79%) e ligeira queda no ano de 2000 (74%), totalizando neste ano o número de
243.296 domicílios (IPEADATA, 2010). A queda no final deste período permite considerar a
dificuldade de se prover serviços básicos mediante ao rápido crescimento populacional.
Um plano de ação da companhia Águas do Amazonas – concessionária de
saneamento no município – mostra que a cada ano cerca de 60.000 habitantes passam a
demandar serviços públicos em Manaus, e que o sistema de abastecimento de água da cidade,
composto por adutoras que fornecem água tratada captada no rio Negro, além de soluções
alternativas com distribuição de água proveniente de poços profundos no meio urbano em
localidades distantes do sistema de adução, mantinha em 2007 aproximadamente 600 mil
pessoas com abastecimento precário e 250 mil pessoas sem abastecimento público de água
(ÁGUAS DO AMAZONAS, 2007), ou seja, mais da metade da população de Manaus em 2007
não contava com abastecimento público regular de água potável. As áreas de Manaus com
maiores dificuldades para serem atendidas pelo sistema de abastecimento são apresentadas
na Figura 6, composta por dados do censo de 2000, antes da concessão para a companhia
Águas da Amazonas, em período em que o abastecimento de água era realizado pela
COSAMA – Companhia de Saneamento do Amazonas. No entanto, o plano de ação acima
citado produzido pela Águas do Amazonas em 2007, permanece reconhecendo as dificuldades
de abastecimento que se concentram nas zonas Norte e Leste da cidade, predominantemente.
Vale salientar, que as zonas Norte e Leste da cidade de Manaus comportam atualmente quase
metade dos domicílios: 44,2% (Oliveira e Costa, 2007). Em análise de dados do censo de 2000
é possível verificar que ainda é fortemente prevalente o abastecimento de domicílios por água
de poços ou nascentes em Manaus, mesmo em áreas atendidas por rede pública de
abastecimento (IBGE, 2000).
Temos nesta capital o percentual de pessoas que vivia em domicílios atendidos por
coleta de resíduos sólidos era de 78% em 1991 e evoluiu para 91% em 2000 (IPEADATA,
2010). Considerando a boa cobertura por coleta, observa-se a tendência de universalização do
serviço, tendo também em vista que em 2007, de acordo com o Sistema Nacional de
Informações sobre Saneamento – SNIS, a taxa de cobertura da coleta de resíduos sólidos foi
informada pelo gestor municipal como de 100% para o município de Manaus (Ministério das
Cidades, 2009).
23
Figura 6 – Setores censitários por percentual de domicílios abastecidos com água da rede geral em Manaus, 2000.
Fonte: IBGE, censo 2000.
A coleta de resíduos sólidos urbanos em Manaus em 2007 foi de 1.975 t/dia, com uma
produção per capita de 1,20 Kg/hab/dia (ABRELPE, 2007). Em 2009 registra-se a coleta de
2.168 t/dia nesta capital com uma produção per capita de 1,25 Kg/hab/dia. Para o Brasil,
projeta-se uma produção per capita de resíduos sólidos urbanos da ordem de 1,25 Kg/hab/dia
nesse mesmo ano, todavia, em algumas capitais encontram-se produções per capita acima ou
abaixo desse valor, tendo relação com padrões de consumo de suas populações e diversos
outros fatores. A exemplo destas variações temos: Belém com 1,10 Kg/hab/dia; Rio Branco
com 0,85 Kg/hab/dia; Porto Velho com 0,79 Kg/hab/dia; São Paulo com 1,34 Kg/hab/dia; e Rio
de Janeiro com 1,62 Kg/hab/dia. Sobre esses comparativos, observamos que a produção de
resíduos per capita em Manaus se destaca por ser a maior grandeza na região da Amazônia
Legal, ao passo que seu crescimento indica tendência de se aproximar do per capita de outras
capitais brasileiras com elevados valores (ABRELPE, 2009). Os resíduos sólidos urbanos
coletados em Manaus são encaminhados para um Aterro de Resíduos Sólidos Urbanos
controlado iniciado em 1986, situado na zona Norte da cidade, no Km 19 da rodovia AM-010.
Este, recebe ~900.000 toneladas por ano (875.892 em 2002, 883.676 em 2007) na forma de
resíduos domiciliares e públicos, resíduos de serviços de saúde, entulho e resíduos de podas e
24
outros (Ministério das Cidades, 2004; 2009).A coleta seletiva (0,1% do total em 2002, 0,2% em
2007) apesar de duplicar permanece uma cifra muito baixa (Ministério das Cidades, 2004,
2009). Em 2011 a Prefeitura formalizou uma parceria público privada com o Instituto Brasileiro
de Administração Municipal (IBAM) para um diagnóstico da coleta seletiva de Manaus
(PREFEITURA DE MANAUS, 2011).
Desde 2011 o aterro é gerido pela Secretaria Municipal de Limpeza Pública
(SEMULSP) e foram realizados investimentos com vistas à utilização adequada e o seu
funcionamento está dentro das normas técnicas previstas pela ABNT (Associação Brasileira de
Normas Técnicas (PREFEITURA DE MANAUS, 2011).
Os custos com limpeza urbana em Manaus somaram R$ 76.919.273,00 em 2007 e
representaram 9,4% do orçamento municipal daquele ano, como outros exemplos deste
percentual de gastos temos: Rio Branco com 2,2%; São Paulo com 4,1%; Rio de Janeiro com
7,9%; e uma projeção de 4,5% enquanto média para os municípios brasileiros – com 90% de
nível de confiança e 10% de margem de erro (ABRELPE, 2007). A partir destes dados,
podemos inferir que, em comparação com o Brasil e com outras capitais brasileiras, é elevado
o percentual do orçamento empregado em limpeza urbana da capital do Amazonas.
Entre 1971 e 1986, um depósito de lixo que não contava com critérios técnicos de
proteção ambiental existia em Manaus na área hoje ocupada pelo bairro periférico de Novo
Israel, na zona Norte da cidade. Um estudo de análise de qualidade da água de poços de
lençóis superficiais e profundos nessa localidade e nas suas adjacências (ROCHA e col., 2006)
mostrou que a água captada não era apropriada para consumo humano devido a altos teores
de contaminantes químicos, especialmente metais pesados. Apesar de o problema ambiental
ser constatado, ainda entre 2007 e 2008 a população local continuava exposta aos
contaminantes em razão do uso de água de poços para abastecimento doméstico, sendo
verificados sérios equívocos quanto à percepção do problema ambiental e riscos à saúde
dentre a população local (GIATTI e col., 2010).
Considera-se, porém, que a comprovação da relação causa e efeito para exposições
ambientais que possam desencadear manifestações crônicas a humanos demanda estudos
específicos, em pesquisas frequentemente custosas e demoradas (CÂMARA e col., 2003).
Para Ravetz (2004), os efeitos da exposição de humanos a poluentes ambientais se
manifestam, geralmente, em longo prazo, sendo mascarados por outras causas. Soma-se a
isso o fato de que a probabilidade de sinergia entre elementos nocivos e a potencialização de
riscos é geralmente desconhecida, havendo grande dificuldade para comprovações por meio
de uma ciência baseada em testes laboratoriais, que não incorpora outros fatores relevantes,
como interesses corporativos, industriais, regulatórios ou profissionais que se posicionam
contra o reconhecimento dos efeitos. No caso em estudo, até mesmo a necessidade de
espaços para moradia em um mercado imobiliário profundamente desigual contribui para a
ocupação da área contaminada e, consequentemente, para a exposição humana a situações
ambientais que apresentam riscos para a saúde.
25
Com relação aos recursos hídricos em Manaus, sua área urbana abrange quatro
bacias hidrográficas tributárias do rio Negro. Dentro da cidade situam-se integralmente duas
bacias, dos igarapés São Raimundo e Educandos, e partes das bacias do igarapé Tarumã-Açu
e do rio Puraquequara (Figura 7). A complexa rede hidrográfica da cidade, composta por
inúmeros tributários dos cursos principais acima citados, apresenta uma série de problemas,
como apontados pelo informe GEO Manaus (2002; p.70):
Águas Poluídas – em quase todos os igarapés que cortam a área urbana,
como os de São Raimundo, Mindú, Bindá, Franceses, Bolívia, Matrinxã, Tarumanzinho,
Quarenta, Educandos, Mestre Chico, Manaus, Bittencourt e Franco.
Alagamento de áreas ocupadas por chuvas intensas – como as que
ocorrem nos bairros do Japiim, Petrópolis, Compensa, Aleixo, Parque 10 e Santa
Etelvina.
Riscos de Desabamentos – estão presentes em inúmeros bairros, como no
Centro, Aparecida, Educandos, Petrópolis, Santa Luzia, Betânia, Aleixo, Parque 10,
Santa Etelvina, Novo Israel, Colônia Terra Nova, N.S. Fátima, Cidade Nova,
Canaranas, Multirão Amazonino Mendes, Mauazinho, São Lucas, João Paulo II, São
José III, Coroado (I, II e III), Compensa, São Jorge, São Raimundo, Bairro da Paz,
Redenção e, também, na CEASA e orla do rio Negro.
Inundações por Cheias Fluviais – ocorrem nas partes mais baixas da área
urbana, principalmente nos trechos localizados às margens dos cursos d’água,
atingindo os bairros de Educandos, Glória, São Raimundo, Bariri, São Jorge, Morro da
Liberdade, São Geraldo, Crespo, Raiz, Betânia, Vila da Prata, Santa Luzia, São Lázaro,
Colônia Oliveira Machado, Matinha, Aparecida, Compensa, Pico das Águas,
Mauazinho, Cachoeirinha, Centro, Presidente Vargas, Igarapé do Quarenta, Igarapé
Mestre Chico, Igarapé de Manaus, Igarapé Bittencourt, Jardim dos Barés, Igarapé
Veneza, Beira do Rio Negro.
O igarapé Tarumã-Açu que corta a cidade pela sua zona Oeste e deságua no rio Negro
nas proximidades da Ponta Negra, constitui um importante local de lazer e para atividades de
recreação, inclusive de contato primário com a água, e vem sofrendo processo de
contaminação tanto por esgotos domésticos, como pelo fato de ter em sua bacia de drenagem
a localização do aterro controlado da rodovia AM-010 (SANTOS e col., 2006). Um estudo
realizado na bacia do Tarumã-Açu (SANTANA e col., 2007), por coleta e análise de água e
sedimentos em igarapés tributários, no próprio Tarumã-Açu e dentro do referido aterro,
identificou a presença de metais pesados em níveis muito acima dos permitidos pela resolução
357/2005 CONAMA, concluindo que o aterro das imediações é o principal responsável por este
impacto ambiental. Nota-se que, apesar das grandes vazões do rio Negro e de seu poder de
diluição, essas contaminações ocorrem à montante da mais volumosa captação de água da
companhia Águas do Amazonas, na ponta do Ismael/Compensa, utilizada para abastecimento
público da capital. Ainda com relação ao passivo ambiental da disposição inadequada de
26
resíduos sólidos impactando os recursos hídricos, medições de concentração de metais
pesados na rede hidrográfica a leste do aterro de Manaus entre 2005 e 2006 mostraram
heterogeneidade e variações sazonais, porém assinalando que metais como Al, Cd, Fe e Pb
foram verificados em níveis superiores aos determinados pela resolução CONAMA 357, de
2005 (OLIVEIRA & SANTANA, 2010).
Analisando a inserção de Manaus nos sistemas naturais, especificamente quanto ao
sistema hídrico, temos a inserção da cidade entre dois grandes rios e inúmeros igarapés, fez
com que as áreas de influência destes historicamente se constituíssem como espaços de
exclusão e ocupação irregular, constituindo-se como se fossem periferias pobres de Manaus.
Ressalta-se ainda que a “cidade cresce de costas para os rios, aterra seus igarapés ou deixa-
os como veias abertas a drenar esgotos” (OLIVEIRA e SCHOR, 2008; p.59).
As características naturais do relevo entrecortado por igarapés, trouxeram, mediante a
necessidade de expansão da cidade desde o ciclo da borracha iniciado no final do século XIX,
um constante debate em torno do modelo a se adotar para crescimento e conformação do
desenho urbano. Porém, vem sendo reproduzido historicamente um modelo que agride
intensamente os recursos hídricos e suas áreas de influência, como por aterramentos que
desde o passado vem a ocorrer sob uma lógica de supressão de áreas sujeitas a ares
corrompidos (VALLE e OLIVEIRA, 2003).
Uma intervenção atual de grandes proporções nos igarapés tem sido o Programa
Social e Ambiental dos Igarapés de Manaus (PROSAMIM) realizado com financiamento do
Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Esse programa deve ser mencionado como
ação de resgate do espaço dos igarapés no meio urbano, embora bastante oprimidos pelo
traçado que a cidade constituiu. Todavia, um grande esforço ainda deve ser empreendido para
se tratar das causas da poluição dos igarapés por esgotos, pois só então poder-se-á considerar
as áreas beneficiadas como ambientes favoráveis à saúde.
Os igarapés, chavascais e nascentes por sua importância sistêmica e sua contribuição
no provimento de serviços de ecossistemas e suporte à vida (MEA, 2005), são fundamentais
no ciclo da água, drenagem, manutenção da biota, interação com sistemas terrestres,
influência no micro clima, interação com rios e bacia hidrográfica, etc. Sob a necessidade de se
manejar essas áreas por sua capacidade enquanto sistemas de suporte à vida, sua gestão
deve ser realizada em torno de suas trocas e fluxos entre sistema antrópico e natural. Assim,
assinalamos que a preservação e a não ocupação irregular destes sistemas hídricos possui
grande relevância para a drenagem urbana e para prevenção de enchentes, inundações e
desastres associados; importância para minimização do efeito de calor urbano, podendo
interferir positivamente mediante a constituição de ilhas de calor; possibilidade de oferecer
áreas verdes para usufruto dos habitantes, revertendo em ambientes favoráveis à saúde e
favorecendo práticas saudáveis – promoção da saúde; possibilidade de fortalecimento da
identidade singular da cidade, com suas características de interação com os sistemas naturais.
27
Figura 7 – Hidrografia da cidade de Manaus
Fonte: GEO Manaus (2002)
Quanto à cobertura vegetal no espaço urbano de Manaus, um estudo realizado a partir
de sensoriamento remoto, entre 1986 e 2004 (NOGUEIRA e col., 2007), mostra como a partir
do franco crescimento urbano de Manaus decorre um processo de desmatamento, que, de
modo predatório, ocupa as bordas e os espaços intra-urbanos. Durante ocupação, a área
urbana da capital perdeu 65% de sua cobertura vegetal, sendo que cerca de 20% da cobertura
foi suprimida em apenas 18 anos, período referente ao estudo. Especificamente nas zonas
Norte e Leste, porções mais novas da expansão urbana e principais vetores de crescimento
nos últimos anos, a ocupação ocorreu predominantemente sobre a mata circundante da
mancha urbana.
Por outro lado, a grande extensão do município e a ocupação de apenas uma pequena
fração de sua área pela mancha urbana (que varia de 4% à 1,9%, de acordo com a fonte),
permite a preservação de extensas áreas com cobertura vegetal nativa, além de que, uma
enorme porção do município encontra-se protegida por unidades de conservação municipais,
estaduais e federal. Porém, é no ambiente urbano profundamente modificado que as
consequências da depleção do verde vêm a interferir no bem estar humano de grande parte da
população.
28
Com relação à arborização urbana, há carência de dados ou indicadores para Manaus,
mas a cidade vem apresentando um certo padrão de arborização em quintais, que pode ser
verificado em uma ocupação planejada e consolidada como a do bairro de Cidade Nova, na
zona Norte de Manaus. Por outro lado, ocupações mais recentes e também planejadas, como
em Nova Cidade, carecem substancialmente de arborização, muitas vezes constituindo
ambientes bastante inóspitos como em conjuntos residenciais populares nesse mesmo bairro,
que não contam com áreas verdes e se constituem de casas que oferecem pouco conforto
térmico, além de que, muitas vezes, encontram-se nas franjas da cidade em áreas de
profundos e recentes impactos nos sistemas naturais, em circunstâncias que favorecem a
incidência de doenças como a malária (CONFALONIERI, 2005; PATZ e col., 2004;
GONÇALVES e col.,2004). É curioso notar, que em ocupações não planejadas, apesar do
traçado irregular pelo qual se estabelecem, essas muitas vezes apresentam certo padrão de
urbanização, sobretudo de quintais (SEMMA, 2008).
Voltando à questão do rápido crescimento urbano de Manaus com a insuficiência de
planejamento e ordenamento urbano, sobretudo entre as décadas de 1980 e 1990, assinalam-
se alguns aspectos que interferem na qualidade de vida da população por meio da severa e
precária urbanização: inadequação dos instrumentos de planejamento e controle; insuficiência
e desarticulação da malha viária; descaracterização ou substituição paulatina de edificações de
interesse histórico e cultural: intensificação da atividade imobiliária em terrenos desocupados; e
deficiência da infraestrutura urbana, principalmente dos sistemas de esgotos sanitários, e dos
serviços e equipamentos sociais básicos (GEO MANAUS, 2002).
No contexto da moradia, a análise dessa questão produz dialeticamente a
fragmentação e articulação da cidade, em que se aproximam e se afastam contradições entre
ricos e pobres (OLIVEIRA e COSTA, 2007; SPÓSITO,1994). Oliveira e Costa (2007)
consideram que os conjuntos habitacionais e as ocupações espontâneas constituíram os mais
recentes (três últimas décadas) vetores da expansão da malha urbana da cidade de Manaus.
Nas décadas de 1980 e 1990 foram construídos na Zona Norte os conjuntos
habitacionais Cidade Nova e Nova Cidade, respectivamente. Ambos totalizaram 18.024 novas
unidades habitacionais, inaugurando a nova fase na construção de unidades populares em
Manaus. Enquanto que no outro vetor da expansão da malha urbana da cidade de Manaus,
denominado de ”ocupações espontâneas”, diferentemente, o Estado não se fez tão presente.
São exemplos de “ocupações espontâneas”, os bairros de Alvorada e Redenção na
Zona Centro-Oeste, ocupados por trabalhadores da construção civil que ergueram o Conjunto
Ajuricaba na década de 1980. Na zona Norte os bairros de Novo Israel, Monte das Oliveiras,
Colônia, Terra Nova, Santa Etelvina e Colônia Santo Antônio foram ocupações nas imediações
dos conjuntos habitacionais Cidade Nova e Nova Cidade na década de 1990. Nos últimos anos
essa expansão tem seguido o sentido da rodovia federal que liga Manaus ao município
Presidente Figueiredo, adentrado a zona rural da capital do estado. Na zona Leste as
ocupações espontâneas deram origem aos bairros de Mauazinho, Zumbi dos Palmares e
29
Coroado, sendo este último considerado o último bairro ao leste da cidade nos anos 1980. Na
zona Oeste as ocupações espontâneas deram origem aos bairros Compensa, Vila da Prata,
Lírio do Vale, Santo Agostinho e Tarumã.
Quanto a ocupação, conclui-se que a cidade de Manaus caracteriza-se por um
processo de exclusão sócio espacial de periferização ora orientada — os conjuntos
habitacionais — ora espontânea — as ocupações desordenadas e não planejada do tecido
urbano (OLIVEIRA e COSTA, 2007). Esse processo desencadeou um crescimento vertiginoso
de bairros nas zonas Norte e Leste da cidade entre 1991 e 2000 (FUNDAÇÃO JOÃO
PINHEIRO, 2006).
Enquanto tentativa de qualificar e quantificar aspectos de habitação, o conceito de
déficit habitacional básico, segundo a Fundação João Pinheiro (2007), corresponde ao
somatório das habitações que registraram ou foram caracterizados no último censo
demográfico como coabitação familiar, domicílios improvisados e domicílios rústicos. Assim, o
déficit habitacional básico do Manaus é estimado em 68.108 unidades habitacionais,
correspondente a 40% do déficit do estado do Amazonas5. O valor proporcional em relação ao
total de domicílios permanentes, somente é inferior ao registrado na Região Norte, no
Amazonas, no Pará e em Belém. Contudo é superior a média brasileira. O componente que
mais pesa negativamente para esse indicador é o de coabitação familiar, representando 87,9%
do total do déficit. As unidades habitacionais coabitadas por outras famílias são uma categoria
constituída por duas variáveis: famílias conviventes e número de cômodos cedidos ou
alugados. No caso, o peso maior para Manaus é da variável famílias conviventes: 63%
(FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2005).
Tomando a questão da urbanização pelo seu processo de modernização, temos a
considerar a relevância do crescimento da frota de veículos enquanto fontes emissoras de
poluentes atmosféricos, os quais provavelmente somam suas emissões com as de usinas
termoelétricas em operação e queimadas realizadas em áreas periféricas à Manaus. Assim,
destacamos a possibilidade de que esteja ocorrendo um aumento da exposição a poluentes
atmosféricos dentre a população de Manaus.
Todavia, uma vez que não há uma rede de monitoramento de qualidade do ar nesta
capital, nos é permitido apenas reproduzir algumas informações obtidas no GEO-Manaus
(2002), que aponta as emissões veiculares e de termoelétricas como os grandes responsáveis
pela poluição local. Com referência a existência de duas usinas termoelétricas que utilizam
óleo combustível e diesel, estas situam-se nos bairros de Aparecida (área central) e Mauazinho
(área do distrito industrial). Ambas sofreram denúncias por parte da população de seu entorno
em 1994 quanto a poluição, sobretudo por material particulado, sendo alvo de termo de
compromisso e posterior monitoramento, e atingindo padrões adequados de emissão, segundo
o documento.
5 Os municípios amazonenses Coari, Humaitá, Itacoatiara, Manacapuru, Manaus, Maués, Parintins, Tabatinga e Tefé
30
Uma pesquisa realizada em 2001 (KUHN e col. 2010) por meio de sobrevoo e
amostragem de ar atmosférico em uma extensão de 100 Km a partir de Manaus e na direção
de seus ventos predominantes apontou a influência da cidade e de suas duas termoelétricas
em uma pluma de dispersão de alguns poluentes atmosféricos. De fato, a inexistência de
monitoramento de qualidade do ar parece ser um elemento de grande peso enquanto
impedimento de uma análise mais ampla sobre condições ambientais e de saúde. Por outro
lado, alguns avanços recentes na transição da matriz energética da cidade de Manaus
precisam ainda ser devidamente avaliados enquanto suas contribuições positivas, como no
caso da substituição de produção de energia a partir de óleo combustível para a produção a
partir de gás natural, em operação em algumas plantas já em funcionamento. De qualquer
maneira, a poluição atmosférica vem sendo sistematicamente apontada por sua importância
sistêmica, principalmente em ambientes urbanos, por propiciar sinergia com demais fatores de
exposição, potencializando riscos de ocorrência de doenças respiratórios ou cardiovasculares,
por exemplo (KJELLSTROM e col., 2007).
Salientamos ser um grande desafio descrever condições e tendências em termos das
situações ambientais e exposições a que se submete a população de Manaus, de um lado
temos que lidar com a pouca tradição na produção de indicadores ambientais, de outro lado,
temos que pesquisar as mais distintas fontes e documentos no que diz respeito da descrição
destes aspectos para uma cidade, que em nível municipal segue uma lógica de produção de
informações dentro de suas próprias peculiaridades, sobretudo para temas relativamente
novos.
3.3 Efeitos
Nesta seção do estudo trataremos majoritariamente da evolução recente de agravos à
saúde que possuam em sua cadeia causal grande relevância de fatores ambientais (PRÜSS-
ÜSTÜN, CORVALÁN, 2006), com dados captados principalmente no site do DATASUS, do
Ministério da Saúde. Consideramos como um importante subsídio à análise realizar algumas
considerações preliminares sobre a estrutura etária da população de Manaus, buscando a
partir daí, bases para discussões quanto a situação desta população em um processo de
transição demográfica e epidemiológica (OMRAN, 1971; OLSHANSKY e col., 1986),
avançando para a argumentação da situação de transição dos riscos ambientais quanto aos
efeitos a saúde dos habitantes de Manaus, mediante as mudanças que vem ocorrendo em
termos do desenvolvimento humano e econômico que se procede (SMITH & EZATTI, 2005).
Uma medida relevante para análise da transição demográfica (envelhecimento da
população) brasileira é o índice de envelhecimento, representado pelo número de pessoas com
60 ou mais anos de idade para cada 100 habitantes com menos de 15 anos (RIPSA, 2008).
Entre 1991 e 2008 este índice evoluiu no país de 21,0 para 37,9. Em Manaus no mesmo
período a evolução do índice de envelhecimento foi de 10,8 para 17,4 (DATASUS, 2011).
31
Alguns outros indicadores nesse sentido são de taxa de fecundidade e de expectativa
de vida ao nascer, não estando à disposição desagregação dos mesmos para Manaus,
comparamos entre nível estadual e nacional. Para o Brasil, a taxa de fecundidade total entre
1991 e 2007 caiu de 2,73 para 1,90 (queda de 0,83), no estado do Amazonas no mesmo
período foi de 4,07 para 2,36 filhos por mulher (queda de 1,71) (DATASUS, 2011). A
expectativa de vida ao nascer em 2008 foi de 73 anos para o Brasil, enquanto para o
Amazonas 71,8.
A redução da mortalidade infantil em Manaus (Gráfico 5) já assinala um desempenho
melhor que o nacional, também demonstrando a tendência de atendimento deste Objetivo de
Desenvolvimento do Milênio, cuja meta para Manaus em 2015 é de 16,2 óbitos de crianças
menores de cinco anos para cada mil nascidos vivos (PNUD, 2011).
De um modo geral, temos ainda na capital do Amazonas uma população bastante
jovem, mas que assim experimenta um processo tardio de envelhecimento, sobretudo em se
comparando com a realidade do país (Figura 8). A comparação das pirâmides de Manaus
dentre dados dos censos de 2000 e 2010 mostra um inicio de estreitamento na base em 2010,
a faixa etária dos 14 anos sendo agora a mais numerosa, todavia outras faixas etárias jovens
também se destacam por sua grandeza em Manaus, o que permite inferir haver uma grande e
constante migração de jovens para esta capital.
Gráfico 5 - Evolução da taxa de mortalidade infantil em menores de 5 anos para cada mil nascidos vivos em Manaus, entre 1995 e 2009.
Fonte: PNUD, 2011 – dados do DATASUS.
32
Figura 8 - Pirâmides etárias de Manaus, 2000 e 2010 e do Brasil, 2010.
Manaus
Brasil
Fonte: IBGE, censo 2000 e 2010.
Para Olshansky & Ault (1986) juntamente com a transição demográfica, é decorrente
também a substituição dos índices de morbi/mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias
para doenças crônico-degenerativas no perfil epidemiológico das populações. Em síntese,
acreditava-se que este processo decorre do desenvolvimento econômico por meio da oferta
melhores condições sanitárias, do desenvolvimento e acesso a tecnologias médicas e de
estilos de vida saudáveis adotados pela população.
Essas transições vêm se reproduzindo em todos os países, mas com certas
singularidades, sobretudo nos países em desenvolvimento. No Brasil, por exemplo, temos a
persistência na importância de algumas doenças infecciosas associadas à pobreza e a
precárias condições sanitárias (FRENK e col. 1989; SCHRAMM e col., 2004), temos
simultaneamente o crescimento das doenças associadas ao processo de urbanização e
industrialização, bem como expansão das fronteiras agrícolas, cujos produtos e subprodutos
tóxicos e poluentes resultam em múltiplas consequências à saúde das comunidades e dos
trabalhadores (BARRETO e CARMO, 2007).
33
No sentido da elevada importância dos riscos ambientais às sociedades humanas, um
estudo realizado por Smith e Ezzati (2005), com base em no banco de dados da OMS –
Organização Mundial da Saúde – sobre Carga Global de Doenças, aborda criticamente a
clássica descrição de transição epidemiológica. Sobre dados de distintos países, em se
aplicando a carga total de riscos per capita, corrigidos proporcionalmente pela distribuição
etária das populações, estes pesquisadores demonstram que morbi/mortalidade decaem
proporcionalmente para doenças infecciosas ou crônicas ao passo em que os países se
desenvolvem. Assim, essa leitura aponta um equívoco quanto a maior importância das
doenças crônicas dentre os desenvolvidos, pois tais países, na verdade, possuem maiores
proporções de idosos e estes, consequentemente sofrem mais com doenças crônicas.
Mediante a essa análise, os autores demonstram de que modo, a partir da lógica do
desenvolvimento econômico e social, ocorre uma transição da relevância de distintas
categorias de riscos ambientais, classificados por abrangências: domiciliar (abastecimento
público de água, saneamento e higiene, poluição atmosférica em ambiente fechado, e
condições dos domicílios); comunidade (poluição atmosférica, contaminação por chumbo,
riscos ocupacionais e acidentes de tráfego); e global (mudanças climáticas devido a emissão
de gases de efeito estufa).
Como a carga total de doenças decai em países desenvolvidos, também os fatores de
risco ambientais declinam em todas as categorias, inclusive, notadamente, quanto aos riscos
ambientais globais. Dentre os países em desenvolvimento, estes frequentemente mantém
grande importância em termos de riscos ambientais, e mediante as desigualdades intra-
regionais, podem ter a configuração em que determinadas parcelas da população (como os
moradores de favelas) sofram a sobreposição dos três grupos de padrões de riscos, conforme
observam Franco Netto e col. (2009) e se apresenta na Figura 1.
Dadas as suas peculiaridades de ser uma cidade na floresta de um país em
desenvolvimento, a cidade de Manaus, merece ser analisada de modo a atender suas
peculiaridades e desigualdades, buscando-se assim compreender os impactos à saúde
oriundos de seus dos problemas socioambientais. Assim, chamamos atenção para as
situações de vulnerabilidade descritas nas seções anteriores, como no caso da distribuição
espacial da pobreza, o precário saneamento, a proximidade com os igarapés poluídos, a
periferia distante em contato com a floresta e a sobreposição com os riscos “modernos” como o
crescimento da frota de veículos e a poluição atmosférica, as ilhas de calor urbano, os
acidentes de tráfego, etc. Recordamos, entretanto, que todos esses determinantes devem ser
compreendidos em sua motricidadade a partir de forças como as grandes mudanças nas
dinâmicas socioeconômicas que incidem sobre Manaus.
34
Gráfico 6 - Proporção (%) de principais causas de morbidade hospitalar (capítulo CID-10) por residência em Manaus de 1998 a 2008.
Fonte: DATASUS, 2011.
Observando tendências recentes na proporção das mais representativas causas de
morbidade hospitalar em Manaus (Gráfico 6), podemos perceber que as doenças infecciosas e
parasitárias – DIP – não vêm demonstrando uma tendência de declínio, tendo apresentado
crescimento em proporção, entre 1998 e 2005. Considerando o nível de abrangência dos riscos
ambientais na classificação proposta por Smith e Ezzati (2005) as DIP´s podem estar
predominantemente relacionadas aos riscos do domicílio e da comunidade, principalmente
relacionados às precárias condições de saneamento, conjuntos que também podem ter forte
relação com as doenças do aparelho respiratório, as quais também vêm crescendo
proporcionalmente para Manaus e se refletem precárias condições socioeconômicas e da
atenção básica à saúde da criança, combinadas com fatores ambientais que favorecem a
ocorrência de infecções respiratórias, como umidade em moradias precárias. Outros dois
grupos de agravos relevantes em termos de morbidade nesta capital são doenças do aparelho
circulatório e neoplasias, expressando um grupo de riscos ambientais que reflete o intenso
processo de urbanização e industrialização, com uma abrangência que afeta diferentes
comunidades. São também representativas no sentido de seu crescimento verificável no
período, em congruência com uma análise quanto a envelhecimento da população e mudança
no padrão de morbi/mortalidade (OLSHANSKY e col., 1986).
Em termos de mortalidade (Gráfico 7) as infecciosas e parasitárias possuem um papel
menos importante em proporção, porém, ainda não se observa para esse grupo uma nítida
tendência de decréscimo. Uma expressiva redução da proporção das DIP na mortalidade em
Manaus ocorreu em um período anterior à 1996, pois em 1985 esse grupo representou 18,5%
e já em 1995 caiu para 5,5% do total de óbitos notificados na capital, esse declínio rápido da
mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias representou uma importante mudança no
35
padrão de mortalidade no município (SANTOS e MOURA, 2000). Por outro lado, para o
período apresentado no gráfico, o crescimento da proporção de neoplasias é verificável para
mortalidade em Manaus, assim como, também vem crescendo a proporção para doenças do
aparelho circulatório, em acordo com uma tendência de que este último grupo permaneça
como o mais importante em termos de mortalidade, crescendo substancialmente em países em
desenvolvimento (SCHRAMM, 2004).
Para causas externas, diferentemente do padrão da morbidade, a mortalidade
proporcional para esta categoria é bastante significativa, o que leva a inferir sobre a
gravidade/letalidade dos respectivos agravos. Entre 1985 e 1995 a proporção de mortes por
causas externas em Manaus cresceu 10,6%. De um modo geral, para a mortalidade em
Manaus entre 1985 e 1995 os mais importantes grupos de causas oscilam ao passo em que
decresce rapidamente a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias enquanto aumenta
por causas externas (SANTOS e MOURA, 2000).
Em termos das proporções de principais causas para morbidade e mortalidade, para
menores de cinco anos de idade, faixa etária mais suscetível a riscos ambientais do domicílio e
da comunidade, podemos ter uma importante indicação por dois importantes grupos de causas,
que são as DIP e as doenças do aparelho respiratório. Ambos os grupos se situam como de
grande importância em termos de morbidade e menor importância em termos de mortalidade
em menores de cinco anos (DATASUS, 2011), isso leva a considerar que de um lado o sistema
de atenção à saúde vem dando respostas no tratamento destas morbidades e evitando a
morte, todavia, a exposição aos fatores de risco e o acometimento tanto por doenças
infecciosas e parasitárias como por doenças do aparelho respiratório prevalecem interferindo
intensamente na saúde e na qualidade de vida desta população jovem.
Em 2008, os principais grupos de causas de mortalidade dentre menores de 5 anos em
Manaus foram: Algumas afecções originadas no período perinatal (44,5% dos óbitos nessa
faixa etária); Malformações congênitas deformides e anomalias cromossômicas (22,5%);
Algumas doenças infecciosas e parasitárias – DIP – (7,3%); Sintomas, sinais e achados
anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (5,9%); e
Doenças do aparelho respiratório (5,2%) (DATASUS, 2011).
36
Gráfico 7 - Proporção (%) de principais causas de óbitos (capítulo CID-10) por residência em Manaus de 1996 a 2008.
Fonte: DATASUS, 2011.
Gráfico 8 – mortalidade proporcional (%) por DDA e IRA em menores de 5 anos, Manaus, 1990-2007
Fonte: DATASUS, 2011.
Especificamente as doenças diarreicas agudas (DDA) e as infecções respiratórias
agudas (IRA) enquanto mortalidade proporcional dentre menores de cinco anos (Gráfico 8),
temos o quadro descrito abaixo: No caso de IRA, apesar de algumas oscilações, a proporção
desta causa se mantém razoavelmente constante. Para DDA, há uma queda substancial a
partir de 1990, com nítida tendência de redução. Quanto a DDA, resta considerar que a
ampliação da atenção primária em saúde, o uso da terapia de reidratação oral, e a melhoria
nos sistemas de saúde de um modo geral, podem, provavelmente, serem os principais
responsáveis por esse logro, tendo em vista que poucos avanços vêm sendo obtidos em
37
termos de saneamento básico para a capital. Assim, podemos cogitar novamente, que
prevalece a exposição aos fatores de risco para doenças diarreicas, assim como prevalece o
acometimento e os prejuízos à qualidade de vida, denotando um foco da gestão da saúde na
redução da mortalidade e menores esforços na prevenção primária como por higiene,
saneamento e abastecimento de água (BARTRAM e CAIRNCROSS, 2010).
3.3.1 Anos Potenciais de Vida Perdidos da população de Manaus
As mortes atribuíveis a fatores de risco ambientais na cidade de Manaus foram
estimadas por meio do indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em função da
esperança de vida ao nascer de cada indivíduo conforme proposto por Romeder e McWhinnie
(1978) apud Silva (1984). Enquanto causas básicas de mortes definidas abordadas nesta
análise considera-se as enfermidades fortemente atribuíveis a fatores ambientais, sugeridas
por Prüss-Üstün e Corvalán (2006), onde cada causa possui sua respectiva carga de
causalidade atribuída a fatores ambientais. Posteriormente, as causas selecionadas foram
agrupadas segundo classificação alternativa da CID10 proposta pela OMS no estudo de Carga
Global de Doenças (MURRAY e LOPES, 2001).
A análise comparativa do número absoluto do APVP na cidade de Manaus, entre os
anos de 2000 e 2007, registra redução na ordem de 9% do total: em 2000 foram 216.829
APVP, acumulando coeficiente de 154,16 por 1.000 habitantes; e em 2007 foram 197.087
APVP, acumulando coeficiente de 143,5 por 1.000 habitantes. O sexo masculino representa
maioria (60 e 61%, respectivamente) e a razão entre os sexos foi de 1,6 e 1,7,
respectivamente.
As doenças infecciosas e parasitárias, as causas maternas, as causas perinatais e as
deficiências nutricionais que representam o Grupo 1 da supracitada classificação da OMS, em
2000, representam 41% do APVP. Em 2007, são as doenças crônico-degenerativas do Grupo
2 responsáveis por quase a metade do número de APVP (44%), o que caracteriza uma nítida
mudança do padrão da mortalidade na cidade de Manaus.
As causas externas, Grupo 3, apresentaram uma variação positiva de 5% no número
absoluto de anos potenciais de vida perdidos na análise comparativa entre os dois anos.
Contudo, registrou uma redução no coeficiente: em 2000 foram 36,80/1.000 habitantes; e em
2007 foram para 31,35/1.000 habitantes. Nesse grupo de causas de mortes, a razão entre o
sexo masculino e feminino foi de 14,5 e 15,1, respectivamente, o que demonstra a maior
vulnerabilidade masculina perante a violência urbana na cidade de Manaus. Dentre as
enfermidades fortemente atribuíveis a fatores ambientais no atual contexto social, econômico e
ambiental, quatro delas mantiveram-se na mesma posição em número absoluto de anos de
mortes prematuras na comparação, conforme destaca Tabela 1: violência; doenças
cardiovasculares; acidentes de trânsito; e infecções das vias aéreas inferiores. As doenças
diarréicas que representavam a quinta posição no ranking (postos) em 2000, recuaram, e em
38
2007 ocuparam a décima posição. A quinta posição, neste último ano, foi ocupada pelas
neoplasias da traquéia, brônquio e pulmão.
As doenças e agravos fortemente atribuíveis a fatores ambientais que apresentaram
crescimento entre os dois anos analisados foram: Asma (132%); Hepatite B (63%); Mal de
Parkinson (60%); e Uso de drogas e álcool (54%); DPOC (45%); Câncer de traquéia, brônquios
pulmões (26%); Malária (17%); Doenças Cardiovasculares (17%); e Acidentes de trânsito (6%).
Enquanto que as doenças diarréicas e as tuberculoses apresentaram um padrão inverso, ou
seja, decréscimo de 75% e 42%, respectivamente.
Conclui-se que os coeficientes de anos potenciais de vida perdidos estimados para
Manaus em 2000 e 2007 foram superiores aos registrados no Projeto Carga de Doença em
1998 para Região Norte (97,00/1.000 habitantes) e para o Brasil (111,00/1.000 habitantes)
(GADELHA et al, 2000).
Apesar do incremento dos anos de mortes prematuras por doenças crônicas e
degenerativas, típicas dos países desenvolvidos que completaram a transição, as doenças
infecciosas e parasitárias, as causas maternas, as causas perinatais e as deficiências
nutricionais ainda são responsáveis por cerca de 1/3 de anos potenciais de vida perdidos na
cidade. Inclusive apresentaram percentuais superiores ao registrado na Região Norte, como
também para todo o país em 1998 (38% e 27%).
Prüss-Üstün e Corvalán (2006) pressupõe-se que 40% das mortes por violência
(agressões) e acidentes de trânsito resultam de políticas e práticas de uso e ocupação do solo,
desenho urbano inapropriado, estrutura urbana e a adensamento demográfico, vias
inadequadas e mal sinalizadas, resultando na maior proximidade das residências em relação
às vias de circulação de veículo automotores de médio e grande porte. Dentre as mortes por
doenças cardiovasculares, estima-se que 16% são originadas pelo estresse ocupacional,
poluição atmosférica e exposição ambiental a chumbo e tabaco. As mortes por infecções das
vias aéreas inferiores estão associadas à poluição em ambientes fechados, como uso de
combustíveis sólidos e outros fatores domésticos, como as dimensões e características da
habitação, sendo responsáveis por 25% do total. Enquanto que as neoplasias de traquéia,
brônquio e pulmão devem-se as exposições ocupacionais (9%), poluição atmosférica (5%), e
exposição à fumaça de cigarro em ambiente fechado (1%). Vale salientar que todas são
causas de morte evitáveis por meio de medidas socioambientais, algumas de baixo custo, e
alto impacto na redução e controle das mesmas.
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3.3.2 Outras doenças e indicadores relevantes na dinâmica de saúde e ambiente
em Manaus
A dengue, apesar de possuir uma complexa cadeia de inter-relações que interfere em
sua transmissão, é frequentemente associada a ambientes urbanos com precário saneamento
em que se favorecem práticas domiciliares que propiciam a proliferação do vetor (Castro,
2005). No Gráfico 9 vemos uma evolução recente da incidência da doença com um
substancial pico em 2001 e consequente redução. Manaus sofreu a primeira epidemia de
dengue em 1998, desde então essa doença passou a ter grande importância para a cidade.
Um estudo da dispersão de vetores da doença realizado nessa capital mostrou elevada
infestação em distintos bairros, independentemente de condição de ocupação como por
maiores densidades construídas, arborização, prevalência de residências ou edifícios,
enfatizando uma distribuição homogênea na cidade (RÍOS-VELÁSQUEZ, e col., 2007). As
oscilações verificadas, a prevalência do precário saneamento associado a condições climáticas
locais e a elevada infestação, deixam evidências quanto a importância desta doença e a
possibilidade de ocorrência de epidemias na cidade.
A malária que ocorre de forma endêmica na Amazônia Legal, com média de 500 mil
casos por ano, se mantém com grande importância enquanto morbidade na cidade de Manaus.
Após uma redução na notificação de casos, constatada entre 2000 e 2002, segue-se uma nova
tendência de aumento de casos entre 2003 e 2005. Entre 2006 e 2007 houve uma reversão
desta tendência de crescimento, com nova tendência de decréscimo no número de casos
(SILVA, 2010). Segundo dados do DATASUS – SIVEP Malária – em 2007 ocorreram nesta
capital 40.403 casos da doença; 19.711 casos em 2008; 16.423 casos em 2009; e 15.635
casos em 2010, neste mesmo ano o índice parasitário anual por malária foi de 11,99 casos por
1.000 habitantes em Manaus.
Gráfico 9 Taxa de Incidência de Dengue (casos / 100.000 hab) em Manaus, 1999 a 2008.
Fonte: DATASUS, 2011.
41
Apesar da recente tendência de redução, a malária nesta capital vem se constituindo
por significativas oscilações chegando a picos muito preocupantes, indicando dificuldades no
alcance das metas em torno da prevenção e assistência à saúde, além de um incipiente
esforço intersetorial que não consegue lidar com a motricidade da doença inerente ao processo
de ocupação populacional desordenada das áreas periféricas da cidade, onde ocorrem fatores
importantes da proliferação do vetor e da disseminação da doença. Presume-se que a
mudança necessária de enfoque no controle da malária passa, impreterivelmente, pela
mobilização e participação social na construção de um novo modelo de controle. Neste sentido,
e na falta de direcionamento pelos documentos de referência do Programa Nacional de
Controle Integrado da Malária, o conceito de rede social coloca-se como um significativo
referencial para um controle ecossistêmico da malária em Manaus, como afirma Silva (2010).
No Gráfico 10 verificamos como também a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
continua a ter grande importância em Manaus, apesar da tendência de declínio apresentada.
Sendo uma doença que normalmente a partir do ciclo silvestre tem sua transmissão ao
homem, sua ocorrência é muito relacionada às atividades antrópicas que vêm interferindo com
paisagens naturais na Amazônia (CONFALONIERI, 2005). Em Manaus a LTA está
intensamente circunscrita às franjas da mancha urbana e áreas rurais. Surtos da doença
ocorrem predominantemente na periferia distante da cidade, quando se instalam populações
recentes em proximidade e modificando ambientes naturais como matas primárias. Após o
processo de urbanização prevalece a tendência de surgirem casos esporádicos, inclusive
quando mamíferos reservatórios da doença passam a interagir com o ambiente construído e
cães, havendo positivos em bairros mais antigos da cidade (GUERRA e col., 2007).
Gráfico 10 - Taxa de incidência de LTA (casos / 100.000 hab.) em Manaus, 2001-2008.
Fonte: DATASUS, 2011.
Agrupamos no Gráfico 11 algumas causas de mortalidade por doenças crônicas que
podem ser compreendidas como de grande importância em um contexto de mudanças
42
socioambientais e transição epidemiológica. Comparando estas com o Gráfico 7 de
mortalidade proporcional por principais causas, vemos primeiramente que em ambos é
bastante clara a tendência de aumento da importância da mortalidade por neoplasias. Por outro
lado, uma vez que as taxas de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório e
causas externas vêm caindo (Gráfico 11), essas últimas ainda têm prevalecido como de
grande importância mediante a mortalidade proporcional por diversas causas (Gráfico 7). Essa
situação pode estar sendo corroborada por uma redução da taxa de mortalidade geral, em
concordância com o que se espera para o processo de envelhecimento da população. De fato,
a taxa bruta de mortalidade para o Amazonas em 1991 foi de 5,9/1.000 habitantes, enquanto
que em 2007 foi de 4,5/1.000 habitantes (DATASUS, 2011).
Como já comentado quanto a importância da mortalidade por causas externas,
desagregamos esse grupo em dois de seu principais componentes no Gráfico 12, que são:
taxa de mortalidade por acidentes de transporte – que vem se reduzindo; e homicídios que vem
oscilando, não permitindo averiguar declínio constante. Porém, observa-se que em 2007, esta
capital concentrou 77,8% do total de casos de homicídios no estado do Amazonas (DATASUS,
2011).
Apesar da pouca variabilidade verificada no período de 1990 a 2007, salienta-se
aumento significativo de casos de homicídios nas últimas décadas em Manaus, fenômeno que
acompanha uma tendência reproduzida nas demais regiões metropolitanas brasileiras. Em
1980, a taxa de mortalidade por homicídios em Manaus foi de 20 por 100.000 habitantes,
atingindo 32,4 por 100.000 habitantes em 2000. Em termos do tipo de ocorrência, observa-se
uma proporcional redução no número de homicídios por armas de fogo em relação aos
causados por arma branca. Outra questão de destaque quanto a homicídios nesta capital é a
desigual distribuição espacial das ocorrências, sendo que apenas as Zonas Leste e Sul da
cidade concentraram 60% dos óbitos por essa causa no ano de 2000 (NASCIMENTO E
TEIXEIRA, 2006).
Para Barreto e Carmo (2007) dentre as principais causas de óbito e internações no
Brasil, estão as doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de
violência. Todavia, os autores assinalam relevantes desigualdades regionais no país quanto a
esse padrão, destacando entre outros fatores pobreza, inadequada infraestrutura urbana,
alterações do meio ambiente, desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos
migratórios e grandes obras de infraestrutura.
Em 2007 a taxa de mortalidade por acidentes de transporte foi de 20,3 para o Brasil,
11,6 para o Amazonas e 16,5 por 100.000 habitantes para Manaus. Para a taxa de mortalidade
por homicídios no mesmo ano, o Brasil atingiu 25,5, o estado do Amazonas 21,1 e Manaus
figurou 32,1 por 100.00 habitantes, mostrando o quanto as violências são importantes nessa
capital (DATASUS, 2011).
43
Gráfico 11 - Taxas de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório,
causas externas e neoplasias malígnas (óbitos/100.000 hab.) em Manaus, 1990-2007.
Fonte: DATASUS, 2011.
Gráfico 12 - Taxas de mortalidade específicas por componentes de causas externas (óbitos por 100.000 hab.) Manaus, 1990-2007.
Fonte: DATASUS, 2011.
Freitas e Giatti (2010) discutindo indicadores de homicídios na Amazônia Legal
apontam como essa causa de mortalidade é importante no estado do Amazonas e na região de
um modo geral, segundo estes as causas dos homicídios são bastante complexas, mas podem
ser relacionadas com distintos aspectos da dinâmica social e econômica, conflitos de uso e
ocupação de terras e desmatamento. Para o caso específico de Manaus, ressaltamos as
grandes desigualdades sociais, a segregação espacial dos desfavorecidos e também o
processo de rápido crescimento populacional relacionado a migrações com processos
conflituosos de expansão urbana.
44
Tentamos nesta seção apresentar um estudo de situação de saúde para a cidade de
Manaus, que apesar de ter seu foco em doenças com forte carga de fatores ambientais em sua
causalidade, fez-se possível dialogar com peculiaridades das questões socioambientais da
capital, no sentido proposto por Castellanos (2004), como uma descrição e tentativa de
explicação de um perfil prioritário de problemas de saúde com vistas a contribuir no processo
de políticas, estratégias e planos de saúde.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo das condições e tendências para questões de sustentabilidade ambiental e
de saúde em Manaus permitiu identificar uma intensa dinâmica demográfica e econômica, com
forte expressão no modelo de industrialização, agindo na motricidade de rápidas e
significativas mudanças ambientais. Essa análise nos faz verificar que o processo econômico
predominante nesta cidade globalizada pode ser entendido como um importante atrator, que
por sua vez, age na retroalimentação e na auto-organização de um sistema orientado a crescer
demograficamente, consumindo espaço e recursos naturais de modo acelerado (urbanização
espraiada) e também gerando, mantendo e agravando situações precárias no quadro sanitário
local, acarretando em sérias dificuldades para que as políticas públicas possam atender com
equidade as crescentes demandas por serviços, infraestrutura, atenção à saúde, etc. Se, de
um lado o sistema industrial encontra as condições necessárias para se desenvolver e se
perpetuar, o mesmo não acontece com o que diz respeito às dimensões social e ambiental de
Manaus.
A disparidade entre a modernidade de Manaus, enquanto cidade globalizada, e as
características e precariedades de todo seu entorno regional, bem como a perspectiva do
desenvolvimento viário regional, adicionam intensidade a essas condições e tendências por
constituírem elementos que fortalecem o fluxo migratório para essa capital.
Na relação do ambiente urbano de Manaus com os sistemas naturais, um processo
histórico vem pautando uma constante de problemas e oportunidades, que ressaltamos a partir
das dinâmicas com o espaço – uso e ocupação do solo com pouco planejamento, urbanização
espraiada, desmatamento, confinamento de vegetação residual pouco aproveitada – e do
diálogo do urbano com a rede hídrica – ocupação sistemática de margens de igarapés e
poluição dos mesmos, aterramento em chavascais ou o simples fato de a cidade se
desenvolver de costas para sua rede hídrica. Desse modo, temos a considerar importantes
oportunidades como:
- recuperação das margens dos igarapés e da qualidade dos mesmos de modo
a oferecê-los como espaços favoráveis à saúde, a prática de exercícios físicos e lazer,
apropriação e uso dos espaços naturais, aumento da identidade com o ambiente e
autoestima;
45
- resgate de residuais de vegetação, inclusive chavascais: espaços de lazer,
importância para o micro clima, relevância enquanto drenagem de águas pluviais e
prevenção contra inundações e suas consequências.
Analisando a situação de saúde em Manaus, com base nos indicadores de
sustentabilidade ambiental e de saúde, nos foi possível compatibilizar este estudo com
fundamentos teóricos de uma transição demográfica e epidemiológica com enfoque na
transição de riscos ambientais (SMITH e EZZATI, 2005). Assim, se por um lado ocorre o
envelhecimento da população, aumento da expectativa de vida, redução da mortalidade infantil
e redução da mortalidade bruta sobre a população, prevalece ainda para Manaus uma situação
em que indicadores de morbidade assinalam a persistência de doenças fortemente ligadas a
riscos ambientais do âmbito do domicílio e da comunidade, ampliando a carga de doenças,
sobretudo se considerarmos grupos de agravos importantes como das causas externas.
Também é necessário salientar que na categorização de riscos ambientais, aqueles de ordem
global como as consequências das mudanças climáticas, podem representar sérios riscos
como de enchentes e inundações, deslizamentos de terra e epidemias, dado as precariedades
de moradia e ocupação de áreas irregulares na cidade de Manaus.
Outro ponto importante a salientar nesse sentido, é a sobreposição das categorias de
riscos ambientais (do domicílio, da comunidade e globais) em áreas onde prevalece a pobreza,
sobretudo na periferia distante da cidade, como para malária e leishmaniose, e nas margens
dos igarapés, onde riscos associados a inundações inerentes a mudanças ambientais podem
acarretar sérios óbices à saúde da população.
De fato, assim como foi feita uma análise com a tentativa de explorar o sistema
socioambiental e de saúde de Manaus, considerando inter-relações em uma ampla cadeia de
causas e consequências, que se estende desde as forças motrizes, como no caso da
industrialização, do crescimento econômico e das migrações, esperamos que essa leitura
sistêmica venha a contribuir com opções estratégicas e condizentes com a complexidade dos
processos determinantes da situação de saúde desta grande cidade. Neste contexto,
assinalamos a necessidade de intervenções que possam desencadear reações sistêmicas,
como atratores positivos capazes de promover processos de reorganização em distintos
elementos da cadeia de ordem social e ambiental, contribuindo assim para o estabelecimento
de ciclos virtuosos de promoção da saúde. No sentido desta proposição temos a assinalar as
oportunidades identificadas acima, como no caso de tornar espaços degradados (como
residuais de vegetação nativa) em áreas valorizadas ao convívio e práticas saudáveis.
Também, o investimento em saneamento básico, de um modo geral, constitui uma
importante oportunidade, pois promove a saúde, induz mecanismos de investimento
econômico, valorização de áreas urbanas, aumento da autoestima, inclusão social, etc. Por
outro lado, e de modo complementar, é preciso agir nos processos que mantêm e ampliam a
degradação ambiental e as iniquidades em amplitude compatível com as forças motrizes
econômicas e sociais que as promovem. E além desse esforço de maior magnitude, podem ser
46
salutares iniciativas que promovam o desenvolvimento local, como em projetos que objetivem
enaltecer o capital social, além de promover autonomia e empoderamento. Iniciativas das mais
diversas devem assim ser empreendidas identificando potencialidades e recursos locais, ampla
participação de atores, articulação com lideranças, instituições e empresas, de modo a
fomentar processos endógenos de desenvolvimento que incidam em capacidades de as
comunidades buscarem alternativas e soluções para problemas locais (AKERMAN, 2007).
Dentro dessas proposições é conveniente salientar a maior urgência para intervenções
dirigidas às parcelas da população sobre as quais incide a sobreposição das três categorias de
riscos ambientais tratadas neste texto. Pois é justamente esse grupo de habitantes que
também é mais desprovido de recursos para se proteger ou remediar a elevada carga de
consequências dos fatores ambientais.
De um modo geral, temos a considerar que o desenvolvimento, em um sentido amplo,
só pode ser alcançado tendo como pré-requisito a busca pela saúde e qualidade de vida da
população. E, em uma cidade como Manaus, que sofre intensas e crescentes pressões
acarretando iniquidades e degradação ambiental, elementos da dinâmica socioambiental
devem ser compreendidos, como no esforço discorrido neste texto, e tratados enquanto ações
em processo de interconexão, evidentemente tendo a saúde como foco do desenvolvimento e
da sustentabilidade.
47
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