luts hipocontratilidade uab -...

HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora

Dr. Cristiano M. GomesProfessor Livre Docente de Urologia FMUSP

Setor de Disfunções Miccionais HCFMUSP

Ciclo Miccional Simplificado

Esvaziamento vesical

�contração adequada do detrusor

�redução concomitante da resistência do aparelho

esfincteriano

�ausência de obstrução anatômica

Wein AJ e Barrett DM, 1988

CausasCausasCausasCausas de LUTSde LUTSde LUTSde LUTS

• Obstrução prostática, uretral

• Hipocontratilidade detrusora

• Hiperatividade detrusora

• Problemas clínicos: diabetes, cardiopatia => poliúria

• Doenças neurológicas

• Doenças vesicais: litíase, câncer

• Inflamatório: ITU/prostatite.

• DST

• Sínd. dor pélvica (cistite intersticial, prostatite crônica)


• Definição urodinâmica

�Contração de força e/ou duração reduzida,

resultando em esvaziamento vesical

prolongado e/ou incomplete

Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78

Contração reduzida?

Duração reduzida?

Esvaziamento prolongado?

Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência Hipocontratilidade/Falência DetrusoraDetrusoraDetrusoraDetrusora

• contração de baixa magnitude ou não mantida

• fluxo baixo

• resíduo elevado

QQQQmáxmáxmáxmáx < 12 ml/< 12 ml/< 12 ml/< 12 ml/segsegsegseg + + + + PPPPdetrusoradetrusoradetrusoradetrusora < 30 cmH< 30 cmH< 30 cmH< 30 cmH2222OOOO

QQQQmáxmáxmáxmáx < < < < 15 15 15 15 ml/ml/ml/ml/segsegsegseg + + + + PPPPdetrusoradetrusoradetrusoradetrusora < < < < 40 cmH40 cmH40 cmH40 cmH2222OOOO

ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice de de de de contratilidadecontratilidadecontratilidadecontratilidade vesicalvesicalvesicalvesical

• Bladder contractility index (BCI)

• BCI= PdetQmax + 5Qmax

�Qmax= 12 e PdetQmax= 50 => 110

�Qmax= 8 e PdetQmax= 40 => 80

• BCI < 100 = hipocontratilidade

P ves

20cmH²O/Div

P abd

20cmH²O/Div

P det

20cmH²O/Div

V ur

100ml/Div

Flux

5ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 15'30'' 15'40'' 15'50'' 16' 16'10'' 16'20'' 16'30'' 16'40'' 16'50'' 17' 17'10'' 17'20'' 17'30'' 17'40'' 17'50'' 18' 18'10'' 18'20'' 18'30'' 18'40''

VVVV

VVVVBBBB

FFFF FFFF FFFF

VVVV

Vur=4 0 6Vur=4 0 6Vur=4 0 6Vur=4 0 6

Pabe=42.3

Pabe=6.0

Pabe=36.3

Qabe=1.0

Pqmax=46.6

Pqmax=18.3

Pqmax=28.3

Qmax=10.2

3 0 .83 0 .83 0 .83 0 .8

Pf ec=52.7

Pf ec=29.0

Pf ec=23.8

Qf ec=0.2

EEEE

ssss

tttt

uuuu

dddd

oooo

mmmm

iiii

cccc

cccc

iiii

oooo

nnnn

aaaa

llll

TerminologiaTerminologiaTerminologiaTerminologia imprecisaimprecisaimprecisaimprecisa

• Bexiga hipoativa

�Underactive bladder

• HipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidadeHipocontratilidade detrusoradetrusoradetrusoradetrusora

�Detrusor underactivityDetrusor underactivityDetrusor underactivityDetrusor underactivity

• Falência detrusora

�Impaired detrusor contractility

Não há definição baseada em sintomas

BexigaBexigaBexigaBexiga hipoativahipoativahipoativahipoativa

European Urology 65 (2014) 389-398

BexigaBexigaBexigaBexiga hipoativahipoativahipoativahipoativa

• Termo abrangente e inespecífico

• Pouco valorizado por urologistas

• Pouco entendido

• Poucas alternativas de manejo/tratamento

Hipocontratilidade detrusora: Prevalência

• Difícil estabelecer: diagnóstico é urodinâmico

�9-28% dos homens < 50 anos

�Até 48% > 70 anos

�2,7-10% das mulheres

�12-45% das mulheres idosas

Urodinâmica

Sem doença neurológica

Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398

Hipocontratilidade detrusora: Causas

• Idiopática: envelhecimento, causas

desconhecidas em jovens

• Neurogênica: Parkinson, AMS, EM, Guillain-

Barré, TRM, cauda equina

• Miogênica: obstrução vesical, diabetes

• Iatrogênica: cirurgia pélvica, radioterapia



• Neurogênica�Diminuição da inervaçãoeferente Parassimpática

�Perda da influência de centros corticais e troncocerebral

�Disfunção da aferênciavésico-uretral

• Miogênica�Diminuição da excitabilidade detrusora

�Alterações estruturais das células musculares lisas

�Diminuição da sensibilidade a agonistas

Hipocontratilidade detrusora: Diagnóstico

• Sintomas

• Fluxo

• Resíduo

• UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica: : : : únicoúnicoúnicoúnico quequequeque medemedemedemede funçãofunçãofunçãofunção detrusoradetrusoradetrusoradetrusora

� Índice de contratilidade vesical (BCI)

� Nomograma de Schaffer

� Stop test

� Watts factor – [(Pdet + a)(Vdet + b) – ab]/2π


Hipocontratilidade detrusora: Diagnóstico


Hipocontratilidade detrusora: tratamento

• Micções em dois tempos

• Cateterismo intermitente

• Medicamentoso: alfa-bloqueadores, betanecol

• Neuromodulação sacral

• Vesicomioplastia

• Diminuição da resistência uretral (RTUP, toxina

botulínica no esfíncter)

NMS para Retenção Urinária

• Estimulação elétrica dos nervos

sacrais buscando inibir a

hiperatividade vesical

MEDTRONIC CONFIDENTIAL – INTERNAL USE ONLY

Etapas da implantação

Básica

(PNE)

Avançada

(Estágio 1)

Implantação

(Estágio 2)

1 a 2 semanas de observação

ResultadosResultadosResultadosResultados

Obs: 40.5% had prior pelvic surgery

19% had prior back surgery

Underactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: SymptomsUnderactive bladder: Symptoms

Underactive bladder: Underactive bladder: Underactive bladder: Underactive bladder: UrodynamicsUrodynamicsUrodynamicsUrodynamics

Data from those able to void (70%)

Underactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: TreatmentUnderactive bladder: Treatment

Cateterismo intermitente

Observação

NMS e cateterismo intermitente

Foley uretral/cistostomia

NMS

• MétodosMétodosMétodosMétodos::::

• Revisão de pacientes com HPB e hipocontratilidadedetrusora (HCD) ou acontratilidade (ACD), sem causaneurogênica, submetidos a HoLEP num período de 4 anos

• Seguimento mínimo de 2 anos

• RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS::::

• 9 pacientes com HCD e 8 com ACD

• Idades medianas de 76 e 75 anos, respectivamente

• No pré-operatório, 7 (77.8%) homens com HCD e 8 (100%) com ACD estavam em retenção (Foley ou CIC) por tempo mediano de 2 e 5 meses

Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE

Urology. 2016 Epub ahead of print

• RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS::::

• 8 (88.9%) pacientes com hipocontratilidade e 5 (62.5%) com acontratilidade estavam livres de cateter vesical, numseguimento mediano de 50.9 e 38.6 meses

• Os outros tinham micções espontâneas, mas usavam CIC devido a resíduo elevado

• CONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕES

• HoLEP pode beneficiar pacientes com HPB e hipocontratilidade detrusora ou acontratilidade detrusoracom resultados sustentados no médio prazo

• Pacientes com acontratilidade apresentam pior prognóstico

Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE

Urology. 2016 Epub ahead of print

Muscle

BiopsyMDC

Culture

Autologous

Injection

Stem Cells for Underactive Bladder

Autologous Muscle Derived Stem Cells

� Plasticity

� Low tumorgenicity

� Simple biopsy

� Ages 18 to 85

� Stable myofibers

Qu-Petersen et al., J Cell Biology, 157: 851-64, 2002.

MDSC ImprovesDetrusor

Contractility

Huard et al., Gene Therapy 9:1617, 2002

Stem Cells IND Trial for UABBeaumont Hospital, Royal Oak, MI

Stem Cells IND Trial for UABBeaumont Hospital, Royal Oak, MI

� GCM is a 79 YO male with UAB. History of LUTS and BPH. Had 2 TURPs but persistent urinary retention

� Performs CIC 4-6 times a day for 5 years� History of hematuria requiring irrigation and febrile UTIs � He has failed alpha blockers and urecholine

� Biopsy date: July 24, 2013� Injection date: September 19, 2013� Injection procedure: 250 million AMDC

in 30 sites (0.5 ml/injection); local anesthesia only

� Cook MyoSite Incorporated (Pittsburgh, PA) provided the cells free of charge

� Robert and Ann Aikens Research Fund supported the clinic trial at Beaumont

ConclusõesConclusõesConclusõesConclusões

• Hipocontratilidade detrusora é uma condição

de significativa prevalência, com causas pouco

conhecidas

• Sintomas são pouco característicos e pode se

acompanhar de outras alterações vesicais

• Poucas alternativas de manejo/tratamento

luts hipocontratilidade uab -...

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