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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO (STRICTO SENSU) EM CIÊNCIAS
APLICADAS A PRODUTOS PARA SAÚDE
LUDIMILA NUNES ZINI MONDINO
AVALIAÇÃO DO RISCO DE HIPOTENSÃO DURANTE
INDUÇÃO DE RAQUIANESTESIA, EM PACIENTES
TRATADOS CRONICAMENTE COM FÁRMACOS ANTI-
HIPERTENSIVOS
NITERÓI
2011
ii
LUDIMILA NUNES ZINI MONDINO
AVALIAÇÃO DO RISCO DE HIPOTENSÃO
DURANTE INDUÇÃO DE RAQUIANESTESIA, EM
PACIENTES TRATADOS CRONICAMENTE COM
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós
Graduação em Ciências Aplicadas a
Produtos para Saúde da Universidade
Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre.
Área de concentração:Multidisciplinar
Orientadora: Profa. Dra.
Sabrina Calil Elias
Coorientador (a): Profa. Dra.
Selma Rodrigues de Castilho
Niterói
2011
iii
M Mondino, Ludimila Nunes Zini.
Avaliação do risco de hipotensão arterial durante a indução de
raquianestesia em pacientes tratados cronicamente com fármacos anti-
hipertensivos.
Ludimila Nunes Zini Mondino – Niterói, 2011.
113f
Dissertação de Mestrado (Muldisciplinar- Programa de Pós Graduação
(Stricto Sensu) em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde) – Universidade
Federal Fluminense, 2011.
Orientador(a): Profa. Dra.
Sabrina Calil Elias
Coorientador(a): Profa. Dra.
Selma Rodrigues de Castilho
Bibliografia: f. 67-83
1. Hipotensão. 2. Cirurgia ortopédica 3.Fatores de risco
4. Bupivacaína. 5. Raquianestesia.
I. Universidade Federal Fluminense. II. Título.
CDD
iv
LUDIMILA NUNES ZINI MONDINO
AVALIAÇÃO DO RISCO DE HIPOTENSÃO DURANTE INDUÇÃO DE
RAQUIANESTESIA, EM PACIENTES TRATADOS CRONICAMENTE COM
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós
Graduação em Ciências Aplicadas a
Produtos para Saúde da Universidade
Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre.
Área de concentração: Multidisciplinar
Aprovado em 12 de setembro de 2011
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________________
Prof°. Dr. Paulo A. Melo
Universidade Federal do Rio de Janeiro
________________________________________________________________
Prof°. Dr. Wolney de Andrade Martins
Universidade Federal Fluminense
________________________________________________________________
Profo. Dr. Wilson da Costa Santos
Universidade Federal Fluminense
________________________________________________________________
Profa. Dra.
Selma Rodrigues Castilho
Universidade Federal Fluminense – UFF
________________________________________________________________
Profa. Dra.
Sabrina Calil Elias
Universidade Federal Fluminense – UFF
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, pois minha fé, confiança e coragem me trouxeram
até aqui, vencendo mais uma batalha.
Aos meus familiares, pelo enorme carinho, força e incentivo.
À Professora Dra. Sabrina Calil Elias, minha orientadora, que com sua
experiência e paciência, soube conduzir-me na realização deste trabalho.
À Professora Dra. Selma Rodrigues Castilho, pela co-orientação.
Ao Dr. Affonso Zugliani, Chefe do Serviço de Anestesiologia do INTO,
pela ajuda.
Ao Professor Dr. Joel Correa, pela ajuda no tratamento dos dados.
Aos professores do Curso pela oportunidade que nos deram.
Enfim, o meu sincero agradecimento a todos que direta ou indiretamente
participaram da realização deste trabalho
vi
Dedico esta obra, primeiramente, a Deus que me deu sabedoria para
concluir o curso que almejei. À minha família pelo apoio e incentivo. Aos amigos
e professores que me ajudaram a cada dia desta longa jornada
vii
"O que prevemos raramente ocorre; o que menos esperamos geralmente
acontece".
(Benjamin Disraeli)
viii
RESUMO
TÍTULO: AVALIAÇÃO DO RISCO DE HIPOTENSÃO DURANTE
INDUÇÃO DE RAQUIANESTESIA, EM PACIENTES TRATADOS
CRONICAMENTE COM FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.
Resumo. A Raquianestesia com bupivacaína isobárica 0,5% (BP) é amplamente
utilizada para cirurgia ortopédica de artroplastia primária de quadril (AQ), e a
hipotensão Arterial é uma das complicações mais freqüentes desta técnica. O
objetivo deste estudo foi quantificar a incidência de hipotensão arterial em pacientes
submetidos à AQ e identificar fatores de risco independentes associados ao
aumento da incidência de hipotensão após a indução da raquianestesia.
Estudo de caso-controle, realizado com a análise de 937 (100%) registros de
anestesia de pacientes de ambos os sexos, com uso de BP e idade igual ou superior
a 40 anos. De acordo com os critérios pré-definido de "hipotensão
arterial" (diminuição da pressão arterial média (PAM) maior que 30% do valor da
PAM na pré-indução ou quando a PAM for inferior a 70mmHg), o evento foi
detectado em 35,3% (n = 284) dos pacientes incluídos na análise. O risco relativo
para hipotensão em pacientes que usam inibidores da ECA ou diuréticos é de 1,66 e
1,63 vezes, respectivamente. Por análise multivariada, idade (OR-1,034),
hipertensão arterial (OR-2,44) e / ou diabetes melittus (OR- 17,14) foram
independentemente associados com a ocorrência de hipotensão durante a indução
da raquianestesia.
Palavras chaves: hipotensão, raquianestesia, fatores de risco, cirurgia
ortopédica e bupivacaína.
_________________________________________________________________
* O estudo foi conduzido no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia e
apoiado pela Universidade Federal Fluminense.
ix
ABSTRACT
Summary. Spinal anesthesia with isobaric bupivacaine 0,5% (BP) is widely used
for orthopedic surgery of primary hip arthroplasty (AQ), and the hypotension is
one of the most frequent complications of this technique. The goal of this study
was to quantify the incidence of hypotension in patients undergoing AQ and
identify independent risk factors associated with increased incidence of
hypotension after induction of anesthesia.
Case-Control study was conducted, with the analysis of 937 (100%) anesthesia
records of patients of both sexes, use of BP and age equal or greater than 40
years. According to the predefined criteria of "hypotension" (decrease > 30% of
Mean arterial blood preassure (MAP) in the pre-induction or when MAP <70
mmHg), the event was detected in 35.3% (n = 284) of the patients included in the
analysis. The relative risk for hypotension in patients who use ACE inhibitors or
diuretics is 1.66 and 1.63 times respectively. By multivariate analysis, age (OR-
1,034), hypertension (OR-2,44) and/or presence of diseases diabetes (OR-17,14)
were independently associated with the occurrence of hypotension during
induction of anesthesia.
Key words. hypotension, spinal anesthesia, risk factors, orthopedic surgery
and bupivacaine
_________________________________________________________________
*The study was conducted at the National Institute of Traumatology
and Orthopedics and supported by the University Fluminense
x
SUMÁRIO
Pag
1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................. 18
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL............................................................... 18
2.1.1 Definição e Classificação da hipertensão arterial.............................. 19
2.1.2 Fatores de Risco da Hipertensão Arterial.......................................... 20
2.2 HIPERTENSÃO E O PERÍODO PERIOPERATÓRIO....................... 27
2.3 TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA CRÔNICA E PERÍODO PRÉ-
OPERATÓRIO..........................................................................................
33
2.3.1 Beta-Bloqueadores (BB)................................................................... 33
2.3.2 Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)...................................... 34
2.3.3 Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) /
Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (ARAII)........................
36
2.3.4 Diuréticos........................................................................................... 38
2.3.5Agonistas α2 Adrenérgicos ............................................................... 39
2.4 ANESTÉSICOS................................................................................... 40
2.4.1 Anestésicos Gerais............................................................................. 41
2.4.2Anestésicos Locais............................................................................. 41
3 OBJETIVO............................................................................................. 45
3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................ 45
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................... 45
4 METODOLOGIA................................................................................. 47
4.1 LOCAL DO ESTUDO........................................................................ 47
4.2 TIPO DE ESTUDO.............................................................................. 47
4.3 VARIÁVEIS ANALISADAS NO ESTUDO..................................... 48
4.4 FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS................................. 50
5 RESULTADOS...................................................................................... 52
6 DISCUSSÃO........................................................................................... 60
7 CONCLUSÕES...................................................................................... 65
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 67
xi
9 ANEXOS................................................................................................ 84
9.1 ANEXO 01 (Ficha de Anestesia).......................................................... 85
9.2 ANEXO 02 (Ficha de Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa do
INTO)..........................................................................................................
86
9.3 ANEXO 03(certificados dos trabalhos apresentados no X Encontro
de Pós-Graduação em Cardiologia UFF-Incor/USP) ............................ ...
88
10 APÊNDICE........................................................................................... 90
10.1 APÊNDICE 01 (Resumo : UFF-Incor/USP)....................................... 91
10.2 APÊNDICE 02(Resumo : UFF-Incor/USP)........................................ 93
10.3APÊNDICE 03(artigo: Incidence and risk factors for hypotension
after induction of spinal)………………………………………………….
95
xii
LISTA DE ABREVIATURA
AQ - Artroplastia Primária de quadril não cimentada ou híbrida
ARA II Antagonistas dos receptores de Angiotensina II
BB - β-Bloqueadores adrenérgicos
BCC - Bloqueadores dos Canais de Cálcio
BP - Bupivacaína isobárica 0,5 %
D - Diuréticos
H - Hipotensão Arterial
HA - Hipertensão Arterial
IECA - Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
PAD - Pressão Arterial Diastólica
PAM - Pressão Arterial Média
PAS - Pressão Arterial Sistólica
xiii
LISTA DE FIGURAS (TABELAS)
Pag
Tabela I: Relação de pacientes que tiveram queda percentual na PAM
durante a indução anestésica.........................................................
52
Tabela II: Variáveis quantitativas analisadas no estudo e sua relação com
hipotensão arterial na indução anestésica.....................................
54
Tabela III: Tabela III: Variáveis qualitativas analisadas no estudo e sua
relação com hipotensão arterial na indução anestésica................
55
Tabela V: Exames laboratoriais pré-operatórios...........................................
57
Tabela VI: Resultados da Regressão Logística para as variáveis analisadas
no estudo......................................................................................
58
Tabela VII: Relação das classes de fármacos anti-hipertensivos relacionadas
à incidência de hipotensão arterial na indução anestésica............
59
1 INTRODUÇÃO
Os avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas levaram ao aumento no número de
pacientes submetidos à cirurgia, especialmente idosos, muitos dos quais apresentam
enfermidades crônicas e são polimedicados (KENNEDY et al., 2000). Medicamentos de uso
contínuo podem agravar os riscos da indução anestésica ou da intervenção cirúrgica e são,
freqüentemente, suspensos no período perioperatório (NOBLE et al., 2002; ROURE, 2003). A
decisão de manter ou suspender um medicamento não depende exclusivamente do fármaco
em questão, mas também de outros fatores como a gravidade da doença pela qual se indicou o
medicamento, o grau de controle alcançado com o tratamento, a presença de outras doenças, o
procedimento cirúrgico e a técnica anestésica. Deste modo, é imprescindível dispor de
informações clínicas e farmacológicas que permitam realizar uma avaliação individualizada
da relação risco-benefício (ROURE, 2003). Na maioria dos casos, os benefícios de manter o
medicamento de uso crônico superam os riscos (NOBLE et al., 2002).
A questão chave é saber diferenciar o medicamento necessário do não necessário ou
prejudicial (KENNEDY et al., 2000; MERCADO et al., 2003; ROURE, 2003). Sabe-se que a
interrupção brusca dos beta-bloqueadores adrenérgicos, antes de um procedimento cirúrgico,
pode acarretar a isquemia miocárdica (JIN et al., 2001; MICHOTA et al., 2002; TEN et al.,
2003, WOLF & MCGOLDRICK, 2011). Em geral, recomenda-se suspender, de forma
15
transitória, todo medicamento com risco elevado de gerar complicações no procedimento
cirúrgico. Nestes casos, a meia-vida de eliminação do fármaco deve orientar o cálculo do
tempo necessário de suspensão do medicamento antes do procedimento cirúrgico (>3-5
meias-vidas de eliminação - tempo suficiente para eliminar completamente o fármaco e seus
metabólitos) (SMITH et al., 1996; MICHOTA et al., 2002; MERCADO et al., 2003).
Apesar dos avanços na medicina, a ocorrência de complicações no período
perioperatório e pós-operatório são freqüentes, especialmente as alterações cardiovasculares
(NOBLE et al., 2002). Muitos fármacos não-relacionados à cirurgia podem ser considerados
como fatores de risco. Em um estudo observacional com 1025 pacientes realizado por
Kennedy e colaboradores (2000), observou-se que os pacientes tratados cronicamente com
determinados fármacos (não relacionados com o procedimento cirúrgico) apresentavam risco
2,7 vezes superior de complicações pós-operatórias quando comparados com os pacientes que
não faziam uso crônico de fármacos. Entretanto, a retirada brusca de alguns deles podia
aumentar a taxa de complicações de forma proporcional ao tempo de suspensão do
medicamento. O risco de desenvolver complicações no período perioperatório e pós-
operatório era especialmente elevado no caso dos pacientes em tratamento com fármacos de
ação cardiovascular: 12% dos pacientes apresentavam uma complicação não cirúrgica quando
a terapia era suspensa por um período menor ou igual a dois dias; este percentual alcançava
27% quando a terapia era suspensa por um período maior que dois dias (KENNEDY et al.,
2000).
O manejo adequado da terapia com medicamentos não relacionados ao procedimento
cirúrgico é muito relevante. Em todo mundo, milhões de pacientes se submetem
frequentemente a intervenções cirúrgicas e a decisão de manter ou não a terapia
16
medicamentosa no período perioperatório é um aspecto complexo e pouco estudado (NOBLE
et al., 2002; GOLDSTEIN et al., 2003; MERCADO et al., 2003).
Estima-se que 25% de todos os pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico
fazem uso de medicamentos em longo prazo (SEAR et al., 2002). A decisão de suspender
determinados medicamentos antes da cirurgia é complexa. No pré-operatório, é importante
evitar o uso de medicamentos que podem interagir negativamente com agentes
anestésicos. Medicamentos anti-hipertensivos podem causar complicações cardiovasculares,
como hipotensão ou isquemia miocárdica. Medicamentos psicoativos podem causar sedação
prolongada. Agentes antitrombóticos podem aumentar os riscos de hemorragia durante a
cirurgia. A decisão de suspender determinados medicamentos deve ser baseada em dados
clínicos disponíveis e opinião de especialistas. Para alguns fármacos existem recomendações
de consensos, mas para outros as informações disponíveis são limitadas e controversas. A
maioria dos estudos são de casos clínicos isolados, opiniões de profissionais experientes ou de
considerações teóricas extrapoladas a partir da experiência obtida com fármacos similares e
não de ensaios clínicos controlados, favorecendo a coexistência de diversas tendências na
prática clínica (CHENG et al., 1998; SEAR et al., 2002).
A atuação do profissional farmacêutico através do programa de reconciliação
medicamentosa, proposta pelo Institute of Healthcare Improvement, na coleta e verificação de
todo o histórico medicamentoso do paciente, garante a precisão de medicamentos e doses e a
verificação de possíveis interações com anestésicos (ROGERS et al.,2006). Além disso, pode
contribuir positivamente na decisão médica a respeito do uso ou interrupção destes no pré-
operatório, visto que os dados nesta área são insuficientes em fornecer recomendações
baseadas em evidências e suportar protocolos fixos.
17
Dados anteriores da Unidade de Farmácia do Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia (INTO), instituição pública federal, referência nacional para cirurgias de alta
complexidade em ortopedia no estado do Rio de Janeiro, sugeriram a existência de diferentes
condutas de prescrição de fármacos anti-hipertensivos durante o período pré-operatório
(NUNES, et al., 2008). A suspensão de fármacos anti-hipertensivos antes da cirurgia tem
como objetivo diminuir o risco de ocorrência de hipotensão associada à anestesia, mas
apresenta como revés a maior incidência de crise hipertensiva e consequentemente adiamento
da cirurgia.
Este estudo tem como objetivos determinar a incidência de hipotensão arterial após
indução anestésica, a identificação de fatores de risco independentes associados com aumento
da incidência de hipotensão arterial e a determinação das classes de fármacos anti-
hipertensivos relacionadas a uma maior incidência de hipotensão associada à anestesia.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão arterial (HA) é uma doença cardiovascular crônica, altamente prevalente,
de elevado custo econômico-social, principalmente em decorrência das suas complicações,
tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca,
insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades (CORRÊA, et al., 2006).
A prevalência mundial estimada é da ordem de um bilhão de indivíduos hipertensos
(CHOBANIAN, et al., 2003). De acordo com os dados da VI Diretriz Brasileira de HA
(2010), Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma
prevalência de HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22
estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50%
entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos.
Em mais de 90 % dos casos de hipertensão nenhuma causa é encontrada, sendo
diagnosticada Hipertensão Arterial Sistólica (HAS) primária ou essencial (DERKX &
SCHALEKAMP et al, 1994). A principal dificuldade na descoberta do mecanismo ou
mecanismos responsáveis pela hipertensão desses pacientes pode ser atribuída à variedade dos
19
sistemas que estão envolvidos na regulação da pressão arterial, bem como a complexidade das
relações desses sistemas uns com os outros (KEARNEY et al., 2005).
2.1.1 Definição e Classificação da hipertensão arterial
A Organização Mundial de Saúde no ano de 1978 definiu como necessárias, para se
considerar um adulto como hipertenso, três medidas da Pressão arterial (PA) realizadas em
duas ocasiões diferentes, os valores considerados são:
Normotensos: Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 140 mmHg e Pressão Arterial Diastólica
(PAD) < 90mmHg;
Hipertensos limítrofes : PAS > 140 e < 160 mm Hg e/ou PAD > 90 e < 95 mmHg
Hipertensos : PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg (BROTT et al, 1986).
Uma nova classificação de hipertensão arterial foi publicada pela Sociedade Americana
de Hipertensão através do VII relatório do Joint National Committee – Arterial Hipertension –
JNC 7(2003). As categorias de pressão arterial foram reduzidas a três: normal, pré-
hipertensão e hipertensão. A definição de “normal”, em JNC 7, é a mesma que previamente
era considerada normal, ou seja pressão arterial sistólica < 120 mmHg e pressão arterial
diastólica < 80 mmHg. A nova categoria, pré-hipertensão, é a alteração mais significativa no
esquema de classificação e representa PAS de 120 a 139 mm Hg ou PAD de 80 a 89 mm Hg.
O relatório do JNC 7 considera hipertensão arterial sistólica um fator de risco mais importante
do que a hipertensão arterial diastólica, no caso de pacientes com mais de 50 anos. Estes
pacientes serão beneficiados com o controle da hipertensão sistólica em decorrência da
mudança no estilo de vida ou terapia medicamentosa.
20
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) os limites de pressão
arterial são divididos em diferentes extratos de risco cardiovascular e, na avaliação dos
pacientes, deve-se considerar também a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e
doenças associadas. A acurácia do diagnóstico de hipertensão arterial depende
fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas da pressão arterial. Minimizam-se,
assim, os riscos de falsos diagnósticos, tanto da hipertensão arterial quanto da normotensão, e
suas repercussões na saúde dos indivíduos e no custo social envolvido.
De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) os valores que
permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os níveis de
pressão arterial são:
Normotensos : PAS < 130 mmHg e PAD < 85mmHg;
Hipertensos limítrofes : PAS = 130-139 mm Hg e/ou PAD = 85-89 mmHg;
Hipertensos : PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg.
A PAS elevada é fator preditivo mais forte para os eventos cardiovasculares que a PAD
e a hipertensão sistólica isolada. Quanto maior for o nível da hipertensão, maior o risco de
infarto do miocárdio, falência cardíaca e renal, numa relação linear (LEWINGTON, et al.,
2002).
2.1.2 Fatores de Risco da Hipertensão Arterial
As principais causas da hipertensão primária são herança, grupo étnico, idade, classe
social, ingestão de eletrólitos na dieta, obesidade e uso excessivo de álcool (LOLIO, 1990).
21
Idade: A pressão arterial aumenta linearmente com a idade (VASAN et al., 2001) . O risco
relativo de desenvolver doença cardiovascular associado ao aumento da pressão arterial não
diminui com o avanço da idade e o risco absoluto aumenta consideravelmente
(LEWINGTON, et al., 2002). Em indivíduos jovens, a hipertensão se deve principalmente da
elevação na pressão diastólica, enquanto a partir dos sessenta anos de idade o principal
componente é a elevação da pressão sistólica (FRANKLIN, et al., 2005).
Sexo e grupo étnico: A prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%) e mulheres
(26,1%) mostra que sexo não é um fator de risco para hipertensão. Estimativas globais
sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até os 50 anos e para mulheres a
partir dos 60 anos de idade (KEARNEY et al., 2005). Hipertensão é mais prevalente em
mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertensão de até 130 % em relação às
mulheres brancas (LESSA, 2001).
Fatores socioeconômicos: Nível socioeconômico mais baixo está associado à maior
prevalência de hipertensão arterial. Isto provavelmente se deve aos hábitos dietéticos,
incluindo alto consumo de sal e ingestão de álcool. Fatores estes associados ao aumento do
peso corporal (índice de massa corpórea aumentado) devido a má alimentação, estresse
psicossocial, menor acesso aos cuidados e serviços de saúde e menor nível educacional
(DRUMMOND & BARROS, 1999).
Ingestão de eletrólitos na dieta: O sódio é o principal cátion do fluido extracelular e um dos
principais minerais do plasma. É denominado eletrólito porque encontra-se dissolvido no
corpo como partículas carregadas eletricamente (íons). A principal função desse eletrólito
consiste em modular a permuta de líquidos entre os vários compartimentos do corpo, o que
22
permite uma troca constante e bem regulada dos nutrientes e dos produtos de desgaste entre a
célula e o seu meio externo, sendo essencial à manutenção da pressão osmótica do sangue,
plasma e fluidos intercelulares. Como íon dominante do fluido extracelular, o sódio regula o
tamanho desse compartimento, bem como o volume plasmático (MAHAN et al., 1995), e
talvez a função mais importante dele seja o seu papel no estabelecimento dos gradientes
elétricos apropriados através das membranas celulares. Essa diferença elétrica entre o exterior
e o interior da célula é necessária para a transmissão dos impulsos nervosos, para a
estimulação e contração dos músculos e para o bom funcionamento das glândulas.
Cerca de 90 a 95% da perda normal do sódio corpóreo ocorre pela via urinária, o
restante é perdido pela transpiração e fezes (MAHAN et al., 1995). Se a ingestão de sódio for
baixa, o hormônio aldosterona age sobre os rins com a finalidade de conservar o sódio e sua
excreção urinária diminui. Quando os níveis de sódio no sangue aumentam, os receptores no
hipotálamo estimulam a sensação da sede e o excesso é excretado na urina(MAHAN et al.,
1995). Portanto, é importante que se mantenha uma equilibrada ingestão de sódio, para que a
homeostase hidroeletrolítica seja mantida. De acordo com a Food and Nutrition Board a
recomendação máxima para adultos é de 2.400 mg por dia (ALDERMAN et al., 1998).
A restrição da ingestão de sódio é recomendada como terapia da hipertensão arterial,
mas há relatos dos efeitos indesejáveis, secundários a esta conduta, como alteração na
sensibilidade à insulina, aumento na concentração de lipídeos plasmáticos em jejum e na
atividade nervosa simpática. A literatura é controversa quanto ao benefício da restrição salina
sobre o estabelecimento e progressão da doença vascular coronariana (ALDERMAN, 2000;
MELANDER et al., 2000; OKAMOTO et al., 2004).
23
Alderman e colaboradores (1998) analisaram, em um estudo prospectivo, a associação
entre a quantidade de sódio ingerida e a morbimortalidade em hipertensos. Tal estudo
demonstrou que, após o ajuste para idade e raça, a incidência de infarto agudo do miocárdio
em homens foi cerca de 4 vezes maior em indivíduos cuja dieta continha maior teor
sódico(ALDERMAN et al., 1998). A restrição de sódio ativa o sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Em situações de baixa ingestão de sódio, a angiotensina II, que é produzida no
túbulo proximal, estimula a reabsorção de sódio pela membrana apical desta porção do rim. O
peptídeo atrial natriurético antagoniza tal efeito da angiotensina II, neste caso apresentando
sua ação reduzida. Na vigência de desbalanço do volume sódio-potássio ou somente do sódio,
podem ocorrer danos como microangiopatia, necrose e fibrose em tecidos vasculares, coração
e rins (ABREU et al., 2001).
O excesso de consumo de sódio contribui para a ocorrência de hipertensão arterial. A
relação entre aumento da pressão arterial e avanço da idade é maior em populações com alta
ingestão de sal. Povos que consomem dieta com reduzido conteúdo deste têm menor
prevalência de hipertensão e a pressão arterial não se eleva com a idade (MANCILHA-
CARVALHO & SOUZA E SILVA, 2003)
Obesidade: Verifica-se na atualidade um aumento significativo no número de obesos,
chegando a proporções epidêmicas em alguns países (ASCIONE & ANGELINI, 2003). A
obesidade está associada a diversos fatores de risco para doença arterial coronariana
(BRANDT et al., 2001; ASCIONE & ANGELINI, 2003; REEVES et al., 2003).Segundo a
OMS o excesso de massa corporal é um fator predisponente para a hipertensão, podendo ser
responsável por 20 % a 30 % dos casos de hipertensão arterial ; 75 % dos homens e 65 % das
mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível ao sobrepeso e a obesidade. Apesar
24
do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da pressão arterial, nem todos os
indivíduos obesos tornam-se hipertensos. A obesidade central está mais intimamente
associada com o aumento dos níveis de pressão arterial do que a obesidade periférica (DE
SIMONE, et al., 2005).
Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da
cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial, sendo a obesidade
central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado (CARNEIRO et al., 2003;
NISKANEN et al.,2004). Indivíduos com nível de pressão arterial ótimo, que ao correr do
tempo apresentam obesidade central, têm maior incidência de hipertensão (DE SIMONE, et
al., 2005). A perda de peso acarreta redução da pressão arterial (NETER et al., 2003).
A obesidade se caracteriza como um estado de leve grau de inflamação sistêmica, onde
marcadores como a proteína C-reativa (PCR) e citocinas como a interleucina-6 (IL-6)
encontram-se elevadas. A presença de inflamação sistêmica está relacionada ao risco de
desenvolvimento de doença cardiovascular e diabetes mellitus do tipo 2 (DM 2), o que reduz
a expectativa de vida nos pacientes obesos (BRANDT et al., 2001). Os obesos devem,
portanto, ser estimulados a reduzir seu peso antes de cirurgias eletivas, o que se constitui
numa medida preventiva importante para a redução da morbidade e custo (GUARAGNA et
al., 2004).
Álcool: Os efeitos do consumo de bebidas alcoólicas sobre as doenças cardiovasculares são
complexos e ainda não completamente esclarecidos. Apesar das dúvidas sobre o efeito de
baixas quantidades de álcool sobre a pressão arterial (PA), o hábito de consumir dois a três
drinques por dia é, inequivocamente, o limiar para elevação da PA (MOREIRA et al.,1998).
25
O consumo elevado de bebidas alcoólicas aumenta a pressão arterial (STRANGES et
al., 2004). O efeito do consumo leve a moderado de etanol não está definitivamente
estabelecido. Verifica-se redução média de 3,3 mmHg na pressão sistólica e 2,0 mmHg na
pressão diastólica com a redução no consumo de etanol (XIN et al., 2001). Estudo
observacional indica que o consumo de bebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco de
hipertensão, independentemente da quantidade de álcool ingerida (STRANGES, et al., 2004).
Estudos experimentais acerca do efeito agudo de uma dose única de álcool mostram
queda inicial transitória da PA seguida de sua elevação gradual (POTTER et al.,1986;
ADESSO et al., 1990).
Alguns trabalhos sugerem efeito direto do álcool sobre a musculatura lisa vascular,
possivelmente mediada pelo influxo de cálcio (MAHESWARAN et al., 1986; MACMAHON,
1987) ou pelo endotélio (CRISCIONE et al., 1989; DA LUZ & COIMBRA, 2004) . Estudo
em ratos, com hipertensão induzida por deficiência de óxido nítrico (DE MOURA et al.,
2004), mostrou redução das pressões diastólica, média e sistólica com administração crônica
de vinho tinto brasileiro, sendo a vasodilatação dependente do fator hiperpolarizante derivado
do endotélio em combinação com óxido nítrico. Já em ensaio clínico randomizado (ZILKENS
et al., 2003), a redução acentuada da ingestão de álcool por homens saudáveis, usuários de
moderadas a grandes quantidades de álcool, não melhorou a função endotelial, como seria
esperado, já que altas doses de álcool parecem reduzir a vasodilatação mediada pelo endotélio
(PUDDEY et al.,2001). Outras hipóteses baseadas na ativação do sistema simpático ou
adrenal e do sistema renina-angiotensina, na ação central direta sobre vias inibitórias que
controlam o centro vasomotor, no aumento dos níveis de hormônio antidiurético e cortisol, no
26
balanço hidro-eletrolítico e na alteração de barorreflexos são inconclusivas (MOUSHMOUSH
&ABI-MANSOUR, 1991; COCA et al., 1992). Independentemente do mecanismo, o
consumo abusivo de bebidas alcoólicas associa-se com aumento da PA (FUCKS et al., 2001).
Sedentarismo: O sedentarismo aumenta a incidência de hipertensão arterial. Indivíduos
sedentários apresentam risco aproximado 30 % maior de desenvolver hipertensão que os
ativos (FAGARD et al., 2005). O exercício aeróbio apresenta efeito hipotensor maior em
indivíduos hipertensos que normotensos (WHELTON et al., 2002). O exercício resistido
possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente (CORNELISSEN et al., 2005).
O exercício físico é capaz de provocar importantes modificações no controle do sistema
cardiovascular, aumentando a FC, a PA e o débito cardíaco, entre outros parâmetros
hemodinâmicos primariamente dependentes de ativação simpática e inibição vagal. Essas
respostas são provocadas por complexos mecanismos ativadores neurais que envolvem
núcleos superiores no encéfalo e sinais aferentes musculares, que por sua vez modificam os
mecanismos moduladores cardiovasculares, notadamente, o barorreflexo arterial (ARAUJO et
al., 1992). Muitas das respostas fisiológicas provocadas pelo estresse físico, que caracteriza o
exercício, não desaparecem imediatamente quando da sua interrupção, enquanto que outras
se expressam somente no período pós-esforço. Estes efeitos, que podem ser chamados de
subagudos, devem ser considerados no entendimento do impacto do exercício físico sobre o
sistema cardiovascular. Quando o organismo é exposto regularmente ao exercício ocorrem
adaptações morfológicas e funcionais, as quais tendem a torná-lo mais eficiente para realizar
o esforço.
27
O treinamento físico tem sido empregado como um tratamento não-farmacológico de
doenças cardiovasculares e o entendimento do comportamento dinâmico da PA durante e após
uma sessão de exercício, assim como ao longo do treinamento físico são de fundamental
importância para a compreensão dos mecanismos envolvidos nessas respostas e adaptações
fisiológicas (SOARES & NOBREGA, 2005).
A hipertensão secundária é responsável por 5 a 10 % dos casos de hipertensão e pode
ser devido a doenças renais, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, coarctação da
aorta, uso de hormônios, doenças da tireóide, desordens neurológicas, entre outras causas.
Estenose da veia renal é a causa mais comum de HAS secundária, presente em 1 a 2 % dos
pacientes hipertensos (DERKX & SCHALEKAMP, 1994).
2.2 HIPERTENSÃO E O PERÍODO PERIOPERATÓRIO
A hipertensão arterial é um problema clínico comum em pacientes que se submetem a
cirurgias, estando presente em quase 28% dos pacientes cirúrgicos adultos (GOLDMAN &
CALDERA, 1977). A hipertensão arterial crônica determina uma série de alterações
sistêmicas, tais como hipertrofia ventricular, alteração do reflexo barorreceptor carotídeo,
diminuição da perfusão coronariana, alterações da auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral
e comprometimento da função renal. Todas estas condições, somadas às alterações e
interações promovidas pelas drogas anti-hipertensivas, devem influenciar o risco anestésico-
cirúrgico destes pacientes (ROIZEN, 1993).
28
Não há dúvida de que o tratamento da pressão arterial ajuda a controlar as alterações
sistêmicas promovidas pela hipertensão, tendo importante impacto na redução da mortalidade
por acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM) (TUMAN et
al.,1993). Apesar disto, é discutível se a hipertensão arterial sistêmica (HAS) determina
aumento do risco de complicações cardíacas perioperatórias e se a cirurgia eletiva deve ser
adiada para o controle da pressão artérial (ROIZEN, 1993; TUMAN et al.,1993).
Conforme demonstrado por Goldman e Caldera (1979) e confirmado por Prys-Roberts
e colaboradores (1984), as alterações hemodinâmicas são menos freqüentes no transoperatório
de hipertensos tratados do que dos não tratados e estas variações transoperatórias estão
associadas à maior chance de insuficiência renal pós-operatória, isquemia miocárdica e IAM
(ROIZEN, 1993). Esta labilidade pressórica decorre da relativa hipovolemia do paciente
hipertenso, o que aumenta sua sensibilidade às drogas anestésicas, as quais, em sua maioria,
determinam vasodilatação e queda da resistência vascular sistêmica.
Os pacientes com HAS leve ou moderada, com pressão diastólica menor que 100
mmHg e sem nenhuma evidência de complicações da HAS, normalmente toleram bem o
estresse anestésico cirúrgico e não apresentam maior chance de complicações
(WOLFSTHAL, 1993).
Os pacientes com HAS secundária à doença renovascular, hiperaldosteronismo
primário e síndrome de Cushing geralmente toleram bem a anestesia geral, uma vez que a
HAS pré-operatória encontra-se dentro dos limites leve ou moderado (WOLFSTHAL, 1993).
Os portadores de feocromocitoma necessitam de bloqueio alfa-adrenérgico e reposição
volêmica antes da cirurgia, para diminuir a instabilidade hemodinâmica transoperatória
29
(WOLFSTHAL, 1993). Em geral, a avaliação de risco neste grupo de pacientes é similar à
dos pacientes com HAS essencial (WOLFSTHAL, 1993).
Embora existam poucos trabalhos que examinem a influência da HAS sistólica isolada
sobre o risco cirúrgico, estes pacientes parecem mais suscetíveis à hipotensão e às variações
da pressão arterial (WOLFSTHAL, 1993).
Os dois principais momentos de instabilidade hemodinâmica no transoperatório são a
indução da anestesia e a recuperação pós anestésica (WOLFSTHAL, 1993). Estudos
epidemiológicos indicam que a HA está relacionada a um aumento da morbimortalidade
durante o período perioperatório (BROWNER & MANGANO, 1992; FORREST, et al., 1992;
HOWELL, et al., 1998; CHUNG, et al., 1999). No entanto, a impossibilidade de isolar a HA
de outros fatores de risco cardiovasculares, dificulta a caracterização do real papel da HA no
desenvolvimento de complicações cardiovasculares neste período. O risco de complicações
perioperatórias parece estar mais relacionado com as repercussões sistêmicas da HA, do que
com apenas o diagnóstico da mesma, sendo este risco superior em pacientes que apresentam
lesão de órgãos alvos, a saber: insuficiência cardíaca congestiva, cardiopatia isquêmica e
insuficiência renal (KANNEL et al., 2000; BEEVERS et al., 2001; FLEISHER et al., 2002;
O‟BRIEN et al., 2002). Além disto, a HA com freqüência se acompanha de outros fatores de
risco cardiovasculares como a dislipidemia, obesidade e diabetes (FORREST et al., 1992,
KANNEL et al., 1996).
Os estudos de Charlson e colaboradores (1990) e de Goldman e Caldera (1979)
sugerem que o risco perioperatório “real” está relacionado com oscilações tensionais
importantes durante a intervenção cirúrgica. Mudanças superiores a 20 % (ou 20 mmHg) da
pressão arterial média, respeitado o nível pré-operatório e de duração superior a 15 minutos,
30
no caso de hipotensão, representam risco significativo de complicações cardiovasculares.
Mudanças hemodinâmicas são mais frequentes em pacientes hipertensos graves (DAGNINO
& PRYS-ROBERTS, 1984; HOWELL et al., 2004).
A American College of Cardiology e a American Heart Association (ACCA/AHA)
consideram que apenas a Hipertensão arterial mal controlada contribui com pequeno aumento
do risco cardiovascular perioperatório. Em contrapartida, se existe doença associada, como
insuficiência renal, angina estável, infarto do miocárdio prévio ou insuficiência cardíaca
compensada, o aumento do risco é intermediário; por outro lado, se existe cardiopatia
instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias significativas ou valvulopatias
graves, o aumento do risco é mais elevado (EAGLE et al., 2002; FLEISHER et al., 2007).
O paciente hipertenso apresenta, durante o perioperatório, certas particularidades que
aumentam o grau de dificuldade no manejo anestésico, especialmente nas fases de indução e
recuperação (PRYS-ROBERTS, 1984; SKARVAN, 1998; HERNÁNDEZ-PALAZÓN et al.,
2000; BAVRY & CORIAT, 2004). Os pacientes com hipertensão não controlada (valores
>180/110 mmHg) as apresentam com maior freqüência (PRYS-ROBERTS, 1984;
HENÁNDEZ, 2005).
No período perioperatório, a indução da anestesia e a intubação endotraqueal também
apresentam riscos importantes para os pacientes hipertensos, podendo induzir períodos de
instabilidade hemodinâmica. Independente do grau de controle da pressão arterial no pré-
operatório, muitos pacientes com hipertensão exibem resposta hipotensiva acentuada à
indução anestésica, seguida por resposta hipertensiva a intubação. A resposta hipotensiva na
indução anestésica pode refletir os efeitos depressores circulatórios aditivos dos anestésicos e
31
dos anti-hipertensivos. Muitos dos anestésicos gerais e anti-hipertensivos são vasodilatadores,
depressores cardíacos ou ambos. As reduções excessivas da pressão arterial podem
comprometer as perfusões cerebrais, sendo este um fator complicador durante o procedimento
cirúrgico (MORGAN et al., 2006). O tratamento farmacológico da HA acarreta a
possibilidade de diversas interações com anestésicos e fármacos coadjuvantes (NOCITE,
1988).
Uma questão recorrente na prática anestésica é o grau de hipertensão pré-operatória
aceitável para pacientes de cirurgia eletiva. Ainda que os pacientes devam, idealmente, passar
por cirurgia eletiva somente quando normotensos, esta abordagem nem sempre é exeqüível ou
desejável. Além disso, a decisão de adiar a cirurgia ou de prosseguir com ela deve ser
individualizada, com base na gravidade da elevação pré-operatória da pressão arterial e nos
riscos que isto pode acarretar (MORGAN et al., 2006).
Não há evidências de que os pacientes com hipertensão leve ou moderada, sem doença
associada ou lesão de órgãos alvos, apresentem um risco mais elevado de complicações
perioperatórias (GOLDMAN & CALDERA, 1979; HOWELL et al., 2004). Nestes casos, a
cirurgia pode ser realizada com segurança. Suspender a intervenção cirúrgica para conseguir
um melhor controle da PA não diminui a morbidade cardiovascular (SANTIVERI, 2000;
FLEISHER et al., 2002; CASADEI & ABUZEID, 2005; HENÁNDEZ, 2005).
Não se deve decidir pelo cancelamento da cirurgia unicamente pelos valores da PA. Em
um estudo randomizado realizado por Wecksler e colaboradores (2003), com 989 pacientes
com PA diastólica entre 110 e 130 mmHg no pré-operatório imediato, sem evidências de
lesões nos órgãos alvos, não encontraram nenhum benefício no adiamento da cirurgia. No
32
entanto, mesmo não existindo nenhuma evidência clara, muitos especialistas consideram que
os pacientes com hipertensão grave (PA > 180/ 110 mmHg) poderiam beneficiar-se do
adiamento da cirurgia eletiva para otimização do tratamento e avaliação de lesões em órgãos
alvos (CHOBANIAN et al., 2003; HOWELL et al., 2004; SPAHN & PRIEBE, 2004;
CASADEI & ABUZEID, 2005; HANADA et al., 2006).
Durante algum tempo, preconizou-se a suspensão dos fármacos anti-hipertensivos no
pré-operatório, alegando-se que a manutenção dos mesmos era a responsável pela maior
incidência de hipotensão e utilização de vasopressores no perioperatório. Contudo, de acordo
com estudos clínicos, observou-se que hipertensos não-tratados apresentaram maior labilidade
pressórica e que os extremos desta labilidade, comumente associados a sinais
eletrocardiográficos de isquemia miocárdica, eram mais freqüentes no grupo não-tratado
(GOLDMAN & CALDERA, 1979; FLEISHER et al., 2007). Por estes motivos, sugere-se o
controle da pressão arterial em todo perioperatório.
Um dos objetivos da anestesia deve ser minimizar as flutuações da PA, adaptando a
profundidade anestésica a cada momento do procedimento cirúrgico. Não existem evidências
de que uma técnica anestésica seja mais segura do que outra para o controle da PA (PRYS-
ROBERTS, 1984; SKARVAN, 1998; HERNÁNDEZ-PALAZÓN et al., 2000; BAVRY &
CORIAT, 2004). Em qualquer caso, a eleição do tipo de anestesia geral, regional, ou
combinação de ambas, dependerá da experiência e habilidade do anestesiologista, do
procedimento cirúrgico e da avaliação do estado pré-operatório do paciente.
Com freqüência o pico hipertensivo no perioperatório se produz por uma hipnose ou
analgesia insuficiente para o estímulo cirúrgico. Assim, a primeira ação será aprofundar a
33
anestesia aumentando a dose dos anestésicos e/ou dos analgésicos (LASSLETT, 1995;
BAVRY & CORIAT, 2004). No pós-operatório pode ser difícil manter os valores de PA
estáveis devido à fase do despertar com o desaparecimento do efeito dos anestésicos, pelos
calafrios e tremores, pela hipotermia, dor, náuseas ou vômitos (SANJOAQUÍN et al., 2003).
Neste período, tratamento com fármacos anti-hipertensivos está indicado somente quando
tratadas as causas mais freqüentes da hipertensão perioperatória e persistirem os valores
elevados da PA (GELMAN, 2000; SANJOAQUÍN et al., 2003).
2.3 TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA CRÔNICA E PERÍODO PRÉ-
OPERATÓRIO
2.3.1 Beta-Bloqueadores (BB)
Devido ao aumento da concentração sérica de catecolaminas no período perioperatório,
os beta-bloqueadores têm potenciais efeitos benéficos neste estágio, pois reduzem o risco de
isquemia, diminuindo a demanda de oxigênio do miocárdio podendo, assim, ajudar a prevenir
ou controlar arritmias. A retirada abrupta dos beta-bloqueadores no pré ou pós-operatório
pode levar a substancial morbidade e mortalidade (SHAMMASH et al., 2001). Em pacientes
com indicação terapêutica para angina, a retirada aumenta o risco de isquemia do miocárdio e
pode desencadear hipertensão rebote (FLEISHER et al., 2002, CHOBANIAN et al., 2003;
SANJOAQUÍN et al., 2003).
34
Há recomendações bem estabelecidas para a manutenção da prescrição de beta-
bloqueadores no período perioperatório (MANGANO et al., 1996; WALLACE &
MANGANO, 1997; WALLACE et al., 1998; STEVENS et al., 2003; FLEISHER et al., 2007;
SMITH & JACKSON, 2010), isto se deve ao fato de existirem evidências da ação protetora
destes fármacos sobre o tecido miocárdico, que promovem diminuição do risco de infarto
durante o procedimento cirúrgico. Pacientes que sofrem infarto do miocárdio no
perioperatório tem maior chance de sobrevivência quando estão em uso de beta-
bloqueadores (GOLDFARB et al., 2007). Estudos também têm demonstrado que as interações
entre BB e anestésicos apresentam efeitos benéficos, sem aumentar a resposta hipotensiva à
indução anestésica (CORIAT et al., 1994; FLEISHER et al., 2007).
O efeito inotrópico negativo de certos anestésicos inalatórios, em combinação com o
efeito inotrópico e cronotrópico negativo dos BB, pode provocar instabilidade
hemodinâmica. No entanto, especial atenção tem sido dada para evitar concentrações
excessivamente elevadas de agentes inalatórios, com o desenvolvimento de novos agentes
voláteis com mínimos efeitos sobre o sistema cardiovascular, a adição de BB não interfere de
forma significativa nas respostas hemodinâmicas (WOLF & MCGOLDRICK, 2011). Em
função disto, é recomendada a manutenção dos beta-bloqueadores no período perioperatório e
durante todo o período de internação (FLEISHER et al., 2007; TEICHERT et al., 2007).
2.3.2 Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)
Os BCC são amplamente utilizados para uma variedade de condições fisopatológicas,
incluindo hipertensão, isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão
35
pulmonar, vasoespasmo cerebral, e espasmo esofágico (WOLF & MCGOLDRICK, 2011). Ao
contrário dos beta-bloqueadores, há poucas evidências que estes fármacos contribuam para a
redução do risco de infarto do miocárdio ou morte cardíaca durante o procedimento cirurgico
(STEVENS et al., 2003). Estudo realizado por Samad e colaboradores (2008) observou que
pacientes que fazem uso contínuo da combinação de BB e BCC no tratamento da hipertensão
arterial estão mais propensos a apresentarem episódios de hipotensão e bradicardia pós
indução anestésica em relação a pacientes tratados somente com Beta-bloqueadores, no
entanto, estes episódios eram relativamente leves, facilmente tratados com pequenas doses de
efedrina. (SAMAD et al., 2008).
Os BCC apresentam algumas implicações na conduta anestésica (ROIZEN, 1993;
HOWIE, 1996). Possuem efeitos aditivos ou até mesmo sinérgicos aos anestésicos
halogenados na depressão da contratilidade, no retardo da condução atrioventricular e na
redução da resistência vascular sistêmica. Também potencializam o bloqueio neuromuscular
despolarizante, os efeitos da teofilina e podem aumentar a toxicidade cardíaca dos anestésicos
locais e os níveis de digoxina (ROIZEN, 1993; HOWIE, 1996). Uma área de grande
preocupação é a interação perigosa entre o uso de dantroleno indicado no tratamento de
hipertermia maligna e administração de verapamil. Dantroleno, um derivado de hidantoína, é
um dos únicos fármacos que é eficaz no tratamento de hipertermia maligna aguda, uma
doença potencialmente letal, que é desencadeada por anestésicos voláteis, ou pela
succinilcolina (relaxante muscular despolarizante). Dantroleno age reduzindo a liberação de
cálcio do retículo sarcoplasmático e reduzindo os níveis de cálcio intracelular, o verapamil
tem a capacidade de diminuir o influxo de cálcio e pode interagir com dantroleno podendo
levar a hipercalemia e consequentemente a depressão do miocárdio (HENLING et al., 1984;
WOLF & MCGOLDRICK, 2011).
36
Uma meta-análise revelou que o uso dos bloqueadores dos canais de cálcio foi associado
com redução de isquemia e arritmia atrial em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca
(DUMINDA & SCOTT BEATTIE, 2003). Dúvidas têm sido levantadas sobre uma possível
associação entre os bloqueadores dos canais de cálcio e um risco aumentado de hemorragia
(KIZER & KIMMEL, 2001), porém, os dados ainda são conflitantes. Um estudo randomizado
em pacientes submetidos à cirurgia valvular concluiu que, comparado com o placebo, os
doentes tratados com nimodipina tinham risco aumentado de sangramento (LEGAULT et al.,
1996). Porém, outro estudo clínico em pacientes de cirurgia cardíaca não encontrou nenhuma
associação entre o risco de sangramento e uso de bloqueadores dos canais de cálcio
(GRODECKI-DE FRANCO et al., 1996).
2.3.3 Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) / Antagonistas
dos Receptores de Angiotensina II (ARAII)
Fármacos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona tais como inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA) e antagonista de receptor de angiotensina II (ARA
II), são freqüentemente usados no tratamento da hipertensão, insuficiência cardíaca e
insuficiência renal crônica (BEHNIA et al., 2003). Há controvérsias em relação à prescrição
de IECA e ARA II antes e durante o procedimento cirúrgico. A justificativa para a suspensão
destes medicamentos na manhã da cirurgia se deve ao fato de sua associação com aumento da
incidência de hipotensão perioperatória. A descontinuação de IECA/ARAII tem sido proposta
com base em relatos de hipotensão perioperatória (CORIAT et al., 1994; KAMP-JENSEN et
al., 1994; KELLOW, 1994; RYCKWAERT & COLSON, 1997; BRABANT et al., 1999a;
37
WILLIAMS et al., 1999; BERTRAND et al., 2001). Estudos pequenos, controlados,
randomizados encontraram um aumento da frequência de hipotensão após indução da
anestesia, quando a terapia com IECA/ARA era continuada na manhã da cirurgia comparado
com a descontinuação da terapia na noite antes da cirurgia (CORIAT et al., 1994; LICKER et
al., 1996). Além disso, um estudo realizado por Brabant e colaboradores relatou a natureza
refratária desta hipotensão (BRABANT et al., 1999b). Isto enfatiza o papel do sistema renina-
angiotensina-aldosterona na manutenção da estabilidade da pressão arterial (MIRENDA et al.,
1991; CARP et al., 1994). Em contrapartida, outros autores verificaram que o uso crônico de
IECA, apesar de levar a leves alterações hemodinâmicas na indução anestésica, não aumenta a
incidência de hipotensão relevante e, portanto a retirada destes fármacos no pré-operatório
não pode ser justificada por este fato (LICKER et al., 1996; PIGGOT et al., 1999).
Em um estudo realizado por Comfere e colaboradores (2005) com 267 pacientes
hipertensos submetidos à cirurgia em um hospital geral, foi observado que o uso de
IECA/ARA II, em até 10 horas antes da cirurgia, aumentou a probabilidade de hipotensão
moderada pós-indução anestésica, mas não houve aumento de hipotensão grave ou
necessidade de vasopressores. No entanto, a significância clínica de variações no tempo de
administração de IECA/ARA antes da cirurgia não tem sido avaliada em uma ampla
população de cirurgia geral. A suspensão destes medicamentos pode aumentar o risco de
acentuada hipertensão perioperatória e da necessidade de utilização de anti-hipertensivos
venosos (BRABANT et al., 1999a). De forma geral, os estudos sugerem que os IECA/ARA
II, quando mantidos até o momento da cirurgia, aumentam a ocorrência de hipotensão
perioperatória, mas possivelmente reduzem a incidência de hipertensão no pós-operatório
(BRABANT et al., 1999a; BERTRAND et al., 2001).
38
Embora os dados não levem a recomendações claras, especialistas recomendam que os
IECA/ARA II devam ser mantidos no período pré-operatório quando utilizados com indicação
terapêutica para hipertensão arterial. Por outro lado, é razoável reter estes fármacos em um
intervalo de dose antes da cirurgia em pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente se
a pressão arterial inicial é baixa, para evitar hipotensão significativa durante a indução da
anestesia (SMITH et al., 1996).
2.3.4 Diuréticos
Diuréticos são frequentemente prescritos para pacientes com hipertensão e / ou
insuficiência cardíaca congestiva. Pacientes hipertensos tratados com diuréticos podem
apresentar contração do volume intravascular, tornando esses pacientes mais propensos à
hipotensão associada com a indução da anestesia (WOLF & MCGOLDRICK, 2011).
Os pacientes em tratamento com diuréticos podem apresentar hipocalemia (exceto em
uso de poupadores de potássio) e/ ou hipovolemia, suscetíveis de causar complicações. A
hipocalemia pode, teoricamente, aumentar o risco de arritmia perioperatória, embora estudos
de observação de pacientes com doença cardíaca estrutural não demonstrem essa relação
(HIRSCH et al., 1988). Além disso, a hipocalemia pode potencializar os efeitos dos relaxantes
musculares utilizados durante a anestesia, bem como provocar íleo paralítico (NALLY et al.,
1996). Vasodilatação sistêmica induzida por agentes anestésicos podem causar hipotensão
arterial em pacientes em uso de diuréticos por via intravenosa (SEAR et al., 2002).
39
Em estudo observacional prospectivo, observou-se uma maior associação de hipotensão
arterial intra-operatória em pacientes cronicamente tratados com associação de diuréticos e
IECA ou ARA II em relação a pacientes tratados com diuréticos ou com outras associações
medicamentosas (SACHIN et al., 2008).
Segundo alguns autores, recomenda-se suspender os diuréticos no dia da cirurgia, para
prevenir hipocalemia (diuréticos tiazídicos e de alça), hipercalemia (diuréticos poupadores de
potássio) e hipotensão que pode ser de grande magnitude em combinação com os efeitos
vasodilatadores dos anestésicos (SPELL, 2001; SEAR et al., 2002). Em contrapartida, estudo
duplo-cego realizado com 193 pacientes em uso crônico de furosemida, não descreveu
nenhum efeito que justificasse a suspensão deste fármaco, a administração de furosemida no
dia da cirurgia eletiva não cardíaca não aumentou a ocorrência de hipotensão intra-operatória
e o risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares no pós-operatório não foi
significativamente diferente entre os grupos (NADIA et al.,2010).
2.3.5 Agonistas α2 Adrenérgicos
A utilização de fármacos de ação central, como a clonidina, no pré-operatório pode
melhorar os resultados perioperatórios por estar associada à redução de eventos cardíacos
adversos em pacientes cirúrgicos com hipertensão prévia (WALLACE et al., 2004).
A clonidina, além de contribuir para a estabilidade pressórica, oferece maior
estabilidade da freqüência cardíaca per e pós-operatória (FLEISHER et al., 2007). A retirada
abrupta da clonidina pode precipitar a hipertensão rebote (BRUCE et al., 1979; HART et al.,
1981; FLEISHER et al., 2007), o que geralmente ocorre após a interrupção abrupta de doses
40
orais razoavelmente altas (por exemplo, maior que 0,8 mg/dia), mas também foi observada
com a clonidina transdérmica (METZ et al., 1987).
Outros benefícios potenciais que sugerem a manutenção dos agonistas α2 adrenérgicos
no período perioperatório incluem: redução na resposta ao estresse de intubação traqueal e da
cirurgia; propriedades sedativas, ansiolíticas, analgésica e anti-tremores (HAYASHI &
MAZE, 1993; QUINTIN et al., 1993).
2.4 ANESTÉSICOS
Anestésicos são fármacos usados para abolir temporariamente, com ou sem perda da
consciência, as sensações dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirúrgicos ou
outros indutores de dor, desconforto ou desprazer. Dividem-se em anestésicos gerais ou
locais. Para que haja anestesia cirúrgica plena é muitas vezes necessário usar fármacos que
potencializam o efeito dos anestésicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a
toxicidade correspondente, ou corrigem seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser
empregados em diferentes fases: pré-anestesia (período pré-operatório), indução, manutenção
e recuperação anestésicas (período intra-operatório) e recuperação pós-anestésica (período
pós-operatório) (ALEX et al., 2006).
41
2.4.1 Anestésicos Gerais
A anestesia geral envolve a combinação dos seguintes elementos: inconsciência,
amnésia, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse
anestésico-cirúrgico. Porém, nem sempre a presença de todos estes elementos é necessária,
nem com a mesma intensidade. Os anestésicos gerais classificam-se em agentes de inalação e
intravenosos, usados em indução (estabelecimento do estado de inconsciência) e manutenção
anestésica (preservação da perda de consciência e de adequados níveis de analgesia,
relaxamento muscular e bloqueio de reflexos neurovegetativos). As necessidades decorrentes
de cada procedimento anestésico-cirúrgico habitualmente levam à administração
concomitante de anestésicos de inalação e intravenosos em indução e manutenção da
anestesia, permitindo manuseio mais preciso e seguro das condições do paciente e
favorecendo uso de menores doses, com redução de toxicidade (ALEX et al., 2006).
2.4.2 Anestésicos Locais
Anestésicos locais (AL) são substâncias capazes de causar diminuição da sensibilidade,
motricidade e função autonômica, através do bloqueio da geração e propagação do potencial
de ação em tecidos eletricamente excitáveis. A remoção dos AL é seguida de um retorno
completo e espontâneo da condução nervosa (IMBELLONI, 2002). O primeiro AL sintético
foi um derivado de éster, a procaína, introduzida por Einhorn em 1905. Em 1943, Lofgren
sintetizou a lidocaína, um AL amino-amida. A bupivacaína, uma amida de ação mais
prolongada, foi sintetizada em 1957 por Ekenstan. No final da década de 1970, iniciaram-se
estudos sobre a utilização de opióides, para melhorar a qualidade e duração da anestesia. Na
42
década seguinte, os estudos concentraram-se mais na cardiotoxicidade da bupivacaína
racêmica e na ropivacaína (pela maior cardioestabilidade e maior dissociação entre bloqueio
motor e sensitivo). Já na década de 1990 e atualmente, o maior interesse encontra-se no
quiralismo dos AL, dando-se muita importância à ropivacaína e à levobupivacaína
(GROBAN, et al., 2001).
O AL tem diversos usos clínicos. O uso mais comum é em anestesia regional. São
utilizados em anestesia subaracnóidea, peridural, analgesia, bloqueios periféricos para
membros superiores e inferiores e anestesia com cateteres, permitindo infusão contínua do
fármaco (IMBELLONI, 2002).
O local básico de ação dos anestésicos locais é o canal de sódio voltagem dependente,
que são os próprios receptores das moléculas de AL. As afinidades de ligação dos AL aos
canais de sódio voltagem dependente dependem da conformação do canal, que pode estar na
forma ativada-aberta, inativada e fechada. (STOELTING,1999).
A ligação do AL com o canal é favorecida pelos potenciais de ação e por repetidas
despolarizações. Quando se aplica um AL num nervo periférico, de início, a sensação de
temperatura é perdida seguida de dor e toque. Assim, foi postulado que as fibras inicialmente
bloqueadas e mais suscetíveis são as com menor diâmetro, desmielinizadas e que conduzem
sensação de temperatura. As fibras A (mais calibrosas e que transmitem impulsos táteis) são
bloqueadas mais tardiamente. Ambos os tipos de fibras que conduzem dor, como as fibras C
não-mielinizadas e as fibras A-delta, mielinizadas são bloqueadas com concentrações
similares de AL. Todos os AL utilizados são bases fracas, que podem existir tanto na forma
hidrossolúvel, lipossolúvel ou na forma neutra. A combinação do pH do meio e do pKa ou
43
constante de dissociação do fármaco determina a quantidade de composto que existe em cada
forma. A penetração da forma lipossolúvel através da membrana lipídica neuronal parece ser
a primeira forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer algum acesso
pela forma hidrofílica através do poro aquoso do canal de sódio voltagem dependente. A
lipossolubilidade determina atividade e potência do AL e pode ser usada como critério de
classificação. O aumento na lipossolubilidade, freqüentemente, atrasa o início de ação do
fármaco, aumentando a latência. Similarmente, a duração de ação é aumentada se a absorção
do AL pelos compartimentos lipídicos como a mielina é maior, funcionando como um
depósito com liberação lenta dos AL. Assim, quanto mais lipossolúvel, maior a duração de
ação (STOELTING, 1999).
O uso de bupivacaína para raquianestesia foi primeiramente relatado em 1966 com
sucesso para cirurgias do abdômen inferior e membros inferiores. A bupivacaína,
comercialmente utilizada, é uma mistura racêmica de R (+) e S (-) enantiômeros. Em
decorrência da qualidade da anestesia proporcionada pela bupivacaína, seu início de ação
rápido e sua longa duração de ação, esta permanece sendo um dos anestésicos locais mais
utilizados nos procedimentos cirúrgicos em geral (IMBELLONI & CORDEIRO, 2009). A
magnitude das variações circulatórias induzidas pela raquianestesia está relacionada a
diversos fatores, como o grau de desnervação simpática, o estado volêmico, o grau de
comprometimento cardiovascular do paciente e a posição perioperatória. Portanto, a interação
destes fatores, e não apenas o nível do bloqueio do sistema nervoso simpático, pode produzir
hipotensão arterial acompanhada ou não de bradicardia e outras disritmias cardíacas, com
conseqüentes déficits de perfusão coronariana e cerebral (GREENE, 1985).]
44
Considerando que a raquianestesia está relacionada ao aumento de ocorrência de
hipotensão quando associada a fármacos anti-hipertensivos (FLEISHER et al., 2007) e que
dados anteriores da Unidade de Farmácia do INTO já apontaram a existência de diferentes
condutas para a prescrição destes medicamentos no período pré-operatório (NUNES et al.,
2008), realizou-se um estudo retrospectivo, do tipo caso-controle com o objetivo de
determinar a incidência de Hipotensão Arterial pós indução anestésica.
45
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Determinar a incidência de Hipotensão Arterial associada à indução da raquianestesia
com bupivacaína 0,5 % isobárica (BP) em pacientes normotensos e pacientes hipertensos,
tratados cronicamente com fármacos anti-hipertensivos, submetidos à cirurgia de artroplastia
primária de quadril (AQ) no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).
3.2 Objetivos Específicos
Quantificar incidência de hipotensão arterial entre pacientes hipertensos em uso de
terapia anti-hipertensiva na admissão hospitalar e pacientes normotensos, sem relato de uso de
fármacos anti-hipertensivos;
Identificar fatores de risco independentes associados com aumento da incidência de
hipotensão arterial após indução anestésica;
46
Identificar as classes de fármacos anti-hipertensivos relacionadas a uma maior
incidência de hipotensão associada à anestesia neste grupo de pacientes;
47
4 METODOLOGIA
4.1 Local do estudo
O Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), referência nacional em
cirúrgias eletivas, é uma instituição especializada em atendimento cirúrgico de doenças e
traumas ortopédicos, de média e alta complexidade e não presta atendimento de emergência.
Destaca-se como centro de excelência nesta área. Possui médio porte, contando, atualmente,
com 144 leitos de internação. Presta serviços médicos nas especialidades ortopédicas em
joelho, coluna, quadril, ombro, pé e tornozelo, trauma, fixador externo, infantil, tumor de
músculo esquelético, medicina desportiva, crâniomaxilofacial, mão e microcirurgia
ortopédica, totalizando 13 especialidades.
4.2 Tipo de estudo
Realizou-se um estudo retrospectivo, do tipo caso-controle. Neste estudo foram
analisados 937 (100 %) prontuários e fichas de anestesia (Anexo 01) de pacientes de ambos os
sexos, com idade igual ou maior que 40 anos, submetidos à Artroplastia primária de quadril
não cimentada ou híbrida (AQ) (inserção do componente acetabular sem cimento e do
componente femoral com cimento) e que utilizaram como anestésico local a BP, no período
48
de junho de 2005 a maio de 2008. Foram excluídos deste estudo os prontuários de pacientes
que não foram submetidos à raquianestesia (pacientes submetidos a anestesia combinada geral
ou peridural), pacientes com insuficiência renal, hepática e com comorbidades
cardiovasculares. Na AQ, a técnica anestésica utilizada em 90 % dos pacientes do Instituto
Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) é a Raquianestesia com dose única
(raquianestesia simples), sendo o anestésico local mais utilizado a bupivacaína isobárica
0,5 %.
4.3 Variáveis Analisadas no Estudo
As seguintes variáveis foram avaliadas independentemente, para um possível efeito
sobre a incidência de hipotensão após raquianestesia.
Variáveis relacionadas com o paciente:
1- Dados demográficos: idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal (IMC); Average
Score of Anesthesiology (ASA); exames laboratoriais pré-operatórios.
O cálculo do índice de massa corporal (IMC) foi feito aplicando a fórmula de Quetelet,
calculada dividindo-se o peso (kg) pela altura (em metros) elevada ao quadrado.
2- Doenças associadas: hipertensão arterial, diabetes mellitus:
Tabagismo e etilismo não foram incluídos como variáveis devido à dificuldade de analisar
os dados encontrados no prontuário e por a instituição em estudo não ter um protocolo
definido de classificação.
3- Terapia com fármacos anti-hipertensivos:
49
Cinco classes de fármacos anti-hipertensivos foram consideradas no estudo: Inibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina II, Antagonista dos receptores de Angiotensina II, Beta
Bloqueadores Adrenérgicos, Bloqueadores dos canais de cálcio e Diuréticos.
4- Variáveis relacionadas com a anestesia: dose do anestésico local utilizado (bupivacaína
0,5 % isobárica), altura da punção.
Foram observadas nas fichas de anestesia respostas hemodinâmicas (pressão arterial e
frequência cardíaca) nos primeiros 30 minutos após a indução da anestesia. A justificativa
para a escolha deste período de tempo foi baseada no pressuposto de que uma maior flutuação
na pressão arterial sistêmica pode ser esperada imediatamente após a indução (COMFERE et
al., 2005) e por ser um período independente de quaisquer influências de grandes
deslocamentos de fluidos intravasculares ou perda de sangue, anterior a incisão cirúrgica
(KLASEN et al., 2003).
Os dados foram extraídos a partir de registros médicos anteriores (prontuários),
podendo ser, portanto subestimados.
A variável dicotômica hipotensão arterial (sim/não) foi considerada como critério
objetivo para separação dos grupos. Pacientes que não desenvolveram hipotensão durante o
período de estudo foram alocados no grupo G1 e pacientes que desenvolveram hipotensão no
grupo G2.
Hipotensão arterial foi definida como diminuição da pressão arterial média (PAM)
maior que 30 % do valor da PAM na pré-indução ou quando a PAM for inferior a 70 mmHg.
O limiar para hipotensão foi baseado em idênticos valores (< 70 mmHg) (JORDÃO et al.,
50
2002), (> 30 % do valor da PAM no pré-operatório) (KLASEN, et al., 2003) usados por
outros autores.
4.4 Formas de análise dos resultados
A análise dos resultados foi realizada através de análise estatística descritiva, bivariada
e multivariada. Na análise bivariada cada variável foi controlada para verificar possíveis
associações com a diminuição da PAM. As variáveis métricas foram apresentadas como
médias e desvio padrão e analisadas pelo teste t de Student. As variáveis categóricas foram
expressas em freqüências e percentagens e avaliadas por uma associação significativa com
diminuição da PAM, utilizando-se estatística não paramétrica, através dos testes qui-
quadrado, a variável “Terapia anti-hipertensiva” foi considerada como uma variável discreta
(contagem) e por este motivo, aplicamos o teste estatístico de Wilcoxon-Mann-Whitnei, como
uma alternativa ao t-teste para testar a hipótese de diferença entre o número médio de
fármacos usados em pacientes hipertensos e não hipertensos. No caso de p < 0,05, os
resultados foram considerados estatisticamente significantes.
Posteriormente, foi realizada análise das variáveis através de regressão logística para
investigar variáveis independentes associadas com ocorrência de hipotensão na indução
anestésica, dentro de um modelo de regressão logística.
A análise do modelo de regressão logística foi realizada por grupos de variáveis: grupo
A (idade, sexo e IMC), grupo B(IECA, ARA, CCB, BB, e diuréticos) e grupo C
(Diabetes, Hipertensão, ASA e PAS, PAD, PAM no período pré-operatório). As variáveis
51
foram selecionadas nos grupos de acordo com sua significância estatística. No ajuste geral
do modelo de regressão logística foram descartadas as variáveis sem significância estatística.
Os dados foram inseridos em um banco de dados de forma retrospectiva e a análise dos
dados foi realizada através do programa estatístico R, versão 211,1 .
O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do INTO sob número
0050.0.305.000-08 (28/10/2008) e registrado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa -
CONEP sob número FR - 222429 3(Anexo 02).
52
5 RESULTADOS
Visando observar o percentual de queda da pressão arterial na população estudada
foram coletados dados nos prontuários e fichas de anestesia de pacientes submetidos à AQ no
INTO, de acordo com os resultados da tabela 1, no total, uma diminuição da PAM dentro de
30 minutos após a indução anestésica foi observado em 94,6% dos pacientes. Em 19,6 % (n =
158), a PAM diminuiu de 1 % a 10 %. Em 25,4 % (n = 203), a PAM diminuiu de 10 % a 20
% e intervenção terapêutica foi registrada em 2,5 % (n = 5) deste grupo. Em 20,6 % (n = 166)
de todos os casos, houve uma diminuição da PAM de 20 % a 30 %; Em 29,1 % (n = 234), a
PAM diminuiu mais de 30 % e 63,2% (n=148) destes pacientes receberam intervenção
terapêutica. Todos os pacientes foram incluídos na análise.
53
Tabela I: Relação de pacientes que tiveram queda percentual na PAM durante a indução anestésica
Faixa % de diminuição da
PAM
Pacientes que tiveram diminuição
da PAM
Pacientes que receberam intervenção
terapêutica
n % n %
0% 43 5,35 0 0,0
0 10% 158 19,65 1 0,63
10 20% 203 25,25 5 2,46
20 30% 166 20,65 11 6,63
>30% 234 29,10 148 63,25
Total 804 100 165 20,52
PAM- Pressão Arterial Média
De acordo com os critérios pré-definidos de hipotensão arterial (diminuição da PAM >
30 % do valor da PAM na pré-indução ou quando a PAM < 70 mmHg), observamos em
nosso estudo uma ocorrência em 35,3 % (n = 284) dos pacientes incluídos na análise (n =
804).
Fatores de risco independentes foram identificados através da análise bivariada como
tendo associação com a maior incidência de hipotensão arterial após indução anestésica (p <
0,05): Idade, PAM, PAS e PAD pré-operatória, ASAII e III, Diabetes melittus, Hipertensão
Arterial Prévia, Número de fármacos anti-hipertensivos prescritos por paciente (quanto maior
o n° , maior a incidência).
As variáveis peso, altura, IMC e sexo não foram classificados como fatores de risco
independentes associados com aumento da incidência de hipotensão arterial (p > 0,05)
(Tabela II e III).
54
Tabela II: Variáveis quantitativas analisadas no estudo e sua relação com hipotensão arterial
na indução anestésica
Variáveis Sem hipotensão
G 1 (n=520) (média ± SD)
Com hipotensão
G 2 (n=284) (média ± SD)
p value
Idade (anos)
55 ± 10,47 62 ± 10,52 < 2,2x10
-16***
Altura (cm)
1,65 ± 0,10 1.64 ± 0,09 0,028
*
Peso(kg)
73 ± 15,58 72 ± 14,32 0,222
IMC (kg/ m2)
23,63 ± 4,71 23,67 ± 4,68 0,917
PAM (mm Hg)
Valor pré-operatório
95,78 ± 11,14 105,73 ± 17,90 3,30x 10-16***
PAS (mmHg)
Valor pré-operatório
131,52 ± 16,48 145,98 ± 26,41 8,59x10-16***
PAD (mmHg)
Valor pré-operatório
77,90 ± 10,66 85,60 ± 15,43 4,06x10-13***
FC (por minuto)
Valor pré-operatório
86,52 ± 9,37 87,71 ± 8,41 0,066*
IMC – índice de massa corporal; PAM- Pressão Arterial Média; PAD- Pressão Arterial Diastólica;
PAS – Pressão Arterial Sistólica; FC- Frequência Cardíaca * Nivel de Significância
< 0,1 ;
** Nivel de Significância
< 0,05;
*** Nivel de Significância
< 0,01
55
Tabela III: Variáveis qualitativas analisadas no estudo e sua relação com hipotensão arterial
na indução anestésica
Variable
n Sem Hipotensão
G 1 - %(n)
Com hipotensão
G 2 - %(n)
p value
Sexo
Feminino
Masculino
448
356
66,52 (298)
62,36(222)
33,48(150)
37,64(134)
0,2497
ASA physical status
I
II
III
321
479
4
76,01(244)
57,20(274)
50(2)
23,99(77)
42,80(205)
50(2)
2,845x10-07***
Diabetes prévia
Não
Sim
720
84
71,1(512)
9,52(8)
28,9(208)
90,48(76)
< 2,2x10-16***
Hipertensão prévia
Não
Sim
369
435
77,23(285)
54,02(235)
22,77(84)
45,98(200)
1,137x10-11***
Terapia anti-hipertensiva
0
1
2
3
4
369
154
187
73
21
77,23(285)
58,44(90)
53,47(100)
46,57(34)
52,38(11)
22,77(84)
41,56(64)
46,53(87)
53,43(39)
47,62(10)
3,633x10-12***
(Wilcoxon)
IMC (kg/ m2)
< 30
>30
628
176
65,13(409)
63,07(111)
34,87(219)
36,93(65)
0,677
Bupivacaína isobárica
0,5% (mg)
804
18.16 ± 2,90
18.05 ± 2,93
0,6268
Altura da Punção
L2/L3
L3/L4
L4/L5
64
724
16
54,69(35)
65,88(477)
50(8)
45,31(29)
34,12(247)
50(8)
0,09228*
IMC – índice de massa corporal; Terapia Anti-hipertensiva: 0 – sem uso de fármacos anti-hipertensivos na
admissão hospitalar, 1- Uso de 1 (um) fármaco anti-hipertensivo no momento da admissão hospitalar, 2- Uso de
2 (dois) fármacos anti-hipertensivos no momento da admissão hospitalar, 3- Uso de 3 (três) fármacos anti-
hipertensivos no momento da admissão hospitalar, 4- Uso de 4 (quatro) fármacos anti-hipertensivos no momento
da admissão hospitalar; ASA(Average Score of Anesthesiology). *Nivel de Significância < 0,1;
**Nivel de
Significância < 0,05;
***Nivel de Significância
< 0,01.
56
Pacientes com hipertensão prévia e em uso de fármacos anti-hipertensivos na admissão
hospitalar tiveram uma incidência de 45,98 % de hipotensão arterial contra 22,77 % para
pacientes normotensos, sem relato de uso de fármacos anti-hipertensivos na admissão
hospitalar. Pacientes com hipertensão arterial conhecida, o risco de ocorrência de episódios
hipotensivos, após indução anestésica, é de quase três vezes (RR = 2,89) em relação aos
pacientes normotensos. Pacientes com diabetes melittus apresentaram um risco de 23,38 vezes
em relação aos pacientes não diabéticos.
57
Foram realizados testes estatísticos (qui-quadrado) em todos os exames laboratoriais pré-
operatórios cujo valor encontrado estava abaixo ou acima dos valores de referência. Não foi
encontrada nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela V).
Tabela V: Exames laboratoriais pré-operatórios
Variáveis Sem hipotensão
G 1 (média ± SD)
Com hipotensão
G 2 (média ± SD)
p value
Hb (g/dL) 12,66 ± 2 12,67 ± 2,28 0,9606
Hematócrito (%) 38,73 ± 4,97 38,56 ± 5 0,6521
Leucócitos(U/ mm3) 8,204± 3,605 8,069±3,093 0,5777
Plaquetas(U/mm3) 208,613± 43,607 207,715 ± 39,680 0,7671
TAP(%) 95,95±1 95,39±6,75 0,2413
Glicose (mg/dL) 95,41±17,34 94,19±13,01 0,2614
Creatinina(mg/dL) 0,88±0,1 0,89 ±0,17 0,4258
Valores de Referência: Hb (g/dL) = 11-17; Hematócrito (%) = 37-50%; Leucócitos (10/mm3) = 4-10;
Plaquetas(10/mm3) =150-400; TAP (%)=75-100; Glicose (mg/dL)=75-110; creatinina (mg/dL)= 0,8-1,5
Através da análise multivariada, presença das doenças Diabetes e/ou Hipertensão
mantiveram associação independente com a ocorrência de hipotensão na indução anestésica,
com um risco de 17,1 e 2,44 respectivamente em relação aos pacientes não doentes (Tabela
VI). Outras variáveis incluídas no modelo (ASA physical status, Altura da punção, PAM, PAS e PAD
pré-operatória) não apresentaram associação significativa, sendo excluídas do modelo final.
58
Tabela VI: Resultados da Regressão Logística para as variáveis analisadas no estudo
Variáveis Coeficiente
β
Std p Odds ratio(OR)
Diabetes
melittus
2,841 0,392 4,20 e-13 17,138 (16,370 - 17,906)
Hipertensão 0,892 0,178 5,88 e-7
2,440 (2,090 - 2,790)
Idade 0,033 0,008 2,69 e-5
1,034 (1,018 – 1,049)
Intercept 3,333 0,459 3,70 e-13
0,036 (-0,864 – 0,935)
As cinco classes de fármacos anti-hipertensivos avaliadas no estudo tiveram um grau de
significância na ocorrência de hipotensão durante a indução anestésica. Os IECA e os
Diuréticos foram as classes com maior associação (p < 0,01) já os BB tiveram uma menor
associação com a ocorrência do evento hipotensivo (p< 0,1) (Tabela VII).
59
Tabela VII: Relação das classes de fármacos anti-hipertensivos relacionadas à Incidência de
hipotensão arterial na indução anestésica
IECA = Inibidores da enzima Conversora de Angiotensina; ARA II = Antagonistas dos receptores de
angiotensina II; BB = β-Bloqueadores Adrenérgicos; BCC = Bloqueadores dos Canais de cálcio; D = Diuréticos.
* Nivel de Significância
< 0,1 ;
** Nivel de Significância
< 0,05;
*** Nivel de Significância
< 0,01.
Variáveis N Sem Hipotensão
G 1 – % (n)
Com hipotensão
G 2 – % (n)
p value
BB
Sim
Não
154
650
57,80(89)
66,31(431)
42,20(65)
33,69(219)
0.0582*
BCC
Sim
Não
100
704
51(51)
66,62(469)
49(49)
33,38(235)
0.003219**
Diuréticos
Sim
Não
269
535
52,42(141)
70,84(379)
47,58(128)
29,16(156)
3.792x10-7***
ARA II
Sim
Não
40
764
40(16)
65,97(504)
60(24)
34,03(260)
0.001473**
IECA
Sim
Não
268
536
51,87(139)
71,08(381)
48,13(129)
28,92(155)
1.19x10-7***
60
6 DISCUSSÃO
No presente estudo o evento Hipotensão Arterial após raquianestesia foi detectado em
35,3% dos pacientes incluídos na análise estando esse resultado de acordo com a literatura
que relata uma média de incidência de hipotensão de 32 % (CHAMBERLAIN et al., 1986;
CARPENTER et al., 1992; TARKKILA & ISOLA, 1992 e DINESH et al., 2006). Este evento
pode causar um agravamento do quadro clínico do paciente caso a pressão de perfusão dos
órgãos diminua para menos do limite necessário para a auto-regulação dos órgãos vitais e
também pode produzir desconforto, tonturas e náuseas no pós-operatório (TARKKILA &
ISOLA, 1992). Na maioria dos casos pode ser considerado como um evento clinicamente
irrelevante (REICH et al., 2005). Os valores da pressão arterial que exige intervenção
terapêutica são discutíveis, o risco de grandes complicações (morbidade cardíaca ou
mortalidade) atribuíveis a hipotensão durante a anestesia regional ou geral é muito pequeno.
Assim, somente os pacientes com hipotensão profunda durante a anestesia tem um risco
aumentado de seqüelas graves (REICH et al., 2005).
A diferença na incidência de episódios de hipotensão em diferentes estudos pode ser
devido a variações na definição de hipotensão arterial. Alguns autores definem hipotensão
arterial com base em leituras da PAS (CARPENTER et al., 1992; TARKKILA & ISOLA,
61
1992; COMFERE et al.,2005; REICH et al., 2005), outros com base nos valores da PAM
(JORDÃO et al., 2002; KLASEN, et al., 2003).
Outra definição de hipotensão arterial foi considerada no presente estudo para fins de
comparação (Decréscimo da PAS > 20% do valor pré-anestésico ou PAS < 80 mmHg) mas
não apresentou diferenças consideráveis em relação ao critério pré definido em nosso estudo
(diminuição da PAM > 30 % do valor da PAM na pré-indução ou quando a PAM < 70
mmHg).
Outra explicação seria a utilização de diferentes métodos de medição da PA e registro
de dadosNo presente estudo o registro dos dados foi documentado manualmente, apesar de
muitos autores demonstrarem que o registro automático fornece dados de melhor qualidade
(SANBORN et al., 1996; BENSON et al., 2000; REICH et al., 2000). A análise dos dados foi
considerada satisfatória visto que as prescrições eram em formato eletrônico e as fichas de
anestesia estavam com todos os campos preenchidos, a maior dificuldade encontrada foi a
legibilidade das fichas de anestesia.
Através da observação de registros médicos (prontuários e fichas de anestesia) e análise
estatística bivariada foram identificadas 8 (oito) variáveis independentes associadas com a
ocorrência de episódios hipotensivos após raquianestesia: Idade, Hipertensão prévia (HA),
Diabetes melittus (DM), estado físico ASA, número de fármacos anti-hipertensivos prescritos
por paciente, PAM, PAD e PAS pré-operatória, no entanto só 3(três) destes (DM, HA e idade)
mantiveram associação com hipotensão independente de outros fatores na análise
multivariada.
62
Foi observado no presente estudo uma associação da idade com a ocorrência de
hipotensão, quanto maior a idade, maior a ocorrência de hipotensão (OR=1,034), outros
autores também encontraram a idade como fator de risco independente para a ocorrência de
hipotensão após indução de anestesia (TARKILLA & ISOLA, 1992; CARPENTER et al.,
1992; DINESH et al., 2006), a debilitação geral e desidratação pré-existente podem predispor
pacientes mais idosos a um risco aumentado de hipotensão (DINESH et al., 2006).
História de hipertensão prévia (OR=2,44) e diabetes mellitus (OR=17,14) também
foram considerados como importantes fatores de risco em nosso estudo, elevando
consideravelmente o risco de ocorrências de eventos hipotensivos. Sabe-se que pacientes
hipertensos e diabéticos podem possuir alterações estruturais (hiperplasia e hipertrofia) nas
paredes das artérias desempenhando um papel primordial na resposta hemodinâmica à
anestesia e consequentemente podendo levar a mudanças na resistência vascular sistêmica e
na PA nestes pacientes (FOLKOW, 1979; PRYS-ROBERT, 1980). Neuropatia autonômica
com comprometimento da função barorreflexa pode predispor os doentes diabéticos com
instabilidade hemodinâmica significativa durante a anestesia (CICCARELLI et al.,
1986). Carpenter e colaboradores (1992) não conseguiram encontrar associação entre a
história de diabetes mellitus e desenvolvimento de hipotensão. No entanto, Dinesh e
colaboradores (2006) observaram que pacientes com diabetes mellitus apresentaram um
risco aumentado de 1,30 para ocorrência de hipotensão.
Diferentes fatores de risco para hipotensão arterial após indução anestésica foram
identificados em outros estudos como, sexo e IMC. Segundo alguns autores pacientes do sexo
feminino tem maior chance de desenvolver episódios hipotensivos durante a indução
anestésica (TARKILLA & ISOLA, 1992; KLASEN et al., 2003; DINESH et al., 2006),
63
fatores hormonais podem ser responsáveis por este fenômeno em mulheres grávidas, uma vez
que o sistema nervoso influenciado pela progesterona se torna mais sensível ao anestésico
local (DATTA et al., 1983); a associação deste fato em mulheres não grávidas pode estar
relacionado com outros mecanismos anatômicos ou fisiológicos (DINESH et al., 2006).
Estima-se que a quantidade de anestésico local necessária para o bloqueio é maior em
pacientes obesos (IMC > 30 Kg/m2) (MCCULLOCH & LITTLEWOOD, 1986; BERND et
al., 2002; DINESH et al., 2006) elevando assim a chance de hipotensão.
Não houve diferença estatística entre os grupos em relação aos exames laboratoriais
pré-operatórios, pacientes de cirurgia eletiva são criteriosamente pré-avaliados e quando
necessário recebem tratamento de doenças já existentes antes da submissão à cirurgia. Os
pacientes submetidos a cirurgias de emergência, em contrapartida, não estão sempre em
equilíbrio.
As classes de fármacos anti-hipertensivos relacionadas a uma maior incidência de
hipotensão antes da indução anestésica foram os IECA (48 %) e os Diuréticos (47,6%). O
risco relativo de ocorrência de episódios hipotensivos em pacientes que fazem uso de IECA
ou diuréticos é de 1,66 e 1,63 vezes, respectivamente.
O uso de IECA no período pré-operatório tem sido debatido por diversos autores
(CORIAT et al., 1994; BRABANT et al., 1999a; PIGGOT et al.,1999; BERTRAND et al.,
2001; BEHNIA et al., 2003). Pacientes com bloqueio crônico do sistema renina-
angiotensina-aldosterona que são também submetidos à anestesia, tem um risco aumentado de
desenvolvimento de hipotensão devido ao decréscimo da resistência vascular associado à
diminuição do enchimento cardíaco (MIRENDA & GRISSON, 1991; CORIAT et al., 1994;
64
RYCKWAERT & COLSON, 1997) mas segundo alguns estudos a omissão destes fármacos
antes da indução anestésica não traz vantagens suficientes para ser recomendada
rotineiramente (LICKER et al., 1996; PIGGOT et al., 1999). Em nosso estudo observou-se
uma relação entre o uso de IECA e Diuréticos e a ocorrência de hipotensão antes da indução
anestésica. A dificuldade de comparar estes resultados com outros autores ocorre devido à
maioria dos trabalhos relacionados a este assunto serem realizados em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca e sob indução anestésica geral. O uso de diuréticos no dia da cirurgia pode
estar relacionado ao aumento da magnitude da hipotensão devido à combinação dos efeitos
vasodilatadores dos anestésicos (SPELL et al., 2001; SEAR et al., 2002 ).
O conhecimento destes fatores de risco deve auxiliar a avaliação médica pré-operatória,
assim como alertar para um aumento da vigilância destes pacientes, o que permite uma
intervenção terapêutica mais rápida quando necessária.
A análise retrospectiva pode ser limitada por não avaliar outros fatores de risco que
podem estar relacionados com aumento da incidência de hipotensão em pacientes submetidos
à raquianestesia.
65
7 CONCLUSÕES
O método utilizado para coleta de dados pode ser considerado satisfatório, visto que as
fichas de anestesia utilizadas para coleta de dados estavam com todos os campos devidamente
preenchidos.
Em pacientes com hipertensão arterial prévia, o risco de ocorrência de episódios
hipotensivos após indução anestésica com bupivacaína isobárica 0,5% é maior quando
comparado com pacientes normotensos, portanto, a hipertensão pré-existente pode ser
reconhecida como um importante fator para explicar as alterações da PA durante a indução da
raquianestesia.
Pacientes com Diabetes mellitus têm grande chance de desenvolver episódios
hipotensivos durante a indução de raquianestesia, necessitando portanto de uma atenção
especial durante a indução anestésica.
As classes de anti-hipertensivos relacionadas a uma maior incidência de hipotensão
arterial antes da indução anestésica são IECA e diuréticos. Novos estudos são necessários
para a recomendação da suspensão destes fármacos antes do procedimento cirúrgico. Em
geral a decisão de parar de usar fármacos com efeitos anti-hipertensivos antes da cirurgia
66
depende do equilíbrio entre os riscos deletérios, interação com os anestésicos versus
morbidade resultante de efeitos hemodinâmicos que possam ocorrer na ausência destes
fármacos.
A manutenção da prescrição de fármacos anti-hipertensivos no período pré-operatório,
em pacientes de uso crônico desta terapia é variável. As divergências na conduta clínica pelos
prescritores podem ser devido à ausência de um protocolo sobre o uso destes fármacos no
período pré-operatório.
O risco relativo associado a cada fator de risco independente aumenta de 2 (duas) a 17
(dezessete) vezes a chance do paciente desenvolver episódios hipotensivos após indução da
raquianestesia . A determinação destes fatores pode ser útil para alertar o anestesiologista da
necessidade de maior vigilância desses pacientes, permitindo assim a adoção de medidas
preventivas que minimizem a ocorrência de hipotensão e garantem uma intervenção
terapêutica mais rápida quando necessária.
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84
9 ANEXOS
85
9.1 Anexo 01 (Ficha de anestesia)
86
9.2 Anexo 02 ( Ficha de Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa do INTO)
87
88
9.5 Anexo 03 (certificados dos trabalhos apresentados no X Encontro de Pós-
Graduação em Cardiologia UFF-Incor/USP)
89
90
10 APÊNDICE
91
10.1 Apêndice 01 (Resumo : UFF-Incor/USP)
Ludimila N Z Mondino, Patrícia H C Nunes, Sabrina Calil-Elias. Hipotensão na indução
anestésica e a influência dos Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina. 2010.
Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ); Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro (RJ).
Código da área temática: VI
Hipotensão na indução anestésica e a influência dos Inibidores da Enzima Conversora
de Angiotensina
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são fármacos amplamente
utilizados em estados hipertensivos. Estudos têm demonstrado que os pacientes tratados
cronicamente com IECA apresentam maior risco de HA na indução anestésica (CORIAT et
al., 1994; JORDÃO et al., 2002). O objetivo deste trabalho é comparar a incidência de HA
entre pacientes hipertensos tratados cronicamente com IECA e que tiveram ou não a terapia
suspensa por período > 24 h antes do procedimento cirúrgico. Realizou-se um estudo
retrospectivo, comparativo, no qual foram analisados 267 prontuários e fichas de anestesia de
pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 40 e 87 anos, com uso crônico de IECA,
submetidos à raquianestesia com Bupivacaína isobárica 0,5% (BP), no INTO, no período de
junho de 2005 a junho de 2008. Os pacientes foram divididos em dois (2) grupos: G1 ( n =
176): HAS prévia tratada (T), G2 ( n = 91): HAS prévia com terapia suspensa. Análise
descritiva dos dados e testes estatísticos foram aplicados para tratamento dos dados. O projeto
foi registrado no CONEP sob número FR-222429 3 e aprovado no Comitê de Ética em
Pesquisa do INTO sob número 0050.0.305.000-08. Não foram observadas diferença
significativa entre os grupos em relação ao peso, altura, sexo, à dose média de anestésico local
(BP) empregada para indução da anestesia e aos valores médios de líquidos infundidos
durante os primeiros 30 minutos depois da indução anestésica. A Incidência de HA moderada
no G1 (32,39%) foi equivalente a do G2 (32,97%) para p = 0,05. A Incidência de HA
relevante foi maior no G1 (15,34%) do que no G2 (10,19%). Em análise univariada verificou-
se que a utilização de outros fármacos antihipertensivos associados ao IECA, aumentou a
incidência de episódios hipotensivos para ambos os grupos (todas as combinações com P <
0,05). O aumento da idade também foi relatado na análise univariada como um fator
92
significante para o desenvolvimento de HA. Os pacientes tratados com IECA por tempo
prolongado, apresentaram maior incidência de HA relevante na indução anestésica,
necessitando, com maior frequência, de fármacos para manter a pressão arterial sistêmica em
níveis adequados. Logo, a descontinuação da terapia com IECA até 24 hs antes da indução
anestésica está associada com uma redução do risco de hipotensão relevante após indução.
93
10.2 Apêndice 02 (Resumo : UFF-Incor/USP)
Ludimila N Z Mondino, Patrícia H C Nunes, Sabrina Calil-Elias. Uso de fármacos anti-
hipertensivos e o risco associado de ocorrência de hipotensão na indução anestésica. 2010.
Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ); Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro (RJ).
Código da área temática: VI
Uso de fármacos anti-hipertensivos e o risco associado de ocorrência de hipotensão na
indução anestésica
A suspensão de fármacos anti-hipertensivos antes do procedimento cirúrgico tem como
objetivo diminuir ocorrência de hipotensão associada à anestesia, porém tem como revés o
risco de ocorrência de crise hipertensiva. A raquianestesia com bupivacaína isobárica 0,5 %
(BP) é muito utilizada em cirurgia ortopédica, sendo a Hipotensão Arterial (H) muito
freqüente. O objetivo deste trabalho é determinar a incidência de H associada à indução da
raquianestesia com BP em pacientes normotensos e pacientes hipertensos, submetidos à
artroplastia primária de quadril (AQ). Foram analisados 495 prontuários e fichas de anestesia
de pacientes com idade de 40 a 60 anos, no período de junho de 2005 a junho de 2008. Os
dados foram divididos em dois grupos: G1 (n = 260) pacientes normotensos sem uso de
fármacos anti-hipertensivos; G2 (n = 235) pacientes com hipertensão em uso de fármacos
anti-hipertensivos. Análise descritiva bivariada dos dados e testes estatísticos foram aplicados
para: idade, peso, altura, sexo, níveis de pressão arterial média (PAM) e H nos primeiros 30
minutos de anestesia. O projeto foi registrado no CONEP sob número FR-222429 3 e
aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do INTO sob número 0050.0.305.000-08. A
diminuição da PAM, dentro de 30 minutos após a indução anestésica, foi observada em
94,9%. Em 25,4% de todos os casos, a PAM diminuiu mais de 30% e 46,8% destes receberam
intervenção terapêutica. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade,
peso, altura e sexo. Observou-se que quanto maior o número de fármacos anti-hipertensivos
maior foi a ocorrência de episódios hipotensivos durante a indução anestésica. As Classes de
fármacos mais prescritas foram IECA (17,8%) e os Diuréticos (10,6%). As classes de
fármacos anti-hipertensivos relacionadas a uma maior incidência de hipotensão quando
utilizadas em T< 24 horas antes da indução anestésica foram ARAII (75%) e Diuréticos
94
(65%). Hipertensão arterial, número de fármacos anti-hipertensivos e PAM pré-operatória são
fatores de risco para hipotensão na indução anestésica.
95
10.2 Apêndice 03 (artigo: Incidence and risk factors for hypotension after induction of
spinal anesthesia)
Incidence and risk factors for hypotension after induction of spinal anesthesia
Incidência e fatores de risco para hipotensão após indução da raquianestesia
Hypotension after induction of anesthesia
Hipotensão após indução de anestesia
Abstract
Background: Hypotension is one of the most common adverse effects of spinal anesthesia.
Purpose: The aims of the present study were to quantify the incidence of hypotension and to
identify independent risk factors associated with hypotension after induction of anesthesia.
Methods: A Case-Control study was conducted, with analysis of 937 (100%) anesthesia
records of patients of both genders, with age from 40 years or older, which received isobaric
bupivacaine 0,5% as anesthesic and mean arterial blood pressure was recorded in first 30
minutes after induction of anesthesia. The following variables were independently assessed by
a bivariate analysis, for a possible incidence of hypotension after spinal anesthesia: age,
gender, height, weight and body mass index, presence of hypertension and diabetes mellitus,
Heart Rate, Average Score of Anesthesiology (ASA), laboratory exams and therapy with
antihypertensive drugs. Logistic regression was used to investigate independent factors with a
significant association to hypotension within a multivariate model.
Results: Hypotension was detected in 35.3% (n = 284) of the patients included. By
multivariate analysis, age (OR-1,034), hypertension (OR-2,44) and/or diabetes mellitus (OR-
17,14) were independently associated with the occurrence of hypotension during induction of
96
anesthesia. The relative risks for hypotension in patients who use angiotensin-converting
enzyme inhibitors or diuretics were 1.66 and 1.63 times respectively.
Conclusion: A previous history of hypertension, diabetes mellitus type II and the use of
angiotensin-converting enzyme inhibitors or diuretics were found to be important risk factors
to induce hypotension after induction of anesthesia with isobaric bupivacaine 0,5%.
Key words: Hypotension, risk and anesthesia.
Resumo
Fundamento: A hipotensão é um importante efeito adverso da raquianestesia.
Objetivo: Os objetivos do presente estudo são avaliar a incidência de hipotensão e identificar
fatores de riscos associados a essa hipotensão após indução anestésica.
Métodos: Foi realizado um estudo caso controle, com a análise de 937 fichas de anestesia e
prontuários de pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior à 40 anos, que
receberam anestesia com bupivacaína 0,5 % isobárica e a pressão arterial média foi verificada
nos primeiros 30 minutos após a indução da anestesia. A análise bivariada foi utilizada para se
relacionar a incidência de hipotensão na raquianestesia com as variáveis: idade, sexo, altura,
peso e índice de massa corpórea, presença de hipertensão e diabetes mellitus, freqüência
cardíaca, Average Score of Anesthesiology (ASA), exames laboratoriais e terapia com
fármacos antihipertensivos. A regressão logística foi utilizada para investigar fatores de risco
independentes associados ao desenvolvimento da hipotensão.
Resultados: A hipotensão foi observada em 35.3% (n = 284). Pela análise multivariada a
idade (OR-1,034), hipertensão (OR-2,44) e/ou diabetes mellitus (OR-17,14) foram
independentemente associados com a ocorrência de hipotensão. O risco relativo de hipotensão
97
nos pacientes que faziam uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos
foi de 1.66 e 1.63 vezes, respectivamente.
Conclusão: A história prévia de hipertensão, diabetes mellitus tipo II e o uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensia ou diuréticos são importantes fatores de riscos para a
indução da hipotensão após a indução anestésica com bupivacaína 0,5 % isobárica.
Palavras-chave: Hipotensão, risco e anestesia.
Introduction
Hypotension is one of the most common adverse effects of spinal anesthesia, with an
incidence of 15 % to 33 %1-3
. The magnitude of the circulatory changes induced by spinal
anesthesia is related to several factors, such as the degree of sympathetic denervation, volume
status, the degree of patient's cardiovascular impairment and perioperative position. The
interaction of these factors may lead to hypotension with or without bradycardia and other
arrhythmias, with consequent deficits in coronary and cerebral perfusion4. Spinal anesthesia is
often performed for orthopaedic surgery and bupivacaine is the most widely local anesthetic
used for this purpose. Bupivacaine, used commercially, is a racemic mixture of R (+) and S (-
) enantiomers and it has rapid onset and long duration of action5.
Cardiovascular risk factors rarely occur in isolation, but are highly interactive and
associated with occurrence of hypotension during spinal anesthesia6. Dinesh et al.
3 found
association between early hypotension during spinal anesthesia induction and some risk
factors, such as age, sex, body mass index, history of hypertension, diabetes mellitus,
98
anaemia, systolic and diastolic blood pressure3. According to Hartmann et al.
7 history of
hypertension increased two-fold the incidence of hypotension during spinal anesthesia.
Perioperative use of cardiovascular agents may induce hemodinamic instability. Some
drugs were found to increase the risk to develop hypotension during noncardiac surgery, like
angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, diuretics and beta-
blockers8-10
. The discontinuation of long-term cardiovascular therapy during noncardiac
surgery should be based on available clinical data and expert opinion8 and the
recommendation relies on keeping beta-blockers, calcium channel blockers and alpha2
agonists therapy and discontinuing angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II
receptor blockers, diuretics10,11
.
The main objective of this study was to quantify the incidence of hypotension in
patients undergoing orthopedic surgery and to identify independent risk factors associated
with increased incidence of hypotension after induction of anesthesia with isobaric
bupivacaine 0,5 % in orthopedic surgery.
Methods
The procedures were in accord with the ethical standards of the instituion‟s committee
on human experimentation. This retrospective and comparative study analyzed 937 (100 %)
anesthesia records from June, 2005 to May, 2008, from patients of both genders, undergoing
primary hip arthroplasty, and receiving bupivacaína 0,5 % as anesthetic. Among the
individuals included, age was from 40 years or older and Mean Arterial Blood Pressure
(MAP) was recorded at every five minute during the surgery. Patients with renal failure, liver
failure and other cardiovascular comorbidities were excluded from the study, with a final
number of 804 patients included.
99
The following variables were independently assessed by a bivariate analysis, for a
possible incidence of hypotension after spinal anesthesia. Variables:
1. Demographic data: age, gender, height, weight and body mass index (BMI);
2. Associated pathology: hypertension and diabetes;
3. Mean Arterial Blood Pressure (MAP), Heart Rate (HR), Average Score of
Anesthesiology (ASA) and laboratory exams;
4. Therapy with antihypertensive drugs: five classes of antihypertensive drugs
were considered in this study – Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI),
Angiotensin II Receptor Antagonists (ARAII), Beta-Blockers (BB), Calcium Channel
Blockers (CCB) and Diuretics.
Tabagism and etilism were not included as variables due to lack of a classification and
definition protocol of the hospital, what make it difficult to analyze the data found on records.
Hemodynamic responses in first 30 minutes after induction of anesthesia were
observed, like blood pressure and heart rate12
. That period of time was chosen based on
previous reports12
which showed a major variation in blood pressure as well as a minor
influence of intravasal fluid displacement or blood loss due to surgical incision13
. Data were
extracted from previous medical records (charts) and may therefore be underestimated.
All patients in this study received midazolam (15 mg) 3 hours before surgery. The
dichotomic variable hypotension (yes / no) was considered as an objective criterion to
separate into two groups. Patients who did not developed hypotension during the study period
were allocated to group 1(G1) and patients who developed hypotension in group 2 (G2).
Hypotension was defined as a decrease in Mean Arterial Pressure (MAP) greater than
30 % in the pre-induction or MAP lower than 70 mmHg. The threshold for hypotension was
based on identical observations (< 70 mmHg), (> 30% of MAP in the preoperative)13
.
100
Preoperative laboratory tests such as fasting glucose, serum urea, creatinine,
hematocrit, hemoglobin and coagulation were also analyzed.
Statistical analysis
Observations attained were tabulated and analyzed by the statistical program R,
version 211.114
. A bivariate analysis was performed in order to find potential associations
with the decrease in MAP. Mean values and standard deviations for continuous variable
metrics were calculated. Continuous metric variables were compared between groups by
Student´s T-Test. Categorical variables were evaluated by a significant association with
decreased MAP, using Chi-Square statistical test. The variable antihypertensive therapy is a
discrete variable (counts) and for this reason the Wilcoxon-Mann-Whitney test was applied as
an alternative to Student T Test to test the hypothesis of difference between the median
number of drugs (used) in hypotensive and non-hypotensive patients. The 5% level of
significance was stablished as a threshold for statistical significance. Following the bivariate
analysis, we fitted a logistic regression model to get a better understanding about the
association between the response variable and a set of predictors15
.
Criteria for selection of variables in the logistic regression model
We developed a strategy for variable selection that considered 3 blocks of variables
that should be represented in the final model. The 3 blocks were: block 1 (age, sex and BMI),
block 2 (ACEI, ARAII, CCB, BB, and diuretics) and block 3 (Diabetes, Hypertension, ASA
and SBP, DBP, MAP in the preoperative) and were selected for the general model variables of
statistical significance in the blocks. Nonsignificant variables were discarded in the final fitted
model.
The study was supported by the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de
Janeiro (FAPERJ) and Ministério da Saúde/BR.
101
Results
Data collected from medical records and anesthesia records of patients undergoing HA
were used to access the extent of lowering of blood pressure.
The percentage of patients that had a decreased in MAP during induction is shown in
table I. A decrease in MAP within 30 minutes after anesthesia induction was observed in 94.6
% of all patients. In 19,6 % (n=158) it was observed a decrease ranged from 1 % to 10 %. A
decrease from 20 % to 30 % was observed in 20.6 % (n=166) and 29,1 % (n=234) showed a
decrease higher than 30 %. Of this 29,1 % patients, 63,2 % (n=148) received a therapeutic
intervention. All patients were included in analysis.
According to the predefined criteria of hypotension this event was detected in 35.3 %
(n = 284) of all patients included in the analysis.
Independent risk factors associated with increased incidence of hypotension after
anesthesia induction were identified through bivariate analysis (p<0.05): Age, Prior
Hypertension, Diabetes, ASA, number of antihypertensive drugs prescribed per patient, MAP,
DBP (diastolic blood pressure) and SBP (systolic blood pressure) preoperatively. Weight,
height, BMI and sex were not classified as independent risk factors associated with increased
incidence of hypotension (p > 0,05) (Table II and III).
Patients with history of hypertension and use of antihypertensive drugs on admission
had an incidence of hypotension of 45.98 % (n=200) while normotensive patients without
reported use of antihypertensive drugs in hospital admission showed an incidence of 22.77 %
(n= 84). In hypertensive patients the risk of hypotension after induction of anesthesia was two
times higher (RR = 2.02) when compared with normotensive patients.
Statistical test (chi squared) was applied to all laboratory tests in preoperatory period
which were out of reference ranges, but it was not found any significant statistical difference
(data not show).
102
By multivariate analysis age, presence of diabetes mellitus and/or hypertension was
independently associated with the occurrence of hypotension during induction of anesthesia
(Table IV). Other variables included in the model (ASA physical status, height puncture,
MAP, SBP and DBP pre-surgery) did not show any significant association, being excluded
from the final model.
Table V shows an analysis of possible influence of some classes of antihypertensive
drugs in occurrence of hypotension in patients undergoing spinal anesthesia with isobaric
bupivacaine 0,5 %. All five classes of antihypertensive drugs evaluated in this study had a
degree of significance in occurrence of hypotension during spinal anesthesia induction. ACEI
and diuretic drugs had a major association (p < 0,01). On the other hand, BB had a minor
association (p < 0,1) (Table V).
Discussion
In our study, hypotension after spinal anesthesia induction with isobaric bupivacain
0,5 % was found in 35,5 % of the patients. This data deals with those 32 % reported by other
authors in literature1,3,16
. A significant decrease in arterial blood pressure could be harmful as
long as a low perfusion pressure under regulatory capacity of some organs may cause damage,
as well as it may produce dizziness, nausea and vomiting after surgery. However, in most of
the cases it can be considered clinically irrelevant event17
. The value of blood pressure which
needs a therapeutic intervention is controversial once the risk of major complications (cardiac
morbidity and mortality) related to hypotension during regional and general anesthesia is very
low. Therefore, only in patients with a significant drop in blood pressure a high risk of
damage may be expected17
. Another explanation would be the utilization of different methods
of measuring blood pressure and data record. In this study data record were done manually,
despite de fact that many authors show that automated records provide a higher quality
103
data18,19
. However, data analysis was considered satisfactory since drug prescription was
made electronically and anesthesia records were completely filled. A major difficult was the
readability of charts.
From medical records (charts and anesthesia records) and using bivariate statistical
analysis, 8 (eight) independent variables were found to be associated with occurrence of
hypotension after spinal anesthesia induction with bupivacaine 0,5%: age, previous
hypertension, diabetes mellitus type II (DM), physical state (ASA), number of
antihypertensive drugs prescribed to patient, MAP, DBP, SBP pre-operatively. However, only
three of this factors, (DM, hypertension and age) had an association with hypotension
independently of other factors in a multivariate analysis.
We observed an association between age and the occurrence of hypotension. The risk
was increased with age, and the older patient the higher was the risk of hypotension
(OR=1,034) during spinal anesthesia. Other authors have reported age as an independent risk
factor for hypotension after anesthesia induction1,3,16
. The elderly was in increased risk of
developing long-term complications from hypotension because their reduced physiological
reserve and increased incidence of systemic disease3.
A previous history of hypertension and diabetes mellitus type II were found to be
important risk factors in our study. The presence of such diseases elevated considerably the
risk for hypotensive events. It is known that hypertensive and diabetic patients may show
some structural remodelling of artery walls (hyperplasia and hypertrophy) which could
dramatically change the hemodynamic response to anesthesia and a consequent alteration on
vascular resistance and blood pressure in these patients20,21
. So the pre-existing hypertension
is an important factor to explain the changes in blood pressure during induction of spinal
anesthesia.
104
Autonomic neuropathy with impairment of baroreflex function may predispose
diabetic patients to significant hemodynamic instabilities during anesthesia22
. Carpenter et al.1
failed to find an association between diabetes mellitus and the development of hypotension.
Nevertheless, Dinesh et al.3 observed that patients with diabetes mellitus type II showed an
increase of 1,3 in the risk of hypotension development.
Some antihypertensive drugs can increase the risk of hypotension during anesthesia
and there are controversies whether it is better to omit certain antihypertensive drugs before
surgery or not. For example for beta-blockers it was advised not to stop treatment on the day
of surgery, because these drugs could attenuate the physiologic responses to hypovolemia,
hypoxia and hypercarbia. On the other hand, angiotensin-converting enzyme inhibitors
(ACEI), angiotensin II receptor antagonist (ARAII) and diuretics should be discontinued
before the surgery. In chronic hypertensive patients treated with diuretics, intravascular
volume contraction may exist, rendering these patients more prone to hypotension associated
with induction of anesthesia. But it is important to emphasize that the decision to continue to
take an antihypertensive agents should be based on individual risk – benefit analysis
preoperatively10,11,23,24
.
In our study ACEI and diuretics were the two classes of antihypertensive drugs that
were highly correlated with hypotension after anesthesia with isobaric bupivacaine 0.5%.
Patients with chronic blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system, which also
undergoes anesthesia, have an increased risk of hypotension due to decreased vascular
resistance associated with decreased cardiac filling25-27
. The use of diuretics on the day of
surgery is related to the increase of the magnitude of hypotension due to a combination of
vasodilators effects of anesthetics and an intravascular volume contraction10,28,29
. In addition,
diuretics may induce electrolyte imbalances which could affect the action of neuromuscular
blocking agents and induce other complications during the surgery.
105
The knowledge of risk factors presented in this study will help medical evaluation pre-
operatively as well as draw attention to and increased surveillance of these patients, allowing
a more rapid therapeutic intervention when it´s necessary.
Knowledge: The study was supported by the Universidade Federal Fluminense, Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) and Ministério da Saúde/BR.
Conflict of Interest Disclosures: All authors have completed and submitted this paper
Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest.
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109
Table I. Percentage of patients that had a decreased in MAP during induction
Range % decrease in
MAP
Patients that had decreased in
MAP
Patients that received therapeutic
intervention
n % n %
0% 43 5.35 0 0.0
0 ┤ 10% 158 19.65 1 0.63
10 ┤ 20% 203 25.25 5 2.46
20 ┤ 30% 166 20.65 11 6.63
>30% 234 29.10 148 63.25
Total 804 100 165 20.52
MAP - Mean Arterial Pressure.
110
Table II. Variables quantitative analyzed in the study and its relationship to hypotension on induction of
anesthesia
Variables
No hypotension
Group 1
(Mean ± SD)
Hypotension
Group 2
(Mean ± SD)
p value
Age (years) 55 ± 10.47 62 ± 10.52 < 2.2 x 10-16***
Height (cm) 1.65 ± 0.10 1.64 ± 0.09 0.028*
Weight (kg) 73 ± 15.58 72 ± 14.32 0.222
BMI (kg/m2) 23.63 ± 4.71 23,67 ± 4.68 0,917
MAP (mm Hg) Preoperative
value
95.78 ± 11.14 105.73 ± 17.90 3.30 x 10-16***
SBP (mmHg) Preoperative
value
131.52 ± 16.48 145.98 ± 26.41 8.59 x 10-16***
DBP (mmHg) Preoperative
value
77.90 ± 10.66 85.60 ± 15.43 4.06x10-13***
HR (per minute)
Preoperative value
86.52 ± 9.37 87.71 ± 8.41 0.066*
BMI - body mass index; MAP-mean arterial pressure; DBP-diastolic blood pressure; SBP - Systolic Blood Pressure; Heart Rate-HR; Statistical test: T-test. *
Significance level of p < 0.1, ** Significance level p < 0.05, *** Significance level p < 0.01.
111
Table III. Variables qualitative analyzed in the study and it relationship to hypotension on induction of anesthesia
Variables
n
No hypotension
Group 1-%(n)
Hypotension
Group 2-%(n)
p value
Sex
Female
Male
448
356
66.52 (298)
62.36(222)
33.48(150)
37.64(134)
0.2497
ASA physical status
I
II
III
321
479
4
76.01(244)
57.20(274)
50(2)
23.99(77)
42.80(205)
50(2)
2.845x10-07***
Prior Diabetes
No
Yes
720
84
71.10(512)
9.52(8)
28.9(208)
90.48(76)
< 2.2x10-16***
Prior hypertension
No
Yes
369
435
77.23(285)
54.02(235)
22.77(84)
45.98(200)
1.137x10-11***
Antihypertensive therapy0
1
2
3
4
369
154
187
73
21
77.23(285)
58.44(90)
53.47(100)
46.57(34)
52.38(11)
22.77(84)
41.56(64)
46.53(87)
53.43(39)
47.62(10)
3.633x10-12***
(Wilcoxon)
BMI (kg/ m2)
< 30
>30
628
176
65.13(409)
63.07(111)
34.87(219)
36.93(65)
0.677
Isobaric Bupivacaíne 0,5%
(mg)
804 18.16 ± 2,90 18.05 ± 2,93 0.6268
Height Puncture
L2/L3
L3/L4
L4/L5
64
724
16
54.69(35)
65.88(477)
50(8)
45.31(29)
34.12(247)
50(8)
0.09228*
BMI - body mass index; Anti-hypertensive therapy: 0 - no use of antihypertensive drugs on admission, 1 - Use 1 (one) antihypertensive drug at the time of
admission, 2 - Use 2 (two) antihypertensive drugs at the time of admission, 3 - Use three (3) antihypertensive drugs at the time of admission, 4 - Use 4 (four)
antihypertensive drugs at the time of admission; ASA (American Society of Anesthesiologists) - physical status classification system is for Assessing the
fitness of patients before surgery; Statistical test: chi-square and Wilcoxon * Significance level of p <0.1, ** Significance level p<0.05, *** Significance level
p<0.01.
112
Table IV. Logistic Regression Results for the variables analyzed study
Variables Coefficient β Std P Odds ratio
Diabettes 2.841 0.392 4.20 e-13 17.138 (16.370 –
17.906)
Hypertension 0.892 0.178 5.88 e-7 2.440 (2.090 – 2.790)
Age 0.033 0.008 2.69 e-5 1.034 (1.018 – 1.049)
Intercept 3.333 0.459 3.70 e-13 0.036 (-0.864 – 0.935)
113
Table V. List of classes of antihypertensive drugs related to the incidence of hypotension on induction of anesthesia
Variables
n
No hypertension
Group 1 - % (n)
Hypertension
Group 2 - % (n)
p value
BB treatment
Yes
No
154
650
57.80 (89)
66.31 (431)
42.20 (65)
33.69 (219)
0.0582*
CCB treatment
Yes
No
100
704
51 (51)
66.62 (469)
49 (49)
33.38 (235)
0.003219**
Diuretic treatment
Yes
No
269
535
52.42 (141)
70.84 (379)
47.58 (128)
29.16 (156)
3.792 x 10-7***
ARAII treatment
Yes
No
40
764
40 (16)
65.97 (504)
60 (24)
34.03 (260)
0.001473**
ACEI treatment
Yes
No
268
536
51.87 (139)
71.08 (381)
48.13 (129)
28.92 (155)
1.19 x 10-7***
ACEI = Angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARAII = Angiotensin II receptor subtype-1 antagonists; BB = beta-blockers; CCB = calcium channel blockers;
* Significance level of p<0.1, ** Significance level p<0.05, *** Significance level p<0.01.