lucas

Transfusão de hemoderivados, Reposição hidroeletrolítica e Dieta

Lucas Carvalho

Hospital do Andaraí

R1 Cirurgia Geral

2009

Porque separar o sangue em em seus

diversos componentes?

COMPONENTES DO SANGUE

Objetivos dos componentes:– Otimizar a potência terapêutica

– Diminui os riscos

PROCESSAMENTO DO SANGUE

1 – Retirada do sangue do doador

2 – Mistura a uma solução de citrato para evitar a coagulação

3 – Centrifugação para sedimentar as hemácias

4 – O plasma restante é novamente centrifugado para precipitar as plaquetas

5 – O plasma pode ser armazenado ou gerar criopreciptado

AFÉRESE

Coleta de sangue com retirada de um componente e retorno do restante ao doador

Pode ser empregado para:– Leucócitos

– Plasma

– Plaquetas

CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS

Lesões de armazenamento:– Alteração da afinidade da hemoglobina pelo O2

– Diminuição do pH– Alterações na forma da hemácia– Hemólise– Aumento do potássio, fostato e amônia– Formação de microagregados– Liberação de substâncias vaso ativas

CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS

A sobrevida da hemácia é menor quanto

mais tempo ela está armazenada devido a

queda do 2,3 DPG

SANGUE TOTAL

Características:– Não permite a divisão em componentes

– Altamente ineficiente

Indicação:– Pouco utilizado

CONCENTRADOS HEMÁCIAS

Características:– Podem ser guardados por até 42 dias

– Poucas plaquetas

– Fatores V e VIII estão baixos

FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA

A taxa de O2 é mantida devido:– Aumento do débito cardíaco

– Desvio para a direita da curva de oxigenação

– Expansão de volume

A primeira resposta do organismo na

anemia aguda é o aumento do débito

cardíaco

INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO

Critérios clínicos:– Perda de sangue em curso

– Aumento da frequencia cardíaca

– Vertigem

– Diminuição do débito urinário

– Acidose láctica

– Queda da saturação de oxigênio venoso misto

Pacientes com doença cardiopulmonar

significativa, a transfusão deve ser considerada

porque qualquer aumento no débito pode causar

isquemia miocárdica

INDICAÇÕES PARA O USO

Hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue em paciente saudável, com sinais e sintomas de diminuição de oferta de oxigênio, com dois ou mais dos seguintes:– Perda aguda antecipada ou estimada de > 15% do volume de sangue

total (≡ 700 ml)– Pressão sangínea diastólica < 60 mmHg– Pressão sanguínea sistólica com queda > 30 mmHg da linha basal– Taquicardia (> 100 batemientos / min)– Oligúria / anúria– Alteração do estado mental


Hemoglobina < 10 g/dl em pacientes com risco conhecido ou aumentado de doença arterial coronariana ou insuficiência pulmonar que tenha mantido ou se espera que mantenha significante perda sangínea

Anemia sintomática com qualquer das seguintes caracteríticas:– Taquicardia (> 100 batimentos / min)– Alteração do estado mental– Evidências de isquemia miocárdica– Taquipnéia ou cansaço aos esforços leves– Hipotensão ortostática


Indicações questionáveis e sem fundamentos:– Para aumentar a cicatrização de feridas– Para melhorar a sensação de bem estar do paciente

Cada unidade de hemácias aumenta geralmente o

hematócrito em 2 a 3% em um indivíduo adulto

PLAQUETAS

Indicadas para pacientes com risco de

sangramento por trombocitopenia ou

disfunção plaquetária

PLAQUETAS

Existem três tipos de concentrados de plaquetas:– Uma unidade simples de um doador é preparada de uma única

doação de sangue

– Múltiplas unidades (6 a 7) podem ser obtidas de um mesmo doador

por aférese

– Múltiplas unidade podem ser obtidas por aférese de doadores que são

selecionados pelo tipo do antígeno leucocitário humano (HLA)

PLAQUETAS

Além de monitorar para evidênciar a melhora da

hemostasia, a contagem das plaquetas a uma

horas, as doze e a vinte e quatro horas pode

dar uma estimativa da sobrevida da

plaquetária

PLAQUETAS

Após a uma hora da tranfusão a plaquetometria

deve aumentar 5000/mm3 por unidade

transfundida

PLAQUETAS

Pacientes podem ter uma pior resposta devido a:– Febre

– Tranfusões repitidas

– Sepse

– Esplenomegalia

– Efeitos de drogas

– Urêmia


– Contagem de plaquetas recente < 10.000/mm3 (profilaxia)

– Contagem de plaquetas recente < 50.000/mm3 com sangramento

microvascular evidente ou procedimento invasivo / cirurgico planejado

– Sangramento microvascular evidente e uma queda rápida da

plaquetometria

– Pacientes adultos que sofreram procedimentos cirúrgicos complicados

com controle rígido da hemostasia ou necessitaram de mais de 10

unidades de hemácias e tem sangramento microvascular


– Disfunção plaquetária documentada (tempo de sangramento maior que

15 minutos, testes funcionais plaquetário anormais) com petéquias,

púrpura, sangramento microvascular (exudação) ou procedimento

invasivo cirúrgico


Indicações proibidas:– Uso empírico de transfusão maciça quando as plaquetas não mostram

sangramento microvascular evidente

– Profilaxia na púrpura trombocitopenica trombótica, sindrome hemolítica

urêmica ou púrpura trombocitopênica idiopática

– Disfunção plaquetária extrínseca (insuficiência renal, doença de Von

Willebrand)

PLAQUETAS

A hipotermia reduz a função das plaquetas e sua

transfusão pode ser ineficaz, o retorno da

temperatura ao normal regulariza essa

situação

LEUCÓCITOS

As transfusões leucocitárias estão indicadas na

leucopenia grave (< 500/mm3) com evidência de

infecção (hemocultura positiva e temperatura

persistente acima de 38,5ºC) sem resposta a

antibióticoterapia

LEUCÓCITOS

Transfusões diárias são realizadas até o controle

da infecção ou aumento da leucometria acima

de 1000/mm3

LEUCÓCITOS

A coleta é feita por aférese após o preparo do

doador com corticoide para aumentar a

massa granulocitária

PLASMA FRESCO CONGELADO

É utilizado para repor fatores lábeis nos

pacientes com coagulopatia e com deficiência

documentada


O produto é isento de hemácias e contém todos

os fatores plasmáticos de coagulação,

inclusive os fatores V e VIII


O plasma fresco congelado que foi armazenado por

um tempo maior que o padrão é re-classificado

simplesmente como "plasma congelado e

estragado", que é idêntico ao anterior, exceto pelo

fato de que os fatores de coagulação não são mais

considerados completamente viáveis


Os principais motivos de uso são:– Insuficiência hepática

– Ausência congênita dos fatores

– Transfusão de produtos deficiêntes em todos os fatores


– Tratamento das deficiências dos fatores de coagulação específicos ou

múltiplos com tempo de protrombina e / ou tromboplastina parcial

ativada anormais

– Deficiência de AT-III, protrombina, fatores V, VII, IX e XI, proteina C ou S,

plasminogênio ou antiplasmina

– Deficiência adquirida relacionado ao uso do warfarin, deficiência de

vitamina K, doença hepática, transfusão maciça e coagulação

intravascular disseminada


Indicações proibidas:– Uso empírico durante transfusão maciça de sangue se o paciente não

demonstra coagulopatia

– Reposição de volume

– Suplementação nutricional

– Hipoalbuminemia


O TAP e o TTPa podem ser usados para avaliação

dos pacientes e para acompanhamento da

eficácia transfusional

CRIOPRECIPITADO

É útil no tratamento da deficiência de fator VIII

(hemofilia A), na doença de von Willebrand, na

hipofibrinogenemia e pode ajudar no

sangramento urêmico

CRIOPRECIPITADO

Ele é geralmente administrado como uma única

transfusão de 10 unidades

RISCO TRANSFUSIONAIS

Uma transfusão de sangue que não é bem

indicada ela é contra indicada

RISCO TRANSFUSIONAIS

– Incompatibilidade AB0

– Contaminação bacteriana

– HIV

– Hepatites virais

– Doença enxerto hospedeiro

– Imunomodulação

– Sobrecarga de volume

REPOSIÇÃO HÍDRICA

Conceitos:– Um a 1,5 ml de água por kcal gasta é o necessário para

suportar as variações normais da dieta, atividade física, e sudorese

– As perdas hídricas incluem:• Fezes ------------- 50 a 100 ml/dia• Evaporação ---- 500 a 1000 ml/dia• Urina ------------ 1000 ml/dia ou mais

FÓRMULA

Osm plasmática = 2(Na+ + K+) + glicemia/18 + úréia/16

HIPONATREMIA

Características:– Na+ sérico < 135 mEq/L– Geralmente hiposmolar– Hiponatremia não hiposmolar

• Hipertônica (acumulo de substância osmoticamente ativa)• Pseudohiponatêmica (hipertrigliceridemia)

HIPONATREMIACausas de hiponatremia

Hiponatremia com hiposmolaridade

Associada ao déficit de líquido extra celular• Perdas extra renais : gastrointestinais (vômito, diarréia), pele (suor, queimaduras), sequestro (peritonite)• Perdas renais: hipoaldosteronismo, fase poliúrica da necrose tubular aguda, diuréticos em excesso, nefropatia perdedora de Na+, sindrome cerebral perdedora de Na+

Associada a aumento do líquido extracelular• Cirrose, sindrome nef’rotica, ICC, Insuficiência renal aguda ou crônica

Associado a líquido extracelular normal• Sindrome da secreção inapropriada de hormonio anti diurético• Deficiência de glucocorticóides (Addison)• Polidipsia psicogênica• Hiponatremia essencial

Hiponatremia sem hiposmolaridade

Pseuso hiponatremia• Hiperlipidemia• Hiperproteinemia• Pos ressecção transuretral de próstata

Hiperosmolaridade• Hiperglicemia• Manitol

HIPONATREMIA

Quadro clínico:– Essencialmente neurológico (edema cerebral)– Dependem de dois fatores:

• Concentração Na+ plasmático• Velocidade de instalação

HIPONATREMIA

Quadro clínico:– Hiponatremia leve / moderada (125 a 135 mEq/L)

• Normalmente assintomática

– Hiponatremia grave (< 125 mEq/L)• Rápida - náuseas, vômitos, cefaléia, irritabilidade, câimbras,

convulsão, parada respiratóriaa, herniação cerebral e morte• Lento – fraqueza, apatia, confusão, letargia, sonolência, turpor ou

coma

HIPONATREMIA

A osmolaridade plasmática

junto com o status volêmico

determinam o mecanismo

provável do distúrbio

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

O tratamento com base na reposição

se Na+ só deve ser feito em casos

moderado e graves devido ao risco

de sobrecarga de volume e

mielinólise central pontina

HIPONATREMIA

Tratamento é feito com base na fórmula:

Mudança no Na+ sérico = (Na+ da infusão) – (Na+ sérico) água corporal + 1

Obs.: A água corporal é calculada como fração do peso: 0,5 para mulheres e 0,6 para homens

Características das soluções infusoras quantoa carga de Na+:

Solução Osmolaridade/L

NaCl a 5 % 855 mmol/L

NaCl a 3 % 513 mmol/L

NaCl a 0,9 % 154 mmol/L

Ringer lactato 130 mmol/L

NaCl a 0,45 % 77 mmol/L

SG 5 % 0

HIPONATREMIA

A taxa de correção da concentração

sérica de Na+ não deve ultrapassar 8

mmol/L em 24 horas

HIPONATREMIA

Exemplo: Homem de 45 anos com Na+ sérico de 110 mEq/L

é admitido com letargia. Peso aproximado de 60 kg.

A estimativa da água corporal é de 36 litros (60 x 0,6)

Se pretendemos usar NaCl 3 %, ficaria assim:

Mudança no Na+ sérico = 513 – 110 = 10,9 mmol/L 36 + 1

Logo 1 litro de NaCl 3% elevaria o Na+ em 10,9 mEq/L, como não podemos elevar

mais que 8 mmol/L em 24 horas, devemos fazer uma regra de três:

10,9 mmol/L -------------- 1000 ml

8 mmol/L -------------- 730 ml

HIPOCALEMIA

Características: – K+ sérico < 3,5 mEq/L

HIPOCALEMIA

Principais causas:

Mecanismo Exemplos

Gastrointestinal Diminuição da ingesta

Aumento das perdas (vômitos, diarréia)

Renal Drogas (diurético de alça, Anfotericina B)

Diurese osmótica

Hiperaldosteronismo

Cushing

Depleção do magnésio

Acidose tubular renal (I e II)

Desvio interno Alcalose

Ação da insulina

HIPOCALEMIA

Quadro clínico:– Alterações cardíacas - arritmias (extrasístoles,

taquiarritmias atriais e ventriculares, bloqueio atrioventricular, parada cardíaca em fibrilação ou assistolia)

– Alteração em musculatura estriada – paresia, paralisia, câimbras, rabdomiólise, quadriplegia flácida, parada respiratória

– Alteração em musculatura lisa – íleo paralítico

HIPOCALEMIA

Alterações no ECG:– Achatamentoe inversão de onda T

– Presença de onda U

– Segmento ST retificado e infradesnivelado

– Arritimias atrias e ventriculares

HIPOCALEMIA

Tratamento:– Remover a causa

– Aumento de K+ na dieta

– Suplementação oral de K+ ( KCl xarope a 6% ou

comprimido (40-80 mEq/dia)

– Substituir diuréticos por poupadores de potássio

HIPOCALEMIA

Reposição venosa de K+ está indicado:– Perda gastrointestinal– Deficit de K+ severo– Difícil o cálculo do nível sérico:

• Quando > 3 mEq/L a queda de 1 mEq/L (a partir de 4 mEq/L) corresponde a um déficit de 100-200 mEq/L

• Quando < 3 mEq/L a queda de 1mEq/L (a partir de 4mEq/L) corresponde a um déficit de 200-400 mEq/L

– Utilizar veia periférica– Cada ampola KCl 10% tem 13,5 mEq/L, as soluções não

deve ter mais de 60 mEq/L porque causam irritação

HIPOCALEMIA

Reposição venosa de K+:– Diluir em soluções sem glicose

– Nos casos moderados pode infundir com velocidade de 20

mEq/hora, podendo chegar a 40 mEq/hora (monitorização)

– Hipocalemia refratária pode ocorrer devido a baixa de Mg++

– Pesquisar disturbios do Ca++ que frequentemente ocorrem

na hipocalemia

DIETA

Individuos com estado nutricional

inicial normal, após 7 a 10 dias de

inanição diminui a capacidade do

organismo de cicatrizar feridas,

aumenta o enfraquecimento muscular

que pode levar a um maior tempo de

ventilação mecânica e a função imune

fica prejudicada

DIETA

Estima-se que 50% dos pacientes

internados sejam malnutridos

DIETA

Indicações para suporte nutricional devem considerar:

– A duração do jejum (> 7 dias de inanição)

– Uma duração de nutrição artificial (particularmente para

a nutrição parenteral total)

– O grau do insulto antecipado, cirurgico ou de outro tipo

– O valor da albumina sérica menor que 3,0 g/100 ml

medida na ausência de um estado inflamatório

DIETA

O suporte nutricional deve ser iniciado

com o objetivo de previnir ou corrigir um

quadro de desnutrição que irá melhorar

a qualidade de vida ou a capacidade de

recuperação do doente

DIETA

Em pacientes graves a suplementação

nutricional deve ser mais rapidamente

aplicada do que naqueles menos graves.

Duas rotas de administração podem ser

usadas: enteral (estomago ou intestino

delgado) e parenteral.

DIETA

Enquanto for possível, a nutrição enteral é

a via preferida porque mantém as

funções digestivas, absortivas e de

barreira imunológicas do TGI

DIETA

Deve-se abordar o suporte nutricional com dois objetivos:

– O uso do intestino se possível

– Se o suplemento nutricional não puder ser fornecido pelo

intestino, administrar pelo menos 20% das necessidades

calóricas e proteicas enteralmente e complementar com NPT

até o trato gastro intestinal retorne a funcionalidade

DIETA

Nutrientes imunoprotetores:

– Glutamina – Essencial na nutrição do enterócito, linfócitos,

macrófagos, e fibroblastos. Indispensavel no trofismo da

muscosa intestinal

– Arginina – A administracao leva a um aumento de colageno e

aceleração das funções celulares no nível das feridas

– Omega 3 – Aumenta a resistência do organismo contra

infecções e reduz o risco de arteriosclerose e trombose

DIETA

As principais complicações da alimentação enteral ocorrem por

sobrecarga ou soluto

A administração rápida ou hiperosmolar podem levar:– Diarréia– Desidratação– Desequilíbrio hidroeletrolítico– Hiperglicemia– Se prolongado, leva a pneumatose intestinal e necrose do intestino

DIETA

Rotas para administração da alimentação enteral:– O acesso deve considerar o tempo da alimentação e o tipo de

doença– Alimentação nasoentérica ou pós-pilórica

• Mais usada e de menor custo• Sonda fina (entopem facilmente)• Podem levar a erosão da mucosa esofágica e gástricas, aspiração

pulmonar, sinusite, pneumotorax, estenose do esofago, perfuração do esofago e arritimias graves

DIETA

Rotas para administração da alimentação enteral:– Gastrostomia

• Deve ser feito quando se deseja um acesso a longo prazo• Pode ser realizado a abordagem aberta ou percutâneas (endoscopicas,

radiológicas ou laparoscópicas)• Ambas tem risco peroperatórios equivalentes• Difícil avaliar o resíduo gástrico (sonda pendente)

DIETA

Rotas para administração da alimentação enteral:– Jejunostomia

• Pode ser obtida de forma aberta, percutânea ou laparoscópica• Alimentação de forma contínua• Sinais de intolerância:

– Distensão– Dor– Diarreia– Constipação

DIETA

Fórmulas entéricas :– Devem ser infundidas constantemente– Pacientes devem ser mantidos a 30 graus– Para alimentação gástrica primeiro a osmolaridade e depois o

volume são aumentados– Mais comumente são iniciadas a 10 a 20 ml/hora e o volume

gástrico deve ser avaliado a cada quatro a seis horas– Se o resíduo permaneça menor que 100 a 150 ml, a

alimentação pode permanece

DIETA

Fórmulas entéricas :– Se a administração for no intestino delgado, o volume é

elevado primeiro, depois a osmolaridade– A desidratação é evitada pelo aumento cuidadoso da

osmolaridade e opioides para diminuir a diarréia, assim como adição de agua pura

DIETA

Alimentação parenteral:– Indicada quando a enteral não foi suportada ou não é possível– NPT concentrada deve ser feita em veia central (glicose)– Fórmulas menos concentradas podem ser feitas em veia

periférica (lipídio)– A nutrição parenteral periférica não deve permanecer por mais

de 4 a 7 dias

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