Los trastornos del comportamiento en la adolescencia

Dr. J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Norberto Bobbio

La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar

¡Nunca máis!¡Nunca máis!

T. Comportamiento en adolescentes/1

Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa

Costello (1989) 2-6%

Offord et al. (1991) 5,5%

Chicos 8,1%

Chicas 2,8%

Adolescencia 7,2%

Infancia 4,1%

Urbano 5,6%

Rural 5,2%

Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%

T. Comportamiento en adolescentes/2

Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa

Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)

12 años Escuela 5,5%

Tomás & Vielsa (1999)

Adolescentes Detenidos 6%

Actos posibles 27-30%

Actos aislados >60%

Fiscalía Asturias (1998)

< 18 años Detenidos 1,2%

T. Comportamiento en adolescentes/3

Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa

Pedreira & Sardinero (1996)

11 años Atención Primaria

17,4%

Chicos 21,4%

Chicas 11,9%

Pedreira (1990) 11-16 años

Demanda clínica en SMI-J

76,5%

Fiscalía Menores

<18 años Población detenida

1,2%

Tres conceptos de partida

Temperamento

Personalidad

Carácter

*Psicobiológico

*Constitucional

*“Modelable”

*Arcaico

*Psicobiológico

*Constitucional

*“Modelable”

*Arcaico

*Psicosocial

*Psicoeducativo

*“Educable”

*Elaborado (se supone)

*Psicosocial

*Psicoeducativo

*“Educable”

*Elaborado (se supone)

*Rasgos de estructura

*Bastante constantes

*Rasgos de estructura

*Bastante constantes

Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico

•Factores genéticos•Temperamento

mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión

* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social

*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad

•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento

Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Modelo según la fase desarrollo

Asalta Truán Crueldad Cleptómano Fuerza sexualmente Desbocado Rompedor Va armado Mentiroso Intimidador Destructivo Peleas Pirómano Maltrata animalesTemperamento rabioso IrritableDesafiante RencorosoCulpa a los demás Molesta a los demásEnfadado Discutidor 

Oposicionista

Intermedio TC

Serio TC

B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)

Síntomas clínicos

Subtipos de trastornos– Según edad de inicio– Según la presencia y tipo de agresión– Según las características de la

sociabilización– Según la comorbilidad

Subtipo basado en la edad de inicio/2

Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia

(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)

Síntomas clínicos/2 Según la agresión

– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)

– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)

– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991)

– Afectiva vs. destructiva (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)

– Constreñida

Síntomas clínicos/3

Comorbilidad– TDAH– Trastornos del control de impulsos– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)– Ansiedad, Depresión– Trastornos de la sociabilización

Tres conceptos para comprender

Imitación

Introyección

Identificación

*“Modelado”

*Poco consistente

*Influenciable

*“Modelado”

*Poco consistente

*Influenciable

*Imaginario

*A rasgos parciales vs. A rasgos totales

*“Emblemas/insignias”

*Imaginario

*A rasgos parciales vs. A rasgos totales

*“Emblemas/insignias”

*Valor moral

*Valor cultural

*Valor moral

*Valor cultural

Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión

– Destructiva– Iniciativa propia– Predatoria

Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o

Disfunciones cognitivas

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial

Disciplina y supervisión

parental pobres

Problemascomportamiento

infantil

Rechazo a paresnormales

Fracasoacadémico

Compromisocon pares

problemáticosDelincuencia

Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia

Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal

Familia

Escuela

Priorizacomportamientos

delincuentes

Pares delincuentesComportamiento

delincuente

--

--

++

++

Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

Modelo de corte longitudinal

Monitorización parental

Problemas comportamiento/Competencia social

Rendimiento académico

Paresproblemáticos

Comportamientodelincuente

--

--

--

+++a+a

a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social

Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)

Tres conceptos de referencia

Coherencia

Continuidad

Consistencia

*Cumplir las normas

*Lo cotidiano es importante

*Crear confianza

*Coherencia

*Cumplir las normas

*Lo cotidiano es importante

*Crear confianza

*Coherencia

*Respeto

*No contradicciones hablado y hechos

*No contradicciones hablado y gesto

*Respeto

*No contradicciones hablado y hechos

*No contradicciones hablado y gesto

*Evitar cambios dirección bruscos

*Coherencia en dimensión tiempo

*Consistencia en dimensión tiempo

*Evitar cambios dirección bruscos

*Coherencia en dimensión tiempo

*Consistencia en dimensión tiempo

Interferencias en parentalidad efectiva

Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales

Gestión familiar deficiente

Demografía familiarRenta familiar

Educación familiarHábitat vecindario

Grupo étnico 

Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores

Estresores fasmiliaresDesempleo

Conflictos maritales

Divorcio

Pasos al acto continuosen la gestión

familiar

Comportamiento antisocialen infancia

B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso

Críticas y descalificacionesdesde los otros

Baja autoestima

Definición de la propiaIdentidad por oposición

P. Hill (1992)P. Hill (1992)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales:

– Proceso de desarrollo y desarrollo moral – Subtipos de agresión– Autoestima y afectos personales– Empatía y control de impulsos– Comorbilidad– Pobreza en las relaciones interpersonales– Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y

distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia

– Factores de riesgo y vulnerabilidad– Temperamento– Cuadros clínicos (especialmente con signos de

conducta antisocial) AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares:

– Estilos de parentalidad y vinculación– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y

alcohol)– Interactiones padres-hij@s desfavorables (maltratos

físicos o abusos sexuales)– Supervisión pobre o inconsistente– Conflictos maritales– Otros miembros de la familia con comportamiento

antisocial– Factores de riesgo familiar– Factores genéticos

AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3

Dimensiones escolares:– Deficiencias académicas– Déficit neuropsicológico (en funciones

verbales y “ejecutivas”)– Trastorno del comportamiento en preescolar– Relación con los pares y percepción del

comportamiento– Supervisión y autoridad del profesorado

AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4

Dimensiones del contexto social:– Identificación con una subcultura o grupo

– Alienación individual desde el grupo social

– Áreas de delincuencia

– Pobreza y comportamientos marginales

– Problemas legales

– Red social de apoyo

AACAP (1997)

Modelo longitudinalTrastornos sociales

Subcultura delincuencia

Organizacióndel entorno

EstabilidadDel entorno

Edad

Estabilidadfamiliar

Escuela

Pares delincuentes

Severocomportamiento

delincuente

--

--

++

++

++

--

-a-a

++

-a-a

a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitacionesa: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)

Fijación por la connotación externaSociedad injusta

Individuo descontento

Sociedad juzga actosReincidencia

Vuelta a sociedad en situaciones adversas

Encierra

Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga

Intenta modificar el medio

Revolución

Intelectual

Evasión

Apropiación

Marginación

Forma protesta

Coloca“etiqueta”

MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente

GuettosManicomiosReformatoriosCárceles

Falta rehabilitación

No reinserción social

Dificultadesempleo

Faltaformación Culpabilización

progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)

Pronóstico: Factores protectores

Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de

psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto

social) Soporte escolar

Actitudes en la primera entrevista

Adolescente que acude involuntariamente Padres desbordados y/o ambivalentes Instituto a la expectativa del tratamiento Terapeuta con características (edad, sexo) y

criterios personales sobre las conductas, “urgido” a tomar medidas para solucionar el problema de forma “inmediata”.

La alianza terapéutica (II)-Mantener actitud de comprensión, abierta.-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.-Ser honesto. Nunca mentir.-Guardar celosamente la confidencialidad.-Evitar manipulaciones y chantajes.-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.-Dar esperanzas de mejora de forma realista.Las habilidades relacionales del terapeuta y la

cualidad de la relación con él son más importantes que los conocimientos y formación.

Evaluar posibilidades de cambio

Motivación del paciente y su familia Naturaleza de las conductas problema Persistencia en el tiempo de las conductas Presencia/ausencia de síntomas asociados Entorno sociofamiliar del adolescente

TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2) Hospitales de Dia (2) No existen centros específicos en la CAM. Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.

Beneficiar al Paciente. Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos. Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...) Trabajo multidisciplinar. Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que

predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen los resultados obtenidos más de un año.

Conclusiones/1 Los trastornos del comportamiento se refieren a

instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia

PERO:– Cuándo el problema de comportamiento es una

variación exagerada propia del desarrollo normal? O– El trastorno de comportamiento representa un

síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y

– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Conclusiones/2

Se necesitan investigaciones longitudinales basadas en metodología de psicopatología del desarrollo, con el fin de clarificar la continuidad vs. discontinuidad de los trastornos del comportamiento

Aparece una confluencia de múltiples factores (características del niñ@, forma de expresión del trastorno del comportamiento, funcionamiento parental y familiar e influencias del contexto)

Conclusiones/3

La influencia de los pares ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo uso y abuso de sustancias y la delincuencia

Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido constatado como preámbulo hacia una apego hacia pares con comportamientos desviados

I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)

Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros paises

¡No a la guerra!¡No a la guerra!

Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)

Oído aquí vacíode quien se espera,en el momento clave,algo, una idea,para superar el trancedel peor evento

¡Nunca máis!¡Nunca máis!