CAPÍTULO—22

699-- Tomografia Computadorizada

COLABORADORES NAS EDiÇÕES ANTERIORES: Barry 1. Anthony, RT (R), James D. Lipcamon, RT (R)CONTEÚDOPrincípios BásicosPrincípios gerais e definições, 700Modificações e avanços nos sistemas de TC (scanners de primeira a quarta gerações), 700Scanners de volume (helicoidal/espiral) e de multicorte, 70 I Sistemas de tomografia computadorizada típicos, 702Princípios de reconstrução de imagens, 703Atenuação e conversão de voxels em pixels, 703Escala de cinza computadorizada e números de TC, 704 Espessura do corte e incremento da mesa, 704Pitch com scanners de volume (espirais/helicoidais), 704

Anatomia RadiográficaAnatomia Macroscópica do SNC - Encéfalo e Medula Espinhal Neurônios e divisões do SNC, 705Envoltórios do encéfalo e da medula espinhal (meninges), 706 Divisões do encéfalo:ProsencéfaloTelencéfalo, tálamo e hipotálamo, 707Ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos, 709 Cisternas subaracnóides, 709Tálamo e hipotálamo, 710Anatomia Radiográfica-cont.Mesencéfalo e rombencéfaloPonte, bulbo e cerebelo, 710Tronco encefálico e glândulas hipófise e pineal, 7/0Substâncias cinzenta e branca, 711Os 12 pares de nervos cranianos, 712Cavidade orbitária e via óptica, 713Tomografia Computadorizada de CrânioPropósito e indicações patológicas, 714Exemplos de imagens de TC de crânio positivas, 71 Procedimento para TC de crânio, 715Anatomia seccional do encéfalo, seções axiais, 715, 716Tomografia Computadorizada de TóraxPropósito e indicações patológicas, 71 7Exemplo de imagens de TC positivas, 717Procedimento para TC completa do tórax, 717Anatomia seccional do tórax, seções axiais, 718, 719Tomografia Computadorizada Abdominal e PélvicaPropósito e indicações patológicas, 720Exemplos de imagens de TC positivas, 720Procedimento para TC completa do abdome e da pelve, 721 Contrastes, 721Anatomia seccional do abdome, 722, 723Anatomia seccional da pelve, 724

700-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAPRINCÍPIOS BÁSICOSTomografia Computadorizada

PRINCíPIOS GERAISA tomografia computadorizada (Te) é algumas vezes comparada à tomografia convencional, conforme descrito no Capo 23, porque o tubo de raios X e os detectores de dados se movem em relação ao paciente durante a obtenção de imagens. Esse movimento resulta na demonstração de um "corte" de anatomia em foco claro. Uma diferença fundamental, no entanto, é que a tomografia convencional usa uma técnica de borramento, enquanto a TC usa técnicas de reconstrução matemática computadorizada.Exemplos A TC podem ser comparados no sentido amplo a um pão, em que uma imagem radiográfica convencional (tal como um abdome em AP) é o "pão" e os cortes individuais - as fatias - são os dados conforme contidos em uma varredura de Te Na Te o computador recolhe os dados complexos recebidos pelos detectores de dados que circundam o "pão" e os reconstrói em vários "cortes", ou varreduras - as fatias. A Fig. 22.1 mostra essa ação apresentando uma imagem em "corte" (varredura axial) através dos rins no nível de L2, conforme marcado na radiografia em AP do abdome.DEFINiÇÃOA tomografia computadorizada pode ser definida como um exame radialógico exibido como imagens tomográficas finas de tecidos e conteúdo corporal, representando reconstruções matemáticas assistidas por computador.VANTAGENS SOBRE A RADIOGRAFIA CONVENCIONALA tomografia computadorizada tem três vantagens gerais importantes sobre a radiografia convencional.A primeira é que as informações tridimensionais são apresentadas na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da parte em questão. Como o feixe de raios X está rigorosamente colimado para aquele corte em particular, a informação resultante não é superposta por anatomia sobrejacente e também não é degradado por radiação secundária e difusa de tecidos fora do corte que está sendo estudado.A segunda é que o sistema é mais sensível na diferenciação de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional, de modo que diferenças entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1 % ou menos. Essa detecção auxiliano diagnóstico diferencial de alterações, tais como uma massa sólida de um cisto ou, em alguns casos, um tumor benigno de um tumor maligno.Uma terceira vantagem é a habilidade para manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital. Essa função inclui características tais como ajustes de brilho, realce de bordos e zoam (aumentando áreas específicas). Ela também permite ajuste do contraste ou da escala de cinza, o que é chamado de "ajuste de janela" para melhor visualização da anatomia de interesse.MODIFICAÇÕES E AVANÇOS NOS SISTEMAS DE TCDesde a introdução da varredura por TC na prática clínica, no início da década de 1970, os sistemas de equipamentos evoluíram através de estágios, comumente chamados de gerações. Cada geração de sconners diminuiu o tempo de varredura. A diferenciação entre as gerações sucessivas de sistemas de varredura envolveu primariamente o movimento do tubo de raios X e os arranjos dos detectores e o acréscimo de mais detetores.Abdome em AP ("pão")"Corte" de TC através do nível de L2, porção média dos rins poncreos = pâncreas; smo// bowe/ = intestino delgado; tiver = fígado; R kidney = rim direito; L kidney = rim esquerdo.Tubo de raios XPacienteSconners de Primeiras e Segundas Gerações 05 sconners de primeira geração, que produziam feixe de raios X fino, da espessura de um lápis, com apenas um ou dois detetores, exigiam até 4 minutos e meio para reunir informação suficiente para um corte a partir de uma rotação de 180° do tubo e do detetor.Os sconners de segunda geração foram grandemente aperfeiçoados, e forneciam um feixe de raios X em forma de leque, com até 30 detetores ou mais. Os tempos de varredura foram encurtados em cerca de 15 segundos por corte ou 10 minutos para um exame de 40 cortes.Sconner de Terceira Geração O sconner de terceira geração (Fig. 22.2) inclui um banco de até 960 detetores em oposição ao tubo de raios X, que rodam em conjunto ao redor do paciente em um ciclo de 3600 completo para criar um corte de dados de tecidos. O paciente e a mesa são então movimentados um incremento através da abertura da gontry, e o tubo e os detetores rodam um ciclo de 360° completo na direção oposta para criar um segundo corte de dados de tecidos. 05 tempos de varredura foram novamente reduzidos significativamente. Além disso, varreduras de 1 segundo são utilizadas para a maioria dos modernos sconners de terceira geração. Uma abertura maior permite a varredura de todo o corpo, que não era possível com os sconners antigos.

701-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAScanner de Quarta Geração Os sconners de quarta geração se desenvolveram durante a década de 1980 e possuem um anel fixo de até 4.800 detetores, que circundam completamente o paciente em um círculo completo dentro da gontry. Um tubo de raios X único roda através de um arco de 3600 durante a coleta de dados. Através de todo o movimento rotatório contínuo, pequeno rajadas de radiação são fornecidas por um tubo de raios X pulsado com anodo rotatório que fornece tempos de varredura menores,

reduzindo o tempo de exame para 1 minuto num exame de cortes múltiplos (semelhante a um sconner de terceira geração).

SCANNERS DE TC POR VOLUME (HELICOIDAL/ESPIRAL)Durante os primeiros anos da década de 1990, um novo tipo de sconner foi desenvolvido, chamado scanner de TC por volume (helicoidal/espiral). Com esse sistema, o paciente é movido de forma contínua e lenta através da abertura durante o movimento circular de 3600 do tubo de raios X e dos detetores, criando um tipo de obtenção de dados helicoidal ou “em mola”. espiral “(Fig. 22.4). Dessa forma, um volume de tecido é examinado, e dados são coletados, em vez de cortes individuais como em outros sistemas. (Helicoidal e espiral são termos específicos de fabricantes para sconners do tipo de volume.)Os sistemas de TC por volume utilizam arranjos de detetores do tipo de terceira ou quarta geração, dependendo do fabricante específico.O desenvolvimento de anéis de deslizamento para substituir os cabos de raios X de alta tensão permite rotação contínua do tubo, necessária para varredura do tipo helicoidal. Anteriormente o movimento do tubo de raios X era restrito por cabos de alta tensão fixados, e limitado a uma rotação de 3600 em uma direção compreendendo um corte, seguida por outra rotação de 3600 na direção oposta, criando um segundo corte com o paciente movendo um incremento entre os cortes.O desenvolvimento de tecnologia de engenharia de anéis de deslizamento permite rotações contínuas do tubo, que, quando combinadas com o movimento do paciente, criam dados de varredura do tipo helicoidal com tempos totais de varredura que são a metade ou menos daqueles de outros scanners de terceira ou quarta geração.A tecnologia de anéis de deslizamento permite que o tubo de raios X gire ao redor do paciente em um anel, que transfere corrente para o tubo através de contato com o anel, em vez de faze-I o através de cabos de alta tensão.Os sconners do tipo de volume modernos conseguem obter imagens multiplanares de volume total ou angiografia tridimensional por Te.

SCANNERS DE TC MULTICORTEOS scanners de terceira e quarta gerações desenvolvidos antes de 1992 eram considerados sconners de corte único, capazes de obter imagens de um corte de cada vez. No final de 1998, quatro fabricantes de TC anunciaram novos scanners multicorte, todos capazes de obter imagens de quatro cortes simultaneamente. O desenho na Fig. 22.5 compara o sconner usual com banco detector único com o novo tipo com quatro bancos detetores.Esses são scanners de terceira geração com capacidades helicoidais e com quatro bancos paralelos de detetores, capazes de obter quatro cortes de TC em uma rotação do tubo de raios X.Vantagem À velocidade de obtenção de imagens é uma vantagem potencial da obtenção de imagens com TC multicorte, especialmente quando o movimento do paciente é um fator limitante. Por exemplo, um sistema de rotação de quatro cortes em 0,5 s, através de imagens simultâneas de quatro cortes, pode obter dados de volume até 8 vezes mais rápido do que um sconner comparável de um único corte por segundo. Essa obtenção mais rápida de imagens torna possíveis estudos cardiovasculares por TC, exames pediátricos ou outros casos em que são necessários tempos de exposição rápidos.Uma segunda vantagem relacionada à velocidade de obtenção de imagens é a capacidade de adquirir um grande número de cortes finos rapidamente. Essa velocidade, por exemplo, torna possível a angiografia por Te com doses menores do contraste exigido; ou um exame de abdome completo por TC é possível com cortes muito finos, de 2 a 3 mm, em um tempo de exame razoavelmente curto.Desvantagem Uma desvantagem dos sconners de multicorte são os custos significativamente maiores. Há também algumas limitações nesse momento quanto à tecnologia de ligação de dados, incapaz de processar o grande volume de dados que pode ser obtido por esses sistemas.Tubo de raios XPacienteDetetores (anel fixo) Banco de detector único Quatro bancos de detetores paralelos

702-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADASISTEMAS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TíPICOSUnidade de VarreduraTodos os sistemas tomográficos computadorizados consistem em dois elementos principais - a unidade de varredura e o console de controle do operador. A unidade de varredura é geralmente abrigada à parte em uma sala, e é a parte do sistema tomográfico computadorizado vista pelo paciente. Essa sala é freqüentemente chamada de solo de trotomento ou solo do sconner.A aparência externa desses sconners de TC é semelhante tanto para sconners de corte único/volume quanto para os tipos multicorte mais recentes. Alguns dos sconners de corte único/volume podem ser atualilados para as unidades multicorte mais novas.A unidade de varredura consiste em duas partes - a mesa do paciente e o gantry. A mesa do paciente fornece uma superfície razoavelmente confortável

para o paciente deitado durante o tempo total de varredura. Para a obtenção de imagens de corte único, essa mesa é programada para se mover a intervalos específicos entre o tubo/detetores em ciclos de 360°. Para varredura helicoidal de volume, ela é programada para se mover lentamente para dentro ou para fora em certas velocidades durante o giro contínuo do tubo e dos detetores, conforme descrito anteriormente.O gontry é a estrutura de suporte que envolve o paciente dentro de uma abertura central chamada de abertura do gantry. A profundidade na qual o paciente é colocado dentro da abertura determina o corte a ser estudado. O gontry abriga o tubo de raios X e o conjunto detetor de radiação. Alguns sistemas permitem que o gontry seja angulado conforme necessário para varredura da cabeça ou da coluna.Também está disponível uma unidade de TC móvel (Fig. 22.7), a qual pode ser movida para qualquer sala ou departamento conforme necessário. Ela é especialmente útil na sala de emergência, na sala de operação ou na unidade de terapia intensiva. Ela também pode ser usada como um sistema auxiliar ou de suporte dentro do departamento de radiologia quando necessário.Console de Controle do OperadorUm segundo elemento principal de qualquer sistema tomográfico computadorizado é o console de controle do operador, que inclui a unidade de processamento ou computador, que recebe as grandes quantidades de dados brutos e os converte em imagem.Os consoles de controle modernos colocam a unidade de processamento ou computador na base do console sob os monitores e a estante de controle.Controles do Operador Todos os controles necessários para que prossiga cada exame está localizado no console de controle do operador, geralmente localizado imediatamente fora da sala de varredura. Esse console inclui controles para os fatores de exposição (kVp, mA, tempo de exame), assim como espessura do corte e seleções do pitch, direções de varredura e outras variáveis que podem ser específicas para o equipamento que está sendo utilizado.Monitores Alguns consoles de controle incluem monitores únicos apenas (Fig. 22.8) e outros, monitores de <t!uas cores - um para os ícones e outros controles e outro para visualização da imagem radiográfica (Fig. 22.9).É comum o trabalho em rede, em que monitores separados podem estar situados em outras localizações para visualização pelo radiologista. Esses monitores podem estar em outros consultórios ou áreas dentro do departamento ou em áreas totalmente remotas, com transmissão através de linhas telefônicas, fibras ópticas ou por satélite.Arquivamento ou Armazenamento de Imagens A maioria dos sistemas modernos usa uma combinação de discos ópticos e drives de disco rígido para armazenamento de alta capacidade, imediato e permanente de informação de dados em formato digital. Essa informação pode ser recuperada imediatamente a qualquer momento. Impressoras a loser imprimem radiografias em filme para visualização. Monitores de alta resolução são necessários para que os radiologistas leiam e interpretem as imagens se impressões do filme não forem obtidas.

703-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

PRINCípIOS DE RECONSTRUÇÃO DE IMAGENSOs princípios básicos da tomografia computadorizada incluem o fato de que a estrutura interna de qualquer sujeito tridimensional pode ser reconstruída a partir de muitas projeções ou incidências diferentes desse sujeito. Esse fato exige a coleta de numerosos dados específicos para reconstruir um quadro preciso da estrutura original.Colimação da Fonte e do DetetorNa Te, a coleta desses dados exige colimação muito rigorosa para limitar o feixe de radiação à área de interesse. O feixe de raios X é, na verdade, colimado antes e depois de atravessar o corpo do paciente. Ocolimador da fonte está localizado muito próximo ao tubo de raios X, e um colimador do detetor está localizado próximo a cada detetor no arranjo de detetores. A espessura real do corte tomográfico é controlada pelo colimador da fonte e varia de 0,5 a vários milímetros. Os calimadores dos detetores limitam a radiação dispersa captada pelos detetores. Como cada corte é muito fino e rigorosamente colimado, pouca radiação secundária

e dispersa escapa para os tecidos adjacentes.

Elemento de Volume (Voxel)Após muitas transmissões de dados de raios X, a anatomia reconstruída naforma de uma imagem digital parece ser composta por um grande número de blocos diminutos e alongados. Cada um dos blocos diminutos representa um volume de tecido conforme definido pela abertura no colimador da fonte. Na linguagem da TC, cada bloco é denominado elemento de volume, o que é encurtado para voxel. Os voxels são elementos de tecido tridimensionais que têm altura, largura e profundidade. A profundidade de um voxel é determinada pela espessura do corte conforme selecionada pelo operador do sconner.Qualquer corte de TC, tal como na Fig. 22.12, é composto de um grande número de voxels, que representam vários graus de atenuação, dependendo da densidade do tecido representado.Atenuação (Absorção Diferencial) de Cada VoxelCada voxel no corte de tecido recebe um número proporcional ao grau de atenuação de raios X de todo aquele pedaço de tecido ou voxel.Na tomografia computadorizada, esses dados de absorção diferencial de tecidos por elementos de voxel são coletados e processados pela unidade de processamento do computador.Convertendo Voxels Tridimensionais em Pixels Bidimensionais Uma vez determinado o grau de atenuação de cada voxel, o corte de tecido tridimensional é projetado no monitor do computador como uma imagem bidimensional, que tem apenas altura e largura. Essa imagem bidimensional é chamada de matriz de exposição, e é composta de elementos de imagem diminutos chamados pixels. Cada voxel de tecido é então representado na tela de televisão como um pixel. O número de elementos individuais ou pixels que compõem a matriz de exposição é determinado pelo fabricante, com monitores de maior resolução apresentando um maior tamanho de matriz (ou seja, maior quantidade de pixels menores).A Fig. 22.12 mostra um exemplo de uma exposição bidimensional de um corte de imagem de tecido cerebral criado pela atenuação ou absorção diferencial desses tecidos. O líquido cefalorraquidiano dentro dos ventrículos resulta em menos atenuação dos voxels desses tecidos do que as regiões ósseas densas do crânio, ou a região do tumor calcificado à esquerda (ou à direita) dos ventrículos, que aparece em branco ou em cinza muito claro.Essa absorção diferencial desses tecidos de diferente densidade em cada voxel é convertida para pixels, com graus variáveis de cinza em um monitor de exposição, que podem então ser impressos em filme.Fonte de raios XColimador da fontePacienteVoxel (elemento de volume) Colimador do detetor DetetoresTamanho do campo - corte de tecido Matriz de exposição Pixel Crânio (osso) Tecido encefálico

704-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAEscala de Cinza Computadorizada e Números de TCDepois que o computador da TC (através de milhares de equações matemáticas separadas) determina um coeficiente de atenuação relativamente linear para cada voxel na matriz de exposição, os valores são então convertidos a outra escala numérica que envolve os números de TC.Originalmente, esses números de TC eram chamados de unidades Hounsfield, em homenagem a G. N. Hounsfield, um cientista pesquisador inglês que em 1970 produziu a primeira varredura de TC cranlanaOs matizes de cinza são então relacionados aos números de TC, resultando em uma imagem tomográfica em escala de cinza. A referência para os números de TC é a água, à qual é atribuído o valor O. Os sconners são calibrados de modo que a água seja sempre "O". Assim, o osso cortical, denso, tem um valor de + 1.000 até + 3.000 em alguns sconners modernos. O ar, que produz a menor quantidade de atenuação, tem o valor de - 1.000. Entre esses dois extremos encontram-se tecidos e substâncias que possuem diferentes números de TC, de acordo com sua atenuação. Os diferentes matizes de cinza são relacionados a números de TC específicos para criar a imagem exposta. À direita encontra-se uma tabela que relaciona tipos de tecido ou estruturas comuns e seus números de TC e aparências associados.Como pode ser visto na TC de tórax na Fig. 22.13, osso, tecidos moles, músculo e gordura aparecem todos com aspecto diferente entre si em uma imagem de TC, devido à sua atenuação e ao número de TC atribuído a cada um. Tecidos densos, tais como 0550, aparecem em branco.

Estruturas preenchidas por contraste também aparecem em branco. O ar, que não é denso em comparação com os tecidos, aparece em preto. Gordura, músculos e órgãos, cujas densidades se situam entre as do osso e do ar, aparecem como matizes variados de cinza.Largura da Janela e Nível da Janela (Centro da Janela)A largura da janela (U) refere-se à extensão de números de TC que são exibidos como matizes de cinza. Janela ampla indica mais números de TC como um grupo (escala longa ou contraste baixo).Assim, a largura da janela controla o contraste nelas amplas, contraste baixo, como na obtenção de imagens do tórax; janela estreita, contraste alto, como na obtenção de imagens do crânio).O nível da janela (NJ), também chamado algumas vezes de centro da janela, controla a densidade da imagem, ou determina o número de TC que será o cinza central da extensão da largura da janela. O nível da janela é geralmente determinado pela densidade de tecido que ocorre mais freqüentemente dentro de uma estrutura anatômicaEspessura do Corte e Incremento da MesaA espessura do corte indica o quanto da anatomia é examinado por exposição. Através do uso de colimadores de fonte ou pré-paciente como descrito anteriormente, o feixe de raios X é restrito à produção de uma espessura de corte específica.A espessura do corte anatômico, ou o volume de tecido a ser varrido por corte, é controlada por incremento ou movimento da mesa durante a varredura.Com sconners de TC de corte único, o movimento da mesa ocorre entre as exposições. Por exemplo, uma espessura de corte de 10 mm e um movimento ou incremento da mesa de 10 mm produzem um estudo de 10 x 10 mm. Logo, um estudo de 10 x 10 mm significa que a anatomia está sendo visualizada em cortes com 10 mm de espessura obtidos a cada 10 mm. Certos estudos dos rins e do pâncreas podem exigir um procedimento de 3 x 3 mm.TIPO DE TECIDO E NÚMEROS DE TCTIPO DE TECIDO NÚMEROS DE TC ASPECTOOsso cortical Branco CinzaMúsculo +1.000 Cinza-claroSubstância branca +50 +45 +40 CinzaSubstância cinzenta +20 CinzaSangue* +15 Cinza

O (linha de base) –100 Cinza-escuro a preto-200 Cinza-escuro a preto-1.000 *Branco se foi usado contraste iodado.

Fig. 22.13 Corte axial através do nível do manúbrio inferior. Trochea = traquéia; lung = pulmão; fat = gordura; musc!e = músculo; esophagus = esôfago; scopulo = escápula; right = direito.Pitch com Sconners de Volume (Espirais/Helicoidais)Como o tubo de raios X e o paciente estão em movimento contínuo durante a varredura com o sconner do tipo de volume, a quantidade de anatomia coberta durante uma varredura específica é determinada por uma fórmula denominada pítch. O pitch é uma razão que reflete a relação entre o movimento da mesa do paciente e a colimação do feixe de raios X. A fórmula para o pitch é a seguinte:Pitch = Movimento da mesa (mm/s) por 3600 de rotação do tubo ColimaçãoUm pitch de 1: 1 indica que o movimento da mesa e a colimação do feixe de raios X são iguais. Um nível de 1,5: 1 seria criado se o movimento da mesa equivalesse a 15 mm/s com uma colimação do corte de 10 mm. Um pitch de 2: 1 pode aumentar o risco de que processos patológicos críticos não sejam detectados devido a subamostragem da anatomia. Uma relação de 0,5:1 aumentaria a dose para o paciente devido a superamostragem da anatomia.O pitch é freqüentemente determinado pelo radiologista de acordo com a natureza do estudo ou com as indicações patológicas.

705-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAANATOMIA RADIOGRÁFICAEste capítulo cobre três divisões do corpo: (1) o crânio e a medula espinhal, (2) o tórax, (3) o abdome e a pelve. A anatomia relacionada a TC para cada uma dessas divisões do corpo é descrita primeiro, e inclui anatomia seccional, conforme visualizada em cortes ou varreduras de TC.Anatomia Macroscópica do SNC - Encéfalo e Medula EspinhalA anatomia relacionada à TC de crânio inclui a anatomia óssea do crânio e dos ossos da face, conforme descrito nos Caps. 11 e 12. A anatomia do sistema nervoso central (SNC) conforme visualizada em imagens de TCinclui o encéfalo e a medula espinhal.NEURÔNIOSOs neurônios ou células nervosas são as células especializadas do sistema nervoso que conduzem impulsos elétricos. Cada neurônio é composto de um axônio, um corpo celular e um ou mais dendritos.Os dendritos são processos que conduzem impulsos na direção do corpo da célula neuronal O axônio é um processo que se dirige para fora do corpo celular.Um motoneurônio multipolar é mostrado na Fig. 22.14. Esse tipo de neurônioé típico de neurônios que conduzem impulsos da medula espinhal para tecido muscular. Um neurônio multipolar é um tipo de neurônio que possui vários dendritos e um único axônio.Os dendritos e os corpos celulares constituem a substância cinzenta do encéfalo e da medula espinhal, e os grandes axônios mielinilados constituem a substância branca, como é visto em desenhos e varreduras de TC mais à frente.DIVISÔES DO SISTEMA NERVOSO CENTRALDeve-se conhecer a anatomia macroscópica geral do encéfalo e do sistema

nervoso central antes de se aprender anatomia seccional da forma que é vista em seções ou cortes de TC.O sistema nervoso central pode ser dividido em duas divisões principais: (1) o encéfalo, que ocupa a cavidade do crânio, e (2) a medula espinhal sólida, que se estende inferiormente a partir do encéfalo e é protegida pela coluna vertebral óssea. A medula espinhal sólida termina no bordo inferior de L 1, em uma área afilada chamada de cone medular. Extensões de raízes nervosas da medula espinhal, entretanto, se continuam para baixo até o primeiro segmento coccígeo. O espaço subaracnóide se continua para baixo até o segundo segmento sacro (S2).Resumo da Anatomia da Medula Espinhal O desenho na Fig. 22.15 demonstra três fatores anatômicos do encéfalo e da medula espinhal importantes radiograficamente, como se segue:1. O cone medular é a terminação distal afilada da medula no nível mais baixo de L1.2. O espaço subaracnóide, contendo líquido cefalorraquidiano (LCR, um líquido aquoso, claro e incolor), envolve tanto a medula espinhal quanto o encéfalo, e se continua para baixo até o segundo segmento do sacro (52).3. Um sítio comum para punção lombar, conforme necessário para uma punção espinhal ou para remoção de LCR e injeção de contraste para uma mielografia, são entre os processos espinhosos de L3 e L4. A agulha pode entrar no espaço subaracnóide sem o perigo de atingir a medula espinhal, que termina no nível inferior da vértebra L 1.Impulsos DendritosSubstância Corpo celular cinzentaAxônioSubstância brancaCélula muscularL182EncéfaloMedula espinhalCone medular (final da medula espinhal)Espaço subaracnóide"10m LCR)

706-- TOMOGRARA COMPUTADORIZADAEnvoltórios do Encéfalo e da Medula Espinhal MeningesTanto o encéfalo quanto à medula espinhal são envolvidos por três envoltórios ou membranas protetores denominados meninges (Fig. 22.16). Iniciando-se externamente, são elas (1) a dura-máter, (2) a aracnóide e (3) a pia-máter.Dura-máter: A membrana mais externa é a dura-máter, que significa mãe firme “ou” dura “. Esse envoltório forte e fibroso do encéfalo tem uma camadainterna e uma camada externa. A camada externa da dura-máter é firmemente fundida com a camada interna, exceto por espaços que são fornecidos para grandes canais de sangue venoso chamados seios venosos ou seios da dura-máter. A camada externa éaderida estreitamente à tábua interna do crânio. As camadas internas da dura-máter abaixo desses seios unem-se para formar a foice do cérebro, conforme é vista em varreduras de TC estendendo-se para baixo para dentro da fissura longitudinal entre os dois hemisférios cerebrais (vista em um desenho mais à frente, Fig. 22.19).Pia-máter: A mais interna dessas membranas é a pia-máter, que significa literalmente "mãe terna". Essa membrana é muito fina e bastante vascularizada, e repousa próximo ao encéfalo e à medula espinhal. Ela envolve toda a superfície do encéfalo, mergulhando dentro de cada uma das fissuras e sulcos.Aracnóide: Entre a pia-máter e a dura-máter encontra-se uma delicada membrana avascular chamada aracnóide. Trabéculas delicadas semelhantes a linhas fixam a membrana aracnóide à pia-máter, daí o termo "mãe aranha".ESPAÇOS MENíNGEOS (Fig. 22.16)Imediatamente exterior a cada camada meníngea encontra-se um espaço potencial. Assim, há três desses espaços potenciais - (1) o espaço epidural, (2) o espaço subdural e (3) o espaço subaracnóide.Espaço epidura/: Exteriormente à dura-máter, entre a dura e a tábua interna do crânio, encontra-se um espaço potencial denominado espaço epidural.Espaço subdura/: Abaixo da dura-máter, entre a dura e a aracnóide, encontra-se um espaço estreito chamado espaço subdural, que contém uma mínima quantidade de líquidos e vários vasos sangüíneos. Tanto o espaço e pidural quanto o espaço subdural são sítios potenciais para hemorragia após trauma craniano.Espaço subaracnóide: Abaixo da membrana aracnóide, entre a aracnóide e a pia-máter, encontra-se um espaço comparativamente amplo, chamado espaço subaracnóide. Tanto o espaço subaracnóide do encéfalo quanto o da medula espinhal são normalmente preenchidos por líquido cefalorraquidiano (LCR).AS TRÊS DIVISÕES DO ENCÉFALOO encéfalo pode ser dividido em três áreas gerais: (1) o prosencéfalo, (2) o mesencéfalo e (3) o rombencéfalo. Essas três divisões do encéfalo são divididas ainda em áreas e estruturas específicas, conforme mostrado no desenho seccional mediossagital na Fig. 22.17 e no diagrama-sumário das divisões do encéfalo à direita. Cada uma dessas divisões será descrita com maiores detalhes mais adiante neste capítulo.TRONCO ENCEFÁLlCOA combinação de mesencéfalo, ponte e bulbo forma o tronco encefálico, que passa através da grande abertura na base do crânio, o forame magno, para se tornar à medula espinhal.Crânio (osso)Espaçosmeníngeos:Seio venoso (dura-máter)1. Espaço epidural3. Pia-máter Meninges (membranas):2. Espaço subdural1. Dura-máter (camadas interna e externa)2. Aracnóide3. Espaço subaracnóide (líquido cefalorraquidianoFoice do cérebro[LCR]) (1) Prosencéfalo Ponte Bulbo (medula oblonga)SUMÁRIO DAS DIVISÕES DO ENCÉFALOECérebro (Telencéfalo)1, Procencéfalo Tálamo 0' Hipotálamo lence a o2. MesencéfaloMesencéfalo3. RombencéfaloEPonte "GIU LBulbo Tronco encefálicoCerebelo

707-- TOMOGRAFlA COMPUTADORIZADAProsencéfaloA primeira parte do prosencéfalo a ser estudada é o grande cérebro.CÉREBROUm corte sagital através da cabeça e do pescoço deixando o encéfalo e a medula espinhal superior intactos é demonstrado na Fig. 22.18, mostrando o tamanho relativo das várias estruturas, incluindo 05 cinco lobos do cérebro. A camada de superfície de todo o cérebro, com cerca de 2 a 4 mm de espessura, diretamente sob a calota óssea do crânio, são chamada de córtex cerebral. Como se pode ver, o cérebro total ocupa a maior parte da cavidade craniana. 0S Cinco Lobos de Cada Hemisfério Cerebral Cada lado do cérebro é chamado de hemisfério cerebral e é dividido em cinco lobos. 0s quatro lobos vistos nas Figs. 22.1 8 e 22.1 9 repousam abaixo dos OSSOS cranianos de mesmo nome. O lobo frontal repousa sob o OSSO frontal. com o lobo parietal sob o 0550 parietal. De forma semelhante, o lobo occipital e o lobo temporal repousam sob 0S seus respectivos OSSOS cranianos. O quinto lobo, chamado de insula, ou lobo central. está localizado mais centralmente e não pode ser visto nessas incidências.HEMISFÉRIOS CEREBRAISO topo do encéfalo é mostrado na Fig. 22.19. O cérebro é parcialmente separado por uma fissura longitudinal profunda no plano mediosagital. A fissura divide o cérebro em hemisférios cerebrais direito e esquerdo. Partes dos lobos frontal. parietal e occipital são novamente visualizadas nesse desenho de vista superior.A superfície de cada hemisfério cerebral é marcada por numerosos sulcos e convoluções, que são formados durante o rápido crescimento embrionário dessa porção do encéfalo. Cada convolução ou área elevada é chamada de giro. Dois desses giros que podem ser identificados em radiografias seccionais por TC são o giro central anterior (pré-centrai) e o giro central posterior (pós-central), conforme mostrado de cada lado do sulco central. Um sulco é uma fenda rasa, e o sulco central, que divide os lobos frontal e parietal do cérebro, é um ponto de referência usado para identificar áreas sensoriais específicas do córtex.Um sulco mais profundo é chamado de fissura, como a fissura longitudinal profunda que separa os dois hemisférios.O corpo caloso, localizado profundamente dentro da fissura longitudinal e que não é visível nesse desenho, consiste em uma massa arqueada de fibras transversais (substância branca) conectando os dois hemisférios cerebrais.VENTRíCULOS CEREBRAISUm entendimento completo dos ventrículos cerebrais é importante para atomografia computadorizada de crânio porque eles são imediatamente identificados em cortes seccionais por TC. O sistema ventricular do encéfalo é conectado ao espaço subaracnóide. Há quatro cavidades no sistema ventricular. Essas quatro cavidades são preenchidas com líquido cefalorraquidiano (LCR) e se interconectam através de pequenos tubos.O sistema ventricular contém quatro cavidades principais. 0S ventrículos laterais direito e esquerdo estão localizados noshemisférios cerebrais direito e esquerdo. O terceiro ventrículo é um ventrículo único, localizado centralmente e inferiormente aos ventrículo 105 laterais. O quarto ventrículo também é um ventrículo único, localizado centralmente, imediatamente inferior ao terceiro ventrículo.O LCR é formado nos ventrículos laterais, em leitos capilares especializados denominados plexos coróides, que filtram o sangue para formar LCR. De acordo com a Anatomia de Croy, cerca de 140 ml de LCR estão presentes dentro e ao redor de todo o SNC apesar de até 500 ml de LCR serem formados diariamente, com o balanço sendo reabsorvido dentro do sistema circulatório venoso. Acredita-se que o LCR tenha algum papel nutricional durante o desenvolvimento, mas no adulto ele tem um papel de proteção do SNe.Lobos do cérebro:(1) Lobo frontal (2) Lobo parietal (3) Lobo occipital Córtex cerebral (4) Lobo temporal (5) ínsula, lobo central (não mostrada)Hemisfério esquerdo Fissura longitudinal Hemisfério direito Giro pré-central Lobo occipital Lobo frontal Sulco central Giro pós-central Lobo parietal sulco e uma fissura. Posterior Anterior Ventrículos laterais (direito e esquerdo) Quarto ventrículo Fig. 22.20 Ventrículos cerebrais.

708-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAVENTRíCULOS LATERAISCada ventrículo lateral é composto de quatro partes. As vistas superior elateral na Fig. 22.2 1 demonstram que cada um dos ventrículos lateraistem um corpo localizado centralmente e três projeções ou cornos estendendo-se a partir do corpo. O corno frontal ou porção anterior sedirige para a frente. O corno occipital ou porção posterior se dirigepara trás, e o corno temporal ou porção inferior se estende inferiormente.Os dois ventrículos laterais estão localizados de cada lado do plano Médios sagital dentro dos hemisférios cerebrais e são imagens especulares um do outro. Certos processos patológicos, tais como uma lesãoexpansiva, alteram a aparência simétrica do sistema ventricular conforme visto em radiografias de TC.TERCEIRO VENTRíCULOCada um dos ventrículos laterais se conecta com o terceiro ventrículo através de um forame interventricular. O terceiro ventrículo está localizado na linha média e tem uma forma aproximada de quatro lados.Ele repousa logo abaixo do nível dos corpos dos dois ventrículos laterais. A glândula pineal está fixada ao teto da parte posterior do terceiroventrículo, diretamente acima do aqueduto cerebral, o que causa um recesso na parte posterior desse ventrículo. (A glândula pineal também é mostrada em um desenho mais adiante, na Fig. 22.28, em relação à porção talâmica do prosencéfalo.)QUARTO VENTRíCULOA cavidade do terceiro ventrículo se conecta póstero inferiormente como quarto ventrículo através de uma passagem conhecida como aqueduto cerebral. O quarto ventrículo, em forma de diamante, se conecta com uma ampla porção do espaço sub aracnóide chamada cisterna cerebelobulbar (veja Figs. 22.22 e 22.25).De cada lado do quarto ventrículo encontra-se uma extensão lateral denominada recesso lateral. que também se conecta com o espaço sub aracnóide através de uma abertura ou forame.VISTA SUPERIOR DOS VENTRíCULOSUma vista superior dos ventrículos é mostrada na Fig. 22.23. Essa vista demonstra a relação do terceiro e quarto ventrículos com os dois ventrículos laterais. O terceiro ventrículo é visto nessa incidência apenas como uma estrutura estreita em forma de fenda repousando na linha média entre os corpos dos ventrículos laterais, abaixo deles.O aqueduto cerebral é claramente mostrado conectando o terceiroventrículo ao quarto ventrículo.O recesso lateral é mostrado de cada lado do quarto ventrículo, fornecendo uma comunicação com o espaço sub aracnóide.O corpo, o corno temporal e os cornos frontais e occipitais de cada um dos ventrículos laterais são novamente bem demonstrados nessa vista superior.Corno frontal – Corpo - Corno temporal- Vista LateralCorno occipital- Posterior – Anterior - Forame interventricular – Glândula pinealQuarto ventrículoTerceiro ventrículoCisterna cerebelobulbarRecesso lateralCorno frontalCorpoVentrículos lateraisAnteriorCorno occipitalQuarto ventrículoCorno temporalTerceiro ventrículoAqueduto cerebralRecesso lateralPosterior

709-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

VISTA ANTERIOR DOS VENTRíCULOSUma vista anterior dos ventrículos dentro do encéfalo é mostrada na Fig. 22.24. Os forames interventriculares conectam o corpo de cada ventrículo lateral ao terceiro ventrículo. Essa vista enfatiza o fato de que o terceiro e o quarto ventrículos são estruturas da linha média. O corno frontal, o corpo e o cornotemporal de cada ventrículo lateral são mostrados nesse desenho como eles apareceriam em uma projeção frontal. A região do recesso lateral conectando o quarto ventrículo ao espaço subaracnáide também é mostrada.CISTERNAS SUBARACNÓIDESComo já foi observado, o líquido cefalorraquidiano é normalmente fabricado dentro de cada ventrículo lateral. Ele passa então através do terceiro ventrículo para o interior do quarto ventrículo. Depois que o líquido cefalorraquidiano deixa o quarto ventrículo, ele circunda completamente o encéfalo e a medula espinhal pelo preenchimento do espaço subaracnáide conforme mostrado pelas áreas pontilhadas em vermelho na Fig. 22.25. Qualquer bloqueio ao longo da via que leva dos ventrículos ao espaço subaracnáide pode causar acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano dentro dos ventrículos, levando a uma condição chamada hidrocefalia.Há várias áreas maiores dentro do espaço ou sistema subaracnáide, chamadas cisternas, sendo a maior a cisterna cerebelobulbar (cisterna magna), localizada inferiormente ao quarto ventrículo e ao cerebelo.Punção Cisternal A cisterna cerebelobulbar é o sítio para uma punção cisternal por uma agulha inserida nessa cisterna entre C 1 e o osso occipital para introduzir anestesia no espaço subaracnáide. Essa localização é um sítio de punção secundário, sendo o espaço L3-L4 um sítio de punção primário, conforme mostrado em um desenho anterior (Fig. . 22.15).A cisterna pontina está localizada imediatamente inferior e anterior à ponte. Cada um dos "pontos" pretos maiores nesses desenhos indica cisternas específicas que são geralmente denominadas de acordo com suas localizações. A cisterna quiasmática, mostrada no desenho de vista superior do encéfalo (Fig. 22.26), é assim chamada devido à sua relação com o quiasma áptico, o sítio de cruzamento dos nervos ápticos, como será identificado em desenhos posteriores.Várias outras cisternas repousam ao longo da base do encéfalo e do tronco encefálico. Pelo fato de o mesencéfalo ser totalmente circundado por cisternas preenchidas por líquido, essa área pode ser bem visualizada em uma varredura por TC.O espaço subaracnáide e o sistema ventricular preenchidos por líquido cefalorraquidiano são importantes na tomografia computadorzada, porque essas áreas podem ser diferenciadas de estruturas tissulares.Forame interventricularTerceiroVentrículoQuartoventrículoCorno temporalComo frontalCorpoRecesso lateralFig. 22.24 Ventrículos (vista anterior).Espaço subaracnóideTerceiro ventrículoCisternasCerebeloCisterna cerebelobulbar(Cisterna magna - local de punção cisternal)Fig. 22.25 Cisternas subaracnóides - vista lateral.Cisterna quiasmáticaFig. 22.26 Cisternas subaracnóides - vista superior.

710-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TÁLAMOSeguindo-se ao grande cérebro, a segunda parte do prosencéfalo é o tálamo (Figs. 22.27 e 22.28). O tálamo é uma estrutura oval relativamente pequena (com cerca de 1 polegada ou 2,5 em de comprimento), localizada logo abaixo do mesencéfalo e embaixo do corpo caloso. Ele consiste em duas massas ovais primariamente de substância cinzenta ou núcleos que formam parte das paredes do terceiro ventrículo, logo superiormente ao mesencéfalo.Esses grupos de núcleos (substância cinzenta) do tálamo servem como estações de relé para a maioria dos impulsos sensoriais à medida que eles passam da medula espinhal e das estruturas mesencefálicas para o córtex cerebral. Assim, o tálamo serve como um centro de interpretação para certos impulsos sensoriais, tais como dor, temperatura e tato, assim como para certas emoções e para a memória.O tálamo e o hipotálamo em conjunto formam a porção diencefálica do prosencéfalo, conforme descrito previamente.HIPOTÁLAMOA terceira e última divisão do prosencéfalo é o hipotálamo (Figs. 22.27 e 22.28). "Hipo" significa sob; daí a sua localização sob o tálamo. O hipotálamo forma o soalho e as paredes inferiores do terceiro ventrículo. Três estruturas significativas associadas com o hipotálamo são o infundíbulo, a glândula hipófise posterior e o quiasma óptico.O infundíbulo é um processo cênico que se projeta para baixo e termina no lobo posterior da glândula hipófise. O infundíbulo mais a hipófise posterior são conhecidos como neurohipófise.O quiasma óptico (Fig. 22.27) é assim denominado porque se assemelha à letra grega X (chi). Ele está localizado acima da hipófise e anteriormente ao terceiro ventrículo.O hipotálamo é pequeno, mas controla atividades corporais importantes através de uma ligação com o sistema endócrino. A maioria dessas atividades está relacionada a homeostasia, a tendência ou capacidade do corpo de estabilizar seus estados corporais normais.Mesencéfalo e Rombencéfaloo mesencéfalo é visto como uma porção curta e constrita do tronco encefálico superior conectando o prosencéfalo ao rombencéfalo.O rombencéfalo consiste no cerebelo, na ponte e no bulbo. Conforme se vê na Fig. 22.28, o cerebelo é a maior porção do rombencéfa10 e a segunda maior porção de todo o encéfalo, e é descrito em detalhes na página seguinte.

TRONCO ENCEFÁLlCOO tronco encefálico inclui o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. A ponte é uma estrutura oval proeminente localizada inferiormente ao mesencéfalo. O bulbo é a porção final do tronco encefálico, localizado ao nível do forame magno, a abertura na base do crânio. Assim, o tronco encefálico é composto de mesencéfalo, ponte e bulbo, e conecta o prosencéfalo à medula espinhal.GLÂNDULAS HIPÓFISE E PINEALDuas importantes estruturas da linha média são as glândulas hipófise e pineal. A glândula pineal foi demonstrada em sua relação com o terceiro ventrículona Fig. 22.22. Essa pequena glândula (cerca de 5 mm, ou 1/4 de polegada de comprimento) é uma glândula endócrina, que secreta hormônios que auxiliam na regulação de certas atividades secretórias.A importante hipófise, também chamada de glândula pituitária, é citada como a glândula "mestra", porque regula muitas atividades corporais. Ela está localizada na sela turca do osso esfenóide e é protegida por ela, e está fixada ao hipotálamo do encéfalo pelo infundíbulo (mostrado nas Figs. 22.27 e 22.28). Essa glândula, que também é relativamente pequena, com cerca de 1,3 em ou 1/2 polegada de diâmetro, é dividida em lobos anterior e posterior. Os hormônios secretados por essa glândula mestra controlam uma ampla gama de funções corporais, incluindo o crescimento e as funções reprodutivas.Tálamo (parede do terceiro ventrículo)Fig. 22.27 Tálamo e hipotálamo (corte mediossagital).Prosencéfalo: -Cérebro -TálamoHipotálamo Glândula pineal - InfundíbuloRombencéfalo: -Cerebelo -Ponte –MedulaHipófise – Sela – Tronco Encefãlico: -Mesencéfal6 –Ponte – BulboMedula espinhalFigo 22.28 Encéfalo (corte mediossagital).711-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CEREBELOA última parte do encéfalo a ser descrita é o cerebelo (Fig. 22.29), que ocupa a porção principal da fossa craniana inferior e posterior. No adulto,

a proporção de tamanho entre o cérebro e o cerebelo é de cerca de oito para um.a cerebelo tem a forma aproximada de uma borboleta e consiste em hemisférios direito e esquerdo, unidos por uma estreita faixa mediana, o vermis. Na direção da extremidade superior da superfície anterior encontra-se a incisura cerebelar anterior, ampla e rasa. O quarto ventrículo está localizado dentro da incisura cerebelar anterior, separando a ponte e o bulbo do cerebelo.Inferiormente, ao longo da superfície posterior, os hemisférios cerebelares são separados pela incisura cerebelar posterior. Uma extensão da dura-máter, chamada foice do cerebelo, está localizada dentro da incisura cerebelar posterior.a cerebelo primariamente coordena as funções mataras importantes do corpo, tais como coordenação, postura e equilíbrio.Substância Cinzenta e Substância Brancaa sistema nervoso central pode ser dividido pela aparência em substância branca e substância cinzenta. A substância branca no encéfalo e na medula espinhal é composta de tratos, que consistem em feixes de axôniosmielinizados. Axônios mielinizados são aqueles axônios envoltos em uma bainha de mielina, uma substância gordurosa que tem uma cor branca cremosa. Logo, os axônios compreendem a maior parte da substância branca. A substância cinzenta é composta principalmente de dendritos neuronais e corpos celulares. Um corte de tecido cerebral através dos hemisférios cerebrais é mostrado na Fig. 22.30. Nesse nível do encéfa10, a substância cinzenta forma o córtex cerebral externo, enquanto o tecido cerebral sob o córtex é substância branca. Essa massa subjacente de substância branca é chamada de centro sem i-oval. Profundamente no interior do cérebro, inferiormente a esse nível, encontra-se mais substância cinzenta, denominada núcleos cerebrais, ou gânglios da base. Pelo fato de uma varredura computadorizada craniana poder diferenciar entre substância branca e cinzenta, um corte através dos núcleos cerebrais fornece uma riqueza de informações diagnósticas. Um corte horizontal ou axial do hemisfério cerebral direito mostrado na Fig. 22.31 aponta as áreas geralmente visualizadas. As áreas de substância branca incluem o corpo caloso e o centro semi-oval. As áreas de substância cinzenta incluem os núcleos cerebrais, o tálamo e o córtex cerebral.RESUMO - SUBSTÂNCIA BRANCA VERSUS SUBSTÂNCIA CINZENTASubstância Branca A substância branca consiste em axônios mieiinizados comumente identificados em cortes do encéfalo por TC como tecido de aparência suave ou "branca". Ela é vista mais comumente em varreduras seccionais dos hemisférios cerebrais como massas brancas subcorticais do centro sem i-oval, que são fibras conectando a substância cinzenta do córtex cerebral com as partes profundas e mais caudais do mesencéfalo e da medula espinhal.A segunda maior estrutura de substância branca é o corpo caloso, uma faixa de fibras conectando os hemisférios cerebrais direito e esquerdo profundamente no interior da fissura longitudinal.Substância Cinzenta A camada fina externa das dobras do córtex cerebral é a substância cinzenta, constituída de dendritos e corpos celulares.Outras substâncias cinzentas do encéfalo incluem estruturas encefálicas mais centrais, tais como os núcleos do cérebro ou gânglios da base, localizados profundamente dentro dos hemisférios cerebrais, e os grupos de núcleos que constituem o tálamo. Incisura cerebelar anterior (quarto ventrículo)Hemisfério cerebelar direitoVermisIncisura cerebelar posterior (contém a foice do cerebelo)Superfície posteriorFig. 22.29 Cerebelo.Substância branca -axôniosSubstância cinzenta(córtex cerebral externo)-dendritos e corpos celularesFig. 22.30 Corte do encéfalo mostrando as substâncias branca e cinzenta.Corpo calosoSubstância cinzenta:Substância branca:Núcleos cerebraisTálamoCentro semi-ovalCórtex cerebralFig. 22.31 Substâncias branca e cinzenta.

712-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

NÚCLEOS CEREBRAIS (GÂNGLlOS DA BASE)Os núcleos cerebrais, ou gânglios da base, são coleções emparelhadas de substância cinzenta localizadas profundamente em cada hemisfério cerebral(Fig. 22.32). Há quatro áreas específicas ou agrupamentos desses núcleos cerebrais, conforme mostrado nesse desenho chanfrado. São elas (1) o núcleo caudado, (2) o núcleo lentiforme, composto pelo putâmen e pelo globo pálido, (3) o claustro (que não se encontra visível nesse desenho) e

(4) o núcleo ou corpo amigdaláide.A relação do tronco encefálico e do cerebelo com três dos núcleos cerebrais e com o tálamo é mostrada nesse desenho. Os núcleos cerebrais são coleções bilateralmente simétricas de substância cinzenta localizadas em ambos os lados do terceiro ventrículo.ENCÉFALO - SUPERFíCIE INFERIOREsse desenho da superfície inferior do encéfalo demonstra o infundíbulo, a hipáfise e o quiasma ártico, que se encontram anteriores à ponte e ao mesencéfalo (Fig. 22.33). Estendendo-se para a frente a partir do quiasma áptico encontram-se os grandes nervos árticos, e estendendo-se pástero-Iateralmente encontram-se os tratos árticos. Uma porção do corpo caloso é mostrada localizando-se profundamente no interior da fissura longitudinal.NERVOS CRANIANOSOS 12 pares de nervos cranianos encontram-se fixados à base do encéfalo, e deixam o crânio através de vários forames. A identificação de todos esses nervos cranianos em radiografias ou desenhos está geralmente além do objetivo da anatomia exigida dos radiologistas.Os radiologistas, no entanto, devem saber todos os nomes e funções gerais descritos abaixo. Eles são numerados em ordem ântero-posterior com algarismos romanos. Os menores nervos cranianos são os nervos trocleares (IV PAR), e os maiores são os nervos trigêmeos (V PAR).Os mnemônicos On Old Olympus's Towering Tops, A Finn e German Viewed Some Hops fornecem a primeira letra de cada um dos 12 pares de nervos cranianos, usando dois dos termos mais antigos conforme relacionados entreparênteses e sublinhados, mostrados abaixo no diagrama-sumário.(SUMÃRiODOS' NERVOSCRANIANOSI. Nervo olfatório (olfato)11. Nervo óptico (visão)111. Nervo oculomotor (movimento ocular) IV. Nervo troclear (movimento ocular)V. Nervo trigêmeo (misto sensorial e motor com três ramos)VI. Nervo abducente (movimento ocular) VII. Nervo facial (sensorial e motor) VIII. Nervo vestibulococlear (Acústico) (audição)IX. Nervo glossofaríngeo (paladar e deglutição)X. Nervo vago (sensorial e motor)XI. Nervo acessório (Espinhal acessório) deglutição)XII. Nervo hipoglosso (língua, fala e eglutição)OnOld Olympus' Towering Tops - A Finn AndGermanViewed SomeHopsTálamoPosteriorNúcleos cerebrais (lado esquerdo) 1. Núcleo caudado (cabeça)2. Núcleo lentiforme (putâmen) 4. Corpo amigdalóideMesencéfalo (pedúnculo cerebral)Tronco encefálico a E- E AnteriorFig. 22.32 Vista mediossagital dos núcleos cerebrais (gânglios da base) que estão localizados profundamente no encéfalo.Corpo calosoHipófiseNervo ópticoQuiasma ópticoInfundíbuloMesencéfalo( pedúnculo cerebral)AnteriorNervos cranianos: Ponte – VII - IXPosteriorFig. 22.33 Encéfalo (superfície inferior).

713-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CAVIDADE ORBITÁRIAAs cavidades orbitárias são freqüentemente estudadas como uma parte da rotina da tomografia computadorizada de crânio. A cavidade orbitária conforme disseca da a partir da frente inclui o bulbo ocular e numerosas estruturas associadas, conforme ilustrado na Fig. 22.34. O conteúdo orbitário inclui os músculos oculares, os nervos (incluindo o grande nervo áptico), os vasos sangüíneos, a gordura orbitária, a glândula lacrimal e o saco e o ducto lacrimais.CAVIDADES ORBITÁRIAS (VISTA SUPERIOR)As cavidades orbitárias estão expostas a partir de cima na Fig. 22.35 pela remoção da placa orbitária do osso frontal. A órbita direita ilustra a plenitude normal da cavidade orbitária. A glândula lacrimal no quadrante superior externo, a gordura orbitária e os músculos oculares ajudam a preencher oda a cavidade. A artéria carátida interna é vista entrando na base do crânio. Nesse ponto, a artéria carótida interna já deu origem a uma artéria que supre o conteúdo orbitário.A cavidade orbitária esquerda, com gordura e alguns músculos removidos, ilustra o trajeto do nervo ártico, maior, em sua emergência do bulbo para cursar medialmente para o quiasma ártico. Tumores orbitários e corpos estranhos podem ser prontamente detectados através de tomografia computadorizada das órbitas.VIA ÓPTICAOS axônios que deixam cada globo ocular viajam através dos nervos árticos para o quiasma ártico. Dentro do quiasma óptico, algumas fibras cruzam para o lado oposto e algumas permanecem do mesmo lado, conforme mostrado na Fig. 22.36. Apás passar através do quiasma áptico, as fibras formam o trato ártico. Cada trato áptico entra no encéfa10 e termina no tálamo.No tálamo, as fibras fazem sinapse com outros neurônios, cujos axônios formam as radiações árticas, que passam então para os centros árticos no cártex dos lobos occipitais do cérebro. Devido ao cruzamento parcial de fibras, a visão pode ser afetada de várias formas, dependendo da localização de uma lesão na via óptica. Um exemplo é a hemianopsia, que causa cegueira ou visão defeituosa em apenas metade do campo visual de cada olho.Glândula lacrimalBulboMúsculos ocularesFig. 22.34 Cavidade orbitária.Quiasma árticoEsquerdaGordura orbitáriaSaco e ducto lacrimaisGordura orbitáriaDireita Fig. 22.35 Cavidades orbitárias (vista superior).Fig. 22.36 Via áptica.Nervo ártico Quiasma árticoTrato árticoTálamoRadiação árticaCártex visual (lobos occipitais do cérebro)

714-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADATomografia Computadorizada de CrânioPROPÓSITOo propósito primário da tomografia computadorizada de crânio é fornecer um diagnóstico definitivo que geralmente não exige exames complementares para verificação. A TC de crânio, em muitas circunstâncias, fornece esse alto grau de confiabilidade. Trauma craniano agudo, por exemplo, pode resultar na formação de hematoma epidural ou subdural. Esse tipo de lesão pode ser diagnosticado rapidamente, com precisão e inequivocamente através da TC de crânio.INDICAÇÕES PATOLÓGICASPraticamente qualquer suspeita de processo patológico envolvendo o encéfalo é uma indicação para tomografia computadorizada de crânio.Algumas das indicações mais comuns para tomografia computadorizada de crânio incluem as seguintes:Suspeita de neoplasias, massas, lesões ou tumores encefálicos . Metástases encefálicasHemorragia intracranianaAneurismaAbscessoAtrofia cerebralAlterações pós-traumáticas (tais como hematomas epidurais e subdurais)Alterações adquiridas ou congênitasEXEMPLOS DE IMAGENS DE TC DE CRÂNIO POSITIVASGliomaUm exemplo de TC positiva é mostrado nas Figs. 22.37 e 22.38. Essa lesão em particular é um glioma, um tipo de tumor encefálico. Um corte de Te sem contraste é mostrado na Fig. 22.37, e uma versão realçada por contraste do mesmo corte na Fig. 22.38. A utilização do contraste é necessária para toda suspeita de neoplasia, devido ao possível rompimento da barreira hematoencefálica norma!, conforme descrito na discussão sobre contrastes e barreira hematoencefálica.Hematoma Subdural e HidrocefaliaDois exemplos positivos adicionais de tomografia computadorizada de crânio estão ilustrados nas Figs. 22.39 e 22.40. Um grande hematoma subdural bilateral é mostrado na Fig. 22.39. O hematoma subdural é uma coleção de sangue sob a dura-máter causada por trauma craniano. Esse acúmulo de sangue causa compressão e dano ao tecido cerebral, resultando em sonolência ou perda da consciência. Essa condição, tanto aguda quanto crônica, pode ser diagnosticada na TC sem contraste.A Fig. 22.40 demonstra um exemplo de hidrocefalia, causada por bloqueio à drenagem de LCR a partir dos ventrículos, o que resulta em aumento dos ventrículos e da pressão no encéfalo. Observe os ventrículos aumentados e como eles são bem visualizados à Te.Contrastes e a Barreira HematoencefálicaAs estimativas são de que 50 a 90% de todas as TC de crânio exigem contrastes. Os meios de contraste utilizados são semelhantes àqueles utilizados para urografia excretora. Esses contrastes iodados são geralmente administrados como uma injeção rápida, mas também podem ser introduzidos lentamente através de uma infusão intravenosa.o encéfalo é bem suprido com vasos sangüíneos, que carreiam oxigênio e nutrientes. O oxigênio tem que estar em suprimento constante, porque a privação total de oxigênio pelo curto tempo de 4 minutos pode levar a dano permanente das células encefálicas. De forma semelhante, glicose tem que estar continuamente disponível, porque o armazenamento de carboidratos no encéfalo é limitado. A glicose, o oxigênio e certos íons passam imediatamente do sangue circulante para o líquido extracelular, e daí para as células encefálicas. Outras substâncias encontradas no sangue normalmente entram nas células encefálicas bastante lentamente. Outras ainda, entretanto, tais como proteínas, a maioria dos antibióticos e meios de contraste, não passam de forma alguma do sistema capilar craniano normal para as células encefálicas.O encéfalo é diferente de outros tecidos por ser uma barreira natural à passagem de certas substâncias. Esse fenômeno natural é chamado de barreira hematoencefálica. Logo, contraste aparecendo fora do sistema vascular normal é uma indicação de que alguma coisa está errada.

715-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Princípios de Posicíonamento para a TC de CrânioOs princípios básicos de posicionamento do crânio conforme utilizados na radiografia convencional também se aplicam à radiografia computadorizada. Para qualquer TC de crânio, a não-rotação e a não-inclinação da cabeça são características importantes, de modo que qualquer assimetria devido a processos patológicos possa ser determinada.Uma posição comum para a obtenção de imagens por TC do crânio é mostrada na Fig. 22.4 1, onde o queixo é deprimido e é colocado um apoio sob a cabeça, de modo que a LIaM fique a 25° da vertical.Para varredura da região orbitária, é necessária uma posição ligeiramente diferente da cabeça, com a LIaM vertical e paralela ao feixe de raios X (veja Fig. 22.42).Os métodos de posicionamento e as rotinas específicos para a TC de crânio variam, dependendo das preferências do radiologista e dos protocolos dos departamentos, e, assim, não são descritos mais detalhadamente neste texto.As unidades modernas de TC permitem que todo o gontry contendo os tubos de raios X e o receptor seja angulado conforme necessário para esses procedimentos de TC de crânio.Uma imagem piloto ou de localização incluindo o início e o final das varreduras é geralmente obtida do crânio, de forma semelhante àquela mostrada para o tórax e abdome mais adiante neste capítulo.ANATOMIA SECCIONAL DO ENCÉFALOSeções Axiais do EncéfaloUm procedimento comum para uma varredura por TC completa inclui uma seqüência inicial de seis a 10 varreduras obtidas em seções axiais. Essas seis a 10 varreduras cobrem todo o encéfalo, da base ao vértice, em seções de até 13 mm. Dependendo da unidade de varredura em uso, as seções podem ser mais finas, tais como 5, 8 ou 10 mm, o que exige mais varreduras (seções de 5 a 7 mm são comuns para varreduras de crânio).Nesta página e na seguinte encontram-se quatro amostras de corte axial do encéfalo. Elas incluem as estruturas mais características tanto na imagem quanto no corte através do mesmo nível de um encéfalo de cadáver à direita. Os desenhos em cima à direita indicam o nível dessa varredura por Te, e devem ajudar o leitor a identificar as estruturas marcadas conforme vistas nas incidências axiais (transversais).Na visualização de varreduras por tomografia computadorizada, o lado direito do paciente encontra-se colocado à esquerda do observador, como na radiografia convencional. As varreduras axiais são visualizadas como se o observador estivesse de frente para o paciente e olhando para a varredura a partir da extremidade podálica do paciente.Um bom exercício de aprendizado para as partes de anatomia seccional deste capítulo é primeiramente tentar e identificar tantas estruturas marcadas quanto possível antes de verificar as respostas relacionadas abaixo.

Corte Axial 1 (Figs. 22.43 a 22.45)O corte axial 1 é a mais superior das seções axiais, e é chamado de nível hemisférico extremo. As partes marcadas são as seguintes:A. Porção anterior do seio sagital superiorB. Centro semi-oval (substância branca do cérebro)C. Fissura longitudinal (região da foice do cérebro)D. SulcoE. GiroF. Porção posterior do seio sagital superior

716-- RAFIA COMPUTADORIZADA

Corte Axial 4 (Figs. 22.46 a 22.48)Essa varredura é realizada ao nível médio-ventricular. A região dos núcleos cerebrais, localizados profundamente, é visível nesse plano tanto na varredura quanto na fotografia do tecido encefálico de cadáver.As partes marcadas são as seguintes:A. Porção anterior do corpo caloso Goelho)B. Corno frontal do ventrículo lateral esquerdoc. Núcleo caudadoD. TálamoE. Terceiro ventrículoF. Glândula ou corpo pineal (ligeiramente calcificada)G. Corno occipital do ventrículo lateral esquerdoCorte Axial 5 (Figs. 22.49 a 22.51)O corte axial 5 visualiza o tecido cerebral através da porção média do terceiro ventrículo.As partes marcadas são as seguintes:A. Porção anterior do corpo caloso Goelho)B. Corno frontal do ventrículo lateralC. Terceiro ventrículoD. Região da glândula pinealE. Protuberância occipital internaCorte Axial 7, Projeção Orbitária (Figs. 22.52 a 22.54)O corte axial 7 representa uma varredura e um desenho no plano orbitário. Estruturas a esse nível são mais difíceis de visualizar em varreduras por TC, e um desenho marcado foi adicionado para demonstrar melhor essas estruturas. Um ângulo de posição da cabeça diferente é utilizado para visualizar melhor as cavidades orbitárias (veja Fig. 22.42 na página anterior).As estruturas marcadas são as seguintes:A. Bulbo ocular ou globo ocularB. Nervo ápticoC. Quiasma áptico (apenas no desenho)D. Lobo temporalE. Ponte (mesencéfalo)F. CerebeloG. Lobo occipital (apenas no desenho)H. Células aéreas mastáides (apenas na Te)I. Seios esfenoidal e/ou etmoidal (apenas na TC)Fig. 22.47 Corte axial 4.A8cFig. 22.46 Corte axial 4 de Te.Fig. 22.48 Tecido encefálico, corte 4.Fig. 22.50 Corte axial 5.AcFig. 22.49 Corte axial 5 de Te.Fig. 22.51 Tecido encefálico, corte 5.G. Figo 22.52 Corte axial 7 de Te.Fig. 22.53 Corte axial 7.Figo 22.54 Corte axial 7.

717- OGRAFIA COMPUTADORlZADATomografia Computadorizada de TóraxPROPÓSITOo propósito primário da tomografia computadorizada torácica é servir como um adjunto diagnóstico à radiografia convencional de tórax. Entretanto, devido à relação custo/benefício, a radiografia convencional de tórax ainda é a ferramenta primária de rastreamento em pacientes com suspeita de doença torácica. A TC serve como uma modalidade de obtenção de iimagens valiosa na avaliação e manejo de condições previamente diagnosticadas.INDICAÇÕES PATOLÓGICASAs indicações patológicas comuns para a TC torácica são as seguintes: Lesões hilares e mediastinaisAneurismasAbscesso ou cisto (bolsa cheia de líquido)Doença cardíaca e pericárdicaProcessos patológicos do tórax (ou seja, asbestose)Dissecação da aortaEXEMPLO DE PATOLOGIA TORÁCICA (Figs. 22.55 e 22.56) Essas figuras demonstram como a tomografia computadorizada de tórax pode ser usada para fornecer informações diagnósticas a respeito de uma massa mediastinal.A radiografia em AP (Fig. 22.55) de uma criança do sexo masculino com 53 dias de idade mostra alargamento mediastinal (setas) de causa desconhecida. Uma varredura por TC axial (Fig. 22.56) mostra uma massa bem-circunscrita e homogênea no mediastino posterior. A partir do valor de atenuação da massa, que é ligeiramente acima do da água, ficou demonstrado tratar-se de um cisto broncogênico.PROCEDIMENTO PARA TC COMPLETA DO TÓRAXPara determinar onde os cortes devem ser obtidos, obtém-se comumente uma varredura de localização piloto ou sentinela, na qual os detetores e o tubo mantêm-se estacionários, enquanto o paciente se move para cima através da abertura do gantry na mesa do paciente (Fig. 22.57). À medida que o paciente se move através da abertura do gantry, é feita uma exposição, os dados são processados pelo computador e produz-se uma imagem quese assemelha a uma radiografia convencional (Fig. 22.58).Uma vez obtida essa radiografia de localização, a localização do primeiro corte é colocada nos ápices, conforme mostrado pela linha número 1, e é selecionado o nível final (mostrado pela linha número 30). A varredura continua até o nível do diafragma nos casos de patologia do mediastino. Se a preocupação primária é tumor maligno pulmonar, a varredura continua até o nível das adrenais. Essa varredura é feita porque vários tumores malignos pulmonares metastatizam para as adrenais.Em exames por TC de tórax de rotina, uma espessura de corte de 10 mm e incremento da mesa são comumente utilizados. Nos casos de lesões menores, seções menores, de 3 a 5 mm, são utilizadas.Massas de tecido mole freqüentemente constringem ou comprimem o esôfago. Para ajudar a distinguir entre as duas, soluções esofágicas radiopacas são freqüentemente utilizadas para opacificar o esôfago pelo revestimento da mucosa.Com o advento de scanners de terceira ou quarta geração com tempos de exposição mais rápidos, os artefatos de movimento produzidos pelos movimentos respiratórios e cardíacos foram praticamente eliminados. Os pacientes devem ser instruídos a prender a respiração da mesma forma para cada exposição, tanto em expiração quanto em inspiração, ou em volume de repouso. Esse padrão de contenção da respiração constante é importante em todo o exame, de modo que a flutuação anatômica seja evitada.Entretanto, com um sconner de volume (espiral), como se utiliza freqüentemente para a TC de tórax, pode ser utilizada uma técnica de umaapnéia. Com essa técnica, o paciente faz duas ou três respirações profundas e então é solicitado a conter a respiração por 20 a 30 segundos.

718-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Anatomia Seccional do Tórax

A anatomia do tórax é coberta detalhada mente no Capo 2, sobre anatomia geral do tórax, no Capo 10, sobre o tórax ósseo, e no Cap. 23, sobre o coração e o sistema circulatório do tórax. Os leitores devem dominar a anatomia a partir desses capítulos antes de continuarem com esse estudo da anatomia seccional do tórax.CONTRASTESO uso de contrastes intravenosos é importante para a visualização de estruturas no mediastino. Os protocolos do Departamento de Radiologia e/ou do radiologista determinam o tipo específico de contraste, o volume injetado e os locais de injeção.SEÇÕES AXIAIS DO TÓRAXCinco varreduras por TC de tórax de amostra de 10 mm de espessura são mostradas em orientação axial. Radiografias de tórax e fotografias de modelo são mostradas à direita de cada imagem por TC, com o nível de varredura sombreado em verde para ajudar a orientar o leitor para as estruturas anatômicas visualizadas nesse nível.O exame para essas varreduras foi obtido com injeções rápidas de contraste intravenoso.CORTE AXIAl 1 (Fig. 22.59)O corte axial 1 representa um corte ao nível da incisura esternal.As partes marcadas são as seguintes:A. Veia jugular interna direitaB. Artéria carótida comum direitaC. TraquéiaD. EsternoE. Articulação esternoclavicularF. ClavículaG. Veia jugular interna esquerdaH. Artéria subclávia esquerdaI. Artéria carótida comum esquerdaJ. Vértebra T2-13K. Artéria subclávia direitaL. Espinha e processo acromial da escápulaM. Cabeça do úmeroCORTE AXIAL 3 (Fig. 22.60)O corte axial 3 representa um corte através da porção inferior do manúbrio.As partes marcadas são as seguintes:A. Veia braquiocefálica direita (com contraste)B. Artéria braquiocefálica (inominada)C. Manúbrio do esternoD. Veia braquiocefálica esquerdaE. Artéria carótida comum esquerdaF. Artéria subclávia esquerdaG. EsôfagoH. Vértebra 13-T4I. Traquéia

719-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CORTE AXIAL 5 (Fig. 22.61)O corte axial 5 representa um corte ao nível da janela aortopulmonar. A janela aortopulmonar é um espaço localizado entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar.As partes marcadas são as seguintes:

A. Veia cava superiorB. Aorta ascendenteC. Corpo do esternoD. Janela aortopulmonarE. EsôfagoF. Aorta descendenteG. Vértebra T4-T5H. Traquéia

CORTE AXIAL 7 (Fig. 22.62)O corte axial 7 foi obtido em um nível de 1 cm abaixo da Carina.As partes marcadas são as seguintes:A. Veia cava superiorB. Aorta ascendenteC. Artéria pulmonar principalD. Veia pulmonar esquerdaE. Artéria pulmonar esquerdaF. Aorta descendenteG. Vértebra T6-TlH. Veia ázigosI. EsôfagoJ. Artéria pulmonar direita

CORTE AXIAL 10 (Fig. 22.63)Nesse nível de corte axial 10 através da base do coração, a pequena área circundada (C) é a valva tricúspide entre o ventrículo direito e o átrio direito.As partes marcadas são as seguintes:A. Veia cava inferiorB. Átrio direitoC. Valva tricúspideD. PericárdioE. Ventrículo direitoF. Septo interventricularG. Ventrículo esquerdoH. Átrio esquerdoI. Aorta descendenteJ. Vértebra T9-T1 OK. EsôfagoL. Hemidiafragma direito e fígado superiorFig.22.61 Corte axial 5.Fig. 22.62 Corte axial 7.Fig. 22.63 Corte axial 10.

720-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Tomografia Computadorizada Abdominal e PélvicaPROPÓSITOCom o advento da tomografia computadorizada, a habilidade para diagnosticar morfologia abdominal e pélvica foi significativamente acentuada. Devido à sua velocidade e precisão, a TC se tornou uma ferramenta de controle e tratamento eficaz para doença abdominal e pélvica e tem sido especialmente útil em casos de malignidade. O uso de exames diagnósticos padrões, tais como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), foi muito reduzido devido à abrangência e à relação custo/benefício da TC.INDICAÇÕES PATOLÓGICAS E EXEMPLOSAbdomeSuspeita de lesões primárias ou metastáticas do fígado, pâncreas,rim ou baço (Fig. 22.64)Processos patológicos das adrenaisProcessos patológicos dos linfonodos, tendo a TC substituído a linfangiografia na detecção de malignidades dos linfonodosPancreatiteAbscessosHematomas hepáticos ou esplênicosPelveCarcinomas de próstata, colo uterino, bexiga e ovárioMassas de tecidos moles e doenças dos músculos pélvicosSuspeita de abscessosAvaliação da articulação do quadril, especialmente em pacientestraumatizados, como se vê na Fig. 23.65 (seta)Exclusão ou detecção de doença oculta (uma doença oculta ouencoberta, difícil de ser diagnosticada)

EXEMPLOS DE PATOLOGIA ABDOMINAL VISUALlZADA PELA TC

721-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

PROCEDIMENTO PARA TC COMPLETA DO ABDOME E DA PELVEPiloto ou LocalizaçãoUma radiografia sentinela de localização ou piloto é mostrada na Fig. 22.66, e é utilizada para determinar os níveis de início e de término da varredura. Por exemplo, se o abdome superior é a única área de interesse, então a TC comumente se inicia com o primeiro corte no processo xifóide e continua até a crista ilíaca. Se a pelve é a única área de interesse, o primeiro corte se inicia na crista ilíaca e continua até a sínfise pubiana.Espessura do Corte e Incremento da Mesa (Varredura Seriada)Em exames de rotina do abdome e da pelve, um corte de 10 mm de espessura é comumente utilizado. O parâmetro utilizado para o incremento da mesa varia, dependendo da história clínica. O incremento da mesa, como já foi descrito neste capítulo, refere-se a quanto a mesa se move após cada corte. Para a maioria dos exames de rotina, um incremento da mesa de 10 a 15 mm é utilizado. Um incremento de 20 mm é utilizado ocasionalmente para detectar processos patológicos grosseiros e/ou quando um tempo de exame rápido é importante. Em certas circunstâncias, parâmetros pequenos (5 a 8 mm) podem ser usados para avaliação detalhada de órgãos tais como o pâncreas ou o rim.Na varredura por volume (espiral), que é comumente utilizada para a varredura do abdome, o pitch é determinado com base no processo patológico crítico que está sendo examinado (veja p. 704 para mais explicações).Tempos de Exposição e Instruções de RespiraçãoTempos de exposição inferiores a 1 segundo são necessários para o exame do abdome com varredura seriada para reduzir o efeito de artefatos peristálticos e respiratórios na qualidade da imagem. O ato de prender a respiração é necessário para se obter imagens diagnósticas de alta qualidade em exames abdominais. O mesmo método tem de ser usado durante todo o exame. Prender a respiração de forma inconstante pode resultar na perda de anatomia devido ao efeito que o diafragma pode ter na posição dos órgãos no abdome quando a apnéia é irregular. Isso, entretanto, geralmente não é um problema na varredura por volume com respiração única contida. Na varredura por volume, o paciente é solicitado a fazer duas a três respirações profundas e então prender a respiração por 20 a 30 segundos.CONTRASTESO uso de contrastes orais e retais para opacificar o trato gastrointestinal é imperativo para exames porTe do abdome e da pelve. (Meios de contraste retais são utilizados somente se o contraste oral não tiver alcançado o reto.) Porções não-opacificadas dos intestinos delgado e grosso podem ser erroneamente diagnosticadas como linfonodos, abscessos ou massas.Os contrastes têm de ser ingeridos antes do exame em tempo de serem distribuídos através de todo o trato GI. Tipicamente, o paciente ingere contraste oral em três intervalos: (1) na noite anterior ao exame, (2) 1 hora antes do exame e (3) imediatamente antes do exame. A razão para esse padrão é que o contraste ingerido na noite anterior encontra-se no intestino grosso, aquele ingerido 1 hora antes encontra-se no intestino delgado e aquele ingerido imediatamente antes do exame encontra-se no estômago.Tipos de ContrasteHá dois tipos de contraste positivos usados para opacificar o trato gastrointestinal. São eles as suspensões de sulfato de bário e as soluções hidrossolúveis (ou seja, diatrizoato de meglumina ou diatrizoato sódico). Cada um deles mostrou-se eficaz para aplicações específicas.Suspensões de Sulfato de BárioHá numerosas suspensões de sulfato de bário com sabor, feitas especialmente para TC abdominal. Para uso em TC abdominal, as suspensões de sulfato de bário têm de ser de baixas concentrações (1 a 3%) para evitar a formação de artefatos em listras devido a endurecimento do feixe. As orientações do fabricante devem ser seguidas estritamente durante a administração de sulfato de bário. Observe as listras lineares surgindo do estômago na varredura (Fig. 22.67). Essas listras são exemplos desses artefatos por endurecimento do feixe devido a bário excessivamente denso.Retardos após a ingestão e antes da obtenção de imagens permitem que a água seja reabsorvida do intestino, o que também deixa bário residual mais denso e causa artefatos por endurecimento do feixe.

722-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

ANATOMIA SECClONAL DO ABDOME E DA PELVEA anatomia do abdome e da pelve é coberta nos Caps. 3 e 7, respectivamente, com anatomia adicional dos sistemas digestivo, biliar e urinário discutida nos Caps. 14, 15, 16 e 17. Os leitores devem dominar a anatomia coberta nesses capítulos antes de iniciarem este capítulo sobre anatomia seccional do abdome e da pelve.CONTRASTESO uso de contrastes intravenosos é importante para a visualização de estruturas no mediastino. Os protocolos do Departamento de Radiologia e/ou do radiologista determinam o tipo específico de contraste, o volume injetado e os locais de injeção.Seções Axiais do AbdomeCinco varreduras por TC axial do abdome são mostradas em cortes com espessura de 10 mm. O exame foi obtido utilizando-se uma injeção rápida de 50 ml, seguida por infusão de 100 ml de contraste intravenoso por gotejamento. Uma preparação oral de solução de contraste hidrossolúvel também foi utilizada.

Corte Axial1 (Fig. 22.68)O corte axial 1 passa através da porção superior do fígado. O fígado é dividido em 2 lobos - o lobo direito (A) e o lobo esquerdo (B).As partes marcadas são as seguintes:A. Lobo direito do fígadoB. Lobo esquerdo do fígadoC. Estômago (corpo inferior)D. Estômago (fundo e região do corpo superior)*E. BaçoF. Vértebra T1 O e T11G. Aorta abdominalH. Veia cava inferior

Fig. 22.68 Corte axial 1. Lembre-se do Capo 14: a região do corpo inferior do estômago é preenchida por ar em decúbito dorsal, e o fundo e a porção superior do estômago são preenchidos por bário porque essas estruturas estão em uma posição mais baixa.

Corte Axial 3 (Fig. 22.69)A varredura axial 3 é ao nível da cauda do pâncreas (F). A cauda do pâncreas está em sua posição usual, anterior ao rim esquerdo. Observe a excelente visualização da glândula adrenal e seu formato em V invertido (I).As partes marcadas são as seguintes:A. Lobo direito do fígado, segmento posterior B. Vesícula biliarC. Lobo esquerdo do fígadoD. Estômago (corpo inferior)E. Cólon (descendente)F. Cauda do pâncreasG. BaçoH. Pólo superior do rim esquerdoI. Glândula adrenal esquerdaJ. VértebraT11-T12K. Veia cava inferiorL. Pólo superior do rim direito

723-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Corte Axial 5 (Fig. 22.70)O corte axial 5 foi obtido ao nível da segunda porção do duodeno (C).

A cabeça do pâncreas (L) está bem delineada pelo duodeno. Se a segunda porção do duodeno estiver inadequadamente opacificada, ela pode ser confundida com um tumor pancreático.As partes marcadas são as seguintes: A. Lobo direito do fígadoB. Vesícula biliarC. Segunda porção do duodenoD. Lobo esquerdo do fígadoE. Estômago (piloro)F. Intestino delgado Uejuno)G. Cólon (descendente)H. Rim esquerdoI. Aorta abdominalJ. Vértebra L 1K. Veia cava inferiorL. Cabeça do pâncreas

Corte Axial7 (Fig. 22.71)O corte axial 7 foi obtido através da porção média dos rins. Há uma visualização excelente das pelves renais direita e esquerda (C).As partes marcadas são as seguintes:A. Segmento VI do lobo direito hepáticoB. Processo uncinado do pâncreasC. Vesícula biliarD. Cólon (ascendente e/ou transverso)E. JejunoF. Colon descendenteG. Pelve renal esquerdaH. Aorta abdominalI. Vértebra L2J. Veia cava inferior

Fig. 22.70 Corte axial 5.Fig.22.71 Corte axial 7.

Corte Axial 8 (Fig. 22.72)Essa varredura axial 8 é 2 cm caudal à pelve renal e demonstra os ureteres preenchidos por contraste medialmente aos rins.As partes marcadas são as seguintes:A. Segmento VI do lobo direito hepáticoB. Cólon ascendentec. Veia cava inferiorD. AortaE. JejunoF. Cólon descendenteG. Rim esquerdoH. Ureter esquerdoI. Vértebra L2-L3J. Músculo psoas maiorK. Ureter direitoFig. 22.72 Corte axial 8.

724-- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Seções Axiais da PelveTrês varreduras de TC de amostra com 10 mm de espessura de corte são mostradas em orientação axial. A imagem da pelve masculina foi obtida com uma infusão de 150 ml de contraste intravenoso. Não foi utilizado contraste intravenoso para o exame da mulher pelo fato de a paciente estar em insuficiência renal. A opacificação gastrointestinal foi obtida através da administração oral de sulfato de bário e de enema para ambos os pacientes.

Corte Axial1, Pelve Masculina (Fig. 22.73)O corte axial 1 é 2 cm caudal à crista ilíaca. Essa é uma pelve masculina.As partes marcadas são as seguintes:A. Músculo glúteo médioB. Asa ilíaca direitaC. Cólon ascendenteD. Músculo psoas maiorE. Processo articular superior esquerdo do sacroF. Vértebra L5

Fig. 22.73 Corte axiall, homem.

Corte Axial 5, Homem (Fig. 22.74)O corte axial 5 está no nível do teto acetabular (8). As vesículas seminais, de forma oval e emparelhadas (O), são vistas posteriormente à bexiga (C). Essa é obviamente uma pelve masculina.As partes marcadas são as seguintes:A. Músculo glúteo máximoB. Corpo do ílio (teto acetabular )C. BexigaD. Vesículas seminaisE. RetoF. Sacro distal

Fig. 22.74 Corte axial 5, homem.

Corte Axial1 O, Mulher (Fig. 22.75)O corte axial lOna sínfise pubiana (O) dessa pelve feminina fornece excelente visualização da vagina (E) devido à inserção de um tampão.As partes marcadas são as seguintes:A. Tuberosidade isquiáticaB. Cabeça e colo femoral distaisC. Osso púbicoD. Sínfise púbicaE. Vagina (com tamp]Q inserido)F. RetoFig. 22.75 Corte axial 1O, mulher.