livro - manual de imunizações - hospital albert einstein

MANUAL DE IMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein

Alfredo Elias GilioCoordenador

4ª edição

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MANUAL DE IMUNIZAÇÕES

Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein


4ª edição

2009

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Manual de ImunizaçõesCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein

Copyright© 2009 Elsevier Editora Ltda.Os direitos de produção desta edição estão reservados à Elsevier Editora Ltda.

Diretoria comercial Pharma: Marina JancsoCoordenadora editorial: Jane MunizGerente comercial: Patricia CarvalhoCoordenadora de desenvolvimento de conteúdo: Solange DavinoAssistente editorial: Elisa DuqueEstagiária editorial: Juliana WerneckRevisão tipográfica: Andréa RibeiroEditoração: Maurício Domingues

Elsevier Editora Ltda.

Rio de JaneiroTel.: 21 3970-9300Fax: 21 2507-4566

São PauloTel.: 11 5105-8555, Fax: 11 5505-8908

E-mail: [email protected]: elsevierpharma.com.br

Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessaria-mente a opinião da Elsevier Editora Ltda.

Material de distribuição exclusiva à classe médica

EM 3860

CIP-BRASIL – CATALOGAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M2514.ed.

Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.

76p. : il.

Inclui bibliografia.ISBN: 978-85-352-3559-3

1. Imunização. 2. Vacinas. 3. Vacinação. I. Gilio, Alfredo Elias. II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizações.

09-1932 CDD: 614.47 CDU: 614.47

24.04.09 01222127.04.09

Índice para catálogo sistemático:1. Imunizações : Saúde pública : Ciências médicas 614.472. Vacinação : Saúde pública : Ciências médicas 614.47

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Imunização é tema de interesse para todos os profissio-nais de saúde. Ao mesmo tempo, é assunto extenso e em constante transformação.

Na prática diária, é difícil manter-se atualizado sobre este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais detalhadas, e o que o profissional necessita é apenas uma consulta para esclarecimento de dúvida específi-ca ou para definição de uma determinada conduta. A ideia deste Manual surgiu desta necessidade.

Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar com-posto por médicos, enfermeiras e farmacêuticos, res-ponsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein e com grande experiência no assunto. O seu objetivo é servir como fonte de consulta rápida, e acreditamos que o seu formato ajude neste sentido. Não há a pretensão de aprofundar ou discutir extensamente os temas abordados. Para isso, existem excelentes revisões e livros que estão relacionados na bibliografia.

Todos os esforços foram feitos para que o texto seja o mais atual possível. Entretanto, neste campo, as mu-danças são muito rápidas, e é possível que, no momen-to da leitura, alguns aspectos já estejam ultrapassados. Neste sentido, é importante lembrar que os calendários de imunização são atualizados anualmente.

O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospi-tal Israelita Albert Einstein, através do Dr. Sulim Abra-movici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para que o Manual se tornasse realidade.

Apesar de todas as limitações, esperamos que o Manual cumpra seu objetivo.


INtroDUÇão

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Um grande avanço da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desen-volvimento de novas vacinas e aperfeiçoamento das já existentes. Este fato contribuiu para a prevenção das doenças, transformando radicalmente a morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento, em espe-cial na população pediátrica.

O tema está sob rápida evolução, exigindo dos profissio-nais constante aprimoramento neste campo. Os profis-sionais do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema para poder extrair a essência que este Manual contém.

Escrito de modo objetivo, prático e atualizado, nota-se, em suas páginas, que os autores responsáveis pelo Cen-tro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins-tein transmitem aos leitores suas experiências e estudos desenvolvidos nestes anos.

Esta nova edição acrescenta temas sempre atualizados, como a vacinação do adulto, calendários pós-transplante de medula óssea, vacina contra HPV, cólera e ETEC.

Leitura obrigatória a todos os profissionais de saúde, em especial aos médicos pediatras, é com satisfação que apresentamos como continuação do trabalho a 4ª edição do Manual de Imunizações, mérito da equipe do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, sob coordenação do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou com o apoio da diretoria do hospital na empreitada.

Sulim AbramoviciCoordenador do Departamento de Pediatria

PrEfácIo à 4a EDIÇão

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EDItorES

Alfredo Elias Gilio Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDiretor da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São PauloResponsável pelo Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Juliana Yumi HirayamaEnfermeira do Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Silvia BrokerEnfermeira do Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

coLAborADorES

Albert BoussoDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloResponsável pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São PauloMédico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Cláudia Cândido da LuzEnfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

David Salomão LewiProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Eitan Naaman BerezinDoutor em Pediatria pela Universidade Federal de São PauloChefe do Setor de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São PauloPresidente do Comitê de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

José Luiz Brant de Carvalho BrittoMestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloMédico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Luciana Borges GuedesEnfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

Luis Fernando Aranha CamargoDoutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDiretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein

Sandra PetriccioneFarmacêutica do Centro de Informações sobre Medicamentos do Hospital Israelita Albert Einstein

Virginia Antelmi GomesMédica do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein

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SUMárIo 1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Segurança e conservação . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. Técnicas de aplicação. . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4. Contraindicações falsas e verdadeiras. . . . . . . . . 21

5. Vacinação simultânea e combinada. . . . . . . . . . 22

6. Eventos adversos relacionados à imunização . . . . . 23

7. Calendários de vacinação. . . . . . . . . . . . . . . 25

8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 30

9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 32

10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . 33

11. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano (tríplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

12. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) . 38

13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39

14. Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42

15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . 43

16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 44

17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 46

18. Vacina contra influenza (gripe) . . . . . . . . . . . . 48

19. Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . . . 50

20. Vacina contra raiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

21. Vacina contra rotavírus. . . . . . . . . . . . . . . . 54

22. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) . . . 56

23. Vacina contra cólera e ETEC . . . . . . . . . . . . 57

24. Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . 58

25. Vacinação do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 59

26. Vacinação do escolar e do adolescente . . . . . . . . 60

27. Vacinação do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

28. Vacinação da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 65

29. Vacinação do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 67

30. Vacinação dos profissionais da saúde . . . . . . . . . 69

31. Vacinação do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 70

32. Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas . . . 71

33. Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

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O conhecimento de alguns termos e conceitos é fundamental para a compreensão adequada dos próximos capítulos.

Imunizar significa tornar não suscetível a uma determinada doença e, dessa forma, preveni-la. A imunização pode ser ativa ou passiva.

Na imunização ativa, o indivíduo é estimulado a desenvol-ver defesa imunológica contra futuras exposições à doença.

Na imunização passiva, o indivíduo exposto ou em vias de se expor recebe anticorpos pré-formados de origem humana ou animal.

Imunobiológicos são produtos farmacológicos produzidos a partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou compo-nentes são capazes de imunizar de forma ativa ou passiva.

Vacinas são produtos farmacológicos que contêm agentes imunizantes capazes de induzir imunização ativa.

A resposta protetora pode ser celular ou humoral.Os agentes imunizantes que compõem as vacinas podem

ser: vírus vivo atenuado, bactéria viva atenuada, vírus inativado, bactéria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bac-teriana ou viral.

Líquidos de suspensão são utilizados para reconstituição das vacinas. Os mais comuns são água destilada ou soro fisiológico. Algumas vacinas contêm no seu líquido de suspensão antígenos

CoNCEItoS fUNDAMENtAIS1derivados da produção da própria vacina, tais como antígenos de ovo ou gelatina (vide Quadro 1).

Conservantes são incluídos na preparação das vacinas para evitar o crescimento de bactérias e fungos. Algumas vacinas uti-lizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos, como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1).

Adjuvantes são substâncias ut\ilizadas para aumentar e pro-longar o poder imunogênico das vacinas. Os mais frequente-mente utilizados são os sais de alumínio, como o hidróxido de alumínio (vide Quadro 1).

Imunoglobulinas são produtos imunobiológicos obtidos a partir de fracionamento por álcool de pelo menos 1.000 plas-mas de doadores. São soluções proteicas concentradas, conten-do anticorpos, principalmente da classe IgG.

Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua produção.

As imunoglobulinas hiperimunes, também chamadas imu-noglobulinas específicas, contêm altos títulos de anticorpos para algumas doenças: hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster, cito-megalovírus e vírus sincicial respiratório.

Soro é o produto farmacológico constituído de anticorpos heterólogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.

Quadro 1. Composição das vacinas

Nome Comercial Vacina TipoConservantes / Adju-vantes/ Excipientes Apresentação Laboratório

Act-HIB Conjugada com proteína tetânica contra Haemophilus influenzae tipo b

Polissacarídeos capsulares bacterianos conjugados com proteína tetânica

Trometamol, sacarose

Pó liofilizado injetável:- Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente

Sanofi Pasteur

Avaxim Hepatite A Vírus inativado da Hepatite A (cepa GMB, cultivada em células diploides MRC5)

Hidróxido de alumínio,2-fenoxietanol, formaldeído, traços de neomicina,meio 199 de Hanks

Suspensão injetável:- Cartucho contendo seringa monodose com 80U em 0,5mL (pediátrico)- Cartucho contendo seringa monodose com 160U em 0,5mL (uso adulto)

Sanofi Pasteur

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BCG Intradérmico Tuberculose Bacilos vivos atenuados

Sem conservante - Ampola contendo 1, 2 ou 5mg de BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses

Fundação Ataulpho de Paiva

Cervarix Câncer de colo de útero

Partículas não infecciosas semelhantes a vírus (VLPs) produzidas por tecnologia de DNA recombinante

3-O-desacil-4monofosforil lipídio A, alumínio, cloreto de sódio, fosfato de sódio monobásico diidratado e água para injeção

Suspensão injetável para administração intramuscular:- Embalagem contendo uma seringa preenchida (0,5mL)

Glaxo Smith Kline

Dukoral Cólera e diarreia causada por ETEC

Vibrios choleraes inaba inativados: - 48 clássico- 6973 el tor- Ogawa 50 clássico - Subunidade B da toxina da cólera recombinante

Composição da solução tampão: fosfato de sódio monobásico, fosfato de sódio dibásico, cloreto de sódio.Grânulos efervecentes: bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aroma de framboesa, sacarina sódica

- Cartucho contendo um frasco com uma dose de 3,0mL de suspensão e um sachê com 5,6g de granulado efervecente

Sanofi Pasteur

Dupla Adulto Difteria e tétano Toxoide diftérico e tetânico purificados

Hidróxido de alumínio, cloreto de sódio, formaldeído

- Ampolas com uma dose (0,5mL)- Frasco-ampola com 10 doses (5,0mL)

Instituto Butantan

Engerix B Hepatite B Antígenos de superfície do vírus da Hepatite B purificados

Hidróxido de alumínio

- Embalagem monodose com 1 e 25 frascos-ampola de 20mcg- Embalagem monodose com 25 frascos-ampola de 10mcg e seringa de 10mcg

Glaxo Smith Kline

Euvax Hepatite B Antígeno de superfície do vírus da Hepatite B purificado

Alumínio, timerosal, fosfato de potássio monobásico, fosfato de sódio dibásico, cloreto de sódio, água para injeção

Suspensão injetável branca, levemente opaca:- Frasco-ampola contendo uma dose de 0,5mL (infantil)- Frasco-ampola contendo uma dose de 1mL (adulto)

Sanofi Pasteur

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Fluarix Gripe Vírus purificado e inativado

Solução salina tamponada de fosfato, polissorbato 80, Triton X-100, sacarose, formaldeído, desoxicolato de sódio, traços de gentamicina

Suspensão injetável: - Embalagem monodose com um frasco-ampola com 0,5mL

Glaxo Smith Kline

Gardasil Câncer de colo do útero e verrugas genitais

Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6,11,16,18)

Adjuvante sulfato hidroxifosfato de alumínio amorfo, cloreto de sódio, L-histidina, polisorbato, borato de sódio.Não contém conservantes nem antibióticos

- Cartucho com uma seringa preenchida com 0,5mL

Merck Sharpe & Dohme

Havrix Hepatite A Vírus inativado da Hepatite A (cepa HM175)

Formaldeído, hidróxido de alumínio, fenoxietanol, polissorbato 20, suplemento de aminoácidos, fosfato dissódico, fosfato monopotássico, cloreto de sódio, cloreto de potássio, água para injeção

Suspensão injetável:- Embalagem com uma seringa estéril descartável, contendo 0,5mL (720U.EL) ou 1,0mL (1440U.EL) de antígenos VHA

Glaxo Smith Kline

Imovax Pólio Poliomielite Vírus inativado (3 tipos)

Traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B

Solução injetável:- Cartucho com uma ampola contendo uma dose de 0,5mL

Sanofi Pasteur

Infanrix Hexa Pólio inativada + tríplice acelular + Hepatite B + Haemophilus influenzae tipo b

Toxoide diftérico e tetânico, três antígenos purificados de pertussis, antígeno de superfície purificado do vírus da Hepatite B, polissacarídeo capsular purificado de H. influenzae tipo b ligado ao toxoide tetânico

Lactose, cloreto de sódio, fenoxietanol, hidróxido de alumínio, fosfato de alumínio, tampão de fosfato, polissorbato 20 e 80, glicina, formaldeído, sulfato de neomicina, polimixina B

Pó liofilizado e suspensão injetável:- Cartucho contendo um frasco-ampola monodose liofilizado e uma seringa preenchida com uma suspensão com 0,5mL

Glaxo Smith Kline

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Infanrix IPV + Hib Pólio inativada + tríplice acelular + Haemophilus influenzae tipo b

Toxoide diftérico e tetânico, três antígenos purificados de pertussis e polissacarídeo capsular de Haemophilus influenzae tipo b, ligados ao toxoide tetânico

Lactose, cloreto de sódio, fenoxietanol, hidróxido de alumínio, formaldeído

- Cartucho contendo um frasco-ampola liofilizado (vacina Hib) e uma seringa com suspensão (DTPa-IPV)

Glaxo Smith Kline

Meningitec Meningocócica C Olissacarídeo meningocócico do grupo C conjugado com proteína diftérica CRM 197

Fosfato de alumínio, cloreto de sódio

Cartucho com um estojo contendo uma seringa preenchida com dose única de 0,5mL e uma agulha

Wyeth-Whitehall

Menjugate Meningocócica C Olissacarídeo meningocócico do grupo C conjugado com proteína diftérica CRM 197

Hidróxido de alumínio.Excipientes: manitol, fosfato de sódio monoidratado, fosfato de sódio dibásico heptaidratado, cloreto de sódio, água para injeção

- Frasco-ampola com uma dose de vacina pó liofilo acompanhado de uma ampola de diluente com 0,8mL de hidróxido de alumínio

Chiron vaccines

Meningo A C Meningocócica A + C Polissacarídeos capsulares bacterianos purificados

Lactose, solução salina tamponada de fosfato


Sanofi Pasteur

Meningo B C Meningocócica B + C Proteínas purificadas da membrana externa do meningococo do grupo B + proteínas indutoras de anticorpos bactericidas específicos humanos unidos a polissacarídeos capsulares de meningococo do grupo C

Hidróxido de alumínio, timerosal

- Frasco-ampola de 1, 5, 10 e 20 doses

Finlay

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Menitorix Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b e Meningite C

Polissacarídeo de Haemophilus influenzae tipo B conjugado ao toxoide tetânico e polissacarídeo de Neisseria meningitidis sorogrupo C conjugado ao toxoide tetânico

Liofilizado: Tris(trometamol)-HCl, sacarose.Diluente: cloreto de sódio, água para injeção

- Frasco-ampola monodose contendo vacina liofilizada + seringa preenchida contendo 0,5mL do diluente

Glaxo Smith Kline

MMR II Sarampo, caxumba e rubéola

Vírus vivos Sorbitol, fosfato de sódio, gelatina, sacarose, albumina humana, traços de neomicina

- Frasco-ampola de pó liofilizado injetável e frasco-ampola dediluente


Neis Vac-C Meningocócica C Polissacarídeo meningocócico do grupo C 10µg conjugado ao toxoide tetânico (TT)10-20µg

Hidróxido de alumínio, cloreto de sódio

Suspensão para injeção intramuscular:- Seringas preenchidas de dose única (0,5mL)

Baxter

Pertacel Difteria, tétano e coqueluche

Acelular, contendo 5 antígenos purificados da bactéria B.pertussis + toxoide tetânico e diftérico adsorvidos em fosfato de alumínio

Fosfato de alumínio, fenoxietanol

Suspensão injetável:- Cartucho contendo ampolas de dose única

Sanofi Pasteur

Pneumo 23 Pneumocócica polivalente

Polissacarídeos capsulares bacterianos purificados

Fenol, solução salina tamponada de fosfato

Solução injetável:- Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL

Sanofi Pasteur

Pneumovax 23 Pneumocócica polivalente

Polissacarídeos capsulares bacterianos purificados

Fenol, solução salina isotônica

- Frascos de dose única contendo 0,5mL


Pediacel Difteria, tétano, coqueluche, poliomielite inativadaHaemophilus influenzae tipo b

Toxoide diftérico, toxoide tetânico, toxoide pertussis,hemaglutinina filamentosa de pertussis, aglutinogenos fimbriais 2 + 3, pertactina, poliovírus inativado dos tipos 1,2 e 3, polissacarídeo de Haemophilus influenzae tipo b conjugado com proteína tetânica

Fosfato de alumínio, 2-fenoxietanol,polissorbato 80, traços de polimixina B, neomicina e formaldeído.Trometamol e sacarose

Suspensão injetável:- Cartucho contendo um frasco-ampola com 0,5mL de suspensão

Sanofi Pasteur

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PPD RT 23 SSI Teste tuberculínico Tuberculina PPD purificada

Solução salina tamponada de fosfato, sulfato de hidroxiquinolina potássica, polissorbato 80

- Cartucho com um frasco-ampola com 1,5mL

Statens Serum Institut

Prevenar Doenças causadas pelo pneumococo

Polissacarídeos bacterianos conjugados com proteína diftérica

Fosfato de alumínio,cloreto de sódio

- Cartucho com um estojo contendo uma seringa preenchida com dose única de 0,5mL e uma agulha

Wyeth-Whitehall

Priorix Sarampo, caxumba e rubéola

Vírus atenuado Aminoácidos, lactose, manitol, sorbitol, sulfato de neomicina

Pó liofilizado injetável:- Cartucho com frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida

Glaxo Smith Kline

Recombivax Hepatite B Antígenos de superfície do vírus da Hepatite B

Hidróxido de alumínio, formaldeído

Suspensão estéril:- Frasco-ampola de uma dose e frasco-ampola de dose múltipla 0,5mL (2,5mcg)/0,5mL (5,0mcg)/1,0mL (10mcg)/1,0mL (40mcg)


Refortrix Reforço de difteria, tétano e coqueluche

Toxoide diftérico e tetânico e três antígenos de B. pertussis purificados

Hidróxido de alumínio, fosfato de alumínio, formaldeído, fenoxietanol, polissorbato 80, cloreto de sódio, glicina

Suspensão injetável:- Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL

Glaxo Smith Kline

Rotarix Rotavirose Vírus humano vivo atenuado, cepa RIX

Sacarose, adipato dissódico, meio Eagle modificado Dulbecco

- Seringa monodose de 1,5mL para administração oral

Glaxo Smith Kline

Tetavax Tétano Toxoide tetânico purificado

Hidróxido de alumínio, solução fisiológica

Suspensão injetável:- Cartucho contendo uma seringa de dose única- Cartucho contendo 20 ampolas de dose única- Cartucho contendo 10 frascos de 10 e 20 doses

Sanofi Pasteur

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Tetraxim Difteria, tétano, coqueluche e poliomielite inativada

Toxoide diftérico, toxoide tetânico, toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa de pertussis, poliovírus inativado dos tipos 1, 2 e 3

Hidróxido de alumínio, formaldeído, 2-fenoxietanol, meio de Hanks, água para injeção

Suspensão injetável:- Cartucho contendo seringa monodose preenchida com 0,5mL de suspensão

Sanofi Pasteur

Trimovax Sarampo, caxumba e rubéola

Vírus atenuados Albumina humana,traços de neomicina


Sanofi Pasteur

Twinrix AD Hepatite A e B Vírus inativado de Hepatite A + antígeno de superfície purificados de Hepatite B geneticamente manipulado, adsorvidos em sais de alumínio

Sais de alumínio, aminoácidos, formaldeído, sulfato de neomicina, fenoxietanol, cloreto de sódio, polissorbato 20

Suspensão injetável:- Seringa de vidro contendo 1,0mL para uso adulto- Seringa de vidro contendo 0,5mL para uso pediátrico

Glaxo Smith Kline

Thyphim Febre tifoide Polissacarídeo capsular Vi purificado de Salmonella Tyohi (cepa Ty2)

Fenol, cloreto de sódio fosfato dissódico diidratado, fosfato monossódico, água para injeção

Suspensão injetável:- Cartuchos com seringa monodose de 0,5mL

Sanofi Pasteur

Vaqta Hepatite A Vírus inativados e purificados

Alumínio, borato de sódio, cloreto de sódio a 0,9%

Suspensão injetável:- Frasco-ampola ou em seringas contendo uma dose de 25U/0,5mL, para uso pediátrico e adolescente ou uma dose de 50U/1mL, para uso adulto

Merck Sharp & Dohme

Varicela Biken Varicela Vírus atenuado Sacarose, gelatina, glutamato de sódio, traços de sulfato de kanamicina, lactobionato de eritromicina

Pó liofilizado injetável:- Cartucho contendo um frasco-ampola com uma dose liofilizada + frasco-ampola com 0,7mL de diluente

Sanofi Pasteur

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Varilrix Varicela Preparação liofilizada do vírus varicela-zoster, cepa OKA, vivo, atenuado não menos que 2000UFP

Suplemento de aminoácidos, albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol, manitol

- Cartucho com um frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida (0,5mL)

Glaxo Smith Kline

Varivax Varicela Vírus vivo atenuado Sacarose, fosfato, glutamato, gelatina

Pó liofilizado injetável:- Cartucho contendo um frasco-ampola de dose única acompanhado do diluente

Merck Sharp & Dohme

Vaxigrip Gripe Vírus purificado e inativado

Formaldeído, solução tampão de fosfato, traços de neomicina, Triton X-100

Solução injetável:- Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL- Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,25mL

Sanofi Pasteur

Verorab Raiva Vírus da raiva, cepa WISTAR PM/WI 38-1503-3M, cultivados sobre células VERO, concentrados, inativados, purificados e liofilizados

Maltose, albumina humana, cloreto de sódio, traços de estreptomicina, neomicina, polimixina B

- Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente- Cartucho contendo cinco frascos de uma dose + cinco ampolas com 0,5mL de diluente

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A imunização é uma das medidas mais eficazes para preven-ção de doenças infecciosas. Em muitos países, a implantação de programas de imunização tem contribuído para reduções significativas nas taxas de morbidade e mortalidade por várias doenças infecciosas.

A confiabilidade e a segurança da vacinação não se resumem à aplicação da vacina e dependem de vários fatores: • armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas; • manipulação correta desses produtos; • conhecimento dos profissionais da

saúde envolvidos na vacinação.A garantia da segurança e, especialmente, da eficácia

depend e de produção, armazenamento, distribuição e conser-vação adequados.

A cadeia de frio é extremamente importante e deve receber atenção especial em todas as etapas, pois as variações de tempera-tura interferem diretamente na qualidade dos imunobiológicos.

O prazo de validade, de acordo com a especificação do fabri-cante, deve ser rigorosamente respeitado.

A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma temperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenua-dos são mais sensíveis ao calor, com exceção da vacina de rota-vírus, que é mais sensível ao frio, não devendo ser congelada. As vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela e a BCG também são sensíveis à luz.

Algumas recomendações são fundamentais e devem ser res-peitadas para garantir que os imunobiológicos sejam armazena-dos a uma temperatura e de forma adequada. São elas:• instalar a câmara de conservação de vacinas a pelo menos

20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor;• tomada única para ligação da câmara de conservação;• usar a câmara exclusivamente para os imunobiológicos;• manter controle rigoroso da temperatura da

câmara, seja através de verificação periódica ou através de sistema de alarme;

• conservar bobinas de gelo reciclável para manter por mais tempo a temperatura, em caso de falta de energia elétrica;

• colocar as vacinas com prazo de validade próximo do vencimento nas prateleiras da frente;

• colocar as vacinas de vírus vivo na primeira prateleira (a mais próxima do congelador);

• deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas.Para que uma vacina seja licenciada, são necessários muitos

estudos, que garantam sua segurança e demonstrem sua eficácia. Por esta razão, as vacinas disponíveis atualmente são, de forma geral, bastante seguras e eficazes. Entretanto, em alguns pacien-tes, uma resposta imune adequada poderá não ocorrer, e, em outros, podem surgir reações adversas.

SEgUrANÇA E coNSErvAÇão2

técNIcAS DE APLIcAÇão3As vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular, subcutânea e intradérmica.

O esquema vacinal atual é composto de várias vacinas, resul-tando no mínimo em 20 aplicações de injeções até os dois anos de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianças e seus pais, adolescentes e adultos.

O processo de aplicação de vacinas pode ser dividido em duas etapas principais: a preparação da criança e dos pais e a técnica de aplicação.

A preparação da criança e dos pais

• Preparaçãoempáticapelospaiseprofissionaisdasalade vacinas: encorajamento, conforto e orientação.

• Ospaisnuncadevemameaçarascriançascom injeções ou mentir sobre elas.

• Técnicasderespiração(“cheirarfloreassoprarvela”) e distração (cantar, contar histórias).

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• Orientaçãodasdoençasprevenidase possíveis reações adversas.

• Deixaroclienteescolherolocaldeaplicaçãodentre as opções possíveis pode ser útil para permitir um grau de controle.

A técnica de aplicação

• Treinamentodosprofissionaisenvolvidos.• Posicionamentodoclienteparapermitiro

relaxamento do músculo a ser injetado.• Escolhadolocalapropriadodeacordocomaidade,

composição corporal e indicação do fabricante da vacina.• Escolhadaagulhaadequadaparaolocalescolhido.• Aplicaçãosimultâneadeinjeçõesmúltiplas

por profissionais diferentes pode reduzir a dor de antecipação da próxima injeção.

• Técnicadeanestesiatópica:podeserutilizadaem aplicações intramusculares e diminui a dor da picada da injeção, porém não tem efeito sobre a dor causada pelo líquido vacinal.No Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins-

tein, iniciamos a aplicação simultânea de injeções múltiplas, por profissionais diferentes, segundo recomendação da Academia Americana de Pediatria (Red Book, 2006). São necessários dois aplicadores treinados para a realização da aplicação simultânea. Para crianças maiores e agitadas, é necessário auxílio na conten-ção por um terceiro membro da equipe, além do responsável pela criança. Visando à segurança do cliente no momento da aplicação, é necessário o manuseio da seringa para aplicar, aspi-rar e injetar com apenas uma mão, deixando a outra livre para contenção do membro a ser puncionado. O posicionamento da criança será diferente dependendo da idade e do local de apli-cação. A técnica pode ser realizada com aplicação simultânea em ambas as coxas, em glúteos, em deltoides, em posterior de braços ou em um membro inferior e um superior.

Administração oralAtualmente, no Brasil, existem três vacinas administradas por esta via:

Poliomielite (vírus vivo atenuado):

• Frascodedoseúnica,diretamentenaboca da criança (duas gotas).

• Frascomultidose,deve-setercuidadoparanãocontaminá-lo através do contato com a saliva da criança.Deve-se repetir a dose caso a criança regurgite ou apresen-

te vômitos nos primeiros dez minutos após a administração. A amamentação não interfere na imunização.

Quadro 2. Agulhas recomendadas para aplicações intramusculares

Ventro glúteo 25x6 ou 30x7 ou 40x7

Dorso glúteo 30x7 ou 40x7

Vasto Lateral da Coxa 20x5,5 ou 25x6

Deltoide 20x5,5 em crianças e25x6 ou 30x7 em adultos

Observações

No caso de crianças, a agulha 25x6 é suficiente para a maioria das injeções intramusculares.

O julgamento crítico deve considerar a idade do paciente, seu estado geral e desenvolvimento muscular para escolha segura do músculo e tamanho da agulha;

Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg (grande espessura de tecido adiposo) necessitam de uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.

Rotavírus - Rotarix® (vírus vivo atenuado)

O volume da dose é de 1,5 mL. A criança deve estar sentada, em posição reclinada. A administração deve ser realizada lentamen-te, para que haja contato do vírus vacinal com a mucosa oral e diminuição da possibilidade de regurgito da vacina. Não é indi-cado repetir a dosagem se o bebê cuspir, regurgitar ou vomitar durante ou após a administração da vacina.

Cólera e ETEC - Dukoral® (cepas inativadas da bactéria)

Esta vacina deve ser reconstituída em água com bicarbonato de sódio, e o preparo é diferente para crianças de 2 a 6 anos e crianças maiores de 7 anos e adultos (vide capítulo Vacina con-tra cólera e ETEC).

Administração intramuscularNas administrações intramusculares, a agulha utilizada deve ser longa o bastante para atingir o músculo. Cada caso deve ser avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do pa-ciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutâneo (Quadro 2).

Deve-se trocar a agulha utilizada para aspiração da vacina a fim de evitar o contato do tecido subcutâneo com o produto, quando da inserção da mesma. Caso seja necessário retirar o ar

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da seringa, tomar cuidado para não extravasar o líquido pela parede externa da agulha.

Em crianças menores de 2 anos de idade, o local mais ade-quado para aplicação é o vasto lateral da coxa, por ser mais de-senvolvido, menos vascularizado e inervado. Após esta idade, pode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glúteo ou, ainda, o vasto lateral da coxa.

Músculo Vasto Lateral da Coxa

Escolha do local para a injeção

Palpe o trocânter maior do fêmur e as articulações do joelho, divida a distância vertical das duas estruturas em três partes, no terço médio, insira a agulha na linha imaginária entre o vinco da calça e a costura lateral.

Vantagens Desvantagens

•Músculograndeebem desenvolvido;

•Inexistênciadenervoou grande vaso sanguíneo na região;

•Indicadoparatodasas idades;

•Fácilacesso.

•Trombosedaartériafemoral se injeção na área mediana da coxa;

•Lesãodonervoisquiáticoporagulha longa em crianças.

Músculo Dorso Glúteo


Utilizar como referência o início do sulco interglúteo e a linha hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.


•Músculodesenvolvido,desdecrianças que andam há pelo menos 1 ano até adultos;

•Fácilacessosepacienteemdecúbito ventral ou lateral.

•Nãoindicadoemcriançasque não andem há pelo menos 1 ano;

•Riscodelesãodonervo isquiático;

•Tecidoadiposoespesso,predispondo à deposição da solução no subcutâneo.

Músculo Deltoide


Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas digitais abaixo do acrômio no terço superior do músculo.


•Absorçãomaisrápidaque a região glútea;

•Fácilacesso,comaretiradamínima de roupa;

•Menosdoreefeitoscolaterais se comparado ao vasto lateral da coxa na aplicação de vacinas.

•Massamuscularpequenalimita o volume a ser infundido em até 1 mL;

•Margemdesegurançapequena para lesão do nervo radial e axilar (que se situa abaixo do deltoide, na cabeça do úmero).

ClavículaAcrônio

Lugar da injeção

Ponto de inserçãoMúsculo deltóide

Úmero

Nervo radial

Artéria braquial

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Músculo Ventro Glúteo


Localize o trocânter maior do fêmur, o tubérculo ilíaco ântero-superior e a crista ilíaca posterior; coloque a palma da mão sobre o trocânter maior, o dedo indicador sobre o tubérculo ilíaco ânte-ro-superior e o dedo médio na crista ilíaca posterior o mais longe possível; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos.


•Livredenervoseestruturasvasculares importantes;

•Facilmenteidentificadapelosmarcos ósseos proeminentes;

•Camadafinadetecidosubcutâneo comparado à região dorso glútea;

•Acomodavolumemaior de líquido;

•Menosdolorososecomparado ao dorso glúteo.

•Indicadoparacriançasmaiores de 2 anos;

•Poucafamiliaridadedosprofissionais de saúde.

Técnica em ZEsta é uma técnica alternativa, sugerida e recomendada por inú-meros autores para administração de injeções IM visando impe-dirorefluxodamedicaçãoparaotecidosubcutâneo,reduzindoa dor e possíveis reações locais. Consiste na aplicação de tração lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutâneo antes da in-trodução da agulha, sendo liberada após a agulha ser retirada.

Administração subcutânea

Para injeções subcutâneas, os locais adequados devem ser pobres em terminações nervosas e pouco vascularizados. Dentre os lo-cais que podem ser usados estão as nádegas, a região superior e externa da coxa e a região posterior dos braços. Em crianças com fraldas, a região das nádegas não é recomendada devido à possível contaminação por eliminações fisiológicas.

A agulha mais adequada é a 13x4,5. • Utilizarapenasdoisdedosparaformara“prega”

do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar levantar a fáscia muscular nessa manobra;

• Fazeraaplicaçãoemângulode90°comapeleem adultos e entre 45° e 60° em crianças.

• Aspirarparacertificar-sedequenãoatingiuvaso sanguíneo, caso isto ocorra, mude o local de aplicação, reiniciando o procedimento;

• Injetarolíquidolentamente,ainfusão abrupta provoca dor;

• Retiraraseringaeaagulhaemmovimentoúnico.

Administração intradérmicaA única vacina atualmente administrada por via intradérmica é a BCG. Por esta via também é realizado o teste tuberculínico (PPD). O volume estabelecido para ambos é de 0,1 mL. Não se recomenda a assepsia com álcool a 70%, para evitar a interação entre os líquidos. Se a região estiver muito exposta ou apresen-tar sujidade, lavar somente com água e sabão, secando após.

O local padronizado para a aplicação da BCG é a inserção inferior do deltoide direito. Já para o PPD, é o terço médio do antebraço esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0 mL. A região a ser utilizada para a aplicação deve estar levemente distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mão não dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, para-lelamente à superfície da pele. O líquido deve ser injetado suave-mente, observando-se a formação de uma pápula esbranquiçada.

Sugerimos a utilização de óculos de proteção para realização desta técnica.

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coNtrAINDIcAÇÕES fALSAS E vErDADEIrAS4

Entende-se por contraindicaçãoverdadeira uma proibição à utilização de uma determinada vacina.

Geralmente a razão é um risco elevado de efeito adverso grave ou uma situação em que o risco das complicações supera o risco da doença contra a qual a vacina protegeria.

Precaução, por outro lado, é uma situação em que não há proibição absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos e os benefícios de uma determinada imunização.

Na prática clínica diária, entretanto, o que se verifica é que frequentemente crianças e adultos não são vacinados por uma série de razões levantadas por leigos ou profissionais da saúde que não são contraindicações verdadeiras. São as chamadas fal-sascontraindicações, que muitas vezes representam oportuni-dades perdidas para a vacinação e são responsáveis por atrasos nos calendários de vacinação.

As principais falsas contraindicações são:

• doençaslevescomfebrebaixa,sejadotrato respiratório ou digestivo;

• prematuridade:asvacinasdevemseradministradasna idade cronológica da criança, exceto para os prematuros com peso menor que 2 kg;

• reaçãolocalaumadoseanteriordavacina;

• usodeantimicrobiano:nãointerferecom a resposta imune às vacinas;

• desnutrição:arespostaàsvacinaséadequadae não há aumento dos eventos adversos;

• convalescençadedoençasagudas:especialmentepara as doenças do trato respiratório superior quando ainda houver tosse e/ou coriza;

• diagnósticoclínicopréviodadoença:nãoháqualquer impedimento de se realizar a vacina, especialmente quando o diagnóstico não foi confirmado. Não há aumento das reações adversas;

• alergias:excetosehouverhistóriadealergiagraveaalgum componente da vacina (vide Quadro 1);

• doençaneurológicaestável;

• históriafamiliardeconvulsão;

• históriafamiliardemortesúbita;

• tratamentocomcorticosteroidesemdosesnão imunodepressoras: geralmente quando o tempo de tratamento é inferior a duas semanas ou tratamento em dose baixa;

• usodecorticosteroideporviainalatória;

• vacinaçãocontraaraiva:nãoháinterferênciade outras vacinas com a vacina da raiva;

• contatodomiciliarcomgestantes:osvacinados não transmitem os vírus vacinais do sarampo, caxumba ou rubéola;

• internaçãohospitalar:ainternaçãohospitalaréuma excelente oportunidade para vacinação, desde que não haja outras contraindicações. O único cuidado especial é com a vacina oral para a pólio se houver comunicantes imunodeprimidos;

• aleitamento:asvacinasutilizadasatualmentenãosãocontraindicadas para as mulheres que estão amamentando.

Existem, entretanto, contraindicaçõesverdadeiras à vaci-nação, que devem ser respeitadas.

São elas:

• imunodepressão:paratodasasvacinasdevírusvivoatenuado ou bactéria viva atenuada: a situação mais comum é o uso de corticosteroides. Neste sentido, sempre que o tempo de tratamento for superior a duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/dia de prednisona para crianças com peso menor que 10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianças com peso acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar um mês após o término da corticoterapia para vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas semanas, em dias alternados ou em doses baixas, não são contraindicação à vacinação. Outra situação de imunodepressão é o uso de quimioterapia ou radioterapia (vide capítulo Vacinação do imunodeprimido);

• presençadedoençafebrilmoderadaagrave:neste caso deve-se postergar a vacinação, para que os sinais e os sintomas da doença não sejam confundidos com eventos adversos da vacinação;

• reaçãogravedehipersensibilidadeaalgumcomponenteda vacina ou a alguma dose anterior: o componente

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das vacinas mais implicado nas reações graves é a proteína do ovo. As vacinas para febre amarela e influenza não devem ser utilizadas nos pacientes com história de reação anafilática após ingestão de ovo;

•gravidez:vacinascomvírusvivoatenuadooubactériaviva atenuada (vide capítulo Vacinação da gestante);

•encefalopatianosprimeirossetediasapósvacinapertussis: apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas

que contenham o componente pertussis (de células inteiras ou acelular) estão contraindicadas quando ocorrer encefalopatia nos primeiros sete dias após a vacina pertussis;

•criseconvulsivaousíndromehipotônico-hiporresponsivaaté 72 horas após a vacina tríplice convencional: embora não haja consenso absoluto, a maioria dos autores recomenda a aplicação em doses subsequentes da vacina dupla (difteria-tétano) ou a vacina tríplice acelular.

vAcINAÇão SIMULtâNEA E coMbINADA5A vacinaçãosimultânea consiste na administração de duas ou mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, sem que isso interfira na resposta imunológica. A administração simultânea também não intensifica as reações adversas, sejam elas locais ou sistêmicas. A única exceção é a administração si-multânea das vacinas contra febre amarela e cólera, que reduz a resposta imunológica para ambas as vacinas.

A vacinaçãocombinada consiste na aplicação conjunta de várias vacinas diferentes. Algumas destas já vêm sendo usadas há muitos anos: DT (difteria e tétano, versão adulto e infantil), DPT (difteria, coqueluche e tétano), tríplice viral (sarampo, ca-xumba e rubéola), pólio oral (cepas de pólio 1, pólio 2 e pólio 3), meningo BC, meningo AC.

Com o surgimento de novas vacinas, que têm sido incor-poradas aos calendários de vacinação, o número de injeções que a criança precisa receber tem aumentado. A combinação de vacinas é uma estratégia para reduzir o número de injeções e aumentar a aderência ao calendário vacinal.

Atualmente, estão disponíveis as seguintes vacinas combi-nadas: • DPT+Hib;

• DPTacelular+Hib;

• DPTacelular+HepatiteB;

• Pólioinativada(Salk)+DPTacelular+Hib;

• Salk+DPTacelular+Hib+HepatiteB;

• Salk+DTPacelular;

• MeningococoCconj.+Hib;

• HepatiteA+HepatiteB.É importante ressaltar que a combinação de vacinas, en-

tretanto, só pode ser realizada para vacinas previamente apro-vadas para tal uso. É incorreto combinar, em uma mesma se-ringa, vacinas que não foram previamente aprovadas para ser combinadas.

Deve-se lembrar que o intervalomínimoentrevacinasdevírusvivosatenuados, no caso de não ser realizada vacinação simultânea ou combinada, é:• SCRefebreamarela–15dias;

• PóliooraleRotavírus–15dias;

• SCReVaricela–28dias;

• Febreamarelaevaricela–28dias;

• Póliooraledemaisvacinasatenuadas–nenhumintervalo.

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EvENtoS ADvErSoS rELAcIoNADoS à IMUNIZAÇão6

Os eventos adversos pós-vacinação podem ocorrer devido a as-pectos relacionados aos vacinados ou à vacinação. É importante realizar uma avaliação inicial referente aos vacinados e conside-rar os componentes da vacina, a técnica de preparo e aplicação das mesmas.

A imensa maioria das reações adversas é leve e transitória. Dentre as reações mais frequentes, encontramos a dor no local da aplicação e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48 horas após a vacinação e resolvem-se espontaneamente ou com tratamento sintomático.

A descrição das reações adversas de cada vacina encontra-se nos capítulos correspondentes.

As reações adversas graves são muito mais raras. Alguns pro-cedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimen-to. Neste sentido, é importante questionar os pais ou o paciente sobre reações graves em doses anteriores, além de avaliar história de alergias graves anteriores e relacioná-las com os componen-tes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibióticos (vide Quadro 1).

De forma geral, sempre que possível, os pacientes devem ser observados por 15 minutos após a vacinação porque o choque anafilático grave geralmente manifesta-se nesse período.

Estima-se que o choque anafilático grave ocorra em uma incidência de aproximadamente um caso para cada 200.000 va-cinas aplicadas. Como o choque anafilático grave é uma emer-gência, todo serviço de imunização necessita de equipe treinada e habilitada para as manobras de reanimação, além de material e medicações disponíveis e facilmente acessíveis.

As vacinas disponíveis atualmente são bastante seguras e eficazes. Entretanto, não há vacina que seja totalmente segura, assim como não há vacina totalmente eficaz.

É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves

são descritos sem que haja comprovação definitiva de sua re-lação causal com a vacinação. Neste grupo, podem ser citados: encefalopatia após a vacina tríplice; encefalopatia após vacina para sarampo; encefalopatia após vacina para rubéola; encefa-lopatia após vacina para caxumba; síndrome de Guillain-Barré após vacinação antitetânica ou após vacina para Haemophilus influenzae. Na prática diária, as principais urgências relaciona-das com a imunização são: síncope e reação anafilática.

SíncopeOcorre por estimulação do sistema nervoso autônomo. O pa-ciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades frias e, às vezes, hipotensão. Está associada à fobia de injeções e reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocado em decúbito dorsal e aguardem-se alguns minutos.

Geralmente não é necessária qualquer intervenção ou me-dicação, mas é necessário que os sinais vitais (pressão arterial, pulso e frequência respiratória) sejam checados.

Os pacientes que relatam episódios anteriores de síncope ou fobia a injeções devem ser identificados e permanecer sob observação por 15 minutos após a vacinação, evitando-se, dessa forma, que a síncope ocorra em local inadequado e o paciente possa apresentar alguma lesão por queda.

É importante que a síncope seja adequadamente reconheci-da também para diferenciá-la da reação anafilática, que é mais grave e merece tratamento.

Reação anafiláticaTrata-se de uma reação imunológica multissistêmica mediada por IgE. A identificação do quadro deve ser imediata e o trata-mento é feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3):

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Quadro 3. Identificação e tratamento da reação anafiláticaDescrição Tratamento Repetição da dose

Reação leve Urticária leve, rinite, conjuntivite e broncoespasmo leve

Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg por via SC (máximo 0,3 mL/kg)Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IMSe broncoespasmo: inalação com SF 0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota para cada 3 kg (máximo 10 gotas)

Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessárioNão repetir a difenidraminaA inalação pode ser repetida a cada 20 minutos se necessário

Reação moderada

Urticária generalizada, angioedema e estridor inspiratório

Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg por via IM (máximo 0,3 mL/Kg)Difenidramina 1 mg/kg por via EVMetilprednisolona 2 mg/kg por via EV

Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessário

Reação grave Estridor inspiratório, falência respiratória e choque

Adrenalina (1/10.000) 0,1 mL/kg por via EV (máximo 10 mL)Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg rápido - para reposição de volume Difenidramina 2 mg/kg por via EVMetilprednisolona 2 mg/kg por via EVManobras de reanimação cardiorrespiratóriaIntubação traqueal

Adrenalina pode ser repetida a cada 5 min.

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3. A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

O calendário de vacinação atual para o Estado de São Paulo, definido pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, é o seguinte (disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br):

Calendário de ImunizaçõesSecretaria da Saúde do Estado de São Paulo - 2008

Idade Vacinas

Ao nascer BCG- id e Hepatite B1

2 meses Poliomielite; Hepatite B1; DPT+Hib; Rotavírus2

4 meses Poliomielite; DPT+Hib; Rotavírus3

6 meses Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B4

9 meses Febre amarela5

12 meses Sarampo-caxumba-rubéola

15 meses DPT, Poliomielite

5 ou 6 anos DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubéola

15 anos Dupla tipo adulto (dT)

Observações:1. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da vacina

contra hepatite B é de 30 (trinta) dias.

2. Idade máxima para a primeira dose é de 3 meses e 7 dias.

3. Idade máxima para a segunda dose é de 5 meses e 15 dias.

4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no mínimo, de quatro meses e a criança já tenha completado 6 meses de idade.

5. Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Reforço a cada dez anos.

O calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendário de va-cinação para crianças e calendário de vacinação para adolescentes. A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendário do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde. Estes calendários são os seguintes (disponíveis em http://www.sbp.com.br):

cALENDárIoS DE vAcINAÇão7O esquema de vacinação de rotina, com a sequência cronológica com que as vacinas são administradas, é denominado calendário de vacinação.

Para elaboração dos calendários, são considerados: a impor-tância epidemiológica da doença a ser prevenida; a disponibili-dade de uma vacina segura e eficaz; o melhor esquema para se obter uma resposta imune adequada; os recursos disponíveis; a viabilidade do esquema e o número de aplicações.

Os calendários variam de um país para outro e, dentro de um mesmo país, podem variar de região para região. No Brasil, o calendário oficial é definido pelo Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Imunizações (PNI). As Secretarias Es-taduais de Saúde podem definir os seus calendários e acrescentar vacinas ao PNI. Entidades de classe também propõem calendá-rios, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria.

O atual calendário de vacinação do Ministério da Saúde para o Brasil é o seguinte (disponível em http://portal.saude.gov.br):

Calendário de ImunizaçõesPrograma Nacional de Imunizações - 2006

Idade Vacinas

Ao nascer BCG- id e Hepatite B1

1 mês Hepatite B

2 meses Pólio oral; DPT+Hib2 (Tetravalente); Rotavírus

4 meses Pólio oral; DPT+Hib; Rotavírus

6 meses Pólio oral; DPT+Hib; Hepatite B

9 meses Febre Amarela3

12 meses Sarampo-caxumba-rubéola

15 meses Pólio oral; DPT (Difteria-coqueluche-tétano)

4 a 6 anos DPT ; Sarampo-caxumba-rubéola

10 anos Febre Amarela

Observações:1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada

na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 3 (três) doses, com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a terceira dose.

2. O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforços com a tríplice bacteriana (DPT). O primeiro reforço aos 15 meses, e o segundo, entre 4 e 6 anos.

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Calendário de Imunização para Crianças – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009

Idade Vacinas

Ao nascer Hepatite B1, BCG-id2

1 mês Hepatite B

2 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada

3 meses Meningocócica conjugada tipo C 7

4 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada

5 meses Meningocócica conjugada tipo C 7

6 meses DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Hepatite B; Influenza8 ; Pneumococo conjugada (Rotavírus3)

7 meses Influenza

9 meses Febre amarela9

12 meses Sarampo-caxumba-rubéola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningocócica conjugada tipo C7

15 meses DPT; OPV ou IPV; Hib5

18 meses Hepatite A

4 a 6 anos DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubéola10; Varicela11

14 a 16 anos dT ou dpaT12

Observações:

1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª. dose ao nascer, 2ª. dose um mês após, 3ª. dose um mês após a segunda dose, 4ª. dose 6 meses após a 1ª. dose. Crianças e adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada.

2. Aplicada em dose única, exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose.

3. A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de seis semanas até o máximo de 14 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas, e a terceria dose deverá ser administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses.

4. A vacina DPT (células inteiras) é eficaz e bem tolerada. Quando possível aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.

5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (tríplice acelular), uma 4ª. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida.

6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. Recomenda-se que todas as crianças com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinação.

7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforço aos 12 meses. Após os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose única.

8. A vacina contra influenza está recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianças. A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês.

9. A vacina contra febre amarela está indicada para os residentes e viajantes para as áreas endêmicas, de transição e de risco potencial.

10. A segunda dose da tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de um mês.

11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de no mínimo 3 meses.

12. Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (tríplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteção adicional para pertussis.

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Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008

Vacinas Primovacinação Reforço

Recomendação Geral

Hepatite B1 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema.Não vacinado: 3 doses

dT ou dpaT2 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema.Não vacinado: 3 doses

1 dose a cada 10 anos

Poliomielite (IPV)3

3 doses

Tríplice Viral4 1dose 1 dose

Varicela5 2 doses

Hepatite A6 2 doses

Meningocócica C7 1 dose

HPV8 3 doses(mulheres de 9 a 26 anos de idade)

Pacientes com recomendações especiais

Influenza9 1 dose anual

Hib10 1 dose

Pneumo 23 val11 1 dose

Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica

Febre Amarela12 1 dose 1 dose a cada 10 anos

Observações:1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.

2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda-se a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma dose das três nesta série.

3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam de doses de reforço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.

4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.

5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.

6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal.

7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.

8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade em três doses: 0, 2 e 6 meses.

9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no início da estação de influenza.

10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).

11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.

12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reforços a cada 10 anos.

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As principais diferenças entre o calendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria e o calendário da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo são as seguintes:• ainclusãodasvacinasantipneumocócicaconjugada;

antimeningocócica conjugada tipo C; para influenza; para varicela; para hepatite A e para o HPV;

• asugestãoparautilizaçãodetrípliceacelular(DPaT)em vez da tríplice de células inteiras (DPT); pólio inativada (IPV) em vez de pólio oral (OPV); tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT).

A inclusão da vacina antipneumocócica conjugada, a par-tir de 2 meses de idade, justifica-se pela prevalência e gravi-dade da doença pneumocócica nesta faixa etária. Embora os sorotipos presentes na vacina não sejam totalmente superpo-níveis àqueles mais frequentemente encontrados nas doenças invasivas por pneumococo, nas crianças no Brasil, estima-se que esta vacina possa ter papel significativo na prevenção desta doença.

A inclusão da vacina antimeningocócica conjugada tipo C, de acordo com a situação epidemiológica, justifica-se porque a vacina é eficaz para prevenção de doença invasiva pelo meningo-coco tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, após a sua implantação no calendário vacinal, a redução das doenças invasivaspormeningococotipoCfoide92%nascriançasdeumatrêsanosdeidadeede97%nosadolescentes.

A inclusão da vacina para influenza de rotina para todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade, no período epidêmico do vírus, justifica-se porque vários estudos demonstram que as crianças desta faixa etária têm taxas elevadas de infecção pelo vírus influenza e altos índices de hospitalização, semelhantes aos encontrados em idosos.

Varicela e hepatite A, embora sejam doenças comuns na in-fância, podem apresentar complicações e, como existem vacinas seguras e eficazes, elas foram incluídas no calendário da Socie-dade Brasileira de Pediatria (SBP).

A vacina tríplice acelular (DPaT) tem eficácia semelhante à tríplice de células inteiras (DPT) e apresenta menor reatogeni-cidade. Por esta razão, foi sugerida pela SBP.

A utilização da vacina inativada para poliomielite (IPV) está fundamentada no risco de reação paralítica pós-vacinal com a vacina de vírus vivo da pólio oral (OPV). Estima-se que, nas primeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000 doses. Como a doença (poliomielite) não é notificada no Brasil há vários anos, o risco de reação paralítica, embora muito baixo, passa a ter maior importância. Com a vacina inativada, a reação paralítica pós-vacinal não ocorre.

A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70% dos cânceres de colo do útero e está incluída em outros calendá-rios, como o calendário da Academia Americana de Pediatria.

Baseado em todos os calendários anteriores e também no calendário da Academia Americana de Pediatria, o Centro de Imunizações do Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendários de imunização para o ano de 2008.

Calendário de Vacinação Infantil - 2009Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein

Idade Vacina

A partir do nascimento

BCG-id e Hepatite B1

2 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite B, Pneumococo4, Rotavírus 5

3 meses Meningococo C6

4 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Pneumococo4, Rotavírus5

5 meses Meningococo C6

6 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite B, Pneumococo4, Influenza7 (Gripe), (Rotavírus5)

7 meses Influenza (Gripe) 7

12 meses Tríplice viral8, Hepatite A9, Varicela, Meningococo C

15 meses Pólio 2, Tríplice3, Hemophilus, Pneumococo4

18 meses Hepatite A

4 a 6 anos Pólio2, Tríplice3, Tríplice viral8, Varicela10

11 a 12 anos HPV (3 doses, apenas em mulheres)11

14 a 16 anos Tríplice acelular tipo adulto12

Observações:1. A segunda dose da hepatite B pode ser feita isoladamente com 1

mês de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês.

2. Utilizar, de preferência, esquema todo com pólio inativada ou pólio inativada nas primeiras duas doses.

3. Difteria, coqueluche e tétano. Utilizar, de preferência, tríplice acelular para todas as doses.

4. Vacina antipneumocócica conjugada heptavalente.

5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina. Para a vacina monovalente humana, o esquema é de duas, aos 2 e 4 meses: na primeira dose, a idade mínima é 1 mês e meio e a idade máxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mínima é 3 meses e 7 dias e a idade máxima, 5 meses e meio. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. Para a vacina pentavalente bovino-humana o esquema é de 3 doses aos 2, 4 e 6 meses: a primeira dose deve ser administrada até 12 semanas, e a terceira dose deverá ser administrada até o máximo de 32 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.

6. Vacina antimeningocócica conjugada para o meningococo C. Para as crianças que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendam-se duas doses com um reforço aos 12 meses. Para as crianças vacinadas após os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.

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7. Vacina para gripe. Todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criança for vacinada, são necessárias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A época ideal para vacinação é o outono. Nas crianças saudáveis de 6 meses a 5 anos de idade, a revacinação deve ser anual. Nas crianças de risco (cardiopatas, pneumopatas ou com doenças crônicas), a revacinação deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada também por crianças acima de 5 anos de idade e adultos saudáveis, que desejem reduzir a incidência de gripe.

8. Sarampo-caxumba-rubéola.

9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos de idade. A segunda dose deve ser feita 6 meses após a primeira.

10. Para todas as crianças, recomendam-se duas doses da vacina contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6 anos de idade.

11. Vacina para o papilomavírus humano. Deve ser utilizada em meninas aos 11 a 12 anos de idade. O esquema é de 3 doses: 0, 1 a 2 meses (dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26 anos de idade.

12. Pode ser utilizada a dupla (dT- difteria e tétano) tipo adulto. Reforços a cada 10 anos.

Calendário de Vacinação para o Adulto - 2009Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein

Vacina Faixa etária

19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anos

Dupla adulto (dT)1 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos

HPV2 3 doses (mulheres até 26 anos)

Tríplice Viral3 1 dose

Varicela4 2 doses

Hepatite A5 2 doses 2 doses 2 doses

Hepatite B6 3 doses 3 doses 3 doses

Pneumocócica7 1 dose

Influenza8 Dose anual Dose anual

Meningocócica C9 Dose única Dose única Dose única

Observações1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses:

a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche.

2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.

3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e á rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das doenças.

4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.

5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.

As principais diferenças deste calendário em relação ao ca-lendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria são:• asugestãoparaaplicaçãoda2ª.dosedavacina

para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizando-se vacina combinada. Este esquema é seguro, eficaz e reduz o número de injeções;

• oreforçodavacinaantipneumocócicaconjugadaaos15meses, em vez dos 12 meses do calendário da SBP, com o único objetivo de redistribuir as aplicações intramusculares.Baseado nos calendários do Centers for Disease Control and

Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizações, o Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein elaborou o calendário transcrito abaixo para ios adultos.

Além desses calendários, existem outros calendários para populações específicas, como o calendário pós-transplantedemedulaóssea e o calendárioparaoadultooncológico, que serão discutidos no capítulo sobre a vacinação do imuno-deprimido.

É importante lembrar que todos os calendários devem ser atua-lizados periodicamente. Os calendários do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein são atualizados anualmente.

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6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira, e a terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B, no esquema de 3 doses.

7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).

8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.

9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.

DescriçãoVacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e Guérin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado após 231 passagens em meio de cultura com bile bovina).

EficáciaA eficácia da vacina BCG foi avaliada em vários estudos bem controlados. De maneira geral, esses estudos encontraram me-lhores resultados na proteção para formas graves da doença: me-ningite tuberculosa, tuberculose miliar e formas disseminadas.

As taxas de proteção para estas formas situam-se ao redor de 70%. A proteção é maior quando a vacinação é mais precoce: 85% quando é aplicada no recém-nascido, 70% quando aplica-da aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos.

Persistência da imunidadeA resposta ao teste tuberculínico (Mantoux) pode ser frequen-temente positiva (5-15 mm) após vacinação com BCG, porém, esta positividade tende a declinar com o tempo (em média no período de cinco anos).

É importante salientar que a resposta positiva ao teste de Mantoux não deve ser interpretada como imunidade ao bacilo da tuberculose.

A maioria dos estudos demonstra que a proteção conferida pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, es-pecialmente após dez anos da vacinação. Entretanto, estudos de eficácia conferida por duas doses (a segunda geralmente aos dez anos de idade) mostram resultados contraditórios.

vAcINA coNtrA tUbErcULoSE (bcg)8Profilaxia pós-infecçãoA vacina não é indicada para profilaxia pós-exposição. O uso de isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente infec-tados pelo bacilo da tuberculose parece ser eficaz em prevenir o aparecimento da doença por períodos de observação tão longos como 30 anos.

Eventos adversosA reação local à vacina intradérmica é a formação de uma

pápula no local de injeção, que progride em tamanho até seis semanas após a inoculação. Uma pequena crosta pode se for-mar sobre a lesão, que, de tempos em tempos, pode se despren-der, formando uma pequena úlcera, de onde pode drenar uma secreção purulenta, às vezes em grande quantidade. Esta úlcera deve cicatrizar ao redor da 12ª semana, restando uma cicatriz circular. Este evento é esperado e deve ocorrer até o sexto mês de vida.

A linfadenite regional aparece em aproximadamente 1% dos vacinados. Nos imunodeprimidos, é mais frequente. Re-ações locais mais graves são bastante raras. Ocorrem em apro-ximadamente um para cada 2.500 vacinados. São elas: úlcera maior que 1 cm que não cicatriza em seis meses; abscesso sub-cutâneo frio; linfadenopatia regional supurada. Nestes casos, está indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (máximo de 400 mg) até regressão da lesão.

A disseminação do bacilo da vacina é excepcionalmente rara e afeta crianças imunodeprimidas.

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Uso concomitante de vacinasPode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.

Uso combinado de vacinasNão é permitida sua administração combinada a qualquer ou-tra vacina.

Recomendações para imunizaçãoEstá indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Após os seis meses de vida, é indicado realizar o teste tuberculínico antes da realização da vacina. Se o teste tuberculínico for não reator, pode-se administrar a vacina.

Esquema de imunizaçãoUma dose na criança a partir do nascimento o mais precoce-mente possível, de preferência no berçário.

Após BCG intradérmica, se a criança não desenvolver ci-catriz vacinal após seis meses, recomenda-se revacinação sem necessidade de teste tuberculínico (de Mantoux) prévio.

Contraindicações

• Históriadeimunodepressãocongênitaouadquirida (as crianças ou adultos com infecção assintomática pelo HIV podem receber a vacina).

• Usodequimioterapiaoucorticosteroidesem dose imunossupressora.

• Pacientecomqueimadurasoulesõesgravesde pele, pelo risco de disseminação.

• Gravidez.• Recém-nascidoscompesoinferiora2kg.• Presençadedoençafebrilaguda.

Modo de aplicaçãoA recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde e do Comitê de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria é o uso intra-dérmico, que garante um inóculo adequado.

Uso intradérmico: a vacina BCG deve ser administrada na região deltoide do braço direito.

A dose recomendada é de 0,1 mL.

Especificações e observações Havia duas apresentações, uma para uso intradérmico e outra, mais concentrada, para uso percutâneo.

A vacina é mantida liofilizada e distribuída em frascos de cor âmbar. Deve ser mantida sob refrigeração com temperatura en-tre 2°C e 8°C. Deve ser protegida da luz. Após a reconstituição, a sua validade é de seis horas.

Apresentação comercialBCG intradérmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundação Ataulpho de Paiva).

A apresentação da BCG para administração percutânea não está mais disponível no mercado.

Teste tuberculínicoO teste tuberculínico mostra o grau de hipersensibilidade à tu-berculoproteína. Verifica-se a viragem tuberculínica (positivação do teste) em torno de três a doze semanas após a primoinfec-ção tuberculosa. É o único método para detectar tuberculose-infecção na prática clínica, mas está longe de ser o teste ideal em termos de especificidade e sensibilidade.

As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina e a realização do PPD.

Valores de referência do teste tuberculínico

Enduraçãode0a4mm–nãoreator.Ocorreempessoasnãoinfectadas pelo bacilo de Koch, nos anérgicos, ou significa algu-ma reação inespecífica.

Enduraçãode5a9mm–reatorfraco.Ocorreemindiví-duos infectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por ou-tras micobactérias atípicas. Corresponde à alergia tuberculínica demonstrada pela maior parte dos indivíduos com vacinação recente pela BCG.

Enduraçãode10mmoumais–reatorforte.Ocorrenosin-divíduos infectados pelo bacilo de Koch (infecção passada ou pre-sente), porém não vacinados com o BCG. Eventualmente, pode ser considerada como reação à vacina BCG, porém raramente a alergia tuberculínica pós-BCG ultrapassa os 15 mm de pápula.

Reações alteradas: a reação à tuberculina pode ser deprimida ou suprimida por até 4 semanas por infecções virais, vacinação com vírus vivos, doenças febris sérias, sarcoma ou outros tumo-res malignos ou imunossupressão.

ObservaçõesA leitura do teste tuberculínico deverá ser feita entre 48 e 96 ho-ras após a aplicação, preferencialmente com 72 horas, quando a reação atinge seu máximo.

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DescriçãoHá dois tipos de vacina contra a poliomielite: a. Pólio oral (OPV): vacina de vírus vivos atenuados,

composta pelos três tipos de vírus da poliomielite;b. Pólio inativada (IPV): vacina de vírus inativados,

composta pelos três tipos de vírus da poliomielite.

EficáciaAs vacinas são muito eficazes, tanto a vacina de vírus vivo quan-to a de vírus atenuado. Há tendência de erradicação da doença, usando-se qualquer uma das apresentações.

Persistência da imunidadeA imunidade conferida por esta vacina é permanente com o uso do esquema completo na primeira infância.

Profilaxia pós-exposiçãoEm caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto epidêmico.

Eventos adversosO principal risco é o associado com a vacina OPV: a poliomie-lite paralítica associada à vacina (PPAV), que se constitui na paralisia infantil associada à vacina. O risco desta eventualidade é de um para 2,4 milhões de doses oferecidas. O risco aumenta na primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000 doses. Em imunodeprimidos, o risco é muito maior (cerca de 3.000 vezes maior).

Uso concomitante de vacinasA OPV pode ser oferecida ao mesmo tempo com outras vacinas do esquema de imunização, sem prejuízo na resposta imune ou aumento dos efeitos adversos.

Quando o uso não for concomitante, o intervalo sugerido na Norma Técnica do Programa de Imunização (2008) é:• PóliooraleRotavírus–15dias;• Póliooraledemaisvacinasdevírusvivo

atenuado–nenhumintervalo.

As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina e a realização do PPD.

A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.

Uso combinado de vacinasA vacina IPV pode ser utilizada em combinação com a tríplice acelular e Haemophilus B ou com a tríplice acelular, Haemophi-lus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuízo da resposta imune ou aumento dos eventos adversos.

Recomendações para vacinaçãoA vacinação para poliomielite é recomendada de forma universal.

Esquemas de imunizaçãoExistem três esquemas indicados:1. Uso exclusivo de IPV (obrigatório para imunodeprimidos

e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado para crianças normais para se evitar o pequeno risco de reação paralítica pós-vacinal com a OPV);

2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguida por doses de OPV (para se reduzir o pequeno risco de reação paralítica pós-vacinal);

3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguido pelo Ministério da Saúde).A imunização básica é feita em três doses a partir de dois

meses de idade, com intervalos de dois meses (mínimo de 30 dias). O primeiro reforço deve ser aplicado entre 15 a 18 meses de idade e o segundo reforço entre quatro a seis anos.

No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenas duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos seis meses, mas não há problema se a criança receber três doses (o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com tríplice acelular e Haemophilus). Os reforços são mantidos nas mesmas datas. Vale lembrar que, para as crianças normais, caso a opção seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campa-nhas de Vacinação. No caso do esquema sequencial, deve ser dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequen-tes. As datas também não sofrem alteração.

vAcINA coNtrA PoLIoMIELItE9

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ContraindicaçõesA principal contraindicação para a vacina oral contra a pólio é a imunodepressão. Calcula-se que 10% das doenças relacio-nadas com poliovírus aconteçam em imunodeprimidos, o que corresponde a uma incidência 10.000 vezes maior que nos imu-nocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacina deve ser evitada e deve-se dar preferência para a vacina inativada injetável.

Aleitamento materno não é contraindicação nem deve ser interrompido para a vacinação com OPV.

Modo de aplicaçãoA pólio oral (OPV) é administrada na dose de duas gotas, por via oral. Não há necessidade de jejum prévio. O único cuidado é que uma nova dose deve ser administrada caso a criança regurgite.

A pólio inativada (IPV) pode ser administrada por via sub-cutânea ou por via intramuscular.

Especificações e observaçõesA vacina pólio oral deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Pode sofrer até dez ciclos de congelamento.

A vacina inativada para pólio deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelada.

Apresentações comerciais

• Póliooral:suspensãoparausooral(ChironVaccines)• Pólioinativadaisolada:ImovaxPólio(Sanofi

Pasteur) disponível apenas nos CRIEs• Pólioinativadacombinada:

→ IPV+DPaT+Hib-InfanrixIPV+Hib(GlaxoSmithKline) ou Poliacel (Sanofi Pasteur)

→ IPV+DPaT+Hib+hepatiteB-Infanrix Hexa (Glaxo SmithKline)

→ IPV+DPaT–Tetraxim(SanofiPasteur)

DescriçãoVacina de partículas de HbsAg produzidas por DNA recombi-nante, absorvidas em hidróxido de alumínio.

Apenas a apresentação do laboratório Sanofi Pasteur contém timerosal como conservante.

EficáciaVáriosestudosmostramproteçãode90%a95%emcriançase adultos suscetíveis, após esquema completo. A resposta é me-lhor em crianças do que em adultos.

Não se recomenda sorologia de rotina. Se optar por fazê-la, deve ser realizada de 30 a 45 dias após a última dose do esquema vacinal.

Entretanto, para os pacientes que não apresentam títulos protetores após o esquema completo, recomenda-se repetir uma série de 3 doses. Caso não haja resposta, não está indicada nova série. Nestes casos, especialmente para os profissionais de saúde, recomenda-se imunização passiva quando ocorre exposição.

vAcINA coNtrA hEPAtItE b10Persistência da imunidadeEntre adultos jovens, a incidência da queda de anticorpos em seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memória imunológica permanece intacta por mais de 12 anos e protege contra infecção crônica por HBV, mesmo quando os níveis de anti-HbsAg são baixos ou indetectáveis.

Para pacientes em hemodiálise, os níveis de anticorpos de-vem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, é reco-mendada uma dose de reforço.

Profilaxia pós-exposiçãoA vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada à imu-noglobulina hiperimune para hepatite B em várias situações (Quadro 4).

No caso de acidente percutâneo ou de mucosa, a conduta é a ilustrada pelo Quadro 5.

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Eventos adversosDor local e febre baixa em 1% a 6% de crianças e adultos que recebem a vacina são os efeitos colaterais mais relatados. Rea-ções alérgicas são raras. Anafilaxia pode ocorrer em 1:600.000 pacientes, sendo menos frequente em crianças e adolescentes.


Uso combinado de vacinasExistenomercadoaassociaçãodehepatiteA+hepatiteBeaassociaçãodehepatiteBcompólioinativada+trípliceacelular+Haemophilus influenzae tipo B.

Quadro 4. Profilaxia pós-exposição para hepatite B

Tipo de exposição Imunoprofilaxia

Contato doméstico – portador crônico Vacinação

Contato doméstico – caso agudo com exposição a sangue Vacinação + HBIG

Contato doméstico – caso agudo – outros Vacinação

Perinatal Vacinação + HBIG

Sexual – portador crônico Vacinação

Sexual – infecção aguda Vacinação + HBIG

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato). Dose para recém-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas após o parto.

Quadro 5. Profilaxia para hepatite B após acidente percutâneo

Pessoa exposta

Sorologia do paciente do qual houve exposição

HbsAg positivo HbsAg negativo Desconhecida

Não vacinada HBIG + Vacinação Vacinação Se contato de risco:•HBIG+Vacinação

Caso contrário:•Vacinação

Vacinada anti- HbsAg >10mUI/mL Nada Nada Nada

Vacinada anti- HbsAg <10mUI/mL HBIG 2 doses com intervalo de 1 mês ouHBIG 1 dose + revacinação

Nada Se contato de risco:•HBIG+Vacinação

Caso contrário:•Vacinação

VacinadaResposta desconhecida

Testar respostaSe inadequada: HBIG + VacinaçãoSe adequada: nada

Nada Testar resposta•Seinadequada:revacinação

+ HBIG se contato de risco

•Seadequada:nada

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).

Recomendações para vacinaçãoÉ recomendada a utilização universal para todas as crianças, adolescentes e adultos não imunizados.

Esquema de imunizaçãoO esquema de imunização rotineiramente utilizado para as crianças é de três doses: • aprimeiraaonascer;• asegundacomumadoismesesdeidade;• aterceiraaosseismesesdeidade.

Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianças mais velhas, adolescentes e adultos não imunizados.

O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de um mês, e entre a segunda e a terceira é de dois meses, desde que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos

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quatro meses. Quando há atrasos, não é necessário que o esque-ma seja recomeçado.

Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg devem receber o seguinte esquema vacinal: • aprimeiradoseaonascer;• asegundadoseaocompletar2kg

(idade mínima de 1 mês); • aterceiradoseummêsapósasegundadose;• quartadoseseismesesapósasegundadose.

Esquemas da vacina de hepatite B em situações especiais

Receptores de transplante de medula óssea

• Antesdoprocedimento:0,1e2meses(se possível 0, 1 e 3 meses).

• Apósoprocedimento:aplicaravacinacom12, 14 e 24 meses após transplante.

• Dose:utilizarodobrodadoserecomendadapara a idade menor de 20 anos: 20 mcg.

• Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg.

Renal crônico

• Esquemavacinal:0,1,2e12meses.• Dose:utilizarodobrodadoserecomendada

para a idade menor de 20 anos: 20 mcg.• Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg.

Infectados pelo vírus HIV

• Esquemavacinal:0,1,2e6a12meses.• Dose:utilizarodobrodadoserecomendada

para a idade menor de 20 anos: 20 mcg.• Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg.

Ausência de soroconversão:

• Administrarnovamenteoesquemavacinaladequado para idade e situação de risco.

• Realizarsorologiade30a45diasimpreterivelmente após a última dose.

ContraindicaçõesNão deve ser administrada a pessoas hipersensíveis aos seus componentes (vide Quadro 1).

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoi-de ou na região ântero-lateral da coxa nos adultos e nas crianças com idade acima de dois anos ou na região ântero-lateral da coxa nas crianças menores de dois anos e adultos muito emagrecidos.

A dose para crianças é de 0,5 mL e para adultos é de 1,0 mL nas apresentações existentes no mercado brasileiro atualmente.

Especificações e observaçõesDeve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, per-de a potência. Validade de dois anos.


Hepatite B isolada

• Recombivax (Merck Sharp & Dohme) → 0,5 mL = 5 mcg → 1,0 mL = 10 mcg → 1,0 mL = 40 mcg (não disponível no mercado brasileiro)• Engerix B (SmithKline) → 0,5mL=10mcg–até19anosdeidade(inclusive) → 1,0mL=20mcg–apartirdos20anos• Euvax B (SanofiPasteur) → 0,5 mL = 10 mcg → 1,0 mL = 20 mcg

Hepatite B + Hepatite A

• Twinrixped(GlaxoSmithKline) →0,5mL–até15anosdeidade(inclusive)• Twinrix ad (GlaxoSmithKline) → 1,0mL–16anosdeidadeoumais

As vacinas são intercambiáveis, isto é, a substituição da va-cina de um fabricante por outro durante a série de imunização não altera a resposta imune.

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DescriçãoA vacina tríplice produz imunidade contra as seguintes doen-

ças: difteria, coqueluche e tétano. Existem três tipos de vacina: Tríplicedecélulasinteiras–DPT;•Trípliceacelular–DPaT;•Trípliceacelulartipoadulto–dpaT.•

A DPT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e suspen-são de Bordetella pertussis inativada.

A DPaT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e antí-genos purificados derivados da Bordetella pertussis.

A vacina dupla (difteria e tétano) é derivada da DPT. Exis-tem duas apresentações: dupla tipo infantil (DT) e dupla tipo adulto (dT). A dupla tipo infantil contém a mesma concentra-ção de toxoide diftérico e tetânico que a DPT, enquanto a dupla tipo adulto contém menor quantidade de toxoide diftérico.

A vacina dpaT é a vacina tríplice acelular tipo adulto. Con-tém quantidade reduzida de toxoide diftérico, quantidade nor-mal de toxoide tetânico e antígenos purificados derivados da Bordetella pertussis.

Eficácia

DifteriaApósquatrodoses,aeficáciaéde90%a95%.

CoquelucheApósoesquemabásico,aeficáciaéde77%a95%.Não há diferença de eficácia entre DPT e DPaT.

TétanoApós o esquema básico, a eficácia é de aproximadamente 100%.

vAcINA coNtrA DIftErIA, coqUELUchE E tétANo (tríPLIcE bActErIANA)11

Persistência da imunidade

DifteriaReforços devem ser realizados a cada dez anos.CoquelucheNão se recomenda reforço após os sete anos de idade com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras.TétanoReforços devem ser realizados a cada dez anos.

Profilaxia pós-exposição

DifteriaNão recomendada.CoquelucheNão recomendada.TétanoVide quadro abaixo (Quadro 6).

Eventos adversos

DifteriaApenas dor e eritema no local da aplicação.TétanoPode provocar reações locais, como dor, eritema, edema ou induração local por até dez dias.CoquelucheÉ o componente da vacina que mais frequentemente causa efeitos colaterais. Há diferenças entre DPT e DPaT. As reações podem ser divididas em maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).

Quadro 6. Profilaxia do tétano conforme tipo de ferimento e estado vacinal prévio

N° de doses prévias Ferimento limpo Ferimento contaminado

Desconhecida ou < 3 Vacinação¹ Imunoglobulina² + vacinação¹

Maior ou = a 3 Vacinação se última dose há mais de 10 anos

Vacinação se última dose há mais de 5 anos

Última dose entre 5 e 10 anos Nada Vacinação

Última dose há menos de 5 anos Nada Nada1. De preferência, utilizar a vacina tríplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (difteria e tétano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes não vacinados, aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana específica para tétano 250 a 500UI IM ou soro antitetânico 5.000U IM após o teste.

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Uso concomitante de vacinasÉ permitido o uso concomitante com todas as vacinas do ca-lendário atual.

Uso combinado de vacinasExistem apresentações comerciais de vacina tríplice acelular com-binada+hemófilosinfluenza (tetravalente); vacina tríplice acelu-larcombinadacompólioinativada+hemófilosinfluenza (penta-valente); combinações que incluem estas cinco doenças e hepatite B (hexavalentes); e há uma apresentação de vacina tríplice acelu-lar combinada com pólio inativada para segundo reforço.

Recomendações para vacinaçãoDPaT é preferível sobre DPT para todas as doses do esquema de imunização.

Deve-se utilizar, de preferência, sempre a vacina DPaT do mesmo laboratório para todas as doses. Entretanto, quando a vacina não estiver disponível ou a vacina utilizada em doses an-teriores for desconhecida, podem-se utilizar vacinas de fabrican-tes diferentes.

DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianças que tenham iniciado com DPT.

DPaT pode ser usada para crianças que tiveram reação ad-versa maior com a DPT, como convulsão, síndrome hipotôni-ca-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o risco-benefício deve ser analisado. Uma boa opção nesses casos é a dupla infantil (DT).

O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. O aumento do intervalo entre as doses não invalida as doses anteriores, e, portanto, não se deve reiniciar o esquema.

Esquema de imunizaçãoNas crianças, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4, 6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma opção no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizada de 5 a 13 anos de idade.

Reforços com a tríplice acelular tipo adulto (dpaT) ou du-pla adulto (dT) a cada dez anos.

Nos adultos sem esquema vacinal básico, usar ou dT aos 0, 2 e tríplice acelular tipo adulto após 6-12 meses.

Nos adultos com esquema completo, realizar reforço com tríplice acelular tipo adulto.

ContraindicaçõesReação anafilática com DPT ou DPaT.

Encefalopatia sem causa identificável que tenha ocorrido até sete dias após a vacinação com DPT ou DPaT. Doença neuroló-gica que predisponha a convulsões e que esteja sem controle.

Modo de aplicaçãoIntramuscular profunda no vasto lateral da coxa, em crianças menores de dois anos. Em crianças maiores pode ser aplicada no glúteo, no vasto lateral da coxa ou na região deltoide.

Especificações e observaçõesTodas as formulações são para uso intramuscular exclusivo e devem ser estocadas sob refrigeração (2°C e 8°C). Não congelar. Quando fora de refrigeração, são estáveis por no máximo 24 horas.


• Toxoidetetânico: → Tetavax (Sanofi Pasteur)

• Vacinaduplatipoinfantil: → D.T.Vax (Sanofi Pasteur) disponível apenas nos CRIEs

• Vacinaduplatipoadulto(apartirdos7anosdeidade): → Vacina dupla diftérico-tetânica (Instituto Butantan)

• Vacinatríplicecomum: → D.T.Coq/DPT (Sanofi Pasteur)

• Vacinatrípliceacelularisolada–infantil (de 2 meses a 6 anos):

→ Pertacel (Sanofi Pasteur)

Quadro 7. Frequência das reações adversas menores à vacina tríplice bacteriana

DPaT DPT

Eritema local 2% 8%

Nódulo local 1% 12%

Dor Local 9% 45%

Irritabilidade 30% 65%

Anorexia 5% 20%

Febre baixa 2% 8%

Quadro 8. Frequência das reações adversas maiores à vacina tríplice bacteriana. Incidência por 100.000 doses

DPaT DPT

Síndrome hipotônico-hiporresponsiva

0 a 13 67 a 81

Choro persistente (> 3 horas) 26 a 100 380 a 550

Febre > 40 ºC 8 a 52 240 a 450

Convulsões 0 a 8 16 a 22

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Descrição

Conjunto de vacinas conjugadas com o polissacáride da cápsula doHib(PRP–polímeroderibosil-ribitol-fosfato).

Eficácia

As vacinas disponíveis no mercado conferem proteção de apro-ximadamente95%apósoesquemavacinalcompleto.


Existem evidências de que os níveis de anticorpos se mantêm protetores por pelo menos 20 anos.


Não estão indicadas para profilaxia pós-exposição.

Eventos adversos

As reações adversas locais (dor, eritema, enduração) e gerais (febre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa intensi-dade. São relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem adiminuircomasdosessubsequentes.Emmaisde90%doscasos, os sintomas se limitam às primeiras 24 horas após a aplicação.

Não há relatos de eventos pós-vacinais graves que possam ser atribuídos à vacina.

vAcINA coNtrA hAEMoPhILUS INfLUENZAE tIPo b (hIb)12

Uso concomitante de vacinas

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.

Uso combinado de vacinas

Existem várias combinações possíveis para as vacinas Hib. Elas estão nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e há uma combinação de meningococo C conjugada e Hib.

Recomendações para vacinação

Indicadas para uso de rotina em todas as crianças de dois meses a cinco anos de idade.

Acima de cinco anos, estão indicadas para uso em crian-ças, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia falciforme ou quaisquer imunodeficiências, inclusive os HIV-positivos assin-tomáticos ou sintomáticos.

Esquema de imunização

O número de doses varia conforme a idade e a vacina administrada.Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso com-

binado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entre elas). Se utilizado o esquema com DPaT, é recomendado um reforço de 15 a 18 meses.

Nos esquemas iniciados após um ano de idade, uma dose é suficiente.

• Vacinatrípliceacelulartipoadulto(adolescentesa partir dos 10 anos e adultos):

→ Refortrix (GlaxoSmithKline)

Vacinas combinadas

• Trípliceacelular+hepatiteB:

→ Infanrix HB (GlaxoSmithKline)

• Tríplicedecélulasinteiras+Haemophilus influenzae tipo B:

→ Tetra-Act-Hib (Sanofi Pasteur)

• Trípliceacelular+Haemophilus influenzae tipo B: → Infanrix-Hib (GlaxoSmithKline)

• Trípliceacelular+Hib+Pólioinativada: → Infanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline) → Poliacel (Sanofi Pasteur)

• Trípliceacelular+Hib+Pólioinativada+hepatiteB: → Infanrix Hexa (GlaxoSmithKline)

• Trípliceacelular+Pólioinativada: → Tetraxim (Sanofi Pasteur)

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Contraindicações

Não há contraindicações, exceto aquelas gerais de todas as vacinas ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina.

Modo de aplicação

As vacinas para hemófilos devem ser aplicadas por via intramus-cular. Na criança abaixo de dois anos de idade, de preferência no vasto lateral da coxa. Nas crianças maiores, pode-se aplicar no deltoide.

vAcINA coNtrA PNEUMococo13

Especificações e observaçõesDevem ser conservadas entre 2°C e 8°C. É possível o uso inter-cambiado das vacinas anti-hemófilos de fabricantes diferentes.

Apresentações comerciais• Hemófilosinfluenza tipo B isolada → Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-T → Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-T• Hemófilosinfluenza tipo B combinada: → (Vide capítulo Vacina contra difteria

coqueluche e tétano (tríplice bacteriana)

Existem dois tipos de vacinas antipneumocócicas: as vacinas po-lissacarídicas e as vacinas conjugadas.

Vacina antipneumocócica polissacarídica

Descrição

Vacina composta de antígenos de polissacarídeo capsular purifi-cado dos 23 sorotipos mais prevalentes identificados na Europa e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das infecções graves são causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada dose de 0,5 mL contém 25 mg de polissacáride de cada um destes sorotipos, dissolvidos em solução salina contendo 0,25% de fenol como preservativo.

Eficácia

A vacina não é eficaz para crianças abaixo de dois anos de idade. A eficácia para as formas graves da doença para adultos, idosos e pacientes com doença de base situa-se ao redor de 75%.


Para as crianças com idade entre dois e dez anos com anemia falciforme, imunodepressão ou síndrome nefrótica recomenda-se revacinação após três anos. Para crianças com idade acima de dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomenda-se a revacinação após cinco anos.


Não indicada.

Eventos adversos

Os mais comuns são reações locais e febre. As reações locais incluem dor, edema e eritema com duração de até 48 horas após a administração. A febre geralmente não ultrapassa 37,8°C. Po-dem surgir também mialgia, cefaleia, náusea, vômitos e astenia até 24 horas após a administração.

Muito mais raramente foram relatados: rash, urticária, ar-trite, artralgia, adenite, doença do soro e, excepcionalmente, trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias após a vacinação e duração de duas semanas.


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados, com exceção da vacina pneumocócica conjugada 7-valente, com a qual deve ter um intervalo de dois meses.


Não recomendado.


Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvol-vimento de doença pneumocócica:

adultos acima de 60 anos;•adultos e crianças acima de dois anos de idade que •apresentem uma das seguintes condições crônicas: insuficiência cardíaca, hepática (cirrose), pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoolismo e fístula liquórica;

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adultos e crianças acima de dois anos de •idade que apresentem imunodeficiência adquirida (Aids) ou congênita;pessoas acima de dois anos de idade que apresentem •anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia, asplenia funcional ou anatômica;pessoas acima de dois anos de idade com doenças •mieloproliferativas: Hodgkin, linfoma, mieloma múltiplo;adultos e crianças a serem submetidos a •transplante ou transplantados de órgãos.


Vacina em dose única. A revacinação depende da indicação e da idadedopaciente,deacordocomoesquemadoQuadro9.

Contraindicações

A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critério médico.

Vacina com baixa imunogenicidade em crianças menores de dois anos de idade e pacientes na vigência de quimioterapia (deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prévios ao tratamento quimioterápico).

Modo de aplicação

Adultos e crianças: vacina deve ser administrada por via intra-muscular na face lateral da coxa, em menores de dois anos, ou deltoide, glúteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose é de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em face lateral do bra-ço ou região glútea, mas há maior probabilidade de reação local.

Especificações e observações

A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelada.


• Pneumovax(MerckSharp&Dohme).• Pneumo23(SanofiPasteur).

Vacina Antipneumocócica Conjugada

Descrição

VacinaconjugadacomotoxoidediftéricoCRM197esacaríde-os dos antígenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4, 6B,9V,14,18C,19Fe23F.

Eficácia

Existem variações regionais dos sorotipos de pneumococo mais prevalentes. Dessa forma, estudos de eficácia realizados em al-guns países podem não se confirmar em outros.

Nos EUA, a eficácia da vacina conjugada heptavalente, para doençainvasivaporpneumococo,foide97%,parapneumo-nias documentadas radiologicamente, a eficácia foi de 40%, e, para otites de repetição, a redução foi de 20%.

No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentes são:14,1,6B,18C,5,6A,23F,19F,9V,19A,3,4,10A,8e7F.Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteção para doença invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%.

Outro aspecto interessante da vacina antipneumocócica conjugada é o seu efeito de imunidade de rebanho, ou seja, a proteção para faixas etárias não vacinadas. Dessa forma, em países onde esta vacina foi incluída no calendário básico das crianças até 24 meses de idade, notou-se redução das taxas de doença invasiva por pneumococo em outras faixas etárias, como nascriançasde0a90dias,naquelasacimade5anosdeidadeenos pacientes acima de 65 anos de idade.


A tecnologia de conjugação permitiu uma melhor resposta imu-nológica à série primária de vacinação e memória imunológica, que, pelos dados de imunogenicidade alcançados, permitem ex-trapolar para uma imunidade persistente.


Não está indicada.

Quadro 9. Indicações para revacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica

Indicação Revacinação

Idade acima de 60 anos 1 dose após 5 anos se foi vacinado antes de 65 anos

Imunodeficiências, tumores ou após transplante, asplenia anatômica ou funcional, síndrome nefrótica

1 dose após 5 anos

Doenças crônicas cardíacas, pulmonares ou metabólicas, fístula liquórica

Não indicada

Asplenia anatômica ou funcional ou síndrome nefrótica crianças até 10 anos 1 vez após 3 anos > 10 anos 1 vez após 5 anos

Não se recomenda a revacinação precoce nem um número maior de doses porque pacientes com altos títulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reações locais ou sistêmicas.

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Eventos adversos

As reações locais, como dor e induração, são as mais comuns. Febre nas primeiras 48 horas também pode ocorrer. Não foram observadas reações graves.


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.


Não está indicado.


A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a vacinação universal de todas as crianças de dois meses a 24 me-ses de idade.

Entre 24 meses e 60 meses, também poderá ser utilizada se a criança for considerada de risco aumentado, como, por exem-plo, as crianças que frequentam creche que tem incidência au-mentada de doença pneumocócica.

Para as crianças entre 24 meses e 60 meses com doença de base com risco aumentado para doença pneumocócica (anemia falciforme, outras hemoglobinopatias, infecção pelo HIV, do-enças crônicas), recomenda-se vacinação com a vacina conju-gada e, a seguir, uma dose da vacina polissacarídica.

A vacina não deve ser utilizada nos adultos. A idade máxima para sua utilização é nove anos.

Quadro 10. Esquema de imunização para a vacina pneumocócica conjugada de acordo com a idade de início

Idade de início Esquema básico Reforço

2 a 6 meses 3 doses com intervalo de 2 meses 1 dose entre 15 e 18 meses

7 a 11 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose 2 meses após a 2ª. dose

12 a 24 meses 2 doses com intervalo de 2 meses Não

Acima de 24 meses (imunocompetente)

1 dose Não

Acima de 24 meses (imunodeprimido) 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose da vacina polissacarídica2 meses após a 2ª dose


O esquema de imunização varia de acordo com a idade de início (Quadro 10).

Contraindicações

Avacinanãodeveserutilizadaemcriançasacimade9anosdeidade, adultos e idosos.

Está contraindicada se houver hipersensibilidade ao látex ou outros componentes da vacina.

Modo de aplicação

A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscu-lar. A dose é de 0,5 mL. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vasto lateral ou deltoide.


A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. O uso da vacina pneumocócica conjugada não substitui a vacina pneumocócica polissacarídica de 23 sorotipos em crianças com anemia falci-forme, asplenia, infecção pelo HIV, doença crônica ou imuno-deprimidos.

Apresentação comercial

Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose única de 0,5 mL.

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vAcINA coNtrA SArAMPo, cAxUMbA E rUbéoLA (tríPLIcE vIrAL)14

DescriçãoVacina combinada de vírus vivos atenuados contra sarampo, caxumba e rubéola.

EficáciaParasarampoerubéola,confere95%a99%deproteçãoapósoesquema vacinal completo.

Paracaxumba,aeficáciaéde75%a90%.

Persistência da imunidadePara proteção duradoura há necessidade de dose de reforço en-tre quatro a seis anos de idade.

Profilaxia pós-exposiçãoAté 72 horas após a exposição, pode ser utilizada como pro-filaxia para o sarampo. Para rubéola ou caxumba, a profilaxia pós-exposição não está indicada.

Eventos adversosSarampo: 5% a 15% apresentam febre a partir do quinto dia, que pode perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos vaci-nados, pode aparecer uma erupção morbiliforme uma semana após a aplicação da vacina.

Caxumba: a incidência de meningite pós-vacinal varia de 1 para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses para a cepa Jerryl Lynn.

Rubéola: rash, febre ou linfadenopatia estão presentes em 5% a 15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias após a vacinação. Artralgia e artrite transitórias estão presentes em cerca de 0,5% das crianças e em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias após a vacinação e afeta principalmente as pequenas articulações.


Uso combinado de vacinasNão recomendado.

Recomendações para vacinaçãoRecomendada para vacinação universal de todas as crianças imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos susce-tíveis e imunocompetentes.

Esquema de imunizaçãoPara as crianças, duas doses são recomendadas. A primeira a partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos de idade. Para os adultos, dose única.

ContraindicaçõesEstá formalmente contraindicada se houver história de reação anafilática à utilização de neomicina. Não deve ser utilizada:

nas imunodeficiências congênitas ou adquiridas; •

nos pacientes com doença neoplásica em evolução;•

nos pacientes submetidos à quimioterapia •ou corticoterapia imunossupressora.

Após o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinação deve ser postergada por pelo menos três meses.

Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que não gravemente imunodeprimido ou sintomático.

Está contraindicada nas gestantes.Se for administrada para mulheres em idade fértil, deve-se

evitar a gravidez por um mês.

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser utilizada por via subcutânea na região poste-rior do antebraço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas crianças que não usam fraldas. A dose é de 0,5 mL.

Especificações e observaçõesA vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C.

Após a diluição, deve ser utilizada em oito horas. Proteger da luz.

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• MMRII(MerckSharp&Dome):frasco-ampola com dose única de vacina liofilizada

→ Sarampo–cepaEdmstom → Caxumba–cepaJerrylLynn → Rubéola–cepaWistarRA27/3• Trimovax(SanofiPasteur):póliofilizado

em frasco monodose → Sarampo–cepaSchwartz → Caxumba–cepaUrabe → Rubéola–cepaWistarRA27/3

• Priorix(Glaxo-SmithKline):frasco-ampola monodose liofilizado

→ Sarampo–cepaSchwartz → Caxumba–cepaJerrylLynn → Rubéola–cepaWistarRA27/3

Descrição

Vacina de vírus inativado com formaldeído. O antígeno viral purificado provém de culturas de fibroblasto humano infectado pelo vírus da hepatite A.

Eficácia

As vacinas disponíveis no mercado fornecem proteção próxima de 100% após esquema completo.


A duração da imunidade ainda não foi determinada. Até o mo-mento não existe recomendação de doses de reforço, nem de intervalo necessário para fazê-lo. Estudos de farmacocinética sugerem que concentrações protetoras de anticorpos possam durar por 30 anos.


Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para re-comendar a vacina isoladamente como profilaxia pós-exposição. A profilaxia após a exposição à hepatite A deve ser feita com imunoglobulina (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitan-temente em outro local.

vAcINA coNtrA hEPAtItE A15Eventos adversosDor local é o mais comum, às vezes surge induração no local da injeção. Mais raramente surge cefaleia ou mal-estar. Não foram relatados eventos adversos graves.


Uso combinado de vacinasPode ser utilizada em combinação com a vacina para hepatite B. Nesta combinação, com três doses, há proteção adequada para ambas as doenças.

Recomendações para imunizaçãoÉ recomendada a utilização universal para todas as crianças e adolescentes e adultos não imunes.

Esquema de imunizaçãoA vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade, dependendo do fabricante.

São utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tanto para crianças quanto para adultos.

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Quandoseutilizaavacinacombinada–hepatiteA+he-patiteB–,oesquemaéomesmoparahepatiteB,ouseja,trêsdoses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira.

ContraindicaçõesA vacina não deve ser administrada em crianças abaixo de um ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por via transplacentária podem interferir na resposta.

A vacina não deve ser administrada a pessoas com hipersensibi-lidade aos componentes da vacina, como alumínio e fenoxietanol.

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, ou no deltoi-de ou vasto lateral na criança acima de dois anos e nos adultos. A dose é de 0,5 mL para crianças e adolescentes até 18 anos e de 1,0 mL para idade superior a 18 anos.

Especificações e observaçõesDeve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, per-de a potência. Não congelar. Proteger da luz.


Hepatite A

• Havrix720U(SmithKline)–0,5mL:indicada de um ano a 18 anos;

• Havrix1440U(SmithKline)–1,0mL:indicada a partir de 18 anos;

• Vaqta25U(MerckSharp&Dohme)–0,5mL: indicada de dois anos a 18 anos;

• Vaqta50U(MerckSharp&Dohme)–1,0mL: indicada a partir de 18 anos;

• Avaxim160U(AventisPasteur)–0,5mL: indicada a partir de um ano.

Hepatite A + Hepatite B

• Twinrixped–0,5mLparausopediátricoaté15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline);

• Twinrixad–1,0mLparausoadulto– a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline).As vacinas para hepatite A são intercambiáveis, ou seja, pro-

dutos diferentes podem ser utilizados para completar o esque-ma, quando a mesma vacina não for disponível, ou quando o produto utilizado em dose anterior for desconhecido.

vAcINA coNtrA vArIcELA16DescriçãoVacina de vírus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de imunizar contra infecções pelo vírus varicela-zóster.

EficáciaNos estudos realizados em crianças, observou-se nível de efi-cáciade95%a100%,comperíodosdeobservaçãodeatéseteanos. Mesmo quando houve infecção no paciente vacinado, o quadro foi leve, com febre mais baixa e número muito menor de lesões cutâneas.

Nosadultos,asoroconversãofoimenor.Varioude89%a94%,eénecessáriaautilizaçãodeduasdoses.

Persistência da imunidadeEm adultos, a persistência da imunidade é menor. Há estudos mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o tempo. Há também relatos de ocorrência de herpes-zóster em adultos previamente vacinados, alguns anos após a vacinação.

Profilaxia pós-exposiçãoA vacina está indicada para profilaxia após a exposição até 72 horas após o contato com o caso índice.

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Eventos adversosOs eventos adversos mais frequentes são dor local, rash e febre. Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproxi-madamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece em 5% das crianças e em 10% dos adultos saudáveis. As lesões surgem em cinco a 20 dias após a vacinação. Geralmente, o número de lesões é pequeno, e não há identificação do vírus nas lesões. O exantema também pode ser maculopapular.


Deve-se lembrar que o intervalomínimoentrevacinasdevírusvivosatenuados, no caso de não ser realizada vacinação simultânea ou combinada, é:

SCRevaricela–28dias;•Febreamarelaevaricela–28dias;•Póliooraledemaisvacinasatenuadas–nenhumintervalo.•

Uso combinado de vacinasNão há indicação atual para uso combinado da vacina da va-ricela. Ainda está em estudos a utilização de uma combinação da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) com a vacina da varicela.

Recomendações para vacinaçãoÉ recomendada para vacinação universal de todas as crianças imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos suscetíveis e imunocompetentes também podem receber a va-cina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com imunidade negativa para o vírus varicela-zóster, na tentativa de diminuir o risco de ocorrência de zóster.

Esquema de imunizaçãoNas crianças, o esquema é de duas doses: a primeira aos 12 me-ses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade.

Nos adolescentes e adultos suscetíveis, o esquema é de duas do-ses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mínimo.

Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundo avaliação do pediatra ou em casos de contato com varicela (até 72 horas após o contato).

ContraindicaçõesA vacina contra varicela está contraindicada nas seguintes situ-ações:• históriadereaçãoanafiláticaàneomicinaougelatina;

• gestantes;

• imunodeficiênciascongênitasouadquiridas, incluindo Aids;

• imunodepressãoporusocrônicodecorticosteroides;

• históriafamiliardeimunodeficiênciaatéquese saiba o estado imunológico da criança;

• doençasneoplásicasemquimioterapiaouradioterapia;

• tuberculoseematividade.

Após a administração de sangue ou hemoderivados, reco-menda-se postergar a vacinação por cinco meses.

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser aplicada por via subcutânea na face lateral do braço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas crianças que não usam fraldas.

A dose é de 0,5 mL tanto para crianças quanto para adultos.

Especificações e observaçõesTodo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orien-tado para evitar o uso de derivados do ácido acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação, pelo risco teórico de desenvolvi-mento da síndrome de Reye.

Uma das vacinas deve ser mantida a - 15°C (Varivax), en-quanto as outras devem ser mantidas entre 2°C e 8°C (Varil-rix e Varicela Biken). Após a diluição, são estáveis por apenas 30 minutos.


• Varivax(MerckSharp&Dohme): Frasco-ampola com uma dose liofilizada.

• Varilrix(SmithKline): Frasco-ampola com uma dose liofilizada.

• VaricelaBiken(SanofiPasteur): Frasco-ampola com uma dose liofilizada.

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Existem dois tipos de vacina antimeningocócicas: a vacina po-lissacarídica e a vacina conjugada.

Vacinas antimeningocócicas polissacarídicas

Descrição

Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacáride da cápsu-la do meningococo. Entre as vacinas polissacarídicas, existem apresentações para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas para meningococo B contêm material proteico de membrana do meningococo B combinados com polissacáride capsular do meningococo do sorogrupo C.

Eficácia

As vacinas polissacarídicas, de maneira geral, só são imunogê-nicas a partir de dois anos de idade porque os polissacárides induzem imunidade T independente e não estimulam memória imunológica nas crianças menores de dois anos. A única exceção é a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser imunogênica a partir de três meses de idade, desde que utilizada em duas doses com intervalo de três meses, e, mesmo assim, a queda do título de anticorpos ocorre em dois anos.

Nas crianças acima de dois anos e nos adultos, as vacinas polissacarídicas conferemproteçãode aproximadamente90%para os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entre-tanto, essa imunidade é de curto prazo.

Em São Paulo, a eficácia para o meningococo do sorogrupo B da vacina antimeningocócica B/C de origem cubana foi bai-xa. Somente 40% das crianças entre três meses a seis anos de idade apresentaram aumento de quatro vezes nos títulos de an-ticorpos bactericidas. A eficácia para crianças entre dois e quatro anos foi de 47%.


Por serem antígenos T-independentes, os polissacárides não in-duzem memória imunológica eficaz. Dessa forma, existem evi-dências de que os níveis de anticorpos para meningococo A e me-ningococo C se mantenham protetores por três anos, quando a vacina é aplicada em crianças entre dois a cinco anos, e por cinco anos, quando a vacina é aplicada em crianças maiores e adultos. Entretanto, para o meningococo C já foi descrito fenômeno de tolerância com falta de resposta em doses subsequentes.


Para os contactantes íntimos de pacientes com doença menin-gocócica, a vacina não está indicada. Nessa situação deve-se uti-lizar quimioprofilaxia. A droga de escolha é rifampicina a cada 12 horas por dois dias. A dose é de 5 mg/kg/dose para crianças de até um mês de idade, 10 mg/kg/dose para crianças acima de um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos.

Eventos adversos

Os eventos adversos são raros e geralmente de baixa intensida-de. Os mais comuns são dor local, eritema e induração local. Febre, irritabilidade e sonolência também podem ocorrer. Não há relatos de eventos adversos graves.


As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas podem ser apli-cadas simultaneamente com quaisquer outras do calendário normal, desde que em locais separados.


Não há indicação para combinação das vacinas antimeningocó-cicas polissacarídicas com quaisquer outras vacinas.


Estão indicadas formalmente para uso em crianças acima de dois anos, com asplenia, anemia falciforme ou outras hemoglo-binopatias, imunodeficiências, particularmente nas deficiências do sistema complemento. Também estão indicadas para os via-jantes para áreas endêmicas, especialmente para viagens para a África subsaariana (vide capítulo Vacinação do viajante).

As vacinas antimeningocócicas A e C são utilizadas com su-cesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. A imunização rotineira com as vacinas polissacarídicas não é reco-mendada porque elas não são eficazes para as crianças abaixo de dois anos; o tempo de proteção é curto, e existe a possibilidade de desenvolvimento de fenômeno de tolerância. Além disso, a vacina polissacarídica não reduz o estado de portador.


Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir de três meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose deverá ser aplicada após três meses. Após dois anos de idade, a criança deverá ser revacinada.

vAcINA coNtrA MENINgococo17

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Contraindicações

Não há contraindicações absolutas, mas deve-se evitar o uso em gestantes.

Modo de aplicação

As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadas por via intramuscular nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto lateral da coxa ou no glúteo. A dose é de 0,5 mL. A vacina para o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A dose é de 0,5 mL.


As vacinas devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Devem ser utilizadas imediatamente após a preparação e devem ser prote-gidas da luz. Não congelar.


• MeningococoA+meningococoC:MeningoA/C (Sanofi Pasteur).• MeningococoB+meningococoC:Meningo-BC(Finlay).

Vacinas antimeningocócicas conjugadas

Descrição

Vacinas de polissacarídeo capsular do meningococo C conju-gadasaproteínas,comoaproteínaCRM197,ouaotoxoidetetânico.

Eficácia

A eficácia é excelente em todas as faixas etárias, incluindo os lactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrário das va-cinas polissacarídicas, as vacinas conjugadas induzem uma res-posta imune T-dependente e estimulam memória imunológica, mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. Não induzem fenômeno de tolerância, como as vacinas polissacarídicas para o meningococo C.


Os estudos até o momento não permitem conclusões seguras a respeito da persistência da imunidade. Entretanto, como as demais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve ser de longa duração.


Não estão indicadas para profilaxia pós-exposição. A conduta para o contactante íntimo é a quimioprofilaxia, como descrito acima para as vacinas antimeningocócicas polissacarídicas.

Eventos adversos

Aproximadamente 5% das crianças vacinadas apresentam ede-ma, dor e hiperemia no local da aplicação, no primeiro ou no segundo dia após a vacinação; 2% apresentam febre nas primei-ras 48 horas. Não foram descritos eventos adversos graves.


Já foram utilizadas concomitantemente com outras vacinas, como pólio, hepatite B, Haemophilus e tríplice sem interferên-cia. Não há estudos conclusivos sobre a sua utilização concomi-tante com a vacina para rotavírus.


Não é recomendada a combinação das vacinas antimeningocó-cicas com qualquer outra vacina.


O Reino Unido iniciou esquema de vacinação em massa com vacina conjugada para o meningococo C em novembro de 1999.Oesquemadevacinaçãouniversalparacriançasapartirde dois meses até 17 anos de idade mostrou, comparando-se osperíodospré-vacinação(1998-1999)epós-vacinação(2000-2001), uma redução total de casos de meningite meningocócica tipo C da ordem de 81%.

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utiliza-ção de rotina, a partir de três meses de idade, de acordo com a situação epidemiológica. No Estado de São Paulo, o sorogrupo C é responsável, atualmente, por aproximadamente 70% das meningites meningocócicas, que são sorogrupadas. Portanto, nesta situação epidemiológica, a vacina antimeningocócica con-jugada para o meningococo C está indicada.


As crianças abaixo de um ano de idade devem receber duas do-ses com intervalo de pelo menos um mês. Reforço acima de um ano de idade.

As crianças acima de um ano de idade, adolescentes e adul-tos devem receber apenas uma dose.

Contraindicações

A única contraindicação formal é história de hipersensibilidade ao toxoide diftérico ou ao toxoide tetânico, que é utilizado para conjugar o polissacáride do meningococo. Nos pacientes com doença febril aguda, deve-se postergar a vacinação.

Modo de aplicação

A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos ado-lescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alteração de

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coagulação, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. A dose é de 0,5 mL.


Deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Ao contrário da vacina polissacarídica, a vacina conjugada reduz o estado de portador.


• NeisVac-C(Baxter).• Meningitec(Wyeth).• Menjugate(ChironVaccines).

DescriçãoSão vacinas de vírus inativados. A vacina é composta de dois subtipos de vírus da influenza A e um subtipo de vírus da in-fluenza B. A composição da vacina é ajustada anualmente. A Organização Mundial de Saúde (OMS) coordena centros de vi-gilância epidemiológica para o vírus influenza em vários países, incluindo o Brasil. Esses centros identificam os vírus circulantes e realizam sua caracterização antigênica detalhada. Uma vez por ano, um grupo de especialistas da OMS se reúne para analisar os dados epidemiológicos e definir a composição da vacina da gripe para o próximo ano. Existe definição do tipo de vacina para o hemisfério Sul e para o hemisfério Norte.

Há três tipos disponíveis de vacina:• vacinacomvírusinteiroinativadoporformol,queémuito

reatogênica para crianças e não está disponível no Brasil;• vacinaçãocomvírusinteiroinativadoporformol

com ruptura do envelope lipídico, resultando em uma vacina chamada split-antigen ou subvírion;

• vacinasdeantígenospurificadosapósainativaçãocomformol.

EficáciaSão observadas taxas de soroconversão entre 70% a 80% após teste com cepas homólogas. Crianças abaixo de nove anos de idade, que não foram vacinadas previamente, não apresentam boa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando são vacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, a soroconversão é menor.

A eficácia clínica é mais difícil de ser avaliada, especialmente nas crianças, pela ocorrência de outras doenças virais e doenças bacterianas de vias aéreas superiores, que apresentam quadro clínico semelhante.

vAcINA coNtrA INfLUENZA (grIPE)18Persistência da imunidadeA duração da imunidade é fugaz, requerendo revacinação anual. Imunidade após infecção natural ou vacinação para um subtipo não confere imunidade contra subtipo diferente.

Profilaxia pós-exposiçãoNão indicada, uma vez que níveis de anticorpos protetores são obtidos apenas após 15 a 30 dias da vacinação.

Eventos adversosAs vacinas de vírus inteiros estão associadas com um grande número de eventos adversos, especialmente febre, mialgia e as-tenia, em crianças menores de 13 anos e, por esta razão, estão contraindicadas nesta faixa etária. Com as vacinas de subvírions, os eventos adversos não são frequentes. Em aproximadamente 10% dos vacinados, surge dor local ou febre nas primeiras 12 horas após a vacinação.

É importante ressaltar que a vacina não causa a gripe, pois utiliza vírus inativados. Entretanto, na prática clínica é comum a ocorrência de outras doenças do trato respiratório superior após a vacinação, que frequentemente são interpretadas errone-amente como evento adverso da vacina.

Uso concomitante de vacinasPara as crianças, pode ser utilizada concomitantemente com quaisquer vacinas do calendário básico, desde que aplicadas em locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitante-mente com a vacina antipneumocócica, desde que aplicadas em locais separados.

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Uso combinado de vacinasNão está indicado o uso combinado das vacinas para influenza com qualquer outra vacina. A própria vacina para influenza, na verdade, é uma combinação de três vacinas para três tipos de vírus: duas para influenza A e uma para influenza B.

Recomendações para vacinaçãoA vacina para influenza pode ser recomendada para qualquer pessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de redu-ção dos episódios de influenza. Entretanto, existem indicações formais levando-se em conta a gravidade da doença em alguns grupos de risco. Estas indicações são as seguintes:

Todas as crianças de 6 meses a 23 meses de idade;•Todas as pessoas com idade acima de 50 anos;•Todas as gestantes que estarão no segundo •ou terceiro trimestre de gestação no período epidêmico (outono e inverno);Crianças acima de seis meses de idade e •adultos com doenças crônicas cardíacas ou pulmonares, incluindo asma;Adultos ou crianças acima de seis meses de idade •com doenças metabólicas crônicas, insuficiência renal, hemoglobinopatias ou imunodepressão;Pacientes em clínicas de repouso ou outros •serviços que tratam de enfermidades crônicas;Crianças e adolescentes entre seis meses e 18 anos •de idade, que necessitam de terapia crônica com salicilatos pelo risco de síndrome de Reye;Pacientes infectados pelo HIV, assintomáticos •e com contagem adequada de CD4;Contactantes domiciliares de pacientes de risco;•Profissionais da saúde que tenham •contato com pacientes de risco.

Esquema de imunizaçãoA época ideal para vacinação é no outono, o que corresponde, no hemisfério Sul, aos meses de março a abril. O esquema de vaci-nação varia de acordo com a idade, conforme o Quadro 11.

ContraindicaçõesExiste contraindicação formal para os pacientes com história de reação anafilática às proteínas do ovo. Pacientes com história anterior de síndrome de Guillain-Barré podem ter risco aumen-tado de desenvolver a doença após a vacinação para influenza.

Modo de aplicaçãoA vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutâ-nea. A via intramuscular deve ser preferida por causar menos reações locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, e o deltoide, o glúteo ou o vasto lateral nas crianças maiores e adultos. Com a via subcutânea, utilizar a face lateral do braço ou a região glútea. A dose é de 0,5 mL, para crianças acima de três anos e adultos, e de 0,25 mL para as crianças de seis meses a três anos de idade.

Especificações e observaçõesAs vacinas disponíveis no Brasil são todas inativadas e fraciona-das. Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Não congelar.


• Vaxigrip(SanofiPasteur).Seringacom0,25mLou0,5mL.• Fluarix(GlaxoSmithKline).Seringacom0,5mL.• VacinainativadaparagripeMeizler(Meizler

Biopharma). Seringa com 0,5 mL.

Quadro 11. Esquema de vacinação para influenza de acordo com a idade

Idade Dose Número de doses

6 a 35 meses 0,25 mL 1 ou 2 *

3 a 8 anos 0,5 mL 1 ou 2 *

9 a 12 anos 0,5 mL 1

> 12 anos 0,5 mL 1*Na primeira vez, devem ser aplicadas duas doses com intervalo de um mês.

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DescriçãoVacina de vírus vivo atenuado, cepa 17 D.

EficáciaConfere proteção em aproximadamente 100% dos vacinados acima de nove meses de idade. Os títulos protetores de an-ticorpos levam pelo menos dez dias após a vacinação para serem obtidos.

Persistência da imunidadeA proteção conferida pela vacina tem duração de pelo menos dez anos.

Profilaxia pós-exposiçãoNão está indicada para profilaxia pós-exposição.

Eventos adversosDor no local da injeção e febre são os efeitos adversos mais co-muns. Raramente, observam-se eritema, urticária, asma, náuse-as ou linfadenopatia. Há 21 casos descritos de encefalite relacio-nados com a vacinação em um total de mais de 200 milhões de doses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianças abaixo de seis meses de idade.

Uso concomitante de vacinasPode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas do esquema rotineiro de imunização, desde que aplicadas em lo-cais separados.

Uso combinado de vacinasNão é recomendada a combinação, na mesma aplicação, da va-cina contra a febre amarela com qualquer outra vacina.

Recomendações para vacinaçãoPode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas áreas en-dêmicas. Devem-se vacinar todos os indivíduos que vivem em áreas endêmicas ou aqueles que viajam para essas áreas.

No Brasil, está no calendário básico de imunização, com uma dose aos nove meses de idade nas áreas endêmicas e nas áreas de transição.

Para os viajantes, a vacina deve ser feita com pelo menos dez dias de antecedência.

No Brasil, as áreas endêmicas são: região Norte e Centro-Oeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranhão. As regiões de transição são: alguns municípios do Piauí, Bahia, Minas Ge-rais, São Paulo, Paraná e Santa Catarina.

No mundo, as regiões endêmicas são: a América do Sul e regiões da África subsaariana. A Agência Nacional de Vigilân-cia Sanitária exige a vacinação dos viajantes que vão para os seguintes países: Angola, Benin, Burkina, Camarões, República Democrática do Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libé-ria, Nigéria, Serra Leoa, Sudão, Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vários países exigem certifi-cado de vacinação contra febre amarela para permitirem entrada em seu território.

Uma boa fonte atualizada de informações sobre os locais que necessitam de vacina contra a febre amarela é o site do Center for Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereço eletrônico é: http://www.cdc.gov/travel.

Esquema de vacinaçãoVacina para ser aplicada em dose única a partir de seis meses de idade. Doses de reforço devem ser feitas a cada dez anos.

ContraindicaçõesEstá formalmente contraindicada na alergia grave à proteína do ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianças abaixo de seis meses de idade. Também está contraindicada nos pacien-tes infectados pelo vírus HIV que estejam sintomáticos e nos pacientes em terapêutica imunossupressora. Nos pacientes com doença neurológica, recomenda-se precaução. Nos pacientes com doença febril aguda, recomenda-se postergar a vacinação.

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser aplicada por via subcutânea na região poste-rior do antebraço ou na região glútea. A dose é de 0,5 mL.

vAcINA coNtrA fEbrE AMArELA19

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A vacina utilizada no Brasil é produzida pelo laboratório Bio-Manguinhos, é liofilizada e apresentada em frascos de multido-ses. Deve ser conservada entre 2°C e 8°C e deve ser utilizada até quatro horas após a diluição. A vacina está disponível apenas em alguns postos de vacinação oficiais e não é comercializada pelas clínicas particulares de imunização. O endereço eletrônico para

obtenção dos locais onde a vacina está disponível, no Estado de São Paulo, é o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br.

Uma outra vacina foi recentemente liberada para as clínicas particulares de imunização. Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17D do vírus da febre amarela. Seu nome comercial é Stamaril (Sanofi Pasteur). Deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC, e o esquema é o mesmo da vacina produzida pelo laboratório BioManguinhos.

vAcINA coNtrA rAIvA20Há dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas em substratos isentos de tecido nervoso, que são obtidas a partir da inativação de vírus cultivados em culturas celulares; e vacina Fuenzalida-Palacios, que é obtida através de inativa-ção de vírus da raiva cultivados em cérebro de camundongos recém-nascidos.

Vacina de cultivo celular

Descrição

Vacina de vírus inativado obtido através de cultivo celular, isen-to de tecido nervoso.

Eficácia

O nível sérico considerado protetor é de 0,5 UI/mL.


Em indivíduos expostos a risco de contaminação (veterinários, pessoal de laboratório etc.), os reforços devem ser feitos a cada seis meses para os profissionais que manipulam o vírus da raiva e anualmente para os outros profissionais.


É a principal indicação da vacina antirrábica. Inicialmente, é necessário que sejam identificados o tipo de acidente e o animal agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, médio risco ou alto risco.

Considera-se acidente leve quando houve apenas arranha-dura ou mordedura superficial no tronco e/ou membros. Con-sidera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura

ou lambedura de ferimentos em face, cabeça, mãos ou pés. Fe-rimentos puntiformes e mordeduras múltiplas e/ou profundas e lambeduras de mucosas também são considerados graves.

Ratos, cobaias, hamsters e coelhos são considerados de baixo risco, e, normalmente, os ferimentos causados por estes animais não necessitam de profilaxia para a raiva, exceto se atacarem de forma incomum.

Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos são considerados de médio risco, e, nos ferimentos causados por estes animais, a profilaxia estará indicada.

Cães e gatos de áreas de raiva não controlada são conside-rados de alto risco, assim como todas as espécies de morcegos e os outros mamíferos silvestres. Todos os ferimentos causados por morcego ou mamíferos silvestres merecerão profilaxia para a raiva. Nos ferimentos por cão ou gato, a conduta também de-pende da observação do animal. O esquema pode ser observado no Quadro 12.

Eventos adversos

Mais comuns são reações locais, como eritema e induração lo-cal. Febre, cefaleia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia, calafrio, tonturas e náuseas são raros. Foram descritos casos ra-ros de síndrome de Guillain-Barré, mas com incidência muito menor do que com as vacinas cultivadas em cérebro de animal.


Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do es-quema habitual, desde que em seringas e locais separados.


Não é recomendado o uso combinado das vacinas contra raiva com quaisquer outras vacinas.

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A vacina é indicada basicamente em duas situações:• Prevençãodaraivaemindivíduosexpostosa

risco de contaminação: veterinários, pessoal de laboratório, pessoal de abatedouro etc;

• Profilaxiapós-exposição(Quadro12).


Prevençãoemindivíduosexpostos:trêsdoses–D0,D7,D28.Recomenda-se controle sorológico e reforço se o nível de anti-corpos for menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reforço deve ser feito a cada seis meses para os profissionais que manipulam o vírus da raiva e a cada ano para os outros profissionais.

Profilaxia pós-exposição: depende do tipo de acidente (vide Quadro 12).

Observação: em indivíduos com vacinação preventiva com-pleta há menos de um ano, na profilaxia pós-exposição utiliza-se apenas uma dose.

Para aqueles com vacinação preventiva há mais de um e me-nos de três anos, utilizam-se três doses.

Nos indivíduos com vacinação preventiva há mais de três anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses.

Contraindicações

Para a profilaxia pós-exposição não há contraindicações abso-lutas. Para a prevenção em indivíduos expostos, recomenda-se cautela naqueles que já tenham apresentado síndrome de Guillain-Barré.

Modo de aplicação

Para a profilaxia pós-exposição, utilizar a via intramuscular. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pré-expo-sição, pode-se utilizar a via subcutânea na face lateral do braço ou na região glútea.


Manter a vacina em geladeira entre 2°C e 8°C. Após aberto, utilizar o frasco em no máximo oito horas.


• VerorabPasteur(AventisPasteur).

→ Frasco contendo uma dose.

Quadro 12. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina de cultivo celular

Animal agressor Acidente CondutaCão ou gato sadio Leve Observar animal por 10 dias após exposição:

se permanecer sadio – encerrar o casose adoecer, morrer ou fugir – iniciar vacinação: 5 doses

Grave Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D3 e D7)Observar animal por 10 dias após exposição:

se permanecer sadio – encerrar o caso•se adoecer, morrer ou fugir – completar vacina para •5 doses (D14 e D28) + imunoglobulina¹

Cão ou gato suspeito Leve Iniciar vacinação (5 doses)Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 dias

Grave Iniciar vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 dias

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco

Leve Vacinação (5 doses)Grave Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹

Animais silvestres ou morcego Independe Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo, a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no local da lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.

O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescência para diagnóstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por laboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.

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Vacina Fuenzalida-Palacios

Definição

Vacina produzida com vírus cultivados em cérebros de camundon-gos recém-nascidos. Os vírus são inativados por radiação ultraviole-ta ou por betapropiolactona e são adicionados fenol e timerosal.

Eficácia

Quando utilizada corretamente, é eficaz para a prevenção da raiva.


A avaliação sorológica é obrigatória para os grupos de risco de exposição ao vírus da raiva. Títulos de anticorpos neutralizantes acima de 0,5 UI/mL são considerados protetores.


É a principal indicação da vacina contra a raiva. O esquema está apresentado no Quadro 13.

O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exa-medeimunofluorescênciaparadiagnósticoderaiva.Resultadosnegativos, fornecidos por laboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se

deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.

Eventos adversos

Podem ocorrer manifestações locais, como dor, hiperemia e edema. Febre, mal-estar, cefaleia e dores musculares também ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios são as reações neurológicas potencialmente graves. Os quadros são tipo síndrome de Guillain-Barré, às vezes com evolução para óbito. Estima-se que a incidência dessas reações neurológicas seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razão, sempre que for disponível, deve-se dar preferência para as vaci-nas de culturas celulares.


Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra va-cina do calendário normal, desde que aplicadas em seringas e locais diferentes.


Não está indicada a sua utilização combinada com qualquer outra vacina.

Quadro 13. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-Palácios

Animal agressor Acidente Conduta

Cão ou gato sadio Leve Observar o animal por 10 dias após a exposição:•sepermanecersadio–encerrarocaso•seadoecer,morreroufugir–iniciarvacinaçãoEsquema 7 + 2 doses

Grave Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D2, D4)Observar o animal por 10 dias após a exposição:•sepermanecersadio–encerrarocaso•seadoecer,morreroufugir–completarvacinapara10 doses + 3 doses + imunoglobulina¹

Cão ou gato suspeito Leve Iniciar vacinação (7 + 2 doses)Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias

Grave Iniciar vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco

Leve Vacinação (7 + 2 doses)

Grave Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹

Animais silvestres ou morcego Independe Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹

1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo, a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no local da lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.

Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose.

Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose.

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A vacina está indicada basicamente em duas situações: • Prevençãodaraivaemindivíduosexpostosa

risco de contaminação: veterinários, pessoal de laboratório, pessoal de abatedouro etc;

• Profilaxiapós-exposição(videQuadro13).


• Prevençãoemindivíduosexpostos:quatrodoses–D0,D2, D4 e D28. A dose é de 1,0 mL por via intramuscular. Recomendam-se controle sorológico e reforço se o nível de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL.

• Profilaxiapós-exposição(Quadro13): → Esquema de 3 doses e observação do animal:Aplicar 1 mL intramuscular nos dias zero, dois e quatro. →Esquema7+2doses:Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose.

→Esquema10+3doses:Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose.

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a profilaxia pós-exposição. Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneuri-te, se possível, dar preferência para as vacinas de cultivo celular.

Modo de aplicação

Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e adultos, no deltoide. A dose é de 1,0 mL independente do peso e da idade.


A vacina deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não congelar e usar imediatamente após a diluição. As vacinas usadas no Brasil são produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnológico do Paraná.

vAcINA coNtrA rotAvírUS21DescriçãoVacina de vírus vivo atenuado. Existem 2 vacinas aprovadas no Bra-Existem 2 vacinas aprovadas no Bra-sil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que está disponível na rede pública, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguin-tes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].

EficáciaA proteção para todas as diarreias por rotavírus é de aproxima-damente70%;paraasformasgraves,éde86%a98%;e,parahospitalizaçãopordiarreiaporrotavírus,éde80%a95%.

Persistência da ImunidadeNão há estudos sobre a persistência da imunidade.

Profilaxia pós-exposiçãoNão está indicada.

Eventos adversos

Os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias são: diar-reia e vômitos.Não houve aumento do risco de intussuscepção.


A vacina para rotavírus pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do calendário, exceto com a vacina antime-ningocócica conjugada tipo C, para a qual não há experiência suficiente para uma recomendação.

Para a pólio oral, se não for utilizada no mesmo dia, deve-se respeitar intervalo de 15 dias.


Não indicado.

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Recomendações para imunizaçãoA vacina para rotavírus está no calendário do Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e da Sociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianças, a partir de 2 meses de idade (na rede pública, utiliza-se a vacina mono-valente G1P[8]).

Esquema de imunizaçãoO esquema varia de acordo com a vacina:

Vacina monovalente – Rotarix (GSK)

A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.

Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das faixas etárias estabelecidas.

Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade máxima é de 3 meses e 7 dias.

Segunda dose: a idade mínima é de 3 meses e 7 dias ea se-gunda dose é de 5 meses e meio.

Vacina pentavalente – RotaTeq (Merck)

A vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.

Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das faixas etárias estabelecidas.

Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade máxima é de 3 meses e 7 dias.

Segunda dose: intervalo mínimo de 4 semanas e máximo de 10 semanas.

Terceira dose: idade máxima de 8 meses e 0 dias.

ContraindicaçõesEsta vacina está contraindicada nas seguintes situações:

imunodeficiência congênita ou adquirida;•uso de corticosteroides em doses imunossupressoras;•uso de imunossupressores;•presença de doença gastrointestinal crônica;•malformação congênita do trato digestivo;•história prévia de intussuscepção.•

Modo de aplicaçãoA vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral.

Caso a criança regurgite ou vomite, nova dose não deve ser aplicada.

Especificações e observaçõesDeve ser conservada em geladeira entre 2 ºC e 8ºC.


• Rotarix(GlaxoSimithKline),cepaRIX4415, sorotipo G1P[8].

→ Frasco com pó lifilizado contém 106 CCID50 da cepa vacinal,sacarose9mg,dextrana18mg,sorbitol13,5mg,aminoácidos9mgemeioEaglemodificado.

→ Aplicador com diluente: carbonato de cálcio 80 mg, goma de xantana 3,5 mg, água para injeção 1,3 mL.

• RotaTeq(MerckSharp&Dohme),cepasG1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8].

→ Vacina apresentada em dose única, em tubos de plástico preenchidos com 2 mL, contém aproximadamente 2 x 106 unidades infecciosas de cada cepa viral. Cada dose da vacina contém sacarose, citrato de sódio, fosfato de sódio monobásico monidratado, hidróxido de sódio, polisorbato 80, meios de cultura e traços de soro fetal bovino. A solução não contém conservantes nem timerosal.

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DescriçãoVacina de proteína L1, na forma de partículas semelhantes ao vírus (vírus like particles –VLP), não infecciosas, produzidaspor tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresen-tações: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para HPV 16 e 18.

EficáciaHPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cânceres de colodoútero.HPV6e11causamaproximadamente90%dasverrugasgenitais.Aeficáciadeambasasvacinaséde90a100%para prevenção de infecções pelos tipos de HPV presentes nas vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de câncer de colo do útero e verrugas genitais. A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de câncer de colo do útero.

Persistência da imunidadeNos estudos realizados até o momento, houve persistência da imunidade após 5 anos. Por enquanto, não há estudos de longo prazo.

Profilaxia pós-exposiçãoDe preferência, a vacina deve ser administrada antes do início da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas devem ser vacinadas, mas a vacina é menos eficaz para mulheres previamente infectadas com um ou mais sorotipos do HPV.

A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolau alterado ou verruga genital, mas não é eficaz para mulheres pre-viamente infectadas.

Eventos adversosAs reações mais comuns são febre e reações locais, como dor, vermelhidão e inchaço. Mialgia e cefaleia também podem ocor-rer. Mais raras são artralgia, cefaleia, urticária, gastroenterite e tontura.

Uso concomitante de vacinasA vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi-

tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas em locais diferentes. Para a vacina bivalente para o HPV, não há estudos sobre aplicação simultânea de vacinas.

Uso combinado de vacinasNão recomendado.

Recomendações para imunizaçãoA vacina para o HPV está no calendário de vacinação da Aca-demia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pe-diatria e do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein.

Esquema de imunizaçãoVacina para uso exclusivo no sexo feminino. A idade ideal para vacinaçãoéentre11a12anos,maspodeseraplicadados9aos26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25 anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda não há liberação formal para sua utilização acima desta faixa etária ou no sexo masculino.

O esquema é de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o es-quema é: a segunda dose 2 meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Para a vacina bivalente, o esque-ma é o seguinte: a segunda dose 1 mês a 2 meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira.

Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entre a segunda e a terceira dose.

ContraindicaçõesA vacina está contraindicada na gestação e nos pacientes com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina pode ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode não ser adequada. A vacina bivalente não deve ser utilizada durante a amamentação porque não há estudos a respeito. Os estudos com a vacina quadrivalente durante a amamentação são escas-sos, mas não contraindicam a vacinação.

Modo de aplicaçãoVacina para uso intramuscular. A dose é de 0,5 mL.

vAcINA coNtrA o PAPILoMAvírUS hUMANo (hPv)22

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Especificações e observaçõesA vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve ser conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC. Não congelar e man-ter ao abrigo da luz


• Vacina recombinante quadrivalente contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18)

→ Gardasil (Merck Sharp & Dohme) Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de

0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 6; 40 mcg de proteína L1 do HPV 11; 40 mcg de proteína L1 do HPV 16 e 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 225 mcgdesulfatodealumínio;9,56mgdecloretodesódio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato 80; 35 cg de borato de sódio e água para injeção.

• Vacinarecombinantebivalentecontrapapilomavírus humano (tipos 16 e 18)

→ Cervarix (Glaxo Smith Kline) Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5

mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 16; 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 3-00desacil-4 monofosforil lipídio A (MPL), alumínio, cloreto de sódio, fosfato de sódio monobásico didratado e água para injeção.

DescriçãoVacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e subunidade da toxina da cólera recombinante.

EficáciaPara a cólera, apresenta eficácia de 80% durante os 6 primeiros meses. Para Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC), apresenta proteção de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses.

Persistência da ImunidadePara a Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) a proteção é de curta duração. Para a cólera, a proteção tem duração maior, mas também cai. Após 2 anos, é de 60% em maiores de 6 anos de idade.

Profilaxia pós-exposiçãoNão recomendada.

vAcINA coNtrA cóLErA E EtEc23Eventos adversos

Os mais comuns são dor abdominal, diarreia leve, febre, náu-seas e vômitos.


Não há dados a respeito.


Não se aplica.


Cólera

Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos de idade que viajarão para áreas endêmicas (vários países da África e da Ásia).

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ETEC

Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos que viajarão para áreas endêmicas (África, Oriente Médio e Ásia).

Esquema de Imunização

Cólera

Crianças entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianças acima de 6 anos de idade e adultos: 2 doses.

O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas. Se ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o esquema deve ser reiniciado.

Reforço: crianças de 2 a 6 anos de idade devem receber uma dose de reforço após 6 meses se ainda continuarem expostas. Adultos devem receber uma dose de reforço após 2 anos se ain-da continuarem expostos.

ETEC

O esquema primário para adultos e crianças acima de 2 anos de idade é de duas doses com intervalo de pelo menos uma semana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses, o esquema deve ser reiniciado.

ContraindicaçõesVacina não recomendada para crianças abaixo de 2 anos de ida-de. Não deve ser utilizada em mulheres grávidas ou que estejam amamentando.

O tratamento com imunossupressores pode reduzir a res-posta imune.

Modo de aplicaçãoVacina para uso exclusivo por via oral.

Deve-se dissolver o granulado efervescente em 150 mL de água. Agitar o frasco da vacina. Adicionar o frasco da vacina à so-lução com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral.

Para crianças de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar meta-de da quantidade da solução efervescente e misturar o restante com a vacina.

Especificações e observaçõesDeve ser armazenada e transportada entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser congelada.

Apresentação: um cartucho contendo um frasco com uma dose 3 mL de suspensão e um sachê com 5,6 de granulado efer-vescente.

Apresentação Comercial

• VacinacontraacóleraediarreiacausadaporETEC–Escherichia coli enterotoxigênica.

→ Dukoral (Sanofi Pasteur).

vAcINA coNtrA fEbrE tIfoIDE24DescriçãoComposta pelo polissacarídeo capsular Vi purificado de Salmo-nella typhi (cepa Ty2).

EficáciaA eficácia varia de 55 a 75%.

Persistência da imunidadeApós3anosdavacinação,90%dospacientesapresentavamal-tos títulos de anticorpos.

Profilaxia pós-exposiçãoNão indicada.

Eventos adversosA reação mais comum é dor e induração no local da aplicação em 8% dos pacientes.

Cefaleia ocorre em 1,5% dos casos e febre em 0,25%.

Uso concomitante de vacinasPode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatite B, febre amarela, difteria, tétano e pólio.

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Uso combinado de vacinasNão indicado.

Recomendações para vacinaçãoIndicada para crianças acima de 2 anos de idade e adultos que viajarão para áreas endêmicas de febre tifoide.

Esquema de imunizaçãoVacina em dose única. Revacinação após 3 anos se o risco de febre tifoide persistir.

ContraindicaçõesCrianças abaixo de 2 anos de idade. Não se recomenda a vacina-ção durante a gravidez ou durante a amamentação. Hipersensi-blidade anterior a algum dos componentes da vacina.

Modo de aplicaçãoA aplicação deve ser feita por via intramuscular ou subcutânea.

Especificações e observaçõesA vacina deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser con-gelada.


• Vacinacontrafebretifoide(PolissacarídicaCapsularVi) → Typhim Vi (Sanofi Pasteur).

vAcINAÇão Do PrEMAtUro25Os recém-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a ida-de gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual a 2.000 gramas, e que não tenham contraindicações clínicas, devem receber as vacinas do calendário de imunizações nor-malmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal: BCG e hepatite B.

O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes apli-cadas nas idades cronológicas correspondentes. As doses das va-cinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças.

Os recém-nascidos prematuros e os pequenos para idade gestacional, com peso de nascimento inferior a 2.000 gramas, não devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que atinjam peso de 2 kg.

Em relação à hepatite B, caso a mãe seja HbsAg positiva, o recém-nascido deverá receber imunoglobulina hiperimune para hepatite B e a vacina em outro local (vide capítulo Uso de imu-noglobulinas nas doenças infecciosas). O esquema para hepatite B, nesse caso, deverá ser acrescido de mais uma dose da seguinte forma: a segunda e a terceira com um mês de intervalo entre elas e a quarta dose seis meses após a segunda. Se a mãe for HbsAg negativa, pode-se aguardar que a criança atinja 2 kg ou iniciar a vacinação para hepatite B a partir de dois meses de idade, juntamente com outras vacinas do calendário.

Para todas as outras vacinas do calendário, os recém-nascidos com peso inferior a 2 kg devem ser imunizados na idade crono-lógica correspondente, desde que já tenham atingido 2 kg.

A dose das vacinas é a mesma e não deverá ser reduzida. Há poucos dados a respeito da resposta imune dos recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. De qualquer forma, o que se recomenda é que sigam o calendário normal, com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desde que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas são as mesmas e não se deve reduzi-las.

Os prematuros que desenvolvem doença respiratória crônica têm indicação de profilaxia para doença respiratória causada pelo vírus respiratório sincicial (VRS). A utilização de uma injeção men-sal de anticorpo monoclonal específico para o VRS, durante a época epidêmica (março a setembro), reduz a incidência de hospitalização por doença respiratória causada pelo VRS em 55%. A utilização desse anticorpo monoclonal (palivizumab) está indicada em:• todososrecém-nascidosprematuroscom

idade gestacional abaixo de 28 semanas devem receber profilaxia até um ano de idade;

• todososrecém-nascidosprematuroscomidadegestacionalde29a32semanasdevemreceber profilaxia até seis meses de idade;

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• todososprematurosquetenhamdesenvolvidodoença pulmonar crônica, com necessidade de oxigênio nos seis meses anteriores ao período epidêmico (março a setembro), devem receber profilaxia até dois anos de idade.

A dose é de 15 mg/kg. É utilizada por via intramuscular no vas-to lateral da coxa uma vez por mês. O seu limitante é o alto custo.


• Synagis(Abbott)–frascocom100mg.

vAcINAÇão Do EScoLAr E Do ADoLEScENtE26

No escolar e no adolescente, a vacinação frequentemente é ne-gligenciada. Além disso, para muitos profissionais de saúde, va-cina é assunto exclusivo da criança pequena. Entretanto, o que se verifica é que muitos escolares e adolescentes não estão ade-quadamente imunizados e apresentam incidência relativamente elevada de várias doenças imunopreveníveis.

Os escolares e os adolescentes frequentemente apresentam car-teira de vacinação incompleta, com esquema básico de vacinação interrompido. Nesse caso, não é necessário reiniciar o esquema, e sim completá-lo. Outra situação comum é aquela em que não há informação disponível sobre vacinação anterior. Se a informação for muito duvidosa, recomenda-se considerar como não vacinado.

O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas as vacinas do calendário básico. O calendário atual recomen-dado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente (dos9aos19anos)estátranscritaadiante(disponívelemhttp://www.sbp.com.br):

Principais vacinas utilizadas nos adolescentes

Vacina contra hepatite B

Está indicada a sua utilização rotineira em todos os escolares e adolescentes. Não é necessária sorologia prévia. O esquema com-pleto é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira. Caso já tenha recebido algu-ma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema.

Pode-se utilizar também a vacina combinada para hepatite A+hepatiteB,casosejafeitaopçãoporimunizartambémparahepatite A, e o paciente ainda não tenha sido imunizado contra ela. O esquema de imunização é o mesmo.

Vacina contra difteria e tétano (dupla tipo adulto – dT)

Trata-se de vacina com toxoide diftérico e toxoide tetânico.

A concentração de toxoide diftérico na vacina dupla tipo adulto é menor do que na dupla infantil (DT).

É importante frisar que a vacina tríplice de células inteiras (difteria, coqueluche e tétano–DPT)nãopode serutilizadapara crianças com idade acima de sete anos.

A vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utili-zada nas crianças e adolescentes acima de 10 anos de idade em substituição à vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das doses ou na dose de reforço.

Se o escolar ou adolescente nunca foi vacinado com a trípli-ce (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a informação é muito duvidosa, deve-se iniciar esquema completo.

Há dois esquemas possíveis: três doses com intervalo de dois meses entre cada dose;•três doses com intervalo de dois meses entre a primeira •e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira.

Se o escolar ou o adolescente já recebeu alguma dose, o es-quema deve ser apenas completado. Os reforços devem ser apli-cados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sofrem ferimentos, e surge a dúvida a respeito da conduta para profila-xia do tétano, que está resumida no Quadro 6, capítulo 11.

Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Todo escolar ou adolescente que não tenha história clínica documentada de sarampo, ou que não tenha comprovação de imunização com pelo menos duas doses de vacina após um ano de idade, deve ser imunizado.

Deve-se utilizar a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).

Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, deverá receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Se já recebeu uma dose anterior, deverá receber apenas uma dose.

É importante lembrar que, após a vacina, a gravidez deve ser evitada por um mês.

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Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008

Vacinas Primovacinação Reforço

Recomendação Geral

Hepatite B1 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetirEsquema incompleto: somente completar esquemaNão vacinado: 3 doses

dT ou dpaT2 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetirEsquema incompleto: somente completar esquemaNão vacinado: 3 doses

1 dose a cada 10 anos

Poliomielite (IPV)3

3 doses

Tríplice Viral4 1 dose 1 dose

Varicela5 2 doses

Hepatite A6 2 doses

Meningocócica C7 1 dose

HPV8 3 doses(mulheres de 9 a 26 anos de idade)

Pacientes com recomendações especiais

Influenza9 1 dose anual

Hib10 1 dose

Pneumo 23 val11 1 dose

Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica

Febre amarela12 1 dose 1 dose a cada 10 anos

Observações:1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.

2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda-se a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma dose das três nesta série.

3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam doses de reforço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.

4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.

5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.

6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal.

7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.

8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade, em três doses: 0, 2 e 6 meses.

9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no início da estação de influenza.

10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).

11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.

12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reforços a cada 10 anos.

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Vacina contra hepatite A

A vacina contra hepatite A está formalmente indicada para to-dos os adolescentes e escolares suscetíveis.

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica-ção maior de receber a vacina:• portadoresdedoençahepáticacrônica;• pacientescomalteraçõesdosfatoresdecoagulação.

O esquema é de duas doses com intervalo de seis meses. Caso o paciente já tenha recebido uma dose prévia, apenas uma dose deverá ser aplicada (vide capítulo Vacina contra hepatite A).

Pode-seutilizartambémavacinacombinada:hepatiteA+hepatite B. Neste caso, o esquema completo é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira.

Vacina contra varicela

A vacina está indicada para todo escolar ou adolescente sem histó-ria prévia de varicela e que não tenha comprovação de vacinação.

Nos adolescentes suscetíveis, o esquema é de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mínimo.

Está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.

Vacina conjugada contra o meningococo tipo C

Todo adolescente que vive em área com predominância do me-ningococo tipo C e que não foi vacinado previamente deve rece-ber uma dose da vacina conjugada antimeningocócica tipo C.

Vacina para o HPV

Vacina que protege contra infecção pelo papilomavírus huma-no.Estáindicadaparameninasapartirde9anosdeidade.Oesquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a pri-meira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus humano (HPV)).

Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito de que vacina é assunto exclusivo de criança. Entretanto, para os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicações bem definidas de vacinação que, quando seguidas corretamen-te, apresentam significativo benefício em termos de redução de morbidade e/ou mortalidade.

Adultos que não tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e hepatite A, ou que não receberam vacinação adequada, continuam expostos a essas doenças, que frequente-mente têm manifestações mais graves nessa faixa etária.

Um aspecto importante é que geralmente os adultos não têm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas ve-zes dificulta um planejamento para imunização. Neste sentido, é fundamental que sejam orientados a manter a carteira de vaci-nas atualizada e acessível.

O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa etária e parte do pressuposto que adultos de idades diferentes têm riscos diferentes de não estarem imunes para determinadas doenças. Além disso, deve-se lembrar que adultos com idade acima de 64 anos têm risco maior de desenvolver formas graves de determinadas doenças. Dessa forma, o calendário de vacina-

vAcINAÇão Do ADULto27ção para os adultos que adotamos no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein é exposto adiante.

Principais vacinas recomendadas para os adultos

Vacina dupla adulto (difteria e tétano)

A dupla adulto é recomendada a cada dez anos para todos os adultos que tenham o esquema vacinal básico realizado com três doses. Caso o adulto não tenha sido vacinado previamente, o que se recomenda é a realização do esquema básico da seguin-te forma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo de quatro a oito semanas e a terceira dose após seis a 12 meses da segunda dose. Para os adultos que receberam previamente ape-nas uma ou duas doses, não é necessário reiniciar o esquema, apenas completá-lo. Recomenda-se que uma das doses seja da vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteção para coqueluche.

Para a profilaxia do tétano após ferimentos, deve-se utilizar, de preferência, a dupla.

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Vacina para o HPV

Vacina que protege contra infecção pelo vírus do HPV. Está indicada, até o momento, exclusivamente para o sexo feminino. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus humano (HPV). A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.

Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral)

Adultos sem história clínica prévia para sarampo ou que tenham recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade devem ser imunizados.

Como regra geral, considera-se que os adultos com idade abaixo de 50 anos não estejam imunes a essas doenças.

A vacina é aplicada em dose única nos adultos.As contraindicações são:

• históriadereaçãoanafiláticaàneomicina;• gravidez;• imunodepressãodequalquernatureza;• quimioterapiaouterapêuticaimunodepressora.

A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após transfusão de sangue ou hemoderivados.

Calendário de Vacinação para o Adulto - 2008Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein

Vacina Faixa etária

19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anos

Dupla adulto (dT)1 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos

HPV2 3 doses (mulheres até 26 anos)

Tríplice viral3 1 dose

Varicela4 2 doses

Hepatite A5 2 doses 2 doses 2 doses

Hepatite B6 3 doses 3 doses 3 doses

Pneumocócica7 1 dose

Influenza8 Dose anual Dose anual

Meningocócica C9 Dose única Dose única Dose única

Observações1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segun-

da um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche.

2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (depen-dendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.

3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e à rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das doenças.

4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.

5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.

6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira e a tercei-ra dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B no esquema de 3 doses.

7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).

8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.

9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogru-po C.

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Todas as mulheres em idade fértil que não receberam a va-cina para rubéola ou que receberam apenas uma dose antes de um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina é aplicada em dose única. Além das contraindicações descritas acima para a vacina contra o sarampo, as mulheres em idade fértil devem ser orientadas a evitar a gravidez por um mês.

A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após transfusão de sangue ou hemoderivados.

Vacina contra varicela

Todos os adultos suscetíveis devem ser vacinados. Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima

de 50 anos estão imunes. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica-

ção maior de receber a vacina:• profissionaisdasaúde;• contatosfamiliaresdepacientesimunodeprimidos;• pessoasquetrabalhamcomcrianças:professoresdoensino

fundamental ou profissionais que trabalham em creches.O esquema é de duas doses: a segunda três meses após a

primeira, sendo 30 dias o intervalo mínimo.A vacina está contraindicada na gestante; nos imunodepri-

midos; nos pacientes com história de anafilaxia à gelatina ou ne-omicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Após transfusão de sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por cinco meses. O esquema para os adultos é de duas doses com intervalo de quatro a oito semanas.

Vacina contra hepatite A

Todos os adultos suscetíveis devem receber duas doses da vacina, com 6 meses de intervalo.

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica-ção maior de receber a vacina • pessoasqueviajamparazonasendêmicas

(vide capítulo Vacinação do viajante);• portadoresdedoençashepáticascrônicas;• pacientescomalteraçõesdosfatoresdecoagulação;• profissionaisdaáreademanipulaçãodealimentos;• profissionaisdaáreadesaúde;• profissionaisquetrabalhamemcreches;• profissionaisquetrabalhameminstituições

para deficientes mentais;• adultosinternadoseminstituiçõesparadeficientesmentais;• profissionaisquetrabalhamnarededeesgotos.

Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatiteBemesquemade3doses:asegundaummêsapósaprimeira e a terceira 6 meses após a primeira.

Vacina contra hepatite B

Todos os adultos suscetíveis que não tenham história de vaci-nação prévia devem receber a vacina. O esquema é de 3 doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira.

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica-ção maior de receber a vacina: • pessoascomriscoocupacionaldeexposiçãoa

sangueououtrosfluidoscorpóreoscontaminadoscom sangue, profissionais da saúde;

• pacienteseequipeprofissionaldeinstituiçõespara pessoas com deficiência mental;

• pacientesemhemodiálise;• pacientescomalteraçãodecoagulação,que

recebem transfusões de fatores de coagulação;• contatosfamiliareseparceirossexuaisdepacientes

cronicamente infectados com o vírus da hepatite B;• pessoasqueviajamparaáreasendêmicasdehepatite

B (vide capítulo Vacinação do viajante);• usuáriosdedrogasinjetáveis;• homossexuaisebissexuaismasculinos;• homensemulherescommúltiplosparceirossexuais.

Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatro doses: as três primeiras com intervalo de um mês e a quarta seis meses após a primeira.

Nos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodi-álise, a dose utilizada é maior: 40 mcg (vide capítulo Vacina contra hepatite B). Nesses pacientes, está indicada avaliação sorológica após o término da série completa. Caso o título de anticorpos seja inferior ao nível considerado protetor (maior ou igual a 10 UI/mL), nova série deverá ser feita. Se não houver viragem após a segunda série, não há indicação para doses adi-cionais. Outra recomendação nos pacientes em hemodiálise é avaliação sorológica anual. Caso os títulos caiam abaixo do nível protetor, uma dose de reforço deverá ser aplicada.

Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatiteB,emesquemade3doses:asegundaummêsapósa primeira, e a terceira 6 meses após a primeira.

Vacina contra pneumococo

A vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococo está in-dicada formalmente nos seguintes grupos:• todasaspessoascomidadesuperiora64anos;• pacientescomdoençascrônicascardíacas,

pulmonares, renais ou metabólicas;• pacientescomanemiafalciformeou

outras hemoglobinopatias;

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• pacientescomimunodeficiênciascongênitas;• pacientescomdoençaslinfoproliferativas(depreferência

antes do início da terapia imunossupressora);• pacientescomfístulaliquórica;• pacientescominfecçãopeloHIV;• alcoólatras;• pacientesesplenectomizados(sepossível,avacinadeveser

feita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia);• apóstransplantedeórgãosoumedulaóssea.

A revacinação deve ser realizada em alguns casos, de acordo comoesquemadoQuadro9,capítulo13.

A revacinação precoce, assim como um maior número de doses de reforço, não está indicada porque pacientes com altos títulos de anticorpos apresentam maior incidência de reações locais ou sistêmicas.

Uma observação importante é que as novas vacinas conjugadas antipneumocócicas não devem ser utilizadas nos adultos porque ainda não foram adequadamente estudadas nesse grupo etário.

Vacina contra influenza (gripe)

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica-ção maior de receber a vacina:• todasaspessoascomidadesuperiora50anos;• pacientescomdoençascrônicascardíacas,

pulmonares, renais ou metabólicas;• pacientescomhemoglobinopatias;• pacientesimunodeprimidos;

• pacientesinfectadospelovírusHIVassintomáticosoucom poucos sintomas e contagem adequada de CD4;

• gestantesqueestarãonosegundoounoterceirotrimestre de gestação no período epidêmico;

• profissionaisdasaúdequetenhamcontato com pacientes de risco;

• outrosprofissionaisquecuidemdepacientesderisco, por exemplo, que trabalhem com idosos.Além das indicações formais, qualquer adulto pode receber

a vacina com o objetivo de reduzir a incidência de gripe e o absenteísmo ao trabalho.

A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preferência, no início do outono: março ou abril (vide capítulo Vacina contra influenza (gripe)).

Vacina antimeningocócica conjugada tipo C

Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.

Vacina contra tuberculose (BCG)

Não é recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, em algumas situações especiais, poderá ser utilizada. São elas:• profissionaisdasaúdecomreaçãodeMantoux

negativa e que estejam expostos a pacientes com tuberculose ativa e/ou com Aids;

• contatosdecasosdehanseníase.Nestecaso,aplicarduas doses com intervalo de seis meses a um ano.

vAcINAÇão DA gEStANtE28A imunização da gestante deve obedecer a algumas condições:

quando a vacina tem remotas chances de causar danos, •o risco de exposição à doença for alto e a infecção apresentar risco significativo para a mãe ou para o feto; sempre que possível, deve-se retardar a vacinação •até o segundo ou terceiro trimestre de gestação para reduzir o risco de teratogenicidade.

Na gestante, as vacinas podem ser divididas em três catego-rias: vacinas com indicação de uso; vacinas que podem ser utili-zadas em situações especiais; vacinas que estão contraindicadas.

Vacinas indicadas na gestante

A vacina dupla tipo adulto (difteria e tétano)

A vacina dupla adulto, além de proteger a gestante, protege tam-bém o recém-nascido contra o tétano neonatal. A vacina dupla adulto pode ser utilizada para imunização primária, se a mulher nunca foi vacinada, para completar esquema para gestantes com vacinação incompleta ou para reforço. Na imunização primária, um esquema alternativo para a gestante é o uso de três doses com intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a última dose seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto.

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Para as gestantes que receberam previamente esquemas in-completos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para com-pletar o esquema (vide capítulo Vacinação do adulto). Para as mulheres grávidas com vacinação completa e que não recebe-ram reforço nos últimos dez anos, uma dose de reforço deve ser aplicada e novos reforços aplicados a cada dez anos. O intervalo da dose de reforço deve ser antecipado para cinco anos se ocor-rer nova gestação.

A vacina da influenza (gripe)

A vacina contra influenza (gripe) está indicada para todas as mulheres grávidas após a 14ª. semana de gestação, durante o período epidêmico do vírus influenza (março a julho), por-que mulheres grávidas no segundo ou no terceiro trimestre de gestação ou no puerpério apresentam risco aumentado de com-plicações com a gripe, e porque a vacinação da gestante confere proteção para seu filho nos primeiros 6 meses de vida.

Vacinas que podem ser utilizadas na gestanteAlgumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situações especiais. São elas:

Vacina contra a raiva

Sempre que uma gestante for exposta ao vírus da raiva, deverá receber a vacina contra a raiva como profilaxia pós-exposição, da mesma forma que o indicado para outros adultos (vide capí-tulo Vacina contra raiva).

Vacina antipneumocócica

As gestantes de risco elevado para doença pneumocócica podem receber a vacina antipneumocócica polissacarídica, de preferên-cia após o primeiro trimestre de gestação (vide capítulo Vacina contra pneumococo).

Vacina antimeningocócica polissacarídica

As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas não são vacinas de uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta

imune às vacinas para os sorogrupos A e C. Em situações epi-dêmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes poderão recebê-la. Por outro lado, não há estudos sobre o uso da vacina para o meningococo B em gestantes.

Vacina contra a febre amarela

A vacina contra a febre amarela aumenta o risco de abortamen-to quando utilizada no primeiro trimestre de gestação. Entre-tanto, a vacina pode ser administrada após o primeiro trimestre quando o risco de exposição à doença for considerado elevado (vide capítulo Vacina contra febre amarela).

Vacina contra hepatite A e hepatite B

As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser uti-lizadas na gestação porque se estima que o risco para o feto seja muito baixo, vacina de vírus inativado contra a polio-mielite.

As vacinas de vírus inativado contra poliomielite (tipo Salk) não oferecem risco para o feto e podem ser utilizadas se houver indicação.

Vacinas contraindicadas na gestação

De maneira geral, todas as vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada estão contraindicadas na gestação. Estão contraindicadas as seguintes vacinas:

pólio oral, •sarampo, caxumba e rubéola;•varicela; •BCG. •A vacina contra febre amarela, apesar de ser vacina de vírus

vivo atenuado, é uma exceção e pode ser utilizada em algumas situações (vide acima).

Esforços devem ser feitos para que as mulheres suscetíveis, em idade fértil, sejam vacinadas antes da gestação contra saram-po, caxumba, rubéola e varicela.

É importante lembrar que, de forma geral, após qualquer vacina com vírus vivo, recomenda-se evitar a gravidez por um mês.

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O grupo de pacientes imunodeprimidos é heterogêneo. O ris-co da vacinação e a resposta imune obtida variam conforme o grupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos não devem ser vacinados com vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada, pelo risco de desenvolverem a doença.

As principais vacinas de vírus vivo atenuado são: pólio oral (Sabin), sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela e rotavírus. A principal vacina de bactéria viva atenuada é a vacina BCG.

As vacinas de vírus ou bactérias inativadas, com frações de bactérias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.

Em relação à imunização, os principais grupos de imunode-primidos podem ser classificados em:

imunodeficiências primárias; •imunodeficiências secundárias; •infecção pelo HIV; •pacientes em uso de corticosteroides;•após transplante de medula óssea. •Outro aspecto importante é a vacinação dos contatos domi-

ciliares dos pacientes imunodeprimidos. É importante lembrar que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) é contrain-dicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imuno-deprimidos porque o vírus vacinal pode ser transmitido para o imunodeprimido.

Imunodeficiências primáriasVacinas de vírus vivos atenuados ou bactérias vivas atenuadas são contraindicadas em todos os pacientes com distúrbios dos linfócitos B e em todos os pacientes com distúrbios mediados por linfócitos T. A exceção é o grupo de pacientes com deficiên-cia de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vírus ou bactérias inativadas, frações de bactérias ou toxoides) podem ser utilizadas, mas nem sempre apresentarão uma resposta imune adequada, e, se possível, a resposta imune deverá ser verificada após a vacinação.

Os pacientes com deficiência da função de fagócitos, como doença granulomatosa crônica, não devem receber vacinas de bactérias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vírus vivo atenuado. Os pacientes com deficiência de complemento podem receber todas as vacinas, inclusive as vacinas de vírus vivo atenuado, sem

aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes com asplenia funcional devem ser imunizados rotineiramente contra pneumococo e influenza.

Imunodeficiências secundáriasVários fatores devem ser considerados quando se analisa a imu-nização neste grupo de pacientes: a doença de base, o tratamen-to utilizado, o momento do tratamento e o histórico anterior de imunizações.

De maneira geral, as vacinas com vírus vivos atenuados e bactérias vivas atenuadas estão contraindicadas, pelo risco au-mentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianças com leucemia em remissão há pelo menos um ano podem ser benefi-ciadas com a utilização da vacina contra a varicela nas seguintes condições: contagem de linfócitos acima de 700 mm3 e plaque-tas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com intervalos de oito semanas.

No paciente sob quimioterapia, a utilização de vacinas com vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada deve ser posterga-da até três meses após o término da quimioterapia, uma vez que a resposta imune costuma se normalizar após este período.

Infecção pelo vírus HIVOs dados sobre imunização de crianças portadoras do vírus HIV são limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorre-ram com as vacinas BCG e sarampo.

No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianças com Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sa-rampo deve ser considerada na criança com infecção pelo HIV assintomática ou com poucos sintomas e contagem de linfócitos T e CD4 não muito deprimidas.

A vacina BCG está indicada nas crianças com infecção pelo HIV que estão assintomáticas.

A vacina contra a varicela também está indicada se a conta-gem de CD4 for superior a 25%.

As vacinas tríplice (difteria, coqueluche e tétano), contra hepatite A, hepatite B e Haemophilus influenzae podem ser uti-lizadas normalmente.

Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vírus inati-vado (tipo Salk), não somente para o paciente, como também para os contatos domiciliares.

vAcINAÇão Do IMUNoDEPrIMIDo29

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Uso de corticosteroidesCrianças que estejam recebendo corticosteroides podem estar imu-nodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilização. • Dosesacimade2mg/kgpordiadeprednisonaou

equivalente, para crianças, e acima de 20 mg/dia, para crianças maiores e adultos, por tempo superior a 14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras. Estes pacientes não devem receber vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada.

• Criançasrecebendocorticosteroidesemdiasalternados,em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianças maiores ou adultos, não são consideradas imunodeprimidas e podem receber todas as vacinas normalmente. Da mesma forma, pacientes com uso inalatório ou tópico de corticosteroides, ou com dose de manutenção fisiológica, também podem receber as vacinas normalmente.

• Nocasodepacientesrecebendodoseselevadasdecorticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para crianças, ou 20 mg/dia para adultos), por período inferior a 14 dias, as vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada podem ser utilizadas, porém é preferível esperar duas semanas para utilizar vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada.

Após transplante de medula ósseaInúmeros fatores afetam a resposta imune à vacinação em pa-cientes que estejam se recuperando de um transplante de medu-la óssea bem-sucedido.

Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante (autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no resgate, in-tervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupresso-res e presença de doença enxerto versus hospedeiro.

Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador, alguns não apresentam evidências sorológicas dessa imunidade. A retenção de memória imunológica pode ser facilitada se o doador receber um estímulo antigênico pré-doação.

Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula óssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum tempo depois do transplante de medula óssea. O tempo pós-transplante de medula óssea é o fator mais importante para a resposta imune às vacinas.

O calendário que utilizamos pós-transplante de medula óssea no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein está exposto abaixo.

Decorridos 12 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de bactérias inativadas, vírus inativados, frações de bactérias ou toxoides. Dessa forma, as vacinas indicadas são: tríplice (difteria, coqueluche e téta-

Calendário de Vacinação Pós-Transplante de Medula Óssea – Hospital Israelita Albert Einstein

Vacina

Tempo após TMO

12 meses 14 meses 24 meses 36 meses

DPT ou dT1 DPT ou dT DPT ou dT DPT ou dT

Pólio (IPV) IPV IPV IPV

Hib Hib Hib Hib

Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite B

Hepatite A Hepatite A Hepatite A Hepatite A

Pneumococo2 PP23 ou PC7 PC7 PP23

Meningocócica tipo C3 Meningococo tipo C Meningococo tipo C

Influenza Vacinação anual para toda a vida

Tríplice viral Tríplice viral Tríplice viral

Observações:1. DPT – Difteria-coqueluche-tétano; dT – Difteria-tétano. Para crianças abaixo de 7 anos, usar DPT. De preferência utilizar tríplice acelular (DPaT).

Para crianças acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT.

2. PP23 – Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. PC7 – vacina antipneumocócica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utiliza-da nas crianças até 5 anos de idade. Neste caso, as crianças devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo.

3. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Está indicada para pacientes que vivem em áreas onde há predominância do meningococo tipo C como agente etiológico da meningite meningocócica.

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no), nas crianças menores de sete anos; e dupla (difteria e téta-no), hepatite B, hepatite A, anti-Haemophilus, pólio inativada, pneumocócica e meningocócica naquelas maiores de sete anos. As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendário acima. A imunidade para hepatite B deve ser testada após a 3ª. dose, e, caso a resposta não tenha sido adequada (títulos inferiores a 10 UI/mL), nova série deverá ser aplicada.

Decorridos 24 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de vírus vivo atenuado se

o estado imunológico se mostrar competente. A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada em duas doses, com intervalo mínimo de 6 a 12 meses.

A vacina contra varicela é contraindicada.A vacina contra influenza pode ser utilizada 12 meses após

o transplante de medula óssea, mas, se o outono ocorrer antes desse período, poderá ser antecipada, desde que decorridos pelo menos seis meses após o transplante.

A vacina BCG não deve ser aplicada.

Os profissionais da saúde estão constantemente em contato com pacientes e materiais potencialmente infectantes. Por este motivo, estão sob risco de se contaminar com doenças que po-dem ser evitadas através da imunização.

A manutenção de imunidade adequada dos profissionais de saúde é um aspecto importante não só para protegê-los, mas também para reduzir o risco de transmissão de doenças para os pacientes que são atendidos por estes profissionais.

As orientações não se limitam aos profissionais que traba-lham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todos aqueles que têm contato direto com pacientes.

As principais vacinas recomendadas para os profissionais da saúde são: hepatite B, influenza, tríplice viral (sarampo, caxum-ba, rubéola), varicela e BCG.

Vacina contra hepatite BOs profissionais da saúde que têm contato com sangue ou secre-ções estão sob alto risco de exposição à hepatite B. De maneira geral, não é necessária sorologia para hepatite B prévia à vacina-ção. Os profissionais de alto risco, como, por exemplo, os que trabalham em hemodiálise, devem fazer teste sorológico um a dois meses após a vacinação para confirmar a imunidade.

O esquema para os profissionais que nunca receberam a vacina é de três doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira. Para aqueles com esquema anterior incompleto, não é necessário reiniciar o esquema, ape-nas completá-lo.

vAcINAÇão DoS ProfISSIoNAIS DA SAúDE30

Vacina contra influenza (gripe)Todos os profissionais da saúde que têm contato direto com

pacientes, especialmente aqueles que têm contato com pacien-tes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com doenças crônicas cardíacas, renais, metabólicas ou pulmonares; gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados.

A vacina deve ser aplicada anualmente, de preferência antes da época epidêmica (março ou abril). Pode ser utilizada na ges-tante após a 14ª semana de gestação.

Vacina tríplice viralEstá indicada para todos os profissionais da saúde que sejam suscetíveis ou que não tenham documentação garantindo a va-cinação.

Os profissionais da saúde com risco aumentado de aquisição de rubéola são aqueles que trabalham com crianças ou mulhe-res grávidas. Todos os profissionais da saúde que não tenham comprovação de vacinação contra rubéola, com pelo menos uma dose após um ano de idade, ou que não tenham sorologia comprovando imunidade devem ser vacinados. É importante lembrar que o diagnóstico clínico prévio de rubéola não é con-siderado indicador de imunidade.

A vacina é utilizada em dose única. Está contraindicada na gravidez, imunodepressão ou história de hipersensibilidade à neomicina ou gelatina.

Nas mulheres em idade fértil, deve-se evitar a gravidez por um mês após a vacina.

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vAcINAÇão Do vIAjANtE31

Vacina contra a varicelaTodos os profissionais da saúde que não tenham história con-fiável de varicela ou não tenham comprovação sorológica de imunidade devem ser vacinados. A vacina está contraindicada na gravidez, imunodepressão, história de hipersensibilidade à neomicina ou gelatina.

Outra orientação importante é a de se evitar o uso de ácido acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação.

A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo de quatro a oito semanas entre elas.

Vacina contra a tuberculose (BCG)Para os profissionais da saúde sem vacinação prévia e com teste de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tu-berculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houver alta prevalência de Mycobacterium tuberculosis resistentes a mui-tas drogas, está indicada a vacinação.

A vacina está contraindicada na gravidez e se houver imu-nodepressão.

A preocupação com vacinação que ocorre antes de algumas via-gens é uma excelente oportunidade para atualização do calendá-rio normal de vacinação. Além disso, as viagens requerem consi-deração sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite A, hepatite B, cólera, febre amarela, doença meningocócica, febre tifoide, raiva e encefalite japonesa. Na orientação para o viajante, devem ser destacadas a avaliação da história clínica e a avaliação do roteiro da viagem.

Avaliação da história clínicaNa avaliação da história clínica, são fundamentais: a história prévia de imunizações para difteria, tétano, hepatites A e B, ru-béola e caxumba e história clínica ou comprovação de imuni-zação para sarampo e varicela. É importante também qualquer história de imunodeficiência ou de anafilaxia. Para as mulheres em idade fértil, saber sobre gravidez.

As recomendações gerais para a vacinação do adulto viajante são as seguintes:• atualizaçãodavacinaçãoparadifteriaetétanoseo

adulto não recebeu reforço nos últimos dez anos; se ainda não é vacinado, deve-se iniciar a série de imunização (vide capítulo Vacinação do adulto);

• vacinaparainfluenza em qualquer idade para viagens em época epidêmica (contraindicada em história de anafilaxia a ovo);

• vacinaparainfluenza em qualquer época do ano para os adultos com idade acima de 50 anos;

• vacinapolissacarídicaantipneumocócicaparaos adultos com idade acima de 64 anos;

• vacinaparasarampo,caxumbaerubéola:aplicar uma dose se o adulto for suscetível (contraindicada em gestantes, imunodeprimidos e história de anafilaxia a ovo);

• vacinaparavariceladeveseraplicadanoadultosemhistória prévia de varicela ou sem comprovação de vacinação se a viagem envolver atividades com crianças.Para as crianças, a carteira de vacinas deve ser avaliada e

completar o que estiver em atraso de acordo com o calendário de imunizações (vide capítulo Calendários de vacinação).

Avaliação do roteiro de viagemA avaliação do roteiro de viagem é muito importante. Exis-tem vários endereços eletrônicos na Internet com orientações e atualizações muito úteis para a vacinação do viajante. Esses endereços são os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, que é o site do Center for Disease Control dos EUA; http://csih.org/trav-inf.htmL, que é o site da Canadian Society for Internatio-nal Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que é o site do Medical College of Wisconsin.

As orientações para a vacinação dos adultos, de acordo com o roteiro da viagem, são as seguintes:• vacinaparahepatiteBsehouverpermanência

maior que seis meses em: sudeste da Ásia, África, Ilhas do Pacífico ou região amazônica;

• vacinaparahepatiteAemqualquerviagem,exceto para Japão, Nova Zelândia, Europa e América do Norte (exceto o México);

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• vacinacontrafebreamarelaemviagensparaÁfrica,América do Sul e estados brasileiros. Na África, a vacinação é obrigatória para: Angola, Benin, Burkina, Camarões, Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa e Sudão. Na América do Sul, para: Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No Brasil, a vacina é obrigatória em viagens para: Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Amapá, Pará, Distrito Federal, Rondônia, Goiás e Roraima. É importante lembrar que são necessários pelo menos dez dias para que se desenvolvam anticorpos protetores após a vacinação;

• vacinaantimeningocócicaparaviagensparaaÁfricasubsaariana na estação seca (dezembro a junho). A vacina indicada é a polissacarídica quadrivalente para os meningococos A/C/Y/W135. Caso não esteja disponível, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C;

• vacinaparacólera:indicadaparacriançasacimade 2 anos de idade e adultos que viajam para áreas endêmicas (países da África e Ásia);

• vacinaparafebretifoide:indicadaparacriançasacima de 2 anos de idade e adultos que viajam para áreas endêmicas (países da Ásia).A vacina contra encefalite japonesa, que está indicada em

algumas circunstâncias, não está disponível no Brasil.

USo DE IMUNogLobULINAS NAS DoENÇAS INfEccIoSAS32

A imunização passiva é a administração de anticorpos previa-mente formados para um receptor, visando prevenir, amenizar ou tratar os sintomas de doenças infecciosas. O conceito de imunização passiva contrapõe-se ao de imunização ativa, uma vez que, na imunização passiva, são introduzidos anticorpos pré-formados, e, na imunização ativa, estimula-se a produção de anticorpos mediante a administração de antígenos. A diferença fundamental é que na imunização passiva a proteção acontece mais rápido, porém com duração menor.

Os anticorpos que são administrados podem ter origem humana–asimunoglobulinas–ouorigemanimal–osanti-corpos heterólogos ou soros. Mais recentemente, foram desen-volvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas que foram“humanizados”.

Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de ori-gem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas hiperimunes ou específicas. A imunoglobulina humana nor-mal divide-se em dois tipos de preparações: a imunoglobulina humana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina humana para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado para sua preparação. Ambas são obtidas de um con-junto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores diferentes. Os anticorpos presentes na imunoglobulina normal são principal-mente da classe IgG.

Imunoglobulina normal para uso intramuscularÉ obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, as concentraçõesdeanticorposrefletemasdoençasmaisprevalen-tes do meio em que vivem. Após injeção intramuscular, o pico da concentração sérica é atingido em 48 a 72 horas, e a meia-vida é de três a quatro semanas.

A imunoglobulina para uso intramuscular não pode ser utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poderá ser utilizada por via subcutânea. Está indicada basicamente na profilaxia do sarampo e da hepatite A.

Imunoglobulina normal para uso IM na profilaxia do sarampo Quando administrada até seis dias após a exposição, pode pre-venir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetíveis. Está indica-da nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmente imunodeprimidos e gestantes suscetíveis. Também pode ser utilizada nas crianças menores de um ano de idade. A dose nos pacientes imunocompetentes é de 0,25 mL/kg, e nos imunode-primidos, 0,5 mL/kg. A dose máxima é de 15 mL. Nas crianças, não mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo músculo e, nos adultos, não mais do que 5 mL.

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Até 72 horas após a exposição, deve-se dar preferência para a vacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes.

Imunoglobulina normal para uso IM na profilaxia da hepatite AA eficácia da imunoglobulina normal para a profilaxia da he-patiteAvariade80%a95%,quandoadministradaaté15diasapós a exposição. Está indicada para: • aspessoassuscetíveiscomcontatodomiciliarousexual;

• emcrechesouescolasemclassesdecriançaspequenas,sem controle esfincteriano, e quando exista relato de pelo menos um caso secundário com contato íntimo;

• viajantesparaáreasendêmicas.A dose recomendada é de 0,02 mL/kg. Nos pacientes não

vacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomi-tantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que a utilização concomitante da imunoglobulina não reduz a respos-ta imune à vacina.

Imunoglobulina normal para uso endovenoso

A maioria das indicações da imunoglobulina normal para uso endovenoso não é para doenças comprovadamente in-fecciosas, como imunodeficiências primárias, leucemia linfo-cítica crônica de célula B, trombocitopenia imunomediada, transplante de medula óssea recente em adultos, doença de Kawasaki e polineuropatia desmielinizante inflamatória crô-nica. A única indicação para doença infecciosa é para infecção por HIV nas crianças.

Na criança com infecção pelo vírus HIV, a imunoglobulina normal para uso endovenoso está indicada em:• infecçõesbacterianassignificativasrecorrentes;

• ausênciaderespostaimuneàvacinaçãoparasarampo;

• trombocitopeniarefratáriaapesardeterapiaantirretroviral;

• bronquiectasiapulmonarcrônica.A dose recomendada é de 400 mg/kg, administrada a cada

quatro semanas.

Imunoglobulinas hiperimunesNo preparo das imunoglobulinas hiperimunes, são seleciona-dos doadores com altos títulos de anticorpos específicos. Neste grupo, estão incluídas as imunoglobulinas hiperimunes para hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster e citomegalovírus. Os eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes são se-melhantes aos das imunoglobulinas normais.

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG)Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para he-patite B (HBIG) mostraram uma redução significativa da inci-dência e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas.

Para melhorar a sua eficácia, quando indicada, a imunoglo-bulina hiperimune para hepatite B deverá ser aplicada imedia-tamente após a exposição. No caso da exposição perinatal, até 12 horas após o parto. As indicações para utilização da HBIG podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (capítulo 10).

Apresentação comercialGama anti-hepatite B: solução contendo 600 UI de imunoglo-bulina humana anti-hepatite B (Instituto Grifols).

Imunoglobulina hiperimune para o tétanoA imunoglobulina hiperimune para o tétano pode ser utiliza-da para profilaxia pós-exposição ou para tratamento do tétano. Sempre que possível, deve-se dar preferência à imunoglobuli-na hiperimune para o tétano de origem humana no lugar do soro antitetânico, que tem origem do soro de cavalo e apresenta maior quantidade e gravidade de eventos adversos.

Para o tratamento do tétano, a dose de imunoglobulina hiperimune para o tétano é de 3.000 a 6.000 UI. No tétano neonatal, a dose é de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada ao redor do ferimento, e o restante por via intramuscular. Para a profilaxia do tétano, a dose é de 250 UI por via intramuscular. A conduta para profilaxia do tétano pode ser observada no Qua-dro 6 (capítulo 11).

A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser man-tida entre 2°C e 8°C.


• Tetanogama(Aventis)→ Tetanogama: solução injetável com 250 UI (Centeon).A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser man-

tida entre 2ºC e 8ºC.

Imunoglobulina hiperimune para raivaA imunoglobulina hiperimune para raiva é utilizada para profilaxia pós-exposição e, quando utilizada adequadamen-te, é eficaz na prevenção da doença (vide capítulo Vacina contra raiva).

De preferência, sempre que possível, deve-se utilizar a imu-noglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro an-tirrábico, que também é eficaz, mas apresenta maior frequência e gravidade de eventos adversos.

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A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva é de 20 UI/kg de peso. O volume total ou o máximo possível deve ser aplicado próximo ao ferimento, e o restante por via intramus-cular. A vacinação antirrábica é feita concomitantemente com injeção em outro local (vide capítulo Vacina contra raiva).

Imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG)A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve ser utilizada basicamente para pacientes suscetíveis pertencentes aos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores de imunodeficiências primárias, infecção pelo HIV, processos neoplásicos,tratamentocommedicaçãoimunossupressora–in-cluindo corticosteroides), gestantes e recém-nascidos.

As exposições consideradas de risco são: contato domiciliar, contato face a face por pelo menos uma hora em ambientes fechados, contato hospitalar com leito contíguo no mesmo quarto. Para o recém-nascido, a exposição ocorre quando a mãe apresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes até dois dias após o parto.

A dose indicada é de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dose máxima é de 625 UI e a mínima é de 125 UI. Deve ser aplicada por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou quando a VZIG não estiver disponível, pode-se utilizar a imu-noglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de 200 a 300 mg/kg.

Imunoglobulina hiperimune para citomegalovírus – uso endovenosoA utilização da imunoglobulina humana hiperimune para cito-megalovírus pode prevenir ou modificar o curso das infecções por citomegalovírus em pacientes com imunodeficiências primárias ou secundárias, transplantados renais ou de medula óssea.

A dose é de 100 a 150 mg/kg a cada três semanas por um período variável, dependendo da imunodepressão. Nos pacien-tes que serão submetidos a transplante, o tratamento deve ser iniciado no dia que antecede o transplante.

Anticorpo monoclonal específico para vírus respiratório sincicial (VRS)Trata-se de anticorpomonoclonal composto de 95% de se-quência de aminoácidos humanos e 5% de aminoácidos murí-nicos. Nas crianças de risco, a sua utilização reduz a incidência de hospitalização por doença do trato respiratório pelo VRS em 55%. A sua principal indicação é a prevenção de doença pulmonar grave por VRS em crianças de risco. Está indicado nas seguintes situações:• recém-nascidoscomidadegestacionalabaixode28

semanas devem receber profilaxia até um ano de idade;

• recém-nascidoscomidadegestacionalde29a32semanas devem receber profilaxia até seis meses de vida;

• criançascomdoençapulmonarcrônica,quenecessitem de suporte com oxigênio nos seis meses anteriores à época epidêmica (março a setembro), devem receber profilaxia até dois anos de idade.A dose é de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez por

mês. O seu limitante é o alto custo.

Nome do produto

• Palivizumab


• Synagis(Abbott)→ Apresentação 1 mL = 100 mg da solução liofilizada.

Soros e antitoxinas animaisOs soros e antitoxinas animais geralmente são derivados dos soros de cavalos. Atualmente, são disponíveis os seguintes: anti-toxina tetânica, antitoxina diftérica, antitoxina botulínica e soro antirrábico.

Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresen-tam risco elevado e só devem ser utilizados quando houver in-dicação precisa (antitoxina diftérica e antitoxina botulínica) ou quando as imunoglobulinas de origem humana não estiverem disponíveis (antitoxina tetânica e soro antirrábico).

Antes da utilização, deve-se realizar história clínica cuida-dosa, com ênfase nos antecedentes. Pacientes com história de asma, rinite, urticária, exposição anterior a soro heterólogo ou sintomas após exposição a cavalos têm risco aumentado.

Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade de-vem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde haja disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendi-mento das reações anafiláticas (vide capítulo Eventos adversos relacionados à imunização). Inicia-se pelo teste da escarificação e segue-se pelo teste intradérmico.a. Teste da escarificação: é realizado com uma gota de

soro diluído a 1/100 em solução fisiológica que deve ser escarificado na face ventral do antebraço. O controle positivo é feito com histamina e o negativo com soro fisiológico. Após 15 minutos, a presença de um halo com eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com soro fisiológico é considerado positivo. Neste caso, deve-se realizar a dessensibilização (ver adiante). Caso o teste seja negativo, deve-se passar para o teste intradérmico.

b. Teste intradérmico: inicia-se o teste com uma dose de 0,02 mL do soro diluído a 1/1.000 em solução fisiológica. Controles positivos e negativos como descritos

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acima devem ser feitos. A interpretação é a mesma do teste da escarificação. Se o teste for negativo, repeti-lo com uma diluição de 1/100. Caso seja positivo, deve-se realizar a dessensibilização ao soro de animal.

Se os testes de hipersensibilidade forem negativos, o soro por via intramuscular poderá ser utilizado, mas para o soro por via endovenosa é necessário iniciar com 0,5 mL do soro diluí-do em 10 mL de solução fisiológica em infusão lenta de cinco minutos. Se após 30 minutos não houver problema, pode-se utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diluído na proporção de 1/20 com solução fisiológica e a velocidade de infusão não ultrapasse 1 mL por minuto.

Caso os testes sejam positivos e a indicação do soro seja pre-cisa, deve-se realizar a dessensibilização ao soro de animal.

Dessensibilização ao soro de animalA desensibilização ao soro de animal somente deve ser realizada por pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e materiais adequados para atendimento das reações anafiláticas graves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve estar facilmente disponível.

A desensibilização consiste na administração de doses cres-centes do soro animal a cada 15 minutos, até que se consiga a tolerância necessária para a infusão da dose preconizada. Segun-do o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, o melhor esquema para dessensibilização é o ex-posto no Quadro 14.

Antitoxina botulínicaExistem três tipos de soro heterólogo para as toxinas A, B e E do Clostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, está indica-do o uso de um frasco de cada antitoxina por via intramuscular. Nas crianças, as antitoxinas botulínicas não estão indicadas.

Quadro 14. Dessensibilização de soro animal

Nº da dose

Diluição do soro em solução isotônica Volume EV

1 1/1.000 0,1 mL

2 1/1.000 0,3 mL

3 1/1.000 0,6 mL

4 1/100 0,1 mL

5 1/100 0,3 mL

6 1/100 0,6 mL

7 1/10 0,1 mL

8 1/10 0,3 mL

9 1/10 0,6 mL

10 sem diluição 0,1 mL




Antitoxina diftéricaA antitoxina diftérica, ou soro antidiftérico, está indicada para o tratamento dos pacientes com difteria. As doses variam de acordo com a gravidade da doença, da seguinte forma:• doençalaríngeaoufaríngea:20.000a40.000U• doençanasofaríngea:40.000a60.000U• doençasextensas:80.000a120.000U

Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heteró-logos não são facilmente disponíveis, mas podem ser encontra-dos nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs). Em São Paulo, há dois centros:• HospitaldasClínicas–USP–PrédiodosAmbulatórios

–pisotérreo,sala8–Telefone:3067-6392.

• HospitalSãoPaulo–Unifesp–RuaLoefgreen,1988–VilaClementino.

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MANUAL DE IMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious •Diseases. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. Pickerin LK, 27th ed. 2006; Elk Grove Village IL.

Bricks LF, Sato HK, Scaramuzzi DR, Resegue R, Dias MHP, •Contin D. Imunizações I – Vacinas do calendário básico. In: Sucupira. ACL Pediatria em consultório. 2000: 83-103.

Bricks LF, Sato HK, Resegue R, et al. Imunizações II – •Vacinas não incluídas no calendário básico. In: Sucupira. ACL Pediatria em consultório. 2000: 104-119.

Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY et al. - Imunizações – •Fundamentos e prática. 5ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2008.

Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado •da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” – Norma Técnica do Programa de Imunização / Brigina Kemps [et al.] – São Paulo: CVE, 2008.

Tregnachi, MW. Manual de Vacinas da América •Latina. Sociedade Latinoamericana de Infectologia Pediátrica, 2005. Edição Brasil.

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MANUAL DEIMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein

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livro - manual de imunizações - hospital albert einstein

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