livro de bolso - internos do ano comun ulsm

LLIIVVRROO DDEE BBOOLLSSOO IINNTTEERRNNOOSS DDOO AANNOO CCOOMMUUMM UULLSSMM

2 EDIO

2013

2013

LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1

PREFCIO DA SEGUNDA EDIO O percurso de um mdico rduo e longo, o que torna o primeiro ano desta

carreira ainda mais relevante. Isto porque, quem corre por gosto no se cansa, e o Ano Comum uma pedra angular na escolha da especialidade que vo fazer, para alm de ser uma oportunidade nica de usufrurem da liberdade que serem Internos do Ano Comum.

Por esta razo, consideramos til atualizar o conceito que este livro, de modo a que vocs, novos IACs, possam aproveitar e gerir da melhor forma os estgios que vos esperam. Uma vez que a ideia original foi dos autores da primeira edio, queramos dedicar-lhes um especial agradecimento, para alm da Dra. Ana Veloso, Diretora do Internato Mdico, por nos ter incentivado a levarmos avante esta iniciativa.

Tambm no podemos deixar de agradecer Exma. Elsa Marques, Secretria do Internato Mdico, por ter estado sempre disponvel para nos ajudar na concretizao deste projeto, e ainda Dra. Glria Cabral Campello, ex-Diretora do Internato Mdico, pela definio inicial desta ideia.

Seria injusto se no dedicssemos um grande agradecimento a todos os nossos colegas IACs e Internos de Formao Complementar, tal como os mdicos especialistas e as secretrias que integram os servios de Medicina, Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria e Cirurgia, por terem contribudo com grande parte da informao que compe este livro.

Armando Peixoto, Diogo Libnio, Ana Miranda, Ricardo Pereira, Rita Carvalho, Joo Correia de Sousa, Levi Fernandes, Diogo Fernandes e Cline Ferreira

(Internos do Ano Comum 2012)


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PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO

A ideia do livro de bolso surgiu, numa das minhas muitas noites de trabalho e vigliano Hospital Pedro Hispano.

Concebi-o como um guia simples de integrao e orientao para os colegas que iniciam a sua atividade neste Hospital vindos diretamente dos bancos das faculdades.

Mas da ideia concepo vai um longo caminho. Lancei o desafio aos 23 Internos do Ano Comum de 2010. O desafio foi aceite e

todos deitaram mos obra com entusiasmo e criatividade. Foi gratificante v-los trabalhar e conceber.

Agora que a ideia tomou forma, alegra-se-me o corao, orgulho-me destes Internos de quem to perto me sinto. Se eles soubessem como so importantes como a sua forma de ser e de estar importante para o futuro desta nossa sociedade to fragilizada nos seus valores e na sua misso.

Emociono-me ao ler a introduo deste livro. Se so sinceros, e eu sei que o so, mostram uma grandeza de alma e uma pureza de sentimentos, que me faz acreditar no futuro da medicina, como cincia e como um valor nas humanidades.

Obrigada Cludia Pereira, Ricardo Oliveira, Michael Sapateiro Lus, Marta Eusbio, Vera Santos, Joana Santos, Bruno Gonalves, Sofia Silva, Antnio Braga, Brbara Rosa, Carla Patrcia Pereira, Celso Nabais, Cristina Pinto, Cristina Resende, Joana Leite, Joo Costa, Liliana Costa, Lcia Azevedo, Josefina Serino, Maria Miguel Almiro, Patrcia Correia, Slvia Csar e Tatiana Fonseca.

Bem-haja pelo que so e por me terem acalentado os dias.

Maria da Glria Cabral Campello (Diretora do Internato Mdico do HPH 2002-2012)

PREFCIO

2013


Pela Dra. Rosrio

O ensino de qualquer profisso obriga a trs passos fundamentais: - A aprendizagem de uma teoria - O domnio de uma prtica - A formao de uma identidade profissional

Prof. Joo Lobo Antunes

Agora que ultrapassaste com xito a primeira etapa, estaremos contigo no cumprimento das duas seguintes.

Aprenders fazendo, aprenders vendo fazer, aprenders focando a tua ateno no Homem Doente e em toda a sua envolvncia. Construirs assim o Curriculum que um dia apresentars no teu exame final de internato. Nas linhas descrevers tudo o que aprendeste a fazer, nas entrelinhas ficar tudo o que aprendeste a ser. Ser o teu Curriculum escondido e ele se compor de compaixo, sentido de responsabilidade, curiosidade, diligncia, integridade e altrusmo.

Bem-vindo sejas, jovem Mdico. Conta connosco, conta com a Unidade Local de Sade de Matosinhos. Ns contamos contigo.

Rosrio Capucho (ex-Diretora Clnica, em funes na 1edio)

PREFCIO


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INTERNOS DO ANO COMUM 2010 ULSM

Cludia Pereira Ricardo Oliveira Michael Sapateiro Lus Marta Eusbio Vera Santos Joana Santos Bruno Gonalves Sofia Silva Antnio Braga Brbara Rosa Carla Patrcia Pereira Celso Nabais

Cristina Pinto Cristina Resende Joana Leite Joo Costa Liliana Costa Lcia Azevedo Josefina Serino Maria Miguel Almiro Patrcia Correia Slvia Csar Tatiana Fonseca

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INTERNOS DO ANO COMUM 2012 ULSM*

Ana Miranda

Armando Peixoto

Diogo Fernandes

Diogo Libnio

Joo Sousa

Levi Fernandes

Ricardo Pereira

Rita Carvalho

Cline Ferreira

*IACs responsveis pela 2 edio


2013

NDICE

INTRODUO 7

MEDICINA INTERNA 14

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS 29

PEDIATRIA 44

CIRURGIA GERAL 54

ESTGIO OPCIONAL 80

INFORMAES TEIS 82

TELEFONES TEIS 90

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IINNTTRROODDUUOO

INTRODUO


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INTRODUO

Este livro de Bolso deu-nos a oportunidade de nos debruarmos um pouco sobre um aspecto fundamental do incio da nossa vida profissional.

Se verdade que muitas vezes entre ns este assunto tido como j amplamente debatido, tambm certamente verdade que a nossa nsia de aprender mais sobre as doenas, as tcnicas e os tratamentos nunca nos impedir de recordar de que temos o Privilgio de cuidar.

Por isso tambm decidimos abordar a "Humanizao em Sade" como chamada de ateno para esta dimenso da nossa atividade.

E agora no incio, no qual temos tanto para aprender com os profissionais que nos rodeiam e com os livros que nunca nos largaro, que pretendemos recordar o doente com esta faceta - "O doente como mestre".

Por fim, como pilar central, "A relao interno-doente" - pelas especificidades que a relao mdico doente nos apresenta nesta fase da nossa vida.

Privilgio de cuidar

Mdico! Dizia a palavra e no conseguia sentir a bno de uma nova dignidade alcanada, ver aceso nas mos o facho sagrado que Esculpio acendera nas trevas do tempo, e, graas a geraes sucessivas de discpulos levara a luz da esperana a todos os recantos do mundo. (...)

Mdico! Desgraados doentes que estivessem espera da ajuda de semelhante doutor! Ia ser bonito quando fosse obrigado a dar uma consulta a srio, sem a ajuda de ningum!

Miguel Torga, A Criao do Mundo O Terceiro Dia

O apelo gritante de Torga ao terminar o curso de Medicina talvez nos soe familiar. Ao iniciarmos a nossa vida profissional paremos um pouco para abordar a prestao de cuidados mdicos para quem comea.

O que suscita em ns a palavra cuidar, que inquietudes e questes poder levantar a quem se encontra no incio de uma caminhada? Numa perspetiva mais global, Corrine Petit define o cuidar como atitude, maneira de estar na vida que induz a um verdadeiro olhar para o outro e para o mundo.1 Ver o cuidar desta forma permite-nos questionar se teremos disponibilidade para cuidar quando a tendncia por vezes

INTRODUO

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parece ser a de abordar a doena como entidade isolada do seu portador o doente. Deste modo se compreende que tratar a doena uma coisa, mas restaurar a sade implica bem mais que isso.2

Um outro autor, Bernard Schmitt, apresenta-nos duas abordagens ao cuidar que importa reconhecer por um lado a tentao de exercer um poder autocrtico, por outro lado a atitude oblativa, num impulso de generosidade sacrificial.2 Exercer um poder autocrtico sobre o doente, num paradigma de medicina paternalista, parece primeira vista algo j ultrapassado. No entanto, a questo levanta-se e mantm-se pertinente nos dias de hoje quando se compreende que por vezes as coisas acontecem de forma inconsciente ou pela criao de hbitos e prticas correntes que por vezes no questionamos. Por outro lado, existe a tentao da generosidade sacrificial, subtil mas incontestavelmente nas antpodas do reconhecimento da dignidade do outro.

Ao falar sobre o mdico de amanh, Walter Osswald descreve-nos - naturalmente com inteno interpelativa - 3 esteretipos de mdico que nos podero fazer refletir acerca das transformaes que nos esperam no mundo da sude.3 Em primeiro lugar, o supertecnomdico, que se serve dos meios tcnicos mais avanados e ao mesmo tempo dependente deles. O genmdico, que se serve dos progressos da gentica para ver no seu doente sobretudo o seu genoma. Por fim o micro-especialista, altamente qualificado numa determinada rea. A estes esteretipos o mesmo autor contrape o mdico que tem ao mesmo tempo um pouco de cada um mas que reconhece a relao mdico-doente como ato de cuidar, dilogo singular, resultante de um encontro peculiar entre uma confiana e uma conscincia e competncia.1, 3

Por fim, recordemos que cuidar se reveste tambm do ato de ir ao encontro do outro e de acolh-lo. Constatar e reconhecer que o cuidar no passivo mas uma ao ativa de encontro com algum que nos dispomos a acolher permite reconhecer o valor de coisas to simples como tratar o doente pelo seu nome.1 Haas recorda a responsabilidade de evocar o nome de algum, uma vez que significa dar-lhe existncia, reconhec-lo.4 Para l do encontro e do acolhimento, -nos proposto ainda outro momento na dinmica do cuidar: o acompanhamento. Teremos certamente oportunidade para no incio da nossa vida profissional aprender com quem nos acompanha a reconhecer que o cuidar exige tempo, mesmo nas situaes em que necessria uma resposta imediata e urgente.

INTRODUO


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Humanizao em sade

Ora o ltimo elo, mesmo estando fora da cadeia, era o doente. Estava em ambiente estranho, fragilizado pela doena, dependente e limitado nas reaes, no fosse importunar e irritar.

Antnio Moraes Machado, No Bolso de Hipcrates

Fala-se muito hoje em humanizao na medicina. Porqu? A medicina, que sempre foi, e ainda, uma arte, embora cada vez mais baseada

na cincia, sempre se pautou por uma relao individual mdico-doente baseada em valores tradicionais de respeito, confiana, honestidade e amor humano. Acresce que a prtica da Medicina sempre foi de natureza fundamentalmente humanista, com base, certo, e crescente importncia da cincia e da tcnica, sobretudo nas sociedades ocidentais. Os doentes falavam com os seus mdicos, expunham-se, abriam-se, tinham f, e os mdicos, tantas vezes apontados, e com alguma razo como deuses e/ou demnios, olhavam e ouviam os seus doentes, tocavam-nos, palpavam-nos, e por vezes at lhes provavam as urinas. Com as tecnologias, a primeira das quais o estetoscpio, comea o afastamento fsico e posteriormente o afastamento intelectual e afectivo, o afastamento humanstico. Hoje os doentes no so doentes, so pacientes, utentes ou clientes e os mdicos no os ouvem, mal lhes falam, quase no lhes pem a vista em cima e mal lhes tocam, os palpam, os afagam. 5, 6, 7

H que defender a eficincia e a competncia mas num contexto humanizado. Por isso, h que, realmente, humanizar a medicina.3

O primeiro passo consiste em reconhecer a questo da humanizao como indiscutivelmente candente na realidade do mundo da sade. Se fizermos o exerccio de nos colocarmos no lugar da pessoa doente ou de um familiar, no ser difcil compreender o que queremos dizer com humanizar e a sua pertinncia. A ns que estamos a iniciar cabe mais uma vez aprender com quem nos orienta e questionar aquilo que vemos. tambm nossa a responsabilidade de fazer emergir uma realidade mais humana, at porque a excelncia humana a base segura da qualidade tcnica. 8

INTRODUO

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O doente como mestre

Oio e esqueo. Vejo e lembro-me. Fao e compreendo. Confcio

Para alm de muito termos para aprender com os nossos orientadores, muito nos podero ensinar tambm aqueles de quem cuidamos. Apesar da pouca experincia que temos, certamente que todos podero recordar situaes em que com um doente ou algum familiar aprenderam algo que no se encontra em nenhum livro ou em guidelines.

Mas encarar o doente como mestre tambm assumir que desta relao interpessoal no poderemos aprender apenas conhecimentos de diagnstico e teraputica que complementam de maneira inestimvel o que at agora aprendemos academicamente. Aceitar o doente como mestre implica tambm uma certa humildade, para deixar que ele doente, fragilizado pela doena - nos ensine a ns "saudveis", detentores do conhecimento que lhe oferece a cura. Descer sua realidade, sinal da nossa prpria fragilidade, poder ser um exerccio enriquecedor um apelo a no nos escondermos atrs de diagnsticos para no ter de admitir as nossas limitaes no combate doena e morte que nos impe barreiras inultrapassveis.11, 12

A nossa relao com o doente como mestre poder ser sintetizada pela expresso de Corrine Petit: "De doente em doente, avano, aterrorizado e maravilhado sucessivamente pelo que me transmitem."1

INTRODUO


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Relao Mdico Doente

Medicine: science or art? If there were no individual variability, medicine would have been science not an art.

Sir William Osler (1849-1919)

O desejo de compreender o outro e o respeito pela sua diferena constituem o primeiro passo que o vai colocar no centro de uma relao significativa. A vontade de compreender sintoniza-se atravs do desejo universal de ser compreendido. Este desejo de compreender implica do mdico uma atitude de disponibilidade, mas tambm uma ateno permanente aos sinais do doente. Pode-se pois afirmar que o lugar do mdico nesta dade um lugar de ateno, de cuidado, de intuio. 5, 7

O ideal de uma relao mdico-paciente quando ambas as partes participam das decises. Entretanto, nem sempre as coisas funcionam assim. Num extremo encontramos mdicos que se colocam em posio de superioridade e nem escutam a vontade do paciente. No outro extremo encontraremos pacientes com atitude passiva esperando de olhos fechados que o mdico tome as decises, e essa uma situao mais comum entre idosos e indivduos com baixo nvel educacional. Entre esses dois extremos, encontramos a grande parte das relaes mdico-paciente, uma relao em que tanto o mdico como o paciente se influenciam um ao outro mutuamente. Uma das mais notveis transformaes das ltimas dcadas no campo da relao mdico-doente tem sido o abandono de atitudes paternalistas em favor de uma maior centralidade na autonomia individual do doente.6, 8

Existe crescente reconhecimento de que uma boa interao entre mdico e doente, tem uma considervel influncia no bem-estar deste. A natureza deste relacionamento tem, um papel vital nas decises que dizem respeito ao diagnstico e teraputica.

Assim, quer se exera medicina por vocao, aspirao a prestgio social ou prosaicamente para ganhar o po de cada dia, o primeiro objectivo do mdico perante o doente dever ser ajud-lo como pessoa que sente, pensa, tem valores e est inserido num sistema familiar, espiritual, social e at como algum lembrou csmico.8

INTRODUO

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Referncias

1) Petit, Corrine (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigncia da humanidade" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusocincia, 87-102.

2) Schmitt, Bernard (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigncia da humanidade" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusocincia, 111-142.

3) Osswald, Walter (2004), Um fio de tica. Coimbra: Grfica de Coimbra 4) de Haas, Jan (2004), "Cuidar neste mundo... da rua" in Walter Hesbeen (orgs.),

Cuidar neste mundo. Loures: Lusocincia, 103-110. 5) http://www.saude-mental.net 6) Brando J., Relao e comunicao mdico-doente na Revista Portuguesa de

Clnica Geral, Rev Port Clin Geral 2007;23:733-44 7) http://sab.org.br/med-terap/art-vitor.htm 8) http://www.celpcyro.org.br/v4/Estante_Autor/relacaoMedicoPaciente.htm 9) Renaud, Michel (2003), "A dignidade humana como imperativo tico fundamental"

in Rui Nunes (orgs.), Afectao de Recursos para a Sade: Perspectivas para um Novo SNS. Coimbra: Grfica de Coimbra, 157-152.

10) Osswald, Walter (2008), "Para uma humanizao da sade" in Livro Branco da Humanizao. Porto: HSJ, 25-30.

11) Hesbeen, Walter (2004), "O cuidado, uma necessidade para o mundo" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusocincia, 9-30.

12) Kbler-Ross, Elisabeth (1997), Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes Editora.

INTRODUO


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MMEEDDIICCIINNAA IINNTTEERRNNAA

MEDICINA INTERNA

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A Medicina Interna a especialidade mais adequada para o doente com

patologias mltiplas, ou de diagnstico difcil. O mdico de Medicina Interna tem uma

viso global do doente, com uma ou mais doenas complexas, agudas ou crnicas,

englobando cuidados multi-sistmicos e por vezes integrao de outras especialidades,

com o objetivo de esclarecer situaes clnicas, garantir integrao de cuidados e orientar doentes com grande complexidade diagnstica ou teraputica. Tudo isto para

tentar contrariar o desenvolvimento natural da(s) patologia(s). Ao longo do meu percurso, apercebi-me que a Medicina Interna a parte

escondida do iceberg da medicina; a especialidade mais pura de exercer Medicina-

uma dupla balanceada entre o raciocnio clnico e a integrao de conhecimentos

numa perspectiva cada vez mais aprofundada, dando grande importncia dimenso

holstica do doente. Alm disso, consegue despertar a nossa curiosidade constante de

querer estudar / rever / procurar como saciar a sede de saber em diversas reas

independentemente da nossa preferncia por algumas. E isso, com o principal objetivo de ajudar o doente.

Posto isto, aproveitem ao mximo o estgio!

Cline Ferreira


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O estgio de Medicina Interna mantm a durao de 4 meses como tem sido nos ltimos anos. Porm, a partir de Janeiro 2013, um destes 4 meses, poder ser realizado num especialidade mdica (e apenas mdica) que o hospital disponha. Relativamente ao Hospital Pedro Hispano, poder ser realizado em Gastrenterologia, Endocrinologia, Pneumologia, Oncologia, Dermatologia, Infeciologia, Cardiologia e Nefrologia.

1. PRIMEIRO DIA

No primeiro dia, os internos de Ano Comum devem se apresentar na sala de reunies do Departamento, onde fazem o morning report, s 8h30. A sala situa-se no piso 2 (dirigir-se para o lado da Ala F e E e, entrar na porta gab. Mdicos 27-36, sendo a ultima sala esquerda).

2. ORGANIZAO DO SERVIO O Servio de Medicina Interna est integrado no Departamento de Medicina, cujo

atual diretora do Servio de Medicina Interna a Dr. Antnio Furtado e do qual fazem parte vrias especialidades mdicas (ver algoritmo). O Servio tem a seu cargo 82 camas distribudas por 4 Alas Alas D, F e E localizadas no piso 2 e Ala M no piso 4; no entanto, sempre que necessrio, por maior afluncia de doentes ou por indisponibilidade de camas (principalmente no Inverno), os doentes podem ser internados fora do espao fsico do Servio (nomeadamente nas Alas G, I, O, N e L, sendo Alas de outras especialidades) sendo atribudos a uma das Alas do Servio, que fica responsvel pelo seu acompanhamento.

O dia-a-dia na Ala inicia-se, logo aps o morning report, o que ocorre geralmente por volta das 9:00

De salientar que, em todas as Alas, para alm de existir um enfermeiro atribudo a cada cama, existe tambm um enfermeiro de referncia, que centraliza a informao clnica, familiar e social de cada 15 doentes, servindo de piv na articulao dos cuidados.

2.1 ALAS 2.1.1 Ala D

Constituda por 20 camas distribudas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de isolamento individuais e tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. O responsvel pela Ala a Dr. Vasco Barreto e a Enfermeira chefe a Enf. Conceio Osrio. A restante equipa mdica constituda por 4 especialistas e um nmero varivel de internos de especialidade de Medicina Interna e Internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, esto tambm presentes alunos do 6 ano da FMUP.

Todas as 5-feiras de manh decorrem as visitas mdicas pela enfermaria. Tambm existem reunies onde se apresentam casos clnicos que sejam relativos a doenas pouco frequentes ou que, pela sua complexidade, caream de discusso mais alargada, ocasionalmente com a presena de outras especialidades.

A Ala D presta consultadoria interna Cirurgia Geral.

2.1.2 Ala F


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constituda por 20 camas distribudas por 8 quartos coletivos e 2 quartos individuais e tem ao seu cargo mais 2 camas na Ala G. O responsvel da Ala o Dr. Antnio Furtado e a enfermeira chefe a Enf. Fernanda Ferreira. A restante equipa mdica constituda por 4 especialistas e um nmero varivel de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, esto tambm presentes alunos do 6 ano da FMUP.

Existem duas visitas mdicas semanais: 2 feira s 11h00 pela enfermaria; e, 5-feira s 10h00 na sala de reunies da Ala, onde se discute os doentes mais pormenorizadamente com reviso crtica dos exames de imagem e com participao ocasional de mdicos de outras especialidades. Em ambas as reunies participam para alm da equipa mdica, a enfermeira de referncia e a enfermeira de reabilitao.

A Ala F presta consultadoria interna Ortopedia.

2.1.3 Ala M A ala M constituda por 20 camas divididas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de

tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. nesta Ala onde se situa a sala de hemodilise, com capacidade para 3 doentes simultneos. O responsvel de Ala a Dr. Eduardo Eiras e a enfermeira chefe o Enf. Conceio. A restante equipa mdica constituda por 4 especialistas e um nmero varivel de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, esto tambm presentes alunos do 6 ano da FMUP.

A visita/reunio de Servio semanal efetuada 4 feira, s 11h pela enfermaria, com apresentao e discusso de todos os casos dos doentes internados na Ala.

A Ala M a Ala responsvel pela consultadoria interna de Medicina Interna ao Servio de Ginecologia & Obstetrcia, Urologia, ORL e Oftalmologia.

2.1.4 Ala E A Ala E constituda por 20 camas e tem a particularidade de possibilitar a

monitorizao eletrocardiogrfica contnua por telemetria de todos os doentes. Este facto justifica a elevada percentagem de doentes com patologia do foro cardiovascular, incluindo doentes sados da UCIP, e concorre para um tempo mdio de permanncia na Ala mais baixo e um maior nmero de doentes tratados, por cama, quando comparado com as restantes enfermarias. O responsvel de Ala a Dr. Antnio Furtado e a enfermeira chefe a Enf. Jesus. Os Internos do Ano Comum geralmente integram uma equipa com 1 ou 2 especialistas de Medicina Interna e um nmero varivel (menor que nas restantes Alas) de internos complementares. Assim como em todo o Servio, existem alunos do 6 ano da FMUP designados para a Ala E.

Semanalmente, tera-feira, realiza-se uma reunio clnica com toda a equipa assistencial da Ala para discusso da orientao dos doentes internados. Sempre que necessrio participam nesta visita mdicos de outras especialidades, sendo regular a presena da Cardiologia.

2.3 SERVIO DE URGNCIA

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O Servio de Urgncia (SU) localiza-se no piso -1 do hospital. O atendimento dos doentes com patologia do foro mdico no Servio de Urgncia organiza-se da seguinte forma:

A equipa de Medicina Interna constituda habitualmente por dois Especialistas e um Interno Complementar de Medicina Interna ou Infeciologia, ao qual se juntam, durante o turno de dia, 2/3 IACs. Um dos Especialistas cumpre o horrio de 24h (9h s 9h), gere as vagas do Departamento de Medicina e os internamentos que so feitos. Este especialista auxiliado geralmente por um segundo especialista que cumpre o horrio das 14h at s 21h. Estes especialistas so responsveis pelos doentes de Medicina internados na Sala de Observaes (OBS), que tambm funciona no SU. O OBS, que tambm inclui a Unidade de Dor Torcica, recebe os doentes que precisam

MEDICINA INTERNA

OBS

TRIAGEM DE MANCHESTER (ENFERMAGEM)

ALTA

TRIAGEM MDICA (CLNICOS GERAIS &

MDICOS DE FAMLIA)

VIA VERDE (SPSIS, AVC, CORONRIA)

MEDICINA INTERNA OUTRAS ESPECIALIDADES

UCIP

INTERNAMENTO


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de cuidados especiais, como monitorizao, embora sem necessitar de Cuidados Intermdios. Estes ltimos so transferidos para a UCIP.

O Interno Complementar responsvel pela frente (ST2 e consultadoria aos mdicos da Triagem Mdica), desenvolvendo a sua atividade frequentemente na sala de Inaloterapia ou Sala de tratamento 1 ST1). A ST1 tem capacidade para 3 macas e vrios cadeires com possibilidade de realizar oxigenoterapia e aerossis.

A Sala de Emergncia (SE) uma rea com capacidade para observao e tratamento inicial de doentes crticos, nomeadamente doentes em PCR, com disritmias, IC aguda ou insuficincia respiratria aguda graves, politrauma, etc. A equipa mdica responsvel pela SE organiza-se segundo uma escala aparte e no tem outras tarefas atribudas no SU.

Ao lado da ST1 localiza-se a Sala de Tratamentos, onde se encontra a Equipa de Enfermagem e onde se entregam as requisies de exames complementares de diagnstico e de prescrio. As requisies de ECG e gasometria efetuam-se informaticamente, sem necessidade de impresso de documentos, sendo estes exames realizados por um tcnico de Cardiopneumologia que est em presena fsica no SU das 8h s 23h.

2.3 PATOLOGIAS MAIS COMUNS Os doentes da Medicina Interna so geralmente idosos e/ou complexos, o que

torna fundamental que sejam abordados de uma perspetiva global. As patologias/problemas mais frequentes no internamento so: infees agudas (nomeadamente respiratrias e urinrias) com ou sem Spsis associada; eventos vasculares agudos (AVC, SCA); distrbios metablicos agudos (desequilbrios hidro-electrolticos, cido-base, etc); e descompensao de doenas crnicas (IC, DPOC, Insuficincia Renal, Doena Heptica Crnica, Diabetes Mellitus, etc). Cada vez mais, o peso dos problemas sociais recai sobre o internamento hospitalar, consumindo recursos que deveriam pertencer a outros sectores do SNS.

3. PAPEL DO IAC No 1 dia de estgio reunimo-nos com a Dr. Ldia Alves, que nos distribui pelas

Alas, respetivo especialista e dia de urgncia. Alm das visitas clnicas pela enfermaria realizadas individualmente por cada Ala e onde so apresentados de forma sucinta os doentes internados, existem, por norma, 3 reunies plenrias, fixas:

Morning Report: realizada todos os dias s 8:30 na sala de reunies do Departamento de Medicina, onde so apresentados, de forma breve, as admisses no Servio, os bitos e as trocas de cama que ocorreram nas ltimas 24 horas ou 96 horas ( 2-feira)

Reunio do Servio de Medicina Interna: reunio cientfica realizada 3 feira (12h), onde so apresentados e discutidos casos clnicos ou artigos cientficos recentes e clinicamente relevantes (journal club) pelos internos complementares.

Reunio do Departamento de Medicina: reunio cientfica realizada 6 feira, onde so apresentadas revises temticas por mdicos do Departamento ou por convidados externos.

3.1 ENFERMARIA E CONSULTA EXTERNA

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Dicas de utilizao do H-CIS: - Aquando o incio da observao de um doente, design-lo como meu doente com o

boto direito do rato, para que outro mdico no o chame simultaneamente. - Para ter acesso ao processo clnico do SAM do doente, ver processo clnico, com o

boto direito do rato - Para consulta da prescrio prvia do doente durante o episdio de urgncia, ver

resumo da prescrio, com o boto direito do rato.

Enquanto IACs compete-nos acompanhar o especialista ou o interno complementar na visita diria aos doentes durante a manh e registar o respetivo dirio clnico. No fim da manh, o estado clnico dos doentes, a evoluo, os meios complementares de diagnstico e a teraputica so discutidos em conjunto com especialista e interno complementar.

O dirio clnico dos doentes registado no SAM (Sistema de Apoio ao Mdico), sendo tambm atravs deste software que temos acesso aos exames complementares de diagnstico. Contudo, o nvel de acesso que nos facultado no nos permite aceder/alterar as prescries eletrnicas.

Frequentemente somos solicitados a realizar tcnicas diagnsticas como GSA e ECG. Ocasionalmente poderemos ter oportunidade de realizar procedimentos de diagnstico/teraputica minimamente invasivos, como paracenteses ou toracocenteses, sempre com acompanhamento do interno complementar ou do especialista.

Durante o estgio em Medicina temos ainda oportunidade (no obrigatrio) de acompanhar o nosso tutor ou interno complementar no seu dia de Consulta Externa.

O horrio de trabalho geralmente durante o perodo da manh (o horrio flexvel, ou seja, depende do tutor atribudo), exceto no dia de urgncia, sendo das 9:00 s 21:00, e no dia de Consulta Externa, em que o horrio de trabalho tambm se pode alargar, conforme o nmero de doentes.

3.2 SERVIO DE URGNCIA Durante a valncia de Medicina Interna, os IACs integram a Equipa de Urgncia

de Medicina, realizando 12 horas diurnas semanais, das 9:00 s 21:00. Fixam-se num dia da semana, integrando 2 equipas que alternam de 4 em 4 semanas. O dia inicia-se com a passagem de turno s 9h, na OBS, e com a atribuio de tarefas e de reas de atuao para cada interno. Os IACs mobilizam-se, conforme a necessidade, entre a OBS, a ST2, ST1 e mais raramente na Triagem Mdica, sempre tutelados pelo Internista. A atividade clnica consiste principalmente em:

Contacto com os acompanhantes/familiares dos doentes, para a colheita de dados e esclarecimento da situao clnica do doente;

Registo clnico (para tal, colheita de dados clnicos, exame objetivo, proposta teraputica, )

Proposta de realizao de exames auxiliares de diagnstico e sua interpretao;

Discusso de diagnsticos diferenciais.

Na urgncia utilizado um Sistema Informtico diferente do utilizado no Internamento, o H-CIS. Tal como no sistema SAM, os IACs esto impossibilitados de efetuar prescries teraputicas; contudo, -nos permitido requisitar exames complementares de diagnstico.


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O Departamento de Medicina tem atualmente aprovadas 3 Vias Verdes - Coronria, AVC e Spsis e 2 protocolos de atuao SCASEST e EAM com elevao de ST , os quais se apresentam de seguida. Esto em desenvolvimento mais alguns protocolos de atuao, porm ainda no implementados no Servio.

Via Verde Spsis

MEDICINA INTERNA

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Via Verde AVC

MEDICINA INTERNA


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Critrio de qualidade: o ECG deve ser efetuado nos primeiros 5 min aps triagem

Via Verde Intra-hospitalar para abordagem dos doentes com STEM

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Algoritmo de Abordagem do SCASEST

MEDICINA INTERNA


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Algoritmo de Abordagem do EAMCEST

MEDICINA INTERNA


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MEDICINA INTERNA

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CCUUIIDDAADDOOSS DDEE SSAADDEE PPRRIIMMRRIIOOSS

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS


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CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS 1. Introduo aos Cuidados de Sade Primrios

Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas podem manter em cada fase de seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e autodeterminao. Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto ao desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel de contacto dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade.

Os Cuidados Primrios de Sade so o primeiro contacto dos indivduos com servios de sade assegurando cuidados essenciais e o aconselhamento na resoluo dos seus problemas, com disponibilidade e de forma personalizada abrangem a preveno primria, secundria e terciria. Ou seja, a educao para a sade e a preveno da doena, o diagnstico e tratamento e ainda a reabilitao.

2. Processamento do estgio

O contributo do interno do ano comum ao nvel da dinmica diria dos Centros de Sade variado e encontra-se dependente da unidade em que colocado e do tutor que lhe atribudo.

De uma forma geral o mdico interno colabora com o Mdico de Famlia ao nvel das consultas efetua colheita de anamnese, exame fsico, discute diagnsticos e abordagens teraputicas. De um modo natural apercebe-se da realidade dos doentes de uma forma holstica e apreende uma componente bio-psicossocial-social da medicina que se mostra mais difcil de adquirir no meio hospitalar.

De acordo com a agenda do tutor, o jovem mdico participa em consultas das diferentes reas assistenciais dos Centros de Sade Sade de Adultos, Sade Infantil, Sade Materna, Planeamento Familiar, Diabetes e Hipertenso. Pode ainda realizar as mesmas consultas, de forma devidamente tutorada, o que se torna benfico devido possibilidade de desenvolvimento da autonomia e cultivo da relao mdico-doente.

Desta forma, a atividade assistencial do interno passa pelo contacto com o doente no seu todo, com o desenvolvimento de capacidades comunicativas, raciocnios clnicos e perceo da articulao do Mdico de Famlia com os Cuidados de Sade Secundrios.


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3. Informaes sobre os Centros de Sade de Matosinhos

UCSP Matosinhos Telefones: 220914600/220914648 Tutor: Dr. Nuno Alves Endereo: Rua Alfredo Cunha, 365. 4450-021 Matosinhos Transportes: STCP 505/506; Metro linha A

USF Horizonte Coordenador: Dr. Manuel Luciano Silva Telefone: 220914601 Tutores: Dra. Patrcia Bernardino; Dr. Lus Silva Na mesma localizao que a UCSP Matosinhos

USF Oceanos Coordenador: Dr. Pedro Couto Soares Telefone: 220914602 Tutor: Dr. Manuel Cruz Santos Na mesma localizao que a UCSP Matosinhos

UCSP da Senhora da Hora Telefone: 229568500 Tutora: Dra. Carla Campos Endereo: Rua da Lagoa. 4460 Senhora da Hora

USF Lagoa Coordenador: Dra. Joana Maria Rafael Pinto Santos Telefone: 229568520 Tutores: Dra. Filipa Guimares; Dr. Lus Filipe Cavadas Na mesma localizao da UCSP da Senhora da Hora

UCSP So Mamede de Infesta Telefone: 229051400 Tutora: Dra. Silvia Guidi Endereo: Rua Godinho Faria, 731. 4465-165 So Mamede de Infesta Transportes: STCP 600/604

USF Porta do Sol Coordenador: Dra. Filipa Almada Lobo Telefone: 220969178 Tutoras: Dra. Ilda Gonalves; Dra. Slvia Henriques Endereo: Praceta Recarei de Cima, 56. 4465-339 Lea do Balio


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UCSP Lea da Palmeira

USF Lea Telefone: 229980000 Tutoras: Dra. Filomena Pastor; Dra. Poliana Jorge Endereo: Rua Alberto Laura Moreira Jnior, 63. 4450-586 Lea da Palmeira Transportes: STCP (507)

USF Maresia Coordenadora: Dra. Emlia Teixeira Telefone: 229980000 Tutora: Dra. Joana Correia Na mesma localizao que a USF Lea.

USF Progresso Coordenadora: Dra. Ana Rodrigues Telefone: 220907070 Tutora: Dra. Lucinda Pina Endereo: Lugar da Igreja. 4455-069 Perafita

USF Dunas Coordenadora/Tutora: Dra. Alice Silva Telefone: 229982060 Endereo: Rua da Cruz, 603. 4455-116 Lavra

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4. Tipos de consulta em MGF

Consulta Aberta (CA) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, aps avaliao cuidadosa da situao, que o problema tem critrios para ser encaminhado para a consulta aberta). Populao: Utentes inscritos na USF, no prprio ficheiro mdico. Urgncia: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no prprio dia / no pode esperar por uma consulta programada). Objetivo: Tratamento e outros. Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Profissional. Modo de Marcao: Direto e presencial, telefone. Execuo: Mdico ou se necessrio, enfermeiro e mdico. Tempo: 15 minutos. Tarefas: 1. Executar os procedimentos inerentes ao diagnstico e tratamento da situao. Quando existirem protocolos clnicos da USF, devem ser respeitados. 2. Referenciar para outro nvel de cuidados sempre que a situao o justifique, devendo para isso, enviar sempre informao escrita, usando suporte da USF e a situao deve ser registada para futura caracterizao.

Consulta de Sade de Adultos Iniciativa: Utente ou profissional. Populao: Utentes inscritos na USF. Urgncia: No. Objetivo: Controle de grupos vulnerveis ou de risco e de doena crnica, situaes que o mdico entenda merecerem uma avaliao mais exaustiva e/ou uma vigilncia mais rigorosa, exame de vigilncia de sade do adulto e do idoso, tarefas burocrticas (atestados, declaraes, relatrios, cartas). Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Marcao: Pr ativa. Deciso de marcao: Utente e profissional. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone). Execuo: Mdico ou se necessrio, enfermeiro e mdico. Tempo: 20 minutos. Tarefas: 1. Reforar atualizao do PNV em todas as atividades de preveno da sade. 2. Promover atividades de rastreio da doena oncolgica, tendo como objetivo o cumprimento dos indicadores definidos no Plano de Ao. 3. Prestar cuidados promotores de sade e atividades preventivas da doena, 4. Efetuar avaliaes do estado global de sade, tendo em ateno o contexto bio-psicossocial-socio-cultural. 5. Efetuar corretamente os registos informticos no SOAP e classificar segundo a ICPC.

NOTA: No caso da consulta programada da iniciativa do utente, a marcao ser efetuada no contacto com o atendimento administrativo, com hora marcada para o perodo respetivo, sempre que possvel de acordo com a preferncia do utente, e dentro da disponibilidade de


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agendamento. Sero ainda agendadas consultas programadas, fora dos grupos vulnerveis e de risco, em todas as situaes que o mdico entenda merecerem uma avaliao mais exaustiva e/ou um seguimento mais adequado.

Consulta de Sade Materna Iniciativa: Profissional ou utente. Populao: Grvidas inscritas na USF. Urgncia: No. Objetivo: Consulta de vigilncia da gravidez e reviso do puerprio (segundo as normas da DGS). Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional. Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 30 minutos (2 consultas/hora). Tarefas: 1. Assegurar 1 consulta de Sade Materna no 1 Trimestre, desde que a grvida tenha sido identificada antes das ltimas duas semanas. 2. Aceitar a deciso da grvida em ser seguida por obstetra, disponibilizando vigilncia em paralelo na USF sempre que a grvida o deseje. 3. Assegurar emisso de declarao de iseno de Taxa Moderadora. 4. Efetuar vigilncia da grvida, segundo normas da DGS acrescidas das particularidades definidas por protocolo com as Maternidades de Coimbra. 5. Fazer os registos informticos corretos, nomeadamente as codificaes. 6. Referenciar as grvidas de risco para os Cuidados de Sade Secundrios, disponibilizando vigilncia em paralelo na USF sempre que a grvida o deseje. 7. No ltimo trimestre de gravidez, sensibilizar a grvida para a importncia da realizao da consulta de Reviso de Puerprio, Diagnstico Precoce e Vigilncia do recm-nascido.

Consulta de Sade Infantil e Juvenil Iniciativa: Profissional (ou utente). Populao: Utentes dos 0 aos 18 anos inscritos na USF. Urgncia: No. Objetivo: Consulta de vigilncia de sade (segundo as normas da DGS). Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional. Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos. Tarefas: 1. Interpretar os parmetros biomtricos. 2. Efetuar avaliao psicomotora. 3. Efetuar exame clnico de acordo com as normas da DGS. 4. Avaliao do risco sociofamiliar.

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5. Proceder deciso clnica em conformidade, referenciando as situaes que o justifiquem, levando tambm os casos s reunies clnicas semanais para discusso. 6. Reforar importncia dos ensinos e recomendaes efetuadas pela equipa de enfermagem. 7. Registos informticos segundo a ICPC. Cdigos: consulta de vigilncia em sade infantil e juvenil: contacto direto realizado por mdico, com registo de SOAP e classificao do A do SOAP de A98 (medicina preventiva) e do P do SOAP com o cdigo A45 (observao/educao para a sade), ou registo parametrizado de observaes e procedimentos relacionados com sade infantil e juvenil numa ficha ou mdulo de sade infantil e juvenil.

Consulta de Planeamento Familiar e Sade da Mulher Iniciativa: Profissional ou utente. Populao: Mulheres em idade frtil e ps menopausa inscritas na USF. Urgncia: No. Objetivo: Consulta de Planeamento Familiar (segundo as normas da DGS), Climatrio e Rastreio do Cancro do Colo do tero e da Mama. Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional. Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos. Tarefas: 1. Realizar anamnese dirigida a fatores de risco para contraceo. 2. Realizar exame objetivo e colpocitologia com eventual realizao de exames complementares de diagnstico, de acordo com normas da DGS. 3. Programar a consulta seguinte de PF. 4. Sempre que a opo seja a de Implante ou DIU, dever ser entregue mulher impresso de consentimento informado, que dever trazer no dia da colocao do mtodo. Dever existir articulao de todos os mdicos com os elementos disponveis para colocao de Implantes e DIUs, para agendamento em data a combinar entre a mulher e o elemento que vai proceder colocao, sendo o seguimento ulterior da responsabilidade do Mdico de Famlia. 5. Sensibilizar o casal para a realizao de consulta pr-concecional. 6. Referenciar aos Cuidados de Sade Secundrios as situaes que o justifiquem. 7. Registos informticos segundo a ICPC. 8. Cdigos: pelo menos um registo parametrizado de uma das rubricas relacionadas com planeamento familiar (W11 a W15) e aparelho genital feminino (X01 aX99).

Consulta de Diabetes Iniciativa: Profissional ou utente. Populao: Utentes diabticos inscritos na USF. Urgncia: No. Objetivo: Consulta de vigilncia e controle da diabetes (segundo as normas da DGS). Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional.


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Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos. Tarefas: 1. Realizar exame clnico, interpretao dos exames complementares de diagnstico de seguimento, prescrio de frmacos (se necessrio) de acordo com as boas prticas e requisio de novos exames complementares, segundo protocolo da USF e normas da DGS. 2. Verificar a existncia de patologia associada, nomeadamente Excesso de Peso (T83), Obesidade (T92), Abuso de Tabaco (P17), Hipertenso Arterial (K86/87), Insuficincia Renal (U28), Aterosclerose (K92), Dislipidmia (T93), etc. 3. Restaurar as alteraes metablicas o mais perto possvel dos valores de referncia. 4. Evitar/retardar as complicaes tardias: Nefropatia, Retinopatia, Doena Cardaca, Neuropatia e Amputao. 5. Referenciar para despiste de Retinopatia Diabtica, segundo protocolo existente e aos Cuidados de Sade Secundrios, sempre que a situao o justifique, levando tambm o caso reunio clnica semanal para discusso. 6. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificaes atualizadas em termos de ICPC (T89e T90).

Consulta de Hipertenso Arterial Iniciativa: Profissional ou utente. Populao: Utentes hipertensos inscritos na USF. Urgncia: No. Objetivo: Consulta de vigilncia e controle dos fatores de risco cardiovascular (segundo as normas da DGS). Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional. Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos. Tarefas: 1. Realizar exame clnico e avaliao de acordo com protocolo elaborado pela USF. 2. Determinar e registar o Risco Cardiovascular Global. 3. Reforar importncia dos ensinos e recomendaes efetuadas pela equipa de enfermagem. 4. Proceder deciso clnica em conformidade, referenciando aos Cuidados de Sade Secundrios as situaes que o justifiquem levando tambm o caso reunio clnica semanal para discusso. 5. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificaes atualizadas em termos de ICPC (K86 e K87). NOTA: Para a consulta programada aos utentes dos grupos vulnerveis e de risco (Sade Infantil, Sade Materna, Planeamento Familiar, Diabetes, Hipertenso Arterial) a consulta dever ser, preferencialmente, marcada na consulta anterior.

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Visitao domiciliria Iniciativa: Utente, Familiar do utente ou Profissional. Populao: Utentes inscritos na USF, impossibilitados de se deslocar USF e a residir na sua rea geogrfica de influncia. Urgncia: No, com exceo das situaes de doena aguda. Objetivo: Vigilncia, seguimento, preveno e reabilitao. Local: Domiclio do utente. Deciso de marcao: Mdico e enfermeiro. Marcao: Pr ativa. Modo de Marcao: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 30 minutos para o mdico e 45 minutos para a enfermagem. Tarefas: 1. Avaliar pertinncia do domiclio utilizando critrios previamente definidos. 2. Efetuar consulta domiciliria. 3. Proceder deciso clnica em conformidade, referenciando as situaes que o justifiquem. 4. Elaborar plano de seguimento, com participao ativa dos restantes elementos da equipa multidisciplinar. 5. Articular com a rede de Cuidados Integrados, atravs da Equipa Coordenadora Local. 6. Apoiar a famlia na morte e no luto.

NOTAS: 1. Prioridades de marcao: Doentes acamados, doena aguda (em utentes impossibilitados de se deslocar USF), doena incapacitante, doentes com dependncia total, recm-nascidos e purperas. 2. Os domiclios para situaes agudas, sero assegurados num prazo mximo de 48 horas, conforme a situao apresentada pelo cuidador, seja pelo seu Mdico/Enfermeiro de Famlia, seja por outro profissional em regime de intersubstituio, quando a primeira opo no for possvel.

Consulta de Intersubstituio (CIS) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, aps avaliao cuidadosa da situao, que o problema tm critrios para ser encaminhado para consulta de agudos). Populao: Utentes inscritos na USF Urgncia: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no prprio dia, no podendo esperar pelo regresso do mdico respetivo). Objetivo: Dar resposta adequada a todas as situaes de doena aguda* ou outras, (nunca atos burocrticos) de utentes cujo MF se encontra ausente e ao atendimento de utentes de outros mdicos que tenham, nesse perodo, um nmero excessivo de consultas. Local: Consultrio de cada mdico/enfermeiro. Deciso de marcao: Utente e profissional. Modo de Marcao: Direto e presencial. Execuo: Mdico e enfermeiro. Tempo: 10 minutos.


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5. Rastreios e Orientaes

Cancro do clon e do reto Grupo etrio alvo

A partir dos 50 anos de idade.

Principais recomendaes Recomenda-se o rastreio do cancro do clon e do reto (CCR) por pesquisa de sangue

oculto nas fezes (PSOF) cada 1 a 2 anos, a partir dos 50 anos em pessoas de risco mdio (Recomendao A). De acordo com as preferncias pessoais do paciente, com os recursos disponveis e com os resultados de ensaios clnicos atualmente em curso, podero ser considerados os seguintes mtodos alternativos de rastreio: retosigmoidoscopia flexvel, enema baritado com duplo contraste (EBDC), colonoscopia total, colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) e cpsula endoscpica.

Recomendaes para cada grupo de risco Grupo Alvo Mtodo Periodicidade Nvel de

Evidncia Risco Mdio

- sem histria familiar de neoplasia intestinal ou colite ulcerosa Ou - 1 parente em 1 ou 2 grau com diagnstico de CCR com > 60 anos.

PSOF

Retosigmoidoscopia Colonoscopia Total Colonoscopia Virtual EBDC

- A partir dos 50 anos (inclusive) - A cada 1 a 2 anos.

- 5 em 5 anos - 10 em 10 anos - 5 em 5 anos - 5 em 5 anos

I A

III C V C V C V C

Risco Aumentado

- 1 parente em 1 grau com diagnstico de CCR antes dos 60 anos

Ou

- 2 parentes em 1 ou 2 grau, do mesmo lado da famlia, com diagnstico de CCR em qualquer idade Ou - DII

Colonoscopia Total

PSOF (considerar nos anos

intercalares)

- A partir dos 50 anos ou - 10 anos antes da idade mais jovem de diagnstico do CCR. - 5 em 5 anos

- Pancolite: 8 anos aps incio da doena - Colite esq.: 15 anos aps incio da doena

III C

V C

Alto Risco

- 3 ou mais parentes de 1 ou 2 grau do mesmo lado da famlia com CCR em qualquer idade; Ou - 2 ou mais parentes de 1 ou 2 grau, do mesmo lado da famlia, com diagnstico de CCR incluindo:

-Mltiplos CCR no mesmo indivduo

- Referenciar aos cuidados de sade Secundrios/ - Referenciar para

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-CCR antes dos 50 anos -familiar que tenha CCNPH ou outro cancro relacionado

Ou - pelo menos 1 parente de 1 ou 2 grau com CCR, com suspeita de PAF Ou - familiar com mutao gentica que confira elevado risco de CCR

rastreio gentico

Grupo de alto risco So considerados como pacientes de alto risco para CCR aqueles que apresentem as

seguintes caractersticas: 3 ou mais parentes de 1 ou 2 grau do mesmo lado da famlia com CCR diagnosticado em qualquer idade ou 2 ou mais parentes de 1 ou 2 grau do mesmo lado da famlia com diagnstico de CCR, incluindo qualquer um dos seguintes: mltiplos CCR num s indivduo; CCR antes dos 50 anos; membro da famlia que tenha ou teve Cancro Colo-retal No-Polipsico Hereditrio (CCNPH), outro cancro relacionado (endomtrio, ovrio, gstrico, intestino delgado, renal ou ureteral, vias biliares, crebro ou da pele). ou Pelo menos 1 parente em 1 ou 2 grau com CCR, com um nmero elevado de adenomas no clon (suspeita de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). ou Membro da famlia com identificao de mutao gentica que confira risco elevado de CCR (os membros de famlias com PAF ou CCNPH que tm testes negativos para a mutao gentica no se encontram dentro do grupo de risco elevado, integrando-se no grupo de risco normal para a idade).

Observaes O toque rectal no recomendado como mtodo de rastreio (Recomendao D). O rastreio de indivduos cuja estimativa da esperana mdia de vida seja inferior a 10

anos no 3 recomendado (Recomendao C). Atualmente, esto disponveis 2 tipos diferentes de testes para a realizao de PSOF:

testes em guaiaco e testes imunoqumicos. Os testes imunoqumicos aumentam a especificidade, reduzindo o nmero de falsos positivos. Contudo, podero reduzir a sensibilidade do rastreio. No se dispe de 2,3 estudos experimentais comparativos que permitam optar definitivamente por um deles.

Cancro da mama

Grupo etrio alvo Entre os 50 e os 69 anos de idade.

Principais recomendaes Recomenda-se o rastreio do cancro da mama por mamografia de 2 em 2 anos, no grupo

etrio dos 50 aos 69 anos. (Recomendao A)



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A evidncia insuficiente para recomendar, a favor ou contra, o exame clnico da mama como mtodo de 6-14 rastreio do cancro da mama. (Recomendao C)

Existe razovel evidncia para no aconselhar o autoexame da mama como mtodo de rastreio do cancro da mama. (Recomendao D)

Para as mulheres dos 40-49 anos: deve informar-se a mulher que o balano benefcio/risco da mamografia aumenta com a idade dos 40-70 anos (Recomendao A); a evidncia insuficiente para recomendar a favor ou contra a realizao de mamografia como mtodo de rastreio, neste grupo etrio (Recomendao C). Para as mulheres com mais de 70 anos: 21-25 a evidncia insuficiente para recomendar a favor ou contra o rastreio por mamografia (Recomendao C); com o aumento da expectativa de vida, a algumas mulheres pode colocar-se a hiptese de rastreio, numa deciso partilhada com o mdico de acordo com as comorbilidades e a esperana de vida e preferncias individuais (Recomendao C).

Recomendaes para cada grupo de risco Grupo Alvo Mtodo Periodicidade Nvel de

Evidncia Risco Mdio

- sem fatores de risco - 1 familiar em 1 grau com diagnstico de cancro da mama com > 50 anos - 1 familiar em 2 grau com diagnstico de cancro da mama em qualquer idade - 2 familiares de 1 ou 2 grau com cancro da mama acima dos 50 anos mas de ramos familiares diferentes

Mamografia

- 2 em 2 anos

- dos 50 aos 69 anos

I A

Risco Aumentado - 1 ou 2 familiares com diagnstico de cancro da mama < 50 anos - 2 familiares do 1 ou 2 grau do mesmo ramo familiar com diagnstico de cancro da mama ou ovrio

Mamografia

Considerar referenciao para

estudo gentico

Anual ou de 2 em 2 anos dos 50-69 anos,

eventualmente iniciar antes

III C

III C

Alto Risco 2 familiares do 1 ou 2 grau do mesmo ramo familiar com pelo menos: - mais familiares com cancro da mama ou ovrio - cancro da mama < 40 anos ou ovrio < 50 anos - cancro da mama bilateral - cancro da mama e ovrio na mesma mulher - cancro da mama num homem

Referenciao para estudo gentico

Individualizado

III C

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Observaes No existem estudos que comparem o exame clnico da mama com ausncia de rastreio.

Nos estudos onde foram avaliados a mamografia isolada ou associada ao exame clnico, as redues da mortalidade 8-12 por cancro da mama foram comparveis.

Cancro do colo do tero

Grupo etrio alvo Entre os 20 e os 64 anos.

Principais recomendaes Recomenda-se o rastreio do cancro do colo do tero (CCU) por citologia cervical em

mulheres que tenham iniciado a sua vida sexual e com colo uterino (Recomendao A). O rastreio dever ser aplicado 2 a 3 anos aps o incio da vida sexual, cada 3 anos aps 2 citologias anuais consecutivas normais.

Recomendaes para cada nvel de risco Adolescentes Adultos

ASC-US

Repetir citologia passados 12 meses. Neste grupo etrio a ocorrncia de CCU rara e a infeo transitria do HPV muito frequente.

Teste de ADN do HPV. Se teste positivo para os tipos de HPV de alto risco, efetua-se colposcopia.

ASC-H Colposcopia e bipsia endocervical.

Colposcopia e bipsia endocervical.

LSIL

Repetir citologia passados 12 meses. Neste grupo etrio a ocorrncia de CCU rara e a infeo transitria do HPV muito frequente.

Colposcopia. Na mulher ps-menopausa, o teste de ADN do HPV pode evitar a realizao da colposcopia. Se o teste for negativo, deve-se repetir a citologia passados 12 meses.

HSIL Colposcopia com bipsia das leses visveis e curetagem endocervical. Alteraes das clulas glandulares (atpicas,

adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma)

Colposcopia / bipsia das leses visveis / curetagem endocervical.

ASC-US: anomalias de clulas epiteliais pavimentosas de significado indeterminado. ASC-H: anomalias de clulas epiteliais pavimentosas no se podendo excluir leso intraepitelial de alto grau. LSIL: leses intraepiteliais de baixo grau. HSIL: leses intraepiteliais de alto grau.

Observaes Novas tecnologias como o teste de DNA do HPV e a citologia em meio lquido podero

vir a integrar, no futuro, este rastreio. Contudo, atualmente, no se dispe de evidncia suficiente para se poder recomendar o seu uso (Recomendao C).

Em relao idade de incio do rastreio, a evidncia aponta no sentido de este se iniciar 2 a 3 anos aps o incio da atividade sexual (Recomendao B). No entanto, no se dispe de evidncia suficiente para se estabelecer a idade de incio de um programa de rastreio populacional sistemtico (Recomendao C). Em relao idade de interrupo do rastreio, no se dispe de evidncia suficiente para se estabelecer uma idade limite. A interrupo deste rastreio deve ocorrer apenas aps a obteno de trs citologias consecutivas satisfatrias e negativas nos ltimos 10 anos (Recomendao C).


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6. Unidade de Sade Pblica

Introduo

A Unidade de Sade Pblica tem como misso primordial proteger e elevar o estado de sade de toda a populao residente na rea geogrfica do ACES de Matosinhos e tem competncias para:

Identificar necessidades de sade; Monitorizar o estado de sade da populao e seus determinantes; Promover a investigao e a vigilncia epidemiolgicas; Avaliar o impacte das vrias intervenes em sade; Gerir programas e projetos nas reas de defesa, proteo e promoo da sade

da populao, no quadro dos planos nacionais de sade ou dos respetivos programas ou planos regionais ou locais de sade, nomeadamente vacinao, sade ambiental, sade escolar, sade ocupacional e sade oral;

Participar na execuo das atividades dos programas descritos na alnea anterior, no que respeita aos determinantes globais da sade ao nvel dos comportamentos e do ambiente;

Promover e participar na formao pr -graduada e ps -graduada e contnua dos diversos grupos profissionais que integram.

As competncias dos servios de natureza operativa de sade pblica integram ainda o exerccio do poder de autoridade de sade, no cumprimento da obrigao do Estado de intervir na defesa da sade pblica.

Equipa Mdica

Jaime Baptista (Coordenador da USP e Delegado de Sade Concelhio) Conceio Amorim (Adjunta do Delegado de Sade) Elisa Sousa (Adjunta do Delegado de Sade) Nuno Rodrigues Teresa Leo (Interna Complementar)

Distribuio do Servio

1. Gesto de programas e projetos Programa Nacional de Vacinao Programa Nacional de Promoo da Sade Oral

2. Autoridade de Sade Cartas de conduo especiais Juntas Mdicas de Incapacidade Certificados higieno-sanitrios de estabelecimentos Vigilncia e licenciamento de estabelecimentos

3. Promoo e Proteo da Sade Meio escolar

o Sade Oral

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o Alimentao Saudvel o Atividade Fsica o Educao para o Ambiente e a Sade o Promoo da Segurana e Preveno dos Acidentes o Preveno do Consumo de Substncias Ilcitas e lcitas

Meio ambiente o Apreciao de projetos o Praias qualidade da gua e avaliao da rea envolvente o Piscinas municipais

4. Vigilncia Epidemiolgica Observatrio de sade Doenas transmissveis e no transmissveis Alertas de sade pblica

5. Sanidade e Fronteiras (porto de Leixes) Consulta do viajante Certificado de Controlo Sanitrio

Organizao do estgio

Os Internos do Ano Comum devero apresentar-se nesta unidade no decorrer da primeira semana dedicada valncia de Cuidados de Sade Primrios e Sade Pblica, de forma a conhecerem o servio e todos os elementos que o compem, assim como para receberem a documentao que ser fornecida com os objetivos da valncia.

De forma a facilitar a organizao dos Internos do Ano Comum pelas vrias atividades, solicita-se que se apresentem todos os elementos do grupo no mesmo dia, entre as 8h-8:15h.

Em caso de dificuldade na deslocao Unidade de Sade Pblica de Matosinhos, para melhor agendar o dia de apresentao, pode ser feito o contacto com a D. Teresa, secretria da Unidade de Sade Pblica de Matosinhos, atravs contacto telefnico nmero 220914690.


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PPEEDDIIAATTRRIIAA

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PEDIATRIA

Organigrama do Departamento da Mulher, da Criana e do Jovem Servio de Pediatria

PEDIATRIA


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1. Organizao do Estgio de Pediatria

Durante as 8 semanas do estgio, o IAC dever assistir e participar nas atividades assistenciais dos diferentes sectores do departamento: Neonatologia/ Berrio, Internamento de Pediatria, Consulta Externa de Pediatria e Servio de Urgncia Peditrico.

No incio do estgio o IAC dever dirigir-se e apresentar-se ao Diretor de Departamento (Dr. Lopes dos Santos) e ao Orientador responsvel pela formao neste estgio (Dr. Rui Almeida/ Dra. Georgeta Oliveira) e disponibilizar uma fotografia/fotocpia do carto de identificao da ULS.

A distribuio pelos diferentes sectores dever ser articulada entre os IACs e o Orientador responsvel, devendo ser feita uma distribuio equilibrada dos IACs entre os diferentes sectores, tendo em conta tambm a presena de Internos de MGF a realizar este estgio.

Os IACs devero ainda assistir s reunies de formao e s reunies do Servio.

a) Reunies de Formao - Teras-feiras 8:30-9:00 Sala de reunies do Servio de Pediatria (piso 1) As reunies de formao so apresentadas por Internos Complementares/

Assistentes Hospitalares de Pediatria e englobam temas do nosso interesse tais como: Histria e exame fsico em Pediatria; Exame fsico do RN; Doenas exantemticas; Vacinao; Desenvolvimento e principais desvios; Crescimento normal e sua avaliao A distribuio dos temas poder ser sujeita a alteraes, dependendo do funcionamento do servio.

O servio mostra total disponibilidade para que o Interno continue a assistir a estas reunies de formao, mesmo aps o trmino do estgio de Pediatria.

b) Neonatologia/Berrio Chefe de servio: Dra. Isabel Martins Orientador responsvel: Dra. Maria Jos Costa Localizao: Piso 3 (Berrio Enfermaria J; UCI Neonatologia) Reunio cientfica do Servio: Teras-feiras 9:00 - UCIN Durao do estgio: 3 semanas Passagem de turno: 8:30, diariamente

O servio de Neonatologia compreende: - Unidade de Cuidados Intensivos, Especiais e Intermdios onde so

tratados RN (0-28 dias de idade), com problemas vrios, muitas vezes graves, que necessitam de vigilncia e cuidados especiais de diagnstico e teraputica.

- Cuidados de Perinatologia, que engloba a Unidade de grvidas de risco, o Bloco de Partos, Enfermaria de Obstetrcia (Berrio cuidados ao RN normal) e o Bloco Operatrio (Cesarianas)

O interno deve assistir passagem de turno na UCIN. Aps a passagem de turno, os internos devem dirigir-se ao Berrio (Enfermaria J), onde preenchem a folha da visita mdica e passam visita aos RN que no tm alta prevista, ficando o

PEDIATRIA

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Especialista responsvel pela visita aos RN a ter alta. Qualquer alterao no exame do RN dever ser reportada ao Especialista que nesse dia preste assistncia ao Berrio. O Boletim de Sade Infanto-Juvenil deve ser completado com todas as informaes perinatais (ocorrncias/exames/teraputicas efetuadas p.ex. nveis de bilirrubina, grupo sanguneo, fototerapia, ecografias, consultas marcadas). Posteriormente visita mdica na enfermaria, o interno dever dirigir-se ao Bloco de Partos e ao sector Grvidas de Risco para tomar conhecimento das grvidas internadas, analisar o processo materno pesquisando possveis fatores de risco (infeciosos, metablicos, respiratrios e outros) para o RN e preencher o processo do RN e o Boletim de Sade Infantil e Juvenil do RN com o mximo de informaes existentes.

- O interno dever acompanhar o mdico Neonatologista de urgncia num perodo semanal das 14-20h (permanncia), tendo como funes a assistncia permanente na Unidade de Neonatologia e a presena nos partos a fim de observar os RN imediatamente aps o nascimento. A observao do RN concentra-se na avaliao da vitalidade, bem-estar, malformaes (imperfurao anal, fenda palatina, ps botos, luxao congnita da anca, etc), assim como manifestaes de doena: respiratria, neurolgica, infeciosa, etc.

c) Internamento de Pediatria Chefe de servio: Dr. Cidrais Rodrigues Coordenador do Internamento: Dra. Sofia Aroso Localizao: Ala A (piso 1), com 30 camas Passagem de turno/anlise dos novos casos clnicos internados:

diariamente, s 08:25, na sala dos mdicos do internamento Reunio cientfica do Servio: Quartas-feiras 08:30 Auditrio/sala de

formao (piso -1) Durao do estgio: 2 semanas Durante o estgio no Internamento de Pediatria o IAC dever integrar a equipa

mdica, sendo importante a pontualidade de modo a poder assistir passagem de turno, onde so atribudos os doentes aos diferentes mdicos. Neste perodo, o IAC pode acompanhar um interno da especialidade na visita enfermaria ou podero ser-lhe atribudos doentes, ficando o IAC responsvel por efetuar a histria clnica, passar visita diria, registar nos processos os dados da observao e resultados analticos e pela discusso e apresentao na reunio de Servio, sempre tutelados pelo mdico especialista.

Anlise da situao clnica dos pacientes internados: Diariamente - 11:15 Sala de reunies do servio de Pediatria (piso 1) so apresentados os doentes internados no Servio e discutidas as atitudes a tomar.

Durante a permanncia neste sector, o IAC dever ainda acompanhar o mdico escalado para o Apoio Peditrico Referenciado (APR), num perodo semanal das 14-20h (cumprindo no perodo da manh as atividades no internamento). O APR funciona no piso -1, junto da Consulta Externa. Os IACs devem consultar a escala do APR (na sala dos mdicos do Internamento) e devem dividir-se pelas tardes em que no estejam presentes Internos de Especialidade.

O APR funciona diariamente no perodo das 08 s 20h e destina-se avaliao de crianas orientadas pelos mdicos de MGF dos Centros de Sade da ULS de Matosinhos, aps contacto telefnico prvio. O servio de permanncia funciona diariamente durante 24h.


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d) Consulta Externa de Pediatria Coordenador: Dra. Ana Paula Aguiar Localizao: Piso -1 Durao do estgio: 3 semanas O IAC dever assistir e participar a pelo menos 2 perodos de consulta de cada

subespecialidade e 4 perodos de Consulta de Pediatria Geral (com registo de assinatura pelo mdico responsvel), segundo as seguintes normas:

- 4 consultas de Pediatria Geral (Dra. Srgia Soares, Dr. Rui Almeida, Dra. Helena S Couto)

- 2 consultas de Patologia Renal e Enurese (Dra. Eduarda Cruz) - 2 consultas de Gastrenterologia (Dra. Sofia Aroso) - 2 consultas de Desenvolvimento (Dra. Cludia Gonalves, Dra. Maria Manuel

Lopes) - 2 consultas de Imunoalergologia (Dr. Lopes dos Santos, Dr. Cidrais

Rodrigues, Dra. Ana Paula Aguiar, Dra. Georgeta Oliveira, Dr. Marco Pereira) - 2 consultas de Endocrinologia (Dra. Marcelo Fonseca, Dra. Filipa Espada,

Dra. Patrcia Santos) - 2 consultas de Neonatologia (Dra. Isabel Martins, Dr. Aires Pereira, Dra. Paula

Noites, Dra. Cludia Ferraz, Dra. Alexandrina Portela, Dra. Rute Vaz, Dra. Maria Jos Costa)

Tendo em conta que h Internos de MGF a realizar o estgio hospitalar de Pediatria e este englobar tambm a participao nas Consultas, geralmente no incio de cada manh os IACs encontram-se com os IMGF de modo a efetuar a diviso pelas diferentes consultas, de modo a no sobrecarregar nenhuma delas.

e) Servio de Urgncia Peditrica nica do Porto (UPIP) Coordenador da Urgncia: Dra. Patrcia Santos Durao: 1 perodo semanal de 12 horas (08:00-20:00; 20:00-08:00) Local: Urgncia de Pediatria do Hospital de So Joo O servio de Pediatria do HPH contribui com uma equipa de urgncia semanal,

prestando cuidados aos doentes peditricos urgentes. A distribuio anual poder ser consultada na sala dos mdicos do Internamento.

Os IACs devem-se dividir equitativamente pelos perodos dia/noite. O IAC dever apresentar-se ao Chefe de Equipa de Pediatria no Servio de

Urgncia, que posteriormente efetua a distribuio dos IACs, que geralmente acompanham um Especialista ou Interno de Pediatria, tendo oportunidade de participar na Consulta.

O interno dever assinar uma folha de ponto disponibilizada no dia da Urgncia pelo Chefe de Equipa.

disponibilizado estacionamento dentro do H.S.Joo durante o turno da noite e aos fins de semana.

No fim do estgio, o Interno dever entregar a folha de avaliao ao Orientador responsvel, que ser posteriormente entregue no Internato Mdico.

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2. Modelo de observao do RN no berrio

S) . Dia de vida . RN de termo/pr-termo (semanas de gestao), tipo de parto. Gnero . APGAR ao 1 e 5 minuto

. Grupo sanguneo materno (se me 0 ou Rh-, necessrio realizar tipagem AB0 e Rh do RN e Teste Coombs Direto)

. Verificar existncia de risco infecioso (se SGB materno positivo ou Rotura bolsa amnitica >18h necessrio pedir rastreio sptico (PCR + Hemograma com frmula leucocitria Procalcitonina)

. Alimentao do RN. Mices e dejees. O) . Estado geral. Vitalidade. . Hidratao. Colorao da pele. Ictercia?

. Configurao do crnio. Fcies e existncia de dismorfias.

. Fontanela anterior (tenso e pulsatibilidade) . Inspeo e palpao do palato

. Palpao da clavcula e pesquisa de edema/crepitaes sseas

. Auscultao Cardaca

. Auscultao Pulmonar

. Abdmen: RHA, palpao e pesquisa de massas/organomegalias

. Coto umbilical (verificar existncia de sinais inflamatrios) . Genitais externos (verificar a presena de testculos nas bolsas) . Permeabilidade do nus

. Avaliar presena e simetria dos pulsos femorais

. Manobra de Ortolani

. Inspeo dorso (mancha monglica, fosseta sacrococcgea) . Tnus e postura

. Exame neurolgico sumrio (Reflexo Moro, marcha automtica, preenso palmar e plantar) . Olhos: pesquisar reflexo vermelho


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3. Modelo de Histria Clnica de Pediatria

HISTRIA CLNICA - Anamnese fornecida por:

- Credibilidade:

- Acesso ao Boletim de Sade Infantil

- Acesso ao Boletim de Vacinas

MOTIVO DE ADMISSO

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Consanguinidade

- Me: idade, antecedentes patolgicos, hbitos tabgicos/alcolicos

- Pai: idade, antecedentes patolgicos, hbitos tabgicos/alcolicos

- Irmos: idades, antecedentes patolgicos

- Outros familiares

- Doenas heredo-familiares

HISTRIA SCIO-ECONMICA - Pai: profisso, escolaridade

- Me: profisso, escolaridade

- Habitao: trrea/prdio, localizao rural/urbana, saneamento

- Animais domsticos

- Exposio habitual ao fumo do tabaco

- Composio do agregado familiar

- Cuidadores da criana: pais/avs/ama/infantrio/escola

- Assistncia mdica:

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ANTECEDENTES PESSOAIS

Gestao

- Gesta _ Para _. Hbitos tabgicos/alcolicos durante a gestao?

- Gravidez vigiada? Patologias maternas durante gravidez.

- Grupo sangue materno. Serologias maternas. Rastreio Estreptococos grupo B? Ecografias obsttricas? Rastreio bioqumico? Amniocentese?

Perodo periparto

- Eutcico/Distcico. Local do parto. Semanas de gestao.

- APGAR 1 5

- Somatometria ao nascimento

Perodo neonatal

- Otoemisses acsticas

- Rastreio metablico

- Vacinas efetuadas

- Intercorrncias no perodo neonatal

Histria alimentar

- Aleitamento materno. Leite adaptado. Diversificao alimentar. Introduo de alimentos (papas, glten, carne, peixe, ovo, leite de vaca) - Suplementos vitamina D/ferro/multivitamnicos

- Alergias/intolerncias alimentares.

- Regime alimentar atual

Evoluo estato-ponderal

- Peso

- Comprimento

- PC


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Desenvolvimento psico-motor

- Adequado idade?

- Sorriso

- Palrar

- Primeiras palavras

- Marcha sem apoio

- Integrao social na ama/infantrio

Imunizaes

- PNV

- Extra-PNV (anti-pneumoccica, anti-rotavrus, anti-varicela, anti-hepatite A)

ANTECEDENTES PATOLGICOS: - Doenas anteriores:

- Hospitalizaes

- Intervenes cirrgicas

- Alergias

- Transfuses

- Seguimento em consultas hospitalares?

HISTRIA DA DOENA ACTUAL

EXAME OBJECTIVO

- Estado geral

- Estado nutricional e de hidratao

- Dismorfias?

- Pele: Corada e hidratada? Cianose? Ictercia? Exantemas ou petquias?

- Exame neurolgico: Fontanela anterior normotensa e pulstil? Reflexos presentes e normais? Dfices aparentes?

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- SDR? Sinais menngeos?

- Adenopatias? Edemas?

- Otoscopia

- Orofaringe

- Auscultao cardaca

- Auscultao pulmonar

- Abdmen:

- Pulsos femorais

- Aparelho osteoarticular.

- Somatometria

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO REALIZADOS/PEDIDOS

DIAGNSTICO MAIS PROVVEL

MEDICAO INSTITUDA


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CCIIRRUURRGGIIAA GGEERRAALL

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Organizao do Servio de Cirurgia Geral

Diretor de Servio

Internos Complementares

Diretora de Servio Dra. Manuela Dias

Grupo Esofagogastroduodenal Chefe de Equipa: Dr. Fernando Ferreira Dr. Emanuel Guerreiro Dr. Guimares Soares

Dr. Pedro Gouveia Dra. Cludia Santos Dr. Bruno Silva Dra. Margarida Vinagreiro Dr. Jorge Valverde Dra. Joana Correia Dra. Daniela Alves

Enfermeiras-Chefe

Ala C Enf. Paula Camilo Ala B Enf. Ftima Ribeiro Ala I Enf. Ins Oliveira

Secretariado

Secretariado da Direo: Salom Oliveira Suzana Teixeira Marlene Nora Emlia Simes

Grupo Hepatobiliopancretica (ala B) Chefe de Equipa: Dr. Cabral Correia Dr. Carlos Raposo Dr. Pedro Lobo Dra. Ana Teixeira Dr. Francisco Cocco

Grupo Colo-rectal (ala C) Chefe de Equipa: Dr. Rodrigues da Silva Dra Eva Barbosa Dr. Gonzalo Ruibal

Grupo Endcrino (ala I) Chefe de Equipa: Pedro Koch Dra. Virgnia Soares Dr. Filipe S Santos

Grupo Mama (ala B) Chefe de Equipa: Dra. Manuela Dias Dr. Silva Mendes Dra. Snia Rigor

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1. Introduo

O estgio de Cirurgia revela-se uma oportunidade importante de aplicao dos conhecimentos e procedimentos previamente adquiridos pelo interno. Durante um perodo de 2 meses, o interno do Ano Comum integrar uma das unidades funcionais e as suas valncias, mas no internamento que a sua contribuio mais valorizvel.

Reunies clnicas (1h) Internamento (15h) Consulta Externa (4h) Urgncia (12h) Bloco Operatrio (8h)

Este captulo tem por principais objectivos dar a conhecer a organizao do servio e auxiliar o interno na sua atividade assistencial, proporcionando conceitos prticos e sistematizados das patologias mais frequentes e dos procedimentos a realizar nos diversos momentos de contacto entre o interno e o doente.

2. Organizao

Estruturalmente, o internamento do servio de cirurgia funciona nas alas B, C (1 piso) e I (2 piso). No total dispe de 74 camas distribudas pelas 3 alas (30+29+15). Os mdicos esto distribudos por 6 unidades funcionais, como demonstrado na tabela anterior. Cada interno integra um dos grupos durante os dois meses de estgio.

3. Reunies Clnicas

Diariamente so realizadas reunies clnicas de Servio (08:30h) que tm por objectivos a exposio de casos clnicos relevantes do servio para discusso conjunta e a passagem de turno do Servio de Urgncia. s sextas-feiras realizam-se reunies cientficas com a apresentao de temas pelos internos complementares, que permitem a atualizao e consolidao dos conhecimentos do interno nas diversas reas abordadas.

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4. Internamento

No internamento, da competncia do mdico interno a: Elaborao de histrias clnicas. Observao diria dos doentes a seu cuidado, efetuando o registo no

dirio clnico segundo o esquema SOAP. o Os dados registados em S e O na maioria das situaes podem

ser obtidos de forma autnoma e independente pelo interno. o Os registos do A e P devem resultar da discusso com o

orientador ou outro mdico do servio disponvel. o Previamente ao registo SOAP devem constar informaes gerais

que permitam, a qualquer mdico que consulte os registos, conhecer o motivo de internamento e o tratamento realizado (por exemplo)

O dia de internamento em que o doente se encontra e qual o motivo (o diagnstico se este j foi efectuado ou, caso contrrio, as principais manifestaes clnicas/resultados de ECD/hipteses de diagnstico).

O tipo de cirurgia efectuada e em que dia do ps-operatrio se encontra o doente.

Se est a efetuar ATB registar em que dia de teraputica se encontra e qual o motivo.

Complicaes relevantes que surjam no decorrer do internamento.

Solicitao e interpretao de exames complementares de diagnstico (ECD).

# D6 internamento por NEOPLASIA DO RETO # D4 ps-operatrio RESSECO ANTERIOR DO RETO # D2 (ATB) por (infeco) S) O) A) P)

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Elaborao de pedidos de consulta interna/externa. Elaborao de notas de alta. Execuo de procedimentos ou tcnicas: gasometrias .

Notas: a contribuio dos IACs especialmente importante no internamento, nomeadamente nos dias de urgncia e bloco em que a disponibilidade dos mdicos especialistas e internos de especialidade no to grande.

No da competncia do interno informar os familiares acerca do estado clnico do doente. Nestes casos referenciar os familiares ao mdico assistente.

5. Consulta Externa

Na Consulta Externa da competncia do mdico interno a: Realizao do exame objectivo Solicitao e interpretao de ECD, em conjunto com o mdico

orientador. Discusso teraputica com o mdico orientador.

6. Urgncia

Na Urgncia da competncia do mdico interno a: Elaborao de histrias clnicas (anamnese e exame objectivo). Solicitao e interpretao de ECD, em conjunto com o mdico

orientador. Discusso teraputica com o mdico orientador. Observao dos doentes internados em OBS ou na URD (Unidade de

Rpido Diagnstico), efetuando o registo no dirio clnico segundo o esquema SOAP. Discusso do plano com o mdico orientador.

Execuo de procedimentos ou tcnicas: gasometrias, anestesia local, suturas

7. Bloco Operatrio

O mdico interno tem a possibilidade de assistir ou participar como ajudante nas intervenes cirrgicas no Bloco Central ou de Ambulatrio, dependendo da Unidade Funcional onde est inserido.

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Existem alguns momentos na avaliao pr-operatria do doente cirrgico em que o interno pode participar ativamente:

Elaborao da histria clnica e realizao do exame objetivo com o objetivo de detestar e registar antecedentes e eventuais comorbilidades (por ex. DM, HTA, DPOC, asma, epilepsia), alergias e medicamentos (p.ex. anticoagulantes, anticonvulsivantes, ltio, digoxina) que tornem necessrios alguns cuidados particulares antes da cirurgia.

Solicitao, interpretao e registo dos ECD pr-operatrios.

Hemograma Estudo da Coagulao Bioqumica srica bsica (funo renal + funo heptica) ECG RX Trax

Em doentes com risco de colonizao por MRSA pedir rastreio de MRSA nasal. A colonizao no contraindicao para a realizao de cirurgia, mas permite minimizar a transmisso a outros doentes (isolamento de contacto).

A necessidade de profilaxia ATB ou de TVP/TEP deve ser avaliada juntamente com o orientador / mdico disponvel.

Obteno do consentimento informado escrito.

Avaliao Pr-operatria

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1) Estar no BO Dvidas - perguntar ao cirurgio antes do incio da cirurgia se ser

possvel fazer questes durante a mesma Comer/Beber - No permitido comer/beber no bloco operatrio

(aconselhvel entrar no bloco de estmago cheio e bexiga vazia sempre que possvel, a cirurgia poder demorar mais do que o esperado)

Indisposio durante a cirurgia - situao muito comum (melhor geri-la precocemente!)

2) Precauo no BO

2.1 Doenas transmissveis

Num bloco operatrio, todas as pessoas devem ser tratadas como se tivessem doenas transmissveis (independentemente do seu estado infeccioso conhecido). Medidas de precauo universais incluem a utilizao de luvas, de bata prova de gua, de mscara e de proteo ocular (viseira ou culos).

A forma mais comum de transmisso de doenas no bloco o contacto com agulhas ou lquidos orgnicos. Se isso acontecer deve-se provocar a hemorragia local pressionando a zona e lavar a ferida com sabo e gua morna. Este tipo de acidentes deve ser declarado ao departamento de Sade Ocupacional. Recolhe-se ainda uma amostra de sangue do doente e do profissional de sade para serologias e ser marcada uma consulta de follow up alguns meses mais tarde.

Se existir contacto de fludos com o olho deve-se irrigar o mesmo e a rea circundante, sendo o restante procedimento semelhante ao descrito anteriormente.

Bloco Operatrio

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2.2 Lavar as mos

2.3 Fardamento de proteo individual

Bata; Touca; Luvas; Mscara; Proteo ocular (viseira includa na mscara/ culos), Calado: botas/chinelos de plstico ou proteo sobre os sapatos normais. Devem-se remover acessrios tais como relgio, anis ou brincos, desencoraja-se o uso de verniz.

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2.4 Onde colocar as mos

Rectngulo entre o meio do esterno, o umbigo e as linhas axilares anteriores (Durante a cirurgia aceitvel que se coloquem as mos suavemente sobre o doente)

3) Instrumentos cirrgicos 3.1 Instrumentos de corte

Bisturis Tesouras

3.2 Instrumentos de preenso

Pinas Atraumticas

Pinas Hemostticas Auxiliares de sutura

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3.3 Afastadores

3.4 Instrumentos de diatermia


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1) Visita diria: Conhecer a enfermeira responsvel pelo doente; Elaborar dirio SOAP:

o S) verificar sintomatologia do doente; a mobilidade (se retornou ao normal pr-op), tolerncia dieta; controlo adequado da dor, diurese e trnsito intestinal

o O) verificar: sinais vitais (temperatura, PA, FC, FR e Sat.O2), balano hdrico e drenagens (quando h dreno ou SNG); pulsos perifricos; edema maleolar; caractersticas da ferida cirrgica; auscultao cardiopulmonar; palpao abdominal; verificar glicemias capilares/esquema de insulina em doentes diabticos; reviso teraputica (iniciar medicao oral assim que possvel, converter medicao IV em PO quando a situao o permitir; verificar ativamente frmacos passveis de suspenso, para minimizar os riscos da polifarmcia); rever os MCD pedidos do dia anterior; rever estado nutricional do doente

o A) fazer uma lista clara dos problemas do doente o P) elaborar o plano, em colaborao com o mdico assistente

MCD: Os protocolos variam amplamente de acordo com a complexidade da cirurgia, comorbilidades, caractersticas do paciente, mas este esquema resume uma abordagem possvel

Testes sanguneos: Hemograma, Coagulao (se doente for anticoagulado), Bioqumica (ureia, creatinina, ionograma e PCR), para rastrear: Anemia (hemorragia, hemodiluio), Infeo, Desequilbrios hidro-electroliticos e Disfuno renal.

ECG: especialmente quando h suspeita de alteraes do ritmo ou de isquemia.

Radiografia trax: diariamente se h drenos torcicos; aps remoo de drenos; aps colocao de CVC (verificar insero, procurar

Ps-Operatrio

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consolidao, pneumotrax ou derrame pleural) ou no caso de alguma complicao respiratria.

2) Complicaes ps-operatrias gerais

2.1 Pirexia: Ligeira, nas 1as 48h, geralmente devido a: atelectasia, leso tecidular/necrose ou at transfuses sanguneas. No entanto, torna-se necessrio despistar infeco procurando sinais de: peritonite, infeo respiratria, ITU, infeco da ferida cirrgica, infeco nos acessos venosos, meningite, tromboflebite ou endocardite. MCD: hemograma, bioqumica geral, PCR, hemocultura e Combura. Dependo da suspeio: urina tipo II, radiograma trax, eco abdominal, TC abdominal (outros exames mais especficos).

2.2 Confuso: Pode manifestar-se como agitao e desorientao. As causas mais comuns so: hipoxia (pneumonia, atelectasia, ICC esquerda, TEP, ); medicamentos (opiides, sedativos, ); infeo; sndrome de abstinncia alcolica; reteno urinria; EAM; falncia heptica ou renal. Deve-se acalmar o doente, se necessrio com midazolam (antdoto: flumazenil) ou haloperidol IM. importante informar os familiares da possibilidade da existncia de estado confusional ps-op. (40%) e da sua re

livro de bolso - internos do ano comun ulsm

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