(libro) epidemiologia fletcher liberado

8/15/2019 (Libro) Epidemiologia Fletcher Liberado

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1INTRODUCCIÓN

Un •arón de 51añosde edad se presenta aquejado de dolor

torácico. El paciente se había encontrado bien hasta 2 semanasantes,cuando notó una opresión. en el centro del pecho mientra.ecaminaba cuesto. arribo . Ln oprc- sión cedió despu s de 2 ! min dereposo."esde entonces ha percibido sen# saciones similares en variasocasiones a veces durante e! e"ercic#o $ otras en reposo. $uma un paquete de ci%arrillosal día & le han indicado que su presión arterialera •un poco ele'ada•. (or lo demás, se encuentra bien & no tomanin%)n *ármaco. +o obstante, está preocupado por su salud, enespecial por la posibilidad de su*rir una cardiopatía. a e-ploración** sica completa y el electrocardio%rama en reposo son normales, ae-cepción de una presión arterial de 15 1/0 mm %.

Es probable que este paciente le plantee numerosas pre%untas3esto&en*ermo4 3cómo puede estar se%uro4 si esto& en*ermo, 3cuál es lacausa de mi en*ermedad4 3cómo me a*ectará4 3qu puedo hacer alrespecto4, &3cuántome costará4

6omo m dicoque atiende a este paciente, debe responder a estas pre#guntas &utili7arlas para orientar su *orma de actuar . 3Es losu*icientemen te ele'ada la probabilídad de una en*ermedad %ra'e,tratable, como para lle'ar a cabo de inmediato pruebas dia%nósticasmásallá d.e una simple e-ploración & de tratar de tranquili7ar al paciente43 asta qu punto las di'ersa• pruebas distin%uirán entre las posiblescausas de dolor torácico an%ina de pecho, espasmo eso*á%ico, distensiónmuscular,ansiedad ,etc.4 (or ejemplo, 3hasta qu punto será )til unelectrocardio%rama de es*uer7o para con*irmar o descartar unacoronariopat*a4 8i se identi*ica una corona# riopat*a, 3durante cuántotiempo puede pre'er el paciente que e-perimen# tará el dolor4 39cortarásu 'ida este proceso4 3:u probabilidad ha&de que se produ7can otras

complicaciones, como insu*iciencia cardíaca con%esti'a, in*artodemiocardio o en*ermedad aterosclerótica de otros ór%anoa43(odrá reducirsu ries%o de complicaciones la disminución de sus *actores deries %o decoronariopatía, es decir, el hábito tabáquico &la hipertensión4 8i los *ármacos controlan el dolor, 3deberá someterse de todas *ormas a ciru%ía de deri,;ación coronaria (bypass)?

os m dicos utili7an di'ersas *uentes de in*ormación para responder a estas pre%untas sus propias e-periencias , la opinión de sus cole%as &la biblio%ra*ía m dica. En %eneral, dependen de las obser'aciones

pre'ias en otros pacientes similares para predecir <o que le ocurrirá aeste paciente concreto."e la *orma en que ha%amos e interpretemosestas obser'aciones

Copyrigted aterial



Copyrigted

2 tp%demiolo&ia dinica.'lp 1cloo *unclo;ieo

depende con *recuencia que las conclusiones que obten%amos sean o no 'álidas &, por consi%uiente, )tiles para nuestros pacientes.

E(="E>=? ?@=96U+=69

a epidemiolo%ía clínica es la ciencia que reali7a predicciones sobre pacientes indi'iduales mediante el recuento de acontecimientos cl1nirosen pacientes similares, utili7ando m todos cientí*icos sólidos para losestudios de %ruposde pacientes a *in de %aranti7ar quelas prediccionessean preci# sas. El objeti'o de la epidemiolo%ía clínica esdesarrollar &aplicar unos m todos de obser'ación clínica que conducirán aconclusiones 'álidas, e'i# tando las malas interpretaciones por errorsistemático & por a.7ar. a epi# demiolo%ía clínica constitu&e unimportante en*oque para obtener el tipo de i.n*ormación qu.e los clínicosrequieren para t;?mar las decisiones adecua# das en la asistencia a los pacientes.

Medicina cllnlca &epidem lolog a

El t rmino epidemiología clini.t;a procede de dos disciplinasrelaciona# das la medicina cl1nica & la epidemiolo%ía. Es •clínica• porque trata de con# testar a pre%untas clínicas & orientar la roma dedecisiones clínicas con las mejores pruebas disponibles. Es•epidemioló%ica• porque muchos de los m t;? dos utili7ados paracontestar a estas pre%untas hansido desarrollados por epidemiólo%os & porque la asistencia a cada paciente se considera en el conte-to de una población de ma&or tamaño dela cual el paciente es un miembro.La medicina clínica & la epidemiolo%ía empe7aron juntas A1B. os*un# dadoresde la epidemiolo%ía *ueron ;en su ma&or parte; clínicos.

as dos disciplinas sólo t;?maron di*erente rumbo durante este si%lo,con *aculta# des, *ormación, re'istas , y oportunidades laboralesseparadas. >ás recientemente, clínicos y epidemiólo%os han idotomando conciencia de que sus disciplinas se interrelacionan y queuna sin la otra está limi# tada A2B.

(e rs pecti' a cllnlca tradiciona los m dicos poseen un conjunto especial de e-periencias y

necesida des que han condicionado su *orma de resol'er estas pre%untasclínicas . 8on, con mucho, pro*esionales preocupados po r pacientes indi'íd uales. 6onocen a t;?dos sus pacientes personalmente lle'an a cabo sus propias hisrorias reali7an sus propias e-plo r aciones *isicas, y aceptan una inten# sa responsabilidad personal por <o que respecta a l bienestar de cada paciente. 6omoconsecuencia, <os clínicostienen tendencia a obser'ar lo que es sin%ular de cada pacíente y se resi•ten a clasi*icar a los paciontes en cate%orias

brutas de ries%o, dia%nóstico otratamiento y se muestran reacios ae(presar el n)mero de pacientes en estas cate&or#as como una

probabilidad.



***** clu c ci+,*

(uesto que su trabajo inclu&e la as istencia de una sucesión de pacientes indi'iduales, siendo por sí m isma una tarea e-i%ente,tienen tendencia a sentirse. menos interesados por los pacíentes queno han lle%ado a su con sulta porque se encuentran en otro conte-tom dico o porque no reciben nin%una asistencía m dica, a pesar deque estos pacientes puedan estar tan en*ormos como los pacientes alos que 'isitan.

a *ormación clínica está mu& orientada hacia los mecanismos de lasen*ermedades mediante el estudio de la bioquímica, la anatomía, la*isiolo %ía & otras ciencias básicas tradicionales.Estas ciencias ejercenuna podero sa ín*luencia en los estudiantes de medicina durante los añosde *ormación & constitu&en un *actor pr edominante en la in'est i%acíón& las publicaciones clínicas. Esta *ormación re*uer7a la creencia de quela comprensión de los procesos detallados de las en*ermedades en cadaun.o de los pacíentesequi 'ale a comprender la medicina. Esr.oimplicaría que se puede predecir el cur so de la en ermedad $ seleccionarlos tn/.tam ientos u.prupiados a trav0.1s dtt los conocimientos de losmecanismos de estas en*ermedades.

Necesidad de una •ciencia básica>o adicional

Este en*oque tradicional es de utilidad para los clínicos en lascírcuns tancias apropiadas. a identi*icado numerosas inter'enciones prometedo ras, por ejemplo, las 'acunas, los *ármacos antimicrobianos& 'asoacti'os, & las hormonas sint ticas. Es mu& ll.til para corre%ir lasanomalías acido básicas& dia%nosticar & tratar las compresionesner'iosas.

+o obstante, las predicciones clínicas a partir de los conocimientosde la biolo%ía de las en*ermedades normalmente deberían considerar sehipóte sis, quedeben ser probadas mediante la in'esti%ación clínica, a partir de las cuales se podría conocer a los pacientes, porque losmecanismos )nica mente se conocen parcialmente & otros muchos*actores %en ticos, **.sicos & sociales a*ectan tambi n el resultado.(o r ejemplo, se ha puesto de mani *iesto que, a pesar de las predicciones delo contrario, la alimentación de los diab ticos con a7ll.cares simples no pro'oca e*ectos metabólicos peores que su alimentación con a7)carescomplejos, o que al%unos *ármacos an tiarrítmicos en realídad causanarritmias,& que *ármacos quea*ectan *a'o rablemente las propiedadesreoló%icas delas c lulas d.repanociticas no necesariamente disminu&enla *iCecuencla & %ra'edad de las crisis drepano cíticas.

a e-periencia personal tambi n constitu&e u.na pauta de la tomade decisiones clínicaa. +o obstante , nin%ll.n clínico puede poseer lasu*iciente e-periencia directa como para identi*icar todas las sutilesrelaciones que interact)an a lar%o pla7o & que caracteri7an a la ma&or

parte de las en*er medades crónicas A'. cap.0B.(or esta ra7ón, para los m dicos que intentan *ormarse sus propiaa

opi nionessobre la solíde7 de la in*ormacíón clínics, es necesario ci.ertoconoci miento de la epidemiolo%ía clínica, al i%ual que es preciso conocer la anato mía, la anato.mía patoló%ica, la bioquímica & la *armacolo%ía. "e



hecho, la epidemiolo%ía clínica es una de las ciencias básicas, el*undamento a partir d.el cual se practica la medicina moderna.



2 lpi33niolo4# a clinico . 'tp 3m5 undamentale s

Elemento s de la ep ldemlologla clínicaa e- periencia personal &la base de la medicina en la biolo%ía de

las en*ermedades son 'aliosas , pero no tienen en cuenta al%unas de lasr eali dades de la ciencia clínica, que pueden resumirse del si%uientemodo

• En la ma&or parte de las situaciones clínicas, el dia%nóstico, el pronósti co & los resultados del tratamiento son inciertos para un paciente deter• minado &, por esta ra7ón, deben e-presarse como p.robabilidades.

• . a probabilidad para un paciente concreto se estima mejor haciendore*erencia a la e-periencia pre'ia con %rupos de pacientes similares.

• (ues to que las obser'aciones c línicas se hacen en indi'iduos que sonlibree de hacer lo que les pla7ca & son hechas por clínicos conhabilidades & pre juicios 'ariables, dicha<1 obser'aciones puedenestar a*ectadas por errores sistemáticos que pueden conducir aconclusiones en%añosas.

• Dudas las obser'aciones , inclu&endo las clínicas, tambi n es án in*luidas por el a7ar.

• (ara e'itar interpretaciones erróneas , los clínicos deben con*iar enobser'aciones basadas en principios cientí*icos sólidos inclu&endolas*ormas de disminuir el ses%o & estimar el papel del a7ar.

Conte xto soci alde la epldeml o logla clíni ca

as importantes in*luencias de la sociedad moderna han acelerado el reconocimiento de los m0todos $ perspectivas epidemioló&icas cl#nicas . os costes de la asistencia m dica están aumentando basta el punto de que, incluso las sociedades con ma&ores recursos, pueden pa%ar toda la asistencia que los indi'iduos desean . os recientes estudios han puesto de mani*iesto amp as 'ariaciones de las prácticas clínicas sin lacorres# pondiente 'ariación de los resultados de la asistencia, lo quesu%iere que no todas las prácticas habituales &de coste ele'ado son deuti< dad. 8e están desarrollando m oodos más ri%urosos de e'aluaciónde las pruebas clínicas, que están siendo 'alorados por los responsablesde la toma de decisiones. Estas obser'aciones han conducido al consensode que la asis tencia clínica debe basarse en la in'esti%ación máscon'incente posib le & debe ser e'aluada se%)n los resultados que lo%raa un coste permisible para la sociedad. 9simismo , los pacientes seconsideran cada 'e7 mas en relación con el %rupomás amplio del cual

son miembros, tanto para hacer predicciones precisas sobre ellos como para a&udar adecidir las utili7a ciones de los limitados recursos m dicosque sean mejores par a la ma&or parte de los indi'iduos.

PRINCIPIOS B SICOS

El objeti'o básico de la epidemiolo%ía cFnica es la promoción dem to dos de cbser'ación e interpretación clínica que co ndu7can a



conclu.siones 'álidas . a ma&or parte de respuestas creíbles a 1GH1 pre%untas clínicas se basan en los principios si%uientes



Aspecto

Copyrigted

lnh dutd+n 6

911Iimalia"ia%n0stico

! "ecuenciaRiesgo PronósticoTralamientoP"e#enci$n

Coste

%Estaet paciente en&e"mo o se enC'lent"abien(%) asta 7u0punto son p"ecisas las p"uebas utili*adas pa"a d iagnostta" la

en*;d4¿Coo qu *tecuenciase prasentauna en*emiedad4¿Qué factores se asociancoo mayo< ries%odeenf ermedad?¿Cuiles son lasconsecuencias deser poI1ador de laentermedad?¿Cómo cambia el tratamiento el de la enfem edad!8la+1te"#enci$nsob"e indi#iduossanos evita taapa"1cl$nde laen&e"medad(¿Ladetección &el tratamientopreeoceomejoIanel C"#$%de la enf&' (dad!%,u- condiie.>nes conducen a la en&ennedad( %Cuálesson los mecanismos

patogénieoodelaenfermedad?¿Cu)l senJ el ooste de la *stencia de la en*;d4

9re&untas cllnicas

En la tabla 1#1se citan los tipos de pre%untas que aborda laepidemiolo# %íaclínica. Kstas son las mismas pre%untasa las que seen*rentaban m di# co y paciente en el ejemplo presentado al inicio deeste capítulo. 8e discu# ten en la ma&or parte de encuentros m dico;

paciente.

Resultado s de salud

os acontecimientos clínicosy de inter s primordial en laepidemiolo%ía clínica son los resultados de salud, de especial pr eocu pación para los pacientes & para los responsablesde suasistencia Atabla 12B.8on los acon# tecimientos que los m dicos tratan decomprender, predecir, interpr etar & modi*icar cuando asisten a los

pacientes. Una importante distinción entre la epidemiolo%ía clínicayotras cíenciasm dicas es que los acontecimientos de inter s enepidemiolo%ía clínica sólo pueden estudiarse directamente en sereshumanos intactos• & no en animales o partes de seres humanos, comotransmisores humorales, culti'os de tejidos, membranas celulares &secuencias%en ticas.

os resultados bioló%icos no pueden sustituir adecuadamentea los resul#tados clínicos sin pruebas directas de que amb;?s %uardanrelación. La ta#

Muerte +nfemledad' >alestar ,iscapacidad

-alta de sttisLacci0n

Es unmal"esultado si esp"emat/l0Una serie desi%nos, slntomas *isleos & anomallasde laboratorio$.l tomas como n)useas/ prurito y tinllítus2ete"io"ode la capacidad pa"a realt1artasacti#.3ades 4abituales on el

ho%ar,trabejoorecreatiMsReacci$n emoc.>nal a laen&e"medad y asu asistencia5 comot"iste*ao

c0lera

&&&'0

d12 d12



Copyrigted

•,uid I• 5!:*a O6pob"/t55 pe"tenece a esta l&sta debido a loe costes econ$micos de la en&57medil8i;paratos3o1pac2 r.arc&.&o'p4ara4**&so&dl&cla&d!19 ea una Importanteconsecuencia de ella.

N. :1e le t ;tos "eeu&tadosae en1a la . s . .<;..i. t-"m inos en ing<&t<JNlh, diHaff, dwbNI·denomi4an O5• por .>s

ty. disoomfetf 9 di=slti=&ac" 5lon5El seitto "esultadoo se(taO6pobre1a.co""espondeal t-n"ino lnglN6dNtitrJ..tic)n .



lnt Clínicos

+ lpld*miDla=4ia clinico. 'tp 1ctos &undan 1d 0 s

D ; 1;!. R1 bio y c**nic ?I=lrolNi•••to de lo irñcción por el OuGdt lo lnmunodellc ien AP1 B

lnf5ccló<lpor 678 9ldo:udlna1

oocRecuentos C(; lnf5cclonea opor ristas

=ntlgenemla p>; calidad de :ida6lremla Muerte

39sociacióncooocida o supuesta?

bla 1;!resume al%unos de los resultados bioló%icos & clínicos de ltratamiento mod.erno de un paciente con una ín*ccción por el :irus de la

inmunode*iciencia humana AQ= B.9 partir de los conocimientos sobre la biolo%*a de la in*ección por Qlli,es posible que los resultadoscllnicos ,como las ín*ecciones oportunis tas el sarco .ma de >apoai $ lamuerte ueran me"ore s si una interve .nci+n redujera la disminución delos recuentos de c lulas 6" y el antí%eno p2R. +o obstante , e-iaten

pruebas de que stos representan marcadores incompletos de la pro%resión de la en*ermedady de <a respuesta al tratamiento. Ese-cesi'o suponer q ue los resultados del paciente mejorarían comoconsecuen cia de la inter'e nción precisamente porque mejoran losmarcadores bioló%icos, puesto que muchos otros *actores podríandeterminar el resultado *inal. (or esta ra7ón, las decisiones clínicasdeberían basarse en pruebas directas de que los propios resultados clínicosmejoran.

?@mero y probabllldad

a ciencia clínica alcan7a su %rado má-imo de solide7 cuandolasdeter minaciones son cuantitativas en parte por7ue lain ormación num0rica permite una mejor con*irmación , unacomunicación más precisa entre m dicos &entre stos &sus pacientes ,& <a estimación d.el error.Es posible e*ectuar un recuento de losresultadoscl1nicos, como <a muerte, los sínto mas o las discapacidades,que puede e-presarse en n)meros. 9 pesar de que enmedicina clínicatambi n es i.mportante la obser'ación cualitati'a, no *o rma parte de laepidemiolo%ía clínica.

6ada uno de los pacientes e-perimentará un resultado clínico o no , pero predecir si uno de ellos lo e-perimentará o no rara 'e7 es e-acto . Enrealidad, los clínicos utili7an los resultados de la in'esti%ación paraasi%nar probabili dades de que se produ7ca el resultado.El en*oqueepidemioló%ico cllnieo acep ta que las predicciones clínicas son inciertas,

pero pueden cua nti*icarse e- pre# sando las predicciones como probabilida des por Ltiemplo,<a de que se produ7ca una coronariopatíasintomática en 1de cada 1 'arones de mediana edad al alto, la de que elhábito tabáquico duplique el ries%o de *allecimiento de un indi'iduo A paratodas las edades By la de que la administración e-ó% ena de estró%enosdisminu&a a la mitad el ries%o defracturas por osteoporosis .



Poblaciones y muestras

En %eneral, las poblaciones son %rupos de %ran tamaño deindi'iduos en un ámbito de*inido Ap.ej., 6arolina del +orte Bo con unadeterminada carac;



Introducción ?

terístíca A p. ej., la edad superior a los 05 añosB. "ichas poblacionesinclu&en aindi'iduos relati'amente no seleccionados de la comunidad,la población habitual para los estudios epidemioló%icos de las causas,asA como %rupos de indi'iduos seleccionados por su asistencia a unaclínica u hospital, o debido a una característica determinada Ap.ej., lae-istencia o %ra'edad de una en*ermedadB,tal & como ocurre*recuentemente en los estudios clínicos.(or consi%uiente, se habla de población %eneral, de población hospitali7ada o de población de pacientes con una en*ermedad especi*ica.

Una muestra es un sub%rupode una población que se selecciona a par tir de la misma. a in'esti%ación clínica habitualmente se lle' a a caboen muestras. El in'esti%ador está interesado por las características dela población de*inida, pero, por ra7ones prácticas, debe describirla

mediante una muestra.<es&o

El sesgo es un Sproceso en cualquier etapa de una in*erencia quetiendea producir resultados que se apartan sistemáticamente de los 'alores'er# daderos; AGB.8upon%amos, por ejemplo, que se identi*icaque eltratamien to 9 es más e*ica7 que el tratamiento T. 3:u t i po de ses%os

podrían e-pli car esta obser'ación si no *uera cierta4 :ui7ás 9 se haadministrado a indi'iduos más sanos que T. 9sí pues , los resultados podrían deberse a una di*erencia sistemática de la salud entre %ruposde pacientes, con indepen# dencia de que *ueran tratados y no tanto adi*erencias de la e*ecti'idad del tratamiento . ? bien 9 podría tener unmejor sabor que T, de modo que los pacientes tomara n el *ármaco conma&orre%ularidad. ? bien 9 podría ser un *ármaco nue'o, mu&

popular &T un *ármaco anti%uo, de modo que los in'esti%adores & los pacientes podrían sentirse más inclinados a pensar que el nue'o*ármaco es más e*ica7, con independencia de si es así o no. Dudos

stos constitu&en ejemplos de ses%os potenciales.as obser'aciones en los pacientes A&a sea para la asistencia o la in'es

ti%aciónB son especialmente propensas a los ses%os. El proceso tieneten# dencia a ser, simplemente, desordenado.6omo participantesen unestudio, los seres humanos tienen la desconcertante costumbre deactuar como les place $ no necesariamente como ser#a indispensablepa @ ra producir respuesA tas ri%urosas desde un punto de 'istacientí*ico. 6uando los in'esti%adores tratan de llevar a cabo unae(periencia con los mismos como se haria en un laboratorio, lascosas tíenen tendencia a salir mal. 9l%unos indi'idu .os recha7an participar mientras que otros abandonan el ensa&o o esco%en otrostratamientos. P lo que es más importante, al%unos de los aspectos más sustanciales sobre los seres humanos Asentimientos , bienestar &con ductaBen %eneral son más di*iciles de medir que lascaracterísticas tlsicas, como la presión arterial o el sodio s rico .(or lotanto , los m dicos tienen tendencia a creer, con demasiada *recuencia, que sus tratamientos son satis*actorios .I9 la ma&or parte de los

pacientes no les %ustar ía que su m dico pensara lo contrarío. B(or



esta actitud , tan importante en la prácti# ca de la medicina, lasobser'aciones clít)cas son especialmente 'ulnerables a los ses%os.



B pid3mlDID&ia c nica. 'rp * tos undamoental* *

?@/17< 5A7goo on 5B B B

• / ses%ode selección aparece cuando se ccmpCCCH %ruposde pacientes que ál*ieten en dterminantes de resultadoB diferentesaldel estudioEl SNgo de medición apa"ece cuando Sos m-todos de medici$n son di&e"entes ent"e "upoede pacientes5ses%ode corrlus!ón aparececuando dos *actCCHGse encuentran asociados A•'iajan DEntos1F

y el efectodel uno es confundido o d lstorsio//G por el efHctodel otro

9unque se han de*inido docenas de ses%osARB, la ma&or parte seinclu &en enuna de estas tres amplias cate%oríasAtabla 1;RB

El se s go de sele cc i6n se produce cuando se comparan %rupos de pacientes que di*ieren, aparte en los principales *actores del estudio, en otros*ac# tores & modos que a*ectan el resultsdo de ste. os %rupos de

pacientes a menudo di*ieren de muchas *ormas edad, se- o, %ra'edad dela en*erme dad,e-istencia de otras en*ermedades & asistencia quereciben.8i 6I<mpa ramosla e-periencia de los dos %rupos que di*ierenen una caracteristica especial de inter s Ap. ej.,un tratamiento o una causa posible de en* erme dadB,(*r@que son di*erentes en otros aspectos, & estasdi*er encias %uardan relación con el resultsdo,la comparación es ses%ada& apenas pueden e-traerse conclusiones sobre los e*ectos inde pendientesde la caracteristica de inter s. Enel ejemplo utili7ado pre'iamente, sehabría producido un ses%o de selección si <os pacientes que recibieronel#tratsmiento 9 %o7aran de mejor salud que <os pacientes tratsdos con T.

El sesgo de medicwn se produce cuando los m. todos dedeterminación son consistentemente distintos en %rupos di* erentesde pacientes. Un ejemplo de un potencial ses%o demedición sería lautili7ación de in*orma ción e-traída de los re%istros m dicos paradeterminar si las mujeres tra tadas con anticoncepti'os orales presentsnma&or ries%o de tromboembo <ia que las que no tomananticonce pti'os orales. 8upon%amos que un estudio com para <a*recuencia de la utili7ación de loe anticoncepti'os ora les entremajeres in%resadas en un hospital debido a una trombo*lebitis & un%rupo de majeres in%resadas por otras ra7ones. Es per* ectamente posi ble que las majeres con trombo*lebitis, si conocieran laasociación docu mentada entre estró%enos & acontecimientostrombóticos, pudíeran indí c'r la util i1ación de anticonceptivos oralesde orma m s completa 7ue las majeres sin trombo*lebitis por que &ahabrían oído hablar de la asocia ción. (or las mismas ra7ones, <osclínicos podrían obtener & re%istrar in*ormación sobre la utili7ación

de anticoncepti'os or ales de *orma más completa para las majerescon trombo*lebitis que para las mujeres que no la e-perimentan. Eneste caso, podría obser'arse una asociación ent r e los anticoncepti'osorales & <a trom bo*lebitis debido a la *orma en <a cual se mencionóla historia de e-posición & no porque e-ists r ealmente una asociación.

El sesgo de confusión se produce cuando dos *actores están asocia#dos entre sí o S'iajan j untosN & el e*ecto de uno está con*undído conotro o distorsionado por el e*ecto del otro.Esto podría producirse debidoal ses%o de seleI ción, por a.7ar o porque en realidad ambos se asocian

por natura le7a.



¿Fact or deriesgo independiente ?VMS-2 - - - - - - - - - - - - - - - _ .,. Cátlcer do c4Mx

Preg nta principal

! t

lntroduccióo /

Ejemplo. 36onstitu&e la in*ección por e1 'irus del herpes una causa de cáncer deo r'i-4 8e Ia obser'ado claramente que la pre'alencia de la in*ección por el :irus delherpes ea iV upe rior en la<mu je ru eon un cáncer de c r'i-. que en lasque no lo

padecen. +o obstante,tanto el 'irua d herpes oomo otros a%entRs in*ecciosos,que en símismos eon causas posibles te eán# cer de c r'i- .se transmiten mediante contacto se-ualEn eapedal. e-isten pruebas con'in centes deque la in*ección por el 'irus del papilomahumano AQ( Bconduce a un cáncer de c r'i- .QuiJ) la ma&or pre'alencia de lain*ección por el 'irus del herpea en las mujera con un cáncer dec r'i- essólo unaconsecuencia de una ma&oracti'idad ae-ua l &,portanbKl/ uar da una relación indirectacon la causa real, que tambi n se transmite auualmente A*i%. 1#1B. (ara pone.r demani*iestoque la in*ección por el 'irua del herpes se uocia con un cáncer de

T6i 2independientementede otroe a.%entes.serlanecesario obaer'arlos e*ectos del :irua delherpe• 2Nloa otros *actores relacionados con ma&oracti'idad se-ual A5B.

El ses%ode selección & el ses%ode con*usión no son mutuamentee-clu &entes. +o obstante, se describen por separado porque presentan proble. mas en di*erentes momentos de una obser'ación o estudioclínico. El ses%o de selección debe considerarse principalmente cuandolos pacientes son esco%idos para una obser'ación & por lo tanto esimportante en el diseño de un estudio.El ses%o de con*usión debeabordarse durante el análisis de los datos, una 'e7 que se han hecho lasobser'aciones.

9 menudo, en elmismoestudio se produce másde un ses%o, como en el ejemplohipot ticosi%uiente

Ejemplo.8e lle'ó a cabo un estudio para determinar ai el ejer cicio re%ular disminu&eel riea%odeooronariopatía.8e o*reció un pco%Dama deejercicios a los trabajadores de una*Hbri cay se comparó la tasa de probl .maacoronario po teriorea entre los trabajadores quea.e o*r .. cieron como 'oluntarios para el pro%rama&loa que no .Loa problemacoronarioe 1e determi naron por medio de re'isiones 'oluntarias re%ulare , inclu&endounahistoria cu.idad•sa ,un electrocardio%ramay u.na re'iaión de lot re%istros clínicoa derutina.E<%rupo que realiióel ejercicio presentó menor índicedecoronariopatH*a. 8inembar%o, tambi n *uma.ron menotci.%a# rrillos.

En este ejemplo podría e-istir un ses%o de selección si los'o luntarios para el pro%ramade ejercicio presentaran un menor ries%ode coronariopa tía incluso antes de iniciarse el pro%ramaAp.ej., porque

presentaran unos menores ni'eles de lípidos s ricos o menosantecedentes *amiliares decoro nariopatíaB.(odrí a haberse producido unses%ode medición porque el gru1

-actoreadeconf"Eolón

Actividad sexual

VPH

Rg21;1.8es%ode con*usión ¿es el :irus del Ierpes > O68$1>F unapos ible causadec)ncer de cér:bt? $olamente si su asociación con elc)ncer de céc:i es independ iente dela i&lf eoción por el:irus d+7 papiloma Iumano AQ( B.conocidopo< causar c)ncer decénll<2

=mboB : iMmantie1 nen relacióncon unamayor actt:ldad se ual2

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tO pE d*n iata &ia diniea.'IF *c.t5 undamentales

po que e*ectuó el ejercicio tu'o una mejor oportunidad de que sedetectara un acontecimiento coronario $a 7u .e un ma$or n)mero de esosindividuos *ue e-aminado rutinaria.mente . (or )ltimo, en este estudioconcreto, le con clusión de que el ejercicio disminu&ó el ries%o decoronariopat*a podria ser consecuencia de un ses%o de con*usión silaasociación entre el ejercicio y los acontecimientos coronarios*ueconsecuencia del hecho de que el hábito tabáquico es un *actor de ries%ode coronariopatía y el %rupo que e*ectuó el ejercicio *umó menor n)mero de ci%arrillos.

a posibilidad de ses%o no si%ni*ica que en realidad en un estudiocon creto e-ista un ses%o.(ara que un in'esti%ador o lector abordee*ica7mente el ses%o, en primer lu%ar , es necesario saber dónde & cómo

buscarlo & lo que pueda hacerse al respecto.(ero no podemosdetenernos ahí. Dambi n es preciso determinar sí el ses%o se encuentrarealmente presente & cuál es su probable ma%nitud, para decidirsi es losu*icientemente importante como para modi icar las conclusiones delestudio de orma cl#nicamente ai&ni)A cativa.

97ar

as obser'aciones sobre las en*ermedades habitualmente se hacen enuna muestra de pacientes más que en todos los indi'iduosquee-perimentan la en*ermedad en cuestión. as obser'aciones en unamuestra de pacientes, incluso i no están ses%adas, podrían representar erróneamente la situación en el coajunto de la población debido ala7ar . +o obstante, si las obsen;acio nes se repitieran en numerosasmuestras de pacientes , los resultados para las muestras 'ariarianalrededor del 'alor real. Ladi'er%encia de una obser 'ación de unamuestra con respecto al 'alor real de la población, debida óni camenteal a7ar , recibe el nombre de uariación aleatoria .

Dodos estamos *amilíari7ados con el a7ar como e-plicación del por qu una moneda no cae de cara e-acta.mente el 5 W de las 'ecescuando se lan 7a al aire, por ejemplo, 1 'eces. El mismo e*ecto , la'ariación alea Loria, es aplicable cuando se e'al)an los e*ectos de lostratamientos 9 & T, e-puestos pre'iamente. 8upon%amos que seeliminaran todos los ses%os del estudio de los e*ectos relati'os de losdos tratamientos. 8upon%amos, además, que los dos tratamientos sonen realidad i%ualmente e*ecti'os, me"orando en cada uno de ello+apro(imada.mente el 6G H de los pacientes tratados. =ncluso en este caso,debido )n icamente al a7ar, un solo estudio que inclu&era un peque*lon)mero de pacientes en cada %rupo de trata mient; *ácilmente podríaidenti*icar que 9 mejora a una proporción ma&or de pacientesque T, o'ice'ersa.

El a7ar puede a*ectar todas las etapas de las obser'aciones clínicas.En la e'aluación de los tratamientos9 & T, la 'ariación aleatoria se

produce en el muestreo de pacientes para el estudio, la selección de los%ruposde tratamiento & las mediciones lle'adas a cabo en los%rupos.

9 di*erencia del ses%o, que desJH aloa 'a lores en una dirección oenotra, la 'ariación aleat;?ria tiene tantas probabilidades de pro'ocar obser'acio nes por encima del 'a lor real como por debajo de ste. 6omoconsecuencia, la media de obser'aciones no ses%adas procedentes demuestras tiene ten;



hah * lu id+rt **

dencia • colHr/Xponder al 'alor real en la población, aun cuando losresulta dos de pequeñas muestras indi'iduales no se correspo ndan.La estadística puede contribuir a estimar <a probabilidad de que el a7ar

A'ariación aleatoriaB justi*ique los resultados clínicos. os conocimientIYade la estadística tambi n pueden contribuir a disminuir dicha probabilidad permitiendo que el in'esti%ador *ormule un diseño & an.álisis mejores.8in embar%o, <a 'ariación aleatoria nunca puede eliminarse por completo,de modo que, cuando ee e'al)an los resultados de las obser'acionesclínicas, siempre es preciso co.nsiderar el a7ar.

En <a *i%ura 1;2 se ilustra la relación entre el ses%oy el a7ar.$etoma como ejemplo la determinación de la presión arterial diastólicaen un paciente indi'idual. a presión arterial real puede obtenersemediante una cánula intraarterial, siendo en este paciente de G mm

%. 8in embar %o, este m Lodono es posible para las determinacionesrutinarias de la presión arterial habitualmente. la presión arterial sedetermina indirectamente utili7ando un es*i%momanómetro. Elinstrumento más simple es propensoa los errores o a des'iaciones del 'alor real . En la *i%ura 1;2, el error estárepresentado por todas las lecturas del es*i%momanómetro que quedanala derecha del 'alor real. La des'iación de las lecturas deles*i%momanómetro a <a derecha Ases%oB puede tener 'ariase-plicaciones A p.ej., un es*i%moma nómetro mal calibrado, un tamañoerróneo del man%uito o un m dico con d *icit auditi'oB.El ses%otambi n puede ser consecuencia de los di*e*lLntes sonidos esco%idos para representar <a presión arterial diastólica. os pun tos llmitehabituales ;<a *aseN y Q de los ruidos d.e Zorot[o**; tienen ten denciaa encontrarse por encima y por debajo de la presión diastólica real,

.&i

1'&

PR+$79\DE\=9i.

\E9Ac9+Ut9=+D\99\DE\ =9 j

"EDE\> = +96ló+,+ L= PR+$7

9\DE\=9i.O+$-7 M%M= M+TR%F

2222K K2222C

<1 111 p. .! ; ;; ;

G /9reelón -dlaot+**ca Omm &!

• •



'&. 1AJ. Relación entreel sesgo $ el a*a"8dete"minac.83n&ide la p"esi$n a"te"ialmediarteuna e nula int"aa"tOOal y un es&lgmoman$met"o5



*J pid*miala&iacl#nica.'*p *ctot undamentale*

respecti'amente, e incluso esto es impredecible en los ind i'iduos obesos .9demás, las lecturas indi'iduales de la presión arterial tambi n están sajetas a errores debido a la 'ariación aleatoria de la medición , tal ycomo se ilustra por la dispersión de las lecturas del es*i%momanómetroalrededor del 'alor medio A/ mm %B.

as dos *uentes de error, ses%o y a7ar, no son mutuamentee-clu&entes. En la ma&or parte de situaciones, ambas están presentes.

a principal ra7ón para distin%lllrlas es que deben sermanejadas de*orma di*erente.

En teoría,el ses%o puede pre'enirse lle'ando a cabo correctamente lasin'esti%aciones clínicas o puede corre%irse mediante un análisisapropiado de los datos. 8i no se eliminan,a menudo los ses%os puedenser detectados por el lector con discernimiento.9 lo lar%o deeste librose tratará cómo reconocer , e'itar o mini mi7ar los ses%os.9demás , ela7ar no puede elimi narse, pero su in*luencia puede reducirse medianteun diseño correcto de la in'esti%ación & el error residual puedeestimarse mediante la estadísti ca. a estadística tambi n puedecontribuir a eliminar los e*ectos de los ses%os conocidos.8in embar%o,nin%)n tratamiento estadístico puede corre %ir los aes%osdesconocidosen los datos. 9l%unos estadísticos incluso m%ie ren que la estadística nodebería aplicarse a los datos susceptibles de estar ses%adosdebido a unmal diseño de la in'esti%ación, por temor a dar una *alsa respetabilidada una in'esti%ación que puede inducir a error.

6a ideJ 7nterna y e terna

6uando se hacen in*erencias sobre una población a partir de lasobser 'aciones de una muestra, se plantean dos pre%untas*undamentales A*i%u ra 1;! B. En primer lu%ar, 3son correctas lasconclusiones de la in'esti%ación para los indi'iduos de la muestra4 Ense%undolu%ar, en casode respuesta

?odos toa pacientes con el p"oceso delnte"&&

;;;...;.........

......11

6=L7,+9 7 T67 =

@21ues ..t." ..e..o......;.....;....................

;22

11 23333KRK2

KKK22 6=N,+9 +ST+R?=

A]... ll7abllldedB

1 8es%o demedici$n o

decon&usi$1

< =J r 1C% CLN$7

$l%.1;!. :alideJ 7nterna y e terna2

222



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lntnYciuIdón 1!

a*irmati'a de la cuestión anterior, 3representa la muestra a la poblaciónde inter s4a valide interna es el %rado en que <os resultados de un estudio son

correctos para la muestra de pacientes que están siendo estudiados. Es•interna• porque es aplicable a las condiciones concretas de este %rupode pacientes sometidos a obser'ación & no necesariamente a otros. a'alide7 interna de la in'esti%ación clínica está determinada por lo bienque se han lle'ado a cabo el diseño, la reco%ida de los datos y losanálisis, y está ame na7ada por todos los ses%osy por la 'ariaciónaleatoria, descritos pre'ia mente. (ara que una obser'ación clínica seaFtil, la 'alide7 interna es una condición necesaria, pero no su*iciente.

a valide e"terna #generali abilidad $ es el %rado en que losresullados de una obser'ación continFan siendo ciertos en otrosconte-tos. (ara un m0dico es una re.Rp**''t.a ' la Cll''ti+n =-.suponiendo 7ue los rnsultadns de un estudio sean ciertos, 3sonaplicables tambi n a mis pacientes4•. a %enerali7abilidad e-presa la'alide7 de suponer que los pacientes de un estudio son comparables conotros.

Un estudio impecable, con una ele'ada 'alide7 interna, puede conducir a interpretaciones erróneas si susresultados se %enerali7an a los

pacientes incorrectos.

"emplo.8Cu lu el ries&o de rotura de un aneurltma aórtico abdominalK Loscl#nicoa 7uevisitana pacient.ea con aneurismas deben di.a-poner de esta in ormación paratomar deciA sionea sensatas sobre la necesidad de una intervención 7ui @ r)r&ica electiva.La re*puetta depende rle7u0tipo de pacientes se describen. ntreloapaciente conaneurismasdem s de 6 cm de di2metro por encima de lo cual en &eneral;e aconse"a laciru&#alos visitados en cen tros hotpitalarioe tienen apro(imada.mente una tasa*Gvecessuperior de rotura durante los 6 aMos de 5-&uimiento 7ue losindividuos de la población&eneral: i&. *EE2! :+!.Daruón de ello podr#a ser 7ue los pacientee vi.eitado.s en centrosson remitidos por i%i&nos o s ntomai% de rotuA ra inminente.<i los cl#nicos en unaconsulta tuvieran 7ue utili1arlosresultadot dela investiA

!

l &'JG

i 1

Poblacl%n c2ntroo4ospitala".>=

$i%. 1;2$esgo do muostmoKlmltes del riesgo de rol"EraOllrea sombreada &&los Ua_losposte "io"es a u" aneu"isma a$"tico abdominal:m sdeA cmdediámet"o6de acue"doC,C0I

el4ec4o de si el paciente pocede de una poblac i$n "al ode unc8ent"o 4ospitala"io de"e&e"encia FG 5

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8aber entender lae •'irtudes & los de*ectos• de las pH6Uebas cllnicas,como pIYr ejemplo, los in*ormes de una in'esti%ación, pr oporcionasatis*ac;



hah ducci n *6

ción intelectual y con*ian7a allí donde ;d.e no ser así; se podría sentir per plejidad & *rustración.(uede aumentar la e*iciencia para adquirir in*orma ción sólida, &aque permite decidir rápidamente a partir de los principios básicos qu artículos o *uentes de in*ormación clínica soncreíbles."urante la interacción con los cole%as proporciona unaalternatMa más sólida que otras para decidir cuándo dar cr dito a unaaserción la con'icción, la retó rica, la e-periencia o la especialidad delde*ensor . 6on*iando en la epide miolo%ía clínica, los clínicosde todaslas *ormaciones se encuentran en i%ualdad de condiciones & todasdependen principalmente de la interpreta ción de la misma serie deestudios consistentes. (or )ltimo, la epidemiolo %ía clínica proporcionaa losclínicos una perspecti'a del %rado en que sus es*uer7os, enrelaciónconotros *actores, como .la biolo%íade las en*ermeda des &el entorno*isico & social, determinan los resultados para la salud, de modo 7uepueden saber lo 7ue pued=9..n y lo 7ue no pueden cambiar.

(or estas ra7ones, consideramos que el tiempo in'ertido en elaprendi 7aje de la epidemiolo%ía clínica está más que recompensado.

IN!OR@ CIHN 2ECISIONES

as preocupaciones principales de este libro son la calidad de lain*or mación clínica & su interpretación correcta. ?tro aspecto es latoma de deci siones. asdecisiones buenas & certerasdependen de una buena in*orma ción, pero se relacionan tambi n con muchos otrosaspectos, inclu&endo juicios de 'alor & la ponderación de ries%os& bene*icios opuestos.

En estos )ltimos años, la toma de decisiones m dicas se hacon'ertido en una disciplina de 'alor. Este campo inclu&e losestudioscualitati'os de cómo los clínicos toman decisiones y de cómo el proceso puede estar ses%a do y cómo puede mejorarse. Dambi n inclu&em todoscuantitati'os elaná lisis de las decisiones, el análisis coste;bene*icio yel análisis de la rentabi lidad, que presentan el proceso de la toma dedecisiones de una *orma e-plícita, de modo que pueden ser e-aminadossus componentes & las con secuencias de asi%narles di'ersas probabilidades y 'alores.

En este libro se han incluido al%unos aspectos del análisisde decisiones, tales como la e'aluación de las pruebas dia%nósticas.+o obstante,hemos decidido no pro*undi7ar en la propia toma de decisionesm dicas. +uestra justi*icación es que las decisiones son solamente tan buenas como la in*ormación que se utili7ó para tomarlas &hemosconsiderad.o que abor dar lo esencial de la reco%ida einterpretación de la in*ormación clínica era su*iciente para llenar unlibro. os lectores que deseen pro*undi7ar en <a toma de decisionesm dicas pueden consultar al%unas delas lecturas reco mendadas al *inalde este capítulo.

ORJ NIK CIHN 2ED DIBRO



Este libro se ha escrito pensando en los clínicos que deseancomprender la 'alide7 de las obser'aciones clínicas para ser capacesde ju7%ar la credi;



1G Epide"niologia clinica . p t =tos unclo * ***entales

bilidad de sus propias obser'aciones , las de sus cole%asy los halla7%osde in'esti%ación de <a biblio%ra*ia m dica. +o se Ia escrito primordialmente para los pro*esionales que 'an a dedicarse a lain'esti%ación clínica sino para los pro*esionales que dependen de ella.

+o obstante, considera.mos que las necesidades básicas de estos pro*esionales y de las de aquellos que utili7an la in'esti%ación clínicason similares.

CON?ECI@IEN?OS )IS?ORI N ?/R D T TuLO O L C'9 n.tLO

Facto .3de "iesgoTabac o

Asbest o

%adón

CausaRiesgo

Inicio de la en&e"medad

2iagn$st0co$ignoB y .slntoma& R8diogrlfia de

tórax Citolo¡¡ f adee*uto Xicpsia

I"

' R (( e

=normalidad!"ecuenc ia, iagnóstico(re'enáón

?"atam iento

Re

1



suttados Muerte

)nlerm6!*ad

Recupenclón

P"on$stico

Fl&.1;5. ?r%ani7ación del libro.

1



luhcd=uc ci21 *?

En la ma&or parte de libros de te-to de medicina clínica, lain*ormación sobre en*ermedades se presenta como respuesta a las

pre%untas clínicastra dicionales dia%nóstico, curso clínico, tratamiento,etc. 9simismo,la ma&oría de los libros sobre in'esti%ación clínica estánor%ani7ados en t.orno a estrate &ias de investi&ación como ensa$oscl# nicos encuestas $ estu dios caso-con trol. Esta *orma de or%ani7ar unlibro puede ser )til para losque lle'an a cabouna in'esti%ación clínica, pero es poco práctica para los clínicoe.

emos or %ani7ado el libro principalmente de acuerdo con las pre%untas clínicas que sur%en en los encuentros m dico;paciente. a*i%ura 1;5ilus tra cómo estas pre%untas se corresponden con <oscapltulos del libro, tomando como ejemplo el cáncer de pulmón. as

pre%untas se relacionan con toda la historia natural de la en*ermedad,

desde el moment.o en que los indi'iduos sin cánce r de pulmón see- ponen por primera 'e7 al ries%o, pasando por el momento en queal%unos de ellos adquierenla en*ermedad & ap a rn como pacientes,hasta los resultados *inales las mani* esucio nes de la en*ermedad.

En cada capítulo, describimos las estraoo%ias de in'esti%ación utili7adas para responder a las pre%untas clínicas de cada capitulo. 9l%unasestrate%ias, como loa estudios de cohortes, son ) tiles par a responder alos distintos tipos de pre%untas clínicas.9 modo de presentación,hemosdes crito cada estra??%ia princip almenoo en un capitulo & sóloremitimos a ella cuando el m todo es rele'ante para los temas de otroscapítulos.

T=TU?@\9$=9

l. Ohire lI ealin% the schism. Epidemiolo%&. medicine and public heallh. +eM Por[$pringer16erlag21m.

2. $letcher \ . 6linical medYine meets modem epidemiolo%&;and both pro*il 9nnEpide; mial l//2 2 !25;!!! .

!. > urph& E9. Dhelogico* medicine.Tallimóre EoIns op[ins Uni'ersit& (ress. 1/`0.R. 8oc [ett "=.. Tias inanal&ticmearcI2 <6hronic "is 1/`/ !2H51;0!.8. <ha (Zs. Ter ol Q, (eto <. ac[ 8, ermon 6. "e.con <, >a nt ".6hi.l'ers 6.

Qesse& >(, (i [ e >6 ,> uller M/@issmann .9ntibodi.. to ltMnan p•pilloma'itusand toother %Inital in ectious ts and invasive cervical canc=er"is5.5Lanc=et*44 % 2*=***+-***B,.

0. TaUard ?< . 9bdominal aortic aneur&sm A .etrerl. +eM En%l<> ed 1//! !2/ 12`5 .+ . $teering 6ommi; ol => (h&sicianaH 88ZtI 8tud& \esFtth 6roup .-inal **LY?rloo

tI asplrin componenLof Lheon%oin% (h&sldansH eallh 8tud&. +eM En%l < >ed1/G/ !21 12/ ; 1!5.

G. 9nti plai.let DrialistsH 6ollabor otion. 6ollabo ra ti'e o'er'ieM o * randonti7ed =ríais o* anti plajelet tlierap&; 1. (re'ention o* death, m&ocardia l in*a.rctioo. and stro[e b& prol?*J8ed antiplattlet thera p& in 'orious cate%orieY of patients. Tr >ed <1//R ! G G1;1 0.

L+CTNR=$R+C%M+ ,=,=$

9nderien G. >elhodolo%ica l error inmed.ioll resea7ch.Toston Tl YclIMell 8dentl*ic lHJl.>ica#tions, 1// .



EiYenber%<> .6linícaleconomics.9 %uldeto the eronomicanal&sis o*clinical practices.<9>91/G/ 2022G`/;2GG0.



*B lpht* niala&0a dinico..'sp *ttos undc1*3et* r

8erie 18ecIot/ cifras y<olle&D.Dhe %litterof lIe t table. lanceL 1//! !R2.2`;2/. Qictorb 6@. OhatHs lhe denominator4 lancet 1//! !R2 /`;//.@risso<9. Maldngcomparisono. ancet 1//! !R2 15`;10 .Datta 5. oucannot e(cludethee(planation $ou haven,tcons.idered. l.ancet *44 % 2J= 26-

!R` .>erters DE. Estimatin%lhee**ectsof misclassi*icati?*l;Lancet 1//! !R2 R1G;R21.

eon ". $ailed or mislead.in%adjUYtment*orain*oundin%. ancet1//! !R2R /;1. 8itthi;amom6. (oIhachínda Q. Tias. ancet1//! !R! 2G0;2GG.@l&nn<\. 9 queslionof altribution.LanceZ1//! !R2 5! ;5.12.6arper .ter > .7s the study Morth dom%lLancet 1//! !R! 221 ;22!.$einstein 9\. 6linical epldeatiolo%&. TIe atehihH.6tureof clinial reseatth. (lilladelphla

OT 8ounden, 1/G5.-ei t Zin 9\. 6linimetrics. +eM a'en, 6D PaleUnl'enlt& (..ss, 1/G`. $riedrnan @". Primer o* epidemiolo%&.Rth ed. +eM Por[ >S raM ill.1//R .

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XaltimoreKOll<.lams WOll[ins, 1/GG. .

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\ie%1olman\Z. 8indi \( .8tud&in% and stud& andtestin% a test.2nd Ed. TooMn Uttle,Trmm W6o, 1/G/.

8ac[ett " , a&nes \T, @u&att @ ,Du%Mell(. 6lini@al epidemiolo%&.a baslc llderuKe*or cliniIal medicine. 2nd ed. 0ooton unte,GroMnWand 6o, 1// 1.

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6u&1tt 6 ,ReruNe ". UsenH%uidesto lhemedicalliteratutt. <9>9 1//! 2` 2 /`;2 G.( man 9",8ac[ett " , 6u&att 6 . l. oM to %etstarNZd2<9>9 1//! 2HJl.H2 /!;2 /5.6u&11t 6 , 8ac[ett " 6oo[ "<. ". oM to use and artide about lIerapy or pl nHenti?*l;

9. Att the resulls of the stud& 'alid4 <9>9 1//! 2H1 25/!;20 1.6u&1tt 6 , 8ac[ett " , 6oo [ "<. " . oM to use \md artide about lherap&or pre'ention.

B hat Pett the resu./ts a51050ldPill the$ ht=lp m l@n :,' @ ri @ n& or m$ tlenbK/ '5'1m 2`1 5/;0!.

aupa[b 9. OeUs @, \ichardton 8, Du%Mell (.Q. oM to use an artide about p o%nosis.<9>9 1//R 2`2 2!R;2!`.

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<aeschLI•\. 6u&att 6, 8ac[ett " . UL. oM to use and article about a dia%ncsticteot.T. Ohat a.re the results and Mill the& belp me in carin% ?I m& patients4<9>91m 2`1 ` !;` H`.

Le:ine > , Oalter 8, Lte 8/ aines D. olbroo[ 9. Moyer Q. =Q. oM to usei.n articleabout h.um. <9>9 1//R 2`1 1015;101/ .

M..... +8. Cli caEepidemiolo%&.Dhestudy oi lhe ?U=6?llJIL of illness. +eM Porlc% fordUnl,.enit& (ress, 1/G0.

Ohlte Z ealirt% lhe schi5m. Epldemlolo%&, medicine andtIe publlcHs h+lth. +IM P I[

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$prillger36erl=g/1//1.



'NOR5'LID'D

os m dicos in'ierten mucho tiempo en distin%uir lo•normal• de lo

•anormal•. 6uando se en*rentan a un hecho claramente di*erente de lohabitual. apenas tienen di*icultades para ad'ertir la di*erencia .Dodosesta mos *amiliari7ados con las ilustraciones de los libros de te to dedia%nósti co mediante pruebas puramente ñsicas donde se muestran unahepatoos plenome%alia masi'a, bocios desproporcionados o los %ra'escambios que la artritis reumatoidea produce en una mano. +o

pod.emos'ana%loriamos de reconocer esta clase de anormalidad. 8i.nembar%o,mucho más a menudo los m dicos deben hacer distincionesmás sutiles entre lo normal & lo anor mal.3Un dolor torácico *u%a7esuna an%ina o carecede consecuencias4 3Un soplo sistólico sua'e esun si%no de cardiopatía 'al'ular o sólo es un ino cente murmullo4 3Unaumento li%ero de la *os*ata•a alcalína representa un si%no dehepat.opatía. de en*ermedad de (a%et asint.omática o no re'isteimportan.cia4

as decisiones sobre lo que es anormal son especialmentedi*íciles entre pacientes relati'amente noseleccionados,habitualmente ambula torios.6uando los pacientes &ahan sido seleccionados para recibir una atención especial, tal & comoocurre en la ma&or parte de centros hospi talarios, habitualmente se pone de mani*iesto que •al%o 'a mal•. En este caso, la ta.r ea delm dicoes a*inar el dia%nóstico & tratar el proble ma. + o obstante, enconte-tos de atención primaria, los pacientes con mani*estacionessutiles de las en*ermedades se entreme7clan con las molestiascotidianas de los indi'iduos sanos & no es posi ble in'esti &ar todosestos s#ntomas de una manera a&resiva. 8Cu les de los nume rosos pacientes con un dolor abdominal presentan una %astroenteri# tiaautolimitada $ cu les e(perimentan una apendicitis preco1K 8Cu lesde los pacientes con dolor *arín%eo & ronquera e-perimentan una*arin %itis por *lora mi-ta & cuálesuna epi ilotitis por Haemop,ilus pr oceso raro pero potencialmente mortal4 Estos son ejemplos de lodi*icil e importante que puede ser ta distinción entr e los di'ersostipos de anor malidad .

El objet.o de distin%uir lo normal delo anormal es separar estasobser vaciones cl#nicas 7ue deben ser consideradas para emprender unaacción de las que pueden simplemente consi%narse en unre%istro. asobser'acio nes que se consideran normalessuelen describirse como•dentro de los lfmi2 tes normales;, •insi%ni*icantes• o •sin contribución•& permanecen sepulta das en el re%istro m dicodel paciente. oshalla7%os anormales se

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Diversas tec t uras de ta presión arteriaJ (mm Hg): 170/102 1!01"#$!""!#2 .!$2!#"

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JG

inacri @ ben en una listade problemas óiQ=llpresioneBE, o E:dia&nósticos .. y cons

titu&en la base para emprender una acción.=ndudablemente, consider ar los halla7%os clínicos normales oanorma# lesconstitu&e una apro-imación & ori%ina como consecuenciaclasFicacio# nes erróneas. a justi*icación para este en*oque es que amenudo no es práctico o es innecesario conside.rar los datos brutos entodo su detalle. 6omoa*irmaba Tertrand \ ussell, •para ser

per*ectamente inteli%ibleha& que ser ine-acto & para ser per*ectamentee-acto ha& que ser ininteli%ibleY. En %eneral, los m dicos pre*ieren pecar

por e- ceso de ser inteli%ibles para sí mismos & par a los demás, incluso ae-pensas de cierta e-actitud . ?tra r a7ón para simpli*icar los datos es quecada aspecto del trabajo de un clíni co termina en una decisión

prose%uir la e'aluación o esperar , selereionar un tratamíento o tranquili7ar al paciente. En estas circunstancias,e nece#

sario al%)n tipo declasi*icación del tipo presente_ausente.Lata bla 2 l constitu&e un ejemplo de cómo lase-p r esionesr elati'ame n# te simples de anormalidad se deducen de datosclínicos más complejos.9 la i7quierda, se identi*ica una típica lista de

problemas, que de*ine los proble# mas m dicos importantes del paciente.9 la derecha, se citan al%unos de los datos a partir de los cuales sedecide denominarlos problemas. as conclu# sionesa partir de los datos,representadas por la lista de problemas,no son de nin%)n modoincontro'ertibles. ( or ejemplo, la media de R lecturas de la presiónarterial diastólica es de /R mm %.9l%unos in' esti%ador es podrían ar%umentar que este ni'el de presión arterial no justi*ica la etiqueta de

#hipertensión • porque no es especia lmente ele'ado & e-isten al%unas des# 'entajas deri'adas de indicar a los pacientes que están en*ermos& deadmi# nistrarles tratamiento . ?tros in'esti %adores podrían co nsiderarque la cla # si*icación es a pr opia da cons iderando que este ni'el de

presión arterial se asocia con un ma&or ries%o de en*ermedadescardio'asculares & que el ries %o puede disminuir con eltratamíento. Lalista de problemas, aunque apro -imada, sir'e de base para tomardecisionessobre el dia%nóstico, pronóstico& tratamíento & es preciso tomar decisiones, &a sean actí'asAmediante lase-ploraciones dia%nósticas tr adicionales & un tratamientoB o

pasi'as Aausencia de inter'enciónB.Este capítulo describe al%unos de los m todos quelos m dícos

utili7an para distin%uir lo normal de lo anormal. 6on esta *inalidad,en primer

*llbla J-*. Reaumo n do loa datoa clinico WZlio1a do problomaa del paciont. y datoa on loa7ue5 baun

2iabetes mellitus 9ruebade tote"ancla ata glucosa8Toempo AhorasB % (/U >

Insu iciencia renal@lucosaplasm)tica Omg] ((mQ

? 1/ 1` 1R



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C1 lnlnaK>/! mg] (( mi + llró%enoureico KR mgl (( mi XicatbonaloK H m



'nonnaidad 1

lu%ar, será necesario considerar cómo se determinan, cómo 'arian ycómo se resumen los *enómenos bioló%icos. "espu s será posibleconsiderar cómo estos datos se utili7an como base de losíuicios de 'alor sobre lo que mereoe denominarse anormal.

2E?ER@IN CIONES C NIC S

as determinaciones de los *enómenos clínicos producen tres ti posde datos nominales, ordinales &de inter'alo.

osdatos nominales se producen en cate%oríassin nin%)n ordeninhe rente. Eíemplos de datos nominales son las características que•stán determinad.as por una pequeña serie d.e %enes A p.ej.,antí%enos tisulares, se-o o errores con% nitos del metabolismoBo sonacontecimientos espec taculares, di*erenciados A p. ej., muerte ,diálisis o ciru%íaB. Estos datos pueden incluirse en cate%orías sin%ran preocupación por una clasi*ica ción er r ónea. os datosnominales que pueden di'idirse en dos cate%orías Ap.ej., presente_ausente, s*_no o 'i'o_muertoBreciben el nombre de dicotómicos.

os datos ordinales poseen cierto orden o ran%o inherente, como pequeños o %randes,o buenos o malos, pero el tamaño de losinter'alos entre cate%orías no puede especi*icarse.9l%unos ejemplosclínicos inclu &en el edema de las e-tremidades in*eriores de l a R ,o soplos entre los %rados a 67 Aque *luct)an desde los solamenteaudibles con un es*uer7o especial hasta los audibles sin la a&uda delestetoscopioB & los %radosa5 de *uer7a muscular Adesde ausencia de mo'imiento basta la*uer7a nor# malB.

(ara los datos de inte r valo e-iste un orden inherente & elinter'alo entre 'alores sucesi'os es i%ual. E-isten dos tipos de datosde inter'alo. os datos continuos pueden tener cualquier 'alor enun continuum. 9l%unos ejemplos inclu&en la ma&or parte de laquímica s rica, el peso, la presíón arterial & la presión parcialdeo-í%eno en san%re arterial. En la práctica , la determinación &descripciones de las 'ariables contin uas pueden reducirse a unn)mero limitado de puntos en uncontinur&m *recucntcr=ncnto o enteros puesto 7ue lo procisi+n de lu dct-crmi nación osu utili7ación no justi*ica ma&or detalle.( or ejemplo , unadeter mina ción de la %lucosa san%uínea podrAa ser de1/!,2GR05`! ... m%_1 mi, pero simplemente se indica como 1/!m%_1 mi. os datos discretos pueden tener sólo 'alo r esespecí*icos & se e-presan como recuentos. Ejemplos de datosdiscretos son el n)mero de embara7os y de partos de una mujer &eln)mero de con'ulsiones que un paciente e-perimenta al mes.

(recisame nte para los datos ordinales & de inter'alo se plantea lasi%uiente pre%unta 3dónde termina lo normal & dónde empie7a loanormal4 (or ejemplo, 3cuándo una próstata normal de %ran tamañoempie7a a ser demasiado %randecomo para ser considerada normal4

os clínicos son libres de esro%er cualquier punto de corte.9l%unas delas ra7ones par a las elecciones se considera.rán más adelante en estecapítulo.



JJ lphl*n ia ta &iaclnica. 'lp *ctaa &undamentales

REN2I@IEN?O2E D S @E2ICIONES6ualquiera que sea el típo de medición, su rendimiento puede describir

se de 'arias *ormas ,especi*icadas a continuación.

alide*6omo se ha indicado en el capítulo 1, la ualide es el %rado en

que los datos miden lo que pretendían medir, es decir, losresultadosde una medi ción corresponden al estado real del *enómenoque se está mid iendo.?tro t rmino para la 'alide7 es la e"actitud.

(ara las obser'aciones clínicas que pueden medirse por medios*isicos, resulta relati'amente *ácil establecer la 'alide 7. adeterminación obser 'ada se compara con al%)n patró.n aceptado, por ejemplo, el sodio s rico puede medlrse con un =nstrumento calibradorecientemente Lrente a solu ciones hechas con concentracionesconocidas de sodio. as mediciones de laboratorio cllnico en %eneralestán sujetas a e-tensas & repetidas re'isio nes de la 'alide7. (or ejemplo, en Estados Unidos, es un patrón nacional qu.e las medicionesde %lucosa san%uínea se monitoricen en busca de la e-actitud,comparando las lecturas *rente a estándares ele'ados & bajos al principio de cada día, antes que cada t cnico empiece la jornada &d6X1Yu sd.e cualquier cambio en las t cnicas, como un nue'o *rasco de reacti'o ouna nue'a baterla para el instrumento. "e *or ma parecida , la 'alide7de un halla7%o *ísico puede establecerse por los resultados de laciru%ía o de la autopsia .

( isten otras determinac iones cl#nicas como dolor n uaeasclisn.ea depresión &miedo, que no pueden 'eri*icarse *lsicamente. Enmedicina clínica la in*ormación sobre estos *enómenos se obtienemediante •la reali 7ación de una bistorillYH. os en*oques más *ormales &estandari7ados,utili 7ados en la in'esti%ación clínica, son entre'istas &cuestionarios estructu rados. 8e diseñan %rupos de pre%untasAapartadosBindi'iduales para mensurar *enómenos especí*icosAcomosíntomas, sensaciones, actitudes, conocimientos & creenciasBdenominados •constructos;. as respuestas a la.s pre%untasconcernientes a un constructo se con'ierten en n)meros& se a%rupan para *ormar •escalas•.

(ibten tres estrate&ias&enerales para este.blecer**%=*.v>.lide1 de lasdeterminaciones que no pueden 'eri*icarse directamente utili7ando leN sentidos **sicos.

a uulide de contenido es el %rado en que un m todo concreto de deter minación inclu&e todas las dimensiones del constructo que se

pr etende determinar , & nada más. (or ejemplo, una escala paredeterminar el dolor tendría 'alide7 de contenid o si inclu&era

pre%untas sobre p.rurito, náuseas, hormi%ueos, etc.E-iste ualide de constructo cuando la determinación es coherente

con otras d.eterminaciones del miamo *enómeno. (or ejemplo, elin'esti%ador podría poner de mani*iesto que las respuestas a unaescala que mjde el dolor %uardan relación con otras mani*estaciones de



la intensidad deldolor tales como la sudación, las quejas &la petición deanal% sicos.



-Ielad

a valide de criterio está presente cuando se pone de mani*iestoque las determinacio.nes predicen un *enómeno directamenteobser'able. (or ejemplo, se puede considerar si las respuestas en unaescala que determina el dolor %uardan una relación predecible con eldolor de una intenaidad conocida dolor le'e debido a una abr>ióninsi%ni*icante, dolormoderado por una ce*alea ordinaria o una )lcera

p ptica , & dolorintenso debido a un cólico ne*rítico.a 'alide7 no está,pues, tal& como *recuentemente se

a*irma,presente o ausente.>ás bien , con estas estrate%ias se puedeestablecer un ra7ona# miento a *a'or o en contra de la 'alide7 de unaescala en las condiciones en las que se utili7a, de modo que se puedacon'encer a los demás de que la escala es más o menos 'álida.

"ebido a su selección & *ormación, los m dicos tienen tendencia a pre*e. ri.r el tipo de determinaciones precisas que permiten lasciencias*ísicas& bioló&icas $ evitan o descartan las otras especialmente para lainvesti&aA ción. 8in embar%o, el ali'io de los síntomas, la satis*accióny la sensación de bienestar son los resultados más importantes de laasistencia, las preo cupaciones centrales de pacientes &m dicos.(araorientar las decisiones clínicas, es preciso que la in'esti%ación tambi nlas inclu&ade lo cootra# rio la pere ectiva dela medicina de scrita porla investi&ación estar dis A torsionada.

6omo $einstein O Fha descrito

l U.rmino -d ,OoS habitualmentese aplica a loe datos 7ueson idedi&nos$pre eriblemen te m n*urab/e* Fp5 e". datos de laboratorio datosdemo&r icos$rostes económicos!. <in emba.r oel rendimiento cl#nicola convenienciala anticipación yloe datoa amiliaresooru/ti tu$e.n datiSsAblandos-.Dependen de mani estacionestoub"eti , <habitualmente e(presadas en palabras n=u .t.7ue en n)m eros por los ln.dividuoa

7ue actVan comoobeervadores $ por los indi viduos 7ua tonob lervados.9ara evitar e st.os dntoe b/a @ ndoa en &eneral *GBreaultados del trata .miento && limitan a la in ormaci+n delaboratorio 7ue puede+e-rob"etivament/urable$ idedi&napero tambitn des huPan i.udo. <i te ooe indicara 7ue el colesterol 0rioo ea de J Gm& lOOml 7u e la radio&ra la de tóra( pone demani iestouna cardiome&ali' $ 7ueen5el electrocardio&rama seidenti i can ondas ,6 no podriamGB aber si elA-ob"etotratado es un perro o una persona.. <ise oos indicara c%=uese reatableeió l.acapacidad para traba"ar 7ue el miacotenla buen sabor $ era dld- tomar $ 7ue la

amilia estaba aatis ech.acon loe resultadoe reoonooeriamoaun patrón humano derespuestas.

!iabilidad

a fiabilidad es el %rado hasta el cual las mediciones repetidasde un*enómeno e•table por medio de indi'iduos e instrumentos di*erentes ,&en di*erentes lu%ares &*echas, obtienen resultados similares. areproducibi - li.dad & la precisióri son otras palabras para esta propiedad.

a *iabilidadde las determinaciones delaboratorio se establece median#te medidasrepetidas, por ejemplo, el mismo suero o muestrade tejido, en ocasioneslle'adas a cabo por indi'iduosdi*erenteso con instrumentosdi*e. rentes. a *iahilidadde lossíntomas puede establecerse poniendo demani# *ieeto queson descritosde manera similar por di*erentesobser'adores & en condiciones di*erentes.

1



J2 lpid*miala&ia dinico. 'sp*ctot undc=euW,ta,E

En la *i%ura 2;1 se muestran las relaciones entre la *iabilidad & la'ali de7. Un instrumento Aun aparato de laboratorio o uncuestionarioButili 7ado para reco%er unaamplia serie de mediciones puede ser 'álido Ae-ac toBcomo promedio, pero no *iable porquelas medidas obtenidas se dispersan amplíamente alrededor del 'alor real. 9simismo , un instru mento puede ser mu& *iable, pero alejarsesistemáticamente de loslími tes Aine-actoB. Una sola medición conuna mala *iabilidad tiene una baja 'alide7 porque tiene probabilidades de alejarse de los límites simplemen te por el a7ar .

Umltes :ran&o!

Un instrumento puede no re%istrar los 'alores mu& bajos o ele'adosde lo que se está determinando, lo que limAtar) la in*ormación que

proporcio na. 9or esta ra1ón el m0todo de ElAprimera &eneraciónS dedeterm.inacilu.l. de la hormona tiroestimulante AD8 B no*ue )til para eldia%nóstico del hiper tiroidismo o para una titulación precisa d.e laadministración de tiro-ina, porque el m todo no podía detectar los

bajos ni'eles de D8 . "e *orma parecida, la escala de las acti'idades dela 'ida diaria Aque mide la capaci dad de los indi'iduos paraalimentarse, despla7arse, ir al ser'icio , 'estirse & la'arse,continencia,etc.Bno mide la *altade capacidad para leer, escribir o tocar el piano, acti'idades que podrían ser importantes para determina dos pacientes.

DI2EK G;1•

9 T

+le:ada

e o



!lg5>1 26alid%l y fiabilidad2 =F6a lideJ ele:ada y fiabDdad ele:ada 2XF6a lideJ baja yt"abllldad ele:ada 2CF6alideJ ele:ada y flab idad baja.%F6afid%l baja y flabAlYlad baja. as

lAneasda ptEn3 tos CCCesentan los'alotes reales.



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'norma dad U

Sen albllldadUn instrumento es sensible hasta el punto de que sus resultados cam

bian a medida que cambian las condiciones. (or ejemplo, la escala dela +eM Por[ eart 9ssociation, clases 1a =Q Aausencia de síntomas,síntomas con ejercicio li%ero &moderado & síntomas en reposoB,no essensible a los cambios sutiles de la insu*iciencia cardíaca con%esti'aque 'alorarían los pacientes, mientras que las determinaciones delaboratorio de la *racción de e&ección pueden detectar cambiosdemasiado sutiles para que los pacientes los perciban.

lnte"p"Qtabilldad

Una des'en taja de las escalas basadas en cuestionarios en los que,en &eneral no intervienen par metros i icois e=s 7ue los resultadopu.e den no ser si%ni*icati'os para los clínicos y los pacientes. (or ejemplo,3hasta qu punto es malo tener un 'alor de `2 en la escala de depresiónde un%4( ara superar este incon'eniente , los in'esti%adores pueden•8ujetar• los 'alores de la escala a *enómenos *amiliares, por ejemplo, indicando que los indi'iduos con puntuaciones in*eriores a5 se oonsi deran normales & los indi'iduos con puntuaciones de `o superiores están %rs'e o e-tremadamente deprimidos & requierenasistencia inme diata.

X'R I'C IÓN

as deter minaciones clínicas del mismo *enómeno puedenadoptar una serie de 'alores dependiendo de las circunstancias en lasque se han hecho. (ara e'itar conclusiones erróneas a partír de losdatos, es preci so que los clínicos cono7can las ra7ones de la'ariación en una s ituación determinada y cono7can los *actores quees probable que desempeilen un papel importante, un papel menor onin%)n papel en lo que se ha obser'ado .

a 'ariación %lobal es la suma de la 'ariación relacionada con el actode la determinación las di erencias bioló&icas dentro de individuos deun momento a otro y las di*erencias bioló%icas deun indi'iduo aotro Atabla 2;2B.

Ta ble >1>2 E,W*t5 ele verlacl+n

C ; • • >edci0n

Inst"umento%bser:ador

6a^acl%n bioló%ica En cadaindi#iduo EnlnllnclMduos

+l medio de reali7ar la mediciónEl Indi#iduo ue"eall*ala medtc0Gn

can,os de los indi:iduos con el tiempo &la sitlEación2i&e"encias biol$gicasde 5556i0ldi#iduo a ot"o



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J+ l*.i l*miata &iadinica. '* *c=la* vndamentalu

Medición de la : ariaci ónDodas las obser'aciones están sujetas a 'ariac ión debido al rendi

miento de los instrumentos $ a los observadores 7ue participan en lamedición. Las condiciones de la medición pueden conducir a unresultado ses%adoA*altade 'alide7B o simplemente a un error aleatorioOfalta de *ia bilidadB.Es posible disminuir esta *uente de 'ariacióne*ectuando las mediciones con %ran precaución & si%uiendo protocolosestándar. +o obs tante, cuando estas mediciones se relacionan con el

juicio humano, más que con aparatos, la 'ariación puede ser especialmente amplia & mu& di*icilde controlar .

.&"emplo.La inau icienci.acard#aca&etal recuentementeaemo.o.itori1a por auac=ultación7ue est su"etaal error del obtervador. Da monitori1ación electrónica proporciona.la

ttcuenA da [email protected]

recuenclu tard*aeasretales 7ue sonl @ nualtadamente elevad.asobaMa5are-presenA tan marcadores deldistr0s etal. 7ue au "@erenla n.ecesidadde un pa"topreco1.

Oa$$ oola.:J! compararonlas recuencia.a ca.rd#acaa etaleaobten#daspor auacuttacióne tlduadaporelpersonalhoepitalarioconlas recuencias obtenida3 mediantemonitori1.ación electrónica:+&. JAJ!. Cuandola recuencia card#acaetalrealseenconlTó en*GB lCmite.s norA males lu recuenclasporauscultación ae encontraron distribuidasuni ormemente a.lrededor delvalorreal es decirsóloe(iati.+un erroraleatorioperocu5andola recuencia cardiaca etalreal ueinu.eit.a.damenteelevada o ba"a las

recuencias por autcolt.a.ciónse encontnrtn aes. &adas hacialo normal Las recue.n.ciubtt"a.s tuviuoa tendenciaa docume.ntarsecomo m+* elevadas7ue Las recuenciasreales$ la ,reeue.nciaaelevada.acomo m aba"as7ue la.s reA cu.cnciasrealee.

Este estudio ilustra los errores tanto aleatorios como sistemáticos delas obser'aciones clínícas. En este caso, el ses%o hacia las *recuenciasnor males podría haberse ori%inado porque el personal hospitalarioesperaba que el *oro se encontrara bien & era reacio a lle'ar a cabo unainter'ención ma&or basada en su obser'ación de una *recuencia cardíacaanormalmente ele'ada o baja.

as 'ariaciones de las mediciones tambi n se ori%inan porque stas selle'an a cabo solamente en una muestra del *enómenoque se está descri

biendo, lo que podría representar erróneamente al conjunt.o. = menudo,la

fracci6n de muestreo Ala *raccióndel conjunt.o que se ha incluido en lamues traBes mu& pequena por ejemplo, una biopsia d.e hí%ado sólorepresenta apro-imadamente #l_1 . del hí%ado."ado que see-amina una partemu& pequeñadel rotal, e-iste un mar%en considerable para la 'ariación deuna muestra a otra .

8i las mediciones se lle'an a cabo con di*erentes m rodos A p. ej.,labora torios, t cnicos o instrumentos di*erentesB. al%unas de ellas podrían ser poco *iables &_omani*estar di*erencias sistemáticas a

partir del 'alor correcto, contribu&endo a la dispersión de los 'aloresobtenidos.

Qariación bioló%icaa 'ariación tambi nsur%edebido a los cambios bioló%icosdentro de

los indi'iduos con el tiempo. a ma&or parte de *enómenos bioló%icos semodi*ican deun momentoa otro.Unamediciónen un punto deltiempo



!%Frec encia carolaca&etal 'oiV!ori(ada!)* !%*! *

%

Frec enc ia cardiaca&etal 'ooitori(ada

+ !%*

9nonnaldad 2`

6( R ! 2 1 o 1 2 ! R U(lat2]min

Re22 2. &H iabilidaddel obser'ador .Error al documentar Aenlat<minB la *recuencia cardiaca fetalen función de sita frecuenc ia real/determinada mediante un monitor electrón loo/se

en*ent r a dentro delos lAmtesnormales/ (?I debaDoopor %f Cima2OReproducidode %ay+/Maddem L y #ood C2=2uscu ltation of -etal 8ea rt Rate =n assessment of its e&0' and

sign flcance 2XME 1/0G 4: R22#R2R.B

constitu&e una#muestra de mediciones durante un per íodo de tiempo &(?dría no rep r esentar el 'alor habitual de stas.

Ejemplo.Los clínicos eatima ] n <a*recuencia dedespolari7ación pmatura'entricular Ae-traa.íato les 'entriculares B EQB para contribuir a determlnar la necesidad &e*icaciade un tratamiento. (or ra .7onea pr,ctica.s. lo lle'an a cabo m.ediant.eobaer'acione1relati'amente bre'es qui7á tomando el pullo durante 1min o re'isando unelectro6Ha ] rdio%ramaAunre%istro de unoe 1 ee%B. +o obstante. la *recuencia de las EQ enun paciente determinado 'aria con e tiempo.(ara obtener u.n a muestra ma&ordel *u.diced EQ,en ocasiones se utili7a un monitor portátil A olter B. (ero la monitoriución, inclusodurante periodo• prolon%adosde tiempo, puede conducir a error. La *iVura>22_ muestra

H2 obse;r'acionee en un paciente con TQ, ti.mi# lar a otros pacientes estudiado A!B.as EQ_hora 'ariaron detde menoe de 2 haate !G durante un pe rAodo de !d.tas,de

acuerdo con el día & elmomento del d*.a,. Los autores Ut%arona la si,Vuienteconcluaión .. distin%uiru.na di m.inución de la *recuencia de EQ atribuiea la ínten•ención terap utica m) que dnica.mente a la 'ariación bio ló%ica oeapontRnea.



pr ritaña una disminución superior al G! ` de la *recuencia de EQ. si .sólo se compararandos periodos de monitori,ución de 2R horas•.



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2**

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Mediod a " PM "AM

!<g5 5a"labTlidadb.>l$g ica5NUme"o de ext"as&stoles #ent"icula"es : X! pa"a unpac0Vnte no t"atado en dias consecutP os 5FRep"oducido de @o"gan"ot4 36@ic4;lsonED6)o"o it* DN63osep4son @E 6Pea" lman S y Oun.man WS5/mitations o& "out inelong 7te"m elect " o ca"diog"ap4ic moolto"lng to assess #entt.8ula" ectop &"e uenc95

Cl"oulatlon 1QXVYAV8<ZV R1R.B

a 'ariación tambi n sur%e debido a las di*erenciasentreindi'iduos. as di*erencias bioló%icas entreindi'iduos predominan ennumer osas situaciones. (or ejemplo, 'arios es tudios destacan que lahipertensión puesta de mani*iesto en mediciones aisladas & casuales,aunque está suje# ta a todas las dem.ás *ormasde 'ariación, mantienerelación con una en*er medad cardio'ascular posterior.

Xariación total

os di'ersos orí%enes de la 'ariación son acumulati'os. a *i%Ma2;R ilustra este hecho para l a medición de la pre4i.+n art.erial. I...11variaciMn a partir de la medición contribu&e de manera relati'amenteinsi%ni*ican# te aunque abarcó unos límites de 12 mm 8g entredi*erentesobser'ado res. 9demás , la presión arterial de cada paciente 'aría considerable# mente de un momento a otro duranteel día, de modo que una sola lectura de la presión arterial podría norepresentar la habitual para dicho paciente . @ran parte de esta'ariación no es aleatoria la presión arterial en %eneral es más



ele'ada cuando los indi'iduos están despier# tos, e-ci tados, durantela 'isita al m dico o cuando toman *ármacos de dispensación libre para el res*riado. +aturalmente, estamos más inter e# sados enconocer cómo la presión arterial de un indi' iduo se compara con lade sus semejantes, sobre todo si el ni'el de la presión arterial mantiene relación con las complicaciones de la hipertensión y con la e*ecti'idad del tratamiento .



notn " 0 d" d Q

E&ectos de la #a"iaci$n?tra *orma de considerar la 'ariación es desde el punto de 'ista de su

e*ecto neto sobre la 'alide7 & *iabilidad de una medición & de lo que se pue# de hacer al respecto.

a 'ariación aleatoria, por ejemplo obte nida por instrumentos inestableso por muchos obser'adores con di'ersos ses%osque ti nen tendencia arom pensarse entre sl no ori%ina como consecuencia unarepresentaciónerrónea del estado real de un *enómeno si se hace una serie demediciones sin embar%o, las mediciones indi'iduales pueden ser en%añosas. a ine-actitud, que es consecuencia de la 'ariación aleatoria,

puede reducirse tomando una muestra más amplia de lo que se estádetenninando, por ejemp lo, mediante un recu.ento de ma&or n)mero dec lulas en una e-tensión de san%re, e-ami nando Ol área ma&or de unsedimento urinario o estudiando a un ma&or G+.meru de pacientes.'simismo e* &rado dE la variación aleatoria puede estimarse. mediantem todos estadísticosA'.cap. / B.

Condldonu

de lamedlcl+oo

2ilt"lbud$nde leo mediciones

pacientt un observadoroZleer6aciones1/1Betidasen un momentodado

Un peden tt, mucIosollle adores/en un momentodeld a

5ed ición

Un pacientt, un obser'adoIenmuc4os momentos deldía

1 1

+Utne1 8?8 pac1entes

0 ` G / 1 11 12 1!

9_J



P"ui$n 3l,terimc i**tólicaFmm) g

*4-J-2. -uentes de :ariación2 >edición de la preslóI1 arterial diastólica A*aae11B.O,e -letct2r R8 y $le16he* /0; y lZoe <, umerlelt 8 ,Oeder'an% $ y %econ c.Dhe b[lod #inGpopula tion A8pecia_ls ue^.9cta > ed 8cand 1/5` !21 1! .B



G lpidemiolo&la clinica. '* G1 toa v u d ca * ..*tal.a

9demás, los resu ltados ses%ados son sistemáticamente di*erentesdel 'alor real sin que importe el n)mero de 'eces que se repitan. (or ejemplo, C#7,do se in'esti%a a un paciente en el que se sospecha unahepatopat*a in*il trati'a Aqui7á representada por un aumento de la*os*atasa alcalina rica detectado al reali7ar unse%uimientoB,una sola

biopsia hepática puede con ducir a error,dependiendo de cómo seencuentren distribuidas las lesiones en el hí%ado. 8i la lesión es unametástasis en el lóbulo i7quierdo del hí%ado,una biopsia en el lu%ar habitual Ael lóbulo derechoBla pasará por alto. 9simismo, una biopsia

para una tuberculosis miliar, que está representada por millones de pequeños %ranulomas en todo el hí%ado, sólo serla imprecisa con una'ariación aleat.oria. "e *orma parecida, todos los 'alores e le'adosde lasEQ mostrados en la *i%ura 2;! se re%istraron el primer día &la ma&or

parte de los 'alores bajos, el tercer día .Los días *ueron estimacionesses%adasentresí debido a la 'ariación de la *recuencia de EQ de un día aotro.

2IS?RIB/CIONES

os datos que se han determinado en escalas de inter'alo *recuentemen te se presentan como una *i%ura,que recibe elnombre de distribución t1fre ! c*uncia & enla que se muestra el n)mero Ao porcentajeBde un %rupode*u)do de indi'iduos que poseen 'alores di*erentes del parámetro A*i%.2;5B. a pre;

20Moda

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!% "Y8581

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'9 :n&tmY

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Fi&. A52ete"minacionesde la tendencia cent"al y de la dispe"si$n5 OistLbuci$n de .lsni#eles del antí%eno prostáticoespecffico A9(EBen 'arones supuCCCCH1ent•nonna les2 Olle

ant \9. Nt trup PE/Xabalan R2Cl<ago ER2Lae " #CIesley =/ MurpIy P y Metttin C2Prostate1specific anti1 %oole:els in 10/5 men Mithoute:ideooe of prostate cancer2 6enoet

1//2 0/ 12 1 t 2 `.B



Anonnoldad 31

sentaciónde los datosd.e inter'alo como una distribuciónde *recuencia pro porcionala in*ormación con un detallerelati'amente meticuloso.

,escripcl n delas distribuciones

Es con'eniente concentrar las distribuciones."e hecho, esimprescindi ble si tienen que presentarse & compararse un amplion)mero de distribu ciones.

(ara ello se utili7an dos propiedades básicas de las distribuciones latendencia central Ael punto medio de la distribuciónB y la dispersi#mAhasta qu punto están alejados los'alores unos de otrosB.En la tabla 2;!se resu men 'arias *ormas de e-presar la tendencia central & ladispersión junto con sus 'entajas &des'entajas, &ellas se ilustran en la

*i%ura 2 5.

Dabla 2 !. Eapr>io>a de la tendencia &la dlaper ión

TondetlciaC$tra% la Suma de #alo"es

pa"a lasobset ,aA cloMs

NUme"o de obse"7vac=Zlnes

@e:iana El punto dondeel nUme"o deob se"#acionespo" encima esigua l al nUme"opo" debajo

Moda +l:elo< que sepro1 duce m s&"e Cllen1e"nente

&ispersiónDimites 2esde el #alo" más

baDo Iasta el máseLa'; dela distribución

"es'iación estándalH +l:alor absoluto dela dl&e"enela media delos#alo"esindi#iduales con10QSPQcio alam dia

(eroentll, decll, La proporción decua"til6etc. todas las obse"

#aciones ,uese encuent"anden tro detosQal?te8ospecificados

decuada pa"a el t"atamlentoma68 temático

No in&tuida &ácilmente po" #alo"esext"emos

$imp licidad desi51

ni&icado

Inclu9e todos los:alores

decuada pa"a

la menlpulael$nmatemática

2esc"ibe la •"a"e55*a• de un #a lo" sin asuncionessobre laforma deuna distribuaón

&ectada po" alores e tremos

No adecuadapa"a lamanipulaciónmatem llca

En ocasiones6noha$ #alo"esm/ frHCNHntesOo ha&mucIosF

> u& afectadospor los #alo"esex tremos

9aradis t"ibu88lone; no g•uea ianas no desoibeuna p"opo"ci$nconocida de las

Poco adecuad ospa"a lamanipu laciónestad#sti ca

;...



/ ] CS 1Sl'X N I

donde X = cada observadón% X = media de ladaslasobse"#aciones6$ N [ nUme"odeobsePvacionea.



)*

2*Fos&alasaalcatlne

!*

e'oglo/ina0 l cosaptas'lltlca

J lpEd m, , g& dinica. 'l p * tos undante* *ta...

2 lst"tbu clones "ealesEn la *i%ura2;0 se muestran las distribuciones de la *recuencia de

cua tro pruebas san%uíneas habituales Apotasio, *os*atasa alcalina,%lucosa & hemo%lobinaB. En %eneral, la ma&or parte de los 'aloresaparecen pró-imos al punto medio &, e- .cept; para la parte centralde las cur'as , no e-isten•%ibas• o irre%ularidades. os e-tremos alto & bajo de lasdistnouciones se estrechan en colas, con la cola de un e-tremo másalar%ada que la del otro Aes decir, las cur'as están •8es%adas• haciaese e-tremo B.>ientras que al%unas de las distribuciones estánses%adashacia los 'alores más ele'a dos, otras están ses%adas hacialos más bajos. En otras palabras, todas estas distribuciones sonunimodales, tienen apro-imadamente una *orma de campana & nonecesariamente son sim tricas además, no se parecen entre sí.

a distribución de <os 'alores para muchas pruebas de laboratoriocam bian se%)n las características de <os pacientes, como edad, se-o ,ra7a & nutrición. a *i%ura 2;` muestra cómo <a distribución de u.na deesta. prue;

2

9otasios ilco

1

! . R, 5. 2 R 0 0 1 12 1R

t mE \I

..._( R

!2

21

1

1 15 2 G / 1 11 12 1! 1R 15 10

mg\1ZZml g\1ZZmi

u



Fl&. < ,mrlbuclones cllnYKasreales .A"o Martln8 -2 udJlno*lcJ T<y -angs )5 onnaE:alues 7n clinical cllemislr&. e* of cMaroel?e[lIer , l5!UE



n---!, 2*-2# a!!oe deedad

'nom*alldr d <

1 2 ! ;( U(UN Am%_1 mll

$an%er . +omla*v.cllnlcKalchomlsU&. ;6ol c >arool "elI[er, 1/`5.B

fl522;`.1.a diTblbuc[ln de las :alialllas cllnicas se modifica con la edad TU+ para los7ndi:iduosde >(1>5a_loefrente a los lndi:lduoe de H( ellos o mu2 ,e >artin 8-2 udJino* c` XE y7n

ba.s, el nitró%eno ureico san%ulneoATU+B,cambia con la edad. UnTU+ de 25 m%_1 mi sería inusitadamente ele'ado para un indi'iduo

jo'en , pero no sería un 'alor especialmente destacado para una personade edad a'an 7ada.

2lsb1buclGnno"mal

En ocasiones se supone que otro tipo de distribución denominadadis tribuciónCC rma<,.

o %aussiana es una apro-imación delasdistribucionesque se producen de manera natural, aunque se basa en la teoría estadística y no necesariamente tiene una relación con las distribuciones naturales. a cur'a normal describe <a distribución de <a *recuencia demedicio nes repetidas del mismo objeto **sico reali7adas por el mismoinstrumento. La diapera=i+n de loa valorea *+*G rep re.aenta la variaciónaleatoria . n la *i%ura 2;G se muestra una cur'a normal. a cur'a essim trica y tiene *or ma de campana. Diene la propiedad matemática deque alrededor de dos tercios de las obser'aciones se encuentran dentrode des'iación están dar de a media, y apro-ima da.mente el /5 W,dentro de 2 des'iaciones estándar.

9unque las distribuciones clínicas a menudo se asemejan a unadistri bución normal, la similitud ea super*icial. Daly como describióun estadís ticoARB

l hecho e(perimental es 7ue para la ma$oria de variables isioló ica* la distribudónea homo&0nea. 11nimod*t ? ipd.a $ 7ue la media s J desviaciones /I 55oda" nosirve con8o punAto de cort. del /5 ...d....do. e; .. de;..matem.iCH;, o do otra dueque CCC permitan p+decir la *orma do lea dismHbucioneode loo parámetroo *iliolóciIoo.

Copyngted material



-) -2 -! o

Copyrigted

2 lpici*miala&ia tlinico. '3p*cto* &unda"@&ttales

PoroentaDede)<eaba"o lacu"#a

J *2 1! ,5/ !R ,1! !R,1! 1! ,5/ J- 1<

/5,RR

; ; ; ;; ; ; //,`2

>ientras que la distribución normal se deduce de la teoría

matemática $ s+lo re le"ala variación aleatoria muchas otras uentes devariación con tribu&en a las distribuciones de las determinacionesclínicas, especialmen te las di*erencias bioló%icas entre indi'iduos. (or esta ra7ón, si las distri buciones de loe par metros c l#nicos ae parecen acurvas norma les en su ma&or parte, es por accidente. =ncluso así,*recuentemente sesupone, por con'eniencia Aporquelas medias & des'iaciones estándar sonrelati'amen# te *áciles de calcular y manipular matemáticamenteB, quelos parámetros clínicos están distribuidos Illormalmente•.

CRI?ERIOS 2E NOR@ DI2 2

<er# a conveniente 7ue las distribuciones do recuencia do los p ar metros clínicos indi'id uales, normales y anor males, *ueran tan di*erentesque estas di!tribuciones pudieran utili7arse para distin%uir dos o más

poblacio nes di*erentes. Kste es el caso par a las secuencias del "+9 y\+9, y antí %enos especí*icosA*i%.2;/ 9 Bque se encuentran pr esentes oausentes,aun que sus mani*estaciones clínicas pueden no ser tane'identes.

+o obstante, la ma&or parte de distribuciones de las 'ariab lesclínicas no se di'iden *ácilmente en ;normales • y •anormales• porqueno son inhe rentemente dicotómicas y no muestran separaciones claras odos picos que caractericen los resultados normalesy anormales. E- isten'arias r mones para que sea así.



Copyrigted

(ara numerosas pruebas delabor atorio no e-isten ni siquiera ra7onestetY ricas par a considerar que e-isten poblaciones di*er entes sanasyen*ermaa.La



'ouanal l t d <<

en*ermedad se adquiere por %rados y por esta ra7ón e-iste una transicióngra dual desde 'alores bajos hasta ele'a dos con %rados crecientes dedis*unción. as pruebas de laboratorio que re*lejan una insu*icienciaor%ánica, tal y como la creatínina a rica para la insu*iciencia renal secomportan de esta *orma.

En otras situaciones, las personas sanas & en*ermas pertenecen a pobla ciones separadas, pero, cuando am. bas poblaciones se me7clan,no pueden identi*icarse como separadas porque loa 'alores deanormalidad 'arían, se superponen con los de normalidad y porque enla población e-isten pocos'alores anormales .

9

ionnal Mutante

T

f

o 2 R 0 0 1

lm/*d:

- lg2> 52Cribado (screenlng) de la f enifcetonu^a en lactantesK dist^buci(< esdlcotó lcas y supe"puestas de lo no"mal9 lo anormal. '[ Dos alelos ue oodi&ican la

&enllalan ina74ld"oxilaaa son no"ma5tes o mutantes5 V Dasdist"ibuc iones de los nt#etes



sangu íneosde &entlalanina en "eci-n nacidos con &eni.8etonu"1a$sin ella se supe"ponen$ son de una magnitudconsidt"Vble mente di&e"ente5FDa p"e#a lenc ia de &en/cetonu"ia 6

ue en "ealidad es de ap"oximadament e111 . , se eMG/o demodo Vueen lafigura puede ;..'..... esta distribuclón .



+ IF iil*nia la iaclnico. 'lp lP unducuPil , *

"emplo. Da Ceuilcetonuria ea una en ermedad caracteri1ada por un retruo mentalprcS &reeivoe.a lata5landa5 Una variedad de alelot muAtantet 7ue codi tea la e.nilalapina.hldroDla. saD[ro oca una dia*unción de laenJima y con una diet2anormal,laacumulación de la *milala nina.El dio%ndatie@,que aepone de mam*ieeto en el primer allo de . da,aeconllrma pIr unoa nivel.es pvaiatentemente elevadosde

eoila.lanina:de varia3 vecesloa l m.itea habitualee !$ WlOI nivela ta"os de tiroaina ma.an&ra .

Con.etitu$e una prtct-ica comón investi&ar la Cenilcetonuria entodoa loereci nnacidoa con una prueba de la enilalan.lnaen aan re al&unosd#asdespu =delnaci/=niento. atiempo para trataral paciente anlea que ae produua una leaíón inHe'eraible. +o obot.ante,la prue ba clasi icaerróneante a al&uno*lactan.tea por7ue a dicha edad eeproduce una s upe aicióndelaa diatribucione**de laa concent.racione.**0ricasde la

enilala.n=ina en lactantes con $•in miloetonuria$ por7uelos lactantes conenilcetonuriaeólo repreae.nta.n un pe7ueA *to po....,nblje de loo eometidoea eatudio,

alrededorde 111 . OfiE22;/ GB.9lruno1rtIi0n nacido* cooCeniloetonu.ria5encuentran dtntro de los limita normales$a eea po" ue todaA v#ano 4an in&eridolaeantidad su icientede prote \nu o par7ue tienen u8nacombinaóónde alelos astciadoaconla en umedadleve. '/sunoa n5itiZ17ue no eet ndeatinadoe a d llar una

e.nilcet.onuria presentan niveles relativa.mente e!evadoa por e"emplo por7ue sum3dtea /!l,eeente.n**.D me,-bol.iaPo auo10//;l 4a uill3la.obP. S76cmt..bloce 7ue .ablprueba•• poeitiva en el e(tremo in eriorde la superpo.aidón entre loa niveles normalee $ losa.oor males pan detectar la ma$or parte de lactan.tea conla en*ermedad,a peaa" de 7uesólo en apro(imadamente l de cada 6 lactantea con una prueba anormal enel estudiollep a [email protected]&A nosticarae una #enilcetonuria.

En poblaciones no seleccionadas, *recuentemente los pacientescon la en*ermedad no sobresalen porque representan un nómerorelati'amente peque<lo en comparación con los indi'iduosnormales. a cur'a para los indi'iduos en*ermos es engullida2 por la cur'a ma&or para los indi'iduos normales . 'dem s s# laspoblaciones normales $ eo. ermaa se me1clan en pr oporcionessimilares, qui7á seleccionando para la prueba a indi'i duos con una probabilidad inusitadamente ele'ada de la en*ermedad, la distri bución ruultante podría ser 'erdaderamente bimodal. =nclusoasí, nosería posible esco%er un'alor de la prueba que separara claramentea los indi'i duos en*ermosde los no en*ermos A'. cap.! B.

8i no e-iste una cla r a linea di'isoria entre lo normal &lo anormal,& el clínico puede esco%er dónde se sit)a la línea, 3cuáles son lasnormas bási cas para decidirlo4 E-isten tres criterios que handemostrado su utilidad el hecho de ser in*recuente, el hecho de estar en*ermo&el hecho de ser tra table. (ara un parámetro determinado,los resultados de estos en*oques no neceaari.amente mantienenrelació.n entre sí, de modo que <o que puede ser considerado anormalmediante un criterio puede ser normal mediante otro.

=nómalo =n*recuente

$recuentemente ,normal hace re*erenciaa la situación que se produce más a menudo o la que es más habitual. Loque ocurre amenudo se consi dera normal & lo que ocurre con poca *recuencia seconsidera anormal. Ksta es una de*inición estadística, basada en la*recuencia de una carac# terlstica en una población de*inida.@eneralmente,la población de re*e rencia está constituida porindi'iduos sin la e n*ermedad,aunque no nece sariamente es uf2 (orejemplo, podemos aíirmar que es normal tener dolor despu s deunainter'ención quir)r%ica oque el eccema pr odu7ca (LHllrito.



'normalidad ?

Es tentador tratar de ser más especí*ico de*iniendo<o in*recuente ent rminos matemáticos. Una *orma mu& utilí7ada de establecer un puntode corte entre lo normal & loanormal es acordar al%o arbítrariamente, por ejemplo, que tod.os los 'alores más allá de 2 des'iaciones estándar a partir de la media son anormales. 9sumiendo que <a distribución encuestión se apro-ima a una distribución normal A%aussianaB, el 2,5W deobser'aciones aparecerían en cada e-tremo de la distr i bución & seconsiderarían anorma les.

+aturalmente, como &a se ha indicado, la ma&or parte de mediciones bioló%icasno presentan una distribución normal. (or lo tanto, es mejor des cribir los 'alores in*recuentes sin que importe la proporciónesco%ida,como *racciónAo perI entilBde la distribución real . "e esta *ormaes posible hacer una a*iunación directa sobre lo in*recuente que es un

'alor sin hacer asun cion.es sobre <a *orma de la distribución a partir de lacual se ori%ina.n oenera l =%e utili1aun*=*. de inición ebi.ad)stica de norma lidtt.d

aun7ue e-isten di'ersas situaciones en las cuales puede ser ambi%ua oconducir a e""o"5

En primer lu%ar, si todos los 'alores más allá de un límite estad ísticoarbitrario, por ejemplo el percentil /5, se consideran anormales, <a

pre'a lencia de todas las en*ermedades sería la misma, del 5 W.Estono es cohe rente con nuestra manera habitua l de ra7onar sobre la*recuencia de las en*ermedades.

En se%undo lu%ar, no e-istenin%unarelación %eneral entre el %radode e-cepcionalidad estadística & la en*ermedad clínica. La relación esespecí*i ca de la en*ermedad en cuestión. (ara a l%unas medicioneslasdes'iaciones de <o habitual sólo se asocian con la en*ermedadde *ormaimportante con 'a lores mu& e-tremos, claramente más allá del percentil/5 o incluso del percentil //.

EMemplo5Da Or&aniución 5undialde la <aludCO5< ! c=ionsidera 7ue e(iste anemiaeuan A do los niv\lea de bemOt/iobi @na: b ! son in erio a *J &]*GGm ] =en ma"e.resadultas no em @ baA ra1=adas. n una encueii.tabrit nicade mu"eresde J:!..+. . aMosdeedad el valor de la b ue in erior a *J &]*GGmi en el **H de4JGmu"er0 noembara1adas el dobl0de lo 7uecabria e.sperar si elcriterio para /a anormalidadsupe.rara las J de.aviaciones e.st ndar :6! 9ero8citaban doal&dn.modoen e.l,ll,l.Ulumu"eresoon uno.niveles de b in 2Eio*a *JlOO mi debidoa tunivelrelativamenteba"ode bK<e plantea.odG- po*ibilidades= u.on.ivcl be/ode b puede aaoe=iar33con t=*#@nlom.a.ao puodo con3tituir u.na mani ot.aci+n dou @ na en er%nodad &ravesub$acente.Dosslntomas como laati&aelmareo$ la irritabilidadno5 correlaciona ron con 2,*niveldo b comom#nimo. en ll,a u"ere3e.u.$aRb uesuperior a B G.'dem2s el hierro oraladministradoa lasmAu"e=resconuna b deB G-*J Gau @ m.entóla b una m^li@a de J &]*GG =nipero no condu"o auna me"oramUeepectacularde loe s ntoma.ede la 7ue u=peri ment.aronlas mY"eree tratadasconplacebo. Conrupoet-G a laen umedadsub$acente&Tave. ea cierto7ue e @ n ocasionesunvaloTba"ode Flb puede connitu.iTun.a m @ a.ni t_taciónde un dn . oor de Pu in eccióncrdnicao de una en ermedad reum tica peroóloun pe7u.ei o porcenta"e demu"en.nu.noenivele bl iot de b e(perime.nta.n dichos proceBGB..

9or conai uientesólocon u @ na be.mo&lobinain eriora B Gde elita en me.no3 del *. deestasmu".\rea laanemia podr*acoostituirun [email protected] problemadesalud.

En te.rcer lu%ar, muchas pruebas de laboratorio se relacionan conel ries%o deen*ermedad a lo lar%ode todos los límitesde los 'alo .res,



desde los bajos hasta los altos. (ara el colesterol s rico e-iste unaumento de casi el



_ +plclem#ogla clnico. = r p 1ctot funclocn 111

triple del ries%o desde unos límites•normales bajos• hasta unos límites•normales altos•.Ell cuarto <u%ar, al%unos 'alores e-tremos son claramente

in*recuentes, pero pre*eribles a otros más habituales. Esto esespecialmente 'erdad en el e-tremo bajo de al%unas distribuciones.3:ui n no estaría satis*echo de tener unos 'alores de creat inina s ricade ,R m%_1 mi o una presión arterial sistólica de 1 5 mm Xg'79mbos 'alores son inusitadamente bajos , pero mejores indicadores desalud o de ries%o que la media.

(or )ltimo, para las pruebas dia%nósticas de laboratorio, al%unos pacientes pueden presentar 'alores en los límites habituales d.e losindi'i duos sanos &, a pesar de todo, estar claramente en*ermos.Ejemplos de ello inclu&en la hidroce*alia a presión baja,el %laucoma de

presión normal & el. •hiperparatiroidismo normocalc mico.

=normal asociado conla en*ennedad

Un en*oque más ra7onable para distin%uir lo normal de lo anormales clari*icar como anormales las obser'aciones que re%ularmente seasocian con la en*ermedad, la discapacidad o la muerte, es decir ,cualquier des'ia ción clínicamente si%ni*icati' a de la buena salud.

%jemplo.3: u es una in%eatión •nor mal• de alcohol Aet.anoll4 "i'erso s eatudioahan demoatrado u.na relación e2o2*orma de U en[e la ín%utiónde alcohol y la mortalidadtua.s de mortalidad ele'ada• •n loe a. bt.temios, ta.tas mRs bajas en los bebodoreamoderados y tua ] 1 el•'adu en 1 %randea bebedoresOlig22;1 8e Ia su%eridoqua lastasas de mortaUdad m) bajas 6H9ln

u.oconsumo creciente de alcohol, en el e-tremo

interior de la C"7T6a/se prodace.npor que el a ] lcohol aumenta BoVni'eles de lipoprote*nade alta denai.dad,que prote%efrente a las en*ermLLdadescaniio'ascularea..9lt.ern.ati'a m.ent.e, cuando loa indi'iduo contra en una e.n*0r mcdad1disminu&ensuconeumo de a<cohol & etto podríae-p licar la ele'ada taaa de mortaU# dad a,.. ada con la

baja in%utiónde alcohol A0B. as tases de mortalidad ele'adas en el caso de loe %randes bebedores aon menos contro'ertidas el alcohol coruit.itu&euna causa de di'er sas en*rmedades que conducen a la muerte Acard<.o patias,cRncere ic tu.aB. a interpretación dela.s causas para la cur'a en *ormade U determina ti la abtlin.encia es tan anormal comolainpsti•n e-ces.i'a doalcohol.

=normal tratableEn al%Olos procesos, especialme<1te los que no son preocupantes por

sí mismos Aesdecir, asintomáticos B,es mejor considerar unadeterminación anormal sólo si el tratamiento del proceso reprJL8entado por la detSm.ína ción ronduce a un mejor resultado. a ra7ón de elloes que no todo lo que se asocia con un ma&or ries%o puedetratarsecon e*icacia la eliminación del proceso puede no elinYinar el ries%o,&asea porque el propio proceso no es la causa de la en*ermedad sino queestá relacionado con la causa o porque &ase ha producido una lesiónirre'ersible. 9simismo, etiquetar a los indi 'iduos como anormaBestambi n puede pro'ocar e*ectos psicoló%icos ad'er# sos que no están

justi*icados si el tratamiento no puede mejorar el pronós tico.Loque consideramos tratable se modi*ica con el tiempo. En el mejor de



los casos, las decisiones terap uticasse basan en pruebas a partir de ensa;



A sente 1casi +nal 3igera - %&cesiva

ngesti5n de alco 6ol

'stOl il ,.d d 4

16

1R

>

W1

3

1 G6

=R

2

!lg55 1Z5Conceptodeano"malidad asociada con ta en&e"medad5Relaci$nent"econsuno de alcoIo ly nortalldad2 A"e $Iaper = /#annametIee y #alYe< M29lcol1ol

and MortallZy& llr" tish MenKe plalnlng tIe N sl"aped .ancet, 5HH\ >K > !1 >!_2F

&os clínicos reali7ados adecuadamenteAcap. GB. 9 medida que seadquieren nue'os conocimientos tras los resultados de los ensa&osclínicos, puede cambiar el ni'el a partir del cual se considera @til eltratamiento. (or ejem# plo, las pruebas acumuladas del tratamiento de lahipertensión han modi# *icado la de*inicióndel ni'el a partir del cual estratable.9 medida que se han lle'ado a cabo un ma&or n)mero deestudios, se han puesto de mani# *iesto sucesi'amente ni'eles más bajosde presión arterial diastólica que merecen un tratamiento .

REJRESIHN D @E2I

6uando los m dicos se encuentran con un resultado inesperadamente anormal de una prueba, tienen tendencia a repetirla . $recuentemente, el se%und.o resultado está más pró-imo a los 'alores normales.3(or qu ocu#rre4 3Ea su*icienteel se%undo resultado para que el clínico est tranquilo4

En B1BG pacientes seleccionados porque representanun 'alor e-tremoenuna distribución, puede pre'erse como promedio que presenten 'aloresmenos e-tremos en las mediciones ulteriores. Esto se produce po.r ra7ones puramente estadísticas & no necesariamente porque los

pacientes ha&an mejorado. Este *enómeno se conoce con el nombre deregresión a la media .

1

fCCHg#



2G 3 pAda* n ialD4ia clinica. 3a * ... un d a * * .. .*t u ...

a re%resión a la media se ori%inadel si%uiente modo A*i%.2#11B prime # ro, los indi'iduos son seleccionados para la inclusión enun estudio o para un dia%nóstico o tratsmiento adicional porque lamedición ínícial de una de las caracteríeticas se sit)a más allá de un punto de corte seleccionado arbi# trariamente en el e-tremo de ladistribución de los 'alores para todos los pacientes e-aminados.9l%unos de estos indi'iduos permanecen por enci# ma del punto decorte en las mediciones ulteriores porque sus 'alores rea# les suelenser superioresa la media, pero otros, en los que se identi*icaron 'alores por encima del punto de corte durante el cribado (sc reening)inicial, habitualmente presentan 'alore s más bajos.8ólo *ueronseleccionados por# que ;debido a la 'ariación aleatoria; presentaronun 'alor ele'ado en el momento de la primera medición. 6uan do see*ect)a de nue'o <a medición, estos indi'iduos presentan 'alores más bajos de los que se identi*icaron durante el primer estudio. Este*enómeno tiene tendencia a arrastrar hacia ab1Yjoel 'alor medio deloub%rupoen que ori%inalmente ae hallaron 'aloreo superior es al punto decorte.

(or consi%uiente, en <os pacientes que son seleccionados por presentar resultados de una prueba de laboratorio inusitadamente ele'ados o

bajos, como promedio, se puede pre'er que est n más cerca delcentro de la distri# bución,si se repite la prueba . 9simismo, es probable que los 'alores sub•i# %uientes constitu&an estimacionesmás precisas del 'alor real que podría obtener oesi,en un pacienteconcreto, se repitieran las pruebas en muchas ocasiones. (orconsi%uiente,no es iló%icala práctica de repetir las pruebas delaboratorio identi icadas como anormales $ de conside rar 7ue la se&un da,que a menudo se encuentra dentro de los límites normales,es la corree#ta. Diene una base teórica eólida y tambi nuna base empírica.(o rejem#

t

l Pao&entescon #alo"esele#ados

Pacientes estudiados d; nuo#o



$l%.2 11. Regresión a lamedia.



oonnalii&ad <1

plo, se ha puesto de mani*iesto quela mitad de las pruebas de la D,s rica que en un estudio se encontraron *uera de los límites normales, se encon traron dentro de los límites normales cuando se repitieron AB. 8i.nembar# %o,cuanto más e-tremo es el 'alor inicial ,me.nos probable esque sea nor# mal cuando se repita.

RESUMEN

os *enómenos clínicos se determinan en escalas nominales,ordinales& de inter'alo. 9 pesar de que muchasobser'aciones clínicas seencuentran dentro de un con.tinuum de 'alores, por ra7ones prácticas,*recue.ntem.ente se simpli*ican en cate%oríasdicotómicasAnormales_anormalesB.as obser # 'aciones de los *enómenos clínicos'arian debido al error de medición, a las di*erencias intraindi'idua les deun momento a otro y a las di*erencias entre indi'iduos. El rendimientode un m todode medición se caracteri7a por su 'a lide7 A3midelo que

pr etende medir 4B,la *iabilidadA3deparan medi# das repetidas del mismo parámetro los mismos resultados4B, los límites,la sensibilidad y lainterpretabilidad.

as dístribuciones de *recuencia para las 'ariables clínicas tienen*or# mas di*erentes que pueden resumirse deuribiendo su tendenciacentral y su dispersión.

$recuentemente, los 'alores de laboratorio procedentes de indi'iduos•normales &anormales• se superponen por estara7ón &debido a la

pre'a# lencia relati'amente baja de indi'iduos •anormalesY,habitualmente no es posible dístin%uir claramente entre ambos %rupos

utili7ando sólo el resul# tado de una p.rueba. a elección de un puntoen el cual termina lo normal y empie7a lo anormal es arbitraria &*recuentementese relaciona con tres de*inicíones deanormalidadestadísticamente inusual, asociado con la en*ermedado tratable. 8i seseleccionan los pacientes con 'alores e-tremos de una prueba y la prueba se repite, es probable que la se%unda seriede 'alores seencuentre más cerca de la parte central Anorma dad estadísticaB de ladistribución de *recuencia,un *enómeno denominadore%resión ala media.

T=TU?? \9 9

l. $einsL> A%. TIe rttd *orhumaniuHd cienre in e'aluatin% medication. l22a2ncet1/`2 2 R21;

R2!.2. ?a& E,>addem L/ Oood C 9uscultation ol *oetalhe>t rate an. assessment o! i&error and si%nilicance.Tr > ed <1/0G R R22;R2R.

!. >eI%anroth<, >lchelson E . oroMítt +, <ooephli?n>E. (earlman 98, ,unYm2tnOT . Dlmltali o routineton&2term eZ\ctrocardio&raphic monitorin&to 5.,le=<<venr ecA topic lrequenc&.6irculatlon 1/`G 5G R G;R1R.

R. El'ebaclI \. @ullllera.Z eatin%$\. ealth, nonnollt&,and the st1 o( @auss.<9>91/` 211 0/;`5 . .

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< Epidemiología clínica. • rp Itoo undam-,eo

0. 8haper9@,OannamtHthee6,Oal[er M29lcohol arul mortalit& inTñtish men e-plain.in% theU;Ihaped o ur'e. anc et 1/GG 2 120`;12`!.+ . EpsteillZ9. 8chneide.nnan <,Tush <O, l2ettner9 .TIe CabnormalCscreenin%

senmth&# ro-ine AD,Banalysis o* ph&.id9n response, outcome.cost ancl health ancle**ectj'eness. <6hron ?is 1/G !R 1`5;1/ .

L+CTNR=$ R+C%M+ ,=,=$

"epartmmt o* 6l.in[al Epidemlolo%&ancl 8iostatisrics,M<KM)sterUni'ersit&. 6liniald2isa%reemmt L oMoften it oc-urs andMh&.6an >ed 9sooc <1/G 12! R//;5 R.

"epartmmt o* 6l.inical Epidemlolo%&ancl Giostatist[s, >c >asterUni'ersit&. 6liniald2isa&reement**. oP to avoidit and hoP to leam om one,s m.istaZes.. Can5ed As9oc. 3

#1m12! 01!;01` .$einstein =R2 6linical jud%menl 8altimore Oilliams WOlllá>, 1/0` .Feinstein R59roble=msin measurement clinica3blO<tatistlcs. <t. Louis=CX5osb$ 34??.$einstein 9\. 2inimetrics. +eM a'en, 6D Pale Uni'ersit&(res.., 1/G`.Zonn >. DhereltabiUt& o*clinícalmet,ods dataancl jud%menl + En%l <>ed 1/`5 2/! 0R2;

0R0,0/5;` 1.>ainland " . \emarl cs on clinical Cnorms.C6lin 6hem lm l` 20`;2` R.>Mph& E9. Dhe lo%[o* medicine.8altimore <ohns8opYins Uni'ersit& (res.. , 1/`0 #@u&att @ ,"eeny ? , (atric[ " . >easurin%health•re.lated qualit& o*li*e.9nn lntem

>ed 1//! 11G 022;02/.



DI'`NÓ<TICO

'as impresiones mentales son de CNlEtro tipos3 cosat4ue son lo4ue parecen ser; o no lo son y no parecen

serlo ; o lo son y no pare cen serlo; o no lo son aun4ueparecen serlo. )s misión del ,ombre sabio torn5 la decisión correcta en todos estos casos.

Epicteto, apro-imadamente si%los = d. de <6.

os m dicos dedican %ran cantidad de tiempo a determinar losdia%nós ticos correspondientes a las molestias o anomalías e-perimentadas por sus pacienus. le%an hastael dia%nósticodespu s de aplicar di'ersas pruebas. a ma&or parte de m dicos competentes utili7an el buen juicioclínico, un conocimiento cabal de la literatura m dica & un en*oqueimpro'isado con respecto a cómo debe or%ani7arse lain*ormación. 8i.nembar%o, tam. bi n e-isten unos principiosbásicos con losque el clínicodebe estar *amiliari7a do cuando interpreta las pruebas dia%nósticas. Estecapítulo anali7a estos principios.

ab itualmente, el concepto de prueba o e"ploración diagnósticase interpreta como aqu lla que se lle'a a cabo en un laboratorio. 8inembar %o, los principios descritos en este capítulo tambi n se aplicana la in*or macíón clínica obtenida a partir de la historia , tae-ploración *ísica y las t cnicas dedia%nóstico por la ima%en.Dambi nse aplican cuando una serie de halla7%os sir'en como pru.ebadia%nóstica."e esta *orma,nos podemos re*eriral 'alor de los síntomasneuroló%icos prodrómicos, las ce*aleas, las náuseas & tos 'ómitos paraestablecer el dis%nóstico de la mi%ra*ta clásica o el de la hemoptisis &la p rdida de peso en un *umador como indicadores de un cáncer de pulmón.

SI@P/RC CIHN 2E DOS 2 ?OS

En el capítulo 2 se ha mencionado que las determinacionesclinicas, inclu&endo losdatos procedentes de las p.ruebas dia%nósticas,se e-presan en escalas nominales, ordinales o de inter'a lo.6onindependencia del tipo de datos producidos por estas pruebasdia%nósticas, en %eneral, los clínicosreducen los datos a una *orma más simple para que, en =n práctíc , lesresulten )tiles. a ma&or parte de escalas ordinales constitu.&enejemplos de este proceso de simpli*icación. 8in duda, los soploscardíacos pueden

2Copyrigled maerial



Copyrigted

22 lpidan iDID&ia cl#nica.. 'spado 3 unclcnu... .ta...

*luctuar desde los mu& intensos hasta los inaudibles, pero tratar dee-pre sar %raduaciones sutiles en la intensidad de los soplos esinnecesario para la toma de decisiones clínicas. Una escala ordinalsimple, del %rado =al Q=, es i%ualmente e*ica7.>ás a menudo, losdatoscomplejos se reducen a una simple dicot;?mía A p. ej.,

presente_ausente, anormal_normal o en*ermo_ sanoB. Esto se reali7aespecialmente cuando se utili7an <os resultados de una prueba paradecidir un tratamiento. En cualquier momento determi nado de tiempo,las decisiones terap uticas son no tratar_tratar. ? bien se inicia untratamiento o se decide no aplicarlo.

a utili7ación de los datos de la presión arterial para decidir el tratamiento constitu&e un ejemplo de cómo simpli*icamos la in*ormacióncon objeti'os cUnicos prácticos . a presión arterial suele determinarsehasta los 2 mm % más cercanos, es decir, en una escala de inter'alo.

+o obstan te, la ma&or parte de directrices del tratamiento de lahipertensión,como las del <oint +ational 6omm ittee on the "etection,E'aluation and Dreat ment o* &pertensionA1B,así como la ma&or partede m dicos, esco%enun ni'el concreto A p. ej., presión diastólica de /5mm %Ba partir del cual se inicia el tratamiento *armacoló%ico. (arahacerlo, los m dicos han trans*or mado los datos de inter'alo en datosnominalesAen este caso, dicotómicosB. (ro*undi7ando más en el ejemplo,el <oint +ational 6ommittee recomienda que un m dico escoja un plande tratamiento se%)n si la presión arterial diastólica del paciente seencuentra •li%eramente ele'ada; A/AB./Rmm %B,S111oderadamente e.le'ada .A/5;11R mm %B o •notablementeele'ada • ACC115 mm %B,es decir , una escala ordinal.

E] C?I?/2 2ED RES/D? 2O 2E/N PR/EB

Establecer el dia%nóstico constitu&e un proceso imper*ecto quedalu%ar a una probabilidad más que a una certidumbre de qu es locorrecto. En el pasado,la certidumbre o incertidumbre dia%nósticade unm dico se e- pre saba utili7ando t rminoscomo descartar o posible antesde un dia%nóstico clíníco. "e *orma creciente, el m dico modernoe- presa la posi bilidad de que un paciente e-perimente una en*ermedadutili7ando la probabilidad . 8iendo ste el caso,es preciso que el clínicose *amiliarice con las relaciones matemaiticas entre las propiedades delas pruebas dia&nótiticas $ la in ur mación que proporcionan endi*erentes situaciones clínicas.En muchos casos, la comprensión deestos aspectos a&udará al m dico a resol'er en cierta medida la

incertidumbre que conlle'a la utili7ación de las pruebas dia%nósticas.En ocasiones puede con'encer al cl1nico de que aumente su ni'el dein.certidumbre.

En la *i%ura !;1se muestrauna *orma simplede considerar las relacionesentre los resultados de una prueba& el dia%nóstico real. a prueba seconside ra positi'a AanormalB o ne%ati'a AnormalB & la en*ermedad, presente o ausen# t.e.(or tanto, e-isten cuatro posibles interpretacionesdelos resultados de una prueba,dos de los cualesson correctos & dosincorrectos. a prueba proporcio na la respuesta correcta cuando es positi'a en presen.cia de la en*ermedad o ne%ati'a en ausenciade laen*ermedad.9demás, la pruebaha conducido a



NF R5 D'D

Presente =usente

e7,P

i

a..==.

Positi:a6erdaderospositi:os

a b

-alsos positl:os

egati:a-als

negat

eosi:os

d6erdaderos negati:os

-lg2 _1 2Relación entreel resultadodeuna prueba diagnóstica &la incidenciadelaen*ermedad. + isten dY8 poslbltidades de Vue el resultado de la sea correcto :erdadero

pos8l:oy #e"dade"o nes3;ti#o 9 dos poSibil.lades de ue el "esuttado de la p"uebaseainco""ecto F&also positi'o & falso negati:oF2

error si es positi'a cuando la en*ermedad está ausente A*also positi'o Bone%a# ti'a cuando la en*ermedad está presente A*also ne%ati'oB.

lpat"$n o"oa e'aluación de la e-actitud de una prueba se basa en su relación con

al%una *orma de sabersi la en*ermedad está 'erdaderamente presente o no lo.e<Ltá una indícación consistente de la certidumbre a la que a menudo

se hace re*erencia como • patrón oro•. abitualmente, el patrón oro es dí*í#cil de alcan7ar. En ocasiones, el patrón de e-actitud es en sLmismo una

prueba relati'amente simple & de bajo coste, como un culti'o *arín%eo en busca del estrept.ococo beta;hemolLtico para 'alidar la impresión clLn.ica deuna in*lamación *arín%ea o una prueba de anticuerpos en busca del 'irus de la inmun6Yde*iciencia humana . +o obstante, habitualmente no es así. >ucho más a menudo es preciso recurrir a pruebas relati'amente comple

jas, de coste ele'ado o que conlle'an ries%os para ase%urar la e-istencia o ine-ístIillcia de la en*ermedad. Entre estas pruebas, cabe citar las biopsias,las e-ploraciones quirFr%icas &, natur almente, la autopsia.

(ara las en*ermedades que no son autolimitadas & habitualme nte semani*iestan al cabo de al%unos años despu s de sus primeros indicios ,

los resultados de un se%uimiento pueden ser'ir como patrón oro. Lama&or par# te de cánceres & de en*ermedades crónicas de%enerati'as seinclu&en dentro de esta cate%oría. (ara stas es posible una 'alidación ,incluso si no es 'ia ble una con*irmación inmediata del rendímiento deuna prueba H, porque el patrón oro disponible de inmediato conlle'ademasiados ries%os o tiene un coste demasiado ele'ado. Es precisodecidir cuidadosamente la d ur ación del período de se%uimiento, quedebe ser <o su*icientemente prolon%ado como para que la en*ermedad semani*ieste, pero no tanto como para que apare7# can casos deen*ermedad despu s de las pruebas ori%inales.



2+ lpid * n iata :**d#nica. 'IF *ctoa unclamentatas

(uesro que utili7ar estas *ormas más pr ecisas de establecer lacertidum bre casi siempre comporta ma&or coste & ries%o, los clínicos & pacientes pre *ieren pruebas más simples que el ri%uroso patrón oro, almenos inicial mente. (ara determinar la natu .rale7a de una neumoníase utili7an las radio%ra*ias de tóra- & <os *rotis del espuro más que una

biopsia pulmonar con un análisis d.el tejido pulmo.nar patoló%ico."e*orma parecida, los elec trocardio%ramas & las en7imas s ricas*recuentemente se utili7an para establecer el dia%nóstico de un in*artode miocardio a%udo más que una cateteri7ación o procedimienros d.edia%nóstico porla ima%en. as pruebas más simples se utili7an comosustitutos de *ormas más elaboradas, pero más e-ac .tas, para establecer la e-istencia de la en*ermedad, a sabiendas de que e-íste cierto ries%ode clasi*icación errónea de los resultados. Este ries%o está justi*icado

por <a se%ur idad & comodidad de las pruebas más simples. 8inembar%o, las pruebas más simples sólo son )tiles cuando se conocen losries&os de una clasi icación errónea $ se consideran aceptable mente

bajos. Esro requiere unos daros *iables que comparen su e-actitud conun patrón adecuado.

!alta de ln&onnaci$naobnt las p"uebas negati#as

El objeti'o de oodos los estudios clín icos que describen el 'a lor delas pruebas dia%nósticas debe ser obtener daros para las cuatro casillaade la *i%ura !;1. 8in todos esros datos, no es posible e'aluar los ries%osde una clasi*icación errónea, las pre%untas decisi'as sobre elrendimiento de las pruebas. En ocasiones, el objeti'o de llenar lascuatro casillas es di*ícil cumplirlo en la práctica. Es posible que e-istaun medio objeti'o & 'álido de establecer el dia%nóstico, pero que, por ra7ones ticas o prácticas, no sea *actible utili7ar lo para determinar *ormalmente las propiedades de una prueba. 6onsid rese la situaciónen <a cual se obten%a la ma&or parte de in*ormación sobre pruebasdia%nósticas. osin*ormes publicados proceden principalmente deconte-ros cllnicos & no de la in'esti%ación. os m dicos estánutili7ando la prueba en el proceso de asistencia a los pacient s en estascircunstancias. 8ólo consideran justi*icado pr oceder a una e'al uaciónmás e-hausti'a, dado el i nter s del paciente,cuando las pruebasdia%nós ticas pr eliminares son positi'as . 6uando la prueba es ne%ati'a,son reacios a in.iciar U./la ealuacióo dia&*ióstica a&resiva co a sus ries&os$ t=v. st0a a cr ciados.6omo consecuencia , la in*ormación sobre las

pruebas ne%ati'as,con independencia de que sean 'erdaderos o *alsosne%ati'os , tiende a ser mucho menos completa en la literatura m dica.

Este problema está ilustr ado por un in*lu&ente estudio de la utilidaddel análisis dia%nósti.co que detecta el antí%eno prostático especí*ico6 9(E B para el dia%nóstico del cáncer de próstata A2B. 9 los pacientescon un 9(E su per ior al punto de corte se les e*ectuó una biopsia ,mientras que los pacientes con un 9(E in*erior al p unro de corte no*ueron biopsiados. os autores comprensiblemente , *ueron reacios asometer a los 'arones a un procedimiento molesto sin pruebas que lor espaldar an, 6omo consecuencia, el estudio no nos permite determinar la tasa de *alsos ne%ati'os para el estudio mediante el 9(E.



"la%nóol[• R

$alta de in*ormación sobre los resultado sde las pruebasen ausencia de la en*ermedad6omo se ha descrito antes, los clínicos comprensiblemente se

resisten a lle'ar a cabo pruebas complejas en pacientes que no tienen problemas. Una e'aluación del rendimiento de una prueba puede ser e-tremadamente erró nea si la prueba sólo se aplica a los pacientes conla en*ermedad.

emplo. a resonancia ma%n tic a ZFde la columna lumbarse utilir.a *recuentementeen la e'aluación de loe pacientesron una lumbal%ia. +umuoeos pacientes condolor lumbar

pntan di cos inter'ertebrales herniados enla =,loque a menudore1< ulta@til parae-pti# car eldc<or& orient.ar el tratam.ie.nto.

La \> se lle;'ó a 6Cabo eo /G ';oluntario• asintomáticos A! B. "os radiólo%?=. quedMonocía ] n el estadY de loe t*ntoma.s de los pacientea ,e-aminaron las radio%rañas. 8eidenti*ic 9roo plHo trusionu diacales en caai dos tercios de loe indi'iduoa asinto mitiooa, unaincidencia E0lo lip ramenU in*erior a la*recuencia de una anom ] alia i imi<a ] r en paciente rondolorlumbar . oaaulorce c ionc lu&e;1;onque dic.hoe >Uot %o #r*•.n aocr *ortuit.oamucb..., 'coc. ...

$alta de patrones objeti'os para las en*ennedadesEn al%unos procesos, simplemente no e-isten criterios rápidos e

in*alí bles para el dia%nóstico.Uno de estos procesos es la an%ina de pecho. 8us mani*estaciones clínicas se describieron hace casi un si%lo.8in embar %o, toda'ía no e-iste nin%)n medio mejor para con*irmar lae-i stencia de una an%ina de pecho que lle'ar a cabo una historia clínicacuidadosa. :u i7á, di'ersos *enóme nos que pueden medirseobjeti'ame nte %uar dan relación con este síndrome clínico, por ejemplo, estenosis de la arteria coronaria identi*icada en la an%io%ratia, retrasode la per*usión en la prueba con talio y anormalidades características enlos electrocardio%ramas tanto en reposo como de es*uer7o. Dodos estoshalla7%os se descr i ben más a menudo en pacientescon una posiblean%ina de pecho. 8in embar%o, nin%uno tien.e una relación losu*icientemente *irme con el slndrome cllnico como para ser'ir de patrón para considerar que el proceso e-iste o no.

En ocasiones, pretendiendo cierto •ri%or ;, el m dico aplica unra7ona miento circular. La 'alide7 de una prueba de laboratorio seestablece com parando sus resultados con el dia%nóstico clínico, basadoen una historia cuidadosa de los s1ntomas y en la e-p loración *isica.Una 'e7 estab lecido, CCutili7a la prueba para 'alidar el dia%nósticoclínico obtenido a partir de la hístoria y la e-ploración ñsica. Un ejemplo

de ello sería la utili7ación de la manometr*a para ..#con*irmar; un síndromedel colon irritable, po#rque el patrón de contracción demostrado mediantela manometría y considerado característico del colon irritable *ue'alidado mediante la impresión cllnica en primer lu%ar.

6onsecuencias de los patrones =mper*ectos

"ebido a di*icultades como stas, a 'eces no es posible que en la prácti ca los m dicos encuentren in*ormación respecto al punto hasta e* cual las pruebas que utili7an son comparables con un patrón



ri%urosamente *ide di%no. Es preciso que escojan como patrón de'alide7 otra prueba conside;



2* lpiclan a a & aclnico.'*p *ctot unllm *.. . **al* *

rada imper*ecta, peroque resulta la mejor disponible.Esto puede obli%ar los a comparar una prueba d bil con otra, tomando una como patrón de 'alidei porque ae ha utili7ado durante ma&or tiempo o es considerada superior por consenso de un grupo de e-pertos . 9l hacerlo, puede sur%ir una paradoja. 8i u.na nue'a prueba se compa.ra con una prueba patr ónanti%uaA pero ine-acta B, la nue'a prueba puede parecer incluso peor, aun que en realidad sea mejor. (or ejemplo, si la nue'a prueba es másserurible que la prueba pattCón,los pacientes adicionales identi*icadosmediante la nue'a prueba se considerarían *alsos positi'os encomparación con la prue ba anti%ua.(recisamente dicha situación ee produjo en una comparación de la eco%ra*ia en tiempo realy lacolecisto%ra*la para la detección de los cálculos biliares ARB.En cinco paciente s, la eco%ra*ladetectó los cálculos que se pasaron por alto con

una coleciat.o%ra*la estándar . "os de los pacien tes *ueron sometidosmáe tarde a una ciru%íaque identi*icó loscálculos, de modo que ;I momínimo para dos de los pacientes;, en realidad la INleci.. to%ra*La oralestándar *uemenos e-acta que la eco%ra*laen tiempo real, másreciente. "e *orma parecida, si la nue'a prueba es ne%ati'a con ma&or *recuencia para aquellos pa.cientes que en realidad no p.resentan laen*ermedad, los resultados para estos pa.cientes se considerarían *alsos ne%ati 'os comparados con la prueba anti%ua.(or esta ra7ón, si se utili7a un patrón ine-acto de 'alide7, una prueba nue'a qui7á no rinda mejor qu.ela estándar & parecerá in*erior aunque se apro-ime más e-actamente a lacer # tidumbre.

SENSIBIDI2 2 ESPE CI!ICI2 2

a *i%ura !;2 resume al%unas relaciones entre una pruebadia%nóstica & la e-isten.cia real de la en*ermedad.Es una ampliación dela *i%ura !;1 con la adición de al%unas de*iniciones de utilidad. El restode este capítulo des cribe detalladamente estas relaciones. a *i%ura !;!ilustra estas relacio n.es. a prueba dia%nósticaes la impresión clínicadel personal m dico de si los pacientes con *arin%itis e-perimentanuna in*ec.ción o no por el estreptococo beta;hemolítico del %rupo 9 yel patrón o.ro es un culti'o *arín %eo.

2e&iniciones

6omo puede obser'arse en la *i%ura!;2, la sen ibil7lad se de*inecomo el porcentaje de indi'iduos con la en*ermedad que presentan una prueba positi'a para la en*ermedad.Una prueba sensible rara 'e7

pasará por alto a los indi'iduos con la en*ermedad. a e*pec i ficidad es el porcentaje de indi'iduos sin la en*ermedad que presentan una

prueba ne%ati'a. Un.a prueba especí*ica rara 'e7 clasi*icaráerróneamente a los indi'iduos sin la en*ermedad com.o en*ermos.

8i aplicamos estas de*iniciones al ejemplo de la *arin%itisA*i%. !;!B,obser'amos que !` de los 1R/ pacientes con una in*lamaciónde%ar%anta presentaron culti'os positi'os & el personal dia%nosticócorrectamente a 2`

2Copyrigted material



24

a + b 6P ]a ] a+b

c +d CP1 G d G c+d

a+c b +d a ^ b ^ c ^ d

8e ga+c

3$P d1b + d

P 8YY a ^ ca ^ b ^ c ^ d

CP;g; ]c ]

a ^ c a ^ cCP1R

db+d

' 512. caracteristlcas y definiciones de las pruebas diagnósticas28e, sensibilidad\8p,especi

*icidad(, pre:alencia\ 6P/ :aYlr predictl:o\CP/ cociente de probebRldad2

de stos, para una sensibilidad del `! W. 9demás, en 112 pacientes se identi*icaronr esultados ne%ati'os del culti'o el personal no administró correc

tamente antibióticos a `` de stos, para una especi*icidad del 0/ W.a

/tlll*ad$n de las p"uebas sensibles

V 6uando se leccionan una prueba dia%nóstica, los clínicos deben tener en cuenta la se"Tibilidad & espec i*icidad de sta. Es preciso esco%er una prue ba sensible Aes decir, una prueba que suele ser positi'a sie-iste en*erme dadBcuando el precio que deba pa%ar por el hecho deomitirla puede ser mu& ele'ado. Kste sería el caso, por ejemplo, cuandoe-isten ra7ones para

A sospechar un proceso %ra'e , pero tratable, como la tuberculosis, la sí*ilis oLla en*ermedad de od%[in. as pruebas sensibles tambi n son ) tiles

durante las primeras *ases de la in'esti%ación dia%nóstica , cuando secon C sideran numerosas posibilidades para disminM r el n)mero de

stas. as+ pr uebas dia%nósticas se utili7an en estas situaciones para descartar lasen*ermedades, es decir, para establecer que determinadas en*erme dadesson posibilidades improbables.(or ejemplo, en la e'aluación de unos in*iltrados pulmonares & una p rdida de peso, se podría esco%er

preco7mente o un análisis de los anticuerpos anti;Q= para descartar unain*ección rela;

Copyrigted maerial

EN! ER@E2 2

(resente 9usen te

<al7NKKK[a=Y

Pos iti:a a b

egati:a c d

1i

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<O lpiclemiolo&iad#nica. 'lp 1 do& 6 undamentales

62 Q( o >! c CRW62

87

!` 112 1R/

8e c `!W !`

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( c o 25W 1R/

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!5 n!5 `` n !5

! ig5 7 5 E5itaclitud d el diagn$stico c1in ico de la la"ing ítis est"eptoc$c ica compa"ado oon los"esultados del culti#o &at&ngeo5:De!.ttc4e" SW 9 ) amann C5 E"netgenc9 mom managemento&patie"lts it4 so"e t4"oats In a teac4 ing 4ospltal8 in&tuenoe ot non p49alc lan &acto"s553 Comm

ealth 1/ ` 0 1 1/0 2 R.B

cionada con el 8="9. En resumen, una prueba sensible es sobre todo )til para el clínico cuando su resultado es ne%ati'o.

Utili7aciones de las pruebas especificas

as pruebas especi*icas son )tiles para con*irmar Ao •díctaminaCHBun dia%nó5tico que ha sido su%erido por otros datos. a r a7ón de ello esque una prueba mu& especí*ica rara 'e7 es positi'a si no e-isteen*ermedad, es decir , proporciona pocos resultados *alsos positi'os . Las

pruebas mu& espe. cí*icas son neesarias especialmente cuando los *alsos positi'os pueden pe r ju dicar al paciente desde un punto de 'ista *isico ,

+streptococo beta;hemolltico del %rupo9 ldentlllcado en el culti:o

farAngeo

Presente =usente

$ A

+o



Copyrigted

emocicmal o económico. (or consi%uiente, antes de someter a los pacientes a una quimioter apia par a un cáncer Acon sus ries%osconcomitantes, el trauma emocional & los costes económicosasociadosB,es preciso un dia%nósticohistoló%ico enlu%ar de con*iar en

pruebas menos especí*icas.En resumen, una prueba especí*i ca es más)til cuando el resultado de la prue ba es positi'o .



+VuNlbri os entre sen s ibilidad y

e specifi cidad

, 3,+*ticos1

E'identemente, es deseable disponer de una prueba que sea almismo tiempo mu& sensible & mu& especí*ica. (or des%racia, estohabitualmente no es posible. En lu%ar de ello, e-iste un equilibrioentre la sensibilidad & la especi*icidad de una prueba dia%nóstica.Esto es 'erdad siempre que los datos clínicos adquieren una 'ariedad oespectro de 'alores . En estas situa ciones, la locali7ación de un punto decorte el punto del contin.uum entre lo normal &lo anormal, constitu&euna decisión arbitraria. 6omo consecuen cia, para cualquier resultadode una prueba determinada e-presada en una escala continua, unacaracterística A p. ej., la sensibi.lídadB sólo puede aumentar ae-pensas de la otra A p. ej., la especi*icidad B. a tabla !;1 demuestraesta interrelación para el dia%nósticode la diabetes. 8i e-i%i ramos

que la %lucemia san%uínea 2horas despu s de la in%estión deali

mentos *uera superior a 1G m%_1 mi para dla%nosticarla diabetes,qui 7á todos los indi'iduos dia%nosticados como •diab tico8Ye-perimentarían la en*ermedad, pero muchas otras personas condiabetes se pasarían por alto al utili7ar esta de*inición tane-traordinariamente ri%urosa de la en*ermedad. Esta prueba seríamu& especí*ica a e-pensasde <a sensibili dad. En el otro e-tremo, sicualquier indi'iduo con una %lucemia san%uí nea superior a `m%_1 mi *uera dia%nosticadocomo diab tico, se pasa ría por alto amu& pocas personas con la en*ermedad, pero la ma&or parte de personas normales se etiquetarían *alsamente como pacientes cond.ia betes. 9sí pues, la prueba sería sensible pero ínespecí*ica.Utili7ando una determinación aislada de la %lucemia san%uínea encondiciones estándar , no e-iste nin%)n med.io para mejorar almismo tiempo <asensibilidad y la especi*icidad dela prueba.

?tra *ormade e-presar la relación entre la sensibilidad & la especi*icidad para una prueba determinada es constru&endo unacur'a denominada

D ; !; 1 . + V u llbrio entre 111 oen a i bi l ldod & 111 npeci*lcidad on eldi;'nóatico de111

Ni#el de a tloraa d@P/ -sde la in&estiónde

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SensibilidadO`F

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Publlc );alt4 Se"#íce5DU=betup"og"am 4*/ide. Publication n :AZG5Was4 ington 5OC8/ 5S5Jo# Q0?iment;?t*t o.1/0IY



<J i d*u i ,=4ia clinica. ' *p *dos unclamenta...

curva c, caracterlsticas operatiuas para el receptor #%89$. En la figura!;R se ilustra una cur'a \?6 para la utili7ación de una determinaciónaislada de la %lucemia san%uínea para el dia%nóstico de la diabetesmellitus. 8e tra7a mediante una %rá*ica la tasade 'erdaderos positi'osAsensibilidadB *rente a la tasa de *alsos positi'os O 1 especi*icidadBa lolar%ode una serie de puntos de corte. Los 'alores en los ejes *luct)andesde una probabilidad de ? a 1, Ao alternati'amente, desde ? hasta el1 `F2 a *i%ura !;R ilus tra el dilema creado por el equilibrio entresensibilidad & especi*icidad. Un punto de corte de 1 de la %lucemiasan%uínea sólo pasaría por alto al ll W de diab ticos, pero el ! W deindi'iduos normales se alarmarían por un *also positi'o. El aumento del punto de corte hasta 12 disminu&e los *alsos positi'os hasta menos del1 W de los normales, pero a e-penaaa de omitir casi el ! ` de loscasos.

as pruebas que di*erencian bien se a%rupan hacia el e-tremosuperior i7quier do de la cur'a \?6 para atao, a medida que laoenaibilidad aumenta pro%resi'am .ente Acuando disminu&e el puntode corte B, apenas e-iste una p rdida de especi*icidad o n.o se

produce nin%una hasta que se alcan7an ni'eles mu& ele'ados desensibilidad. as pruebas que rin den menos tienen cur'as que sesit)an más cerca de la dia%onal que 'a desde el e-tremo in*erior i7quierdo hasta el superior derecho. a dia%onal mues;

Eopeclllcldacl `

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"uele pooltlMo

$l%. > .6ur'a \?6. Precisión de los 'alores pospranc tlateo a las 2 Ioras ele la%lCCCC1iacomo prueba dia%n0sticade la diabeteos mellttus2A"elP"Ebllc 8ealtI8emce .,i1es program guide2

Publicaciónn2U( 2#osI#lgton/%C KN2$2 (mt<n%?ttioe, 5 (2F



2lagnlNtlco A

tra la relación entre las tasas de 'erdaderos positi'os & de *alsos positi'os que se producirían para una prueba que no aportasein*ormación, esdecir, si el cl))co simplement.e decidiera echarlo a carao cru7.

a cur'a \?6 pone de mani*iesto lo importante qu.e es el equílibrioentre la sensibilidad & la eiVpeci*icidad parauna prueba, & puede utiliiarse para contribuir a decidir dónde d.ebe estar el mejor punto de cort.e. En%ene ral, el mejor punto de cort.e está en el#hombroYde la cur'a \?6 , ocerca de ste, a menos que e-istan ra7ones clinícas par a minimi7ar los*alsos ne%a ti'os o los *alsos positi'os.

a.s cur'as \?6 son m todos especialmente 'aliosos paracomparar prueb alternati'as para un mismo dia%nóstico. a e-actitud%lobal de una prueba, puede describirse como el área bajo la cur'a

\?6 cuanto ma&or es el área, mejor esla prueba.La *i%ura ! 5 comparala cur'a \?6 para los dos cuestionariosutili7a# dos para el estud=io del alcoliol.ituuo en pacientes ancianos =elC'O $ el 5,igon alco,olism screening test A<d98DBA5B. Elcuestionario 69@Ees al mismo tiempo más sensible &más especí*icoqu.e el >98D e inclu&eu.n área bajo la cur'a mucho ma&or.

?b'iamente , las pruebas que son tanto sensibles como especí*i.caason las más buscadas & pueden tener un e-traordinario 'alor. +oobstante, los

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21

o 1 2 ! R 5 0 ` 0 / 1

1+epeclflcidHd



!3g5 7A5Cu"#as ROC pa"alos cuestiona"ios C JE $ @ S? en pacientes ancianos con 9sin alcoIolismo2A"eEanes T62NndseyX=/ ount P2$ottys R &-aran; +nayat X2

=lcoIollsm scnoe nin% questionnaires.,..111e&'aild i n;ir medicaL%N pa ients?< @enln1em>ed 1//! G0`R#

0`G.B



62 pidemiolo&#acl#nica. 3F3d5 unda.met*tolu

clínicosen ejercicio rara ' e7 trabajan con pruebas que son al mismotiempo mu& sensi bles & especi*icas. (or consi%uiente, por el momentoes preciso que utilicemos otros medios para resol'er el equilibrio entrela sensibilidad &la especi*icidad. a *orma más *recuentede hacerlo esutili7ar los resul# tados de 'arias pruebas a la 'e7 Atal & como sedescribem)s adelanteB.

CH@O ES? BDECER D SENSIBIDI2 2 D ESPECI!ICI2 2

$recuentemente, se describe Mia nue'a prueba dia%nóstica ent rminos elo%iososcuando se introduce por primera 'e7, & sólo cuando seha acumu lado e-periencia se ponen de manFiesto sus de*ectos.El

entusíasm.o por el 'alor clínico del antí%eno carcinoembrionario A96EBe-perimentó este alti bajo. (rimero se consideró que el 96E era unm todo mu& prometedor para el dia&V+ ticodel c ncer de t.E)lon1 pt88COdeai/pu .0sr=te pPP de uiani iesto 7ue el 96E estaba aumentado en unaamplia 'ariedad de otros procesos, al i%ualque en alrededor del 2 2ó de*umadoressin cáncer.Este tipo de con# *usión, el entusiasmo inicialse%uido de una d.ecepción, n.o es debido a una *alta dehonestidad por parte de los primeros in'esti%adores o a un escepti# cismo injusto por parte de la comunidad m dica sino que más bien tiene que 'er con laslimitaciones de los m tod.os mediante los cuales se estable cieron en primer lu%ar las propiedades dela prueba. 9l ni'e l más básico, las propiedades de una prueba dia%nósticaA p.ej., la sensibilidad & especi*i# cidad ! pueden ser descritas de orma ine(acta por7ue se ha esco&ido un patrón incorrecto de 'alide7 , tal & como se hadescrito pre'iamente. +o

obs tante, otros dos aspectos, relacionados con la selección de pacientesen*er# mos & oo en*ermos, tambi n pueden a*ectar pr o*undamenteladetermina# cíón de la sensibUidad & la especi*icidad. Kstosson elespectro de pacientesa los cuales se aplica la prueba &el ses%o al ju7%arel rendim iento de la prueba. Un tercer problema que puede conducir a estimacionesine-actas de la sell<<ibilidad & especi*icidad es el a7ar.

spectro de pacie ntes

(ueden sur%ir di*icultades cuando los pacientes utili7ados paradescri# bir las prop iedades de una prueba son di erentes a las de lospacientes a quienes se aplicará la prueba en la práctica clínica.

$recuentemente, los in*ormes preliminares e'al)an el 'alor de la prueba entre indi'iduos que están claramente en*ermos comparados conindi'iduos que claramente no están en*ermos, por ejemplo, estudiantesde medicina que se o*recen como 'oluntarios. a prueba puededistin%uir mu& bien entre estos e-tremos.

8in embar%o, incluso los pacientes con la en*ermedad en cuestión pue den di*erir con respecto a la %ra'edad, estadio o#duración de laen*ermedad & la sensibilidad de una prueba tendrá tendencia a ser másele'ada en los pacientes más %ra'emente a*ectados.



"emplo . La i&u @ ra -+ ilustra cómo e.* Tend im.iento d e la d.eterm inac.ión del ' Cva @ r a **e&)nel e tadio del c2ncer colorrecta t l 'C ti ene un bue.u rendimiento para laen ermedad



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DiY&nóltico 66

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1 Eapecillcldad

Rg5 7V5Cu"#a ROC pa"a el CE como p"ueba diagn$st ica5del cánce" colo""ectal 5deacue&0do con elestadio de la en&e"medad5 Dasensibilidad $ la especi&i0cidad

de una pn55teba #a"tan con el estadio de la en&ennedad5:De etc4e " R)5Ca"cinoemb"9on ic antigoo5 nn lnte"n @ed 1QVGY 1 R 00 `!.<

m.etasUs#ca$ un mal rendimiento para el c ncer loca.litado. 9or eeta. ra1ón. lasen.aililidad para el ..-e/.noer colorred.alAdepende de la me1claconcreta deestadiosde lospaciente c=onla en ermedadutili1ados para describir la prueba $ t*u e(actitud esm# @ s estable dentro de los estadios:+!.

lVVualmente, al%unos tipos deindi'iduo s sin la en*ermedad A p.(.j., aqu llos enquienes se sospechaB pueden e-perimentar otros

procesosque pro'oquen una prueba positi'a , con lo que aumenta <atasa de *alsos posi# ti'os & disminu&ela e.speci*icidad.(or ejemplo,el 96E tambi n está aumentado en nu .merosos pacientes con colitisulcerosa o cirros is. <i los pacientes con estas en*ermedades *ueranincluidos en el %rupono en*er# mo, cuando se estudia el rendimiento

; /

//

/



del 96E para el cáncer colorrectal, aumentarían los *alsos positi'os &disminuiría la especi*icidadde la prue# ba para el cáncer .

En teoría, la sensibilida d & la especi*icidad deuna prueba sonindepen# dientes de la pre'alencia de los indi'i duos en*ermos en lamuestra en la cual se está e'aluando la prueba. A(ara con*irmarlotrabaje con la *i%.!;2.B +o obstante, en la práctica, di'ersascaracterísticas de los pacientes, tales como el estadio & la %ra'edadde laen*er medad, pueden %uardar relación



6+ *%* n i**la&ia clnica. 'l p*ctos undos*,45al*t

tanto con la sensibilidad & especi*icidad de una prueba como con la pre'a lencia, porque se identi*ican di*erent.es tipos de pacient.es ensituaciones de pre'alencia ele'ada & baja. La utili7ación de una prueba

para el cribado de una en*ermedad ilustra este aspecto A' .cap.G para unadescripción en pro *undidad del cribado B. El cribado inclu&e lautili7ación de la prueba en una poblaci ón asintomática, en la cual la

pre'alencia de la en*ermedad en %ene r al es baja &, en cuanto alespectro de la en*ermedad , predominan los casos más pre oces&menos%ra'es .En dicbas situaciones, la sensibilidad tiende a ser más baja & laespeci*icidad más ele'ada que cuando la misma prueba se aplica a los

pacient.es con indicíos de la en*ermedad, la ma&or part.e de los cuales presentan una en*ermedad a'an7ada.

<es&oEn ocasiones, la sensibilidad & espect*tcldad de una prueba no se

estable cen independientemente de los m todos por medio de los cualesse establece el dia%nbstico 'erdadero, lo que conduce a una e'aluaciónses%ada de las pro piedades de la prueba. Esto puede ocurrir de di'ersas*ormas.6omo &a se ha mencionado, si la prueba se e'al)a utili7andodatos obtenidos durante el curso de una 'aloración clínica de pacientescon índicios de la en*ermedad en cuestión, una prueba positi'a puede

propiciar que el m dico conti.n)e in'es ti%ando el dia%nóstico, lo queaumenta la probabilidad de identi*icar la en*er medad .9sim.ism .o, una

prueba ne%ati'a puede ser responsable de que el m dico abando .ne <aín'esti%ación adicional, lo que aumenta las probabilida des de que laen*ermedad, si ZZ$t) presente, se pase por alto.

En otras situaciones, el resultado de una prueba puede *ormar part.e dela in*ormación utili7ada para establecer el dia%nóstico, o al contrario, losresulta dos de la prueba pueden int.erpretarse t.eniendo en cuenta otrain*ormación clínica o el dia%nóstico *inal. osr adiólo%os *recuentementeestán sujetos a este tipo de ses%o cuandointerpretan las radio%ra*ias.(uestoque la interpre tación de las radio%ra*íases en cierto modo su bjeti'a ,resulta *ácil estar in*lui do por la in*ormación clínica pro'eída. Dudos losclínicos han pasado por la situación de haber interpretado e-a%eradamenteuna radio%raña debido a unaimpresión clínica o, al contrario, de r ecuperar una radio%ra*ia anti%ua enla cual se pasó por alto un halla7%o porque enese momento no se conocía un pro# blema cl#nico $ por esta ra1ón . no seprestó atención a un rea concreta de la radio%ra*ía."ebido a estosses%os, al%unos radiólo%os pre*iereninterpretar las radio%ra*ías dos 'eces,

primero sin la in*ormación clínica &, despu s, con ella. Hlbdos estos ses%ostienen tendencia a aumentar el acuerdo entre la prue ba & el patrón de'alide7, es deci r , tienen tendencia a hacer que la prueba pare7ca más )tilde lo que realmente es,como, por ejemplo, cuando una \> de la columnalumbar muestra un prolapso discal en un paciente con dolor lumbar A'. elejemplo pre'io en este cap.B.

'1ar



os 'alores de la sensibilidad &la especi*icidad Ao cocientes de probabi lidad, otra ca r acterística de la .s pruebas dia%nósticas descrita másadelan; #



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! ig5 77X5P"eclsl$n de una estimaci$n de la sens ibilidad 5 Inte"#a lo de con&lanKB de l QA_ pa"auna sensibilidad obse"#ada delXA _6de acue"do conelnUme"ode ind."iduos obse"#ados5

teB suelen estimarse a partir de obser'aciones en muestras relati'amente peque*lasde indi'iduos, con y sin la en*ermedad en cuestión. "ebido ala7ar A'ariación aleatoriaB en una muestra, especialmente si es de

peque*lo tamaño, la sensibilidad y la especi*icidad reales de la prueba pueden estar representadas erróneamente incluso aunque en el estudiono e-ista un ses %o. :os 'alores conc r etos obser'ados son compatiblescon una serie de 'alores reales, caracteri7ados típicamente por los Sinter'a los de con*ian7adel /5 H.hHA'.cap. /B. a amplitud de este inter'alo de 'alores de*ineel %radode precisión de las estimaciones de la sensibilidad y la especi*icidad.(or esta ra7ón, los 'alores mencionados para la sensibilidad & laespeci*icidad no deben tomarse demasiado al pie de la letra si seestudia a un ntímero reducido de pacientes.

a figura !;` muestra cómo la precisión de las estimaciones de lasen sibilidad aumenta a medida que aumenta el ntímero deindi' iduos en los cuales se basa la estimación. En este ejemploconcreto, la sensibilidad obser'ada de la prueba dia%nósticaes del`5 W. a *i%ura!;` muestra que si esta estimación sólo se basa en 1 pacientes, por e*ecto del a7ar aislado, la sensibilidad real podría ser solamente del R5W y hasta de casi

, l intervalo deoon iansadel 46 ,/i de un poreent. %e ee estima 2d.lmente mediantelaal&uie=nt.eórmuA la. baaadoen el teoremabin.omlal=

P & : 1 ?11dondpe 1a proporción ob ervada. y N es eln)merode individuos ob ervados..9ara una apro(imación man.acta.multiplicarpo"*.4+.

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6* pid3mlolo&iacl#nica. 'IF 1cto3 ur.dan... tales

el 1 W. 6 uando se estudia a un ma&or n)mero de pac ientes,seestrecha el inter'alo de con*ian7a del /5 W, es decir , aumenta la precisión de la estimación.

DOR PRE2IC?I O

6omo se ha mencionado pr e'iamente, la sensibilidad y laespeci*icidad constitu&en propiedades de una prueba que se tienen encuenta cuando se decide emplearla o no. (ero, una 'e7 que se disponede los resultados de una prueba dia%nóstica, sean positi'os o ne%ati'os,la sensibilidad y espe ci*icidad de la prueba dejan de ser importantes porque estos 'alores perte necen a indi'iduos en los que se conoce si

tienen <a en*ermedad o no. 8in embar%o, si se conociera el estado de laen*ermedad del paciente, Vno sería necesario reali7ar la pruebaL(ara elclinico, el dilema estriba en determi nar si el paciente tiene laen*ermedad o no, dadoslos resultados de una prueba .

"e*iniciones

a probabilidad de una en*ermedad, dados los resultados de una prue ba, se denomina ualor predictivo de la prueba A'. *i%. !;2B. Elvalor predic tivo pos itiv o es la probabilidad de la en*ermedad en un paciente con un resultado positi'o AanormalBde la prueba. El valor pr edictivo negativo es la probabilidad de no tener la en*ermedadcnand.o el resultado de la prue ba es ne%ati'o AnormalB. El 'alor predicti'o responde a la cuestión •si el resultado de la prueba de mi paciente es positi'o Ane%ati'oB,3cuáles son las probabilidades de quemi paciente ten%aAno ten%aBla en*ermedad4•. El 'alor predicti'o enocasiones se denomina probabilidad post er io r Ao po s prueba $ la probabilidad de la en* ermedad despu s de conocer el resul tado de la prueba. a *i%uraG; ! ilustra estos conceptos. Entre los pací.en testratados con antibióticos por una *arin%itis estreptocócica, menos de lamitad ARRWB presentaban el proceso, se%)n el culti'o A'a lor predicti'o positi'o B.El ' alor predicti'o ne%ati'o de lu impresiones dia%nósticasdel personal *ue mejor delos G` pacientes en quienes se consideró: ue no presentaban una *arin%itis estreptocócica, la impresión *uecorrecta para `` de eUos AGGWB.

8e han descrito t r minos que resumen el 'alor %lobal de una prueba .Un t rmino de este tipo, la e-actitu d, es el porcentaje de todos losresulta dos de la prueba , positi'os y ne%ati'os, que son correctos. A( arael ejemplo de la *arin%itis dela *i%. ! ;!, la e-actitud de las impresionesdia%nósticas del personal *ue del ` `2F El área bajo la cur'a \?6 esotra medida resu men ) til de la in*ormación proporcionada por elresultado de una prueba. 8in embar%o, estas medidas resumen sone-cesi'amente básicas como para ser de utilidad desde un punto de 'istaclínico porque la in*ormaciónespe cí*icasobre las partes que lacomponen ;la sensibilidad, la especi*icidad & el 'a lor predicti'o adeterminados puntos de corte; se pierde cuando se a&re&an en un #ndice)ni co.



!'

2etenn inantes del #alo" p"edicti#o

El 'alor predicti'o de una prueba no es una propiedad de la prueba ais lada. Et.á determinado por la sensibilidad & laespeci*icidadde la prueba & por la pre'alencia de la en*ermedad en la población que está siendo e'a# luada, en la cual, <a pre'alencia tienesu si%ni*icado tradicional el porcen taje de indi'iduos en una población de*inida enun punto dado de tiempo que su*ren el procesoen cuestión. La pre'a lencia tambi nrecibe el nombre de probabilidad

pr euia Ao pr e pru eba< la probabilidad de la en*er medad antes que secono7ca el resultado de la prueba.A(ara una descripción deta llada de<a pre'alencia , '. cap. R. B

a *órmula matemática que relacionala sensi bilidad, la especi*icidad &la pre'alencia con el 'alor predicti'o positi'o deri'a del teoremade Ta&es

de las probabilidadescondicionalesva @ lorpl,tiic=tivopoa.itivo[ <ensibilidad!: 9revalencia

A8enaíbilidad - (te'alen daB A1;Especi*icidadB -O 1 (te'a lendaB

6uanto más sensib le es una prueba, mejor será su 'alor predicti'o ne%ati'o Amás se%uro podrá estar el clinico de que elresultado ne%ati'o de la prueba descarta la en*ermedad in'esti%adaB.(or el contrar io, cuanto más especí*ica sea la prueba, mejor será su'alor predicti'o positi'o Amás se%uro podrá estar el clínicode queuna prueba positi'a con*ir ma o corro bora el dia%nósticoin'esti%adoB.(uesto que el 'alor predicti'o tambi n está in0uido por la pre'a lencia, no es independiente del conte-to en el c ual se utili7a la prueba . os resultados positi'os , incluso para una prueba mu&especí*ica, cuando se aplican a pacientes con una baja probabilidadde tener la en*ermedad, serán en su ma&or parte *alsos positi'os. "e*orma parecida, los resultados ne%ati'os, incluso para una pruebamu&sensible, cuando se apliquen a pacientes con una probabilid .adele'ada de tener la en*ermedad, es probable que sean *alsosne%ati'os. En resumen , la inter pretación de un resultado positi'o one%ati'o de una prueba dia%nóstica 'aría de un conte-to a otro, deacuerdo con la pre'alencia estimada de la en*ermedad en cadaconte-to concreto .

9 'eces , no es e'idente qu tieneque 'er la pre'alencia con un pacienteconcreM. (ara los esc pticos, podría ser )ti l considerar cómo rendiríauna prueba en los e- tremos de la pre'alencia. Es preciso recordar que no im(.orta el %radode sensibilidad & especi*icidad Acercanla a la

per*ecciónB de una prueba, &a que siempre e-istirá un pequeño porcentaje de pacientes clasi*icados erróneamente por ella. =ma%inemosa una población en la cual nin%)n indi'i duo padece la en*ermedad .Endicbo %rupo, todos los resulta dos positi'os, incluso para una pruebamu& es pecí*ica, serán *alsos positi 'os . (or consi%uiente, a medida quela pre'alencia de la en*ermedad en una población se acerca al ? , la

pre'alencia de l 'alor predicti'o positi'o de la prueba tambi n se acercaal ? .(or el contrario, si cada indi'id uo de la población e-aminada

padece la en*ermedad, todos los resultados ne%ati'os serán *alsosne%ati'os, incluso para una prueba mu& sensible. 9 medida que la

pre'alencia se acerque al 1 W, el 'alor predicti'o ne%ati'o seacer ;



cará al ?. ?tra *orma para que los esc pticos se con'en7an de estasrelacio nes es oonsidera.r la *i%ura !;2, manteniendo la sensibilidad & laespeci*ici dad constantes, modi*icando la pre'alencia & calculando los'alores predic ti'os resultantes.

El e* ecto de la pre'alencia sobre el 'alor predicti'o positi'o, parauna prueba con di*erentes ni'eles de sensibilidad & especi*icidad,aunque %ene ralmente ele'a dos, se ilustra en la *i%ura!;G. 6uando la pre'alencia de la en*ermedad en la po blación in'esti%ada esrelati' amente ele'ada, superior a determinado porcentaje, la pruebatiene un buen rendimiento, per o con pre'alencias más bajas , el 'alor predicti'o positi'o disminu&e casi a ? &la prueba prácticamente no es)til para el dia%n.óstico. 9 medida que la rensi bilidad & la especi*icidaddisminu&en, lle%aa ser más a%uda la in*luencia de los cambios de la pre'alencia en el 'alor predicti'o.

/ cmp/ o. l valor predictivo del '9 /S`l,` el diap+ai-i.co del corclnoma de p=róntata bosidoestu do en divenaa situaciones cl#nicas7ue corri\=apondua di\ere=nl. prevale3Ciasoprobabilidades previas. n va.ron.ea aaintomdticoadeedad a, an1ada en loe 7ue emima 7ue la prc=valenci.'del carcinomade p"$ltata et del +-/.J <. aólo alrededordel *6de varones con un '9 de 2 m&ldl osuperior padeclan realmente uo c2ncer. nvarones con unrie*&om .t elevado :con *#ntoma* o una e(ploración rectal suaeativa!. en loa cuale s la preva lencia del carcinoma de próstata era de l J+ < el <7Zde elloe con un '9 polltivo paded n ele .oA ur :?!. <iel '9 ae bub#era utili1ado como prueba decribado en vuonetati=n=tor)t.icos 6 o + varonasanos babrian tenido7ue hacersepruebasadicionalea amenudo inclu$endola biop sia para identi icara unvarón eon c nce=e No obetante. cua @ ndoexi;te uni @ ndiciocl @ @ nito con vincente ie mali nidad caai en el 6G de varonescon unapro0ba. positiva se identi icari. un dncer d- prótt'ta .

os es*uer7os actuales para pre'enir la tra.nsmiaión del síndrome dela inmunode*iciencia adquirida A8="9 Y por los produc.tos san%uíneoses otro ejemplo del e*ecto de la pre'alencia de la en*enn.edad sobre el'alor pre dic ti'o positi'o.

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$11<.!;G. 61 prodicti:oposA#o de acuen1 coo lasenslbl lldad /la especificidad y la pre'alenciade la en*ennedad.

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" ia%nóstico 01

Ejem plo. (ara el cri ] bado de =?9 donantes de san%re, ae utitiia un a.oaiUsi. de ra%reen busca de anticuerpos *rente al'ilCUGde la inmunode*iciencia humana AQl B.9 un determina#do punto de corte,la /entlibilidad es del /` ,G` &la especi*icidad del / ,R Ot .En 1/G0,a partir de la prePalenci• en la1 uoidade in*ec cioea.e,ee e**tim;0que el 'a lor predicti;'o positi'i< de la prueba rui era euperior a 1_1 . . (or consiVuiente, por cadareaultado'erdadero pot tí'o , e-iatir*aa /.25 resultadoe *alaos positi'os de la prueba AGB. abríantenido que rtchaiane ca1i 1 . unidadel o in'eati%arse adicionalmente para pre •enir unatrll.>*usión deaa.n%re contamiruda.. Loa autolCe cond:&eron que,en un tema con tantacar%aemocioll9l . #lW adhe # re nciac#dadoaa a loa principios deta e'aluación dtl las prueba dia%nósticas e'itará e-pec,ta# tt'aa pocerealiltas;,

(ero la situación cam]bió.9 m.edida que la pre'alencia de la iol eeíóo por el Q=aumentó en ta población %eneral, mejH?<Hdel 'alor predieti'o positi'o de <a prueba dec .ribado. Rn una publicación un a2=o má0 tarde., la pn'alencia de MUdades in*ectadasentre 0` .</ unidades e-aminad. aa *ue de 2511 . &, a ni'eles similares de ens i bilidad& especi0c id.a.d. el 'alor predicti'o pos iti'o seña del 2,5 ` mu& superioral de unos añosatr) A/ B.

Eatlmael0n de la pre :a lenci a

36ómo pueden estimar los clínicos la pre'alencia o probabilidad dauna en*ermedad en un paciente para determinar el 'alor predicti'o delresulta do de una prueba4 E-isten di'ersas *uentes de in*ormación laliteratura m díca, las bases de datos locales & el juicioclínico. 9unquela estimación resultante de la pre'alencia rara 'e7 es mu& precisa, no es probable que el error sea de tal ma%nitud que modi*ique losjuiciosclínícos que se basan en la estimación. En cualquier caso, el procesotenderá a ser más e-acto que el mero juicio clínico implícito.

En %eneral, para determinarel 'alor predicti'o, la pre'alencia esmás importante que la sensibilidad & la especi*icidadA'.*i%. !;GB.Unara7ón de ello es que la p.re'alencia %en.eralmente 'aria a lo lar%o deunos límites más amplios.En distintos conte-tos clínicos la pre'alenciade una en*emedad puede 'ariar desde una *racción de un porcentajehasta casi la certidum bre, en *unción de la edad, el se-o, los *actores deries%o & los halla7%oscll nicos del paciente. 6ompárese la pre'alenciade una hepatopatía en un adulto jo'en, sano, que no consume dro%asile%ales u otros *ármacos&que consume alcohol sólo ocasionalmente,con la de un dro%adicto por 'ía intra 'enosa que presenta ictericia.8e%)n los patrones actuales, los clínicos no están especialm.enteinteresados en las pruebas con senaibilidade.s y espe ci*icidades mu& por debajo del 5 W, pero, si tanto la sensibilidad como la especi*icidadson del // W, se considera que la prueba es mu& buena. En otras palabras, en t rminos prácticos, la sensibilidad & la especi*icidadrara'e7 'arían más de dos 'eces.

=umento de la pre:alen cia d e la enfennedad

9l considerar la relación entre el 'alor predicti'o de una prueba &la pre'a lencia, constitu&e una 'entaja e'idente para el m dico aplicar las pruebas dia%nósticas en los pacientes con ma&or probabilidad de

padecer la en*ermedad que se está in'estí%ando. "e hecho, tal &comomuestra la *i%ura !;G, las pruebas dia%nósticas son de ma&or utilidadcuando la e-is tencia de la en*ermedad no es nimu& probable nimu&improbable.



E-ist.e una serie de m todos mediante loscuales puede aumentarse la

probabilidad deuna en*ermedad antesde utili7ar una prueba dia%n0etica.

roceso de referencia

El proceso de r e*erencia o en'io es uno de los m todos más*recuentes a tra' s del cual se aumenta la proba bilidad de laen*e.rmedad. El en'io a hospitales docentes,consultas e-ternas &ser'icios de ur%encias aumenta la probabilidad de que tras las molestiasdel paciente sub&a7ca una en*er medad si%ni*icati'a .(or esta ra7ón, enestosconte- uis puede estar jlLTti*i cado una utili7ación relati'amentemás a%resi'a de las pruebas dia%nósti cas. 9sim ismo, en atención

primaria & especialmente entre pacientes sin molestias, la probabilidadde hallar la en*ermedad es considerablemente menor & las pruebasdeben utili7arse con mucha ma&or parquedad.

&"emplo Durante la pr ctica enuna cliniea militar uno de losautom visitóacientosde iodividuc - *con ce aleaa%rara ve1 solicitó pruebas d"a&nóaticas $nu.nca identi icóani=n& n paciente ton una causa &rave su @ b$aeente dela ce alea.: s poco probable7ue seomitieran proce.aos importantespuesto 7ue la cl#nica era pr cticamente la +.nita uentede as#.etencia m0dicapa"a5 esto pacien $0 hac#a un se&uimientoprolon&ado.! <inembar&o durante la primero eemuna de vut=lla ala residencia m0dica en un paciente 7ueacudió a/ depa @ rtmnento de ur&en iasdel hospital por un.a ce a/easimilar a lutrato.da.sen la cl#nicamilitar ae identiA icóun absceso cerebe!oso.

(uesto que los clínicos pueden tr abajar en di*erentes e-tremosdel espectro de la pre'alencia e n di*erentes momentos en su prácticacllnica, deben tener en cuenta que puede ser necesario a ju star laintensidad de la e'aluación dia%nóstica a cada situación especí*ica.

*rupos de+ogr,ficos seleccionadosEn un conte- to determinado, los m dicos pueden aumentar el rendi

miento de las pruebas dia%nósticas aplicándolas a %ruposdemo%rá*icosconocidos por presentar ma&or ries%ode la en*ermedad. Un 'arón de05 años presenta 15 'eces más probabilidades de e-perimentar unaarteriopa tia coronaria como causa de un dolor tor ácico atípico que unamu jer de ! aiHlos p Yr consi%uiente, <a prueba electrocardio%rá*ica dees*uer 7o, una prueba dia%nóstica concreta para la coronariopatía, esmenos )til para con *irmar el dia%nósticoen la mujer jo'en que en el'arón de eda d a'an7ada A1 B."e *orma parecida , una prue ba para laanemia *alci*orme ob'iamente tendría un 'alor predicti'o positi'o másele'ado entre indi'iduos de ra7a ne%ra que entre indi'iduos de ra7a

blanca.

Caracterfsticas aspecfficas de la situación clfnlce

6laramente, las características especí*icas de la situación clínicaconsti tu&en la in*luencia más poderosa en la decisión d.e solicitar

pruebas. os si%nos,síntomas & *actores de ries%ode la en*ermedadaumentan o dismi nu&en la probabilidadde ballar una en*ermedad. (or ejemplo, una mujer con un dolor torácico tiene ma&ores probabilidadesde e-perimentar una



2iagn$ttico +

coronariopatía si padece una an%ina típica e hipertensión & es*umadora. 6omo consecuencia, un electrocardio%rama de es*uer7o conun resultado anormal tiene ma&ores probabilidades de representar unacoronariopatía en dicha mujer que en indi'iduos con un dolor torácicoinespecí*ico y sin *actoresde ries%o coronario.

El 'a lor de aplicar las pruebas dia%nósticas en personas con ma&ores probabilidades de e-perimentar una en*ermedad concreta esintuiti'amen te e'idente para la ma&oría de m dicos. 8in embar%o, conla creciente dis ponibilidad de pruebas dia%nósticas, es más *áciladoptar un en*oque menos selecti'o cuando se solicitan pruebas. +oobstante, cuanto menos selecti'o sea el en*oq ue, probablemente menor será la pre'alencia de la en*ermedad & menor será el 'alor pr edicti'o dela prueba.

a ma%nitud deeste e*ecto puede ser ma&or de lo que lama&oríadenosotrosima%inamos.

"emplo. Los actores 7ue in lu$en en la interprelaei+n de un re tult.ado anorma l de unelectrocardio&rama de es uer1oe ilu.atrao en la i&uraA4. Da i&uramue tra 7ue el valor

1 CE ,X;1.o mm

/ C> N5A mm

1Z G

ti`

i 5

11 R.22ZZ81e !

iZ2 2

1

oEdad _(1_5 (1 5 0 ;0/ (1 5

S&ntomas Ninguno Ninguno 'n&ina =ngina alfpica típica

(JHe'alencla para laa"te"iopat&a con88ina"ia

/5 12,! 0`, 1 /R.!

G



!ig 65 Q5E&ectode la p"e#alencia de la en&e"medad sob"e el #alo" p"edicti#o positi#o deuna p"ueba diagn$stica5P"obabi;dad de a"te opatía co"ona"iadeacue"do con laedad6los

slntomas&ladepresióndelse%menlo 8D enel elecirocaró [grama2A?e ?iamond @9&$ooester<8. =nalysisofprobabili yasanaidil e clinicoldiagno$is of C%f%%ary artery disease2 +ngl<Med 5!5\

! 1!5 ;1!5G .B



+2 lpiclemiolo&#ad#nica.'Ap *ctot 5PtauaPdal**

predictivo poaitivo para laarteriopat#a coronaria asociado conWl rNU/.tado anorma/de la prueba puede variar de de el l ? h u i. el 44 B . dependiendo de la edad loe)ntomu $ el &rado de anormalidad de la prueba. 'l i uoa prueba de es uer1o en unnr+n asintomtiico de !5 allot cicy: ruultadoindiVueuna depreoión del mmdel nto8D**rá*i *aleo ptliti'o en m) del 4B_ de ca<OI. l mi*mo resultado de la prueba enun varón de ?G aMoscm una an&ina t# pica ae&dn la hiltoria aeatociaricoa unaarteriopat#a coronaria enmUdel 4G de222222O (

"ebido a este e*ecto es preciso que los m dicos interpretenresultados similares de una prueba de manera di*erente en diatíntassituaciones cl ni cas.Una prueba de es*uer7o ne%ati'a en un 'arónasintomático de !5 años simplemente con*irma la probabilídad,&a de por sí ba,ja, de una arteriopa tía coronaria, pero una prueba positi'a

habitualmente conducirá a error si se utili.a para in'esti%ar laen*ermedad no sospechada,tal & como se ha lle'ado a cabo enindi'iduos que practicanjo%%ín%, en pilotos& en ejecuti vos. Lo contra riovale para el Avarón de +6 a 1 oa OO35' > a an&)la t # pica=. n este caso, la

prueba puede ser dtil para con*irmar la en*ermedad, pero no parae-cluirla. La prueba es sobre todo @tilen situaciones intermedias,en lascuales la pre'alencia no es ni mu& ele'ada ni mu& baja. (or ejemplo,un 'arón de 0 años con un dolor torácico atípico tiene una probabilidaddel 0` ` de arteriopatía coronaria antes de la prueba de es*uer7oA' ase *i%. !;/ B, pero despu s, con una depresión del se%mento 8Dsuperior a 2,0 mm, tiene una probabilidad de coronariopatía del // W.

(uesto que la pre'alencia d .e la en*er medad es un determinante tan potente del %rado en que una prueba dia%n0stíca será )til , es preciso quelos clínicos consideren la probabilidad de la en*ermedad a.ntes de

solicitar la prueba. asta hace poco tiempo , los clínicos se basaban enobser'acio nes clínicas & ensu e-periencia para estimar la probabilidad preprue ba de una en*ermedad. En la actualidad, la in'esti%ación, queutili7a e-tensos bancos de datos clínicos in*ormati7ados proporcionaestimaciones cuantita ti'as de la probabilidad de la en*ermedad, dadasdi'ersas combinac iones de halh7%os clínicosA11B. •

Implicaciones pa"a la blbllognl&la rn0dlce$recuentemente,las descripciones publicadas de las pruebas

dia%nósti cas inclu&en, además de la sensibilidad & la especiñcidad,al%unruV conclu sion.es sobre la interpretación de una prueba positi'a one%ati'a ,es decir , el 'alor predicti'o .Esto se lle'a a cabo, con ra7ón,

para proporcionar in*or mación directamente @til para los m dicos, pero

los datos para estas publi caciones a menudo se re)nen en hospitalesdocentes uni'ersitarios donde la pre'alencia de una en*ermedad %ra'ees relat•'amente ele'ada. 6omo consecuenci.a, las a*irmaciones sobre el'al .or predicti'o en la biblio%ra*ia m dica pueden conducir a error cuando la prueba se aplica en ámbitos menos seleccionados. P lo quees peor , los autores a menudo comparan el rendimiento de una pruebaen una ser ie de pacientes en los que se Ia detectado la en*erm.edad &en un ndmero i%ualde pacientes sin la en*erme dad. Ksta es una *ormae*iciente de describir la sensibilidad & especi*ici dad. +o obstante,cualquier 'alor predicti'o positi'o mencionado proceden;



2lag n$lllco GA

te de dichos estudios apenaa tiene 'alor porque se ha determinado paraun %rupo de pacientesen los cuales los in'esti%adores establecieron la pre'a# lencia de la en*ermedad en el 5 W.

COCIEN?ES 2E PROB BIDI2 2 O EROSI@IDI?/2

os cocientes de probabilidad o 'erosimilit ud son una *orma alternati'ade describir el rendimiento de una prueba dia%nóstica. \esumen el mismotípo de in*ormacíón que la $ ensibilldad & la especi*icidad & puedenutili7ar• se para calcular la probabilidad de la en*ermedad despu s de una prueba positi'a o ne%ati'a.

Odds(uesto que la utili7ación de los oocíentes de probabilidad o

'erosimilitud depende de la odds# para compr enderlos primero esnecesario distin%uir laodds de la probabilidad. a probabilidad utili7ada para e-presar la sensibili# dad, la especi*icidady el 'alor predicti'o, es el porcentaje de indi'iduosen quienes está presente una característicaconcreta, como una prueba polLiti'a. (ar otra parte, la odds es la ra7ónde dos prababílidades.La odds y la probabi# lidad contienen la mismain* ormación, pero la e-presan de *orma di*erente. as dospuedenintercon'ertirse utili7ando *órmulas simples

&dds (robabilidad del acontecimiento 1;(robabil idad d.el acontecimiento

(robabilidad =dds 1 =dds

os lectores deben estar *amiliari7ados con estos t rminos porquese utili7an en la con'ersación diaria. (or ejemplo, podemos decir que laodds de que un equipo de *)tbol %ane esta noche esde R 1o que tieneuna proba# bilidad de %anar del G W.

2e&inicionesEl cociente probabilidad o uerosimilitud para un 'alor concreto de

una prueba dia%nósticase#de*inecomo la probabilidad de dicbo resultadode la prueba en indi'iduos con la en*ermedad di'i dida por la

probabilidad del resultado en indi'iduos sin la en*ermedad. os cocientesde probabili# dad e-presan c uántas 'eces más Ao menosB probable es quese identi*ique un resultado de una prueba en indi'iduosen*ermoscomparadoa conlos no en*ermos. 8i una prueba es dicotómicaA positi'a_ne%ati'aB,dos tipos de cocientes de probabilidad describen sucapacidad para di*erenciar entre indi'iduos en*erm .osy no en*ermosuno se asocia con una prueba positi'ay el otro, con una prueba ne%ati'a A'. *i%. !;2B.

' N . dtl R . l X,OCllblo«Id• no liene la tr3ducd+n al eaa.-t'll.e..a-o•"op)• 5"nent5 ac.pt.d3.ntro. las mucba.*t pr puesta.e :l leEEbon e"ettuttdo para =r3duclr odM rotl o de*tacan Oportun i dad

rc lllt foo. $ e3 e.(tnn"eri ,.nO RoMo d.e odd• :v !tt to Sonit.orio *44G=.t :*+!=5- 4 !.



En el ejemplo de la *arin%itisA'.*i%. G;!B, los datos puedenutili7arse

para calcular los cocientes de probabilidad de una *arin%itisestreptocócica sí e-iste una prueba positi'a o ne%ati'a Adia%nósticoclínicoB. Una prueba positi'a es apro-imadamente 2 ,5 'eces más probable que se produ7ca si e-iste *arin%itis estreptocócicaque si noe-iste. 8i los m dicos consideraron que no e-ist ía una *arin%itisestreptocócica, el cociente de probabilidad para esta prueba ne%ati'a*ue de ,!/ la odds de que se estableciera un dia%nóstico clínicone%ati'o con *arin%itis estreptocócica comparada con que no hubieraen*ermedad *uede apro-imadam .ente 1 2,0.

/tili*aci$n d e los coci entes d e p"obabilidadLa probabilidad preprueba A pre'alencia B puede con'ertirse en oddt

p.re prueba utili7ando la *órmula presentada pre'iamente. "espu s , loscccien tes de probab ilidad pueden utili1arse para co nvertir la odc" prepruebo. en odds po/prueba, por medio de la *órmula si%uiente

?dds preprueba x 6ociente de probabilidad &dd ## posprueba

9 su 'e7, las odd-¡ posprueba pueden con'ertirse de nue'o en une pro babilidad, utili7ando la *órmula descrita pre'iamente en estecapitulo. En esta relación, <a odds preprueba contiene la mismain*ormación que la pro babilidad pre'ia A pre'alencia B,<oscocientes de probabil.idad, la misma in*ormaciónque la sensibilidad_especi*icidad &la odds posprueba la misma que el 'alor predicti'o positi'o A probabilidad pospruebaB.

a principal 'entaja de los cocientes de probabilidad es que permiten ir más allá de una clasi*icación simple & burda de unresultado de una prue ba com anormal o normal, tal y como se lle'a acabo habitualmente cuan do se describe la e-actitud de una pruebadia%nóstica sólo en t rminos de sensibilidad y especi*icidad en unsolo punto de corte. ?b'iamente , la en*ermedad es más probable sie-iste un resulta do e-traordinaria .mente anormal de la prueba quecon un resultad .o pró-imo a los límites. 6on los cocientes de

probabilidad, es posible resumir la in*ormación contenida en elresultado de una prueba a di*erentes ni'e les. 8e puede n de*inir loscocientes de probabilidad para cualquier resultado de una prueba a lolar &o deAtodos loa l#mitc2 de lo/< poaiblca valores. De este modo 1 no ede.sccha la in*ormación representada por el %rado de <a anormalidad,más que por la mera presencia o ausencia de sta. En el cálculo de los

cocientes de pro babilidad a tra' s de un espectro de resultados de la prueba, <a sensibili dad hace re*erencia a la capacidad de dicho

resultado concreto de la prueba para identi*icar a los indi'iduos con laen*ermedad y no a indi'iduos con dicho resultado o al%o peor.Lo mFnno puede a*irmarse para el cálculo de la especi*icidad. ;

(or consi%uiente, los cocientesde probabilidad pueden adaptarse a lapr ctica cl#nica com)n $ ra1onable de dar ma$or valor a unosresultados e-traordinariamente ele'ados Ao bajosBde una prueba que aunos resulta dos en los límites cuando se estima la probabilidad Auodds ) de que est presente una en*ermedad concreta.



.C, o. c _ ie . n, te ., d.. e.

Dia&nó.rico +?

Lliemplo.3<i>ta qu punto es e-acta una determinaciónaalada de la ruonna =D<**rlcaco.mo prueba del hipotiroid ismoK sta cuestión a.e abordó en un estudio con *JGpacientes ambulat.orioa de med.icina ieneral con indicios de h.ipotiroidiamo :*J!. Doepacientes lueron dia&no.sti ados como portadores deunposiblehipotiroidismoai 0identi icó unaumentede la ti.rotropina :T< ! rica $ ti las evaluaciones poaterioresinclu$endo otraspruebas tiroideas y la respuestaal trata.miento. ueronoon&ruenteeconWl hipoti.roidiemo.Doa autore* e itudia ron el nivel inicial de T en J? pociente+ conhipotiroidismo $ en 4 pa.cientet en*G**7uei no ae dia&noat=icó parae .t.ebleceTlae(.actitudde ladeterminaciónaia.ladade?6pa @ ra el di.a&r.óst @ieo del hipotiroidismo.

Comoera de prever IOi cocienhu3do probabilidadpara el hipotiroidismo ueronma$ores para los rti ,elesba"os de T !, menores para G_ nivel tlvadG_ :tabla <.-J!.Doe valoro mis ba"osen la diatribución de la T F: 2 Gg\d3 sólo se identi icaron enpacientes con hip=itiro# di m.G* esdecir elt.GB niveles con irmaronc*dia&nóstico.Loenivelet m selevadoeF>B G p ]dl!no ae identiMcaronen pacientes con hipotiroidismo. esdecir la e(iatencia de estos nivelesdea cart.+ la e=.t e.rmedad.Dot autores conclu$eron 7ueEes poaible lo&rar un ahotto de loscostea ein la p0rdida de coctitud dia&nósticautili1ando unadeterminación 3islada de T2 total para la evaluación inicialde lasoepecha

dehipotiroidismoenpacientesconcretoe3.El cociente de probabilidad tiene otras 'entajas con respecto a la

sensi bilidad y especi*icidad como descripción del rendimiento de la prueba. ai.n*ormación con la que contribu&e la pruebase resume en un n)meroen lu%ar de dos. os cálculosnecesarios para obtener laodds pospruebaa par tir de la odds preprueba son sencillos. 9simismo, los cocientes de probabili dad son especialmente adecuados para describir la probabilidad %lobal de la en*ermedad cuando se utili7an una serie de pruebas dia%nósticasA'. más adelanteB.

os cocíentes de probabílidad A6( Btambi n tienen dell'entajas. Es pre ciso utiFtar odds y no probabilidades, y la ma&oría de nosotrostenemos más dí0cultadell para ra7onar en t rminos de odds que ent rminos de pro babilidades.9 demás, la con'ersió n de la probabilidaden odds & a la in'er sa requiere un cálculo matemático o la utili7aciónde un normo%rama,lo

ind tvlduoa normal 33 con56 c@culo c5 .> • eo /eR *te* de pi1ot@tl8lllldades+

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Copyrigted

+B **i da- i , &ia dinZa . p t dos vndcPutenla...

que ;en part ; contrarresta la s implicidad del cálculo de la odds posprue ba utilitando cocientes de probabilidad. (or F ltimo, para las pruebas con un inter'alo de resultados , los cocientes de probabilidadutili7an medidas de sensi bilidad y especi*icidad que son di*erentesde lashabitualmente des critas.

PR/EB S @ D?IPDES

( uesto que los m dicos %ener almente utili7an pruebas dia%nósticasimper*ectas, con una sensibilidad &especi*icidad in*eriores al 1 `& cocientes de probabilidad intermedios, a menudo una sola prueba pro por ciona una probabilidad de la en*ermedad que no es ni mu& alta

ni mu& baja, por ejem plo,situada entre el 1 & el / W. abitualmente,no es acep table interrumpir el proceoo di9%nóstico en este punto. 3Estaríaoatía*ccho un m dico o un paciente con la conclusión de que el pacientetiene una pro babilidad del 2 ` de padecer un carcinoma de colon4 3?de que un 'arón asintomático de !5 añosde edad con una depresión de2,5 mm del se%men to 8D en una pr ueba de es*uer7o tu' iera una probabilidad del R2 W de su*rir una arteriopatla coronaria A'. *i%. !;/ B4=ncluso para en*ermedades que no eonducen a la muerte, como elhipotiroidismo, las pruebas con pro babilidades posprueba intermediasapenas son de utilidad. El m dico, por lo %eneral, está dispuesto aaumentar o a disminuir la probabilidad de la en ermedad en estassituaciones a menos 7ue naturalmente todas laspo si bilidadesdia%nósticas sean insi%ni*icantes, no pueda hacerse na.da acerca delresultado o el ries%o de continuar adelante sea prohibiti'o .8al'o estase-cepc iones, el m dico deseará prose%uir con pruebas adicionale11.

6ua ndo se lle'a n a cabo mFltiples pruebas y todas son positi'as o ne%ati' as, la interpretación es clara. 8in embar%o, a menudo al%unas son

posi ti'as y otras ne%ati'as. En e stos casos , la interpretación es máscom plica da. Este aparta do describe los principios me diante loscuales se apli can e interpretan mtílt i ples pruebas .

as pruebas m)ltiples pueden aplicarse de dos *ormas en %eneral A*i%ura !;1 B.(ueden utili7arse en para.% o Aes decir , todas a la 'e7 By unresul tado positi'o de c ualquiera de las pruebas se considera una pruebade la en ermedad o bien p ueden llevar=/e a cabo de ma 5n5e?a #eriod$ :eadecir conA secuti'amente B, partiendo de los resultados de la prueba pr e'ia . (a r a las prue bas seriadas, es preciso que todas las pruebasde paren un resultado positi'o para que se esta ble7ca el dia%nóstico, puesto que el proceso dia% nóstico se interrumpe cuando se obtiene unresultado ne%ati'o.

P"ue bas pa"alelas

os m dicos ha bitualmente so citan pr ue bas en para.lelo cuandoes necesaria una e'a luación rápida, tal & como ocurre en los pacienteshospi tali1ados o visitados en situaciones d.e ur&enciat o para lospacient-ei%ambu latoriosque no pueden re%resar *ácilmente porque ha.orecorrido una lar%a distancia para ser e'aluados.



ES?R ?EJI SEC/ ENCI 2E C SOS CONSEC/ENCI S

a prueba = &la prueba X y la prueba C son positi:as

22 i 1 /1 [V1i[

J 3C "

L8ensibilidad

t +speolfioi<bd

a prueba = o la prueba X ola prueba C so n positi:as

9 ....//2//"

a... .,•."

c...222"

D8ensibilidad

l+specificidad

Fl&. !;1 .Pruebas seriadasy 1

as pruebas m)ltip les en paralelo en %eneral aumentan la sensibilidad&, por esta ra7ón, el 'alor predicti'o ne%ati'o para una pre'alencia deter minada de la en*ermedad es superior al del de cada prueba indi'idual .(or otra parte, d.ismi.nu&en la especí*icídad&el 'alor p r edicti'o positi'o. Esdecir , es menos probable que la en*ermedad se pase por alto Alas pruebas paralelas probablemente constitu&en una e-plicación de que <os centroshospitalarioe pare7can que dia%nostiquen las en*ermedades quelos m dicos locales pasan por altoB pero tambi n es más probable que se estable7can dia%nósticos *alsos positi'os A& por consi%uiente, la propensión a

sobre dia%noeticar endichos centros tambi n es ma&or B. El %radoen queaumenta la sensibilidad &el 'alor predicti'o ne%ati'o depende del %radoen que las pruebas identi*ican a pacientes con la en*ermedad que han sidoomitidI11 por lu otra.a pruebas utili7adas. (or ejem plo, si se utili7an dos pruebas de *orma parelela con unas sensibilidades del 0 & el G W, la sen#sibilidad de la prueba paralela sólo será del G W, si la mejor pruebaiden ti*ica a todos los cG<=?s puestos de mani*iesto mediante la pruebamenos sensible. >i ambas pruebas detectan todoslos casosomitidos por laotra, la sensibilidad de las pruebas paralelas naturalmente es del 1

2



W.8i lu dos pruebas CCn completamente independientes entresí, lasensibilidad de la s pruebas paralelas sería del /2 W.

as pruebas paralelas son especialmente )tiles cuando el clínico seen*renta a la necesidad de una prueba mu& sensible pero solamentedispo;



777778 9 +Ml/l:lad

AP; <4,* g=;>1 anonnal

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o.so - .,_7877lctllo*,#$*,#4

7 8878@*.4)*,24

?G piclemiolo&ia clnica. lhp * * S* u u doi u. .....

ne de dos o más pruebas relati'amente insensibles que miden di*erentes*enómenosclínicos. Utili7ando las pruebas en paralelo. el e*ecto neto esuna estrate%iadia%nóstica más sensible. +o obstante, el precio que debe pa%arse esla e' aluación o tratamiento de al%unos pacientes sinla en*er medad.

"emplo. l '9 $ el e(amen rectal di&italaon prueba.a inaenaiblea para el diapósticodel : @ ncer de pr+,\*tata:?!. Da tabla - mueBtra su eneibilidadespeci icidad y valorespreA dictivos ea un conte(to de c"ibado :va @ rones sin s ntomas!. Cuando ambas p*,Uebas seutili1an en paralelo la sen.aibilidad aumenta perolaespeci icidaddiamin/37e5 l valorpredicti=roposi tivo esm a ba"o 7ue ladetenninacidnaialada del '9 .

P"uebas se "iadas

os m dicos utili7an *recuentemente estrate%ias de pruebas seriadasen situaciones clínicas en las que no es preciso una e'aluación rápidade los pacientes, por ejemplo, en las consultas pri'adas y en lasconsultas e-ternas hospitalarias, en lascuales los pacientesambulatorios son segui dos a lo lar%odel tiempo. Las pruebas seriadastambi n se utili7an cuando al%unas de las pruebas tienen un cost.eele'ado o conlle'an ries%os y en este caso sólo se utili7an despu s deque pruebas más simples & se%urassu%ie ran la e- istencia de laen*ermedad. (or ejemplo, la edad mat.ema & los aná lisis de san%reAal*a;*etoprot.eína, %onadotropina ooriónica & estríoLB se utili 7an paraidenti*icar embara7os con un ries%o más ele'ado de que la mujer d alu7a un *eto con el síndromede "oMn. 9 las madres en las que seidenti*ica un ries%oele'ado mediante estas pruebas a menudo se les o*recela reali7ación de una amniocentesis A1!B. as pruebas seriadasconducen a una menor utili7ación del laboratorio que las pruebas paralelas porque la e'aluación adicional depende de los resultados de la prueba pre'ia. +o obs tante, la.s pruebas seriadas r equieren ma&or tiempo porque sólo se eolici tan pruebas adicionales despu s dedisponer de los resultados de las prue bas pre#ri.as.

as pruebas seriadas ma-imi7an la especi*icidad & el 'alor predicti'o positi'o pero disminu&en la sensibilidad & el 'alor predicti'o ne%ati'oAta bla !;!B.El clínico acaba estando más se%uro de que los resultados positi'os de la prueba representan en*ermedad, pero corre ma&or ries%ode pasar por alto la en*ermedad. as pruebas seriadas son especialmente)tiles cuando nin%un9 de las pruebas indi'iduales disponibles es mu&especí*ica.

9(E o E\? anonnal .0R ,/2 ,2G =P+ y +R%anomiales .!R ,//5 ,R/

+2ete"minaci$n del PE $ ERO aislados6 y en combinaci$n :pruebas pa"alelas $ seLadu en el diaglGstlcodel c air dep"$stata55tOe "ame"BS9cols. 9roetatecanoe" sc"eening8 4at Pe ZnoPand 4at Peneed to



ZnoP. nn P @ed*44 %**4=4*2-4J .l



Copyrigted

DlE4*E+stlco ?*

8i un m dico 'a a utili7ar dos pruebas en serie, el proceso será máse*i ciente ai se utili7a en primer lu%ar la prueba con ma&or especi*icidad. a tabla 8;R muestra el e*ecto de la secuencia en las

pruebas seriadas.. a prueba 9 es más especí*ica que la T, mientras que la prueba T es mássensible que la 9. Utili7ando en primer lu%ar la9, un n)mero de paciente smenor se someterá a ambHL]s pruebas, a pesarde que se dia%nosticaránun n)mero de pacientes id ntico, con independencia de <asecuencia delas pruebas. +o obstante, si una prueba tiene un coste más bajo oconlle'a menosries%o, puede ser más prudente utili7arla en primer lu%ar.

s unci$n de la Independencia

6uando se utili7an m)ltiples pruebas, como se ha descrito pre'iamente, la e-actitud del resultado depende de sí la in*ormaciónadicional a la que ha contribuido cada prueba es, en cierto modo,independiente de la que &a se disponía a partir de las pruebas pre'ias, esdecir, la prueba si%uiente no duplica simplemente la in*ormaciónconocida. "e hecho, esta premisa des taca todo el en*oque del 'alor

predicti'o que hemos descrito. +o obstante, parece improbable que las pruebas para la ma&or parte de en*ermedades sean completamenteindependientes unas de otras. 8i la asunción de que las pruebas sontotalmente independientes es errónea, el cálculo de la prcr habilidad dela en*ermedad a partir de las di'ersas pruebas tiende a so bre estimar el'alor de las pruebas.

T- -2. ecto dela secuoncla de lao p"uobeo Iniciales8 ' d5p u &"onteo deopu5 ' ,

Prevalencia de la enfer+edad +)mero d e pacientes CCaminados 1. +)mero de pacientes con laenLemYedad 2 Apre'alencia del 2 `F

P"ueba =T

/enslbi-ldad y ..?@ eidad de laspruebas

$ensibilidad

G/

Especl*ocidad/G

BCDcEEC*ci'dela pnieba

Empe*andOcon la p"ueoa Empe*andocon 1a p"ueba B+nfermedad +nfem' dad

9 1G G 2R T 1G 10 !RR `2 `G 2 0R 00

2 G LOOO 2 G 1.<Zpacientes "eexaminados conB !R pacieoitesree-aminadoscon9

+nfermedad +nfermedad

T 1RR 10 1G 9 1RR 10 1010 0R G R0 1RR 1G



Copyrigted

10 G 2R 1G 10 !R

EOb5rvt5 7ueen ambas aecueociasse ldentmcancomo en&e"moseil mi+0"no nU"nttOCle p iciet0llest1GC3t 9seidenti ican -,mismon)merode ven=laderolpoaitX os:*22!pero cuando*eu* l1ap*mero tapruebs' Fooi0I ma9o" espedtlcídld 5se retumina oo meno" nOme"o de pacientes5 laaensibl2dadm .abala de la ba no alecta ectve e "esutadO &inal5



?J l id*miol a&i a cliNca. 'IF *d02< ur..clcPP...a.-*

Cocientes de p"obabl/dad se"iados6uando se utili7a una serie d.e pruebas, puede calcularse una

probabili# dad %lobal utili7ando el cocientede probabilidad para elresultado decada prueba, tal & como semuestra en la *i%ura! 11. La pre'alencia de la en*er# medad antes de la prueba se trans*orma primero en la odds preprueba . 9 medida que se lle'a a cabo cada prueba, la odds posprueba de una se con# 'ierte en la odds preprueba de la si%uiente. =l *inal, se identi*ica una nue 'a probabilidad de la en*ermedad que tien.e en cuenta la in*ormación ala que hTll contribuido todas las pruebas de la serie.

RECEP?I I2 2 FSENSIBIDI2 2

El estado clínico de los pacientescambia continuamente comor espues ta al tratamiento o por los e*ectosdel en'ejecimiento o laen*ermedad. os clínicosre%ularmente se en*rentan ala pre%unta .3mi

paciente ha mejora# do o se ha d.eteriorado4.. Las pruebas utili7adas para monitori7ar el curso clínico Ap. ej., %ra'edad de los síntomas oestado *uncionalBa menudo son al%o di*erentes de las utili7adas pare eldia%nósticode la en*ermedad, pero la e'aluación d .e su rendimiento esmu&similar.

a capacidad de los cambios del 'alor de una prueba para identi*icar correctamente los cambios del estado clíníco se denomina recepti'idad

sensibilidad. "esde un punto de 'ista concept ual, se relaciona con la'alide7 de una prueba dia%nóstica, e-cepto porque el patrón oro ea lae-istencia de un cambio si%ni*icati'o del estado clíníco o no, & no la

e-istencia de la en*ermedad o no. a ma%nitud de la sensibilidadd.euna prueba puede e-pres arse como sensibilidad, especi*icidad & 'alor predicti'o o como el área bajo la cur'a \?6.

F/em.plo. Diversoe parli.matroa autovalorados de talud $ esUdo unciona.l *e utilinn#reA cuentemenupa"a mo.nitoriur la salud de las poblaciones$ evaluar los e ectos deltratamienA to. Do3dt5dichos pa.r#.metroeIO2 loedtaa de actividadlimitada. osdecir. elnilmero de d aaen loscua /es 3uactividades habituales han estadolimitadaspor laen ermedad ouna les n.$ la

9=>Ofl//L,=ilS /tf. iell/: .L

=dds preprueba S 6 ( = &d0-s poXlBlJ</ba

Z9rueba &dds preprueba 6( &dds posprueba

L



$l%.!;11 .UtiiCGci0n delos cocóentes de idad A6(B ..,pruebas seriadas.



*

* ... .. =

... .. 8BBB=

... ==

* ..

... ... =

... ==

* .. p

... .. ,. ====

* .. =... ==

=

o 13._ _ i_ _ _ i_ .!..__ _D+E =

Dla&n- ?

salud autovalorada.. u.na pre&unta planteadaa los iodividuO7uerapo @ nde.nal cueat @ ionariopara #alo?5 ;"susaluddesdee(celenrehutamalacomparado conotroeindividuoede ;/ edad.<e evaluó la recl\ptividad de utoe pard.metro* en u.o euettionario admin @ iatrado con un C;C dedi erencia comparando los cambios de cada par metro entre adultoa de edad avamada 7uesu rieron una en ermedad principal durante el allo $ loa 7ue no la su rieron :*2!. n h.&igu ra -*J lucu.rvaa ROCmueatnn7ueloecambioa dela salud autovaloradarindi.e=rooLi&era mente mt"or7ue la potibilidad deidenti icar cam @ biosde la salud uociadoaronlaen ermedad principal. al mismo tiempo 7ue los cambioa de los diu de actividadlimitada rindieronmucho me"or repre.centando el BG. del rea ba"ola curva ROC-.

RES/@EN

El rendimiento de una prueba dia%nóstícase e'al)a comparando losresultados de la prueba con la presencia de la en*ermedad en u na t.abla2 - 2. Es preci8o llenar las R casillas de la tabla. 6uando se estima =ssen sibilidad &especi*icidad de una nue'a prueba dia%nóstica a partir de la in*ormación de las publicaciones m dicas, es preciso que e-ista un patrón oro, con el cual se compare la e-actitud de la prueba. osindi'iduos en*er mos y no en*ermos deben parecerse a lostipos de pacientes para quienes la prueba podría ser )til en la práctica. 9demás ,el conocimiento del dia%nós tico *inal no debe ses%arla interpretaciónd.e los resultados de la prueba o 'ice'ersa. a modi*icación del puntode corte entre lo normal y lo anormal

1

G

.,.G

4

2

2 R 0 G 1



*l?. _1 >2Recepti:idad do los dos parémotros del ouosti%narlo sobr1Hel estad% dola salud2o ,.. tin)ón ercre lospacientes ancianos con y sinuna enfermedad principal.Alle E . l2acroiM123 # rottaus LC y 8ocIt 2 E= Reoponsi:eness of IealtIstatus &1UNrMto cIangoe among

older adults2 < 9m e<fatr >oc 55_K; K >; >2$ 2F

M..,.,.,



?2 Epidemiologíacl#nica. 33pactos vr..dcPumtalti

cambia la sensibilidad y la especi*icidad. os cocientes de probabilidades son otro m todo para describir la e-actitud de u .na prueba dia%nóstica.

El 'alor predicti'o de una prueba es la característica más importantecuando losclínicos interpretan los resultados de una de ellas.+o sóloestá determinado por la sensibilidad y la especi*icidad de la prueba,sino tam bi n por la pre'alencia de la en*ermedad, que puede cambiar de un conte- to a otro. abitualmente es necesario utili7ar 'arias

pruebas, en paralelo o en serie, para lo%raruna certidumbre dia%nósticaaceptable. a sensibili dad, la capacidad de una prueba para detectar uncambio del estadoclíni co, tambi n se e'al)a mediante la misma tabla 2- 2.

T=TU?@\9**9

l2 <oint +ational 6ommi; on ,ete<tion/ E'aluation, and Dreatment o* 8lgI Tlood(res sure. TIe 0*th report of tIe <oint +ational 6ommi; on ,election2E'aluation. and Dreatinent o* i%h Tlood (reosure AB+6 QB.9rch lntem M=?d1//! 15! 15R;1G!.

J. Cata/ona /%etal.5easuttmento prost.at peci ic anti&eninse" n asascreerun&test*or prostate cancer . + En%l<>ed 1//1 !2R 1150;1101.

!. <ensen>6 ,Trant; aMad7ld >+,?buchoMsld +, >odic >D,>al[aslan " ,\oos <8.>a% neti< resonance ima%in% o*tIe lumbarspAnein people Mithout boc[ poin. +En%l< >ed 1//R !!1 0/;`!.

R.TartrumRE=r.6roM 6. $oolIL 8\. Ultrasonic and radio%raphic cholec&sto%raph&. + En%l< >ed 1/`` 2/0 5!G;5R1.

5. <onesDQ, lndse& T9, Pount(. 8olt&s\. $arani;Ena&at T.9lcoholism screenin%question nainL8 are the& 'a.ild inelderl& medical ootpatienis< en lnhLm>ed1//! G 0R;0`G.

0. -letd1er \ . Carcinoembryonicanri%en. =nn lntern>ed 1/G0 1 L00;`!.!2 Qoss <?. (rostate cancer,screenín%. and prostatCCH<CHd*icantl%en pro.u.e or periL4<en

lntem >ed 1//R /R0G;R`R.H2Tarr&><, >u lle& [email protected]%er"E. 8cnLenln%for DlQ=" antibodlesthe relationb<?t*een

prevalenceand posit#ve predictive value anditssocial conse7uences. /'5'*4B6%J6 = 46./. Oard <O, @rindon 9<,$eoríno(>, 8chable 6, (ar'ín > ,9 ien <\. aborator& and

epide; G, iolo&icevaluation o an en1$me immunoassa$ orantibodies to TlX ***.35;'@ 1/G0250!5`;!01.

*G. rhamond '. Fon tter /< . 'nal$ sis o probabilit$as an a.id in the cli.nical d#a.&nG_ls o cororur&artery disease. ? En%l >ed 1/`/ ! 1!5 ;1!5G.

11. Dlernt&O>, >c"onald 6<. (ractice databases andtIeir uses in clinicalresearch.8tat >ed L//1 1 5R1;.55`.

*J. `o ld\itein / 5U<h/.in 'l use ot a <in& th$ro(ine te=<t to atuate ambulator$ mtdieal

polier .ts *orsuspeIted h&pothkH4:idism.<@enlntem >ed 1/G` 2 2 ;2R.1!. addoM <E, (aloma.=d@il. Zni%ht @<.Oilliams <.(ul[[inen 9. 6Jnic[ <9, 8aller "+=r. ToMm @T.(rmatalscreenin%*or "oMnHss&ndromeMith useo* maternal serumm.trlIers. + En%t< >ed 1//2 !2` 5GG;5/!.

1R. Oa%rerE , a6roi- =92 @rothaus 6, echt <9. \esponsi'eness o* hea.lth statusrnea suresto chan%eamon%older adults.<9m @eriatr8oc 1//! R1 2R1;2RG.

LECTURAS RECO ME NDAD A S

6ebul \", Tec[ . Deachin% clinicaldecisionmaldn%. +eMPor[ (rae%er.1/G5.



"epartmmt of 6linicalE piderniolo%&and Tiostatistics,>c>aster Unl'ersit&.lnterprttationo*dia%nosticdata.Q. oM to do it Mith simple math.6an >ed 9ssoc <1/G! 12/ 22;2/.



6op&ri%lei(. na

<FR CU NCI'

En el capítulo 1e-plícamos sucintamente las pre%untas básicas a las

que se en*rentan los cllnicos cuando atienden a los pacientes. En estecapí tulo de*inirnos & describimos las pruebas cuantitati'as que losclínicoo uti li7an para orientar su dia%nóstico & sus deeisionesterap uticas. =ntroduci remos el terna con un paciente.

UnHHarón de `2 años se presenta con una polaquiuria lentarnent pro%resi'a, 'acilación & %oteo. a e-p loración rectal di%ital pone demani*iesto un aumento sim trico de la %lándula prostática. asdeterminaciones del ?u jo urinario indican una disminución si%ni*icati'ade la tasa de ?ujo & no se identi*ica un aumento del 9(E s rico. 8eestablece un dia%nóstico de hiperplasia prostática beni%na A (T B.9ltomar la decisión sobre el trata miento,es preciso que el clínico & el

paciente contrapesen los costes & bene *icios de las di'ersas opcionesterap uticas, por ejemplo, los ries%os de un empeoramiento de lossíntomas o de una en*ermedad renal obstructi'a con un tratamientom dico* r ente a la mortalidad operatoria o la dis*u.nción se-ual ron untratamiento quir)r%ico.

Dradicionalmente, hemos tomado las decisiones mediante el .juicio cllniccN, lo que aprendemos en la cabecera del paciente & en las consultas.En los )ltimos años, en medicina se han introducido m todos paratomardeci# siones cllnicas cuantitati'as. as estrate%ias clínicasutili7adas más a menudo son el análisis de decisiones, el análisis coste;e*ecti'idad & el aná lisis coste;bene*icio.Estos m todos utili7an datoscuantitati'os sobre la *recuencia de los problemas clínicos cla'e & su.sconsecuencias en los pacientes para deducir el mejor curso de acción.

os m todos,descritaLcon ma$or detalle al t0rmino de e te cap#tulo eonsólo ta.n buenoe como l5 eati A maciones de la probabilidad o *recuenciade los resultados clínicos en los que se basan.

(ara un pa.ciente con una (T, un juicio clínico sensato requierein*or mación e-acta sobre la probabilidad de un deterioro de lossíntomas, una retención a%uda o una lesión renal con el tratamientom dico, as* como el ali'io de los síntomas, la mortalidad,la im potenciao la e&aculación retró %rada con el tratamiento quir)r%ico. Kste es, en%eneral, el tipo de in*or mación necesaria para responder a la ma&oríade pre%untas clínicas. as decisíones están orientadas por la

proba bilidad de los resultados en cir cunstancias alternati'as ante una prueba positi'a *rente a una prueba ne%ati'a o despu s de untratamiento 9 *rente a un tratamiento T. (uesto



Copyrigted

?* Epidemiolo%íacl n[a.'*p *ctoa unclanPnl33

que la *recuencia con que se producen la en*ermedad, la mejora, eldeterio ro, <a curación o la muerte constitu&ela base para responder a lama&oría de las pre%untascltnicas este capitulo e-amina los parámetrosde la *re cuencia cFnica.

=$7 =C7 ,+ M+R%$ = L=$ =RRM=C % +$ $%XR+ PR%X=X L7,=,

6on *recu.encia, los m dicos mencionan las probabilidades en palabras # ,abitualmente en ocasiones rara ve etc.B más que enn)meros .8ustituir los n)meros por palabras es cómodo &e'ita hacer unaa*irmación precisa cuando uno no está se%urode una probabilidad. + oobstante, se ha puesto de mani*iesto que apenas e-iste acuerdo sobre lossi%ni*icadosde los t rmi#nni t utili`..9dnioom1Hínm*llnte ps .r9la*r9en.encis ..

Ejemplo. 8e solicitó a un %rupo de m dicoa queestimaran la probabilidad deen*erm.edad para cada una do laa ! e-preaionas do probabilidad identi*icada• mediantela re'isión de los in*ormes radioló%icos &de labor atorio. (ara cada e-preaión se identi*icóuna %ra ] o di*tren ] cia de; opinión. as probabilidades para co,e rent e con ?uctua.ronde. d.e ,1G baata ./G para im pr obobl.e loe limite! *ueron de , 1 ,/!. E to5 datosr eap l dan la a*irmación deloa aut.orc% de que oIla di*erencia de opinión entre m dicos, po r lo que respecta al tratamiento de un pro

blema, podr ía r e*lejar di*erencia sdel si%ni*icado atribuido o lGl< palabras utili7adas parade*i# nir la probabilidad • A1B.

os pacientes tambi n asi%nan'alores 'ariables a las e-presiones de probabilidad.En otro estudio, pro*esionales con mucha e-perienciaconsi# deraron que ,abitualmente hacía re*erencia a las probabilidadesde ,!5 # 1, A 1 2 des'iaciones estándar a partir de la media B raramentesi%ni*icaba

para stos una probabilidad de ,15 A2B.(or consi%uiente, sustituir <osn)meros por palabras disminu&ela

in*or# mación que e-presan. +osotrosde*endemos la utili7ación den)me r os •iem# pre que sea posi ble.

(ercepci ones de la *recuenciaa e-periencia personal in*lu&e en la percepción del clín ico de la

pro babilidad de los procesos &resultados .El hecho de haber 'i'ido

una e-periencia reciente con un paciente que ha presentadodetermina # dos resu ltados tiende a lo%rar que el clínico sobr eestimela probabili # dad de dic hos resultados .(or el contrario, los clínicostienen tendenciaa in*raestimar <a *recuencia de los resultados que los pacientes toda'íano han presentado o que stos puedan ser reacios a comentar. (orejem # plo, las entre'istas sistemáticas de los pacientes despu s de unaresec ción trans uretral de la próstata A\ DU( B ponen de mani*iesto quemás del 5 "'Z[de 'arones e-perimentan una e&aculación r etró%radaA!B. a ma&or parte de urólo%os estimarían que la *recuencia es mucho



Copyrigted

menor puesto que muc hos 'arones son r eacios a discutir los problemas se-ua # les.



- cuencla ! 5

PR+6=L+ C7= +7 C7,+ C7=En %enetHal, los parámetros clinicamente rele'antes de la *recuencia

o probabilidad de acontecimientos son *racciones en que el numerador es el n)mero de pacientes que e - perimentan el resultado AcasosB& eldenomina dor es el ml.mero de indi'i duos en quienes el resultado podría haber ocurri do. +atura lmente, dichas *racciones son porcentajes, pero se%)n la utili7a ción com)n se bace re*erencia a stas como•tasas;.

os elinicos se encuentran con dos medidas o parámetD=Ys de*recuencia pre'alencia e incidencia . a pre val en cia es la *racciónA porcentajeBdeun %rupo deindi'iduos que presentan un proceso clínico o resultado enun momento determinado de tiempo. a pre'a lencia se determina

mediante el sondeo de una población de*inida quecontiene indi'iduoscon &sin el pro ceso encuestión, en un momento concreto. E-isten dostipos de pr e'alen# cia. La prevalencia de punto o puntual se determina enel momento del son deo para cada indi'iduo aunque no necesariamenteen el mismo momento para todos los indi'iduos de <a población de*inida.La prevalencia de perio do hace re*erencia a los casos presentes encualquier momento durante un período especí*ico de tiempo.

Una inciden cia es la *racción o porcentaje de un %rupoinicialmentelibre del proceso que lo desar rolla a lo lar%o de un determinado períodode tiempo. 9sí pues , la incidencia hace re*erencia a los nue'os casos dela en*ermedad que se producen en una población inicialmente sin <aen*erme dad o nue'os resultados, como la discapacidad o la muerte,que se produ cen en pacientes con una en*ermedad especí*ica.6omo sedescribe más ade lante en este capítulo & con ma&or detalle en elcapitulo 5, la incidencia se determina identi*icando a un %ruposu8I eptible de indi'iduos Aesdecir, indí'id uos sin la en*ermedado elr esultadoB, e-aminándolos periódicamen te durante un inter'alo detiempo para identi*icar & e*ectuarun nue'o recuento de los casos quese desarrollan durante el inter'alo.

Ejem,lo.(ara ilustra1 las diíer encia• entre la pre'a ] lencia &<a incidencia, la *i%iraR;1muestra la incidencia de <a en*ermedad en un %rupode 1 indi'i duos durnote 4t8 de ! año A1//H4..1//R.B. 9mttdidaque tran.. curD ol tiempo,citJrtos indl'idU?= dru.%rupod aa.rr?llao la en*ermedad. (erma ] nece.n en et<teeatado haata quese recuperan o*allecen."ura ] nt.e los ! años.10 indi'i duos e- .iYe;rimentan e<inicio de <a en*ermedad & R&ala p;resentan. Los G in di#JHiduot reTta.ntes oodl1an la en*ermedtt.d &no aparecen n la*i%ura.

9l principio de 1//2 e-isten R eaaos, de modo que la preJLalencia en este punO detiem po ee de R_l6; . 8i al principio de ceda alJo ee reali7an prue ba• a lo• 1

ind ] i'iduos , incl11&tndo loa ca (H pre'ios , e puede calcular la pre'alenc ia en ff2(H puntos de tie.mpo. 9l principio de 1//!,la p;e'a lencia es de 511 porque 2 de <os catot pre'ios a 1//2 persisten en 1//!& 2 delos nue'? ca os, que a.e desarrollaron en 1//2 , terminaron Acabe esperar que encu]ración B a.ni.esde la prueba al inicio de 1// !. (ueden calcularse lae pre'alencia.a paracada una de la.aotra• dot pruebas anuales &, suponiendo que nin%unode los 1 ind.i'iduoe ori%inales *alleció,.emudó o recha7ó ele-amen ,estas pre'ale.ncias son de ` _1 a principios de 1//R ydt 511 a princ ipi;<8 de 1//5.

(ara calcular le inciden.tia de nue'os casot desarrollad os en la población ,consideraremos )nica ] mette a los /0 indi' iduos sin <a en*ermedad a principiosde 1//2 & loque le.a ocurrió durante lti8 pró-i ] mos ! años. En 1//2, se desamllla ] ron 5nue'Al*j ca.sosVen 1// ! te de arroll•lC:n 0 nue#t 15ca.sos &0 nue' 5 ca 5 / adicionales eedeaarrollaron en 1//R. a.incidencia aloe ! t[íH=?=de l• eo*t.rmedad aon lodoa =? nue, io%caaoa desarrollados en loa ! años AquelLl tn10B di'ididos por el n)meDo de indi'iduos susceptibles al inicio del per*odo dese%uimientoA/0

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-

!##2 !##) ! ##4-- o -

-

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- raci5n

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IO lpiclemiologia dinica . 'sp *cto* undamental3

!ig 5<7715 Incidencia de la en&e"medad en 1ZZ ind@duos de rie64Ydesde1QQ 4asta1QQ<5

individuos!o *+*4+en ai ois.8Cu0les son las incidencia3anuales para *44J *44 $l442 respectivamt.nleKR+cordando 7ue deOOmos eliminar loecaso&previoe deldenomlnado*, cah=u lar amoa bs incidenciasa @ ouale =Ide 6*4+ para *44Jde ,4* para*44 y de6*B6para *442

6ada medida de la *recuencia de la en*ermedad contienenecesariamen te al%una indicación de tiempo. 6on las medidas de pre'alencia, se supone que el tiempo es instantáneo como en una escena)nica de una película. La prevalenc ia representa la situación en esepreciso momento para cada paciente , aunque en realidad podrLanhaber sido precisas 'arias semanas o meses para reco%er lasobser'aciones de di'ersos indi'id uos en el %rupo estudiado. (ara laincidencia, el tiempo es lo *undamental porque de*ine el inter'alodurante el cual se monitori7ó a los indi'iduos susceptibles en bus ca dela aparición del problema en cuestión.

a tabla R;1 resume las características de la incidencia &la pre'alencia.



Copyrigted

= pesar de que Ludistinciones entre ambas parecen claras, la biblio%ra*ia está llena de utili7aciones incorrectas de lAB8t rminos,sobretodo la de inci dencia ARB.

3(or qu es importante conocer la di*erencia entre pre'alen cia einci dencia4 (orque responden a 2 pre%untas di*erentes a ) 3qu

porcentaje de un %rupo de indí'id uos e-perimenta un proce so4 &b$ 3aqu ritmo apare;



ncidencia Pl7e alencla

TM le ;1 2Caracteristicas de la7ncidencia y la pre:menci a

+umerador 8e producen n Ee6%s casosdu rante un periodo detiempo en ungrupoin icialmente sin laenfermedad

Recuento de todos tos casosen un solo sondeo o encues

la de %rupo

,enominador

DiempoCómosemide

Todos Y[s ndt:i duossuscepti bles presentes alnicio del periodo

%"Eraclóndel pe^odoEstudios decoIortes O:2cap 2UF

Todos los 7nd :iduosestudla 33 dos/ lnctuyendolos casos y iosno casos

+n l lmomento preciso+studio de pre:a lencia trans

'eraalB

cen nue'os casos en un %rupo de indi'iduos a medida que transcurre eltiempo4 a respuesta a una pre%untano puede obtenerse directamente a partir de la respuesta a la otra.

,+T+RM7 =C7 ,+ L= PR+6=L+ C7= L=7 C7,+ C7=

+studio s de pre:alencia

a pre'alencia de una en* ermedad se determina mediante el estudio deun %rupo deindi'iduos, al%unos de *os cuales están en*ermos en ese preciso momento al mismo tiempo que otros están sanos A*i%.R;2B. a *racción o porcentaje del %rupo queestá en*ermo Aesdecir, los casosB constitu&e la pre 'alencia de la en*ermedad.

"ichos estudios puntuales, encuestas o sondeos de población deiodi'i duos Aque inclu&encasos & no casosBse denominan estudios de

preval.tru3 ia . ?tro t rmino es el de estudios transversales porque losindi'iduos son estudiados en un momento Acorte trans'ersal Bdeterminado.6onstit u&en los tipos más *recuentes de diseños dein'esti%ación descritos en la biblio %ra*iam dica.

(o blacióndefinida Muestra representati:a +nfermedad]resultado3(resent e4

(obtación

%333333333333e



] f A

-lg ..]2. ?isello de una encuesta de pre:atencia 2



BJ IFid* n i I 2gia dinico. 'tp*ctos u ucloaaPc3lulcs

9 continuación, se proporciona un ejemplo de un estudío típíco de pre 'alencia.

"emplo. 8Cu3I es /aprevalencia.de la demenciaen lapoblación&en.eral de ad tosde edad ava*1adaK9ara respondera e=stapre&untasellevóa cabouna encuea.tade*.4+Bpe"so nasOl.B%$ores de ?+a'os 7ue viv#anen Cambrid&eReinoUnido. Cadaparticipante e ll!mtti+ a un estu\#o 7ueinclu$óel Mini%Ment$l St$te & .o.min$(ion:' 5 @ < !. u @ oa prueba para conoA cer eldtt.crioroco&nilivo. La e(ittenciadedeme.nciaae ide.nti icómediante unaestraU%l&i.ad.e pruebasaeriadae=losindividuos conpuntuacionesdel 55< deJ6 oin erioresu0g#imlnaA ron utili1andoun protocoloesta @ nda @ ri1adoporun pii7u/at=ra 7ue estableció e/ cliB.&nósticc inal. La prevalen.ciade demencia en con"unto ue deun *Gc%t.$ las ta.sa @ s e duplicaron en cada. ae&mentode + aMoade edad :+!.

Estudios de =ncidencia

En oomparación con la pre'ale ncia, la incidencia ae determinaidenti*i cando en primer lu%ar a una población sin el pr oblema encuestión &, des pu s, si%ui ndola alo la.r%od.el tiempo con pruebas periódicas para deter minar <a incidencia del problema. a poblaciónsometida a prueba en un estudio de incidencia, a la que se hacere*erencia como cohorte, puede estar *or mada por indi'id uos sanos enlos que se obser'a la aparición de los sín# tomas de la en*ermedad oindí'iduos en*ermos en los que se obser'an los r esultados de laen*ermedad. Este proceso, denominado tambi n estudio de cohorte, sedescribirá con detalle en el capitulo 5. asta ahora, el t rminoincidencia se ha utili7ado para describir la tasa de nue'os casos en un%ru po de indi'iduos de tamaño *ijo, todos los cuales son obser'adosdurante un período de tiempo. Esto recibe el nombre de incidenciaacumu@atwa &a quecon el tiempo se acumulan nue'os casos.

/i"emplo.9ara estudiar la incidenciado demencia loa investi&adoresde Cambrid&eiden ti icaron a una cohortee(tra%$endodela poblacióndel estudiode se&uimiento a loaindividuos m s b.ncia.noedio.&notticados de demencian el estudio de prevalenciadescrito prcviamu.te :+ " Se si&uióla pista a losl.??B pacientesrestantes sin demencia.2e *GB mi. moeGG alle cieron *GG recha1aron someterse apruebas ad-*cionalea $nose pudo seguiT la pista a Bpo"75 7ue eslaban demasiado en ermospara someterse aprueba.a.. En con"unto. la tasa de inciden cia anual de demenciaen esta cohorte uedel2 ,'l $ uperó el B anual para toeindividuos oonm l\I deB6a @ Moa de edad enelmomento del estudiode la prevalencia.

Un se&undo en o7u.e para ea-timar la incidencia ea de-terminar e*n)me ro de nue'os caeos que aparecen en una población en constantecambio, en la que los indi'iduos se encuentran en estudio & sonsusceptibles durante períodos 'a riables de tiempo. a medida deincidencia deri'ada d .e los estu dios de este tipo en ocasiones sedenomina densidad de incidencia. Ejem plos típicos son losensa&osclínicos de un tratamient; crónico en los cuales los pacientesseleccionables son reclutados durante 'arios años, de modo que losindi'idu os incluídos pr eco7mente son tratados & se%uidos durante untiempo más prolon%ado que los reclutados más tarde. En un es*uer7o por mantener la contribución de los indi'i duosde acuer do con suinter 'alo de se%uimiento, el denominador de una medida de densidadde incidencia no son indi'iduos en ries%o duranteun período de tiempo



especí*ico sino indi'iduos;tiempo A personas;añ.osB en ries%o de padecer una en*ermedad.



&NC57cia B

Un indi'iduo se%uido durante 1 años sin con'ertirse en caso aporta1 personas;años al denominador, mientras que un indi'i duo se%uidodurante un a*io sólo aporta una persona;a*io. La densidad de incidenciase e-presa como el n)mero de nue'os casos por el n)mero total de

personas;años en ries%o.El en*oque personas;años tambi n es )til para estimar la incidencia dela en*ermedaden %randes poblaciones de tamaño conocido cuando se

dis pone de un recuento preciso de los nue'os casos & de unaestimación de la población en ries%o por ejemplo, unre%istro decáncer

de base poblacional Un incon'eniente del en*oque de la densidad deincidencia es que me7

cla di*erentes duraciones del se%uimiento. Un pequeño n)mero de pacien tes se%uidos durante un tiempo prolon%ado puedeaportar tanto aldenomi nador como un %ran n)mero de pacientes se%uidosdurante untiempo bre'e . 8i estos pacientes se%uidosdurante lar%o tiempo sonsistemática; *,nente /" ereotes de los paciente s st\=&uldosa corto pla1o las*nedida. de incidencia resultantes pueden estar ses%adas.

IN?ERPRE? CIHN 2E D S @E2I2 S 2E !REC/ENCI C NIC

(are dar sentido a una tasa de pre'alencia o de incidencia, el primer paso inclu&e una de*inición cuidadosa del numerador y eldenominador .

%,u- es un caso ( 8de&inici$n del nume"ad o"

asta ahora, el t rmino %eneralcaso se ha utili7ado para indicar a unindi'iduo que tiene la en*ermedad o mani*iestaun resultado rele'ante.En la epidemiolo%la clásica, los casos tienden a ser indi'iduos con un .aen*er medad & la pre'alencia e incidencia hacen re*erencia a la*recuencia de los casos entre %rupos de población como los residentesde una comunidad. +o obstante, a menudo las decisiones cFnicasdependen de la in*ormación sobre la *recuencia o tasa de la.smani*estaciones de la en*ermedad, como los si%nos, los síntomas o losresultados anormales de laboratorio o de la *recuencia de los resultadosde la en*ermedad, como la muerte, la discapa cidad o la mejorasintomática. (or tanto, en la práctica clínica los •casos• los constitu&en*recuentemente los pacientes con una en*ermedad que mani*iestan unhalla7%o clínico determinado o e-perimentan un resultado concreto.

(ara interpretar las tasas es necesario conocer la base sobre la cualse de*ine un caso porque los criterios utili7ados para de*inir un caso pueden a*ectar e-traordinariamente las tasas.

"elll/ lo. Un medio simple para identi icarun caso es pre&untar a los individuoesi presenta n u.r proceso d.eterminado. 8Cómose compara este m0todo con m0todosm,s ri&urososK

n el Conmission on Chron#clllneu atud $secompararon luprevalenciaa de diversosproce t=/oe.aeg$5nlodeterminadomedianteentreviBtas personalce domiciliariasconlaapnPa3ciuse&)n lo determinado mediante un.a e(ploración .aica de los mismoa individuos. La i&ura2-. ilustra /u prevalencia de la entrevista $ la.a prevalencias de lae(ploracióncl nicaparadiver-



* G+9roce GB.



e'l G0ard8

D

Al!r!! G

*2 l *id*miol=/ **dlnZa. 33F*ttm unclanPn ul**

MhT%,% ,+ L= ,+-7 7C7 ,+C=$%

+ ploración dlnlctl

1 H' 7

1 H 1

e1

1 22;.. 11

1 222 D#-

1 * l TrooVuttlscmnlca

1 &1 =sma2lllebtedelItZno1 • ,1 $inusitis orónica

2 2 1 G 0 R o R 0

PR+6=L+ C7= AWB

*1%.O .la pte'alencia depeooe dela defin ición decaso2 (re'; delas enfermedades en lapobleclcl< ge<# talbasada enoplriones delos ndMduosOencuestaF y la #aluaclcl<cNni<a2O,e 8andersT8. 8a:emort[ldltysui:eys o'et11AB1d` =mE (ubllc eal1l11/02 5210RG 105/B

Los datos ilustran que estos dos m todoe de de*inición de caso pueden %enerarestimaciones mu& d.i*uente dela pre'alencia & en di* rente díreccionea , loqu depende del* #to6>? AB,

( ara al%unos procesos sedispone de criterios dia%nósticos e-plicitos, ampliamente aceptados. (ueden utili7arse romo ejemplo los criterios de <os @enters *or" isease @ontrol and (re'ention para la en*ermedad de &me de*initi'a Atabla R 2BAGB. Estos criterios demuestran la espe#ci*icidad necesaria para de*inir *idedi%namente una en*ermedada la que se presta.tanta atención romo la en*ermedad de &me.Dambi n i.luati an uo equ ilibtio o coulpcomiso entre las de*inicio1leri%ur osas &la realidad clínica. 8i sólo se inclu&e r an en una tasa loscasos •de*i niti'os Y, no se incluirian la ma&or parte de pacientes quehabitualm.en te se considerarían a*ectados por la en*ermedad.9demás, la inclusiónd.e casos ot probables • podría sobreestimar la tasa rea l de la en*erm edad.

emplo. a ta.GGde incidencia de la en*ermedad d &me se>ti m0en ? lmstead6ount&, > ínnesota A/B. Entre 1/G & 1// u dia%n ticaron clínicamente 0G e.asoen los residentes dol conddo .8ólo 1` A25 11YBcumplieron loo criterios loo 6mtRrs

H.



*or "i..,. ..6on trol I6"6l . E n>ln.nuota es obli%atorio deR larar la en*ermedad de&me a lae autoridades aanitaria.s, aunque >io ae declararon 1 c aaoa, de los cualea R

cumplieron loa criterios de 1 G 6"6. Eatoa dat.os ilua[an lo di*icil queee hacer estimacion> precitaa de la *recuencia deluen*ermeda# des eu&o dia%nóttVoo ba.u enmó<tiplee criterioe díni6Al*j.



, ]].. *6

Tabla...,2. protocoloparadecla"a"*Ben&ennedadde A

,efinición del casoclinicoOccnl'tmadoF+ritema ni%ralo*1ooComo mínimo6 unamanl&estactardia y con&lnnaci$n dela in&ecci$nmediante datos de

;aboratoro

Man8estaci%n1at?iaOcuandono se ponede f H ifiesto una e [licaciófialternati:oF5usculoes7uel0tica

EpiAodiZA "ecldi#anteisb"eIVs dein&tamaci$na"ticllta" obMeti'ta$istema ner:ioso Aoualquienl delos siguientes ll&a$tomosFK

Meningitisflnfocltlcaeuittls cranea lOespeclai'nente parálisis *acialB

+ncelalomlelltls con anticuerpos enliVuido cefalomlVuideoCa"d. ascu la"

Inicio agudodede&ectos de 5• o 5• g"ado delaconducct$in au"lculo#ent"icuW5con "emisllYn

Confirmación do laboratorio OcualVuiera delos sl5 Elentes datosFK

1 l*fes d@&gn'ó&stic&oo1de anticuerpos lgM e lg fre<lte a la espiroVueta en suero o LCRCambio sl%>lcatl'ode las tH$ElNH$la$deanticuerpos en dos muestras deCCCH defase agu

da $ convaleciente

•&>"otooolodeIOsCentn&o"OtS)St ConttOIandP&e#ention5;Delu5S5 e*$rtment ot )eatt4 and<ervices.Ca8@de&ln4ions&otpuble heelthsu"#eíllanoe5@@WR 1QQZY Q81Q7 Z5>

%,u- es la poblaci$n (8de&inici$n deldenom inad o"

Una tasa sólo es )til en la medida en que el m dico puede decidir aqu tipos de pacientes se aplica."eben conocerse el tamaño & lascaracteristi cas del %rupo de indí'iduos en el cual sur%ieron los casos.

Dradicionalmente, el %rupoincluido en el denominador de una tasa sedenomina población o, más concretamente, población en riesgo dondeen riesgo si%nl*ica susceptible a la en*ermedad o resultadocontabili7ado en el numerador. (or ejemplo , la incidencia o la

pre'alencia del cáncer cer'ical se in*ra'a lorará si la población inclu&ea mujeres que han sido sometidas a histerectomias o inclu&e a 'arones.

El denominador de una tasa debe incluir la población pertinente ala pre%unta que se plantea o una muestra representati'a de sta .6ontodo, lo que es pertinent e depende de la perspecti'a de cada uno. (or ejemplo, si deseáramos conocer la pre'alencia real de la artritisreumatoidea en los norteamericanos , pre*erirlamos incluir en e ldenominador una muestra aleatoria de todos los indi'iduos deEstados Unidos, pero si deseáramos conocer la pre'alen cia de laartritis reumatoidea en la práctica m dica;qui7á para plani*icar los ser'icios;el denominador rele'ante serían los

pacientes 'isitados en la consulta & no los indi'iduos de toda la población . 8ólo el 25 W d.e adultos en los que se identi*icaron síntomasartríticos &reu# máticos Ano necesariamente una artritis reumatoidea Bdurante una encues ta comunitaria ba. bían recibido asistencia para dichasmolestias por parte de un pro*esional de la salud o una institución A1 B.



Dradidonalmente, los epidemiólo%os piensan en una población*ormada por todos los indi'iduos que residen en un área %eo%rá*ica & asídebería ser para loo estudios sobre causa y e*ecto en la población%eneral, pero en los estu#



B+ lpidamiala&ia clinico. 'tpacto3 unclaP... ilalat

dios sobre cuestionesclínicas, las poblaciones rele'antes en %eneralconstan de pacientes que tienen determinadas en*ermedades omani*iestan determi nados halla7%os clínicos & se identi*ican enconte-tos clínicos que son simila res a aquel.los en los cuales seutili7ará la in*ormación. En %eneral, dichos pacientes son reclutados enun n)mero limitado de centros clínicos en los cua# les losm dicos'isitan a los pacientes . 6onstitu&en un sub%rupo pequedoy peculiar de todos los pacientes con los halla7%os en al%)n área %eo%rá*ica eincluso puede.o representar un %rupoinsólito para una consulta en %eneral.

3:u di*erencia puede representar la elección de una población4 El pr o blema se plantea en la %enerali7abilidad de las tasas obser'adas.

@uest"eo\ara 'e7 es posib le estudiar a todos los indi'iduos que han

desarrollado o pu .eden deo.arrollar el proce6G en cueistión. l iabitualmenteae obtiene la mueslra, d.e modo que el n)m .ero estudiado ses detamaño manejable .Esto plantea una cuestión 3la muestra esrepresentati'a de <a población4

En %eneral, e-isten dos medios para obtener una muestrarepreEentati# 'a . En una mF!stra aleatoria cada indi'íduo de la

población tiene una pro babilidad id ntica de ser seleccionado. Elt rmino más %eneral demF!stro probabilf.st G3a se utili7a si cadaindi'íduo tiene una probabilidad conocida Ano necesariamente i%ualBdeser seleccionado.8uele ser importante que una muestra de estudioinclu&a a un n)mero su*icientede miembros de sub%rupos concretosd.e inter s,como las minorías tnicas.8i estossub%ru pos son de

pequeño tamaño, una simple muestra aleatoria de toda la pobla ción podría no incluir el n)mero su*iciente de miembros del sub%rupo.(araresol'erlo, se selecciona al a7ar un porcentaje ma&or de cada uno deestos sub%rupos. a muestra *inal toda'ía será representati' a de toda la

pobla ción,si se tienen en cuenta las di*erentes *racciones de muestreoen el aná lisis.6omo p.romedío, las características de los indi'íduos enlas muestras probabilísticas son similares a las de la población a partir de la que se seleccionaron, en especial si se esco%e una mllelltra de%ran tamaño.

?tros m todos de selección de muestras pueden estar ses%ados&, por lotanto, no necesariamente representan a la población ori%inal. a ma&or

parte de %rupos de pacientes descritos en la biblio%ra.*iam dica &obser'a dos en la e(periencia de la ma$or parte do cl# nicos ae ba @ aan enmuest ra @ a ses%adas.(or re%la %eneral,los pacientes son incluidos enestudios porque reciben asistencia en una institución acad mica, estándisponibles,desean ser estudiados &, qui7á tambi n, porque son deespecial inter s &_o están %ra'emente a*ectados. +o ha& nada que decir con respecto a esta práctica , siempre que se sepa a qui nes se aplicanAo no se aplicanBlos resultados .



RED CIHN EN?RE INCI2ENCI 6PRE DENCI 2/R CIHN 2E DEN!ER@E2 2

6ualq uier *actor que aumente la duración de la en*ermedad ohalla7%o clínico en un paciente aumentará la posibilidad de que este

paciente sea



ddencla anuall7ol

pttvaliencíl -Hlncldalc:ia anual

,.......... *?

identí*icado en un e•tudio de pre'a lencia. Una ojeada a la *i%ura R;1locon *irmará. a relación entre la incidencia & la pre'alencia, & laduración de la en*ermedad en un estado equilíbrado, es decir , en el cualcualquiera de las 'ariables apenas se modi*ica con el tíem po, puededescribirse de *onna apro-imada mediante la si%uiente e-presión

(lHe'alencia incid.encia - duración mediade la en*ermedad

"emplo. La tabla 2- mueatra lasta.aas anuales apro(imada.s deincidencia yprevalencia del asma. la incidencia d=Usm=inu$e al aumentar laedad. lo7ue iluatra elhecho de 7ue la en er medadaeori&ina principalmente en la in anda. <in embar&olaprevalenciapermanecee\lable a lo lar&odl todu tu di.atribuciones por edad/ lo 7ueindica 7ue el asma tiene tendencia a ser cróuiea$ et especialmente crónica entrelosindividuos de edad avan.1ada.'dem s pue+to 7ue el &rupodeca @ 4G4 preva.lente3 noau @ mentade ta @ ma.+Gapro(i @ mada @ menteel mismo nti @ mero de pacientesserecuperandelasmaa medida 7ue nue IG+ paciente\%contraenla en ermedad.

8i utili7amos la si%uienu. *órmula, podemosdeu.rminar que el asma tiene una dlltHaciónmedia de 1 años

"uración media pre'alencia incidencia

6uando la duración del asma se determina para cada cate%oría deedad di'idiendo las pre'alencias por las incidencias, es e'idente que laduración del asma aumenta con la edad. Esto re*leja la obser'ac iónclíníca de que el asma in*antil a menudo remite con el tiempo mientrasque el asma del adulto tíene tendencia a ser más crónica.

SESJ OS EN DOS ES?/2IOS 2E PRE DENCIos estudios de pre'alencia pueden utili7arse para in'esti%ar la rela

ción potencialmente causal entre los *actores de ries%o y unaen*ermedad o los *actores pronósticos &un resultado.(ara esu. objeti'oe-isten alternatí 'as rápidas, pero in*eriores a los estudios de incidencia."os características de los estudios de pre'alencia son especialmente

preocupantes la incerti dumbre sobre la secuencia temporal y losses%os asociados con el estudio de casos de ma&or duración loscasos•antí%uos•.

Tabla R;!.R entre lnciclencla preXB*encilly duf 7Ci%ndo lo =... .onWlado2 Nnldoe&

Clorad nlallosB•

(1U 00;10 !

*?-22 >R5;0RC05 o

!

2/ R,G!2 1 ,`26 1!,!! !!,!0 !!,! 1 ,



Copyngted

** pidemiolo&io clinico. 3cpr "toa unclamental. *

7ncertidumbre sobre las secuencias temporalesEn <os estudios de pre'a lencia se miden simultáneamente <a en*erme

dad &los posibles *actores responsables de sta&, por tanto, a menudo noestá claro <oque ocurrió primero. a secuencia del tiempo está eclipsada &si es importante para la interpretación, es preciso deducirla .8i se tiene lase%uridadde que el ries%o o *actor pronóstico ha precedido el inicio de laen*ermedad o el resultado A p.ej., una historia *amiliar o un marcador %enticoB, <a interpretación de la secuencia causa;e*ectoes menos preocupante.8i el ries%o o *actor pronóstico puede constituir una mani*estación de laen*er medad o el resultado Ap. ej.,una prueba anormal de laboratorio o unestado psicoló%icoB, es mucho más di*icil determinarlas secuencias y mani*estaciones.En comparación, los estudios de incidencia tienen una secuencia inherente de las mani*estaciones porque las posibles causas de la en*er medad e httn medido iniciulment.e l=lnt..tlt<7ui=, 0t<t.i=l t<t=P**ni et<lart*. nll=l *i%uraR;Rse ilustran estas relaciones .

$esgo del estudio de los casos 1antiguos2oa di*erencia entre los casos que *orman el numerador de las tasas

de incidencia y de las tasas de pre'alencia se ilustra en la *i%ura R;5.En un

Causas posibles +nfermedad o resultado

Población sinla en&e"medad6

peroe puesta] no

expuesta a lasposiblescausas

+studio de 7ncidencia

La medic iónes el desarrollo de nue:oscasos delaenferme<Zad conel tiempo

+studio de pre:a lencia

La med iciónes laexposici$n p"e#ia o actuala las pos ibles causas

Población de

casosexistente

s y nocasos

...



Copyngted

'&. <7<75Relaci$n tempo"alent"e losposibles &acto"escausales $ las en&e"medades V11los estudiosde incidencia9 dep"e#alencia5



Ing"eso en la poblaci$n

Casos7ncidentes?odos los

nue#os casosue

surgen en una; blacl0ndefinida

Casosp"e#alentesPresentes

en unmomento

detennimado

@ue"tes Cu"acionesPob lac i$n p"ecocesue se #a8

En&e"medadg"a#e

En&e"medadle#eP"e&ie"enot"a asistencia5ett85

'&. 2-+.Oi&e"enc8ta en.>s casos en los estudios de incidencia9 de p"e#alencia5

estudio de incidencia, todos los casos son nue'os &la ma&or parte decssos que se producen en la población en ries%o pueden identi*icarse sise si%uen cuidadosamente a <olar%o del tiempo. En comparación, unestudio de pre 'alencia inclu&e una combinación de casos anti%uos&nue'os que están dis# poniblesen el momento de una )nica prueba , esdecir , identi*ica casos acti# 'os Adia%nosticablesB& 'i'os en elmomento de la encuesta . ?b'iamente , las tasas de pre'alencia estándominadas por los pacientes que son capaces de sobre'i'ir a laen*ermedad sin perder sus mani*estaciones. as di*eren cias entrelostipos de casos incluidos en el numerador de una incidencia & lostipos de casos incluidos en el numerador de una pre'alencia pueden in*luir en la *orma de interpretar las tasas.

a pre'a lencia está a*ectada por la duración media de laen*ermedad. En un estudio de incidencia se incluirían los episodiosrápidamente morta les de una en*ermedad, pero la ma&oríase pasaría por alto en un estudio de pre'a lencia. (or ejemp lo, en indi'id uossin indicios pre'ios de la en*er# medad el J+-2GH de todas las muertespor coronariopat#a se producen al cabo de 2R horas del inicio de lossíntomas. (or esta ra7ón, un estudio de pre'a lencia in*raestimaríaloscasos de coronariopatla.9demás, las en*er# medades de lar%aduración están bien representadas en las encuestas de pre'alencia ,incluso si su incidencia es baja . (or ejemplo , aunque <a inci dencia dela en*ermedadde 6rohn sólo es de alrededor de 2;` por 1 . _ allo, su pre'alencia es superior a 1 1 . , lo que re*leja <anaturale 7a crónics de la en*ermedadA11B.



as tasas de pre'alencia tambi n inclu&en selecti'amente a loscasos más %ra'es de las en*ermedades no mortales. (or ejemplo, los pacientes con artritis reumatoidea inacti'a podrían no serdia%nosticados en un estu# dio basado en los síntomas actuales &enhalla7%os 0sicos."e *orma pareci da, <os pacientes con en*ermedadesrecidi'antes pero controlables, tales como una insu*icienciacardíacacon%esti'a o una depresión, podrían encon;



Copyrigted

/ Epidemiolo%ía clínico. =[ p / 22/2 *undam;;.

trarse bien en un determinado momento &, por consi%uiente, podrían noser identi*icados en una prueba aislada. 9demás, las en*ermedadesque no remiten tienen menos probabilidad.es de ser pasadas por alto&, por consi %uiente, contribuirían desproporcionadamente al conjuntode casos reuni dos por un estudio de pre'alencia.

NT7L79=C %?+$ ,+ L= 7?C7,+? C7= L= PR+6=L+?C7=

36uáles son los objeti'os de la incidenciay la pre'alencia4 osclínicos las utili7an de tres *ormas di*erentes para pr edecir el cur so*uturo de un pacier ,te, para asi%nar una probabilidad al pacientey parahacer compara ciones..

(red ecir el >uro

a incidencia es una descripción de la tasa a partir de la cual hasur%i do una en*ermedad o el resultado de una en*ermedad a lo lar%o deltiempo en un %rupo deindi'iduos que no la padecían al principio delse%uimiento. (uede utili7arse para p r edecir la probabilidad de queindi'iduos similares desarrollen el proceso en el *uturo.

lijemplo. as probabilidadea detos resultadoedespuRedeuna reaecci.ón transuretral enla próstataA\D #U(B,ncc esariu para decidir eltratamiento más adecuado paralo%'arJlnetcon (T d06ritos al inicio deestecapítulo,8 eat )na.rona partir deu.o %ranestudlodecohorte en 'aronesancianos de +ue'a=n%laterD .A12B.Luentre'i.0tu conmás de !'aroneseometidosa la \DU( pusieron demaniñesMque la resoluciónde los l*ntomas 'arióGe%?.n<a %ra'edadde

tI ! WEttesdela ciru%ía el/! 5.2 de 'arones consíntoma.e%ra'esmejoraron oon la ci ruV*a mientr+ qui /0.lo mejoraron un/ ` de 1 0indi'iduos con s*ntom.as inicialesmoderado ..

9s imismo,los estudios de pre'alencia habitua lmente no o*recenuna base sólida para predecir el *uturo. 8i un estudio de pre'alencia

pone de mani*iesto que el ! W de pacientescon ictus estándeprimidos, no si%ni*i ca q#u0 el ! W de pacientes con ictus nodeprimidos e-perimenta ] rán u ] na depresión en el *uturo. 8ería posibleque la depresión predispon%a al ictus, que el ictus predispon%a a ladepresión o que los pacientes con ictus no dcprimidoo oc recuperenrápidamente . (o.ro. o.'cri%ua.r el porcentaje de pacientes con ictus quee-perimentarán una depresión,es preciso se%uir a lo lar%odel tiempoa pacientes con un primer ictus y medir de *orma repe tida si e-istensíntomas depresi'os .

=signación de la probabilidad d e Vue unpaciente e perimente elproceso

os estudios de pre'a lencia son de especial utilidad para orientar lasdecisiones sobre el dia%nósticoy el tratamiento. 6omo se ha señaladoen el capítulo !, el conocimiento de que un paciente con unacombinación de características demo%rá*icas & clínicastiene una

probabilidad determinada de e-perimentar una en*ermedad in*lu&e en lautili7ación e interpretación



-recu nda /1

de las pruebas dia%nósticas. Dambi n podría a*ectarla selección entre las di'ersas opciones terap uticas.Un paciente con *arin%itis re'elahasta qu punto las 'ariaciones de la

pre'alencia ola probabilidad pre'ia pueden in*luir en el planteamiento de un problema clínico.

Ejem plo. Un eatudio comparó tre s en*oques del tratamiento de la *arin%itis.El ' alor de los en*ocVuesae e'aluó ponderando 1 G posi bles bene*icios de la pr e' ención de la*iebre reumá tica *rente a loscostes de la a.ler%i.a a la penicil ina. as tres opcionelH<*ueron obtener un culti 'o íarln%eo y tratar sólo a los pacientes con cult i'os *ar*n%eos

positi'o s para el estreptococo beta hemol*t ico del %rupo 9 ,tratar a todABl los pacient.Gin oblt.oer un culti'o & noobtener un culti'o ru tr atar a nin%d o paciente.

El análisis puao de man i*iestoque la et<tlHate%iaóptima dependía de la pro babilidad dequeu.n paciente presenta ] ra un cu ] lti'o pot<it i'o. lo que puede ***ltimar ae a p a rt ir de la

pr c'a.leocia de la in*oodón estreptocócica en la comunidad en ese momento & de lae-isten cia d e *iel reo no. Loa au*.cI*He llepron a la oone<usión de que a i la probabilidad de un culti'o poeit i'o para un paciente concreto a.upen el 2 .el pacientedeberla ser trat.ado at es tn*eDl.or al 0 . el paciente no deberla >Lr tratado osometido aculti'o, & s i la probabilidad ?uct)a entre el 5 & el2 el paciente deberla er sometido a un culti'o en primer lu%ar & tratado se%)n el resultado A1! B.

Este estudio r epresenta un en*oque racional de la utili7ación de las pre 'alencias como indicadores de las probabilidades indi'iduales paraorlen# tar la toma d.e decisiones clínicas.

acer comparaciones

9unque las incidencias & pre'alencias ais ladas constitu&endescripcio nes )tiles, lle%an a ser m todos mucho más consistentes para respaldarla toma de decisiones cuando se utili7an para establecer comparaciones. Lo que proporciona la prueba más con'incente es la comparación entre lasfre cuencias de la en*ermedad entre losindi'iduos con detenninadascaracte rísticas &los indi'iduos que no comparten dichas características.(or ejem# plo, el ries%o AincidenciaBde cáncer de pulmón entre'arones que son %randes*umadores esdel orden del ,1` W anual Auna*recuencia mu& altaB.8ólo cuando esta incidencia se compar a con laincidencia en no *uma dóres Aapro-imadamente del , `WanualBse

pone de mani*iestoel e*ecto de'astador del hábito tabáquico. os clínicosutili7an las medidas de *r e cuencia como in%redientes en las medidascomparati'as de la asociación entre un *actor&la en*ermedad o elresultado de sta.En el capítulo 5 se describen con ma&or detalle losm todos para comparar las tasas.

=?jL7$7$ ,+ L=$ ,+C7$7%?+$ C ? C=$

8e han utili7ado en*oques cuantitati'os para contribuir a la toma dedecisiones a *in de de*inir el m todo más e*ica7 & e*icientede abordar

pro blemas especí*icos en pacientes concretos# norma o po Gtica cGnica $o para distribuir los recursos a %randes%rupos de indi'iduos , comocomunidades o jurisdicciones políticas # norma opolíticap7blica $.



4J lpicl3mE ala&ia dinZa. 'tp P undamentar..

En el an lisis de decisiones se establecen cursos alternati'os deacción A p. ej.,la cirugla *rente al tratamient; m dico para la (T oculti'o y esta# blecer lue%oel tratamiento o tratar a todos los indi'id uoscon *ar in%itis estreptocócicsB & despu s se calcula cuál esla elección conma&ores proba bilidades de pro'ocar el resultado más 'alioso , basadoen estimaciones de las *recuencias para cada rama de las secuencias deacontecimientos & los juiciossobre el 'alor relati'o de los posiblesresultados. os pasos básicos se preaentan con claridad en otro <u%ar apartado A1RB&aquí sólo se descri birán bre'emente a continuación

l.9rear un algoritmo o rbol d e decisiones . El análisis de ladecisión clínica se inicia con un paciente que plantea un dilema. 36uálde los posi# bles cursos de acción debe emprenderse4 El árbol seinicia con estas deci# aionas alternativas $ despu0s se rami ica paraincluir t.odae las consec uen cias importantes de estas decisiones, &*inali7a con los resultados importantes desde un punto de 'istaclínico. os puntos de las ramas inclu &en las decisiones de asistencia alos pacientes AI"ódulos de elecciónY, indi# cados por cuadroskohalla7%os espontáneosA•nódulos de a7ar ., indicados por círculosB.9

pesar de que enste un n)mero in*initode secuencias de halla7%os &resultados,habitualmente sólo un pequeño n)mero son 'erda# derarnente impo.rtantes & es ra7onablemente probable que se

produ7can. (ara que el análisis sea manejable , es preciso ;r educir • elárbol de modo que sólo se inclu&an las ramas más importantes nomás de 'arios puntos característicos de una rama.

2. A s ignar probabilidades a los nódulos de a ar. Estas probabilidades sone'aluaciones de la *recuencia de halla7%os clínicos que habitu.almente

se deducen de las biblio%ra*ias m dicas.!. Asignar utilidades a los resultadcs. as utilidades son e-presionescuantitati'as del 'alor relati'o de <os di'ersos resultadosconsiderados. 8e obtienen de *orma óptima a partir de los pacientesque pueden a*rontar la decisión. Las unidades son arbitrarias pero espreci so 7ue se encuentrenen una escala de inter'alo, por ejemplo,del ? al 1 . (uede parecer poco práctico asi%nar un n)mero a los 'alores respecti'os de los di'ersosresul#tados Amuerte,su*rimiento & p rdida de *unciónB, especialmente cuando semiden en unidadesdi*erentes, como<a duración&la cslidad de 'ida, perolos pacientes asi%nan'alores a los resultadosen cualquier caso & losn)me ros sólo e-plican los 'alores.

R.9alcular las utilidades espera.das para <os cursos alternati'os deacción.8e empie7a con las utilidadesAal t rminode las ramas, a la dere#chaB,se multiplican las utilidades por probabilidades para cada rama & seañaden ramas a cada nódulo sucesi'amente hasta la utilidad pre'ista enel punto de la rama principal, con lo que sealcan7a la decisión que tieneque tomarse.

5.>eleccionar la elección con la utilidad más esperada.0. An lisis de la sensibilidad. (ara empe7a .r , las estimaciones de las

probabilidades &utilidades son inciertas. El paso *inal en el análisis de<a decisión es considerar cómo los resultados del análisis csmbian amedida que eetas estimaciones se hacen 'a riar a lo lar%ode una serie de'alores



87

posibles. Es decir ,es preciso a'er i%uar hasta qu punto es •8ensible•la decisión con respecto a la imprecisión de las estimaciones. Elanálisis de la sensibilidad indica el punto en la secuencia de halla7%osque tiene un ma&or efecto sobre la decisión & hasta qu punto seráimportante el e*ec to.

"emplo. Das opcionea terap0utic.ua las 7ue ae en renta.o loavaronesde edadavaniada cona#ntooa.a urinarioe debidos a una 9 :descritosal iniciode e.ate cap#tulo!sehan evalua do utili.undoun análisisde decisiones:*6!. 'nte**/ 7ue. la apariciónde rmacos $ la prostatecA tom#a.con I' se=rhicieran m) compla"a ladecisión las opcioneseran la ciru&= a:RTU9! o un e&uimie*.tocuidado O denominadoocesperar$ obaervar3.La i&ura 2-+ muestrael rbol de d*done* 7ue /os autores utili=taronpa"a evaluar laaopciones.Las rttuenciaade losdivetA I/G+re*ultadoa&eded t"eron destudiodeincidenciadelos varonesdeNuevaIn&=l=atecn.de; critoo preriamenre enestecapituloA12B y a

partirdeotra•*uentIoa publicadasA15B.?bo r'ese 7ue en te caso la ded ió @ n óptimaee la ciru&#a:utilidad neta G42!. En este cuo la RT-U9 eeel tratam @ iento pre erido por7ueel rie_&o de muerteoperatoria ba"o $ la* u @ tilidadesa*itrnaA das a la incontinenciao impot-enciaaon las misma37ue laa asi&nadasa vh ircon s#ntomasurinarioe moderador $eatablee. <i e pre irieranloaa.#nto.maa moderados eatablcaa lainoonA tinenciaoimpotencia.el 7uilibrio se inclinarlaa avor deotro tratamiento.

RESUMEN

a ma&orparte de pre%untasclínicas son contestadas mediante lare*e rencia a la *recuencia dehalla7%os en di'ersas circunstancias. a*recuen# cia de casos cllnicos está indicada por probabilidades o*racciones, los

Incontinente

,.o...im;;p;;elente A , 0B; ; rn5555;i

'111

I99 d<ecomplicacionesO(/5;F

ossintomas no meDoran O(2>(F r ; i

$allece r ; ;i\DU( H; ; ;;;;; ; ;; ;;; ;

1BESPERA ,- L os S 1! 0"o#as#$%o -&a' (-0 ! 02)-

'T NT' ,2W5

H;;; ;;; ;;;

$l tomas2

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"I A ,



1;;; os s*'"o#as empeoran (0,0 ) ;r/\1\\1

RTNP

$1/; G. 7Egori mo dedecl;.Tratamiento de un :atón de !( a_losC%f sintomasmode*a6los de Iiperpl8ia prosZ=tlca benigna A (TB.\DU( , resecci%n transulHtral delaElf Btata A"e Tarr& ><, Mulley =f_2-o*ter -E & mbe<g E# 2*atcIful *aiting M.immedia"e tninsuretIral resectioo

fo< s&mptomatic prostat sm.<9>9 1/lLG25/A2 B ! 1I l 1`.B



numeradores de las cuales inclu&en el n)mero de casos & los

denominado res, el n)mero de indi'iduos a partir de <os que aparecen<os casos.E-isten dos medidas de *recuencia la pre'alencia & la incidencia. a

pre'alencia es el porcentaje de un %rupo con <a en*ermedad en un preciso momento. a incidencia es el porcentaje de un %ruposusceptible de desa rrollar nue'os casos de <a en*ermedad durante uninter'alo de ti.empo.

a pre'alencia se mide mediante una encuesta Olica de un %rupoquecontiene casos& no casos, mientrasque la medición de la incidencia preci sa la reali7ación de pruebas a un %rupo, pre'iamente sin laen*erm.edad, a <olar%o deltiempo. (or consi%uiente, los estudios de pre'alencia sólo iden ti*ican a los casos que están 'i'os & sondia%nosticables en el momento del estudio, mientras que los estudiosde cohortes Ade incidencia B'eri*ican todos <os nue'oscasos. (or ello,los casos pre'alentes pueden constituir un sub%rupo ses%adode todoslos casos, &a que stos no inclu&en a los indi'i duo 7ue $a han

allecido o ae han curado. 'dem s lo.i=s e*6tudioo de preva lencia*recuentemente no permiten una comprensión cla.ra de <a relacióntemporal entre un *actor causal & una en*ermedad.

(ara que la incidencia & la pre'alencia ten%a.o sentido, es preciso queel clínico comprenda las bases a partir de las cuales se dia%nostica <aen*er # medad &las caracte.rísticas de la población representada en eldenomina# dor . Esto )ltimo es de especial importancia para decidir siuna medida determinada de la incidencia o de la pre'alencia a*ecta alos propios pacientes consultadospor el clínico.

a incidencia es la medida de *recuencia más apropiada para predecir el *uturo. a pre'alencia sir'e para cuanti*icar la probabilidad de que un

paciente con determinadas características contrai%a<a en*ermedad en unmomento determinado & se utili7a para las decisiones sobre eldia%nóstico &la detección. +o obstante, la utili7ación más consistentede la incidencia & de <a pre'alencia es comparar las di*erentesalternati'as clínicas.

as medidas de la incidencia de la en*ermedad o de los resultadosson elementos esenciales en los m todos para tomar decisionescuantitati'as. os en*oques de dicho análisis de decisiones de*inenestrate%ias clínicas alternati'as & despu s e'a l)an las estrate%iascuantitati'amente, compa rando sus utilidades pre'istas, determinadas a

partir de las *recuencias & los 'alores asi%nados a <os resultados principalesasociados con cada estra te%ia.

9ILO`O

El recuento de las en*ermedades en clínica, tal & como seha descritoen este capítulo, puede parecer <a más mundana de las tareas. (areceob'io que e-aminar los recuentos de loscasos clínicos en di'ersascir cunstancias constitu&e la base de <a ciencia cl*nica. (uede ser )tilrecordar al lector que hace menos de dos si%los (ierre ouis introdujo el;m todo num rico• para e'aluar el tratamiento . ouis tu'o la audaciade contar las muertes & recu peraciones de las en*ermedades *ebrilescon & sin san%rías. $ue 'ituperado por permitir que n)meros•inánimes• suscitaran dudas de los poderes



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# ; ;; / 5curati'os de las ean%rlas, poderes ampliamente con*irmados por d cadasde astuta obser'ación clín.ica cualitati'a.

T=TU?@\9$ =9

1. Tr&anl @?, +orman @\. E-pressions o* probabilil& Mords and numlYen . + En%l<>ed 1/G l 2 R11.

2. Doo%oodE82 Oha1 do *e mean b& Cusuall&C4anceL1/G 1 1 H_R,!. >c6onr•ll _?, Tarr&> <, Tru [eMit7 \6. Teni%VY prootal[ I yperp*iaKdia%nos s

and tr•abnent. ?ln lHract 6uide :uic[ \el @uide 6 lin 1//R G 1;1`.2. Friedman D. 5 edica @lu.sa&e aru=I abusa&eEprevalenceEand Ei=nódence.E'nn lntem

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GG.\oth >. TIe pre'alence o* dementia as me!8ured b& the 6ambrid%e >ental

?isorden ol the Elderl&E-aminiation. 9cta (s&chiatr 8cand 1/G/ `/ 1/ ;1/G.0. (a&[ tl E8, Tn&ne 6, ulH(Crt $9. @U<6, r[le& 6 , @ehlhaarE. Teardsall .@idin% D5 9ollitt 9O,C.onnorO. lncidenceo dementiaina popu5lationolderthat?6 $earsin lhe Uruted Zln%dom. 9rch en (s&chlatr& 1//R 51 !25;!!2.

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dise.,. in ?lmsled 6ount&. >+, 1/`5;1// . < \heumatol 1//H l/ 1`R!;1`R5.<?. 8pit7tr O? , arth >, @oldsmilh ?i. +orman @\. "iclde @ . U.88 >B, +eMell

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1!. Dompldns \=I, $umes ?6 ,6able OE. =n anal&sis olthe cost..,**ecti'eness ol phar&n%ilisma.na%.mentand acui.. rheumatic le'er pre'ention. =nn lntem >ed 1/`` G0.RG1;

R/2 . 1R; 8o- 6 , Tlatt >9, l%%ins >6 , >arton Zl . >edicaL decisionmaldn%.8toneharn, >9

Tutt erMorth. 1/GG.15. Tarr&>< ,>ulle& 9@ .$oM ler $<,Oennber%<O.O aldJlul Maitin% 's.immeIliate transure

trual r<Z$edlon fot s&mptomatic prootatism . <9>9 1/GG 25/ ! 1 ;! 1`.

L+CTNR=$ R+C %M+ ,=, =$

EllenlYer%f8/ +elson ZT .8..mple sele<tion and tIe naturalhistor&ol disease studies o**ebrile sei7ur es. <9>9 1/G 2R!A1B !``;1!H .

Fried @ man `O. 5edica @ / usa&eand abusa&e.Eprevalence .and Eincidente..E 'nn lntem *ed1/`0 GR 5 2;5 !.

5orm >lmlbaum OC= >upper LL 5easures ol disease incidenceused inepidemZS-lo%[ 21arcI2 1n1<Epldemíol 1/G / /` ;ml.



6RI <`O

En %en.er al, el t rmino msgo hace re*erencia a la probabilidad deal%)n resultado ad'erso. En este capítulo, el t rmino riesgo se utili7a enun sen# tido más restrin%ido para indicar la probabilidad de que losindi'iduos que est @ o e(puestos a ciertos actores :3 actores de ries&o ..!desarrollen ulteAriormente una en*ermedad determinada.

as personas se preocupan especialmente por el ries%o de lasen*erme# dad.es. Esta preocupación ha ori%inado, como consecuencia, laaparición de muchos libros populares sobre la disminución del ries%o &se re*leja en los titulares de los periódicos sobre el ries%o de un cáncer de mama a partir de la e.-posición a sustancias químicas tó-icas, d .el8="9 a partir d.e trans*u siones de san%re o del cáncer de próstatadespu s de una'asectomía.

Este capítulo describe cómo los in'esti%adores obtienenestimaciones del ries%o obser'ando la relación entre la e-posición a posíbles *actores de ries%o& la in.ciden.cia ulterior de la en*ermedad."escribiremos di'ersos m todos de comparación de los ries%os en lamedida en que a*ectan taoto a indi'iduos como a poblaciones.

F'CTOR < D RI <`O

as características que se asocian con el ma&or ries%o de contraer la en*ermedad se denominan factores de riesgo . 9l%unos *actores deries%oson hereditarios.(or ejemplo , en un indi'iduo la e-isten.cía del haplotipo

<..9. T2` aumenta considerablemente el ries%ode que ste adquieraespondilo arl.ropatías. Los trabajo s del(ro&eclo del @enomll Mnllllohanidenti*ica# do di'ersas en*ermedades en lasque %enesespecí*icos son*actores de ries%o, entre las que se inclu&en el cáncerde colon, laosteoporosis y la esclerosis lateral amiotró*ica.?tros *actores de ries%o,como loa a%entes in*eccioeos, *ármacos_dro%as & to-inas, se identi*icanen el medio ambiente, mientras que otros *orman parte del entornosocial. (or ejemplo, se ha puesto de mani*iesto que el duelo debido a la p rdidadel cón&u%e, el cam# bio de las rutinas diarias & elhacinamientoaumentan las tasas de en*er medad no sólo de en*ermedadesemocionales, sino tambi n de en*enneda# des *ísicas. 9l%unos de los*actores de ries%o más importantes son conductuales al%unosejemplos de stos son el hábito tabáquico, beber alcohol en e-ceso,conducir sin lle'ar puesto el cinturón de se%uridad & mantener relacionesse-uales poco se%uras.

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4B pidemiolo&#ad#nlca.'lp ocios undamentales

a e"posición a un *actor de ries%o si%ni*icaque un indi'iduo, antesde ponerse en*ermo, ha estado en contacto con el *actor encuestión o loha mani*estado. a e-posición puede tener lu%ar enun solo momento,tal & como ocurre cuando una comunidad se e-pone a la radiacióndurante un accidente nuclear. 8in embar%o, mása menudo el contactocon los *actores de ries%ode en*ermedades crónicas tiene lu%ara lolar%o de un período de tiempo. 6o nstitu&en ejemplos de ello el hábitotabáquico, la hipertensión, la promiscuidad se-ual & la e-posición alsol.

E-isten di'er sas maneras de caracteri7ar la cantidad de e-p osición ocontacto con un supuesto *actor de ries%o e-posición a ste en al%unaotra ocasión, dosis de e-posición actual, ma&or dosis de e-posición,dosis acu mulada total, años de e-posición, años transcurridos desde el

primer con tacto,etc. A1B. 9unque las di'ersas medidas de la dosistienen tendencia a relacionarse entre sí, al%unas pueden mostrar unarelación e-posición en*ermedad que en otras no se identi*ica. (or ejemplo, las dosis acumula dasde la e-posición solar constitu&en un*actor de ries%odel cáncer de piel di*erente del melanoma, mientrasque los casos de quemaduras solares %ra'es constitu&en un mejor

predic.tor del melanoma. abitualmente, la elección de una medidaapropiada de e-posición a un *actor de ries%o suele basarse en todoslosaspectos que se conocen sobre los e*ectos bioló%ioos de la e-posición &la *isiopatolo%Lade la en*ermedad.

RECONOCI@IEN?O2ED RIESJO

os ries%osde %ranma%nitud asociados con e*ectos que se producenrápidamente despu s de la e-posición son *áciles de identi*icar.(or tanto, no es di*ícil e'aluar la relación entre la e-posición y laen*ermedad para procesos, como la 'aricela, las quemaduras solares &una sobredosis de aspirina, puesto que dichos procesos si%uenrá pidamente a la e- posición con e*ectos e'identes.8in embar%o, lama&or parte d morbilidad & morta lidad está causada por lasen*ermedades crónicas. (ara stas, es mucho menos e'idente larelación entre la e-posición & la en* ermedad. le%a a ser prácticamenteimposible que los m dicos por perspicaces que sean, desa rrollenestimaciones del ries&o basadas en sus propias e(periencias con los

pacientes. Esto es 'erdad por di'ersas ra7ones que se describen a continuación.

Datencia p"olongada>uchas en*ermedades tienen periodos de latencia prolon%adosentre

la e-posic ión a los *actor es de rieVV%oy sus primeras mani*estaciones.Eato es especialmente cierto en al%unos cánceres, como el cáncer detiroides en adultos despu sde un tratamiento con radioterapia para unaami%dalitis in*antil. 6uando años más tarde las personas padecen laconsecuencia de la e-posición a un *actor de ries%o, la e-posiciónori%inal prácticamente &aha caido en el ol'ido. (or consi%uiente, larelación entre la e-posición & la en*ermedad está eclipsada..



Exposici$n&"ecuente a &acto"esde "iesgo

+ umer osos *actores de r ies%o, como el hábito tabáquico o se%uir unadieta rica en colesterol & %rasas saturadas son tan *recuentes ennuestrasociedad que durante muchos años apenas se han considerado

peli%rosos. 8olamente comparando los patrones de la en*ermedad entrelos índi'iduos con & sin estos *actores de ries%o o in'esti%ando asub%ru pos especiales., por ejemplo, los mormones Aque no *umanB& los'e%etarianos Acu&a dieta es baja en colesterolB, pudimos identi*icar ries%os que en realidad son mu& importantes.

BaMa incidencia de la en&e"medad

a ma&oría de en*ermedades, incluso las consideradas ;comunes•,en realidad son mu& raras.9sí. por ejemplo, aunque el cáncer de pulmónes la causa más *recuente de muertes por cáncer en los norteamericanos,la inci dencia anual de cáncer de pul.món en %randes *umadores esin*erior al 2 por 1. . En la práctica diaria de un m dico, puedentranscurrir 'arios años hasta que se le presentan pacientes con cáncer de

pulmón.9sí pues, es di*icil e-traer conclusiones sobre casos tan poco*recuentes.

Riesgo pe ueLo8i un *actor sólo con*iere un pequeñ.o ries%o de una en*ermedad, será

preciso un n)mero ele'ado de indi'iduos para obser'ar una di*erencia enla.s tasas de la en*ermedad entre personas e-puestas & no e-puestas.Esto es así incluso si tanto el *actor de ries%o como la en*ermedad se

producen con relati'a *recuencia .(or ejemplo, contin)a siendo dudoso silos anticon# cepti'os orales aumentan el ries%o de cáncer de mama puesto que las esti# maciones de este ries%o son pequeñas &, por estara7ón, se descartan *ácil mente como consecuencia del ses%o o el a7ar.Encomparación , no es moti'o de contro'ersia que la in*ección por el 'irusde la hepatitis T constitu&a un *actorde ries%o dehepatoma puesto quelos indi'iduos con una in*ección por el ' irus de la hepatitis T tienencientos de ma&ores probabilidades de contraer un cáncer hepático quelos indi'iduos sin dicha ín*ecci .ón.

En&ennedad comUn

8i una en*ermedad es com)n Acardiopatía , cáncer o ictusB& al%unosde los *actores de ries%o de sta &a se conocen,lle%a a ser di*icildistin%uir un *actorde ries%onue'o de los demás. 9simismo, e-íste unmenor incenti'o para in'esti%ar los nue'os *actores de ries%o.(or ejemplo, el síndrome de la muerte s)bita, inesperada, en adultos es una*orma *recuentede *all cer . > uchos casos parecen relacionados conuna coronariopatía. +o obstan te, es completamente ima%ínable quee-istan otras importantes causas, toda'ía no identi*icadas por que parala ma&or parte de casos se dispone de una e-plicación adecuada.

9simismo , las en*ermedades raras & las presentaciones clínicasinusua les in'i tan a hacer es*uer7os para a'eri%uar la causa . El 8="9es un sín;



*GG lp i3 3 n H H &i a dinZa . 3. 1 rto 3 u ndan P nl * 1

drome inusual de este tipo, en el cual precisamente la aparición de unos pocos casos suscitó <a sospecha de que al%)n nue'o a%ente Acomore!ultó ser, un retro'irus B podría ser responsable."e *orma parecida,los m dicos obser'aron rápidamente la aparición de 'arios casos decarcinoma de 'a%i na, un proceso e-cepcional. 8e iníció una b)squedacuidadosa de una e-pli cación & seidenti*icó la e-posición materna aldietilestilbestrol.

@Ultiples cau sas $ e&ectos

abitualmente, no e - iste una relación e-acta entre cada *actor deries %oy cada en*ermedad concreta.Un ejemplo de ello es la relaciónentre la hipertensión y la insu*iciencia cardíaca con%esti'a A*i%. 5;1B.

9l%unosín.di 'iduos con hipertensión desarrollan una insu*icienciacardiaca con%esti'a y en muchos otros no lle%a a identi*icarse nunca.9simismo, muchos indi'i duos 7ue no padece** hipei Atens=ió/l desa/ A-*AollanP=ia io. u#icieneia card#aca con%esti'a porque e-isten di'ersasetiolo%ías para esta en*ermedad. a relación tampoco está clara porquela hipertensión tambi n pro'oca di'er sas en*ermedades di*erentesde lainsu*iciencia cardiaca con%esti'a (or tanto,G11.llque los indi'iduos con unahipertensióntien.en apro-imadamente ! 'eces más probabilidades que los indi'iduos sin hipertensión dedesa rrollar una insu*iciencia cardíaca con%esti'a, y aunque lahipertensión es

TobkKo

6olesLCCC ,iabetes

istoriatamiVr

lnfec)ónQal'J9opatia lrica =lcoIol 0*lát

de tlamina



-

7111111122 =l s C<ll%7#ia

&&& lctus

l Bn&a"to derniocarOO

- E2;1. \elaá?? entre los factores de ries%o y laen*ermedad hipertensión AL(9i e=nsu*iciencia ca2diaoa congesti:a A=66B.Lahipertensión causa muchas enfermedades/

incluyendo la 7CC/y la =66 presenta mucIas etiologfu/ inciuyendo la +pertenslón .



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2222 1Z1

la principal causa del p.roceso, los m dicos n2o identi*icaronespecialmente esta relación hasta la d cada de los setenta, cuando sedispuso de datos adecuados despu s de un. estudio cuidadoso de unn)mero ele'ado de indi 'idu .os durante muchos años.

9or todas estas ra @ 1ones los cl# .nicos rara ve1 se encuentran enposición de con*irmar asociaciones entre la e-posición & la en*ermedad,a pesar de que puedan sospecharlas. (ara una in*ormación precisa losm dicos deben recurrir a las publicaciones m dicas, sobre todo a losestudios que están diseñados cuidadosamente e inclu&en un n)meroele'ado de pacienteLL..

/?IDIK CIONES 2ED RIESJO

P"edicci$n

os *actores de ries%o se utili7an, en primer1u%ar&sobre todo, para pre decir la incidenciade la en*ermedad."e hecho, por de*inición,los*actoresde ries%o predicenal%)n problema *uturo. a mejor in*ormacióndispooible para predeciruna en*ermedad en un indi'iduo es la e-periencia pre'ia con un n)mero ele'ado de indi'iduos conun *actorde ries%osimilar . La calidad de dichas prediccionesdepende de la similitudde losindi'iduos en quienes se basala estimacióny del indi'iduo para quien sehacela predicción.

+s necesario tener en cuenta que la e-iste .ocia de un *actor deries%o, incluso importante, no si%ni*icaque un indi'id uo ten%a muchas

probabili dades de contraer la en*ermedad. (or ejemplo, los estudios

han puesto de maniñest; que un %ran*umador presenta un ries%o decáncer de pulmón 2 'eces ma&or comparado con <osno *umadores, pero sólo contin)a te nien do una posibilidad entre 1 de contraer uncáncer de pulmón en <os 1 pró-imosa.ños.

E-iste una incompatibilidad básica entre la incidencia de unaen*erme dad en %rupos de indi'iduos y la posibilidad de que unindi'iduo contrai%a la en*ermedad. +aturalmente, tanto pacientescomo m dicos desearían contest> a las pre%untas sobrela incidencia*utura de la en*ermedad lo más precisamente posible.8e sientenincómodos asi%nando una probabili dad,como la de que un indi'iduocontrai%aun cáncer de pulmón o padtY7caun ictu.s en los 6 adoa si&uientes. 'dem s 1 cual7u @ ier individuo al t0rminode los 5años, contraerá la en*ermedad o no. (or tanto, en cierto modo,el t rmino medio siempre es erróneo porque las dos se e-presan ent rminos di*erentes, una probabilidad *rente a la e-istencia oine-istencia de la en*ermedad. 8in embar%o, las probabilidades puedenorientar la decisión clínica . =ncluso si una predicción no resulta ciertaen un determinado paciente habitualmente se con*irmar á en muchos deellos.

Causalidad

El h•cho de que los *actores de ries%o predi%anlas en*ermedades nonecesariamente equi'ale a deducir que las caMVen. Un *actor de ries%o



Copyrigted

pue de representar indirectamente el resultado de una en*ermedad en'irtud



*GJ lpiclernioloeia dinZa . 'l *ctos undam.d , * r

de una asociación con otroAsB determinanteAsB de sta, esdecir , puedeestar con* undido con un *actor causal. (or ejemplo, la ausencia de unaeducación materna constitu&eun *actor de ries%o para dara lu7 a niñosde bajo peso al nacer. No obstante otros actores relacionados con laeducación como una nutrición de*iciente, una menor asistencia prenatal, el hábito tabáqui co, etc.,son más directamente las causas d.el bajo peso al nacer.

Un *actor de ries%o que no es la causa de la en*ermedad sedenomina marcador ! &a que •señalaY o indica la ma&or probabilidad de la en*erme dad .El hecho de no ser una causa no dismin u&e el'alo .r de u .n *actor de ries%o como medida probablede predicción dela en*ermedad, pero elimi nar el *actor de ries%o qui7á no implique laeliminación del e-ceso de ries%o asociado con l. (or ejemplo, comose Ia seilalado en el capítulo 1, aunque e-isten pruebas cada 'e7ma&ores de que el 'irus del papiloma humano AQ( B es un *actor deries%o del cáncer cer'ical .no está c lar o el papel de otrosmicroor%anismos causantes de en*ermedades de transmisión se- ual,como e l :irus del herpes simple & la 9,lamydia. os anticuerpostrente a estos a%entes son más *recuentes entre pacientes con uncáncer cer'ical que en mujeres sin cáncer,pero los a%entes pueden ser marcad.ores del ries go de cáncer cer'ical más que las causas. 8i así*uese,la resolución de estas en* ermedades no necesa riamente

pre'endría un cáncer cer'ical 9demás, la disminució.n de la promiscuidad podrla pre'enir la adquisición tanto del a%ente causal delcáncer cer'ical como otras en*ermedades de transmisión se-ua l A2B.

E-isten 'arios m todos para d.ecidir si un *actor de ries%oconstitu&e una causa o es simplemente un marcador de <a

en*ermedad. 8e describen en el capítulo U.2 iagn$stico

os conocimientos sobre el ries%o pueden utili7arse enel proceso dia%nóstico, &a que la e- istencia d.e un *actor de ries%o aumenta la pre'alencia AprobabilidadBde la en*ermedad entre los pacientes es una*orma de mejo rar el 'alor predicti'o positi'o de una prueba dia%nóstica.

+ o distante, en los pacientes concretos, los *actores de ries%ohabitual mente no son predictores tan con'incentes de la en*ermedad,como los halla7%osclínicos de <a en*ermedad preco7. 6omo señala\ose A!B

Frecuentemente el me"or pred.ictor de las en ermedadesm.a$orea uturas es lae(istencia de una en ermedad menor. Una dim)noci+.oactual de la unción ventilatoriaea el me"or preA dictorde u tasa utura de diaminución.Una hiperten*ión actual eae/ttui"or predictorde *-u tasa uturade aumento. Una coronariopaUaprecot. es elme"orde todo; *GB actores dieries&o c=onvenciooales comopredic=tor de una enermedad atal

utura.

os *actores de ries%o pueden ser mu&)ti.les para el dia%nóstico ensituaciones en las que el *actor con*iere un ries%o sustancialy la pre'alen cia de la en*ermedad está aumentada por loshalla7%osclínicos. (or ejem plo, la edad y el se-o son *actores de ries%orelati'amente importantes de arteriopatía coronaria, aunque la



pre'alencia de la en*ermedad en el grupo de ma&or ries%o, por edad &se-o, el de los 'arones de edad a'an7ada , sólo



2G 1Z

es del 12 W. 6uando se consideran tambi n características especí*icas dela situación clínica, como la e-istencia & el tipo de dolor torácico & losresulta dos de una prueba electrocardio%rá*ica de es*uer7o, la

pre'alencia de la coronariopatía puede aumentar hasta el // WARB.>ás *recuentemente resulta práctico utili7ar la ine-istencia de un

*ac tor de ries%o para descartar la en*ermedad, sobre todo cuando un*actores consistente & predominante . (or eso es ra7onable considerar elmesotelio ma en el dia%nósticodi*erencial de una masa pleural en un

paciente que es un trabajador del asbesto, pero el mesotelioma es undia%nóstico mucho menos probable para un paciente que nunca hatrabajado con el asbesto.

os conocimientos del *actor de ries%o tambi n se utili7an paramejorar la e*icienciade los pro%ramasde detección seleccionando a los

sub%rupos de paciEntes con ma&or ries%o.9 reve nción

8i un *actor de ries%otambi n es la causa de la en*ermedad, suelimina ción puede utili7arse para pre'enir la en*ermedad conindependencia de si se conoce el *actor desencadenante de sta.9l%unos de los -itos clásicos en la historia de la epidemiolo%íailustran este aspecto.(or ejemplo, antes que se identi*icaran las

bacterias ,8noM puso de mani*iesto una ma&ortasa de cólera entre los pacientes que bebían a%ua suministrada por una com pañíadeterminada & controló la epidemia suspendiendo dicho suministro.>ás recientemente, í.ncluso antes que se hubiera identi*icado elQ= , los estudios pusieron de mani*iesto que un estilo de 'ida conmFltiplesparejas se-uales entre los 'arones homose-uales era un*actor de ries%o para adquirir el 8="9 A5B. En el capítulo 11sedescribe el concepto de causa & surelación conla pre'ención.

ES?/2IOS SOBRE ElRIESJO

a *orma más importante para determinar si la e-posición a un posible *actor de ries%o ori%ina como consecuenciaun ma&orries%o dela en*erme dad es lle'ar a cabo un e-perimento. os indi'iduosactualmente sin la en*ermedad se di'idirían en %rupos desusceptibilidad id ntica a la en*er medad en cuestión. Un %rupo see-pondría a l supuesto *actor de ries%o & el otro no pero los &rupos porlo dem s. ser#an tratados de manera id0ntica . >ás tarde, cualquier di*erencia en las tasas obser'adas de en*ermedad en los %rupos podrlaatribuirse al *actor deries%o.

(or des%racia, <os e*ectosde la ma&or parte de *actoresde ries%o paralos sere• humanos no pu.eden e-aminarse con estudios e"perimenta7.sen los cuales el in'esti%ador determina qui n está e- puesto.6onsid rense al%unas de las pre%untas del ries%o que ho& día nosinquietan. 3 asta qu punto los indi'id uos sedentarios presentan ma&or ries%o de en*ermedad cardio'ascular, si todos los demás *actores sonid nticos4 3(ro'ocan los tel *onos celulares un cáncer cerebral4



39umenta el alcohol el ries%o de cáncer de mama4 (ara pre%untascomo stas,habitualmente no es (I<8ible



!*4

Caracticaa en com*n

lle'ar a cabo un estudio e- perimental. En primer lu%ar,el estudiotendria que prolon%arse durante d cadas. En se%undo lu%ar,no serla ticoimponer posibles *actores de ries%oa un %rupo de indi'iduos del estudio.

(or )ltimo , la ma&or partede indi'iduos rehusarían que otras personasdeterminaran durante períodos prolon%adosde tiempo sus dietas &

conductas.6omo con secuencia suele ser necesario estudiar el ries&o enormas m.enos molestas. Los estudios clínicos en los cuales los

in'esti%adores re)nen datos sim plemente obser'ando los problemas amedida que tienen lu%ar,sin desem pedar un papel acti'o en lo que ocurre,se#denominan estudios obsenCJD9iKL nales. a ma&or parte de estudiosde ries%o son estudios obser'acionales, estudiKLs de co,ortes descritos

en el resto de este capítulo, o estudios decasos-9tDntrol descritos en el capítulo 1 .

CoIortesEl t rmino co,orte se utili7a para describir a un %rupo de

indi'iduos que tienen al%o encom)n cuando son reclutados por primera'e7 & que des pu sson obser'ados durante un período de tiempo paracomprobar lo que les ocurre. a tabla 0;1 enumera al%unas de las*ormas en las cuales se uti li7an las cohortes en la in'esti%aciónclínica. 8ea lo que sea lo que los miembros de una cohorte ten%an encom)n, las obser'aciones de sUis tie nen que cumplir dos criterios sihan de proporcionar in*ormación consis tente 8Ii bre el ries%o.

En primer lu%ar, las cohortes deben ser obser'adas durante un período si%ni*icati'o de tiempo en la historia natural de la en*ermedaden cueatión. "e este modo, transcurrirá el tiempo su*iciente para que elries%o se eYIpre se. 8i deseamos conocer si la irradiación del cuello

durante la in*ancia pro'o ca una neoplasia del tiroides, un se%uimientode 5 años no sería una prueba clara de la hipótesis de que el cáncer detiroides se asocia con la irradiación porque el período de tiempo habitualentre la e-posición a la radiación & el inicio de la en*ermedad esconsiderablemente más prolon%ado.

D•bla 5;1 . 6ohorteo & ouoobDeti:o2

+dad Edad Espe"an*a de #ida de los iOOi iduosde XZaMosFcon independencia decuando nacieronB

!ec4a de nacimiento

+nfermedad

tnter'enc:1 terap utica

? del calendario ?a sa de tube"cu losis p5a"a indi•1iduosnacidosen 1Q1Z

!acto" de"iesgo Cánc5"de pulm$n en lnctl#lducs uef"EmanP"on$stico ?asa de supe"#i ncia de las pacientes

con demamaPre:ención 2isminuci$n dela incidencia de neumo7

nía5 despu-s dela #acunaci$n a""ti@/mocócica

?"atamiento @eMo"ade la su6pe"#t#enc ia pa"atos pacientes con enfermedad de8odgYin a los ue se admin ist"a

uimiole"apia combinada



C 2G 1ZA

En se%undo lu%ar, todos los miembros de la cohorte deben ser obser'a dos durante todo el periodo de se%uimiento. 6uanto ma&or seael n)mero de indi'iduos que abandonen el estudio &las ra7ones de esosabandonos se relacionen de al%una *orma con el resultado, <ain*ormación proporcionada por una cohorte incompleta puede ser unadistorsión del estado real del problema.

Estudios de co4o"tes

En un estudio d e co,ort e s A*i%.5;2B,se recluta a un %rupo de indi'iduos Auna cohorteB, nin%uno delos cuales ha mani*estado el resultadoell nico en cuestión, pero todos podrían hacerlo . A(. ej ., en un estudiode los *actores de ries%odel cáncer de endometrio, cada miembro de lacohorte debe tener un )tero intacto .BEn la inclusión en el estudio , losindi'iduos de la cohorte soo clasi icados de acue10Clo con lascaracter#sticas :posibles *actores de ries%oBque podrían %uardarrelacióncon el resultado."es pu s, estos indi'iduos son obser'ados a lo lar%odel tiempo para identi*i car cuáles de los mismos mani*iestan elresultado. (or tanto , es posible considerar cómo las característicasiniciales se relacionan con las medidas de los resultados ulteriores. ?tros nombres para los estudios decohortes son longitud inales Aquehacen hincapi en elhecho de que los

pacientes son se%uidosdurante un tiempoB, prospe ctivos Aque implicanla dirección hacia delante en la cual son se%uidos los pacientesBy deinci# dencia Aque prestan atención a la medida básica de los nue'oscasos de la en*ermedad a lo lar%o del tiempoB.

a descripción si%uiente corresponde a un estudio clásico decohortes, que ha contribuido considerablemente a nuestra comprensiónde las enfer medadescardio'asculares.

="emplo. l eatudio de Framio&ham :+! seinicióen *424 paraidenti icar los aetonaaso. ciadoa con ma$or ries&o de arteriopatta coronaria. <eseleccionó una muestrarepresentativa de 6.JG4 varones$ mu"erea de G a64 a tot de edad apro(imadamente apartir de /G.GGG individuo3 delami.ama edad 7ue viv ao en Framin&hamuna pe7ueti.aciudad ce.rea de oaA ton. 2e *G+ mismos. 6. *J? no e(=perimentaba.n una arteriopatcoronaria cuando ueronuaA

$inen&e"medad + pos ición a En&e"medad

Poblac ión 1 222223232232233333222222KKKKKK/KKKKK23333331

i 22,,.Et%-l 5/I O [333333 3333333333333333333333333333333333333333333333333313

o e-puestos

'&. _-J.2iseLo de unestudio de Jo4o"tes sob"e "iesgo5

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Copyrigted

1ZG lpiclemiologia dinica . 'lp*ctos undmneutale*

minadGB por primera ve1 $por esta ra1ónpresentaban unrit=a&Odedes'/TOllarla. ilo\iod#A viduot see(aminaron de nuevo bianualmente en buaea de pruebas de unacoronariopaUa. l e tudio e pN!/on&ódurante <O anos $ demos7u0el ri+4r::Odedesarrollar una.arteri!-p t#a coronaria sea*ocia con la hlpe.rtensión el aumento delcolesterol s0rico e.I hl ibitota 7u ico la intoleranciaa la &lueos $ la hipertro iaventriculari17uierda.<e p /O de mani iesto una &ran di erencia del ries&o entl,eloeindividuos oon nin&uno deesto :actoresde riesp $ loa individuo, contodO&3eatoe

actoresderies&o.

+studios de c oIorte s I stó rica s

os estudios de cohortes pueden lle'arse a cabo de dos *ormasA*i%.5;! B. La cohorte puede reclutarse en el momento actual &se%uirse en el *uturo # estudios de co,ortes concu rrentes $ o puede

identi*icarse a partir de re%is tr os pre'ios & se%uirse hacia delantedesde esa poca hasta el momento actual #est udios de oo,ortes,istórico.s$.

La ma$o .r part e de ve.nta"aa $ desventa"as de los cstud .ios decohortes descritas a oontinuación , se aplican a si el estudio esconcurrente o l)stóri oo. +o obstante , la posibilidad de que e-istanlimitaciones en la calidad de los datos es di*erente para arnbos. Enlos estudios ooncurrentes, los daros pueden reco%e+leespecí*icamente

para losobjeti'os del estudio &con una plena antici pación de lo que esnecesario.(or lo tanto, es posible e'ita r ses %os que podríansoca'ar la e-actitud de los daros. 9demás , a menudo los datos para lascohortes históricas se re)nen con otros objeti'os ;hab itual mentecomo parte de los re%istros m dioos parala asistencia a los pacientes;. Estos datos pueden no ser de la calidad su*iciente par a unain'esti%a# ción ri%urosa.

6enteEas e7nc on:enientes delos estud ios de coIortes

9l%unas de las 'entajas e incon'enientes de los estudios de coh"rtescu&o objeti'o es describir los *actores de ries%o se resumen enla tablaW1>2 Los estudios de cohortes sobre el .ries%o sonlos mejores sustitutosdisponi# bles de un e-perimento real cuando la e-perimentación no es

posible. 8i%uenLa misma ló%icaque un en.sa&o clínico& permiten ladeterminación

6ohort e\eclutamiento I istóricade la cohorte ###;#;; ;;#;##;###•$eguimiento

6 ohorteReclutam iento co ncu ""entede la coIorte 31 32231 322322C $egu imiento



Copyrigted

$1/ .U1_2+srudios de coIortes Iistóricas y concurrentes2



22222 1ZX

El Unico m-todo pa"a estab l;ee1dl"ecta 65 menle la Incidenc ia Fesdeci"6el "iesgo absolutoB

=guen la misma l$gica uela p"eguntac/ nlca8 silos Indi#iduos estánexpuestos 6%cont"aan laenfermedad?

la exposici$n puede dete"m ina"se sin elses%o; se prod<Eclriaslyaseoonocie ra elrost=tado

Pueden e#alua"la relactónent"e laexpo6ci+n$nume"osas en&e"medades

=ne*ica7 potquedeben reclutar.se muohI 0m)sindi#iduos ue los ue padecen elle ma en cuesti$nY po" consiguiente6 nopue den utili*a"se pa"alas en&e"medadesin re cuentes

,e ccste ele:ado dILbido a losreanos &&&&& sa"tos pa"a estudW amuc4os Indi#iduos a lo lar%odel tiempo

2u"ante muc4o tiempono se dispone de.>s "esultados

E#a4ianla "elaci$n ent"ela en&e"medad$

ta exposici$n a s$lo un nUme"o"elati#amente pe7uel o de actoresOosacloresre&istraA dos al7nicio del esbEdloF

de la e-posición a u .n posible *actor de ries%o al mismo tiempo quee'itan cualquier posibilidad de ses%o que podría producirse si <ae-posición se determina despu sd.e conocerse el resultado.

El principal incon'eniente es que si el resultado es poco *recuente Aloque habitualmente es el casoB, es preciso incluir en el estudio a unn)mero ele'ado de indi'iduos , que deben permanecer en obser'acióndurante un tiempo prolon%ado antes que los resultados est ndisponibles. (or ejemplo, el estudio de $ramin%ham sobrecoronariopatía , una de las en*ermedades crónicas más *recuentes enEstados Unidos, *ue el estudio d.e ma&ortama ño de este tipo cuando seinició.8in embar%o, *ue preciso un se%uimiento de más de 5.indi'iduos durante 'arios años antes de que pudieran publicarseconclusiones preliminares . V8ólo el 5 W de los indi'iduos había

padecido un problema coronario durante los primerosG añosLUn problemarelacionado con los estudiosde cohortes es consecuencia

del hecho de que los indi'iduos que están siendo estudiados habitualmente•'i'en libremente• &no están bajo el controlde los in'esti%adores.Es preciso in'ertir %ran cantidadde es*uer7o&dinero para se%uirles la pista.(or esta raión, los estudios de cohortes son de coste ele'ado, enocasiones de muchos millonesde dólares.

"ebido al tiempo & dinero necesario para los estudiosde cohortes, esteen*oque no puede utili7arse para todas las pre%untas clínicas sobreries%o. (or ra7ones prácticas, el en*oque de los estudios de cohortes sereser'a solame nte a las pre%untas másimportantes. Esto ha conducido aes*uer7os para tratar de encontrar m todos más e*icientes, a la 'e7 que*iables, de e'a luar el ries%o. A os más *recuentes, los estudios caso;control, se descri ben en el cap. 1 .B

La principal des'entaja cientí*ica importante de los estudios obser'acionales, inclu&endo los estudios de cohortes, es que están sujetos a unn)mero mucho ma&or de ses%os potenciales que los estudiose-perimenta les. os indi'id uos que están e-puestos a un determinado



*actor de ries%o en el curso natural de los acontecimientos tienen probabilidades de di*erir



1ZV 3pE1 n# H! a dinica. ' *p*ctoa undauPPPi*c1l**

de muchas *ormasde un %rupo comparado de índi'iduos no e-puest;?sal *actor.8i estas otras di*erencias tambi n se relacionan con laen*ermedad en cuestión, podrían e-plicar cualquier asociaciónobser'ada entre e l supuest;? *actor de ries%o & la en*ermedad.

Esto conduce al principal reto de <os estudiosobser'aciona les tratar lasdi*erencias eictrinsecas entre %rupos e-puestos & no e-puestos paraimitar tan e-actamente como sea posible un eicperimento. asdi*erencias se con sideran •e-trínsecas . desde el punto de 'ista deal%uien que trata de deter minar una relación de caMVa;e*ecto. Elsi%uiente ejemplo i<MVtraun en*o que pars manejar dichas di*erencias.

<ljemp<o. = pesar de qu.e la e-istencia de la anemia drepanodtiea A b98<en%eneral se con.eideraun proceeo beni%no,di'ersos estudioshan su%eridoque se aaociacon de*eciosdel desarrol lo *isioo&el desarrollo co%niti'o. ( or eata ruón se lle'ó a ca ] bo

un estudjo para ln'es ti%arsi Yflniñosnacidot con b98 e-perimenta ] ron problemudel c recimiento & dea.anoUo *)lii *1HtLI u.e.a le.1ut1nl.ELqu lo. ul.Uus c onu.u.aheMoV l. , bi.ua. 11cn HM•=A b99B aleud' t..o<us loa dem.R aspectosid ntioosA`B.8e pu o deina.nilicato que una cantidadconsiderable de otros muchos*act.ore 1%uardan relación conel eredmie.]nto & dc1arD?llo &, aaimitmo,c o ] n el bS hode ser portador de la

h98 .Entre ellosae encuentranla ra7a,el se-o. la *echa de nacimimt.o ,el pesoal nacer,laedad %estacional, la puntuación de9p%ara los 0 m ] in & lasituación socioeco nómiea .8ino ae tu'ieran en cuentaestos otros *actores,uno o más deell 0 pod.ña ses%arlosr ultad Gdelestudio &no seri*t pIYsíb<ed.ittio%uir1 1e*i etoG de <aTb98.& por s6m.i.sm a.de los e*edoi de losotros *acto;res.Loe autores elieielH?n trat;a ] r estos otlC=> *actores med ] iante u ] n emparejamiento ( rnatc6ing ) (a ra cada oiño con

b98 ,teleccionaronun ni0o con b98 que *uesesímt1ar con res pecto a los otros `íactores ."esde el nacimiento haataloa !;0 a9e ,*ue ron se%uidosun total de1 re6iHnnacidos ,5 con b98 & 5 con h99. +o se identi*icaron di*erenciu del crccimient.o &de.=dUo .

En el capítulo 0 se describen los ses%os ma&ores de los estudiosobser# 'acio .nales & los m todos para tratarlos.

6?>(9\96= + "E \=E 8@?8

La eZpresión básica del ries%o es la incidencia. de*inida en elcapítulo R como el n)mero de nue'os casos de la en*ermedad queaparecen durante un período de tiempo determinado en una poblaciónde*inida, pero habi tualmente deseamos comparar la incidencia de laen*ermedad en dos o máll %ruposde una co.horl,e que d;i*ie< Ce.ne.n l 9e.-r u ;slci0n 9 u.n posible *acto#r de ries%o.(ara comparar los ries%os,*recuentemente se utili7an ' arias medi das de La asociación entre lae-po sición & la en*ermedad, denominados medidas de efecro.

\epresentan di*erentes conceptos de ries%oy se utili7an con di*erentesobjeti'os. 9 continuac ión se describen cuatro medidas de e*ecroAtablas5;! &5;RB. H

Riesgo atribuibleEn primer lu%ar , nos podemos pre%untar 3cuál es el ries%o adicional

Ala incidenciaBde la en*ermedad despu s de la e-posición , más allá delque e-perimentan los indi'iduos que no están e-puestos4 La



respuesa se e-p resa como el ries%o atribuible, la incidencia de laen*ermedad en los



....... 1ZQ EllVnomn

*- O.

.]

-de -

%elinlc\on'

\..] lllribulbleAd **.,.,,. %C/-3 es la i ncidencia de la en&e"7 RA • l + % ,

cia de &'&1l medad at"ibulb le a ta e xposiolón?

\loe%o nilali o Aoodente 8Cuintas veces m s p"obable es 7 de ries%osB la en&e"medad en .>s

indi#iduos expuestos encompa"aci$n con tosindi#iduos noexpuestos(

\ ies%o lllribul ble pollla1 %C/áles la incidenciade la en&e"7 RA +.= AR X - cional medad en &&& polllación asocia1

da oon la incidencia de un &acto" derieego?

$r aooión llribuillle po; ¿Qué *Dacci0nde laenfermedad en"8 #9 blacional una pob lac3Gn @ at"ibulb.t a la

e xposici$n a un &acto" de "iesgo?

indi'idu .os e-p uestos menos la incidencia en los indi'iduos noe-puestos. El riesgo atribui.ble es Ea índdeocia adicional dela.en*ermedad Delaclonada con la e- posición, teniendo en cuenta laíncid.encia d.e base de la en*erme. dad, supuestamente ori%inada por otras causas.?bs r'ese que esta *orma de compaDar los índices im plicaque el *actor de ries%o es unacausa y no sólo un marcador. "ebido a la*orma de calcularlo, el ries%o atribuible tam bi n sedenominadíf erenci ade riesgos.

Riesgo nllati# o

9simismo, podemos pre%untarnos 3cuántas 'eces más probable es quelas personas e-pue stas contrai%an la en*erm.edad en comparación con lasno

,lllbU5 . de leo -deo ecto. -taob"7o llcodo pulm$n+

%iesgos smpleoTasa de mor Hi<lad por cáncer de pulmón en*umadores

3Tasa de l1H llalldad por oéncer de pulmónen nofumadores9revalencia del @bito te4+ tlicoTasa de natalidGd total poroánoer de pulmón

,/011. Il.Haño, `11. _año

50 W,5G11. _allo

%@e/gos Compalaclos

,

%%

'

muort3-



\ies%o at*bt<lble ,/011. _allo ; , `11. _añoo.G/11. _M

\ies%o rela tl"'% e ,/011. la_Jo ,I1`_1 . _a_Jo1 6X

\ies%oatliYuible poblacional • ,G/11. _alio ,50,5 _1. _aiJo

$racción atribuible poblacional ,5 _1. _aiJo ,5G11. la*to3 GB4

EDeOoll $ )lll S5 V@31QG<Y181 QQ71<1Z5



Copyrigted

11 lpidemlologla clnica. = p &''&'funda ........ 1

e Vluestas4(ara responder a esta pre%unta hablamosde riesgo relativoo cociente de riesgos el cociente de la incidencia en los indi'iduose-puestos con respecto a la incidencia en los indi'iduos no e-puestos. Elries%o relati'o no nos dice nada sobre la ma%nitud del ries%o absolutoAincidenciaB.9unque el ries%orelati'o sea %rande, el ries%o absoluto puede ser bastante pequeño si la en*ermedad es in*recuente.El ries%orelati'o nosindica la *uer7a de la asociación entte la e-posición & laen*ermedad&, por tant.o, es una medida de e*ecto )til para los estudiossobre la etiolo%ía de la en*ermedad.

7nterpretac ión de ta s es timacione s de lriesgolndMd ua l

El si%ni*icado clínico asociado al ries%o relati'o & al ries%oatribuible a menudo es mu& distinto porque las dos e-presiones deries%o si%ni*ican conceptos completamente di*erentes. a e-presiónapropiada del ries%o depende de la pre%untaque se plantee.

lLH<em pl.o. En %eneralseconsid.era que loa *actores de riesco de las en*ermedades eardio'abeula.m G n más d bllea entre.loa ancianos que entre loa indi'iduos de mediana edad.Wta aserción ...e e-amin ó comparando los ries%os relati'os y loa ries%os atribuiblead.elos * acto C8 de ries%o comunes delas en*ermedades cardio'aaculare% entre %ruposdedFe rente edadAGB. Un ejemplo de ello c1el ries%o deictUT dIYbidoal hábitotab quicoAtabla 5;5B. El ri.a%orelati# 'o disminu&e coo la edad, desde . ,? enindi'iduo• de R5;. / a 0os ha.5ta 1.R en indi'iduo 0 de 8*HY.0/añcs. +o obstante, el ries%oatribuible aumenta li%eramentecon la edad22 principlh nen le porqueel ictus es mis*recuenteen los anciano•.con independe.ncia del hábito tabiqu.ioo.9aí pues,aunque la relación causal entre e< >bito t.abáquico & elictus di minuye con laedad,un indi'iduo anciano que *uma aumenta su ries%o 1Heal de ictus ha•t.a un %radosimilar ,de hecho li%eramente ma&or que el de un indi'iduo mRa jo'en.

En la ma&or parte de las situaciones clínicas, dado que el ries%oatribui ble representa la probabilidad adicional real de la en*ermedad enlos indi ' iduos e-puestos, es una e-pres ión más si%ni*icati'a delries%o para los indi'iduos que el ries%o relati'o. 9demás, el ries%orelati'o es más util para e-presar la *uer7a de una relación causal.

Rie s go poblaclo nal?tra *orma de e-aminar el ries%oes pre%untar 3hasta qu punto

con tribu&e el *act.orde ries%oa las tasas %lobalesde en*ermedad en%ruV-Ysd.e

D; 5;5 . 6ompar/6l0n del ;.? & el otribulble en la ..iacl0n enn elID bito lll bilquloo, el lclus y la 1

•ne;i &t 1. B

+d[d oRiesgo atr tl2=ble

R5R/ `.R 2/.` R, 22.!UOF1U; 1`,2 !`, 2.2 1/.G55;0/ 2`,/ 0R.` 2,! !0,`

R ,R `0,/ 1,0 2/,5/ G ,2 11 ,R 1,R ! ,2

31



Copyrigted

',e T> y cola.< Epidenjol 1// R! . /01;/` .



.... 111

personas, más que en indi'iduos4 Esta in*ormación es)til para decidirqu *actoresde ries%o son especialmente importantes & cuáles soninsi%ni*ican# tes para la salud %lobal deuna comunidad, de modo que puedan in*ormar a los responsables políticos sobre la *orma de establecer las prioridades para el desplie%uede los recursos de asistencia sanitar ia.Un *actorde r ies%o relati'amente d bilAes decir , uno con un ries%orelati'o pequeñoBque es mu& pre'alente en una comunidad podríarepresentar una ma&or en*erme# dad que un *actor de ries%o mu&importante, pero in*recuente.

(ara estimar el ries%o poblacional, es necesario tener en cuenta la *re#cuencia con la cual los miembros de una comunidad se e- ponen a un*ac.tor de ries%o. El riesgo arribuible poblaeional es el producto delries%o atribui# ble &la pre'alencia del *actor de ries%o en una población.

>ide el e-ceso de incidencia de la en*ermedad en una comunidadqueestá asociado con un *actor de ries%o. Dambi n se puede describir la*racción de la incidencia de la en e*medad en u**a población 7ue estasociada con un actor de *ies&o determinado, la fracción atribuible

poblacional. 8e obtiene di'idiendo el riesgo atribuible poblaeional porla incidencia total de la en*ermedad enla población.

a figura 5;R ilustra cómo la pre'alencia de un *actor de ries%odetermi#na la relación entre el ries%odel indi'i duo & el de la población. a *i%ura5 R9 muestra el ries%o atribuible de muertede acuerdo con la presiónarte# rial diastólica. El ries%o aumenta con una presión arter ialcreciente. +o obstante, pocos indi'iduos presentan una presión arteriale-tremadamente ele'ada A*i%.5;R TB. 6uando la hípertensión se de*inecomo la e-istencia de una presión arterial diastólíca superior a / mm

%, la ma&or partede indi'iduos hipertensos se encuentran justo porencima de los / mm % & mu& pocos indi'iduos se encuentran en lacate%oría más ele'ada A2 115 mm %i. 6o mo consecuencia, el ma&or porcenta je de e-ceso de muertes en la po blación A5G,RWBes atribui ble auna presión de relati'o bajo %rado, / ;1 5 mm %A*i%. 5;R6B.(aradójicamente pues, los m dicos sal'arian un ma&or nllmero de 'idasmediante un tratamiento e*ecti'o de la hiperten sión le'e que medianteel de la hipertensión %ra'e.Este hecho tan con# traintuiti'o para elra7onamiento clínico ha sido denominado •paradoja de la pre'ención •A/ B.

as medidas del ries%o poblacional se identi*ican menos a menudo enla biblio&ra #a cl*nica 7uela==smedidas de iAies&o individual por e"emplo elries%o atribuible & el ries%o relati'o. (ero para un m dioo, una consulta clí#nica determinada es tanto una población como lo es una comunidad para los responsables de las decisiones sanitarias. 9simismo, en la asistencia a

los pacientes concretos puede ser importante la *orma enque la pre'alencia de la e-posición a*ecta el ries%o comunitario.(or e jem plo, cuando los pacientes no pueden proporcionar una historia o cuando para stos es di*i#cil identi*icar la e-posición, dependemos de <a pre'alencia habitual de la e-posición para est imar la probabilidad de di'ersas en*ermedades. 6uandose consideran las causas tratables de cirrosis en un paciente no.rteamericano, por ejem plo, sería más bene*icioso considerar el alcohol que los esquis tosomas puesto que mu& pocos norteamericanos están e-puestos a >clt.isto

soma mansoni. +aturalmente , la posición sería mu& di*erente en el delta



* * J .... . iolo&#a c. 'tp 1 * G. 5 PZPu3al * * *

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3 1 11111111111RKKKKr1'111111<11111111'11111?asa de exoeso

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l&.5. \alación entre riesgo atribuible2 pre*lencia del factor óeries%o y ries%opoblacicnalóe 4pe"tens2n5:De)9pe"tension Oetection and !ollo 7up Coope"att#e J"oup5 @3ld49pe"tenst#es 7ntIe IFpertH slon detectloo and follo*1up pro%ram. =nn =cad $el

5!HK_(;K25R 2ll0.B

del +ilo, donde los esquistosomas son pre'alentes &los indi'iduos, queen su ma&or parte son musulmanes, rara 'e7 beben alcohol.

RES/@EN

9

F



os *actores de ries%o son características que se asocian con unma&or ries%o de contraer una en*ermedad. 8ea o no un *actorde ries%oconcreto la causa de una en*ermedad, su e-istencia nos permite predecir la probabili dad de que la en*ermedad se produ7ca.

La ma&or parte de *actoresde ries%o sospechadosno pueden tratarse comose haríaen un estudio e-perimental, de modo que habitualmente esnecesario estudiar el ries%o simplemente obser'ando la e-periencia delos indi'iduos con los *actoresde ries%o &las en*ermedades.Una *ormade hacerlo es s,elee;



22222 11

cionar a una cohorte de indi'iduos, al%unos miembros de la cual estáne-pues tos a un *actor de ries%o& otros no, & obser'ar la incidenciaulterior de la en*ermedad. 9 pesar de que desde un punto de 'ista cientí*icoes pre*erible estudiar el ries%o por medio de estudios de coho, esteen*oque no siempre es poeíble debido al tiempo, el es*uer7o y el coste queacarrea.

6uando las tasas de en*ermedad se comparan entre %rupos condi*erentes e-posiciones a un *actor de ries%o, los resultados pueden e-presarsede 'arias *ormas. l ries%o atribuible es el n)mero de 'eces más probable que los indi'id uos e-pu estos contrai%an la en*ermedadque losno e-puestos. El impacto de un *actor de ries%o en %ruposde indi'iduosno sólo tiene en cuenta el ries%o relacionado con lae-posición sinotambi n la pre'a lencia de la e-posición.

t UO`R'j'l2 Oeiso +8, li** <>. 9crounrin% *or &mult[ausal nature o* disease in the desi%nand

anal&sisof epldemiolo%[ •tudies. =m < Epidemiol 1/G! 11` 1R;1G.>2(rabhit Z8<, Teral Q, (oto <. ac[ 8. ermon 6, ,eacon 359ntibodies to human <Clpillo

maviKU<and toothergenita3 in ectious a&erus andinvasivecervical cancer risZ . Lancet1//! >l l110;111G .

!. \ooe 6. 8ic[ indi'iduals and s[ [ popu lations. lnt <Epidemiol 1/G5 1R !2;!G.R. " .mmd @9. $orresrer <8. 9nal&sís o* probabilit& as anaid in the dinical dia%nosis o*

Ioronar&#arter&dise...] + En%l<>ed 1/`/ ! 1!5 ;1!5G.5. Bal*e hO et al. +ational c aseIontrol stud& o* ZaposiHssarcoma and (nI11moc&dis

c+nif pneumonia in homose(ual men. 9art t. pidemiolo&ic results. nn lntem5 ed 1/G! // 1R5;151.

0. "aMbIr D\ . DhI $runin%ham 8tud&. Dhe epidemiolo%&o* atherosclerotic dioea.Hie. 6am brid%e.>9 ar'ard Uni'eCit&(ress, 1/G .

. Zramer >8, RooYs P, (earson 9 .@roMth and de'elopment in children Mith lid [l;relltrait. + En%l<> ed 1/H1G 2// 0G0;0G/.

G. (sat& T> et al. RisYrallos andris[ dilrerences in estimatin% the e*lecto*ris[ *acton *or cardio'asrular ditoase intIe elded&.< 61in Epidemlol 1// R! /01;/` .

/. o*man 9, Qandenbrouc[e B(. eoffrey \oseHs bi%idea. Tr >ed <1//2 ! 5 151/;152 .

DEC?/R S RECO@EN2 2 S

"ets [ & 98.?H\ourluLZ. 6are& (+. <ohnston +, $enton8,<eejeebho&Z+. Dheha7ardso1 usin& P=tive cVnZpatients as a sou@rceo sub"e:ts or clinZalstudies. 3 `en lntem5ed 1/GG !H20 ;200.

$einstein 9\. 8denti*it standard• in epidemiolo%icstudies of tIe menace o* dail& lire.8cience 1/GG 2R2125`;120!. \esponse b& 8a'it7 ?9. @reenland 8,8lol[& (? ,ZeiYe& 1 8timti0c standards o* critidsm a reaction to C8denti*ic standards inepiderniolo%ic studies o* the men=tt o* dail& lireC b& $em.tein. E pidemiolo%&1// 1 G;G!.

> alen[a "<, Taron <9. Boha>en 8, Oahrenber%**VM,\oss FM2Dhe framing e**ec to* nlati'e and aboolute ris[. l en lntem >ed 1//! G 5R!;5RG.

>or%anstem . =:oinbaum ?6, Z upper U. >e....,.. o* disea.M incidenceused il epidemlolo%icreseardl. Lnt<Epidemiol1/G / /`;1 R.

+a&tor 6", 6hen 0, 8irauss T. >•asured enthusiaom does the method o* reporting trlalresults airo perteptions o* therapeut[ el*ecti'eness4 9nn lntem Med 1//2 11` /10;/21 .



G9RONÓ<TICO

6uando los indi'iduos en*erman, se p lantean un considerable n)merode pre%untas sobre cómo les a*ectará la en*ermedad. 3Es peli%rosa43(ue den *aUecer de sta4 3E-perimentarán dolor4 3"urante cuántotiempo podr n mo.ntoncr oP=% activido.dco actuo. lcoK 8Dco.o.po.rcccró. porcoAmploto el proceso al%una 'e74 La ma&or partede los pacientes& sus*amilias desean saber q11 hsn de esperar incluso si apenas puedenhacer nada por cambiar el curso de su en*ermedad.

El pronóstico es una predicción del curso *uturo de la en*ermedaddes pu sdesu inicio. En este capítulo re'isaremos los di*erentesmediosa tra ' s de los cuales puede describirse el curso de la en*ermedad."espu s con sideraremos los ses%os que pueden a*ectar estasdescripciones & cómo pueden controlarse. +uestra intención es o*recer a los lectores la mejor comprensión de una tarea di*icil, peroindispensable predecir el *uturo de los pacientes tan precisamente comosea posible. El objeti'o es e'i tar la e-presión de pronósticos 'a%oscuando es innecesario & de pronósticos de certidumbre cua @ ndo puedeninducir a error.os m dicos& los pacientes piensan sobre el pronósticode di*erentesmaneras.En primer lu%ar , los m dicos desean conocer el curso %eneralde la en*ermedad que padece el paciente. 8e puede tranqillli7ar a un

paciente jo'en que e-perimenta una neur al%ia posherp ticaasociadaco.n un herpes 7oste.r, &a que el dolor habitualmentese resuel'e en un

período in*erior a un mes. En se%undo lu%ar, habitualmente los clínicosdesean conocer , has# ta el ma&or %rado posible, el pronóstico en un casodeterminado. 9unque la in*ección porQ= es casi uni'ersa .lmentemortal, los indi'iduos con la in eoci+o pueden vivir dc.odc a.l&unoo moscoha.oto. m a de uno. d0codci%un paciente desea conocer en qu punto deeste cont inuum se encuentra su caso concreto.En tercer lu%ar, los

pacientes están especialmente interesa dos por saber hasta qu punto es probable que la en*ermedad a*ecte sus 'idas , no sólo si morirán ono,sino cómo sta. modi*icará su capacidad para trabajar, andar , hablar ,cómo alterará sus relaciones con <a *amilia &los ami%os,& qu cantidadde dolor y malestar tendrán que soportar.

ES?/2 IOS SOBRE PRONHS?ICO

os estudios sobre pronóstico tratan estas pre%untas clínicas de*orma similar a los estudios de cohortes sobre ries%o. 8e recluta a un%rupo de

11ACopyrigled material



Copyrigted

**+ lpidau i o lo&iod#nico.'apactos undan*3dale*

pacientes que presentan al%o en comón Auna en*ermedad o procesom dico concreto en el caso de los estudios sobre pronósticoB& se lessi%ue a lo lar%o del tiempo, midiendo los resultados clínicos.$recuentemente se in'esti%an las condiciones que se asocian con unresultado determinado de la en*er medad, es decir , los factores pron6stí.co s .

Curso cl nico]Ilstoria natu"al de la en&ennedad

El pronóstico de la en*ermedad puededescribirse para el curso clínicoo para la historia natural de la en*ermedad . El t rmino curso cGnico

se ha utili7ado para descnoir la e'olución Apronóstico Bde laen*ermedad que ha sido objeto de asi stencia m dica &despu ses

tratada de una serie de *or mas que pueden a*ectar el cur so ulterior desta. os pacientes habitual mente eon objeto de una atención m dicaen al%ón momento en el curso de la en*ermedad cuando e-perimentanen*ermedades que causan s)itI<mas, como dolor, alteraciones delcrecimiento, des*i%uración o una conducta inu# sitada .Ejemplos de

stas inclu&en la diabetes mellitus de tipo =, el carcino ma de pulmón&la rabia . Una 'e7 que se identi*ica la en*ermedad, tambi n es

probable que sea tratada.El pronóstico de <a en*ermedad sin inter'ención m dica se denomina

,istoria natural de la en*ermedad ] a historia natural describe cómoe'o# lucionan los pacie.ntes si no se hace nada contra su en*ermedad.$recuente mente un buen nómero de pr ocesos m dicos, incluso en países con siste mas avan1ados de asistencia sanita @ ria no recibenatenc ión m0dica. ( ermanecen no identi*icados, qui7á porque sonasintomáticos o porque seconsideran molestias habituales de la 'ida d iaria. Ejemplos de ellosinclu &en <a clepr esión le'e, la anemia y loscán.cer es que están ocultos& presen tan un crecimiento lento A p. ej., al%unos cánceres de tiroidesyde la prósta taF2

?iempo ce"o

as cohortes en los estudios sobre pronóstico son obser'adasempe7an do desde un preciso momento, denominado tiempo cero . Esteinstante debe especi*icarse claramente & debe corresponder a la mismasituación, bien de inida a lo lar&o del cu"l Ode lu eu ermedud :p. e". elinicio de los s#nto mas, el momento del dja%nóstico o el in jcio del

tr atamientoB para cada paciente. 8e utili7a elt rmino co,orte de inicioincipiencia o comien7o para describir a un %rupo de indi'iduos que sonreclutadoscerca del comien7o AinicioBde la en*ermedad.

8i la obser'ación se inicia en di*erentes puntos del curso de <a en*ermedad para los di'ersos pacientes de la cohorte, la descripción de su cursoulterior carecerá de precisión. a temporalidad relati'a de mani*estaciones, como la recuperación, la recidi'a o la muerte será di*icil deinterpretar o in.duci.r a error.

(or ejemplo, supon%am.osque deseamos describir el curso clínico delos pacientes con un cáncer de pulmón. \eclutaríamos a una cohorte de



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indi'i duos coo la en*ermedad &la se%uiríamos prospecti'amente a lolar %o del



9rou+slZo **?

tiempo para identi*icar resultados, como ciertas complicaciones & lamuer te.(ero, 3qu queremos indicar usando la e-presión .con laen*ermedad#4 8i el tiempo cero *ue la detección mediante detección deal%unos pacientes, el inicio de los síntomas para otros & lahospitali7ación o el inicio del trata# miento incluso para otros, el pronóstico obser'ado dependerá de la me7cla determinada detiemposcero del estudio. (eor toda'ía, si no describi ra# mose-plícitamente cuándo, en el curso de la en*ermedad,los pacientes *ueron incluidos en la cohorte, no sabríamos cómo interpretar o utili7ar el pro nóstico documentado.

2 esc "ipci$n de los "es ultad os de la en&e"medad

as descripcionea del pronóstico d.eben incluir todo el abanico demani*es taciones que serían consideradas importantes por los pacientes .Esto no sólo si%ni*icsla muerte & la en*ermedad sino tambi nconsecuencias de la en*er# medad, como el dolor , la an%ustia & laincapacidad para cuidar de si mismo o lle'ar a cabo las acti'idadeshabituales. A as cinco " enumeradasen la ta# bla 12 son una simple*ormade reaumir resultados clínicos importantea.B

En sus es*uer7os por ser •cientí*icos;, los m dicos en ocasiones'aloran determinados tipos de resultados más que otros, a e-pensas de larele'ancia clínica. os e*ectos clínicosque no pueden ser percibidosdirectamente por los pacientes Ap.ej. , disminución del tamaño tumoral,normalí7ación de los 'alores de la bioqulmics de la sangre omodi*icacionesde la serolo%LaBno son *ines ensí mismos. Es apropiadosustituir aquellos *enómenos bioló%icos por los resultados clínicos sólosi se sabe que ambos están relacionados entre sí. 9sí pues, lahipercalcemia es un resultad.o clínico importante del hiperparatiroidismo sólo si causa síntomas como somnolencia o sed o si e-isteuna ra1ón para creer 7ue en )ltimo t0rmino conducir a complicacionescomo una osteopatía o una ne*ropatía.8i un resultado no puederelacionarse con al%o que lospacientes recono7can, la in*ormación nodebe utili7arse para orientar la asistencia de stos, a pesar de que podríaser de considerable 'alor en la comprensión de los orí%enes &mecanismos de la en*ermedad.

5 edidas de lo oalidod d o vido rolo oionodo a oon lo sa lud

8e reconoce de *orma creciente que la . salud• inclu&e al%o másquela e'itación de aspectos ne%ati'os, como la muerte o la en*ermedad. asacti#vidadescl#nicas han de tener un impacto pos itivo sobre el modo en7ue un indi'iduo *unciona & 'i'e. Este concepto se ha denominadocalidad de vida relacionada con la salud estado de la salud oestado f*mcwnal. Xe. han desarrollado cuestionarios para medir lacalidad de 'ida de los pacientes. En ocasiones, su utílí7ación re*uer7alos ra7onamientos para determinadas inter'enciones clínicas. (or ejemplo, un estudio puso de mani*iesto que el tratamiento coneritropo&etinade los pacientes con insu*iciencia renal cró nica no sóloaumentaba los hematócritos de los pacientes sino que mejora ba su



calidad de 'ida relacionada con la salud A1B.9demás, en ocasiones lasmed.iciones de la calidad de 'ida ponen de mani*iesto equilibriosocompro misos complicsdos. Un estudio sobre tratamiento con7ido'udina O=9TFen



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11V lpidemiolo&lloc/nica5 "p *"too undu .. lat .*

pacientes con una in*ección por Q= li%eramente sintomática puso demani*iesto que, a pesar de que el *ármaco retrasaba la pro%resiónIastael 8="9 una media de ,/ meses, el resultado positi'o estu'ocontrarrestado por los e*ectos ad'ersos del *ármaco. 9sí pues, los

pacientes que consumie ron el *ármaco tu'ieron una media de 1R,5meses sin pro%resión de la en*ermedad oe*ectos ad'ersos sintomáticos%ra'es debidos al 9 D, compa rados con una media de 1R,` meses paralos pacientes que no <o consumie ron A2B. o que parecía un pequeño

bene*icioen el retraso de la pro%resión hasta el 8="9 no *ue tan clarocuando se añadieron al estudio medidas de la calidad de 'ida.

! C?ORES PRONHS?ICOS

9 pesar de que muchos pacientes están interesados por el cursode suen*ermedaden %eneral, incluso están más interesadoe por una predicción para su caso concreto.Los fcu37Dres pronósticos contribu&en aidenti*icara%rupoede pacientes con la misma en*ermedad que tienen di*erentes pronósticos.

2i&e"encias ent"e &acto"es p"on$stico s $ &acto"esde "iesgo

os estudios de <os *actores de ries%o habitualmente sereali7an enindi 'iduos sanos, mientras que <os *actores pronósticos, lascircunstanciss que están asociadas con el resultado de unaen*ermedad, por de*inición, se estudian en indi'iduos en*ermos.9simismo, e-isten otras di*er/ncias importantes que se describen acontinuación.

"actores diferentes

os *actores asociados con un aumento del ries%o no necesariamenteson los mismos que <os que indican un mal pronóstico & a menudo sencon siderablemente di*erentes para una en*ermedad determinada.(or ejem plo, una presión arterial baja disminu&e las posibilidades de unindi'iduo de su*rir un in*arto a%udode miocardio, pero constitu&e unsi%no de mal pronóstico cuando está presente durante la *ase a%udaAti%.0;1B. "e *orma parecida, el tratamiento con estró%enos e- ó%enosdurante la menopausia aumenta el ries%ode cáncer de endometrio de <amujer , pero <os cánceres asociados se identi*ica.o en un estadio más

preco7 & al parecer tienen un pronóstico mejorque <amedia.9l%unos *actorestienen un e*ecto similar tanto sobre el ries%o como

scbre el pronóstico. (or ejemplo, tanto el ries%o de su*rir un in*artoa%udo de miocardio como el ries%ode *allecer a causa de ste aumentancon la edad.

Resultados diferentes

El ries%oy el pronóstico describen *enómenos di*erentes. En el casodel ries%o, la *ase que es objeto de un r ecuento es el inicio de laen*ermedad.



9ron+**ico 11Q

8ano Inicio delin&a"toagudo demioca"dio

Resultadoa

;;;\ • E ] s ] @ ] l

ll.

Muerte( ] \ ] o ] + ] ó ] s ] D ] • ] c ] o ]],BRelnfarto

Ot"os

-act%l'lZB de r iesgo -actores de mal pronóstico

* Edad6arón

8)bi to tab)Vuico

8ipertensión

t L,6 <8, L7nact : idad

f EdadMu Der

8)bito

tab)Vulco

)ipotensi$n

In&a"toanteLo" Insu&iciencia ca"dlaca congest i#a

=rritmia :entricular

Rg5;7152i&e"enciasent"e los &acto"es de "iesgo $ tos &acto"es p"on$sticos pa"a e in&a"toe&udode rriocardlo2L,L/ lipoprotefna de baja densidad8%L/ypoproteóoa de alta densidad.

En el casodel pronóstico se e*ect)a un recuentode una serie de consecuencias dela en*ermedadque inclu&en la muerte, las posibles complicaciones,la discapacidad & el su*rimiento.

Tasas diferentes

En %eneral, <os *actores de ries%o predicen resultados de baja probabili dad. as tasas anuales del inicio de di'ersas en*ermedadesson del orden de 111 a 111 . .(or ello, incluso los clínicos más

perspicaces pasan por alto la relación entre la e-posic ión & elries%o, amenos que se basen en estudios cuidadosamente reali7ados, que amenudo inclu&en un nó.mero ele'ado de indi'iduos durante períodos

prolon%ados de tiempo.9simismo , el pronóstico describe resultadosrelati'amente *recuentes. os clínicos a menudo pueden establecer

buenas estimaciones del pronóstico por si solos a partir de sue-periencia personal. (or ejemp lo, saben que mu& pocos pacientes concáncer de pulmón o de páncreas sobr e'i'en más de 5 años, mientras



que la ma&or parte de pacientes con una leucemia lin*ocltica cró nicasobre'i'e n durante mucho más tiempo.

-actores pronósticos m@tuples y normas de predicción

Una combinación de *actores pueden proporcionar un pronósticomás preciso que cada uno de los mismos *actores considerados por separado. as no r mas de predicción clínica estiman <a probabilidad de losresultados de acuerdo con una serie de características de los pacientes.



12 lpiclemiologAo clinlm, 9 H=H1l tol *unda....ntal

lLljemplo.Una 'e7 que los <lCcientea oon unam*ección por Q= desanollan el 8="9. el pronóo tico es malo &el tiempo de super'i'encia, b<He'e. l.nclu.so ad, antes que el tr ata.mientoa ] nti'iral y pro*iláctáo idelasin*ecciones oportunistas lle%ara a ter un trata.mientoestándar ,estaba claro que al%unoa paciente. con 8="9 sobre'i'ianmuchomás tiempo queotros. 8elle'ó a cabo un t8tudio para determinar qu característica del paciente predicen lasuper'i'encia A!B.8e puao de man ]i esto que cada una de lasdi'eraas caracterbticu*ilioló%icu guarda relación con la au pe>••en cia. Utiliundo esto. *Hadoreode *ormacombinada, 1 0 in'esti ado,.. de7amYllaron un sisOna deeatadi5cad0n pron0etico,otor%ando un punto alae2dri2e,cia decada u2no de loe sietefactoresK dia rrea %ra't o alb@minall ica <2, %YHdl,cualquier d>lcit neuroló%ico. (o, i%ualo in*erior a 8? mm T%, heroatócDito0 ! ,., recuento de lin*ocitos < 15 _ml, recuento de leucocito• < 2.5 _ml &recuento de plaqueta.a I 1 R . _ml. a puntuación total determina el eGtadio pronóstico a#o

puntos n. l punto. m.au perior o i%uala 2 puntos B. La *i%ura0;2 muestra. la super'i'encia de paciente con 8="9 en cada estadio prono.tico. Utili7.ando a la 'e7 m)ltipl+ *ac t?lHG5 pron0tticoe,loa aut oru obser'aron que la predicción de <a medianade la auper'i'encia *lu ctuó de de 11.0meWe para lot pacientes en estadio1huta 2,1me ea paraloe pacientes en eatadiom.

"E86\=(6= + "E (\?+ 8D=6?

Pron óstico como una tasaEs con'eniente resumir el curso de la en*ermedad como un nómero

indi'i dual o tasa3 la proporción de indi'iduos que maní*iestan unresultado. En la

22; .....1111121, 222 '

! #;;*.I

#;, 2#;;J.

,] 'H;Estadio 11

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9%. 11;2; WEpeM:Hooia de lospacientes coo $7,= de acuerdo coo e les tad io pronóstico2Tlom 3 pos med anos ele super: i:encia Oen mesesK es tadio / / \estadio

/U/ \estadio />2 2O,e <ustioe =C/ -einst& =R y #el ls C 2 = neMprognoeticK stag& gsystem lor tIe aoVuited immuno1

de*iclonc&Wyndrome2 + En%l<Med 1/G/ !2 1!GG;1!/!B



P"ooGttlc o 1 1

tabla 8.1se muestran la tasas utili7adas %eneralmente con este objeti'o.Estas tasas tienen en com)n los mismos componentes básicos de laincidencia, loe resultados que aparecen en una cohorte de pacientes a lolargo del tiempo. Es preciso especi*icar todoslos componentes de la t

sa tiempo cero, características clínicas especí*icasde los pacientes,de*iniciónde los resul

tados y duración del se%uimiento. El se%uimiento debe serlosu*iciente# mente prolon%adocomo para que se produ7can todos losresultados delo contrario, la tasa obser'ada subestimará la tasa real.

/ ne u ilib"io8 simplicidad &"ente a ma9o" ln&onnacl$ n

E-presar el pronóstico como una tasa tiene la 'irtud de la

simplicidad. as tasas pueden ser memori7adas & pueden comunicarsesucintamente. 8u incon'eniente es que comunican relati'amente pocain*ormación y que dentro de las tasas resumen. puede n estar ocultas&randes di erencias de pronóstico.

a *i%ura 0;! muestra la super'i'encia a los 5 años de pacientes concuatro procesos. (ara cada proceso, alrededor del 1 W de pacientesesta ban 'i'os a los 5 años. (ero tasas resumen similares de unasuper'i'encia de alrededor del 1 W eclipsan di*erencias deconsiderable importancia para los pacientes . a super'i'encia preco7 delos pacientes con a.neuris mas ditecantes es mu& mala, pero sisobre'i'en los primeros meses, su ries%o de *allecer no está a*ectado por haber su*rido el aneurisma A*i%u ra 0;! 9 B. 9demás, los pacientesQlli positi'os que desarrollan el 8="9 *allecen a lo lar%o delos 5 añosA0%. 0;!TB. a leucemia %ranulocíticacró nica es un proceso con une*ecto relati'amente peq ueño sobre la super'i 'encia durante los primeros años despu s del dia%nóstico A0%. 8.! 6B. >ás tarde, seobser'a una aceleración de la tasa de mortalidad hasta que, 5 añosdespu s del dia%nóstico, casi todos los pacientes han *allecido. a*i%ura8.! se presenta como un patrón de re*erencia. 8ólo a los 1 añosde edad los indi'iduos de la población %eneral tienen una tasa desuper'i'en cia a loa 5 años comparable al de los pacientes con las tresen*ermedades.

?asa 2e tlnlelG"&

Supe"#l V1 Ciaa los AaMos PO&+Centa Me de pacientes t)t sob"e#i#enAa\los desdemgoo momento enelcu"so desu en&ennodad@O&1alidad Po"centaMede pacientes con una en&ennedad ue & alle

cen acausade 0staMortalidad espoci*lca de en* @mero de personas por ( 2((( Oo (( 2(((F Iabitantes

ue alteoena causa deuna en&e"medadespeclicaRespuesbi PoroentaDe depacientes Vue manifiestan al%0nsl5 ( de

meDoria despuésde ooa int(Mlf CiónRemisi$n Po"centaMe depac.tntes ue ent"an en una &ase en la

cual la enf*rmedad &ano es delectableRecidi:a PorcentaDe de pacientes en los que laGC*emYedadreapa;

n=icedespu-s de un Inte"#alo llbte O. en&el medad



#<edt&ine& :> supone ueel tiempoen obs #aciGnuZSsu&ide""tementep"olongadopera 7uetoelos /osacoi0ltocimle"0"tosue oct.rrir nse ha!,anobservado.



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5!5 Nfe lnsurance faci boo[ .#asI ingt%%2%CK =CL7 5!52F

náll;ls de supe"#i#encia6uando interpretamos el pronóstico, nos %ustaría conocerla probabilidad

;como promedio; de que los pacientes con un proceso concreto mani*iestenun resultado en cualquier preciso momenro. 6uando el pronós tico see-presi como una tasa resumen no contiene esta in*ormación no obstant.e,e-isten m todos para presentar la in*ormación sobre el tiempo medio hastaque se produce un resultado en cualquier momento dur ant.e el curso de unaen*ermedad.



Supe"#i#encia de una co4o"tea manera más clara deconocer la super'i'encia es reclutar a una

eohort.e de pacientes con el proceso en cuestión en al%)n momento en elcurso de su



+$ !** pacientes

Po ouóotlco 1

en*ermedad A p. ej., inicio de los síntomas, dia%nóstico o inicio deltratan)ento B & mantener los en obser'ación hasta el momento en quetodos pudieran haber mani*estado un resultado rele'ante .( ara unacohorte de peque*to tamallo se podría representar el curso de <aen*ermedad de estos pacientes, tal & como se muestra en <a *i%ura0;R9 . a representación %rá*icade la super'i'encia *ren te al tiempo muestralos escalones que corresponden a la muerte de cada uno de <os 1

pacientes de la cohorte.8i el n)mero de pacientes aumentara A*i%u ra 0;R TB, el tamailo de <os escalones disminuiría. 8i se repr esentar a a unn)mero mu& ele'ado de pacientes, la *i%ura se apro-imarla a una cur'aapla nada.Esta in*ormación podría utili7arse para predecir el pronósticoaño a ail.o o incluso semana a semana de pacientes similares.

(or des%racia, la obtención de la in*ormación de esta *orma es poco práctica por di'e r sas ra7ones. 9l%unos de los pacientes indudablementeaban donarían el estudio antes del t rmino del periodo de se%uimiento,qui7á por otra en*ermedad. porque se mudarían a otro lu%ar Aen que else%ui miento no podría lle'arse a cabo Bo por la *alta de sstis*acción conel estu dio. Estos pacientes tendrlan que ser e-cluidos de la cohorte , a

pesar de que se hsbrla hecho un es*uer 7o considerable para r eunir datos de stos hasta el momento en que abandonaron el estudio.9simismo, sería necesa rio esperar hasta que todos <os miembros de <acoho.rte hubieran alcan7ado cada momento de tiempo antes que pudieracalcularse la probabilidad de sobre'i'ir hasta ese momento. (uesto que<os pacientes habitualmente están disponi bles para un estudio duranteun período de tiempo, en cual quier momento del calendario e-istiría unse%uimiento relati'amente pro lon%ado para los pacientesque *ueronincluidos en primer lu%ar en el estu dio, pero sólo una bre'e e-periencia

con los pacientes que *ueron incluidos recientemente.El )ltimo pacienteincluido en el estudio tendrla que haber alcan7ado cada año dese%uimiento antes que se dispusiera de in*ormación sobre lasuper'i ' encia hasta dicho a*to.

1

22GiZ.L

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51? pacentes

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1



Tlemoo l • *lo • l

! ig5G<5 S/pe@#encia de dos co4o"tes6 de pe uelio 9 g"an ta5mallo6cuando todos los miembros son obse<6ados d22ante odo el periodo de seguimiento 2



*J' lpid*mialo4io cl#nica. 3tp*c=lo* unclamentale3

Cur:as de super:i:encia(ara utili7ar e*icientemente todos los datos disponibles de cada

pacien te de la cohorte se ha desarrollado un m todo para estimar eltiempo de supeni'encia de una cohorte, que recibe el nombre dean lisis de supervi vencia . AEl m todo habitual se denomina análisisde Zap lan;> eier , en honor a los autores que lo concibieron .BElobjeti'o del análisis de la super 'i'encia no es sólo Acomo su nombreindicaBdescribir si los pacientes están 'i'os o han *allecido. (uededescribirse de esta *orma cualquier resultado que es dicotómico y se produce una sola 'e7 durante el se%uimiento A p.ej ., tiempotranscurrido hasta un accidente coronario o la recidi'a de u n cáncer B. 6uando se describe un caso di*erente de la super'i'encia, enocasio nes se utili7a el t rmino an lisis del tiempo ,asta la

aparicióndelca1

# epi sodio$.a *i%ura 0;5 muestra una cur'a de super'i'encia tLpica. El aje'ertical representa la probabilidad de super'i'encia &el eje hori7ontal,el período de tiempo despu s del inicio de la obser'ación. 9 menudo semuestra el n)mero de pac ientes en ries%o endi'ersos momentos paradar cierta idea de la contribución del a7ar a las tasas obser'adas.

a probabilidad de sobre'i'ir hastacualqMermomento se estima a par tir de la probabilidad acumulada de sobre'i'ir en cada inter'alo de tiempo

2]6 3 BG E **J [ 6G `

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9%.G;5. CNr:a de supen t:encla tiplca/con el detalle de HCCHpartede la CtE a2



P"on$lt.o 1 A

que lo precedió. os inter'alos de tiempo pueden ser tan pequeños como sea necesario en los análisis de Zaplan;>eier los i.nter'alos seestablecen entre cada nue'o episodio AlamuerteB& el precedente. ama&or parte de las 'ece!, nin%)n paciente *allece & la probabilidad desobre'i'ir es de l2 6uando *allecen uno o más pacientes, la probabilidadde sobre'i'ir se cal# cula como el cociente del n)mero de pacientessuper'i'ientes con respecto al n)mero de pacientes en ries%o de*alleceren ese momento. Los pacientes que &ahan *allecido, abandonaron elestudio o toda'ía no han sido se%ui# dos hasta dícho momento no presentan ries%o de*allecer &, por lo tanto, no se utiliian para estimar lasuper'i'encia de ese momento. 6uando los pacientes se pierden parael estudio en cualquier preciso momento, por c.ualquier ra7ón, soncensurados .&es decir, dejan de contarse en el denominador. a probabilidad de sobre'i'ir no se modi*ica durante los inter'alosen los cuales nin%)n paciente *allece por tanto, en la práctica la prob.tbili dad de sobre'i'ir sólo se calcula de nue'o para <os momentosen que e-iste una muerte. = pesar de que la probabilidad asi%nada acualquier inteMalo determinado no es mu& e-acta debido al pequeñon)mero de casos inclui dos, la probabilidad %lobal de sobre'i'ir hastacada preciso momento Aque es el producto de todas las probabilidades precedentesB es considerable mente e-acta.

8e presenta detalladamente una parte de la cur'a de s u per'i'enciaen la *i%ura 0;5 Adesdelos ! a los 5 allos despu s del tiempo ceroB parailustrar los datos utili7ados para estimar la super'i'encía pacíentes enries%o, pacientu que han dejado de presentar ries%o AcensuradosB & pacientes que e-perimentan los resultados en cada momento.

Inte"p"etaci$n de la s c u"#as de s upe"#i#enc ia

6uando se interpretan las cur'as de super'i'encia es preciso tener en cuenta 'arios aspectos. En primer lu%ar, el eje 'ertical representa la proba bilidad estimada de sobre'i'ir para los miembros de una cohortehipot tica & no el porcentajede super'i'ientes de una cohorte real.

En se%undo lu%ar , los puntos de una cur'a de super'i'enciacoruititu &en la mejor estimación, para una serie determinada de datos,de la proba bilidad de super'i'•.ncia de los miembros de una cohorte. +oobstante. la precisión de estas estimaciones depende, como ocurre contodas las obser 'aciones sobre muestras,del n)mero de obser'aciones enlas cuales se basa la estimación. $e puede tener ma&or con*ian7a en <asolide7 de las estima ciones del lado i7quierdo de la cur'a porque un

ma&or n)mero de pacientes presentan un ries%o durante estetiempo, pero en la cola de la cur'a, a la derecha,el n)mero de pacientes enquienes se basan las estimaciones de la super'i'encia con *recuenciadisminu&e relati'amente porque las muertes, abandonos & lasinclusiones tardías en el estudio ori%inan como consecuen cia unruimero cada 'e7 menor de pacientes se%uidos paradicha e-tensión detiempo. 9sí , las estimaciones de la super'i'encia hacia el t rmino del período de se%uimiento son imprecisas & pueden estar a*ectadasconsidera blemente por lo que les ocurre a un n)mero relati'amente pequeño de pacientEs. (or ejemplo, en la *i%ura 0;5, la probabilidad desobre'i'ir es del



4%

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2% 0ra e<estenosis E $% JK

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<estenosis ,B )* JK

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120 lpi d 1 n ia la%íaclínico.9l p 1tto1 fundamentalru

GW a [e 5 años.8i, en este momento, el )nico paciente que sobre'i'e*alle ciera, la probabilidad %lobal de super'i'encia disminuirla hastacero. (or supuesto, esto seria una lectura e-cesi'amente literal de losdatos.(or esta ra7ón, las estimaciones de super'i'encia en las rolCCde las cur'as de super'i'encia deben interpretarse ron precaución.

(or )ltimo, la *orma de al%unascur'as de super'i'encia, especialmentelas cur'as en las cuales la ma&or parte de pacientes mani*iestan resultados rele'antes , crea la impresión de que stos se producen a menudomás preco7mente que de *orma tardía, cuando la pendiente alcan7a unameseta & parece que el ries%o de losresultados sea considerablementemenor.(ero esta impresión es en%añosa. 9 medida que transcurre eltiempo, las tasas de super'i'encia se aplican a un n)mero decrecientede indi'iduos, lo que

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0 12 18 24 ! 6 42

+ @i2a';eskmales

Tlempo le de tecciónde u n sopl o caro tldeo aalntométlco O me sesF

- 52e..a.Cur:a de super: i:encia Vue muestra la comparación de dos coIo<tes 2eln@mero de indi: iduos en rie5%oy losAnter:alos deconfianJa del 5U` paralas tasasobser:adas2 Es1 al@cur1 :as muestran laprobabilidad acumuada de un accidente

4 G 0G 2 R2 28 21 `

242 2 6 211 16 1+8 0/ 50



ísqu nHicocerebral desde el momento del diagnóst ico/de acuerdo con el gradolnicla G 7de estenosis carotidea2 O,e CIambers XR y orris <O. %utcome in patients

*itI asymptomatlc necY bru ts2 +ng l<Med 5H \_ UKG0 ; G05.B



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P"on$ltlco 1 X

hace que la pendiente de la cur'a se aplane incluso cuando no semodi*ica la tasa de los resultados .En <a biblio%ra**a m dicase obser'an 'ariaciones de <a cur'a de super #

'i'encia básica O2fig20 0B. $recuentement.e en el eje 'ertical se indica la pro porción con Amásque sinBel resultado por tanto, la cur'a se e-tiendehacia arriba &hacia la derecha. ?tras 'ariaciones aumentan la cantidad dein*or # mación presentada en la cur'a . El n)mero de pacientes en ries%oen dí'er# sos momentos puede incluirse en el eje hori7ontal la precisiónde las esti# maciones de super'i'encia , que disminu&e con el tiempo porque se encuentran en obser'ación un n)mero cada 'e7 menor de pacientes a medi# da qu.e st.etranscurre, puede identi*icarse mediantelos inter'alos de con# *ian7aA'.cap . /B &las cur'as de super'i'encia para los pacient.escon di* # rentes características A p. ej ., pacientes con

di*erentes *actores pronósticos o tratamientosB pueden compararse en lamisma *i%ura.9 las cur'as de supervivencia se les aMaden al&unos tics:7ue no apa*-ecen eo la l&. ` ! para indicar los momentos en que un paciente es censurado.

(ueden construirse cur'as de super'i'encia para combinaciones de*ac tores pronósticos. Esto puede lle'arse a cabo estrati*icando a los pacientes de acuer do con la e-istencia de una serie de *actores pronósticos o no,como se ha mostrado pre'iamente en est.ecapitulo.(uede utili7arse una t cnica estadística denominada modelo deregresión de ri.esgos proporciona1s de Cox para identi.*icar lacombinación de *actores que mejor indique el pro nóstico del %rupode pacientes en estudio o el e*ecto independiente de cada *actor indi'idualAcap. / B.

SESJOS EN DOS ES?/2IOS 2E CO)OR?ES

En cualquier obser'ación e-iste la posibilidad de un ses%o.El ses%oen los estudios de cohortes, con independencia de que trat.en sobre elries%oo el pronóstico, puede crear di*erencias apar entes cuando enrealidad no e-isten encubrir di*erenciascuando en realidad e-isten .

El ses%o puede identi*icarse más *ácilmente cuando uno sabedónde esmás probable que ste se produ7ca durante el cu.rso de un estudio.En

pri# roer lu%ar , es importante determinar si el ses%o pudo estar presentedadas l =.*oondicionel\ldel *.-.ud.io. Cn <t\.&UD.do l u&ar determinar s i e lses&o est en realidad presente en el estudio concreto que se estáconsiderando. En tercer lu%ar,decidir si las consecuencias del ses%o sonsu*icientemente %randes como para distorsiona.r las conclusiones de una*orma clínicamente impor tante. 8i el perjuicio para las conclusiones delestudio no es de %ranma%ni# tud, la e-iste .ocia de un ses%o no conducirá aresultados en%atiosos. En la *i%ura0;` se ilustran al%unasde laslocali7aciones características del ses%o en las in'esti%aciones de cohortes &se describen a oontinuació.n.

Sesgo de susceptibilidad



Copyrigted

6uando los %rupos de pacientes reclutados para el estudio di*ierenen aspectos que no son los *actores de inter s especí*ico para el estudiose pro;



12G l pidemiolo%ia din[a .'rp * tos un..*Pe* ...**

HPoblación '

;; ... $actor pronóstico

E-iste

\ eoullados

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de ;lndi*lduos Dl • >(?

cen of ner lamedad G ] $f

8es%os _ u estr 2 ### ; #;### + o

potenciales

$l%. ;`.locsllJaciooes de losses%os potenciales enlosestudiosdecoIofles2

duce una *orma de ses%o de selección denominada sesgo K1 susceptibllidad. 8on estos *actores e-trínsecos, & no los *actores

concretos que son moti'o de estudio, los que pueden determinar elresultado .Un t rmino compara ble es el de sesgo K1 reclutamiento.os %rupos que se comparan no son i%ualmentesusceptibles al resultado

de inter s,ademáa de dFerir en el *ac tor en estudio.El ses%ode susceptibilidad en los estudios pronósticos puede deberse

a una o más di*erencias entre las cohortes,incl u&endo el %rado oe-tensión de la en*ermedad, la e-istencia de otras en*ermedades, elmomento en el curso de la en*ermedad & el tratamiento pre'io . Elsi%uiente ejemplo ilustra cómo se e'aluó el ses%o de susceptibilidad enun estudio del 'alor pronóstico del antí%eno carcinoembrionario en

pacientes con un cáncer colorrectal.

E emplo.En di'ert t tipo1 de tumores. indu&endo el cáncer colorrectal se encuentra unaumento de los ni'eles de l antA%enoca.rcinoembrionario A96EB,un antí%eno*etal asociado a

os tu.mores.8e Ue'ó a cabo un estudio para determinar si loe ni'el** p;reoperat.orioe del96E predicen la recidi'tt de la en*ermedad despu s de la reseccidn quir)r%ica con intencióncura. ti'a ARB. 8e pu.so de m•ni*ieato que <os ni'eles del 96E > >lacionan 6?9 lauten1i0a de la•n*•rm.clad A*r.M.ea.i.met1te ea.te%orisa.daade X,6uerdo con la ...e<asi.0caeiónde "tdc•9. tumor es ton*inado. • la pared inteatinal T, tu.mores que se e-tienden a tra'RLs de

la pared intestinal, pero "? hasta los %an%lioslln*H;tico86, tU<n?tH**que a*ecta<1 lot%an%lios Aio*,ti.6?. re%ionales,& ", tumores con metásta i.=a distanciaB. Loani'elesmedios del 96E 'ariaron con la -ten.aión de la en*ermedad C para el estadio 9 de"u[ea, / p•ra el G, !2 panael 6& 251 para el " .Danto la claai*icaciónde "u.[es como elni'el del 96E predijeron con'incentml nte <a recidi'a de la en*ermedad. 8ínembar%o,3predijo el ni'el del 96E la recidi'a con indepen#dencia dela clasi*icaciónde "u[e s o e uplio0 lasusceptibilidad a tu rt cid i'u11nicamente por la clui*ic.ci0n de %uYet? (ara retponder a eWta pre%unta, e e-aminó laat?ciación deloe ni'eles preoperatorioe de 9 6E con ltt recidi'a de <a en*ermedad en cadaestadio de la clui*ica. ción de "u[e1 . a *i%ura$22$muestra que para el estadio T de"u [ es, loe ni'eles del 96E pre. dijeron independientemente la recidi'a .\esultado.similares Midenti*icaron pera loe pa,cie#n# tes con tMnorea en estadio 6 de "u[es .(orconsi%uiente. la osocittci0n entDe1 1ni'eles de l 96E &la probabilidad de recidi'a no

pudo e-plicarse por un aee%ode auace ptibllid.ad par •loe pacientes con eáocereGtolorree;tttle• en lo• estadios T &6 de "u[es .&el 96E co#na tit•&eun imporl.a.nte *utor pronósticoindependiente.

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O,uYes TB.O,e FtL ma". N$cots.?4e p"ognostic signi&icanoe o& p"eope"ati#eca"cí noemb"9onic ant1QVnle#eta in oolonlctal cancer2ReotElts*rom $=XP c# nAcaEtrlals.

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Co4o"tesde supe"#i#ientes

os estudios de cohortes reales deben distinirse de los estudios de co, =rtes de supervivientes en los cuales los pacientes son incluidos porque contraen una en*ermedad&están disponibles para el estudio, qui7á porque son 'isitados en una clínica especiali7ada. %tro t rmino paradichos %rupos de pacientes es el de co,ortes de pa cien tes disponibles.

os estudios de cohortes de superv#vientes pueden inducir a error si sepresentan coAmo cohortes reales.En una cohorte de super'i'ientes losindi'iduos son reclu# tados en di'ersos momentos del curso de laen*ermedad, & no al principio, como en un estudio de cohortes reales. 8ucurso clínico se describe retroce diendo en el tiempo &e-aminando cómohan e'olucio .nado hasta el presen# te A*i%.0;./ B.

En ocasiones las e-periencias de las cohortes de super'i'ientes $<A pre sentan como si *ueran descripciones del curso de la en*ermedaddesde su inicio. + o obstante, pueden representar una 'isión ses%ada

porque sólo inclu&en a los pacientes que están disponibles para elestudio cierto tiempo despu s que se iniciara su en*ermedad. (ara procesosletales, los pacientes en una cohorte de super'i'encia sonaquellos indi'iduos a*ortunados de ha.her sobre'i'ido &, poresta ra7ón,están disponibles para una obser'ación ados más tarde. (ara lasen*ermedades que remiten, los pacientes son los = <licoslo bastantedesa*ortunados para su*rir una en*ermedad persistente. "e hecho, losestudios de cohorte de super'i'ientes describen la historia pre'ia de loscasos pre'alentes & nolo que sería de esperar con el tiempo despu s delinicio de la en*ermedad. (or consi%uient.e, los estudios de cohorte desuper'i'ientes son un caso especial de ses%o de reclutamiento.

..

• 2,5



>eciento de 778paáenles

_( +pidemiologAa dinica.9spectos *ur.duo1,.dlaleo

CoIotte real MeDoraobseM la

5 W 5 W

CoIorte de super:i:encia

DG W 5 W

? o obser:ados '

'

11 1 1

] ; ;1] 2 • =bandonos

&&HDoradosK _Uo U

-i52 152Comparación de una coIorte real y uKn G a coIorte de..su 1per:l:encia22\en la col' orte desuperm& Cla2algunos de los paclantes p/22222/tesal nicio no están lnctu dosen el seguimiento2

os estudios de cohortes de su per'i'ientes son relati'amente*recuen tes en la literatura m dica, sobre todo en *orma de •seriedecasos• Adescri ta en el cap.1 B. "íchos estudios pueden aportar unaimpo.rtante contribu ción, principalmente describiendo las e-periencias

precoces con síndr omes de de*inición reciente, pero representanobser'aciones tentati'as y no con clu&entes.

emplo. a m cit.ado pretY6Upaci0nla poiuHbilidad dequeB / implanta mamarios desili c; na puedan causar sAntomas autoim nunea deeníe rmedades reumáticas. (or sta

ra7ón ae lle'ó a ctbo un e studio de 100 m.:jue con implante• mamarios deailicona &slntomas de e.n*ermoiades umáticaa A5B. as pacientes había ] n sido re*eridaaconsecuti'a .mente a trea reu.matólo%oa conocidos por au inter s por los implantesdesllicona & las en*ermedalea reu máticas. as pruebas aeroló%icas de e.atas paciente.a *uero#ncompara.da.a co.o.la.a prueba.a demtrjeres in implantes, perocon *ibrom.ia.l%ia & ec olasde mujeres :?n implantes. perotinsín# tomas room.áticos. 8edescribieroo loe hallai.%oa clín.i6 0 de las mujelC*< H! conimplantes y .sínto ma.a la ma&or parte no cumplieronlos criterios dela artritis reumatoidea&en la ma&or*.aae identi*ict.ron pruebasinmunoló%icasnormales.. +o obstante, 1R pacientestenían u.na e.n* r• medadde tipo esclerodermiay una ee.ro<o%*a anor;ma< que nose identi*icóen los%ru. pottde comparación. "ebido •los p 0iblu <>ea%oa que pueden producirse enelreclutamienu.de loa

Reclutamientode laoollorte

A + 15 B

M%dlci%n de8os cesuttados

MeDoredosK 7+o mejorados 7

=nicio delse%1<* mlento

A_H1•5 B

>edición de[<s resultados

K ;(?o mejorados 1



pacie.ntu para esta serie de ca.soa, los autores *ueron prudentes con respecto a aushalla7%os, conclu&endo que la a hip0tesia *ormulada en e.ate estudio & otro dobe ter probad.a en e%,tudio poblacio.1ale.s de%rantamado•. La publicat i0ndel primero de estosstudios n.o respalda la hípót Ua•A0B.



E k,,+***co 1 1

Sesgo de mig"aci$n

El sesgo de migración otra *orma de ses%o de selección, puede producir# se cuando los pacientes de un %rupo dejan su %rupoori%inal,abandonando del todo el estudio o mi%rando hacia otro de los%ruposenestudio. 8i estos cambios tienen lu%ar auna escala lo su*icientemente%rande, pueden a*ec tar la 'alide7 de las conclusiones.

En casi todos los estudios, al%unos miembros de un %rupo ori%inalloabandonan a lo lar%o deltiempo. 8i estos abandonos se producenaleatoria# mente, de tal modo que las características de los indi'iduos

perdidos en un %rupo soncomo promedio similares a las de los perdidosen otro %rupo, no se introduciría nin%)n ses%o.Esto es así conindependencia de que el n)mero de abandonos sea alto o similar en los%rupos. (ero habitualmente las características de los indi'id uos perdidosno son las mismas en di'ersosVVrupos. as ra7ones de los abandonos Amuerte.recuperación, e*ectosad'er# sos del tratamiento, etc.Ba menudo se relacionan con el

pronóstico & tam bi n pueden a*ectar aun %rupo más que aotro. 6omoconsecuencia, los %rupos de unacohorte que eran comparables al inicio

pueden lle%ara ser menos comparables a medida que transcurre eltiempo.

6on*orme aumenta la proporción de indi'iduos d .e la cohorte que noson se%uido , aumenta la posibilidad de ses%o. +o es di*icil estimar hasta qu punto será %randeel ses%o.Lo )nico que se necesita es saber eln)mero de indi'iduos de la cohorte, el n)mero no tenido en cuenta y latasa obser'ada de resultados.

em/l o. ,lbompeon $ cols . describ ieron los reau ltados a lar&o pla1o de 3apsb,opstrosto m a :?!. <e eetud @ió u.na cohorte de *J paciente s con obesidad mórb ida entre*4 $ 2,? meses dei%pu0 delaciru&#a. * 0(ito se de iniócomo una p0rdida ponderal&uperior al Gdel e(ce sodepeB *.

<ólo pudieron ter locali1ados*G pacientes:B22*.!. n ellos la tasa de0( ito de laciru&#a ue de+G]*G :+B .],B, 9ara determinar loe limite denb,o de los cuales deberla

luctuar la tasa. real de 0lito los autores llevaron a cabo un$n l/is del m.01or coso ( *eor cc2o. <ecalcularon la l tasa de-xito auponiendo 7ue todoe loe paciente=sperdido.t pa.ra et se&ui=m.iento eran por una pa.rt.e 0(itoa :m r"or caso! $ porotraparte! raca+G_:peor cai%o!. 2e la oohort.e total de lJ paciente ueron se&uidos *Gpaci.entea $ JG seperdieron para el se&uimiento. La ta.eaobeeT vada de 0(ito ue de +G]*Goel 34 <. n el me"or ca5I todG+loa pacientu perdidos para e.I se&uimie3to aecont.ar ancomo 2.(itos $ e* #ndicedee icaciaseria de:+G^ JG!**JB od0l +6W. En elpeor caso loe JG pacientes te contar#an como racasoe $ la ta+ade -xito +el, ade Y *J odel 24 2*. 9or consi&uiente la tau real deber#a e\llar entre el 24 $ el +6 ,i %probablemente estuvo "8nT•cerca del +B < la bl5l 5t ob3ervadu 9or7ue lo.i dcnt:\lil no

te&,Uidos tlcncu poca3 probabilidades de ser todos (itoa o todos racasoa..

os pacientes tambi n pueden pasar de un %rupo a otro en lacohorte durante el se%uimiento.8iempre que se produce este *enómeno,dejan de tener peso las ra7ones ori%inales para que los pacientes seencuentren en un %rupo o en el otro.8i el intercambio de pacientesentr e %r u pos tiene <u%ara %ran escala, puede disminuir la di*erenciaobser'ada del ries%o comparada con la que se habría obser'ado si los%rupos ori%inales hubie ran permanecido intactos.El ses%o de mi%racióndebido a este intercambio es un problema más *recuente enlos estudiosde ries%o que en los de pro nóstico porque los estudios de ries%o amenudo se prolon%an durante



_> +pidemiologAa clínica.• 1p1ct o 1 *undamentales

muchos años. 9simismo, la mi%racíón deun %rupo a otro puedeutili7arse en el análisis de un estudio.

Ejemplo. a relación eot.re el ettilo de 'ida y la mortalidad se estudió clasi*icando a1 .20/ alumnos del ar'a7d 6.,lle%e oe%)n lo aeti'ided **aica,el htlhito tabáqMco,el peso &lo plHtiión arterial en1/00 & nue'amente en 1/ ` AGB. "espu s G0 obFr'aron laWtasasdemorta lidad duranto un período de /años desde 1/`1 basta 1/G5.8e pu.so de mani*ieatoque lascla s i.0cacione.s ori%inales pueden cambiar,oscureciendo cualquier relación que pudiera o-í 1tir entre el estilo de :ida y la mortalidad.. (ara tratar loBlos inJIesti% adoresde*inieron cuatro cate %oríaslos 'aronea que mantu'ieron estilo% de'ida de ries%oele'ado,loa indi'iduos que cam biaron su estilo de 'ida d ries%o bajo por uno de ries%oele'ado , losque ca.rnbiaron a'. e .atilo de 'ida de ries%o ele'ado por uno de ries%o bajo&los quemantu'ieron estilos de'ida de riea %obajo. "espu s de ajM tarotroe *actores de ri**%?, los'arones que aumentaron su acti'idad *isica hasta una cantidad moderada abandonaron elhRbit.o tab9.quico, perdieron peso hasta alcan7ar unos ni'eles normales &_ollepi ron a ser normotonsoe & preaentaron una mortalidad más baja que loe 'arones que mantu'ieronoadoptaron caracte rl.e ticasde ries%oele'am ,pero aqu lla no *ue tan baja oomo la.a ta>•d loe alumnos que nunca bab*a ] n presentado C'l2N Quiéra de los iactores de riea%o.

$e sgo de medi ción

Es posible un sesgo de medición si los pacientes de un %rupotienenma&or probabilidad deque se detecte su resultado que los de otro %rupo.?b'iamente al%unosde los resultados como la muerte, los accidentescar dio'asculares y los principales cánceres son tan e'identes que tienen

pocas probabilidades de que se pasen por alto, pero para resultadosmenos claros Ala causa especí*ica de la muerte, la en*ermedadsubclínica, los e*ectos ad'ersos o la discapacídadB, puede producirse unses%o de medicióndebido a laa di*erencias de los m todoscon que sein'esti%an o clasi*icanlos resul# tados odesenlaces.El ses%o de medición puede minimi7arse detres *ormas. Un in'esti%ador puedecerciorarsede quelos responsablesde e*ectuarlas obser'acionesno conocenel %rupo al cual perteneceun pacíente, puedeestablecer nor mas cuidadosas para decidirsi ha ocurrido ono un resultado A& se%uirlasB& puede hacer es*uer7os para descubrirdesenlaces de manera i%ual entodos los%ruposdel estudio.

$<em plo.*Lhamh r• y +orri• •tudi9mn •= d•11tC=9R •delolH=*l.lHtC..i(.1H.6?lB sop1 Gearotí deos asint máticos A/ B. ?bser'aron a un total de 5 pacíentes asintomáticoscon soplos canr tideoe durante un periodo b.asta de R a9?X . o0 pacientes seclasi*icaronde acuerdo oon eB%ra# dó de ei*i;Enosis inicial de la can8t.i.da mediante eco%raña"oppler.

os desenlaces o resO.tados *ueron U<Bcambio dcl %rado de la ea Utnosíscarotidea & laincidencia de accidentes isqu mieoV c erebralei.

(ara e' itar mediciones ae %Hadas,los autores estimaron <a estenosis carotídea utili# 7ando criterios e-;pFeitoa ,ealablec idoa para interpretar la e-p lo;ración "oppler yumi3 oaron la t lmá%enea tin conocer <os baUa7%oa de la au cult..ae ión o e l"o # ppBer pre'io. as e'aluaciones clinicas & el ?oppler se repitieron cada 0 meaes &te tele*oneó a todos <os paciente que no cumplieron con el estudio para determinar sise babía.n poodueido resul # tado*L.

Este estudio puso de mani*iesto ;entre otras cosas;que los pacientes con una e11 teno#ti.a ca.ro *dea2 `5 ` presentaron una incidencia [ 2 ` deaceidente.s isqu miooscerebra# les a lo2a! añ? 8 ,m== de R'ece sla tasa de 1 5 pacientes con una eatenosia < !M AJH, ñ%u# ra 0 0B.



(roo....ico 1!!

EmpareVamiento

+slratificaKKión

=signar a los pacientes a grupos defomia Vue cada paciente teng alamisma pos ibiidad de ser incluidoenuno uotro grupo

Limitar el elenco de caracte^aKtlcasde lospacientes dei estudio

(ara cada paciente de un %+po,seleocionar a uno o méspacientes con las mismascaracteristicas Oe <\eptola Vuese encuentra en estudioF parae lgrupo ?e compa ración

Comparar las tasas dentro de su b22grupos OestratosF con una probat4

lidad por lo demDs simi lar delnl$tEftado

=Duste silT2ple =Euste matem)tico delas tasas bru1tas para unao algunas caracteristlcas de mod% Vue se concede el miZmo:alor a Y[s estratos de Tes# %osimilar

M@Ilple =Duste para las d f erencias de unn@mero e:ado de facto resrela cionados conelrest2lltado/utili7an do técnicasdemodeliJación matem)ticH

>ejor casclpeor caso ,escrib21 cuán diferentes podrian ser tos resuttados en ta;s condicl%tlesmás e tremas Oo simplementemuy poco probablesF de sesgode selec6i0rl

=X%R,=E+ ,+ L%$ $+$ %$ ,+ $+L+CC

(ar detennina.r cómo serelaciona un *actor con el pronóstico, loideal sería comparar cohortes con y sin el *actor, permaneciendoid nticos los otros tu pectmi, pero tm la 'ida real Cl? otros u.7spect.os• nouelen er id nti cos en los estudios de cohortes.

3:u puede hacerse respecto a este problema4 E-isten 'arias *ormas posibles de controlar las di*erencias durante eldiseño o el análisis de lain'esti%ación Atabla 0;2BH. (ara cualquier estudio obser'acional, si no sehan aplicado una o más de estas estrate%ias, el lectordebe ser esc ptico.

HEn lnJH ttpdón dtnlca, el t mlno C&fl1rol tiene 'ariol ti%inilicado a ) t nnino gcinE que[ rt*ierc a cualquier plH?:e >YAuatñcción.empt.retjamie. oto, e tnti*icación o ajusteBcon el objeti'o d e

•



eliminar Y[ie e*ectoe d• HlHariablee utrtoeeca cuando ee ua<nioar i •e*ect.oe de.pend<ent.ee de una'ariabl b $ d %rupotormadopar loe índ ] i'1dll?ll no cucpM1!O.de un eetudlo decobortcL*<Ai.ma u.tili.nc i0ncol Jl( = b1mrinoBe ) el íormoidopolH 1 G cientes notrai.dos en un en a&odin.& dD •= *onnadopor losindi'iduoe no e n* moa Ano ca.otBeo un estudiocuo;coa.trol A'.cap, l? B.



1 < Epiclemiologlo c;nico5 '*p * t*ol ........,]..,

a pre%unta básica es •3mantienen relación las di*erencias de pronóstico entre los %rupos con un *actor concreto en estudio o conal%unos otros *ac tores4•.

leato"i*a ci$n

a tl nica *orma deequiparar t;?dos los *actores e-trínsecos o•cualquier otro aspecto• es asi%nar a los pacientes a%ruposde maneraaleatoria, de modo que cada paciente ten%a lamisma posibilidad de ser incluido en el %rupoe-puesto o no e-puesto . Una característica especialde la aleatori7a ción o asi%nación aleatoria es que no sólo equipara*actores que considera mos que pueden a*ectar el pronóstico sino quetambi n equipara *actores que no conocemos.(or consi%uiente, laaleatori7ación nos prote%e delas conclusiones in.correctas sobre los*acto.res pronósticos. 8in embar%o, habi tualmente no es posibleestudiar el pronóstico de esta *orma. En el capitu lo ` se describirán lassituacionllHLespeciales en las cualeses posible asi%naraleatoriamente lae-posición, de modo habitual par a estudiar los e*ectos del tratamientosobre el pronóstico.

Re st"ic c i$ n

os pacientes que son reclutados en el estudio pueden limitarse solamente a los que poseen una estrecha serie de características , con el *inde equiparar los *actores e-tr* nsecos importantes. (or ejemplo, ele*ecto de la edad !obre el pronóstico despu s de un in*arto a%udodemiocardio se podría estudiar en 'arones de ra7a blanca con in*artos de

miocardio ante riores no complicados. +o obstante, es preciso tener encuenta que, aunque la restricción en el momento de la inclusión en elestudio qui7á pueda pro ducir %ruposhomo% neosde pacientes, los

produce a e-pensas de la %ene rali7abilidad. En el curso de lae- clusión de indi'iduos potenciales , se podrían seleccionar cohortesque *ueran in*recuentes & norepresentati'as de la ma&or parte de

pacientes con el proceso.

Empa"eMamiento ! matchlng "

Loa pacientes pueden stsr empare" .dOt/ . medida 7 ue se inclu$en enun eetudío,de modo que para cada pacientede un %rupoe-isten uno omás pacientesen el %rupode comparación con lasmismas característicase-cep to el *actor de inter s. $recuentemente, los pacientes sonemparejados por la edad & se-o porque estos *actoresse relacionancon'incentemente con el pronóstico de muchas en*ermedades. 8inembar%o, tambi nse puede requeri.r el emparejamiento para otros*actores,como el estadio o la%ra'edad de la en*ermedad, el ritmo de la pro%resión& lostratamientos pre'ios. En el capítulo 5, en la discusióndelos estudios obser'acionales, se presen tó un ejemplo de emparejamientoen un estudio de cohortesde la anemia drepaoocítica.

9 pesar de que el emparejamiento se utili7a *recuentemente & puedeser mu& tltil, sólo controla el ses%o para los *actores incluidos en l.9sí,no es



posible emparejar más de al%unos *actoresdebido a las di*icultades prác.ti cas de •ncontrar a pacientes que cumplan todos los criterios deempareja miento.9demás, si las cate%orías para el emparejamiento sonrelati'amen te brutas, es posible que e-istan di*erencias sustancialesentre los %rupos empare jados. (or ejemplo, si se lle'ara a cabo unestudio del ril4<L%o d.el sín drome de "oMn, en el cual se emparejara por edad materna dentro de se% mentosde 1 años, podría e-istir unadi*erencia decasi 1 'eces la *recuen cia relacionada con la edad si lama&or parte demujeres de un %rupotu'ieran 8? a*los&la ma&or parte del otro, !/ .9demás, una 'e que se restrin%e o empar e ja por una 'ariab le, dejan de poder e'aluarse suse*ectos sobre los resultados.

+stnrtlflcac lón"esp u s dela reco%ida de datos,éstos pueden anali7arse y presentar

los resultados de acuerdo con su b%rupos de pacientes, o estratos demrac ter*sticas similares.

Ejem plo. 8upon%a.moa que deGeamos cornptarar las t.aaat de mort.alidad operatoriade la ci.ru% adt deri'ación coronariaen los hoepitale09 & T. En conjunto ,el h?.lHlpital9re%istra RGmuerte• de 1.2 ínter'cncion dederi'ac ión AR B.&el bo.ipita^ T re%istra> muertes de2.R intu'tncíones A2,0 HlóB.

as tasas bruta.t su%ieren que e< hospita]= T es auperior , pero,3lo ea4:ull á 1 G pacieat ad ambos bmpitales, por lo demá.0, no tenAan un pronóstico compara.ble.. (artiendo de la ba.se

de la edad, la *unción mioc )dica, el %rado de la en*ermedad oclu.si'a y otrascaroeter*Gticas.los paciente• pueden di' idirse en sub%rupos, se%áo. el ries%o preoperatorioAtabla 0;! Bde este modo, pueden oomparane laa lasu demottalidad operatoria dentrodeeada eate%oria o estra# to de ries%o.

La tabla 0 8 muestra que cuendo se di'ide a los pacientesse%)nel ries%o preoperato rio, las taaae de mortalidad operaloria en cada estrato de ries%oson id ntica•en amboa

bospitalts 0 en los pacientes de ries%oele'ado ,R ` en loa de ries%o medio & 0` H11en los de riee%o bajo.El ori% n e' idente deesta impresión íalXG,creada poKrel hecho tee' a luar 11.nicamente laa tasas brutas, eatá eo la %randFereocia que se obser'a entrela earacter * stieee de ries%ode los pacientes tratado.a en ambos hospitales el R2

de loa paeientea delho%pítal 9 pre.senta ] Don un ries%oele'ado *rentea 101 el 1` de los pacien# tea del hespital T.

a estrati*icación es una de las *ormas más *recuentes& re'eladoras dee- aminar ses%os.

DalllaG;!. EBem plo deri ?ti *icaclón tasae hi po demortalldGd d>po... dila cn%i• de detl'ac lón coro &&' H&&dos IolpltalM/ ellnltltlcedos seg@n elr ff5o preoperatorlo

11'&&'

8ospital = ospiLa< T

(=6itntesr 222

>uort X O'; (ac1enttllTasa

>;es IClEle'ado 5 ! 0 R 2R 0Medio R 10 R G _> RXaDo ! 2 ,0` 1.2 G .0`

TolaZ 1.2 RG R,0` 2.R 0R 2.0`



1 G • " 6 d n i*l*e a dinica.. pt t*G+ ua d ' 4 ' ' 111

standari1ación

"os tasas pueden compararse sin ses%o si están ajustadas de modoque se equipare el 'alor o peso con*erido a otro *act.or que podría%uardar rela ción con el resultado.Este proceso, denominadoestandari;ación Ao t<=us> )# muestra cuál sería la tasa %lobal si seaplicaran tasas especí*icas de estra to a una población *ormada por

proporciones similares de indi'iduo en cada estrato. En el ejemplo pre'io, la tasa de mortalidad del 0 W para los paciente de ries%oele'ado recibe un 'alor de 5 _1.2 en el hospital 9 & un 'alor muchom)s baDo de R _2.R en el hospital T, etc ., de modo que la tasa bruta

para el hospital 9 A5 _1.2 - , 0B AR _1.2 - ?,?t BA! _1.2 ; , 0`B , R&la tasa bruta para el hospital T es i%ual aAR _2.R S , 0B AG _2.R ABS , RB A1.2 *2.R S , 0 B , 20.

8i se utili7an 'alores i%ua.les, por ejemplo, 11! Aperoque podrían basa.r ae en uno u otro hospital o en cual7uier población de re erencia !la tasa estandari7ada para el hospital 9 A1_! , 0B A1_! - , RB

A11! - , 0 B , !0, que es e-actamente el mismo que la tasaestandari7ada para el hospital T. a consecuencia de ooor%ar el mismo'alor a los estratos de cada %rupo es la eliminación rotal del aparentee-ceso da ries%odel hos pital 9

a di*erencia entre las tasas brutas de mortalidad operatoria enambos hospitales es consecuencia del ses%o introducido por lasdi*eren cias del ries%o preoperatoriode los pacientes. 8ólo estamosinteresados en las di*erencias atribuibles a los hospitales & a suscirujanos & no a los pacientes per se. a di*erencia de las tasas brutasde morta.lidad es con*u sa por las di*erencias de los pacientesmientras que las tasas estandari 7adas de mortalidad equiparan el'alor del ries%o preoperatorio de los pacientes en ambos hospitales.

a estandari7ación se obser'a mucho más a menudo en los estudiossobre ries%oAen los cuales las tasas se estanda ri7an *recuentemente para la edad, se-o &_o ra7aBque en los estudios sobre pronóstico.Encomparación con la estrati*icación Autili7ada *recuen temente en losestudios sobre pr onósticoB,la estandari7ación elimina el e*ecto del*actor e-trínseco.6on la estrati*icación toda'ía puede e-am i narse ele*ecto, inclusosi se establece un control para ste. (or consi %uiente,con la estandari7ación obser'amos que los pacientes tenían pronósticos eimilaree en el hoapita/ ' $ en el . Con la estrati icacióntambi n identi*icamoslas tasas de mo.rta.lidad entre los pacientes endi*e rentes estratos de ries%o.

3uste " iTtM9a"iable

En la ma&or parte de situaciones clínicas, numerosos *actores act)anal mismo tiempo produciendo e*ectos. as asociaciones entre estas'ariables son complejas. (ueden %uardar relación unas con otras, asícomo con el resultado de inter s, el e*ecto de una puede estar modi*icado por la e-isten cia de otras & los e*ectos conjuntosde dos omás pueden ser ma&ores que la sumade sus e*ectos indi'iduales.

El an lisis multivariable es un m todo para considerar simultánearnen;



.............. 18`

te los e*ectos de numerosas 'ariables Aca p. / B.8e utili7a para e*ectuar un ajuste AcontrolB simultáneamente para los e*ectos de numerosas'ariables para determinar los e*ectos independientes de una deellas.9Gimismo, a partir de una amplia serie de 'ariables, el m todo puede seleccionar un sub%rupo m)s pequeño que contribu&eindepen.diente &si%ni*icati'amente a la 'ariación %lobal del resultado & puede ordenar las 'ariables de acuer do con la importancia de sucontribución. El andlisis t1 los riesgos propor cion a@e&de 9o" es untipo de análisis multi'ariable utili7ado cuando el resultado es el tiempoque transcurre hasta un e*ectoAcomo en los análisis de super'i'encia B.

El análisis multi'ariable es la )nica *orma posible de considerar numerosas 'ariables a la 'e7 durante la *ase de análisis del estudio. A aaleatori7ación tambi n controla m)ltiples 'ariables, pero durante el diseño & la

reali7ación del estudio.B> todos más simples como la estrati*icación o elemp!1rejamient.o trolC.l pueden eonai der/r al%i.11H.u u 'arlH.lbls als.t 'e7 y por tanto sólo sacri*icando la consistencia estadística.

9nálisis de le aenalbllided

6uando no se dispone de datos sobre importantes *actores pron.ósticos,es posible estimar los e*ectos potenciales sobre el estudio implicandodi'er sos %radosde distribución irre%ular de los *actores entr e los %ruposque se comparan & considerando cómo a*ectarían los resultados. Elt rmino %ene ral de este proceso es el an lisis de la sensibilidad. Elanálisis del mejor caso_peor caso, descrito pre'ia.ro .ente en este capítulo,es un tipo especial de análisis de la sensibilidad en el cual se comparanlos resultados conside rando la mejor & la peor distribución irre%ular posible de una 'ariable pro nósticaH.

9sumir lo peor constitu&e un m todo especialmente estricto parae'a luar cómo un *actor podría a*ectarlas conclusiones del estudio.Unen*oque menos ronser'ador es supon .er que el *actor está distribuidoentre lm %ru pos de una *orma poco probable.

$<em plo.Un estudioeobre el tratamientode la diabet.e1le'e pu ? de mani*ieato que loa pacientes t.ratadoaoon tol]butamida,una sul*onilurea.coni.eroo ma&or riet%ode *alle;. cer deen*ermedadesca.rdio'atcUlares que1 Xtratadoacon insulinao pueetoaa dieta@ni 3ca.mente. Loa r esultadoa *ueron moti'o de cr*t.icaa po.r: .ue no se reco%ierondatos

bre el hábito tabáqu<oo, conocido por aeociarse con la muerte cardio'ucular, &noCtu'ieron e.n cuenta ert el an=liaia2 8e sugirió que 7loa *umadoru e.ataban distribuídoade manen desi %ual entre %rupos., de modo que e-istiese un ma&or ndmero de*umado.rea entre, loe trata#

dos con tolbuta ] mida que en 1 1otro• rrupo•,la di*erencia en las taaa1 de mortalidad pod.ria r elacionarse c onel h•bíto ta.báquico & no conla tolbuta.mida. 8in embar%o,6om *ield O ( Faenaló que incluso si loa *umadores en el 'upo de la tolb;utamida1uperaron a loa del %rupocontrol en el 2 W, una 1ítuaci0.n que por a7ar serlaedrao n linariamente improbable A1_0 . B,habría peniatido ma&orries%oen el%rupo dela2tolbutamide .(or esta ra7ón era poco probable que el Wesgo en ladiatribución de loa *Mnadoru hubiera ju• # ti0cado las di*erencias ob**r'ada.s.

t El an.állais de laae+1íbitldad ta.mbi*n puede uFli7 ane para e'aluar '05 poejble. erec t.o. dfZtu ltleucll 3tudelen [> c t..totuA<.liudoe enelanilblbdt decUiooet,tal& como eednc ribeenel C5 t2#oR.



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* B 0E& 6 0e u iolo&ioclinico. 'rp I vnclameadulcr

Est"ateg ia global

E-cepto en el caso de la aleatori7ación,todas las *ormas de en*ocar las di*erencias e-trínsecas entre %rupos tienen una limitaciónsólo sone*ecti 'os *rente a aqu .ellos *actores que se decide considerar.+o en*ocanlos *ac tores pronósticos que no se conocen en el momento del estudioo que se conocen pero no se tienen en cuenta.

+ormalmente, nos basamos no sólo en uno u otro m todo decontrol de los ses%os sino que utili7amos simultáneamente 'ariosm todos que se complementan mutuamente.(or tanto, en un estudiosobre si la e is tencia de e-trasístoles 'entriculares disminu&e lasuper'i'encia en los años si%uientes a un in*arto a%udo demiocardio,se podría a ) limitar el estudio a los pacientes que no sonmu& ancianos o jó'enes & no presen tan causas in*recuentes A p. e D2/aneurismas micóticosB del in*arto b $ e*ectuar un empar ejamiento por edad, un *actor con'incentemente rela cionado con el pronóstico, pero e-trínseco a la pre%unta principal e) e-a minar losresultados por separado para los estratos de di*erente %ra'e dadclínica A p. ej., la presencia o ausencia de insu*iciencia cardiacacon%esti'a u otras en*ermedades, tales como una en*ermedad pulmonar obstructi'a crónica B,&d $ utili7ar un análisis multi'ariable,con un ajus te de los resultados brutos por los e*ectos de todas las'ariables Aaparte la arritmiaB, considerados juntos , que podrían%uardarrelación con el pronóstico.

JENER /K BIDI2 2 SESOO 2E @/ES?REE>

Los trabajos publicados sobre el pronóstico de las en*ermedadesque se basan en la e-periencia de centros especiales pueden descri bir una perspecti'a errónea del pronóstico en pacientes menos seleccionados. Esto ocurre incluso si un estudio se lle'a a cabo adecuadamente, con un control cuidadoso de los ses%os &el pronósticodescrito para un proceso m dico es correcto para la muestra concretade pacien tes. "ebido a la muestra de pacíentes utili.7ada , es posible que los halla7%os del estudio no sean %ener ali7ables oe-trapolables a la ma &or parte de pacientes con el proceso, o al paciente de un m dico concre to.

En ocasiones, los pacientes de los ensa&osaleatori7ados controladosque son a<1i%nados al %rupo control se estudian para determinar mejor el curso cUnico habitual de una en*ermedad. (ero dichos pacientes

podrían no ser representati'os d .e la ma&or parte de pacíentes puesto

que los 'o luntarios para los estudios clínicos tienden a encontrarsemejor que los pacientes que no son 'oluntarios. (or ejemplo, en unamplio estudio cana diense sobre el cribado del cáncer de mamareali7ado en la d cada de los cuarenta, el / Wde las mujeres del %rupocontrol que presentaban un cáncer de mama in'asi'o estaban 'i'as `años más tarde &el n)mero de muertes por cáncer de mama *ue menor que en las mujeres canadienses en %eneralA11B.



P"oolHllico 1 Q

RES/@ENEl pronóstico es una descripción del curso de la en*ermedad desde

su inicio. Comparados co .n el riea&o losacontec imientos p -onósticosson rela ti'amente *recuentes & a menudo pueden ser estimadosmediante la e-pe riencia clínica personal. +o obstante, los casos deen*ermedades atendidos habituslmente en los hospitales y descritos enla biblio%ra*ía m dica a menudo son muestras ses%adas y tienentendencia a sobreestimar la %ra 'edad.

El pronóstico se describe mejor mediante la probabilidad de haber e-perimentado un resultado o e*ecto en cualquier momento en el curso de laen*ermedad. En principio, esto puede lle'arse a cabo obser'ando unacohorte de pacientes hasta que todos los que e-perimentaran el

resultado de inter s lo ha&an presentado. +o obstante, puesto que esteen*oque esine*iciente.a menudo seutili7a otro m todo denominado super'i'encia.o análísis del tiempo hasta que se produce el resultado. El inicio de los

acon tecimientos a lo lar%odel tiempo se estima acumulando las tasas para todos los pacientes en ries%o durantelos inter'a los de tiempo

precedentes. 6omo ocurre para cualquier obser'ación sobre cohortes,<os estudios que comparan el pronóstico en di*erentes%ruposde

pacientes pueden estar ses%ados si sur%endi*erenciasdebidas a los m todos mediante los cuales sereclutan las cohortes, si los pacientes no permanecen en sus %ruposinicia les y si no se e'al)an de manera i%ual los resultados. E-istendi'ersas estrate%ias para en*ocar estas di*erencias & e*ectuar comparaciones justas Ano ses%adasB. Estas estrate%ias inclu&en larestricción, el emparejamiento, la estrati*icación. la estandari7ación, elanálisis multi'ariable y el análisis de la sensibilidad. 8iempre que see*ect11en comparaciones, debemosiden ti*icar una o m)s de estasestrate%ias.

BIB/OJR

*. Laupads '. Chan&es in 7ualit$ o U]e and unctional c%apadt$ inhemodial!,_lspatients treated Pith recombinant human er$thropoietin. The Canadian

r$thropoletin Stud9 @< 1<p.8em ll +ephrol 1// 2A8uppl 1B1 11;1/.2. @dber \? et al. :ualit&;o*;lile e'aluation in a dinical mal of 7idoCidine therap& ll

patienl8 Mlthmildl& s&mptomatic<Qinlection. =nn lntem>ed 1//2 110.;/01;W0._2<ustice =C/ -einsteln A% Oells C 2 = neM pro%nosticsta%in%s&stem*or theacVuired

lmmunode0cienc& s&ruLrome. + +ng < >ed 1/G/ !2 1!GG;1!/!.R, OolmarlI + et al. TIe pro%nostic si%nilicanoeof preoperati'e carcinoernbr&onic

antigen le'els incoloreItal caneeI. \esults *romthe $=XPclinicaltria Js. =m 8ur%1/GR1// !`5; !G2.

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1,0

G.(al*enbar Cr \8, &de RT/ Oin%.9 , Lee =>. <un%"=., Zampert <T. Dhe associalion ol

chan%esin ph&slcal acti'it& le'.t and other lillL8t&le characteristicsMith monalit& amon%men.N En%- >ed 1//! !2G 5!G;5R5./. CIarrber[ T\. +orris <O. ?utoome in (Ctients Mithas&mptomatic nec[ bruits. + En%l1

>ed 1/G0 !15 G0 ;G05.1 . 6omlidd <.TIe Uni'ersit&6roup "iabetes (ro%ram.9 lurtherstatistical analBCisol tIe

mortalit& llndin%s.<9>9 1m 21` 10`0;10G`.2>lllei =X/XaEnes 6<,TtnZ$$ Te2 #all 6. 6anaclian +ational XreasZ 8creInin%$t"ECly2l . Xreast cancer c[tection and cleath ralIX amon% Momen a%ed Rto N2YCHgC; 6an>ed 9ssoc < 1//2H1R 1R5/;1R`0.

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5F dia%r.oItictedlniques as a sourre ol misleadin% statisticslor sur'i'al ln ancer. +En%l< >ed 1/G5 !12 10 R;10 0.

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aupociY 9, Oells @, \[hardson 8, Du%Mell (. UsersH %uidesto tIe medica literalllre. Q.oM to ase an artiIle about pro%nosis.<9>9 1//R 2`2 2!R;2!` .

(eto \ et tl. ,esign andanalysis ol randomi7ed clinical tmls requirin% prolon%edob*er'ation ol eacI LCHtienl". 9nal&sis and e-amples. l[ <6anI er 1/`` !5 1;!/.

Oasson < , 8o- 6, +e** R / @oldman L26llnjoal pred[tion rules applicationsand methodolo%[alstarulards. + En%l< >ed 1/G5 !1! `Il!;`//.

Oeiss +8 6linical epidemiolo%& the stud&ol the outoomes ol iltnes.. +eM orYK?-lordUni'mit& (reso. 1/G0.



?TR'T'5I NTO

Una 'e7 que se ha establecido la naturale7a de la en*ennedad del paciente & el curso pre'isto de sta, la pre%untasi%uiente es 3cuál es laconduela indicada4 3E-iste un tr atamiento que mejore el resultado dela en*ermedad4 Est.e capitulo describe l > e'idencia. utili1.<Ydas paradecidi r si un tratamiento bien intencionado es e*ecti'o.

IOE S E I2ENCI

El descu brimiento de nue'os tratamientos requiere tanto *uentesabun# dantes de posibilidad.es prometedoras como m todos deestablecer <a utili# dad real de stos.

Ideas

as ideas AhipótesisBsobre lo que podría ser un tratamiento )til sur%ena partir de casi cualquier acti'idad dentro de la medicina. 9l%unashipóte# sis terap uticasson su%eridas porlos mecanismos de laen*ermedad a ni'el celular o molecular. os *ármacos contra las bacterias resistentes a los antaH.bióticos se desarrollan a tra' sde losconocimientos sobre los mecanis# mos de la resistencia. os análo%osde hormonas se basan en la estructura de las hormonasnati'as. Lae*icacia de la disminución poscar%a enla insu *icienciacardíaca con%esti'a *uesu%erida por los estudios reali7adossobre laimportancia de la poscar%a en la*isiopatolo%ía de lainsu*iciencia cardía r9.

?tras hipótes is sobre los tratamientos han procedido de al%unasobser 'ac iones perspicaces de los clínicos. "os ejemplos de stas sonel descubri# miento de que <os pacientes con una en*ermedad de(ar[inson a quienes se adminiatra amantadina para pre'enir la %ripemuestran una mejora de su estado neuroló%ico&las comunicacionesde que la colchicina, administrada para la %ota, disminu&ela*recuenciade los episodios de *iebre mediterrá# nea *amiliar. El 'alor de estos tratamientos no se pr edijo a tra' s de la comprensión de losmecanismos de estG<l en*ermedades& t; da'ía no se conocen losmecanismos de acción de estos *ármacos en stas. "e *orma parecida, los remedios populares de todo el mundo, re*or7ados por si%los de e-periencia , pero con escasos estudios cientí*icos, sontratamientos poten cialmente ótiles.

1<1Copyrigled maerial



*2J lpid5nlolo&ia dinZa. 'ap 1cto3 vndarr 3dulaa

?tras idea proceden del ensa&o & error, es decir, por tanteo. 9l%unos*ármacos antineoplásicos se han descubierto mediante un cribado metódicode un e-traordinario nómero de sustancias, en busca de al%unaque *ueseacti'a.

as ideas sobre el tratamiento, pero más *recuente.mente la pr e'ención, tambi n proceden de los estudios epidemioló%icos de poblacionos. Tur[ítt obser'ó que las en*ermedades del colon eranmenos *recuentes en los paí ses a*ricanos, donde la dieta es rica en*ibra, que en los países desarrolla dos, en los cuales la in%estiónde*ibra diet ticaes escasa. Esta obser'ación ha conducido a es*uer7os para pre'enir las en*ermedades intestinalesAsíndrome del colon irritable, di'erticulitis , apendicitis & cáncer colorrectalBcon dietas ricas en *ibra. as comparaciones entre países tambi n hansu%erid el 'alor del 'ino tint; para pre'enir las cardiopatías & eldel*lóor para pre'enir la caries dentaria.

( oner las ideas a prueba9l%unos e*ecros terap uticos sontan inmediaros & potentes que su

'alor es e'idente por sí mismo sin nin%una necesidad de pruebas*ormales. os clínicos no tienen nin%una reser'a sobre el 'alor de la penicilina para la neumonía, la ciru%ía para la apendicitis & lacolchicina para la %ota. a e-periencia clínica ha sido su*iciente.

+o obstante, habitualmente los e*ecros de un tratamiento sonconside rablemente menos espectaculares. En estos casos es necesariosometer las ideas sobre tratamientos a una prueba *ormal, m.ediante lain'esti%ación clínica, &a que una serie de condiciones Acoincidencia,comparaciones de*ec tuosas,cambios espontáneos del curso de laen*ermedad e ilusiones cuando los deseos se identi*ican con la realidadB pueden oscurecer la relación real entre el tratamienro &el e*ecro.

n ocasiones los conocimientossobre los mecanismos de laen ermedad basados en la in'esti%ación con modelosde laborarorio o losestudios *isio ló%icos en sereshumanos Ian lle%adoa ser tan e-tensosque resulta tenta dor predecir los e*ecros en seres humanos sin lle'ar acabo pruebas *orma les. +o obstante, con*iar )nicamente en nuestrosconocimientos actuales sobre loe mecanismos, sin probar las ideas enseres humanos intacros, pue de conducir a sorpresas desa%radables puesto que los mecanismos sólo se conocen parcialmente.

lt%ie=mplo. 'tuc=bos ictna est n causados por l in]arto cerebral en el 0readistal a un BB*i Amentoobrtruido de la a"te"ía carótida interna. O0beMaser poe=#bl0 prevenirlapro&resiónd0 las mani estacionesdelaeo. mned.aden IG*individuo&con esta3lesionesmedianteel e/.tableA cimiento 2e cortocircuit.oadelte&mento patoló&icodemodo7uelasan&repuedaOuiToormal mente hasta e .reaa @ mena=r%ada.Desde unpu.otode vi @ atat0cnico et viablea @ naatomosar la arteria temporal super icialcon la arteria carótidainterna distal a un.a obstrucc#ón.. 9unto 7ueau vtlilor parec#a evidente por s# mi modesdeu5npunto deviste isioló&ico $de.bid.oa la e icacia documentadade un p-rocedimient.oan lo&ola ciru& ade derivaciónde la arteria coro naria se co.nvirtió en una tZnica mu$utlliuda.

El E?=6 G&pa>o$*dy @roupALB lle'ó a cabo un e tudioaleatori7adIY & controladoeobreci//22 &iadederivadón de laarteria temporal. Doa pacientescon una b7uemia cerebral $una arteria carótida hr.te=maobstruida ueronasi&nados ll atoriament0 au.otratamiento uiní"gico rente a

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?"atamiento 1<

uno m5i.co. Da inteEenci+nue mu$aatil actoriadesdeun punto devistat0cnico%el 4+H de analt=omoliseran permeables "ustodespu0sde Laciru&#a. <in embar&o.la c=iru& 3noa$udó a loe pacientes.Deatasa.a demortalidad $ de ictua despu0ade + aLoe ueronpr0dica.mente id0nbcaa en IOI pacienl.el tratadOI conciru&#a$ en *GB 7uerecibieron unb,ntamieotom0dico. pero lumueTtet se prodHlierIYn m) precounente en loo pacientes tratadooquinlrVicamente.

te et=tudio ilu\/tra cómolos tratamientos racionales batadoeenloaconocimiento3sobrelos mecaniamos dela.a en ermedades pueden serine ectivos ent0rminos humanos cuandosesometen a una prue.ba ri&urosa. Naturalmenteno siemprese produce dicho de=scri\<ditodelas ideas% dehecho seha con irmado+* valorde laendarterectom#a ca.rot#deasu&eridopartiendo de una base similarA2B.

(or consi%uiente, casi siempre es necesario probar las hipótesis tera p uticas por medio de la in'esti%ación clínica, en la cual se reco%endatos sobre el curso clínico de los pacientes tratados & no tratados.6omo un autor A!Bmencionó, los tratamientos deben administrarse ,% porque ten %an que ser e*icaces sino porque lo son.;.

ES?'I2IOS SOBRE DOS E!EC?OS 2ED ?R ? @I EN?O

abitualmente, se considera que el tratamiento es lo que los m dicos prescriben para los pacientes con una en*ermedad establecida ciru%ía,f)r macos, dieta & ejercicio. 8in embar%o, e-isten muchas otras*ormas de inter'e nir par a mejorar la salud. Entre stas, se encuentranlos es*uer7os para pre'enir las en*ermedades en los pacientesindi'idua les Aconsejo& detección preco7 con un tratamiento, descritosen el cap. GB,la inter'ención en comunidades& los cambios de laor%ani7ación & *inanciación de la asis tencia sanitaria. 6onindependencia de la naturale7a bien intencionada de una inter'ención,los principios mediante los cuales se ju7%a comosuperior o no a suaalternati'as son los mismos.

E-isten dos m todos %enerales para establecer los e*ectos del tratamiento estudios obser'acionales & estudios e-perimentales. "i*ieren ensolide7 cientí*ica & 'iabilidad.

osestudios obser'acionales sobre el tratamiento constitu&en un casoespecial de estudios sobre pronóstico en %eneral, en los que el *actor pro nóstico de inter s es una inter'ención terap utica. o que se hadescrito sobre los estudios de cohortes Acaps.5 & 0B tambi n es 'álido para los estu dios obser'acionales sobre el tratamiento. a principa l'entaja de estos estudios obser'ac ionales es que son 'iables . El principal incon'eniente es la probabilidad de que e-istan di*erenciassistemáticas entre los %rupos de tratamiento Aaparte las del propiotratamientoB, lo que conducirá a conclu sionesequí'ocas sobre lose*ectos)el tratamiento.

Losensayos cliniros son un tipo especial de estudios de cohortes, enlos cuales las oondiciones del estudio Aselección de los %rupos de tratamiento,natura le7a de las inter'enciones, tratamiento durante el se%uimiento &medición de los resultadosBson especi*icadas por e.= in'esti%ador con elobjeti'o de estable cer comparaciones no ses%adas. os ensa&os clínicos sonmucho más controla dos que los estudios de cohortes. os in'esti%adoreslle'an a cabo un e-peri mento análo%o a los reali7ados en el la boratorio.



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an asumido la misión Acon el consentimiento de sus pacientesBde aislar para el estudio la contribución



*22 pidemiolo&ia dinZa. 'tp 1ctos unclamenta<.s

e-clusi'a de un *actor manteniendo constantes, hasta el ma&or %rado posible, todos los demás determinantes de los resultados.(or ese moti'o,otros nom bres de los ensa&os clínicos son estudios e"perimenta1s & t. intervención.

os ensa&os aleatori7ados controlados son e l patrón de oro de los estudios cientí*icos sobre los e*ectos del tratamiento. (rimero losconsiderare mos detalladamente & despu s consideraremos m todosalternati'os de responder a <a misma pre%unta.

ENSAYOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS

En la *i%ura ;1se muestra <aestructura de un ensa&o clínico. os pacientes del estudio se seleccionan primero a partir de un n)mero más ele'ado de pacientes con el proceso en cuestión."espu s se di'iden, utili7ando <a aleatorL7aclón,en dos %ruposde pronóstico comparable. Un %rupodenominado aperim enta l o %rupo tratado se e- pone a una inter'ención que se considera de posible utilidad. El otro %rupo,denominado %rupo de comparación ocontrol se trata de la misma *orma a e-cepción de que los miembros de ste noestán e-puestos a <a inter'enció n."esp u s se obser'a el curso cllruco deambos%ru pos& cualquier di*erencia de <os resultados se atribu&e a <ainter'ención.

a principal ra7ón para estructurar los ensa&os cllnicos de esta *ormaes e'itar el ses%o Aerror sistemático B cuando se compara el 'alor respecti'o de los dos o más tipos de tratamiento . a 'ali de7 del ensa&ocllnico depen de de que se ori%ine como consecuencia una distribuciónid ntica de todos <os dete r minantes del pronóstico, aparte la que se estáe'aluando , en los pacie ntes tratados & en los pacient..s control.

En <a descripción si%uiente e-pondremos e l diseño e interpretacióndetallados de los ensa&os clinicos con una re*erencia a la *i%ura `;2.

@uest"eo

os tipo s de pacientes que son incluidos en un ensa&o determinanel %rado hasta el cual pueden %ener ali7arse las conclusiones a otros

pacien ;

22222Poblaci$n 1de pacientes

Inte"#enc i$ne-perimental

\esultados

MeEoria

Sin mt1o"la

con e l proceso MeEorfa 1



__ ......!c! ----

*

=nter'enciónde comparación

Sin m•3o"&a

F!&.?-*. structura de un ensa$oclinico .



Tratamiento *26

?"atado

si g naci$n B<R+$NLT=,%$l

Cont"ol •

(oblaciónmuestreada C##•.• 222222222222.. 22222222222222

R+$NLT=,%$

%traspoblacione

sJene"all*5ac l$n

- -· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ···: .

=n)lisis

estadísticos

*l/ . ;2. s..] en los ensayos clínicos.

tes. "e las numerosasra7ones por las que los pacientes con el procesoencuestión pueden no *ormar parte de un ensa&o, tres e-plican la ma&or par

te de las e-clusioneslos pacientesno cumplenlos criterios especí*icosdeinclusión,recha7an participaro no cooperan con lareali7ación delensa&o.

a primera , los criterios de inclusión, pretende limitar lahetero%enei# dad de los pacientes en el ensa&o.9l%unos criterios dee-c lusión comunes son una en*ermedad atípica, otras en*ermedades,un

pronóstico inusitada mente malo Aque puede pro'ocar comoconsecuencia que los pacientes abandonen el %rupo asi%nadodetratamientoB & pruebas con *alta de *iabili dad. os pacientes concontraindicaciones a uno de los tratamientos tam bi n son e-c luidos por ra7onesob'ias. 6uando la hetero%eneidad selimita de esta orma . me"orala valide=.t interna del estudio% e(iste una opo r tuni dad menor paraobser'ar di*erencias de los resultados que no manten%an relación con el

propio tratamiento.9demás , la %enerali7ación de<os resul tados es más precisa porque se sabe e-actamente a qui n se aplican, per o lase-clusiones ori%inan como consecuencia una disminución del ámbito dela %enerali7abilidad, porque las características que e-clu&en a los

pacien tes, en %eneral,se obser'an entre los indi'iduos 'isitadoshabitualmente en la pr áctica clínica, lo que limita la %enerali7abilidad aestos pacientes, para qtrienes precisamente más necesaria es lain*ormación.

En se%undolu%ar , los pacientes pueden recha7ar participar en un ensa&o. (ueden ne%arse a un tipo determinado de tratamiento, desearque suasistencia m dica se decida a cara o cru7 o que les trate al%uiendi*erente de su propio m dico. os pacientes que recha7an participar suelen ser sis temáticamente di*erentes ;I on r especto a su posiciónsocioeconómica, la

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22



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1R0 lpid1rniala%la din[a . = tos *undar>ntalu

%ra'edad de su en*ermedad, otros problemas relacionadosconla salud &en otros aspectos; de los indi'iduos que están de acuerdo en ser incluidos en el ensa&o.

En tercer lu%ar , son e-cluidos los pacientes que son considerados poco *idedi%nos durante las primeras *ases del ensa&o. Esto e'itaes*uer7os in)tiles & la disminución de la 'alide7 interna que se

produciría si los pacientes entraran & salieran de los %rupos detratamiento o abandona ran el ensa&o.

(o .r astas ra7ones, los pacientes de los ensa&os clínicos suelen ser una muestra mu& seleccionada, ses%ada, de todos los pacientes con el

proceso en cuestión A*i%. `;!B."ebido al ele'ado %rado de selecciónen los ensa&os, *recuentemente se requ iere uns considerable fe para%enerali7ar los resultados de los ensa&os el* nicos a los conte-toshabituales de la práctica clínica.

=nter'ención

a ioter'ención en sí misma puede describirse en relación con la ] stres características %enerales %enerali7abilidad, complejidad &consisten cia.

En primer lu%ar, 3tienela inter'enci ón en cuestión probabilidadesde ser lle'ada a cabo en la práctica clínica habitual4 En su empeño por estan dari7ar el tratamiento de modo que pueda descri. birse &reproducirse *ácil m.ente en otros conte-tos , al%unos in'esti%adores acabanestudiando trata mientos que son tan di*erentes de los de la prácticahabitual que los resultados del ensa&o no son )tiles.

En se%und.o lu%ar , las inter'enciones )nicas, mu& especí*icas,tienen inter s para la ciencia tan metódica porque pueden describirsede *orma precisa & aplicarse de *orma reproducible. 8in embar%o, losclínicos habi tualmente e*ect) an elecciones entre tratamientosalternati'os que inclu &en muchos elementos. as inter'enciones con*acetas m)ltiples pueden someterse a una e'aluación cuidadosa siempreque pueda comunicarse su esencia &reproducirse en otros conte-tos.

em ] plo. as caída.a constitu&en un problema imp?rtante en los antia.no ,reGpo•deo a uno 'aritdad docauta• & Uendon a recidi'ar. \ubenste in & cola.ARBestudiaron 1 1dtdoi de un pro%runa para pre'enir las ca<du en loa ancianos. Loeindi'iduos anc ianos de un centro de asister..cia crónico. *ueron a2signadosaleatoriamente ;deapuh deuna caída; a un pro%rama especial oa la uiitencia habitual.El

pro%ramainclu&óuna e-ploración de.tallada, pruebas de labora.torio y N2 HeJHalu ci ónambiental aedieron recomcndacionct tereuticas al m .ico de atención pri.ma ] ri.a d.e loa

pac,ientes. "u ra]ote Eos dos añoe ai%uient.es, en el %rupod.e i ] ntar'en ción se produjeron

un menor n)mero deca ídas,el 20 ` menos de hospitaliutioneG&una diW minución del 52de los día.a d eatancia hospitalaria comparado con al %rupo6Ilntrol.

En tercer lu%ar, 3es la inter'ención en cuestión tan di*erente delos tratamientos alternati'os como para que sea ra7ona ble esperar al%una 'ariación del resultado4 El curso de al%unas en*ermedades

puede ser in'ertido tratando simplemente una causa dominante A p.cti. , el tratamiento del bipertiroidismo mediante ablación con isótoposr adiacti'os o la ciru%íaB, pero la ma&or parle de en*ermedades seori%inan a partir de



T*almnicnta 1<X

PonKkrt=ZDede paciente s

1

1!

12

(oblaciónmuestntada (acientescon diabetes metlltus

noinsulinodependienteen un hospital

6riteriosde lncluslón Edad[ R años"iabetesdia%nosticada despu s

de los ! años de edad +ecesitatratamiento *annacoló%lco

para la I iperglucemDa(laneapermaneceren laconsulta

más de 2 años?tras en*ennedades, discapacidad,etc.

Ele%lblea

No cooperadores\echa7an participar +o acuden alas citas para 'isitas

9leatori7ados

bandonos>uertecambio de residencia En*ennedad, etc.

6ompletan el estudio

F/&. !;2 Muestreo para un ensayo c linico 2Nn estudio sobre la efecti:idad de unprograma para di$mlnuir los P<oblemas de las o remidades inforio<es en pacientescondlabetes 2O,e L7Nelman % /$lemenda C# /LangfeEd C% y cols 2Reductionin lo*er e tremity cEinica labnonnaEitles n padents *itI non lnsulin dependent diabetesmetlitus2 = randomiJed controlled trial2 =rinlntem

Med 1//! 11/ !0;R1 .B.

una combinación de *actores que act)an de manera concertada . +ose puede pre'er que las inter'enciones que sólo cambian uno de estos



*acto res, & sólo en un %rado insi%ni*icante, pon%an de mani*iestoe*ectos con 'incentes del tratamiento . 8i la conclusión de un ensa&oque e'al)a dichas inter'enciones es que el tratamiento nu e'o no ese*ecti'o , no resul tará en absoluto sorprendente.



Qrupo s de comparac ón

El 'alor del tratamiento sólo puede e'aluarse comparando susresulta dos con los d.e al%)n cunio de acción alternati'o. a cuestión noes si ss uti li7a un punto de comparación sino lo apropiado que ste sea.

os resulta dos entre los pacientes que reciben un tratamientoe-perimental pueden medirse *rente a uno o más tipos de comparación]

No inter ención

3Derminan por encontrar se mejar los pacientes que reciben eltrata miento e-perimental que los que no reciben nin%)n tratamiento4

a com paración entre la aplicación del tratamiento & la ausencia deste determi na los e*ectos totales de la asistencia sanitaria, tanto

especí*icos como inespeci*icos.

&bser ación

38e encuentran mejor los pacientes tratadosque los otros pacientessim plemente obser'ados4 En losensa&os clínicos se presta unaatención espe cial a los pacientes & stos son conscientes de ello. osindi'iduos t ienen tendencia a cambiar su conducta porque son el centrode un inter s & una atención especiales en un estudio, conindependencia de la naturale7a especí*ica del tratamiento que puedanestar recibiendo, un *enómeno lla mado efecto Hawt,crn e. as ra7ones deeste cambio de conducta no están claras. os pacientes están ansiosos

por complacer a sus m dicos & hacer que se sientan e*icaces. 9simismo,los pacientes que se o*recen como 'olun tarios para los ensa&osd.eseancontr i buir a que se obten%an unos buenos• resultados. (or tanto, la

comparación del tratamiento con una simple obser'ación determina ele*ectoque tiene el tratamiento más allá del e*ec to aMtborne.

Trata+iento p lacebo

38e encuentran mejor los pacientes tratados que los pacientessimilares a los que se administra un placebo una inter'ención que

pretende ser indistin%uible del tratamiento acti'o e n aspecto **sico,color, sabor & olor, pero que carece de un mecanismo especí*icoconocido de acción4 Ejemplos de plactbos son los comprimidos de%lucosa &las in&ecciones de suero *isio ló%ico. 8e ha puesto demani*iesto que los placebos, administrados con con 'icción, ali'iansíntomas %ra'es & desa%radablesAcomo el dolor postopera torio, lasnáuseas & el pruritoBapro-imadamente de un tercio de pacientes, un

*enómeno denominadoefecto placebo .F/emplo n u@nensa$o sobre .,irm.acos antipruri&inosos seinc lu$ó a pacientes con

un prurito #.nten o crónico. Durante semanu 2+ paciente Cueron tratados enorden altatorio ron CI deciproheptadinataruato detrimepracina o placebo.See6tablec=ió un per fdo de descanso de una semana introducido a@leatoriamente enlaa.ecuencia en el cual no se admiA n.istraron t.ratamieotos. Los resultadosse evaluaron sinconocer la medicación tomada por cada pac=ie=nte $ae e(presaron como puntuaciones deprurito..%cuanto ma $or erala puntua-



?"atamiento 1<Q

dón peol, era el prurito. Las puntuaciones de prurito para losdive.rW NItratamientoautron las ei%uienuo6l d9? ciproheptadina,2Gtartrato delrimeprocina,!5 placebo, ! , &ru/22in tratamiento 6G. Los dos )macos activos $el placebo prttentaron una e ectividadaimilar $ de.pa @ raron rt/U.ltadoe mucho me"orea 7ue nin&)n tratamiento:6[.

El e*ecto placebo tieneun si%ni*icado di*erente para los in'esti%adores&los cllnicos. os in'esti%adores probablemente están más interesadosenestablecer e*ectos especí*icos, los e*ectos que soncoherentes con lasteoríasactualessobrelas causasde las en*ermedades. 6onsideran el e*ecto place# bo el e*ecto basal*rente al cual medirlos e*ectos especí*icos. 9simismo,los cFnicosdeberíanale%rarse del e*ecto placebo& tratar de ma-imi7ar ste o cualquier otromediode a&udar a los pacientes.

>uchas inter'enciones c línicas poseen e*ectos tanto especí*icos como inespecí*icosOfig2;RB. o que es importante para los m dicosy sus pacien# tes es el e*ecto totalde la inter'ención por encima de lo que;de lo contra# rio; habría ocurrido en el cur so de la en*ermedad sin untratamiento.+o obstante,tambi n es )til saber cuál esla parte especí*icadel e*ectototal & cuál la inespecí*ica, de modo que se puedan e'itarinter'enciones peli%ro sas, desa%radables ode coste ele'ado cuandoapenas puede atribuirse un e*ectoa sus acciones especí*icas.

Trata+iento ,abítual

38e encuentran mejor los pacientes a los que se administra eltrata# miento e-perimental que los que reciben el tratamientohabitual4 Ksta es la )nica pre%unta si%ni*icati'a A& ticaB si &a sesabe que el tratamiento habitual es e*ica7.

En la *i%ura!1U se representan los e*ectos acumulados de las di'ersasra7ones de la mejora de los pacientes tratados.

E Memplos

>a&omiente5pec ica

=ntimiorobianos =ntimetebó lieo

Mi ta (lacebo?arcóticos

=ntidepresi:os

>a&ormente inespeclHlca

=ntipruriglnosos=n&ección en

los puntos galillo

1



Fl&. !G22Len ef ectos de la mayor parte de f)rmacos soo patclalmente at^bu bles a<efecto pRa#cebo. A"e *letcher\ .Dhe cnlcal lmportance o* plaoebo ellects.$am >ed \e' 1/G! 1 R ;RG.B



Nrata' iento especi&ico

Place/o

; & ecto aOt6o'e

istoria nat ral

1AZ pidemiolo&ia dinica.. 'lp*rtos vnduauPnta l* *

E&ectos

i

Fl&.`;8. .os electos totales deltratamiento aon la222//2de la mejotla espontánea. las ,.].1as lnespec**icasy los el<Zctos de los 7E&atar'r8ntos especAficos2

signa ci$n delt"ata miento

(ara estudiar los e*ectos de una inter'ención clínica libre de otrose*eIY tos, la mejor *orma es asi%nar alos pacientes a los %rupos detratamiento por medio de una aleatori ación o asi%nación aleatoria. os

pacientes reci ben un trata.miento e-perimental o control mediantedi'ersas t cnicas con troladas ;análo%as a lan7ar una moneda;, con locual cada paciente tiene la misma posibilidad Aalmenos conocidaBdeser asi%nado a cualquiera de los %rupos de tratamiento.

Es pre*eriblela asi%nación aleatoria de los pacientes a otros m tcIlosde asi%nación,puesto que la aleatori7ación asi%na a los pacientes a los%rupos sin se5%o. Es decir , los pacientes de un %rupo tienen comomedia las mis mas probabilidades de poseer una determinadacaracterística que los pacientes de otro %rupo.Esto sucede para todoslos *actores relacionados con el pronóstico, sean stos conocidos o noantes que ten%alu%arel estu dio.

9 la lar%a, con un n)mero ele'ado de pacientes en el ensa&o,laaleatori# 1ación b.ab.itualmen.te lcio*la como se ha desc* Aitop*AeAviamente. No obs tante, la asi%nación aleatoria no %aranti7aque los%rupos sean similares.9unque el proceso de asi%nación aleatoriaes no ses%ado, losresultados

pueden serlo.9l%unasdi*erencias entrelos %rupos pueden sur%ir sólo por a7ar,especialmente cuando el n)mero de pacientes aleatori7ados es

peque ño. (ara e'aluar si ha tenido lu%areste tipo de cmala suerte.,losautores de los ensa&os controlados aleatori7ados *recuentemente

presentan una tabla que compara la *recuencia de una serie decaracterísticas en el %rupo tratado con los de %rupo control,especialmente las conocidas por %uardar relación con el resultado. Estranquili7ador obser'ar que las característi cas importantes se handistribuido casi por i%ualen los %rupos compara# dos. "e lo contrario,



es posible e'a luar cuáles son las di*erencias & tratar de controlar las enel análisis A' .cap. 0B.



?"atamiento 1A1

9l%unos in'esti%adores consideran que, antes de la aleatori7ación, esmejor ase%urarse de que;como mínjmo; al%unas de las característ*oasconocidas por asociarse estrechamente con el resultado aparecen demane ra id nFca, tanto en el %rupo tratado como en el %rupocontrol,

para disri nuir el ries%o de malasuerte. 8u%ieren quelos pacientes sere)nan prime ro en %rupos AestratosB de pronóstico similar&despu ssean asi%nados aleatoriamente por separado dentro de cada estrato, un

proceso denomma do aleatori ación estratificad.a. En este caso los%rupos son totalmente com parables, al menos se%)n lascaracterísticasque se utili7aron para crear los estratos. ?tros in'esti%adoresconsjderan que cualqMer ru*erencia que surja pIr mala suerte tiene

pocas probabilidades de ser amplia & puede tra tarse matemáticamentedespu s de lareco%idade datos.

,iferen cias orig nadas después de la a leato rlJaclón +o todos los pacientesde un ensa&o cli="co participan en l tal &

como se plani*icó ori%inalmente. 9l%unos no desarrol<an laen*ermedadque se consideraba que padecían cuando *ueron incluidos en elensa&o. ?tros abandonan el ensa&o, no toman la medicación, sonretirados del ensa&o debido a e*ectos ad'ersos o a otras en*ermedadeso, de al%)nmodo, obtie nen otro tratamiento dllerente al del estudio. Elr esultado es la compara ción de %rupos de tratariento que pudieronser comparables e-actamente despu s de la aleatori7aci0n, pero que hanlle%adoa ser menos compara bles en el momento de contabili7ar losresultados.

acientes @ueno padecen la enfer+edad (uede ser necesario decidir qu tratamiento administrar Aen un

ensa&o clín.ico o en la prácticaB antes de tener la se%uridad de que el paciente pade ce realmente la en*ermedad para la que se desi%na eltratarienM.

emplo. 9ara et.tudiar si un anticuerpo monoclonal reole alas endot.o(#naame"ora lasupervivenciaen caso de seps=is62 pacientes oonuna aep is e indicio dein ecciónporg"a5m ne&a.tivos ueronaai&nados aleatoria.mente pa @ ra recibir una a @ ntiendoto(i=naoplacebo:+!. n el sub&ru=po de pacientes7ue en realidad pre.ilentaban una bacteriemiapor &ram.oo&ativosla taaa demortalidad dia=m "nu$ó del 24 al GWt6una di erenciaamplia 7ue uemu$ auperior a lomeramente previa#ble *or el uar. No oblt.ante sólo enJGGpacientes : ? e !se identi icó una bu=lriP ia pur &r*uuoe*nUvu**con irmada medianteel hemocu lVvo. No e(lEt.e nlo&una raión conDeida 7ue e(plicara la utilidad del

rmaco enel ot"o + de pacientes.9ara todoe lo6 pacientesconaep ia :al&unoede loa

cuales preaentaban una bacterlem.ia $loa otro3**G!1 /a tau. de irortalidad ue del 2 enel &rupop/acebo $ del 4 en el&rupo7ue recibió la antiendoP(ina u"ui pe7ue.tiadVercncia 7ue no ue superior alo previstoeólopor el a.1%ar.

9o-r consi&uiente. a partir de e.to.en.sa$o ec demostró 7ueel rmaco a e ectivorent=ea la bacteriemia por &ramne&atiXOIperono para la sepsia.'mbas ao.o cuestiones

importantes= la primera paraloa investipdorea 7ue est nintereaadoeenel e ectobioló&icode la antie.ndoA toxína5enlabac=teriemia$ lase&undapara losm0diGG 7uenecesitanconoctl, lot e#eciol d A nicos doaudeciaióo deadministrar el rmacoa paci.eotescon seps=is u.nadecisión 7ue=debe toma.ne anteadeconocersi en tto.tidad el pacienteesportador de una bacteriem#a.

0d0



6uando más tarde se pone de mani*iesto quelos pacientes coninclíciosde la en*ennedad especí*ica no son portadores desta,ha& que pa%arun precio.



1A dinico. lp *tto5 &ut3 *PPPt ,r

El estudio de pacientes adicionales que podrían no bene*iciarse de laacciónespecl.*ica del tratamiento disminu&e la e*icienciadel ensa&o es precisoestu diar a un ma&or n)mero de pacientes para obser'ar el e*ecto.6onsiderado desde otra perspecti'a, puesto que los pacientes quee-perimentan el e*ecto especí*ico están me7clados con otros que no loe-perimentan, el tamaño del e*ecto disminu&e en comparación con unensa&oque sólo inclu&e a pacientes con <a en*ermedad.Esto disminu&elas posibilidades, para un n)mero deter minado de pacientes del ensa&o, deobser'ar un e*ecto A'. cap./B. +o obstante, el tipo de enaa&o presenta <aimportante 'entaja de proporcionar in*ormación sobre las consecuencias deuna decisión a medida que el clínico la identi*ica A'.;ensa&os pra%máticos &e-plicati'os• más adelante en este capítuloB.

Cu+pf#+iento

El cumplimiento es el %rado en que los pacientes si%uen losconsejos m dicos. 9l%unos in'esti%adores pre*ieren el t rminoad,erencia porque connota una relación menos ser'il entre el paciente&el m dico.El cumpli miento es otra característica de los pacientes que

puede surgir tras la alea tori7ación. 9unque la *alta de cumplimientosu%iere una *alta de aprecio deliberada de los buenosconsejos, enmedicina tambi n contribu&en otros *actores. os pacientes puedenmalinterpretar <os *ármacos & dosis que se pretenden in'esti%ar,quedarse sin las medicaciones prescritas, con*undir di'ersas

preparaciones del mismo *ármaco o carecer de dinero o se%uro parapa&ar los .rmacos. /untas estas circun.stancia @ s pueden limitar lautilidad de <os tratamientos que han demostrado ser bene*iciososencondi ciones especialmente *a'orables.

El cumplimiento ea especialmente importante en <aasistencia m dicae-trahospita laria. En el hospital, muchos *actores act)an *or7ando lacon ducta de los pacientes con lo que cumplen mejor con eltratamiento. os pacientes hospitali7ados, en %eneral, están másen*ermos & asustados.8e encuentran en un entorno e-traño, dependen para todo de las capacidades & la atención del personal, incluso su 'ida puede depender de stas.P <o que es más importante toda'ía, m dicos,en*ermeras & *armac uticos han desarrollado un si.stema bienor%ani7ado para cerciorarse de que <os pacientes reciben <o que se les prescribe. 6omo consecuencia, la e-perien cia clínica & la biblio%ra*iam dica desarrollada en las salas hospiMarias pueden subestimar <aimportancia del cumplimiento *uera del hospital, donde se encuentranla ma&or parte de pacientes & m dicos,& donde se%uir los consejos de<os clínicospuede resultar mucho más di*icil.

a comparación de las respuestas entre pacientes cumplidores y nocumplidores en un ensa&oaleatori7ado puede inducir a error.

&"eaplo. Durante unamplio estudio Obrevarios ,-rmaoosbipol@ipidemiantes ene*trataA m.icoto dela coronariopat#al.*G varones ueron trata.dos con clo+brato $ J.?B4vB. ,Oles ue ron tratad .os con placebo.Da t.aaa de mortalidad a loa ó adoa ue delJG parael &rupodel clo ibrato $ del JG 4< para el ropodel placebo lo7ue indicó 7ueel

rmaco noera e ectivo.<e puo de mani iesto7ue no todoe loe pacientestomaron ta medicación. e ica1 elel

Mbrat.otn los pacientes 7ue en realidad tomaron el rmacoKDa reepuetta al pareceruea&i"



mativa. ,ntre loe pacientes tratadoe con clo ibratola monalidad a loa6 aMospa"a lospacienA



Copyrigted

mani iesto ta as mucho m\ti ele vadasen el &rupo e(perimental:eolestiramina! 7ueen el&rupocontrolpara eleslre rim.iento : 4 renua/ *G !. la pirosis :J? rente al*GCCB, laOatulencia $\/ensación de plenitud :J?



T3333**n*ento *ss

renteal 1GH! $ lun uaea.a :*+ renteal B B. Los nuev5 t#ntoma.spOdrlan haber propiciado7ueloapacientesadivinaran rmacoestabantomando.

9simismo, e-isten pruebas objeti'as de que loa pacientes & m diclB8en al%unos estudios a cie%as pueden adi'inar qui n recibió qu

tratamiento.

"em./lo. <e Uevó a caboun en.sa$o aleatori1ado doble cie&o para investi&ar eielpro pranolol podr a prevenir otro in artode miocardioen pacientes7ue $a lo4abíansu rido pre viamen^i :4!. n la conclusióndel ensa$o pe5"o antes delde nmasearamient.oI)I eollcitó a los pocie.rrtel$ al pereonal cUoioo7ue adivinaran laasi&nacióndecada paciente a* &npode t.Tatamier.to. n el caso de los pacientes el ?4 45: adivinaron correctamente 7ue ueel pnS p-ranolol $el 6? J'.,,+ hicieronlo propio conelplacebo. Lo.am0d.#coa $elpe.r&ona* cl#ni O ue ron i&ualmente e(actos. La observación dela recuenciacard#aca pareció contribuir a7ue el pertonal cl#nico adivinarala asi&nación%

note pudo dilucidarcómo lo adivinaronlospe.cienA tes.

E#aluac i$n de los "esultados

6uando el r esultado de un ensa&ose m.ide en t rminos inequí'ocos, como conti.nuar 'i'o o muerto, es poco probable que los pacientes seancla# si*icados erróneamente.9demás,cuando los resultados se decidense%*ulla opinión de uno de los participantes, e-iste una posibilidadmucho ma&or de ses%o. (or ejemplo, a pesar de que el hecho de la muertehabitualmente es claro, a menudo su causa no lo es. >ucho s indi'iduos*allecen por una com# binación de ra7ones o por ruones oscuras, lo que

permite cierto mar%en para la e'aluación de la asi%nación de las causasde la muerte.Esta e'a# luación puede estar in*luida por losconocimientos de loa sucesos pre'ios inclu&endo los tratamientosadministrados. as posibilidades para que se produ7can ses%os sonincluso ma&ores cuando se e'al)an síntomas como el dolor , las náuseaso la depresión. El ses%o enla e'al uación de los resulta# dos se e'itamediante la bll.squeda de mani*estación de resultados de manera igualen todos los pacientes, utili7ando criterios e-plícitos cuando se ha

producido un resultado & medianteel estudio a cie%as.os Iresultados• a corto pla7o, *ácilmente mensurables, puedensuati#

tuir a los e*ectosclínicos, de modo que es posible acelerar el ritmo para completar & publicar los ensa&os. (or ejemplo.en los ensa&os clínicossobre el tratamiento de la in*ección por Q= hasido *recuente tomarcomo princi# pales parámetros las pruebas bioló%icas que re*lejan lae-tensión de la in*ecciónAcomo los recuentos de 6"R & el antí%eno(!2B más que la pro %resíón clínica de la en*ermedadAin*eccionesoportunistas y la muertek.+o obstante, se ha puesto de mani*iesto que los

recuentos de loa 6"R son un marcador impeñecto del e*ecto deltratamiento clinico. 6omo se describe en el capítulo l, la práctica desustituir los parám etros clínicos por par á# metros bioló%icos en loaestudios que pretenden orientar la asistencia a loa pacientes sólo puedede*enderse si se sabe que la medida sustituta en sí misma se relacionaestrechamente con el parámetro clínico.

E-isten di'ersas opciones para resumir los e*ectos relati'os de losdos tratamientos Atabla `;1 k. 8e ha su%erido que la e-pres ión máaimportante desde un punto de 'ista clínico esel n7mero 4ue u

necesario tratar A ++D k, el n)mero de pacientes que es preciso tratar para pre'enir un resultado



1AG lpiclQm8iologladinZa.2 'ip *ctos undametltmlet

" ismiooción delries%oreLatill? ? asa de "esuttados co n t"ol 7tasa de "es u ltados t"atados ?asa de "esultados control

"isminución del ries%o absoluto Dasa da .....nados oontrol 1 tasa de resultados lrHta%%a

N$me"o7uees necesa"io t"ata" Dasa deresun;. con 'oi1tasa deresutadosiratados

•Oe D5 pads 5<acZettOL $ Roberts R<. n s s T \ <\ t3at al cl# WBl$measansoll4e oonae7uenoeeo&treetm\nt. N n&l35ed *4BB% *B=*?JB-*? .

• Pa"a datos continuos. cuando ae e&eci$an *uediciol3en el ps&odo Inicial $ despu0sdel t"atanliento 6las medidasan0to&asubasan en los #alo"es medios del Qt'< t"atado 9 del ,&/po cont"ol d5pu0s deltrata miento ode ladi erenciaeme ZSs#alo"es)cia as9 loedepoat"s2mlento5

:*G!. l n)mero 7ue es necesario tratar ea la rec#proca de la disminucióndel ries%o absoluto.

a percepción de la ma%nitud de un e*ecto del tratamiento, tanto por los pacientes como por los clínicos,está in*luida por la *orma de describir el e*ecto. En %eneral, los e*ectos mencionados comories%os relati'?L= pareoen más amplios que los mismos e*ectos descritos como ries%osatribuibles,quea su 'e7 parecen más amplios que las 'alo r aciones del n)mero que esnece# sario tratar A11,12 B.9s imismo, los pacientes a quienes se indicasu probabi# lidad de super'i'encia consideran que tienen una mejor

probabilidad que los pacientes a quienes se indica el complemento, su probabilidad de *alle cer A1! B.(or consi%uíente, para comprender &comunicar los e*ectos del tra# tamiento, es necesario e'aluar dedi'ersas *ormas <os principales resulta dos de un ensa&o. Es discutiblecuál es el parámetro estadístico •conecto•.

Ensa9os p"agm-tlcos 9 explicati#os

Lo2s resultados de un ensa&o aleatori7ado & controlado puedenanali7ar # se & presentarse de dos *ormas de acuerdo conel tratamiento alcual *ue ron asi%nados aleatoriamentelos pacientes o de acuerdo con elque recibie ron en realidad. a presentación correcta de los resultadosdepende de la pre%u.nta que se plantee.

<i / a pre&unta ea 7u0 pol#tica de tratamiento e.a me"or en el momentoen que debe tomarse la decisión, es apropiado el análisis de acuerdocon el %rupoasi%nadoAaleatorí7adoB,con independencia de que al%unos

pacientes no recibieran en realidad el tratamiento supuesto. os ensa&osanali7ados de esta *orma ee denominan ,. intención de tratar oensa&os pragm ticos A1RB. as 'entajas de este planteamiento son que la

pre%unta corresponde a la que realmente a*rontan los clínicos y que los pacientes comparados están realmente aleatori7ados. La des'entaja esque ei muchos pacientes no reciben el tratamiento al cual *ueronasi%nados, las di*erencias entre el



%rupo e-perimental & el %rupo control tenderán a con*undirse,aumentan# do las posi bilidades de un estudio ne%ati'o.9si pues, si elestudio noindica una di*erencia, es dudososi el tratamiento e-perimentales'erdaderamen te ine*ecti'a o si, simplemente, los pacientes no lorecibieron.



Copyrigted

T*a*ume..**o 1AX

?tra pre%unta sería si el tratamiento e-perimental en sí mismo esmejor. (ara esta cuestión, el análisis apropiado se lle'a a cabo deacuer do con el tratamiento que 'erdaderamente cada pacienterecibió, con independencia del tratamiento al que *ue asi%nadoaleatoriamente. os ensa&os anali7adosde esta *orma se denominanensayos e"plicativos porque hacen hincapi en el mecanismo por medio del cual se ejercie ron los e*ectos. El problema de esteen*oque es que a menos que la ma&o ría de pacientes reciban eltratamiento al que *ueron asi%nados, el estu dio deja de ser unensa&o aleatori7ado simplemente, es un estudio de cohortes. (or consi%uiente, es preciso preocuparnos por las di*erenciasentre %rupos, aparte el tratamiento e-perimental, & utili7ar uno omás m todos Arestricción, emparejamiento, estrati*icación o ajusteB para lo%rar lacomparabilidad, e-actamente como se lle'aría a caboen cualquier estudio no e-perimental. En la *i%ura `;0 se ilustran estos dosen*oques.

nálisis en =ntenciónde t"ata"

//22222

(oblación ;de pacientescon el

9bandonos

H J

HHná lisis de acue"do

con el t"atamiento

t"asto"no1 11311

/ / '88

H .,.asi%nado

; ,,2 ] 2 ] 2 ] 2 ] 22 ] ] ] 22 ] 2 ] H ] HH ] H ] 2

9bandonos

nálisisexplica ti#o 9bandonos

1

(oblación H J !C de pacientes 6ambiande%rupocon el 3 "



Copyrigted

9nálisisde acuerdo conel tratamiento recibidotrastorno ;,,_ _ ] ] ] • E.CE.H.H. . . . . ..... . . . . .

bandonos

Fl&.!1e2+nsayos basados enintenciónde tratar opragrn)dcos y ensa&os e-plicatl'os.



t

;nsa o dee & ecti idad

*6B lpiclemlalo&ia dlnlca. +&01 66 55&undo55555 5dale3

E&icacia $ e&ecti#idados resultados del ensa&o se ju7%anen relación con dos amplias

pre# %untas.3(uede el tratamiento surtir e*ecto encircunstancias.ideales4 ,sur te e*ecto en los conte-tos habituales4 as palabras eficacia &efectividad se han aplicado a estos conceptos A*i%.` ;`B.

a pre%unta desi un tratamiento puede surtir e*ect; es una pre%untasobre eficru3ia. Un tratamient; efu3a es un tratamient; con los e*ectosde seados entre los indi'iduos que lo reciben. a e*icacia se establecelimitan do los pacientes de un estudio a los que cooperaráncompletamente con los consejosm dicos.

En comparación, un tratamiento es efectivo si depara ma&or bene*icioque perjuicio a los indi'iduos a los que se le o*rece. a e*ecti'idad se

esta blece o*reciendoun tratamient; o un pro%rama alos pacientes & permiti n# doles que lo C;eptI no lo recliYlcen, tal y como haríanhabitullimente. 8ólo una pequeña proporción de ensa&os clínicosseinstitu&en para responder a pre%untG<lde e*ecti'idad . (arcialmente , <ara7ón de ello es el ries%o de que el resultado sea poco conclu&ente.$i se pone de mani*iesto que un trata# míento es ine*ecti'o, la ra7ón podriaser la *alta de e*icacia, la*altade acep# tación por parte de los pacienteso ambG<l.

2 P? CIHN 2E DOS RES/D? 2OS 2E DOSENS OS P CIEN?ES IN2@2/ DES

os ensa&os clínicos implican la combinación dela e-periencia de

nume# rosos pacientes que son mani*iestamente di*erentes &<adescripción de lo

. allde*int 555555

V iLE

3$uncionael tratamientoadm inistrado en condicionesideales?

Jene"all*ablllclad

Sin cumplimientoPacientes menosseleccionados

s menos seleccionadosPoco práctico%tros

39&uda ofrecer eltratamiento en lasci" cunstancias 6abituales?

2



le. ?3?. E*icacia y efecti:idad 2



-miento 1AQ

que les ocurre como promedio. 36ómo podemos obtener estimacionesmás precisaVV, paralos pacientes indi'iduales4 "os m todos paralle'arlo acabo son e-aminar sub%rupos & estudiar a pacientesindi'idua les utili7ando m todosri%urosossimilares a los de los ensa&osaleatori.7ados.

$ubgrupos

El principal resultado en un ensa&o clínico es la descripción del parámetro máa importante en cada uno de los principales %rupos detratamiento. 8in embar%o, resulta tentador e'aluar los resultados conma&or detalle del que las conclusiones %lobales proporcionan.E'aluamos a sub%rupos de paciente. con características especiales o

con resultados dete.rminados. 9l hacerlo, sin embar%o, e-iste ciertories%o de mala interpretación que no está presente cuando sólo see'al)an las conclusiones principales & que debe tenerse en cAuentaoo.a**do se interpreta la hl orn*ación de los sub&rupos. :'l&unos de losconceptos en loe que se basa esta sección se describen en el cap. /. B

Un peli%roal e'aluar sub%rupos esel aumento de la probabilidad dehallar e*ectos en un sub%rupo determinado que ; a la lar%a; no están

pre# sentes en la naturale7a . a ra7ón de ello es q ue lascomparaciones m)lti # ples conducen a u.na ma&or posibilidad de unhalla7%o*also positi'o que la que estima el 'alor de lap indi'idual parauna sola comparación A' . cap. / B. a tabla ` 1> enumera al%unasdirectrices para decidir si es real el halla7%o en un su b%rupo.

Un se%undo peli%ro es el de una conclusión *alsa ne%ati'a. ae'alua# ción de sub%rupos en un ensa&o clínico, &a sean ciertos tiposde

pacientes o tipos especí*icosde resultados , se relaciona con una %randisminución de los datos disponibles, de modo que *recuentemente esimposible e-traer conclusiones *irmes.8in embar%o, es tentador hacerlo &

puede identi*icarse cierta in*ormación con carácter de ensa&o.

"e.m.plo. l 9h$sicians, ealth <tud$: *6! es un ensa$o aleateoriudo c=ontroladodisel,*aA do pa @ ra evaluar t/i la aspirina tomada a diario previene la mortalidad; ca.u.eadeen ermedaA

Tabla ? J. Directrtce3 pa"a deeldir al son reale3I5 dt erencie3 apa ...UEele len e 4,vEtcSadentro de =UlY%lHJ=(?..

,el propio eslJ<dio%Es c/nlcamente Impo"tantema&nttudde la di& e"encia obse"#ada(

• 3Cuáte Tson las ptObabíl idadeS de ue el e&ecto 2 4a9a O"ig inado por uarK ? eniendo V&lcuenta=Eln)merode ;'lbgtupos examinadosLa md e l:alor de la pDa 4lp$tas8is de ue se obse"#a"ia ele&ecto88s.t&o"mul$ antes de su descub"imiento Fo se expusola Musti&icaci$n de& e&ectod&&6pu-sde

identificado ?ent"e un

pe ue&lo9 partirde %ltalnfooTnacldnK

<[%!ue



nUme"o de 4ip$tesis (• 8<esuQ"iGla di&e"encia po" compa"aciones dent"ode estudios más ueent"eestudiosK• 8<e4aobservadoele&ectoenotrosestudios(• 38ediB5(flHde pruebas lnclinZcias Vua respalden lao istancla delefecto?



;.L.?1a1aa l o 1G1

puede utili7arse este m todo inclu&en la mi%rada, el broncospasmo, la *ibrositis & las en*ermedades intestinales*uncionales.os ensa&osN 1 pueden ser )tiles para orientar la toma de decisionesclinica.s, aunque sólo sea para una proporción relati'amente pequeñade pacientes. Dambi n pueden utili.7arse para el cribado de hipótesisclínicas interesaotee, a *in de seleccionar las que son lo bastante

prometedoras para ser e'aluadas utili7ando un ensa&o completamentealeatori7ado & controlado que inclu&a a muchos pacientes.

D?ERN ?I S DOS ENS OS DE ?ORIK 2OS

os ensa&os aleatori7ados,controlados & a cie%as son el patrón oro para las comparaciones de loa e*ectos del tratamiento a lo lar%odel

tiempo. <iempre 7oe a.st0n dii%ponihle*%e.s preciso d'rlas pre e=ranci ''nhTe otT' in*ormación acerca de los e*ectos del tratamiento. +oobstante, no siempre es posible basarse en ensa&osclínicos.

Dimitaciones de los ensa9os aleato"t*ado a

os ensa&os clinícosson limitados por dí'ersas ra7ones. (uede noe-is tir el n)mero su*iciente de pacientes con la en*ermedad en cuestión,al mis mo tiempo & en ese lu%ar, para lle'ar a cabo un ensa&o'álidodesde un punto de'ista cientí*ico. os ensa&os clínicos tienen un #costeele'ado, que es superior a los 5 ;1 millones de dólares para los de%ran alcance. Dranscurren años antes que se díspon%a delos resultados,que pueden ser políticamente inaceptables para en*ermedades %ra'escon una %ran car%a emocional, como el 8="9

En ocasiones, una determinada práctica puede haber lle%ado a estar tan bien establecida, a *alta de pruebas conclu&entes de sus bene*icios,que resulta di*icil con'encer a los m dicos & a los posibles

parti.cipantes d.e que es preciso un ensa&o. (odría ar%umentarse quesiel e*ecto del tratamientono se conoce realmente, la )nica *orma tica deconocerlo es lle'ar a cabo el estudío Oyno ea tico continuar utili7andotratamientos de bene*icio incier toB, pero este ar%umento e-i%e un ni'elde ra7onamiento analítico que es e-cepcional entre los pacientes & susm dicos. "ebido a este problema, al%unos m dicoshan de*endido •laaleatori7ación desde el primer pacien te•, empe7ando los ensa&ose-actamente despu s de introducirse un nue'o tratamiento. ?trossostienen que ea pre*erible lle'ar a cabo ensa&os clíni cos ri%urososal%o más tarde,despu s de que se ha&a a'eri%uado la mejor *orma dediatnl[uir el tratamiento, de modo que se pon%a a prueba un buen

ejemplo de la inter'ención. En cualquier caso, e-iste el acuerdo %eneralde que si un ensa&o controlado se pospone demasiado, puede perdersecomple. tamente la oportunidad de lle'arlo a cabo.

(or estas ra7ones, para muchas decisiones terap uticas no sedisponede unas directrices procedentes de los ensa&os clínicos. 8in emba.r%o,ea preciso tomar decisiones. 36uáles son las alternati'as & hasta qu

punto son creíbles4



ses%o no pueda superarse mediante un ajuste para las 'ariables pronósti

cas conocidas.s se utili7an controles históricos, cuanto más bre'e sea el periodo detiempo entre la selección del %rupo tratado & el %rupo control, &menos ha&an cambiado otrosaspectos de la asistencia m dica durante elinter'a lo, más se%ura será la comparación.9sí pues, al%unos centrosoncoló%icos estudian una sucesión de re%í.menes qui.mioterap uticoscomparando los resultados del r %imen más reciente con los delinmediata.mente preceden te, con *recuencia el administrado un añoantes.8in embar%o, en %eneral u.na mejor *orma de e&jtar ses%osesesco%ercontroles concurrentes Aes decir , pacientes tr atados durante elmismo período de tiempoB.

La e-periencia en otros conte-tos , utili7ando tratamientosdFerentes, puede ser'ir como patrón de comparación. 8in embar%o, es pre*erible esco %er a los pacientesAtanto tratados como controlB a partir del mismo conte- to 9, 7ac uno serie de nctorco talco como la.o pauta.ode remisión al cope cialista o al hospital, la or%ani7ación & e-perienciadel personal , etc., a menudo ori%inan como consecuencia pronósticosmu& di*erentes en distin tos conte-tos , con independencia deltratamiento en estudio.

lijemplo. La tasa de mortalidad para 1 G botpitales dondese lle'ó a caboci.ru% adederi # vacióncoronaria varió tui el triple a trav0s de loe hoapitaleede la "egi$n centralde 9en lva nio F&ig5?-B! :*4!. Tambi0n variaron la &ravedadde la en ermedad$ pol,conai&uienteel p"o nó*tico de loa pacientea en esto* hospitalea.. Teniendo en cuenta eln)mero de muertea previ*tas$ considerando los actorespronósticoa de loe pacientes en unhoapital seidenti icó un n)mero menor d0 muertes de laa prevista enotro el n)meropnniiato $ en un t.en=iero un nó=mero ma$orde laa previataa. Cual7uier comparación "ustade loe e ,cctoe deltrata.mic.ot.o a b,avs deeBtol ho*pitales tendr#a7ue tener en cuenta nosólo lasdi erenciasde la &ravedad de loa paden tes de esto.ahospitale.asino tambi =nlashabilidades de losc8i"uMa5nos5

+nsayos no controlados

os ensa&osno controlados describen el curso de la en*ermedad enun %rupo indi'idual de pacientes que se han e-puesto a lainter'ención de inter s. ?tro nombre para este diseño es un Iestudiode antes & despu s•. a asun .ción de este en*oque es que cualquier mejora que se obser'e des pu s del tratamiento se debe altratamiento. Esta asunción puede no estar justi*ic•da por 'aria .sra7ones.

Resultado i+predecible

6uando el curso clínico de una en*e r medad es predecible, esmenos importante un %rupo control separado. 8abemosque laendocarditis bacte riana suba%uda sin antibioterapia & la rabia sin la'acuna in'ariablemente conducirán a la muerte, que la ma&or partede pacientes con un hipotiroi dismo só lo ampeorarán sin laadministración de hormona tiroidea e-ó%ena & que el in*artointestinal rara 'e7 majorará sin ciru%ía.

+o obstante, la ma&or parte de decisiones terap uticas no serelacionan con procesos con estos resultados predecibles. En lassituaciones en las cua les el curso clínico es e-traordinariamente



'ariable para un determinado paciente & de un paciente a otro, lae'aluación de los e*ectos d .el tratamian;



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!lg5 X55a5Da g"a#edad de la en&e"medad 9 la 4abllidad de tos c i"uManos #a"lan segUnelluga"5 Tasa de mortalidad obseMlda &esperada eniendoCCcuenta elcase +ix )atl'i[uible a lac rugla óede"i#aci$n co"onaLa ent"es 4ospita.ts 5FOe?opol E3$ Cali&& R@5Sco"eca"d ca"dio#asoula" medicine.lt impectal d >J<lHe direction.9=Ql ntem Med

55;K >(K U1!(2F

to mediante la obser'ación de loscambios en el curso de la en*ermedaddes pu s del tratamiento es poco *idedi%na.

+umerosas en*ermedades %ra'es que no son a utolimitadas es posible que ;a pesar de todo1 e-perimenten remisiones espontáneasde la acti'i dad que pueden malinterpretarse como e*ectos del

i



tratamiento . a *i%u ra `;/ muestra el curso cl))co de un pacientecon lup us eritematoso sist mico a lo lar%o deun período de 1 años ,1/55;1/0R A2 B.9 peMr de que no se administraron tratamientos

potentes A porque durante la ma&or parte de estos años no se disponíade nin%unoB, la en*ermedad *luctuó desde perio dos espectaculares dee-acerbación hasta remisiones prolon%adas. +atu ralmente, lase-acerbaciones , como las ilustradas , causa n alarma tanto a losm dicos como a los pacientes, de modo que *recuentemente e-iste lasensación de que en estos momentos es preciso hacer al%o. 8i sehubiera iniciado un tratamiento en el momento de má-ima acti'idad ,sehabría pro ducido una mejoria .8in nin%una comparación mejor q ue laacti'idad pre 'ia de la en*ermedad, se habria considerado que eltratamiento la había mejorado.



?1JIJ ll'fe l1 to 1GX

altas o la %astroenteritis, cuando los síntomas se encuentran en sumomen to ál%ido.9 menudo empíe7an a recuperarse despu s de haber ' isitado al m dico debido al curso natural de <a en*ermedad, conindependencia de la conducta se%uída.

9si%nación no aleatoria del tratamientoUna *orma de asi%nar a los pacientes al %rupo tratado o al %rupo

control es permitir que lo decida el m dico que asiste a los pacientes.6uando se lle'a a cabo el estudio, ste tiene todas las 'entajas &des'enta jas de los estudios de cohortes.

os estudios de cohortes tratadas tienen la 'entaja de que las decisiones terap uticas deben tomar CC para los indi'iduos en*ermos conindepen dencia de la calidad de los datos cient# icos $a e(istent.es so br ela interven ción. 9 *altade un consenso claro que *a'ore7ca un modode tratamiento con respecto a los demás, *recuentemente se administran'arios tratamien tos. 6omo consecuencia, en el cur so de la asistenciahabitual al paciente, un n)mero e le'ado de ellos reciben 'ariostratamientos & prosi%uen hasta mani*estar sus e*ectos. 8i se reco%e &anali7a adecuadamente la e-perien cia lle'ada a cabo con estos pacientes, puede utilí7arse para orientar las decisiones terap uticas.

(or des%racia, a menudo es di*icil estar se%uro de que los estudiosobser'acionales de tratamiento inclu&en comparaciones no ses%adas.

as d.ecisiones sobre el tratamiento están determinadas po.r %rancantidad de *actores, como la %ra'edad de la en*ermedad, laen*ermedades concomitan tes, la pre*erencias locales, la cooperación

del paciente, etc. Es probable que los pacientes que r eciben di*erentestratamientos no sólo di*ieran con respecto al propio tratamiento sinotambi n enotros aspectos. (or lo tanto, están comprometidos loses*uer7os para determinar los resultados del tra tamiento solo,sin otros*actores.

-=$+ $ , + L%$ +$TN,7% $ $% XR+ +L TR=T=M7+ T%

( are los estudios de los *ármacos, tradicionalmente, se de*inen tres*ases de los ensa&os, se%)n el orden en que se lle'an a cabo A21B. osensayos de fase 1 pretenden identi*icar un inter'alo de dosis que sea

bien tolerado & se%uroAcomomlnimo, para los e*ectos ad'ersos %ra'esde *recu.encia ele'a daB e inclu&en a un n)mero mu& pequeño de

pacientes Aqui7á una docenaB sin un %rupo control. os ensayos de fase 77 proporcionan in*ormación preli minar sobre si el *ármaco es e*ica7& larelación entre la dosis & la e*icacia estos ensa&os pueden ser controlados, pero inclu&en a un n)mero demasiado reducido de

pacientes en los %rupos de tratamiento, para detectar los e*ectos deltratamiento sal'o los de ma&or tamaño. Estos ensa&os pueden no ser acie%as. os ensayos de fase 111 proporcionan pruebas de*initi'as de lae*icacia & la e-ietencia de e*ectos ad'ersos *recuentes. =nclu&en unn)mero su*iciente de indi'iduos, desde 'arias docenas hasta miles de

pacientes, par a detectar e*ectos del tratamiento importantes desde un punto de 'ista clínico & en

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assess n& alls in an elderi$ population. ' randomi1ed rontrolled trial. 'nn lntem 5ed1// 11! ! G;!10.

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+. 6orI-Yar&"ru% ( roject \esea r ch @roup. ln*luence o_ adherente to treatrnent andre.ponse o cl ol terol onmorbl#t$ in tho C:!r,Ynar$dru s pro%oc=t.N =n&l 3 5ed*4BG% G =*G B-1 R1.

B.Llpid Resea @ rch Y @ inics9ro&ram.14e Lipid Research OinZs roronar$ primar$ pre-.mtiontrial results.15\eduction in incidence o*coronar&heartdisease.<9>9 1/GR 251 !51;!0R.

52 Xyington R-2et al.9ssIssmen t o* double; blindness at the ronclUXion o*the beta1l[loder heart attac[ trial. <9>9 1/G5 25! 1`!! ;1`!0.

1 . aupocis 9, 8ac[ ett ? . \oberts \8. 9n assessment o* clinicall&use*ulme.ures o*theconstquencYL8o*treatrnent. +eM En%l<>ed 1/GG !1G 1`2!;1`!!.

11. +a&lor6",6hen E, 8traussT. >easured enthusi ,sm does t.he methodo*reporti•%trial rcsulCalter perceptions o* therapeutic e**ecti'eness19nn lntem >ed1//2 11` /10;/21.

12. >alen[a "<, Xaron <9, Eoliansen 8, Oahrenbet%er<O, \fCH<>. TIe *ramin%el*ect o* C11ati'e and absolure ris[. <@enlntem >ed 1//! G 5R!;5RG.

1!. > I>Lil T<, (au[er 8@,8o- 6 <r.D'ero[& =2 ntIe elidtatiooof pre*erences *oraltema ti'e therapies.. +eMEn%l <>ed 1/G2 ! 0 125/.lR, 8ac[Itt " . 6ent > .6ontro'ers& in countin% and attríbutin% e'entsin clinlcaltrials. +

En%l< Med 1/`/ ! 1 1R1 ;1R12.15. 8teernH%6ornmittee o* the (h&sidansH ealth 8tud& \esea r ch @roup. $inal report o*

the as pírln componenL o* the on%oin% (h&s[i9nsH ealth 8tud&. +eM En%l< > ed1/G/ !21 12/ ;1!5.

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*B. oGc=&7l6Ch'lnu= TC. <mith * * Je , R.'ndontlttd vcr<o U5 lodcal CO. h,Ob fot dU*i.c.altrials. =m <>ed 1/G2 `2 2!!;2R;.

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2 . Ropei > .8&sremic lupuser&thematosus. 6ambrid%e.>9 a'ard Uni'ersit& (res.,1/`0.21. 8pil[er T. 6uide to clinieal interpretation o*dat.. +eM Por [ \a'eo (reso, 1/G0.

DEC?I3R S RECO@EN2 2 S



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* ?J IFiclamiclc&#a dinica. 'lpactos undan5utalas

clínicos pueden complementar las acti'idades de alcance comunitario, como los es*uer7os de pre'ención del hábito tabáquico por medio de loscua# les los m dicos a&udan a los pacientesindi'iduales a dejar de *umar,mien# tras que tambi n la educación p)blica , las re%lamentaciones &losimpues# tos impiden que los adolescentes se inicien en el hábito.

Tuena parte del en*oque cientí*ico dela pre'ención en medicina clíruca,especialmente los principios sub&acentes a <a utili7ación de las pruebas dia%nósticas, el pronóstico de las en*ermedades &la e*ecti'idad de las inter'enciones &a se han cubierto en este libro. Este capítulo amplía los

principios &las estrate%ias que %uardan relación especí*ica con la pre'en# ción.

76+L+$ ,+ PR+6+ C7El diccionario de Febster O>Fde*ine la pre'ención como •el acto de

impe# dir que al%o suceda•.Deniendo en cuenta esta de*inición, casi todaslas acti 'idades en medicina pueden ser de*inidas como pre'ención ."espu s de todo, los es*uer7osde los clínicos tienen <a*inalidad de pre'enir las inci dencias inesperadas de la muerte, la en*ermedad, ladiscapacidad, el malestar , la *alta de satis*acción &la pobre7a A' . cap.

F2 +o obstante, en medicinaclínica, la de*inición de la pre'ención sueleser restrin%ida,tal & como se describe más adelante. 9unque se hacem)s pre'ención que nunca, los clínicos toda'ía in'ierten la ma&or partede su tiempo en dia%nosticar & tratar más que en pre'enir lasen*ermedades.

8e%)n el momento en que se lle'an a cabo estas inter'enciones en el curso de la en*ermedad, son posiblestres tipos de pre'ención Ofig2G;1B.

Pre:ención primariaa prevención primaria e'ita por comp leto que se p r odu7ca la en*er#

medad porque elimina sus causas. 6onstitu&en ejemplos de pre'en ción

7nicio

,iagnóstico cllnlco

PR7M=R7= $+CN ,=R7= T+RC7=R7 =



Ellmlnac#lón delosfactores deriesgo

,etecc ión ytratamiento

p"ecoces

2 ism inuc i$n delas complicaciones

-lg2W1 2 ?71 de pre'ención .



9* PP=end+n *?6

ria, pero el hecho es que numerosas t cnicas pre'enti ' as, en especiallas pruebaa de cribado, se lle'an a cabo sin una comprensión clara delo que se está in'esti%an do. (or ejemplo, los m dicos que lle'an acabo re'isiones rutinarias en sus pacientes *recuentemente solicitanun análisis d.e orina. 8ín embar%o, el análisis de orina pued .eutili7arse para in'esti%ar otrs serie de problemas m dicos, inclu&endola diabetes, las in*ecciones asíntomáti cas del tracto urinario & loscálculos renales. Es necesario decidir cuál de estos procesos justi*icaun cribado, si es que al%uno lo justi*ica, antes de lle'ar a cabo la

prueba.E-isten tres criterios importantes cuando se decide qu proceso

debe incluirse en un e-amen periódico de sa lud Atabla G;1B a) lacar%a del su*ri miento causada por el proceso , b$ la calidad de la

prueba de cribado, si ti1Y ne que lle'arse a cabo al%una & e$ lae*ecti'idad de la inter'ención para una pre'ención primaria A p. ej., elconsejo a los pacientes para que man ten%an relaciones se-ualesse%urasB o la e*ecti'idad del t r atamiento pa r a la pre'enciónsecundaria despu s de que se identi*ica el proceso en el cri bado A p.ej., el tratamiento del cáncer de próstataB.

C R J 2E S/!RI@IEN?O

3Está justi*icado el cribado por la %ra'edad del proceso m dicodeeIle un punto de 'ista de la mortalidad, la morbilidad & elsu*rimiento causados por el proceso4 8ólo deben in'esti%arse los

procesos que re presentan una amena7a para la 'ida o la salud ?as seisB. a %ra'edad del proceso m di# co está d.eterminada principalmente por el ries%oque representa o por su pronóstico Adescrito en los cape. 5

& 0B.(or ejemplo, e-cepto durante el embara7o & antes de la ciru%íauroló%ica, nose han dilucidado las conse cuencias para la salud de la

bacteriuria asíntomática. +o sabemos si pro 'oca una insu*icienciarenal &_o unahipertensión . =ncluso así, la bacteriu ria se in'esti%a con*recuencia enlos e-ámenes periódicos de salud.

Tabla t-*. *on 7ti un ].., m0dico 7lncl ul "@ en lot .,..] po"iGdlcoa de nlud

1. ¿Cuél os lacarga de sufrimiento causada por el proceso desde un punto de:ista deMuerte $alestat

i%nlotmedad lnsat_ oce*+n7ncapacidad PobreJa

2. ¿8am Vué punto es buena <a prueba de 3si tiene Vue 222/2/22a cobo /1&& pun;to de s1a deK

8ensibilidad +specificidad $ implicidad

Coste8e%t.Mldad&1tab lldad

+fectos de cali*oca22lóno..etiquetado#

!. aF (ara <aPfH6H dónpi marla/3hasta VlEé puñtola lnhlr'encl?n es e*ectiM4o bien3bF (ara la pre&&&clónsecundarla/ sise 7dentifica et proooso /¿Ias ta Vué pt2( ( es eficaJ e l

t"atamiento uese de"i#adesdeun puntodevistade=E*icacie6umplirientodet paclenteDratarnóento preco7, siendo más e*ectiPoVueel t<lltamíento tardlo

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*?+ lpidan iolo&io clinica. 3tF 1 ctot ur.clmueulole*

a car%a de su*rimiento tiene en cuenta la *recuencia de un proceso.9 menudo un proceso determinado pro'oca un %ran su*rimiento alosindi'i duos que des%raciadamentelo padecen, pero se presenta tan rara'e7 1< uiJ) constítu&e un proceso m)s habitual en %rupos de indi'iduosde una edad oon# creta; que no puede oonsiderarse un cribado. "osejemplos de ello son el cán cer de mama y el cáncer colorrectal. 9unqueambos pueden aparecer en indi 'iduos másjó'enes, tienen lu%ar principalmente en personas de más de 5 años de edad. (ara las mltjeresal inicio de lad[ada de los 2 añ.os, el clnce.r de mama tiene unaincidencia de 111 . Auna quinta parte de la inciden# cia para 'aronesal inicio de la d cada delos ` añosBA!B.8i bien es preciso in'esti%ar elcáncer de mama en los e-ámenes periódicos de salud en mujeres de m)sde 5 años, es un proceso demasiado raro en las mltjeres de 2 a^os Ao en

los 'arones de ` añosB para justi*icar un cribado. El cribado de las eo*er #medades tan poco comunes no sólo bene*icia )nicamente a un n)meromu& pequeño de indi'iduos sino que, debido a los *alsos positi'os,numerosos indi# 'iduos pueden su*rir el perjuicio de ser •etiquetad?8Y deen*ermosy tener que someterse a una in'esti%ación adicional A'. m)sadelanteB.

Un dilema especialmente di.*l cil al que se en*rentan clínicosy pacienteses la situación en la cual se sabe que un indi'iduo presenta un ries%oele 'ado de una en*ermedad, pero no e-ísten pruebas de que untratamiento preco7 sea e*ecti'o.36uál es la conducta que deben se%uir m dicoy pacien te4 (or ejemplo, e-isten pruebas de que los indi'iduoscon un esó*a%o de Tarrett Aun proceso en el cual la mucosa escamosadel tercio distal del esó *a%o esreempla7ada por epitelio columnar Bcorren un ries%o G;R 'eces ma&or dedesarrollar un cáncer de esó*a%oque los indi'iduos sin un esó*a %o de Tarrett ARB. 8in embar%o, sedesconoce la e*ecti'idad del cribado de dichos indi'iduos, sometidos ae-ploraciones endoscópicas periódices & aun tratamiento p.reco7, si se produce un cáncer.

+o ha& una respuesta*ácil a este dilema, pero si el m dico recuerdaque el cribado no surtirá e*ecto a menos que un tratamiento preco7 seae*e;.ti'o, pued.e sopesar cuidadosamente las pruebas e-istentes sobre eltratamiento con el paciente.8i las pruebas 'an en contra de lae*ecti'idad, el cribado puede perjudicar m)s que bene*iciar al paciente.

8YU\ 9RUl\I<'<K

os si%u*ontes criterios para una buena prueba de cribado se aplicana todos los tipos de pruebas de cribado con independencia de que sean lahlsto ria cl*niea, la e-ploración **sica o di*erentes pruebas o t cnicas delaboratorio.

$enslbl ldad y especi lcdLanaturale7a de la in'esti%ación de una en*ermedad en indi'iduos sín

sín tomas de sta si%ni*ica que la pre'alenciahabitualmente es mu& baja,incluso entre %ruposde ries%o ele'ado seleccionados por su edad, se-o &



Copyrigted

otras caracte ri ticas.(or esta ra7ón, una buena prueba de cribado debetener una sensibi lidad ele'ada de modo que no pase por alto los pocoscasos e-istentes de la



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2

1`1 lpidem iolo%ia dinica.9=$ ctos *undmnentat11

"ebido a <a baja pre'alenc ia de <a ma&or parte deen*ermedades, el'alor predicti'o positi'o de la ma&oría de pruebas decribad = es bajo,inclu so para las pruebas con una ele'ada especi*icidad. os cFnicos que practi can la medicina pre'enti'a lle'ando a cabo pruebas de detecciónen sus pacientes deben aceptar el hecho d.e que tendrán que in'esti%ar amuchos pacientes que no presentarán la en*ermedad. 8in embar%o, pueden mini# mi7ar el problema concentrando sus es*uer7osde cribadoen <os indi'iduos con una ma&or pre'alencia de la en*ermedad.

$.<emplo. =9 incidenciade cáncerde mama aumenta conla edad desde apro-imadamente111 . 6Qara.oa loa 2 a*io•huta Q2 _ 9o conuna edad 1uperior a loa *( añoe. (or oonai %u iente, una m.ua id nti*icadadurante el cribado en la mama de una mujerjo'en tienem) probabilidadesde no ser mali%na que una ma.ea en una mujerde mo&or edad.En unamplio pro&ectode demostrac i.ón 1 brecr i bado del cáncer de mama,1 resultadosde la biopsiadelas ma.ta< mamarias *luctuaron notablemente de acuerdo con laedad de las mt.)e rea * 0B.En tas muj res de menos de R anos, por cada n aplasia se identi*ica.ron mat de 10les lonet b ni%naa, pero en las mtQeres de máa de ` *t.9ol., por cada neoplaaiase.identi*ica.ron menos de tres lesiones beni%nas Ofig2G;2B. a sensibilidad & laespeci*icidad de la esploración mama ria clínica & l ] a m.amo%ra** a tam ] bi .n >Y nmejore• en las mJijeret mát anciana•debiIb a lo.ecambios Ael tejidomamario a medida que las mujeres en'ejecen.

El rendimiento del cribado disminu&e a medida que ste se repitea lo lar%o del tiempo en un %rupo de indi' iduos. a *i%ura G;!demuestra la

2Z•a. oe: o2O 2= H

- ..HE V•,e%o., O e

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+dad Oa]losF

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-lg2 G;2. Rend mien tode una prueba decribado o scroening deacuerdo con laedad delpacien te2 CocKiefite de resultados no malignos] ma2ltgnos de lab;opsia entre muDeres

sometidas a cr ba dos en busc.a de un c ncet de mama2 O,e XaYer L82Xreast cancer ( tectlon %emonstratlon (roject fl:e y. ..summary reporl.69 1/G2 !2 1/5;2!1.B



PI••• 0&n 1XQ

ra7ón de que esto sea así. a primera 'e7 que se lle'a a cabo el cribado,el cribado de prevalencia los casos de en*ermedad e-isten desdedi'ersos períodos de tiempo. "urante la se%unda *ase de cribado, lama&orparte de casos identi*icados se habrán iniciado entre el primero &el se%undo criba do. A9l%unos podr ían haber se pasado por alto en el primer cribado .B (or consi%uiente, el se%undo cribadoy los ulteriores sedenominan cribados de inc cDenda. a *i%ura G;! muestra cómo,cuando un %rupo de indi'iduc e son sometidos a nue'os cribados periódicamente, disminu&e el n)mero de casos de la en*ermedad presente en el %rupo despu sdel cribado de pre'alencia. Esto si%ni*icaque el 'alor predicti'o positi'o de los resultados de la prueba disinuirádespu s de la primera *ase de cribado.

Simplicidad $ ba Mo costeLa reali1ación da una pru9.ha d9. cribado id'al sólo d9.beMa precisar

al%unos minutos, una preparación mínima del paciente, no depender de'isitas si especialista y ser de bajo coste.

as pruebas simples & rápidas, como las mediciones de la presión arterial son las pruebas ideales de cribado. (or el contrario, las pruebasdia% nósticas complicadas como la colonoscopia , que tiene un costeele'ado y

2;222

!aae del ctibedo

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1 D32222 D3

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-Aencede aae

*,*4.82Rendimiento decreciente de una prueba de cribado despu s de la primera aae deal # bado 2La primera fase Octibado de p<e:aleooiaF detecta loscasos

;



p<e:alentes2Lasegunda y ter ce" a &asesFc"ibados deincidencia detectan .>s casosincidentes5Se supone ue la p"ueba detecta todostos casos y 7ue son sometidos aci1lYadotodos tos lndi:lauoWde la poblacl%n2,e lo cont"a"5o6los casos nodetectadosen la p"ime" a &ase est-ndisponi b0Vs pa"a elc"ibado en

las *asesuttettores y el rendimiento ser ma&or .Ax #dia%nóstico.



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222222/G2222 H

someterse a una e-ploración periódica del tracto %astrointestinalin*erior,Vunhalla7%o que no debería sorprendernosLLa tabla G;2 muestra la aceptación del cribado para el cáncer

colorreo tal por di'ersos tipos de indi'iduos . os indi'iduos que'oluntariamente asistieron a una clínica para un cribado del cáncer colorrectal *ueron mu& cooperadores, estu'ieron dispuestos a reco%er muestras de heces, a lle'ar a cabo una e-tensión de las muestras en tirasde papel impre%nadas de %ua &aco &a mandar por correo las pruebas asus m dicos para un e-amen clí nico. os pacientes que no seo*recieron como 'oluntarios tu 'i eron menos deseos de participar. osindi'iduos de edad a'an7ada, que corren un ma&or ries%ode cáncer colorrectal, mostraron menores deseos de someter se al cribado.Unimportante es*uer7o adicional puede conse%uir que ma&or n)mero de

indi'iduos Aaunque posiblemente menos de la mitadB partici pen.La ac•ptaci0n de la prueba por parte de los clínicos es un criteriohabi tualmente pasado por alto e-cepto por los indi'iduos que lolle'an a cabo . "espu s de un estudio bien reali7ado de gran alcancesobre la utilidad del cribado, la si%moidosco pia se abandonó porque losm dicos que lle'aban a cabo la t cnica ,%astroenterólo%os en su ma&or

parte, consideraron que era demasiado molesta & debían in'ertir demasiado tiempo como para estar justi*icado por su rend imiento AGB.A a aceptación por parte de los pacien tes, del !! W, tampoco *ue

buena .B

6ali*icar o SetiquetaCHa los paciente sEl e*ectode poner una eti4ueta o cali*icar al paciente describe el e*ecto

psicoló%ico quelos resultados de la prueba o los dia%nósticos tienen sobrelos pacientes . os estudios sobre cali*icación de los pacientes su%ierenque los resultados de una prueba en ocasiones pueden tener importantese*ec tos psicoló%icos sobre aqu llos.

a cali*icación puede a&udar o perjudicar alos pacientes . (odría producirse un e*ecto positi'o de la cali*icación cuandose indica a un paciente que

DoblIl G; =c5ptadón por de loo pedentM de lel de cri1K 1 doot..;i de lea prueble de

on ] ] ...,..

q/u2/e;HCCH

oo.a carta de recuerdo y un follelode lnstruociones/&a toW Vue se te e*oneócon lnstruoaones y n1eon latorios

•"e >&en =+2\on )A. Oo1t T=/ HalsIem 9. Eepson C y Mlllner LXeIa:ioral inter: entiona i oincrtNe adIereoot 7nA=o+oal sct'5tl&lln2g/ M2ct 6art 55 \>5K (_51 (U(/ y ReteIer $# y

rnpufflo p aro; l; e; le tira

Conte to AHWB

Programa de c^ba dodel c)ncer oolomlcra l HU pro%ramadecñbadodelc)ncer demama !(Miembrosde la 8ealtI Maintenanoe %tganiJation O8M%F de U(1!;anos >!

em ros e a e 1 a os e e a a os Vue se 222// e ;H



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,a upIlnee #, 28llou[l c%lcKir2cZ1'ca"dnoma bt _OU&hl in ptt odicK Ifflt I e amlnat lM$? ==appio2cI to the H'"lldenoe2 Cllnlr*eetMed 1/01 R2!;..!1.



**2 lpid*mlala4iacllnZa. 'tp*ctoa undamentales

ma$or de raca. G+ a loa +me e pudieron preclec=ine apa"ti" de tos pacienta 7ue umarone.oalgWI5momento durante l5 dGB primeraa *amanaa despu2.s de intentar abandonarelh bito. ttoa halla1&oa*-u&ieren 7ue el conse"o deberla concentra @ rse al principio dela tentativa de abandoaar e/ h.2bito tab 7uioo.5ediante una evaluación cuidadosa delcorute"om0dioolot eatu diosconost.e determinan loa en o7uesYU %surten e ecto.

Los tratamientos para la pre'ención secundaria , en %eneral, sonid nti cos a los tratamientos de la medicina curati'a. 9l i%ual que lasinter'encio nes para la pre'ención primaria, deben ser al mismotiempo e*icaces &e*ec# ti'os. 8i el tratamiento preco7 no es e*ecti'o,no está justi*icado un cribado para un problema m dico,conindependencia de la *acilidad con la que pue de identi*icarse, porque ladetección preco7 sola simplemente prolon%a el período de tiempo enque se conoce la e-istencia de la en*ermedad sin a&u dar al paciente .

?tro criterio importante para los tratamientos en la pre'enciónsecun# dLlria es qJle el r>tilt.ado del paciente debe ser mejor, laen*ermedad se identi*ica por el cribado, cuando es asintomática quecuando se de%cubre más tarde despu s de que el proceso lle%a a ser sintomático & el indi'iduo solicite asistencia m dica. 8i el resultadoen ambas situaciones es el mismo, no es necesario el cribado.

"emp lo. n un estudlo sobrela utiliuci+n de las radiocra iaade tóra( $ la cito\o&:a del esputo para e/ cribado del dnce=rde pulmón. loa varona umadoresde cia..mlloa7ue ueron sometidosa uncribado cada 2 mea.u $ t.ratadoa inmediatamente si;eidenti icó unctncer no evolucionaron mr 7ue loa individuoe no sometidosal cribado:* !.'l E,rm.inodel eat-udio tu tal5 demortalidad por etoc.r de pulmón ueronid0.nlico.t enambot &=rup:!I=<.J p=Sr*.GGG peraonas-aMos e=n losvarooeaaometidoaacribado rente a <.Opo" LOOOpe";o11aV7aLolen loa varonesno aometidolacribado. Ladetección $ tratamiento precoeeano ueron de ma$or utiliA dad en lospacientes coou.odncer de pulmón7ue el tratamiento de *G*individuoa enel momentG en7uepruen aronloss ntomu.

8es%os6omo se describe en el capitulo `, la mejor *orma de establecer la

e*ica cia del tratamiento es un ensa&o aleatori.7ado controlado. Esto es'erdad para todas las inter'enciones pero especialmente para eltrata.miento pre co7 despu s de un cribado. Establecer que unainter'ención pre'ent.i'a es e*ecti'a requiere muchos años & estudiar aun n)mero ele'ado de indi'i# duos. (or ejemplo, el tratamiento preco7despu s del cribado del cáncer rolorrectal puede disminuir lamortalidad por cáncer colorrectal apro-ima damente un tercio. (ero,

para poner de mani*iesto este e*ecto, se precisó un estudio con 1! añosde se%uimiento A5B.La .impresión clínica•del e*ecto del cnbadosimplemente no es su*iciente en esta situación.

Dambi n son neceG!rios estudioscuidadosos debido a los ses%osqueson espeólicos de los estudios sobre la e*ecti'idad de los pro%ramasdecribado. 9 continuación, se describen tres ses%osde este tipo.

/esgo del tie+po de adelanto

El tiempo de adelanDo es el período de tiempo entre la detecciónde un proceso m dico mediante cribado & el dia%nóstico habitualcuando un

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,,.,.,,dón **6

paciente mani*iesta los síntomas & solicita asistencia m dicaA*i%. G;RB.El período de tiempo de adelanto para una en*ermedad determinada dependetanto del ritmo bioló%icode la pro%resión de la en*ermedad como de lacapacidad de <a prueba de cribado para detectar preco7mente <a en*ermedad.6uando el tiempo de adelanto es mu& bre'e, como ocurre actualmenteen el caso del cáncer de pulmón, el tratamiento de los procesos m dicosidenti*icsdos con el cribado probablemente no será más e*ecti'o que el tratamiento despu s d.e que apare7can <os síntomas. 9demás, cuando el tiem po de adelanto es prolon%ado, como ocurre en el cáncer cer'ical Acomo pro medio, se requieren alrededor de ! allos para que un carcinomain&itu pro%rese hasta una en*ermedad clír)camente in'asi'aB.el tratamientodel procesom dico identi*icado enel cribado puede ser mu& e*ecti'o.

36ómo puede causar el tiempo de adelanto resultados ses%ados enun estudio sobre la e*icacia de un tratamiento preco74 6omo muestra la*i%u ra G;R. debido a un cribado. una en*ermedad se identi*ica mástemprana mente de lo que se identi*icaría despu s que el pacientedesarrollara sínto mas. 6omo consecuencia ,los pacientes que sondia%nosticados mediante un cribado de una en*ermedad de pronósticomortal, como promedio, sobre 'i'irán durante m)s tiempo desde elmomento del dia%nóstico que <os indi 'iduos en los que se establece eldia%nóstico despu s de la aparición de los síntomas, incluso si eltratamiento preco7 no es más e*ecti' o que el trota miento en elmomento de la presentación clínica. En dicha situación, el cri bado

parecerla contri.huir a que los indi'iduos 'i'ieran durante más tiem po,cuando en realidad se les proporcionaría no ma&or Itiempo desuper'i'encia• sino ma&or Itiempo de en*ermedad• .

Un m todo adecuado de análisis para e'itar el ses%o del tiempo deade lanto es estudiar tanto a un %rupo de indi'iduos sometidos a uncri bado como a un %rupocontrol de indi'iduos & comparar las tasas demortalidad

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Eltratamie nto precoJ noes efecti:o

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El tratamiento oprecoJ 22efectl:o

/ 11\ C C C C t

- 72G;R.Cómo eltiempo daadelanto afecta el tiempode supeM6encia deopt< odelc^bado\ las 0r/as sombraadas ndican el periodo de supe 6i:e&'&H después

deldialDn sticoA"-B.%/inicio de laen*Smedad .

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**+ pidemiolo&#aclnica. 'ap 1dos&undan+555 *tule*

Cribado

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-lg2 ;5 .8es%odel periodo Ile li?trllY? o la duración <le la lesión . os casos 1 pro%resanr)pi damente desde elinicio O(FIasta los sfntornas y el diagnóstico O, Ftienen menos probalK

ldades de se" detectados du"ante l5W0lapruebade c"ibado5

especí*icas para la edad más que las tasas de super'i'encia desde elmomento de los dia%nósticos. (odemos estar se%uros de que losdia%nósticos $ tratamiento precoces del c ncer colorrectal son e ect ivospor7ue los estudios han puesto de mani*iesto que las tasas de mortalidadde los indi'iduos sometidos al cribado L="n menores que lasde un %rupocomparable de indi'iduos no sometidos a la detecciónA5B.

$esgo del perBodo de tie+po

El &esgodel período de tiempo o de <a duración de la lesión A* i%s.G;5& G;0B, otro ses%o que puede a*ectar losestudios de cribado, se produce

por que la proporción de lesiones de e'olución lenta dia%nosticadasdurante los pro%ramas de cribadoes ma&or que la proporción de lasdia%nosticadas durante <a asistencia m dica habitual. El e*ecto deincluir a un n)mero ma&or de cánceres de e'olución lenta hace que

pare7ca que el cribado &el tratamiento preco7 sean más e*ecti'os que laasistencia habitualEl ses%o del período de tiempo se produce de la *orma si%uiente. El

cr i bado *unciona mejor cuando una lesión o proceso m dico sedesarrolla len tamente.8in embar%o,<a ma&or parte detipos de cáncer demuestran una amplia 'ariación de las tasas de crecimiento.9l%unoscánceres cr ecen lentamente & otros mu& rápidamente. as pruebas decribado tienen ma&ores probabilidades de identi*icar principalmentetumores de creci miento lento, pues stosse encuentran presentesdurante un período más prolon%ado de tiempo antes que causensíntomas los tumores de creci miento rápido tienen ma&ores

probabilidades de causar síntomas que condu7can al dia%nósticoeo elinter'alo entre las pruebas de cribado. (or esta ra7ón, el cribado tieoetendencia a identi*icar tumores coo prooósti;

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?ia%n?stico despu sdeZlss1ntomas

Inicio Cribados

'&. S5V5 Sasgo del pe"iodo de tiempo5 los tumo"es de c"ecimiento "ápido "eci atenc&$nm0dicaantes ue se lle#eacabo el c"ibado6mientras ue lostumo"esdec"ecimientom0s

lento o&"ecenun tiempo pa"a su deteccn 5O6diagn$stico despu-s de los síntomasYS6diagn$s tico despI< sc8el cribado2

cos inherentemente mejores. 6omo consecuencia, las tasas demortalidad de los cánceres identi*icadas en un cribado pueden ser mejores que las no identi*icadas en un cribado, pero esto no se debe alcribado en sí.

/esgo del cu+pli+iento

El sesodel curnplimiento el tercer tipo importante de ses%o que puede producirse en los estudios sobre la e*ecti'idad d.el tratsmiento presintomá tico, es consecuencia del %rado en quelos pacientes si%uenlos consejos m dicos. os pacientes cumplidores tienen tendencia acontar con mejores pronósticos con independencia del cribado. 8i unestudio compara los resul# tados de l• en*ermedad entre 'oluntarios paraun pro%rama de cribadocon los resultados de un %rupode indi'iduosque no se o*recieron como 'o hm tarios, los mejores resultados para los'oluntarios podrían no deberse al tratamiento, sino ser el resultado deotros *actores que %uardan relación con el cumplimiento.

emplo. n uneaiudiosobre el e ectode un pro&ramade mantenimientode la uludse invitó au.n &upode pacientes a un e(amen pe.riódico desalud con canlcter nual entanto un &rupocomparableno ueinvitado:*2!.<inembar&o.a lo la @ r&o de *G+a+os



Copyrigted

a3gnnoa delos indiA viduos del &rupo control aol#cita @ ron e( menes periód @ ioosde alud.Como se observa enla +&uA ra <.? estoepad.entes del &rupo cont.rol 7ue solicitaronactivamente los e(d.meneapre ent.aA ron u.na*=*taaas de mortalidad in erioTesa *ospacientes 7ue ueroninvitado. alcribado. l Begundo &ruponosólo indu$+apacientescumplidoressinoa los indiv#duoea loa 7ue ue pre. c=isopenruadirpa"a 7ueparticiparan.



se hacían antes. "i'ersos %Hrupos de pro*esionales han recomendadoel abandono de las re'ísiones anuales rutinarias a *a'or de un en*oqueselec ti'o, en el cual, las pruebas empleadas dependan de la edad, el se-o&las características clínicas de un indi'iduo A& por tanto, aumentando la pre'a# lencia & el'alor predicti'o positi'o B. Dambi nhan recom.endadoun menor n)mero de pruebas de las que se hacían antes Acon lo quedisminuiría el porcentaje de pacientes con resultados *alsos positi'os B."i ' ersos %rupos han prestado atención al proceso de selección paradecidir las en*ermeda# des que deben in'esti%arse. E-iste una

preocupación creciente para descri# bir claramente los criterios quedeben cumplir las pruebas antes de ser incorporadas en e- ámenes

periódicos de salud. os %rupos con criterios e-pllcitIYs para la selecciónde procesos m dicos son más conser'ador es en sus recomendaciones quelos %rupossin dichos criterios.

RE S/ "5EN

as en*ermedades pued.en ser pre'enidas ;antetodo; impidiendosuapa# riciónA pre'ención primariaB,con inter'encionescomo las'acunaciones& el consejo m dico.Es preciso e'aluardichasinter'encionesen busca de sue*ecti 'idad de. manera tan ri%urosa como los otros tiposdeinter'encionesclínicas.

Los e*ectos de las en*ermedad.es tambi n pueden ser pre'enidoslle'andoa cabo pruebas de cribado en el momento en que el tratamiento

pre. sintomático es más e*ecti'o que el tratamiento cuando se producen los síntomas Apre'ención secundariaB. Una en*ermedad sein'esti%a si la en*erme# dad causa una car%a sustancialde su*rimiento, sise dispone de una buena prueba de cribado & si el tratamiento

presintomático es más e*ecti'o que el tratamiento en el momentohabitual. Las pruebas de cribado deben ser losu*i# cientemen.te sensi blescomo para identi*icar la ma&orparte de casos del proce# so in'esti%ado &lo su*icientementeespeci*icascomo para que no e-ista un n)meroe-cesi'o de resultados *alsos positi'os deben tener un bajo coste, serse%uras & seraceptadastanto porlos pacientes como porlosclínicos.

En la pre'ención secundaria , tres ses%os potenciales constitu&en unaamena7a de los estudios de la e*ecti'idad del tratamiento

presintomático la incapacidad para tener en cuenta el tiempo deadelanto conse%uido con el cribado preco7, <a tendencia a detectar unn)mero desproporcionado de casos que a'an7an lentamente cuando selle'a a cabo la detección de <os casos pre'alentes& <acon*usión entre el

buen pronóstico asociado al cum plimiento con los e*ectos de la propiainter'ención pre'enti'a.8e%)n estos criterios, para el mantenimiento de la salud se

recomien dan un n)mero limitado de inter'enciones de pre'ención primaria & de pruebas de cribado para la pre'e nción secundaria.

T=TU?@\9 9



<. 8chappert 8>. +ational ambulator& medicaLare sur'e&1//1 summar&.9d'aneIdata rom vital and healthstati.,Stic=s.. No. J G. $attct3ille 5D= NationalCenter or

ealth <tatistics. *44 .



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J. e.bster,s ninth neP colle&iatedictiona.r$.<prin&+eld..5'= 5 .erriamA ebster *44*.! . \ies 9@, >iller H=/ anlS& T$,Zosar&6l, arras 9, EdMardsTZ, eds2 8EE\ cancer statis*F s re'ieM, 1/`!;1// 1 tables and %raphs. += (ublioition +o. /R;2`G/.Tethesda. >" +ational 6CCCHrlnstitute, 1//t.

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5. >andel <8,et a \edudn%mortalit&*romcolorecta.1cancer b&screenin%lor *ecal?I6Ult blood. + En%l<>ed 1//! !2G 1!05;1!`1.

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a controlled tml2<6hron "is 1/H/ !2 !G5;R * ./. enrun6.Droc[ T, \imer TZ. To&ce 9,Eepson 6, En%strom ($. (s&cholo%[al and

b ha' íoral implications ol abnorrnal manuno%rams. =nn lntem >ed 1//1 11R 05`;001.

*G.Ronun !36'etcher< ,X ulZa <.ThepeMod.Z hea.lth e(a.mination= comparisono tecommendations and inremistsH per*ormance.8outlt>ed < 1/G1`R 2115; ll.

l t2(íore >6, Zenlord 8 . Borenb& "E,Oetter "O, 8mith 88. Xa2Yer Dil.Dhe nicoline patm clin[a l e*lecti'eness Mithdil*erent counselin% treatments. 6hest 1//R 1 5 52R;5!!.

12. Zen*ord.• 8 , $iore >6 , <orenb& "E. 8mith 88, Oetrer ", Ta [ eI DT. (redictin% smo[ in%cessation= Pho Pill 7uit Pith a.nd P:thout the Ncotine patch. /'t'. *442%J?*=6B4-642.

1!. $ontana \8. 8andecson "\. Ooolner T, Da&l IO$, >iller Oe, >uhm Dlt un%cancer screenln% the >a&o pro% .tm.<?ccup >ed 1/G0 2GR0;`5 .

1R. $riednan @",6oUen >$.$iremanT .>ultiphasic health chec[up e'aluation a 10;&ear lolloM;up. <6hron "is 1/G !/ R5!;R0!.

=8. 8elb& <Q, $riedman @".:uesenberr&6( , Oeíss +8. 9 cue;rontrol stud& o* screenin% sí%rnoidoocop&and mortalit& lrom colorecta.1 cancer. + En% < >ed 1//2 !20 05!;05`.

10. Edd& ">, asselbladQ,>c@i'ne&O, endee O. Dhe 'alue ol mammo%raph&screenin% in Mcmen undera%e8? &ean.<9>9 1/GG 25/ 1512;151/.

L+CTNR=$ R+C %M+ ,=,=$

Edd& "> AedB.6ommon screenin% tests. (hiladelphia, 9merican 6olle%e o*(h&sicians,1//1.@oldbloom \T. aODence \8, eds2 lH+'entin% diseasebeyond the rhetoric. +eM Por[

8prln%tt;Qerla%, 1// .@u&att @.8ac[ett " . 6oo [ "<. u,.,,.•%uidesto the med[alUrerature. 11 oMto use an

article about therap& or pre'cntlon . 1 Ate the results o* tIe stud& 'alid4 <9>91//< rl 25/G;2A<AB1.

`u$,*tt C <itcZcttDL CooZ D/.Uscr.tEsuiclesto th llrN>l ical liten.tu.ro. O= oP to use anarticlt about therap$ or prevention.B= hat Pere t4e resu/t=s and Pill t4e9 help me i.ncarin%lor m& patientsl <9>9 1//R 2`1 5/;0! .a&Mard \8,8teinber% E(. $or d "E, \ol.ten >$. \oach ZO. (re'enti'e care %uidelines 1//1. =lul lntem >ed 1//1 11R`5G;`G! .

5iller 'B ed5<cree=nin& or cancer. Orlando FL='cademZ= 9ress*4B6.>iller 9T, 6hamber lain <."a& +E, a[.ama >. (rnro [ (6, eds.6ancer

86lHeIH*Jin%.6ambrid%e.En%lan =lnremational Nnion 9%ainst 6ancer, 1//1.RusseU L . ducAated &uesses= maZin&poliC 0about med @ ica/ screen.in&tests55 erZe/e$=

Llniversit$ o Cali ornia 9ress *442.

U.<. 9reventive <ervic TasZForce. `uide to preventive services=an a<< <ment o thte ec tiveness o *+4 interventions. altimore= illiams;8 ilZins *4B4.



4 AZAR

6uando <os m dicos tratan de aprender de una e- periencia clínica,con independencia de que lo ha%an durante la in'esti%ación *ormal o enel curso de la asistencia a los pacientes, sus es*uer7os se 'en

di*icultados por dos pro cesos el ses%o & el a7ar.Tal & como se hadescrito Acap.1B, el ses%o es un error sistemático, el r esultado decualquier proceso por el que las obser'aciones di*ierensistemáticamente de los 'alores reales. En la in'esti%ación clínica, %ran

parte de <os es*uer7os se diri%en a e'itar el ses%o siempre que sea posi# ble, a cootrolarlo & a estimar sus e*ectos cuando el ses%o es ine'itable.

9 simismo, el error aleatorio es inherente a todas las obser'aciones.(uede minimi7arse , pero nunca puede ser e'itado por completo. a'aria# ción aleatoria puede ori%inarse a partir del propio proceso demedición o del *enómeno bioló%ico que se está midiendo Acap.2B. Esta*uente de error recibe el nombre de •aleatoria• porque ;como media; estan probable que produ7ca los 'alores obser'adosa un lado o a otro del'alor real.

a ma&oríade nosotros sobr eestimamos la importancia del a7arencom# paracióp. con el ses%o cuando interpretamos los datos. Enesencia podría mos decir •si p es < , 1, un poco de ses%o no puedehacer demasiado daMo3. <in embar&o si los datos se re) nen con u nses&o no identi ieado nin%una ele%ancia estadística podrá sal'ar <asituación.6omo mani*estaba un autor , qui7á adoptando una posicióne- trema, •un estudio bien diseña# do & lle'ado a cabo cuidadosame ntesuele depar ar r esultados que son e'i dentes sin un análisis *or mal, & sie-isten *allos importantes en su diseñoo ejecución, un análisis *ormal no resultará de utilidad•A1B.

En este ca pítulo, el a7ar se describirá en el conte-to de un ensa&oclíni# co controlado porque es la *orma más simple de presentar losconceptos. <in embar&o la aplicación de loa conceptos no se limita a lascomparacio nes de los tratamientos en los ensa&os cUnicos. aestadística se utili7a siempre que se lle'a n a cabo in*erencias sobre poblaciones basadas en la in*ormación obtenida a partir de lasmuestras.

ERROR DE ?ORIO

+o se puede pre'er que las di*er encias obser'adas entr e los pacientes tratados & <os pacientes control en un ensa&o clínico representene-actamen# te las di*erencias reales debido a la 'ariación aleatoria en los dos%rupos que son el o b jeti'o de la comparación. as pruebas estadísticascontribu&en a

1QCopyrigled maerial



*42 lpiclemiolo&iad#nlca. 'lp ,EEE&u11dan1@1Ilu

estimar hasta qu punto la dí*erencia obser'ada se apro-ima a la real.3(or qu no medir directamente el *enómeno & e'itar estaincertidumbre4 a ra7ón de ello es que la in'esti%ación habitualmentedebe lle'arse a cabo en una muestra de pacientes & no en todos los

pacientes con e l proceso estudia# do. 6omo consecuencia , siempree-iste la posibilidad de que la muestra con# creta de pacientes de unestudio, aunque se ha&a seleccionado de manera no ses%ada, pueda no ser similar a la población de pacientes en conjunto .

(ara e'aluar el papel del a7ar en las obser'aciones clínicas se utili7andos en*oques %enerales. El primero. denominado prueba de ,ip6tesis

plantea si un e*ecto Adi*erenciaB está presente o no utili7ando una serie de pruebas esta# dísticas para e-aminar la hipótesis de que no e-iste unadi*erencia ?a .<tipóte# sis nula .B.hsta es la *orma tradicional de e'aluar

el papel del a7ar , mu& popu# lar desde que se introdujeron las pruebasestadísticas a principios de esresi%lo&asociada con los *amiliares •'al .ores de p&.El otro en*oque, denominadoesti - ni$ción+ utili a loe m0-tod.G estad#stic==oa para estimarla aerie devalores 7ue es probable que inclu&an el 'alor real. Este planteamiento seha hecho mu& popular recientemente & esde*endido por la ma&or parte dere'istas cienti*i CCCdadas las ra7ones que describimos a continuación.

Empe7aremos con una descripción del en*oque tradicional

PR/EB 2E )IPH?ESI S

En la situación habitual ,cuando las principales conclusiones de unensa&o se e-presan en t rminos dicotómicos A p.ej., se considera que eltratamiento *uncionsrá o noB& los resultados de la prueba estadísticatambi n son dicotó micos Ael resultado es •estadísticamentesi%ni*icati'o• s improbable que sea simplemente debido al ll9ll &1o noB,e-ísten cuatro posibilidades por las cuales las conclusiones de la prueba

pueden relacionarse con la realidad A*i%. /; lB.

2i& e." .e.n.cie

Presente =usente

i li

2Zl< 2

$lgnificatl:s

ComZcto+rrcr <le

tipo AattaB

?o significati:a

+7T%7dWtipo AbetaB Correcto

*oH%./;1. \elac ión ?*11Delos mult.; de una prueba ostac11.;& ladCCC16iareal entra bsdos /1J<(?8 de tralamleH11o.( usente esuna slmpll*icadón enrealidad/slgniflca:Ue la

derenciareal no os ma&orVue una cantidad ospecltlcadaB

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; 1 / `

si%ni*icati'o se deja a criterio del lector. +o obstante, unos 'aloresde p ma&ores de 115 suelen resellarse simplemente como una p Y,2 porque casi todo el mundo está de acuerdo en que una

probabilidad de un error al*a ma&or de 1_5 es inaceptablementeele'ada . "e *orma parecida , por debajo de 'alores dep mu& reducidosAcomop< , 1B,el a7ar es una e-pli cación mu& poco probabl e de ladi*erencia obser'ada & apenas ee obtiene ma&or in*ormacióndescribiendo esta posibilidad con ma&or precisión.

$lg nlficecl n estadistlca e i mportancia clínicaUna di*erencia estadísticamente si%ni*icati'a, por pequ eña que

sea la p! no si%ni*ica que la di*erencia sea importante desde un puntode 'ista clf nico. Un 'alor p < , 1,si procede de un estudio biendise*lado, e-presa un ele' ado %rado de con*ian7a en que realmentee-iste una di*erenci a. +oobstante, este 'alor de p no nos indica nada sobr e la ma%nitudde dichadi*erencia o su importancia clínica. En realidad, di*erenciascompletamen te insi%ni*icantes pueden ser estadísticamentesi%ni*icati'as sise estudió a un n)mero lo bastante ele'ado de pacientes.

E<e m. plo. 9 principios de la d cada de los ??JHenta ae produjo un apaa ionadod bat•aobrec*N ea el a%ente tromboll.tioo, la >tre ptoc inua o el actí'ador d l plaaminó%e.no tíaularAt(9B,es m) e*octi'o duran.te el in*art9Y demiocardio a%udo. Loo%randes eraa&?= hablanideoti.*ica.do u.nadi*erencia enlas tuu de repereuai.0n.pero no enla mortalidad. 9m.boe *Hrmaeosru..ron compuadoe Ajunt.ocon la heparina subcutánea o intra'enosa Ben un %ranensa&oaleatori#udo controlado,denominado con la• si%las @U8D?,que inclu&óa R1. 21 paciente•de 15 paises I.2B.El t(9 te admi.niatró mediante un r %imenmás a%resi'o que en

loe estMliot pl&e1& 'ioa. La taaa de mortalidad a loa ! diaa *ue menor entre los pacientes trata.dos cn t(9 A0,.! Hllque en loa pacientes tratados coa est*tptodnaaa A o` ,R lli/se%U.nel modo de admi n.iatracióa dela heparinaBy eata diLere.nda tu'o mu& pocu

probahilldadea de ser de bida al uar #p < , 1B. +o obltante ,la di*erencia no esimportante podría .ser necesario tratar apro; -imadamente a (( padenta con tP= enlu%arde ettreptocinaaa para pre'enir una m11ertea corto plam. (uesto que el t(9 tieneun cmt.e mucho mta ele'ado que la eetreptocinasa, la pre 'e..nci.0.n de dicha muerteca.t.*l.riacui 25 . dólareW A8By2 puesto que e l t(9 tiene ma&or> probabilidades de

pro'ocar ictus hemorri%icoe, al%unoe inQtitipdoru ha.o p...to en duda si el pequeLN bene*icio obtenido .. n el t(9 .. di%no deconsideración.ee decir .si la di*ere•c iade la mortalidad entre el tratamiento con el t(9 & l a utreptocinaaa, con1iderandotodot loe upedol, ee ;d*nicam.ente ai%ni*icati'a•.

9simísmo, los'al .ores de p mu& poco ele'ados pueden ser consecuencia de estudios que indican e*ectos con'incentes deltratamiento, sí stos se han reali7ado con un reducido n)mero de

pacientes A' ase el apartado si%uíenteB.Pruebas estadlstlcas

as pruebas estadlstícas, mu& utili7adas, con las que muchos lectoresestán *amiliari7ados, se emplean par a estimar la probabilidad de unerror alfa2 l2W pruebas se aplican a los datos para proporcionar una prueba estadís tica que, a su 'e7, puede utili7arse para presentar una probabilidad de error A*i%. /;2B. as pruebas parten de la ,ipót.esis nulala p.ropuesta de que no e-is te nin%una di*erencia real del resultado entreambos %rupos de tratamiento. Este arti*icio se utili7a por ra7onesmatemáticas &no porque S<li.n%una di*e.;

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*4* lpidemiolo&ia clinica. 'ap 1 lP uncZPu3rlulti

Da"os --4 Prueba Eetlmacl$n de ..

Pruebaestadística

estadlltica Comparacióncon la distribución estándar OutiliJando tablas,etc.B

probabilidad de queel :alor

pueda .......,., por;solo

- i 2W1>2Pruebas estadlHticaW

rencia•sea <a hipótesis cientí*icade trabajo del estudio. 8e acabarecha7ando la hip0msis nula Aconclu&endo quee-iste un .a di*erenciaB ono se lo%rarecha# 7ar dicha hipótesis Oyseconclu&e que noe iste unadi*erenciaB.

En la tabla /;1 se citan al%unas de laa pruebas estadísticas m)sutili7a# das. La 'alide7 de cada prueba depende de determinadasasunciones sobre los datos. 8i los datos de que se dispone no satis * acenestas asunciones , la p # resultante puede inducir a error. +n cualquierlibro de te-to de bioesta dlstica pueden encontrarse comentarios sobrecómo se deri'an y calculan estas pruebas estadísticas y las aauncionesen que se basan.

emplo. a pnieba dela ji;cuadradoA- Hl para datoo nominalesArecM ntooB..comprendem s cilmente 7ue la ma$or#a$ as# puede utili1arse pa"a iluatrar cómo uncionan la1pruebas estati.ca.s.. Conaidrense /os datosa#&u#enteaprocedente de un ensa$oaleatori1adode dos omu=t dei @ nic=iarla anticoa.culación conbeparina=un 2O30T2Oll0Smade dol"i&icaci$nbalado en e l pes5 $ la uistencia eat ndar :2!. l r esultado &u5eun tiempo pa"cial d.etrom @ bop\astina CT 9! 7ue s=uperóel umbral t.erapiutico al cabo de J2 horu deliniciodela a.nticoa&ulacióa. n el &rupodel oormo&rama ae puto de mani iestoen O de+J pa.eientea :4? .,B, mientras 7ue se idt.nti icóen -? de 2=Bpacie @ nt.ea del ropo deasiste ncia eat.0ndar :?? @.!:tabla 4-J!.

36uán probable habría sido para un estudio de este tamaño obser'ar una di*erenciaen &&tasas ta.n %ra.nde como sta o ma&or si en realidadno

aro pot2ff a prueba 111 s_%n_*lcació*lestadAsticade una difefonclaEi1ooadrado A-HB Entre dos o má1 CCHfCCHCCCAcuandoellisle'&'

n)mero etePdo de observaciones! Ent"e dos p"opo"ciones cuandoexlste un pe

quellontlmerode ??ser'acion>BPrueba de lau de M n # Iney Prueba de la t de $tu dentPrueba de la "

ara dQiKribir el grado deasociacidtl

Entre dos medianasEntre dosmediosEnt"edosom-s medias

Coefiolenle de G22ión Ent"e una #a"iableIndependiente FPhliicto" a$una:ariable dependienteAte?l<ltadoB

rde 9earson Entredos :anables



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ara +odo%7;ar los electos de arfab%esRognislór2lo%istlca $obro un resutt2do diootótriooModelo d•los riesgos proporcionales $obro un periodo de tiempo Iasla el 1G8Ulado

de Co



'1ar 1QQ

?7 I ) 5 ?a555 obN5>IU

?IP ue Upsó B,umb"al

8i No Total

+ormo%rama ( 2 e2 =sistenciaesUndar 7 11 RG

DolLli 7 1 110

e-i stieran di*erencias de e*ecti'idad4 Est; depende de hasta qu puntolos resultados obser'ados parten de lo que podría esperarse si lostratamien tos tu'ieran una utilidad similar & sólo la 'ariación aleatoria

pro'ocara la di*erencia obser'ada en las muestras estudiadas.8i eltratamiento careció de e*ectos sobre los resultados, la aplicación de latasa de -itos para los pacientes en conjunto AGGWBcon respec.to aln)mero de pacientes en cada &rupo de tratamiento proporciona eln)mero previ to de tratamientos satis*actorios en cada %rupoAtabla /;!B.

El estadí%ra*o x5 que cuanti*ica la di*er encia entre el n)mero obser'ado & eln)m ero espe r ado, es la suma de las cuatro celdas de

A + )mero obser'ado ; n)mero esperado BHln)mero

esperado

a ma%nitud del estadí%ra*o " C está dete.rminada por el %rado de di*erencia de todos los n)meros obser'ados con respecto a lo que habría sidode esper ar si no e-istiera un e*ecto del tratamiento . (uesto que son'alores al cuadrado, no importa si las tasas obser'adas s u peran o sonin*erioresa las esperadas. "i'idiendo la di*erencia al cuadrado en cadacelda por el n)me# ro esperado, la di*erencia para dicha celda se a justaal n)mero de pacien# tes de sta.

Elestadí%ra*o " C para estos datos es

A0 ; 5 5 BH 9R..S.*$C A!` ; R2BH Ill. ..="HG`/55 ` R2 0 H

Esta T3 se compara despu s con una tabla querelaciona los 'a lores " C con probabilidades Adisponible enlibros & pro%ramasin*ormáticosB paradicho nFmcro de ccldos, p9rlH.l obtener 2 '2l pr ob..bilidlH.ldde unn " C de cotetamaño o ma&or. =ntuiti'amente, es e'idente que , cuanto ma&or sea la " C.meno. probable es que el a7ar e-p lique las di*erencias obser'adas. Eneste caso, el resultado es p , R, que es la probabilidad de unaconclusión *aB. sa positi'a de que los tratamientos tu'ieran e*ectosdi*erentes.

1?P 7ue superó el mib"al

+o Talal



+ormo%rama UU9sistenoia estándar 42

Dotal 7

` 62

0 RG1 11



ZZ Eplclem8iologia clnlca . 'sp 1 ctoa, &und 1 1 3 1

Concl usi$ n de 7ue un t"atamiento no &unciona

9l%unos ensa&os lle%ana la conclusión de que nin%)n tratamiento esmejor que el otro.E-isten al%unos ejemplos mu& si%ni*icati'os,inclu&endo los estudios que ponen de mani*iesto que la ciru%ía dederi'ación de la arte ria coronaria no prolon%ala 'ida en los pacientescon una an%ina crónica estable Ae-cepto para los pacientes con unaobstrucción de la arteria coro naria principal i7quier daB, que losantio-idantes no pre'ienen el cáncer & que los anticuerpos contra laendoto-ina n .o mejoran el pronóstico de la ma&or partede los pacientescon un slu"31 s ptico.

as pre%untas planteadas son 3pueden resultados como stoshaber ocurrido sólo por a7ar4, 3podrían los halla7%os de estos ensa&os haber re preseniado erróneam.ente la realidad porque estos estudios concretoshan tenido .<a malW[ suerte de terminar de una *orma relati'amenteimproba ble4 Especl*icamente, 3cuál es la probabilidad de un resultado*also ne%ati ' o Aun error beta o de tipo =n4El ries%ode un resultado*also ne%ati'o es especialmente %rande en los estudios con un n)merorelati'amente reduci do de pacientes.

(or di'ersas ra7ones, se ha prestado menos atenci.ón al error betaque al error al*a, pues es más di*icil de calcular. 9demás, la ma&or

parte de nosotros pre*erimos cosaa que *uncionen. os resultadosne%ati'os nunca son bien'enidos & los autores tienen menos

probabilidades de presentar los estudios ne%ati'os a laa re'istascient**icaa &ai se describen estudios ne%a ti'os, los autores pre*ierenhacer hincapi en los sub%ruposde pacientesen

#1os cuales se identi*ican di*erencias en el tratamiento, incluso si lasdi*e. renciiu no son estadísticamente si%ni*icati'as. os autor estambi n pue den hacer hincapi en ra7ones di*erentes del a7ar por lascuales podrían haber se pasado por alto di*erencias reales. 6ualquieraque sea la ra7ón para no considerar la probabilidad de un error beta,

sta seria la principal pre%unta que debe plantearse cuando losr esultados de un estudio no indi can una di*erencia.

a probabilidad de que un ensa&o identi*ique una di*erenciaestadísti camente si%ni*icati'acuando, en realidad, e-iste una di*erenciase denomi na poder o potenc ia estadistica del ensa&o.

(otencia estadística 1 P

La potencia &la son *ormaa complementarias de e-presar el mismoconcepto.La potencia estadística es análo%a a la senaibilidad de una

prue ba dia%nóstica. En r ealidad se a*irma que un estudio es potentesi tiene una probabilidad ele'ada de detectar como di*erentes lostratamientos que son realmente di*erentes.

%Cu-nlos pa cientes son au&tclentes (

8upon%amos que está le&endo los resultados de unensa&oclínicoque compara un nue'o & prometedor tratamiento con una *orma actualde trata miento. Usted es consciente de que la 'ariación aleatoria puedeser el ori%en



202

CaracterBsticas de los datos

a potencia estadística de un estudio tambi n está determinada por la naturale7a de los datos. 6uando los resultados se e-presan en unaescala nominal & se describen de este modo mediante recuentos o proporción de casos, su potencia estadística depende de la tasa deresultados cuanto ma&or sea el n)mero de resultados, ma&or serála potencia estadísticapara un n)mero determinado de indi'iduos enries%o. 6omo (eto & cols.A5B e-presaron

=oloa ensa$os cl#nico. sobre el per odo detiempo has=tala muerte o ha.ata un3auceso dete=nninado:recidiva mel staBii primera trombosisictus recu.rrttnciaoper#odode tiempo huta la muerte debida a una causa concreta! la capacidad delensa$o paro distin&uirentre *G+ m0rit26de ambos tratamiento depende del nlimerode pacientes 7ue allecen:o maoi ias tan un resultado [email protected]!m s7ue del n)merode pacientesincl dos. Un estudio reali1aAdo con *GG pacientes 6Gde los cua@lea aUecen es apro(imada .mente tan sensiblecomo un estudio cm *.GGGpadentes 6G de los cuales allecen.

8i el resultado es una 'ariable continua, como la presión arterial oel colesterol s rico, la potencia se 'erá a*ectada por el %rado en quelos

pacien tes 'arían entre sí cuanto ma&or sea la 'ariación de un paciente a otro con respecto a la característica que es objeto de lamedición , más di*icil será con*iar en que las di*erencias obser'adasAo ausencia de di*erenciasB entre %rupos no sea debida a esta'ariación antes que a una di*erencia real de los e*ectos deltratamiento. En otras palabras, cuanto ma&or sea la 'ariación entre

pacient.es,menor será la potencia estadística.En el diseño de un estudio, el in'esti%ador esco%e la ma%nitud del

e*ec# to del tratamiento que es clínicamente importante & los errores detipo l & de tipo == que aceptará. Es posible diseñar estudios quema-imi7an la potencia para un tama*Jodeterminado de la muestra, por ejemplo, esco %iendo a pacientes con una tasa ele'ada de resultados ocon características similares, siempre que se correspondan con la

pre%unta que es el objeti'o de la in'esti%ación, pero para una seriedeterminada de datos & pre%untas el in'esti%ador no puede controlar la*orma en qu.e las características de los datos determinan la potenciaestadística.

Inte""elaciones

as interrelaciones entre las cuatro 'ariables descritas pre'iamente seresumen en la tabla /;R. as 'ariables pueden compensarse entre sí. En %eneral, para cualquier n)mero determinado de pacientes del estudioe- is# te un equilibrio entre el error al*a & beta. 8iendo todo lo demási%ual, cuan to más deseemos aceptar un tipo de error, menos necesarioserá arries%ar# se con el otro. +in%)n tipo de error es inherentemente

peor que el otro. as consecuencias de aceptar in*ormación erróneadependen de la situación clAnica. 6uando se necesita ur%entemente untratamiento mejor Ap. ej., cuan do la en*ermedad es mu& peli%rosa & noestá disponible un tratamiento satis*acl.orioB& el tratamiento propuestono es noci'o, sería ra7onab le acep tar un ries%orelati'amente ele'ado &concluir que un nue'o tratamiento es e*ecti'o cuando en realidad no loes Aerror al*a %randeB para minimi7ar



JG2 lph l*mial** 4 i a dinica . '.tp*,tN undmneutal ..

(ara la ma&oría de pre%untas terap uticas en*ocadas ho& en dla,es necesario un n)mero sorprendentemente e le'ado de pacientesestudiados. El 'alo r de loe tratamientos potentes & espectaculares,comola in.sulina para la cetoacidosia diab tica o la ciru%ía par a laapendicitis,podría esta# blecerse estudiando un n)mero reducido de

pacientes, pero estos trata mientos rara ' e7 constitu&en la *inalidad deun estudio & muchos de ellos &a están consolidados.En cambio, e-istenen*ermedades,muchas de ellas crónicas & con etiolo%íasm)ltiples queinteraccionan, para las cuales los e*ectos de los nue' os tratamientos,en%eneral, son pequeños. Esto con*iere una especial importancia a sieltamaño de los ensa&os clínicos es adecuado para distin%oirlos e*ectosreales de los e*ectosdebidos al a7ar.

os m dicos deben ser capaces de estimar el alcance de los estudios publicados. =OLpectoa ello, la *i%ura/;! muestra la relación entre ellama# ño de la muestra & la di*erencia deltratamiento para di'ersastaaas basa;

1.5

G.2

1VTau de "esultlldoa

1. ,5 ,2 en et g"upo

/ notndedo

D

M5*

20 R 0G 1

2iamlnucl$n p1opo1 clon al de la 7 de "esultadosO(; de

..



g5;77 5NUme"ode i&ldi#iduos necesa"ios en ceda uno de los dos g"upos det"atam.@'to del mismo tamal"oF para tener una posibi lidad del H( ` dedetectar unadif&&& claAp•( /(UF en una tasa de res<=tados determinada OP7entre loe pacieoleolratadoa y los nolratados,seg@nd:ersastaaaa de ,...,]CC elgrupo no lra1aIlo. OCelculado a partYHde la fórmula de Oelss +8 .6lln l

ca lep idemiology2TIe study of tIe outcom< of 8lness 2 ue:a %<tcK% ford Nnl:ers ltyPress/ 1/GG.B



'1or 205

les de resultados.Es e'idente que los estudios que inclu&en a unn)mero menor de 1 pacientes tienen una probabilidad pequeña dedetectar di*e rencias estadísticamente si%ni*icati'as de los e*ectos deltratamiento, incluso si stos son %randes. 9demás, resulta di*icildetectar e*ectos de ma%nitud in*erior al 25 W. En la práctica, la

potencia estadística puede estimarse por medio de*órmulas,tablas,normo%ramas o pro%ramas in*or máticos *ácilmentedisponibles.

ES?I@ CIONES P/N?/ DES E IN?ER DOS 2E CON NK

a ma%nitud del e*ecto obser'ado en un determinado estudio A p. ej.,el e*ecto del tratamiento en un ensa&o clínico o el ries%orelati'o en unestu dAio de ooh.ort.es ! ,6e denomin estimo. c i n . *+,.ntt 6J%l del e ecto. , s%* me"or. estimación del estudio de la ma%nitudreal del e*ecto &es elresumen esta dístico en que habitualmente se hace hincapi en losin*ormesde in'esti%a ción que se publican. .

8in embar%o, la ma%nitud real del e*ecto tiene pocas probabilidades deser e-actamente la obser'ada en el estudio. "ebido a la 'ariaciónaleato ria, cualquier estudio tiene probabilidades de identi*icar unresultado ma&oro menor del 'alor real .(or esta ra7ón, se requiere unamedida resu men del %radode la 'ariación que podría pre'erse a partir del a7ar .

a precisión estad<stica Aestabilidad de la estimaciónB de lama%nitud obser'ada de un e*ecto se e-presa como el intervalo deconfian a #l9 $ habi tualmente el del /5 W, alrededor de la estimación

puntual. os intei'alos de con*ian7a alrededor de la ma%nitud dele*ecto se interpretan de la si%uiente *orma si el estudio no estáses%ado, e-isteuna probabilidad del /5 ` de que el inter'alo inclu&a lama%nitud real del e*ecto. 6uanto más estrecho sea el inter'alo decon*ian7a, más se%uros podemos estar de que la ma%nituddel e*ecto esreal. El 'alor real tiene ma&ores probabilidades de estar cerca de laestimación puntual,menos probabilidades de estar cer ca de los límitessuperior e in*erior del inter'alo o encontrarse *uera de estos límitesA5'eces de cada 1 B.La precisión estadística aumenta con la potenciaestadística del estudio.

os inter'alos de con*ian7a contienen in*ormación similar a la si%ni*icación estadística. 8i el 'alor correspondiente a la a usencia de une*ecto Acomo un ries%orelati'o de 1o una di*erencia del tratamientode Bse encuentra *uerade los inter'alos de con*ian7a del /5 W para ele*ecto obser 'ado , es probable que los resultados sean estadísticamentesi%ni*icati'os en , 5. 8i el inter'alo de con*ian7ainclu&e dicho punto,los resultados no son estadísticamente si%ni*icati'os.

(ero <os inter'alos de con*ian7a tambi n tienen otras'entajas . acen hincapi en la ma%nitud dele*ecto. os inter'alos decon*ian7a permiten que el lector compruebe los límites de los 'alores posibles &, de este modo, decida si la ma%nitud del e*ecto que seconsidera clínicamente si%ni*icati'a es consistente o quedadescartada por losdatos A`B.Dambi n pr oporcionan in*ormación sobrela potencia estadística si el inter'alo de con*ian7a a duras penasinclu&e el 'alor correspondiente a la ausencia de un e*ecto &



!*,.

% ... 2Cáncer endo'etrlaD <+ I a= osK

.Cáncer de 'a'a

>iesgoPro tec ci5n

*,% -

!

Fract ra de cadera

-

.

2 0 lpidcau ialoaia clinico. 9ap t* f:r ste relati'amente amplio, podría haberse identi*icadouna di*erencia

si%# ni*icati'a si el estudio hubiese tenido ma&or potencia.e ] m,1 . a *i%ura /;Rilustra a ] a estimaciones puntua ] le.a & loainter'alo s de

con*ian7a para el ries ro re.lati'o esti ] m ] ado de los estró%enos e-.ó%enos para tresen*ermedades cáncer e ndometr .al. dncer demama & *ractura decadera.A?b>.r'ese qu eelrlea%oM proporciona en una ucala lo%ar*tmica,lo que da la impre;aión super*icial d que losinter'al ot, de con*ian7a para loe nes%o ma&ores son roáa ettrechoe delo que son enrealidad.B a estimación del riea# %o parael )neer endome;t ria.1AdesputJs de untratamiento durante G a9os o más con e2tróg22 nosBea de G,22, pero el 'alo;r reaE no se>tima con precisión & *Hácil ] mente podrAaae;r de inclU9?1 ,01o de sólo G,.25. Encualquier cuo,ea poco probable que a.ea del 1, Aau.aencia de ries%oB.En comparación.esteestudio su%iere queloa eatró%enoa tienen pocas probabilidades de oooa; tituir un *actor de ries%o decáncer de mama la mejor eatimació2n del ries%orelati'oesprácti #camen2Le de (/aNElOOue <osdatosaon coot iat ntee conu.o peque*toe*ecto noci'o ou.o. pSVuo."o eíecto p+tector. (or )lt imo, loe e1tró%eno1probablemente prote%en *rente a la

acti.ira de cadera.El hecho deque el límite tuperior del intu'a ] lo de con*ian7a aea in*erior a 1, ea otra *orma de mdicar que el e*ecto protector ea eatadiaticament.e iri%ni0cati'o en , 5.

as estimaciones puntuales & los inter'alos de con*ian7a seutili7an para caracteri7ar la precisión estadística de cualquier tasaAincidencía y pre'alenciaB, comparaciones de índices Aries%osrelati'os&ries%os atribui;

tf

=g2M2+stimaciones puntuales %Feinter:alos de confianJa OrFKriesgos & beneficiosde los oslrógenos e ógenos para las muDe<es P'FBmenop)usicu2 A"e rady %/ Rub in$M/ Petitti ,X y co a 28ormonaE tIe r apy to pre:ent d sease and pmlong llfeY postmenopausaE *omen2 =nn lntem >ad 1//2 11` 1 10 1 !` 6ddlt7 @9.8ta1DHRY*et>< ,Olllett Mc, e>e[ens 6 . ;X y $peiJ2/2-+2Prosp<7Cti:e srudy ofestro:en rep lacoment tIerapy ancl risY ofbreast canear in

C



postmenc pausal#Q7TZ%fl2<9>9 1// 20R 20RG 205!, y (o%aninl; m =/ \osa \ Z ,@erlInsQ\ . endersIY i.X+/Ml[ur M y MacY TM2Menopausat Mtt<[gen tllerap& and Ilp

*tacttns. =nn lntem >ed 1/G1 /5 211;!1 .B



; JG ?

blesB&otra estadística resumen . (or ejemplo , los estudios indi'idualeshan i.ndícado que el !R W de adultos norteamericanos han utili7ado untrata miento no con'encional Ainter'alo de con*ian7a del /5 W, !1 ;!` WBAGB, que el tratamiento intensi'o de los diab ticos insulinodependientesdismin11&e el ! ` el ries%ode desarrollar 11na retinopatía Ainter'alode con*ian7a del /5 W, 02;G5 WBen comparación con el tratamientocon'encional A/ B,& que la sensibilidad de la e-ploración clínica en busca de una esplenome%alia es del 2` ` Ainter'alo de con*ian7a del /5W, 1/;!0 WBA1B.

Los inter'alos de con*ian7a han lle%ado a ser la *ormahabitual de describir loe principales resultados de la in'e sti%ación clínica por sus numerIYsas 'entajas con respecto al en*oqu e de la pru.eba de hipótesisA'alo r p )Los 'alores p toda'ía se utili7an por tradíción & por comodidad cuando sedes criben numerosos resultados, & no es posible incluir para todos losinter'a los de con*ian7a.

PO?ENCI ES? 2IS?IC N?ES 2ESP/S2E DDE R C BO ED ES?/2IO

os in'esti%adores,antes de lle'ar a cabo el estudío, hacen el cálculode la potencia estadística BLasado enel en*oque de la prueba dehipótesis para ase%urarsede que con 11 n)mero su*icientede pacientesincluidos tendrán 11 a probabilidad adecuada de detectar 11 e*ectoclínicamente ai%ní*icati 'o , si es que e-i ste. 8in embar%o, despu s decompletar el estudio, este en*oque deja de ser importante A11B."eja deser necesario estimar la ma% nitud del e*ecto, las tasasde resultados & la'ariabilidad entre pacientes, pues &a se conocen.

(or consi%uiente, para los in' esti%adores quedescriben los resultadosde la in'esti%ación clínica & los lectores que tratan de comprender susi%ní *icado, es máe rele'ante el en*oque de los inter'alos de con*ian7a.La aten ción debe des'iarse desde la potencia estadística para 11 ama%nitud del e*ecto esco%ido al%o arbitrariamente,que puede ser importante en la *ase de plani*icación, hasta la ma%nitud realdel e*ectoobser'ado en el estudío & la precisiónestadística de la estimación del'alor real.

2E?l8CCIHN 2e Rl8S/D? 2O S POC O !Rl8C/l8N S

En ocasion.es, es im portante detectar un resultado relati'amente

ínsóli to A p.ej., 1_1. B,sobre todo si responde a un caso %ra'e A p. ej.,una ane mia aplásica o una arritmia que representa 11 a amena7a parala 'ida des pu s del tratamiento con un *ármacoB. .Endichascircunstancias, es preciso obser'ar 11 nil.mero mu& ele'ado deindí'iduos para ten.er una buena posi bilidad de detectar siquiera dichoresultado y un nil.mero mucho ma&or para desarrollar una estimaciónrelati'amente estable de su *recuencia.

a *i%ura/ ;0 muestra la proba bilidad de detectar un caso en *11nción



del n)mero de indi'iduos en obser'ación. Un re%la %eneral es lasi%uiente para tener 11 a buena probabilidad de detectar 11 caso con 11 a*recuencia



>iesgo Q

JGB lp0clemlolop clnlca. ap1:too &undcu@ntal)

1,

,G

,05g

,R

( />

1. 1 . 1 . 1. .

? ammlo de lg"upo de t"atam iento

$l%. 1U2 Probabilidad de delectar un caso de ac:erdo oon la tasa de resultados &elnNmero de indN0id/O; observados.:De Juess ) $ Rudnlc. <'. /seo& coat e ectlXeness

anal$sisin plan nlng cancer cIemopropllyta la tllal . Control Cln Tt all 5H_\R H51 ((2F

ll" es preciso obser'ar a W indi'iduos A12B.(or ejemplo, para detectar un caso 1_1. , sería necesario obser'ar a !. indi'iduos.

CO@P R C IONES @ D?IPDES

as conclusiones estadísticas de la in'esti%ación están rodeadas de un balo d.e autoridad que desa*ia cualquier reto, especialmente paralosindí# 'iduos no e-pertos. 8in embar%o, como muchos esc pticoshabrán sospe chado, es posible Smentir con la estadística., incluso de*orma no delibera# da. P lo que es más importante toda'ía, esto es

posible incluso si la in'esti%ación está bien diseñada, si las matemáticasno tienen un solo error $ si 1;1A inLencior*etsde 1Z18AW#esDigad$"eV ti*==*t. npur Enci/na de cual uie"

reproche.as conclusiones estadísticas pueden inducir a error porque la potencia de las pruebas estadísticas depende d.el n)mero de pre%untasde in'esti%a ción consideradas en el estudío y el momento en que estas

pre%untas se plantearon. 8i se hacen muchas comparaciones entr e las'ariables de una %ran serie de datos,el 'alor de p asociado con cadacomparación indi'idual es una subestimación de la *recuencia con quees probable qu.e el resultado de dicha comparación, entre las otras, surja

por a7ar. (or in'erosímil que pueda parecer, la interpretación del 'alor de p a partir de una sola prueba estad*sticadepende del conte-to en que

sta se e*ectuó.(ara comprender cómo sucede esto, consid reseel si%uiente

ejemplo. 8upon%amosun estudío de %ran alcance en el cual e-istenm)ltiples

Copyrigted maerial

1 1 11 1. 1 . 1 .

i



Copyrigted material

9sar 2 /

sub%rupos de pacientes & muchos resultados di*erentes.( or ejemplo, podría ser un ensa&oclínico sobre el 'alo r de un tratamiento para laarterio patía coronaria en que los pacientes se distribu&erao en di'er sos%rupos clínicamente si%ni*icati'osA p. ej., coronariopatía de un 'a o, dedos & de tres *unción' entricular buena & malae-istencia o ine-istencia de arritmias, así como di'ersas combinaciones de stas B & seconside rara.n di'ersos resultados A p. ej., la muerte, un in*arto demiocardio o una an%inaB. 8upon%amos tambi n que no e-istieranasociacion.es rea les entre el tratamiento & los resultados encualquiera de los su b%ru pos & pa.ra cualquiera de los r esultados.(or )ltimo, supon%amos que los e*ectos del tratamiento se e'aluaran por separado para cada sub%rupo & paracada resultado, un proceso queinclu&e numerosas compar acio nes. 6omo se Ia indicado pre'iamenteen este capttulo, es probable que * de cada JG de estas compa raciones sea9.st./ld#.sticament.9. s-i&ni iclltiva en , 5. En el caso %eneral, si sehacen 2 comparaciones como pr ome dio,se pondría de mani*iesto queuna es estadísticamente si%ni*icati'a si se hacen 1 comparaciones,apro-imadamente 5 serían si%ni*ica ti'as, etc. (or consi%uiente ,cuando se hace un %ran n) mero d.e compa r aciones, se pondrá demani*iesto que al%unas sonlo su*icientemente insólitas, debido a la'ariación aleatoria, para superar el ni'el de si%ni *icación estadísticaincluso si no e- isten asociaciones reales entre las 'ariabl es. 6uantoma&or es el nómero de comparaciones que se hacen, más probable esque una de las mismas sea estadísticamente si%ni*ica tiva.

8e hace r e*er encia a este *enómeno como el problema de lasco+poro ciornis m .7Giples. " ebido a este problema, la solide7 de las

pruebas proce dentes de la in'esti%ación cllnica depende de si las pre%untas se de*it)eron con nitide7 al inicio de la in' esti%ación.

(or des%racia, cuando se presentan los resultados de la in'esti%ación,no siempre es posible deducir el n)mero de comparaciones querealmente se hicieron. 9 menudo los halla7%os interesantesseseleccionan a partir de un ele'ado np.mero de halla7%os sin inter s.Este

proceso de decidir lo que es importante o no acerca de una serie de datos puede introducir una con siderable distorsión de la realidad.

36ómo pueden tenerse en cuenta los e*ectos estadísticos de las comparaciones m)lt i ples cuando se interpretan los resultados de un estudio49unque se han propuesto *ormas para ajustar p ## pr obablemente elmejor consejo es ser conscientes de este problema & aceptar con

prudencia las conclusiones positi'as de los estudios cuando se hicieroncomparaciones m)ltiples .6omo un estadístico a*irmó A1!B

<i e e ect)a u.o dra&ado deloa datoe= conlasu iciente pro undidad $ reeuencia.1 te/Ondri de mani ito alg$n ballu&o im+lito. 5uchos de eatoa halla7os sin ulares te=r odebidoa al a1ar. Con esto no 7uierodecir 7ue el dra&ado de loa datoa no aea un traba"opara pertona3 honradas sino m sbien 7ue loa delcubrimientoe 7ue inicialmente no tepropusieron entre loa ob "etivos pri @ ncipales del ensa$o deben ter tratados= con unae( trema prudencia. La teor a enad .atiea en su momento puede indicamos cómo teneren cuenta e.atoa halla1&o inc.iUnta les. 9or ahora creo 7ue la mor actitud 7ue sed-be adoptar es la prude.nda aaociada con un intento de conMrma @ ro recha1arloehallai.&o& llevandoa cabo estudios adicion.ale.s.



'1ar 11

os modelos matemáticos pueden utili7arse en los estudios decausali# dad cuando deseamos de*inir el e*ectodependiente de una'ariable mediante un ajuste para los e*ectos de otras 'ariablese-trínsecas. Dam# bi n pueden utili7arse para proporcionar

predicciones más precisas de lo que penniten las 'ariablesindi'iduales, inclu&endo 'arias 'ariables al mismo tiempo en unmodelo predicti'o.

a estructura básica de un modelo multi'ariable es la s i%uiente

Qariable del resultado constante (beta# " 'ariable,, B # beta " 'ariable, B

222

donde beta beta ... son los coe*icientes que están determinados por los datos, y la 'ariable,. 'ariable, .. . son las 'ariables predic .toras que podrían %uardar relación con el resultado. as mejor es estimaciones delos eoe*i# cientes se determinan matemáticamente, lo que depende dela potente capacidad de cál6ltlo de los ordenadores modernos.

a modeli7ación inclu&e 'arios pasos

• =denti*icar & det.erminar todaslas 'ariables que pueden %uardar rela# ción con el resultado de inter s.

• "isminuir el n)mero de 'ariables que se considerarán en el modelohasta un n)mero manejable, norma lmente no más de unas cuantas.6on *recuencia, esto se lle'a a cabo seleccionando 'ariables que, cuando se tienen en cuenta cada una por separado se relacionanmás con'incentemente con el resultado. 8i en esta *ase se utili7a uncrite# río estadístico, es habitual equi'ocarse d .el lado de lainclusión de las 'ariab les, por ejemplo, esco%iendo todas las'ariables que muestran una asociación con el resultado de inter ssobre un punto de corte de

p < ,1 . 9l e*ectuar la selección, tambi n se consideran losconoci mientos sobre la importancia bioló%icade la 'ariab le.

• 9l%unas 'ariables pueden estar mu& relacionadas entre sí. Eneste caso, sólo se inclu&e una, puesto que ambas contienen lamisma in*or mación.La estrate%ia que orienta en qu orden se introducen en elmodelo las 'ariables restantes debe estar determinada por <a

pre%unta de lain'estiVVación. (or ejemplo, si alVVunas 'ariables tienen que sercon#troladas en un análisis de causalidad, se introducen primero en el modelo, se%uidasde la 'ariable de inter s principal El modelo iden#tilicará entonces el e*ecto independiente de la 'ariable principal 9si#mismo, si el in'esti%ador desea hacer una predicción basada en di'er sas 'ariables, stas pueden introducirse ordenadas en *unciónde la 6 11sistencia de su asociación con la 'ariable del resultado se%)nlo determinad.o por el modelo.

En la actualidad, la modeli7ación es una característica habitual de la biblio%ra*iam dicay aparece apro-imadamente en el 1G Wde



artículosde las principales re'i .stas A1Rk& en casi todoslos %randesestudios sobr e cau# eas. 9l %unosde los tipos de modelosmás utili7adosson la re%resiónlo%ísti# ca A para 'ariables dicotómicas de resultados, tal& como ocurre en losestu#



* a " 1

un tratamiento puede ser mejor & se lle%a a la conclusión d.e que noe- isten di*erencias. as probabilidades de que estos errores se

pr odu7can e.n una situación determinada se denominan - .io. $ p.@ respectivamente.

a potenci.a o poder de una prueba estadística O p....D es la probabilidad de hallar una di*erencia estadísticamente si%ni*icati'a cuandorealmente e-iste una di*erencia de una ma%nitud determinada. a potenciaestadística %uarda relación con el n)mero de pacientes del ensa&o, lama%nitud del e*ecto del tratamiento, p . .. &la tasa de los resultados o la 'aria

bilidad de las r espuestas entre pacientes. 8iendo todo lo demás i%ual, la potencia puede aumentarse inclu&endo un ma&or n)mero de pacientesen el ensa&o, aunque ello no siempre es posible.

a estimación en%loba la utili7ación de datos para de*inir los límiteade los 'alores que es probable q ue inclu&an la ma%nitud real dele*ecto.8e uti li1an estimaciones puntuales :los e ectos observados ! $ loainterva los de con*ian7a. Este en*oque tiene muchas 'entajas sobre la

prueba de hipóte sis hace hincapi en la ma%nitud del e*ectoy no en el'alor de p # indica los límites de los 'alores posibles para e l e*ecto que elusuario puede relacicr nar con e*ectos clínicamente si%ni*icati'os &

proporciona in*ormaciónsobre la potencia.osestudios indi'íduales corren el ries%o de describir un resultado

*al so positi'o sí se comparan muchos sub%ruposde datos.9demás ,conlle'an ma&or ries%o de un resultado *also ne%ati'osi carecen de

potencia estadís tica, habitualmente porque inclu&en a un n)merodemasiado reducido de pacientes o los resultados son poco *recuentes.

a ma&or parte de estudios clínicos se relacion.an con los e*ectos dem)l# tiples 'ariables que interact)an .6on la modeli7ación multi'ariablees$IY8 i# ble tener en cuenta todas las 'ariables simultáneamente, &a sea

para con trolar las 'ariables e-trínsecas en un estudio de causalidado para proporcionar una predicción más con'incente de lo que sería

posible inclu &endo una 'aria. ble cada 'e7 . 8in embar%o, estos modelosdeben interpre tarse con precaución porque su *uncionamiento i.nterior esrelati'amente inaccesible. 8on sensibles a la 'ariación aleatoria & se basanen asunciones que pueden no cumplirse.

I UO`R'j'

l. EoZN"$on9<H. Geneath tIe technolo%tcal *i-. ?u tlier s and pro babilit& siatemen,.. 6hr on%is B/G !G/5`;/01 .J. TheJ/S?O lnvest#&ators.'n íntemat8lonalrandoO, ?.edt"ialcomparin&!our t4combol9tic

; *or acute m&ocard<al in*arction. + eM En%l<>ed 1 //! ! 2/ 0`! ;0G2.!. $ar[ouh >E . an% <?,8ac[ett " .Dhrombol&tic •GCts thc sdenco o* the art o*

choosin% the bet12r treatment. =nn lntern >ed 1//R U GG0;GGG.R. \asch[e \9 . \eill& G>, @uidr&<\. $on tana <\ , 8rinl'as 8. Dhe Mei%ht;baXed

heparin dosin& nomo&ram comparedPith a Estandard ca.reEnomo&ra @ m. 'ra @ ndomii.ed controlledtrial. 9> lnrem >ed 1//! 11/ G`R;U=.

U2 (eto R2 (i[e MC/9n nitY%e (, TresloM +E,6 o- ?\ , oMard 8Q, > antel +.>clHhIr8? n / (eto f 28mith (@."es i%n and anal&sis o* r andomi7ed clin[ al trials



nYquírin% prolon%ed obser'ation o* eoch patient .l2 lntroduItion nnd d esi%n. Tr <6 ancer 1/`0 !R 5G5;012.



J*2 Ep.lemiologia clnica. 'sp 1cto s & undan"ie111ales

0. 6iardieUo -M/ amilton 8\, Zrush 9 <, (lantadosL 8, &lind > , 6elano (.Toolo er 8Q. Roblri.<OnCR6O e-thausC/' . r-rtmcnt o rolonicand rectal adenomas Pithsulindac in *amiliaL•denomatous pol&posis . +eM En%l < >ed 1//! !2G 1!1! ;1!10.

#. raitmanL . Con.+denceintervalsassess bothclinical si&ni icanceand statistical si&nillcance. =rul lntem >ed 1//1 11R 515;5Q.

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E6D=<\98 \E6 ? +E+"9lY98

9ltman ?6, 6ore 8>, 6ardner >B, (ococ[8<.8tatistical%uidelines *orcontributorsto medicaL joumals. Tr >ed < 1/0! 2G01RG/;1R/!.a er/C tll. tosteller Feds. l *tdical uses o statistics. altham.. 5' =NeP n&l=and/ou @ malo*>edicine Too[s, 1/G0.

6upples 9 , eeren D.8Ihat7lIln 9. 6olton D.>ultiple testin% o*h&pothesesin con'arln%tMo %r oups. =nn lntern >ed 1/GR1 122;12/ .

OetsZ$ '<<acZettDL. XhenPasa Ene&atl. AeEclinicaltrlalbi&enou&hK .oP man$ patients&oun2ed depends on Mhat &ou*ound.9rch lntern >ed 1/G5 1R5 /;` 12.

Se"ie 3 tchos. c)tas 9 t*laclas36arpeoter t..CL.7s the •tud&Morth doln%4 ancet 1//! !R! 221;22! .Oatta t'.. oucannot e(cludethee(plartation $ou haven,t considered.Lancet*44 % 2J= 26-

!R` .6l&nn <\. 9 question o* attribution.LancKct1//! !R2 5!;5!2. 6risso<9.>a[in% comparisons. ancet1//! !R.2 15;10 .<olle&D.Dhe VVlitter o*tIe 1 table. anc et 1//! !R2 2` ;2/.

eon " .*ailedor misleadin%ad<UXlmI nt*orconloundln%. ancet 1//! !R2 R`/;RG1. >ertens T+2EsUmatin%the el*ec =8o*misc lassi**cation. LanceZ 1//! !R2 R1G;R21.8itthi..momC2(oshachinda Q. Tias. .1ncet 1//! !R! 2G0;2GG.Xictoria C. har s the denominatorKLancet*44 % 2J=4?-44.

$r ledman 6" . (rimer o! epidemiolo%&. Rth ed. +eM Por[ >c6raM; ill. 1//R.Ca.rdner5/ ' @ ltma @ n D` . <tatistics , ,ithcon idenc con idence interXalsand statistical

%uide< nes. ondon G><Too[s.1/G/.



'1ar 1A

@oodman 8+.Terlín<9 .TIe use o* pred[tedcon0denceintencalsMhen plannin%e-perimentsand themisuseo* poMerMheninteIpretin% results.9nn lnrem >ed 1//R 1212 ;21B0.anle&<9 , ipman and 9. l*nothln% %oes MnYn%is o'er&thin%ri%ht4 lnterpretin%7ero numera.,..., <9>9 1/G! 2R/ 1`R!.enne[eru6 , Turln%<E.Epidcmiolo%& inmedicine. Toston ittle.TroMnWt6o. , 1/G`.

ln%elíln%er<9, >osreller $, Dhíbodeau 9. OareB . Tiostatisticsin cUnicalmedicine. +eMPor[ >acmílla11.1/G!.

> oses E.8tatistical cAB*1AeplY*undamental toln'esti%otions + En%l<>ed 1/05 !1 G/A1;G/`.Rie&=elm.an R > irsch R9. <tud$in& a @ nd stud$and testin& atest. Jnd ed. oston=Llttle

TroMnW6o' 1/G/.\othman 1AB. 9 shoMo*ron0dence. +En%l DMed 1/`G 2// 1!02;1!0!.

oun&5/ resnit1 '. <trom L <amplesi1enomo&rams or tnterpretin& ne&ativeclinic-alstudies =nn lntern Med 1/G! // 2RG;251.



*G<TUDIO D C'<O<

9ada caso contíene una lección3 una lección 4ue puede aprenderse pero 4ue no siempre es aprendida.

8ir O illiam ?e ler a ma&orparte de los conocimientos m dicos sur%e del estudio

intensi# 'o de los en*ermos.Una de las imá%enes habituales de losm dicos mues# tra al m dico e-hausto, pero absorto a la cabecera dela cama de un nillo *ebril, con la mano apo&ada en la barbilla. a p.resentación & la discMión de un •caso• constitu&e la baae de laeducación m dica moderna. a ms&o.r parte de las con*erenciasclinicopatoló%icas & las mesas redondas empie7an con la pnsentación deun caso interesante & a continuación se utili7a Ilicho caso para ilustrarlos principioa & las relaciones %enerales.(or conei%uien# te, %ran parte de la biblio%ra*ía m dica se dedica al estudio de los casos, conindependencia de que sean meras descripciones narrati'as de un puña dode casos Ain*ormes de casosB,análísis cuantitati'os de %ruposma&ores de pacientes Aseries de casosB,o comparaciones de %rupos decasos con no casosAestudios caso;controlB.

INFOR5 < D C'<O<

osinfonnes de casos son presentaciones detalladas de un casoindi'i# dual o de un pu*lado de casos. \e presentan un importantemedio a tra' s del cual la comunidad m dica presta atención a lasen*ermedades nue'as o poco *amiliares o a mani*estaciones oasocíaciones de las en*er medades. 9pro-imadamente , el 2 ;! .]., delInI artículos oriV)udes publicados en las re'istas de medicina %eneralmás importantes son estudios de 1 pacientes o un n)mero toda'íamenor.

/tlll*aclones de los In&o"mes de caso s

os in*ormes de casos se emplean con di*erentes objeti'os. En primer lu%ar, son prácticamente nuestros )nicos medios para describir hallat%os clínicos raros. (or consi%uiente, constitu&en una rica *uentede ideas Ahipó tesisB acerca de la presentación, ries%o, pronóstico &tratamiento de la en*ermedad. os in*ormes de casos rara 'e7 puedenutili7arse para probar estas hipótesis,pero plantean los problemas antela comunidad m dica & a

1XCopyrigled maerial



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J*B lpiclemiolo&ia d inlo a . 'lp 1 ' & 0 ' &unda""556 1 1 u l>o

menudodan pie a estudios más decisi'os. 9l%unos pr?6I1sos que *ueronidenti*icados por primera'e7 %raciasa los in*ormesde casos inclu&enlosde*ectos con%nitos debidos a la talidomida, el síndrome delalcoholismo *etal, el síndromedel shoc[ tó-ico, la en*ermedadde &me&la in*ección por Hantavirus.

os in*ormes de casos tambi n sir'en para dil ucidar losmecanismosde las en*ermedades & el tratamiento a tra' s de ladescripción de estudios clínicos &de laboratorio de un paciente o unreducido n)mero de pacientes, mu&detallados &so*isticados desdeun punto de 'ista metodoló%ico. En este caso, la complejidad, coste&, *recuentemente, la naturale7a e-peri# mental de las in'esti%acioneslimitan su aplicación a un reducido n)mero de pacientes."ichosestudios han contribuido considerablemente a nuestra comprensión de la

base %en tica, metabólica & *isíoló%ica de las en*ermeda deshumanas.Estos estudios representan el eslabón entre la in'esti%aciónde lnmratorio $ la inveeti&aci.+n cl#nica $ ocupan un lu&ar c=oneoVdado enlos analesde los pro%resos m dicos.

9 continuación se describe un ejemplo de cómo un in*orme deun casoindi'idual puede poner de mani*iesto una %ran cantidadde in*ormaciónsobre el mecarusmo de una en*ermedad.

plo.8e lZ%lpecbaba queel balota.no, un 21$ico/ pro'ocaba bapatiti.o.8inImbar%o, puesto 7ue la recuencia de la hepatitis duputi de la e.(poeición a.l ha.lota.noere mu$ a $ elist .an otras causas de hepatitis despu0sde la ciru&#a la3hepatitis porhatotano3era motivo decontrovenia.

La B.,7! E eociaoon un 5S lo paciente oontribe$ó a dilucidar el problema :*!. Un anesteeiat.aobservóuna eerie de hepatitis recidivantes 7uecondu"erona d8""otiD Dosepiaod.ioadehepati tis se p"oduáan re&ularmente al cabo de un.a.a horas dereanudar su trabW.Cuandoseupu. soa/ paciente o pe7ue t=aadoai.* de balota.no encondicioneae(perimentales. lo he.patitia recidiAvó $ se describió adecuadamente mediante las observaciones cliniCN las pruebasbio7uimieaa $ la h.i6tolo&#abepitica.

@racias a este caso insólito, se demostró que el halotano puedecausar hepatitis. 8in embar%o, el in*orme del CHEZ%no proporcionóin*ormación con respecto a si esta reacción es rara o *recuente. osestudios posteriores indicaron que no era una reacción rara, lo quecontribu&ó asustituir el halotano por anest sicos menoshepatotó-icos.

?tra utilí7ación de los in*ormes de casos es la descripción demani*esta# ciones ins.ólita.a de la.a en ermedades . n ocasiones esto puedoconvertirse en la 'ersión m dica del Uelieve it or not AI9unque le

pare7ca mentirllLHBde \iple&, un compendio in*ormal de rare7asm dicascu&ointer sse basa en lo in'erosímil de los CHEZ%$descritos.6uanto ma&or seala lesión & más peli# %roso el cuerpoe-traño, más probable será que el in*orme del caso se publi# que. assin%ularidades que sonsimplemente aberraciones raras del curso habitualde la en*ermedad pueden despertar inter s, pero habitualmente sonmenos importante<V desde un punto de 'ista clínico que otros tipos de estudio.

<in embar&o al&unas de las denom inadas sin&ularidades sonconseA cuencia de una ojeada más perspica7 &nue'a a un problema, &despu s se demuestra que sta constitu&ó la primera prueba de unhalla7%o que pos# teriormente *ue)til. El problema para el lector escómo distin%uir entre un



+< :clioelecasos > 5

halla7%oinsólito & uno nue'o. +o ha&normas. 6uando todo lo demás*raca sa,sólo podemos basamosen el sentido com)n & en ciertoescepticismo.

7nf ormes sesgados

(uesto que los in*ormes de casos inclu&en un%rupo pequeño &mu& seleccionado de pacientes, son especialmente susceptibles a los ses%os.(or ejem plo, losin*ormesde 6lllL?s de un tratamiento satis*actorio

pueden indu# cir a error porque las re'istas tienen pocas probabilídadesde recibir o publicar in*ormesde casos de tratamientos que no*uncionan.:ui7á la acti# tud más sensata que se debe adoptar cuando sere'isa un in*or me de un caso esutili7arlo como indicación para detectar

más e'idencias del *enóme no descrito en la biblio%ra*iao entre nuestros propios pacientes.

lijem plo.Un in*ormedoun ca.soA2Bdescribió a una mujerde 2! arios qut1 su*rió undolor abdominal 1.ntento mientra.a e1taba s1endo tratada con enalapnl poruna hipertentiónuen# cial Un aun.ento dela lipaaa a ric acondujoal dia%nóstico de pancreatitis.Loss*ntomaarem< tie rony la lipua se normallló poco despu s de interrumpirel tratamiento ronenalapri lLoa io'erti%adoret101 identi*icaronun caso publicadoe iniciaron una bdtqu.edae.- bau.1ti'ade in*ormes publicadoao no. a in'eat i%ación pu.sode mani*iesto0 cuosadicionales,la rru.&or partede loecualeseranca ?i no publicadoecomunicadosal*abricante del *ármaco.oscuoe adicionales reapaldaro.n la posibilidadde una asociacióncausal entre eltratamiento oonena lapril & la pmcreatitJs.

6on mu& pocas e- cepciones, los in*ormes de casos porsí solos nodebe# rían ser'ir de base para alterar la práctica cl1nica debido a suincapacidad para estimar la *recuencia del caso descrito oel papel de losses%oso el a7ar .

7ncidencia conDunta de casos poco frecuentes

os in*ormes de casos describen a menudo la incidencia simultánea dehalla7%ose-cepcionales, especialmente si la asociación obser'ada inclu&een s* misma una e-plicación bio ló%icainteresante. (ero, incluso ese tipode casos se producen simultáneamente sólo por a7ar. El simple hecho deobser'ar esta asociación no si%ni*ica quelos halla7%os est n relacionados bioló%icamente.Dal & como un autorA!Be-presó, •en una pobla.ción de%ran tamaño el problema no es si se producen halla7%osraros sino si se produ cen más *iCecuentem.ente de lo que se esperarla sólo por a.7a ] r ,...

a tabla 1 #1ilustra la *recuencia con que dos procesosrelati'amente raros ;la insu*iciencia renal en estadio terminal & lautili7ación de un determinado *ármaco antFn*lamatorio no esteroideo;

pueden producir se simultáneamente sólo po r a7ar.8 i no e- istiera unaasociación bioló%ica entre ambos A&tal &como se describe másadelante en este capitulo d icha asociación podr*a ser posible B,la

probabilidad de que se produ7can simul # táneamente es el prod ucto desus *recuencias se par adas. 8ólo en Estados Unidos, rada año se

producirían 1 casos, lo que es más que su*iciente para ori%inardi'ersos in*ormes de casos.



Dambi n e-isten di'ersas ra 7ones por las cuales dichos casos podrlan ser 'i sitados en centros m dicos &ser descritos en la biblio%ra*ia de*orma



..........] 221

i.nvesti&a`ores delcribieronlas caracterl.aticas demo&r icas$ conduc=tualeade loa paden.tea $1..complieacion dela en*ermedad.La neumon#a por -22moey,til c$rinii :N9C! ae identiMClden e l +G . de 0stoe el

aa=rcoma de >apoai en el JB,=lt $ amba.a en ermedades enel Bltde loa padentea%en 0l*2<lt de pacienA tes se identi icaron i*Qecciones oportunistas di erentesdela N9C.Tbdoslo.spacienteae(cepto el +I/S puc\"eronser clasi icadoe en unoo m sde uno deloasi&uientes&rupos=varoneshornoA se..ualea o bise(uale.e. dro&odependientes por v aintravenoaa nativoa haitianos $ pacientes bemolllia aA5B.

Este estudio no inclu&eun %rupo decomparación de indi'iduos sin 8="9. 9demás, la de*inición decasos e-clu&ó a al%unos pacientes que;se%)n los patrones establecidos posteriormente; padecían el 8="9. 8inembar%o, puesto que las complicaciones son tan e-cepcionales en indi'i#duos por lo d.emás sanos & el patrón de los %rupos deries%o estanllamati 'o, el estudio clari*icó nuestra 'isión del 8="9 &creó el marco

para lle'ar a cabo estudios más detallados de sus mani*estaciones &*actores de ries%o.9sim ismo, a menudo una asociación relati'amente *recuente &la ausen#

da de un %rupo de comparación hanconducido a conclusiones erróneas.

L <emplo.>uclYos m0dicoaalribc&onla lMnbal%ia ala protni1íónde uno o m) di2scoolnter vertebralea. Oivenu serie3decaaoe utili1aronla resonancia ma&n+tica:R5[ parade inirlt5 anatom#a dela columna lumbosaaa en paciente.a con una lu.mbal&ia.stoset =u.dioa indicaron 7ue la ma$or pa"te de pacientes ten#an anormalidadet ditcaleslo7ue re*pald+ 3dem) la importanciade laa anonnalidadeadiacalet en el dolorlumbar.Noobctan talcomo sedtac"ibe en el cap#tulo loe estudioe conR5 de individuosaaintom ticotpu.tiero.od+ mani iesto prevaA lenciu ai.milattadeanormalidades diacaleslo7ue socava el ra1on.amienlode7ue losdi4CDB7ue protru$e.n.oblC\rvados en laR5 coutitl*_5la cau.sadel dolor lumbar:+!.

?tra limitación de las series de casos es que, en %eneral, describenlas mani*estacionesclínicas de las en*ermedades &sus tratamientosen un %rupode pacientes reunidos en un determinado momento, unacohorte de super'i'encia A'.cap. 0B.(or esta ra7ón, es precisodistin%uirlosde los estu dios de cohortes o ensa&osde tratamiento paralos cuales una cohorte ini# cial de pacientes con una en*ermedad esse%uidaa lo lar%odel tiempo con el objeti'o de in'esti%ar losresultados de sta.Las series de casos a menu# do e-aminanretrospecti'amente los parámetros, lo que limita su 'alor como unmedio de estudiar el pronóstico o las relaciones de causa;e*ecto.

E8DU"=?8 698?;6? +D\?

(ara #a'eri%uar si un halla7%oo una causa posible es más *recuenteen los pacientes con una en*ermedad determinada, es necesario unestudio con di'ersas características. (rimero & a.ntes que nada,además de una serie de casos, es preciso que e-ista un %rupo decomparaci.ón que no ten%a la en*ermedad. En se%undo lu%ar, es

preciso que e-ista el n)mero su*icien#te de indi'iduos en el estudio, de modo que el a7ar ten%a pocas

probabilida# des de desempeñar un papel importante en los r esultadosobser'ados. En tercer <u%ar,los %rupos deindi'i duos deben ser losu*icientemente simila# res, aunque uno no presente la en*ermedad,



como para produci.r una coro# paración creíble. (or )ltimo, si se desea poner de mani*iestoque un *actor



JJJ lpidemiologiadinico. 'tp1ttos unclanPu*ala*

de ries%o es independiente de los otros &, por esta ra7ón, una posiblecausa, es necesario controlar todas las demás di*erencias importantes enel análi# sis de los halla7%os.

os in*orm.es de casos &las series de casos no lle%an tanlejos.Dampoco los estudios de cohortes en muchas situaciones,&a que no es posible reclu# tar el n)mero su*iciente de casos para descartar el papeldel a7ar . oa estu# dios caso;control, los estudios que com paran la*recuenciade un *acrorde ries%o sospechadoAen %eneral,denominado•e-posición .Bentre un %rupo de casos & un %rupode indi'iduos control presentan estas características.

,lsel"o

El diseño básico de los estudios caso;control Ao estu.dios de casos &contro lesBse dia%ramaen la *i%ura 1 ;1. 8e seleccionan los pacientesque padecen la en*ermedad & un %rupo de l.nd1'1duos, por lo demássimilares, que no padecen la en*ermedad. "esp u s, <os in'esti%adorese'a hl.an y determinan retrospecti'amente la *recuencia de la e-posiciónen ambos %rupos.Estos datos paeden utili7arse para estimar el ries%orelati'o de la en*ermedad relacionado con la característica de inter s.

em lo. 8'umenta /a utiliuciónde rm'CO_ antila.OamatorioB ooeistero"dGGBF D elries&ode una insu iciencia renalKDoe inveati.&adoret han en ocadoesta p-re&unta utili1andou.oestuctio catcS Ontrol:?!.8Cómo emprendieron este estudioK

n prime=rlup.r tuvieron 7ue de inir la iruru icienc=ia renal $ encontrar un&rupoccnaideAra @ ble de caaoe di*ponlblee pa @ re ee=rentreviatadoa. 9or ra1ones obviassu bda7ueda ecentró en hospitalesdeatención te=rclari.a donde se"eali*a el se&uimientode nume*EG6G6CUG6 de este tipo. Natanlmente los c=a4GB eatudiados inclu$eronsólo a loepacientesen/os 7ue sehabia establecidoel dia&nó tioo enel C E Ode la asistencia habitual. 9or e"emplo*GB pe.cienteaasinA tom t/CO eonuna in.*/u ic=iencia renal leve tuvieron mucha @ 3meno+probabilidades de Berincluidoe en el etttudio.

+ posi ción alfactor ele riesgo +nferm22Klad

$l%. 12,ise^o deesllE<lios caso1control2



btuclio ele ; >>_

Una vei reu.o.idoa loaC/OB $ con irmadoel dia&nóstico ae se.leccionó un&rupo

decompara ción o&rupocontArol1

'ntes de decidir e/ tipo de individuos aeleccio.oadoscomo controles. loe i @ nveatipdores consideraron el ob"etivo del estudio. Deseabanvui ica.rai loa pacientescon insu iciencia renal ten#an ma$oresprobabilidades de haberrecibido u.n tratamlent=o previo oon un 5IN5E7ue un&ruposimilar de indlviduoe siniodiciOIde insu iciencia renal.

Loe investi&adores pusieron de mani iesto 7ue elries&o relativo eatim.odo dee(posición a un INEpara la inau itiencia renal u.e de J *utili1ando datos BGbre la3tatas de e(pceición en los CV5iilG$ en /os controles$ 7ue el e(.c O de ries&o estuvocon inado. ensu ma$orparte a loa lraronea de edad avan1ada.

36u9* es el si%ni*icado de simil.arM E-iste cierta contro'ersia conrespec to a este t rm<no. En un estudio de cohortessobre el ries%odeinsu*iciencia renal con un tratamiento con 9=+E, la similitud si%ni*icaríaser un miem bro de la cohorte en <a que sur%en los casos, todos los cualesinicialmente estaban libres de una insu*iciencia renal al inicio del estudio,

por ejemplo, los indi'iduos que residían en la misma comunidad o *ueronreclutados en el mismo centro hospitalario. 3E-iste una cohorte natural a partir de la cual pueda sur%ir un %rupo de casos que reciben asistencia enun hoapital determinado de asistencia terciaria4

"ebido a las prácticas de en'ío o deri'ación hospitalaria, los casos reunidos en los hospitales y en otros centros de tratamiento suelen residir en di'ersas comunidades, reciben as .istencia de numerosos m dico &no per tenecen a un %rupo comFn antes de contraer <a en*ermedad. (or consi %uiente, ob'iamente no había un %rupo similar de indi'iduos sininsu*i ciencia r enal y tu'o que seleccionarse uno .

Esto se lle'ó a cabo con un muestreo aleatorio de los indi'iduos queresidían en la 'ecindad de cada hospital. "e este modo , se reunió a ungru po de indi'iduos control que se esperaba proporcionarían unaestimación e-acta de la pre'alencia probable de la utili7ación de 9=+Eentre <os casos si no se identi*icaba una asociación entre la insu*icienciarenal y la utili7a ción de <os *ármacosAGB.

Una 'e7 se leccionados los casos & los controle , & obtenido su con.sentimiento, el si%uiente paso *ue determinarla e-posición al *actor deries%o de inter s. $ue necesario reconstruir la historia de lostratamientos *armaco ló%icos de cada caso y de cada control. 9lcontrario de lo que ocurre •n un estudio de cohortes, en el cual, lahistoria del tratamiento *armacoló%ico puede e'aluarse a lo lar%o deltiempo, en este estudio caso;control, la e'a lusu=iónde l/%te .posicl.ón

rro/ilco _ b.a só en la memoria . +ormalmente, lo importante en los estudios caso;control es el pasado

&, por tanto,se relacionan con una posibilidad de ses%o. Es di*icil nointerpre tar el pasado a la lu7 de las cond.iciones actuales de cadaindi'iduo .(ara los casos, esto es especialmente cierto cuando el presente inclu&e una en*ermedad tan %ra'e como una insu*icienciaranaL. os in'esti%adores pueden tratar de e'itar el ses%o utili7andodatos objeti'os, como los re%is tros in*ormati7ados de *armacia,ce%ando a los indi'iduos con respec.to al objeti'o del estudio Aes decir,los indi'iduos desconocen cuál es el objeti'o de steB & a <osobser'adores del estado de los casos, si es posible, así como

9a n ^rol IOI\ del llrmino cootrol vti=a**ep &ina * .

•



S

Lo

JJ2 lpid*mA*a&#a d#nica. 'lp tctoa unclaanental5

utili7arcriterioscuidadosamente de*inidos para decidirqu casosy contro les recibieron un tratamiento pre'io con el 9=+E.

+studios de coIortes frente a estud os caso1control

os estudios de cohortes y los estudios caso;control son estudiosobser 'acionales sobre *actores de ries%o.En muchas ocasiones secon*unden. Una car acterística que distin%ueel diseño de los estudioscaso;control es que los pacientes Alos casosBmani*iestan el resultadode inter s en el momento en que se in'esti%a <a in*ormaciónsobre <os*actores de ries%o. 9simismo, en una in'esti%ación de cohortes losindi'iduos no padecen la en*ermedad al pri.ncipio de la obser'acióncuando se lle'a a cabo la deter minación de los *actores de ries%o. a*i%ura1 ;2 resume las di*erencias

+$TN,7% C=$%1C% TR%L

=nsu*icienciarenal

(oblaciónenriesgo

l#........... .. . .....n . ; ;# ; H .H..............

+$TN,7% ,+ C%8%RT+$

E-po .iol0n o 9=+E l3u lolonolo rono.I

$7

No

(oblación$7

No

-ig2 (1>2Compatación de los es udios caso1<Slfltro l y los estudioX decoIortes2 EslJ<diosde los =7 +CCCHf*actorderies%o delaln8I<*tciencla renal.

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6LL<;## ]



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JJ+ lpldemiolo&ia clnlca. 'op *cto* undanPul * *

(or otra parte, losestudios caso;control empie7an con la selección d.eun %rupo de casosde insu*icienciarenal A9 6B& otro %rupodeindi'iduos con trol AT " B. +o e-iste una *orma de conocer las tasas de laen*ermedad por que estos %rupos están determinadosno por naturale7asino por los crite rios de selección de los in'esti%adores. (or estara7ón,no puede calcularse una tasa de incidencia de la en*ermedad entrelos indi'iduos e-puestos a los9=+E y los no e-puestos. En consecuencia,no es posible obtener un ries# %orelati'o di'idiendo la incidencia entrelos que consumen por la inciden cia entre los que no consumen. 8inembar%o, lo que tiene sentido sonlas *recuencias relati'as de losindi'iduos e-puestos a los9=+E entre <os casosy los controles.

8e ha demostrado que un en*oque para compar ar la *recuencia dela e-posic ión entre los casos y los controles proporciona una medida delries%o que es oonceptual & matemáticamente similar al ries%orelati'o. Ksta es la odds r$ti.o 7

+ de inida como la probabilidad-, de 7ueun ca o est0 e(pu.eeto di'idida por <a probabílidad de que un controlest e-puesto.

9_ A9 6B6_ A9 6B<XlOX , F ,] OX , FF

a od.ds ratio se simpli*ica en

9_6 9"T=" o T6

6omo se puede obser'ar en la *i%ura 1 ;!, la odds rati.o puedeobtenerse multiplicando dia%onalmentea tra' s de la tabla &despu sdi'idiendo estos productoscru7ados.

?bs r' ese que si la *recuencia de e-pos ición es ma&or entre loscasos,la odds ratio será in*erior a 1, lo que es indicati'o de un ma&or ries%o. (or consi%uiente, cuantomás clara sea la asocíación entre lae-posicíón & la en*ermedad, ma&or será la odds ratio. (or elcontrario, si la *recuencia de la e-posición es menor entre los casos,la odds ratio será in*erior a 1, loque indicará una protección. (or lotanto, el si%ni*icadode la odds ratio ee aná loito al riesVVorelati'oobtenido a partir de los estudios de cohortes. a simi litud de lain*ormación e-presada por la odds ratio & el ries%o relati'o haconducido a al%unos in'esti%adores a presentar las odds ratios comoSries %os relati'os estimados o, simplemente, •ries%osrelati'os •.

La odds ratio es apro-imadamente i%ual al ries%orelati'o só locuando la incidencis de la en*ermedad es baja, debido a las asuncionesque es pre ciso hacer en los cálculos. 36uán baja debe ser la tasa4 arespuesta de pen de en parte de la ma%nituddel ries%orelati'o A/B.8inembar%o, en %eneral la distorsión del ries%o relati'o lle%a a ser losu*icientemente %rande como

, v . thl $. El oea blo odd• no tiene una traduec ión al cast.ellano aropliame.nt. ac eptada . . atn Imucba.t propue3tu 7ue .e han e tttuado pan. traducir odd% r$tio destacan Of&MI'(idod nlot )a $ elertra<Jjeñsmo,;. d& odda A' . attta >onitaria 1// •A10 88.,OB,

39ar-a .. ttcuerdo de lo 7ue *i&ni Za laodd$ +#&uep &ina++.



V llpidemio*o4,acllnlca. •! * cto* unclan.. **ale*

'arios cientos de indi'iduos en unas pocas semanas o meses & puede obtenerse una respuesta con un coste mucho menor que e l de los estudios decohortes. . ........?tra 'enta <a de los estudios caso;contro l para e-plorar el e*ecto de algu1nos *actores causales o pronósticos es que no es necesario esperardurante mucho tiempo para conocer la respuesta.> uchas en*ermedadesse caracte ri7an por una latencia p rolon%ada el período de tiempotranscurrido entre la e-posición a un *actor de ries%o & la e-presión desus e*ectos patoló%icos. (or ejemplo, se Ia calculado que antes que semani*iesten los e*ectoe carci # nó%enos de 'arias sustancias químicas ,como mínimo , deben tra nscur rir 1 ;2 años. (ara comprobar si pue de con*irmarse un ries%osospechado par a la salud , serla necesario díspone r d.e unin' esti%ador & una comuni# dad cientí*ica e-traordinariamente

pacientes , &a que deberían esperar muchos años para identi*icarlo.@racias a su capacidad para en*ocar rápida & e*icientemente cuestiones

importantes, los estud.ios caso;control desem peñan un papel cada 'e7más destacado en fa biblio%ra**a m dica.8i se desea estudiar la causa & ele*ec to utili7ando un m todo relati'amente consistente, la )nica *orma práctica de hacerlo en al%unas en*ermedades es el en*oque caso;control.

os estu dios caao;control comprenden un porcentaje cada 'e7 ma&or dela totalidad de artículos ori%inalesy la ma&or partede artículosepidemioló%icos publi# cados por las.re'istas .8u rapide7 y bajo coste justi*ican su popularidad siem pre que sus resultados sean 'álidos. P aquíes precisamente donde se plantea el problema , &a que los estudios caso;control son especialmente propenros a los resultados ses%ados. Estos

ses%os se describen en el pró-i# mo apartado.

E I? CIHN2E SESJOS EN DOS ES?/2IOS C SO7CON?RO D

En num.erosos estudios caso;control, los in'esti%adores crean los%rupos de com paración antes que la naturale7a determine quindi'iduos de una población se con'i erten en casos y qu indi'iduosconti.náa.n siendo no casos o controles como en los estudios decohortes o de pre'alencia .Este elemento de manipulación es ltn malnecesario por7tte la valide-i d e uf estudí.ocaso;control depende de lacomparabilidad de los casos y de los con troles.

os casos& controlesserían comparables si los contro les hubierG<= sido

reclutados como casos al desarrollar el proceso en estudio. En otras pals# bras, par a#ser comparables, los casos y controles deben sermiembrosde ls misma base poblacional.Un se%undo aspecto, máscontro'erti do, es si para ser comparables los c asos y controles han detener la misma oportunidad de recibir la e-posición A1 B.(o r ejemplo ,

posi blemente la oportunida d de haber recibido un 9=+E Adescrita pre'iamente Bsería ma&or entre los indí# 'iduos que han recibido unaasistencia m díca re%ular, & qui7á toda'ía ma&or en los indi'iduos consíntomas articulares. 9demás, tanto los casos como los controles tienen



síntomas y han recibido asistencia m dica simila r es. as o pinionesdi*ie.ren, pero es e'idente q ue si se insiste en que los



btvclo.- JJ4

casos &Los controles deben presentarel mismo %radode síntomasarlriticos & com. partír el mismo m dico,la oportunidad dee'aluar elries%o esimpo sible si los m dicos implicadostienden a prescr ibir o noun 9=+E a lama&or parte de sus pacientes con causas *recuentes dedolor musculoes#quel tiro.

(or consi%uiente, para %aranti7ar la comparabilidad entre casos&con#troles, es necesaria una consideración cuidadosa de las circunstan.cias en las cuales un indi'iduo lle%a a estar e-puesto .

Selecci$n de casos

9ntaño, la ma&or partede %r u pos de casos de los estudios caso;I:lltrol se reclutaban a partir de los pacientes que recibían asistenciaen bospita# les u otros centros de tr atamiento m dico.La proli*eraciónde re%istros d.e en ermedades como elNational Cancer lnRti tute,sCa.ncer <urveillance 8&stem &los datos dia%nósticos in*ormati7ados

procedente• de plan•• de salud,han *acilitado la selección de unamuestra representati' a de iodos los casos que se producen en una

población de*inida. os casos de base poblacional deben ser más típicose incluir un espectro más amplio de la %ra'edad de la en*ermedad.

8i es posible, los casos en los estudios caso;control deben ser casosnue 'os AincidentesB& no casos &a e-istentesApre'alentesB. asra7ones se basan en los conceptos descritos en el capítulo R. a

pre'alencia de una en*ermedad enun determinado momento dependetanto de la incidencia como de la duración de dicha en*ermedad.Laduración, a su 'e7, está deter# minada por la *recuencia con la cuallos pacientes dejan el estado patoló%i# co Adebido a la recuperación o ala muerteBo persisten en este estado debi# do a un curso lento de laen*ermedad o a una mejoría satis*actoria."e estas relaciones se deduceque los *actores de ries%o parala en*ermedad pre'a# lente pueden ser*actoresde ries%o parala incidencia &la duración, o para ambos no

pueden distin%uirse las contribuciones relati'as de las dos.Una e-posición que causa una *orma especialmente letalde la en*ermedad,con lo que disminu&ela proporción de casos pre'alentes que estáne-puestos, se traduciría en un menor ries%orelati'o si se estudiaranlosca8;?8 pre'a lentes. El lector puede tener un cierto %radodecon*ian7a enque los resul tados de un estudio caso;control no estánses%ados por la selección de los ca.sos prevalentes si las odds r$tioobtenidas son simi lares e n los casos de bre'e duración &en los casos deduración prolon%ada.

Selecc i$n de los cont"o les

En muchos estudios caso;control e-iste una %ran posibilidad deses%o porque los indi'iduos control no son un %rupoque se produ7cade una manera natural, sino que es un %rupocreado para el estudio por

los in'es ti%adores.36uáles son los controles apropiados en relación conlos casos4 E-isten di'ersas estrate%ias para esco%er los controles

apropiad /. En primer lu%ar,la mejor *ormade minimi7ar el ses%ode



selección es esco %iendo tantolos casos como los controles a partir dela misma población



2)*

delir)da. 8i los casos inc lu&en todos los casos o una muestra noses%adade todos los casos que se ori%inan a partir de la población, conindependencia de que se ha&a reclutadoen un estudio de cohortes o seha&a identi*icado en un eLltudio de pre'alencia, loscontroles pueden ser una muestra aleatIY ria de todos losdemás indi'iduos de la misma

población. Esta estrate%iase denomina estudio caso control de base poblacional o anidado Aenuna cohorteB. os contr oles deben cumplir los mismos criterios %enerales de inclusión &e-clusión que los casos &deben ser seleccionados a partir de la población o cohorteapro- imadamente en el mismo momento en que sur%ie ron los casos.

e.mplo.89rote&e la actividad taicaioteosa rente al paro can==Ue.^* primarioenindiviA duos sin3n.a cardiopat#a aparenteKUn sistemade in ormaciónm0dicadeur&encias acilitó la

@li1adlmde unestudiocaso-controlde baee pobtacional para contntar aea.ta pre&uniaCU!. Loe casoa u.eron seleccion.adoe a partirde *.J6GindividuG 7ue viv#an en <eattle$ en >ina Count$ a ahin&ton $ 7u.e hablan su ridoun paro cardiaco prhnarioueradel hospital durante un per#odo de. in.idode tiempo.Lo caaoa ueron ele&idoeaparli.Tde in ormesclelper sonal au(iliar 7ue atendió en el airea a casi todoe loa ca o* depa"o card#aco primario produci do en a7uel momento.

Los controle3 ueron teleceionadoslla.maododeuna manera aleat.oriuda a n me.rostel3 +nioo+ seleccionadosde la mi*.ma re.a. Le ma$or parte de indiriduo* del reacliapc.n;a de tel0.\ono en A/ ho&ar. ,nanto loa caaoe como loa control.ea ten#an uecumpliruna serie deaite.. rioa para la inclu.ai+n=edad de J+-?+ aMo* *ia. cardiopat#aidenti icablecl#nicamente. sin en ermedadu previu7ue li8mita5"anla actividad $uncón$u&eue pudieraproporcionar in orA maei+o sobreel e"erciciohabitual e* decir lae(poa=icióndt ioter0+.Doe individuoe controlte empare"aron con lot catot ae&dnlaedad. el ae(o el citadocivil y la retidencia :urbana o en33-3 3 uera3!. ' la. cón$u&e3de amboe= caeoa$ controle. *G* criteriGtide inclutidn trataronde ase&urar 7ue loa eaeoa $ los controlea ueran miembros de la misma ba5aepoblaeiona\ $7ue tuvieran pGeibilidad depracticaral&unaactividad B,.a=ica.

Dos resultados basado en *+Bcaaoa $ controlea ele&ibleecon mnaron loaestud=ioapre vios. l ries&o de paN card#aco primario leel+6 ?6 t> menor eo loe individuos

con ua actiA 'iciad deele'ada intensidad durante el tiempo libre que en los indi'idu..mássedentario%.

9 pesar de q ue es pre*eri ble seleccion.ar a los caeos & contr oles a partir de una población o cohorte de*inida, a menudo es más realista unaselec ción a partir de los hospitales u otroscentros de salud. 8inembar%o,estu# diar a los indi'iduos en conte-tos de asistencia sanitariatambi n es más ine-acto &a que los pacientes suelen ser una muestrases%adade todos los indi'iduos de <a comunidad, los indi'iduos aquienes deben aplicarse loa resultados.

Una se%undaserie de estrate%ias para disponer de controles queseancomparables con los casos inclu&en lasilustradas por loe ejemplos eneste capítulo & la.s presentadas en el capítulo 0 restricción,emparejamiento, estrati*icación & a juste.El emparejamiento es el que

plantea ma&ores retos &se describirá a continuación.os casos pueden emparejarse con los controles, de modo que paracada caso se seleccionan uno o más controles con característicascomunes con el caso. os in'esti%adores, en %eneral, lle'an a ca. bo unemparejamiento para la edad,el se-o & la residencia, &a que estascaracterlsticae *recuentemente %uardan relación con la en*ermedad ,

pero el emparejamiento 'a má• allá de estas característicasdemo%rá*icas cuando otros *actores conocidos son importantes. Elemparejamiento aumenta la in*ormación ll.til, obtenible a



l tuclo ...- J *

partir de una serie de casos & controles, porque disminu&e lasdi*erencias entre %rupos en los determinantes de la en*ermedaddi*erentes del que se está considerando &, por esta ra7ón, permite una prueba más potenteAsen sibleBde la asociación. 8in embar%o, acarrea unries%o.8i el in'esti%ador lle%a aemparejar un *actor que en sí mismo serelaciona con la e-posición en estudio, e-i ste ma&or probabiUdad deque el caso &el control empareja dos ten%an la misma historia de lae-posición .(or ejemplo , si los casos y los controles se emparejanse%)n la e-istencia de síntomas artríticos que %eneralmentese tratancon un 9=+E, sería probable que un ma&o.r nómero de pares caso;control emparejados presentaran la misma historia de utili 7ación de un9=+E. Este proceso denominado sobre el empare amiento ses %ará laodcC*s ratio hacia el 1& disminuirá la capacidad de que el estudio

det.ecte un aum.ento o disminución si%ni*icati'ode la odds ratio.Una tercera estrate%ia es esco%er más de un %rupo control, perodebidoa las d ,i icn*tades re*acionadas con la selección de. &n*pos contml aut0ntica Amente comparables, para cualquiera de ellos pu.ede sur%ir unerrorsiete# mático de la odds ratio. Un medio de e'itar esta posibilidad esesco%er más de un %rupo control a partir de di*erentes *uentesH. Unen*oque utili7ado cuando los casos se e-traen de un hospital es esco%erun %rupocontrol a partir de otros pacientes del mismo hospital &unse%undo%rupo controla partir de los 'ecin darios en los cuales 'i'en los casos.8i seobtienen 'arias odds ratio similares utili7ando %rupos controldi*erentes, es una prueba contrael ses%o porquees poco probable que elses%oa*ectaraen la misma direI ción & hasta el mismo %rado a %ruposdi*erentes en otros aspec tos. 8i las estimaciones de los ries%osrelati'osson di*erentes, esto indica que uno o ambos están ses%ados&e-iste unaoportunidad para in'esti%ar dónde se encuentra el ses%o.

=. emplo. n un e tudio ea.so-control de loe a tró&e.nos $ el c ncer endometrial*G*cuos se identi ica.ron a partir de un solo hotpital docente. <e seleccionarondoa&rupoa contrtl=uno a partir de l:N" in&=r 5/&inecoló&iooadel miamohospital $ elte&u.ndoa pa"ti"de una mu.ostra aleatoriade mu "eres 7ue viv#anenel rea de intluenciad.el hoa-pital.

La e(irtencia de otraa en e=rm.edadea. como la biperlensión la diabetes $la litiasisbiliar ue mucho m s recuente entre los casos$ el &rupocontrol hospitalario lo 7ueposiblemente re le"óla diverau in /uenciu 7ueoouduce.n a la. hoepitaliución.' pesarde eata d.i\ rtnciu lot dos &rupioa control revelaron una utiliuciónmuchomenordees.tró& noaa lar&opla1o 7ue 1..Ia1 I1, loque prodajooddl fD-74 mu& similaresAR,1&!,0B.

Dosautorea:*J! conclu$eron7ue..e&taconsi3tencia delosre&u/tadOl+ condoa &ru4G4de com.pa @ ración mu$ di erentes su&iere7ue nin&uno deambos presenta un leB&Oti.&ni icativo $ 7ve la** rcsult=.doe t/on- rason.ablecnent. e(acto 3.

as opciones para la selección de los casos & los controles seresumen en la *i%ura1 ;R. 8i los casos se producen en una poblaciónde*inida Ao en una muestra representati'a de todos los casosB, loscontroles tambi n deberían serlo. Ksta es la situación óptima. 8i loscasos constitu&en una muestra

• >,O =rdo.o .p-upc**eontr SIpor a=nipode ea.tot ea dltorente aeloO:! er das o EE,contrdoepor cuo. sto i8imo ee e ect2apa"a aPneota=r /apoteocia ettad)tiea :ola p"eciai$nde t. Nt5im5a"i<o



dei 5 &ore.lati o!. En&eoen./.la uVlisacidnde m) d3un individuo cootld por CUD te lnldaasenpe7Pt.'5 /5\rO

ó.,.t.l,l 3Pu3ntoede la potencia aun7 ape=oaeti.eneuna '•ea5taMa$l8ilahdir m0sde mi. ocuatro ^nttolet.....



mente a cualquier indi'i duo con antecedentes que su%erían una an%ina uotras mani*estaciones de coronariopatía . os in'esti%adores obser'aronque en los pacientes hipertensos tratados con bloqueadores beta se%uíaidentí*icánd.ose una disminución si%ni*icati'a del ries%o de in*artos demio cardio no *atales, incluso despu s de e-cluir cuidadosamente a losindi'i# duos con an%inau otros indícios de una coronariopatla .

En se%undo <u%ar,los indi'iduos con una en*ermedad puedenrecordar <a e-posición de *orma di*erente de <o que <a recuerdan<osindí'iduos sin <a en*ermedad. 6on toda la publicidad que rodea los posibles ries%os de las dí'ersas e-posiciones med ioambientales o de los*ármacos, es mu& V-Vsible que las 'íctimas de las en*ermedadesrecuerden sus e-periencias pre'ias con ma&or e-actitud que las personas que no han sido 'íctimas de ellas oincluso que sobreestimen su e-po sición. 6uando la med ición de lae- posi# ción se ba 4a eo la m emoria . es preci Bo eon4lders=ar la i n luenciade *a en erA medad en las condiciones de la memoria, lo que sedenomina ses%ode recuerdo.

E-isten dos *ormas de e' itar el recuerdo ses%ado. En primer lu%ar,deben e-istir *uentesalternati'as de la misma in*ormación, &a seandocu# mentos escritos, como los re%istros m dicosu otros o entre'istascon *ami. liares u otros indi'iduos con in*ormación de lo que ocurrió. Ense%undo lu%ar , es preciso ocultar a los indi'iduos del estudio el objeti'oespecí*icode

aqu l. +o sería tico no in*ormar a los indi'iduos de la natur ale7a%eneral del estudio en cuestión, pero el hecho de proporcionar

in*ormacióndetalla da a lo•. indi'idJios sobre las hipótesis

especí*icas podría ses%ar la in*orma# ción resultante obtenida , demodo que se cometería otra *alta de tica se haría participar a losindi'iduos en un pro&ecto de in'esti%ación poco ótil El tercer problema, sí la e-istencia del resultado in*lu&e en la *orma en

la que se mide o re%istra la e-poaíción, debe ser tenido en cuenta por todos <os que se dedican al estudio del dia%nóstico *ísico. 8i unresid.ente que in%resa en el hospital a un paciente con una insu*icienciarenal conoce la posible relación entre la utili7ación del 9=+E & lainsu*iciencia renal,sería de pre'er que planteara al paciente pre%untassobre la utili7ación pre'ia de anal% sicoscon ma&or 'ehemencia &re%istraradicha in*ormación más cuidadosamente. os entre'istadoresque conocen la posible relación entre la e- posición & la en*ermedad, &tambi n las condiciones del resultado del entre'iatado deberían lle'ar acabo entre'istas id nticas para los casos & los controles. as medidas

par a e'itar estas *uentes de ses%o son las mis mas que las mencionadas pre'iamente m)ltiples *uentes de in*ormación & enmascaramiento delos responsables de la reco%idade datos, es decir , no deben conocer lahipótesis en estudio.

Estánda"es clent&&lcospara los estudios caso7cont"ol

8e ha su%erido que se debería e'aluar la 'alide7 de un estudíocaaI ?n# trol eoruíderando en primer lu%ar la *orma en que se hubieralle'ado a cabo un ensa&o a.leatori7ado controlado de la misma pre%unta



A1RB. +aturalmen # te, en realidad n.o sería posible ha.cer un estudio así, pero un ensa&o aleato ri7ado controlado debería ser el estándar cientí*icose%ón el cual considerar



>_; lplclemiolo%io clínica. = p &&'funda22222 2222s

los e*ectos delos di'ersos compromisosinherentes con un estudio caso;con# trol.En el ensa&o sólo se deberían incluir a los pacientes que se%uirianla

inter'ención e-perimental si se les o*reciera, al i%ual que en un estudiocaso;control se deberían seleccionar <oscaGos &los controles que podríanhaber estado e-puestos. (or ejemplo , un estudio de si los 9=+E son una causa de insu*iciencia renal incluiría a 'arones & a mujeres sincontraindi# caciones al tratamiento con 9=+E, como una )lcera p ptica ."e *orma pare cida, tanto los casos oomo los oontroles deberían habersido sometidosa los mismos procedimientos para identi*icar lainsu*iciencia renal, si e-istiera. Estos & otros paralelismos entre losensa&os clínicos & los estudios caso# control pueden ser utili7adoscuando tratemos de resol'er la mala e'o lu# ción de un problema, su%ra'edad o la oonducta indica con respecto a ste.

Dambi n se ha tratado de establecer criterios para los estudioscaso# control consistentes A15B. a aplicación de estas directricesrequiere unos conocimientos pro*undos de los numerosos & posiblesdeterminantes de la e-pos ición & la en*ermedad, así oomo de ladetección de ambas, en las situa# ciones clínicas reales.

Ut l7aclón de los estudios caso;control para anali7ar la asistencia sanitaria

osestudios caso;contr ol se han utili7ado principalmente para probar hipótesis sobre la etiolo%ía de las en*ermedades. >ás recientemente, losin'esti%adores han utili7ado las 'entajas del diseño de estudios caso ;con trol para estudiar pre%untasrelacionadas con la pro'ísión & 9calidad de la asistencia sanitaria.

iRjemp<o.3(ueden pre'enirse la par .lisi.a cerebral & la .muerte *etal4 osin'esti%a.dores i ] n%leses O F han utili7ado un dlael.io de estudio cuo;oontrol paracomparar la. a< 9 cia pre na.tal recibida por 1R1 ni*tosque deurrollaron uoa parálisiscerebral & 02 que *allecieron intrapart.Y oen el periodo neonatal. 6ada caso *ueem.parejado con dos niños sanos al rnilmo tiempo & en el mismo lu%ar. a incapacidad

para responder a loa id%noe dedistrés *etal %ra'e *ue rn2)a *recuent entre los cuos queentn los controles, pero sólo e-plicó un p:r6enJlje mu& reducido de ni*ioG con paráli.slscerebral

(uesto que la ma&or parte de e*ectos ad'ersos de %ra'edad debidos a una asistencia m dica de mala calidad son ralati'amente raros, e ldiseño del estudio caso;control proporciona una estrate%ia e*iciente parae-ami # nar la relación entre las des'iaciones de las directrices u otros protocolos & los malos resultados.

\E8U>E+

a ma&or parte de pro%resos m dicos proceden del estudio cuidadosode los pacientes. os in*ormes delos casos son estudios de unos pocos pacien tes Ap.ej., < 1 B.8on un medio )til para describir presentacionesinusita# das de las en*ermedades,de e-aminar los mecanismos de stas &de *ormu;



Copyrigted

2!0 lpiclemiolo%iaclínico. 9op1Itos *'nclaouen[llea

' .8chlIH8HielmanB<.6asecontrol studi..desl%n.oonduct,anal&sis. +eM odKK?-lu rd Uru'er# sit&(ress.1/G2./. *einstein9\. Dhe biascausedby hi%li 'alues o*i ncidence*or( in the oddsr atio aump

tion that 1 ; ( , ; l. - 6hron ?is 1/G0 !/ RG5;RG`.(2Oacholder8. >cl.au%hlinEi</8il'ennan "D. >andel <8.8election oí oontrols incase

control studies. 9m j Epi demiol 1//2 1!5 1 L/;1 2G.11.8isro'ic [ ?8 ,Ociss +8, al istrocn 9(, lnui D8,(cterson "\ (h&sical actí' lt&and

prtmar& cardiac arrest.<9>9 1/G2 2RG !11!;!11`.12. ulb T8, $oMler O6 <r. Zau*man ?6 .@reenber% T@. o%ueCER22Ter%er68. (uLliam

66 . *.stro%enand endometrial cancer asesand hJ*?control %roups *rom +orth 6aro lina.9m <?bstet @&necol1/G 1!` H12;1 1.

1!. (sat&T>. Z oepsellro/Lo erfo <(, Oa%nerE . lnu.i D8. lleta#bloc[ersand primar& pre'ention ol coronar& heart disease in palients Mith hi%h blood pressure. <9> 91/G/ 201 2 G`;2 /R.

1R.$eins in 9\ , orMlti \= . "oub le sta.nda.rds, scienti*[ rnethods and e pidlo%O re;;5CH1rct• + Eli%l - >ed 1/G2 ! 1011;101`.1,. orMlt7 \, (Hetnsteln 9\ .>e thodolo%tc standa ] r dsand contrad ] lctor&resu.1t.HY ln case control

,].n h.9m - >ed 1/`/ 00 550;50R.10. @a**ne& @. 8eUeCH8.$ta'e l.=Q,8quU.r > , <olJnson 9.6ase;cootrol s tud&ot intrap•rtum

care,cerebral pais&,and perinataldeath.Tr >ed - 1//R ! GR!;`5 .

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$einstS4in 9\. ?i.nical b iostatistics the epidemiolo%ic trohoc the ablati'e rlslc r atio. andCretroopectí'e rtH8earch.C6lin (hacmacolDher 1/`! 1R 2/1;!11`.$einstein 9\. orMit7EN28pit7erO?. Tattista.\+. Cofft2'tZand paru rea.t[c.a.ncertIe

pn tYlems o_ etiolo%ic sdence and epidemiolo%[ al case;SYnlrol research.<9>91/G1 2R0;./5`;/01.

a&den@$, Zr amer >8, orMil7\=. Dhe case;Ionlr?=stud&.9 practial re'leM lor theclinidaY. . <9>9 1/G2 2R` !20;.!!1 .

lbrahim>9. 8pit7er O? . Dhe case;controlstud&consensusand rontro'ers&. +eM orYK( erprr.on( ress. 1/`/.

\othman E2>odem epldemiolo%&.l[loton ittle, TroMnW69, 1/G0.



1169U89

$<em,lo. 9l%unoa años atria se presentó a un Vrupode eatudiant.ea de medicina uc enu. &o sobrela relación de B 5hábitos ta>q;u.ícoe de loe obstet.ru &la 'italidad d e los recí nn.aci# doa cu&os pa.rtoe eran atendidos por stos.La 'italidad de un reci n nacido semidemediante la puntuación de 9p%ar una puntuaciónalta A/;1 Bindica que e l reci nnacido %on debuena +.lud, mientras. que un a puntuacíón baja indica que el estado delreci n nacido puede no aer óptimo & preciaa una atenta monilori7.ación.El estudio su%irióque el hH;bito ta.báquico de 1 = obst.etnl1AVnoen la u.la de parto LBtcn.*a un e*ecto ad' eno.t bre l u puntuacionea de 9p%a r de loa redn nacidoa.. "eapu) ,se solicitó a loaestudiantes de medicina que comenta ] ran <o que consideraban que *allaba • en e1teeatudio.Draa muchas au%erencia.t,*inalmente, un eatudiant,, indicó que la coocluaión notenía nin%)n sentido.

>ás t.e.nt., loe re.aponaabl d el ema.&o reconocieron que, a peu.r deque el estudio erareal. ae habían alterado la .u poaición.. & la;en*ermeda par a la presentación.En lup.;r decom# parar loa I) bi* talOVui6 1 de lot obltetru con las puntuaciooee de 9ppr deloe nci o naci# doa,el eatu.dio publicado en 1GR! por ?li'e r Oend.ell olmea Aen aquelmomento proí*l?r de anatomá& ñaiolo%*a&, m) tarde,decano de la ar'ard >edical8cboolBtrata ba sobre loa hábitos dt la'ado de manos d e loa ob tetru & las sepsis

puerpera1es ulteriores de las madrea. Luobaenracione1condujeron a olmea A1Ba lasi%uiente conclusión laen*ermedadconocida

como septia puerperal es tan conta%iosa co#mo para ser transmi tida *rttue.nteme.ate de unpacien te e otro por rMdicoe y en* ermerG.=•.9 mec liadoadel si%lo = .una de lu respueatas a la ue'era ció.n de G.olmea deque el

hecho de no la'arse lumanos causaba una *iebre puerpera l fue sorprendentementeaimilar a la de loe estudia.o.tea de medicina los ballu%oecarec*an de sentido• .,(re*ielH?atribuirloa &toacal?= de aepais puerperar #a un accidente o a la (ro'idenc ia, de losque puedo hacerme un.a idea , m) que a un conta%io, del cual no puedo *ormarmeuna idea clara ,como mínimo por lo que respecta a e.ata e.n*ermedad conc\t a.; ,etcribióel "r . 6harl e.a " . >e i%a, pro* eeor de obltetri# cia,%inecolo%ía & pediatrLa del <el*enon>edical 6olle%e ALB.

olmes & >ei%s se en*rentaron a una pre%unta sobre causalidad.ol mes estaba con'encido por sus datos de que el hecho de que los

obstetras no se la'aran las manos entre partos causaba la diseminaciónde la sepais puerperal. 8in embar%o, no pudo proporcionar un mecanismo

pato%0nicomediante el cual el la'ado de manos %uardara una relacióncon la en*erme; dad, &a que laa bacterias toda'*a no se habíandescubierto.(or esta ra7ón, >ei%a continuó mostrándose mu& pococon'encido de que se hubiera esta blecid.o la causa de la sepsis puerperal A&supuestamente no se molestaba en la'arse laa manosB.

os m dicos *recuentemente se en*rentan con in*ormaci .onessobre una posible relación causal. "e hecho, la ma&or parte de estelibro ha tratado sobre los m todos utili7ados para establecer la causa ,a pesar de que no hemos prestado una especial atención al t rmino.

En este capítulo, re'isamos conceptos sobre causalida d en medicina clAnica. Dambi nesbo7a.remos los tipos de e'idencias que, cuando están pre;

2!`Copyrigled maerial



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e- J 4

l. Es preciso que el microor%anismo se encuentre presente en cadacasode la en*ermedad.

2. El microor%anismo debe ser aislado & debe creoer en un culti'o puro .!. El microor%anismo debe causar una en*ermedad especí*ica cuando

es inoculado a un animal .R. Es preciso recuperar el microor%anismo a partir del animal e

identi*i carlo .

Es interesante mencionar que Zoch no consideró el e*ecto de ltrata miento en el establecimiento de la causa , al%o con lo que podríahaber con tado un si%lo más tarde, cuando en medicina han lle%ado aser mu& *re cuentes los tratamientos e*ecti'os.

os postula dos de Zoch contribu&eron notoriamente al concepto de lacausalidad en medicina. 'ntes de >och s.e. consideraba 7ue mue .hasbacte rias di*erentes causaban cualquier en*ermedad. La aplicación de los

postu lados de Zoch contribu&ó a poner en orden este caos. 8us postulados toda 'ía son )tiles ho& en día. El hecho de que unmicroor%anismo concreto *uera el causante de una en*ermedaddeterminada constitu&ó la base del descubrimiento en 1/`` de que laen*ermedad de los le%ionarios está cau sada por una bacteria%ramne%ati'a &la determinación en la d cada de los ochenta de que elQ= , descubierto poco tiempo antes, constituía la causa del 8="9.

8in embar%o, para la ma&or parte de en*ermedades, no puedeestablecer se una causa solamente con los postulados de Zoch .Enocasiones, además, basarse en los postulados de Zoch Ia creado

problemas a la comunidad m dica, &a queha estrechado nuestras perspecti'as.8i todas las en*ermeda des *ueran tan simples, siempretendríamos una )nica relación de causa e*ecto de sta.a. El hábitotabáquico puede pro'oca .r un cáncer de pulmón, una en*ermedad

pulmonar obstructi'a crónica, )lceras p pticas, un cáncer de 'eji%a & unaarteriopatía coronaria . a arteriopat*a coronaria tiene mH11ti ples eticlo%íasinclu&endo el hábito tabáquico, la hipertensión, la bipertolea terolemia, asícomo la herencia %en tica. Dambi n es posíble padecer unaarteriopatia coronaria sin nin%uno de estos *actores de ries%o conocidos. &

ab itualmente, muchos *actores act)an conjuntamente pro'ocando laen*ermedad, en lo que se ha denominado la Ired de causalidad. A!B.Unared causal es bien conocida en procesos , como la arteriopatía coronaria,

pero tambi n para las en*ermedades in*ecciosas en las cuales lae-istencia de un microor%anismo es necesaria para que se produ7ca laen*ermedad, pero no necesariamente suficiente. El 8="9 no puede

producirse sin una e-VY?lLici0nal 'm. pero la e-posición al :irus no necesariamente pro'oca como consecuencia la en*ermedad. (or ejemplo,la e-posición al Q= rara 'e7 se traduceen el 8="9despu s del pincha7o de una a%ujaA! o R_1. B porque el 'irusno es tan in*eccioso como, pon%amos por caso,el 'irus d.e la hepatitis T.

P"oxim idad de la ca usa co n "e specto ala& ect o



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6uan do los cientí*icos biom dicos estudian las causas de lasen*ermeda des, tratan de encontrar el mecanismo pato% nicosub&acente o la 'ía



J2G pid*mlala&lac nZo. 't, *cto* unclaenentalu

com)n *inal de la en*ermedad. Un ejemplo de ello es la anemiadrepanocíti ca con el cambio %en tico asociado conla hemo%lobina8A b8B que conduce a la polimeri7ación & a la trans*ormación*alci*orme del hematíe cuando la b8 cede el o-í%eno. a dilucidaciónde la pato%enia de las en*ermedades ha desempeliado un papel decisi'oen los pro%resos de la ciencia m dica en este si%lo.

8in embar%o, las en*ermedades tambi n están determinadas por causas menos espec**icaso más remotas, o *actores de ries%o, como laconducta de <os indi'iduos o =sa características de su entorno.Estoe*actores pueden ser causas incluso más importantes de las en*ermedadesque <os *actores pato % nicoe. (or ejemplo, a una ele'ada proporción demuertes cardio'asculares & porcáncer en Estadoe Unidos se les puedese%uir la pista hasta conocer los *actores conductuales &medioambientales en que stas se produjeron. a diseminación del8="9 se debe principalmente a las conductas se-uales y al con.sumo dedro&as $ laa muertes por violencia $ accidentes ti.enei* sus ra# ces en lascircunstancia.s sociales, como el acceso a las armas de *ue%o & elalcohol y la noutili7aci.ón de los cinturones de se%uridad.

6onsi derar la causalidad en medicina e-clusi'amente como procesos celulares & subcelulares limita las posibilidades de instituir inter'enáones clínicas de utilidad. 8i el mecanismo pato% nico noestá claro, los conoci mientos de los *actores d.e ries%o toda'ía puedenco.nducir a tratamientos y pre'enciones más e*ecti'os. (or consi%uiente, Tolmes estaba en lo cierto cuando a*irmaba quelosobstetras debían la'arse las manos, aunque ape nas dispusiera deconocimientos sobre bacterias.

(ara muchas en*ermedades, tantolos mecanismos pato% nicoe como los*actores de ries%oinespec**icoshan sido importantes en<a diseminación& el control de stas. En ocasiones, m111tiples causasdi*erentesinteraccionan de *ormas complicadas.

C"emplo. Ori =inalmenteloa postulados de >och se utili1aron para establecer7ue / a tuberculmis eet0 causadapor la inoculaciónde Myco octeri2m t29erc2 . unbacilo licido alcoholre*iltenUen huhpedes <UIC0pt.ibl>.La v#acomó.o&in5alde latuberculoa=is ea la invaA sión del te"ido del hu0*ped por laa bacteriu. 2esde unapenpectiva pato&0oicadominar la en ermedadprecisó antibióticoso vacunas eMeacea

renteal microorp.nism.o. 5ed.#ute / os ea oenoe de lai.nveati&ación biom0dica ae lo&raronambu coeu.

No obttante eld sa.n,Ollode la tuberculosisesmuchom,3 comple"o. Otras ea.uaaai.mporA tantea aoD.la auaceptibilid.addel hu aped $ el &radode e(poaiciónF&i5 **A*!.

n ru lidad est2a causasdeterminan si puede producirlela invasión de loete "i.doadelbu ped.

9l%unos clínicos dudan de clasi*icarla susceptibilidad del hu sped &

el ni'el de la e-posición como las causas de tuberculosis, pero soncompon.en tes mu& importantes de la causa. "e hecho, las mejorassociales& económi cas que in*lu&enen la susceptibilidad del hu sped,como espacios 'itales menos hacinados y una nutrición mejor puedenhaber desempeliado un papel más destacado en la disminución de lastasas de tuberculosis en los países desarrollados que los tratamientosdesarrollados a tra' s del mode lo de in'esti%ación pato% nico;

biom dico. a *i%ura11;2 9 muestra que la tasa de mortalidad por tuberculosis había disminuido espectacularmente mucho antes que seintrodujeran los antibióticos. A a'acuna apareció mucho despu s.B



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Rac ilo t /ero loso ide nt i cado

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la U i' ioterapia

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Fl&. 1155J. '! 2isminuci$n de la tasa de mo"tatidad po" tube"culosis pt5dmona" enl ll latel0?B 9 en Jales du"ame los 1AZ a&los p"e#ios5:De @c eo n ?5?4e "oleo&

medicine8 d"eam6mi"ag5e o" nemeois2 L2oodonKuffield Promcial 8 ospital Trust/ 5!H2FXF+ oeso de casos de tuberculos s en Estados /nidos 61QVA1QQ 5Oi&etencia ent"e los

casos p"e#istos y el nume"o decasos obse"#ado 5*lnM de *2nt!# +casos obse"#adosYl+nea continua, casos p"e#istos5 ;De Cant ell M- y cols2 +pldemiology o f tuberculosis in Zlle

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tab)Vuicoo 1 o o •-lg2 1_2ntera<Kclón de las mttlples causas delas enfermedades2 \ies%o de desam[llar una

enfermedad can o:ascular en:arones/

deacuerdo con el nl:eil de dt:ersos factores de riesgo

aisladoso en cotrt[inaci n2 os :alores anormales seencuentran en mrecuadros sornbnados2A"e Zannel OT. (re'enL>L caidlology2(Ils1%red > ed 1/n 01 `R;G5<

disminuido.Eatoa pro%reaoa*ueron,como mínimo en pllrte, reeu1tadode loe ettudioaepide;. miolóSicoe& biom dicot,& ha ] n aal'ndo cientoe de milet< de'ida.t al a*to.lndudablemen.te.n.o ba. bri/n tenido lu%ar sin una oompren.1ión pro*unda tanto de i%7mecaniamos pat.o%tnicoe p imot eon.ode loe or*%eoeam) remot.oa detu en*ermedadeaeardio'ucu.laruA0B.

lnt lón de m@ltiples causas6uando act)a simultáneamente más de una cauaa, el ries%o

consi%uien te puede ser ma&or o menor del que seria de pre'er simplemente combi nando los e*ectos de las causas por separado. osclínicos denominan a est2e *enómeno siner%ismo, sí el e*ecto conjuntoes ma&or que la suma de los e*ectos de las causas indi'iduales, &anta%onismo, si el e*ecto es menorH.

22

o

1 •



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Ejem 1 . La *i%ura 11;!mueatra la probabilidad de desarrollar una en*ermedadca rd.ieY 'urular durante un pe r*odo deGaños entre 'arones de R años de edad, oa

'arooee que no *umaron,que presentaron unoa 'alorea bajoe del ool11u1terol s ricoy una prM1i0n arterial a

1La íntl>cci dn cstadl&lioa [ n ] JDapl't2lfll"ta cuando l a t oom ] blnadonea d • la1'ariable• ttn un modehY K2mtliticoaumentan la potencia upli e1t.iq ct.l tn?6[lo d•(: qu eChan

tRoido •o cuco.ta=>efecto2 rMt.e d•=••''iablee predictorae iodi'idualu .lY>pU> un punto d0 :Nt2t2 cooceptual eerelaciona cane1 • ner Ono 1 t27antaVolJianao pero e1 una co>ttucd0n mam•ttea & no un*llm am<•obleD 'abl •m la oatunleu.



Copyrigted

29R lpiderniolo%lacllnica. *undomentales

lica baja corrieron menor ries%o de d.esarroUar <a en*ermedad Ai2_t..??? B. El ries%oaumentó, en loa limite de 2 a 01_1. ,en presenda de los di'ersos *actoresi ] ndi'id ua.les, pero/ cua.n do estu'ieron p r es.entes los tres *actott1,el ri.es%oabsolutode en*ermedad card ] io'a srular A!1` _1. B*ue de casi el triple que la suma de loories%oe indi'idualas A`B.

6uando numerosos *actores desempeñan un papel, la dilucidación dela causa es mucho más di*ícíl que cuando predomina un solo *actor. +oobs# tante, cuando m)ltiples *actores causales están presentes einteraccionan, es posible lo%rarun impacto sustancial en la salud del

paciente modi*ican# do sólo una causa o un pequeilo n)mero de causas.9sí pues, en el ejemplo pre'io ,lo%rar que <os pacientes abandonaran elhábito tabáquico#& tratar su hipertensión podría dis.minuir sustancialmente el ries%o de los 'arones de dessrrollar en*ermedadescardio'asculares, incluso con otros *actores causale que persisten.

Modificac ón delefecto

a modificación del efecto constitu&e un tipo especial deinteracción.8e encuentra presente cuando la *uer7a o ma%nitud delarelación entre dos 'ariables es dl*erente se%)n el ni'el de al%una tercera'ariahle de nomina# da mod ifica dora del efecto.

Ejem plo." e bido a loa ree.ult.ados co ntradictorioede loa estudios que e'al)an laerecti'i dad de 11.Nd.iur ;tioos tíacíd.ioos en la p**'ención de la eoronariopat se lle'ó acabo un Mtu# dio para t-aminar Gie-istía una relación entre la d Gisde tiacidas&elries%ode muerte s0bi# ta y ai la adición deun tratanrient.o con un diur ticoahorrador de

potasio modiñcaba el e*ecto. a *i%ura 11;R r@sumen los resultados .La2dosit de tiacidaGde;tcnuioa au e*ecto.síendo u.na dos ia baja, de 25 m%,protectora *renteE la muertetll ] bita,mientr ! qu.e una dotiH ele'•da .de 1 m%, aum.enta las posi bilidades d.e una

muerte s)bita. La adición de un trataminto con un diu tico ahorrador de potaaio modi*icael e*ectoa di'eraa.s doeía de tia.cid.9l, añadiendo un e*ecto prctector AGB.

+$T=XL+C7M 7+?T% ,+ L= C=N$=L7,=,

En medicina clínica no es posible demostrar de manera indudableuna r elación causal. 8ólo es posible aumentar nuestras con'iccionesde una relación causa*ecto mediante e'idencias empíricas hasta el punto en que se estable7ca <a causa con total determinación.(or elcontrario, las e•iden# cias contra una causa pueden de*enderse hastaque lle%ue a ser imposible una relación causa;e*ecto. a posibilidad deuna relación causa e*ecto pos# tulada debe e-aminarse desde tantosaspectos dl*erentes como sea paiible. Esto habitualmente si%ni*icaque

deben lle'arse a cabo di'ersos estudios para establecer e'ide ncias querespalden <a e-istencia de causalidad o 'a&an en contra de sta.

=sociación y causa?b 'ia mente, e-isten dos *actores que deben aparecer asociados, <a

cau sa sospechada & el e*ecto, si stos han de considerarse causa &e*ecto. +o obstante, no todas las asociaciones son causales. a *i%ura 115 describe



eau... >;U

Tratamiento &dds ratio O Cde l5UWB

&dds ratioZ6A 16Z 5Z S6O1Z6Z

1 mg de tlaclda 2,R A ,`G, B 31

U( mg de tlaclda 1,1 A ,5 2,5B

25 m%de t acida ,` A ,2#2,5B 21

5 mg de tiac ida & un .5 A .12.2Bdiurét co aIorrador de potas io

2/2

25 mg de tlaclda y un ,! A ,11, Bdiurético a I orrador de potas io

$CCCCCC G $,,/G el t"atamlTentocon

dlur+tioosel lnltamlemE con

beta7adi4*l0,-ccu

!lg5 11 6 EMemptode modi&icaci$n de e & ecto8 mod)icaci-Ni del "iesgo de pa"o ca"diaco enpacieflteo qtVeut i#ln ;idas Ocanp221$&&& el riesgodo paro canKEAacoen paclent22tratados&&&bl(Q"l(Hdol5$ betaB,de acuerdo CCCle utiliJación de duréticos aIon'ad<lnZs de potasio.

as oddS r$tio. con lnle"#a3osde con&ian*aF1Cdel QA_ 6aumentan con unadosisc"ecientedel diu "-tico5.> ue sugient ue es más segu"o ujli*a" blo ueado"es

beta ue tiacidm5Sin e""5ba"go6 con la adiciónde un diu"-tico a4o""ado"de potasio6con lastiacidas se Zlentl icaun meno" "ies %ode parocardiaco Vuecon los bloVueadooZs betaO,e

$isco:ic Y%$ y cols2%iuretictllerapyfe< Iypertenslon and tIerisl< or primary cardiacarrest. +ngl < >ed 55'\__(K HU>1HU!E

otros tipos de asociaciones que es preciso e-cluir. En primer lu%ar,es preci# so tomar una decisión sobre si la aparente asociación entre lacaMVa sospe chada &un e*ecto es real o simplemente un arti*iciodebidoal ses%oo a la 'ariación aleatoria. os ses%os de selección &medición, &el a7ar tienen muchas probabilidades de dar lu%ar a asociaciones aparentesque no e-is ten en la naturale7a.8i estos problemas pueden serconsiderados ímproba# bles, e-iste una asociación real. (ero antes dedecid.ir que la asociación es causal, es necesario saber si la asociación se

p.roduce indirectamente, a tra# ' s de t#trHo8*actoresAde con*usiónB, odirectamente. 8i no se identi*icanin# %una con*usión, es probable unarelación cau.sal.

En al%)nmomento del *uturo puede identi*icarseotro *actor quesea más directamente causal. (or ejemplo, di'ersos estudios describieron



que las majeres e'olucionaban mucho peor que los 'arones despu sde la ciru# %ía dederi'ación coronaria y se consideró que el se-o%uardaba relación con el pronóstico postoperatorio. En otro estudio se

puso de mani*iestoque una pequeña área de super*icie corporal, que secorrelaciona con arterias coronarias de pequeño diámetro, es unaimportante 'ariable que conduce a



2R1 E pidemiolo%ía dinica. 9lp 1 to1*undca 1 .. . 1tulea

11-t[landla22 +stados•Nnidos

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Consumo de :ino Oescala logerltmlca (F

$l%. 22e2+Demplo deun estudio de tlesgo retaoi0n entre el consumo de:inoy lamor talidadca'dAaca en pa Ases desamil lados2 A"e 8t Leger 98, Cocllrane =L &Moor e- 2-act ors asso 3 ciated *itI card iac mortait&in de:eloped coun t^es Oith part icularre*erenoe to tIe con$NTipt ion

of Mine. anceL1/`/ 1 1 1 ;1 2 .B

+studios de serle s temporales

as e'idencias a partir de los estudios de ries%o a%re%ado de que un

*ac tor es 'erdaLleramente responsable d.e un e*ecto puedenserrespaldadas si se hacen obser'aciones en más de dos momentos Aantes &

despu sB& en más de un lu%ar .En un estudio de seri s temporales ele*ectose mide en di*erentes momentos,antes&despu s quese haintroducido la causa sos 'ecl1ada. (or t.a11to, eX posible cuMp.roba<#si elerecto Pa]1 #ía M%).nlo pre'iX# to. 8i <oscambios de la causasospechada 'an se%uidos de cambios del e*ec to sospoohado, esmenos probable que la asociación sea esp)rea .

emplo. 8eIa demostrado que el riea%ode diarrea aaociada a 9lostridíum diffidle y lacolitis >Lladomembranosa %uarda relación con la utili7ación de antibióticos, sobre todo

1& .:.,adá

.I.Y, 1• C =u1

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clin darnicina, ampicilina &ce*alosporina.En 1// apareció una ep idemia de diarr a. por C if. ficile después que la utilit.ación de clindamicina au.menta ] ra só.bita ] mente AAi%.11;` B A11B. =nmediata.mente, se institu&eron ea *uen.oseducati'os, de control de lain*ección &di h] i%ie. ne medioambiental, pero la epid.emia continuó sin r esol'erse. (or consi%uiente, se eliminó la clíndamicina del n cetario del h pital & su utili.7.ación cayó >

pícado,aaí como el n)mero de ea s de diarrea por 9. diffi cilc. (ara in'eti.%ar con m],or detalle la asociación, los aut9Y res lle'aron a cabo un estudio ca.so;control que corrobo r ó

<os halla7%os del análisis de laserie temporal.



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9 *los de 'i%ilancia

g511 X5 studiode se"ies tempo"ales de la "elaci$n ent"ela utili*aci$n declindamicina$la dia &&& asociada a9lostridium diffici%e O,e Pear $M /#illiam$Qn T8/Xettin M2<onling , y @al gianl 3N5 Oeo"easein nosocomial /ostrldlum dlfficll% ·assoclated

dial0"4eab9 "est"lcting clin dani&cln use.9tln lntem >ed 1//R 12 2`2 2n .V

En un estudie de m7ltiples series temporales la causa sospechada se introduce en di*erentes %rupos en di*erentes momentos. 8elle'an a cabo mediciones del e*ecto entrelos %rupos para establecer si el e*ecto se pro duce de la misma *orma secuencial en la que se introdujo la causasospe# chada. 8i la intr oducción de la causa sos pechada 'a se%uidare%ulannen# te deun e*ecto en di*erentes momentos & lu%ares,e-iste n ma&ores e'idencias de causa que si el *enómenose obser'a só louna 'e7, puesto que es toda'ía más improbable que e l mismo *actore-trínseco hubier a ocur r ido al mismo tiempo en re lación con la causaen muchos lu&ares $ momentos di*erentes.

"emplo. 9uesto 7ue noae di.apon#a de ensa$os aleatori1ados controlados sobrepro&ra mas decribadodelc ncer cervicalt.nt.+67ue uerantotalmente ace.ptadosue precisoevaluar sue ec==tivil dpormediodeeatEudios observacionales.Unestudiodemliltiples terieete.mpora.3 lesha proporcionado al&unas delaa evidenciasm sconvincente.a deaue ec==tividad:*J!. Los datos ueron reco&idos durantelos pro&ramasde cribado iniciadosendiversas provincias de Canad endivenoemomentos durante un periodo de *G aMos en lad0cada delos sesenta$ de lossetentaLa introduccióndelos pro&ramu decribado uese&uidaded.i minuclonesEWE,*aA res de la mortalidad con independencia del momento$

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la locali1ación.Con estosdatos ;e lle &óa la conclu*ión de 7ae 3el cribado tuvo un e ectosi&.ni ieativo sobre ladi*minución de la mortalidad porcarcinoma ute=rino-.



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"uer;a o +agni t ud de la asociaciónUna asociación potente entre una causa sospechada & un e*ecto,

e- pre sada por un ries%o relati'o absoluto %rande, es la mejor e'idenciade una relación causal que una asociación d bil.9sí pues, la incidenciaR;10 'eces ma&orde cáncer de pulmón entre los *umadores que entrelos no *umado res, en muchos estudios prospecti'os di*erentes, es unindicio mucho más potente de que el hábito tabáquico causa un cáncer de pulmón que los halla7%os en estos mismos estudios de que el hábitotabáquico puede %uar dar relación con el cáncer renal, para el cual losries%os relati'os son mucho más pequedosA1,1;1,0BA15B. "e *orma

parecida, el hecho de que el ries%o relati'o de una hepatitis T para uncáncer hepatocelular sea de casi ! 'eces, apenas deja lu%ar a dudasde que el 'irus constitu&e una causa de cáncer de hí%ado A10B.Enocasiones, el ses%o puede traducirse en %ran des ries%os relati'os .8inembar%o, esmenos probable que un ses%ono identi*icado produ7caries%os relati'os %randes que ries%os relati'a mente pequeños.

Relación dosis:respuesta

E-isoo una relación dosis;respuesta cuando di*erentes ma%nitudesdela causa sospechada %uardan relación con di*erentes ma%nitudes dele* ecto. 8i puede demostrarse una relación dosis;respuesta , re*uer7a elra7ona miento de la causa & el e*ecto. a *i%ura 11;G muestra unaclara cur'a

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a *i%ura11;1 resume los di*erentes tipos de e'idencias a *a'or &en contra de la causalidad, se%)n el diseño de la in'esti%ación & lascaracte# rísticas que *ortalecen o debilitan las e'idencias de la causa.

a *i%ura indi ca apro-imadamente los'alores relati'os que a&udan aestablecer o a des# cartar una hipótesis causal .9sí pues, un estudio decohortes lle'ado a cabo cuidadasamente que indíca una asociación*uerte & una relación dosis;res# puesta , constitu&e una prueba potentede causalidad , mientr as que un estudio trans'ersal que no identi*icanin%)n e*ecto es una prueba d bil en contra de la e- istencia decausalidad.

RES/@EN

a relación causa;e*ecto constitu&ela base de las acti'idades dia%nósticas preventivas $ terap0uticas en medicina cl#nica.

as en*ermedades suelen tener muchas causas, aunque en ocasionesuna es predominante.$recuentemente interaccionan di*erentes causascon otras, de modo que el ries%ode la en*ermedad es ma&or delo quesería de pre'er simplemente combin.ando los e*ectos de las causasindi'iduales con# sideradas por separado. En otros casos, la presencia deuna tercera 'aria ble, un e*ecto modi*icador , modi*ica la *uer7a de unarelación causa;e*ecto entre dos 'ariables.

Ensa9o cont"o lado a leatdo>)tiples serios t..,]..ies

Ensa&ono alealon7ado+studiosdecoIortes

+studiocaoo1contr<[7

2ISEkO+nsayo controladoaleatañ7ado M& iplesserieo

tempo<&ileo Ensa9onoaleeto"i*ado+studios decoIortes

Estudio caso7:8ont"ol

studio transversal$eries decasos

+studio anU:ersal$eries de e;.

tn&onnesdecasos

$ólidas EN CON?R ,ébi les ! OR

lneopec**icoNo "e#e"sib.t

$in relación dosisrespoosta 8in analo%l•

Secuencia tempo"alE* ecto pequeño

+specific idad =nal%gla

No plausible desde unpunto de :ista

biológicousencia dee&ecto

$ecuencia temporal Ancorreda

) DD KJO (lauslb ildad bioló%ica6ollenLocla E*ecto fCCHlio "osis respussta

\e'et8bilidad



Copyrigted

$l%.11;1.CoIerencia 5 aN: a de las e:idencias a fa6%< y an contra de un efecto 6!1<sal.?bs r# #ese ueoon los di+SV1'os delos estudios.excepto pa"alos In&o"mesdecasos 9tas seriestem po"a1es6 la &ue"*ade lai e#&denclua fa)or deuna "elaci$n causal es un aImagen en espeMo de;as e#iden88iasen contra. Etlcambio6con los hala1&os.lase#idencias a fa)or de un

e&ecto cau sal no "e&leMan las e#iden,as enoontra de un e&ecto5



as causas de las en*ermedades pueden ser mecanismos pato% nicos p.ró-imos o *actores%en ticos, medioambientales o conductuales másremIY tos. as inter'enciones m dicas para pre'enir o in'ertir el cursode las en*ermedades pueden producirse en cualquier lu%ar deldesarrollode la en*ermedad desde los ori%enesremotos hastalos mecanismos pró-imos.

os casos de la causalidad suelen establecerse con el tiempo con di*e#rentes estudios. 8e basan principalmente en la consistencia de losdiseños de in'esti%ación utili7ados para establecerla. (uesto que rara'e7 tenemos la oporlunidad de establecer una causa utili7ando ensa&osaleatori7ados controlados, son necesarios estudios obser'acionales.9l%unos estudios de poblaciones Aestudios de series temporales &m)ltiples series temporalesB puedensu%eriruna relación causal cuandose e*ect)a el se%uimientode una e-posición determinada en %rupos deindi'iduos en busca de un e*ecto determinado.La.s carac.t.er#st.icas7ue *Aespalda** el t,a1onam.iento de una relación.=%e.u.. sa e*ecto inclu&en una relación temporal apropiada, una asociacióncon'in# cente entrela causa sos pechada &el e*ecto, la e-istencia deunarelacióndosis;respuesta, una disminución del ries%o cuando se elimina la causa

?8 # pechada &resultadosconsistentes entre di'ersos estudios. ?trascaracte rísticas que respaldan una relación causal son la plausibilidad

bioló%ica & la coherencia conhechosconocidos.

I UO`R'j'

l2 olmes ?O .?n tIe conta%iousnessol puerperal _e'er. >ed 6lassiIs 1/!0 1 2`;20G.

?ri%inall& published 1GR!.B2. OebsterHsninth neM rollI%íate dlctionar&. 8prin%lield, >9 >erriam;Oebsm, 1//<. >ac>ahon T. (u%h D$.Epidemíolo%& principies and melhIds. Toston l22ittle/TroMn W

6o..1/`U.R.6oniMell >$ ,8n1der "E. 6a uthen 6 > ,?nonl? =>. Epidemiolo%&o1 tubercul 0is 7ntIe

Uruted8tates, 1/G5tlJrou%h1//2. <9>9 1//R 2`2 5!5;5!/.5. Oeis 8E. et al. Dheeffect o*dirIetl&obseI'ed thenp&on the ratesol dru% resistanSand

relapsoin tuben ulaIis. +ng E >ed 1//R !! 11`/;11GR.0. 6old<nan 9nal& r.in% tbe decline in the 69" death r ate. osp lHDact1/GG 2!A1B1 /;

11` .` . Zannol OT. (re'enri'e Iardiolo%&. (oot%rad >ed 1/`` 01 `R;G5.B. <iscovidO< et al Oiuretic therap$ orh$perlension andt4e risZ ot primar$ cardlac

arrest. + En%<>ed 1//R !! 1G.52;1G5./ . ?H6onner 6D,> orton <\, ?iehl > <, ?lmsread E>.6o**in . =9'& ?6.

?i*lerences betPeen menand Pomen inhospital i=norta*it$associated Pithco"ona"9art=er$b$pass%ralt 8ur%Pr&.6ittulation 1//! GGA1B 21AB1;211.*G.<t. U&er '<Cochrane 'l 5 oore&5Factors a.,.i<YCiatedit4 cardiac mortalit$indeve/A

opecl countriesPith particularre erenceto theronsu @ i=nptiono Plne. Lancet*4?4%l8*G*?-1AB2 .

El2 (ear 8>.. Oilliamson D . Xcttin Z>, 6erd in% ?+, @al%ian<+. "ec......, innosoromial C%ostridiu+ dli*icile;assodated diauhea by restrictin% din<Llinycin use.9nn lntem >ed 1//R 12 2`2;2``.

12. 6er'a l 6anter 8creenin% (ro%mms. l2Epidemiolo%&and natural histor&al carcinomaolthecer'i-. 6an >ed 9ssoc 3 /`0 11R 1 !;Ull!.



*JR <U5 ND L' INFOR5'CIÓN

WAc5nde ,a i.do aparar el conocimie**to 4u e ,erno s per- dido en la información M

D. 8.Eliot, •Dhe \ocb

La utilidad de la in'esti%ación clínica depende de su credibilidadcientí *ica ;su 'erosimilitud para cientí*icos serios e imparciales; ,& surele'an cia con respecto a los problemas a los que se en*rentan losclínicos y sus pacientes. Danto los clínicos, que basan sus decisiones enla biblio%ra*ía m dica, como los in'esti%adores, que la crean, necesitancomprender los hechos que aumentan & disminu&en la consistencia dela in'esti%ación cientí*ica.

(ara 'alorar la credibilidad cientí*ica es preciso que los lectores asu

man un papel acti'o ."eben decidir lo que desean descubrir a partir dela biblio%ra*iam dica y despu s considerar si la in*ormación está presente y satis*ace sus patrones de credibilidad cientí*ica . 6on unalectura pasi'a solamente, sin considerar los principios cientí*icos

básicos de una manera sistemática y por anticipado,es menos probableque identi*iquemos de*i ciencias & es más probable que podamoscon*undirnos.

Este capítulo describe cómo los atareados m dicos pueden aplicar los principios metodoló%icos descritos en los capítulos pre'ios para lasempiter na tarea de tratar de practicar una medicina baeada en prueba.e. nprimer lu%ar ,en*ocaremos cómo identi*icar los artículos de in'esti%aciónque tra tan sobre una cuestión clín*oa determinada & cómo puedenreducirse a unn)mero manejable sin sacri*icar la in*ormación necesaria. "espu s resumi #remos lu normas básicas para e'aluar la cons istencia de los artículosindi 'iduales. Esta sección anali7a conceptos que se han descrito a lolar%o del libro. En tercer lu%ar , consideraremos cómo se resumen , como%rupo, los numerosos artículos sobre una cuestión de in'esti%acióndeterminada para descubrir cuál es la mejor estimación posible de la'erdad. os m dicos deben basar sus decisiones clínicas en estaestimación basta que dispon%an de mejor in*ormación.9 lo lar%o delcapítulo consideramos cómo estaa eta pas Aidenti*icación de losartículos, e'aluación de los estudíos y sínte•is de las pruebasB serelacionan con las estrate%ias para estar al corriente de la biblio%ra*íadurante toda la 'ida pro*esional como m dicos .

. 25/ .op&n%ledmateriale



lnvo1tlgaclónen eere1 -u11.1noantacto

lnvostlgaclón -umona consistente

Re1u666556ele la in&'&'1ión 201

Re#isiones5 a"t3cu losdoce ntes

9 ed ito"iate•

Contribución a larespuesta de lapregunta clfnlca

DSecunda"ia

ln#e"5t1gac1Zn delabo"ato"io

Ade po&ata,V ob9slcn <

1Dt

i recta

" bil

Consistente

Rg55 1 15Sibliog"at&asob"e una p"eguntaclinica8#alO""elati#ode los di#e"sos tipos d0a"t30CI Os pa"a contesta" a una p"eguntaclínica5

lH <emplo.3 asta qu punto los artLculosde re'i sión & los capítulos de los librosdete-to resumenlai pruebascient ica*=*disponiblest/Obreuna pre&unta clinieaKUn &rupodeinveetiA &adores=rodu"eronestimacione_dela e ectividad dedivenas intervencionespara disminuir la rnorbilldad$ la mortalidad pGr in arto d0miocardioC1@ llevandoacabo metaan liail :d5 critoBal t0rmino de estecap#tulo! de*oeen.sa$os cl#nicosaleatoriudGBFEC :J!. Las tst.i.maA clones eeefmpararon conlasrecomendac=ionet*dee(pertospublicada*enelmiemomCttnento en art#culG de revisión $ encap#tulosdelibros de te(to. Identi icaron 7uela 3opiniónde los0(partol3 en &eneraliba vari5 aMos ala 1a&a de la* prueba3aeumuladaa $a m0nudono coincidiacon 0stu. 9or e"emploen*4BG e.(ist an *J C' en labiblio&ra re7ue hab# ne.(amiA nadola e icacia dela lidoea/ na pro il cticaien el tratamientode.l l5 a&udo.

i enciahnente todos loaensa$ospu*/ieron de mani iesto7ue el t-ratamientoconlidocaina no ue me"or$ a menudo ue peor 7ue el tratamientoconplacebo m @ ie.ntra 7uela ma$or partede art#co/os de revisión !,decap tuloepublieadG duraot0lad0cada deloochent. t continuaban rocom\\ndanA do lautili1aciónrutinariaoa0l0etivad- la lidoc.a#na.

?t r os artículos describen la in'esti%ación ori%inallle'ada a cabo en laboratorios con el objeti'o de comprender la biolo%ía de lasen*ermedades. Estos estudios o*recen la *uente más ricade hipótesissobre la salud & laen*ermedad. 8in embar%o,la in'esti%ación • patrón•en sí misma no puede establecer con certidumbre lo que ocurrirá en losseres humanos porque los *enómenos en los pacientes reales, que sonor%arusmoscomplejos en un entorno *ísico & sociali%ualmentecomplejo ,%uardan relación con 'ariables e-cluidas deliberadamente delos e-perimentos de laboratorio.

+aturalmente, la in'esti%ación que inclu&e a seres humanos intactos& pretende arientar la toma de decisiones clínicas A.in'esti%aciónclínicaYBse lle'a a cabo con %rados mu& 'ariables de ri%or cientl*ico.=nclusose%)n patrones rudimentarios, la ma&or parte de estudios son

t



relati'amente d biles. (or ejemp lo, una re'isión rec iente de losm todos de los estudios

Lop 1r gl arna nal



R55umen de la in omlocl+n G

n)mero de títulos, al%unosde loscuales representan artículos rele'antes ymuchos otros no.En tercer lu%ar, es preciso aplicar criterios especí*icos para

identi*icar los artículos que son 'erdaderamente apropiados para la pre%unta quese está en*ocando. $recuentemente se utili7an tres tiposde criterios

• 39borda el artículo la pre%unta clínica especí*ica que constitu&óla ra7ó.n principal de la b)squeda4

• 3\epresenta el articulo una in' esti%aciónori%inaly no una in*ocmación secundaria o una opinión4

• 38e basa la in'esti%ación en m todos relati'amente consistentes4

>uchos artículos inadecuados pueden e-cluirse con un e-amendel t#tulo completo. <in embar&o a men udo se prec isa ma$orin ormación $ el resumen sir'e para este objeti'o . El e-amen de losres)menes debe poner de mani*iesto si un estudio de tratamiento utili7ó un %rupo decom paración aleatoria, si un estudio de pronóstico se reali7ó sobreuna cohor te de in#cio si un estudio tiene la su iciente potenciaestad#stica o preci sión, etc.

os res7*5 nes estrrtclurados ARB, que han sido adoptados pormuchas de las principales re'istas m dicas , proporcionan una mejor

posibilidad de e'a luar los artículos potencialmente )tiles. El resumenestructurado condensa en un *ormato reducido en lineas %eneralesloselementos del estudio Apre%untade in'est i%ación, diseño del estudio,

ámbito, pacientes, inter'enciones, principales parámetrosdeterminados, resultados & con clusionesB, necesarios para distin%uir losestudios 'álidos e in*ormati'os del ele,#ado n)mero de estudios que noson ori%inales oson poco ri%u rosos.

(or ) ltimo, es preciso leer los artículos que quedan para comprobar si satis6acen los criterios *inales. En este punto el n)mero deartículos debe haberse reducido <o su*icientemente como para quela tarea sea posible. a *i%ura 12;2resume estos pasos e ilustra el proceso de b)s queda para una pre%untaespecí*ica elresultado dela sustitución total de la rodilla A5B.

<i no se diopono del tiempo ou icicnte po.ro. un .a b)o7ueda eompletn de los artículos o el lector está ojeando la biblio%ra*ía o trata de mantenerseal día de los pro%resos importantes, los pasos iniciales deeste proceso

pueden abreviarse. 9ueden e(aminarse solamente las revistas 7ue

publican invesA

ti%ación ori%inal con patrones metodoló%icos ele'ados.8in embar%o, esuna estrate%ia poco sensible, &aque tendrán quee-aminarse como mínimo 11 de las mejores re'istas del mundo paraencontrar sólo el G Wde los mejo res artículos sobre una cuestión A0B.

?tro en*oque es dejar que la b)squeda de los artículos <a e*ect)enotras personas. 8ería deseable que stas *ueran e-pertas tanto en medicina clínica como en m todos de in'esti%ación clínica para e-aminar todos los artículos del mundo y establecer sus criterios e-plícitos deinclusión. a re'ista A9P Dournal 9lub presenta res)menes estruCHurados de la in'esti%ación ori%inalclínicamente rele'ante & sólidadesdeun

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J++ pidemiolo&ia clnZ a. 'lp 1etas unclan P n al*3

un ensa&o aleatori7ado, sta podría ser la )nica *orma de una pruebadis ponible durante cierto tiempo.

! o"mula" o pone " a p"u eba una 4 ip $ tesis

as conclusiones de una in'esti%ación indi'idual se e-tienden en unespectro de 'erosimilitud, de ac uerdo con la contundencia de laestrate%ia cientí*ica utili7ada A'. cap. 11B. En un e-tremo del espectro seencuentran los artículos que sólo su%ieren una relación & ;aunque son

potencialmen te )ti les; no someten estas id.eas a pruebas. > uchosin*ormes de ca.os son )tiles en este sentido. as conc lusiones de estosestudios son tentati'as & muchas de ellas más tarde son recha7adas. Enel otro e-tremo del espec .tro se encuentran los estudios, por e jemplo,

los estudios aleatori7ados contro

ladosde %ran tamaño, que hansometido las ideas a pruebas ri%urosas. as conclusiones de estosestudios son más de*inítí'as. a ma&or parte de estu dios se encuentranentre e tos dos e(tremos.

as hipótesis a priori son importantes. 8in ellas, los halla7%os *alsos positi'os pueden abrirse camino en la biblio%raña delsi%uiente modo.8u pon%amos que se e-amina un ele'ado n)mero de 'ariables de unaserie de datos nin%una delas cuales se asocia con cualquiera de lasdemás por naturale7a. 6omo se describe en el capítulo /, si se e-aminaun ele'ado n)mero de asociac ionesentre 'ariab les, al%unas de ellasserán <o su*icien temente e-tremas como para parecer Ireales., aunquelas asociaciones sólo ha&an ocurrido por a7ar . 9l ni'el con'encional desi%ni*icación estadística A p < , 5B apro-imadamente una de cada 2 deestas comparaciones será estadísticamente si%ní*icati'a, por de*inición.

+ atur almente, las asociacio nes obser'adas son •reales• para <a seriedeterminada de datos que se está en*ocando, pero no n.ecesariamenteen la población &a que la muestr a actual puede repr esentar erróneamente todas las muestras de <a población de inter s.

8upon%amos ahora que una de estas compa r aciones se selecciona entr ela serie más numerosa de todas las posibles comparaciones y se <econcede una especial importancia, qui7á porque se ajusta bien a lasteorías biom dica_ e(istentes. <upon&amos tambi0n 7 ue las otrascomparacio nes se minimi1an en el in orme inal. 9or tant.n laai%ocis=.ción&ue+" rlel ..nnt.erto . puede parecer mu&importante. Este

proceso, la incidencia aleatoria A por a7ar Bde asociaciones, se%uido d.euna selección ses%ada de las interesantes, es habitual en la in'esti%ación

pu blicada.E-isten 'a rios indicios que señalan el %rado en que un estudio concreto

está probando una hipótesis más que *ormularlaAtabla 12;2B.l primer indicio un diseMode invest#&ación consistente . no es un

acA tor estrictamente separado de <os demás. $ormular hipótesis deantemano $ limitar el n)mero de comparacio nes e(am inadas disminu$e eln)m ero de comparaciones apar entemente •si%ni*icati'as• que sur%iránde un estudio. a e-ploración en busca de e*ectosen di'ersos sub%ruposde una población del esiudio de ma&or tamaño ea una estrate%ia analíticacom)n que puede traducirse en a.sociaciones al a7ar o *alsas. 6 uando secon*irman las hipó tesis *ormuladas de antemano, hipótesis a priori es

posible tener ma&or

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9ID 5IOLO` ' CL NIC' AS ECTOS !UNDAMENTALES

Robert . Fletcher M2,2/ M2$c2(ro*essor ,

"epartment o* 9mbulator& 6are and (re'ention, ar'ard >edicaL 8chool and ar'ard 6orrununit& ealth

(lan "epartment o* Epidemiolo%&, ar'ard 8chool o* (ublicealth

"epartment o >edicine , Tri%ham and OomenHsosp ital, Toston, >assachusetts

<u1anne . Fletcher M2,2/ M2$c2P"o&esso" 6

"epartment o*9mbulator& 6are and (re'cntion, ar'ard >edienL8chool and ar'ard 6ommunit& ealth (lan

" epartment o* Epidemiolo%&, ar'ard 8chool o*(ublicealth" epar tment o*> edicine, Tri%ham and OomenHs ospital,

Toston, >assachuse ts

dPard . a&ner M2,2/ M2P282"irector ,6enter *or ealth 8tudies ,

@roup ealth 6ooperati'e o* (u%et 8ound(ro*essor o* ealth8er'ices ,

Uni'ers it& o* Oashin%ton,8eattle, Oashin%ton

J. edición

E 8EQ<E\ >988?+

'msrtrdam arccion=aci"in& ostooFiLldel iaDondl0tS@adLd



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t. idoo 5i*+n t5&Un5idlOrb.ndo 9=ui_Roma <5tne$ ?o.io Toronto



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Ad ertencla 'edicina es n "rea enconst.'te e8l<l6.aci5n ,A 7 WllC dd+en seg linc XYXpreca ciones de seg ridad eEsdndat .

a 'edida Ul.DCMnenlen n estl CW11Ci'ienios gn.ciL a la i'a5n /lsiai dinica M/ri U e introd dt ca' /ios en W!rat.atnlen!os D.8ela ad'inlstraddn D..las contralnc"cac. ;s r'ponsa/ll dad lnelXdi/lt de l '"diWo dti.er'inar /is dosi!! el tn.taT8Mento '/ /ldicZdo para ada paden , en l +nd5n de s experiencia <K<KD8 Wd'SeELo dee.da caso c Encl1. L /l editotet ni / dit;l editor

E 8EJ.1E\ >988?+Edició11eneslFaI[l b obra original en tnVldsClinical -Fpiduti olog11: Tlle G senfiala

6op&ri%h• ? >6> 6J111.HO..UW""'illi[u

=n Else'ter <mprinl

DhtCCCCHRn%ra2 Tlblan.a U•au >.assot

%et3isi6EcUmtQicct% / ,QN+L P%RT= $H NZ=6oordinador dela Unidad de Epldemolo%8a 6lh)ca & <i,tolcculardel 6áncer, hHlX11tut.o >OJldpal deln'esU%aelón >dica..Taret[Yn<(roresorTKtulWrde Mediclna (rt 'tntl'a y 8alud ()blica,Uni,.ersidad 9utónoma de Tarcelona9ctiOH=6=988?68=U2 (ro*eCXX r,-'aicu de8alud(tlbUea.UnhHe*lid!d de6aroOJ*del +orte, piel <l

+ota.. En este libro se proporcionan lnd lcadones oreel.sas. reacciones adMnas& dosl8 delos * tmacos.. pe ro es (?8iblc L=U6su*rancambios2 +Z7aconsejableVue el loctor oon.Mlte b 111.*onHlJ<c ión pr;oVY rdo1Mla por [Ys*Y bricantes Anel prospec.t? que aecmpalJa alosmedicamentosmeo+I8os .

Primera ecición$esundnedición

**3mpnsiones

1L1G/1//G>((>/ >((!

? 1//G )*sKvlKI ?o&ma,8. ,+s una publicación M=$$%T'n"essen2de (Z'Hcla/!1> (H(> Xarcelona O+spal'laF

$otocopb.r ea nn deUto A9rt. 2` 6.( .B(ara VNt c-iaU1.n libros es necesario cl uabajo de un importante ooieI lh#o AauJ.ores, traductores,dibJ?anles ,

ooLD6Atom,implCtX rn, editoru...B.+l princip i.= bme*ic Vario de ese es*uer7oSd ector q eaproHCethasucon# t<nldo2

Quien tctooopb un libro, en las circunstancias pre'istas por la le&, dellnque & contribUBH6 ala •n!• e-isten.da de nue'as ed[ iones. 9demás, a corto pla7o, encarece el precio de O BH!e-lXten.t.es.

Este libro es.U prote%ido por los derechosde propiedad inlelecMal. 6ualqu eru2i\o tuerade<osN mites establecidos por la le%lslón te. sin dconsentimiento del editor, es lBe%ail.Esto seaiplir.aen (!rti # culat a b ttpraducdón .*otocopia.traducdón. arabadón ocual:ui*Lr ollH?sbr.enui tteuiYu.ael0n d alma naDede ln*.Brmadón.

7$X ediciUn originalK (1 H_1(_> 51(=8T+ ecllOn 22//2ilolaK/ ;R5G;11G`;

,eob<\ <[ osY<2X2 2>Hb >((!Composlen y comEF<lWlnaelón'$?. 8. ,=mpreso en (RpFa por @rlnques /2 .8.9.



9RÓLO`O ' L' < `UND'DICIÓN <9' OL'

ste lib Aro a&-tadat $ Vel0á )til pata todos a7uellos 7ue desee11 hacerbuena medicina . Danto para quienes, &a en ejercicio, quieran mejorar su capacidad pro*esional, como para quienes se encuentren estudiandoOgru posque no debieran ser e-clu&entes, si a la *ormación continuadale pres# tamos la atención que se mereceB. (robablemente, uno de losobjeti'os más ambiciosos de cualquier libro relacionado con una

pro*esión esin*luirsobre el ejercicio de sta. a presente obra tienetodos los elementos para conse guir dicho impacto. 9demás de esadimensión asistencial & sanitaria, esta obra posee un enorme inter s

para quienes de%eanintroducirse en el mun do de la in'esti%aciónclínica, bien sea como •consumidores• de in'e•ti%a ción, bien comoIproductores• de conocimiento cientí*ico.

9 mi juicio, la obra está impre%nada de un sentido com)n, clínico &sociosanitario no demasiado *recuente en la literatura o biblio%ra*iam di# ca espetíali7ada, en la cual a 'eces cuesta un poco distin%uirunaspecto metodoló%ico*undamental deuno secundario . ? conte-tuali7arun halla7 %o. ? (IHnderar sus repercusiones. 3En cuántas ocasiones al%oque parecía esencial desde un punto de 'ista estrictamente estadístico o

bioló%ico, por ejemplo, ha sido relati'i7ado al transcurrir el tiempo4 P ,en cambio, 3no es 'erdad que muchas de las buenas ideas & de loshalla7%os rele'antes han podido prescindir de pesadas maquinariasmetodoló%icas4 3?que conocer con todo detalle los mecanismosetiopato% nicos deuna en*ermedadno es P*a t=v.n ci)n n saria o.isu icienl..e pans l:l acLuaci+n cl#nica $ sanitariaK 6on libros como ste,muchos con*irmamos, por ejemplo, que un resultadode in'esti%ación importante Adesde una perspecti'a clínica, bioló%ica,

sani taria o rocialBa menudo se ve &a en una simple tabla de 2 - 2.amentable mente, tos halla7%os cientí*icosrele'antes ;los aut nticosresultados cien# tí*icos, no importa si son • bá.sicos• o •aplicados; sonin*recuentes. (cr eso& para separar el %ranode la paja, libros como ste son un pequeñotesoro. 9&udan, entre muchas otras cosas, a eludir el entusiasmo o elnihilismo indiscriminados estimulan un escepticismo racional &creati'o ante la multitud de instrumentos pre'enti'os, dia%nósticos&terap uticos, ante ciertas peculiaridades del ra7onamiento clínico, ante el

papel de los m di cos & del sistema sanitario en la promoción, elmantenimiento & la recupe ración de la salud de las personas & de lascomunidades A1, 2B.

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I P"ilogo a la ... . . c*a edici$n 3 3 p o i lOla

9demás de estar escrito con •sentido com)n •, el libro tiene untono lla no, con no pocas notas de humor & alusiones a las propiase-periencias clí nicas & estudios de los autores. (or todo el.lo, al%uien

podría creer que la obra es poco pro*unda. 8eríll un error palmario, sinlu%ara dudas . Estas pá%inas sur%ende un paciente, e-hausti'o &artesanal ejercicio de deotila ción, tami7ado & síntesis.P lle%an mu&lejos, aunqu e el lector no si empre pueda ni deba percibirlo pero esasideas, esos conceptos, esosaspectos fun- damentale s ;IYorn o re7a elsubtítulo; estarán ahí, a su alcance , prestos para ser interiori7ados eincorporados al quehacer asistencial , docente e in'esti %ador . hsta esuna obra a la que se 'uel'e a.llo tras a.do, para re'isar oosas sabidas &

para r edescubrir las ol'idadas.9l comentar la anterior edición en castellano, decía •:ueda todaQ*a

por escribir la historia de cómo todos aquellos a'ances metodoló%icos

queen epidemiolo%ía eclosionaron a *inales de los años setenta^ seadaptaron, aplicaron e incorporaron eepec# icamente a la investi&ación=Vnica%eat tambi n por narrar %ranparte del proceso durante el cual

la epidemiolo %ía, conser'ando su esencia & unidad, *ortaleció su presencia en nue'as áreas del conocimiento &de la práctica Atales comola medicina & la biolo &#a!%$ e(isten ciertament.e controversias nosiempre ecu nimes acerca de cuáles deben ser las relaciones entre lamedicina clínica, la epidemiolo%ía & las otras ciencias de la salud p)blica .(ero pocos dudan &a de quela epide miolo%ía constitu&e ho&día una disciplina de enorme rele'ancia para todas las especialidades biom dicas.:uienes deseen comprobarlo tienen en esta obra unae(celente oportunidad : !3. Renuevo ahora en esta edición la esenciade lo dicho entonces & cona%radoconstato que en España &a e-iste una parte importante de ese análisis ahí están, por ejemplo , los tra bajos de(o7o, á7aro, \ico& & cols.AR;0Bo el e-celente trabajo de @ol & suscom pañeros del =nstituto de 8alud •6arlos l*h sobre cómo laepidemiolo%íaclí nica lle%óa ser y contin)a siendo uno de los *actorese-plicati'os *unda mentales de ese mo'imiento inte lectual, pro*esional& cientí*ico que conocemos como *rn!dicina basada en la evG1nciaAB o los análisis sobre la producción cientí*icade 6amí & cols.AGB,entremuchosotros.

9caso sólo mu& de 'e7 en cuando una idea es simple & poderosa a untiempo. 6reo que una de esas ideas está escrita un par de pá%inasantesque sta, a propósito de los a'ancesque están e*ectuando disciplinascomo la biolo&#a molpcu!ar = ..Los descubri.mientoe en el laboratorioaumentan la necesidad de una buena in'esti%ación basada en el pacnt e. "ichos descu brimientosdeben ser puestos a prueba en pacientesantes de ser aceptados como clínicamente )ti les•. (ara que ideas comosta sean posibles A*ructi*i quenB, para cicatri7ar heridas & cismas entreespecialidades A2, / B, para producir conocimientos rele'antes A&no sólomil.=ones de bor%ianascitas biblio%rá*icasB, necesitamos •constructoresde puentes• entre las ciencias bioló%icas, las clínicas y las#de la salud p)blica . Este libro es uno de tales puentes ;IYorno uno de esos sólidos& sencillos puentes románicos quejalo nan nuestras montadas, %raciasalos cuales cru7amos 'alles que , de otro modo, sólo se di'isarían entresí, inalcan7ables los unos de los otros;.

En el mismo pre*aciode esta obra se menciona tambi n el 'alor que en



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una sociedad moderna tienen la buena in'esti%ación clínica & los pro*esio;



:m (rólo%o a la 22222/222222diciónoopailola

en biomedicina & ciencias de la i a<ud du ] rante el periodo 1// ;1//! A8cienc e6itation lnde-& 8ocial 8ciences 6it.ation lnde - B& comparación con el periodo 1/G0;1/G/. >ed Clin OXarcF 1//` 1 / RG1;R/0.

/ . $letc"er \ . 6linical medicine meeU<modemepide miolo%& ;and both pro*it. =nn Epidemiol 1//2 2 !2L .!!! .

1 . (orta Xerra > , l'are7;"ardet 6, $emánde- E. Epidemiolo%*a, lJ6tH.llo%ía.yepist. trudo%ía nue'as prácdcaa y paradi%ma.e para la aa.lud pllblie9 en la aldea%lobal.En \e 'isiooes en 8alud lHllblica, •H?=.5,Tnn elona> ....n, 1//` -ll



NDIC DC'9 TULO<

l. =ntroducción.......................................................................... 1Epidemiolo%ía clínica...................................................................................2(rincipios bá sicos............................................................................................RUtili7ación dCla Cpid.,miolo%Laclínica............................................1R=n*ormacióny decisiones..................................................................... 15?r%ani7ación del libro..........................................................................15

2. 9n ormalidad ........................................................................... 1/"eterminacione s clínicas.....................................................................21\endimiento de las mediciones........................................................22Qariación.....................................................................................................25"i stri buciones...................................................................................... !6riterios de anormalidad...................................................................!R\e%resión a la media.......................................................................! /\e sumen...............................................................................................R1

!. "ia%nóstico.....................................................................R!8impli*icación de <os datos..................................................................R!E-actitud del resultado de una prueba.............................................RR8emíhilidad y especi*icidad.............................................................RG6ómo establece r la sensibilidad y la especi*icidad...........................5RQalor predicti'o...................................................................................5G6ociente• de probab idad o 'erosimil itud..........................................05(ruebas m)ltiple s.............................................................................0G\eeepti'idad Asensibilidad B.................................................................... `2\esumen......................................................................................................`!

R. $recuencia....................................................................``9si%nación de n)meros a las a*irmaciones sobre probabilidad............`G(re, #alencia e incidencia..................................................................`/"eterminación de la pre'alencia y la incidencia ......,,.,, ,.,,..,..,..,,..,,

G1=nterpretaciónde las medidas de *recuencia clínica........................G!\elación entre incidencia, pre'alencia y duración de

la en*erm.edad............................................................................ G08es%os en losestudiosd.e pre'a lencia.............................................G`Utili7aciones de la incidencia y la pre'alencia...................................../9ná lisis de las decisiones cl<nicas................................................... /1

==Copyrigled maerial



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S76 iodicede capitulo•

\esumen....................................................................................................../!Epílo%o........................................................................................................./R

5. \ies%o ...................................................................................../`$actores de ries%o............................................................................/`\econocimiento del ries%o.................................................................../GUtili7aciones del ries%o......................................................................1 1Estudios sobre el ries%o................................................................. 1 !6omparación de ries%os.................................................................1 G\esumen.....................................................................................................112

0. (ronósti co............................................................................. 115Estudios sobre pr onóstico...................................................................115$actores pronósticos...........................................................................11G"escripción de l pronóstico................................................ ................128es%os en los estudiosde cohortes.................................................12`9bordaje de los ses%osde selección................................................1!!@enerali7a bilidad & ses%ode muestreo.........................................1!G\esumen....................................................................................................1!/

. Dratamiento..........................................................................1R1=deas & e'idencia........................................................................... 1R1Estudios sobre los e* ectos del tratamiento.....................................1R!ElltLa&os aleatori7ados controlados....................................................1RR9daptación de los resultados de los ensa&os a pacientes

indi'iduales.................................................................................... 15G9l ternati'as a los ensa&os aleatori7ados........................................101$ases de los estudios sobre el tratamiento.....................................10`\esumen ............................................................................................ 10G

G. (re'enci ón ............... ......................... ................ ......................... .....1`1

+i'eles de pre'ención........................................................................1`2En*oque dele-amen periódico de salud.............................................1`R6ar%a de su*rimienM......................................................................1`53:u pruebas4....................................................................................1`0E*ecti'idad del tratamiento ............................................................ 1G!36uánto daño para cuánto bien4....................................................1G/\ecome ndaciones actuales................................................................ 1/1

\esumen ............................................................................................ 1/ 1/ . =Jar ...................................................................................1/!

Error aleatorio ...................................................................... .............1/!(rueba de hipótesis ........................................................................1/REstimaciones puntuales e inter'alos de con*ian7a.........................2 5(otencia estadistica antes &despu sde Ue'ar a cabo el estudio ...2 ` "etección de resultados poco *recuentes....................................2 `6om paraciones m)ltiples ...................................................................2 G



Copyrigted

"escripción de asociaciones..............................................................21



lndlc.de capltvloo gX

> todos multi' ariables.....................................................................21\esumen....................................................................................................212

*G. studio de ca.sos......................................................................... 21`=n*ormes de casos..............................................................................21`8eries de casos...................................................................................22Estudios caso;control.........................................................................221E'itación de ses%os enlos estudios caso;control...............................22G\esumen....................................................................................................2!R

**. Cauaa............................................................................................................2!`6onceptos d .e causa...........................................................................2!GEstablecimiento de la causalidad.......................................................2RR(onde r ación de las e'idencias...........................................................25R\esumen....................................................................................................255

*J. Re\umen de la In ormación..........................................................25/En*oques para leer <a biblio%raíia m dica......................................20 .E'aluación de los artículos indi'i duales...........................................205\esumir losresultados de numerosos estudios..............................20G(ublicación & ses%o............................................................................ 2`23\espuestas di*erentesa las mismas pre%untas4............................2`!?tras *uentes de in*ormación.............................................................2`!" irectrices clínicas.............................................................................2`5' p0ndice *J-*. "irectrices básicas para determinar la 'alide7

de los estudiosclínicos................................................................2`G

ndice al ab0tico de materias 22222222222222222222222222222222222222222222222222222>H

(libro) epidemiologia fletcher liberado

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