LTA - LIBERAO PARA TRABALHO EM ALTURA

Este formulrio deve ser utilizado para: Trabalhos rotineiros em altura. Nos casos de trabalhos no rotineiros, este formulrio deve ser acompanhado da Anlise de Riscos.DATA DO PREENCHIMENTO/ /QUEM PREENCHEU

NOME DOS TRABALHADORES

Local da execuo do trabalho:

TIPO DE TRABALHO( ) AndaimeBreve descrio do trabalho:

( ) Estrutura, Escada ou telhado

( ) Empilhadeira

ITEM DE VERIFICAOSIMNO

1. A pessoa que realizar o trabalho em altura tem treinamento NR-35?

2. A pessoa que realizar o trabalho em altura tem o adesivo NR-35 conforme desenho acima?

3. O cinto de segurana estar sendo utilizado?

4. O local onde o cinto de segurana ser ancorado possui a resistncia para reteno de quedas?

5. O cinto de segurana foi inspecionado antes de ser colocado?

6. O servio foi explicado ao executante e ele no possui dvidas?

7. A rea inferior da realizao dos trabalhos foi isolada? (fagulhas, queda de materiais e outros riscos)

8. Foi verificado se existem outros riscos prximos ao local onde a atividade em altura realizada?

9. As ferramentas e objetos utilizados durante a realizao do trabalho sero removidos aps o trmino?

Anote aqui alguma informao que justifique no aplicar alguns dos itens acima:

Itens 1,2,3,4,7,8,9 no podero ser liberados enquanto a resposta for noAUTORIZAES

Encarregado dos executantesExecutante(s)Segurana / Enc. Geral