letícia maria furlanetto universidade federal de santa catarina [email protected]...

Letícia Maria FurlanettoLetícia Maria FurlanettoUniversidade Federal de Santa CatarinaUniversidade Federal de Santa Catarina

[email protected]@yahoo.com.br

Diagnóstico no Hospital Geral Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação) (interconsulta e ligação)

Diagnóstico da depressãoDiagnóstico da depressão

Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:25-31.

0

5

10

15

20

25

Psiquiatra Clínico

Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292).

Dep

rim

ido

s (%

)

Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:

1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?

2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?

3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?

4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?

Hospital Universitário da UFSC Hospital Universitário da UFSC

Motivos de pedido de ICMotivos de pedido de ICMotivos de pedido de IC no HU-UFSC (N=256)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Outros

Dificuldade de manejo

História psiquiátrica prévia

Risco/tentativa de suicídio

Alteração do comportamento

Ansiedade

Agitação psicomotora

Queixas sem achados

Suspeita de depressão

PorcentagemDados ainda não publicados

Motivo: “Suspeita de depressão” Motivo: “Suspeita de depressão”

Depressivos*40%

Ansiedade4%

Somatoformes4%

Demências4%

Ajustamento28%

Delirium20%

* Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)

Suspeita de depressão Suspeita de depressão delirium deliriumDelirium

42%

Outro36%

Depressão22%

Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):2459-64.

DeliriumDelirium: tempo de internação: tempo de internação

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Com delirium Sem delirium

Após controlar para gravidade física e idade

P<0,001

Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.

DeliriumDelirium: mortalidade: mortalidade

McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):457-63.

• Humor deprimidoHumor deprimido• Interesse e prazerInteresse e prazer• apetite e pesoapetite e peso• sonosono• energiaenergia• atividade motoraatividade motora

• culpa exageradaculpa exagerada• sentimentos de sentimentos de

desvaliadesvalia• idéias de morte e idéias de morte e

suicídiosuicídio

Episódio depressivo maior: Episódio depressivo maior: sintomas (DSM-IV)sintomas (DSM-IV)

* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

• pelo menos 5 sintomas*pelo menos 5 sintomas*

• Sendo 1: humor depressivo ou anedoniaSendo 1: humor depressivo ou anedonia

• na maior parte do diana maior parte do dia

• quase todos os diasquase todos os dias

• durante pelo menos 2 semanasdurante pelo menos 2 semanas

• Não Não medicações ou doenças físicas medicações ou doenças físicas

• Não Não luto luto

Transtorno Depressivo Maior Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)*(DSM-IV)*

* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

Comorbidade no HG (Comorbidade no HG (N=1232)N=1232)Número de doenças físicas em pacientes internados na Clínica Médica do HU-UFSC

1 doença48%

2 doenças22%

3 ou mais doenças

30%

> 50% pelo menos 2 doenças físicas!!!

Medicações no HU-UFSC (N=1232)Medicações no HU-UFSC (N=1232)Medicações que podem precipitar depressão

Nenhuma7%

Uma27%

Duas29%

Três ou mais37%

73% usa pelo menos 1 !!!73% usa pelo menos 1 !!!

0

5

10

15

Admissão 3 dia internação

Esc

ore

s n

o H

amil

ton

HAM-A

HAM-D

Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7:287-293.

Variação durante a internaçãoVariação durante a internação

Considerações diagnósticas: Considerações diagnósticas: origem dos sintomas?origem dos sintomas?

Insônia, choro, tristeza, agitaçãoInsônia, choro, tristeza, agitaçãoAlterações do apetite e pesoAlterações do apetite e peso

Doença física ?Doença física ?Medicações ? Medicações ? Internação ?Internação ?

Depressão ?Depressão ?Delirium Delirium ??T. ajustamento ?T. ajustamento ?

Sintomas “depressivos” no HG

Enfermarias de Enfermarias de clínica médica clínica médica da da UFRJ UFRJ

Pacientes Pacientes semsem síndromes depressivas: síndromes depressivas:

• Fadiga: 60%Fadiga: 60%

• Perda de peso: 55%Perda de peso: 55%

• Insônia: 48%Insônia: 48%

• Falta de apetite: 40%Falta de apetite: 40%

Furlanetto, LFurlanetto, L.. J J BBras ras PPsiqsiq 1996:1996:45(6)45(6):363-70:363-70..

““Fenocópias Fenocópias comportamentais”comportamentais”

Schedule for Affective Disorders and Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Schizophrenia (SADS) depressão depressão

Sintomas afetivosSintomas afetivos Correlação item-totalCorrelação item-total

Humor depressivoHumor depressivo 0.710.71

AnedoniaAnedonia 0.650.65

DesesperançaDesesperança 0.740.74

Culpa excessivaCulpa excessiva 0.540.54

Baixa auto-estimaBaixa auto-estima 0.640.64

Ideação suicidaIdeação suicida 0.380.38

SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC

Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.

Validade de sintomas somáticosValidade de sintomas somáticos

Sintomas Veg/Som.Sintomas Veg/Som. Correlação item-totalCorrelação item-total

InsôniaInsônia 0.540.54

AnorexiaAnorexia 0.330.33

Perda de PesoPerda de Peso 0.270.27

FadigaFadiga 0.400.40

Retardo psicomotorRetardo psicomotor 0.420.42

Agitação psicomotoraAgitação psicomotora 0.390.39

IndecisãoIndecisão 0.590.59

Dif. ConcentraçãoDif. Concentração 0.560.56

SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSCSADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC

Furlanetto Furlanetto et alet al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.

Critérios de depressão no HG?Critérios de depressão no HG?

O que fazer com os itens somáticos? O que fazer com os itens somáticos?

InclusãoInclusão

ExclusãoExclusão

SubstituiçãoSubstituição

Endicott: SubstituiçãoEndicott: Substituição

Apetite/peso, sono, fadiga, concentraçãoApetite/peso, sono, fadiga, concentração

Aparência depressiva, retraimento social Aparência depressiva, retraimento social pessimismo, humor não reativopessimismo, humor não reativo

Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.

Avaliando a substituição...Avaliando a substituição...

DepressãoDepressão

SADS-RDCSADS-RDC SADS-EndicottSADS-Endicott11

BaixoBaixo22 AltoAlto33 BaixoBaixo22 AltoAlto33

TotalTotal 2626 1313 2323 1313

1 Substituição por sintomas não somáticos; 2 limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente); 3 limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia, quase todos os dias).

Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): 537-540, 1994.

Prevalência em pacientes terminais (N=130)Prevalência em pacientes terminais (N=130)

Sintomas somáticos do DSM-IVSintomas somáticos do DSM-IV

Diag. seis formas Diag. seis formas idosos em enf. gerais idosos em enf. gerais

Quando Quando nãonão contou se pudesse ser da dça fís., contou se pudesse ser da dça fís., deixou de detectar 49% DM persistentedeixou de detectar 49% DM persistente

NãoNão é mera questão de excluir ou substituir é mera questão de excluir ou substituir

Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.

Depressão no paciente clínicoDepressão no paciente clínicoSintomas depressivos?Sintomas depressivos?

Qdo tem significado clínico? Qdo tem significado clínico? • sintomas sintomas diagnóstico diagnóstico• persistênciapersistência• pior prognósticopior prognóstico

MetodologiaMetodologia

Admissões consecutivas em enfermarias clínicas

n = 392

Entrevistados até o 3o dia

n = 241

Excluídos n = 151

Incapacidade para terminar a entrevista

n = 46

DeliriumDemência (DSM-IV)

n = 62

Alta < 3 dias

n = 28

Uso de antidepressivo

n = 11

Recusa=4

CasuísticaCasuística

História prévia e depressão no HGHistória prévia e depressão no HG

2,5%

30%

47%

60%

0

10

20

30

40

50

60

70

His

t. d

ep

res

sã

o

Sem Dep EDL EDM EDG

Gravidade da depressão

Freqüência de pacientes com história prévia de depressão (N=241)

Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):609-617.

Depressão no HG: diagnósticoDepressão no HG: diagnóstico

Sintomas do BDISintomas do BDI

Diagnóstico clínico EDMDiagnóstico clínico EDM

Regressão logísticaRegressão logística

• Perda do interesse nas pessoasPerda do interesse nas pessoas

• PessimismoPessimismo

• IrritabilidadeIrritabilidade

• Perda da libidoPerda da libido

Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45:363-70.

Depressão Depressão clínica médica (UFRJ)clínica médica (UFRJ)Sintomas que melhor discriminamSintomas que melhor discriminam

DiscussãoDiscussão

anedonia em pacientes clínicos:anedonia em pacientes clínicos:1,21,2

• perda de prazer com as visitasperda de prazer com as visitas

• diminuição da libidodiminuição da libido

• ñ imaginar prazer com comida prediletañ imaginar prazer com comida predileta

1 Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1):48-59. 2 Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital Psychiatry 1991.

Depressão na hematologia Depressão na hematologia (N=104)(N=104)

Sensação de fracassoSensação de fracassoAnedoniaAnedoniaCulpaCulpaFadigaFadiga

Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2): 96-101.

Sintomas que melhor discriminam, Sintomas que melhor discriminam, após controlar para grav. físicaapós controlar para grav. física

Depressão Maior (N=439)Depressão Maior (N=439) Com dça física X Sem dça físicaCom dça física X Sem dça física

FadigaFadiga: 54% X : 54% X 45% 45%

Tto antidepressivo reduz sint. somáticosTto antidepressivo reduz sint. somáticos

Sintomas somáticos são válidosSintomas somáticos são válidos

Validade dos critérios DSM-IVValidade dos critérios DSM-IVfadiga, apetite/peso, sono, psicom.fadiga, apetite/peso, sono, psicom.

Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.

Sintomas depressivos no HGSintomas depressivos no HG

E se não medicar?E se não medicar?

Reduzem com a melhora Reduzem com a melhora física ou alta?física ou alta?

Depressão no HG: evoluçãoDepressão no HG: evolução

17,5% 17,5% remissãoremissão

Episódio Depressivo (N=47)Episódio Depressivo (N=47)AdmissãoAdmissão

Leve Leve n=20n=20

Moderado Moderado n=17n=17

Grave Grave n=10n=10

AltaAlta

60% 60% LeveLeve

40% 40% remissãoremissão

65% 65% Mod.Mod.

60% 60% GraveGrave

40% 40% mortemorte

17,5%17,5%mortemorte

Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:609-616.

1,43

1,58

1,66

1,72

1,47

0 1 2

Anedonia

Baixa auto-estima

Deseperança

Insônia

Indecisão

"Odds Ratio" da mortalidade intra-hospitalar

Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..

Após controlar para idade e gravidade físicaApós controlar para idade e gravidade física

Depressão e mortalidade no HGDepressão e mortalidade no HG

Depressão Depressão significado clínico significado clínico

Síndrome moderada a graveSíndrome moderada a graveAutônomo: ñ flutua com dça físicaAutônomo: ñ flutua com dça físicaSentir-se mal consigoSentir-se mal consigoNão conseguir imaginar ter prazerNão conseguir imaginar ter prazerÑ contar sintomas somáticos se Ñ contar sintomas somáticos se

facilmente explicáveis pela dça/int.facilmente explicáveis pela dça/int.

Casos: motivosCasos: motivos

1. Homem com linfoma: 1. Homem com linfoma: ““agitadoagitado... agrediu a auxiliar.”... agrediu a auxiliar.”

2. Mulher diabética: 2. Mulher diabética: “não adere ... “não adere ... poliqueixosa”.poliqueixosa”.

Qual a real demanda?Qual a real demanda?

O que se passa?O que se passa?

Casos: diagnósticosCasos: diagnósticos

1.1. Situacional Situacional medicação para a dor medicação para a dor

2.2. Depressão maior + ataques de PânicoDepressão maior + ataques de PânicoMorte de dois filhosMorte de dois filhos quando o 3º ? quando o 3º ?Hipotensão post.: diabetes? enalapril?Hipotensão post.: diabetes? enalapril?ISRS ISRS agitada à noite agitada à noiteHiponatremia Hiponatremia delirium delirium

Visão sistêmicaVisão sistêmica

Pensamento disjuntivoPensamento disjuntivo

(isso (isso OUOU aquilo) aquilo)

Pensamento conjuntivoPensamento conjuntivo

(isso (isso EE aquilo) aquilo)

Diagnóstico de delirium no HG ?Diagnóstico de delirium no HG ?

• Nível de consciênciaNível de consciência

• Vários horários Vários horários piora noturna piora noturna

• Pesquisa: escalas validadas no BrasilPesquisa: escalas validadas no BrasilCAM (Não CAM (Não gravidade e evolução)gravidade e evolução)11

DRS-R-98 (gravidade e mudança)DRS-R-98 (gravidade e mudança)22

1.1. Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179.Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179.2.2. Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry

2007; 22: 1–6.2007; 22: 1–6.

Depressão maior: Depressão maior: critérios modificadoscritérios modificados

desesperançadesesperança

anedonia: “anedonia: “perda de interesse nas pessoasperda de interesse nas pessoas” ”

sente-se mal em relação sente-se mal em relação a sia si e e não à situaçãonão à situação

deseja morrer deseja morrer nãonão apenas p/ apenas p/ sofrimento físicosofrimento físico

sintomas vegetativos e somáticos:sintomas vegetativos e somáticos:

• nãonão contam se contam se facilmentefacilmente explicados pela explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalizaçãodoença física, tratamento e/ou hospitalização

* Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.* Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.

Depressão no paciente clínico:Depressão no paciente clínico:Dica de perguntasDica de perguntas

como era antes de adoecer?como era antes de adoecer?tem história prévia?tem história prévia?e se...?e se...?por quê?por quê?e quando...?e quando...?

O que é um “caso” no HG?O que é um “caso” no HG?

Quais intervenções podem trazer benefícios?Quais intervenções podem trazer benefícios?

Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.

paciente

equipe/família

instituição

Conclusões: diagnóstico no HGConclusões: diagnóstico no HG Interconsulta: Qual a real demanda? Interconsulta: Qual a real demanda? Visão sistêmica: ou...ou Visão sistêmica: ou...ou e...e...e...e... e...e...e...e... Prejuízo cognitivo? Prejuízo cognitivo? Dia de internaçãoDia de internação Variação diurnaVariação diurna Doenças físicas e medicaçõesDoenças físicas e medicações DiagnósticoDiagnóstico

• dimensional (o quanto)dimensional (o quanto)• dinâmico ampliado até a altadinâmico ampliado até a alta• situacionalsituacional

HipócratesHipócrates

““Que doença tem a pessoaQue doença tem a pessoa

Que pessoa tem a doença”Que pessoa tem a doença”

letícia maria furlanetto universidade federal de santa catarina [email protected]...

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