Lesão do Plexo Braquial

1. Definição

O plexo braquial é a estrutura a partir do qual têm origem os

nervos dos membros superiores. Ele é formado pela união dos ramos

ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e

pela maior parte ventral do primeiro nervo torácico (T1), seguindo

sentido coronal. Os ramos de C5 e C6 unem-se para formar tronco

superior, o C7 dá origem ao tronco médio e C8 e T1 unem-se para

formar o tronco inferior. Cada tronco fornece uma divisão anterior e

uma posterior. Abaixo da clavícula os troncos vão circundar a artéria

axilar, assim as divisões anteriores dos troncos superior e médio

unem-se e formam o corda lateral. A divisão anterior do tronco

inferior permanece isolada e forma o corda medial. As três divisões

posteriores unem-se para formar o corda posterior. Da corda lateral

origina-se o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano;

da corda medial, surge o nervo ulnar e a raiz medial do nervo

mediano e; da corda posterior, os nervos axilar e o radial.

Existem também variações anatômicas ocasionando os

chamados plexo pré-fixado (quando há pouca ou nenhuma

contribuição de T1 e muita de C4) e pós-fixado (quando há pouca ou

nenhuma contribuição de C5 e muita de contribuição de T2).

2. Arquitetura do nervo

A medula é dividida em corno anterior (motora) e posterior. A

célula sensitiva está fora da medula, encontrando-se no gânglio

sensitivo.

O nervo é recoberto pelo epineuro externo, sustentando os

fascículos tem-se o epineuro interno, cada fascículo é revestido pelo

perineuro e sustentando a fibra, o endoneuro. A fibra é recoberta

também pelas células de Schwann, que acompanham os nódulos de

Ranvier (mielinizadas) ou nos casos das não mielinizadas, reveste

uma extensão maior da fibra.

Numa lesão quando a fibra motora é desconectada da célula

(avulsão – pré-ganglinar), ela morre, precisando ser reconectada,

porém vai ter sensibilidade.

3. Mecanismo de lesão

A lesão do plexo braquial é sempre decorrente de um trauma: no

adulto devido a acidentes com veículos em alta velocidade, e nos

bebês (paralisia obstétrica) devido à tração no periodo expulsivo do

parto e devido à distócia do ombro (tempo alongado entre a saída da

cabeça e o ombro)

4. Classificação

LOCALIZAÇÃO

Erb-Duchenne (proximais): comprometimento de C5 e C6 ou C5,

C6 e C7. A diferença clínicas entre essas duas é que na segunda

perde se a extensão do punho. Na Erb-Duchenne (C5 C6) haverá

limitação da abdução, rotação externa e flexão.

Klumpke (distais - raras): comprometimento de C8 e T1.

A Erb-Duchenne é a mais comum. Cerca de 90% delas saram , e os

10% são as paralisias persistentes (proximais) que variam de acordo

com o grau. As totais ocupam o segundo maior número.

LOCAL

Pré-ganglionar (avulsão – pior lesão) e pós-ganglionar.

Quando ocorre avulsão, a parte sensitiva está integra. Por

estiramento existe um afilamento do nervo (estiramento, sem solução

de continuidade), porém passa alguma informação e em solução de

continuidade ocorre ruptura total.

ANATÔMICA

Seddon

- neuropraxia: lesão (do envoltório) isquêmica, puntiforme e

transitória com recuperação em 3 meses.

- axoniotmese: lesão da fibra, macroscopicamente está sem lesão.

- neurotmese: solução de continuidade

Sunderland

1º grau 2º grau 3º grau 4º grau 5º grau

Neuropraxi

ax

Axoniotme

sex x

Neurotmes

ex x x

Para Sunderland, no grau IV existe alongamento, porém não

passa nada.

5. Achados Clínicos que direcionam seu diagnóstico

O nervo escapular dorsal sai da raiz C5, inervando os rombóides e

elevador da escápula, a ausência de contração indica avulsão da raiz

C5.

De C5, C6 e C7 imerge ramos que formam o nervo torácico longo,

inervando o serrátil anterior (estabilizador da escápula), sua lesão

indica avulsão de C5, C6 e C7.

A mobilidade do olho é dada pelo sistema nervoso simpático

através do gânglio estralado que se comunica com a raiz de T1, sua

avulsão vai acarretar em síndrome de Claude Bernard Horner tendo

como quadro clínico ptose palpebral, miose da pupila (pupila

pequena) e henoftalmia (olho pequeno).

Lembrete: a corda posterior (nervo axilar e radial) faz abdução

ombro, extensão do cotovelo, punho e dedos e supinação do

cotovelo.

6. Avaliação Clínica

Motricidade (graus de força): mm. rombóides, levantador da

escápula, serrátil anterior.

Lesões de raízes superiores vão paralisar o ombro, já lesões

baixas vão acometer a mão.

Sensibilidade: se tiver sensibilidade e não tiver atividade

muscular – avulsão; nervo mediano tem bastante influencia na

sensibilidade da mão; nervo radial chega até a mão porém tem pouco

influencia em sua sensibilidade.

SN autônomo: textura, sudorese, enrrugamento

Sinais periféricos de gravidade: lesão de C4, perda do nervo

frênico (ascensão da cúpula homolateral do diafragma)

7. Tratamento

Pode ser conservador (reabilitação) ou cirúrgico (reparo).

Quando tardio, terá como finalidade o tratamento de seqüelas.

7.1. Classificação da lesão

Aplicado de acordo com a idade do paciente.

Exemplos:

- NARAKA: a partir da terceira semana, seleciona quem vai para

cirurgia

- MALLET: crianças maiores

- GILBERT: ombro

- GILBERT/RAYMOND: cotovelo

- RAYMOND: mão

7.2. Tratamento Cirúrgico

- neurólise: nervo espessado com fibrose, porém com atividade.

Faz se uma secção longitudinal no epineuro.

- neurorrafia: coto com solução de continuidade. Aproxima-se e

sutura.

- enxerto de nervo: melhor enxerto é o nervo sural

(sensibilidade da parte lateral da panturrilha).

- neurotização: utilizado em casos de avulsão.

Pode ser extraplexual (ex.: avulsão de C5 - faz se anastomose

com o ramo do acessório(mais utilizado e inerva o músculo trapézio)

no nervo supraescapular); intraplexual (ex.: avulsão de C5 e C6, e

arrancamento de C7 – coto proximal de C7 ligando no tronco

superior), neurotização do plexo contralateral

7.3. Tratamento cirúrgico das seqüelas

Umas das seqüelas é a deformidade. Quando se mantém

desequilíbrio musculares como no Erb-Duchenne no qual há

predomínio de rotadores internos, a glenóide fica pressionada e sofre

deformações em sua porção posterior e a cabeça umeral também

sofre deformações (fica ovalada e depois achatada ou até plana).

Assim, deve-se alongar os músculos encurtados (zetaplasita) e fazer

transferenica tendinosa (ativar os rotadores externos através da

inativação dos rotadores internos).