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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
LEON MARTINS BOAVA
AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS NEUROFUNCIONAIS E
MÚSCULOESQUELÉTICAS EM MEMBROS SUPERIORES DE MÚSICOS
POPULARES DO LITORAL PARANAENSE
MATINHOS
2015
LEON MARTINS BOAVA
AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS NEUROFUNCIONAIS E
MÚSCULOESQUELÉTICAS EM MEMBROS SUPERIORES DE MÚSICOS
POPULARES DO LITORAL PARANAENSE
Orientadora: Profº. MSc. Sibele Yoko Matozzo Takeda
MATINHOS 2015
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado por Leon Martins Boava como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, Setor Litoral, Universidade Federal do Paraná.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela sua bondade, amor e misericórdia que se
expressa em minha vida todos os dias, mesmo diante de todas as minhas
limitações.
À mulher que deu sentido a minha vida e me moldou todos os dias com
seu coração, simplicidade e amor: minha mãe, que incansavelmente trabalhou
e batalhou para dar condições para que eu pudesse concluir essa etapa da
minha vida. Obrigado por me amar e apostar em mim.
Ao meu pai, que mesmo em sua ausência física esteve presente em
minha memória fazendo com que eu lembrasse da minha essência.
A todos os meus familiares pelo apoio e acolhida nos momentos que
precisei.
À minha eterna namorada, Tainara Piontkoski Maldaner, que tem
completado todos os meus dias e tem sido a expressão de amor que me
inspira. Obrigado por toda ajuda e suporte, sem você teria sido tudo mais difícil.
Também acho justo agradecer a Clenir e Luiz Maldaner. Vocês se
tornaram um suporte necessário e também extensão de amor de família.
Aos grandes amigos que conquistei e se tornaram minha família
nesses anos, Adriano, Audrin, Bruna, Guilherme, Natacha, Roseli e Kanonh.
Obrigado por ajudarem eu a escrever a minha história até esse momento.
Aos mestres, principalmente a Sibele Yoko Matozzo Takeda, minha
orientadora, por todo conhecimento compartilhado e toda paciência.
À banca, pelas contribuições e também pela amizade que
compusemos nestes anos.
Aos participantes da pesquisa que dispuseram seu tempo para
contribuir com este trabalho.
“A juventude é a janela pela qual o futuro entra no mundo e,
por isso, nos impõe grandes desafios”
Papa Francisco
RESUMO
Já existem evidências do surgimento de lesões neurofuncionais e musculoesqueléticas em músicos. A dor é tida como a principal das queixas relatadas e pode levar a uma limitação funcional. Porém, as evidências concentram-se apenas em músicos que atuam no universo erudito, deixando de lado músicos populares. O objetivo desta pesquisa foi avaliar os aspectos neurofuncionais e musculoesqueléticas em membros superiores de músicos populares do litoral do Paraná. Além disso, buscou-se correlacionar a dor com o tipo de instrumento tocado, tempo de estudo semanal, tempo de prática instrumental, queixas relatadas através do questionário Nordico e também com os escores obtidos no Quick DASH. Para tanto, conduziu-se um estudo analítico, observacional, transversal de caráter predominantemente quantitativo, onde participaram músicos instrumentistas, que atuam no litoral paranaense, podendo ser do sexo masculino ou feminino, com idade de 18 a 40 anos. Estes responderam a três questionários autoaplicáveis, sendo: 1) sobre aspectos sociodemográficos e ocupacionais, 2) Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares, 3) o questionário Quick DASH que avalia o membro superior enquanto unidade funcional. Em seguida deu-se sequência a avaliação fisioterapêutica. Obteve-se como amostra 34 participantes, sendo 97,05% (n=33) do sexo masculino e 2,94% (n=1) do sexo feminino. Quanto à queixa, a dor foi referida por 97,05% (n=33) dos participantes, e apenas 2,94% relatou fadiga. As queixas foram relatadas tendo em vista os sete últimos dias precedentes a aplicação dos questionários e também os últimos 12 meses. Nos últimos sete dias notou-se incidência de queixas em 73% (n=25) participantes, já nos últimos 12 meses o relato esteve presente em 100% (n=34). As regiões mais acometidas neste período foram a do ombro 41,17% (n=14), punho 26,47% (n=9) e mão 38,23% (n=13). Além disso, os participantes da pesquisa demonstram achados clínicos na avaliação da amplitude de movimento, aplicação dos testes específicos pertinentes a essas regiões anatômicas. Ainda, a dor demonstrou correlação positiva com as queixas referidas nos últimos 12 meses e também com as queixas relatadas à região do ombro e punho (p<0,05). O acometimento da função também foi observado com a existência de correlação da dor com a diminuição da função nas atividades de vida diária e na performance musical (p<0,05). Não houve correlação positiva entre a dor com o tipo de instrumento tocado, tempo de estudo semanal e tempo de prática instrumental. Diante disto acredita-se que os músicos populares sofrem com a presença de queixas neurofuncionais e musculoesqueléticas que podem ter repercussões negativas sobre sua função. Palavras-chave: música, fisioterapia, dor musculoesquelética.
ABSTRACT
There is already evidence of the emergence of neurofunctional and musculoskeletal injuries in musicians. Pain is considered to be the chief of the reported complaints and can lead to functional limitations. However, the evidence focused only on musicians who work in erudite universe, leaving aside popular musicians. The objective of this research was to evaluate the neurofunctional aspects and musculoskeletal upper limb of popular musicians of the coast of Paraná. In addition, it attempted to correlate pain with the type of instrument played, weekly study time, instrumental practice time, complaints reported through the Nordic questionnaire and with the scores obtained in the Quick DASH. To this end, we conducted an analytical, observational study, cross predominantly quantitative character, attended instrumentalists musicians who work in Paraná coast and can be male or female, aged 18-40 years. They answered three self-administered questionnaires, as follows: 1) on demographic and occupational characteristics, 2) Nordic Musculoskeletal Questionnaire, 3) Quick DASH questionnaire that assesses upper limb as a functional unit. Then gave up after a physical therapy assessment. Was obtained as a sample 34 participants, 97.05% (n = 33) were male and 2.94% (n = 1) were female. As for the complaint, the pain was reported by 97.05% (n = 33) of participants, and only 2.94% reported fatigue. The complaints were reported considering the last seven days preceding the questionnaires and also the last 12 months. In the last seven days was noted incidence of complaints in 73% (n = 25) participants, since the last 12 months the account was present in 100% (n = 34). The most affected areas in this period were the shoulder 41.17% (n = 14), 26.47% handle (n = 9) and hand 38.23% (n = 13). In addition, survey participants demonstrate clinical findings in the evaluation of range of motion, applying the relevant specific tests to these anatomical regions. Still, the pain has shown positive correlation with complaints referred to in the last 12 months and also with complaints reported to the shoulder area and wrist (p <0.05). The impairment of the function was also observed with the existence of pain correlated with decreased function in activities of daily living and musical performance (p <0.05). There was no positive correlation between pain touched with the type of instrument, weekly study time and time instrumental practice. In view of this it is believed that popular musicians suffer from the presence of neurofunctional and musculoskeletal complaints that may have a negative impact on its function. Keywords: music, physical therapy, musculoskeletal pain
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Fluxograma dos critérios de elegibilidade dos participantes da
pesquisa............................................................................................................22
FIGURA 2 – Escala de Oxford (Kendall, 2007).................................................25
FIGURA 3 – Posição recomendada pela ASHT (American Siciety of Hand).
(Reis e Arantes, 2011).......................................................................................25
FIGURA 4 – Teste de Tração............................................................................27
FIGURA 5 – Teste de Compressão...................................................................27
FIGURA 6 – Teste de Valsalva..........................................................................28
FIGURA 7 – Teste de Adson.............................................................................28
FIGURA 8 – Teste da artéria vertebral..............................................................29
FIGURA 9 – Teste de Neer................................................................................29
FIGURA 10 - Teste de impacto de Hawkins-Kennedy.......................................30
FIGURA 11 – Teste do bíceps braquial.............................................................30
FIGURA 12 – Sinal subacromial de apertar o botão..........................................31
FIGURA 13 - Teste da queda do braço.............................................................31
FIGURA 14 – Teste do Supra-espinhal.............................................................32
FIGURA 15 – Teste costoclavicular...................................................................33
FIGURA 16 - Teste de estiramento do plexo braquial.......................................33
FIGURA 17 – Teste de Cozen...........................................................................34
FIGURA 18 – Teste de Mill................................................................................34
FIGURA 19 - Teste do cotovelo de golfista.......................................................35
FIGURA 20 – Sinal de Tinel...............................................................................35
FIGURA 21 - Teste de preensão em pinça – sinal de Ok..................................36
FIGURA 22 - Teste para instabilidade ligamentar (estresse em valgo ou
varo)...................................................................................................................36
FIGURA 23 – Teste de Finkelstein....................................................................37
FIGURA 24 – Teste de Phalen..........................................................................38
FIGURA 25 - Sinal de Tinel do Punho...............................................................38
FIGURA 26 - Teste de Allen..............................................................................39
FIGURA 27 - Teste de Watson.........................................................................39
FIGURA 28 - Teste de Burnnel-Litter.................................................................40
FIGURA 29 - Teste do Flexor superficial dos dedos.........................................41
FIGURA 30 - Teste do Flexor profundo dos dedos...........................................41
FIGURA 31 – ULTT1.........................................................................................42
FIGURA 32 – ULTT2b.......................................................................................42
FIGURA 33 – ULTT3.........................................................................................43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores de referência para preensão manual segundo Caporrino et
al., 1998............................................................................................................ 26
Tabela 2 - Dados ocupacionais dos participantes ............................................ 47
Tabela 3 - Médias e valores de referência para ADM de membros superiores
(Marques, 2003)* .............................................................................................. 49
Tabela 4 - Valores de preensão manual com valor de referência proposto por
Caporrino et al., (1998). ................................................................................... 50
Tabela 6- Resultado dos testes específicos positivos para ombro ................... 51
Tabela 7 - Resultados dos testes específicos para cotovelo ............................ 52
Tabela 8 - Resultado dos testes específicos para Punho e mão...................... 52
Tabela 9 - Distribuição das queixas álgicas nos últimos sete dias e nos últimos
doze meses. ..................................................................................................... 54
Tabela 10 - Correlação entre a variável Dor com as demais (*p < 0,05) .......... 55
Tabela 11 - Correlação entre a variável dor e queixas relatadas nos últimos
sete dias (*p < 0,05) ......................................................................................... 56
Tabela 12 - Correlação entre a variável dor e queixas relatadas nos últimos 12
meses (considerando *p < 0,05) ...................................................................... 56
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
ADM – Amplitude de Movimento
AMERT – Afecções musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho
DORT – Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho
EVA – Escala Visual Analógica
FC – Frequência Cardíaca
IMC – Índice de Massa Corpórea
LCT- Lesão por traumas cumulativos
LER – Lesão por Esforço Repetitivo
MSD – Membro Superior Direito
MSE – Membro Superior Esquerdo
PA – Pressão Arterial
QNSO – Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusulares
Quick DASH - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPR – Universidade Federal do Paraná
ULTT1 – Upper Limb Tension Test 1
ULTT2b – Upper Limb Tension Test 2b
ULTT3 – Upper Limb Tension Test 3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 133
1.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................... 15
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 17
2.1 LESÕES MÚSCULOESQUELÉTICAS ...................................................... 17
2.2 LESÕES NERVOSAS PERIFÉRICAS ...................................................... 18
2.3 LESÕES EM MÚSICOS ............................................................................ 19
3 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................ 21
3.1 PROCEDIMENTOS DE PESQUISA ....................................................... 222
3.1.1 Anamnese......... ...................................................................................... 23
3.1.2 Dados vitais...... ...................................................................................... 23
3.1.3 Inspeção e palpação ............................................................................... 23
3.1.4 Amplitude de movimento (ADM) ............................................................. 24
3.1.5 Força muscular.. ..................................................................................... 24
3.1.6 Força de preensão manual ..................................................................... 25
3.1.7 Sensibilidade..... ..................................................................................... 26
3.1.8 Testes específicos .................................................................................. 26
3.1.9 Nordic Musculoskeletal Questionnaire- Questionário Nórdico de Sintomas
Osteomusculares....... ...................................................................................... 43
3.1.10 Quick - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scale (DASH) ...... 44
3.1.11 Análise dos dados ................................................................................ 44
4 RESULTADOS ............................................................................................. 46
4.1 INFORMAÇÕES RELATIVAS A PRÁTICA INSTRUMENTAL ................... 46
4.2 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ........................................................... 47
4.3 DADOS ANTROPOMÉTRICOS ................................................................ 47
4.4 QUEIXA PRINCIPAL E DOR ..................................................................... 48
4.5 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO ........................................................................ 48
4.6 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR ............................................ 48
4.7 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL ........................................................... 49
4.8 SENSIBILIDADE ........................................................................................ 50
4.9 TESTES ESPECÍFICOS ........................................................................... 50
4.9.1 Coluna cervical. ...................................................................................... 50
4.9.2 Ombro.............. ...................................................................................... 51
4.9.3 Cotovelo........... ...................................................................................... 52
4.9.4 Punho e mão.... ...................................................................................... 52
4.10 QUESTIONÁRIO NORDICO ................................................................... 54
4.11 QUICK DASH .......................................................................................... 54
4.12 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO ................................................................. 55
5 DISCUSSÃO ................................................................................................ 57
6 CONCLUSÃO .............................................................................................. 66
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 68
APÊNDICE I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 755
APÊNDICE II – CARACTERIZAÇÃO OCUPACIONAL DOS
PARTICIPANTES..............................................................................................77
APÊNDICE III – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ...................... 79
ANEXO I - QUESTIONÁRIO NÓRDICO DE SINTOMAS
OSTEOMUSCULARES NORDIC MUSCULOSKELETAL QUESTIONNAIRE –
NMQ............ ................................................................................................... 866
ANEXO II - QUICK DASH ............................................................................ 8888
13
1 INTRODUÇÃO
A prática de um instrumento musical nem sempre é vista como uma
atividade que pode levar ao desenvolvimento de queixas neurofuncionais e/ou
musculoesqueléticas. Tais queixas podem repercutir de forma negativa sobre o
desempenho funcional do indivíduo. A literatura demonstra que a prática de um
instrumento musical pode ocasionar lesões como as afecções
musculoesqueléticas, as compressões de nervos periféricos e disfunções
motoras (FRAGELLI, CARVALHO E PINHO, 2008). Da mesma maneira,
estudos como os desenvolvidos por Teixeira et al. (2010), Moraes e Antunes
(2012) e Almonacid-Canseco (2013), trazem evidências quanto as desordens
desencadeadas pela prática instrumental. As afecções musculoesqueléticas
relacionadas aos músicos manifestam-se através de sinais e sintomas
provenientes de lesão ocasionada pela exposição à carga que excede o limite
fisiológico de uma estrutura. Os músculos, tendões e ligamentos geralmente
são as estruturas mais acometidas (FRAGELLI, CARVALO E PINHO, 2008).
Dessa forma, Costa (2003) aponta que o uso excessivo dos músculos
ao tocar um instrumento por período prolongado, pode provocar lesões. Elas
podem necessitar de um período de recuperação e em consequência o
afastamento das atividades laborais. Teixeira et al. (2010) relacionaram os
afastamentos com as queixas musculoesqueléticas. Segundo este mesmo
autor, as queixas musculoesqueléticas extrapolam as demandas físicas e são
resultado de características sociodemográficas (idade, gênero), de trabalho
(tempo e frequência de prática instrumental) e de saúde (ter diagnóstico prévio
de lesão).
Por conseguinte, outro aspecto a ser considerado é o que diz respeito
ao comprometimento dos nervos periféricos. As lesões compressivas dos
nervos estão associadas ao aumento de pressão direta ou indireta exercida
sobre o nervo. Em alguns casos a compressão pode estar associada aos
movimentos repetitivos que causam hipertrofia muscular local e irritação dos
tecidos adjacentes (GONIK, 1991). No caso dos músicos este tipo de lesão é
observado em 10% a 30% dos flautistas, pianistas, guitarristas, violinistas,
dentre outros instrumentistas de corda. Pressupõe-se que tal fato ocorra em
14
virtude da exigência de manutenção de uma posição de hiperflexão do
cotovelo, ou hiperflexão e desvio dos punhos por um longo período de tempo
(FRAGELLI, CARVALHO E PINHO, 2008; TEIXEIRA et al., 2010).
Outra afecção que afeta esta população é a distonia focal. Moraes e
Antunes (2012) apontam que ela acomete cerca de 10% da população de
músicos. Os mesmos autores citam que em geral este tipo de afecção pode
acometer os mais variados tipos de músicos, porém afeta especificamente
pianistas (principalmente o quarto e quinto dedo da mão direita), guitarristas,
celistas e violinistas (punho e polegar), instrumentistas de sopro (quarto dedo
direito) e arpistas (segundo dedo em flexão). O grau de severidade desta
afecção varia de acordo com a característica do instrumento e tensão aplicada
ao no ato de tocar. Em geral ela se manifesta sem dor, porém ela pode surgir
após grandes períodos de espasmos musculares, especialmente depois da
prática instrumental (ALMONACID-CANSECO et al, 2013).
A prevalência de problemas de saúde em músicos atualmente tornou-
se uma realidade. Em um estudo publicado em 2000, conduzido por Roset-
Liobet, Rosinés-Cubells e Saló-Orfila, 77,9% dos músicos (eruditos e de
orquestra) avaliados passaram por problemas de saúde e 37,9% destes
sentiram que a habilidade para as práticas instrumentais fora afetada.
Atualmente os músicos já são considerados uma população de risco
ocupacional, principalmente na literatura internacional (ENGQUIST, ØRBAEK e
JAKOBSSON, 2004 apud TEIXEIRA et al 2010). Segundo Frank e Mühlen
(2007) mais de 70% dos componentes de uma orquestra sofrem com
disfunções musculoesqueléticas. Tais autores listam o tipo e forma de um
instrumento, qualidade do mesmo, técnica aplicada, repertório, educação
musical, comportamento de estudo, sexo e características psicológicas como
fatores de predisposição ao desenvolvimento de queixas relacionadas à dor.
No Brasil são escassos os estudos que avaliam as desordens nervosas
e musculoesqueléticas em músicos populares. Grande parte dos trabalhos
existentes, no cenário nacional e internacional, fazem referência ao universo
erudito, não sendo encontrada referência sobre a prevalência de lesões em
músicos populares.
15
Neste sentido vale ressaltar que neste estudo o termo “músicos
populares” refere-se a músicos que não atuam em orquestras. Estes tocam em
bares, festas, igrejas ou desempenham a prática apenas por lazer, em
momentos esporádicos da semana. Acredita-se que esta classe de músicos
possa ser afetada de forma semelhante ou até mesmo possuir uma incidência
de queixas maior.
Moura, Fontes e Fukujima (2000), apontam fatores e condições que
podem tornar a prática instrumental destes músicos mais propícia ao
aparecimento de afeções. Um dos pontos a se considerar é que a formação
destes instrumentistas é caracterizada por um autodidatismo ou até mesmo a
falta de uma orientação técnica mais qualificada, sem considerar as condições
ambientais aos quais estão expostos no momento da prática. Além disso,
geralmente esta classe de músicos possui outras ocupações e podem não ter a
prática musical como profissão principal, fato que pode ter repercussão sobre a
queixa relatada. Por esta razão, as queixas podem envolver não somente a
prática instrumental, mas também as demais atividades que o indivíduo
desempenha no seu dia-a-dia, tornando o estudo desta população um desafio.
Desta forma, este estudo justifica-se pela importância de conhecer a
realidade a qual esta população está exposta, além de avaliar o aparecimento
de possíveis queixas relacionadas a atividade instrumental.
1.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar os aspectos neurofuncionais e musculoesqueléticos em membros
superiores de músicos populares do litoral do Paraná.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
16
Verificar possíveis limitações neurofuncionais e musculoesqueléticas em
membros superiores de músicos populares por meio da avaliação
fisioterapêutica e dos questionários Quick DASH e Nordico.
Correlacionar a dor referida com o tipo de instrumento tocado.
Correlacionar a dor referida com o tempo de estudo semanal.
Correlacionar a dor referida com o tempo de prática instrumental.
Correlacionar a dor referida com as queixas relatadas pelos participantes.
Correlacionar a dor referida com o escore do módulo de AVD e performance
do questionário Quick DASH e questionário de disfunções
musculoesqueléticas (NORDICO).
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 LESÕES MÚSCULOESQUELÉTICAS
O processo de resposta à lesão está diretamente ligado ao tipo de
tensão física ao qual o tecido é exposto. O tecido por sua vez pode reagir de
três formas: adaptar-se, sofrer danos, recuperar-se ou morrer (STARKEY,
2001).
Quando a tensão ou trauma sofrido pelo tecido é suficiente para gerar
alterações fisiológicas nos níveis celular e sistêmico, uma lesão pode ocorrer.
Sendo assim, uma lesão é um dano causado por um trauma físico sofrido pelo
tecido (WHITING e ZERNICKE, 2001).
As lesões de origem primária são ocasionadas por microtraumas ou
macrotraumas. As microtraumáticas são decorrentes de esforço repetitivo e
resultam de sobrecarga sobre o tecido ou mecanismo inapropriado associado
ao treinamento contínuo. As resultantes podem ser as tendinites,
tenossinovites, bursites, por exemplo. Já as lesões de origem
macrotraumáticas são decorrentes de um trauma agudo e geram dor e
incapacidade imediata como no caso das fraturas, luxações, subluxações,
entorses, distensões e contusões. De outro lado surgem também as lesões
secundárias que são resultantes de uma resposta inflamatória ou hipóxia
proveniente das lesões primárias (PRENTICE e VOIGHT, 2003).
As lesões microtraumáticas quando associadas à sobrecarga exercida
pela demanda ocupacional constituem um grave problema de saúde pública,
que comumente são chamadas de lesões por esforço repetitivo (LER), distúrbio
osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), afecções
musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho (AMERT) ou lesões por traumas
cumulativos (LTC) (CHIAVEGATO FILHO, PEREIRA JR, 2004). Entretanto, o
Ministério da Saúde e da Previdência Social faz utilização da expressão
LER/DORT para fazer menção a estas lesões (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
18
Porém, deve-se ressaltar que uma lesão não deve ser classificada
apenas com base no tempo ou no mecanismo que a ocasionou, mas sim deve-
se observar os sinais e sintomas que indicam os estágios do processo de
resposta a lesão (PRENTICE, 2004).
2.2 LESÕES NERVOSAS PERIFÉRICAS
As lesões nervosas periféricas podem ser decorrentes de pressão
direta – trauma - ou indireta. Em alguns casos a hipertrofia muscular local ou
irritação dos tecidos associadas aos movimentos repetitivos leva ao
desenvolvimento deste tipo de lesão (FRAGELLI, CARVALO E PINHO, 2008).
Usualmente tais lesões têm sido classificadas em três categorias: neuropraxia,
axonotmese e neurotmese (SEDDON, 1975 apud SIQUEIRA, 2007).
A neuropraxia é uma lesão leve que acomete apenas a bainha de
mielina e não gera a alterações axonais, mas leva a perda temporária motora e
sensitiva, pelo bloqueio transitório local do impulso nervoso (SEDDON, 1975
apud TAKEDA et al., 2007).
A axonotmese ocorre quando há perda da continuidade axonal e
posteriormente degeneração walleriana, devido esmagamento, estiramento ou
trauma (SIQUEIRA, 2007). A sua recuperação depende do grau de
desorganização do nervo e da proximidade da lesão do corpo celular. Também
ocorre a perda sensório-motora devido a perda da conexão nervosa com o
órgão-alvo (TAKEDA et al., 2007).
Na neurotmese há ruptura completa do nervo e se faz necessário
reparo cirúrgico que pode ser classificado em imediato (1 mês), demorado (3 a
6 meses) e tardio (1 a 2 anos ou mais). Nestes casos é necessário que a
fisioterapia atue de forma precoce no pós-cirúrgico a fim de evitar a atrofia
muscular e assim favorecer um bom prognóstico (SIQUEIRA, 2007).
19
2.3 LESÕES EM MÚSICOS
A saúde ocupacional do músico é uma área dentro da saúde que vem
crescendo e se desenvolvendo. Nos últimos 30 anos, médicos, terapeutas
entre outros profissionais buscam compreender qual a repercussão que o
manuseio de um instrumento musical tem sobre o organismo humano (FRANK
E MUHLEN, 2007).
Mesmo quando já instalada, uma afecção ocupacional pode ser
agravada devido à procura tardia por atendimento e acompanhamento clínico
(FRAGELLI, CARVALHO E PINHO 2007). Tal fato pode ser confirmado pelo
estudo realizado com músicos da Orquestra Sinfônica da Universidade
Estadual de Londrina (OSUEL). Neste estudo 14 dos 32 músicos relataram
procurar por atendimento de saúde após episódio de sintomas
musculesqueléticos nos últimos 7 dias, o que corrobora com a literatura
internacional que afirma que os músicos só procuram por atendimento em
casos já avançados (DUPUIS, 1993 apud TRELHA et al., 2004).
Muitas das alterações devido à demanda ocupacional dos músicos
estão relacionadas a maus hábitos que se instalam no estágio de aprendizado
musical e na escolha do instrumento. Tais hábitos podem gerar grandes
problemas nas atividades futuras dos músicos. Problemas que se não forem
tratados irão se agravar podendo ocasionar limitação das atividades (FRANK E
MUHLEN, 2007), ou em outros casos levar ao comprometimento significativo
no desempenho profissional (BEJJANI, KAYE e BEHAM, 1996).
Moura, Fontes e Fukujima (2000) apontam que a metodologia de
ensino dentro do cenário musical é um dos fatores que pode contribuir no
agravo de lesões. Para estes autores o foco do ensino que está voltado para o
movimento físico mecanicamente correto, treinamento auditivo, teoria e
repertório, deixando de lado um embasamento conceitual que envolve
questões de fisiologia, demanda muscular e também as possíveis patologias
que podem atingir essa classe de trabalhadores.
Porém, os maus hábitos adquiridos ao longo da formação não são os
únicos fatores de risco que os músicos estão expostos. Outros fatores como,
habilidade requerida, velocidade, precisão e resistência neuromuscular, que na
20
sua maior parte deve ser máxima, também são componentes que geram risco
ao músico (FRAGELLI E GÜNTHER, 2009). Outros fatores como postura,
tensão ao tocar, força utilizada, tempo excessivo de dedicação ao instrumento,
condições do ambiente e técnica aplicada, também interferem na integridade
do músico (TEIXEIRA et al, 2010).
Na prática clínica são tratados três tipos de disfunções ocupacionais:
as desordens musculoesqueléticas, que afetam cerca de 62% dos
profissionais; as compressões nervosas, 18% da população; e as disfunções
motoras, 10% da população (MOURA, FONTES e FUKUJIMA, 2000).
21
3 MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo analítico, observacional, transversal de caráter
predominantemente quantitativo (MARQUES E PECCIN, 2005), aprovado pelo
Comitê de Ética do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Paraná - UFPR (CAAE: 27535814.8.0000.0102).
Para a pesquisa foram selecionados como participantes aqueles que
atendiam os critérios de inclusão, sendo músicos instrumentistas, do sexo
masculino e feminino do litoral paranaense, com idade entre 18 a 40 anos de
idade (adulto jovem - adulto intermediário (PAPALIA e FELDMAN, 2009), que
faziam parte ou não a uma banda ou grupo musical. Como critérios de
exclusão definiu-se: músicos eruditos, músicos que estivessem sob tratamento
de doenças musculoesqueléticas em membros superiores e região cervical.
Também aqueles que possuíssem lesões prévias, diabetes e não eram
capazes de responder os questionários foram excluídos da pesquisa. Este
estudo foi divulgado por meio de cartazes afixados nos murais da UFPR-Setor
Litoral, informando hora e local das avaliações. As avaliações só ocorreram
mediante a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
(APÊNDICE I)
Para o desenvolvimento desta pesquisa foi utilizado como instrumento
de pesquisa um questionário para coleta de informações relacionadas à
atividade musical do participante (Apêndice II), uma ficha de avaliação
fisioterapêutica para ombro, cotovelo, punho e mão (Apêndice III), o
Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO) (Anexo I), o
questionário Quick DASH Brasil (Anexo II).
22
FIGURA 1 – Fluxograma dos critérios de elegibilidade dos participantes da pesquisa.
3.1 PROCEDIMENTOS DE PESQUISA
Para condução da pesquisa realizou-se uma única avaliação com cada
participante onde foram aplicados os instrumentos de pesquisa selecionados.
A avaliação foi realizada por meio da aplicação dos questionários para
coleta de informações referente à caracterização dos participantes, dos
questionários Nórdico (Anexo I) e Quick DASH (Anexo II), seguida da avaliação
fisioterapêutica.
A avaliação fisioterapêutica deu-se a partir da coleta de dados por meio
da ficha de avaliação (APÊNDICE III), seguindo a seguinte sequência: 1)
anamnese, 2) Avaliação física, 3) Testes específicos.
23
3.1.1 Anamnese
Durante a anamnese os participantes responderam questões a fim de
relembrar fatos que poderiam estar relacionados com a(s) queixa(s) até o
presente momento. Também foram questionados sobre o histórico da dor.
A avaliação física contou com a avaliação dos seguintes itens: dados
vitais, medidas antropométricas, inspeção, palpação, amplitude de movimento -
ADM, força dos grupos musculares de membro superior, força de preensão
manual, avaliação de sensibilidade e reflexos e testes específicos de mebros
superiores e região cervical.
3.1.2 Dados vitais A pressão arterial (PA) foi aferida por meio de um estetoscópio e
esfimomanômetro Premium© e a frequência cardíaca (FC) através de um
frequencimetro da marca Pollar®. As medidas antropométricas foram
verificadas por meio de uma balança digital Tecline® e fita métrica afixada na
parede.
3.1.3 Inspeção e palpação
Na inspeção foram observados os aspectos e condição de pele, para
verificar a existência de sudorese, secura, manchas, feridas, cicatrizes,
cianose, hiperemia e palidez. Vale ressaltar que alterações na estrutura de pele
podem indicar inflamações ou até mesmo deficiência vascular. Já as alterações
na textura da pele podem sinalizar distrofia simpática reflexa (CIPRIANO, 2005;
MAGEE, 2010). Sendo assim, o local inspecionado estava relacionado à queixa
do participante, porém sempre respeitando as regiões da coluna cervical e dos
membros superiores.
24
A palpação foi realizada logo após a inspeção. As estruturas palpadas
foram as mesmas inspecionadas seguindo a seguinte ordem: palpação de pele,
tela subcutânea e estruturas ósseas. A palpação da pele seguiu com um toque
leve, a fim de avaliar a temperatura, uma vez que esta pode indicar a existência
de um processo inflamatório (no caso de aumento da temperatura) ou
deficiência vascular (diminuição da temperatura) (CIPRIANO, 2005).
Em seguida avaliou-se a tela subcutânea, composta por tecido
adiposo, fáscia, tendões, músculos, ligamentos, cápsulas articulares, nervos e
vasos sanguíneos. Já a palpação das estruturas ósseas foi realizada para
detectar possíveis problemas de alinhamento. Salienta-se que durante a
avaliação de tais estruturas a indicação de dor foi tratada com cautela, uma vez
que ela pode indicar tanto comprometimento dos tecidos moles que fixam-se a
estrutura óssea, até mesmo comprometimento no próprio osso
(CIPRIANO,2005). Salienta-se que as áreas inspecionadas e palpadas foram
comparadas bilateralmente.
3.1.4 Amplitude de movimento (ADM)
A amplitude de movimento foi verificada através da goniometria ativa a
fim de averiguar a capacidade e a disposição geral do participante ao usar a
estrutura avaliada. As ADM’s foram mensuradas a partir dos movimentos
fisiológicos da articulação com base nos planos e eixos das articulações da
cervical, ombro, cotovelo, punho. Os parâmetros utilizados durante este
procedimento foram os descritos por Marques (2003).
3.1.5 Força muscular
Para mensurar a força muscular fora utilizado a escala de força de
Oxford (KENDALL, 2007), a qual avalia a força através de movimentos sem ou
com resistência manual.
25
FIGURA 2 – Escala de força de Oxford (Kendall, 2007)
3.1.6 Força de preensão manual
A força de preensão manual foi avaliada utilizado um dinamômetro de
preensão manual Jamar®. A posição de teste foi padronizada seguindo as
recomendações da Sociedade Norte-americana de Terapeutas da mão:
participante sentado, com o braço paralelo ao corpo, ombro aduzido, cotovelo
fletido a 90° e antebraço e punho 0-30° de extensão, assim como demonstra a
Figura 3 (DESROSIERS et al., 1995).
FIGURA 3 – Posição recomenda pela ASHT (American Society of Hand). (REIS e ARANTES,
2011).
26
Os parâmetros utilizados (Tabela 1) foram os propostos por Caporrino
et al. (1998), onde fora realizado um estudo populacional de 800 indivíduos
hígidos, num total de 1600 punhos, com idade mínima de 20 e máxima 59
anos.
Tabela 1 - Valores de referência para preensão manual segundo Caporrino et al., 1998.
Média – Membro Dominante Média – Membro não dominante
Masculino 44,2 ± 8,9 40,5 ± 8,5 Feminino 31,6 ± 7,5 28,4 ± 7,0
3.1.7 Sensibilidade
Os dermátomos foram avaliados por meio de um estesiômetro da marca
Sorri® e tendo como referência o mapa dos dermátomos.
3.1.8 Testes específicos
Os testes específicos foram utilizados para sobrecarregar
funcionalmente as estruturas teciduais isoladas, assim como descreve Cipriano
(2005). Salienta-se que tais testes não são utilizados como método de
diagnóstico isolado, e sim, como uma forma de avaliar questões biomecânicas
a fim de extrair respostas sintomatológicas dos pacientes.
Os testes específicos direcionados à região cervical foram:
Tração/distração, Compressão, Valsalva, Adson, Artéria vertebral (verificar
estenose da artéria).
Teste de tração (FIGURA 4): O avaliador coloca a mão espalmada sob
o queixo do avaliado, e a outra mão deve ser colocada no occipito. Em
seguida, deve ser elevada (tracionada) a cabeça removendo o peso que ela
exerce sobre o pescoço. Ao realizar essa manobra, no caso de existência de
dor, essa deve diminuir, pelo fato de diminuir a pressão sobre as cápsulas
articulares (HOPPENFELD, 2007).
27
FIGURA 4 – Teste de Tração Fonte: HOPPENFELD, 2007.
Teste de compressão (FIGURA 5): Este teste é o “inverso” do teste de
tração. Deve-se pressionar para baixo o topo da cabeça do avaliado, que
estará sentado. Neste caso, a compressão deve agravar a dor (HOPPENFELD,
2007).
FIGURA 5 – Teste de Compressão Fonte: HOPPENFELD, 2007.
Teste de Valsalva (FIGURA 6): Deve-se pedir ao avaliado para prender
a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. Com isto, há aumento da
pressão intratecal e caso haja alguma lesão que ocupe o espaço do canal
cervical, o aumento da pressão fará com que o avaliado queixe-se de dor
(HOPPENFELD, 2007).
28
FIGURA 6 – Teste de Valsalva Fonte: HOPPENFELD, 2007.
Teste de Adson (FIGURA 7): Avaliado na posição em pé. Deve-se
palpar o pulso radial e em seguida realizar uma abdução, extensão e rotação
externa do braço. Em seguida, o avaliado deve prender a respiração e volver a
cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. Caso haja
compressão da artéria subclávia, o pulso radial irá diminuir de amplitude
(HOPPENFELD, 2007).
FIGURA 7 – Teste de Adson Fonte: HOPPENFELD, 2007.
Teste da artéria vertebral (FIGURA 8): Avaliado em decúbito dorsal
com a cabeça para fora da mesa de avaliação. O avaliador realiza uma
hiperextensão passiva e flexão lateral cervical. Essa posição deve ser mantida
por 30 segundos. Esse movimento exerce ligeira compressão sobre a artéria
vertebral no mesmo lado da flexão da cabeça. Vertigem, tontura, visão turva,
náusea, sensação de desmaio são sinais de teste positivo (CIPRIANO, 2007).
29
FIGURA 8 – Teste da artéria vertebral FONTE: CIPRIANO, 2005
Já para a região do ombro, os testes específicos foram: Teste Neer
(sugestão de tendinite supra-espinhal), Teste de impacto de Hawkins-Kennedy
(sugestão de tendinite supra-espinhal), Teste do bíceps braquial (sugestão de
tendinite bicipital), Sinal subacromial de apertar o botão (sugestão de bursite
subacromial), Teste da queda do braço (sugestão de laceração do manguito
rotador), teste do supra-espinhal (sugestão de tendinite supra-espinhal), teste
costoclavicular (sugestão de compressão ao componente vascular do feixe
neurovascular) e estiramento do plexo braquial (indica irritação do plexo
braquial);
Teste de Neer (FIGURA 9): Avaliado na posição sentada, realiza-se o
movimento passivo de flexão anterior do ombro a ser testado. Este movimento
comprime o tubérculo maior do úmero contra a margem ântero-inferior do
acrômio. Dor no ombro ou sinal de apreensão no rosto do avaliado são sinais
positivos de sugestivos de lesão por excesso de uso do músculo supra-
espinhal ou, às vezes, do tendão do bíceps braquial (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 9 – Teste de Neer FONTE: CIPRIANO, 2005
30
Teste de impacto de Hawkins-Kennedy (FIGURA 10): Com o avaliado
em pé, deve-se flexionar o ombro para frente a 90°, e depois realizar uma
rotação interna sem resistência. Esse movimento empurra o tendão do músculo
supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial. Dor
localizada sugere tendinite do supra-espinhal (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 10 – Teste de impacto de Hawkins-Kennedy FONTE: CIPRIANO, 2005.
Teste do bíceps braquial (FIGURA 11): Avaliado na posição sentada.
Mantem-se o ombro flexionado à frente a 45°, cotovelo em leve extensão e
antebraço supinado. O avaliador deve colocar os dedos de uma das mãos no
sulco intertubercular e a mão oposta no punho. Pede-se para que o avaliado
realize uma elevação o membro superior para a frente contra a resistência. Ao
realizar o movimento, o tendão do bíceps braquial no sulco intertubercular. Dor
ou sensibilidade à palpação no sulco intertubercular sugere tendinite bicipital
(CIPRIANO, 2005).
FIGURA 11 – Teste do bíceps braquial FONTE: CIPRIANO, 2005
31
Sinal subacromial de apertar o botão (FIGURA 12): Com o avaliado na
posição sentada, deve-se aplicar uma pressão sobre a bolsa subacromial. Tal
pressão produz irritação da bolsa caso ela esteja inflamada, e a dor localizada
à pressão indica inflamação da bolsa (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 12 – Sinal subacromial de apertar o botão FONTE: CIPRIANO, 2005
Teste da queda do braço (FIGURA 13): Avaliado na posição sentada.
Deve-se abduzir o braço acima de 90° passivamente. Após, pede-se que o
avaliado abaixe o braço lentamente. Caso ele não consiga, ou se o braço cair
repentinamente, sugere-se laceração do manquito rotador (mais
frequentemente do supra-espinhal) (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 13 - Teste da queda do braço FONTE: CIPRIANO, 2005.
32
Teste do supra-espinhal (FIGURA 14): Avaliado na posição sentada,
pede-se para que ele abduza o ombro a 90°. Após, aplica-se uma força para
baixo contra resistência do avaliado. Em seguida, ele deve girar os ombros
internamente, de modo que o polegar aponte para baixo. Novamente, aplica-se
uma força para baixo contra resistência do avaliado. Essa resistência tenciona
o músculo supra-espinhal e seu tendão. Fraqueza ou dor pode indicar
laceração do músculo ou seu tendão (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 14 – Teste do Supra-espinhal
FONTE: CIPRIANO, 2005.
Teste costoclavicular (FIGURA 15): Avaliado na posição sentada, deve-
se localizar o pulso radial, em seguida pede-se para que ele realize uma
retração escapular e posteriormente uma flexão cervical. Ao realizar uma
retração escapular há redução do espaço entre a clavícula e a primeira costela.
Uma redução ou ausência da amplitude do pulso radial indica compressão ao
componente vascular. Parestesia ou radiculopatia nos membros superiores
indica compressão do plexo braquial ou compressão da veia axilar (CIPRIANO,
2005).
33
FIGURA 15 – Teste costoclavicular
FONTE: CIPRIANO, 2005
Teste de estiramento do plexo braquial (FIGURA 16): Avaliado na
posição sentada, pede-se para que ele realize uma flexão lateral da cabeça
para o lado oposto do membro afetado e em seguida eleve o membro superior
em extensão. Este movimento causa tensão sobre o plexo braquial do lado
oposto a flexão da cabeça. Qualquer irritação no plexo irá causar dor e/ou
parestesia ao longo do seu trajeto. Dor e parestesia no lado da inclinação
lateral pode indicar compressão na raiz nervosa. Dor cervical localizada no
mesmo lado da inclinação indica problema na face articular cervical
(CIPRIANO, 2005).
FIGURA 16 - Teste de estiramento do plexo braquial
FONTE: CIPRIANO, 2005.
Para região do cotovelo os testes foram: Teste de Cozen (sugestão de
epicondilite lateral), Teste de Mill (sugestão de epicondilite lateral), Cotovelo de
golfista (sugestivo de epicondilite medial), Sinal de Tínel (sugestivo de irritação
nervosa), teste de preensão em pinça - sinal do Ok (sugestivo de compressão
34
do nervo mediano) e teste para instabilidade ligamentar (estresse em valgo ou
varo).
Teste de Cozen (FIGURA 17): Avaliado na posição sentada. Deve-se
estabilizar o antebraço do membro, em seguida pede-se para que o avaliado,
com a mão fechada, realize o movimento d flexão e extensão de punho. Após,
deve-se exercer uma resistência sobre o punho estendido. Ao realizar esta
resistência os tendões extensores sofre irritação, e caso estejam inflamados
nota-se presença de dor no epicôndilo lateral. Sugere-se epicondilite lateral
(CIPRIANO, 2005).
FIGURA 17 – Teste de Cozen FONTE: CIPRIANO, 2005.
Teste de Mill (FIGURA 18): Avaliado na posição sentada, pede-se para
que ele realize uma pronação do antebraço e flexione o punho. Em seguida,
ele deve ser instruído a supinar o braço contra a resistência do avaliador
(CIPRIANO, 2005).
FIGURA 18 – Teste de Mill FONTE: CIPRIANO, 2005.
35
Teste do cotovelo de golfista (FIGURA 19): Avaliado na posição
sentada, deve estender o cotovelo e supinar o antebraço. Pede-se então que
ele realize uma flexão de punho contra resistência do avaliador. Se houver dor
no epicôndilo medial, sugere-se epicondilite medial (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 19 - Teste do cotovelo de golfista
FONTE: CIPRIANO, 2005
Sinal de Tinel (FIGURA 20): Avaliado na posição sentada. Deve-se
percutir o nervo ulnar no sulco entre o olecrano e o epicôndilo medial. Este
teste provoca dor do nervo ulnar, por neurite ou neuroma. Possíveis causas de
danos ao nervo são: uso excessivo ou lesões repetitivas, hábitos posturais que
comprimem o nervo, entre outros (CIPRIANO).
FIGURA 20 – Sinal de Tinel FONTE: CIPRIANO, 2005
36
Teste de preensão em pinça – sinal de Ok (FIGURA 21): Pede-se ao
avaliado para pinçar as pontas dos dedos indicador e polegar. Os dedos devem
ficar posicionados ponta com ponta. O teste é positivo se as polpas do polegar
e do indicador se tocarem. Este resultado sugere dano ao nervo interósseo
anterior, que é um ramo do nervo mediano (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 21 - Teste de preensão em pinça – sinal de Ok
FONTE: CIPRIANO, 2005.
Teste para instabilidade ligamentar (estresse em valgo ou varo)
(FIGURA 22): O braço do avaliado é estabilizado com uma das mãos pelo
avaliador no cotovelo e a outra mão colocada acima do punho. O cotovelo deve
permanecer ligeiramente flexionado (20 a 30°), e estabilizado. Em seguida uma
força gerando um estresse em varo é aplicada. O mesmo mecanismo deve ser
realizado para o estresse em varo (MAGEE, 2002)
.
FIGURA 22: Teste para instabilidade ligamentar (estresse em valgo ou varo) FONTE: HOPPENFELD, 2007.
37
Para punho e mão os testes foram: Teste de Finkelstein (sugestão de
tenossinovite estenosante), Teste de Phalen (indica compressão do nervo
mediano na região do túnel do carpo), Sinal de Tinel do punho (sugestão de
síndrome do túnel do carpo), Teste de Allen (possibilita determinar se as
artérias radial e ulnar estão suprindo de forma adequada a mão), Teste de
Watson (indica instabilidade do escafoide com propensão a subluxar ou luxar),
Teste de Burnnel-Litter (avalia o tônus dos músculos intrínsecos da mão e pode
indicar processo inflamatório nos dedos), teste do flexor superficial dos dedos,
teste do flexor profundo dos dedos, ULTT1 (teste de tensão neural para o nervo
mediano), ULTT2 (teste de tensão neural para o nervo radial), ULTT3 (teste de
tensão neural para o nervo ulnar) (BUCKUP, 2002; GROSS et al., 2005;
HOPPENFELD, 2007; CIPRIANO, 2005; BUTLER, 2003).
Teste de Finkelstein (FIGURA 23): Pede-se ao paciente para “cerrar” o
punho com o polegar fletido na superfície palmar da mão e realizar um desvio
ulnar. Ao realizar este movimento os tendões do abdutor longo do polegar e do
extensor curto do polegar são pressionados. Dor distal no processo estiloide do
rádio indica tenossinovite estenosante dos tendões pressionados – doença De
Quervain (CRIPRIANO, 2005).
FIGURA 23 – Teste de Finkelstein
FONTE: CIPRIANO, 2005
38
Teste de Phalen (FIGURA 24): O avaliado deve fletir ambos os punhos
e aproximar um do outro. A posição deve ser mantida por 60 segundos.
Quando esse movimento é realizado o retináculo dos músculos flexores
aumenta a compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Formigamento na
mão ao longo da distribuição do nervo mediado indica compressão do mesmo
no túnel do carpo (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 24 – Teste de Phalen
FONTE: CIPRIANO, 2005.
Sinal de Tinel do Punho (FIGURA 25): Avaliado na posição sentada
com o cotovelo fletido e mão supinada. Deve-se percutir a superfície palmar do
punho com martelo neurológico (martelo de Buck). Formigamento na mão ao
longo da distribuição do nervo mediano indica síndrome do túnel do carpo
(CIPRIANO, 2005).
FIGURA 25 - Sinal de Tinel do Punho FONTE: CIPRIANO, 2005
Teste de Allen (FIGURA 26): Pede-se ao paciente que abra e feche a
mão várias vezes, em seguida o pulso deve ser comprimido. O polegar deve
39
ser posicionado sobre a artéria radial e os dedos índices e médio sobre a
artéria ulnar, a fim de comprimir contra as estruturas ósseas. Após pede-se ao
avaliado para abrir a palma da mão, e esta deve-se mostrar pálida. Uma das
artérias deve ser liberada, e a mão se enrubescerá logo em seguida. Caso isto
não ocorra, ou a cor retorne lentamente, a artéria que foi liberada pode estar
parcial ou completamente obstruída. A outra artéria deve ser examinada da
mesma forma (HOPPENFELD, 2007).
FIGURA 26 - Teste de Allen
FONTE: HOPPENFELD, 2007
Teste de Watson (FIGURA 27): Com uma das mãos, o rádio e ulna
devem ser estabilizados. Com a outra mão, deve-se segurar o escafoide,
realizando um movimento anteroposterior. Dor, frouxidão ou crepitação indica
instabilidade do escafoide com propensão a subluxar ou luxar (CIPRIANO,
2005).
FIGURA 27 - Teste de Watson
FONTE: CIPRIANO, 2005
40
Teste de Burnnel-Litter (FIGURA 28): Pede-se ao avaliado que estenda
a articulação metacarpofalângica ligeiramente. Em seguida, deve-se tentar
mover a articulação interfalângica proximal para flexão. O teste deve ser
repetido com a articulação metacarpofalângica em flexão. Falta de
movimentação entre as articulações pode indicar encurtamento do músculo
intrínseco ou contratura da cápsula articular. O teste positivo pode indicar
processo inflamatório nos dedos (CIPRIANO, 2005).
FIGURA 28 - Teste de Burnnel-Litter
FONTE: CIPRIANO, 2005.
Teste do Flexor superficial dos dedos (FIGURA 29): Deve-se segurar o
dedo do avaliado em extensão, exceto o dedo a ser testado. Com isto, o
tendão flexor superficial dos dedos é isolado. Pede-se ao avaliado para fletir o
dedo a ser testado a nível da articulação interfalangeana. Caso ele não execute
este movimento há comprometimento do tendão (HOPPENFELD, 2007).
41
FIGURA 29 - Teste do Flexor superficial dos dedos
FONTE: HOPPENFELD, 2007
Teste do Flexor profundo dos dedos (FIGURA 30): Deve-se estabilizar
as articulações interfalangeanas e metacarpofalanceanas em extensão. Pede-
se ao avaliado para fletir o dedo a nível da articulação interfalangeana distal.
Caso ele não execute o movimento sugere-se comprometimento do tendão
(HOPPENFELD, 2007).
FIGURA 30 - Teste do Flexor profundo dos dedos
FONTE: HOPPENFELD, 2007.
ULTT1 (FIGURA 31): Avaliado em decúbito dorsal. O examinador
deprime a cintura escapular, o braço deve estar abduzido, com rotação lateral,
extensão de cotovelo, supinação do antebraço, extensão do punho e dedos,
42
além de inclinação da cervical para o lado oposto. Sensação de alongamento
profundo ou dor na fossa cubital, sensação de formigamento dos primeiros
quatro dedos (OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA, 2007).
FIGURA 31 – ULTT1
FONTE: OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA, 2007
ULTT2b (FIGURA 32): Avaliado em decúbito dorsal, com a cervical
rodada para o lado oposto a ser testado. Deve-se rotacionar medialmente o
ombro do avaliado, punho flexionado, desvio ulnar e flexão de polegar.
Sensação de alongamento profundo ou dor na fossa cubital, sensação de
formigamento dos primeiros quatro dedos (OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA,
2007).
FIGURA 32 – ULTT2b
FONTE: OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA, 2007.
43
ULTT3 (FIGURA 33): Avaliado em decúbito dorsal, com a cervical
rodada para o lado oposto a ser testado. O punho deve estar estendido e o
antebraço supinado, cotovelo totalmente fletido, e é realizado depressão do
ombro. Sensação de alongamento profundo ou dor na fossa cubital, sensação
de formigamento dos primeiros quatro dedos (OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA,
2007).
FIGURA 33 – ULTT3
FONTE: OLIVEIRA JUNIOR e TEIXEIRA, 2007.
3.1.9 Nordic Musculoskeletal Questionnaire- Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares
O Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares foi desenvolvido
com o objetivo mensurar, de forma padronizada, o relato de sintomas
osteomusculares (RODRIGUES, GUEDES e TOLEDO, 2008). É formado por
uma figura humana dividida em nove (9) regiões anatômicas. Sua aplicação
consiste na escolha múltipla ou binária das nove regiões, quando alguma é
acometida por um sintoma (PINHEIRO, TRÓCCOLI E CARVALHO, 2002;
CARVALHO e ALEXANDRE, 2004). Devem ser apontados os sintomas
presentes nos 12 meses e nos 7 dias que antecederam à entrevista e também
a ocorrência de afastamento das atividades rotineiras no último ano. É
importante ressaltar que este questionário não é utilizado para diagnóstico
clínico, mas sim para identificação de distúrbios osteomusculares (PINHEIRO,
TRÓCCOLI E CARVALHO, 2002).
44
Mesmo com as limitações inerentes aos instrumentos de auto-avaliação,
a simplicidade e os bons índices de confiabilidade indicam-no para a utilização
em investigações epidemiológicas e estudos que busquem mensurar a
incidência dos sintomas osteomusculares (PINHEIRO, TRÓCCOLI E
CARVALHO, 2002).
3.1.10 Quick - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scale (DASH)
O questionário Quick DASH é um instrumento específico, auto-aplicável,
de fácil administração e tem como objetivo avaliar a função física e sintomas do
membro superior enquanto unidade funcional (PAPP et al., 2011). Nele são
avaliados 11 itens, relacionados as atividades de vida diária (seção de
disfunções/sintomas) e dois módulos opcionais, um relativo ao trabalho e outro
relacionado a performance artística/desportiva. Ambos possuem um escore de
1 a 5.
O cálculo do escore das disfunções e sintomas é válido apenas se 10
dos 11 itens forem respondidos. Cada questão respondida tem um valor
máximo de 5. Os valores devem ser transformados em um escore de 100,
subtraindo 1 e multiplicado por 25. Tal transformação é realizada para
comparar os escores com outras escalas de 0 a 100. Quanto maior o escore da
soma, maior o indicativo de disfunção.
[(Soma das respostas / n) -1] * 25
n: indica o número de questões respondidas.
Os módulos opcionais possuem 4 itens. O cálculo do escore segue o
mesmo processo descrito para o escore de disfunções / sintomas. Porém, para
que o cálculo seja realizado os 4 itens do módulo devem ser respondidos.
3.1.11 Análise dos dados
45
Após coleta dos dados fora realizada análise exploratória e verificação
da distribuição das variáveis. Foi realizada análise descritiva dos dados,
obtendo-se os valores absolutos e relativos das variáveis avaliadas. Em
seguida, a partir da característica de distribuição dos dados foi selecionado o
teste de correlação de Spearman, sendo analisado por meio do software
Bioestat®5.0, considerando p≥0,05%.
46
4 RESULTADOS
Participaram desta pesquisa 34 músicos do litoral paranaense,
selecionados em uma amostra não probabilística e avaliados no período de
maio a julho de 2014. Dos 34 participantes da pesquisa, 97,05% (n=33) eram
do sexo masculino e 2,94% (n=1) do sexo feminino. A média de idade dos
participantes foi de 24,5 ± 5,6 anos.
4.1 INFORMAÇÕES RELATIVAS A PRÁTICA INSTRUMENTAL
Inicialmente foram coletadas informações relativas à prática
instrumental, como é possível observar na Tabela 2, na qual consta o
instrumento utilizado, tempo e frequência semanal da prática instrumental e o
posicionamento necessário para tocar o instrumento.
Considerando o tipo de instrumento tocado verificou-se que 73,52%
(n=25) dos músicos avaliados utilizavam instrumento de corda,11,76% (n=4)
tocavam piano/teclado, 8,82% (n=3) de sopro e 5,88% (n=2) percussão. Em
relação ao tempo de prática instrumental, 47,05% (n=16) mantêm prática
instrumental a mais de 10 anos, 41,17% (n=14) entre 5 a 10 anos e 11,76%
(n=4) de 2 a 5 anos. No que diz respeito à frequência de prática, 70,58%
(n=24) praticavam mais de 3 horas semanais, 17,64% (n=6) tem prática
aproximada de 1 hora por semana e 11,76% (n=4) praticavam de 2 a 3 horas.
Quanto ao posicionamento que os músicos relataram permanecer para
viabilizar a prática instrumental, verificou-se que 50%(n=17) relataram tocar na
posição sentada, 29,41% alternam entre a posição sentada e em pé e somente
em pé 20,58% (n=7).
47
Tabela 2 - Dados ocupacionais dos participantes
TIPO DE INSTRUMENTO TOCADO
N % CORDA 25 73,53 PERCUSSÃO 2 5,88 SOPRO 3 8,82 PIANO/TECLADO 4 11,76 OUTRO 0 0
TEMPO DE PRÁTICA 0 A 2 ANOS 0 0 2 A 5 ANOS 4 11,76 5 A 10 ANOS 14 41,18 10 ANOS OU MAIS 16 47,06
FREQUÊNCIA DA PRÁTICA INSTRUMENTAL 60 MINUTOS 6 17,64 2 A 3 HORAS 4 11,76 MAIS DE 3 HORAS 24 70,58
POSICIONAMENTO ADOTADO SENTADO 17 50 EM PÉ 7 20,58 APOIADO 0 0 SENTADO OU EM PÉ 10 29,41
4.2 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Na avaliação Fisioterapêutica (APÊNDICE III) foram obtidos os dados
relativos a história do participante (anamnese), queixa principal relatada,
intensidade da dor (mensurada a partir da escala visual analógica - EVA), se
sinais e sintomas pioravam ou não durante a prática do instrumento; dados
antropométricos, aspectos e condição de pele (inspeção e palpação), amplitude
de movimento (ADM), força de preensão manual, força muscular, sensibilidade
e testes específicos.
4.3 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
No que diz respeito aos dados antropométricos coletados, o peso
médio dos participantes foi de 72,4 ± 10,9 kg, a altura foi de 1,74 ± 0,05 cm.
48
4.4 QUEIXA PRINCIPAL E DOR
Em relação à queixa referida pelos músicos, 100% (n=34) relataram
apresentar algum sintoma músculo-esquelético como queixa principal. Destes,
97,05% (n=33) classificou a queixa como sendo do tipo dolorosa e 2,94% (n=1)
classificou como fadiga. A dor foi mensurada por meio da EVA (ROSS, 1997),
que vai de 0 (nenhuma dor) a 10 (máxima dor). Neste item a pontuação variou
de 2 a 8, com média de 3,91± 1,7.
Considerando o início da queixa durante a prática instrumental, 85,29%
(n=29) afirmaram sentí-la durante ou depois da prática do instrumento e
14,70% (n=5) relataram que o momento da queixa variava. Para 76,47% (n=26)
dos músicos, continuar tocando agravava a queixa e 50% (n=17) relataram
sentir alívio ao parar de tocar.
4.5 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Durante a inspeção, os itens avaliados foram a presença de sudorese,
secura, manchas, feridas, cicatrizes, cianose, hiperemia e palidez. No entanto,
nenhum dos participantes apresentou achados positivos para estes itens.
Quanto à palpação 88,23% (n=30) dos participantes referiram dor a
palpação, obtendo a média de 1,84 ± 1,02 na escala de dor a palpação
(CIPRIANO, 2005).
4.6 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR
Quanto a amplitude de movimento articular verificado por meio de
goniometria, as médias e desvio padrão podem ser observadas na Tabela 3.
49
Tabela 3 - Médias e valores de referência para ADM de membros superiores (Marques, 2003)*
PRINCIPAIS MOVIMENTOS
MEDIA E DESVIO PADRÃO PARÂMETRO*
Direito Esquerdo REGIÃO CERVICAL
FLEXÃO 62 ± 7,06 0°- 65° EXTENSÃO 54 ± 8,42 0-50º
ROTAÇÃO LATERAL 46 ± 5,96 56 ± 17,70 0-55º FLEXÃO LATERAL 40 ± 4,60 37 ± 5,1 0-40º
OMBRO FLEXÃO 171 ± 8,27 173 ± 8,06 0-180º
EXTENSÃO 52 ± 12,05 50 ± 9,81 0-45º ABDUÇÃO 170 ± 10,25 169 ± 12,56 0-180º ADUÇÃO 50 ± 8,66 50 ± 9,08 0-40º
ROTAÇÃO INTERNA 83 ± 13,77 82 ± 12,01 0-90º ROTAÇÃO EXTERNA 80 ± 7,62 84 ± 9,05 0-90º
COTOVELO FLEXÃO 140 ± 3,59 143 ± 4,96 0-145º
RÁDIO - ULNA PRONAÇÃO 81 ± 20,38 79 ± 17,43 0-90º SUPINAÇÃO 78 ± 12,67 82 ± 8,18 0-90º
PUNHO FLEXÃO 85 ± 6,85 84 ± 11,31 0-90º
EXTENSÃO 71 ± 11,13 72 ± 13,27 0-70º DESVIO RADIAL 45 ± 6,21 43 ± 11,63 0-45º DESVIO ULNAR 32 ± 5,25 33 ± 4,96 0-20º
Analisando a Tabela 3, tendo como referência a média das ADM’s, é
possível observar que apresentam diminuição da amplitude os movimentos de:
flexão cervical; flexão ombro (bilateral), abudução de ombro (bilateral), rotação
interna e externa (bilateral) de ombro, flexão de cotovelo (bilateral), pronação e
supinação (bilateral), flexão de punho (bilateral) e desvio radial do membro
superior esquerdo.
4.7 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL
Os dados relativos a força de preensão manual não demonstraram achados
relevantes. Para população masculina houve variação de 30 a 62 Kgf para o
membro superior direito, com média de 43,71 ± 6,6 Kgf. Já para o membro
superior esquerdo a variação foi de 24 a 64 Kgf, com média de 40,4 ± 7,9 Kgf.
A Tabela 4 demonstra em detalhes os dados da população.
50
Tabela 4 - Valores de preensão manual com valor de referência proposto por Caporrino et al., (1998).
MEMBRO SUPERIOR DIREITO
MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO
VALOR DE REFERÊNCIA
MASCULINO 42,76 ± 6,4 Kgf 39,7 ± 7,5 Kgf 40,5 ± 8,5 a 44,2 ± 8,9 FEMININO 32Kgf 24Kgf 28,4 ± 7,0 a 31,6 ± 7,5
4.8 SENSIBILIDADE
Na avaliação da sensibilidade, através do estesiômetro e mapa dos
dermátomos, não foi observada alteração.
4.9 TESTES ESPECÍFICOS
Os testes específicos foram direcionados conforme a queixa referida do
participante nos últimos 12 meses (avaliados através do questionário Nórdico).
Portanto, os resultados a seguir dizem respeito ao número de participantes que
referiram dor na articulação do ombro (n=18), cotovelo (n=15), punho e mão
(n=22).
4.9.1 Coluna cervical
Na aplicação dos testes específicos para a coluna cervical, tração/distração,
compressão, manobra de valsalva, adson e teste da artéria vertebral, não foi
verificado nenhum teste positivo.
51
4.9.2 Ombro
Dos 18 participantes que relataram queixa nos últimos doze meses,
55,55% (n=10) obtiveram resultado positivo no teste de Neer (sugestão de
tendinite supra-espinhal) para o membro superior direito (MSD), e 22,22%
(n=4) para o membro superior esquerdo (MSE).
No teste de Hawkins-Kennedy (sugestão de tendinite supra-espinhal)
83,33% (n=15) participantes apresentaram resultados positivos para MSD, e
55,55 (n=10) para o MSE.
O teste do bíceps braquial (sugestão de tendinite bicipital) foi positivo
em 50% (n=9) dos participantes para o MSD e 16,66% (n=3) para o MSE.
Já o teste de “Apertar o botão” (sugestão de bursite), foi positivo em
apenas 11,11% (n=2) para o MSE e 0% para MSD.
Já no teste para “Supra-Espinhal” (sugestão de tendinite supra-
espinhal) 50% (n=9) dos participantes apresentaram resultados positivos para
o MSD e 22,22% (n=4) para o MSE.
No teste de “queda do braço” (sugestão de laceração do manguito
rotador) não houve resultado positivo, assim como nos testes “Costoclavicular”
(sugestão de compressão ao componente vascular do feixe neurovascular) e
“Estiramento do plexo” (indica irritação do plexo braquial). Os dados podem ser
observados na Tabela 5.
Tabela 5- Resultado dos testes específicos positivos para ombro
TESTE n MSD MSE
% N MSD n NEER n=18 55,55 10 22,22 4
HAWKINS-KENNEDY 83,33 13 55,55 10 BÍCEPS BRAQUIAL 50,00 9 55,55 3 APERTAR O BOTÃO 0 0 11,11 2 QUEDA DO BRAÇO 0 0 18 0 SUPRA-ESPINHAL 50,00 9 22,22 4
COSTOCLAVICULAR 0 0 0 0 ESTIRAMENTO DO
PLEXO 0 0 0 0
(n – número de participantes que relataram queixa na região do ombro nos últimos 12 meses;
MSD – Membro superior Direito; MSE Membro superior esquerdo)
52
4.9.3 Cotovelo
Nos testes para a articulação do cotovelo (TABELA 6), dos 5 participantes
que referiram queixa, foram positivos em 20% (n=1) o teste de Cozen
(sugestão de epicondilite lateral) para o MSD e 80% (n=4) para o MSE.
O teste de Mill (sugestão de epicondilite lateral) foi positivo em 80% (n=4)
dos participantes para o MSD, e em 40% (n=2) para MSE.
Já no teste do “Golfista” (sugestão de epicondilite medial), 60% (n=3) dos
apresentaram resultado positivo para o MSD e apenas 20%( n=1) para o MSE.
O sinal de “Tínel” (indica irritação nervosa) foi positivo em 40% (n=2) para o
MSD e também 40% (n=2) para o MSE. Já “sinal de Ok” foi positivo em
apenas 20% (n=1) dos participantes, para o MSD e 0% para o MSE.
Tabela 6 - Resultados dos testes específicos para cotovelo
TESTE Nn = 5
MSD MSE
% n % n ESTRESSE EM VALGO 0 0 0 0 ESTRESSE EM VARO 0 0 0 0 COZEN 20 1 80 4 MILL 80 2 40 2 GOLFISTA 60 3 20 1 TINEL 40 2 40 2 OK 20 1 0 0
(n – número de participantes; MSD – Membro superior Direito; MSE Membro superior
esquerdo)
4.9.4 Punho e mão
A Tabela 7 ilustra os dados obtidos nos testes para punho e mão.
Tabela 7 - Resultado dos testes específicos para Punho e mão.
TESTE N MSD MSE
% n % n
FILKENSTEIN n=14 0 0 21,42 3 PHALEN 50 7 57,14 8
TINEL 28,57 4 42,85 6 ALLEN 0 0 0 0 TEND. FLEX. PROFUNDOS 14,28 2 14,28 2
TEND. FLEX. SUPERFICIAIS 0 0 0 0
OK 20 1 0 0
53
(Continuação da tabela 7)
WATSON 0 0 0 0 BUNNER-LITTER 0 0 0 0 ULTT1 57,14 8 42,85 6
ULTT2 50 7 35,71 5 ULTT3 28,57 4 28,57 4
(n – número de participantes; MSD – Membro superior Direito; MSE Membro superior esquerdo)
É possível observar que dos 14 participantes que referiam queixas no
punho e mão, apenas 21,42% (n=3) apresentaram resultado positivo para MSE
no teste de Filkenstein (sugestão de tenossinovite estenosante).
Já o teste de Phalen (que indica compressão do nervo mediano na
região do túnel do carpo), foi positivo em 50% dos participantes, para MSD, e
57,14% (n=8) para MSE.
O no sinal de Tinel (sugestão de síndrome do túnel do carpo), esteve
presente em 28,57% (n=4) dos participantes, para o MSD, e em 42,85% (n=6)
para o MSE.
A resposta positiva ao teste do tendão flexor profundo dos dedos (testa
a integridade do tendão), esteve presente em 14,28% (n=2) dos participantes,
tanto para o MSD como para o MSE.
Já no sinal de OK, 42,85% (n=6) dos participantes apresentaram
resultado positivo para o MSD, e 28,57% (n=4) para o MSE.
No teste de tensão nervosa, ULTTI1 (teste de tensão neural para o
nervo mediano), houve presença de resultado positivo em 57,14% (n=8) para o
MSD e 42,85% (n=6) para o MSE.
No teste ULTT2 (teste de tensão neural para o nervo radial), houve
presença de tensão no MSD de 50% (n=7), e 35,71 (n=5) para o MSE.
Por fim, no ULTT3 (teste de tensão neural para o nervo ulnar), houve
foi notado a presença de tensão nos dois membros de 28,57% (n=4) dos
participantes.
Não houve relato positivo para os testes de Allen (possibilita determinar
se as artérias radiais e ulnar estão suprindo de forma adequada a mão),
Watson (indica instabilidade do escafoide com propensão a subluxar ou luxar),
teste do tendão flexor superficial dos dedos (testa a integridade do tendão).
54
4.10 QUESTIONÁRIO NORDICO
As informações relativas às queixas musculoesqueléticas foram
coletadas a partir do questionário Nórdico. Os músicos relataram sintomas
musculoesqueléticos em mais de uma região anatômica, uni ou bilateral, por
isso o número e percentual apresentado corresponde as respostas obtidas e
não ao número da amostra. Os dados podem ser observados na Tabela 8.
Nota-se que dos 34 músicos avaliados, 100% relataram apresentar
algum sintoma musculoesquelético nos últimos 12 meses. 73,52% (n=25)
relataram a presença de queixas nos últimos sete dias anteriores a avaliação.
As regiões mais acometidas nos últimos doze meses foram o ombro
52,94% (n=18), mão 52,94% (n=18), coluna lombar 50% (n=17),
pescoço/cervical 44,11% (n=15), punho 44,11% (n=15), coluna torácica 26,47%
(n=9) cotovelo 14,70% (n=5). Já em relação aos últimos sete dias, as regiões
mais acometidas foram ombro 41,17% (n=14), mão 38,23% (n=13), punho
26,47% (n=9), pescoço/cervical 23,52% (n=8), coluna lombar 17,64% (n=6),
coluna torácica 17,64% (n=6), cotovelo 14,70% (n=5).
Tabela 8 - Distribuição das queixas álgicas nos últimos sete dias e nos últimos doze meses.
REGIÃO ANATÔMICA SINTOMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
Últimos sete dias Últimos doze meses n % n %
COLUNA CERVICAL E PESCOÇO
8 23,52 15 44,11
OMBRO 14 41,17 18 52,98 COTOVELO 5 14,70 5 14,70 PUNHO 9 26,47 15 44,11 MÃO 13 38,23 18 52,98 COLUNA TORÁCICA 6 17,64 9 26,47 COLUNA LOMBAR 6 17,64 17 50 (n – número de participantes)
4.11 QUICK DASH
A avaliação realizada através do questionário Quick DASH, tem como
objetivo avaliar a função física e sintomas do membro superior enquanto
unidade funcional (PAPP et al., 2011). Nele são avaliados 11 itens relacionados
a atividades de vida diária e dois módulos opcionais, um relativo ao trabalho e
55
outro a performance artística/desportiva. O escore total, dos 11 itens e dos dois
módulos opcionais, varia de 0 a 100, em que onde 0 equivale a ausência de
disfunção e 100 representa disfunção severa. Entre os músicos pesquisados, a
média de escore na sessão de AVD’s do Quick DASH foi de 14,7±10,86,
enquanto na sessão trabalho a média foi de 12,9 ± 9,4 e na sessão de
performance artística foi de 28,31 ± 22,10 pontos.
4.12 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO
Verificou-se a correlação entre as variáveis: Dor (obtida através da
EVA), tipo de instrumento tocado, tempo de estudo semanal, tempo de prática,
escores obtidos no questionário Quick DASH, relatadas através do questionário
Nórdico e ADM dos principais movimentos envolvidos na prática, por meio do
teste de correlação de Spearman. (TABELA 9)
Observou-se correlação positiva (p<0,05) entre a variável dor e os
escores do módulo de sessão de disfunções e sintomas e performance, do
Quick Dash.
Tabela 9 - Correlação entre a variável Dor com as demais (*p < 0,05)
VARIÁVEL (DOR) MÉDIA VALOR DE P VALOR DE R
TEMPO DE ESTUDO SEMANAL
3,3529 ± 0,6912 0.6173 -0.0888
TEMPO DE PRÁTICA 2,5294 ± 0,7876 0.1299 0.2649 QUICK DASH G 16,1 ± 17,41 0,0001* 0.937 QUICK DASH T 13,6 ± 21,14 0,4550 -0.1325 QUICK DASH P 28,31 ± 22,10 0,0001* 0.7797 (Quick DASH G– sessão de disfunções e sintomas; QUICK DASH T – sessão relativa a atividade
ocupacional; QUICK DASH P – sessão relativa a performance
Vale ressaltar que o teste de correlação também foi realizado com as
variáveis: tipo de instrumento e tempo de prática semanal, porém não
obtiveram correlação.
Já, em relação à correlação entre dor e a localização das queixas
álgicas (nos últimos 7 dias), não foi verificada correlação. (Tabela 10)
56
Tabela 10 - Correlação entre a variável dor e queixas relatadas nos últimos sete dias (*p < 0,05)
REGIÃO ANATÔMICA
N % P R
PESCOÇO 15 44,11 0.5092 0.1172 OMBRO 18 52,94 0.1089 0.2798 COTOVELO 5 14,70 0.6816 0.073 PUNHO 15 44,11 0.1885 0.4866 MÃO 18 52,11 0.3362 0.1701
No entanto, quando a queixa referiu-se aos últimos 12 meses foi
possível verificar maior correlação entre a dor e as regiões do ombro e punho
(TABELA 11).
Tabela 11 - Correlação entre a variável dor e queixas relatadas nos últimos 12 meses (considerando *p < 0,05)
REGIÃO ANATÔMICA
N % P R
PESCOÇO 8 23,52 0.5695 0.1011 OMBRO 14 41,17 0.0098* 0.4367 COTOVELO 5 14,70 0.6273 -0.0863 PUNHO 9 26,47 0.0471* 0.3428 MÃO 13 38,23 0.5087 0.1173
57
5 DISCUSSÃO
Estudos realizados durante os últimos anos têm demonstrando uma
estreita relação entre os distúrbios músculoesqueléticos em indivíduos que
atuam no meio musical como instrumentistas (ALMONACID-CONSECO et al.,
2013). No entanto a maior parte dos estudos já publicados está voltada aos
músicos que atuam no meio erudito, ou seja, músicos de orquestra.
É notável que esta população apresenta elevados índices de sintomas
músculoesqueléticos. Estes podem ter relação com as cargas físicas e
emocionais exigidas pela atividade, uma vez que o ato de executar um
instrumento musical exige do instrumentista, além do envolvimento intelectual,
um maior ou menor desempenho de ordem neuromuscular (SOUZA, 2008).
A incidência de queixas relacionadas a prática instrumental é observada
desde a década de 80 em músicos de orquestra. Já naquela época detectou-se
que 76% dos participantes da pesquisa apresentaram problemas relacionados
a dor que afetavam o seu desempenho (FRAGELLI, CAVALHO E PINHO,
2008). Porém, muito antes disso já no século XVIII, a preocupação com
queixas relacionadas as atividades artísticas foram mencionadas, assim como
demonstra Romazinni (1718). Segundo Frank Mühlen (2007), o alerta nessa
época era voltado a “tensão do crânio, batimento temporal, batimento cerebral,
inchaço dos olhos, e zumbido dos ouvidos...”. Mas, somente nas últimas três
décadas médicos, terapeutas e pedagogos têm aprofundado os estudos sobre
a população de músicos (FRANK E MÜHLEN, 2007).
Alguns estudos no cenário nacional também demonstram que os
músicos são vítimas de distúrbios músculoesqueléticos. Dentre eles destacam-
se os desenvolvidos por Trelha et al., (2004) e mais recentemente os de
Teixeira et al., (2010) e Campos de Oliveira e Vezzá, (2010). Tais estudos
avaliaram a ocorrência de sintomas músculoesqueléticos em músicos de
orquestra, aplicando o questionário Nórdico, e apontaram que esta população
não só é afetada por sintomas de origem músculoesqueléticos como também
sofrem afastamentos em função disso. Em face deste contexto, os achados
encontrados por este estudo, realizado com músicos populares, verificou
resultados semelhantes aos anteriormente descritos na literatura. No entanto,
58
cabe ressaltar que devido a ausência de estudos com a população de músicos
populares, os dados aqui mencionados são discutidos com os resultados
obtidos em músicos eruditos.
Tendo em vista a queixa principal relatada pelos participantes, observou-
se, neste estudo, que 100% (n=34) relaram a presença de sintomas músculo-
esqueléticos. Altas taxas de relatos de sintomas foram também visualizadas
em 1998, onde fora realizado uma estimativa da prevalência de desordens
musculoesqueléticas em músicos que atuavam na América do Norte,
Inglaterra, Austrália e Europa. Em um dos momentos deste estudo a
prevalência de sintomas atingiu 71% dos músicos profissionais e 87% dos
estudantes de música (ZAZA, CHARLES e MASZYNSKI apud FRAGELLI,
CARVALO E PINHO, 2008).
Grandes taxas de sintomas músculoesqueléticos também são vistos
quando se analisa os dados obtidos através do questionário Nórdico. O relato
de queixas nos últimos sete dias afetou 73% (n=25) dos participantes desta
pesquisa. Contudo, Trelha et al. (2004) em outro estudo com os músicos da
Orquestra Sinfônica da Universidade Estadual de Londrina (OSUEL),
demonstraram que 71,1% da amostra relatou a presença de sintomas
músculoesqueléticos nos últimos 7 dias precedentes a aplicação do
questionário Nórdico.
Campos de Oliveira e Vezzá (2010), também encontraram uma alta taxa
de relatos de sintomas relacionados a pratica instrumental, atingindo 84,05%
da amostra, porém não especificaram o período da ocorrência das queixas. Já
os resultados encontrados por Teixeira et al. (2010) demonstram menor
incidência de sintomas músculoesqueléticas nos últimos sete dias, atingindo
apenas 45% da população. Sugere-se que a diminuição do relato de queixas
referente aos últimos sete dias esteja ligada a frequência da prática pelos
participantes desta pesquisa, visto a característica não profissional destes
músicos. Sendo assim, o tempo de prática instrumental pode ter sido menor na
semana anterior a aplicação do questionário.
Quanto ao relato de queixas nos últimos 12 meses, percebeu-se que a
incidência de sintomas aumentou. Ou seja, houve relato positivo para presença
de queixas em 100% (n=34) dos participantes. Uma taxa menor de queixas foi
59
vista no estudo de Trelha et al. (2004), onde verificou-se que 77,8% da
população relatou a presença de algum sintoma músculoesquelético
relacionado ao trabalho nos últimos 12 meses. Já no estudo de Teixeira et al.,
(2010) a incidência aumenta, atingindo 90% dos músicos nos últimos 12
meses. Dessa forma, quando se compara os dados obtidos neste trabalho com
os demais já publicados, nota-se que a incidência de sintomas
músculoesqueléticos está próxima dos limites evidenciados pela literatura.
Da mesma maneira outro resultado encontrado nesta pesquisa aponta a
existência de correlação entre a dor e as queixas referidas nos últimos 12
meses para a região do ombro e punho (p<0,05). Por conseguinte pode-se
dizer que as queixas referidas pelos participantes em relação aos últimos 12
possui relação com a prática instrumental.
No que diz respeito à região anatômica mais acometida nota-se que o
relato de queixas nos últimos doze meses e também nos sete dias precedentes
a avaliação, esteve voltado principalmente à região do ombro, atingindo
41,17% dos instrumentistas. Da mesma maneira demonstra Campos de
Oliveira e Vezzá (2010), que encontraram alta taxa de queixas relacionadas ao
ombro, atingindo cerca de 44,92% (n=31) nos últimos12 meses e 31,88%
(n=22) nos últimos sete dias. De igual maneira, Paarup et al. (2012), ao
analisar 216 instrumentistas em um estudo transversal observou alta taxa de
achados clínicos e de sintomas percebidos nos últimos sete dias.
Quanto aos locais mais acometidos verificou-se que a região da coluna,
região cervical e ombro foram as mais mencionadas. Dos participantes da
pesquisa, 50% (n=108) relataram a percepção de sintomas no ombro direito e
52,8% (n=114) no ombro esquerdo (PAARUP et al., 2012). Dados semelhantes
foram verificados nesta pesquisa onde encontrou-se uma taxa de 41,17%
(n=14) de queixas relatadas nos últimos sete dias para região do ombro.
Mediante ao exposto, vale ressaltar que a região do ombro durante a
performance musical assume função estabilizadora (MORAES E ANTUNES,
2012). Os mesmos autores justificam que músicos como violinistas e violistas
adotam uma posição extrema de rotação externa do ombro, elevação e
supinação máxima constante do braço, fato que pode desencadear inflamação
na bursa e também nos tendões do ombro. Além disso, a carga em excesso
60
sobre os tendões da musculatura adjacente do ombro pode causar lesões por
overuse. Portanto, deve ser considerado que a manutenção da elevação do
braço, como a que exercem os músicos durante a execução de alguns
instrumentos, pode aumentar a pressão intramuscular e desencadear lesões.
Desta forma, a sobrecarga imposta aos tendões e musculatura do ombro, bem
como aos dedos e mãos explica as disfunções dolorosas, assim como sugere
Frank e Mühlen (2007).
Os resultados relacionados à região de punho e mão obtidos nesta
pesquisa também corroboram com os achados no estudo de Paarup et al.
(2012), onde se observou relato de sintomas músculoesqueléticos em cerca de
36,1% (n=78) da população estudada. Vale ressaltar que mesmo os resultados
encontrados nas duas pesquisam sejam semelhantes existe uma diferença a
se considerar tanto no tamanho da amostra e também quanto a população
estudada.
Dos tipos de queixas relatadas a dor esteve presente em 97,03% da
população. Ela pode se apresentar clinicamente de diversas maneiras e estar
associadas a vários sintomas, afirma Gosling (2013). A Sociedade
Internacional para Estudo da Dor (IASP) a define como “uma experiência
sensitiva emocional desagradável relacionada a lesão tecidual”, sendo assim
uma manifestação subjetiva a qual envolve mecanismos físicos, psíquicos e
culturais (PEDROSO E CELICH, 2006). Por isso, padronizar o método de
avaliação desta variável torna-se importante, uma vez que a dor pode ser ou se
tornar um fator de limitação funcional.
O método utilizado neste estudo para avaliar a dor foi a EVA, a qual
demonstrou que a intensidade desta queixa relatada pelos participantes não foi
alta. Porém, este é um dado que não pode ser deixado de lado, já que por
vezes a experiência da dor pode repercutir de maneira negativa sobre o
organismo de um indivíduo, bem como nas atividades que desenvolve.
Entretanto, analisando a partir de outra perspectiva, vê-se que embora a
dor cause desconforto, ela serve como mecanismo protetor do corpo que
informa sobre a localização e intensidade dos estímulos dolorosos aos tecidos
do organismo (LIN, TEIXEIRA E BARBOSA, 1998). Porém, neste caso sugere-
se que a queixa, seja ela dolorosa ou não, pode ser um limitante funcional.
61
Acredita-se que isto ocorra em virtude de que certas atividades podem estar a
associadas a quadros dolorosos, diminuição de força, restrições de movimento
e diminuição da funcionalidade, assim como demonstra Turini et al. (2010).
A interação entre queixa com a função instrumental é visível, uma vez
que a maioria dos participantes relataram senti-la durante ou depois da prática
instrumental. Além disso manter a atividade, ou seja, continuar tocando o
instrumento, contribui para o agravamento da queixa. Tal dado corrobora com
resultados obtidos por Pivetta et al. (2005), onde fora observado que alguns
profissionais que necessitam assumir determinadas posturas e executar certos
movimentos, sofrem com episódios dolorosos e podem experimentar certos
graus de incapacidade funcional. Outro fato a se considerar, é que metade dos
participantes relata sentir alivio da queixa quando a prática é interrompida.
Ainda, os resultados obtidos através do teste de correlação entre a
variável “dor” com os escores do questionário Quick DASH reforçam a ideia de
que a “dor” tem influência sobre a função do instrumentista. Os resultados
demonstraram a existência de correlação positiva da dor com os escores do
módulo de disfunção e sintomas e também o de performance (p<0,05). Com
isso acredita-se que a dor exerce interferência na função dos participantes
desta pesquisa, fato que limita a função na prática de atividades de vida diária
e também o desempenho artístico do músico.
Porém, assim como a dor, a queixa relatada pelos participantes é
subjetiva, e por isso pode ser expressada de forma diferente dependendo do
indivíduo avaliado. Sendo assim, os achados clínicos baseados em itens
avaliados como amplitude de movimento e aplicação dos testes específicos,
foram essenciais para demonstrar a existência de alterações orgânicas nesta
população.
Tal fato é visto quando ao analisar os movimentos de flexão, abdução
rotação interna e externa de ombro, notou-se que a média da ADM para estes
movimentos foi diminuída. Do mesmo modo, observou-se diminuição da ADM
no movimento de flexão de cotovelo e também para os movimentos de flexão
de punho. Vale ressaltar que esses resultados têm como base os parâmetros
propostos por Marques (2003).
62
Sendo assim, diante do exposto nota-se a existência de alterações
anatomofisiológicas vinculadas ao membro superior. Dados que reforçam esta
sugestão são vistos quando é possível exercer uma sobrecarga funcional,
como ocorre no caso dos testes específicos.
Os testes específicos positivos demonstraram alta incidência nos
participantes que relataram queixas na região do ombro, principalmente
aqueles que sugerem irritação do manguito rotador e síndrome do impacto.
Vale ressaltar que estes testes servem como direcionamento e complemento
de diagnóstico, já que possuem boa sensibilidade e alta especificidade
(CIPRIANO, 2005). Porém, para Barros et al. (2010), testes como Neer,
Hawkins, Yokum e Jobe dispensam a realização de outros exames
complementares para confirmar o diagnóstico de lesões do supraespinhal.
Mas, salienta-se que neste estudo a aplicação dos testes não teve a finalidade
de diagnóstico, mas sim evidenciar a presença de algum mecanismo patológico
na articulação avaliada. Este fato foi confirmado através dos resultados
observados. Isto sugere que os participantes que relataram desconforto nesta
região sofrem com a presença de algum mecanismo patológico.
Não foram apenas os testes de Neer, Hawkins que obtiveram resultados
relevantes para a pesquisa. Metade dos participantes obtiveram teste positivo
do supra-espinhal, fato que reforça a presença de algum tipo de alteração
anatomo-fisiológica nos participantes. Turini et al., (2010) encontraram dados
semelhantes em seu estudo (n=20). Eles observaram que dos participantes
que apresentavam diagnóstico prévio de tendinite do supra-espinhoso (n=10),
o teste demonstrou confiabilidade moderada inter-examinadores, sendo
positivo em 10 (examinador A) e 9 (examinador B). Tal fato reforça que a
resposta positiva ao teste sugere o envolvimento de algum mecanismo
patológico em ação na articulação, fato que pode estar vinculado à irritação do
manguito rotador e um possível desenvolvimento da síndrome do impacto.
Ejnismann, Monteiro e Uyeda (2008), citam que a irritação do manguito
rotador e desenvolvimento da síndrome do impacto está frequentemente
associada à movimentação do membro superior durante a fase de abdução de
ombro próxima a 90°. Também mencionam a maior frequência em indivíduos
que praticam certas atividades ocupacionais que envolvem movimentos de
63
lustrar, lixar e moer. Tais práticas exigem uma demanda muscular repetitiva,
assim como tocar um instrumento. A tomar por exemplo, o ato de tocar um
violão exige a manutenção do ombro a aproximadamente 90° de abdução, com
a execução de movimentos repetitivos da articulação do ombro e mão.
Dessa maneira Metzker (2010), sugere que o uso excessivo do membro
superior em elevação, durante determinadas atividades esportivas ou
profissionais, favorece o surgimento da síndrome do impacto. Propõe-se que a
alta demanda da movimentação exige uma “grande passagem” do manguito
rotador sob o arco coracoacromial, o que resulta na irritação contínua do
tendão supra-espinhal. Essa estrutura possui maior acometimento devido ao
aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, deixando assim o
espaço da articulação cada vez mais reduzido (METZKER, 2010).
Porém, a articulação do ombro não foi a única que apresentou
resultados nos testes específicos positivos. Para a articulação do cotovelo
observou-se uma pequena incidência de testes positivos que sugerem um
possível desenvolvimento de epicondilite e também irritação nervosa. Vieira e
Caetano (1999) citam em seu estudo que esforços repetitivos são significativos
e levam a processos inflamatórios ou degenerativos (epicondilites e LER, por
exemplo). Desta forma, a presença de testes específicos positivos relativos a
articulação do cotovelo sugerem o envolvimento a existência de mecanismos
patológicos, os quais podem estar vinculados ao desenvolvimento das queixas.
Um dado interessante, ilustrado por Fragelli, Carvalo e Pinho (2008), foi
que entre 10% e 30% dos instrumentistas foi possível observar o
desenvolvimento de síndromes compressivas. Tal dado corrobora com os
achados deste estudo, onde fora observado que apenas 2 participantes (cerca
de 13% da amostra), demonstraram achado clínico em região de cotovelo que
leve a suspeita do desenvolvimento de alguma síndrome compressiva. Além
disso, os autores destacam que o desenvolvimento de compressão nervosa
possivelmente está ligado a necessidade da manutenção de posições
sustentadas por longos períodos de hiperflexão do cotovelo ou hiperflexão e
desvio de punhos. Porém, se tratando de envolvimento nervoso, notou-se que
a região de punho e mão são mais acometidas. Este fato explica-se pela
64
própria característica anatômica dessas regiões, onde há proximidade entre as
estruturas ósseas e os nervos.
Além do relato das queixas, a existência de alterações neurofuncionais
são observadas através dos testes específicos. Com eles foi possível observar
que a região do punho e mão está mais susceptível a mecanismos patológicos
que geram a compressão nervosa, principalmente a compressão do nervo
mediano. Este resultado corrobora com os dados obtidos por Lederman (1988).
Ele diagnosticou a presença de neuropatias compressivas em 27% (n=65) dos
músicos examinados em sua pesquisa. Moura, Fontes e Fukujima (2000)
fazem referência a um estudo onde 49 músicos com problemas nas mãos
apresentavam compressão nervosa: 9% nervo mediano, 4% no plexo braquial
e 2% nervo radial.
A exigência dessas estruturas na execução de um instrumento musical é
evidente, uma vez que há necessidade de uma combinação de ações que
inclui movimentos rápidos, repetitivos, compostos e complexos (MORAES E
ANTUNES, 2012). Além disso, a literatura já demonstra que a possibilidade de
músicos, principalmente pianistas, desenvolverem sintomas neuromusculares é
cerca de 50% maior que indivíduos não músicos (FONSECA, 2007; FARIAS et
al., 2002). Lederman (1988), relatou que a compressão nervosa periférica se
deve a movimentos repetitivos contra resistência, resultando em hipertrofia
muscular o que leva a compressão do nervo ao longo de seu trajeto. Outro
achado importante a se considerar, são os resultados obtidos através dos
testes de tensão neural, ULTT1, ULTT2 e ULTT3. Com eles também foi
possível observar acometimento dos nervos envolvidos nos respectivos testes.
Mahmud et al. (2006) em seu estudo demonstraram a ocorrência de
correlação positiva entre os testes de tensão neural com parâmetros de
diagnóstico eletrofisiológicos para pacientes com síndrome do túnel do carpo.
Este fato, somado a presença dos resultados obtidos com os demais testes,
reforça a possível existência de fatores que acabam comprometendo a
integridade nervosa do membro superior da população estudada. Com isso,
acredita-se que além de fatores pontuais que acometem a região de punho e
mão, exista também fatores que podem gerar limitação na capacidade de
65
deslizamento e tensionamento nervoso, assim como também cita Vasconcelos,
Lins e Dantas (2011).
Diante dos dados expostos verifica-se que a presença de sintomas
musculoesqueléticos e neuromusculares na população deste estudo. Os
achados clínicos e fisioterapêuticos demonstram o comprometimento das
regiões anatômicas mais acometidas: ombro, punho e mão. Além disso,
destaca-se que a maioria dos estudos revisados mostram uma estreita relação
entre os sintomas musculoesqueléticos e a prática instrumental, fato também
observado neste estudo.
66
6 CONCLUSÃO
Verificou-se que a prática instrumental dos músicos avaliados pode ser
um potencial fator de risco ao desenvolvimento de sintomas
musculoesqueléticos e neurofuncionais, os quais podem levar a limitações
funcionais.
Dados como o tipo de instrumento tocado, tempo de estudo semanal e
tempo de prática instrumental, não teve correlação com a dor referida pelos
músicos.
Quanto aos sintomas relatados, os dados obtidos demonstraram que os
músicos apresentaram elevados índices de queixas relacionadas à prática
instrumental, principalmente nos últimos doze meses precedentes a avaliação.
Também observou-se que as regiões mais acometidas foram a região do
ombro, punho e mão. Nesse sentido destaca-se a existência de correlação
entre dor referida e a queixa musculoesquelética relatada pelos participantes
nas regiões de ombro e punho nos últimos doze meses.
Além disso, outros dados sugerem que a dor exerce ação direta sobre o
desempenho funcional no desenvolvimento de atividades de vida diária e
também na performance musical. Estes dados foram confirmados com os
resultados obtidos através do questionário Quick DASH. Somado a isto,
salienta-se a correlação existente entre a dor e os escores obtidos por este
questionário.
Já em relação aos sinais observados nos participantes durante a
avaliação fisioterapêutica, nota-se que existem fatores físicos e alterações que
podem estar relacionados ao desenvolvimento e também ao relato das
queixas. Tais fatos são observados com os resultados obtidos através da
mensuração da amplitude de movimento e também dos testes específicos.
No entanto, o estudo apresentou limitações quanto à população e
tamanho da amostra. Além disso, outro fator restritivo foi a escassez de
estudos que envolvessem o público-alvo: músicos populares. Mesmo assim,
devido à relevância social para esta população e técnico-científica para os
profissionais que atuam junto à este grupo optou-se por comparar os dados
deste estudo com os achados similares em músicos eruditos. Desta forma,
67
sugere-se o desenvolvimento de novos estudos compostos por amostras
maiores, de músicos populares que venham consolidar os resultados obtidos
nesta pesquisa.
68
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APÊNDICE I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
76
77
APÊNDICE II – CARACTERIZAÇÃO OCUPACIONAL DOS PARTICIPANTES
Questionário – Avaliação inicial
1. Dados pessoais Nome: ___________________________________________________________________________ Data de nascimento: ___/___/___ Idade____ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado civil:___________________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim, quantos?_____________ Grau de escolaridade________________________________________________________________ Endereço:_________________________________________________________________________ Bairro:____________________________________________ Cidade: _________________________ Telefone: (___)____________ - _________________ Celular: (___)___________ - _____________ Ocupação:_________________________________________________________________________
2. Dados ocupacionais 1. Qual(is) tipo(s) de instrumento você toca? Corda ( ) Percussão ( ) Sopro ( ) Piano/Teclado ( ) Outro ( ) 2. A quanto tempo você toca? ( ) 0 a 2 anos ( ) 2 a 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) 10 anos ou mais 3. Como foi sua formação musical? ( ) Fez aula em escola de música ( ) Estudou por conta própria 4. Durante sua formação quais métodos, livros e exercícios você utilizava? Lembra-se de algum? Se sim liste-os_______________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. O que levou você a ter relação com a prática instrumental? ( ) Família ( ) Amigos ( ) Banda ou grupo musical ( ) Outro _____________________________________ 6. Atualmente qual sua relação com a prática instrumental?
Universidade Federal do Paraná
Setor Litoral – Curso de Fisioterapia
Questionário de caracterização dos sujeitos
78
( ) Trabalho ( ) Estudo ( ) Lazer ( ) Outros: ___________________________ 7. Com relação a seus estudos. Atualmente qual é sua frequência (horas por semana, semana)? ( ) 0 a 1 horas ( ) 1 a 2 horas ( ) 2 horas ou mais 8. Em qual posição você costuma tocar? ( )Sentado ( ) Em pé ( ) Apoiado ( ) Outra, descreva:__________________________________________________________ 9. Em quais locais que você costuma tocar? ( ) Festas ( ) “Barzinhos” ( ) Igreja ( ) Em casa ( ) Outros_________________________________________________________________
10. Qual(is) estilo(s) musical você costuma tocar? ( ) Pop ( )MPB ( ) Gospel/Religioso ( ) Rock ( ) Sertanejo ( ) Blues/Jazz ( ) Samba ( ) Reggae ( ) Outros:_________________________________________________________________
79
APÊNDICE III – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. DADOS GERAIS Diagnóstico Clínico:
__________________________________________________________________________________
Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
História da Doença Atual: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
História da Doença Pregressa: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Doenças Associadas:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
História Ocupacional: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pratica Atividades Físicas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________ Qual frequência? ______________
2. HISTÓRICO SOCIAL
Sim Não Há quanto tempo?
Tabagismo Quantidade:
Etilismo Frequência:
Alergias Quais?
Hipertensão
Diabetes Qual?
Medicamentos Quais?
3. AVALIAÇÃO FÍSICA
3.1. Histórico de dor
Localização: _______________________________________________________________________________
Tipo de dor: ________________________ Duração: ___________________ Intensidade (0-10): _________
Início: ( ) Gradual ( ) Súbito Horário em que surge: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Sem horário fixo
Universidade Federal do Paraná Setor Litoral
Ficha de Avaliação Membros superiores Projeto de Aprendizagem
80
O que agrava a dor? ____________________________ O que diminui a dor?__________________________
Restrições funcionais? ______________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Ross, 1997)
Peso____________________ Altura___________________ IMC__________________
PA______________mmHg FC_________________bpm FR __________________ipm
3.2. Inspeção
Aspectos e condições da pele:
Sudorese Onde?
Secura excessiva Onde?
Manchas Onde?
Feridas Onde?
Cicatrizes Onde?
Cianose Onde?
Parestesia Onde?
Hiperemia Onde?
Palidez Onde?
(CIPRIANO, 2005)
OBS: ______________________________________________________________________________
3.3. Palpação
Achado:__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Classificação______________
GRAU Escala de Graduação da dor
Grau 0 Paciente não queixa-se de dor
Grau I Paciente queixa-se de dor
Grau II Paciente queixa-se de dor e se retrai
Grau III Paciente se retrai e afasta a articulação
Grau IV Paciente não permite a palpação da articulação (CIPRIANO, 2005)
Edema (Sinal do Cacifo):____________________________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO DO CACIFO
+ Ausente
++
+++
++++ Depressão igual ou maior que uma polpa digital
Exames Complementares: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nenhuma dor Pior dor possível
81
3.4. Goniometria
Principais Movimentos
Medida Parâmetro Conclusão
Direito Esquerdo
CERVICAL
Flexão 0°- 65°
Extensão 0-50º
Rotação lateral 0-55º
Flexão lateral 0-40º
OMBRO
Flexão 0-180º
Extensão 0-45º
Abdução 0-180º
Adução 0-135º
Rotação interna 0-90º
Rotação externa 0-90º
COTOVELO
Flexão 0-145º
RÁDIO - ULNAR
Pronação 0-90º
Supinação 0-90º
PUNHO
Flexão 0-90º
Extensão 0-70º
Desvio radial 0-45º
Desvio ulnar 0-20º
METACARPOFALANGEANA Fonte: MARQUES, 2003.
3.5. Força de preensão Manual Direito:_____________ Esquedo__________
3.6. Força manual
Graduação de Força Descrição
Grau 0 Nenhuma contração é sentida no músculo
Grau 1 Contração fraca no ventre muscular ou o tendão é proeminente
Grau 2 O músculo se move por meio de um pequeno arco de movimento
Grau 3 O músculo se move por meio de um arco de movimento quase completo
Grau 4 Move-se por meio de um arco de movimento completo e mantém uma pressão discreta ou moderada
Grau 5 Move-se por meio de um arco de movimento completo contra uma pressão máxima
Fonte: KENDALL, 2007.
Movimento Músculos
Grau
0
Grau
1
Grau
2
Grau
3
Grau
4
Grau
5
Comentários
EXTREMIDADE SUPERIOR
Elevação escapular Trapézio superior e levantador da escápula
Flexão do ombro Deltóide anterior
Extensão do ombro
82
Grande dorsal, redondo maior e deltóide posterior
Abdução do ombro Deltóide médio e supra-espinhoso
Abdução horizontal do ombro Deltóide posterior
Adução horizontal do ombro Peitoral maior, deltóide anterior e coracobraquial
Rotação interna do ombro Subescapular e redondo maior
Rotação externa do ombro Infra espinhal e redondo menor
Flexão do cotovelo, antebraço em supinação Bíceps braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em pronação Braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em posição neutra Braquiorradial
Extensão do cotovelo Tríceps braquial
Supinação do antebraço Supinador e bíceps braquial
Pronação do antebraço Pronador quadrado e pronador redondo
Flexão do punho Flexores do carpo
Extensão do punho Extensores do carpo
Desvio Radial
Desvio Ulnar
Extensor de dedos
Flexor de dedos
Interósseos
Abdutor de polegar
Adutor de polegar
Extensor de polegar
Flexor de polegar
Oponência de polegar
CABEÇA E CERVICAL
Flexão cervical
83
Longo e reto anterior da cabeça, longo do pescoço
Extensão cervical Eretor da espinha, oblíquo superior da cabeça
Flexão do tronco Reto do abdome
3.7. Dermátomos
(0) Ausência de sensibilidade (-) Hiposensibilidade (+) Hipersensibilidade
Testes específicos para Cervical
Direito Esquerdo
Nervo Radial C6
Nervo Mediano C7
Nervo Ulnar C8
TESTE SUGESTIVO DE: RESULTADO
Tração/ Distração
Estreitamento do forâmen neural, pressão sobre as superfícies articulares ou espasmo muscular.
Compressão Estreitamento do forâmen neural, pressão sobre as superfícies articulares. Compressão ou espasmo muscular.
84
Testes específicos para ombro
TESTE SUGESTIVO DE: DIREITO ESQUERDO
Neer
Sd. Impacto (atrito arco coracoacromial)
Hawkins-Kennedy
Sd. Impacto (atrito no tendão supraespinhal)
Teste do Bíceps Braquial
Tendinite Bicipital
Sinal de Apertar o Botão
Bursite subacromial
Teste da Queda Do braço
Instabilidade do manguito rotador
Teste do supra- espinhal
Laceração do músuclo Supra-espinhal ou neuro- patia supra-escapular
Teste costoclavicular Síndrome do desfiladeiro Torácico
Estiramento do plexo Braquial
Irritação do plexo braquial
(BUCKUP, 2002; GROSS et al., 2005; HOPPENFELD, 2007; CRIPRIANO, 2005)
Testes específicos para Cotovelo
Valsalva Tumor ou hérnia de disco cervical.
Adson Compressão da artéria subclávia por costela cervical ou contratura.
Artéria vertebral Estenose da artéria vertebral contralateral à rotação.
TESTE SUGESTIVO DE: DIREITA ESQUERDA
Teste de estresse em valgo
Instabilidade do ligamento colateral medial
Teste de estresse em varo
Instabilidade ligamentar colateral lateral
Cotovelo de Tenista - Cozen
Epicondilite lateral
Cotovelo de Tenista – Mill
Epicondilite lateral
85
(BUCKUP, 2002; GROSS et al, 2005; Hoppenfeld, 2007; CRIPRIANO, 2005)
Testes específicos para punho e mão
(BUCKUP, 2002; GROSS et al, 2005; Hoppenfeld, 2007; CRIPRIANO, 2005)
Cotovelo de Golfista Epicondilite medial
Sinal de Tínel Neuroma do nervo ulnar
Sinal OK Compressão do nervo mediano
TESTE SUGESTIVO DE: DIREITO ESQUERDO
Filkenstein
Síndrome de Quervain
Phalen
Síndrome Túnel do Carpo
Sinal de Tinel
Neuropatia do nervo mediano
Allen
Falta permeabilidade vascular
Teste dos Tendões Flexores Profundos dos Dedos
Integridade dos tendões
Sinal OK Compressão do nervo mediano Teste de Watson
Instabilidade do escafoide
Teste de Bunnel-Litter
Hipertonia dos Músculos Intrínsecos (Capaz de fletir a IFP) Contratura da cápsula articular (não consegue)
ULTT 1 Compressão do nervo mediano ULTT 2b Compressão do nervo radial ULTT 3 Compressão do nervo ulnar
86
ANEXO I - QUESTIONÁRIO NÓRDICO DE SINTOMAS
OSTEOMUSCULARES NORDIC MUSCULOSKELETAL QUESTIONNAIRE –
NMQ
Questionário nórdico de sintomas osteomusculares Nordic
Musculoskeletal Questionnaire – NMQ
Nome:__________________________________________
Data: ____/____/______
Para responder, considere as regiões do seu corpo.
1.0 Considerando os últimos 12 meses, você tem tido algum problema (tal como dor, desconforto ou dormência)
nas seguintes regiões:
1.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
1.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
1.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
1.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
1.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
1.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
1.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
87
1.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
1.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
1.11 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( ) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
1.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
2.0 Você tem tido algum problema nos últimos 7 di as nas seguintes regiões
2.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
2.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
2.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( )) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
2.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
2.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 2.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
2.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
2.1 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( ) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
2.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
3.0 Nos últimos 12 meses você teve que evitar sua s atividades normais (trabalho, serviço doméstico ou passatempo/lazer) por causa de problemas nas se guintes regiões
3.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
3.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
3.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
3.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
3.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 3.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
3.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
3.11 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( )) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
3.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
88
ANEXO II - QUICK DASH
Instruções
Esse questionário pergunta sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer certas atividades. Por favor responda cada questão, baseando-se em sua condição na semana passada, circulando o número apropriado.
Se você não teve a oportunidade de fazer uma das atividades na semana passada, por favor, tente estimar qual resposta seria a mais correta.
Não importa qual mão ou braço você usa para fazer a atividade; por favor, responda baseando-se na sua habilidade independentemente da forma como você faz a tarefa.
Por favor meça sua habilidade para realizar as seguintes atividades na semana passada circulando o número apropriado da resposta:
Não houve dificuldade
Houve pouca dificuldade
Houve dificuldade moderada
Dificuldade severa
Não conseguiu
fazer
1. Abrir um vidro novo ou com a tampa muito apertada.
1 2 3 4 5
2. Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o chão). 1 2 3 4 5
3. Carregar uma sacola ou uma maleta. 1 2 3 4 5
4. Lavar suas costas. 1 2 3 4 5
5. Usar uma faca para cortar alimentos. 1 2 3 4 5
6. Atividades recreativas que exigem alguma força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (por
exemplo: jogar vôlei, martelar). 1 2 3 4 5
Não afetou
Afetou pouco
Afetou
Moderadamente
Afetou muito
Afetou Extrema Mente
7. Durante a semana passada, em que ponto o seu problema com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?
1
2
3
4
5
89
Não limitou
Limitou pouco
Limitou moderadamente
Limitou muito
Não conseguiu fazer
8. Durante a semana passada, o seu trabalho ou outras atividades diárias
regulares foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
Por favor meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana
passada. (circule o número)
Nenhuma
Pouca
Moderada
Severa
Extrema
9. Dor no braço, ombro ou mão. 1
2
3
4
5
10. Desconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão.
1
2
3
4
5
Não houve dificuldade
Pouca
dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade severa
Tão difícil que eu não pude dormir
11. Durante a semana passada, quanto de dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão? (circule o número)
1
2
3
4
5
ESCORES DOS SINTOMAS E DISFUNÇÃO DO QuickDASH = [(soma das respostas / n) – 1]
x 25, quando o n é o número completo de respostas.
O escore do QuickDASH não pode ser calculado se houver mais de um item não válido.
Quick DASH
MÓDULO DE TRABALHO (OPCIONAL)
As questões seguintes perguntam sobre o impacto do seu problema no braço, ombro ou mão em sua habilidade de trabalhar (incluindo tarefas domésticas se esta é sua principal função)
Por favor indique qual é o seu trabalho:
_________________________________ Eu não trabalho (você pode pular essa sessão)
Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve alguma dificuldade para:
90
Sem
dificuldade
Pouca
dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade
severa
Não conseguiu
fazer
1. uso de sua técnica habitual para seu trabalho?
1
2
3
4
5
2. fazer seu trabalho usual por causa de dor em seu braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
3. fazer seu trabalho tão bem quanto você gostaria?
1
2
3
4
5
4. usar a mesma quantidade de tempo fazendo seu trabalho?
1
2
3
4
5
MÓDULO DE ESPORTES / PERFORMANCES ARTÍSTICAS (OPCIONAL)
As questões que seguem relatam sobre o impacto de seu problema no braço, ombro ou mão quando
você toca um instrumento musical, pratica esporte ou ambos. Se você toca mais de um instrumento,
pratica mais de um esporte ou ambos, por favor, responda com relação ao que é mais importante
para você.
Por favor, indique o esporte ou instrumento que é mais importante para você: __________________________________ Eu não toco instrumentos ou pratico esportes (você
pode pular essa parte)
Por favor circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve
alguma dificuldade para:
Sem
dificuldade
Pouca
dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade
severa
Não conseguiu
fazer
1. uso de sua técnica habitual para tocar instrumento ou praticar esporte?
1
2
3
4
5
2. tocar seu instrumento musical ou praticar o esporte por causa de dor no braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
3. tocar seu instrumento musical ou praticar o esporte tão bem quanto você gostaria?
1
2
3
4
5
4. usar a mesma quantidade de tempo tocando seu instrumento ou praticando o esporte?
1
2
3
4
5
Escores dos módulos opcionais: somar os valores de cada resposta; dividir por 4 (número de itens); subtrair 1; multiplicar por 25. O escore do módulo opcional não pode ser calculado se houver mais de 1 item não válido © IWH 2003. All rights reserved.