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La multifacética realidad del SpA: “manejo integral
y multidisciplinario de las espondiloartritis”
Dr. Julio César Casasola Vargas Reumatólogo
Hospital General de México Universidad Nacional Autónoma de México
Lima Perú, 13 de octubre 2017
2000 2006 2009 2010 2016-17
Criterios
1984 New York
Criterios
ESSG 1991
Terapia Anti-TNF
Artritis psoriásica
Artropatías
enteropáticas
Artritis reactiva
Espondilitis
Anquilosante
SpA
indiferenciada
Tarsitis
anquilosante
Modificado de Pacheco-Tena, et al
Guías ASAS/ EULAR 2006
Criterios ASAS (SpA Axial y periférica)
Guías ASAS/ EULAR 2010
Terapia Anti-IL17
Guías ASAS 2003
Reumatología Medicina física Rehabilitación Ortopedia
Dermatología
Infectología
Gastroenterología
Reumatología Pediátrica
Uveítis
Oftalmología
Espondiloartritis axial (axSpA) Conceptos actuales
Enfermedad reumática de naturaleza inflamatoria con manifestaciones
clínicas diversas
• Dolor dorsolumbar de origen inflamatorio
• Artritis, entesitis y dactilitis
• Uveítis, psoriasis y enfermedad intestial inflamatoria
Etapa avanzada
• Espondilitis anquilosante
• Sindesmofitos y sacroiliitis radiográfica
Dougados M, et al. Lanct 2011;377:2127-37
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Espondiloartritis axial (axSpA) Conceptos actuales
Engloba
• axSpA no radiográfica
• axSpA radiográfica
No todos los pacientes con axSpA no radiográfica desarrollan
alteraciones radiográficas
Denominaciones, ej.:
• axSpA con
Psoriasis, uveítis, sacroiliitis radiográfica, edema óseo
identificado con resonancia magnética, etc.
Dougados M, et al. Lanct 2011;377:2127-37
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016*
Principios centrales
1. axSpA:
Enfermedad potencialmente grave
Manifestaciones diversas
Tratamiento multidisciplinario, coordinado por el
reumatólogo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
*Las recomendaciones de los años 2006 y 2010
están dirigidas a la espondilitis anquilosante
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016
Principios centrales
2. Objetivo primario :
Maximizar la calidad de vida a largo plazo
Control de los síntomas de inflamación
Prevención del daño estructural
Preservación/normalización de la capacidad funcional y
sociabilidad
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Principios centrales
3. El manejo óptimo,
Requiere de la combinación de modalidades terapéuticas
farmacológicas y no farmacológicas
4. El objetivo del tratamiento,
Debe enfocarse a la mejor atención y apoyarse en
decisiones compartidas por el paciente y el reumatólogo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Principios centrales
5. El costo,
Individual, médico y social en que incurre la axSpA es
elevado
Lo que debe ser considerado por el reumatólogo tratante
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016
Recomendación 1
NE 5, GR D, NA 9.7
El tratamiento de los pacientes con axSpA debe individualizarse acorde
a:
Síntomas y signos presentes
Axiales, periféricas, extra-articulares
Características del paciente
Comorbilidades y factores psicosociales
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 2
NE 5, GR D, NA 9.6
La vigilancia de la enfermedad deberá incluir:
Reporte de desenlaces por el paciente, hallazgos
clínicos, estudios de laboratorio e imagen con los
instrumentos apropiados y relevantes para la presentación
clínica
La frecuencia de esta evaluación será individual y dependerá de los
síntomas, gravedad y tratamiento
NE=nivel de evidencia, GR=grado de recomendación. NA=nivel de
acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734.
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734.
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016
Recomendación 3
NE 5, GR D, NA 8.9
El tratamiento deberá enfocarse a un blanco terapéutico predefinido
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734.
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jul 6. pii: annrheumdis-2017-211734
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Recomendación 4
NE 2, 5, 1a, GR B, D A, NA 9.6
El paciente debe recibir educación acerca de axSpA y se deberá
fomentar su participación en esquemas de ejercicio continuo dejar el
cigarro y considerar la terapia física
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 5
NE 1a, GR A, NA 9.4
Los pacientes con dolor y rigidez deberán usar:
Un AINE, dosis máxima, como primera línea de tratamiento
Tomando en cuenta los riesgos y beneficio
Uso continuo en pacientes con buena respuesta a AINE
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
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Recomendación 6
NE 5, GR D, NA 8.8
Considerar el uso de analgésicos como el paracetamol y los derivados
opioides
En caso de dolor residual, sin buena repuesta a otros
tratamientos
Contraindicación o intolerancia
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 7
NE 2* 5**, GR B, D, NA 9.4
Se puede considerar la inyección de glucocorticoides en el sitio de
inflamación musculoesquelética*
Los pacientes con afección axial no deben recibir tratamiento con
glucocorticoides a largo plazo**
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
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Recomendación 8
NE 1a, GR A, NA 9.2
Los pacientes con enfermedad axial pura no deberán ser tratados con
csDMARDs
En pacientes con afección periférica se podría considerar el uso de
sulfasalazina
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 9
NE 1a, 1b, GR A, NA 9.6
Se considerara el uso de bDMARDs en pacientes con actividad
inflamatoria persistentemente elevada a pesar de los tratamientos
convencionales
La practica común es empezar con inhibidores del factor de necrosis
tumoral
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Braun J et al. 18th Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2017). Abstract THU0394.
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2006/2010 para el manejo de la axSpA del 2016
Recomendación 10
NE 2 1b, GR B, A, NA 9.6
Si la respuesta a inhibidores del TNF fuera mala:
Considerar otro inhibidor de TNF o anti-IL-17
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 11
NE 2, GR B, NA 9.1
Si la enfermedad se encuentra en remisión continua:
Considerar la reducción del bDMARD
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 12
NE 4, GR C, NA 9.4
Considerar artroplastia de la cadera en caso de:
Dolor o discapacidad refractaria a tratamiento y evidencia
radiográfica de daño estructural
Independientemente de la edad
Considerar osteotomía vertebral correctiva en centros especializados
en caso de:
Deformidad discapacitante grave
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
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Recomendación 13
NE 5, GR D, NA 9.9
Si ocurre un cambio importante en el curso de la enfermedad:
Considerar causas diferentes a la inflamación,
ej.: fractura vertebral
Hacer una evaluación apropiada, incluyendo estudios de
imagen
NE=nivel de evidencia, GR=grado de
recomendación. NA=nivel de acuerdo
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52
Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2010/2016 para el manejo de la axSpA
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2010/2016 para el manejo de la axSpA
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
Actualización de las recomendaciones ASAS/EULAR 2010/2016 para el manejo de la axSpA
Van der Heidje, et al. Ann Rheum Dis. 2016:0:1:1-14
En adultos con espondilitis anquilosante activa
• Tratamiento con AINE
• Tratamiento con inhibidores de TNF en pacientes con EA activa a pesar de tratamiento con AINE
• No hay una recomendación de algún inhibidor de TNF en particular, excepto en pacientes con IBD o uveítis
• El Tratamiento con anticuerpos monoclonales, inhibidores de TNF que con etanercept en pacientes con IBD
Recomendaciones ACR/SAA/SPARTAN 2015 para el tratamiento de la AS y nr-axSpA
Ward M, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68:282-98.
En adultos con espondilitis anquilosante activa
• En contra del uso de glucocorticoides sistémicos
• Tratamiento con, terapia física
• Tratamiento con, artroplastia de cadera
En adultos con SpA no radiográfica activa
• Tratamiento con inhibidores de TNF a pesar de AINE
Recomendaciones ACR/SAA/SPARTAN 2015 para el tratamiento de la AS y nr-axSpA
Ward M, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68:282-98.
1. Dougados M et al. EULAR 2017. Abstract OP0115.
2. Dougados M et al. Joint Bone Spine. 2011;78:598-603. 3. Sieper J, van der Heijde D. Arthritis Rheum. 2013;65(3):543-551. 4. J Braun, oral communication, June 2017
1. Molnar C et al. EULAR 2017. Abstract OP0189. 2. Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:1070-1077
van der Heijde D et al. EULAR 2017. Abstract OP0023.
Manifestaciones extra-articulares
Nat Rev Rheumatol 2012 3;8(5):249-50
BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16(1): 19.
Contexto GI
Cutáneos
Oculares
Articulares
J Rheumatol 2012;39:2148–52
J Rheumatol 2013;40:1153–7
• N= 365 con Dx de CUCI.
• Mujeres: 42%.
• Edad promedio: 38 años.
• Incidencia: (Criterios ASAS) • 10 a: 4.8 %, 20 a: 13.7%, 30 a:22%
• N= 311 con Enf. de Crohn.
• Mujeres: 49%.
• Edad promedio: 29 años.
• Incidencia: (Criterios ASAS) • 10 a: 6.7 %, 20 a: 13.9%, 30 a:18.2%.
J Rheumatol
2012;39:2148–52 J Rheumatol 2013;40:1153–7
Resultados
Cuestionario para la detección de SpA en pacientes con EII 1. Autoaplicado 2. Se contesta en menos de 5 minutos. 3. Incluyen 3 temas con 16 preguntas en total
1. EEI 2. Dolor lumbar y rigidez 3. Síntomas Extra-axiales
Objetivo: Definir criterios clínicos de cribado de espondiloartritis (SpA) en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y viceversa, que
sirvan de referencia en la derivación entre Reumatología y Gastroenterología
Material y métodos: Revisión sistemática de la literatura y consulta de
expertos por metodología Delphi a dos rondas.
a) Formaron parte del comité científico 2 reumatólogos y 2
gastroenterólogos.
b) Panel de expertos, 7 reumatólogos y 7 gastroenterólogos.
Reumatol Clin. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001
Resultados
Reumatol Clin. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001
Enviar sí, el paciente tiene al menos uno de los datos arriba mencionados.
Resultados
Enviar sí, el paciente tiene un criterio mayor o dos criterios menores.
Reumatol Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.07.001.
Heder L Arthritis Rheum 2016; 68: 915-23
• N= 468 pacientes con Psoriasis • Seguimiento a 8 años • Registro de comorbilidades y estilo de vida • Criterios de clasificación: CASPAR • Incidencia anual: evento/persona /año • Análisis Multivariado: Modelo proporcional de Cox
Heder L Arthritis Rheum 2016; 68: 915-23
Incidencia anual de 2.7 casos (IC 95% 2.1-3.2) x 100 personas c/ psoriasis
Heder L Arthritis Rheum 2016; 68: 915-23
Variable RR (IC95%) Univariado
p RR (IC95%) Multivariado
p
PASI > 20 3.86 (1.1-11) 0.02 5.39 (1.6-17) 0.006
> Años de estudios
0.54 (0.1-1.6) 0.04 0.22(.08-0.62 0.005
Uso de retinoides
2.80(1-7) 0.04 3.42 (1.2-9.4) 0.02
Pitting 2.21 (1-3) 0.007
Variables basales asociada al desarrollo de APs
Modelo proporcional de Cox
Variable RR (IC95%) Univariado
p RR (IC95%) Multivariado
p
PASI > 20 4.02 (1.1-14) 0.03
Pitting
2.2 (1.2-3.8) 0.005 2.5(1.3-4.4) 0.002
Uveítis 25 (4.9-103) 0.0001 31.5(5-196) 0.0002
Variables durante el seguimiento asociadas al desarrollo de APs
Análisis de regresión multivariado
Cuestionarios para detectar APsor
1) PAQ (Psoriasis and Arthritis Questionnarie)
2) PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation)
3) ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen)
4) ToPAS 2
5) PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool)
Cuestionarios de escrutinio para Artritis psoriásica
Cuestionario PAQ PASE ToPAS PEST
No de items
12 15 14 5
Sensibilidad
85 82 83 94
Especificidad
88 73 93 78
J Am Acad Dermatol 2007;57:481–7
Ann Rheum Dis 2009;68:497–501. Arthritis Rheum 1997;40(Suppl9):S64.
Estudio Contest Objetivo: Comparar los diferentes cuestionarios para la detección de artritis psoriásica utilizando como gold estándar los criterios de CASPAR. Sujetos: • Pacientes subsecuentes • Exclusión: APsor conocida Valoración por Reumatólogo: • Cuenta articular (78) • Índice de Leeds ( 31 ) • BASMI • HAQ
Br J Dermatol 2013;168:802-7
Análisis de sensibilidad
Conclusión: El cuestionario PEST y ToPas tuvieron un discreto mejor desempeño que PASE, sin embargo, también tuvieron una alta detección de alteraciones musculo-esqueléticas no relacionadas a con artritis psoriásica.
OA =42 FM=4 Sx Hipermovilidad=4 Necrosis avascular Deposito de cristales Trauma ETC
Conclusiones
El tratamiento de la enfermedad es multidisciplinario coordinado por el reumatólogo.
Las metas del tratamiento de las SpA son la supresión de la actividad inflamatoria y la detención del daño estructural.
La primera se alcanza con biológicos y la segunda cada vez hay mas evidencia que el uso de terapia anti TNF y anti 17 retrasa la progresión.
La manifestaciones extra-
articulares son parte del concepto de actividad de la enfermedad y deben ser tratadas buscando la remisión o la baja actividad de la enfermedad