Lauro de Freitas 2017

KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES

A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

Lauro de Freitas

2017

A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – Unime, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

Orientador: Ana Carla Rios

Co-orientador: Maxirlei Nascimento

KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES

KAYALA ONAWALE CORREIA ALVES

A INTERFERÊNCIA DOS TRAUMAS OROFACIAIS NAS DTM

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura – Unime, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado emOdontologia.

BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Franco

Lauro de Freitas, 8 de Dezembro de 2017

AGRADECIMENTOS

À Instituição pelo ambiente criativo е amigável qυе proporciona.

A minha orientadora Ana Carla Rios, pelo suporte nо pouco tempo qυе lhe

coube, pelas suas correções е incentivos. Ao meu coorientador, Maxirlei Nascimento

que nos momentos de maior desespero me ajudou com toda dedicação e paciência.

Agradeço а minha mãе Marcia Correia e a minha tia Maria Davina, heroínas

qυеmеdеram apoio, incentivo nаs horas difíceis, de desânimo е cansaço. Ao meu

pai pelo amor, incentivo.

A todos os meus amigos que me ajudaram, mas principalmente,Dahiane, que

apesar de todas as dificuldades parava um tempinho para me ajudar, e a Marjorie

que esteve o ao meu lado do começo ao fim me ajudando de todas as formas.

E a todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеυ

muito obrigado.

ALVES, KayalaOnawale Correia. A interferência dos traumas orofaciais nas Disfunções Temporomandibulares (DTM). 2017. 37. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

RESUMO

Os traumas que acometem a região de mandíbula podem levar a alterações no

desenvolvimento orofacial, na oclusão dentária e na articulação temporomandibular

(ATM), podendo ocasionar DTM, que constituem um conjunto de patologias que

acometem a ATM e os músculos cervico-faciais, com sinais e sintomas comuns e

multifatoriais. O trabalho teve a intenção de dissertar a respeito dos conceitos e

classificações dos traumatismos mandibulares com repercussões na ATM e de qual

forma a ocorrência de traumas orofaciais na infância e adolescência interferem na

etiologia e evolução das DTM, mostrando suas principais consequências e indicando

formas de prevenção e tratamento. Foi adotado o método da pesquisa bibliográfica

com levantamento a respeito dos traumas orofaciais na infância e adolescência e

interferência destes na etiologia e evolução da DTM, utilizando bases de dados

bibliográficos nacionais e internacionais que constem artigos de revistas e livros,

entre outros documentos acadêmicos.O trauma atinge constantemente a região da

face podendo causar fraturas, e por conta da topografia, anatomia e projeção do

teço inferior, a mandíbula, por isso há um alto índice de fraturas nessa região. Muita

destas fraturas tem consequência sobre o desenvolvimento e/ou correto

funcionamento do sistema estomatognático, principalmente sobre a ATM,

contribuindo-se assim como fator predisponente para o surgimento das DTMs.

Palavras-chave:Trauma;ATM;Côndilo ;

ALVES, KayalaOnawale Correia. A interferência dos traumas orofaciais nas Disfunções Temporomandibulares (DTM). 2017. 37. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

ABSTRACT

Traumas that affects the jaw region can lead to alterations in orofacial development,

dental occlusion and temporomandibular joint (TMJ), and may lead to TMD, which

constitute a set of pathologies that affect TMJ and cervico-facial muscles, with signs

and common and multifactorial symptoms. The purpose of this study was to discuss

the concepts and classifications of mandibular trauma with repercussions on TMJ

and how the occurrence of orofacial trauma in childhood and adolescence interferes

with the etiology and evolution of TMD, showing its main consequences and

indicating ways of prevention and treatment. It was adopted the bibliographic

research method with survey about orofacial traumas in childhood and adolescence

and their interference in the etiology and evolution of TMD, using national and

international bibliographic databases that include articles of magazines and books,

among other academic documents. The trauma constantly affects the face region

and can cause fractures, and due to the topography, anatomy and projection of the

lower teat, the mandible, so there is a high index of fractures in this region. Many of

these fractures have a consequence on the development and / or correct functioning

of the stomatognathic system, mainly on TMJ, thus contributing as a predisposing

factor for the appearance of TMDs.

Key-words: Trauma; ATM; Condyle;

INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12

1 CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES ...................................................................... 14

1.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO............................................................................................................14

1.1.1 Função digestória .....................................................................................................................15 1.1.2 Função sensorial .......................................................................................................................15 1.1.3 Funções motoras ......................................................................................................................16

1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..............................................................................................16

1.3 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR .................................................................................................20

1.4 TRAUMA ............................................................................................................................................21

2 IMPLICAÇÃO DO TRAUMATISMO NA ETIOLOGIA DA DTM ......................... 24

2.1 FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR................................................................................................25

2.2 ANQUILOSE DA ATM ..........................................................................................................................28

2.3 CAPSULITE E SINOVITE ........................................................................................................................29

2.4 TRISMO..............................................................................................................................................30

2.5 BURSITE .............................................................................................................................................30

3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO ........................................................................... 31

CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 35

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 36

12

INTRODUÇÃO

As lesões traumáticas constituem-se na mais importante causa de morte em

crianças com mais de um ano de idade em todo o mundo e a segunda principal

causa de hospitalização nos indivíduos com menos de 15 anos de idade, tendo

frequência de 80% entre adolescentes e adultos jovens. Entre as principais causas

do traumatismo facial, podem ser citados os acidentes automobilísticos, a violência

urbana e as quedas acidentais, sendo a mandíbula, o local mais afetado.

(FILHO,2003; MONTOVANI et al, 2006)

Oconhecimento sobre a prevenção e o tratamento dos traumatismos

orofaciais ocorridos na infância e adolescência são relevantes para os profissionais

de saúde e especialmente para o cirurgião dentista que presta assistência a

indivíduos nesta faixa etária. A relevância não é somente devido ao seu alto

predomínio na população, mas particularmente porque podem interferir na qualidade

de vida destes indivíduos, dificultando as suas relações sociais e futuras atividades

laborais, tendo em vista que, o impacto funcional e estético decorrente destas

injúrias pode causar danos irreversíveis na ATM, podendo associar quadros álgicos

crônicos.Isto posto, o conhecimento dos recursos técnicos para o adequado

diagnóstico das Disfunções Temporomandibulares (DTM) é indispensável para o

cirurgião dentista, conduzindo-o ao tratamento mais adequado para cada situação

clínica.

Quando os traumas acometem a região de mandíbula, podem levar a

alterações no desenvolvimento orofacial, na oclusão dentária e na articulação

temporomandibular (ATM), podendo ocasionar DTM, que constituem um conjunto de

patologias que acometem a ATM e os músculos cervico-faciais, com sinais e

sintomas comuns e multifatoriais. Os sinais e sintomas mais prevalentes são: dor

muscular e articular, limitações nas funções mandibulares e ruídos

articulares.(MAYDANA,2010)

Para tanto, faz-se necessário compreender como traumas orofaciais podem

provocar alterações na anatomia articular, e consequentemente, modificações na

biomecânica da ATM, se constituindo em fator predisponente, iniciador e/ou

perpetuador da DTM.

13

Desta forma, este trabalho teve a intenção de dissertar a respeito dos conceitos e

classificações dos traumatismos mandibulares com repercussões na ATM e de qual

forma a ocorrência de traumas orofaciais na infância e adolescência interferem na

etiologia e evolução das DTM, mostrando suas principais consequências e indicando

formas de prevenção e tratamento.

Para isto, foi adotado o método da pesquisa bibliográfica com levantamento a

respeito dos traumas orofaciais na infância e adolescência e interferência destes na

etiologia e evolução da DTM, utilizando bases de dados bibliográficos nacionais e

internacionais que constem artigos de revistas e livros, entre outros documentos

acadêmicos. Foram incluídos os artigos que abordam a relação entre os traumas

que acometem a região de mandíbula e o desenvolvimento da disfunção

temporomandibular e excluídos aqueles publicados há mais de 20 anos.

14

1CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES

A mandíbula, constitui-se como o único osso facial móvel, possuindo

articulação dupla em relação aos ossos temporais e é um dos maiores ossos do

crânio. A articulação da mandíbula, a ATM, é movimentada pela atividade

biomecânica de quatros músculos da mastigação, o masseter, o temporal, o

pterigoideo medial e o pterigoideo lateral, entre outros músculos acessórios, tendo

sua fisiologia vinculada a funções básicas como a fonação, a mastigação e a

deglutição, além de participar da manutenção da oclusão dentária e da estética

facial. (HIATT & GARTNER, 2011)

Ao analisar a anatomia funcional do conjunto da face, pode-se afirmar que a

mandíbula é muito importante para saúde e estado de bem-estar dos indivíduos e

que as consequências das fraturas faciais são extremamente significativas nos

âmbitos socioeconômico, físico e emocional (FILHO, 2011). Segundo Silva (2004),

quando lesionada, a mandíbula apresenta alterações morfofuncionais e naestética

facial, com repercussões na deglutição, mastigação e fonação.

A face é constantemente atingida por traumas que potencialmente podem

causar fraturas, e a alta frequência com que ocorre essas fraturas se deve a

topografia, anatomia e projeção no terço inferior da face (FILHO,2000).Estudos

como o de Wulkan; Pereira Jr; Botter (2005), Montovaniet al. (2006) e Cruz et al.

(2009) apontam que pacientes hospitalizados por trauma, possuem fratura

especialmente na mandíbula, seguidos pela região nasal e posteriormente pelo osso

zigomático.

Muita destas fraturas tem consequência sobre o desenvolvimento e/ou correto

funcionamento do sistema estomatognático, principalmente sobre a ATM,

contribuindo-se assim como fator predisponente para o surgimento da DTM.

1.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Para Cardoso(2010), o sistema estomatognático é um conjunto de sistemas onde

ocorre a participação de estruturas que desenvolvem funções orais em que a

mandíbula se constitui como base.

O sistema estomatognático é compostopor sistema nervoso, sistema

vascular, ossos, músculos, articulação temporomandibular,dentes e espaços vazios,

15

além das partes moles, como lábios e bochechas. Funciona de forma tão interligada

e sincrônica que faz com que o mal funcionamento de um único elemento deste

conjuntopossa comprometer a fisiologia de todo o sistema. (TAMBELI, 2014)

De acordo com Fernandes Neto(2013), o aparelho estomatognático é uma entidade

fisiológica complexa, funcional, integrada e definida por um conjunto de sistemas,

órgãos e tecidos em que a biologia e a fisiopatologia são correlativas.Dentre outras

atribuições, este sistema tem papel fundamental na alimentação e fonética do

indivíduo, exercendo funções digestórias, sensoriais e motoras.

1.1.1 Função digestória

É na cavidade oral onde se inicia o processo digestório, uma vez que,

durante a mastigação a cavidade oral induz a secreção reflexa de saliva, importante

na lubrificação e proteção da mucosa, e que juntamente com a degradação

mecânica dos alimentos, forma o bolo alimentar, facilitando a deglutição e auxiliando

na percepção do paladar. Além disto, éatravés da saliva que são secretadas na

cavidade oral as enzimas que iniciarão o processo de degradação química dos

alimentos antes mesmo de sua deglutição. São elas, a enzima α-amilase, que

decompõe o amido em maltose solúvel e fragmentos de dextrina, e a enzima lipase

salivar, que inicia o processo de degradação química das gorduras. (TAMBELI,

2014)

1.1.2 Função sensorial

Dentre as funções sensoriais desempenhadas pela cavidade oral e pelas

estruturas craniofaciais a ela associadas destacam-se:a) as sensações gustativas,

que reconhecem a introdução de alimentos e substâncias na cavidade oral e através

de receptores sensoriais são responsáveis por gerar informações sobre o alimento

tais como, concentração e qualidade agradável ou não; b) a sensação tátil, que

detecta e discrimina o estímulo mecânico, permitindo a identificação da textura e do

tamanho de tudo que é introduzido na cavidade oral; c) a sensação térmica,

responsável por identificar a temperatura de tudo que é levado à boca, exercendo

uma função protetora, uma vez que torna possível identificar estímulos térmicos

excessivos que possam danificar os tecidos orais. (TAMBELI, 2014)

16

Cabe destaque a sensação proprioceptora, responsável pela localização

espacial da cavidade oral sem o auxílio da visão e também pelo controle da

intensidade da força muscular durante a mastigação; e a sensação nociceptora, que

ocorre quando há dano tecidual real ou potencial. (TAMBELI, 2014)

1.1.3 Funções motoras

Um conjunto de músculos vinculam-se as funções motoras do sistema

estomatognático. Dentre eles, os músculosmastigatórios pterigoideo lateral e supra-

hióideos (responsáveis pela abertura de boca), e pterigoideo medial, masseter e

temporal (responsáveis pelo fechamento de boca), os músculos da língua, como o

estiloglosso e o hioglosso, e os músculos faciais, como o bucinador, orbicular dos

lábios e zigomáticos, além dos músculos palatinos e cervicais.

Desta forma, o sistema estomatognático desempenha uma série de funções

motoras, sendo as principais: a)sucção, extremamente relevante na alimentação dos

recém-nascidos e que envolve o movimento de mandíbula, língua, e deglutição;

b)mastigação, que promove a degradaçãomecânica dos alimentos, dando início ao

processo de digestão; c) deglutição, que se manifesta no indivíduo antes mesmo do

nascimento e tem como finalidade transportar os alimentos para o estômago;

d)fonação, que refere-se a produção de sons pela laringe com a finalidade de

comunicação; e)e respiração, que deve ocorrer preferencialmente pelo nariz,

entretanto, em alguns casos, como quando há obstrução nasal, ocorre pela boca.

(TAMBELI, 2014)

1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Na concepção de Fernando Neto(2013), a articulação temporomandibular é uma

articulação ginglemoartroidal, o que significa, que ela desempenha movimentos de

translação (artroidal) e rotação (ginglimoidal).

Madeira(2012) compreende a ATM como uma articulação sinovial (garante

comunicação entre uma extremidade óssea e outra), permitindo assim, extensos

movimentos da mandíbula em volta de um osso firme.

Já para Norton (2012), a articulação temporomandibular é a parte anatômica da

cabeça que conecta a cabeça da mandíbula à parte escamosa do osso temporal,

17

constituindo-se de: parte escamosa do osso temporal, disco articular, cabeça da

mandíbula e ligamentos.

Durante a abertura de boca o côndilo realiza movimentos de translação e

rotação, deslizando pela cavidade articular no sentido póstero-anterior. A rotação do

côndilo ocorre basicamente na fossa articular. Já a translação acontece depois da

rotação fazendo um movimento de deslizamento até a eminencia articular, como

ilustrado na Figura 1.

FIGURA 1 –Movimentação do côndilo pela cavidade articular durante a abertura de

boca

Fonte: Norton (2012, p.243)

Cada componente da ATM possui características bem específicas, como

mostra os Quadros de 1 a 3. Contudo, verifica-se que a ATM possui uma anatomia

complexa e funcional, que em conjunto com os músculos da face, realizam os

movimentos de depressão e levantamento da mandíbula, desempenhando assim um

papel de extrema importância para o complexo funcionamento do sistema

estomatognático.

Quadro 1 – Características anatômicas da porção temporal da ATM

a) Possui uma face articular avascular composta de tecido

conectivo fibroso em vez de cartilagem hialina.

b) A principal área de suporte de carga se localiza na região

18

Parte

escamosa do

osso

temporal

Parte

escamosa do

temporal

lateral da parte escamosa, região que o tecido conectivo fibroso

denso é mais espesso.

c) Relações da parte escamosa do osso temporal:

-Anterior: eminencia articular tornando-se tubérculo articular

-Média: fossa mandibular

-Posterior : parte timpânica que se afila em direção ao processo

retroarticular

d) Elementos constituintes

- Eminência articular:Proeminência óssea marcante na raiz do

processo zigomático

- Tubérculo articular:Localizado na parte lateral da eminência

articular é o local de fixação para capsula articular e para o

ligamento lateral,

- Fossa mandibular:Depressão em que se localiza a cabeça da

mandíbula, superiormente a esta fina lâmina de osso está situada

a fossa media do crânio.

- Parte timpânica:Lâmina vertical localizada anteriormente ao

meato acústico externo

- Processo retroarticular:Projeção inferior da parte escamosa do

osso temporal, que compõe a região posterior da fossa

mandibular e serve de local de fixação para a capsula articular e

o coxim retrodiscal.

FONTE: Norton (2012, p237)

Quadro 2 – Características anatômicas da porção mandibular da ATM

Cabeça da

mandíbula

a) Formato de bola de futebol americano:

-mediolateral – 20mm

-anteroposterior – 10mm

b) A face articular é composta por tecido conectivo fibroso

avascular em vez de cartilagem hialina

c) As principais áreas de suporte de carga estão localizadas na

região lateral

d) Articula-se com os discos articulares.

Fonte: Norton (2012, p.237)

19

Quadro3 – Características anatômicas da ATM – outros componentes

Disco

articular

Composto por tecido conectivo fibroso denso

Localizado entre a parte escamosa do osso temporal e a cabeça

da mandíbula

É avascular e não é inervado na sua parte central, mas é

vascularizado e inervado nas áreas periféricas, onde a

sustentação de carga é mínima

As principais áreas de suporte de carga estão localizadas na

região lateral; esta é uma área potencial de perfuração

Funde-se a capsula articular a sua periferia

Dividido em 3 porções:

- Anterior - Media - Posterior

Capsula

articular

Circunda completamente as faces articulares do osso temporal e

da cabeça da mandíbula

Composta de tecido conectivo fibroso

Reforçada nas faces medial e lateral por ligamentos

Revestida por uma membrana sinovial altamente vascularizada

Possui diversos receptores sensitivos incluindo nociceptores

Zona

bilaminar

(complexo

de inserção

posterior)

Altamente deformável, especialmente durante a abertura de boca

Composta de:

-Lamina superior

- coxim retrodiscal

- Lamina inferior

Ligamentos Ligamentos colaterais

20

- composto de 2 ligamentos:

Ligamento medial

Ligamento lateral

-Impede o deslocamento lateral e posterior da cabeça da

mandíbula

- composto por 2 porções separadas:

Parte obliqua externa – maior porção; limita a abertura da boca

Parte horizontal interna – menor poção; isto limita o movimento

posterior do disco e do côndilo.

Ligamento estilomandibular

-Ajuda a limitar a propulsão da mandíbula

Ligamento esfenomandibular

- Pode ajudar atuando como eixo em relação à mandíbula pela

manutenção da mesma quantidade de tensão durante a abertura e

fechamento de boca

Fonte: Norton (2012, p. 237 a 239)

1.3 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A disfunção temporomandibular é conceituada, segundo Barbosa(2008),“as

disfunções temporomandibulares (DTM) constituem um termo genérico de um

número de sinais clínicos e sintomas, envolvendo os músculos mastigadores, a

articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas”. “Hábitos

parafuncionais, desarmonias oclusais, estresse, ansiedade, traumas e microtraumas,

instabilidade mandibular, desequilíbrios posturais, condições fisiológicas anormais

são fatores comumente relacionados às DTMs”(NEGREIROS, 2007, p.263-265)

Já Maydana (2010), diz que “A disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a

um conjunto de condições que afetam os músculos da mastigação e/ou a articulação

temporomandibular (ATM)”.

21

1.4 TRAUMA

Gassner (2004) conceitua o trauma como, “lesão corporal resultante de uma

força externa”.

Segundo Fernandes Neto(2013), o trauma pode ser classificado como, micro

oumacrotrauma. O macrotrauma é uma força súbita na articulação, que pode ser

interna ou externa, causando irregularidades estruturais. Já o microtrauma, por sua

vez, é caracterizado por sobrecarga continua que causa mudanças adaptativas na

ATM, podendo evoluir para processo degenerativo.

O AE (aparelho estomatognático), enquanto unidade anatômica funcional da

estrutura bucal, requer alta atividade da ATM, pois é uma articulação intensamente

requisitada mecânica e biologicamente durante as atividades fisiológicas. Por isso,

“traumas, lesões ou problemas de formação da ATM podem resultar em processos

degenerativos e perda de função”. (FERNANDES NETO, 2013,p.77)

Andrade Filho (2000), em pesquisa que analisou 166 indivíduos que sofreram

fratura mandibular, destacouas regiões de maior incidência de traumas da face,

chegando aos dados apresentados no Quadro 2 e ilustrados pela Figura 3.

QUADRO 2 – Regiões de maior incidência de traumas da face

Regiões das fraturas Quantidades/Fraturas %

Corpo da mandíbula 76 28,5%

Côndilo 71 26,6%

Sinfisária 53 19,9%

Ângulo 38 14,2%

Alveolar (isoladamente) 5 1,9%

Processo coronóide 3 1,1%

FONTE: Andrade (2000, p.272)

FIGURA 3 – Regiões de maior incidência de traumas da face

22

FONTE: Andrade (2000, p.272)

Nesta pesquisa a região mais atingida foi o corpo mandibular, seguida pelo

condilo, e sendo a região menos atingida o processo coronóide.

As deformidades faciais decorrentes da fratura mandibular, estejam em

decorrência do deslocamento do traço de fratura, ou naqueles casos que não se

consegue reduzir a parte fraturada, possibilita alterações de oclusão dentaria e/ou

da ATM. Essas lesões se não tratadas adequadamente ou não identificadas podem

acarretar sequelas graves na função e na estética (Olson, 1982,p.561).Golpes no

mento com pouca relevância, podem provocar, após longo tempo sem tratamento,

grandes lesões (LEARRETA,2001, p.279).

Crianças com menos de 05 anos tendem a estar em um ambiente protegido e

por isso a taxa da fratura nessa faixa etária é baixa. Quando a criança cresce,

atingindo uma faixa etária a partir de 05 anos, o ambiente muda, deixando de ser tão

protegido e ela passa a ter mais contato com o mundo exterior, frequentando a

escola e participando da prática de esportes. Nesta fase, essas crianças com maior

compleição física modificam-se, aumentando o peso, a força e a agressividade,

abrindo uma maior possibilidade para que o trauma aconteça. (LIZUKA, 1995,

p.102).

“O pico de prevalência de fraturas faciais em crianças acontece na faixa etária

dos 10 anos” (CHIMA, 1998,p.102). “Apesar das fraturas dos ossos faciais na

primeira infância serem relativamente rara quando comparadas às fraturas faciais

em adultos” (DINGMAN & NATVIG, 2001,p102).

23

Verifica-se correlação entre alterações na orientação do côndilo mandibular e

trauma na região de mento, sendo este, lateral, vertical ou anteroposterior. Nestas

situações é frequente as alterações da forma da cabeça do côndilo, que assume um

formato mais curvo com concavidade anterior. Esta alteração condilar pode gerar

compressão na região retrodiscal, causando sintomatologia álgica. No entanto, nas

situações em que o trauma não afetou imediatamente a relação do complexo

condilo-disco articular, essa condição pode manter-se camuflada por muito tempo,

permanecendo assintomática, o que pode ser interpretado durante exame clínico

como condição de saúde articular. (Learreta,2001,p.90).

Pacientes pediátricos não possuem o crescimento ósseo completo, (ORIÁ,2014)

sendo assim, o tratamento das fraturas mandibulares é bastante discutido e

controverso(IWAKI,2014). Este tratamento possui o objetivo de “restabelecimento da

abertura bucal e da função mastigatória, boa oclusão, fonação e simetria da mandí-

bula” (ORIÁ,2014,p.40).

24

2 IMPLICAÇÃO DO TRAUMATISMO NA ETIOLOGIA DA DTM

SegundoTrawitzki (2009), o surgimento de DTM, estabelecendo alterações

na estrutura da face eoclusais, são comuns após os traumatismos faciais. Algumas

condições fisiopatológicas são consideradas sequelas das desordens oriundas

destes traumas, como hipomobilidade mandibular, assimetrias faciais, ineficiência

mastigatória e desvios fonéticos.

A DTM possui etiologia complexa e multifatorial. O trauma, é sem dúvida, um

dos fatores etiológicos das disfunções temporomandibulares e possui um impacto

maior na desordem intracapsular. (OKESON,2013,p.108-109)

Medina (2009) afirma que, quando ocorrem na primeira infância, os

traumatismos faciais, que nesta faixa etária normalmente são decorrentes de

quedas, podem repercutir em consequências ainda mais severas, podendo

comprometer até mesmo o crescimento craniofacial.

Horta (2011) classifica as lesões decorrentes de trauma em micro ou macro

traumáticas, sendo que, as macro traumáticas são decorrentes de um agente

agressor com energia maior que a capacidade de resistência do tecido lesado, e

normalmente acarretam em lesões musculares e tendinosas, fraturas ósseas,

fraturas e avulsões dentárias, lacerações e luxações articulares.

Já as lesões micro traumáticas, também chamadas de lesões por

sobrecarga,são classificadas por Horta (2011) como lesões decorrentes de um

agente agressor de baixa energia, como por exemplo, uma carga articular

progressiva associada a uma hiperatividade muscular, como bruxismo ou

apertamento de mandíbula, onde a energia do agressor é menor que a capacidade

de resistência do tecido lesado, mas devido a exposição constante do tecido ao

agente traumático, , o microtrauma se instala, podendo causar ; bursites, tendinites,

fraturas de stress e atrição dentária.

Segundo Tesini, os microtraumas ocorridos na região de mandíbula podem

causar deformações e deslocamento do disco articular além de distensão dos

ligamentos da ATM, e dependendo da gravidade do dano causado pelo trauma, as

alterações na função da ATM podem ser permanentes.

25

De acordo com Yuill e Howitt (2009), entre os sintomas da DTM relatados

pelos pacientes, a artralgia temporomandibular é o mais comum, estando presente

em aproximadamente 25% da população geral, entretanto, outros sintomas também

são frequentemente referidos, como dor e cansaço muscular e cefaleias. Já os sinais

mais comumente encontrados são; ruídos articulares tipo estalido e ressaltos

elimitações de abertura de boca.

Para Schneider, Lauer e Eckelt (2007) dentre as fraturas mandibulares,

aquelas envolvendo o côndilo são as mais frequentes, e de acordo com Palmieri,

Ellis e Throckmorton (1999), quando não tratadas corretamente, podem causar

alterações na ATM, gerando como consequência, dor, limitação de abertura de boca,

má oclusão e anquilose.

2.1 FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR

As fraturas do côndilo mandibular podem ser classificadas como unilaterais

(quando acomete apenas um dos côndilos mandibulares, direito ou esquerdo) ou

bilaterais (quando acometem os dois côndilos mandibulares), sem ou com luxação.

(MANGANELLO E SILVA, 2006, p.195.)

Segundo Ferreira (2011,p.20), as fraturas de côndilo são classificas de acordo

com o nível em que ocorreu e na relação do fragmento com a mandíbula. Sendo

que, de acordo com o nível em que ocorreu, são classificadas em Intercapsular

(cabeça do côndilo), Colo ou pescoço condilar e Subcondilar (abaixo da incisura

mandibular), ilustrados na Figura 4. Na relação do fragmento com a mandíbula são:

sem deslocamento; desvio para medial ou lateral, com ou sem sobreposição dos

fragmentos e deslocamento anterior ou posterior. (Figura 5)

26

FIGURA 4 – Anatomia das fraturas do côndilo mandibular

FONTE: Ono, Cruz e Freitas (2013)

FIGURA 5 – Fratura de côndilo sem deslocamento e com desvio medial

FONTE: Manganello e Silva (2002)

Geralmente as fraturas condilares decorrentes de macrotrauma direto,

desencadeiam desordens intercapsulares. Quando o trauma ocorre em um momento

em que o indivíduo se encontra de boca aberta o côndilo pode ser submetido a um

deslocamento da fossa. Caso a força seja intensa pode levar ao alongamento dos

ligamentos comprometendo a mecânica condilo-disco. O macrotrauma inesperado

pode levar a luxação discal e/ou deslocamento. A articulação lesionada nesse caso

é a oposta ao lado que foi atingida, uma vez que, se o golpe foi no sentido lateral

direito, o condilo direito terá o apoio ósseo, enquanto o esquerdo, tem apenas

ligamentos para o seu suporte, podendo causar um deslocamento discal. Já traumas

ocorridos no momento em que o indivíduo se encontra de boca fechada são menos

nocivo ao complexo condilo-disco, pois os dentes estão intercuspidados e isso

27

mantem a mandíbula em uma posição estável, resistindo aos deslocamentos

articulares.(OKESON,2013,p.144).

As fraturas condilares são classificadas em intra ou estra capsulares e em

uni ou bilateral. As fraturas intracapsulares são raras. Já as extracapsulares, baixas

ou no colo do condilo, podem ser com ou sem deslocamento em relação á foça

articular. O deslocamento mais comum é o deslocamento medial, por conta do

músculo pterigóideo medial, que possui o feixe inferior inserido no côndilo. Mas pode

acontecer do deslocamento ser antero-medial, anterior, lateral, posterior e

superior.(MANGANELLO; 2006, p. 195)

As fraturas podem ser denominadas de fraturas completas e incompletas, as

completas o osso é quebrado completamente, já as incompletas são conhecidas

como fraturas de galho verde, o osso é “dobrado” mais comum em crianças, pois o

osso é mais flexível.(MANGANELLO; 2006, p.193) E por estarem em fase de

desenvolvimento ósseo, quando essas crianças sofrem um trauma, elas pode

modificar o eixo de direção do côndilo, mudando sua orientação, causando,

possivelmente, uma DTM.(LARRETA,2008,p. 23).Essas fraturas são causadas,

normalmente, devido a um trauma sofrido na mandíbula, sínfise, e que por

consequência irradia para o côndilo as forcas causando um trauma. (Cruz, 2009,

p.40).

O côndilo mandibular, quando acometido por um trauma pode sofrer

alterações de forma ou de posição, na região de cabeça condilar. Através das

radiografias, podemos observas,alterações de forma, modificação na orientação, que

ocorre em decorrência de traumas de grande impacto, geralmente na região de

mento, de forma anteroposterior, lateral ou vertical (Figura 6). Sintomatologia

dolorosa pode ser originada, pois o posicionamento inadequado do condilo na fossa

articular pode afetar a região retrodiscal. (LEARRETA,2004, p.90)

FIGURA 6 – Alteração do côndilo mandibular quanto a orientação

28

FONTE: Simões et al. (2016)

Afetando a região retrodiscal, essas lesões podem ocasionar uma

retrodiscite, que é o processo inflamatório dos tecidos retrodiscais, que são

extremamente inervados e vascularizados não podendo receber forças

excessivas.(NETO et al,2013, p.86-87).

2.2 ANQUILOSE DA ATM

A anquilose da articulação temporomandibularé a união do complexo disco-

côndilo com a superfície articular do osso temporal, restringindo os movimentos

articulares e comprometendo algumas funções bucofaciais, desta forma, indivíduos

com anquilose da ATM possuem dificuldade de fonação, capacidade mastigatória

limitada, dificuldade para a higienização bucal, presença de cáries rampantes,

gengivite e periodontite, interferência na correta erupção de molares inferiores em

pacientes pediátricos e problemas respiratórios ( KABAN et al., 2009; FIGUEIREDO

et al., 2012)

De acordo com Figueiredo et al. (2012), quando ocorre na infância, pode

prejudicar o crescimento mandibular, e posteriormente, causar assimetria facial

severa e retrusão mandibular.

Segundo Kabanet al. (2009), a assimetria mandibular causada pela

29

anquilose da ATM é caracterizada por um desvio do mento para o lado afetado,

onde se observa uma retrognatia acentuada, Figura 7.

FIGURA 7 –Deformidade associada à anquilose da ATM direita

FONTE:http://www.wagnercastro.com.br/procedimentos

As anquiloses da ATM podem ser classificadas de acordo com o tipo de

tecido envolvido como ósseo, fibroso ou misto, de acordo com a sua localização

como intra-articular ou extra-articular, ou ainda de acordo com a extensão da fusão

entre complexo disco-côndilo e superfície do osso temporal como completa ou

incompleta. (KABAN et al., 2009).

2.3 CAPSULITE E SINOVITE

A capsulite e a sinovite são condições inflamatórias que podem estar

associadas ao trauma. Elas tem basicamente as mesma características clinicas,

diferem apenas no local de inflamação. A capsulite é uma inflamação na camada

externa de fibras da capsula articular. E a sinovite é a inflamação no revestimento

sinovial interno(NETO et al, 2013,p.86).

Sinovite possui sintomatologia dolorosa quando há movimentação da

articulação. Já a capsulite produz dor mesmo de forma estática, mas ao movimentar

a articulação a dor é exarcebada..

30

2.4 TRISMO

É a contração involuntária dos músculos mastigatórios, em resposta a

injurias as fibras musculares (GRAZIANI,1995. p.20). Pode ocorrer por conta de

lesões severas no próprio musculo ou em estruturas anatômicas próximas

(LEARRETA, 2004, p.109).

“Esta condição se manifesta clinicamente como espasmos musculares que

dificultam a abertura total ou parcial da boca”(Yuasa H, 2004.p.24).O trismo acarreta

algumas dificuldades como, impedimento de uma boa alimentação, higiene oral,

dificuldade no acesso oral e pode afetar a fala.

2.5 BURSITE

Bursite são inflamações crônicas ou agudas de uma bolsa serosa, que

possui fibras colágenas e é revestida por membrana sinovial, achada em regiões

que o tecido é submetido a atrição perto de inserções tendinosas e

articulações.(MUROFUSE,2005,p370)

“Manifestam-se com dor do tipo miofascial, com pontos gatilhos ou bandas

dolorosas, associadas ou não a queixas de dor nos movimentos em trajetos de

tendões, acometendo em geral, difusamente, os membros superiores e a região

cervica”(MUROFUSE,2005,p370)

31

3PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A escolha do tratamento deve ser feita a partir da analise de diversos fatores

como, idade, gênero, etiologia,características clinicas da fratura, tempo decorrido do

trauma, oclusão e condições dentarias. (MANGANELLO,2002)

Em pacientes pediátricos o tratamento é, na maioria das vezes, menos

invasivo, pois tem a capacidade de remodelação óssea e crescimento ósseos

mandibular, principalmente em região de côndilo.(MANGANELLO,2002)

3.1 PREVENÇÃO

“A grande incidência de injúrias orofaciais e intraorais em crianças e

adolescentes tem como maior fator a prática de esportes competitivos e recreativos.

Evidências indicam que o uso de protetores bucais, durante a prática de esportes de

contato, reduz a frequência e a severidade da maioria dos traumas. ”(BARBOSA,

2003,p.399)

“O Cirurgião-dentista especializado em Odontologia do Esporte tem a

responsabilidade de educar atletas, técnicos, pais e instituições sobre os

traumatismos, seu tratamento e prevenção, além de alertá-los sobre as vantagens

do uso de protetores bucais, assegurando prevenção de injurias aos tecidos bucais

e consequentemente saúde da criança atleta”(BARBOSA, 2003, p.401)

3.2 TRATAMENTO CONSERVADOR

Utiliza o bloqueio maxilo-mandibular por 7 dias, fazendo sempre a

fisioterapia pos-operatória para que ocorra o reestabelecimento de

função.(SUGIURA et al., 2001).Indicado para fraturas intracapsulares do côndilo e

nas extracapsulares com pequeno deslocamento.(MORANO, 2004)

3.3 TRATAMENTO CIRURGICO

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com mais de 8 anos com

deslocamento do côndilo para a fossa média do crânio, fraturas com luxação ou

cominutivasextra-capsulares, bilaterais com deslocamento para fora da fossa

articular e associadas a fraturas do terço médio da face ou que não responderam ao

tratamento conservador.(MANGANELLO, 2002)

Faz-se a redução cirúrgica da fratura e faz a fixação com a colocação de

32

miniplaca e parafuso de titânio,lagscrews ou fios de Kirschner.(SUGIURA et al.,

2001).

3.4 PLACA OCLUSAL

A placa oclusal é um dispositivo interoclusal removível, na maioria das

vezes, feito de resina acrílica que é usado adaptado às superfíciesoclusal/incisal dos

dentes,alterando os contatos interdentários e estabelecendo contatos oclusais mais

apropriado e um relacionamento maxilomandibular mais

benéfico.(OKESON,2013,p.375)

As placas possuem função miorrelaxante, possibilita um posicionamento

ortopedicamente estável do côndilo no interior da fossa articular, compatível com o

conceito de relação centrica (RC),e auxilia na obtenção de informações clínicas

diagnosticas.(NETO,2013,p135)

As placas oclusais são indicadas para controle das mialgias (dormuscular) e

artralgias (dores articulares, geralmente, relacionada com deslocamento do disco) e

também em pacientes que apresentam retrodiscite secundaria ao

trauma.(OKESON,2013, p. 376)

Em crianças em fase de desenvolvimento as placas de resina acrílica são

contra indicadas em situações que sejam usadas por longo período de tempo por

ser um material rígido que pode comprometer o desenvolvimento esquelético.

Nestas situações o uso de dispositivo de base resilientecom reforço de resina

acrílica autopolimerizavel na região oclusal torna-se mais indicado, mas ainda assim

o controle periódico deve ser feito em intervalos curtos para avaliar os contatos

interoclusaise a necessidade confecção de novos dispositivos.(NETO,2013, p.135)

As placas para terapia oclusão são indicadas dependendo de cada etiologia

da dtm. Elas são especificas, e algumas vezes elas não ajudam no tratamento da

dtm. As placas estabilizadoras,as vezes conhecidas como placas miorrelaxantes por

reduzirem a dor muscular. Placa de posicionamento anterior que altera a posição da

mandíbula em relação ao crânio e o plano de mordida anterior plano de mordida

posterior, a placa pivotante e a palca macia.

Placa estabilizadora, ela é feita normalmente para o arco superior

considerando uma oclusão ideal para o paciente. Ela é utilizada para hiperatividade

muscular, apertamento, mioespasmo, e miosite.(OKESON,2013,p.376)

33

Placa de posicionamento anterior é utilizada em transtornos do deslocamento

condilo-disco, fazendo com que a mandíbula assuma uma posição mais anterior

impedindo a compressão da área retrodiscal. .( OKESON,2013, p.384)

Plano de mordida anterior utilizado na maxila tendo contato apenas dos

dentes anteriores inferiores, desocluindo os posteriores eliminando a interferência

sobre o sistema mastigatório. .( OKESON,2013, p.389)

Plano de mordida posterior, geralmente na mandíbula nos dentes posteriores

unido por uma barra de metal.( OKESON,2013, p. 390)

Placa pivotantes possui unm único contato posterior em cada quadrante. São

utilizadas para diminuir a pressão intra-articular.(NETO, 2013,p. 142)

Placas macias, utilizadas em crianças, feitas com material resiliente

normalmente usado na maxila obtendo contato uniforme com os dentes da

mandíbula. Não possui uma durabilidade, por isso tem que voltar ao consultório para

estar fazendo novas placas. É indicado para pessoas com risco de traumas, como

atletas, crianças e pacientes com bruxismo, apertamento e sintomas de dor

articular.( NETO,2013, p.136-141)

As placas elas diminuem os efeitos fonéticos e estéticos, mas pode haver

movimento dental descontrolado, intrusão ou extrusão, e menos habilidade de

controlar forças oclusais.(NETO, 2013,p.143)

3.4 ACUPUNTURA

A acupuntura é um recurso terapêutico não conservador que pode ser usada

para a redução de dores crônicas nos tratamentos da DTM. A atuação deste tipo de

tratamento implica em através do agulhamento, produzir uma microcirculação na

região e estimular do SNC o que por sua vez atua na liberação de endorfinas e

outras substâncias com efeito analgésico, relaxante e anti-inflamatório.(

QUAGGIO,2002, p.334)

“Existem relatos nos quais a acupuntura chegou a apresentar uma redução

maior nos sintomas do que a placa oclusal, que é hoje freqüentemente utilizada”

(LIST et al., 1992).

Pacientes crônicos desenvolvem locais de hiperirritabilidade muscular

causando dores miofaciais.Com a acupuntura, por meio de puntura destes locais

ocorre a redução da dor, colocando a acupuntura como uma possibilidade de

tratamento eficiente nas DTM’s. As correções oclusais ou morfológicas quando

34

possuem uma grande duração, sem sucesso, se beneficiamda dor podendo a

acupuntura ser um possivel tratamento alternativo. Ela age estimulando a liberação

de substâncias opióides pelo próprio organismo, controlando a sensação de dor do

indivíduo (YAMAMURA, 2001).

O mecanismo básico da acupuntura é o controle efetivo da dor.Os efeitos

dessa técnica nas disfunções somáticas e na dor são explicados por mecanismos

neurológicos e humorais (YAMAMURA, 2001).

35

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O trauma atinge constantemente a região da face podendo causar fraturas, e por

conta da topografia, anatomia e projeção do teço inferior, a mandíbula, por isso há

um alto índice de fraturas nessa região. Muita destas fraturas tem consequência

sobre o desenvolvimento e/ou correto funcionamento do sistema estomatognático,

principalmente sobre a ATM, contribuindo-se assim como fator predisponente para o

surgimento das DTMs.

O trauma é um fator etiológico comprovado nas disfunções temporomandibulares.

Sendo eles micro ou macro traumas, quando acometem a região da mandíbula,

como o côndilo, são classificas de acordo com o nível em que ocorreu e na relação

do fragmento com a mandíbula. Com relação ao nive que ocorreu é dividida

emIntercapsular (cabeça do côndilo), Colo ou pescoço condilar e Subcondilar

(abaixo da incisura mandibular), sendo a principal delas a desordem intracapsular. E

com relação do fragmento com a mandíbula são: sem deslocamento; desvio para

medial ou lateral, com ou sem sobreposição dos fragmentos e deslocamento anterior

ou posterior.As desordens intracapsulares que mais ocorre são, anquilose, trismo,

bursite, capsulite, artrite e sinovite.

O tratamento dessas disfunções depende da gravidade de cada uma delas. A

escolha do tratamento deve ser feita a partir da analise de diversos fatores como,

idade, gênero, etiologia,características clinicas da fratura, tempo decorrido do trauma

, oclusao e condições dentarias. No paciente pediátrico a maioria das vezes o

tratamento é menos invasivo. O tratamento pode ser conservador, cirúrgico, uso de

placa oclusal e um tratamento alternativo como acupuntura. Os paciente pediátricos

se praticarem esportes para prevenir uma lesão tem que fazer o uso de protetores

bucais para garantir a saúde bucal.

36

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ANEXO A

Título do Anexo