kÁtia camarano nogueira

KÁTIA CAMARANO NOGUEIRA

Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico

e na função cardiovascular de pacientes

portadores de diabetes mellitus tipo 2

tratados com metformina e glibenclamida

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do Título de

Doutor em Ciências

Programa de Endocrinologia

Orientadora: Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva

(Versão corrigida. Resolução Co PGr 5890, de 20 de Dezembro de 2010.

A verão original está disponível na Biblioteca FMUSP)

São Paulo

2012

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Nogueira, Kátia Camarano

Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico e na função cardiovascular de

pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 tratados com metformina e

glibenclamida / Kátia Camarano Nogueira. -- São Paulo, 2012.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Endocrinologia.

Orientadora: Maria Elizabeth Rossi da Silva.

Descritores: 1.Diabetes mellitus tipo 2 2.Dipeptidil-peptidase-4 3.Doença

cardiovascular 4.Insulina 5.Terapia 6.Terapia combinada 7.Peptídeo semelhante ao

glucagon1

USP/FM/DBD-159/12

Este projeto foi desenvolvido no Laboratório de

Carboidratos e Radioimunoensaios (LIM-18) da

Disciplina de Endocrinologia e na Unidade de

Diabetes do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo.

Apoio Financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa

do Estado de São Paulo (FAPESP) 2009/13904-0.

Dedico este trabalho

Aos meus pais, Eduardo e Marília, pela dedicação em prol da minha

formação pessoal, pela paciência, compreensão, pelo carinho e amor

e pelo incentivo para iniciar este trabalho. Enfim, por tudo.

Sem eles nada seria possível.

Ao meu irmão Eduardo e aos meus sobrinhos Vinícius e Felipe,

pelo carinho, amizade, pela alegria que me trazem

e por, também, fazerem parte da minha vida.

A meus familiares e amigos que, também, acompanharam esta jornada.

Aos meus mestres, em especial, Dr. Liberman e Dr. Getúlio,

que muito contribuíram para a minha formação profissional.

À minha enteada Gabriella, por dividir o carinho e a atenção do pai.

Ao meu namorado Alberto, pela dedicação, compreensão,

companheirismo, carinho e amor.

Agradecimentos

Agradeço a Deus, pela vida, pelas oportunidades e experiências

vividas e, principalmente, pela graça de mais uma conquista.

A todos que colaboraram, direta ou indiretamente,

com a realização deste estudo, em especial:

A todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa.

À minha orientadora, Dra. Maria Elizabeth, pela oportunidade

de realização deste trabalho, pela confiança depositada,

por todo o aprendizado e pelo tempo dedicado.

Aos amigos e colegas de trabalho do LIM-18,

pelo apoio, disposição, e colaboração.

Aos amigos e colegas da pós-graduação e do

Grupo de Diabetes, pelo incentivo e amizade.

Aos funcionários do ambulatório e da sala de coleta do Serviço de

Endocrinologia do HC-FMUSP, sempre prestativos e dedicados.

À família e ao namorado, pela motivação, por acreditarem

na minha capacidade, mesmo quando eu duvidava,

e por todo carinho e amor oferecidos.

A todos vocês, obrigada !

“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor,

mas lutamos para que o melhor fosse feito.

Não somos o que deveríamos ser,

não somos o que iremos ser...

mas Graças a Deus,

não somos o que éramos.”

(Martin Luther King)

Sumário

Lista de Abreviaturas e Siglas

Lista de Símbolos

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Lista de Anexos

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO 01

1.1. Patogênese e história natural do diabetes mellitus tipo 2 01

1.2. Hormônio incretina - peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1) 02

1.2.1. Enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) 03

1.2.2. Efeito incretina 04

1.2.3. Mecanismo de ação do GLP-1 05

1.2.4. Receptores do GLP-1 (GLP-1R) 06

1.3. Ações cardiovasculares do GLP-1 06

1.4. Ação do GLP-1 na ingestão alimentar e nas concentrações de grelina 12

1.5. Medicamentos envolvidos no estudo 13

1.5.1.Insulina humana NPH 14

1.5.2. Sitagliptina 15

1.6. Justificativa do estudo 16

2. OBJETIVOS DO ESTUDO 18

3. MÉTODOS 19

3.1. Considerações éticas 19

3.2. Seleção de pacientes com diabetes tipo 2 19

3.3. Critérios de exclusão 20

3.4. Desenho do estudo 22

3.5. Avaliação cardíaca 23

3.6. Métodos laboratoriais 24

3.7. Análise estatística 26

4. RESULTADOS 28

4.1. HbA1c e glicemia de jejum 30

4.2. Alterações bioquímicas e hormonais no teste de tolerância à dieta 32

4.2.1. Glicemia 32

4.2.2. Peptídeo C 34

4.2.3. Pró-insulina 35

4.2.4. Glucagon 36

4.2.5. Ácidos graxos livres (AGL) 37

4.2.6. Triglicérides 38

4.2.7. Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a) 39

4.2.8. Insulina 40

4.3. Concentrações de colesterol, ácido úrico e enzimas hepáticas 41

4.4. Concentrações de grelina no jejum 44

4.5. Concentrações de proteína C reativa (PCR) 45

4.6. Peso, índice de massa corpórea (IMC) e relação cintura-quadril (C/Q) 45

4.7. Função cardiovascular 47

4.7.1. Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) 47

4.7.2. Função cardíaca 48

5. DISCUSSÃO 54

6. CONCLUSÕES 64

7. ANEXOS 65

8. REFERÊNCIAS 81

Lista de Abreviaturas e Siglas

ADA American Diabetes Association

ADP Adenosina difosfato

AGL Ácidos graxos livres

AMPc Adenosina 3’,5’-monofosfato cíclico

ADP Adenosina difosfato

AE Átrio esquerdo

ANOVA Análise de variância

ASE Sociedade Americana de Ecocardiografia

ATP Adenosina trifosfato

AUC Área sob a curva

BNP Peptídeo natriurético tipo B

Cols. Colaboradores

C/Q Relação cintura-quadril

DdVE Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo

DDVE Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo

DM2 Diabetes Mellitus tipo 2

DP Desvio Padrão

DPP-4 Dipeptidil peptidase-4

DsVE Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo

EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético

EP Erro Padrão

EASD European Association for the Study of Diabetes

FA Fosfatase Alcalina

FC Freqüência Cardíaca

FMUSP Faculdade de Medicina da USP

g-GT Gama glutamil transpeptidase

GIP Polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente

GLP-1 Peptídeo glucagon-símile tipo 1

GLP-1a Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo

GLP-1R Receptor do GLP-1

GLP-1Rs Receptores do GLP-1

GTT Teste de tolerância oral à glicose

HbA1c Hemogobina glicada

HC-FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Homa- “Homeostasis Model Assessment”

HPLC Cromatografia liquida de alta performance

IAM Infarto agudo do miocárdio

ICC Insuficiência cardíaca congestiva

IMC Índice de massa corpórea

IRMA Imunorradiométrico

LIM Laboratório de Investigação Médica

MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial

MCP-1 Proteína quimioatraente a monócitos

NPH Neutral Protamin Hagedornon

PA Pressão arterial

Pac Pacientes

PACAP Peptídeo ativador da adenil-ciclase hipofisária

PAd Pressão arterial diastólica

PAs Pressão arterial sistólica

PCR Proteína C reativa

PI/IRI Relação pró-inulinsa/insulina

PKA Proteína kinase A

RIA Radioimunoensaio

rGLP-1 Peptídeo glucagon-símile tipo 1 recombinante

SDF-1 Fator derivado de células do estroma 1

SITA Sitagliptina

SNC Sistema nervoso central

TGP Transaminase glutâmico pirúvica

TGO Transaminase glutâmico oxalacética

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

USP Universidade de São Paulo

VE Ventrículo esquerdo

Vel. Velocidade

VsVE Volume sistólico de ventrículo esquerdo

VdVE Volume diastólico de ventrículo esquerdo

Lista de Símbolos

alfa

beta

gama

= igual

< menor

mais ou menos

% por cento

n número

dL decilitro

mL mililitro

L litro

mg miligrama

ng nanograma

pg picograma

kg quilo

kcal quilocalorias

U unidade

m² metro quadrado

mEq miliequivalente

pmol picomol

mmol milimol

ºC grau Celsius

mmHg milímetros de mercúrio

h horas

cm centímetro

cm³ centímetro cúbico

s segundos

> maior

Lista de Figuras

Figura 1 - Diagrama do delineamento do estudo 22

Figura 2 - Concentração de HbA1c (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 31

Figura 3 - Concentração de glicemia de jejum (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 31

Figura 4 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de

glicose (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 33


peptídeo C (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 34


pró-insulina (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 35


glucagon (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina e insulina NPH ao deitar 36


AGL (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 37

Figura 9 - Teste de tolerância à dieta de 500 Calorias – Concentrações de

triglicérides (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 38


GLP-1 ativo (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 39


insulina (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 40

Figura 12 - Concentrações de colesterol antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 42

Figura 13 - Concentrações de ácido úrico antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 42

Figura 14 - Concentrações de enzimas hepáticas antes e 24 semanas após

os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 43

Figura 15 - Concentrações de grelina antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média DP) 44

Figura 16 - Concentrações de proteína C reativa (PCR) antes e 24 semanas

após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média DP) 45 Figura 17 – (a) Peso (kg); (b) índice de massa corpórea (IMC – kg/m²); (c) relação cintura-quadril (C/Q) antes e 24 semanas após os tratamentos com

sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 46

Figura 18 - Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) avaliadas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) antes e 6 meses

após o tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (médiaEP) 47

Figura 19 - Função diastólica de ventrículo esquerdo após 24 semanas de tratamento com sitagliptina ou com insulina NPH ao deitar 52

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Dados demográficos, clínicos e laboratoriais (35 pacientes) 29

Tabela 2 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 50

Tabela 3 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual e grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 51

Tabela 4 - Variação dos valores de HbA1c e das AUC dos parâmetros bioquímicos e hormonais segundo melhora na disfunção cardíaca após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 53

Lista de Anexos

Anexo A - Carta de Aprovação da CAPPesq 66 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 67 Anexo C - Áreas sob a curva (AUC) no teste de tolerância à dieta de 500 calorias antes e 24 semanas após os tratamentos 70

Anexo D - Concentrações de HbA1c e glicemia de Jejum (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 71

Anexo E - Concentrações de glicemias (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 72

Anexo F - Concentrações de peptídeo C (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 73

Anexo G - Concentrações de pró-insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 74

Anexo H - Concentrações de glucagon (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 75

Anexo I - Concentrações de AGL (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 76

Anexo J - Concentrações de triglicérides (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 77

Anexo K - Concentrações de GLP-1 (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 78

Anexo L - Concentrações de insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 79 Anexo M - Concentrações de lípides, ácido úrico, enzimas hepáticas, grelina

de jejum e PCR (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 80

Resumo

Nogueira KC. Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico e na função

cardiovascular de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2

tratados com metformina e glibenclamida [tese]. São Paulo: Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo; 2012.

No tratamento do diabetes mellitus tipo 2, busca-se a otimização do

controle glicêmico para evitar as complicações da doença. Quando a

combinação mais utilizada (sulfoniluréia e biguanida) falha em manter o

controle glicêmico, um terceiro agente é associado, podendo ser a insulina

ou outro hipoglicemiante oral. O objetivo deste estudo foi comparar os

efeitos da sitagliptina (droga inibidora da enzima dipeptidil-peptidase-4) com

os da insulina NPH ao deitar, como terceira droga no tratamento do diabetes

mellitus tipo 2, em pacientes inadequadamente controlados com

glibenclamida e metformina. Trinta e cinco pacientes, com dados clínicos,

demográficos e laboratoriais semelhantes, foram randomizados para receber

sitagliptina (grupo Sitagliptina, n= 18) ou insulina NPH ao deitar (grupo

Insulina, n= 17) e reavaliados após 24 semanas. Amostras sanguíneas

foram coletadas para dosagens de hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol

total e frações, ácido úrico, transaminases, proteína C reativa (PCR) e

grelina em jejum. No teste de tolerância à dieta de 500 calorias, foram

determinadas as concentrações de glicose, triglicérides, ácidos graxos livres

(AGL), peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a), glucagon, peptídeo C,

pró-insulina e insulina. Monitorização ambulatorial da pressão arterial e

ecocardiografia com Doppler tecidual também foram realizados. Decorridas

24 semanas, ambos os tratamentos promoveram reduções semelhantes das

concentrações de HbA1c. A insulina NPH ao deitar foi superior à sitagliptina,

ao promover redução da glicemia de jejum e das concentrações de

triglicérides após a refeição. Diminuição das concentrações de glucagon

pós-prandiais e aumento das concentrações de GLP-1 ativo de jejum e após

a refeição foram observados somente no grupo Sitagliptina. Concentrações

de peptídeo C não se alteraram após o tratamento com sitagliptina, porém

diminuíram após a terapia com insulina. Os dois tratamentos reduziram as

concentrações de pró-insulina pós-prandiais e de grelina de jejum. Nenhum

deles alterou as concentrações de PCR, colesterol, ácido úrico e enzimas

hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina, que diminuiu em ambos os grupos.

Peso, índice de massa corpórea, relação cintura/quadril e pressões arteriais

sistólicas e diastólicas permaneceram inalterados. Avaliação cardíaca,

realizada em 29 pacientes, mostrou disfunção diastólica do ventrículo

esquerdo (DDVE), sinal pré-clínico da cardiomiopatia diabética, em 53 % e

64 % dos pacientes que foram incluídos nos grupos Sitagliptina e Insulina,

respectivamente. Melhora da função diastólica de VE foi observada em

40,0% (6/15) dos pacientes do grupo Sitagliptina e em 7,0% (1/14) dos

pacientes do grupo Insulina (p=0,049). Esta melhora da função cardíaca

pareceu não depender do controle glicêmico, da PA e do status inflamatório.

Concluindo, ambos os tratamentos foram efetivos, promovendo redução

semelhante da HbA1c. Ambas as drogas parecem melhorar a função das

células , observada pela diminuição das concentrações de pró-insulina. A

insulina NPH ao deitar foi mais efetiva na redução da glicemia de jejum e

das concentrações de triglicérides após a refeição. Entretanto, melhora na

função diastólica de VE foi superior no grupo Sitagliptina. Assim, o inibidor

da DPP-4 parece ser uma droga promissora para a prevenção da

cardiomiopatia diabética.

Palavras Chave: Diabetes mellitus tipo 2; dipeptidil-peptidase-4; doença cardiovascular;

insulina; terapia; terapia combinada; peptídeo semelhante ao glucagon 1.

Nogueira KC. Efficacy of sitagliptin on glycemic control and cardiovascular

function in patients with type 2 diabetes mellitus treated with metformin and

glibenclamide [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo; 2012.

The main goal of the treatment of type 2 diabetes mellitus is to achieve

normal glucose levels in order to prevent diabetic complications. When two

oral agents (sulfonylurea plus biguanide) fail to maintain target-level control,

a third oral agent must be added or insulin must be started. The aim of this

study was to compare sitagliptin, a dipeptidyl-peptidase-4 enzyme inhibitor,

with bedtime NPH insulin as a third-line agent in type 2 diabetes mellitus

patients inadequately controlled with metformin plus glyburide combined

therapy. Thirty-five patients with similar clinical, demographic and basal

laboratory characteristics were randomized to receive sitagliptin (Sitagliptin

group, n=18) or bedtime NPH insulin (Insulin group, n=17) and reassessed

after 24 weeks. Fasting blood samples were collected for determinations of

glycated hemoglobin (HbA1c), total- LDL- and HDL-cholesterol, uric acid,

liver enzymes, C-reactive protein and ghrelin levels. Determinations of blood

glucose, triglycerides, free fatty acids, active glucagon-like peptide 1 (GLP-1),

glucagon, C-peptide, pro-insulin and insulin levels was made during the meal

tolerance test. Ambulatory blood pressure monitoring and tissue Doppler

echocardiography were also performed. After 24 weeks, both treatments

resulted in similar HbA1c levels. Bedtime NPH insulin was superior to

sitagliptin in reducing fasting plasma glucose and postprandial triglyceride

levels. Decreased postprandial glucagon and increased active GLP-1 levels

were only observed in the Sitagliptin group. C-peptide levels did not change

after treatment with sitagliptin, but decreased following insulin therapy. Both

treatments reduced postprandial pro-insulin and fasting ghrelin levels.

Neither treatment changed C-reactive protein, cholesterol, uric acid or liver

enzymes, except alkaline phosphatase, which decreased in both. Weight,

body mass index, waist-hip ratio and systolic and diastolic blood pressures

remained unchanged. Cardiac evaluation was performed in 29 patients and

showed basal left ventricular diastolic dysfunction, the pre-clinical signal of

diabetic cardiomyopathy, in 53% and in 64% of patients in the Sitagliptin and

Insulin group, respectively. Left ventricular diastolic function improved in 40%

(6/15) of patients receiving sitagliptin and in 7% (1/14) of patients receiving

bedtime NPH insulin (p= 0.049). This improvement did not seem to be

influenced by glycemic control, blood pressure or inflammatory status. In

conclusion, both treatments were effective in reducing HbA1c and seemed to

similarly improve -cell function, as shown by reduced pro-insulin levels.

Bedtime NPH insulin was more effective in reducing fasting plasma glucose

and postprandial triglyceride levels. However, improvement in left ventricular

diastolic function was higher in the Sitagliptin group. Therefore, sitagliptin

seems to be a promising drug for the prevention of diabetic cardiomyopathy.

Key Words: Type 2 diabetes mellitus; dypeptidil-peptidase-4; cardiovascular diseases;

insulin; therapy; combined modality therapy; glucagon-like peptide 1.

1

1. INTRODUÇÃO

1.1. Patogênese e história natural do diabetes mellitus tipo 2

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por hiperglicemia

crônica, resultante de defeitos na secreção e na ação da insulina em tecidos

alvos 1, e aumento da secreção de glucagon 2. A resistência à insulina

desencadeia o aumento da produção hepática de glicose e reduz a captação

da glicose mediada pela insulina em tecidos periféricos, principalmente

músculo esquelético e tecido adiposo. No início, a resistência à insulina é

compensada pela hiperinsulinemia. Progressivamente, ocorre falência das

células e diminuição da secreção hormonal 3,4.

A função das células está reduzida, aproximadamente 50%, no

tempo do diagnóstico do diabetes e continua a declinar com a progressão da

doença. Esta disfunção se manifesta por reduções quantitativas e alterações

na secreção pulsátil de insulina, redução na resposta da insulina à glicose e

aumento da relação pró-insulina/insulina. Diminuição na massa de células ,

conseqüente à apoptose, também é observada. A disfunção das células

pancreáticas é um importante fator na deterioração do controle glicêmico em

pacientes com DM2 5-7.

Fatores como a glicotoxicidade e a lipotoxicidade contribuem para a

progressiva perda de função e massa das células . O acúmulo de

metabólitos derivados da esterificação dos ácidos graxos e a hiperglicemia

crônica parecem inibir a secreção de insulina induzida pela glicose e a

2

expressão do gene da insulina, além de favorecerem a apoptose 6.

O “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS), o mais

importante estudo realizado sobre a evolução da história natural do diabetes

ao longo dos anos, relacionando-a à terapêutica utilizada, demonstrou que a

maioria dos pacientes requer insulina na evolução da moléstia 8-10. No

entanto, quando a combinação dos dois agentes orais mais amplamente

utilizados na prática clínica (sulfoniluréia associada à biguanida) 11,12 falham

em manter o ótimo controle glicêmico, um terceiro agente oral

(tiazolidinedionas, inibidores das α-glicosidases, glinidas ou inibidores da

dipeptidil peptidase-4) é geralmente indicado, postergando muitas vezes a

insulinoterapia 13-17. O aumento de peso e a hipoglicemia estão entre as

causas da relutância nesta abordagem 10.

Entre as intervenções para preservar as células , estão o controle

glicêmico rigoroso com a insulinoterapia e o uso de drogas anti-apoptóticas

como as tiazolidinedionas, os análogos do peptídeo glucagon-símile tipo 1

(GLP-1), denominados incretinomiméticos, ou os inibidores da enzima

dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) 6,7,18.

1.2. Hormônio incretina - peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1)

O conceito de que certos fatores produzidos pela mucosa intestinal

em reposta à ingestão de nutrientes são capazes de estimular a liberação de

substâncias pelo pâncreas endócrino e assim, reduzir as concentrações de

3

glicose sanguínea, foi introduzido no início do século 20. O termo incretina

foi usado, posteriormente, para identificar estes hormônios. O primeiro

hormônio incretina caracterizado foi o polipeptídeo insulinotrópico glicose-

dependente (GIP) e mais tarde, em 1985, o GLP-1 foi identificado como

potente fator insulinotrópico 19-21.

O GLP-1, hormônio incretina composto de 30 aminoácidos, é

sintetizado nas células enteroendócrinas L localizadas, principalmente, no

íleo distal e no colon. Ele aumenta a biossíntese e a secreção de insulina na

presença de glicose, inibe a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento

gástrico e em estudos in vitro, atua na transcrição do gene da insulina,

estimula a neogênese das células e sua proliferação e inibe a apoptose.

Múltiplas formas de GLP-1 são secretadas in vivo, incluindo GLP-1 (1-37) e

GLP-1 (1-36)NH2, inativas, e GLP-1(7-37) e GLP-1(7-36)NH2, que são

biologicamente ativas. Sua meia-vida na circulação é inferior a 2 minutos,

devido à sua rápida metabolização pela enzima proteolítica DPP-4 em GLP-

1 (9-37) ou GLP-1 (9-36)NH2 19.

1.2.1. Enzima dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4)

A DPP-4 é uma serina protease que cliva dipeptídeos da extremidade

amino-terminal de oligopeptídeos ou proteínas que contenham um resíduo

alanina ou prolina na posição 2, como o GLP-1, modificando ou inibindo sua

atividade 6,19-21. A enzima DPP-4 é encontrada em múltiplos tecidos incluindo

rins, pulmões, glândulas adrenais, fígado, intestino, baço, testículos,

4

pâncreas e sistema nervoso central (SNC) e, também, na superfície de

linfócitos, macrófagos e células endoteliais 19. Sua atividade parece estar

aumentada em condições de hiperglicemia, em pacientes diabéticos 22,23.

A inibição da DPP-4 mostra benefícios no tratamento do DM2, ao

impedir a degradação do GLP-1, aumentando a sua ação incretina e,

conseqüentemente, reduzindo a secreção de glucagon e melhorando a

função das células 18,19,21,24,25. Além disso, Ahrén e colaboradores (cols.)

sugeriram que neuropeptídeos localizados nas terminações nervosas das

ilhotas, como o peptídeo ativador da adenil-ciclase hipofisária (PACAP), que

tem várias ações relevantes na homeostase da glicose e induz a secreção

de insulina, por serem substratos para a DPP-4, podem contribuir para o

efeito terapêutico dos inibidores da DPP-4 no DM2 6,26.

1.2.2. Efeito incretina

Efeito incretina é o fenômeno em que a glicose oral evoca resposta

insulínica maior que a glicose intravenosa, frente a perfis de glicose

plasmática idênticos (isoglicemia) 27. Hormônio incretina é um hormônio

intestinal que é liberado para a corrente sanguínea após a ingestão

alimentar e que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-

dependente, sendo que sua função cessa quando a concentração de glicose

sérica é menor que 55 mg/dL 16,20. O efeito incretina, decorrente dos mais

importantes hormônios incretina, o GLP-1 e o GIP, está marcantemente

reduzido no DM2 28. Há menor resposta do GLP-1 à refeição mista,

5

diminuição da potência insulinotrópica do GLP-1 e quase completa perda da

fase tardia de secreção de insulina em resposta ao GIP. As células são

muito sensíveis à inflamação (mais sensíveis que as células ) e a

hiperglicemia pioraria a habilidade destas células de suprimir a secreção de

glucagon durante as elevações glicêmicas. A fisiopatologia para o reduzido

efeito incretina observado em pacientes com DM2 não é clara e, talvez, seja

conseqüente ao estado de diabetes e não um evento primário, causador do

DM2 27,29,30.

1.2.3. Mecanismo de ação do peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1)

Os peptídeos GLP-1 e GIP ligam-se aos receptores de membrana

ligados à proteína G, ativando a adenil ciclase para aumentar a adenosina

3’,5’-monofosfato cíclico (AMPc), que ativa a proteína kinase A (PKA). O

AMPc também age, diretamente, no maquinário da exocitose da insulina,

através de uma proteína ligante chamada sensor do AMPc. O GLP-1 fecha

os canais de potássio quando a proporção de ATP (adenosina trifosfato) /

ADP (adenosina difosfato) é alta (como visto com a elevação das

concentrações de glicose) e abre os canais de potássio quando a proporção

de ATP/ADP é baixa (como ocorre com baixas concentrações de glicose),

indicando um mecanismo celular para a sensibilidade do GLP-1 à glicose 31.

O GLP-1 melhora a captação de glicose mediada pela insulina e

parece, também, aumentar a utilização de glicose através de mecanismos

não-insulino-dependentes 32,33. O seu metabólito GLP-1(9-36) reduz a

6

glicemia pós-prandial, mas não influencia as concentrações de insulina e

peptídeo C e não altera o esvaziamento gástrico 34.

1.2.4. Receptores do peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1R)

Em roedores e humanos, o receptor do GLP-1 (GLP-1R) é expresso

em vários tecidos, incluindo células , e das ilhotas pancreáticas,

pulmões, coração, rins, estômago, intestino, hipófise, pele, neurônios

ganglionares do nervo vago, e várias regiões do sistema nervoso central

(SNC), como o hipotálamo e o tronco cerebral. Embora a expressão de GLP-

1R seja, também, detectada nos tecidos adiposo e muscular de caninos, a

presença de GLP-1R em tecido adiposo, fígado ou músculo em roedores e

humanos não é clara. A presença de GLP-1R em diversos tecidos provê

forte evidência de efeitos fisiológicos do GLP-1 em uma variedade de

funções extra-pancreáticas 19,21,35.

1.3. Ações cardiovasculares do GLP-1

Receptores do GLP-1 (GLP-1Rs) são expressos no coração humano

e no de roedores, embora a identidade dos tipos celulares específicos

cardíacos que expressam GLP-1Rs não seja conhecida. Ban e cols.

identificaram GLP-1Rs, via imunohistoquímica, em cardiomiócitos,

endocárdio, células musculares lisas coronárias e em células endoteliais

7

vasculares em ratos 36. GLP-1Rs também estão presentes nos núcleos do

trato solitário e área póstrema, regiões do SNC que regulam a função

cardiovascular 19. A administração intravenosa de agonistas dos GLP-1Rs

aumentou as pressões arteriais sistólica, diastólica e média em roedores e a

freqüência cardíaca 37, diferentemente do estudo de Toft-Nielsen e cols.,

com indivíduos diabéticos, onde se observou tendência à redução das

pressões arteriais, sistólica e diastólica, sem alteração na freqüência

cardíaca 38. Os efeitos estimulatórios dos agonistas dos GLP-1Rs no sistema

cardiovascular do rato ocorrem independentemente das catecolaminas e são

bloqueados pela administração central ou periférica do antagonista dos GLP-

1Rs, exendina (9-39), sugerindo que agonistas dos GLP-1Rs medeiam suas

ações no sistema cardiovascular por mecanismos, central e periférico 37,39.

Efeitos cardioprotetores do GLP-1 permaneceram evidentes em animais com

ausência de GLP-1Rs, sugerindo que algumas ações são independentes de

receptores e são, em parte, mediadas pelo metabólito GLP-1 (9-36).

Entretanto, o uso do inibidor da DPP-4, sitagliptina, bloqueando a conversão

do GLP-1 a GLP-1 (9-36) diminuiu, mas não aboliu a resposta

vasodilatadora do GLP-1, sugerindo que ambos, GLP-1 nativo e seu

metabólito, têm ações vasodilatadoras 36,40. O GLP-1 aumenta a

vasodilatação basal e a induzida pela acetilcolina em indivíduos saudáveis,

sendo este efeito independente de alterações nas concentrações de glicose

e insulina 41.

Doenças cardiovasculares são muito frequentes na população

diabética, sendo a principal causa de morbimortalidade nestes pacientes 42.

8

Relação direta entre disfunção diastólica de ventrículo esquerdo (VE) e

hiperglicemia já foi observada em pacientes com DM2, podendo haver ou

não a normalização da função de VE após a correção da hiperglicemia 42-45.

Trinta a quarenta por cento dos pacientes com função sistólica normal, mas

com diminuição da função diastólica do VE, podem evoluir para insuficiência

cardíaca congestiva (ICC) por apresentarem diminuição no volume sistólico

e baixo débito cardíaco 46-48.

Estudos com infusão de GLP-1 em humanos e animais, in vivo e in

vitro, mostraram melhora na função ventricular esquerda em situações de

falência cardíaca crônica e pós-isquemia, tanto na presença como na

ausência de diabetes mellitus, indicando efeitos diretos do GLP-1 no

miocárdio 49-52.

Sokos e cols. infundiram GLP-1 em pacientes diabéticos e não

diabéticos com falência cardíaca crônica e observaram melhora na fração de

ejeção e no status funcional. Houve redução das concentrações de glicose e

ácidos graxos livres (AGL) e aumento da insulinemia nos pacientes, mas não

no grupo controle. A melhora hemodinâmica do VE foi associada à

diminuição do peptídeo natriurético tipo B (BNP), no grupo tratado com GLP-

1. Efetivo controle glicêmico também poderia ter contribuído, mas o

resultado obtido em pacientes não diabéticos foi de comparável magnitude,

sugerindo efeitos independentes do mesmo. Porém, não foi possível

determinar se os efeitos benéficos do GLP-1 foram devido a efeitos diretos

no miocárdio ou efeitos sistêmicos gerais 49. Ao contrário, outro experimento

do mesmo autor, após bypass coronariano, não mostrou diferença nos

9

parâmetros hemodinâmicos e do VE, mas houve menor necessidade de

insulina para o controle da glicemia, menor uso de drogas vasoativas e

menos arritmias 53.

Estudos em cães mostraram que o GLP-1 estimula a captação da

glicose pelo miocárdio. Infusão de GLP-1 recombinante (rGLP-1) aumentou

10 vezes a concentração plasmática de GLP-1, evidente após 1 hora, a qual

foi mantida por 24h e 48h, em cães normais e cães com miocardiopatia

dilatada. Nestes, diferentemente dos cães normais, observou-se melhora

metabólica e hemodinâmica do VE com a administração de rGLP-1 por 48h.

Houve aumento da pressão arterial (PA) sistólica do VE e da contratilidade

miocárdica e diminuição da PA diastólica final do VE e da freqüência

cardíaca. Não houve mudanças nestes parâmetros no grupo que recebeu

solução salina. O rGLP-1 aumentou a fração de ejeção, o volume sistólico e

o débito cardíaco e diminuiu a resistência vascular sistêmica 50.

Curiosamente, a infusão de GLP-1 não teve efeito nas concentrações de

insulina e não suprimiu as de AGL plasmáticos. Entretanto, reduziu as

concentrações de glucagon e de norepinefrina circulantes, quando

comparado com a infusão de solução salina. A infusão de rGLP-1 aumentou

a extração e a captação de glicose pelo miocárdio e o consumo de oxigênio

e tendeu a aumentar a captação de AGL e lactato. Não foi observada

elevação nas concentrações de insulina 50. A ausência de um efeito

insulinotrófico do rGLP-1 sugere que o benefício possa ser atribuível aos

efeitos insulinomiméticos do GLP-1, que são suportados pela evidência de

maior captação de glicose miocárdica durante hiperinsulinemia constante

10

alcançada em estudos com clamps 54. O rGLP-1 também aumenta a

sensibilidade do músculo esquelético à insulina e a captação de glicose de

maneira insulino-independente, efeitos estes que podem ser atribuíveis ao

seu metabólito, o GLP-1 (9-36), que também é um potente supressor da

atividade do glucagon e foi demonstrado ser um peptídeo ativo, mimetizando

os efeito do GLP-1 (7-36) 50,55-57.

Efeitos do rGLP-1 também foram avaliados em pacientes com infarto

agudo do miocárdio (IAM) e disfunção do VE após a reperfusão. A fração de

ejeção do ventrículo esquerdo global melhorou nos pacientes tratados com

rGLP-1, mas não no grupo controle. Os benefícios do rGLP-1 na função

contrátil global e na recuperação da função regional na zona peri-infarto

foram evidentes em diabéticos e não-diabéticos. Durante as primeiras 48h

de infusão de rGLP-1 (período em que os pacientes estavam em jejum) a

glicose e a insulina plasmáticas tenderam a diminuir e os efeitos benéficos

funcionais são consistentes com efeitos insulinomiméticos do GLP-1.

Quando os pacientes reassumiram a alimentação no 3º dia, as

concentrações de glicose e insulina plasmáticas aumentaram, e os

benefícios observados são consistentes com os efeitos insulinotróficos. É

também concebível que o rGLP-1 possa contribuir através da redução na

concentração de AGL plasmáticos, que têm sido implicados na

arritmogênese. Alternativamente, rGLP-1 pode ainda melhorar a função

endotelial e a integridade microcirculatória 55.

Quanto aos agentes inibidores da DPP-4, como a sitagliptina, o

estudo de Lorenzo e cols, com animais (n=10) nos quais se induziu diabetes

11

experimental, esta droga reduziu a fibrose e a hipertrofia miocárdica e

melhorou a função diastólica 58.

A DPP-4 cliva e inativa peptídeos cardioativos, como o neuropeptídeo

Y, o BNP e o GLP-1. O estudo de Sauvé e cols. mostrou que a redução da

sua atividade pela inibição química com a droga ou pela sua eliminação

genética, teve um efeito cardioprotetor em ratos normoglicêmicos ou

diabéticos 59, o que também foi observado em um estudo com 14 pacientes

portadores de doença coronariana, sendo apenas 1, diabético. Neste último,

a inibição da DPP-4 promoveu proteção contra a disfunção isquêmica do VE,

sugerindo que o GLP-1 (7-36) tem um efeito direto no coração, mais do que

o seu metabólito (9-36) 60, como também demonstrado no estudo de

Gardiner e cols., em animais 61.

Proteína C reativa (PCR) é o marcador tradicional de risco

cardiovascular mais extensivamente avaliado em estudos prospectivos,

sendo um fator prognóstico para a presença de doença coronariana 62,63.

Estudos prévios reportaram diminuição da concentração de PCR em

pacientes e animais tratados com sitagliptina 64-66.

Outro efeito benéfico dos inibidores da DPP-4 foi discreta redução na

pressão arterial, observada após a administração de sitagliptina ou

vildagliptina em humanos 67-70.

Em conjunto, estes dados clínicos e laboratoriais suportam os

benefícios extra-glicêmicos dos agonistas dos GLP-1R e dos inibidores da

DPP-4 71.

12

1.4. Ação do GLP-1 na ingestão alimentar e nas concentrações de

grelina

Há uma crescente evidência de que neuropeptídeos hipotalâmicos,

envolvidos na regulação da ingestão alimentar, no metabolismo da glicose e

no gasto de energia, sejam também afetados pelos hormônios

gastrointestinais. Entre estes, estão o GLP-1, que induz a saciedade, e a

grelina, que tem ações orexígenas 72. Seus receptores, presentes no

cérebro, estão envolvidos na regulação da saciedade e da ingestão

alimentar 21,73.

Uma relação inversa entre as concentrações de GLP-1 e de grelina foi

demonstrada após o teste de tolerância oral à glicose (GTT oral) em

indivíduos saudáveis, no estudo de Djurhuus e cols., e esta observação

sugere mecanismos de controle, dos dois peptídeos, sobre o hipotálamo,

regulando o apetite 74. Administração oral pré-prandial da sitagliptina reduz a

grelina circulante de jejum em indivíduos saudáveis e diabéticos e também

promove redução das suas concentrações após a refeição 75,76.

Para verificar se GLP-1 influencia a secreção de grelina, suas

concentrações foram avaliadas, em pacientes diabéticos, durante a infusão

subcutânea (SC) contínua de GLP-1 por 12 semanas. Nenhum efeito deste

tratamento foi observado nas concentrações de grelina de jejum, enquanto

elas se encontraram reduzidas durante a hiperglicemia e a hiperinsulinemia

tanto no grupo controle como no grupo que recebeu o GLP-1 77.

A administração de exendina-4 (agonista do receptor do GLP-1),

13

intraperitoneal ou intracerebroventricular, reduziu as concentrações de

grelina circulante por longos períodos em ratos em jejum, de maneira dose-

dependente, sendo que esta supressão foi independente das concentrações

de insulina e leptina. Embora menos potente que a exendina -4, o GLP-1 (7-

36) também diminuiu a ingestão alimentar, sem alterar as concentrações de

grelina, indicando que a ativação do GLP-1R tem seu próprio papel na

regulação da mesma 78.

1.5. Medicamentos envolvidos no estudo

Para prevenir as complicações do diabetes, como a retinopatia, a

nefropatia e a doença isquêmica cardíaca, um controle ativo da doença é

necessário. Por causa da natureza progressiva do diabetes, a maioria dos

pacientes necessitará intensificar o seu tratamento para alcançar valores de

HbA1c menores que 7,0%, como recomendado pela American Diabetes

Association (ADA) e pela European Association for the Study of Diabetes

(EASD) 71,79. O desenvolvimento e a comercialização de novas classes de

drogas para o diabetes aumentaram as opções de tratamento e tornaram o

manejo da hiperglicemia mais complexo. A escolha de drogas

hipoglicemiantes deveria levar em conta, características específicas dos

pacientes (duração do diabetes, peso corpóreo, circunferência abdominal,

fatores de risco cardiovasculares associados), tão bem como mecanismo

das várias drogas nos órgãos envolvidos na patogênese do diabetes tipo 2

14

(fígado, músculo esquelético, tecido adiposo, células β, intestino e rim), além

da prevenção de complicações. Entre estas drogas estão as biguanidas, as

sulfoniluréias, as tiazolidinedionas, os inibidores das α-glicosidases, as

glinidas, a insulina e a terapias baseadas no efeito incretina. Estas

compreendem duas classes, que são a dos agonistas dos GLP-1R

(injetáveis) e a dos inibidores da DPP-4, de uso oral, que foram introduzidas

em 2005. Numerosos inibidores estão em vários estágios de

desenvolvimento clínico, sendo que 4 já foram aprovados no Brasil,

parecendo haver poucas diferenças em termos de suas eficácias como

agentes antidiabéticos e suas seguranças. São eles, a sitagliptina, a

vildagliptina, a saxagliptina e a linagliptina 71,80.

Neste estudo, os pacientes faziam uso prévio de glibenclamida

associada à metformina, combinação muito frequente na prática clínica 11,12.

Para atingir um melhor controle metabólico, foram acrescentadas a insulina

humana NPH ou a droga inibidora da enzima DPP-4, sitagliptina.

1.5.1. Insulina humana NPH

A insulina humana NPH é rapidamente efetiva no controle glicêmico e,

quando em monoterapia, reduz a HbA1c de 1,5 a 3,5 %, podendo também,

melhorar o perfil lipídico. Baixa dose de insulina NPH, subcutânea, ao deitar

suprime a produção hepática de glicose, reduzindo a glicemia de jejum. A

terapia combinada com hipoglicemiantes orais é vantajosa porque requer

doses menores de insulina, minimizando o ganho de peso e o risco de

15

hipoglicemia 15,17 e torna os mesmos, mais efetivos em controlar a glicemia

pós-prandial no decorrer do dia 81. A insulina também inibe a lipólise,

diminuindo as concentrações de AGL e, em consequência, o conteúdo de

gordura hepática 82.

1.5.2. Sitagliptina

O sitagliptina foi a primeira droga antidiabética da classe dos

inibidores da DPP-4, sendo um inibidor potente e seletivo da mesma 83,84. O

tempo para a concentração máxima observada no plasma, após 100 mg de

sitagliptina via oral, foi de 4 horas. A sitagliptina demonstra marcante inibição

da atividade plasmática da DPP-4, de maneira dose-dependente, sendo que

100 mg produz 80% de inibição sobre um período de 24 horas 85.

Quando em monoterapia, ela reduz a HbA1c de 0,6 a 0,9 pontos

percentuais, apresentando maiores reduções para concentrações basais de

HbA1c maiores. Tem a vantagem de ser uma droga de uso oral, dose única

diária, com efeito neutro no peso e baixo risco de causar hipoglicemias (0,8

a 1,3 %), as quais geralmente ocorrem quando associada às sulfoniluréias

18,79,86,83,84. Marcadores de função das células e , como supressão de

glucagon, relação pró-insulina:insulina e HOMA- melhoram com a

sitagliptina, causando reduções clinicamente importantes das concentrações

de HbA1c 84. Os eventos adversos mais comuns, associados com a

sitagliptina, incluem sintomas gastrintestinais, como dor abdominal, náusea e

16

diarréia 83, seguidos de nasofaringite, infecções dos tratos respiratório e

urinário e cefaléia 16,83 e, mais raramente, pancreatite aguda 71.

1.6. Justificativa do estudo

Terapias correntes para o DM2 são, muitas vezes, limitadas pelos

efeitos adversos como o ganho de peso, o edema e a hipoglicemia, a qual é

um dos maiores obstáculos para adesão ao tratamento. Além disso, elas têm

efeito discreto na prevenção da doença cardiovascular e não impedem

progressiva perda de secreção de insulina 8,10. A terapia baseada no efeito

incretina, com o uso de inibidores da enzima DPP-4, parece ser segura e

efetiva em melhorar a glicemia, não promovendo ganho de peso corpóreo, e

com baixo risco de causar hipoglicemia 16,87.

Os GLP-1Rs são expressos em diversos tecidos, inclusive nas células

cardíacas 19, onde o GLP-1 parece exercer efeitos cardiovasculares, in vitro

e in vivo, em animais e humanos 19,43,49,50,55.

As drogas baseadas no efeito incretina, como os inibidores da DPP-4

de uso oral, promovem aumento das concentrações de GLP-1 e poderiam

ser promissoras ao proverem efeitos na cardiopatia, adicionais ao controle

glicêmico do DM2 88,89.

Neste estudo, comparamos o inibidor da DPP-4, sitagliptina, com um

tratamento convencional, com efeitos metabólicos benéficos já

comprovados, que é a insulina NPH ao deitar 81,83,84.

17

Não há dados na literatura comparando a eficácia da sitagliptina com

a da insulina NPH ao deitar no controle glicêmico, no perfil metabólico e na

função cardiovascular de pacientes com DM2 não controlados com doses

máximas toleráveis de sulfoniluréia associada à metformina.

18

2. OBJETIVOS DO ESTUDO

Avaliar os efeitos da adição de sitagliptina ou insulina NPH ao deitar

em pacientes com DM2 inadequadamente controlados com o uso de

metformina e glibenclamida, analisando os efeitos destas associações no

controle metabólico, na função das células beta pancreáticas e na função

cardiovascular dos pacientes diabéticos tipo 2. Comparando com a insulina,

ainda podemos verificar se os inibidores da DPP-4 apresentam efeito

adicional neste parâmetro, independente do controle glicêmico, sem

promover aumento de peso e/ou hipoglicemias.

19

3. MÉTODOS

3.1. Considerações éticas

Foram avaliados pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,

recrutados no Ambulatório de Diabetes do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos receberam

esclarecimentos quanto à pesquisa e assinaram, previamente, o termo de

consentimento pós-informação, seguindo as orientações contidas na

Declaração de Helsinki. Este projeto foi submetido à Comissão de Ética para

Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e

aprovado como Protocolo de Pesquisa nº 0215/08 (Anexos A e B).

3.2. Seleção dos pacientes com diabetes tipo 2

Selecionamos trinta e cinco pacientes com DM2, idade de 35 a 70

anos, ambos os sexos, índice de massa corpórea (IMC) até 30 kg/m2 e peso

estável, com controle glicêmico inadequado (glicemia de jejum entre 120-200

mg/dia e/ou hemoglobina glicada entre 7,0% e 9,0 %), em tratamento com

glibenclamida (dose máxima tolerável até 20 mg/dia, sem efeitos colaterais,

especialmente hipoglicemia) associada à metformina (dose máxima tolerável

20

até 2550 mg/dia, sem efeitos colaterais, especialmente efeitos

gastrintentinais) há pelo menos 6 meses. As doses de hipolipemiantes e

anti-hipertensivos foram mantidas durante o estudo.

3.3. Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão compreendiam: diabetes mellitus tipo 1,

insuficiência cardíaca grave, insuficiência respiratória, infarto agudo do

miocárdio, arritmias, insuficiências hepática e renal, disfunções endócrinas

não controladas (hipotireoidismo, hipogonadismo, insuficiência

corticotrófica), uso de insulina, beta bloqueadores ou antagonistas dos

canais de cálcio.

3.4. Delineamento do estudo

As avaliações iniciais foram realizadas quando os pacientes se

encontravam em uso de metformina e glibenclamida há pelo menos 6 meses

e as reavaliações, após 24 semanas da associação de sitagliptina (100

mg/dia) ou insulina NPH ao deitar (Figura 1 – delineamento do estudo). Os

35 pacientes foram randomizados para os dois grupos:

- Grupo Sitagliptina: 18 pacientes tratados com glibenclamida +

metformina + sitagliptina.

21

- Grupo Insulina: 17 pacientes tratados com glibenclamida +

metformina + insulina NPH ao deitar.

Os pacientes receberam orientação alimentar (dieta normocalórica, 25

kcal/kg peso ideal) para manutenção do peso corpóreo e foram avaliados a

cada 15 dias para controle glicêmico e adesão ao tratamento e dieta. Eram

orientados a medir a glicemia capilar antes e 2 horas após as principais

refeições (café, almoço e jantar), 2 a 3 vezes por semana, com glicosímetros

disponibilizados pelo serviço.

As dosagens laboratoriais foram realizadas no Laboratório Central do

HC-FMUSP e no Laboratório de Carboidratos e Radioimunoensaio (LIM 18)

da FMUSP.

As avaliações constaram das seguintes determinações:

1- altura, peso, índice de massa corpórea (IMC), relação cintura/quadril.

2- MAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterial realizada pelo

Serviço de Nefrologia do HC-FMUSP.

3- Ecocardiograma com Doppler tecidual colorido realizado no Serviço de

Ecocardiograma do Instituto de Radiologia do HC-FMUSP.

4- Hemoglobina glicada (HbA1c), hemograma, colesterol total e frações,

ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina.

5- Teste de tolerância à dieta (refeição mista), com 500 calorias (60%

carboidratos, 20% de proteínas e gorduras) com dosagens de glicose,

triglicérides e ácidos graxos livres (AGL), GLP-1 ativo (GLP-1a),

glucagon, peptídeo C, insulina e pró-insulina nos tempos: 0, 30, 60, 120,

180 e 240 minutos.

6 meses

Pacientes com DM 2

(n = 35)

Metformina +

Glibenclamida

Metformina + Glibenclamida +

Sitagliptina 100 mg no café da manhã

(n = 18)

Metformina + Glibenclamida +

Insulina NPH ao deitar

(n = 17)

Avaliação Altura, Peso, IMC, C/Q

HbA1c, colesterol, ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina

Teste de Tolerância à dieta - 500 cal. (dosagens bioquímicas e hormonais)

MAPA Ecocardiograma Doppler Tecidual

Reavaliação Altura, Peso, IMC, C/Q

HbA1c, colesterol, ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina

Teste de Tolerância à dieta - 500 cal. (dosagens bioquímicas e hormonais)

MAPA Ecocardiograma Doppler Tecidual

24 semanas

Figura 1 - Diagrama do Delineamento do Estudo

23

3.5. Avaliação cardíaca

A avaliação cardiológica foi realizada através do ecocardiograma com

Doppler tecidual colorido. Os pacientes não faziam uso de drogas que

pudessem interferir nos parâmetros avaliados. A ecocardiografia é um dos

métodos complementares mais importantes na avaliação quantitativa da

função ventricular esquerda. Habitualmente, a função sistólica global do

ventrículo esquerdo é avaliada pelos seguintes índices: fração de ejeção e

fração de encurtamento. Estes índices podem ser calculados pela fórmula de

Teichholz a partir das medidas lineares da cavidade do ventrículo esquerdo,

em pacientes sem cardiomegalia e sem alteração de contratilidade

segmentar 90. Fração de ejeção > 55% e a fração de encurtamento > 30%

são consideradas normais. A medida do átrio esquerdo (AE) é clinicamente

importante porque há uma relação significante entre remodelação do AE e

os índices ecocardiográficos da função diastólica. Índice de volume do AE <

34 mL/m² foi considerado normal.

A função diastólica é geralmente avaliada pela análise do fluxo

transvalvar mitral. Os parâmetros usualmente obtidos são o pico de

velocidade da onda E (enchimento precoce), o pico de velocidade da onda A

(sístole atrial) e a relação E/A. Recentemente, a incorporação da técnica do

Doppler tecidual permitiu avaliar mais detalhadamente a diástole, com menor

influência de fatores como a pressão atrial. A curva espectral do Doppler

tecidual demonstra uma onda S de contração sistólica positiva e duas ondas

diastólicas negativas: onda e´ (relaxamento precoce) e onda a´ (contração

24

atrial). A onda e’ é o parâmetro mais sensível para avaliar o relaxamento

anormal do miocárdio do que as variáveis mitrais 91. Em pacientes com

disfunção diastólica, a velocidade e´ está diminuída e a relação e´/a´, inferior

a 1,0. Segundo critérios da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE),

a disfunção diastólica é definida com e´ septal < 8 cm/s 92. As razões E/A e

E/e’ são usadas para a classificação da disfunção diastólica em graus: 1

(E/A < 0.8, E/e’ ≤ 8, discreta, tipo alteração de relaxamento), 2 (E/A 0.8-1.5,

E/e’ 9-12, moderada, tipo pseudo normal) and 3 (E/A ≥ 2, E/e’ ≥ 13,

importante ou restritiva) 91.

3.6. Métodos laboratoriais

As amostras plasmáticas de glicose, glucagon, GLP-1a e grelina

foram separadas de sangue coletado em tubo gelado de 4mL, com EDTA,

mantido sob gelo e contendo 40 μL de 10mM de diprotin A (inibidor da

enzima DPP4, I9759 da SIGMA-ALDRICH, EUA) e 150 μL de aprotinin

(inibidor de proteases, A6279 da SIGMA-ALDRICH, EUA). O tubo com

sangue foi então processado em centrífuga Sorvall RC 3C PLUS

refrigerada a 40C em rotor H2000B, por 15 minutos, a 2000 g. O plasma foi

fracionado e armazenado em microtubos apropriados para estoque

(Sarstedt, ref 72.694.007 mantido sob congelamento (-20 0C para glicose e

glucagon e a -70 0C, para GLP-1 e grelina). Para assegurar maior

preservação das atividades enzimáticas, acrescentou-se mais 10μL de

diprotin A por mL de plasma estoque para GLP-1a. Para a determinação das

25

glicemias, foi utilizado o sistema enzimático-colorimétrico (glicose-

oxidase/peroxidase) dos reagentes diagnósticos GLICOSE PAP LIQUIFORM

(Labtest, São Paulo, Brasil). GLP-1 ativo plasmático foi dosado com kit de

reagentes ELISA Kit EGLP-35 (Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA).

Para leitura da unidade relativa de fluorescência (excitação/emissão:

355nm/460nm) foi utilizado o equipamento SPECTRAmax M5 (Molecular

Devices, Sunnyvale, CA, EUA). O coeficiente de variação (entre ensaio) de

15 ensaios diferentes de 2 amostras foi inferior a 6,1%. As concentrações de

glucagon, pró-insulina e insulina foram analisadas com técnica de

radioimunoensaio (RIA) com duplo anticorpo (Millipore Corporation: GHRT-

89HK para Grelina, GL-32K para Glucagon, HI-14K para Insulina humana

específica e HPI-15K para pró-insulina humana). O peptídeo C sérico foi

quantificado por método imunorradiométrico (IRMA) com reagentes IM3639

da Immunotech (Beckman Coulter, República Tcheca). Os AGL e

triglicérides no soro foram dosados por método enzimático-colorimétrico

específicos: para AGL, reagentes da HR Series NEFA – HR (Wako

Diagnostics, EUA) e para os triglicérides, reagentes Triglicérides Liquiform

(Labtest Diagnóstica S.A., Brasil). A proteína C reativa foi medida no soro

com kits ELISA DCRP00 (R&D Systems, Inc., EUA). Todas as análises

foram realizadas em duplicatas. A hemoglobina glicada foi determinada por

cromatografia liquida de alta performance (HPLC), utilizando o equipamento

Variant II Turbo (Bio-Rad - EUA). O colesterol total foi medido pelo método

enzimático colorimétrico CHOD/PAP, o HDL-colesterol, pelo método

enzimátido colorimétrico em fase homogênea, e o ácido úrico, pelo método

26

enzimático colorimétrico, utilizando o equipamento Modular Analytics EVO

(Roche Diagnostics - Alemanha). O LDL-colesterol foi estimado pela

equação (LDL-colesterol = colesterol total menos HDL-colesterol menos 0,2x

triglicérides).

3.7. Análise estatística

Os parâmetros avaliados foram descritos segundo grupos e

momentos de avaliação e comparados pela análise de variância (ANOVA)

com dois fatores, com medidas repetidas no fator momento. Foi suposta

matriz de correlações auto-regressiva de ordem 1 entre os momentos de

avaliação. Para as medidas que apresentaram diferenças estatisticamente

significativas, foram realizadas comparações múltiplas de Tukey, para

verificar entre quais grupos ou momentos ocorreram diferenças.

No teste de tolerância à dieta, as variáveis foram comparadas pela

ANOVA, com três fatores, com medidas repetidas nos fatores momento de

avaliação e tempos da curva de refeição. Foi suposta matriz de correlações

componente simétrica entre os fatores de repetição. Foram realizadas

comparações entre os grupos e momentos dentro de cada tempo da curva

de tolerância à dieta, com uso de comparações múltiplas de Scheffé, usando

contrastes. Conforme o resultado da ANOVA, as comparações múltiplas de

Tukey entre grupos e momentos foram apresentadas.

Foi utilizado o teste exato de Fisher uni-caudal para avaliar a

existência de associação entre a variação na função diastólica de VE e os

27

tratamentos, esperando-se resposta superior nos pacientes tratados com

sitagliptina.

Os dados de área sob a curva (AUC) foram utilizados para calcular as

correlações de Pearson entre as variações das AUC e entre os valores

basais. A correlação de Spearman avaliou a relação do grau de disfunção

cardíaca prévia com as concentrações de HbA1c e com as AUC basais

(Anexo C).

As variações nas AUC foram descritas segundo melhora da função

diastólica de VE ao ecocardiograma e a análise comparativa foi realizada

com o teste t de Student.

Os resultados estão expressos em médias e seus respectivos desvios

padrão (DP) e foram ilustrados usando gráficos de perfis médios, com os

respectivos erros padrão (EP). Os testes foram realizados com nível de

significância de 5%. Para as análises, foram utilizados os softwares Excel

2003, SAS 8.0, SPSS 15.0. Para a confecção dos gráficos foi utilizado o

software GraphPad Prism Versão 4.0.

28

4. RESULTADOS

Avaliamos 35 pacientes, sendo 18 deles randomizados para o uso de

sitagliptina e 17 para o uso de insulina NPH ao deitar. Na avaliação inicial

(pré-tratamento), os grupos eram semelhantes nas concentrações de jejum

de HbA1c, glicemia, triglicérides, colesterol total, HDL-colesterol, ácido úrico,

GLP-1, proteína C reativa e enzimas hepáticas. As concentrações de LDL-

colesterol eram menores no grupo Sitagliptina (p= 0,019) e as de AGL,

maiores neste grupo (p= 0,019). Também não havia diferença quanto ao

tempo de diabetes, idade, peso, índice de massa corpórea (IMC), relação

cintura-quadril (C/Q) e pressões arteriais sistólica (PAs) e diastólica (PAd),

avaliadas nos períodos de vigília e sono (Tabela 1).

29

Tabela 1- Dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos 35 pacientes

Dados são expressos em médias ± desvio padrão (DP). Sitagliptina, grupo Sitagliptina; Insulina, grupo Insulina NPH ao deitar; sem, semanas; IMC, índice de massa corpórea; AGL, ácidos graxos livres; GLP-1, peptídeo glucagon-símile tipo 1; pac., pacientes Significante P < 0,050 – ANOVA. €, diferença significativa entre antes e após os tratamentos. §, diferença significativa entre os grupos SITA e Insulina antes dos tratamentos. £, diferença significativa entre os grupos SITA e Insulina após os tratamentos.

Sitagliptina

Antes

Sitagliptina

Após 24 sem.

Insulina

Antes

Insulina

Após 24 sem.

Número de pacientes 18 18 17 17

Feminino/Masculino (n) 09/09 11/06

Idade (anos) 55,1 ± 6,7 58,4 ± 6,9

Duração Diabetes (anos) 10,9 ± 5,8 10,9 ± 7,5

Peso (kg) 69,4 ± 12,0 69,9 11,4 73,1 ± 10,1 74,0 10,4

IMC (kg/m²) 26,5 ± 2,7 26,8 2,6 27,5 ± 2,5 27,8 2,8

Relação cintura-quadril 0,97 ± 0,03 0,98 0,05 0,96 ± 0,05 0,95 0,05

PAs Vigília (mmHg) 135,4 ± 14,8 130,7 18,9 136,2 ± 11,1 136,1 10,5

PAd Vigília (mmHg) 83,1 ± 7,8 81,1 9,6 80,3 ± 8,0 79,2 6,7

PAs Sono (mmHg) 123,1 ± 14,0 122,7 18,8 125,2 ± 10,7 129,2 14,9

Pad Sono (mmHg) 71,6 ± 8,5 70,7 9,7 70,3 ± 6,8 71,3 8,7

HbA1c (%) 8,0 ± 0,6 7,3 ± 0,8 € 8.1 ± 0.7 7,3 ± 0,7

€

Glicemia jejum (mg/dL) 136,5 ± 30,0 125,6 ± 33,4 159,2 ± 38,0 111,6 ± 30,4 €

Triglicérides (mg/dL) 139,1 ± 63,5 144,1 66,2 152,6 ± 80,5 130,1 85,3 €

Colesterol total (mg/dL) 171,7 ± 35,1 174,7 33,3 186,8 ± 29,0 185,2 42,0

LDL-Colesterol (mg/dL) 96,6 ± 32,0 101,9 26,7 114,1 ± 21,0 § 121,8 25,6

£

HDL-Colesterol (mg/dL) 46,2 ± 9,9 43,4 8,3 42,0 ± 10,2 45,5 11,8

AGL (mEq/L) 0,61 0,25 0,64 0,18 0,51 0,21 § 0,45 0,17

£

GLP-1 (pmol/L) 5,0 ± 2,3 15,3 10,3 € 5,0 ± 2,4 5,6 2,1

£

Proteína C reativa (mg/L) 2,5 ± 3,1 2,1 2,4 2,7 ± 2,6 2,6 1,6

TGO (U/L) 23,2 ± 7,5 22,6 4,8 22,0 ± 11,6 21,5 5,7

TGP (U/L) 27,2 ± 8,5 26,5 8,7 24,4 ± 8,0 27,4 11,8

GT (U/L) 31,4 ± 13,0 34,1 20,2 27,9 ± 9,0 28,0 9,3

FA (U/L) 70,1 ± 17,8 64,2 17,3 € 71,5 ± 24,9 69,2 18,3

€

Drogas Hipolipemiantes 14/18 pac. 14/18 pac. 10/17 pac. 10/17 pac.

Drogas Anti-hipertensivas 14/18 pac. 14/18 pac. 17/17 pac. 17/17 pac.

30

4.1. HbA1c e glicemia de jejum

As concentrações de HbA1c e glicemia de jejum foram avaliadas após

24 semanas dos tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. Os

valores são expressos com médias desvio padrão.

O tratamento com Insulina NPH ao deitar reduziu tanto a HbA1c como

a glicemia de jejum (HbA1c: 8,1 0,6 x 7,3 0,7 %; p< 0,001; glicemia:

159,2 38,0 x 111,6 30,4 mg/dL, p< 0,001). No grupo Sitagliptina, apenas

as concentrações de HbA1c tiveram redução significativa (8,0 0,6 vs 7,3

0,8 %; p< 0,001). Os valores de glicemia de jejum foram (136,5 30,0 vs

125,6 33,4 mg/dL, p= 0,308). Após ambos os tratamentos, não houve

diferenças nos valores de HbA1c e glicemias de jejum entre os grupos

Sitagliptina e Insulina (p= 0,690 e p= 0,314, respectivamente) (Tabela 1/

Figuras 2 e 3). Concentração de HbA1c menor ou igual a 7,0 % foi

alcançada em 50,0 % e 29,4 % dos pacientes tratados com sitagliptina e

insulina NPH ao deitar, respectivamente (p= 0,305).

31

Sitagliptina Insulina NPH0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Antes Após 24 semanas

Hb

A1

c (

%)

Figura 2 - Concentração de HbA1c (média EP) antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,001.


50

100

150

200


Gli

ce

mia

(m

g/d

L)

Figura 3 - Concentração de glicemia de jejum (média EP) antes e 24 semanas após

os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,001.

* *

*

32

4.2. Alterações bioquímicas e hormonais no teste de tolerância à dieta

As alterações dos parâmetros bioquímicos e hormonais no teste de

tolerância à dieta de 500 calorias foram analisadas no jejum e nos tempos

30, 60, 120, 180 e 240 minutos.

4.2.1. Glicemia

Houve elevação da glicemia após a administração da dieta,

retornando a valores próximos aos basais após, decorridos 240 minutos, nos

dois grupos (p < 0,001). Os grupos não diferiram ao longo dos períodos de

tratamentos (p= 0,395). Após 24 semanas, o tratamento com sitagliptina

reduziu as glicemias pós-prandiais, nos tempos 60 (p= 0,006), 120 (p=

0,016) e 180 minutos (p= 0,032). No grupo tratado com insulina NPH ao

deitar, as glicemias foram menores desde o jejum até 120 minutos (p <

0,001) e aos 180 minutos (p= 0,027) após a dieta (Figura 4).

33

0 60 120 180 240 300

0

50

100

150

200

250

300

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Glicose (

mg/d

L)

Figura 4 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de glicose

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar. (§) p < 0,05, pré- vs pós-sitagliptina.

*

*

* *

*

§ §

§

34

4.2.2. Peptídeo C

As concentrações de peptídeo C se elevaram com a refeição (p <

0,001), mas não se alteraram após o tratamento com sitagliptina. Entretanto,

foram significativamente menores no grupo tratado com insulina NPH ao

deitar, aos 30 (p= 0,017), 60 (p= 0,001), 120 (p < 0,001) e aos 180 minutos

(p= 0,007) do período pós-prandial. Não houve diferença entre os grupos

após as terapias (p= 0,817) (Figura 5).

0 60 120 180 240 300

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Pe

ptí

de

o C

(n

g/m

L)

Figura 5 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de peptídeo C

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar.

*

*

* *

35

4.2.3. Pró-Insulina

As concentrações de pró-insulina se elevaram após a refeição (p<

0,001). Os grupos foram semelhantes antes e após as terapias (p= 0,963),

as quais promoveram redução nas concentrações de pró-insulina no período

pós-prandial (p= 0,004) (Figura 6).

0 60 120 180 240 300

0

25

50

75

100

125 Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Pró

-insu

lin

a (

pm

ol/L)

Figura 6 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de pró-insulina

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. PANOVA= Valor de P pela ANOVA.

PANOVA= 0,004

36

4.2.4. Glucagon

Houve elevação das concentrações de glucacon após a ingestão

alimentar (p < 0,001). Suas concentrações médias foram significativamente

menores nos tempos 60 (p= 0,006) e 180 minutos (p= 0,042) após a

refeição, apenas nos pacientes tratados com sitagliptina. Elas não diferiram

entre os dois grupos ao final das avaliações (p= 0,715) (Figura 7).

0 60 120 180 240 300

50

75

100

125 Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Glu

ca

go

n (

pg

/mL

)

Figura 7 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de glucagon

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-sitagliptina.

*

*

37

4.2.5. Ácidos Graxos Livres (AGL)

A refeição reduziu as concentrações de AGL (p < 0,001) de forma

semelhante nos dois grupos. Antes do tratamento, a concentração média de

AGL em jejum era maior no grupo Sitagliptina em relação à do grupo Insulina

(0,61 0,25 x 0,51 0,21 mEq/L, respectivamente, p= 0,019). Após as 24

semanas, as concentrações de AGL foram maiores no grupo Sitagliptina no

jejum (0,64 0,18 x 0,45 0,17 mEq/L, p< 0,001) e 30 minutos após a

administração da dieta (0,58 0,14 x 0,45 0,14 mEq/L, p= 0,004). Nenhum

dos tratamentos alterou as concentrações de AGL (Figura 8).

0 60 120 180 240 300

0.00

0.25

0.50

0.75

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

AG

L (

mE

q/L

)

Figura 8 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de AGL (média

EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré-sitagliptina vs pré-insulina NPH ao deitar. (§) p < 0,05, pós-sita vs pós-insulina NPH ao deitar.

*

§

§

38

4.2.6. Triglicérides

Elevação da trigliceridemia foi observada após a refeição (p < 0,001).

O tratamento com sitagliptina não modificou as concentrações de

triglicérides, enquanto o com insulina NPH ao deitar promoveu redução das

suas concentrações de jejum (152,7± 80,5 vs 130,1 ± 85,3 mg/dL, p=0,036)

e pós-prandiais, nos tempos 120 a 240 minutos (p < 0,05). Entretanto, os

grupos, que eram semelhantes antes das terapias, não diferiram após as 24

semanas (p= 0,988) (Figura 9).

0 60 120 180 240 300

100

150

200

250

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Tri

glicéri

des (

mg/d

L)

Figura 9 - Teste de Tolerância à Dieta de 500 Calorias – Concentrações de triglicérides

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar.

*

* *

*

39

4.2.7. Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a)

Observamos o pico de secreção de GLP-1a 30 minutos após a

administração da refeição mista e este padrão de resposta se manteve após

as terapias. As concentrações médias de GLP-1 no jejum e pós-prandiais

eram semelhantes nos dois grupos. Apenas a sitagliptina aumentou as

concentrações médias de GLP-1a no jejum e nos demais tempos da curva

(p< 0,001). Estas também foram maiores que aquelas alcançadas com

insulina NPH ao deitar (p= 0,002) (Figura 10).

0 60 120 180 240 300

0

10

20

30

40

50

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

*

* *

* *

*

Tempo (minutos)

GL

P-1

ati

vo

(p

mo

l/L

)

Figura 10 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de GLP-1a

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pós-sitagliptina vs pré-sitagliptina e pós-sitagliptina vs pré- e pós-insulina NPH ao deitar.

40

4.2.8. Insulina

As concentrações de insulina se elevaram no período pós-refeição

(p< 0,001). Este padrão se manteve após as terapias. Não houve diferença

entre os grupos Sitagliptina e Insulina ao longo dos períodos do estudo (p=

0,960). (Figura 11).

0 60 120 180 240 300

0

25

50

75

100

125

Pré-Sitagliptina

Pós-Sitagliptina

Pré-Insulina

Pós-Insulina

Tempo (minutos)

Insu

lin

a (

mic

roU

/mL

)

Figura 11 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de insulina

(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar.

41

4.3. Concentrações de colesterol, ácido úrico e enzimas hepáticas

Não havia diferença inicial entre os dois grupos, exceto nas

concentrações de LDL-colesterol, que eram menores no grupo Sitagliptina

quando comparadas com as do grupo Insulina (96,6 ± 32,0 vs 114,1 ± 21,0

mg/dL, respectivamente). Os tratamentos não alteraram as concentrações

de colesterol, persistindo a diferença nas concentrações de LDL-colesterol

(101,9 ± 26,7 vs 121,8 ± 25,6 mg/dL), entre os grupos ao final das terapias

(p= 0,019) (Figura 12).

Nenhum dos tratamentos alterou as concentrações de ácido úrico e

das enzimas hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina (FA), que reduziu em

ambos os grupos após as 24 semanas (p= 0,011). Contudo não houve

diferença entre os grupos (p= 0,194) (Figuras 13 e 14).

42

CTs CTins LDLs LDLins HDLs HDLins0

40

80

120

160

200

240


s = sitagliptina ins = insulina NPH

Co

les

tero

l (m

g/d

L)

Figura 12 - Concentrações de colesterol (CT) e frações LDL e HDL, antes e 24

semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) pré-tratamentos, (**) pós-tratamentos, p= 0,019.


1

2

3

4

5

6

7


Ác

ido

Úri

co

(m

g/d

L)

Figura 13 - Concentrações de ácido úrico antes e 24 semanas após os tratamentos

com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP).

*

**

43

TGOsTGOiTGPsTGPigGTsgGTi FAs FAi0

10

20

30

40

50

60

70

80


s = sitagliptina i = insulina NPH

En

zim

as

He

pá

tic

as

(U

/L)

Figura 14 - Concentrações de enzimas hepáticas antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) p= 0,011, pré- vs pós-tratamentos.

* *

44

4.4. Concentrações de grelina de jejum

As concentrações de grelina em jejum foram avaliadas em 28

pacientes. Observamos redução das concentrações de grelina em ambos os

grupos ao final do estudo (p=0,012). As mesmas eram semelhantes entre os

grupos Sitagliptina (n=15) e Insulina (n=13) antes (p= 0,317) e após os

tratamentos (p= 0,891) (Figura 15).


250

500

750

1000


Gre

lina

(pg

/mL)

Figura 15 - Concentrações de grelina de jejum antes e 24 semanas após os

tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) p= 0,012, pré- vs pós-tratamentos.

* *

45

4.5. Concentrações de proteína C reativa (PCR)

As concentrações de PCR eram semelhantes no início do estudo (p=

0,579). Nenhum dos tratamentos alterou as suas concentrações e não houve

diferença entre os grupos após as 24 semanas (p= 0,578). Figura 16.

Sitagliptina Insulina NPH0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5


PC

R (

mg

/L)

Figura 16 - Concentrações de proteína C reativa (PCR) antes e 24 semanas após o

tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP).

4.6. Peso, índice de massa corpórea (IMC) e relação cintura-quadril

(C/Q)

O peso, o índice de massa corpórea e a relação cintura-quadril foram

semelhantes entres os grupos Sitagliptina e Insulina antes e após as 24

semanas e não se alteraram com os tratamentos (Figura 17).

46

(a)


10

20

30

40

50

60

70

80


Pe

so

(K

g)

(b)


10

20

30


IMC

(K

g/m

²)

(c)

Sitagliptina Insulina NPH0.00

0.25

0.50

0.75

1.00


Re

laç

ão

C/Q

Figura 17 – (a) Peso (kg), (b) índice de massa corpórea (IMC – kg/m²), (c) relação cintura-quadril (C/Q) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao

deitar (média EP).

47

4.7. Função cardiovascular

4.7.1. Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd)

As médias das pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd),

avaliadas durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial e,

separadamente nos períodos de vigília e sono, não diferiram entres os

grupos Sitagliptina e Insulina antes e após os tratamentos e não se

modificaram com os tratamentos (Figura 18).

(a)

PASs PASins PADs PADins0

50

100

150


s=sitagliptina ins=Insulina NPH

PA

(m

mH

g)

(b)

PASs PASins PADs PADins0

50

100

150


s=sitagliptina ins=Insulina NPH

PA

(m

mH

g)

Figura 18 - Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) avaliadas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) nos períodos de vigília (a) e do sono (b) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao

deitar (média EP).

48

4.7.2. Função cardíaca

Vinte e nove pacientes (15 do grupo Sitagliptina e 14 do grupo

Insulina) foram avaliados antes e após 24 semanas da introdução da terceira

droga antidiabética e os resultados são mostrados a seguir. Não havia

diferença entre os grupos antes das terapias (Tabela 2). O ecocardiograma

revelou função sistólica normal para todos. Cinquenta e três por cento dos

pacientes do grupo Sitagliptina (8/15) e 64% dos pacientes do grupo Insulina

(9/14) apresentavam disfunção diastólica de ventrículo esquerdo (DDVE).

(Tabela 3).

Não houve correlação entre o grau de disfunção cardíaca prévia e os

valores basais de HbA1c e das AUC de glicose, triglicérides, AGL, glucagon,

peptídeo C, pró-insulina, insulina e GLP-1a.

A função sistólica se manteve normal em todos os pacientes. Houve

melhora da função diastólica de VE em 40,0% (6/15) dos pacientes do grupo

Sitagliptina e em 7,0% (1/14) dos pacientes do grupo Insulina. A análise

estatística pelo teste de Fisher uni-caudal mostrou superioridade do efeito da

sitagliptina em relação ao da insulina NPH ao deitar (p= 0,049) (Figura 19).

Após os tratamentos, os pacientes tratados com sitagliptina apresentaram,

também, menor relação onda E/e’, quando comparados com os pacientes do

grupo Insulina (p= 0,011) (Tabela 2). Os demais parâmetros analisados,

como diâmetros e volumes sistólicos do VE (DsVE e VsVE), diâmetros e

volumes diastólicos do VE (DdVE e VdVE) e diâmetro do átrio esquerdo (AE)

não apresentaram alterações significativas 24 semanas após os tratamentos

(Tabela 2).

49

A melhora da DDVE não teve relação com as variações, na HbA1c e

nas AUC dos parâmetros metabólicos e hormonais, induzidas pelos

tratamentos (Tabela 4).

50

Tabela 2 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina (n=15) ou insulina NPH ao deitar (n=14)

Dados são expressos em médias ± desvio padrão (SD). Sitagliptina, grupo Sitagliptina; Insulina, grupo Insulina NPH ao deitar; sem., semanas. Vel.: velocidade; VE: ventrículo esquerdo. DdVE: diâmetro diastólico VE; DsVE: diâmetro sistólico VE; VdVE: volume diastólico VE; VsVE: volume sistólico VE; AE: átrio esquerdo. Significante P < 0.050 - ANOVA. §, diferença significativa entre os grupos Sitagliptina e Insulina após os tratamentos, p= 0,011.

Sitagliptina

Antes

Média DP

Sitagliptina

Após 24 sem.

Média DP

Insulina

Antes

Média DP

Insulina

Após 24 sem.

Média DP

Vel. onda E (m/s) 0,6 0,2 0,5 0,3 0,6 0,2 0,7 0,2

Vel. onda A (m/s) 0,7 0,2 0,6 0,3 0,8 0,1 0,8 0,2

Relação E/A 0,9 0,3 0,9 0,4 0,8 0,2 0,9 0,3

Vel. onda e’ (cm/s) 8,1 2,4 7,9 1,6 7,6 3,5 7,4 1,9

Vel. onda a’ (cm/s) 12,3 4,1 10,2 2,1 11,8 4,7 10,8 2,2

Relação e’/a’ 0,7 0,1 0,8 0,2 0,7 0,2 0,8 0,2

Relação E/e’ 7,9 2,4 6,8 3,4 9,5 3,8 9,9 3,3 §

DdVE (cm) 4,7 0,5 4,5 0,4 4,7 0,6 4,7 0,5

DsVE (cm) 3,0 0,4 2,9 0,3 3,0 0,4 3,0 0,3

FE (%) 63,4 5,3 64,3 5,8 65,6 3,3 65,8 3,3

VdVE (cm³) 103,0 26,0 95,3 21,8 105,1 32,5 101.1 23,0

VsVE (cm³) 35,6 12,5 34,0 9,6 36,6 13,6 34,4 7,5

Diâmetro AE (cm) 3,6 0,3 3,3 0,5 3,7 0,2 3,7 0,3

51

Tabela 3 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual e grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar

Grupos Antes Após 24 sem

Pacientes e’(cm/s) E/e’ E/A DDVE e’ (cm/s) E/e’ E/A DDVE

SITA

1 7,0 10,1 0,9 2 7,0 2,9 0,5 1

2 7,0 5,1 0,6 1 11,0 4,7 0,6 0

3 8,0 9,5 0,7 0 10,0 5,7 0,6 0

4 7,0 7,6 0,9 1 9,9 9,8 1,1 0

5 6,0 9,7 1,8 2 9,1 8,2 2,0 0

6 7,4 7,2 1,1 1 7,0 6,3 0,8 1

7 8,0 8,1 1,0 0 9,0 1,0 1,0 0

8 8,0 4,3 0,6 0 6,8 0,6 0,6 1

9 10,0 6,3 0,8 0 8,0 8,4 1,5 0

10 15,0 6,0 0,8 0 7,0 10,4 0,7 1

11 7,0 11,1 0,9 2 8,0 8,8 1,0 0

12 10,0 5,6 0,7 0 8,0 8,1 0,8 0

13 4,7 12,1 0,8 2 6,1 6,6 0,5 1

14 10,0 6,1 0,9 0 6,4 7,5 0,7 1

15 7,0 10,0 1,1 1 5,8 12,8 0,9 1

NPH

1 7,0 12,0 0,9 2 7,0 13,3 1,2 2

2 6,0 9,8 0,7 2 5,2 12,0 0,6 2

3 7,0 5,7 0,6 1 7,0 4,7 0,5 1

4 6,0 9,8 0,9 2 10,0 9,2 1,7 0

5 4,0 16,5 0,9 2 5,0 12,4 0,7 2

6 8,0 5,3 0,7 0 9,0 5,3 0,7 0

7 10,0 7,3 1,0 0 10,0 6,0 0,9 0

8 18,0 2,8 0,7 0 8,8 6,6 0,7 0

9 6,1 12,1 0,9 2 7,5 10,0 0,8 2

10 10,0 6,8 0,9 0 6,3 11,4 0,8 2

11 4,6 12,0 0,6 2 6,0 10,8 0,8 2

12 7,1 7,7 0,9 1 7,9 10,0 1,3 1

13 5,0 13,6 0,7 1 4,2 16,2 0,6 1

14 8,0 14,2 1,2 0 9,0 10,0 1,0 0

SITA, grupo Sitagliptina; NPH, grupo Insulina NPH ao deitar; sem, semanas; e’, velocidade da onda e’; E/e’, relação onda E/e’; E/A, relação onda E/A; DDVE, disfunção diastólica de ventrículo esquerdo; 0= DDVE ausente; 1= DDVE grau 1; 2= DDVE grau 2.

52


25

50

75

100

Melhora Não-melhora

93%

7%

60%

40%(%)

Figura 19 - Frequência (%) de melhora na função diastólica de ventrículo esquerdo após 24 semanas de tratamento com sitagliptina ou com insulina NPH ao deitar (p= 0,049, teste de Fisher, unicaudal). Significância p < 0,050.

Teste de Fisher p= 0,049

53

Tabela 4 - Variação dos valores de HbA1c e das AUC dos parâmetros bioquímicos e hormonais segundo melhora na disfunção cardíaca após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar

Variável DDVE Média DP Mediana Mínimo Máximo N p

Não melhora -9267,95 10218,94 -7830 -35460 10710 22

Melhora -5580,00 10202,93 -6750 -20565 7575 7

Total -8377,76 10159,07 -7110 -35460 10710 29

Não melhora -2436,14 11509,62 -3337,5 -24750 20670 22

Melhora -12370,71 10895,08 -15135 -28740 7575 7

Total -4834,14 11979,48 -4500 -28740 20670 29

Não melhora 6,00 21,36 3,65 -30,7 61,8 22

Melhora 6,94 17,92 14,3 -14,1 26,3 7

Total 6,22 20,28 3,9 -30,7 61,8 29

Não melhora 390,36 4316,14 -657 -6633 9510 22

Melhora -2368,86 2612,91 -2207 -5453 2546 7

Total -275,66 4108,37 -1464 -6633 9510 29

Não melhora -142,50 298,42 -145,5 -842 569 22

Melhora -22,54 208,16 104,2 -289 227 7

Total -113,54 280,72 -123 -842 569 29

Não melhora -1603,23 5008,32 -1359 -14867 6988 22

Melhora -2665,29 3265,74 -1431 -9384 -265 7

Total -1859,59 4616,46 -1431 -14867 6988 29

Não melhora -589,32 4723,37 -1064 -11540 8803 22

Melhora -2908,43 8080,68 1210 -20485 1584 7

Total -1149,10 5634,27 -870 -20485 8803 29

Não melhora 2414,50 3578,92 739,5 -601 14238 22

Melhora 5146,86 2901,59 4818 14 9030 7

Total 3074,04 3581,42 1564 -601 14238 29

Não melhora -0,63 0,80 -0,75 -2 1,1 22

Melhora -0,84 0,69 -0,5 -2,2 -0,3 7

Total -0,68 0,77 -0,7 -2,2 1,1 29

0,078

0,536

Variação na AUC

insulina

Variação na AUC

GLP-1

Variação na HbA1c

0,334

0,605

0,352

Variação na AUC

AGL

Variação na AUC

Glucagon

Variação na AUC

peptídeo C

Variação na AUC

pró-insulina

0,917

0,124

Variação na AUC

glicemia

Variação na AUC

triglicérides

0,413

0,054

Variação de HbA1c e das AUC (24 semanas - basais). AGL, ácidos graxos livres; GLP-1, peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo.

54

5. DISCUSSÃO

Nosso estudo comparou a eficácia do inibidor da DPP-4, sitagliptina,

com a da insulina NPH ao deitar como terceira droga no tratamento de

pacientes com diabetes mellitus tipo 2 não controlados com a combinação

de metformina e glibenclamida.

Decorridas 24 semanas, ambos os tratamentos foram eficazes,

promovendo reduções significativas das concentrações de HbA1c, não

havendo diferenças entre eles. No entanto, menos de 50% dos pacientes

atingiram concentração de HbA1c menor ou igual a 7,0 %. Esta dificuldade

no controle glicêmico possivelmente repercute nas complicações

cardiovasculares desta população. A avaliação geral demonstrou que ambas

as drogas foram bem toleradas neste estudo. Não houve significantes efeitos

colaterais ou severos episódios hipoglicêmicos. A dose de glibenclamida foi

reduzida em apenas um paciente do grupo sitagliptina, por ter apresentado

hipoglicemia. A dose média de insulina NPH ao deitar foi 11,0 ± 6,7 UI.

Na avaliação inicial, os 2 grupos eram semelhantes quanto aos dados

clínicos e demográficos e nas concentrações bioquímicas e hormonais de

jejum e estimuladas pela dieta, exceto nas de LDL-colesterol e de AGL de

jejum, que eram menores nos grupos Sitagliptina e Insulina,

respectivamente. Ao final da terapia, estas diferenças persistiram. Já as

concentrações de GLP-1a aumentaram significativamente no jejum e em

todos os tempos após a refeição apenas nos pacientes tratados com

55

sitagliptina e foram maiores que as concentrações alcançadas no grupo

Insulina após as 24 semanas. Este aumento nas concentrações de GLP-1a

pode ter contribuído para a melhora nas glicemias pós-prandiais e na HbA1c

nos pacientes deste grupo.

Vários pesquisadores mostraram que a administração de dose única

diária de 100 mg de sitagliptina é capaz de promover inibição, maior que

80%, da enzima DPP-4 durante 24h, elevando as concentrações de GLP-1a

e aumentando a sua ação incretina 18,19,21,24,25,84.

Analisamos, ponto a ponto, os resultados do teste de tolerância à

dieta de 500 calorias. Em relação aos valores de glicose, o tratamento com

sitagliptina mostrou redução apenas das suas concentrações pós-prandiais,

enquanto a insulina NPH reduziu também a glicemia de jejum.

A ativação sustentada do eixo incretina parece ser essencial para

adequado controle glicêmico, como observado no estudo de Lamont e

Drucker, onde a sitagliptina foi mais efetiva que o agonista dos receptores do

GLP-1 (Exendina 4), de curta duração de ação, em reduzir a HbA1c 93, o

que poderia explicar, não somente a redução da glicemia pós-prandial, mas

também, da glicemia de jejum, observada em outros estudos 94-98.

Quanto à insulina de ação intermediária (NPH), a sua administração

em dose única ao deitar resulta em máxima redução da glicemia entre 4h e

8h da manhã e seu efeito persiste até 15h do dia seguinte, ou seja, até 18h

após a sua aplicação, repercutindo positivamente na concentração de

glicose até o período do jantar 99. Este efeito prolongado possivelmente

56

repercutiu na redução da HbA1c, similar à da sitagliptina, como observado

no nosso estudo.

A melhora da glicemia, observada no grupo Sitagliptina, independente

de elevação das concentrações de peptídeo C de jejum e pós-prandial,

poderia advir de aumento na captação de glicose não mediada pela insulina,

como demonstrado por Meneilly e cols., após a infusão de GLP-1 33 ou, de

aumento da sensibilidade à ação da insulina, decorrente da melhora

metabólica. Resultados semelhantes foram obtidos por Tremblay e cols. 100,

mas divergem de estudos anteriores, onde a redução da glicemia é

associada a aumento das concentrações de peptídeo C 94,96,97. O tempo de

duração do diabetes e a reserva pancreática de insulina podem ter sido

determinantes na resposta das células β à incretina.

Por outro lado, o tratamento com insulina NPH ao deitar diminuiu as

concentrações de peptídeo C de jejum e pós-prandial, consistente com os

resultados de Olsson e cols. 101 e Albareda e cols., que mostraram que a

diminuição do peptídeo C durante a terapia com insulina se deve mais à

melhora do controle glicêmico do que ao efeito inibitório direto da insulina

exógena 102. Tratamento com insulina, ao melhorar a resistência à sua ação,

diminui a demanda do hormônio, repercutindo na secreção de peptídeo C.

Já nos pacientes com grave descontrole glicêmico, a diminuição da

glicotoxicidade e da lipotoxicidade, em resposta ao tratamento, melhora a

função das células e sua capacidade secretora 103.

Embora não se tenha observado diferenças nas concentrações de

triglicérides entre os grupos antes e após os tratamentos, a insulina NPH ao

57

deitar foi superior à sitagliptina, ao promover redução das suas

concentrações de jejum e pós-prandiais. Estes resultados são consistentes

com outros estudos avaliando a combinação, metformina, glibenclamida e

insulina NPH ao deitar 15,104. Entretanto aqueles, com inibidores da DPP-4,

mostram resultados discordantes, com nenhuma ou com significativa

redução das suas concentrações 94,97,100,105,106. A redução de triglicérides

pós-prandial é importante porque implica em menor risco cardiovascular,

evidenciado em dois grandes estudos prospectivos, sendo este efeito,

independente dos tradicionais fatores de risco cardiovasculares 107,108.

As concentrações de AGL não se modificaram após ambos os

tratamentos, porém as suas concentrações de jejum e 30 minutos após a

dieta foram menores no grupo Insulina, resultado condizente com o seu

efeito anti-lipolítico 82,109, o qual deve ter contribuído na melhora da captação

periférica de glicose e na redução da glicemia e da trigliceridemia.

Observamos, ainda, diminuição das concentrações de glucagon após

a refeição apenas nos pacientes tratados com sitagliptina. Esta redução se

iniciou após o pico de secreção de GLP-1a, que foi aos 30 minutos pós-

prandiais. O controle da secreção de glucagon, importante estimulador da

produção hepática de glicose 96,110 , possivelmente também colaborou para a

melhora do controle glicêmico no grupo sitagliptina. A discreta redução

observada com o uso da sitagliptina talvez se deva ao fato de nossos

pacientes, sem glicemias excessivamente elevadas, já estarem sob parcial

inibição da secreção de glucagon, mediada por metformina e glibenclamida

111-116. A administração de insulina NPH ao deitar não suprimiu as

58

concentrações de glucagon, estando de acordo com o estudo de Raskin e

cols., onde a administração de quantidades supra fisiológicas de insulina

reduz a resposta do glucagon à arginina intravenosa no DM tipo 1, mas não

no DM2 117.

O diabetes mellitus tipo 2 é caracterizado por aumento na proporção

da pró-insulina para a insulina total (PI/IRI), decorrente do menor

processamento da molécula de pró-insulina, pela disfunção da célula β e, é

preditivo do desenvolvimento da doença 118. Não analisamos esta relação,

devido um grupo ter recebido a insulina exógena, o que não permitiria a

correta interpretação desta. No presente estudo, os dois tratamentos

diminuíram as concentrações de pró-insulina pós-prandiais, sugerindo

melhora na função das células pancreáticas.

Os tratamentos não alteraram as concentrações de colesterol. Yki-

Järvinen e cols. e Chow e cols., com o uso da insulina como terceiro agente,

não mostraram mudanças nas concentrações de colesterol e suas frações

15,104,119, à semelhança do observado por nosso grupo. Em relação à

sitagliptina, em monoterapia ou em associação com a metformina, os dados

são discordantes, na literatura 94,97,98,100,120,121. Possivelmente, não houve

efeito adicional nas concentrações de colesterol porque a maioria dos

pacientes já recebia medicação hipolipemiante, como a sinvastatina.

Estudos anteriores, com sitagliptina em monoterapia ou em

associação com a metformina, mostraram pequeno aumento nas

concentrações de ácido úrico, o que não foi observado no nosso estudo

após as 24 semanas de tratamento com ambas as drogas 94,96,97.

59

Nenhum dos tratamentos alterou as concentrações das enzimas

hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina, que diminuiu em ambos os grupos.

A redução da sua concentração com o uso da sitagliptina em monoterapia

ou em combinação com a metformina 94,96,97 foi reportado por outros autores,

mas seu mecanismo não está esclarecido. Estudo em animais mostrou que

a atividade da FA é notavelmente sensível à insulina 122.

O peso, o índice de massa corpórea e a relação cintura/quadril não se

alteraram após as intervenções medicamentosas. A sitagliptina parece ter

efeito neutro no peso 94-96, mas a insulina tem sido associada a ganho de

peso 99, efeito que contribui para a resistência ao seu uso. No UKPDS, os

pacientes tratados com insulina ganharam mais peso do que aqueles com

hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias 10. Entretanto, a metformina

como terapia adjunta, provê controle glicêmico efetivo sem significante

ganho de peso 15, o que pode ter contribuído para este resultado, uma vez

que todos os pacientes faziam uso da metformina.

Um fator adicional pode ter sido a redução nas concentrações de

grelina de jejum nos pacientes tratados com sitagliptina ou com insulina NPH

ao deitar. Relação inversa entre GLP-1 e grelina reforça a questão de um

mecanismo de controle dos dois peptídeos, sobre o hipotálamo, regulando o

apetite 74, contribuindo ao menos para a manutenção do peso com o uso do

inibidor da DPP-4, como sugerido pelo estudo de Güi OO e cols., que

mostrou diminuição na concentração de grelina de jejum com o uso da

sitagliptina em monoterapia 75. Outros pesquisadores observaram redução

apenas nas concentrações pós-prandiais com o uso da sitagliptina 76 ou com

60

a administração subcutânea de GLP-1 em humanos e, intraperitoneal e

cerebroventricular, em animais 77,78. A redução das concentrações de grelina

pós-prandiais também pode advir da elevação da insulinemia, que

sabidamente, suprime a sua secreção 123. Insulina NPH ao deitar, provendo

maiores concentrações de insulina pela manhã, possivelmente contribuiu

para a redução das concentrações de grelina em jejum, observadas no

nosso estudo. De acordo com dados de Saad e cols., a insulina, diretamente

ou indiretamente, medeia o efeito da nutrição na concentração de grelina 123.

Analisamos, também, os efeitos dos tratamentos em 2 parâmetros

cardiovasculares: pressão arterial e ecocardiografia.

As medidas de PAs e PAd não se alteraram após 24 semanas de

ambos os tratamentos. Estudos anteriores com a combinação metformina,

glibenclamida e insulina também não mostram mudanças nas pressões

arteriais 15,104. Porém, em estudos com pacientes hipertensos não diabéticos

67 e diabéticos 68, recebendo sitagliptina ou infusão de GLP-1 38, houve

redução neste parâmetro. Possíveis mecanismos para a redução na PA são

a redução na reabsorção renal de sódio, efeitos interativos da inibição da

DPP-4 com a inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA) 124-126 e

o aumento da substância P, que age como vasodilatador e é um substrato

para a DPP-4. Entretanto, em algumas circunstâncias, como durante a

máxima inibição da ECA, a concentração aumentada da substância P ativa o

sistema nervoso simpático, podendo até mesmo, aumentar a PA 125,126. É

possível que nós não tenhamos verificado benefícios no controle da PA

porque quase todos os pacientes do nosso estudo estavam medicados com

61

drogas anti-hipertensivas, como inibidores da ECA e bloqueadores dos

receptores da angiotensina.

A repercussão dos tratamentos na função cardíaca também foi

avaliada pela ecocardiografia, método sensível para detecção precoce da

cardiomiopatia diabética 45, cuja primeira manifestação pré-clínica é a

disfunção diastólica de VE 127.

Observamos DDVE, com função sistólica normal, em 53 % e 64 %

dos pacientes randomizados para os grupos Sitagliptina e Insulina,

respectivamente, compatível com relatos na literatura de sua prevalência

acima de 40% 128, 129.

A melhora da função diastólica de VE, observada em 40% (6/15) dos

pacientes do grupo Sitagliptina e em 7% (1/14) dos pacientes do grupo

Insulina mostrou superioridade da ação da sitagliptina em relação à insulina

NPH ao deitar. Esta melhora da função cardíaca parece não depender do

melhor controle glicêmico, pois nos dois grupos as quedas de HbA1c foram

semelhantes (Sitagliptina vs Insulina, 0,7 vs 0,8 pontos percentuais, p=

0,969). Parece, também, não depender da PA, pois a mesma não se

modificou ou, de melhora do status inflamatório, pois não houve alteração

nas concentrações da PCR, um tradicional marcador inflamatório

cardiovascular 62. Estudos em animais mostram efeitos da sitagliptina em

várias citocinas inflamatórias, como as interleucinas 1β, 2 e 6, fator de

necrose tumoral α (TNF- α), adiponectina e proteína quimioatraente a

monócitos (MCP-1), as quais não foram avaliadas no presente estudo 64,130.

62

Aparentemente, maiores concentrações de GLP-1a de jejum e pós-

prandiais alcançadas após o tratamento com sitagliptina podem ter

contribuído para o melhor resultado obtido nos pacientes deste grupo.

Embora não tenhamos observado correlação entre a DDVE com a variação

dos valores de GLP-1a, esta foi duas vezes maior nos pacientes que

apresentaram melhora em relação aos que não apresentaram melhora na

disfunção cardíaca. A inibição da DPP-4 aumenta as concentrações de GLP-

1 (7-36) e os efeitos cardiovasculares parecem ser atribuíveis a este

peptídeo intacto, mais do que ao produto da sua clivagem, o GLP-1 (9-36)

60,61. Ye e cols. sugeriram que a sitagliptina exerce seu efeito protetor

cardíaco por aumentar as concentrações miocárdicas de AMPc, após a

ativação do GLP-1R, com subsequente ativação da proteína-quinase A

(PKA) 131. Por sua vez, a PKA induz à fosforilação da proteína ligante do

elemento de resposta ao AMPc (CREB), que é um fator de transcrição

nuclear, envolvido no pré condicionamento isquêmico 132 . O outro

mecanismo pelo qual a sitagliptina poderia proteger o miocárdio seria o

aumento nas concentrações do fator derivado de células do estroma 1 (SDF-

1), que é um substrato para a DPP-4 e que se encontra hiperexpresso na

resposta à injuria tecidual, como na isquemia miocárdica 133.

No estudo de Lorenzo e cols., em animais (n=10) nos quais se induziu

diabetes experimental, a sitagliptina reduziu a fibrose e a hipertrofia

miocárdica e melhorou a função diastólica 58.

O diabetes mellitus é associado com sinais precoces de alterações

estruturais e funcionais do VE e a prevenção de anormalidades miocárdicas

63

nesta patologia é de grande importância porque estas predizem a doença

cardiovascular 134.

64

6. CONCLUSÕES

Em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,

inadequadamente controlados com o uso de metformina e glibenclamida, a

adição de sitagliptina ou de insulina NPH ao deitar mostrou que:

1. As duas medicações foram eficazes, promovendo reduções

significativas das concentrações de HbA1c e de glicemias pós-

prandiais.

2. Ambas as drogas melhoraram a função das células , evidenciada

pela diminuição das concentrações de pró-insulina.

3. A sitagliptina foi superior à insulina NPH ao deitar, ao promover a

melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo.

4. A sitagliptina parece ser uma droga promissora na prevenção da

cardiomiopatia diabética, independente do controle glicêmico.

65

7. ANEXOS

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO-HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

____________________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □

DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................................................. ________________________________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação do uso de Inibidores da DPP-IV na Função Cardiovascular e na Neuropatia Periférica de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2.

PESQUISADOR : Maria Elizabeth Rossi da Silva

CARGO/FUNÇÃO: Médica INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL: Nº 19981

UNIDADE DO HCFMUSP: Endocrinologia e Metabologia LIM 18-FMUSP

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □

RISCO BAIXO X□ RISCO MAIOR □

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 anos

1 – Desenho do estudo e objetivo(s): 60 pacientes com diabetes usando glibenclamida e metformina que não estiverem com a taxa de açúcar no sangue controlada poderão receber uma terceira medicação que poderá ser a Insulina NPH ao deitar (injeção) ou a sitagliptina ( administrada por boca). Vamos comparar os efeitos destas duas medicações no controle do nível de açúcar no sangue, na função do coração e na função dos nervos dos pacientes diabéticos.

2 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem

experimentais e não rotineiros: Serão realizados os seguintes testes em três ocasiões: antes, 6 e 12 meses após o início da insulina ou da sitagliptina. Estas avaliações servirão para verificar qual medicação funcionou melhor. a) Teste com refeição:será puncionada uma veia no seu antebraço e está veia será mantida com soro para a coleta de sangue durante 4 horas, para medir o controle de glicose e gorduras. A primeira coleta será realizada antes de comer a refeição com 500 calorias e as próximas coletas serão realizadas 30 minutos, 1h, 2h, 3h e 4h após a ingestão dos alimentos. b) MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) – será colocado 1 aparelho no seu antebraço para medir a pressão arterial e você ficará com ele durante 24 horas. c) Ecocardiograma com doppler colorido – é um exame que avalia o funcionamento e o tamanho das cavidades do coração. É feito com 1 aparelho colocado na superfície do torax. d) Eletroneuromiografia – avalia o funcionamento dos nervos e sua capacidade de sentir os estímulos leves, feitos com a ponta de uma agulha nos braços, pernas, tórax e abdômen (apenas antes e após 12 meses). 3 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados: consultas no ambulatório a cada 2-3 semanas.

4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e 3: A- dor ou hematoma no local da coleta de sangue e dor nos locais estimulados com a agulha. B- efeitos colaterais da medicação: -queda das taxas de açúcar no sangue (hipoglicemia) que pode levar a tontura, excesso de transpiração, tremores e o coração acelerado, enjôo e náuseas.

5 – Benefícios para o participante: orientar o melhor tratamento para diabéticos tipo 2 e tentar prevenir os problemas do coração e dos nervos. 6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente pode optar: - Você receberá informações sobre dieta para ajudar no controle do seu peso e do seu diabetes. - Aprenderá a controlar melhor o seu diabetes e a medir o nível de açúcar no sangue em casa, através de

aparelhos (glicosímetros). Será ensinado como utilizar o aparelho. As medidas da glicose no sangue serão realizadas em seis períodos do dia (antes e após o café, o almoço e o jantar), 2 vezes por semana. A cada 15 dias, passará em consulta com seu médico que vai analisar os resultados e orientar melhor o tratamento .

- Será submetido à criteriosa avaliação da função do seu rim, fígado, coração, membros inferiores através de exames de sangue, urina, eletrocardiograma, ecocardiograma, eletroneuromiografia, para verificarmos possíveis complicações mais precoces do diabetes e efeitos do tratamento nas complicações.

7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa

para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva, que pode ser encontrada no endereço Av. Dr. Arnaldo, 455, sala 3324, telefone 3061-7259. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail: [email protected]

8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;

10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;

mailto:[email protected]

11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

12 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

13 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim,

descrevendo o estudo ” Avaliação do uso de Inibidores da DPP-IV na Função Cardiovascular e na Neuropatia

Periférica de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2”.

Eu discuti com a Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram

claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e

riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha

participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.

Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,

antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter

adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data / /

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva

ou visual.

(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou

representante legal para a participação neste estudo.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

70

Anexo C - Áreas Sob a Curva (AUC) no teste de tolerância à dieta de 500 calorias antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar

Pré-SITA

Média DP

Pós-SITA

Média DP

Pré-NPH

Média DP

Pós-NPH

Média DP

p

Glicemias

(mg.dL-1

.min) 47314 7019 42358 9802 51964 9685 42278 7451 0,0012*

Triglicérides

(mg.dL-1

.min) 37393 16788 36733 14910 42798 19821 35994 22180 0,5886

AGL

(mEq.L-1

.min) 68,9 22,5 79,0 23,1 62,6 19,5 68,0 21,8 0,0813

Glucagon

(pg.mL-1

.min) 22277 7093 20627 6756 22223 8316 22317 9782 0,6142

Peptídeo C

(ng.mL-1

.min) 1278 530,6 1333 466,4 1533 504,6 1268 453,1 0,2390

GLP-1

(pmol.L-1

.min) 2030 766,5 7323 3023 1849 769,1 2004,0 850,8 <0,0001*

Pró-insulina

(pmol.L-1

.min) 17253 15450 15548 13585 16962 11182 15085 9263 0,9198

Insulina

(µU/mL-1

.min) 13983 13065 13216 8271 14579 7337 14275 7401 0,9472

SITA, grupo sitagliptina; NPH, grupo insulina NPH ao deitar; AGL, ácidos graxos livres; GLP-1,

peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo.

Anexo D. Concentrações de HbA1c e Glicemia de Jejum (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

Grupos Sitagliptina NPH

Concentrações

Antes

Após

p Antes

Após

p

HbA1c (%) 8,0 ± 0,6 7,3 ± 0,8 0,001 8,1 ± 0,6 7,3 ± 0,7 0,001

Glicemia de Jejum (mg/dL) 136,5 ± 30,0 125,6 ± 33,4 0,308 159,2 ± 38,0 111,6 ± 30,4 < 0,001

(*) p < 0,05. NPH= Insulina NPH ao deitar.

Anexo E. Concentrações de glicemias (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Glicemias (mg/dL)

Sitagliptina (18)

Antes do tratamento 136,5 30,0 178,9 30,5 225,0 43,0 227,0 29,1 193,6 34,5 151,4 39,6

Após o tratamento

125,6 33,4 168,8 40,9 195,3 56,9 200,9 56,4 170,4 53,5 144,7 44,0

p 0,308 0,347 0,006 * 0,016 * 0,032 * 0,535

Insulina (17)

Antes do tratamento

159,2 38,0 206,5 38,6 256,1 39,2 254,1 48,9 200,9 50,1 152,0 50,3

Após o tratamento

111,7 30,4 155,0 37,8 200,1 46,4 204,0 49,6 176,4 38,6 137,6 25,4

p < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * 0,027 0,194

(*) p < 0,05

Anexo F. Concentrações de peptídeo C (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Peptídeo C (ng/mL)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

2,93 1,00 4,29 1,43 5,10 2,06 6,18 2,46 6,40 2,46 5,87 2,36

p 0,472 0,279 0,675 0,681 0,575 0,323

Insulina (17)

Antes do tratamento

3,39 1,29 4,47 1,36 5,90 1,98 7,73 2,89 7,29 2,51 6,06 2,05

Após o tratamento

2,89 1,31 3,56 1,45 4,62 1,72 6,15 2,42 6,25 2,36 5,53 1,98

p 0,172 0,017 * 0,001 * < 0,001 * 0,007 * 0,166

(*) p < 0,05.

Anexo G. Concentrações de pró-insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Pró-Insulina (pmol/L)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

34,6 32,1 47,4 50,1 56,0 56,2 71,4 64,4 75,0 59,9 77,0 61,3

p 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 *

Insulina (17)

Antes do tratamento

39,0 29,3 46,6 35,8 58,3 41,0 83,6 58,8 85,4 55,4 73,9 43,5

Após o tratamento

40,2 29,2 44,1 30,5 51,6 33,6 69,4 44,5 75,0 44,8 72,5 45,4

p 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 *

(*) p < 0,05.

Anexo H. Concentrações de glucagon (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Glucagon (pg/mL)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

86,5 36,6 101,9 33,6 89,5 28,2 81,4 29,5 80,2 27,9 85,1 28,6

p 0,577 0,319 0,006 * 0,111 0,042 * 0,858

Insulina (17)

Antes do tratamento

83,8 33,8 103,4 42,8 98,7 38,3 93,3 34,8 87,9 33,6 85,0 29,8

Após o tratamento

87,8 38,4 104,9 48,3 98,7 42,7 91,5 39,4 89,8 41,1 84,7 41,1

p 0,390 0,744 0,994 0,692 0,678 0,922

(*) p < 0,05.

Anexo I. Concentrações de AGL (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

AGL (mEq/L)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

0,64 0,18 0,58 0,14 0,43 0,14 0,24 0,11 0,19 0,10 0,22 0,09

p 0,399 0,089 0,067 0,167 0,479 0,273

Insulina (17)

Antes do tratamento

0,51 0,21 0,45 0,15 0,34 0,12 0,18 0,06 0,16 0,06 0,18 0,08

Após o tratamento

0,45 0,17 0,45 0,14 0,35 0,14 0,22 0,08 0,21 0,09 0,21 0,11

p 0,077 1,000 0,729 0,395 0,132 0,323

AGL = ácidos graxos livres.

Anexo J. Concentrações de triglicérides (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Triglicérides (mg/dL)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

144,1 66,2 147,9 61,4 150,0 60,2 147,7 67,8 158,1 67,4 167,8 72,4

p

0,636 0,541 0,745

0,774 0,333 0,352

Insulina (17)

Antes do tratamento

152,6 80,5 148,3 75,0 156,1 71,9 181,6 99,4 198,1 85,3 208,5 92,4

Após o tratamento

130,1 85,3 131,9 82,5 137,3 86,9 146,6 95,8 168,3 99,1 167,2 101,8

p 0,036 * 0,127 0,081 0,001 * 0,006 * < 0,001 *

(*) p < 0,05

Anexo K. Concentrações de GLP-1 ativo (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

GLP-1 (pmol/L)

Sitagliptina (18)

Antes do tratamento 5,0 2,3 12,2 8,4 9.7 3,4 7,4 2,8 8,1 3,9 7,4 2,9

Após o tratamento

15,3 10,3 42,8 20,2 32,1 18,4 33,2 16,4 26,1 12,7 26,9 13,2

p < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 *

Insulina (17)

Antes do tratamento

5,0 2,4 8,6 3,5 9,4 5,8 7,7 4,6 7,9 3,8 5,2 2,9

Após o tratamento

5,6 2,1 8,9 4,3 10,8 7,4 7,6 4,0 8,1 4,7 7,5 3,1

p 0,812 0,881 0,588 0,969 0,946 0,380

(*) p < 0,05

Anexo L. Concentrações de Insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

GRUPOS (n)

TEMPOS

0

30

60

120

180

240

Insulina (microU/mL)

Sitagliptina (18)


Após o tratamento

21,9 8,9 46,2 28,9 55,6 47,6 66,5 49,0 58,4 34,8 50,2 33,3

p 0,590 0,697 0,239 0,397 0,810 0,943

Insulina (17)

Antes do tratamento

21,5 11,8 39,9 18,8 64,4 33,9 86,0 47,9 64,9 37,6 37,1 16,0

Após o tratamento

31,7 19,4 44,3 25,4 62,9 34,8 74,8 40,7 62,7 34,1 46,3 24,4

p 0,210 0,592 0,859 0,172 0,791 0,260

Anexo M. Concentrações de Lípides, Ácido Úrico, Enzimas Hepáticas, Grelina de Jejum e PCR (Média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos

Grupos Sita

NPH

Concentrações

Antes Após

24 semanas

p Antes

Após

24 semanas

p

Colesterol Total (mg/dL) 171,7 35,1 174,7 33,3 0,791 186,8 29,0 185,2 42,0 0,791

LDL-Colesterol (mg/dL) 96,6 32,0 101,9 26,7 0,506 114,1 21,0 121,8 25,6 0,110

HDL- Colesterol (mg/dL) 46,2 9,9 43,4 8,3 0,432 42,0 10,2 45,5 11,8 0,266

Ácido Úrico (mg/dL) 5,1 1,4 5,6 2,0 0,351 5,1 1,3 5,2 1,3 0,351

TGO (U/L) 23,2 7,5 22,6 4,8 0,882 22,0 11,6 21,5 5,7 0,882

TGP (U/L) 27,2 8,5 26,5 8,7 0,149 24,4 8,0 27,4 11,8 0,149

GT (U/L) 31,4 13,0 34,1 20,2 0,341 27,9 9,0 28,0 9,3 0,341

FA (U/L) 70,8 17,8 64,2 17,3 0,010 * 71,5 24,9 69,2 18,3 0,010 *

Grelina (pg/mL) 901,9 225,5 791,0 192,0 0,012 * 852,8 202,7 730,1 107,0 0,012 *

PCR (mg/L) 2,5 3,2 2,1 2,4 0,578 2,6 ± 2,6 2,6 1,6 0,578

(*) p < 0,05. Sita= Sitagliptina. NPH= Insulina NPH ao deitar. PCR= proteína C reativa.

81

8. REFERÊNCIAS

1. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27:S5-S10. 2. Del Pratos, Marchetti P. Beta- and alpha-cell dysfunction in type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2004;36:775-781. 3. Polonsky KS, Sturis J, Bell GI. Non-insulin –dependent diabetes mellitus- A genetically programmed failure of the beta cell to compensate for insulin resistance. The New England Journal of Medicine1996; 334:777-83.

4. Kahn SE. The importance of -cell failure in the development and progression of type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001;86:4047-58. 5. U.K.Prospective Diabetes Study Group. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: A progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-1258.

6. Wajchenberg BL. -cell failure in Diabetes and preservation by clinical treatment. Endrocrine Reviews 2007;28:187-218. 7. Marchetti P, Lupi R, Guerra SD, Bugliani M, D’Aleo V, Occhipinti M, Boggi

U, Marselli L, Masini M. Goals of Treatment for Type 2 Diabetes - -Cell preservation for glycemic control. Diabetes Care 2009;32(S2):S178-S183. 8. Turner RC, Cull CA, Frigh V, Holman RR: Glycaemic control with diet, sulphonylurea, meformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281:2005-2012. 9. Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR: Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care 2002;25:330–336. 10. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853. 11. Hermann LS, Schersten B, Melander A. Anti hyperglycaemic efficacy, response prediction and dose-response relations of treatment with metformin

82

and sulphonylurea, alone and in primary combination. Diabet Med 1994;11:954-965. 12. Hermann LS, Schersten B, Bitzen PO, Kjellstrom F, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulphonylurea, alone and in various combinations. A double-blind controlled study. Diabet 1994;17:1100-1109. 13. Hermansen K, Kipnes M, Luo E, Fanurik D, Khatami H and Stein P. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obesity and Metabolism 2007; 9:733-745. 14. Riddle Mc, MD. Glycemic Management of Type 2 Diabetes: Na Emerging Strategy with Oral Agents, Insulins, and Combinations. Endocrinol Metab Clin N. Am 2005;34:77-98. 15. Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkilä K, Tulokas t, Vanamo R, Heikkilä M. Comparison of Bedtime Insulin Regimens in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:389-396. 16. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and Safety or Incretin Therapy in Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2007;298:194-206. 17. DeFronzo RA. Pharmacology Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303. 18. Nauck MA, Visboll T, Gallwitz B, Garber A, Madsbad S. Incretin-Based Therapies – Viewpoints on the way to consensus. Diabetes Care 2009;32(S2): S223-S231. 19. Baggio LL, Drucker DJ. Biology of Incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 2007;132:2131-2157. 20. Ahrén B. Incretins and islet function. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2006;13:154-161. 21. Kim W, Egan JM. The role of Incretins in Glucose Homeostasis and Diabetes Treatment. Pharmacol Rev 2008;60:470-512. 22. Mannucci E, Pala L, Ciani S,et al. Hyperglycaemia increases dipeptidyl peptidase IV activity in diabetes mellitus. Diabetologia 2005;48:1168-1172. 23. Vollmer K, Gardiwal H, Menge BA, Goetze O, Deacon CF, Schmidt WE, Holst JJ, Meire JJ. Hiperglycemia Acutely Lowers the Postprandial Excursions of Glucagon-Like Peptide-1 and Gastric Inhibitory Polypeptide in

83

Humans. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1379-1385. 24. Sebokova E, Christ AD, Boehringer M, Mizrahi J. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors: the next generation of new promising therapies for the management of type 2 diabetes. Curr Top Med Chem 2007;7:547-555. 25. Todd JF, Bloom SR. Incretins and other peptides in the treatment of diabetes. Diabet Med 2007;24(3):223-32. 26. Ahrém B, Hughes TE. Inhibition of DPP-IV augments insulin secretion in response to exogenously administered glucagon-like peptide-1, glucose-dependent insulinotropic polypeptide, pituitary adenylate ciclase activating polypeptide, and gastrin-releasing peptide in mice. Endocrinology 2005;146:2055-2059. 27. Knop FK, Vilsboll T, Hojberg PV, Larsen S, Madsbad S, Volund A, Holst JJ, and Krarup T. Reduced Incretin Effect in Type 2 Diabetes. Cause or consequence of the Diabetic State ? Diabetes 2007;56:1951-1959. 28. Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effects in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986;29:46-52. 29. Vollmer K, Holst JJ, Baller B, Ellrichmann M, Nauck MA, Schmidt WE, and Meier JJ. Predictors of incretin concentrations in subjects with normal, impaired, and diabetic glucose tolerance. Diabetes 2008;57:678-687. 30. Toft-Nielsen MB, Damholt MB, Madsbad S, Hilsted LM, Hughes TE, Michelsen BK, Holst JJ: Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 86:3717-3723, 2001. 31. Bloomgardem ZT. Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003;26:526-533. 32. Shalev A, Ninnis R, Keller U. Effects of Glucagon-Like Peptide 1 (7-36 Amide) on Glucose Kinetics during Somatostatin-Induced Suppression of Insulin Secretion in Healthy Men. Horm Res 1998;49:221-225. 33. Meneilly GS, McIntosh CHS, Pederson RA, Habener JF, Gingerich R, Egan JM, Finegood DT, Elahi D. Effect of Glucagon-Like Peptide 1 on Non-Insulin-Mediated Glucose Uptake in the Elderly Patient With Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1951-1956. 34. Meier JJ, Gethmann A, Nauck MA, Götze O, Schmitz F, Deacon CF, GAllwitz B, Schmidt WE, Holst. The glucagon-like peptide-1 metabolite GLP-1 (9-36) amide reduces postprandial glycemia independently or gastric emptying and insulin secretion in humans. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;290:E1118-E1123.

84

35. Abu-Hamdah R, Rabiee A, Meneilly GS, Shannon RP, Andersen DK, Elahi D. The Extrapancreatic Effects of Glucagon-Like Peptide-1 and Related Peptides. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1843-1852. 36. Ban K, Noyan-Ashraf H, Hoefer J, Bolz SS, Drucker DJ, Husain M. Cardioprotective and Vasodilatory Actions of Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Are Mediated Trough Both Glucagon-Like Peptide 1 Receptor-Dependent and –Independent Pathways. Circulation 2008;117:2340-2350. 37. Yamamoto H, Lee CE, Marcus JN, Williams Todd D, Overton JM , Lopez ME, Hollenberg AN, Baggio L, Saper CB, Drucker DJ, Elmquist JK. Glucagon-like peptide-1 receptor stimulation increases blood pressure and heart rate and activates autonomic regulatory neurons. J Clin Invest 2002;110: 43-52. 38. Toft-Nielsen MB, Madsbad S, Holst JJ. Continuous subcutaneous infusion of glucagon-like peptide 1 lowers plasma glucose and reduces appetite in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999;22:1137-1143. 39. Barragan JM, Eng J, Rodriguez R, Blazquez E. Neural contribution to the effect of glucagon-like peptide-1-(7-36) amide on arterial blood pressure in rats. Am J Physiol 1999;277:E784-E791. 40. Ban K, Kim K, Cho C, Sauvé M, Diamands EP, Backx PH, Drucker DJ, Husain M. Glucagon-Like Peptide (GLP)-1(9-36) Amide-Mediated Cytoprotection Is Blocked by Exendin(9-39) Yet Does Not Require the Known GLP-1 Receptor. Endocrinology 2010;151(4):1520-1531. 41. Basu A, Charkoudian N, Schrage W, Rizza RA, Basu R, Joyner MJ. Beneficial effects of GLP-1 on endothelial function in humans: dampening by glyburide but not by glimepiride. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;293:E1289-E1295. 42. Freire CMV, Moura ALMT, Barbosa MM, Machado LJC, Nogueira AI, Ribeiro-Oliveira Jr A. Left Ventricle Diastolic Dysfunction in Diabetes: an Update. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/2:168-175. 43. Sanches-Barriga JJ, Rangel A, Castañeda R, Flores D, Frati AC, Ramos MA, Amato D. Left Ventricular Diastolic Dysfunction Secondary to Hyperglycemia in Patients with Type II Diabetes. Archives of Medical Research 2001; 32:44-47. 44. Hiramatsu K, Ohara N, Shigematsu S, Aizawa T et al. Left ventricular filling abnormalities in non-insulin-dependent diabetes mellitus and improvement by a short-term glycemic control. Am J Cardiol 1992;70:1185. 45. Cosson S, Kevorkian J. Left ventricular diastolic dysfunction: an early sign of diabetic cardiomypathy ? Diabetes Metab 2003;29:455-466.

85

46. Cohn JN, Johnson G and The Veterans Administration Cooperative Study Group. Heart failure with normal ejection: The V-HeFT Study. Circulation 1990;81(2 Suppl);III48-53. 47. Brogan WC, Hillis D, Flores ED, Lange RA. The natural history of isolated left ventricular function in diabetes mellitus. Am Heart J 1992;92:627-630. 48. Kane GC, Karon BL, Mahoney DW, Redfield MM, Roger VL, Burnett Jr JC, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ. Progression of Left Ventricular Diastolic Dysfunction and Risk of Heart Failure. JAMA 2011;306(8):856-863. 49. Sokos GG, Nikolaidis LA, Mankad S, Elahi D, Shannon RP. Glucagon-Like Peptide-1 Infusion Improves Left Ventricular Ejection Fraction and Functional Status in Patients With Cronic Heart Failure. J Cardiac Fail 2006;12: 694-699. 50. Nikolaidis LA, Elahi D; Hentosz T, Dovespike A, Huerbin R, Zourelias L, Stolarski C, Shen Y, Shannon RP. Recombinant Glucagon-Like Peptide Increases Myocardial Glucose Uptake and Improves Left Ventricular Performance in Conscious Dogs with Pacing-Induced Dilated Cardiomyopathy. Circulation 2004;110:955-961. 51. Bose AK, Mocanu MM, Carr RD, Brand CL, Yellon DM. Glucagon-like Peptide 1 Can Directly Protect the Heart Against Ischemia/Reperfusion Injury. Diabetes 2005;54:146-151. 52. Zhao T, Parikh P. Bhashyam S, Bolukoglu H, Poornima I, Shen Y, Shannon RP. Direct Effects of Glucagon-Like Peptide-1 on Myocardial Contractility and Glucose Uptake in Normal and Postischemic Isolated Rat Hearts.JPET 2006;317:1106-1113. 53. Sokos GG, Bolukoglu H, German J, Hentosz T, Magovern Jr GJ, Maher TD, Dean DA, Bailey SH, Marrone G, Benckart DH, Elahi D, Shannon RP. Effect of Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-10 on Glycemic Control and Left Ventricular Function in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol 2007;100:824-829. 54. Meneilly GS, McIntosh CH, Pederson RA, et al. Effect of glucagon-like peptide 1 on non-insulin-mediated glucose uptake in the elderly patient with diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1951-1956. 55. Nikolaidis LA, Mankad S, Sokos GG, Miske G, Shah A, Elahi D, Shannon RP. Effects of Glucagon-Like Peptide-1 in Patients with acute Myocardial Infarction and Left Ventricular Dysfunction After Successful Reperfusion. Circulation 2004;109:962-965. 56. Nikolaids LA, Elahi D, Shen y, Shannon RP. Active metabolite of GLP-1 mediates myocardial glucose uptake and improves left ventricular

86

performance in conscious dogs with dilated cardiomyopathy. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:H2401-H2408. 57. Sonne DP, Engstrom T, Treiman M. Protective effects of GLP-1 analogues exendin-4 and GLP-1 (9-36) amide against ischemia-reperfusion injury in rat heart. Regulatory Peptides 2008;146:243-249. 58. Lorenzo O, Picatoste B, Ares A, Ramírez E, Egido J, Caro A, Tunón J. Abstract 10852: Sitagliptin Reduces Myocardial Fibrosis and Hipertrophy, Enhances Ppard Activation and Improves Diastolic Function in Experimental Type-2 Diabetes. Circulation. 2010;122: A10852. 59. Sauvé M, Ban K, Monen MA, Zhou YQ, Henkelman RM, Husain M, Drucker DJ. Genetic deletion or pharmacological inhibition of dipeptidyl peptidase-4 improves cardiovascular outcomes after myocardial infarction in mice. Diabetes 2010;59(4):1063-73. 60. Read PA, Khan FZ, Heck PM, Hoole SP, Dutka DP. DPP-4 Inhibition by Sitagliptin Improves the Myocardial Response to Dobutamine Stress and Mitigates Stunning in a Pilot Study of Patients With Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3:195-201. 61. Gardiner SM, March JE, kemp PA, Bennett T, Baker DJ. Possible involvment of GLP-1(9-36) in the regional haemodynamic effects of GLP-1(7-36) in conscious rats. British Journal of Pharmacology 2010;161:92-102. 62. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, Lowe GDO, Pepys MB, Gudnason V. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. NEJM 2004;350(14):1387-1397.

63. Pai JK, Pischon T, Ma J, Manson JE, Hankinson SE, Joshipura K, Curhan GC, Rifai N, Cannuscio CC, Stampfer MJ, Rimm EB. Inflammatory Markers and the Risk of Coronary Heart Disease in Men and Women. N eeeng J Med 2004;351:2599-610. 64. Ferreira L, Teixeira-de-Lemos E, Pinto F, Parada B, Mega C, Vala H, Pinto R, Garrido P, Sereno J, Fernandes R, Santos P, Velada I, Melo A, Nunes S, Teixeira F, Reis F. Effects of Sitagliptin Treatment on Dysmetabolism Inflammation, and Oxidative Stress in an Animal Model of Type 2 Diabetes (ZDF Rat). Mediators Inflamm 2010;592760. 65. Derosa G, Maffioli P, Salvadeo SA, Ferrari I, Ragonesi PD, Querci F, Franzetti IG, Gadaleta G, Ciccarelli L, Piccinni MN, D’Angelo A, Cicero AF. Effects of sitagliptin or metformin added to pioglitazone monotherapy in poorly controlled type 2 diabetes mellitus patients. Metabolism 2010;59(6):887-95.

87

66. Hattori S. Sitagliptin reduces albuminuria in patients with type 2 diabetes. Endocr J 2011;58(1):69-73. 67. Mistry GC, Maes AL, Lasseter KC, Davies MJ, Gottesdiener KM, Wagner JA, Herman GA. Effect of Sitagliptin, a Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor, on Blood Pressure in Nondiabetic Patients With Mild to Moderate Hypertension. J Clin Pharmacol 2008;48:592-598. 68. Ogawa S, Ishiki M, Nako K, Okamura M, Senda M, Mori T, Ito S. Sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, decreases systolic blood pressure in Japanese hypertensive patients with type 2 diabetes. Tohoku J Exp Med 2011;223(2):133-135. 69. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, Rochotte E, Garber AJ. Effects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care 2007;30:890-895. 70. Nathwwani A, Lebeaut A, Byiers S, Gimpelewicz C, Chang I. Reduction in blood pressure in patients treated with vildagliptin as monotherapy or in combination with metformin for type 2 diabetes. Diabetes 2006;55:A113-A113.

71. Charbonnel B, Cariou B. Pharmacological management of type 2 Diabetes: the potential of incretin-based therapies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2011;13:99–117. 72.Heijboer AC, Pijl H, Van den Hoek AM, Havekes LM, Romijn JA, Corssmit EPM. Gut-Brain Axis: Regulation of Glucose Metabolism. Journal of Neuroendocrinology 2006;18:883-894. 73. Davenport AP, Bonner TI, Foord SM, Harmar AJ, Neugib RR, Pin J-P, Spedding M, Kojima M, Kangawa K. International Union Of Pharmacology. LVI. Ghrelin Receptor Nomenclature, Distribution, and Function. Pharmacol Rev 2005; 57:541-546. 74. Djurhuus CB, Hansen TK, Gravholt C, Orskov L, Hosoda H, Kangawa K, Jorgensen JO, Holst JJ, Schmitz O. Circulating levels of ghrelin and GLP-1 are inversely related during glucose ingestion. Horm Metab Res 2002;34:411-413. 75. Güi OO, Kiyici S, Ersoy S, Cander S, Yorulmaz H, Gül CB, Ünal OK, Sarandol E, Kirhan E, Sigirli D, Ertürk E, Tuncel E, Imamoglu S. Effect of sitagliptin monotherapy on sérum total ghrelin levels in people with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2011;94(2):212-216. 76. Huang C, Hsu C, Huang K, Su H, Weng S. Preprandial Single Oral Dose of Sitagliptin Does Not Affect Circulating Ghrelin and Gastrin Levels in Normal Subjects. Pharmacology 2001;85:131-135.

88

77. Meneilly GS, Tildesley N, Habener JF, Egan JM, Elahi D. Effects of 3 Months of Continuous Subcutaneous Administration of Glucagon-Like Peptide 1 in Elderly Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003;26:2835-2841. 78. Pérez-Tilve D, González-Matías L, Alvarez-Crespo M, Leiras R, Tovar S, Diéguez C, Mallo F. Exendin-4 Potently Decreases Ghrelin Levels in Fasting Rats. Diabetes 2007;56:143-151. 79. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2009;32:193-203. 80. Deacon CF. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review. Diabetes, Obesity and Metabolism 2011;13:7-18. 81. Davis T, Edelman S. Insulin Therapy in type 2 diabetes. Med Clin N Am 2004;88:965-895. 82. Lewis GF, Carpentier A, Adeli K, Giacca A. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insluin resistance and type 2 diabetes. Endocr Rev 2002;23:201-229. 83. Choy M, Lam S. Sitagliptin – A Novel Drug for the treatment of Type 2 Diabetes. Cardiology in Review 2007;15(5):264-271. 84. Deacon CF. Inibição da dipeptidil peptidase-4 com sitagliptina: um novo tratamento para o diabetes tipo 2. Expert Opin. Investig. Drugs 2007; 16(4): 533-545. 85. Herman GA, Stevens C, Dyck KV, Bergman A, Yi B, De Smet M, Snyder K, Hilliard D, Tanen M, Tanaka W, Wang AQ, Zeng W, Musson D, Winchell G, Davies MJ, Ramael S, Gottesdiener KM, Wagner JA. Phamacokinetics and pharmacodynamics of sitagliptin, an inhibitor of dypeptidyl peptidase IV, in heatlhy subjects: Results from two randomized, Double-blind, placebo-controlled studies with single oral doses. Clin Pharmacol Ther 2005;78:675-88.

86. Herman G, Hanefeld M, Wu M, Chen X, Zhao P, Stein P. Effect of MK-0431 (sitagliptin), a dipeptidyl peptidase (DPP-IV) inhibitor, on glycemic control after 12 weeks in patients with Type 2 diabetes. Diabetes 2005;54(Suppl.1):A134 (Abstract). 87. Pratley RE, Salsali A. Inhibition of DPP-4: a new therapeutic approach for the treatment of type 2 diabetes. Curr Med. Res Opin 2007;23:919-931. 88. Inzucchi SE, McGuire DK. New Drugs for the Treatment of Diabetes –

89

Part II; Incretin-Based Therapy and Beyond. Circulation 2008;117:574-584. 89. Thornberry NA, Gallwitz B. Mechanism of action of inhibitors of dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4). Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009;23:479-486. 90. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol 1976:37(1):7-11. 91. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133. 92. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G et al. Current and Evolving Echocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology and Indications. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:277-313. 93. Lamont BJ, Drucker DJ. Differencial Antidiabetic Efficacy of Incretin Agonists Versus DPP-4 Inhibition in High Fat-Fed Mice. Diabetes 2008;57:190-198. 94. Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, Sanchez M, Mickel C, Williams-Herman DE. Effect of the Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Sitagliptin as Monotherapy on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006;29:2632-2637. 95. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, Johson J, Williams-Herman DE. Effect of Initial Combination Therapy With Sitagliptin, a Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor, and Metformin on Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2007;30:1979-1987. 96. Raz I, Hanefeld M, Xu L, Caria C, Williams-Herman D, Khatami H. Efficacy and safety of the dipeptidyl-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006;49:2564-2571. 97. Charbonnel B, Karasik A, Liu J, Wu M, Meininger G. Efficacy and Safety of the Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Sitagliptin Added to Ongoing Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin Alone. Diabetes Care 2006;29:2638-2643. 98. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, Terranella L, Stein PP for the Sitagliptin Study 024 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized,

90

double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab 2007;9:194-205. 99. Yki-Järvinen H. Combination Therapies With Insulin in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24(4):758-767. 100. Tremblay AJ, Lamarche B, Deacon DF, Weisnagel SJ, Couture. Effect of sitagliptin therapy on postprandial lipoprotein levels in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obesity and Metabolism 2011;23:366-373. 101. Olsson PO, Lindstrom T. Combination-therapy with bedtime NPH insulin and sulphonylureas gives similar glycaemic control but lower weight gain than insulin twice daily in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2002; 28:272-7. 102. Albareda M, Rigla M, Rodriguez-Espinosa J, Caballero A, Chico A, Cabezas R, Carreras G, Perez A. Influence of exogenous insulin on C-peptide levels in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2005;68(3):202-206. 103. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. Efficacy of insulin and sulfonilyurea combination therapy in type II diabetes. A meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials 1996. Arch Intern Med;156(3):259-264. 104. Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J, Marjanen T, Niskanen L, Rajala S, Ryysy L, Salo S, Seppãlã P, Tulokas T, Viikari J, Karjalainen J, Taskinen M-R. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1992;327:1426-1433. 105. Boschmann M, Engeli S, Dobberstein K, Budziarek P, Strauss A, Boehnke J, Sweep FCGJ, Luft FC, He Y, Foley JE, Jordan J. Dipeptidyl-Peptidase-IV Inhibition Augments Postprandial Lipid Mobilization and Oxidation in Type 2 Diabetic Patients. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(3):846-852. 106. Matikainen N, Mänttäri S, Schweizer A, Ulvestad A, Mills D, Dunning BE, Foley JE, Taskinen M–R. Vildagliptin therapy reduces postprandial intestinal triglyceride-rich lipoprotein particles in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49:2049-2057. 107. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With NOnfating Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007;298:309-316. 108. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfating triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA 2007;298:299-308.

91

109. Juurinen L, Tiikkainen M, Häkkinen A-M, Hakkarainen A, Yki-Järvinen H. Effects of insulin therapy on liver fat content and hepatic insulin sensitivity in patients with type 2 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;292:E829-835. 110. Mitrakou A, Kelley D, Mokan M, Venemam T, Pangbum T, Reilly J, Gerich J. Role of Reduced Suppression of Glucose Production and Diminushed Early Insulin Release in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 1992;326:22-29. 111. Unger RH, Foster DW. Diabetes Mellitus. In Willians Textbook of Endocrinology. 8th Edition.1992:1255-1333. 112. Yu B, Pugazhenthi S, Khandelwal RL. Effects of metformin on glucose and glucagon regulated gluconeogenesis in cultured normal and diabetic hepatocytes. Biochemical Pharmacology 1994;48:949-954. 113. Alengrin F, Grossi G, Canivet B, Dolais-Kitabgi J. Inhibitory effects of metformin on insulin and glucagon action in rat hepatocytes involve. Diabete Metab 1987;13(6):591-597. 114. Landstedt-Hallin L, Adamson U, Lins P-E. Oral Glibenclamide Suppresses Glucagon Secretion during Insulin-Induced Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3140-3145. 115. Efendic S, Enzmann F, Nylen A, Uvnãs-Wallensten K, Luft R. Effect off glucose/sulfonylurea interaction on release of insulin, glucagon, and somatostatin from isolated perfused rat pancreas. Proc Natl Acad Sci. USA. 1979;76:5901-5904. 116. Pfeifer MA, Halfer JB, Judzewitsch RG et al. Acute and chronics effects of sulfonylurea drugs on pancreatic islet funciton in man. Diabetes Care 1984; 7 (Suppl 1): 25-34. 117. Raskin P, Aydin I, Unger RH. Effect of insulin on the exaggerated glucagon response to arginine stimulation in diabetes mellitus. Diabetes 1976;25:227-229. 118. Kahn SE. Regulation of ß-cell: from heatlh to disease. Diabetes Rev 1996;4:372-389. 119. Chow C-C, Tsang LWW, Sorensen JP, Cockram CS: Comparison of insulin with or without continuation of oral hypoglycemic agents in the treatment of secondary failure in NIDDM patients. Diabetes Care 1995; 18: 307-314. 120. Hsieh J, Longuet C, Baker CL, Qin B, Federico LM, Drucker DJ, Adeli K. The glucagon-like –peptide 1 receptor is essential for postprandial lipoprotein

92

synthesis and secretion in hamsters and mice. Diabetologia 2010;53(3):552-61. 121. Horton ES, Silberman C, Davis KL, Berria R. Weight Loss, Glycemic Control, and Changes in Cardiovascular Biomarkers in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Incretin Therapies or Insulin in a Large Cohort Database. Diabetes Care 2010;33:1759-1765. 122. Hough S, Avioli LV, teitelbaum SL, Fallon MD. Alkaline phosphatase acitivity in chronic streptozotocin-induced insulin deficiency in the rat: Effect of insulin replacement. Metabolism 1982;30(12):1190-1194. 123. Saad MF, Bernaba B, Hwu C-M, Jinagouda S, Fahmi S, Kogosov E, Boyadjian. Insulina Regulates Plasma Ghrelin Concentration. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(8):3997-4000. 124. Pacheco BPM, Crajoinas RO, COuto GK, Davel APC, Lessa LM, Rossoni LV, Girardi ACC. Dipeptidyl peptidase IV inhibition attenuates blood pressure rising in Young spontaneously hypertensive rats. J Hypertens 2011;29(3):520-528. 125. Marney A, Kunchakarra S, Byrne L, Brown NJ. Interactive Hemodynamic Effects of Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibition and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in Humans. Hypertension 2010;56:728-733. 126. Jackson EK, Dubinion JH, Mi Z. Effects of dipeptidyl peptidase-IV inhibition on arterial blood pressure. Clin Exp Pharmacol Physiol 2008;35(1):29-34. 127. Raev DC. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy ? An echocardiographic study of young type 1 diabetic patients. Diabetes Care 1994;17(7):633-639. 128. Zabalgoitia M, Ismaeil MF, Anderson L, Maklady F. Prevalence of diastolic dysfunction in normotensive asymptomatic patients with well-controlled type-2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001;87:320-323. 129. Boyer JK, Thanigaraj S, Schechtman KB, Perez JE. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymtomatic, normotensive patients with diabetes mellitus. Am Cardiol 2004;93(7):870-875. 130. Dobrian AD, Ma Q, Lindsay JW, Leone KA, Ma K, Coben J, Galkina EV, Nadler JL. Dipeptidyl peptidase IV inhibitor sitagliptin reduces local inflammation in adipose tissue and in pancreatic islets of obese mice. Am J Physiol Endocrinol Metab 2010;300:E410-E421. 131. Ye Y, Keyes KT, Zhang C, Perez-Polo JR, Lin Y, Birnbaum Y. The myocardial infarct size-limiting effect of sitagliptin is PKA-dependent,

93

whereas the protective effect of pioglitazone is partially dependent on PKA. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2010;298(5):H1454-65. 132. Marais E, Genade S, Lochner A. CREB activation and ischaemic preconditioning. Cardiovasc Drug Ther 2008;22:3-17. 133. Saxena A, Fish JE, White MD, Yu S. Smyth JWP, Shaw RM, DiMaio M, Srivastava D. Stromal Cell-Derived Factor-1alpha Is Cardioprotective After Myocardial Infarction. Circulation 2008;117(17):224-31. 134. De Marco M, Simone G, Roman MJ, Chinali M, Lee ET, Calhoun D, Howard BV, Devereus RB. Cardiac Geometry and Function in Diabetic or Prediabetic Adolescents and Young Adults. Diabetes Care 2011;34:2300-2305.

kÁtia camarano nogueira

Documents