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KÁTIA CAMARANO NOGUEIRA
Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico
e na função cardiovascular de pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo 2
tratados com metformina e glibenclamida
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do Título de
Doutor em Ciências
Programa de Endocrinologia
Orientadora: Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva
(Versão corrigida. Resolução Co PGr 5890, de 20 de Dezembro de 2010.
A verão original está disponível na Biblioteca FMUSP)
São Paulo
2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Nogueira, Kátia Camarano
Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico e na função cardiovascular de
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 tratados com metformina e
glibenclamida / Kátia Camarano Nogueira. -- São Paulo, 2012.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Endocrinologia.
Orientadora: Maria Elizabeth Rossi da Silva.
Descritores: 1.Diabetes mellitus tipo 2 2.Dipeptidil-peptidase-4 3.Doença
cardiovascular 4.Insulina 5.Terapia 6.Terapia combinada 7.Peptídeo semelhante ao
glucagon1
USP/FM/DBD-159/12
Este projeto foi desenvolvido no Laboratório de
Carboidratos e Radioimunoensaios (LIM-18) da
Disciplina de Endocrinologia e na Unidade de
Diabetes do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
Apoio Financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo (FAPESP) 2009/13904-0.
Dedico este trabalho
Aos meus pais, Eduardo e Marília, pela dedicação em prol da minha
formação pessoal, pela paciência, compreensão, pelo carinho e amor
e pelo incentivo para iniciar este trabalho. Enfim, por tudo.
Sem eles nada seria possível.
Ao meu irmão Eduardo e aos meus sobrinhos Vinícius e Felipe,
pelo carinho, amizade, pela alegria que me trazem
e por, também, fazerem parte da minha vida.
A meus familiares e amigos que, também, acompanharam esta jornada.
Aos meus mestres, em especial, Dr. Liberman e Dr. Getúlio,
que muito contribuíram para a minha formação profissional.
À minha enteada Gabriella, por dividir o carinho e a atenção do pai.
Ao meu namorado Alberto, pela dedicação, compreensão,
companheirismo, carinho e amor.
Agradecimentos
Agradeço a Deus, pela vida, pelas oportunidades e experiências
vividas e, principalmente, pela graça de mais uma conquista.
A todos que colaboraram, direta ou indiretamente,
com a realização deste estudo, em especial:
A todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa.
À minha orientadora, Dra. Maria Elizabeth, pela oportunidade
de realização deste trabalho, pela confiança depositada,
por todo o aprendizado e pelo tempo dedicado.
Aos amigos e colegas de trabalho do LIM-18,
pelo apoio, disposição, e colaboração.
Aos amigos e colegas da pós-graduação e do
Grupo de Diabetes, pelo incentivo e amizade.
Aos funcionários do ambulatório e da sala de coleta do Serviço de
Endocrinologia do HC-FMUSP, sempre prestativos e dedicados.
À família e ao namorado, pela motivação, por acreditarem
na minha capacidade, mesmo quando eu duvidava,
e por todo carinho e amor oferecidos.
A todos vocês, obrigada !
“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor,
mas lutamos para que o melhor fosse feito.
Não somos o que deveríamos ser,
não somos o que iremos ser...
mas Graças a Deus,
não somos o que éramos.”
(Martin Luther King)
Sumário
Lista de Abreviaturas e Siglas
Lista de Símbolos
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Anexos
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO 01
1.1. Patogênese e história natural do diabetes mellitus tipo 2 01
1.2. Hormônio incretina - peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1) 02
1.2.1. Enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) 03
1.2.2. Efeito incretina 04
1.2.3. Mecanismo de ação do GLP-1 05
1.2.4. Receptores do GLP-1 (GLP-1R) 06
1.3. Ações cardiovasculares do GLP-1 06
1.4. Ação do GLP-1 na ingestão alimentar e nas concentrações de grelina 12
1.5. Medicamentos envolvidos no estudo 13
1.5.1.Insulina humana NPH 14
1.5.2. Sitagliptina 15
1.6. Justificativa do estudo 16
2. OBJETIVOS DO ESTUDO 18
3. MÉTODOS 19
3.1. Considerações éticas 19
3.2. Seleção de pacientes com diabetes tipo 2 19
3.3. Critérios de exclusão 20
3.4. Desenho do estudo 22
3.5. Avaliação cardíaca 23
3.6. Métodos laboratoriais 24
3.7. Análise estatística 26
4. RESULTADOS 28
4.1. HbA1c e glicemia de jejum 30
4.2. Alterações bioquímicas e hormonais no teste de tolerância à dieta 32
4.2.1. Glicemia 32
4.2.2. Peptídeo C 34
4.2.3. Pró-insulina 35
4.2.4. Glucagon 36
4.2.5. Ácidos graxos livres (AGL) 37
4.2.6. Triglicérides 38
4.2.7. Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a) 39
4.2.8. Insulina 40
4.3. Concentrações de colesterol, ácido úrico e enzimas hepáticas 41
4.4. Concentrações de grelina no jejum 44
4.5. Concentrações de proteína C reativa (PCR) 45
4.6. Peso, índice de massa corpórea (IMC) e relação cintura-quadril (C/Q) 45
4.7. Função cardiovascular 47
4.7.1. Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) 47
4.7.2. Função cardíaca 48
5. DISCUSSÃO 54
6. CONCLUSÕES 64
7. ANEXOS 65
8. REFERÊNCIAS 81
Lista de Abreviaturas e Siglas
ADA American Diabetes Association
ADP Adenosina difosfato
AGL Ácidos graxos livres
AMPc Adenosina 3’,5’-monofosfato cíclico
ADP Adenosina difosfato
AE Átrio esquerdo
ANOVA Análise de variância
ASE Sociedade Americana de Ecocardiografia
ATP Adenosina trifosfato
AUC Área sob a curva
BNP Peptídeo natriurético tipo B
Cols. Colaboradores
C/Q Relação cintura-quadril
DdVE Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo
DDVE Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo
DM2 Diabetes Mellitus tipo 2
DP Desvio Padrão
DPP-4 Dipeptidil peptidase-4
DsVE Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo
EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético
EP Erro Padrão
EASD European Association for the Study of Diabetes
FA Fosfatase Alcalina
FC Freqüência Cardíaca
FMUSP Faculdade de Medicina da USP
g-GT Gama glutamil transpeptidase
GIP Polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente
GLP-1 Peptídeo glucagon-símile tipo 1
GLP-1a Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo
GLP-1R Receptor do GLP-1
GLP-1Rs Receptores do GLP-1
GTT Teste de tolerância oral à glicose
HbA1c Hemogobina glicada
HC-FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Homa- “Homeostasis Model Assessment”
HPLC Cromatografia liquida de alta performance
IAM Infarto agudo do miocárdio
ICC Insuficiência cardíaca congestiva
IMC Índice de massa corpórea
IRMA Imunorradiométrico
LIM Laboratório de Investigação Médica
MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
MCP-1 Proteína quimioatraente a monócitos
NPH Neutral Protamin Hagedornon
PA Pressão arterial
Pac Pacientes
PACAP Peptídeo ativador da adenil-ciclase hipofisária
PAd Pressão arterial diastólica
PAs Pressão arterial sistólica
PCR Proteína C reativa
PI/IRI Relação pró-inulinsa/insulina
PKA Proteína kinase A
RIA Radioimunoensaio
rGLP-1 Peptídeo glucagon-símile tipo 1 recombinante
SDF-1 Fator derivado de células do estroma 1
SITA Sitagliptina
SNC Sistema nervoso central
TGP Transaminase glutâmico pirúvica
TGO Transaminase glutâmico oxalacética
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
USP Universidade de São Paulo
VE Ventrículo esquerdo
Vel. Velocidade
VsVE Volume sistólico de ventrículo esquerdo
VdVE Volume diastólico de ventrículo esquerdo
Lista de Símbolos
alfa
beta
gama
= igual
< menor
mais ou menos
% por cento
n número
dL decilitro
mL mililitro
L litro
mg miligrama
ng nanograma
pg picograma
kg quilo
kcal quilocalorias
U unidade
m² metro quadrado
mEq miliequivalente
pmol picomol
mmol milimol
ºC grau Celsius
mmHg milímetros de mercúrio
h horas
cm centímetro
cm³ centímetro cúbico
s segundos
> maior
Lista de Figuras
Figura 1 - Diagrama do delineamento do estudo 22
Figura 2 - Concentração de HbA1c (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 31
Figura 3 - Concentração de glicemia de jejum (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 31
Figura 4 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
glicose (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 33
Figura 5 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
peptídeo C (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 34
Figura 6 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
pró-insulina (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 35
Figura 7 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
glucagon (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina e insulina NPH ao deitar 36
Figura 8 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
AGL (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 37
Figura 9 - Teste de tolerância à dieta de 500 Calorias – Concentrações de
triglicérides (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 38
Figura 10 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
GLP-1 ativo (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 39
Figura 11 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de
insulina (média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 40
Figura 12 - Concentrações de colesterol antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 42
Figura 13 - Concentrações de ácido úrico antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 42
Figura 14 - Concentrações de enzimas hepáticas antes e 24 semanas após
os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 43
Figura 15 - Concentrações de grelina antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média DP) 44
Figura 16 - Concentrações de proteína C reativa (PCR) antes e 24 semanas
após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média DP) 45 Figura 17 – (a) Peso (kg); (b) índice de massa corpórea (IMC – kg/m²); (c) relação cintura-quadril (C/Q) antes e 24 semanas após os tratamentos com
sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP) 46
Figura 18 - Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) avaliadas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) antes e 6 meses
após o tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (médiaEP) 47
Figura 19 - Função diastólica de ventrículo esquerdo após 24 semanas de tratamento com sitagliptina ou com insulina NPH ao deitar 52
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Dados demográficos, clínicos e laboratoriais (35 pacientes) 29
Tabela 2 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 50
Tabela 3 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual e grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 51
Tabela 4 - Variação dos valores de HbA1c e das AUC dos parâmetros bioquímicos e hormonais segundo melhora na disfunção cardíaca após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar 53
Lista de Anexos
Anexo A - Carta de Aprovação da CAPPesq 66 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 67 Anexo C - Áreas sob a curva (AUC) no teste de tolerância à dieta de 500 calorias antes e 24 semanas após os tratamentos 70
Anexo D - Concentrações de HbA1c e glicemia de Jejum (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 71
Anexo E - Concentrações de glicemias (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 72
Anexo F - Concentrações de peptídeo C (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 73
Anexo G - Concentrações de pró-insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 74
Anexo H - Concentrações de glucagon (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 75
Anexo I - Concentrações de AGL (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 76
Anexo J - Concentrações de triglicérides (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 77
Anexo K - Concentrações de GLP-1 (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 78
Anexo L - Concentrações de insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 79 Anexo M - Concentrações de lípides, ácido úrico, enzimas hepáticas, grelina
de jejum e PCR (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos 80
Resumo
Nogueira KC. Eficácia da sitagliptina no controle glicêmico e na função
cardiovascular de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2
tratados com metformina e glibenclamida [tese]. São Paulo: Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo; 2012.
No tratamento do diabetes mellitus tipo 2, busca-se a otimização do
controle glicêmico para evitar as complicações da doença. Quando a
combinação mais utilizada (sulfoniluréia e biguanida) falha em manter o
controle glicêmico, um terceiro agente é associado, podendo ser a insulina
ou outro hipoglicemiante oral. O objetivo deste estudo foi comparar os
efeitos da sitagliptina (droga inibidora da enzima dipeptidil-peptidase-4) com
os da insulina NPH ao deitar, como terceira droga no tratamento do diabetes
mellitus tipo 2, em pacientes inadequadamente controlados com
glibenclamida e metformina. Trinta e cinco pacientes, com dados clínicos,
demográficos e laboratoriais semelhantes, foram randomizados para receber
sitagliptina (grupo Sitagliptina, n= 18) ou insulina NPH ao deitar (grupo
Insulina, n= 17) e reavaliados após 24 semanas. Amostras sanguíneas
foram coletadas para dosagens de hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol
total e frações, ácido úrico, transaminases, proteína C reativa (PCR) e
grelina em jejum. No teste de tolerância à dieta de 500 calorias, foram
determinadas as concentrações de glicose, triglicérides, ácidos graxos livres
(AGL), peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a), glucagon, peptídeo C,
pró-insulina e insulina. Monitorização ambulatorial da pressão arterial e
ecocardiografia com Doppler tecidual também foram realizados. Decorridas
24 semanas, ambos os tratamentos promoveram reduções semelhantes das
concentrações de HbA1c. A insulina NPH ao deitar foi superior à sitagliptina,
ao promover redução da glicemia de jejum e das concentrações de
triglicérides após a refeição. Diminuição das concentrações de glucagon
pós-prandiais e aumento das concentrações de GLP-1 ativo de jejum e após
a refeição foram observados somente no grupo Sitagliptina. Concentrações
de peptídeo C não se alteraram após o tratamento com sitagliptina, porém
diminuíram após a terapia com insulina. Os dois tratamentos reduziram as
concentrações de pró-insulina pós-prandiais e de grelina de jejum. Nenhum
deles alterou as concentrações de PCR, colesterol, ácido úrico e enzimas
hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina, que diminuiu em ambos os grupos.
Peso, índice de massa corpórea, relação cintura/quadril e pressões arteriais
sistólicas e diastólicas permaneceram inalterados. Avaliação cardíaca,
realizada em 29 pacientes, mostrou disfunção diastólica do ventrículo
esquerdo (DDVE), sinal pré-clínico da cardiomiopatia diabética, em 53 % e
64 % dos pacientes que foram incluídos nos grupos Sitagliptina e Insulina,
respectivamente. Melhora da função diastólica de VE foi observada em
40,0% (6/15) dos pacientes do grupo Sitagliptina e em 7,0% (1/14) dos
pacientes do grupo Insulina (p=0,049). Esta melhora da função cardíaca
pareceu não depender do controle glicêmico, da PA e do status inflamatório.
Concluindo, ambos os tratamentos foram efetivos, promovendo redução
semelhante da HbA1c. Ambas as drogas parecem melhorar a função das
células , observada pela diminuição das concentrações de pró-insulina. A
insulina NPH ao deitar foi mais efetiva na redução da glicemia de jejum e
das concentrações de triglicérides após a refeição. Entretanto, melhora na
função diastólica de VE foi superior no grupo Sitagliptina. Assim, o inibidor
da DPP-4 parece ser uma droga promissora para a prevenção da
cardiomiopatia diabética.
Palavras Chave: Diabetes mellitus tipo 2; dipeptidil-peptidase-4; doença cardiovascular;
insulina; terapia; terapia combinada; peptídeo semelhante ao glucagon 1.
Nogueira KC. Efficacy of sitagliptin on glycemic control and cardiovascular
function in patients with type 2 diabetes mellitus treated with metformin and
glibenclamide [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo; 2012.
The main goal of the treatment of type 2 diabetes mellitus is to achieve
normal glucose levels in order to prevent diabetic complications. When two
oral agents (sulfonylurea plus biguanide) fail to maintain target-level control,
a third oral agent must be added or insulin must be started. The aim of this
study was to compare sitagliptin, a dipeptidyl-peptidase-4 enzyme inhibitor,
with bedtime NPH insulin as a third-line agent in type 2 diabetes mellitus
patients inadequately controlled with metformin plus glyburide combined
therapy. Thirty-five patients with similar clinical, demographic and basal
laboratory characteristics were randomized to receive sitagliptin (Sitagliptin
group, n=18) or bedtime NPH insulin (Insulin group, n=17) and reassessed
after 24 weeks. Fasting blood samples were collected for determinations of
glycated hemoglobin (HbA1c), total- LDL- and HDL-cholesterol, uric acid,
liver enzymes, C-reactive protein and ghrelin levels. Determinations of blood
glucose, triglycerides, free fatty acids, active glucagon-like peptide 1 (GLP-1),
glucagon, C-peptide, pro-insulin and insulin levels was made during the meal
tolerance test. Ambulatory blood pressure monitoring and tissue Doppler
echocardiography were also performed. After 24 weeks, both treatments
resulted in similar HbA1c levels. Bedtime NPH insulin was superior to
sitagliptin in reducing fasting plasma glucose and postprandial triglyceride
levels. Decreased postprandial glucagon and increased active GLP-1 levels
were only observed in the Sitagliptin group. C-peptide levels did not change
after treatment with sitagliptin, but decreased following insulin therapy. Both
treatments reduced postprandial pro-insulin and fasting ghrelin levels.
Neither treatment changed C-reactive protein, cholesterol, uric acid or liver
enzymes, except alkaline phosphatase, which decreased in both. Weight,
body mass index, waist-hip ratio and systolic and diastolic blood pressures
remained unchanged. Cardiac evaluation was performed in 29 patients and
showed basal left ventricular diastolic dysfunction, the pre-clinical signal of
diabetic cardiomyopathy, in 53% and in 64% of patients in the Sitagliptin and
Insulin group, respectively. Left ventricular diastolic function improved in 40%
(6/15) of patients receiving sitagliptin and in 7% (1/14) of patients receiving
bedtime NPH insulin (p= 0.049). This improvement did not seem to be
influenced by glycemic control, blood pressure or inflammatory status. In
conclusion, both treatments were effective in reducing HbA1c and seemed to
similarly improve -cell function, as shown by reduced pro-insulin levels.
Bedtime NPH insulin was more effective in reducing fasting plasma glucose
and postprandial triglyceride levels. However, improvement in left ventricular
diastolic function was higher in the Sitagliptin group. Therefore, sitagliptin
seems to be a promising drug for the prevention of diabetic cardiomyopathy.
Key Words: Type 2 diabetes mellitus; dypeptidil-peptidase-4; cardiovascular diseases;
insulin; therapy; combined modality therapy; glucagon-like peptide 1.
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Patogênese e história natural do diabetes mellitus tipo 2
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por hiperglicemia
crônica, resultante de defeitos na secreção e na ação da insulina em tecidos
alvos 1, e aumento da secreção de glucagon 2. A resistência à insulina
desencadeia o aumento da produção hepática de glicose e reduz a captação
da glicose mediada pela insulina em tecidos periféricos, principalmente
músculo esquelético e tecido adiposo. No início, a resistência à insulina é
compensada pela hiperinsulinemia. Progressivamente, ocorre falência das
células e diminuição da secreção hormonal 3,4.
A função das células está reduzida, aproximadamente 50%, no
tempo do diagnóstico do diabetes e continua a declinar com a progressão da
doença. Esta disfunção se manifesta por reduções quantitativas e alterações
na secreção pulsátil de insulina, redução na resposta da insulina à glicose e
aumento da relação pró-insulina/insulina. Diminuição na massa de células ,
conseqüente à apoptose, também é observada. A disfunção das células
pancreáticas é um importante fator na deterioração do controle glicêmico em
pacientes com DM2 5-7.
Fatores como a glicotoxicidade e a lipotoxicidade contribuem para a
progressiva perda de função e massa das células . O acúmulo de
metabólitos derivados da esterificação dos ácidos graxos e a hiperglicemia
crônica parecem inibir a secreção de insulina induzida pela glicose e a
2
expressão do gene da insulina, além de favorecerem a apoptose 6.
O “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS), o mais
importante estudo realizado sobre a evolução da história natural do diabetes
ao longo dos anos, relacionando-a à terapêutica utilizada, demonstrou que a
maioria dos pacientes requer insulina na evolução da moléstia 8-10. No
entanto, quando a combinação dos dois agentes orais mais amplamente
utilizados na prática clínica (sulfoniluréia associada à biguanida) 11,12 falham
em manter o ótimo controle glicêmico, um terceiro agente oral
(tiazolidinedionas, inibidores das α-glicosidases, glinidas ou inibidores da
dipeptidil peptidase-4) é geralmente indicado, postergando muitas vezes a
insulinoterapia 13-17. O aumento de peso e a hipoglicemia estão entre as
causas da relutância nesta abordagem 10.
Entre as intervenções para preservar as células , estão o controle
glicêmico rigoroso com a insulinoterapia e o uso de drogas anti-apoptóticas
como as tiazolidinedionas, os análogos do peptídeo glucagon-símile tipo 1
(GLP-1), denominados incretinomiméticos, ou os inibidores da enzima
dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) 6,7,18.
1.2. Hormônio incretina - peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1)
O conceito de que certos fatores produzidos pela mucosa intestinal
em reposta à ingestão de nutrientes são capazes de estimular a liberação de
substâncias pelo pâncreas endócrino e assim, reduzir as concentrações de
3
glicose sanguínea, foi introduzido no início do século 20. O termo incretina
foi usado, posteriormente, para identificar estes hormônios. O primeiro
hormônio incretina caracterizado foi o polipeptídeo insulinotrópico glicose-
dependente (GIP) e mais tarde, em 1985, o GLP-1 foi identificado como
potente fator insulinotrópico 19-21.
O GLP-1, hormônio incretina composto de 30 aminoácidos, é
sintetizado nas células enteroendócrinas L localizadas, principalmente, no
íleo distal e no colon. Ele aumenta a biossíntese e a secreção de insulina na
presença de glicose, inibe a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento
gástrico e em estudos in vitro, atua na transcrição do gene da insulina,
estimula a neogênese das células e sua proliferação e inibe a apoptose.
Múltiplas formas de GLP-1 são secretadas in vivo, incluindo GLP-1 (1-37) e
GLP-1 (1-36)NH2, inativas, e GLP-1(7-37) e GLP-1(7-36)NH2, que são
biologicamente ativas. Sua meia-vida na circulação é inferior a 2 minutos,
devido à sua rápida metabolização pela enzima proteolítica DPP-4 em GLP-
1 (9-37) ou GLP-1 (9-36)NH2 19.
1.2.1. Enzima dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4)
A DPP-4 é uma serina protease que cliva dipeptídeos da extremidade
amino-terminal de oligopeptídeos ou proteínas que contenham um resíduo
alanina ou prolina na posição 2, como o GLP-1, modificando ou inibindo sua
atividade 6,19-21. A enzima DPP-4 é encontrada em múltiplos tecidos incluindo
rins, pulmões, glândulas adrenais, fígado, intestino, baço, testículos,
4
pâncreas e sistema nervoso central (SNC) e, também, na superfície de
linfócitos, macrófagos e células endoteliais 19. Sua atividade parece estar
aumentada em condições de hiperglicemia, em pacientes diabéticos 22,23.
A inibição da DPP-4 mostra benefícios no tratamento do DM2, ao
impedir a degradação do GLP-1, aumentando a sua ação incretina e,
conseqüentemente, reduzindo a secreção de glucagon e melhorando a
função das células 18,19,21,24,25. Além disso, Ahrén e colaboradores (cols.)
sugeriram que neuropeptídeos localizados nas terminações nervosas das
ilhotas, como o peptídeo ativador da adenil-ciclase hipofisária (PACAP), que
tem várias ações relevantes na homeostase da glicose e induz a secreção
de insulina, por serem substratos para a DPP-4, podem contribuir para o
efeito terapêutico dos inibidores da DPP-4 no DM2 6,26.
1.2.2. Efeito incretina
Efeito incretina é o fenômeno em que a glicose oral evoca resposta
insulínica maior que a glicose intravenosa, frente a perfis de glicose
plasmática idênticos (isoglicemia) 27. Hormônio incretina é um hormônio
intestinal que é liberado para a corrente sanguínea após a ingestão
alimentar e que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-
dependente, sendo que sua função cessa quando a concentração de glicose
sérica é menor que 55 mg/dL 16,20. O efeito incretina, decorrente dos mais
importantes hormônios incretina, o GLP-1 e o GIP, está marcantemente
reduzido no DM2 28. Há menor resposta do GLP-1 à refeição mista,
5
diminuição da potência insulinotrópica do GLP-1 e quase completa perda da
fase tardia de secreção de insulina em resposta ao GIP. As células são
muito sensíveis à inflamação (mais sensíveis que as células ) e a
hiperglicemia pioraria a habilidade destas células de suprimir a secreção de
glucagon durante as elevações glicêmicas. A fisiopatologia para o reduzido
efeito incretina observado em pacientes com DM2 não é clara e, talvez, seja
conseqüente ao estado de diabetes e não um evento primário, causador do
DM2 27,29,30.
1.2.3. Mecanismo de ação do peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1)
Os peptídeos GLP-1 e GIP ligam-se aos receptores de membrana
ligados à proteína G, ativando a adenil ciclase para aumentar a adenosina
3’,5’-monofosfato cíclico (AMPc), que ativa a proteína kinase A (PKA). O
AMPc também age, diretamente, no maquinário da exocitose da insulina,
através de uma proteína ligante chamada sensor do AMPc. O GLP-1 fecha
os canais de potássio quando a proporção de ATP (adenosina trifosfato) /
ADP (adenosina difosfato) é alta (como visto com a elevação das
concentrações de glicose) e abre os canais de potássio quando a proporção
de ATP/ADP é baixa (como ocorre com baixas concentrações de glicose),
indicando um mecanismo celular para a sensibilidade do GLP-1 à glicose 31.
O GLP-1 melhora a captação de glicose mediada pela insulina e
parece, também, aumentar a utilização de glicose através de mecanismos
não-insulino-dependentes 32,33. O seu metabólito GLP-1(9-36) reduz a
6
glicemia pós-prandial, mas não influencia as concentrações de insulina e
peptídeo C e não altera o esvaziamento gástrico 34.
1.2.4. Receptores do peptídeo glucagon-símile tipo 1 (GLP-1R)
Em roedores e humanos, o receptor do GLP-1 (GLP-1R) é expresso
em vários tecidos, incluindo células , e das ilhotas pancreáticas,
pulmões, coração, rins, estômago, intestino, hipófise, pele, neurônios
ganglionares do nervo vago, e várias regiões do sistema nervoso central
(SNC), como o hipotálamo e o tronco cerebral. Embora a expressão de GLP-
1R seja, também, detectada nos tecidos adiposo e muscular de caninos, a
presença de GLP-1R em tecido adiposo, fígado ou músculo em roedores e
humanos não é clara. A presença de GLP-1R em diversos tecidos provê
forte evidência de efeitos fisiológicos do GLP-1 em uma variedade de
funções extra-pancreáticas 19,21,35.
1.3. Ações cardiovasculares do GLP-1
Receptores do GLP-1 (GLP-1Rs) são expressos no coração humano
e no de roedores, embora a identidade dos tipos celulares específicos
cardíacos que expressam GLP-1Rs não seja conhecida. Ban e cols.
identificaram GLP-1Rs, via imunohistoquímica, em cardiomiócitos,
endocárdio, células musculares lisas coronárias e em células endoteliais
7
vasculares em ratos 36. GLP-1Rs também estão presentes nos núcleos do
trato solitário e área póstrema, regiões do SNC que regulam a função
cardiovascular 19. A administração intravenosa de agonistas dos GLP-1Rs
aumentou as pressões arteriais sistólica, diastólica e média em roedores e a
freqüência cardíaca 37, diferentemente do estudo de Toft-Nielsen e cols.,
com indivíduos diabéticos, onde se observou tendência à redução das
pressões arteriais, sistólica e diastólica, sem alteração na freqüência
cardíaca 38. Os efeitos estimulatórios dos agonistas dos GLP-1Rs no sistema
cardiovascular do rato ocorrem independentemente das catecolaminas e são
bloqueados pela administração central ou periférica do antagonista dos GLP-
1Rs, exendina (9-39), sugerindo que agonistas dos GLP-1Rs medeiam suas
ações no sistema cardiovascular por mecanismos, central e periférico 37,39.
Efeitos cardioprotetores do GLP-1 permaneceram evidentes em animais com
ausência de GLP-1Rs, sugerindo que algumas ações são independentes de
receptores e são, em parte, mediadas pelo metabólito GLP-1 (9-36).
Entretanto, o uso do inibidor da DPP-4, sitagliptina, bloqueando a conversão
do GLP-1 a GLP-1 (9-36) diminuiu, mas não aboliu a resposta
vasodilatadora do GLP-1, sugerindo que ambos, GLP-1 nativo e seu
metabólito, têm ações vasodilatadoras 36,40. O GLP-1 aumenta a
vasodilatação basal e a induzida pela acetilcolina em indivíduos saudáveis,
sendo este efeito independente de alterações nas concentrações de glicose
e insulina 41.
Doenças cardiovasculares são muito frequentes na população
diabética, sendo a principal causa de morbimortalidade nestes pacientes 42.
8
Relação direta entre disfunção diastólica de ventrículo esquerdo (VE) e
hiperglicemia já foi observada em pacientes com DM2, podendo haver ou
não a normalização da função de VE após a correção da hiperglicemia 42-45.
Trinta a quarenta por cento dos pacientes com função sistólica normal, mas
com diminuição da função diastólica do VE, podem evoluir para insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) por apresentarem diminuição no volume sistólico
e baixo débito cardíaco 46-48.
Estudos com infusão de GLP-1 em humanos e animais, in vivo e in
vitro, mostraram melhora na função ventricular esquerda em situações de
falência cardíaca crônica e pós-isquemia, tanto na presença como na
ausência de diabetes mellitus, indicando efeitos diretos do GLP-1 no
miocárdio 49-52.
Sokos e cols. infundiram GLP-1 em pacientes diabéticos e não
diabéticos com falência cardíaca crônica e observaram melhora na fração de
ejeção e no status funcional. Houve redução das concentrações de glicose e
ácidos graxos livres (AGL) e aumento da insulinemia nos pacientes, mas não
no grupo controle. A melhora hemodinâmica do VE foi associada à
diminuição do peptídeo natriurético tipo B (BNP), no grupo tratado com GLP-
1. Efetivo controle glicêmico também poderia ter contribuído, mas o
resultado obtido em pacientes não diabéticos foi de comparável magnitude,
sugerindo efeitos independentes do mesmo. Porém, não foi possível
determinar se os efeitos benéficos do GLP-1 foram devido a efeitos diretos
no miocárdio ou efeitos sistêmicos gerais 49. Ao contrário, outro experimento
do mesmo autor, após bypass coronariano, não mostrou diferença nos
9
parâmetros hemodinâmicos e do VE, mas houve menor necessidade de
insulina para o controle da glicemia, menor uso de drogas vasoativas e
menos arritmias 53.
Estudos em cães mostraram que o GLP-1 estimula a captação da
glicose pelo miocárdio. Infusão de GLP-1 recombinante (rGLP-1) aumentou
10 vezes a concentração plasmática de GLP-1, evidente após 1 hora, a qual
foi mantida por 24h e 48h, em cães normais e cães com miocardiopatia
dilatada. Nestes, diferentemente dos cães normais, observou-se melhora
metabólica e hemodinâmica do VE com a administração de rGLP-1 por 48h.
Houve aumento da pressão arterial (PA) sistólica do VE e da contratilidade
miocárdica e diminuição da PA diastólica final do VE e da freqüência
cardíaca. Não houve mudanças nestes parâmetros no grupo que recebeu
solução salina. O rGLP-1 aumentou a fração de ejeção, o volume sistólico e
o débito cardíaco e diminuiu a resistência vascular sistêmica 50.
Curiosamente, a infusão de GLP-1 não teve efeito nas concentrações de
insulina e não suprimiu as de AGL plasmáticos. Entretanto, reduziu as
concentrações de glucagon e de norepinefrina circulantes, quando
comparado com a infusão de solução salina. A infusão de rGLP-1 aumentou
a extração e a captação de glicose pelo miocárdio e o consumo de oxigênio
e tendeu a aumentar a captação de AGL e lactato. Não foi observada
elevação nas concentrações de insulina 50. A ausência de um efeito
insulinotrófico do rGLP-1 sugere que o benefício possa ser atribuível aos
efeitos insulinomiméticos do GLP-1, que são suportados pela evidência de
maior captação de glicose miocárdica durante hiperinsulinemia constante
10
alcançada em estudos com clamps 54. O rGLP-1 também aumenta a
sensibilidade do músculo esquelético à insulina e a captação de glicose de
maneira insulino-independente, efeitos estes que podem ser atribuíveis ao
seu metabólito, o GLP-1 (9-36), que também é um potente supressor da
atividade do glucagon e foi demonstrado ser um peptídeo ativo, mimetizando
os efeito do GLP-1 (7-36) 50,55-57.
Efeitos do rGLP-1 também foram avaliados em pacientes com infarto
agudo do miocárdio (IAM) e disfunção do VE após a reperfusão. A fração de
ejeção do ventrículo esquerdo global melhorou nos pacientes tratados com
rGLP-1, mas não no grupo controle. Os benefícios do rGLP-1 na função
contrátil global e na recuperação da função regional na zona peri-infarto
foram evidentes em diabéticos e não-diabéticos. Durante as primeiras 48h
de infusão de rGLP-1 (período em que os pacientes estavam em jejum) a
glicose e a insulina plasmáticas tenderam a diminuir e os efeitos benéficos
funcionais são consistentes com efeitos insulinomiméticos do GLP-1.
Quando os pacientes reassumiram a alimentação no 3º dia, as
concentrações de glicose e insulina plasmáticas aumentaram, e os
benefícios observados são consistentes com os efeitos insulinotróficos. É
também concebível que o rGLP-1 possa contribuir através da redução na
concentração de AGL plasmáticos, que têm sido implicados na
arritmogênese. Alternativamente, rGLP-1 pode ainda melhorar a função
endotelial e a integridade microcirculatória 55.
Quanto aos agentes inibidores da DPP-4, como a sitagliptina, o
estudo de Lorenzo e cols, com animais (n=10) nos quais se induziu diabetes
11
experimental, esta droga reduziu a fibrose e a hipertrofia miocárdica e
melhorou a função diastólica 58.
A DPP-4 cliva e inativa peptídeos cardioativos, como o neuropeptídeo
Y, o BNP e o GLP-1. O estudo de Sauvé e cols. mostrou que a redução da
sua atividade pela inibição química com a droga ou pela sua eliminação
genética, teve um efeito cardioprotetor em ratos normoglicêmicos ou
diabéticos 59, o que também foi observado em um estudo com 14 pacientes
portadores de doença coronariana, sendo apenas 1, diabético. Neste último,
a inibição da DPP-4 promoveu proteção contra a disfunção isquêmica do VE,
sugerindo que o GLP-1 (7-36) tem um efeito direto no coração, mais do que
o seu metabólito (9-36) 60, como também demonstrado no estudo de
Gardiner e cols., em animais 61.
Proteína C reativa (PCR) é o marcador tradicional de risco
cardiovascular mais extensivamente avaliado em estudos prospectivos,
sendo um fator prognóstico para a presença de doença coronariana 62,63.
Estudos prévios reportaram diminuição da concentração de PCR em
pacientes e animais tratados com sitagliptina 64-66.
Outro efeito benéfico dos inibidores da DPP-4 foi discreta redução na
pressão arterial, observada após a administração de sitagliptina ou
vildagliptina em humanos 67-70.
Em conjunto, estes dados clínicos e laboratoriais suportam os
benefícios extra-glicêmicos dos agonistas dos GLP-1R e dos inibidores da
DPP-4 71.
12
1.4. Ação do GLP-1 na ingestão alimentar e nas concentrações de
grelina
Há uma crescente evidência de que neuropeptídeos hipotalâmicos,
envolvidos na regulação da ingestão alimentar, no metabolismo da glicose e
no gasto de energia, sejam também afetados pelos hormônios
gastrointestinais. Entre estes, estão o GLP-1, que induz a saciedade, e a
grelina, que tem ações orexígenas 72. Seus receptores, presentes no
cérebro, estão envolvidos na regulação da saciedade e da ingestão
alimentar 21,73.
Uma relação inversa entre as concentrações de GLP-1 e de grelina foi
demonstrada após o teste de tolerância oral à glicose (GTT oral) em
indivíduos saudáveis, no estudo de Djurhuus e cols., e esta observação
sugere mecanismos de controle, dos dois peptídeos, sobre o hipotálamo,
regulando o apetite 74. Administração oral pré-prandial da sitagliptina reduz a
grelina circulante de jejum em indivíduos saudáveis e diabéticos e também
promove redução das suas concentrações após a refeição 75,76.
Para verificar se GLP-1 influencia a secreção de grelina, suas
concentrações foram avaliadas, em pacientes diabéticos, durante a infusão
subcutânea (SC) contínua de GLP-1 por 12 semanas. Nenhum efeito deste
tratamento foi observado nas concentrações de grelina de jejum, enquanto
elas se encontraram reduzidas durante a hiperglicemia e a hiperinsulinemia
tanto no grupo controle como no grupo que recebeu o GLP-1 77.
A administração de exendina-4 (agonista do receptor do GLP-1),
13
intraperitoneal ou intracerebroventricular, reduziu as concentrações de
grelina circulante por longos períodos em ratos em jejum, de maneira dose-
dependente, sendo que esta supressão foi independente das concentrações
de insulina e leptina. Embora menos potente que a exendina -4, o GLP-1 (7-
36) também diminuiu a ingestão alimentar, sem alterar as concentrações de
grelina, indicando que a ativação do GLP-1R tem seu próprio papel na
regulação da mesma 78.
1.5. Medicamentos envolvidos no estudo
Para prevenir as complicações do diabetes, como a retinopatia, a
nefropatia e a doença isquêmica cardíaca, um controle ativo da doença é
necessário. Por causa da natureza progressiva do diabetes, a maioria dos
pacientes necessitará intensificar o seu tratamento para alcançar valores de
HbA1c menores que 7,0%, como recomendado pela American Diabetes
Association (ADA) e pela European Association for the Study of Diabetes
(EASD) 71,79. O desenvolvimento e a comercialização de novas classes de
drogas para o diabetes aumentaram as opções de tratamento e tornaram o
manejo da hiperglicemia mais complexo. A escolha de drogas
hipoglicemiantes deveria levar em conta, características específicas dos
pacientes (duração do diabetes, peso corpóreo, circunferência abdominal,
fatores de risco cardiovasculares associados), tão bem como mecanismo
das várias drogas nos órgãos envolvidos na patogênese do diabetes tipo 2
14
(fígado, músculo esquelético, tecido adiposo, células β, intestino e rim), além
da prevenção de complicações. Entre estas drogas estão as biguanidas, as
sulfoniluréias, as tiazolidinedionas, os inibidores das α-glicosidases, as
glinidas, a insulina e a terapias baseadas no efeito incretina. Estas
compreendem duas classes, que são a dos agonistas dos GLP-1R
(injetáveis) e a dos inibidores da DPP-4, de uso oral, que foram introduzidas
em 2005. Numerosos inibidores estão em vários estágios de
desenvolvimento clínico, sendo que 4 já foram aprovados no Brasil,
parecendo haver poucas diferenças em termos de suas eficácias como
agentes antidiabéticos e suas seguranças. São eles, a sitagliptina, a
vildagliptina, a saxagliptina e a linagliptina 71,80.
Neste estudo, os pacientes faziam uso prévio de glibenclamida
associada à metformina, combinação muito frequente na prática clínica 11,12.
Para atingir um melhor controle metabólico, foram acrescentadas a insulina
humana NPH ou a droga inibidora da enzima DPP-4, sitagliptina.
1.5.1. Insulina humana NPH
A insulina humana NPH é rapidamente efetiva no controle glicêmico e,
quando em monoterapia, reduz a HbA1c de 1,5 a 3,5 %, podendo também,
melhorar o perfil lipídico. Baixa dose de insulina NPH, subcutânea, ao deitar
suprime a produção hepática de glicose, reduzindo a glicemia de jejum. A
terapia combinada com hipoglicemiantes orais é vantajosa porque requer
doses menores de insulina, minimizando o ganho de peso e o risco de
15
hipoglicemia 15,17 e torna os mesmos, mais efetivos em controlar a glicemia
pós-prandial no decorrer do dia 81. A insulina também inibe a lipólise,
diminuindo as concentrações de AGL e, em consequência, o conteúdo de
gordura hepática 82.
1.5.2. Sitagliptina
O sitagliptina foi a primeira droga antidiabética da classe dos
inibidores da DPP-4, sendo um inibidor potente e seletivo da mesma 83,84. O
tempo para a concentração máxima observada no plasma, após 100 mg de
sitagliptina via oral, foi de 4 horas. A sitagliptina demonstra marcante inibição
da atividade plasmática da DPP-4, de maneira dose-dependente, sendo que
100 mg produz 80% de inibição sobre um período de 24 horas 85.
Quando em monoterapia, ela reduz a HbA1c de 0,6 a 0,9 pontos
percentuais, apresentando maiores reduções para concentrações basais de
HbA1c maiores. Tem a vantagem de ser uma droga de uso oral, dose única
diária, com efeito neutro no peso e baixo risco de causar hipoglicemias (0,8
a 1,3 %), as quais geralmente ocorrem quando associada às sulfoniluréias
18,79,86,83,84. Marcadores de função das células e , como supressão de
glucagon, relação pró-insulina:insulina e HOMA- melhoram com a
sitagliptina, causando reduções clinicamente importantes das concentrações
de HbA1c 84. Os eventos adversos mais comuns, associados com a
sitagliptina, incluem sintomas gastrintestinais, como dor abdominal, náusea e
16
diarréia 83, seguidos de nasofaringite, infecções dos tratos respiratório e
urinário e cefaléia 16,83 e, mais raramente, pancreatite aguda 71.
1.6. Justificativa do estudo
Terapias correntes para o DM2 são, muitas vezes, limitadas pelos
efeitos adversos como o ganho de peso, o edema e a hipoglicemia, a qual é
um dos maiores obstáculos para adesão ao tratamento. Além disso, elas têm
efeito discreto na prevenção da doença cardiovascular e não impedem
progressiva perda de secreção de insulina 8,10. A terapia baseada no efeito
incretina, com o uso de inibidores da enzima DPP-4, parece ser segura e
efetiva em melhorar a glicemia, não promovendo ganho de peso corpóreo, e
com baixo risco de causar hipoglicemia 16,87.
Os GLP-1Rs são expressos em diversos tecidos, inclusive nas células
cardíacas 19, onde o GLP-1 parece exercer efeitos cardiovasculares, in vitro
e in vivo, em animais e humanos 19,43,49,50,55.
As drogas baseadas no efeito incretina, como os inibidores da DPP-4
de uso oral, promovem aumento das concentrações de GLP-1 e poderiam
ser promissoras ao proverem efeitos na cardiopatia, adicionais ao controle
glicêmico do DM2 88,89.
Neste estudo, comparamos o inibidor da DPP-4, sitagliptina, com um
tratamento convencional, com efeitos metabólicos benéficos já
comprovados, que é a insulina NPH ao deitar 81,83,84.
17
Não há dados na literatura comparando a eficácia da sitagliptina com
a da insulina NPH ao deitar no controle glicêmico, no perfil metabólico e na
função cardiovascular de pacientes com DM2 não controlados com doses
máximas toleráveis de sulfoniluréia associada à metformina.
18
2. OBJETIVOS DO ESTUDO
Avaliar os efeitos da adição de sitagliptina ou insulina NPH ao deitar
em pacientes com DM2 inadequadamente controlados com o uso de
metformina e glibenclamida, analisando os efeitos destas associações no
controle metabólico, na função das células beta pancreáticas e na função
cardiovascular dos pacientes diabéticos tipo 2. Comparando com a insulina,
ainda podemos verificar se os inibidores da DPP-4 apresentam efeito
adicional neste parâmetro, independente do controle glicêmico, sem
promover aumento de peso e/ou hipoglicemias.
19
3. MÉTODOS
3.1. Considerações éticas
Foram avaliados pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,
recrutados no Ambulatório de Diabetes do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos receberam
esclarecimentos quanto à pesquisa e assinaram, previamente, o termo de
consentimento pós-informação, seguindo as orientações contidas na
Declaração de Helsinki. Este projeto foi submetido à Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
aprovado como Protocolo de Pesquisa nº 0215/08 (Anexos A e B).
3.2. Seleção dos pacientes com diabetes tipo 2
Selecionamos trinta e cinco pacientes com DM2, idade de 35 a 70
anos, ambos os sexos, índice de massa corpórea (IMC) até 30 kg/m2 e peso
estável, com controle glicêmico inadequado (glicemia de jejum entre 120-200
mg/dia e/ou hemoglobina glicada entre 7,0% e 9,0 %), em tratamento com
glibenclamida (dose máxima tolerável até 20 mg/dia, sem efeitos colaterais,
especialmente hipoglicemia) associada à metformina (dose máxima tolerável
20
até 2550 mg/dia, sem efeitos colaterais, especialmente efeitos
gastrintentinais) há pelo menos 6 meses. As doses de hipolipemiantes e
anti-hipertensivos foram mantidas durante o estudo.
3.3. Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão compreendiam: diabetes mellitus tipo 1,
insuficiência cardíaca grave, insuficiência respiratória, infarto agudo do
miocárdio, arritmias, insuficiências hepática e renal, disfunções endócrinas
não controladas (hipotireoidismo, hipogonadismo, insuficiência
corticotrófica), uso de insulina, beta bloqueadores ou antagonistas dos
canais de cálcio.
3.4. Delineamento do estudo
As avaliações iniciais foram realizadas quando os pacientes se
encontravam em uso de metformina e glibenclamida há pelo menos 6 meses
e as reavaliações, após 24 semanas da associação de sitagliptina (100
mg/dia) ou insulina NPH ao deitar (Figura 1 – delineamento do estudo). Os
35 pacientes foram randomizados para os dois grupos:
- Grupo Sitagliptina: 18 pacientes tratados com glibenclamida +
metformina + sitagliptina.
21
- Grupo Insulina: 17 pacientes tratados com glibenclamida +
metformina + insulina NPH ao deitar.
Os pacientes receberam orientação alimentar (dieta normocalórica, 25
kcal/kg peso ideal) para manutenção do peso corpóreo e foram avaliados a
cada 15 dias para controle glicêmico e adesão ao tratamento e dieta. Eram
orientados a medir a glicemia capilar antes e 2 horas após as principais
refeições (café, almoço e jantar), 2 a 3 vezes por semana, com glicosímetros
disponibilizados pelo serviço.
As dosagens laboratoriais foram realizadas no Laboratório Central do
HC-FMUSP e no Laboratório de Carboidratos e Radioimunoensaio (LIM 18)
da FMUSP.
As avaliações constaram das seguintes determinações:
1- altura, peso, índice de massa corpórea (IMC), relação cintura/quadril.
2- MAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterial realizada pelo
Serviço de Nefrologia do HC-FMUSP.
3- Ecocardiograma com Doppler tecidual colorido realizado no Serviço de
Ecocardiograma do Instituto de Radiologia do HC-FMUSP.
4- Hemoglobina glicada (HbA1c), hemograma, colesterol total e frações,
ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina.
5- Teste de tolerância à dieta (refeição mista), com 500 calorias (60%
carboidratos, 20% de proteínas e gorduras) com dosagens de glicose,
triglicérides e ácidos graxos livres (AGL), GLP-1 ativo (GLP-1a),
glucagon, peptídeo C, insulina e pró-insulina nos tempos: 0, 30, 60, 120,
180 e 240 minutos.
6 meses
Pacientes com DM 2
(n = 35)
Metformina +
Glibenclamida
Metformina + Glibenclamida +
Sitagliptina 100 mg no café da manhã
(n = 18)
Metformina + Glibenclamida +
Insulina NPH ao deitar
(n = 17)
Avaliação Altura, Peso, IMC, C/Q
HbA1c, colesterol, ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina
Teste de Tolerância à dieta - 500 cal. (dosagens bioquímicas e hormonais)
MAPA Ecocardiograma Doppler Tecidual
Reavaliação Altura, Peso, IMC, C/Q
HbA1c, colesterol, ácido úrico, enzimas hepáticas, PCR e grelina
Teste de Tolerância à dieta - 500 cal. (dosagens bioquímicas e hormonais)
MAPA Ecocardiograma Doppler Tecidual
24 semanas
Figura 1 - Diagrama do Delineamento do Estudo
23
3.5. Avaliação cardíaca
A avaliação cardiológica foi realizada através do ecocardiograma com
Doppler tecidual colorido. Os pacientes não faziam uso de drogas que
pudessem interferir nos parâmetros avaliados. A ecocardiografia é um dos
métodos complementares mais importantes na avaliação quantitativa da
função ventricular esquerda. Habitualmente, a função sistólica global do
ventrículo esquerdo é avaliada pelos seguintes índices: fração de ejeção e
fração de encurtamento. Estes índices podem ser calculados pela fórmula de
Teichholz a partir das medidas lineares da cavidade do ventrículo esquerdo,
em pacientes sem cardiomegalia e sem alteração de contratilidade
segmentar 90. Fração de ejeção > 55% e a fração de encurtamento > 30%
são consideradas normais. A medida do átrio esquerdo (AE) é clinicamente
importante porque há uma relação significante entre remodelação do AE e
os índices ecocardiográficos da função diastólica. Índice de volume do AE <
34 mL/m² foi considerado normal.
A função diastólica é geralmente avaliada pela análise do fluxo
transvalvar mitral. Os parâmetros usualmente obtidos são o pico de
velocidade da onda E (enchimento precoce), o pico de velocidade da onda A
(sístole atrial) e a relação E/A. Recentemente, a incorporação da técnica do
Doppler tecidual permitiu avaliar mais detalhadamente a diástole, com menor
influência de fatores como a pressão atrial. A curva espectral do Doppler
tecidual demonstra uma onda S de contração sistólica positiva e duas ondas
diastólicas negativas: onda e´ (relaxamento precoce) e onda a´ (contração
24
atrial). A onda e’ é o parâmetro mais sensível para avaliar o relaxamento
anormal do miocárdio do que as variáveis mitrais 91. Em pacientes com
disfunção diastólica, a velocidade e´ está diminuída e a relação e´/a´, inferior
a 1,0. Segundo critérios da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE),
a disfunção diastólica é definida com e´ septal < 8 cm/s 92. As razões E/A e
E/e’ são usadas para a classificação da disfunção diastólica em graus: 1
(E/A < 0.8, E/e’ ≤ 8, discreta, tipo alteração de relaxamento), 2 (E/A 0.8-1.5,
E/e’ 9-12, moderada, tipo pseudo normal) and 3 (E/A ≥ 2, E/e’ ≥ 13,
importante ou restritiva) 91.
3.6. Métodos laboratoriais
As amostras plasmáticas de glicose, glucagon, GLP-1a e grelina
foram separadas de sangue coletado em tubo gelado de 4mL, com EDTA,
mantido sob gelo e contendo 40 μL de 10mM de diprotin A (inibidor da
enzima DPP4, I9759 da SIGMA-ALDRICH, EUA) e 150 μL de aprotinin
(inibidor de proteases, A6279 da SIGMA-ALDRICH, EUA). O tubo com
sangue foi então processado em centrífuga Sorvall RC 3C PLUS
refrigerada a 40C em rotor H2000B, por 15 minutos, a 2000 g. O plasma foi
fracionado e armazenado em microtubos apropriados para estoque
(Sarstedt, ref 72.694.007 mantido sob congelamento (-20 0C para glicose e
glucagon e a -70 0C, para GLP-1 e grelina). Para assegurar maior
preservação das atividades enzimáticas, acrescentou-se mais 10μL de
diprotin A por mL de plasma estoque para GLP-1a. Para a determinação das
25
glicemias, foi utilizado o sistema enzimático-colorimétrico (glicose-
oxidase/peroxidase) dos reagentes diagnósticos GLICOSE PAP LIQUIFORM
(Labtest, São Paulo, Brasil). GLP-1 ativo plasmático foi dosado com kit de
reagentes ELISA Kit EGLP-35 (Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA).
Para leitura da unidade relativa de fluorescência (excitação/emissão:
355nm/460nm) foi utilizado o equipamento SPECTRAmax M5 (Molecular
Devices, Sunnyvale, CA, EUA). O coeficiente de variação (entre ensaio) de
15 ensaios diferentes de 2 amostras foi inferior a 6,1%. As concentrações de
glucagon, pró-insulina e insulina foram analisadas com técnica de
radioimunoensaio (RIA) com duplo anticorpo (Millipore Corporation: GHRT-
89HK para Grelina, GL-32K para Glucagon, HI-14K para Insulina humana
específica e HPI-15K para pró-insulina humana). O peptídeo C sérico foi
quantificado por método imunorradiométrico (IRMA) com reagentes IM3639
da Immunotech (Beckman Coulter, República Tcheca). Os AGL e
triglicérides no soro foram dosados por método enzimático-colorimétrico
específicos: para AGL, reagentes da HR Series NEFA – HR (Wako
Diagnostics, EUA) e para os triglicérides, reagentes Triglicérides Liquiform
(Labtest Diagnóstica S.A., Brasil). A proteína C reativa foi medida no soro
com kits ELISA DCRP00 (R&D Systems, Inc., EUA). Todas as análises
foram realizadas em duplicatas. A hemoglobina glicada foi determinada por
cromatografia liquida de alta performance (HPLC), utilizando o equipamento
Variant II Turbo (Bio-Rad - EUA). O colesterol total foi medido pelo método
enzimático colorimétrico CHOD/PAP, o HDL-colesterol, pelo método
enzimátido colorimétrico em fase homogênea, e o ácido úrico, pelo método
26
enzimático colorimétrico, utilizando o equipamento Modular Analytics EVO
(Roche Diagnostics - Alemanha). O LDL-colesterol foi estimado pela
equação (LDL-colesterol = colesterol total menos HDL-colesterol menos 0,2x
triglicérides).
3.7. Análise estatística
Os parâmetros avaliados foram descritos segundo grupos e
momentos de avaliação e comparados pela análise de variância (ANOVA)
com dois fatores, com medidas repetidas no fator momento. Foi suposta
matriz de correlações auto-regressiva de ordem 1 entre os momentos de
avaliação. Para as medidas que apresentaram diferenças estatisticamente
significativas, foram realizadas comparações múltiplas de Tukey, para
verificar entre quais grupos ou momentos ocorreram diferenças.
No teste de tolerância à dieta, as variáveis foram comparadas pela
ANOVA, com três fatores, com medidas repetidas nos fatores momento de
avaliação e tempos da curva de refeição. Foi suposta matriz de correlações
componente simétrica entre os fatores de repetição. Foram realizadas
comparações entre os grupos e momentos dentro de cada tempo da curva
de tolerância à dieta, com uso de comparações múltiplas de Scheffé, usando
contrastes. Conforme o resultado da ANOVA, as comparações múltiplas de
Tukey entre grupos e momentos foram apresentadas.
Foi utilizado o teste exato de Fisher uni-caudal para avaliar a
existência de associação entre a variação na função diastólica de VE e os
27
tratamentos, esperando-se resposta superior nos pacientes tratados com
sitagliptina.
Os dados de área sob a curva (AUC) foram utilizados para calcular as
correlações de Pearson entre as variações das AUC e entre os valores
basais. A correlação de Spearman avaliou a relação do grau de disfunção
cardíaca prévia com as concentrações de HbA1c e com as AUC basais
(Anexo C).
As variações nas AUC foram descritas segundo melhora da função
diastólica de VE ao ecocardiograma e a análise comparativa foi realizada
com o teste t de Student.
Os resultados estão expressos em médias e seus respectivos desvios
padrão (DP) e foram ilustrados usando gráficos de perfis médios, com os
respectivos erros padrão (EP). Os testes foram realizados com nível de
significância de 5%. Para as análises, foram utilizados os softwares Excel
2003, SAS 8.0, SPSS 15.0. Para a confecção dos gráficos foi utilizado o
software GraphPad Prism Versão 4.0.
28
4. RESULTADOS
Avaliamos 35 pacientes, sendo 18 deles randomizados para o uso de
sitagliptina e 17 para o uso de insulina NPH ao deitar. Na avaliação inicial
(pré-tratamento), os grupos eram semelhantes nas concentrações de jejum
de HbA1c, glicemia, triglicérides, colesterol total, HDL-colesterol, ácido úrico,
GLP-1, proteína C reativa e enzimas hepáticas. As concentrações de LDL-
colesterol eram menores no grupo Sitagliptina (p= 0,019) e as de AGL,
maiores neste grupo (p= 0,019). Também não havia diferença quanto ao
tempo de diabetes, idade, peso, índice de massa corpórea (IMC), relação
cintura-quadril (C/Q) e pressões arteriais sistólica (PAs) e diastólica (PAd),
avaliadas nos períodos de vigília e sono (Tabela 1).
29
Tabela 1- Dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos 35 pacientes
Dados são expressos em médias ± desvio padrão (DP). Sitagliptina, grupo Sitagliptina; Insulina, grupo Insulina NPH ao deitar; sem, semanas; IMC, índice de massa corpórea; AGL, ácidos graxos livres; GLP-1, peptídeo glucagon-símile tipo 1; pac., pacientes Significante P < 0,050 – ANOVA. €, diferença significativa entre antes e após os tratamentos. §, diferença significativa entre os grupos SITA e Insulina antes dos tratamentos. £, diferença significativa entre os grupos SITA e Insulina após os tratamentos.
Sitagliptina
Antes
Sitagliptina
Após 24 sem.
Insulina
Antes
Insulina
Após 24 sem.
Número de pacientes 18 18 17 17
Feminino/Masculino (n) 09/09 11/06
Idade (anos) 55,1 ± 6,7 58,4 ± 6,9
Duração Diabetes (anos) 10,9 ± 5,8 10,9 ± 7,5
Peso (kg) 69,4 ± 12,0 69,9 11,4 73,1 ± 10,1 74,0 10,4
IMC (kg/m²) 26,5 ± 2,7 26,8 2,6 27,5 ± 2,5 27,8 2,8
Relação cintura-quadril 0,97 ± 0,03 0,98 0,05 0,96 ± 0,05 0,95 0,05
PAs Vigília (mmHg) 135,4 ± 14,8 130,7 18,9 136,2 ± 11,1 136,1 10,5
PAd Vigília (mmHg) 83,1 ± 7,8 81,1 9,6 80,3 ± 8,0 79,2 6,7
PAs Sono (mmHg) 123,1 ± 14,0 122,7 18,8 125,2 ± 10,7 129,2 14,9
Pad Sono (mmHg) 71,6 ± 8,5 70,7 9,7 70,3 ± 6,8 71,3 8,7
HbA1c (%) 8,0 ± 0,6 7,3 ± 0,8 € 8.1 ± 0.7 7,3 ± 0,7
€
Glicemia jejum (mg/dL) 136,5 ± 30,0 125,6 ± 33,4 159,2 ± 38,0 111,6 ± 30,4 €
Triglicérides (mg/dL) 139,1 ± 63,5 144,1 66,2 152,6 ± 80,5 130,1 85,3 €
Colesterol total (mg/dL) 171,7 ± 35,1 174,7 33,3 186,8 ± 29,0 185,2 42,0
LDL-Colesterol (mg/dL) 96,6 ± 32,0 101,9 26,7 114,1 ± 21,0 § 121,8 25,6
£
HDL-Colesterol (mg/dL) 46,2 ± 9,9 43,4 8,3 42,0 ± 10,2 45,5 11,8
AGL (mEq/L) 0,61 0,25 0,64 0,18 0,51 0,21 § 0,45 0,17
£
GLP-1 (pmol/L) 5,0 ± 2,3 15,3 10,3 € 5,0 ± 2,4 5,6 2,1
£
Proteína C reativa (mg/L) 2,5 ± 3,1 2,1 2,4 2,7 ± 2,6 2,6 1,6
TGO (U/L) 23,2 ± 7,5 22,6 4,8 22,0 ± 11,6 21,5 5,7
TGP (U/L) 27,2 ± 8,5 26,5 8,7 24,4 ± 8,0 27,4 11,8
GT (U/L) 31,4 ± 13,0 34,1 20,2 27,9 ± 9,0 28,0 9,3
FA (U/L) 70,1 ± 17,8 64,2 17,3 € 71,5 ± 24,9 69,2 18,3
€
Drogas Hipolipemiantes 14/18 pac. 14/18 pac. 10/17 pac. 10/17 pac.
Drogas Anti-hipertensivas 14/18 pac. 14/18 pac. 17/17 pac. 17/17 pac.
30
4.1. HbA1c e glicemia de jejum
As concentrações de HbA1c e glicemia de jejum foram avaliadas após
24 semanas dos tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. Os
valores são expressos com médias desvio padrão.
O tratamento com Insulina NPH ao deitar reduziu tanto a HbA1c como
a glicemia de jejum (HbA1c: 8,1 0,6 x 7,3 0,7 %; p< 0,001; glicemia:
159,2 38,0 x 111,6 30,4 mg/dL, p< 0,001). No grupo Sitagliptina, apenas
as concentrações de HbA1c tiveram redução significativa (8,0 0,6 vs 7,3
0,8 %; p< 0,001). Os valores de glicemia de jejum foram (136,5 30,0 vs
125,6 33,4 mg/dL, p= 0,308). Após ambos os tratamentos, não houve
diferenças nos valores de HbA1c e glicemias de jejum entre os grupos
Sitagliptina e Insulina (p= 0,690 e p= 0,314, respectivamente) (Tabela 1/
Figuras 2 e 3). Concentração de HbA1c menor ou igual a 7,0 % foi
alcançada em 50,0 % e 29,4 % dos pacientes tratados com sitagliptina e
insulina NPH ao deitar, respectivamente (p= 0,305).
31
Sitagliptina Insulina NPH0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Antes Após 24 semanas
Hb
A1
c (
%)
Figura 2 - Concentração de HbA1c (média EP) antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,001.
Sitagliptina Insulina NPH0
50
100
150
200
Antes Após 24 semanas
Gli
ce
mia
(m
g/d
L)
Figura 3 - Concentração de glicemia de jejum (média EP) antes e 24 semanas após
os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,001.
* *
*
32
4.2. Alterações bioquímicas e hormonais no teste de tolerância à dieta
As alterações dos parâmetros bioquímicos e hormonais no teste de
tolerância à dieta de 500 calorias foram analisadas no jejum e nos tempos
30, 60, 120, 180 e 240 minutos.
4.2.1. Glicemia
Houve elevação da glicemia após a administração da dieta,
retornando a valores próximos aos basais após, decorridos 240 minutos, nos
dois grupos (p < 0,001). Os grupos não diferiram ao longo dos períodos de
tratamentos (p= 0,395). Após 24 semanas, o tratamento com sitagliptina
reduziu as glicemias pós-prandiais, nos tempos 60 (p= 0,006), 120 (p=
0,016) e 180 minutos (p= 0,032). No grupo tratado com insulina NPH ao
deitar, as glicemias foram menores desde o jejum até 120 minutos (p <
0,001) e aos 180 minutos (p= 0,027) após a dieta (Figura 4).
33
0 60 120 180 240 300
0
50
100
150
200
250
300
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Glicose (
mg/d
L)
Figura 4 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de glicose
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar. (§) p < 0,05, pré- vs pós-sitagliptina.
*
*
* *
*
§ §
§
34
4.2.2. Peptídeo C
As concentrações de peptídeo C se elevaram com a refeição (p <
0,001), mas não se alteraram após o tratamento com sitagliptina. Entretanto,
foram significativamente menores no grupo tratado com insulina NPH ao
deitar, aos 30 (p= 0,017), 60 (p= 0,001), 120 (p < 0,001) e aos 180 minutos
(p= 0,007) do período pós-prandial. Não houve diferença entre os grupos
após as terapias (p= 0,817) (Figura 5).
0 60 120 180 240 300
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Pe
ptí
de
o C
(n
g/m
L)
Figura 5 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de peptídeo C
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar.
*
*
* *
35
4.2.3. Pró-Insulina
As concentrações de pró-insulina se elevaram após a refeição (p<
0,001). Os grupos foram semelhantes antes e após as terapias (p= 0,963),
as quais promoveram redução nas concentrações de pró-insulina no período
pós-prandial (p= 0,004) (Figura 6).
0 60 120 180 240 300
0
25
50
75
100
125 Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Pró
-insu
lin
a (
pm
ol/L)
Figura 6 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de pró-insulina
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. PANOVA= Valor de P pela ANOVA.
PANOVA= 0,004
36
4.2.4. Glucagon
Houve elevação das concentrações de glucacon após a ingestão
alimentar (p < 0,001). Suas concentrações médias foram significativamente
menores nos tempos 60 (p= 0,006) e 180 minutos (p= 0,042) após a
refeição, apenas nos pacientes tratados com sitagliptina. Elas não diferiram
entre os dois grupos ao final das avaliações (p= 0,715) (Figura 7).
0 60 120 180 240 300
50
75
100
125 Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Glu
ca
go
n (
pg
/mL
)
Figura 7 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de glucagon
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-sitagliptina.
*
*
37
4.2.5. Ácidos Graxos Livres (AGL)
A refeição reduziu as concentrações de AGL (p < 0,001) de forma
semelhante nos dois grupos. Antes do tratamento, a concentração média de
AGL em jejum era maior no grupo Sitagliptina em relação à do grupo Insulina
(0,61 0,25 x 0,51 0,21 mEq/L, respectivamente, p= 0,019). Após as 24
semanas, as concentrações de AGL foram maiores no grupo Sitagliptina no
jejum (0,64 0,18 x 0,45 0,17 mEq/L, p< 0,001) e 30 minutos após a
administração da dieta (0,58 0,14 x 0,45 0,14 mEq/L, p= 0,004). Nenhum
dos tratamentos alterou as concentrações de AGL (Figura 8).
0 60 120 180 240 300
0.00
0.25
0.50
0.75
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
AG
L (
mE
q/L
)
Figura 8 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de AGL (média
EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré-sitagliptina vs pré-insulina NPH ao deitar. (§) p < 0,05, pós-sita vs pós-insulina NPH ao deitar.
*
§
§
38
4.2.6. Triglicérides
Elevação da trigliceridemia foi observada após a refeição (p < 0,001).
O tratamento com sitagliptina não modificou as concentrações de
triglicérides, enquanto o com insulina NPH ao deitar promoveu redução das
suas concentrações de jejum (152,7± 80,5 vs 130,1 ± 85,3 mg/dL, p=0,036)
e pós-prandiais, nos tempos 120 a 240 minutos (p < 0,05). Entretanto, os
grupos, que eram semelhantes antes das terapias, não diferiram após as 24
semanas (p= 0,988) (Figura 9).
0 60 120 180 240 300
100
150
200
250
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Tri
glicéri
des (
mg/d
L)
Figura 9 - Teste de Tolerância à Dieta de 500 Calorias – Concentrações de triglicérides
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pré- vs pós-insulina NPH ao deitar.
*
* *
*
39
4.2.7. Peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo (GLP-1a)
Observamos o pico de secreção de GLP-1a 30 minutos após a
administração da refeição mista e este padrão de resposta se manteve após
as terapias. As concentrações médias de GLP-1 no jejum e pós-prandiais
eram semelhantes nos dois grupos. Apenas a sitagliptina aumentou as
concentrações médias de GLP-1a no jejum e nos demais tempos da curva
(p< 0,001). Estas também foram maiores que aquelas alcançadas com
insulina NPH ao deitar (p= 0,002) (Figura 10).
0 60 120 180 240 300
0
10
20
30
40
50
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
*
* *
* *
*
Tempo (minutos)
GL
P-1
ati
vo
(p
mo
l/L
)
Figura 10 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de GLP-1a
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar. (*) p < 0,05, pós-sitagliptina vs pré-sitagliptina e pós-sitagliptina vs pré- e pós-insulina NPH ao deitar.
40
4.2.8. Insulina
As concentrações de insulina se elevaram no período pós-refeição
(p< 0,001). Este padrão se manteve após as terapias. Não houve diferença
entre os grupos Sitagliptina e Insulina ao longo dos períodos do estudo (p=
0,960). (Figura 11).
0 60 120 180 240 300
0
25
50
75
100
125
Pré-Sitagliptina
Pós-Sitagliptina
Pré-Insulina
Pós-Insulina
Tempo (minutos)
Insu
lin
a (
mic
roU
/mL
)
Figura 11 - Teste de tolerância à dieta de 500 calorias – Concentrações de insulina
(média EP) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar.
41
4.3. Concentrações de colesterol, ácido úrico e enzimas hepáticas
Não havia diferença inicial entre os dois grupos, exceto nas
concentrações de LDL-colesterol, que eram menores no grupo Sitagliptina
quando comparadas com as do grupo Insulina (96,6 ± 32,0 vs 114,1 ± 21,0
mg/dL, respectivamente). Os tratamentos não alteraram as concentrações
de colesterol, persistindo a diferença nas concentrações de LDL-colesterol
(101,9 ± 26,7 vs 121,8 ± 25,6 mg/dL), entre os grupos ao final das terapias
(p= 0,019) (Figura 12).
Nenhum dos tratamentos alterou as concentrações de ácido úrico e
das enzimas hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina (FA), que reduziu em
ambos os grupos após as 24 semanas (p= 0,011). Contudo não houve
diferença entre os grupos (p= 0,194) (Figuras 13 e 14).
42
CTs CTins LDLs LDLins HDLs HDLins0
40
80
120
160
200
240
Antes Após 24 semanas
s = sitagliptina ins = insulina NPH
Co
les
tero
l (m
g/d
L)
Figura 12 - Concentrações de colesterol (CT) e frações LDL e HDL, antes e 24
semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) pré-tratamentos, (**) pós-tratamentos, p= 0,019.
Sitagliptina Insulina NPH0
1
2
3
4
5
6
7
Antes Após 24 semanas
Ác
ido
Úri
co
(m
g/d
L)
Figura 13 - Concentrações de ácido úrico antes e 24 semanas após os tratamentos
com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP).
*
**
43
TGOsTGOiTGPsTGPigGTsgGTi FAs FAi0
10
20
30
40
50
60
70
80
Antes Após 24 semanas
s = sitagliptina i = insulina NPH
En
zim
as
He
pá
tic
as
(U
/L)
Figura 14 - Concentrações de enzimas hepáticas antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) p= 0,011, pré- vs pós-tratamentos.
* *
44
4.4. Concentrações de grelina de jejum
As concentrações de grelina em jejum foram avaliadas em 28
pacientes. Observamos redução das concentrações de grelina em ambos os
grupos ao final do estudo (p=0,012). As mesmas eram semelhantes entre os
grupos Sitagliptina (n=15) e Insulina (n=13) antes (p= 0,317) e após os
tratamentos (p= 0,891) (Figura 15).
Sitagliptina Insulina NPH0
250
500
750
1000
Antes Após 24 semanas
Gre
lina
(pg
/mL)
Figura 15 - Concentrações de grelina de jejum antes e 24 semanas após os
tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP). (*) p= 0,012, pré- vs pós-tratamentos.
* *
45
4.5. Concentrações de proteína C reativa (PCR)
As concentrações de PCR eram semelhantes no início do estudo (p=
0,579). Nenhum dos tratamentos alterou as suas concentrações e não houve
diferença entre os grupos após as 24 semanas (p= 0,578). Figura 16.
Sitagliptina Insulina NPH0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Antes Após 24 semanas
PC
R (
mg
/L)
Figura 16 - Concentrações de proteína C reativa (PCR) antes e 24 semanas após o
tratamento com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar (média EP).
4.6. Peso, índice de massa corpórea (IMC) e relação cintura-quadril
(C/Q)
O peso, o índice de massa corpórea e a relação cintura-quadril foram
semelhantes entres os grupos Sitagliptina e Insulina antes e após as 24
semanas e não se alteraram com os tratamentos (Figura 17).
46
(a)
Sitagliptina Insulina NPH0
10
20
30
40
50
60
70
80
Antes Após 24 semanas
Pe
so
(K
g)
(b)
Sitagliptina Insulina NPH0
10
20
30
Antes Após 24 semanas
IMC
(K
g/m
²)
(c)
Sitagliptina Insulina NPH0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Antes Após 24 semanas
Re
laç
ão
C/Q
Figura 17 – (a) Peso (kg), (b) índice de massa corpórea (IMC – kg/m²), (c) relação cintura-quadril (C/Q) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao
deitar (média EP).
47
4.7. Função cardiovascular
4.7.1. Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd)
As médias das pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd),
avaliadas durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial e,
separadamente nos períodos de vigília e sono, não diferiram entres os
grupos Sitagliptina e Insulina antes e após os tratamentos e não se
modificaram com os tratamentos (Figura 18).
(a)
PASs PASins PADs PADins0
50
100
150
Antes Após 24 semanas
s=sitagliptina ins=Insulina NPH
PA
(m
mH
g)
(b)
PASs PASins PADs PADins0
50
100
150
Antes Após 24 semanas
s=sitagliptina ins=Insulina NPH
PA
(m
mH
g)
Figura 18 - Pressões arteriais sistólicas (PAs) e diastólicas (PAd) avaliadas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) nos períodos de vigília (a) e do sono (b) antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao
deitar (média EP).
48
4.7.2. Função cardíaca
Vinte e nove pacientes (15 do grupo Sitagliptina e 14 do grupo
Insulina) foram avaliados antes e após 24 semanas da introdução da terceira
droga antidiabética e os resultados são mostrados a seguir. Não havia
diferença entre os grupos antes das terapias (Tabela 2). O ecocardiograma
revelou função sistólica normal para todos. Cinquenta e três por cento dos
pacientes do grupo Sitagliptina (8/15) e 64% dos pacientes do grupo Insulina
(9/14) apresentavam disfunção diastólica de ventrículo esquerdo (DDVE).
(Tabela 3).
Não houve correlação entre o grau de disfunção cardíaca prévia e os
valores basais de HbA1c e das AUC de glicose, triglicérides, AGL, glucagon,
peptídeo C, pró-insulina, insulina e GLP-1a.
A função sistólica se manteve normal em todos os pacientes. Houve
melhora da função diastólica de VE em 40,0% (6/15) dos pacientes do grupo
Sitagliptina e em 7,0% (1/14) dos pacientes do grupo Insulina. A análise
estatística pelo teste de Fisher uni-caudal mostrou superioridade do efeito da
sitagliptina em relação ao da insulina NPH ao deitar (p= 0,049) (Figura 19).
Após os tratamentos, os pacientes tratados com sitagliptina apresentaram,
também, menor relação onda E/e’, quando comparados com os pacientes do
grupo Insulina (p= 0,011) (Tabela 2). Os demais parâmetros analisados,
como diâmetros e volumes sistólicos do VE (DsVE e VsVE), diâmetros e
volumes diastólicos do VE (DdVE e VdVE) e diâmetro do átrio esquerdo (AE)
não apresentaram alterações significativas 24 semanas após os tratamentos
(Tabela 2).
49
A melhora da DDVE não teve relação com as variações, na HbA1c e
nas AUC dos parâmetros metabólicos e hormonais, induzidas pelos
tratamentos (Tabela 4).
50
Tabela 2 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina (n=15) ou insulina NPH ao deitar (n=14)
Dados são expressos em médias ± desvio padrão (SD). Sitagliptina, grupo Sitagliptina; Insulina, grupo Insulina NPH ao deitar; sem., semanas. Vel.: velocidade; VE: ventrículo esquerdo. DdVE: diâmetro diastólico VE; DsVE: diâmetro sistólico VE; VdVE: volume diastólico VE; VsVE: volume sistólico VE; AE: átrio esquerdo. Significante P < 0.050 - ANOVA. §, diferença significativa entre os grupos Sitagliptina e Insulina após os tratamentos, p= 0,011.
Sitagliptina
Antes
Média DP
Sitagliptina
Após 24 sem.
Média DP
Insulina
Antes
Média DP
Insulina
Após 24 sem.
Média DP
Vel. onda E (m/s) 0,6 0,2 0,5 0,3 0,6 0,2 0,7 0,2
Vel. onda A (m/s) 0,7 0,2 0,6 0,3 0,8 0,1 0,8 0,2
Relação E/A 0,9 0,3 0,9 0,4 0,8 0,2 0,9 0,3
Vel. onda e’ (cm/s) 8,1 2,4 7,9 1,6 7,6 3,5 7,4 1,9
Vel. onda a’ (cm/s) 12,3 4,1 10,2 2,1 11,8 4,7 10,8 2,2
Relação e’/a’ 0,7 0,1 0,8 0,2 0,7 0,2 0,8 0,2
Relação E/e’ 7,9 2,4 6,8 3,4 9,5 3,8 9,9 3,3 §
DdVE (cm) 4,7 0,5 4,5 0,4 4,7 0,6 4,7 0,5
DsVE (cm) 3,0 0,4 2,9 0,3 3,0 0,4 3,0 0,3
FE (%) 63,4 5,3 64,3 5,8 65,6 3,3 65,8 3,3
VdVE (cm³) 103,0 26,0 95,3 21,8 105,1 32,5 101.1 23,0
VsVE (cm³) 35,6 12,5 34,0 9,6 36,6 13,6 34,4 7,5
Diâmetro AE (cm) 3,6 0,3 3,3 0,5 3,7 0,2 3,7 0,3
51
Tabela 3 - Parâmetros da ecocardiografia com Doppler tecidual e grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar
Grupos Antes Após 24 sem
Pacientes e’(cm/s) E/e’ E/A DDVE e’ (cm/s) E/e’ E/A DDVE
SITA
1 7,0 10,1 0,9 2 7,0 2,9 0,5 1
2 7,0 5,1 0,6 1 11,0 4,7 0,6 0
3 8,0 9,5 0,7 0 10,0 5,7 0,6 0
4 7,0 7,6 0,9 1 9,9 9,8 1,1 0
5 6,0 9,7 1,8 2 9,1 8,2 2,0 0
6 7,4 7,2 1,1 1 7,0 6,3 0,8 1
7 8,0 8,1 1,0 0 9,0 1,0 1,0 0
8 8,0 4,3 0,6 0 6,8 0,6 0,6 1
9 10,0 6,3 0,8 0 8,0 8,4 1,5 0
10 15,0 6,0 0,8 0 7,0 10,4 0,7 1
11 7,0 11,1 0,9 2 8,0 8,8 1,0 0
12 10,0 5,6 0,7 0 8,0 8,1 0,8 0
13 4,7 12,1 0,8 2 6,1 6,6 0,5 1
14 10,0 6,1 0,9 0 6,4 7,5 0,7 1
15 7,0 10,0 1,1 1 5,8 12,8 0,9 1
NPH
1 7,0 12,0 0,9 2 7,0 13,3 1,2 2
2 6,0 9,8 0,7 2 5,2 12,0 0,6 2
3 7,0 5,7 0,6 1 7,0 4,7 0,5 1
4 6,0 9,8 0,9 2 10,0 9,2 1,7 0
5 4,0 16,5 0,9 2 5,0 12,4 0,7 2
6 8,0 5,3 0,7 0 9,0 5,3 0,7 0
7 10,0 7,3 1,0 0 10,0 6,0 0,9 0
8 18,0 2,8 0,7 0 8,8 6,6 0,7 0
9 6,1 12,1 0,9 2 7,5 10,0 0,8 2
10 10,0 6,8 0,9 0 6,3 11,4 0,8 2
11 4,6 12,0 0,6 2 6,0 10,8 0,8 2
12 7,1 7,7 0,9 1 7,9 10,0 1,3 1
13 5,0 13,6 0,7 1 4,2 16,2 0,6 1
14 8,0 14,2 1,2 0 9,0 10,0 1,0 0
SITA, grupo Sitagliptina; NPH, grupo Insulina NPH ao deitar; sem, semanas; e’, velocidade da onda e’; E/e’, relação onda E/e’; E/A, relação onda E/A; DDVE, disfunção diastólica de ventrículo esquerdo; 0= DDVE ausente; 1= DDVE grau 1; 2= DDVE grau 2.
52
Sitagliptina Insulina NPH0
25
50
75
100
Melhora Não-melhora
93%
7%
60%
40%(%)
Figura 19 - Frequência (%) de melhora na função diastólica de ventrículo esquerdo após 24 semanas de tratamento com sitagliptina ou com insulina NPH ao deitar (p= 0,049, teste de Fisher, unicaudal). Significância p < 0,050.
Teste de Fisher p= 0,049
53
Tabela 4 - Variação dos valores de HbA1c e das AUC dos parâmetros bioquímicos e hormonais segundo melhora na disfunção cardíaca após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar
Variável DDVE Média DP Mediana Mínimo Máximo N p
Não melhora -9267,95 10218,94 -7830 -35460 10710 22
Melhora -5580,00 10202,93 -6750 -20565 7575 7
Total -8377,76 10159,07 -7110 -35460 10710 29
Não melhora -2436,14 11509,62 -3337,5 -24750 20670 22
Melhora -12370,71 10895,08 -15135 -28740 7575 7
Total -4834,14 11979,48 -4500 -28740 20670 29
Não melhora 6,00 21,36 3,65 -30,7 61,8 22
Melhora 6,94 17,92 14,3 -14,1 26,3 7
Total 6,22 20,28 3,9 -30,7 61,8 29
Não melhora 390,36 4316,14 -657 -6633 9510 22
Melhora -2368,86 2612,91 -2207 -5453 2546 7
Total -275,66 4108,37 -1464 -6633 9510 29
Não melhora -142,50 298,42 -145,5 -842 569 22
Melhora -22,54 208,16 104,2 -289 227 7
Total -113,54 280,72 -123 -842 569 29
Não melhora -1603,23 5008,32 -1359 -14867 6988 22
Melhora -2665,29 3265,74 -1431 -9384 -265 7
Total -1859,59 4616,46 -1431 -14867 6988 29
Não melhora -589,32 4723,37 -1064 -11540 8803 22
Melhora -2908,43 8080,68 1210 -20485 1584 7
Total -1149,10 5634,27 -870 -20485 8803 29
Não melhora 2414,50 3578,92 739,5 -601 14238 22
Melhora 5146,86 2901,59 4818 14 9030 7
Total 3074,04 3581,42 1564 -601 14238 29
Não melhora -0,63 0,80 -0,75 -2 1,1 22
Melhora -0,84 0,69 -0,5 -2,2 -0,3 7
Total -0,68 0,77 -0,7 -2,2 1,1 29
0,078
0,536
Variação na AUC
insulina
Variação na AUC
GLP-1
Variação na HbA1c
0,334
0,605
0,352
Variação na AUC
AGL
Variação na AUC
Glucagon
Variação na AUC
peptídeo C
Variação na AUC
pró-insulina
0,917
0,124
Variação na AUC
glicemia
Variação na AUC
triglicérides
0,413
0,054
Variação de HbA1c e das AUC (24 semanas - basais). AGL, ácidos graxos livres; GLP-1, peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo.
54
5. DISCUSSÃO
Nosso estudo comparou a eficácia do inibidor da DPP-4, sitagliptina,
com a da insulina NPH ao deitar como terceira droga no tratamento de
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 não controlados com a combinação
de metformina e glibenclamida.
Decorridas 24 semanas, ambos os tratamentos foram eficazes,
promovendo reduções significativas das concentrações de HbA1c, não
havendo diferenças entre eles. No entanto, menos de 50% dos pacientes
atingiram concentração de HbA1c menor ou igual a 7,0 %. Esta dificuldade
no controle glicêmico possivelmente repercute nas complicações
cardiovasculares desta população. A avaliação geral demonstrou que ambas
as drogas foram bem toleradas neste estudo. Não houve significantes efeitos
colaterais ou severos episódios hipoglicêmicos. A dose de glibenclamida foi
reduzida em apenas um paciente do grupo sitagliptina, por ter apresentado
hipoglicemia. A dose média de insulina NPH ao deitar foi 11,0 ± 6,7 UI.
Na avaliação inicial, os 2 grupos eram semelhantes quanto aos dados
clínicos e demográficos e nas concentrações bioquímicas e hormonais de
jejum e estimuladas pela dieta, exceto nas de LDL-colesterol e de AGL de
jejum, que eram menores nos grupos Sitagliptina e Insulina,
respectivamente. Ao final da terapia, estas diferenças persistiram. Já as
concentrações de GLP-1a aumentaram significativamente no jejum e em
todos os tempos após a refeição apenas nos pacientes tratados com
55
sitagliptina e foram maiores que as concentrações alcançadas no grupo
Insulina após as 24 semanas. Este aumento nas concentrações de GLP-1a
pode ter contribuído para a melhora nas glicemias pós-prandiais e na HbA1c
nos pacientes deste grupo.
Vários pesquisadores mostraram que a administração de dose única
diária de 100 mg de sitagliptina é capaz de promover inibição, maior que
80%, da enzima DPP-4 durante 24h, elevando as concentrações de GLP-1a
e aumentando a sua ação incretina 18,19,21,24,25,84.
Analisamos, ponto a ponto, os resultados do teste de tolerância à
dieta de 500 calorias. Em relação aos valores de glicose, o tratamento com
sitagliptina mostrou redução apenas das suas concentrações pós-prandiais,
enquanto a insulina NPH reduziu também a glicemia de jejum.
A ativação sustentada do eixo incretina parece ser essencial para
adequado controle glicêmico, como observado no estudo de Lamont e
Drucker, onde a sitagliptina foi mais efetiva que o agonista dos receptores do
GLP-1 (Exendina 4), de curta duração de ação, em reduzir a HbA1c 93, o
que poderia explicar, não somente a redução da glicemia pós-prandial, mas
também, da glicemia de jejum, observada em outros estudos 94-98.
Quanto à insulina de ação intermediária (NPH), a sua administração
em dose única ao deitar resulta em máxima redução da glicemia entre 4h e
8h da manhã e seu efeito persiste até 15h do dia seguinte, ou seja, até 18h
após a sua aplicação, repercutindo positivamente na concentração de
glicose até o período do jantar 99. Este efeito prolongado possivelmente
56
repercutiu na redução da HbA1c, similar à da sitagliptina, como observado
no nosso estudo.
A melhora da glicemia, observada no grupo Sitagliptina, independente
de elevação das concentrações de peptídeo C de jejum e pós-prandial,
poderia advir de aumento na captação de glicose não mediada pela insulina,
como demonstrado por Meneilly e cols., após a infusão de GLP-1 33 ou, de
aumento da sensibilidade à ação da insulina, decorrente da melhora
metabólica. Resultados semelhantes foram obtidos por Tremblay e cols. 100,
mas divergem de estudos anteriores, onde a redução da glicemia é
associada a aumento das concentrações de peptídeo C 94,96,97. O tempo de
duração do diabetes e a reserva pancreática de insulina podem ter sido
determinantes na resposta das células β à incretina.
Por outro lado, o tratamento com insulina NPH ao deitar diminuiu as
concentrações de peptídeo C de jejum e pós-prandial, consistente com os
resultados de Olsson e cols. 101 e Albareda e cols., que mostraram que a
diminuição do peptídeo C durante a terapia com insulina se deve mais à
melhora do controle glicêmico do que ao efeito inibitório direto da insulina
exógena 102. Tratamento com insulina, ao melhorar a resistência à sua ação,
diminui a demanda do hormônio, repercutindo na secreção de peptídeo C.
Já nos pacientes com grave descontrole glicêmico, a diminuição da
glicotoxicidade e da lipotoxicidade, em resposta ao tratamento, melhora a
função das células e sua capacidade secretora 103.
Embora não se tenha observado diferenças nas concentrações de
triglicérides entre os grupos antes e após os tratamentos, a insulina NPH ao
57
deitar foi superior à sitagliptina, ao promover redução das suas
concentrações de jejum e pós-prandiais. Estes resultados são consistentes
com outros estudos avaliando a combinação, metformina, glibenclamida e
insulina NPH ao deitar 15,104. Entretanto aqueles, com inibidores da DPP-4,
mostram resultados discordantes, com nenhuma ou com significativa
redução das suas concentrações 94,97,100,105,106. A redução de triglicérides
pós-prandial é importante porque implica em menor risco cardiovascular,
evidenciado em dois grandes estudos prospectivos, sendo este efeito,
independente dos tradicionais fatores de risco cardiovasculares 107,108.
As concentrações de AGL não se modificaram após ambos os
tratamentos, porém as suas concentrações de jejum e 30 minutos após a
dieta foram menores no grupo Insulina, resultado condizente com o seu
efeito anti-lipolítico 82,109, o qual deve ter contribuído na melhora da captação
periférica de glicose e na redução da glicemia e da trigliceridemia.
Observamos, ainda, diminuição das concentrações de glucagon após
a refeição apenas nos pacientes tratados com sitagliptina. Esta redução se
iniciou após o pico de secreção de GLP-1a, que foi aos 30 minutos pós-
prandiais. O controle da secreção de glucagon, importante estimulador da
produção hepática de glicose 96,110 , possivelmente também colaborou para a
melhora do controle glicêmico no grupo sitagliptina. A discreta redução
observada com o uso da sitagliptina talvez se deva ao fato de nossos
pacientes, sem glicemias excessivamente elevadas, já estarem sob parcial
inibição da secreção de glucagon, mediada por metformina e glibenclamida
111-116. A administração de insulina NPH ao deitar não suprimiu as
58
concentrações de glucagon, estando de acordo com o estudo de Raskin e
cols., onde a administração de quantidades supra fisiológicas de insulina
reduz a resposta do glucagon à arginina intravenosa no DM tipo 1, mas não
no DM2 117.
O diabetes mellitus tipo 2 é caracterizado por aumento na proporção
da pró-insulina para a insulina total (PI/IRI), decorrente do menor
processamento da molécula de pró-insulina, pela disfunção da célula β e, é
preditivo do desenvolvimento da doença 118. Não analisamos esta relação,
devido um grupo ter recebido a insulina exógena, o que não permitiria a
correta interpretação desta. No presente estudo, os dois tratamentos
diminuíram as concentrações de pró-insulina pós-prandiais, sugerindo
melhora na função das células pancreáticas.
Os tratamentos não alteraram as concentrações de colesterol. Yki-
Järvinen e cols. e Chow e cols., com o uso da insulina como terceiro agente,
não mostraram mudanças nas concentrações de colesterol e suas frações
15,104,119, à semelhança do observado por nosso grupo. Em relação à
sitagliptina, em monoterapia ou em associação com a metformina, os dados
são discordantes, na literatura 94,97,98,100,120,121. Possivelmente, não houve
efeito adicional nas concentrações de colesterol porque a maioria dos
pacientes já recebia medicação hipolipemiante, como a sinvastatina.
Estudos anteriores, com sitagliptina em monoterapia ou em
associação com a metformina, mostraram pequeno aumento nas
concentrações de ácido úrico, o que não foi observado no nosso estudo
após as 24 semanas de tratamento com ambas as drogas 94,96,97.
59
Nenhum dos tratamentos alterou as concentrações das enzimas
hepáticas, exceto a de fosfatase alcalina, que diminuiu em ambos os grupos.
A redução da sua concentração com o uso da sitagliptina em monoterapia
ou em combinação com a metformina 94,96,97 foi reportado por outros autores,
mas seu mecanismo não está esclarecido. Estudo em animais mostrou que
a atividade da FA é notavelmente sensível à insulina 122.
O peso, o índice de massa corpórea e a relação cintura/quadril não se
alteraram após as intervenções medicamentosas. A sitagliptina parece ter
efeito neutro no peso 94-96, mas a insulina tem sido associada a ganho de
peso 99, efeito que contribui para a resistência ao seu uso. No UKPDS, os
pacientes tratados com insulina ganharam mais peso do que aqueles com
hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias 10. Entretanto, a metformina
como terapia adjunta, provê controle glicêmico efetivo sem significante
ganho de peso 15, o que pode ter contribuído para este resultado, uma vez
que todos os pacientes faziam uso da metformina.
Um fator adicional pode ter sido a redução nas concentrações de
grelina de jejum nos pacientes tratados com sitagliptina ou com insulina NPH
ao deitar. Relação inversa entre GLP-1 e grelina reforça a questão de um
mecanismo de controle dos dois peptídeos, sobre o hipotálamo, regulando o
apetite 74, contribuindo ao menos para a manutenção do peso com o uso do
inibidor da DPP-4, como sugerido pelo estudo de Güi OO e cols., que
mostrou diminuição na concentração de grelina de jejum com o uso da
sitagliptina em monoterapia 75. Outros pesquisadores observaram redução
apenas nas concentrações pós-prandiais com o uso da sitagliptina 76 ou com
60
a administração subcutânea de GLP-1 em humanos e, intraperitoneal e
cerebroventricular, em animais 77,78. A redução das concentrações de grelina
pós-prandiais também pode advir da elevação da insulinemia, que
sabidamente, suprime a sua secreção 123. Insulina NPH ao deitar, provendo
maiores concentrações de insulina pela manhã, possivelmente contribuiu
para a redução das concentrações de grelina em jejum, observadas no
nosso estudo. De acordo com dados de Saad e cols., a insulina, diretamente
ou indiretamente, medeia o efeito da nutrição na concentração de grelina 123.
Analisamos, também, os efeitos dos tratamentos em 2 parâmetros
cardiovasculares: pressão arterial e ecocardiografia.
As medidas de PAs e PAd não se alteraram após 24 semanas de
ambos os tratamentos. Estudos anteriores com a combinação metformina,
glibenclamida e insulina também não mostram mudanças nas pressões
arteriais 15,104. Porém, em estudos com pacientes hipertensos não diabéticos
67 e diabéticos 68, recebendo sitagliptina ou infusão de GLP-1 38, houve
redução neste parâmetro. Possíveis mecanismos para a redução na PA são
a redução na reabsorção renal de sódio, efeitos interativos da inibição da
DPP-4 com a inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA) 124-126 e
o aumento da substância P, que age como vasodilatador e é um substrato
para a DPP-4. Entretanto, em algumas circunstâncias, como durante a
máxima inibição da ECA, a concentração aumentada da substância P ativa o
sistema nervoso simpático, podendo até mesmo, aumentar a PA 125,126. É
possível que nós não tenhamos verificado benefícios no controle da PA
porque quase todos os pacientes do nosso estudo estavam medicados com
61
drogas anti-hipertensivas, como inibidores da ECA e bloqueadores dos
receptores da angiotensina.
A repercussão dos tratamentos na função cardíaca também foi
avaliada pela ecocardiografia, método sensível para detecção precoce da
cardiomiopatia diabética 45, cuja primeira manifestação pré-clínica é a
disfunção diastólica de VE 127.
Observamos DDVE, com função sistólica normal, em 53 % e 64 %
dos pacientes randomizados para os grupos Sitagliptina e Insulina,
respectivamente, compatível com relatos na literatura de sua prevalência
acima de 40% 128, 129.
A melhora da função diastólica de VE, observada em 40% (6/15) dos
pacientes do grupo Sitagliptina e em 7% (1/14) dos pacientes do grupo
Insulina mostrou superioridade da ação da sitagliptina em relação à insulina
NPH ao deitar. Esta melhora da função cardíaca parece não depender do
melhor controle glicêmico, pois nos dois grupos as quedas de HbA1c foram
semelhantes (Sitagliptina vs Insulina, 0,7 vs 0,8 pontos percentuais, p=
0,969). Parece, também, não depender da PA, pois a mesma não se
modificou ou, de melhora do status inflamatório, pois não houve alteração
nas concentrações da PCR, um tradicional marcador inflamatório
cardiovascular 62. Estudos em animais mostram efeitos da sitagliptina em
várias citocinas inflamatórias, como as interleucinas 1β, 2 e 6, fator de
necrose tumoral α (TNF- α), adiponectina e proteína quimioatraente a
monócitos (MCP-1), as quais não foram avaliadas no presente estudo 64,130.
62
Aparentemente, maiores concentrações de GLP-1a de jejum e pós-
prandiais alcançadas após o tratamento com sitagliptina podem ter
contribuído para o melhor resultado obtido nos pacientes deste grupo.
Embora não tenhamos observado correlação entre a DDVE com a variação
dos valores de GLP-1a, esta foi duas vezes maior nos pacientes que
apresentaram melhora em relação aos que não apresentaram melhora na
disfunção cardíaca. A inibição da DPP-4 aumenta as concentrações de GLP-
1 (7-36) e os efeitos cardiovasculares parecem ser atribuíveis a este
peptídeo intacto, mais do que ao produto da sua clivagem, o GLP-1 (9-36)
60,61. Ye e cols. sugeriram que a sitagliptina exerce seu efeito protetor
cardíaco por aumentar as concentrações miocárdicas de AMPc, após a
ativação do GLP-1R, com subsequente ativação da proteína-quinase A
(PKA) 131. Por sua vez, a PKA induz à fosforilação da proteína ligante do
elemento de resposta ao AMPc (CREB), que é um fator de transcrição
nuclear, envolvido no pré condicionamento isquêmico 132 . O outro
mecanismo pelo qual a sitagliptina poderia proteger o miocárdio seria o
aumento nas concentrações do fator derivado de células do estroma 1 (SDF-
1), que é um substrato para a DPP-4 e que se encontra hiperexpresso na
resposta à injuria tecidual, como na isquemia miocárdica 133.
No estudo de Lorenzo e cols., em animais (n=10) nos quais se induziu
diabetes experimental, a sitagliptina reduziu a fibrose e a hipertrofia
miocárdica e melhorou a função diastólica 58.
O diabetes mellitus é associado com sinais precoces de alterações
estruturais e funcionais do VE e a prevenção de anormalidades miocárdicas
63
nesta patologia é de grande importância porque estas predizem a doença
cardiovascular 134.
64
6. CONCLUSÕES
Em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,
inadequadamente controlados com o uso de metformina e glibenclamida, a
adição de sitagliptina ou de insulina NPH ao deitar mostrou que:
1. As duas medicações foram eficazes, promovendo reduções
significativas das concentrações de HbA1c e de glicemias pós-
prandiais.
2. Ambas as drogas melhoraram a função das células , evidenciada
pela diminuição das concentrações de pró-insulina.
3. A sitagliptina foi superior à insulina NPH ao deitar, ao promover a
melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo.
4. A sitagliptina parece ser uma droga promissora na prevenção da
cardiomiopatia diabética, independente do controle glicêmico.
65
7. ANEXOS
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................................................. ________________________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação do uso de Inibidores da DPP-IV na Função Cardiovascular e na Neuropatia Periférica de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2.
PESQUISADOR : Maria Elizabeth Rossi da Silva
CARGO/FUNÇÃO: Médica INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL: Nº 19981
UNIDADE DO HCFMUSP: Endocrinologia e Metabologia LIM 18-FMUSP
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □
RISCO BAIXO X□ RISCO MAIOR □
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 anos
1 – Desenho do estudo e objetivo(s): 60 pacientes com diabetes usando glibenclamida e metformina que não estiverem com a taxa de açúcar no sangue controlada poderão receber uma terceira medicação que poderá ser a Insulina NPH ao deitar (injeção) ou a sitagliptina ( administrada por boca). Vamos comparar os efeitos destas duas medicações no controle do nível de açúcar no sangue, na função do coração e na função dos nervos dos pacientes diabéticos.
2 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem
experimentais e não rotineiros: Serão realizados os seguintes testes em três ocasiões: antes, 6 e 12 meses após o início da insulina ou da sitagliptina. Estas avaliações servirão para verificar qual medicação funcionou melhor. a) Teste com refeição:será puncionada uma veia no seu antebraço e está veia será mantida com soro para a coleta de sangue durante 4 horas, para medir o controle de glicose e gorduras. A primeira coleta será realizada antes de comer a refeição com 500 calorias e as próximas coletas serão realizadas 30 minutos, 1h, 2h, 3h e 4h após a ingestão dos alimentos. b) MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) – será colocado 1 aparelho no seu antebraço para medir a pressão arterial e você ficará com ele durante 24 horas. c) Ecocardiograma com doppler colorido – é um exame que avalia o funcionamento e o tamanho das cavidades do coração. É feito com 1 aparelho colocado na superfície do torax. d) Eletroneuromiografia – avalia o funcionamento dos nervos e sua capacidade de sentir os estímulos leves, feitos com a ponta de uma agulha nos braços, pernas, tórax e abdômen (apenas antes e após 12 meses). 3 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados: consultas no ambulatório a cada 2-3 semanas.
4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e 3: A- dor ou hematoma no local da coleta de sangue e dor nos locais estimulados com a agulha. B- efeitos colaterais da medicação: -queda das taxas de açúcar no sangue (hipoglicemia) que pode levar a tontura, excesso de transpiração, tremores e o coração acelerado, enjôo e náuseas.
5 – Benefícios para o participante: orientar o melhor tratamento para diabéticos tipo 2 e tentar prevenir os problemas do coração e dos nervos. 6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente pode optar: - Você receberá informações sobre dieta para ajudar no controle do seu peso e do seu diabetes. - Aprenderá a controlar melhor o seu diabetes e a medir o nível de açúcar no sangue em casa, através de
aparelhos (glicosímetros). Será ensinado como utilizar o aparelho. As medidas da glicose no sangue serão realizadas em seis períodos do dia (antes e após o café, o almoço e o jantar), 2 vezes por semana. A cada 15 dias, passará em consulta com seu médico que vai analisar os resultados e orientar melhor o tratamento .
- Será submetido à criteriosa avaliação da função do seu rim, fígado, coração, membros inferiores através de exames de sangue, urina, eletrocardiograma, ecocardiograma, eletroneuromiografia, para verificarmos possíveis complicações mais precoces do diabetes e efeitos do tratamento nas complicações.
7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva, que pode ser encontrada no endereço Av. Dr. Arnaldo, 455, sala 3324, telefone 3061-7259. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail: [email protected]
8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
12 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
13 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim,
descrevendo o estudo ” Avaliação do uso de Inibidores da DPP-IV na Função Cardiovascular e na Neuropatia
Periférica de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2”.
Eu discuti com a Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
-------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva
ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou
representante legal para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
70
Anexo C - Áreas Sob a Curva (AUC) no teste de tolerância à dieta de 500 calorias antes e 24 semanas após os tratamentos com sitagliptina ou insulina NPH ao deitar
Pré-SITA
Média DP
Pós-SITA
Média DP
Pré-NPH
Média DP
Pós-NPH
Média DP
p
Glicemias
(mg.dL-1
.min) 47314 7019 42358 9802 51964 9685 42278 7451 0,0012*
Triglicérides
(mg.dL-1
.min) 37393 16788 36733 14910 42798 19821 35994 22180 0,5886
AGL
(mEq.L-1
.min) 68,9 22,5 79,0 23,1 62,6 19,5 68,0 21,8 0,0813
Glucagon
(pg.mL-1
.min) 22277 7093 20627 6756 22223 8316 22317 9782 0,6142
Peptídeo C
(ng.mL-1
.min) 1278 530,6 1333 466,4 1533 504,6 1268 453,1 0,2390
GLP-1
(pmol.L-1
.min) 2030 766,5 7323 3023 1849 769,1 2004,0 850,8 <0,0001*
Pró-insulina
(pmol.L-1
.min) 17253 15450 15548 13585 16962 11182 15085 9263 0,9198
Insulina
(µU/mL-1
.min) 13983 13065 13216 8271 14579 7337 14275 7401 0,9472
SITA, grupo sitagliptina; NPH, grupo insulina NPH ao deitar; AGL, ácidos graxos livres; GLP-1,
peptídeo glucagon-símile tipo 1 ativo.
Anexo D. Concentrações de HbA1c e Glicemia de Jejum (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
Grupos Sitagliptina NPH
Concentrações
Antes
Após
p Antes
Após
p
HbA1c (%) 8,0 ± 0,6 7,3 ± 0,8 0,001 8,1 ± 0,6 7,3 ± 0,7 0,001
Glicemia de Jejum (mg/dL) 136,5 ± 30,0 125,6 ± 33,4 0,308 159,2 ± 38,0 111,6 ± 30,4 < 0,001
(*) p < 0,05. NPH= Insulina NPH ao deitar.
Anexo E. Concentrações de glicemias (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Glicemias (mg/dL)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 136,5 30,0 178,9 30,5 225,0 43,0 227,0 29,1 193,6 34,5 151,4 39,6
Após o tratamento
125,6 33,4 168,8 40,9 195,3 56,9 200,9 56,4 170,4 53,5 144,7 44,0
p 0,308 0,347 0,006 * 0,016 * 0,032 * 0,535
Insulina (17)
Antes do tratamento
159,2 38,0 206,5 38,6 256,1 39,2 254,1 48,9 200,9 50,1 152,0 50,3
Após o tratamento
111,7 30,4 155,0 37,8 200,1 46,4 204,0 49,6 176,4 38,6 137,6 25,4
p < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * 0,027 0,194
(*) p < 0,05
Anexo F. Concentrações de peptídeo C (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Peptídeo C (ng/mL)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 2,66 0,87 3,89 1,22 4,95 2,13 6,03 2,91 6,19 2,68 5,51 2,34
Após o tratamento
2,93 1,00 4,29 1,43 5,10 2,06 6,18 2,46 6,40 2,46 5,87 2,36
p 0,472 0,279 0,675 0,681 0,575 0,323
Insulina (17)
Antes do tratamento
3,39 1,29 4,47 1,36 5,90 1,98 7,73 2,89 7,29 2,51 6,06 2,05
Após o tratamento
2,89 1,31 3,56 1,45 4,62 1,72 6,15 2,42 6,25 2,36 5,53 1,98
p 0,172 0,017 * 0,001 * < 0,001 * 0,007 * 0,166
(*) p < 0,05.
Anexo G. Concentrações de pró-insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Pró-Insulina (pmol/L)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 36,8 28,1 49,5 43,9 66,0 68,3 81,5 77,8 80,8 66,8 83,7 76,3
Após o tratamento
34,6 32,1 47,4 50,1 56,0 56,2 71,4 64,4 75,0 59,9 77,0 61,3
p 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 *
Insulina (17)
Antes do tratamento
39,0 29,3 46,6 35,8 58,3 41,0 83,6 58,8 85,4 55,4 73,9 43,5
Após o tratamento
40,2 29,2 44,1 30,5 51,6 33,6 69,4 44,5 75,0 44,8 72,5 45,4
p 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 * 0,004 *
(*) p < 0,05.
Anexo H. Concentrações de glucagon (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Glucagon (pg/mL)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 84,0 34,2 106,3 32,7 101,9 33,2 88,5 27,9 89,2 31,7 85,9 27,3
Após o tratamento
86,5 36,6 101,9 33,6 89,5 28,2 81,4 29,5 80,2 27,9 85,1 28,6
p 0,577 0,319 0,006 * 0,111 0,042 * 0,858
Insulina (17)
Antes do tratamento
83,8 33,8 103,4 42,8 98,7 38,3 93,3 34,8 87,9 33,6 85,0 29,8
Após o tratamento
87,8 38,4 104,9 48,3 98,7 42,7 91,5 39,4 89,8 41,1 84,7 41,1
p 0,390 0,744 0,994 0,692 0,678 0,922
(*) p < 0,05.
Anexo I. Concentrações de AGL (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
AGL (mEq/L)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 0,61 0,25 0,52 0,18 0,37 0,15 0,20 0,09 0,17 0,06 0,18 0,06
Após o tratamento
0,64 0,18 0,58 0,14 0,43 0,14 0,24 0,11 0,19 0,10 0,22 0,09
p 0,399 0,089 0,067 0,167 0,479 0,273
Insulina (17)
Antes do tratamento
0,51 0,21 0,45 0,15 0,34 0,12 0,18 0,06 0,16 0,06 0,18 0,08
Após o tratamento
0,45 0,17 0,45 0,14 0,35 0,14 0,22 0,08 0,21 0,09 0,21 0,11
p 0,077 1,000 0,729 0,395 0,132 0,323
AGL = ácidos graxos livres.
Anexo J. Concentrações de triglicérides (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Triglicérides (mg/dL)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 139,1 63,5 141,5 66,4 146,6 67,3 150,7 68,4 168,2 78,1 177,6 81,4
Após o tratamento
144,1 66,2 147,9 61,4 150,0 60,2 147,7 67,8 158,1 67,4 167,8 72,4
p
0,636 0,541 0,745
0,774 0,333 0,352
Insulina (17)
Antes do tratamento
152,6 80,5 148,3 75,0 156,1 71,9 181,6 99,4 198,1 85,3 208,5 92,4
Após o tratamento
130,1 85,3 131,9 82,5 137,3 86,9 146,6 95,8 168,3 99,1 167,2 101,8
p 0,036 * 0,127 0,081 0,001 * 0,006 * < 0,001 *
(*) p < 0,05
Anexo K. Concentrações de GLP-1 ativo (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
GLP-1 (pmol/L)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 5,0 2,3 12,2 8,4 9.7 3,4 7,4 2,8 8,1 3,9 7,4 2,9
Após o tratamento
15,3 10,3 42,8 20,2 32,1 18,4 33,2 16,4 26,1 12,7 26,9 13,2
p < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 *
Insulina (17)
Antes do tratamento
5,0 2,4 8,6 3,5 9,4 5,8 7,7 4,6 7,9 3,8 5,2 2,9
Após o tratamento
5,6 2,1 8,9 4,3 10,8 7,4 7,6 4,0 8,1 4,7 7,5 3,1
p 0,812 0,881 0,588 0,969 0,946 0,380
(*) p < 0,05
Anexo L. Concentrações de Insulina (média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
GRUPOS (n)
TEMPOS
0
30
60
120
180
240
Insulina (microU/mL)
Sitagliptina (18)
Antes do tratamento 17,6 5,4 43,1 31,9 65,0 64,0 73,3 85,2 60,3 50,1 49,6 55,4
Após o tratamento
21,9 8,9 46,2 28,9 55,6 47,6 66,5 49,0 58,4 34,8 50,2 33,3
p 0,590 0,697 0,239 0,397 0,810 0,943
Insulina (17)
Antes do tratamento
21,5 11,8 39,9 18,8 64,4 33,9 86,0 47,9 64,9 37,6 37,1 16,0
Após o tratamento
31,7 19,4 44,3 25,4 62,9 34,8 74,8 40,7 62,7 34,1 46,3 24,4
p 0,210 0,592 0,859 0,172 0,791 0,260
Anexo M. Concentrações de Lípides, Ácido Úrico, Enzimas Hepáticas, Grelina de Jejum e PCR (Média DP) antes e 24 semanas após os tratamentos
Grupos Sita
NPH
Concentrações
Antes Após
24 semanas
p Antes
Após
24 semanas
p
Colesterol Total (mg/dL) 171,7 35,1 174,7 33,3 0,791 186,8 29,0 185,2 42,0 0,791
LDL-Colesterol (mg/dL) 96,6 32,0 101,9 26,7 0,506 114,1 21,0 121,8 25,6 0,110
HDL- Colesterol (mg/dL) 46,2 9,9 43,4 8,3 0,432 42,0 10,2 45,5 11,8 0,266
Ácido Úrico (mg/dL) 5,1 1,4 5,6 2,0 0,351 5,1 1,3 5,2 1,3 0,351
TGO (U/L) 23,2 7,5 22,6 4,8 0,882 22,0 11,6 21,5 5,7 0,882
TGP (U/L) 27,2 8,5 26,5 8,7 0,149 24,4 8,0 27,4 11,8 0,149
GT (U/L) 31,4 13,0 34,1 20,2 0,341 27,9 9,0 28,0 9,3 0,341
FA (U/L) 70,8 17,8 64,2 17,3 0,010 * 71,5 24,9 69,2 18,3 0,010 *
Grelina (pg/mL) 901,9 225,5 791,0 192,0 0,012 * 852,8 202,7 730,1 107,0 0,012 *
PCR (mg/L) 2,5 3,2 2,1 2,4 0,578 2,6 ± 2,6 2,6 1,6 0,578
(*) p < 0,05. Sita= Sitagliptina. NPH= Insulina NPH ao deitar. PCR= proteína C reativa.
81
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