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JOSÉ SABÁN RUIZ Unidad de Diabetes y Patología Endotelial.

Servicio de Medicina Interna. H. R. y Cajal. ([email protected])

Introducción

INTRODX Y CLASETIOPPAT CCOBJMED GENTRT MEDICOCIRUGIAPREVCONCL

Unidad de Diabetes y Patología Endotelial . H. Ramón y Cajal.

Quiénes somos

Unidad de Diabetes y Patología Endotelial

Unidad de Diabetes1980

Unidad de Riesgo CV1990

Unidad de Patología Endotelial2000

RiesgoCardiometabólico

Epidemiología predictiva205020101980

Center for Disease Control and Prevention

5%10 %

33%

17,9 mill DM dx + 5.7 DM ocultas57 mill PREDIABETICOS

Epidemiología

X 2-4 X 2

80% son DM

Causa más frCausa más fr

Avances en la etiología, clasificación y diagnóstico de la hiperglucemia



¿Es realmente la prediabetes un estado intermedio?

RIhepatica

3400

3600

3800

4000

4200

4400

4600

4800

NG PREDM DM2

RIhepatica

Gluc Clear Stumv

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3

Gluc Clear Stumv

RI hepática Acl glucosa

Unidad de Diabetes y Patología Endotelial. HRyC.

Eschwege E et al. Horm Metab Res, 1995, 17 (supl 1: 41-46)

MISMATCH BETWEEN HBA1C AND ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST. IS THE HBA1C REALLY RELIABLE

WHEN USED AS A DIAGNOSTIC TOOL?

J. Sabán-Ruiz. Et al. 4th Intern Cong on Prediabetesand MS. Madrid. 2011

Producción hepática de glucosa

Funcionalidad de la célula beta

Índice de secreción de insulina

Fases precoz y tardía de secreción de insulina

Sensibilidad a la insulina

Resistencia a la insulina

Tasa de aclaramiento metabólico de glucosa

Unidad de Diabetes y Patología Endotelial. HRyC.

Avances en la etiopatogenia de la DM1 y DM2



BMJ. 2011;342:d35

Wing-Chi G Young -medical student William D Rawlinson William D Rawlinson - professor

Maria E Craig - associate professorEnterovirus infection and type 1 DM: systematic review and meta-analysis of

observational molecular studies

RI y bacterias intestinales

Gewirtz AT. Emory University

Vijay-Kumar M, et al: Metabolic Syndrome and Altered Gut Microbiota in Mice Lacking Toll-Like Receptor 5. Science. 2010

RI y anticuerpos IgG

Stanford UniversityToronto University

Winer DA et al. B cells promote insulin resistance through modulation of T cells and production of pathogenic IgG antibodies. Nat Med. 2011;17:610-7

Recientes avances en la patogenia de la DM tipo 2

high-mobility group A1 (HMGA1) protein

IVS5-13insC

Chiefari E, et al "Functional variants of the HMGA1 geneand type 2 diabetes mellitus" JAMA 2011; 305: 903-912.

Garg A "HMGA1, A novel locus for type 2 diabetes mellitus" JAMA 2011; 305: 938-939.

Recientes avances en la patogenia de la DM tipo 2

IAPP

InflammasomeNLRP3

IL-1βPro- IL-1β

Célula Beta

polimorfismo S20G de la IAPP

LDLmm

Masters, SL et al. Activation of the NLRP3 inflammasome by isletamyloid polypeptide provides a mechanism for enhanced IL-1βin type 2 diabetes. Nature Immunology (2010): 11: 897–904

Avances en la patogenia de las complicaciones crónicas



Unidad de Patología Endotelial . HR y Cajal.

Disfunción endotelial enel SM, prediabetes y la DM2

Célula endotelial Célula muscular esq.

Alessandris et al Diabetología, 2007, 50:

840-849

Fujii et al ArtThromb Vasc Biol. 2006 Aug 24; : 1693-1792 Diabetología

Avances en los objetivos del tratamiento



ObjetivosObjetivos

Fleming, BB. Diabetes Care, 2001

Objetivos 2011

Glucemia 70-130 B y <180 PP

HbA1c < 7 %

TA < 130/ < 80 mm Hg

Colesterol-LDL < 100 mg/dl

(<70 recomendable si EC)

Col- HDL-Varón > 40 mg/dl

Col- HDL-Mujer > 50 mg/d

Triglicéridos < 150 mg/dl

Avances en las medidas generales



SM Y DM2

.

•People with diabetes should perform at least 150 minutes per week of moderate-intensity aerobic physical activity (50% -70% of maximum heart rate; [A]), andunless there are contraindications, those with type 2 diabetes should perform resistance training 3 times per week

ADA, ENERO 2008 - 2011

Ejercicio combinado

Estudio HART-DEstudio DARE

Church et al,JAMA 2010; 304: 2253-2262Sigal R, Kenny G: JAMA 2010; 304: 2298-2299

Avances en la terapia médica



La elección del primer fármaco ADA-2008-2011

METFORMINA

ADO. La elección del segundo fármaco según la ADA-11

INSULINA“insulinización precoz”

GLITAZONAS GLIPTINAS

SULFONILUREAS

INCRETINMIMÉTICOS

Retirada de la Rosiglitazona en Europa Sept-2010

Steven Nissen

Inhibidores DPP-IV o gliptinas

GLP-1inactivo

(>80% de mezcla)

GLP-1activo

Comida

DPP-4

IntestinalGLP-1

liberaciónGLP-1 t½=1–2 min

Gliptinas

103

Metabolismo y Eliminaciónde las Gliptinas

Metabolización Eliminación

Sitagliptina(marzo 2007)

Sólo 20% MH CYP3A4 y CYP2C8

Resto no se metaboliza Renal (~80% no modificado )

Vildagliptina(sept 2007)

Hidrolizado en hígado a metabolito inactivo

Renal (22% como molécula original, 55% como metabolito)

Saxagliptina(ago 2010)

Metabolizado en hígado-Metabolito activo (vía P4503A4/5)

Renal (12-29% como molécula original, 21-52% como metabolito )

Deacon CF Expert Opin. Investig. Drugs 2010; 19 (1): 133-140

¿Novedades en la terapia ADD-ON de INS + ADO?

“ADD ON”“ADD ON”

TERAPIA BOT (BASAL ORAL THERAPY)

Terapia relacionada con las Incretinas (INCRETIN-RELATED THERAPIES )

Incretín-miméticos Gliptinas

-Via oral (ADO)

-No pérdida de peso

-Reducción de 1 punto la HbA1c

-Vía subcutánea

-Moderada pérdida de peso

-Reducción 1-1.5 %

INCRETINMIMETICOSAGONISTAS GLP-1

ANÁLOGOS GLP-1Liraglutide (FDA 2010)GLP-1- LAR one/week)Liraglutide-albúmina

NATURALESExendina-4 o Exenatide (FDA 2005) (Esp: 2008)

Gila Monster-

Indicaciones aprobadas por laAgencia Europea del Medicamento Junio 2011

NoNoNoNoSiAñadido a insulina:

SiSiNoNoSiTriple terapia con Met +Glit:

SiSiNoNoSiTriple terapia con Met +SU:

SiNoSiSiSiAñadido a Glit:

SiSiSiSiSiAnadido a SU:

SiSiSiSISiAñadido a Met:

NoNoNoNoSi*Monoterapia:

2 x día, s.cAvance de

dosis

1 x día , s.cAvance de

dosis1 x día , p.o

2 x día , p.o1 x día

(reducción dosis con SU)

1 x día , p.o.Método deadministración:

ExenatidaLiraglutidaSaxagliptinaVildagliptinaSitagliptina

NoNoNoNoSiAñadido a insulina:

SiSiNoNoSiTriple terapia con Met +Glit:

SiSiNoNoSiTriple terapia con Met +SU:

SiNoSiSiSiAñadido a Glit:

SiSiSiSiSiAnadido a SU:

SiSiSiSISiAñadido a Met:

NoNoNoNoSi*Monoterapia:

2 x día, s.cAvance de

dosis

1 x día , s.cAvance de

dosis1 x día , p.o

2 x día , p.o1 x día

(reducción dosis con SU)

1 x día , p.o.Método deadministración:

ExenatidaLiraglutidaSaxagliptinaVildagliptinaSitagliptina

Met= Metformina p.o = oralSU= Sulfonilurea s.c = subcutaneoGlit= Glitazonas

*Contraindicaciones o intolerancia a metformina

IRT & CV morbility

• TECOS (Trial EvaluaTing Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin).

• EXAMINE (EXamination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome).

• SAVOR (Saxagliptin in Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus).

• EXSCEL (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering). Exenatide LAR (once weekly) or Long acting Exenatide

• LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results).

¿Tratamiento quirúrgico de la DM tipo 2?



Cirugía Metabólica

Francesco Rubino, MD Chief, Gastrointestinal Metabolic Surgery

NewYork-Presbyterian HospitalWeill Cornell Medical Center

“Metabolic surgery could represent a valid alternative option for selected patients with diabetes”.

Diabetes Surgery SummitRome, Italy on March 2007


Francesco Rubino, MD Chief, Gastrointestinal Metabolic Surgery

NewYork-Presbyterian HospitalWeill Cornell Medical Center

“biliopancreatic diversionduodenal switch (BPD/DS)”

(bypass duodenal).

“dramatically low fasting glucose, fasting insulin, and hemoglobin A1c levels in these patients within 1 month after surgery. /// --------------95,9 % de éxito a los 2 años--------”


Restrictiva + Malabsortiva + Metabólica pd

Cirugía Metabólica. Caso clínico.

Mujer, 58a, DM2 (2004)

136 / 79 114/ 77

90,5 77.5

35,7 30.6

112 97

43,3% 40%

PIOGLITAZONA 30 + 15: ATORVA 40 MG; EZETIMIBE; AAS 100 MG =

Cirugía Metabólica. Caso clínico.

Mujer, 58a, DM2 (2004)

124 98

6,8 5

64 113

65 46

52 92

Aspectos Preventivos



Prevención DM1. TRIGR Study

recruited 5,606 infants, of whom 2,160 were enrolled as eligible participants80% were exposed to the study formula.

The randomisation code will be opened. in 2017.

The Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR) study: recruitment, intervention and follow-up. Diabetologia (2011) 54: 627-633).

Glucemia basal > 85 mg/dl en la INFANCIA

DPP / FINNISH DPS / DA QINGTRIPOD / STOPNIDDM

Obesidad y sedentarismo

Metformin therapyVERY HIGH RISK FOR DIABETES:

combined IFG and IGT plusother risk factors for diabetes

(A1c >6%, hypertension, low-HDL, elevated triglycerides or family history of diabetes in a first-

degree relative), and BMI >30 and < 60 years of age

ADA, ENERO 2011

Objetivos 2011

Glucemia 70-130 B y <180 PP

HbA1c < 7 %

TA < 130/ < 80 mm Hg

Colesterol-LDL < 100 mg/dl

(<70 recomendable si EC)

Col- HDL-Varón > 40 mg/dl

Col- HDL-Mujer > 50 mg/d

Triglicéridos < 150 mg/dl

Bloqueantes del Sistema

Renina-AngiotensinaIECA ///ARAII

Estatinas

Acción anti-inflamatoria

¿Dónde estamos?

¿Estatinas si LDL <100?

• Statin therapy should be added regardless of baselinelipid levels, for diabetic patients:

-with overt CVD-without CVD who are over age 40 years and have one or

more other CVD risks factors

Standards in Diabetes -2011, Diabetes Care (Suppl 1 Jan 2011)

¿Y cuál debe ser la actitud en la prediabetes ?

Treatment goals for blood pressure and lipid control should match

those for diabetes:LDL <100; no-HDL <130; apoB <90

AACE*, JUL 2008Alan J. Garber, et al Endocr Pract. 2008;14:933-946.

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

¿AAS para todos?

Todos excepto alérgicos

(en estos casos: clopidogrel)Prevención secundaria

Prevención primaria (previene la EC hombres y el ICTUS en la mujer)

Framingham“10-year risk” > 10%who are not at increased risk for bleeding

Standards in Diabetes -2011, Diabetes Care (Suppl 1 Jan 2011)

End point Odds ratio (95% CI) pTotal CHD 0.85 (0.69–1.06) 0.154Nonfatal MI 0.81 (0.67–0.99) 0.042Total CV events 0.86 (0.80–0.93) 0.001Stroke 0.92 (0.83–1.02) 0.116CV mortality 0.96 (0.80–1.14) 0.619All-cause mortality 0.94 (0.88–1.01) 0.115

Bartolucci AA, Tendera M, and Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2011;

Proceedings of the 8th ICCAD 2009, Medimond Moduzzi Editore ed, pags: 397 - 400

O. Sánchez et al, Proceedings 8th Int Congress on Coronary Artery Disease From Prevention to Intervention ICCAD 2009 ; Ed Medimon

ACC 2009: First Polypill

The Indian “Polycap” Study(TIPS)

Anti-HTA: DIU: HCTZ 12.5 mg, BB: atenolol 50 mg,IECA: ramipril 5 mg,

Hipolipemiante: Estatina: simvastatin 20 mgAntiagregante: aspirina 100 mg.

Dr Salim Yusuf(McMaster University,

Hamilton, ON)

Conclusiones



1. Recientes avances perfilan la génesis de la DM1 y DM2 con nuevos targets para su prevención.

2- La prediabetes tiene el mismo riesgo CV que la DM2 de reciente comienzo y por ello precisa la misma atenciónmédica. .

1. Recientes avances perfilan la génesis de la DM1 y DM2 con nuevos targets para su prevención.

2- La prediabetes tiene el mismo riesgo CV que la DM2 de reciente comienzo y por ello precisa la misma atenciónmédica. .

3- La indicación de la HbA1c como herramienta diagnóstica debería ser reevaluada.

4-Por muchos avances farmacológicos que nos ofrezca la modernapráctica diabetológica las medidas generales siguen siendo la piedra angular del tratamiento.

5- El liderazgo de la metformina continua sin admitir discusión.

3- La indicación de la HbA1c como herramienta diagnóstica debería ser reevaluada.

4-Por muchos avances farmacológicos que nos ofrezca la modernapráctica diabetológica las medidas generales siguen siendo la piedra angular del tratamiento.

5- El liderazgo de la metformina continua sin admitir discusión.

6- En el campo de la INS no ha habido novedadespero se están ensayando nuevos análogos y nuevas vías.

7- Los incretinmiméticos amplían el abanico de posibilidades terapéuticas en la DM tipo 2 con sobrepeso, incluso con preferencia respecto a la INS en esta situación.

6- En el campo de la INS no ha habido novedadespero se están ensayando nuevos análogos y nuevas vías.

7- Los incretinmiméticos amplían el abanico de posibilidades terapéuticas en la DM tipo 2 con sobrepeso, incluso con preferencia respecto a la INS en esta situación.

8-Bloqueantes del Sistema Renina Angiotensina y estatinas son claves en la protección endotelial.

9- No solo existe una Resistencia a la Insulina, también existe una Resistencia a la aspirina.

Su detección ayudaría el resolver el falso debate creado en torno a

la indicación de la aspirina en prevención primaria.

10- Lo más importante ha sido, es y será la prevención de la enfermedad y en este capítulo suspendemos todos, empezando por la clase política, porque no olvidemos

que estamos ante uno de los temas PRIORITARIOS de SALUD PÚBLICA

en la sociedad actual.

josÉ sabÁn ruiz unidad de diabetes y patología ...€¦ · microbiota in mice lacking toll-like...

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