En abril de 1985, 175 pacientes fueron ingresados en los hospitales del distrito en Stafford (Reino Unido) por un brote de legionelosis

En 1986, se crea la EWGLI

En 1989, la Federación de Tour Operadores británica publica su primer Guía para control de enfermedades relacionadas con el turismo

En 1995, se inicia el uso del Antígeno de orina para serogrupo 1 como método diagnostico principal

En 1996, se determina la legionelosis como enfermedad de declaración obligatoria en España

CASOS NOTIFICADOS DE LEGIONELOSIS 1997 – 2013(PROY)TASAS X 1.000.000

COM. VALENCIANA

ESPAÑA EU/EEA

43,0 24,51 9,34

4,60 2,62

???

EVOLUCION EPIDEMIOLOGICA:

Desde 2006, parece que hay un descenso de casos de legionelosis (incluidos los asociados a viajes) en toda Europa

¿ CUÁL ES LA EXPLICACIÓN ?:

-Ha pasado la moda de la legionela ?

-Evolución natural ?

-Relajación en la vigilancia ?

-Mayor control y prevención ?

-Efecto de la crisis económica ? -10

0

10

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

TASA DE CRECIMIENTOPRODUCTO INTERIOR …

HISTORIA DE LA LEGISLACION ESPAÑOLA PARA EL CONTROL DE LEGIONELOSIS

BROTE NORMA

Luchente 1983 Hoteles ‘80

Orden 7 mayo 1986. Normas mínimas de tratamiento sanitario de los establecimientos hoteleros y alojamientos turísticos. ( Habrá que pensar qué hacemos de ella ?)

Alcalá de Henares 1996

ORDEN 1187/1998. Criterios higiénico-sanitarios de los aparatos de transferencia de masa de agua en corriente de aire y aparatos de humectación para la prevención de la Legionelosis.

Alcoy 2000 DECRETO 173/2000. Condiciones higiénico-sanitarias que deben reunir los equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire con producción de aerosoles, para la prevención de la legionelosis

La Barceloneta DECRETO 417/2000. Medidas para el control de torres de refrigeración y condensadores La Barceloneta 2000

DECRETO 417/2000. Medidas para el control de torres de refrigeración y condensadores evaporativos

Diversos brotes REAL DECRETO 865/2003. Criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.El avance de los conocimientos científico-técnicos y la experiencia acumulada ( 2 años ???) en la aplicación del citado real decreto obligan a su derogación y a aprobar una nueva norma que contemple las innovaciones necesarias.

Madrid 2010Móstoles 2012

Borrador del nuevo Real Decreto sobre control de la legionelosis

Murcia 2000 REAL DECRETO 909/2001,por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.

SIEMPRE DESPUES DE UNA CRISIS, DESPUES DE UN BROTE,CON CRITERIOS POLITICOS DE MÁXIMOS Y ESCASA BASE CIENTIFICA

Brotes de legionelosis notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Años 1999 a 2011

Brotes totales 597 100 %

Brotes que no se conoce la fuente de infección 347 58,1%Brotes que no se conoce la fuente de infección 347 58,1%

Brotes con evidencias epidemiológicas o microbiológicas para identificar la fuente de infección

155 26 %

Brotes con sospechas del origen pero las evidencias halladas en la investigación no fueron concluyentes

95 15,9%

Brotes con constancia de identidad genética entre las cepas clínicas y ambientales

28 4,7 %

15,9

BROTES DE LEGIONELOSIS DECLARADOS EN ESPAÑA. ORIGEN DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

1999 - 2011. n= 597

12,5

BROTES DE LEGIONELOSIS DECLARADOS EN ESPAÑA. ORIGEN DE LA FUENTE DE

INFECCIÓN 2011. n= 40

58,126,0

15,9

No se conoce

Evidencias

Sospechas

77,5

10,0

12,5

No se conoce

Evidencias

Sospechas

Año 2012 Com. Valenciana

España Antigüedad

Fallecidos por 128 1.905 1885Fallecidos por accidente de tráfico

128 1.905 1885

Tuberculosis pulmonar

434 4.516 5000 a.c. ?

Enfermedad del Legionario

240 1.081 1973

1º. Entrada de la Legionella a la instalación (desde red

municipal, pozo,…)

2º. Proliferación de Legionella en la instalación

CADENA CAUSAL DE LA LEGIONELOSIS

2º. Proliferación de Legionella en la instalación

3º. Dispersión de Legionella por aerosoles

4º. Aparición de enfermedad por Legionella en una persona

predispuesta

¿Dónde y cómo actuamos?

Aparición de enfermedad por Legionella en una persona predispuestauna persona predispuesta

¿Dónde y como actuamos?

Entrada de Legionella a la instalación (por red municipal, pozo,…)

Legionella es una bacteria ambiental que su nichoLegionella es una bacteria ambiental que su nichonatural es las aguas superficiales como lagos, ríos,estanques. Desde estos reservorios naturales puedecolonizar los sistemas de abastecimiento de lasciudades, y a través de la red de distribución de agua,incorporarse a los sistemas de agua sanitaria (fría ocaliente) u otros sistemas que requieren agua.”

Guía Ministerio de Sanidad. Capitulo I. Ecología y Biología de la Legionella

¿Dónde y cómo actuamos?

Excesiva demonización de los pozos ( instalaciones simples)

Silencio y conformismo con la “seguridad” de las redes Silencio y conformismo con la “seguridad” de las redes municipales (complejidad de la red, distribución extensa a todo un municipio, tramos muertos, cortes, origen del agua,…)

¿Dónde y cómo actuamos?

Dispersión de Legionella por aerosoles

Difícil actuar en duchas, en jacuzzis, en lava-coches, en riego por aspersión, en contra-coches, en riego por aspersión, en contra-incendios,...

“Desmantelamiento de Torres de Refrigeración y equipos similares”

Mejor Balance energético:

Menor potencia eléctrica instalada.Menor demanda punta (kW).Menor consumo (kWh).

Menor inversión inicial.

VENTAJAS DE LA REFRIGERACIÓN EVAPORATIVA

Menor coste de la instalación eléctrica.Menor espacio ocupado.Menor inversión en insonorización.

Más respetuosa con el Medioambiente

Menor necesidad de producción de energía eléctrica.Menor necesidad de líneas eléctricas de transporte y menores perdidas en el transporte.Menor emisión de CO2 (55% inferior a los equipos por aire).Menor nivel sonoro y menores vibraciones.

Se calcula que sin torres de Se calcula que sin torres de Se calcula que sin torres de Se calcula que sin torres de refrigeración, para compensar el refrigeración, para compensar el

incremento de consumo eléctrico en incremento de consumo eléctrico en España, se precisaría de la construcción España, se precisaría de la construcción

de 3 centrales nucleares o de 7 de 3 centrales nucleares o de 7 centrales térmicascentrales térmicas

¿Dónde y cómo actuamos?

Colonización y proliferación de Legionella en la instalación

¿ La estrategia tiene que ser siempre la “Erradicación de la Legionella ?

(llevándose por delante las instalaciones y el medio ambiente)

“Erradicación (???) de la Legionella”

El R.D. 865/2003 dedica más del 25 % del texto a la desinfección química

PORCENTAJE DE CULTIVOS

23,1

76,9

PORCENTAJE DE CULTIVOS POSITIVOS DE LEGIONELLA EN

SPAS. LONDRES 2013. n=147

LEGIONELLA +

LEGIONELLA -

17,65

1,13

PORCENTAJE DE ALOJAMIENTOS CON MUESTRAS POSITIVAS DE LEGIONELLA

n= 442 AÑOS 2009 - 2012

NEGATIVOSG. 1

58,1423,08

SG. 1SG. 2 - 16LEG. SPP.

Más de 10 años continuados de hipercloración anual

Son muestreos a los 15 días tras la hipercloración

ANTES DE LA DESINFECCION

EL DIA DE LA DESINFECCION

EL DIA DESPUES

A LOS 15 DIAS

AL MES

Límites de acción con resultados positivos de Legionella

En torres de refrigeración, el límite es de 100 ufc/L. (R.D. 865/2003)

En jacuzzis, el límite es de 100 ufc/L (R.D. 742/2013)

En el agua potable, el límite es 0 ( con 1 ufc/L, la norma es hiperclorar)

Es necesario establecer un protocolo de acción para cultivos positivos de legionela en AFCH y ACS en ausencia de casos

¿Por qué no investigamos más ¿Por qué no investigamos más sobre la Legionella que nos sobre la Legionella que nos

encontramos en los cultivos…?encontramos en los cultivos…?

¿…y tomamos decisiones según ¿…y tomamos decisiones según el riesgo que tengamos?el riesgo que tengamos?el riesgo que tengamos?el riesgo que tengamos?

En higiene alimentaria, En higiene alimentaria, ¿actuamos siempre igual ante ¿actuamos siempre igual ante

diferentes bacterias?diferentes bacterias?

ESPECIE DE LEGIONELLA

% DE CASOS

L. pneumophila 96,25

L. longbeachae 0,4

L. bozemanii 0,75

L. micdadei 0,6

Otros 2

DISTRIBUCION DE TIPOS DE LEGIONELLA EN CASOS CLINICOS

Otros 2

SEROGRUPO DE L. PNEUMOPHILA

%

Serogrupo 1 97,7

Serogrupo 2-15 2,3

DISTRIBUCION DE SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN 167 AISLADOS CLINICOS Y 276 AMBIENTALES

mAb Subgrupo

% casos

clínicos

%

ambientales

Allentown 43,1 3,3

Benidorm 19,2 0,7

Philadelphia 17,4 4,3

Knoxville 11,4 0Knoxville 11,4 0

France 0,6 0

SUBTOTAL 91,7 8,3

Oxford/OLDA 3,6 32,2

Camperdown 0,6 0

Bellingham 1,8 7,6

Heysham 0 7,6

OTROS SEROGRUPOS 2,3 47,6

DISTRIBUCION DE SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA

SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA EN AISLADOS AMBIENTALES Y CLINICOS

8,3

91,7

0102030405060708090

100

MUESTRAS AMBIENTALES

MUESTRAS CLINICAS

Distribución de ST sobre 172 casos de Enfermedad del Legionario en Inglaterra-Gales 2009-2011

Sequence

Type (ST)Casos %

1 28 16,3

47 18 10,5

74 15 8,774 15 8,7

37 12 7,0

62 8 4,7

23 7 4,1

42 6 3,5

117 5 2,9

27 4 2,3

48 4 2,3

Otros 65 37,8

OCTUBRE-NOVIEMBRE 2010

153 TORRES MUESTREADAS153 TORRES MUESTREADASBROTE LEGIONELOSIS EN MADRIDBROTE LEGIONELOSIS EN MADRID

OCTUBREOCTUBRE--NOVIEMBRE 2010NOVIEMBRE 2010

38; 25%

TORRES CONTAMINADAS TORRES CONTAMINADAS

LegionellaLegionella

115; 75%

PositivasPositivas NegativasNegativas

BROTE COMUNITARIO EN EL CENTRO DE MADRID 2010

Subgrupo identificado en pacientes:

Legionella pneumophila SG 1 Subgrupo Pontiac Philadelphia ST 211

¿ Cuál fue la torre que originó el brote ?¿ Seguro que fue una torre de refrigeración la fuente del brote?

¿Cómo trabajan las empresas de mantenimiento y los laboratorios privados?

De las 38 torres de refrigeración con cultivos positivos en el laboratorio de la Consejería, sólo en 1 torre se había detectado Legionella previamente en los análisis privados

El 92 % de las torres contaminadas con Legionela eran mantenidas El 92 % de las torres contaminadas con Legionela eran mantenidas por una empresa contratada

El 46% de las torres no notificadas eran mantenidas por una empresa contratada

El 78 % de los certificados de limpieza y desinfección eran incorrectos

ALGUNA RECOMENDACION PARA LABORATORIOS Y ALGUNA RECOMENDACION PARA LABORATORIOS Y EMPRESAS DE MANTENIMIENTOEMPRESAS DE MANTENIMIENTO

–– Mayor control y responsabilidad de las empresas de Mayor control y responsabilidad de las empresas de mantenimientomantenimiento

–– Mejor acreditación y control de los laboratorios de análisisMejor acreditación y control de los laboratorios de análisis

–– Mayor profesionalización y especialización técnicaMayor profesionalización y especialización técnica

–– Auditorias periódicas de las instalaciones de mayor riesgo Auditorias periódicas de las instalaciones de mayor riesgo por empresas tipo OCA (Cataluña)por empresas tipo OCA (Cataluña)

–– No es correcto ni suficiente determinar solo Legionella spp. No es correcto ni suficiente determinar solo Legionella spp.

Reflexiones:

- La legionella es una bacteria muy mediática y muy política

- Sabemos todavía muy poco de la legionelosis y repetimos los mismos tópicos sin base científica

- Parece que hay un descenso de casos desde 2006, sin saber a qué se debe y si va a continuarsaber a qué se debe y si va a continuar

- En España y en la Comunidad Valenciana, mantenemos unas tasas muy elevadas

- La legislación debe basarse en los conocimientos científicos y NO en el miedo de los políticos a las crisis y a la prensa

Reflexiones:

- Tenemos que conocer más y mejor el origen de los casos y de los brotes y actuar aprendiendo de la investigación

- Hace falta una mayor colaboración entre el hospital y salud pública (especialmente con la identidad de la bacteria)

-Ni es bueno demonizar todos los pozos ni dar por seguras todas las redes públicas todas las redes públicas

- No deberíamos desmantelar la refrigeración evaporativa, sino buscar un mejor control

- La erradicación de la legionella es imposible. Hay que mantenerla a raya y convivir con ella.

Reflexiones:

- Investigar más sobre el tipo de Legionella y su riesgo antes de adoptar medidas de prevención

- La prevención es cara y las medidas innecesarias son un despilfarro

- Más control y responsabilidad para las empresas de - Más control y responsabilidad para las empresas de mantenimiento y los laboratorios

- Mejor formación del personal que mantiene a diario las instalaciones

- Las Autoridades sanitarias deberían ser primero sanitarias y después autoridades…