NAFAS: NÚCLEO DE ATIVIDADE FÍSICA

ADAPTADA E SAÚDE

JOELHO

Ft. Msd. Milena Carrijo Dutra

Especialista em Ortopedia e TraumatologiaI.S.C.M.S.P.

Mestranda em Endócrinologia Clínica e Doenças OsteometabólicasEPM - UNIFESP

Joelho

Articulação femorotibial

Articulação femoropatelar

Articulação tíbiofibular

(Dangelo e Fattini, 2007)

Marcos Marcos ÓÓsseos:sseos:

� Fêmur� Côndilos femurais� Sulco Troclear ou

Fossa Intercondiliana� Epicôndilos femurais

� Tíbia e Fíbula� Platôs tibiais � Côndilos tibiais � Tuberosidade

Ligamentos do Joelho

� Ligamentos colaterais

� Ligamento colateral lateral

� Ligamento colateral medial

� Ligamentos cruzados

� Ligamento cruzado anterior

� Ligamento cruzado posterior

(Dangelo e Fattini, 2007)

A CA Cáápsula Articularpsula Articular

Estrutura fibrosa protetora que envolve a articulação . Seu inte-rior é revestido com um tecido fino e macio : a sinóvia .

A cápsula fibrosa é bastante inervada e pouco vascularizada. A sinóvia é bastante vasculariza da e pouco inervada .

Funções : a cápsula minimiza o atrito e o desgaste entre as superfícies ósseas , além de distribuir as força s que atuam na articulação (Dangelo e Fattini, 2007)

RNM de Joelho MeniscosMeniscos

Medial

Cornos anteriores

Lateral Ligamento Transverso

Cornos posteriores

RNM de Joelho FunFunçções dos Meniscosões dos Meniscos

� Aumentar a congruência articular� Estabilizar a articulação� Nutrição da articulação� Absorver choques� Lubrificar a cartilagem articular� Limitar movimentos anormais� Distribuir e transmitir as cargas

(Cohen, 2007)

Lesões Meniscais

� Mais comuns no menisco medial � Tipos

� Ruptura suturada ( artificial ou horizontal )� Cauda pendulada ( vertical )� Alça de balde

� Quadro Clínico

� Dor� O joelho pode travar em flexão ( impossibilidade de

extensão do joelho )� Ressalto com crepitação na extensão (Cohen, 2007)

Evolui para degeneração

articular

RX de Joelho

Osteoartrite ? Ou Osteoartrose ?

� Artrite : significa inflamação nas articulações.

� Osteoartrite :é a forma mais comum de artrite e pode ser chamada também de artrose ,osteoartrose ou artrite degenerativa.

� A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônico degenerativa que promove alterações na cartilagem articular, sendo a doença musculoesquelética mais comum em todo o mundo.

� Trata-se de uma doença que afeta cerca de 20% da po pulação aos 40 anos e quase 100% aos 80 anos

(Sizínio, 2009)

Joelho do Nadador

� Dor e hipersensibilidade na face medial do joelho

� O movimento de chicotada irrita o ligamento colateral medial

� 391 nadadores:73% de lesão no colateral medial, outros estilos – 48% de lesão

(Vizsolyi et. al., 1987)

Sport practice and osteoarthritis of the limbs(Lequesne M.G., N. Dang, and N.E. Lane. Cartilage 5:75– 86, 1997)

� Um trote leve ou corrida de baixa a moderada intensidade não aumenta o risco de OA.

� 10km/h = 1,7 peso corporal� 18km/h = 2,3 peso corporal (Gregor et al, 1992)

� 36km/h = 4,6 peso corporal

� Velocista jamaicano Usain Bolt - 42Km/h -2009

� Contudo, corridas de alta intensidade e treinamento para competição, especialmente se praticado por muitos anos, aumenta o risco de OA

Incidência de Lesão no Joelho em Atletas do Judô

Araújo et. al., 2009

� Tal estudo foi realizado com uma amostra de n=15 atletas de judô de ambos os sexos, com idade superior a 15 anos e com

experiência de pelo menos uma competição.

� A pesquisa foi através de questionários aplicados para atletas do centro de treinamento Can Judo do C.E.M. Paulo Freire, Brasília/DF e da Academia Tatami, Belo Horizonte/MG.

� Entre as lesões citadas às tendinites e torções apr esentam 25% com comprometimento de ligamentos colateraia e

cruzados; dores articulares por desgaste, 16,7% de luxações e 8,3% condromalácia patelar.

� Foram avaliados 50 atletas de futsal do sexo masculino, com idade entre nove e 16 anos, de um clube de primeira divisão.

� G1: lesão osteomioarticular decorrente da prática do futsal � G2: não sofreram lesão� Avaliação inicial, com um questionário sobre dados antropométricos, posição

em que joga, tempo e freqüência do treinamento, presença de lesões prévias e seqüelas dessas lesões.

� Avaliação postural� Ambos os grupos apresentaram alterações posturais, como pés planos e

joelhos varos e valgos. Desalinhamento da coluna lombar, tanto aumento quanto retificação da lordose lombar, nos atletas do grupo 1

� G1: Tornozelo (45,2% de lesões), seguido do joelho (19% das lesões), sendo encontrado a entorse com comprometimento dos ligamentos e a fratura/luxação as lesões mais comuns, seguidas da lesão muscular (distensões)

� A alteração postural poderia predispor à lesão osteomioarticular, uma vez que essa alteração gera uma sobrecarga nas estruturas periarticulares

Avaliação do Joelho

Avaliação do Joelho Deformidades Angulares do Joelho

� Joelho Hiperfletido

� Joelho Hiperextendido ou Recurvatum

� Joelho Varo ou Geno Varo

� Joelho Valgo ou GenoValgo

(Kendall, 2005)

Joelho em Hiperflexão

� Hipertrofia dos posteriores de coxa e TS

� Hipertrofia do tibial anterior?

(Tribastone , 2001)

� Fraqueza de quadríceps e TA

(Kendall, 2005 e Dutton, 2006)

Joelho Recurvatum

� Hipermobilidade articular� Quadríceps e solear forte ?

(Tribastone , 2001)

� Fraqueza de gastrocnêmicos

(Kandall, 2005 e Dutton, 2006)

� Qual o ligamento estáestressado?

Geno Varo e Geno Valgo:

Joelho Valgo

� Associado a RE femoral e geno flexo

� Lateral de coxa forte e medial fraco

� Estresse do LCA, Menisco Lateral e Colateral medial

(Cohen, 2007)

Vendo melhor as rotações...

Cuidado !!!

� ´´Lesões de LCA ocorrem em abdução e RE´´� ´´Extremidade distal fixa e RE ´´

(Malone et al, 2000, Cohen, 2010)

Evite agachamento

Joelho Valgo

� Fortalecer: meio de coxa – Vasto Medial e Adutores

Como posso isolar VMO?

VMO:

� Síndrome patelo femoral e condromalácea

� ´´Extensão de Joelho + Rotações + Adução´´

(Bose et al, 1980)

Relação do VMO com Adutor Magno

(Mark Dutton, 2006)

Joelho Valgo

� Alongar: lateral de coxa� Trato Ilio tibial

Retináculo LigamentarLateral

(Macconell,2004)

Joelho Varo

� Associado a RI femoral e recurvatum

� Interno de coxa forte e lateral fraca

� Estresse no LCP, Menisco medial e Colateral lateral

(Cohen, 2007)

Joelho Varo

� Fortalecer: � Abdutores

� Rotadores externos de quadrilJANE FONDAEra costureira?

Joelho Varo

� Alongar: Quadríceps, RI e Adutores de quadril

Condromalácea� Definição:

� Amolecimento ou desgaste da cartilagem retro patelar, que gera dor e inflamação, provocando desvio lateral da mesma.

� Joelho do corredor

(Sizínio, 2009)

Condromalácea

� Causa:

� Atrito repetitivo sob condições de desalinhamento articular.

� Pode estar associado

à tendinite patelar

Condromalácea

� Graus:

� I: Amolecimento da cartilagem� II: Início de fissuras na cartilagem

<1,3cm

� III: As fissuras atingem o osso subcondral,>1,3cm

� IV: Desgaste máximo da cartilagem e exposição do osso subcondral-erosão

Condromalácea

� Sinais e Sintomas:

� Dor difusa na região anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento

� Sinais de Inflamação � Derrame Articular

� Crepitação na flexão/extensão � Sinal do cinema

DOR NO JOELHO???? Condromalácea

� Ajudando a diagnosticar ?

Condromalácea

� Conseqüências:

� Degeneração� Deformidades

� Perda da Função

� Cirurgia

Fatores de Desalinhamento

� Trauma� Imobilização� Insuficiência do VMO e Ligamento Patelo

Femoral� Desequilíbrios articulares e deformidades

anglures e discrepância de MMII� Patela Alta� Aumento do Ângulo Q

Fatores de Desalinhamento Fatores de Desalinhamento

� Valgo, recurvatum de joelho� A contração do quadríceps

cria uma força para cima que se contrapõe a uma força para baixo oriunda do tendão patelar

� F=180 graus

� Retroversão pélvica

� Compressão Patelar

(Brunnstrom,1997; Kendall, 2005)

Alongamentos:� Flexores de joelhos e Quadríceps

(Brunnstrom,1997; Kendall, 2005)

Ai minha coluna!

Distúrbios no Alinhamento Dinâmico

ângulo de flexão do joelho+

demanda do m.quadriceps

Pressão Patelar ao Subir e Descer Escadas (CAILLIET, 2001 )

27

Força de Compressão Patelar

� Influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps

Contra Indicado: Condromalácea Outros Cuidados:

Tratamento da Conservador

� Medicamentos: anti-inflamatórios e fisioterapia

� Fortalecer Quadríceps:VMO� Alongamento� E a tendinite???????????

� Recomenda-se perda de peso para diminuir o stress da articulação

O QUE FAZER EM CASO DE TENDINITE ????

� Repouso parcial: retirada da atividade física do local afetado

� Não realizar fortalecimento e alongamento durante o processo de reparação ou enquanto tiver dor !!!!!!!!!!

� Uso de antiinflamatórios (conforme indicação médica)

� Respeitar imobilização e em alguns casos a reparação cirúrgica.

� Use gelo diariamente por 25´ PRICE

� Buscar identificar a causa :patologia, mecanismo de esporte, AVD, DORT?)

� DICAS - Uma tendinite que perdure por mais de 30 dias, deverá ser investigada com mais rigor, pois o

tendão poderá já estar apresentando ruptura de suas fibras e necessitará de um tratamento diferente do

dispensado às tendinites.

� Qual é a evolução � de uma tendinite?

Tendinose Tendinopatia

�

� Rotura parcial

�

Rotura Total

Tudo bem, não vai acontecer

nada....

Apenas após a resolução do quadro inflamatório:

Realize os exercícios de forma gradativa: não tenha pressa !!!Isometria no início é uma boa pedida!!!

Recuperação funcional de indivíduos com disfunçãofemoropatelar por meio de exercícios em cadeia

cinética fechada: revisão.

Rev Bras Fisioter 2003. Cabral CMN, Monteiro-Pedro V.

� Os protocolos para SDFP � Fortalecimento do VMO

� Dentre os exercícios em CCF, o exercício de agachamento éconsiderado seguro e efetivo, devido ao efeito estabilizador da cocontração dos músculos quadríceps e isquiotibiais

� Seguro quanto? Qual angulação? CCA ou CCF?

Exercícios para condromalácia� Alongamento:

� Retináculo ligamentar lateral, ísquios, tensor da fáscia lata, trato íliotibial, íleopsoas e o reto femoral; mobilização patelar

� Exercícios Iniciais

� SLR (Striting Lag Rease) 1série de 20 repetições� Exercícios de flexão do joelho até 20º� Exercícios isométricos anteriores associado as rotações do quadril em

3x 10rep.

� Progressão:� Cadeira extensora (30-0 graus)� Cadeira flexora� Agachamento até 45 graus (Xavier, 2003)

Earl e cols. Journal of Electromiography and Kinesiology. 2001 Coqueiro e cols. Journal of Electromiography and Kinesiology. 2005

� Agachamento em CCF associado a adução isométrica do s quadris:

� Aumenta a ativação do músculo extensor do joelho como um todo, porém uma maior ativação do VMO em relação ao VL não foi significante

� Outros trabalhos eletromiográficos realizados em cad eia cinética aberta:

� A contração isométrica dos adutores do quadril realizados simultaneamente à extensão do joelho facilita a contração do VMO (BOSE et al., 1980; McCONNELL, 1984; HANTEN & SCHULTHIES, 1990; MONTEIRO-PEDRO et al., 1999).

Relação do VMO com Adutor Magno(Mark Dutton, 2006)

Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadoresda patela durante exercício isométrico de agachamentoem indivíduos com síndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, Nº 3 – Mai/Jun, 2005

� Objetivo: comparar a atividade elétrica dos músculos vasto medial oblíquo (VMO), vasto lateral longo (VLL) e vasto lateral oblíquo (VLO) durante os exercícios isométricos de agachamento wall slide a 45o (WS 45o) e 60o (WS 60o) de flexão do joelho

� Método: foram avaliadas 15 mulheres clinicamente saudáveis e 15 mulheres com síndrome da dor femoropatelar (SDFP)

� Os registros eletromiográficos foram obtidos por eletrodos ativos simples de superfície conectados a um eletromiógrafo durante a contração isométrica voluntária máxima (CIVM) do WS 45o e WS 60o.

Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadoresda patela durante exercício isométrico de agachamentoem indivíduos com síndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, Nº 3 – Mai/Jun, 2005

� GC: maior atividade elétrica do músculo VLL durante o WS 45o; entretanto durante o WS 60o não foi observada diferença entre os músculos VMO, VLO e VLL.

� Portanto, para os indivíduos sem SDFP, o agachamento WS 45o parece não ser a melhor alternativa para um programa de fortalecimento muscular, uma vez que neste trabalho o músculo VLL éfavorecido nessa angulação , o que poderia resultar em desequilíbrio nos estabilizadores patelares dinâmicos.

� WS 60o, que não apresentou diferença entre as porções do músculo quadríceps , indicando equilíbrio entre os estabilizadores dinâmicos mediais e laterais da patela.

Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadoresda patela durante exercício isométrico de agachamentoem indivíduos com síndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, Nº 3 – Mai/Jun, 2005

� GE: com SDFP, durante os exercícios WS 45o e WS 60o, não houve diferença significativa entre os músculos VMO, VLO e VLL

� Anderson et al.(1998), que verificaram um aumento na atividade elétrica dos músculos VMO e VL com o aumento da flexão do joelho durante o agachamento.

� De acordo com os autores, isso ocorre porque, com o aumento da flexão do joelho em CCF, o reto femoral é mais ativo e, conseqüentemente, o VMO também deve aumentar sua atividade elétrica para manter a patela no seu alinhamento adequado.

� Pode-se observar para o grupo com SDFP que durante o WS 45oe WS 60o não foram encontradas diferenças significativas entre os músculos VMO, VLO e VLL.

� Dessa forma, acredita-se que os exercícios WS 45o e WS 60o proporcionam equilíbrio entre as porções medial e lateral dos estabilizador es dinâmicos da patela, podendo ser indicados durante o programa de reabilitação para i ndivíduos com SDFP, sem riscos

maiores de compressão patelar decorrente da flexão excessiva

REABILITAÇÃO DA SÍNDROME FÊMOROPATELAR:COMPARAÇÃO DE EXERCÍCIOS EM CADEIA

CINÉTICA ABERTA E FECHADA

ACTA ORTOP BRAS 16(3:180-185, 2008)

� Em CCF, os exercícios realizados nos primeiros graus de flexão também causam menor tração patelar lateral e troclear (Marques 2008)

� Ainda que defendam que os exercícios em CCF são mais funcionais porque ocorrem em ADM mais próxima das atividades diárias, levando melhora da capacidade funcional

� Exercícios de extensão da perna em CCA são rotineiramente prescritos na fase inicial de reabilitação da SFP, por diminuir significantemente o quadro de dor

� Ativação simultânea em CFF e CCA do VMO e VL

Exercícios de Propriocepção

Processo da doença

� Degeneração articular com desgaste da cartilagem articular

� Alterações nos ossos

� Diminuição do líquido que lubrifica a articulação

� Inflamação e fraqueza dos músculos e ligamentos que estabilizam a articulação. Redução do espaço articular e do movimento

� A longo prazo,podem acontecer alterações na sensibilidade motora e proprioceptiva

Graus de AO:

NÍVEL 0 : normal - ausência de sinais radiográficos de OA

NÍVEL I: duvidoso - osteófito minúsculo, significância duvidosa

NÍVEL II: mínimo - osteófito definido; espaço articular normal

NÍVEL III: moderado (diminuição moderada do espaço articular)

NÍVEL VI: severo (intenso comprometimento do espaço articular; esclerose do osso subcondral).

Sinais e Sintomas

� Dor articular ao repouso e ao movimento� Derrame e Rigidez� Creptações e Limitação funcional� Diminuição da ADM� Diminuição da FM� Instabilidade� Frouxidão ligamentar

� Nódulo de Heberden

(DIAS, 1999, Kendall, 2005; Teixeira, 2008)

Componentes do Exercício

� Exercício de Flexibilidade para ganho de ADM

� Força Muscular de baixa intensidade no início

� Aeróbios sem sustentação de carga

� PropriocepçãoIniciar pelo FM

dos mais fracos!

Fase Aguda

� Exercícios isométricos, limitando a contração em um só ângulo de movimento (evitar sobrecarga) na articulação

� Executar 3 contrações máximas de vinte segundos ou 1 a 6 contrações de três a seis segundos com pausa de vinte segundos de descanso

(HALL e BRODY,1999; kendall, 2005)

� Treinar 3 x semana de exercícios isométricos é uma proposta mais segura e tolerável do que exercícios dinâmicos na fase aguda

(SHANKAR 1999, kendall, 2005).

Fase Crônica

� Exercícios dinâmicos são mais indicados na fase crônica

� Treinar 3 x semana, em cadeia cinética aberta progredindo para fechada, com pouca carga, poucas repetições (8-10), de uma a três séries, com menor arco de movimento, com pausa de descanso, aumentando gradativamente as repetições, a sobrecarga e a amplitude.

� 15-20´ aeróbio sem descarga de peso (tempo maior de aquecimento)

(HALL e BRODY 1999 , kendall, 2005).

Evitar na OA:

� Atividades de alto impacto e performance como a corrida e ginástica aeróbica, devem ser evitadas.

(Kendall, 2005; Teixeira, 2008)

Tratamento Cirúrgico das Desordens Degenerativas de Joelho- ATJ

ATJ: Indicações

� Desvios angulares severos

� Pós osteotomias préveas

� Desgaste e degeneração articular grave

� Incapacidade funcional

� Dor incapacitante

Considerações gerais para reabilitação e manutenção pós operatória� Aguardar alta médica e fisioterapeutica

� Estabilizar a articulação com a musculatura

� Respeitando a ADM (alongamento e fortalecimento)

� Comece com exercícios lentos e com poucas repetições e aumente a carga, progressivamente, até conseguir seguir todo um programa de fortalecimento

� CCA e CFF

� As aulas devem ser contínuas e de baixa intensidade

� Exercícios de longa duração e grande intensidade devem ser evitados durante a crise (inflamação)

� Não esqueça da propriocepção

� E o aeróbio?

OBRIGADA !!!