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João Victor Notini ArcanjoRodrigo Borges

CASO CLÍNICO

• Identificação– JJ, masculino, 36 anos

• Q.P.– Vômito e diarreia

www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

CASO CLÍNICO

• H.M.A.

– História de vômitos e diarreia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução.

– Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade

– Febre intermitente não aferida– Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada– Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no

período.


CASO CLÍNICO

• H.P.

– Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos.

– Realizou timectomia há três anos– Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia).


CASO CLÍNICO

• Exame físico

– REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril

– MV+ bilateral sem RA– Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais

de irritação peritoneal, com RHA +– Membros sem demais particularidades


CASO CLÍNICO

– Exames laboratoriais

• Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl)• Leucócitos: 8200 (4.000 a 11.000 /mm³)• Ausência de bastonetose e eosinofilia• Plaquetas 216.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³)• Hiponatremia: 114 mEq/L (135mEq/L)• Hematúria importante• Raio-X de Tórax normal• Anticorpo anti-HIV negativo


CASO CLÍNICO

• D2 internamento

– Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise

– Aparecimento de lesões cutâneas pápulo-eritematosas e purpúricas em abdome

– Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

• Exames laboratoriais

– Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl– Queda da contagem de plaquetas para 174.000/mm³– Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia – Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) – Níveis de LDH de 808 u/dl


CASO CLÍNICO

• Conduta

– Coleta de culturas– Alta suspeição de infecção– Início de antibioticoterapia de amplo espectro

• Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico

– Histopatológico das lesões de pele


•Qual o Diagnóstico?


ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA



• Introdução– Parasitose geralmente crônica e assintomática– Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal– Aumento da população imuno comprometida fez

aumentar incidência de doenças oportunistas– Estrongiloidíase disseminada

• Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI



• Clínica– Forma aguda

• Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia

– Forma crônica• Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares

– Hiper-infecção• Causada pela grande multiplicação e migração de larvas

infectantes, principalmente em imunossuprimidos• Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar• Pode haver sangramento GI e pulmonar



• Clínica da estrongiloidíase disseminada– GI

• Dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos

– Respiratório• Tosse, hemoptise, dispnéia, SARA

– SNC• Cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma

– Cutâneas• Lesões púrpuras peri-umbilicais

– Outras • Meningite, peritonite, endocardite



• Diagnóstico– Alta suspeição clínica– Quando pensar em estrogiloidíase?

• Sinais e sintomas são inespecíficos• Sintomas GI ou pulmonares em pacientes susceptíveis:

sinais de alerta• Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo,

tosse, hemoptise e choque são manifestações frequentes• + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia• Sepse por gram –• Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais da

doença



• Diagnóstico laboratorial– Pouca utilidade no diagnóstico– Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou ↓– Diagnóstico definitivo

• Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar


Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.



• Profilaxia – Identificar e tratar alto risco antes de

imunossupressores– Profilaxia ainda é controversa

• Baixa eficácia do Albendazol• Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao

placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos

Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício



• Tratamento – Ivermectina

• Melhor tolerado• Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao

Albendazol• Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol

– Problema: biodisponibilidade na doença disseminada• Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal• Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção• Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados

para uso em humanos



• Tratamento – Ivermectina

• 200 mcg por Kg

• Peso DOSE ORAL ÚNICA • 15 a 24 kg: 1/2 comprimido • 25 a 35 kg: 1 comprimido • 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos • 51 a 65 kg: 2 comprimidos • 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos • >= 80 kg: 200 mcg/Kg



• Tratamento – Ivermectina SC

• Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO

• Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos• Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais

em pacientes imunossuprimidos com sepse grave• Opção promissora


REFERÊNCIAS• Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e

tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007

• Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada,

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005

• Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008


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