janeiro/março 2017 sumário - sbcm.org.br · yahia abuowda, filipa pedro, marta valentim, nuno...

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Revista da Sociedade Brasileira de

Clínica Médica

Sumário

Volume 15 – Nº 1

Janeiro/Março

2017

Publicação Trimestral

Fundada em 1989

Triênio 2014-2017

PresidenteAntonio Carlos Lopes

Vice-PresidenteCésar Alfredo Pusch Kubiak

SecretárioMário da Costa Cardoso Filho

1º TesoureiroSergio Emmanuele Graff

Diretores

Assuntos InternacionaisLuis Roberto Ramos

Marketing e PublicidadeMaria de Fátima

Guimarães Couceiro

Educação Médica à Distância

Milton Glezer

Sociedade Brasileira de Clínica Médica

Rua Botucatu, 572 - Conj. 11204023-061 - São Paulo, SP

Fone: (11) 5908-8385Fax: (11) 5908-8381

E-mail: [email protected]

Indexada nas Bases de Dados

LILACS E LATINDEXQUALIS B5-Medicina I

As citações da Revista Brasileira de Clínica Médica devem ser abreviadas para

Rev Soc Bras Clin Med

A Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

não assume qualquer responsabilidade pelas

opiniões emitidas nos artigos

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► EDITORIAL115 anos divulgando ciênciaFifteen years disseminating ScienceAntonio Carlos Lopes

► ARTIGOS ORIGINAIS2Comparação entre Escala de Performance de Karnofsky e Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton como determinantes na assistência paliativaComparison of Karnofsky Performance Status Scale and Edmonton Symptom Assessment Scale as determinants in Palliative AssistanceCamila Ávila Megda Cabianca, Greisy Gisele Menegheti, Isabela Coelho Portilho Bernardi, Sanderland José Tavares Gurgel

6Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia em pacientes diagnosticados com síndrome coronariana aguda. Estudo retrospectivoRelation between echocardiography and coronary angiography in patients diagnosed with acute coronary syndrome: a retrospective studyAna Gabriely Cardoso Botura, Bruna Toshie Nishimura, Leonardo Davi Bettim Florêncio, Sandra Mara Lima Guimarães

11Prevalência de genótipos em portadores crônicos do vírus da hepatite CPrevalence of genotypes in patients with chronic hepatitis C virusBrunelly Cesconetto Coutinho, Moacir Soprani, Natasha Carvalho Pandolfi, Regina Célia Tonini

15Perfil de internação de idososProfile of Hospitalization of the elderly Juliana Junqueira Marques Teixeira, Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos, Ana Carolina Leite de Souza

21Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais em docentes de uma instituição de Ensino Superior Evaluation of low back pain related to shortened hamstrings in university professors of a higher education institutionKelly Cristina Borges Tacon, Wesley dos Santos Costa, Daniella Alves Vento, Welton Dias Barbosa Vilar, Viviane Lemos Silva Fernandes, Thaís Carvalho Barros, Luciana Nunes de Oliveira

27Perfil clínico-epidemiológico de pacientes acometidos pela hanseníase atendidos em uma unidade de referênciaClinical and epidemiological profile of patients affected by Leprosy seen in a reference unitMaria Eduarda de Macêdo Basso, Rodrigo Luís Ferreira da Silva

33Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos portadores de comorbidades. Análise do impacto do esquema de vacinação antipneumocócica nos pacientes com mais de 60 anosPneumonia immunization in older adults with comorbidities: an analysis of the impact of anti-pneumococcal vaccination schedule in patients over 60 yearsAna Celina Borges de Magalhães, Taime Villalva Sgambatti, Fernando Augusto Alves da Costa, Raquel Franchin Ferraz

► RELATOS DE CASOS39Tumor e síndrome carcinoide. Relato de casoCarcinoid tumor and syndrome. Case report Cindi Guimarães Marinho, Joyce Freitas dos Santos, Fernando Every Belo Xavier, Karina Oliveira Ferreira, Alex Franca

43Ruptura esplênica secundária à infeção por Plasmodium falciparumSplenic rupture secondary to Plasmodium falciparum infection Diana Moura, Ana Couceiro, Ana Inácio, Miguel Coelho

46Carcinoma renal cromófobo: uma causa rara de hipertensão na gravidez Chromophobe renal cell carcinoma: a rare cause of hypertension in pregnancyFilipa Lourenço, Úrsula Segura, Pedro Miguel Baltazar, Augusta Borges

50Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e comparação de resultado em estudos de imagem. Relato de casoFibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison in imaging studies. Case reportSandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão, Carlos José Mota de Lima, Sarah Correia Lima Falcão, Bárbara Batista de Souza, Jéssica Maria Moura Cassimiro, Valéria Cristina do Rosário Rebouças

54Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose. Relato de caso Cutis verticis gyrata secondary to pachydermoperiostosis – case reportDanielle Ferreira Chagas, Glícia Campanharo Malheiros, Maria das Graças Barbosa de Abreu, Liana Moura de Almeida

58Linfadenite recorrente. Caso clínicoRecurrent lymphadenitis. Case reportYahia Abuowda, Filipa Pedro, Marta Valentim, Nuno Craveiro, José Ramalho, Ana Alves Oliveira, Cristina Santos

► ARTIGOS DE REVISÃO61Pruritus in cholestasisPrurido na colestaseRamiro Anthero de Azevedo, Fernanda Yuri Takamatsu, Mário Kondo, Maria Lúcia Gomes Ferraz, Regina Helena Guedes da Motta Mattar, Silmara da Costa Pereira Cestari, Alcides Augusto Salzedas Netto, Paulo Victor Sgobbi de Souza, Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto, Flávio Moura Rezende Filho, Acary Souza Bulle Oliveira

68Tratamento da doença de Crohn durante a gravidezTreatment of Crohn’s disease during pregnancyNatácia Cancian Roldi, Luan Gramelich Pogian, Thaisa de Moraes Ribeiro

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EDITORIAL

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15 anos divulgando ciênciaFifteen years disseminating Science

A Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, que em 2017 completa 15 anos de vida, foi conquista marcante da nossa entidade, cujos pilares fundamentais são a valorização do clínico, a humanização da medicina, a relação médico-paciente e a demo-cratização do conhecimento. Esta revista científica teve seu primeiro número publicado em março de 2003 e desde então vem sendo importante veículo para atualização dos clínicos de todo o país. Indexada pela base de dados LILACS, também faz parte do Latindex, que reúne artigos científicos oriundos das Américas, Caribe e Península Ibérica.

Durante esses 15 anos, a revista sofreu um processo de adaptação e modernização, a fim de facilitar a interação entre os autores e editores, e ganhar mais leveza na apresentação do conteúdo. Há dois anos também passou a ser publicada em edições trimestrais, além de ter aderido ao formato digital, podendo ser acessada na íntegra através do site (www.sbcm.org.br/revista).

Outro ponto a ser destacado foi a ampliação do conselho editorial, que expandiu o seu board internacional contemplando mais especialidades e outros estados da Federação. O esforço e dedicação dos membros desse conselho têm sido fundamentais para o incremento da qualidade da publicação.

Atualmente a Sociedade Brasileira de Clínica Médica trabalha na implantação de um sistema para submissão online dos trabalhos, uma novidade que tem como objetivo permitir que editores e revisores acompanhem o andamento de cada fase do processo até a publicação final.

Em nome dos clínicos, parabenizo a nossa Revista Científica, acima de tudo, pela sua qualidade e zelo com o conteúdo, e espero que se torne ainda mais referenciada no Brasil e no exterior como importante fonte de informação e atualização na área da Clínica Médica.

Para que essa meta seja atingida, pedimos que todos colaborem enviando seus artigos científicos para publicação. Somente assim poderemos crescer com sustentabilidade e superar nossas expectativas.

Prof. Dr. Antonio Carlos LopesPresidente da SBCM

© Sociedade Brasileira de Clínica Médica

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ARTIGO ORIGINAL

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Comparação entre Escala de Performance de Karnofsky e Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton como determinantes na assistência paliativaComparison of Karnofsky Performance Status Scale and Edmonton Symptom Assessment Scale as determinants in Palliative Assistance

Camila Ávila Megda Cabianca1, Greisy Gisele Menegheti1, Isabela Coelho Portilho Bernardi1, Sanderland José Tavares Gurgel1

Recebido da Faculdade Ingá, Maringá, PR, Brasil.

1. Faculdade de Medicina, Faculdade Ingá, Maringá, PR, Brasil.

Data de submissão: 28/06/2016 – Data de aceite: 30/06/2016Conflito de interesse: nenhum.Fonte de financiamento: não há.

Autor correspondente: Camila Ávila Megda CabiancaFaculdade IngáRodovia PR 317, 6114CEP: 87035-510 – Maringá, PR, BrasilTel.: (44) 99813-6777 – E-mail: [email protected]


RESUMO

OBJETIVO: Confrontar a baixa capacidade física do paciente com o número de sintomas apresentados, identificando o me-lhor momento para iniciar a intervenção paliativa. MÉTODOS: Estudo de coorte em uma enfermaria geral de clínica médica com busca ativa por pacientes que necessitariam de assistência paliativa, aplicando a Escala de Performance de Karnofsky e a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton. Foram avalia-dos 98 pacientes, com, no mínimo, 48 horas de internação, no período de 22 a 31 de julho de 2015. RESULTADOS: Den-tre os pacientes que necessitavam de cuidados paliativos, 21% apresentavam Escala de Perfomance de Karnofsky de 100% (sem sinais ou queixas e sem evidência de doença) e possuíam uma quantidade superior a cinco sintomas de graduações altas que necessitariam de abordagem. Porém, quando a dependência era acentuada, com Escala de Perfomance de Karnofsky de 30% (ex-tremamente incapacitado, necessitando de hospitalização, mas sem iminência de morte), os pacientes apresentavam quantidade inferior a cinco sintomas na Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton. CONCLUSÃO: Quanto maior o grau de inde-pendência, maior a quantidade de sintomas e mais expressivas foram as queixas. Seria vantajoso, para o paciente e seus familia-res, uma assistência paliativa precoce; pois, se estes sintomas fo-rem corretamente controlados, seria possível viver de uma forma mais digna. Já quando a dependência física é alta, os sintomas tenderam a ser menos expressivos, diminuindo as opções para atingir uma melhor qualidade de vida, justificando também a realização de uma abordagem paliativa logo após o diagnóstico.

Descritores: Cuidados paliativos; Equipe de assistência ao pa-ciente; Algoritmos; Avaliação de estado de Karnofsky; Psicome-tria/instrumentação; Atividades cotidianas

ABSTRACT

OBJECTIVE: To confront the patient’s low physical capacity with their symptoms, identifying the best moment to iniciate palliative intervention. METHODS: Cohort study in a general clinic infirmary with active search of patients that require palliative assistance, through the application of Karnofsky Performance Status Scale and Edmonton Symptoms Assessment Scale. Ninety-eight patients with at least 48 hours of hospitalization were analyzed from July 22 to 31, 2015. RESULTS: Of the patients in need for palliative assistance, 21% had a 100% score in the Karnofsky Performance Status Scale (no signs or complaints; no evidence of disease) and had more than five high-ranking symptoms that would require palliative approach. Nevertheless, when the symptoms were severe, presenting a 30% score in the Karnofsky Performance Status Scale (extremely incapacitated in need for hospitalization, but no imminence of death), patients showed less than five symptoms in Edmonton Symptoms Assessment Scale. CONCLUSION: The greater the independency, the more symptoms and more expressive the complaints. An early palliative assistance would be beneficial for the patients and their family, because if those symptoms were correctly controlled, that would allow the patients to live a more decent life. However, when physical dependency is high, the symptoms tend to be less expressive, reducing the options to achieve a better quality of life, what warrants a palliative approach right after the diagnosis.

KEYWORDS: Palliative care; Patient care team; Algorithms; Karnofsky performance status; Psychometrics/instrumentation; Daily activities; Activities of daily living

INTRODUÇÃO

Os cuidados paliativos são caracterizados por aliviarem o sofrimento e melhorarem a qualidade de vida e de morte. Sa-be-se que a prática paliativa moderna foi originada por Cecily Saunders, que disseminou pelo mundo uma filosofia sobre o

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Comparação entre as escalas Karnofsky e Edmonton

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cuidar, contendo elementos fundamentais que prezam o con-trole efetivo da dor e de quaisquer outros sintomas decorrentes dos tratamentos na fase inicial e avançada das doenças, além do cuidado abrangendo dimensões psicológicas, sociais e espi-rituais dos pacientes e suas famílias.(1) Desde então, guias e re-comendações passaram a estar disponíveis para se estabelecer e implementar, de maneira racional, um programa de cuidados paliativos, praticados por uma equipe multiprofissional com o objetivo de aliviar o sofrimento do paciente portador de uma doença crônica.(2)

A qualidade de vida assume uma posição central nos cuida-dos paliativos, com objetivos de promover melhor capacidade funcional, autonomia e participação no cuidado, além de au-tossatisfação do paciente,(3) envolvendo a percepção que o in-divíduo tem de sua posição no contexto cultural, no sistema de valores e com relação aos seus objetivos e suas expectativas, além de manter a saúde física, social, psíquica e espiritual.(4)

Desta forma, em consonância com a concepção multidi-mensional de saúde proposta pela Organização Mundial da Saúde, os cuidados paliativos têm servido como parâmetro de avaliação de políticas de intervenções e cuidados, principalmen-te em populações de alta complexidade, como idosos, doentes crônicos e pacientes criticamente doentes.(5)

Apesar de a terapia paliativa ser demasiadamente indispensá-vel aos pacientes com doenças crônico-evolutivas, evidenciam-se que estes cuidados são poucos divulgados e conhecidos pelos profissionais, dificultando o correto exercício desta prática.(6) Além disso, há também problemas para identificar o momento correto para iniciar a intervenção paliativa, colaborando para a ausência do exercício correto dos cuidados paliativos.(2,6)

Neste sentido, para contribuir com a identificação do me-lhor momento para iniciar a intervenção dos cuidados paliati-vos, o presente estudo teve como objetivo confrontar a baixa capacidade física do paciente com o número de sintomas apre-sentados, identificando o melhor momento para iniciar a inter-venção paliativa.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo de coorte prospectivo em uma enfer-maria geral de clínica médica do Hospital Memorial de Maringá (PR), por meio de busca ativa de pacientes que necessitariam de uma assistência paliativa. Este trabalho foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá (UNINGÁ).

Os critérios de inclusão determinados foram expectativa de vida inferior a 6 meses, Escala de Performance de Karnofsky me-nor que 70% (cuida de si mesmo, porém não é capaz de traba-lhar) e portador de uma doença avançada e progressiva.

Os instrumentos utilizados foram aplicação da Escala de Performance de Karnofsky e da Escala de Avaliação de Sinto-mas de Edmonton (ESAS, sigla do inglês Edmonton Symptom Assessment System). A Escala de Perfomance de Karnofsky é um instrumento utilizado para avaliar o desempenho dos pacientes por meio da capacidade física e da autossuficiência, com pon-tuação variando entre 10% a 100%.(7) A ESAS avalia a presença e a intensidade de diversos sintomas como dor, depressão, ansie-

dade, sensação de bem-estar, entre outros, ou seja, uma avalia-ção quantitativa e qualitativa dos sintomas.(8)

Após a coleta, todos os dados foram passados para uma tabe-la de software Excel para aplicação da análise estatística.

RESULTADOS

Foram avaliados 98 pacientes, com, no mínimo, 48 horas de internação, no período de 22 a 31 de julho de 2015. Des-tes, 19 (20%) enquadraram-se em pelo menos um dos três critérios de inclusão para os cuidados paliativos determinados neste trabalho.

Dentre estes pacientes, 58% apresentavam idade superior a 65 anos e 53% eram do sexo masculino. Além disto, a comor-bidade mais prevalente foi a doença cardiovascular, a qual se en-controu presente em 100% dos pacientes inclusos nos critérios. A distribuição das comorbidades encontradas está demonstrada na figura 1.

Em relação à comparação entre as escalas, 21% dos pacien-tes exibiram Escala de Perfomance de Karnofsky de 100% (sem sinais ou queixas e sem evidência de doença) e possuíam uma quantidade superior a cinco sintomas de graduações altas, que necessitariam de abordagem, de acordo com a ESAS.

Já dos pacientes avaliados com uma dependência moderada, ou seja, com Escala de Perfomance de Karnofsky de 70% (cuida de si mesmo, porém não é capaz de trabalhar), 16% eram aco-metidos por mais de cinco sintomas em graus intensos e 5% sofriam com uma menor quantidade de sintomas.

Porém, quando a dependência era acentuada, com Escala de Perfomance de Karnofsky de 30% (extremamente incapacitado, necessitando de hospitalização, mas sem iminência de morte), os pacientes apresentavam quantidade inferior a cinco sintomas.

DISCUSSÃO

O presente estudo permitiu identificar que quanto maior o grau de independência do paciente, maior a quantidade de sin-tomas e mais expressivas as queixas dos indivíduos que se enqua-draram nos critérios para os cuidados paliativos. A fase inicial da

Figura 1. Comorbidades dos pacientes inclusos para os cuidados paliativos.

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Cabianca CA, Menegheti GG, Bernardi IC, Gurgel SJ

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doença é de extrema importância, uma vez que é o período mais sintomático. A concomitância da abordagem paliativa logo após o diagnóstico da doença com o tratamento curativo é perfeita-mente viável, a fim de garantir uma melhor qualidade de vida.(9)

Desde sempre, é necessário o exercício de cuidados paliati-vos, visto que pessoas com doenças crônico-evolutivas sempre existiram e necessitam de constante adaptação. A adaptação à doença crônica é relacionada ao modo como ela aparece na vida do sujeito, sendo comuns traços depressivos instalados ou agra-vados pela doença, relacionados à dependência, à inversão de papéis e a limitações, que, junto do momento de vida do indi-víduo, da cultura na qual está inserido e das relações familiares, determinam o modo como a doença é sentida.(6)

Quando separamos a população estudada em relação aos ti-pos de comorbidades, identificamos que a doença cardiovascular esteve presente em 100% dos pacientes que se enquadraram em pelo menos um dos três critérios de inclusão definidos neste tra-balho para a assistência paliativista. As doenças cardiovasculares frequentemente são crônicas e começam na juventude, manifes-tando-se com maior gravidade geralmente no fim da vida adulta e início do envelhecimento, com frequentes readmissões e piora da qualidade de vida do paciente e seus familiares.(10)

É interessante notar que, quando a dependência física era acentuada, ou seja, tratava-se de um paciente extremamente in-capacitado e em fase avançada da doença, foi observado um me-nor número de sintomas. Esta informação indica que o paciente não recebeu a devida assistência paliativa preconizada para o início da doença, ferindo um dos princípios dos cuidados palia-tivos que possui maior foco de atenção, que é o de promover o alívio da dor e de outros sintomas estressantes ao paciente e sua família, além de diminuir as opções para atingir uma melhor qualidade de vida, ao introduzir tardiamente a abordagem palia-tivista na vida do indivíduo.(11)

Neste contexto, discutimos ainda três possibilidades que justificariam a diminuição dos sintomas conforme a progres-são das doenças crônico-evolutivas: a atenção dada ao doente, que muitas vezes diminui gradativamente e, assim, os sintomas deixam de ser notados; o paciente não conseguir expressar de maneira correta suas queixas; e/ou o paciente supor que tal sintoma já faça parte de suas características, parecendo algo fisiológico que deixou de ser uma queixa, passando desperce-bido ao realizar a ESAS.

No que diz respeito à idade dos pacientes vs. os sintomas mais expressivos, os resultados são compatíveis com outros re-gistros na literatura, que afirmam que pacientes com 80 anos de idade ou mais, ou seja, os da quarta idade, apresentam queixas psicológicas, ao invés de priorizarem os domínios físicos e ca-pacidades funcionais.(12) A população idosa, que apresenta co-morbidades crônicas e evolutivas, possui uma maior necessidade dos cuidados paliativos em relação aos domínios psicológicos e sociais, principalmente em relação a atenção familiar.

Apesar de os cuidados paliativos serem considerados de ex-trema importância para uma melhor evolução clínica das doen-ças crônicas evolutivas, o Brasil encontra-se na antepenúltima posição em um ranking de 40 países que avaliaram tratamentos

paliativos para pacientes em estágio terminal.(13) No presente estudo, encontramos algumas limitações que confirmariam a atual posição do Brasil neste ranking mundial: desconhecimento dos profissionais de saúde perante o verdadeiro significado dos cuidados paliativos; dificuldade na identificação do momento certo para iniciar as práticas deste cuidado; e, particularmente, problemas nas políticas públicas de saúde.(14)

Existe a necessidade da intervenção de uma equipe de profis-sionais adequadamente treinados e experientes na identificação e no controle dos sintomas, de natureza não apenas biológica, com excelente comunicação, a fim de proporcionar não apenas o alívio da dor, mas a prevenção de um sintoma ou de uma situação de crise. Percebe-se também a falta de profissionais de saúde treinados na identificação e aplicação das medidas neces-sárias.(15) Por isto, a capacitação profissional é fundamental para a abordagem paliativista, com o intuito de favorecer a aceitação, o conforto e a qualidade de vida aos pacientes e seus familiares.

CONCLUSÃO

Nesta coorte prospectiva, destaca-se que o grau de depen-dência dos pacientes portadores de doenças crônicas evolutivas foi inversamente proporcional ao número e à intensidade dos sintomas.

REFERÊNCIAS

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3. Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saúde Pública. 2009; 43(3):548-54.

4. Martins J de J, Schneider DG, Coelho FL, Nascimento ER, Albuquerque GL, Erdmann AL, et al. Avaliação da qualidade de vida de idosos que recebem cuidados domiciliares. Acta Paul Enferm. 2009;22(3):265-71.

5. Neves RT, Laham CF, Aranha VC, Santiago A, Ferrari S, Lucia MC. Envelhecimento e doenças cardiovasculares: depressão e qualidade de vida em idosos atendidos em domicílio. Psicol Hosp. 2013;11(2):72-98.

6. de Araújo MM, da Silva MJ, Francisco MC. The nurse and the dying: essential elements in the care of terminally ill patients. Int Nurs Rev. 2004;51(3):149-58.

7. Péus D, Newcomb N, Hofer S. Appraisal of the Karnofsky Perfomance Status and proposal of a simple algorithmic system for its evaluation. BMC Med Inform Decis Mak. 2013;13:72.

8. Kaasa T, Wessel J. The Edmonton Function assessment tool: further development and validation for use in palliative care. J Palliat Care. 2001;17(1):5-11.

9. Queiroz AH, Pontes RJ, Souza AM, Rodrigues TB. Percepção de familiares e profissionais de saúde sobre os cuidados no final da vida no âmbito da atenção primária à saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2013;18(9):2615-23.

10. Jurkiewicz R, Romano BW. Coronary artery disease and experience of losses. Arq Bras Cardiol. 2009;93(4):352-9.

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Comparação entre as escalas Karnofsky e Edmonton


11. Gade G, Venohr I, Conner D, McGrady K, Beane J, Richardson RH, et al. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized controlled trial. J Palliat Med. 2008;11(2):180-90.

12. Almeida AK, Maia EM. Amizade, idoso e qualidade de vida: revisão bibliográfica. Psicol Estud. 2010;15(4):743-50.

13. Lien Foundation. The quality of death: ranking end-of-life care across the world. A report from the Economists Intelligence Unit Commissioned by Lien Foundation [Internet]. 2010. [cited

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14. da Silva RC, Hortale VA. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o debate de diretrizes nesta área. Cad Saúde Pública. 2006;22(10):2055-66.

15. Hermes HR, Lamarca IC. Cuidados paliativos: uma abordagem a partir das categorias profissionais de saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2013;18(9):2577-

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ARTIGO ORIGINAL


Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia em pacientes diagnosticados com síndrome coronariana aguda. Estudo retrospectivoRelation between echocardiography and coronary angiography in patients diagnosed with acute coronary syndrome: a retrospective study

Ana Gabriely Cardoso Botura1, Bruna Toshie Nishimura1, Leonardo Davi Bettim Florêncio1, Sandra Mara Lima Guimarães1

Recebido da Escola de Ciências da Saúde, Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

1. Escola de Ciências da Saúde, Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

Data de submissão: 14/06/2016 – Data de aceite: 17/06/2016Fonte de financiamento: não há.Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Sandra Mara Lima GuimarãesEscola de Ciências da Saúde da Universidade Anhembi MorumbiRua Libero Badaró, 487/501 – CentroCEP 01009-000 – São Paulo, SP, BrasilTel.: (11) 99504-1218 – E-mail: [email protected]

Protocolo de aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética da Univer-sidade Anhembi Morumbi: 1.563.300.


RESUMO

OBJETIVO: Reconhecer a relação ecocardiográfica e cine-angiocoronariográfica no acometimento coronário que leva à disfunção miocárdica. MÉTODOS: Estudo observacional re-trospectivo descritivo, que buscou apresentar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes em uma instituição pública/pri-vada na cidade de São Paulo. A partir dos dados coletados, os perfis clínico, ecocardiográfico e cineangiocoronariográfico dos pacientes analisados foram correlacionados, para comparar os resultados dos exames de imagem. RESULTADOS: Apre-sentaram relação entre parede com distúrbio de motilidade na ecocardiografia e artéria acometida na cineangiocoronariogra-fia 71,9% dos pacientes (p<0,002). CONCLUSÃO: A ecocar-diografia mostrou-se um método relevante para inferir qual vaso foi acometido, de acordo com a dinâmica das câmaras cardíacas em pacientes sem história prévia de doença cardio-vascular crônica e sem infarto agudo do miocárdio prévio.

Descritores: Síndrome coronariana aguda; Ecocardiografia; Ca-teterismo/métodos; Doença das coronárias; Infarto do miocárdio

ABSTRACT

OBJECTIVE: To recognize the echocardiographic and coronary angiography relationship in the coronary involvement that leads to myocardial dysfunction. METHODS: Descriptive retrospective observational study that tried to present the clinical and epidemiological profile of patients in a public/private institution in the city of São Paulo. From the collected data, the clinical, echocardiographic and coronary angiography profiles of the patients analyzed were correlated to compare the results of imaging tests. RESULTS: Of the patients studied, 71.9% (p<0.002) showed a relationship between the wall with motility disorder in echocardiography and the artery affected on coronary angiography. CONCLUSION: The echocardiography proved to be an important method to infer which vessel was affected according to the dynamics of the cardiac chambers in patients with no previous history of chronic cardiovascular disease and no history of acute myocardial infarction,.

Keywords: Acute coronary syndrome; Echocardiography; Catheterization/methods; Coronary disease; Myocardial infarction

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil são res-ponsáveis por cerca de um terço de todas as mortes registra-das, segundo dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), podendo ser considerada a principal causa de morte no país. Dentre elas, estão as doenças isquêmicas do co-ração; o valor médio gasto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), entre 1999 a 2003, em internações e procedimentos, foi de cerca de U$8,7 milhões anuais, o que ressalta a importância da ques-tão, em termos de saúde pública.(1,2)

Os fatores de risco associados à maior probabilidade de ocor-rência da doença isquêmica do coração são hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, história familiar e tabagismo.(3) Já sua taxa de mortalidade está direta-mente relacionada à baixa a renda familiar, ocorrendo maior exposição a agentes infecciosos no início da vida, o que cria um estado inflamatório crônico, que se perpetuaria por décadas, contribuindo, assim, para a formação da aterosclerose, e, conse-quentemente, o surgimento da doença isquêmica.(4)

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Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia com síndrome coronariana aguda


Uma fórmula de previsão na população em geral da pro-babilidade de doença coronariana é calculada com base nos re-sultados do Framingham Heart Study. A utilização deste escore é recomendada pelo Ministério da Saúde como estratégia de identificação de indivíduos para estimativa de risco cardiovas-cular. A utilização dele permite a estratificação de risco, sendo importante na prevenção primária da DCV.(5)

A estratificação de risco da SCA ajuda a determinar estraté-gias para o tipo de conduta a ser tomada, favorecendo uma ade-quação de custos em função de maior eficácia terapêutica.

O diagnóstico do quadro de SCA tem critérios clássicos de manifestações clínicas (dor torácica) e alterações eletrocardio-gráficas (desnivelamento do segmento ST), marcadores de ne-crose miocárdica, desde as transaminases, desidrogenases láticas, creatinofosfoquinase (CPK), mioglobinas, até as atuais troponi-nas cardíacas.(8,9)

O ecocardiografia, exame não invasivo e com resultado dis-ponibilizado em curto período de tempo, é um método comple-mentar que possui grande utilidade na avaliação da dor torácica na admissão. Embora não seja capaz de garantir se a alteração segmentar é recente ou preexistente, a presença de anormalida-des de contração reforça a probabilidade de SCA.(10,11)

O uso de exames de imagem, como a ecocardiografia bidi-mensional com Doppler e a cineangiocoronariografia, é de imensa importância na rotina do diagnóstico e predição do prognóstico de pacientes com SCA.(12)

Os exames hemodinâmicos intravasculares, como cinecoro-nariografia e ventriculografia de contraste radiológico, são pro-cedimentos invasivos que permitem a visualização da anatomia coronária e da função ventricular, mas raramente são indicados para avaliação de risco em cirurgias não cardíacas.(13)

O objetivo do presente estudo foi reconhecer a relação eco-cardiográfica e cineangiocoronariográfica no acometimento co-ronário que leva à disfunção miocárdica.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional retrospectivo descritivo, para apresentar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes em uma instituição pública/privada da cidade de São Paulo (SP). O estudo teve início no mês de abril de 2016, sendo finalizado no mês de setembro de 2016.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santo Antônio. Por se tratar de um estudo retrospectivo, foi dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) junto ao comitê do centro hospitalar.

A coleta de dados se deu por meio de prontuários de pacien-tes diagnosticados com SCA, tendo sido selecionados aqueles com mais de 18 anos em um intervalo entre 2014 e 2016, que foram avaliados por meio de ecocardiografia e cineangiocoro-nariografia.

O diagnóstico de SCA foi realizado por história clínica, exa-me físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais alterados, como troponina, isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB) e creatinofosfoquinase. Após a confirmação do diagnóstico, foi indicada avaliação ecocardiográfica da função cardíaca dos pa-

cientes, realizada na instituição por meio do aparelho Philips CX50, utilizando dois métodos de cálculos de fração de ejeção (FE). O método de Teicholz emprega uma fórmula corrigida para a mensuração do volume ventricular e pode ser usado para cavidade de qualquer tamanho, assumindo que o ventrículo es-querdo (VE) possui forma elíptica. O método de Simpson estipu-la o volume ventricular por medidas de imagem de planos apicais, nas quais VE é dividido em vários cilindros de alturas iguais, e seu volume é calculado pela média total das frações isoladas de cada um, representando a FE global, sendo, assim, um método adequado para quando há alterações de motilidade segmentar.

Inicialmente, os pacientes deram entrada no hospital por meio de transferência, recebendo suporte clínico necessário e, quando avaliada a indicação de cineangiocoronariografia, eles eram encaminhados a outra unidade hospitalar para a realização da mesma; quando necessário, eram submetidos à angioplastia transluminal coronária (ATC) e à revascularização miocárdica (RM) na mesma unidade hemodinâmica.

A análise estatística foi realizada por meio dos softwares Microsoft Excel® e Minitab®. Foram aplicados testes estatísticos específicos (teste t e Mann-Whitney).

RESULTADOS

A amostra inicial foi composta por 107 pacientes, dos quais 71 (66,33%) eram homens. A idade média da amostra foi 57,2 anos, e a mediana foi 56±13,1. De todos os pacientes, apenas 5,60% tinham menos que 40 anos.

Da população masculina, 52,11% eram diabéticos, 73,25% hipertensos, 18,31% referiram ser dislipidêmicos, 22,54% eram sabidamente coronariopatas, 48,59% eram tabagistas e 25,35% tinham história prévia de IAM. Destes, 50% realiza-ram ATC e 27,77% foram submetidos à revascularização mio-cárdiodica (RM).

Da população feminina, 50% eram diabéticas, 77,78% eram hipertensas, 22,22% referiram ser dislipidêmicas, 8,33% disse-ram ser sabidamente coronariopatas, 16,82% eram tabagis tas, 8,33% tinham história prévia de IAM. Dentre estas mulheres, 33,33% realizaram ATC e 66,66% foram submetidas à revascu-larização miocárdica.

Quanto ao peso da amostra, 87,85% estavam com índice de massa corporal (IMC) acima de 25kg/m2. A média de IMC foi 27,9kg/m2, enquanto a mediana foi 27,6±4,06kg/m2. O seden-tarismo foi referido por 75,70% da amostra.

As principais doenças abordadas foram IAM sem suprades-nivelamento do segmento ST (51,4%) e IAM com supradesni-velamento do segmento ST (44,85%).

A análise completa do território vascular acometido na ci-neangiocoronariografia e sua relação com a ecocardiografia está no quadro 1.

Quanto à comparação de exames de imagem, 100% reali-zaram ecocardiografia e cineangiocoronariografia, e 71,9% tiveram relação entre parede com distúrbio de motilidade no ecocardiografia e artéria acometida na cineangiocoronariografia (p<0,002).

O tratamento clínico foi aplicado em 100%. A ATC foi rea-lizada em 46,48% dos homens e em 13,89% das mulheres; a re-

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vascularização miocárdica foi indicada em 21,13% dos homens e 19,44% das mulheres.

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi clara a diferença entre pacientes agu-dos e crônicos, sendo os primeiros os que mais possuíam relação entre parede acometida na ecocardiografia e artéria ocluída na cineangiocoronariografia, diferentemente de pacientes com his-tória prévia de IAM ou HAS de longa data, tendo uma alteração mais abrangente ou mais grave do que a evidenciada no exame hemodinâmico.

As DCV são a maior causa de morbimortalidade em todo o mundo, com crescente importância à medida que ocorre o envelhecimento populacional. Entre elas, as SCA ocupam papel central, tanto pelo aumento observado em sua incidência, quan-to pela ampla gama de ações terapêuticas e estratégias popula-cionais que têm sido desenvolvidas para seu tratamento, para reduzir seu impacto sobre os indicadores de saúde pública.(14,15)

Segundo o Ministério da Saúde, em 2011, as DCV foram responsáveis por 384.615 mortes em adultos; destas, 31% foram por doença arterial coronariana (DAC) e 30% por DCV.(16)

Apesar deste aumento de incidência, a evolução das tera-pêuticas clínicas, farmacológica e intervencionista do IAM re-sulta na redução progressiva de sua morbimortalidade global. A mortalidade hospitalar melhorou consideravelmente ao longo dos anos. Esta redução está relacionada a avanços na prevenção primária e nas estratégias de tratamento da SCA.(16,17)

Anatomicamente, o coração humano é irrigado por duas ar-térias coronárias (esquerda e direita), que originam-se acima das cúspides aórticas. A artéria coronária esquerda nasce no terço su-perior do seio aórtico, tem orientação oblíqua, bifurcando-se em dois ramos, descendente anterior e o circunflexo. Em sua porção distal, subdivide-se, podendo até trifurcar, recebendo o nome de diagonalis. A artéria descendente anterior percorre todo o terri-

tório interventricular, terminando ao nível do ápice, podendo ir até o circular em sua incisura e penetrar na parte apical do sulco interventricular posterior.(18-20)

A artéria circunflexa tem origem na parte distal do tronco coronário esquerdo, inserindo-se na parte esquerda do sulco co-ronário, formando com a descendente anterior um ângulo de aproximadamente 90°. Ela possui uma extensão variável, po-dendo chegar a ultrapassar o sulco posterior, gerando, nestes casos, a descendente posterior.(21)

A artéria coronária direita tem origem nos terços superiores e médio do seio aórtico direito, penetrando, após sua origem, na porção direita do sulco coronário. Possui extensão variável, podendo ter seu fim ao nível ou após o crux cordis. Alguns ramos importantes são a artéria do cone, que possui importância nas obstruções proximais da artéria coronária direita e da descen-dente anterior, podendo irrigar parcialmente as regiões isquêmicas. A artéria descendente posterior percorre o sulco interventricular posterior em uma extensão variável, podendo terminar frequen-temente junto ao ápice, fornecendo ramos importantes, como os septais.(18-22)

A ecocardiografia, ao longo dos últimos anos, inovou a car-diologia, pois tornou possível a visualização direta das câmaras cardíacas. Com a adição da metodologia Doppler, é possível es-timar o fluxo sanguíneo e das pressões intracardíacas.(23)

A função cardíaca geral é normalmente expressa como FE, que corresponde à porção do sangue bombeado pelo VE a cada contração. Geralmente emprega-se o método de Teichholz para o cálculo de FE de pacientes sem disfunções de motilidade das paredes miocárdicas; o Simpson é usado em pacientes com anor-malidade de movimentação cardíaca.(24)

A função do VE anormal geralmente se dá por consequência de doenças como IAM, que, em seu evento agudo, faz com que uma parte do tecido do coração deixe de receber o suprimen-to sanguíneo necessário para seu funcionamento, provocando diminuição da função muscular e levando inicialmente à anor-

Quadro 1. Relação entre resultado da ecocardiografia e território vascular acometido na cineangiocoronariografiaAmostra (n=107) Ecocardiografia Cineangiocoronariografia Relação Valor de p*12 Parede medial Artéria coronária direita Sim 0,00135 Parede apical Artéria coronária circunflexa Sim 0,001011 Parede inferosseptal Artéria coronária descendente anterior Sim 0,001210 Parede anterolateral Artéria coronária descendente anterior e

artéria coronária circunflexaSim 0,0320

11 Parede médio-basal Artéria coronária direita e artéria coronária descendente anterior

Sim 0,0130

15 Parede anterolateral e parede médio-basal Artéria coronária direita e artéria coronária circunflexa

Sim 0,0124

13 Parede anterolateral e parede médio-basal Artéria coronária direita, artéria coronária circunflexa e artéria coronária descendente anterior

Sim 0,0010

11 Parede anterolateral e parede medial Artéria coronária descendente anterior Não 0,06009 Normal Artéria coronária direita Não 0,12007 Normal Artéria coronária descendente anterior Não 0,05003 Normal Negativo Não 0,0900* Valor p considerado < 0,05 (teste t).

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Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia com síndrome coronariana aguda


malidade de movimentação regional. Posteriormente, pode ser identificada como uma área do VE na qual não ocorre contração e há espessamento anormal da parede.(24,25)

Neste estudo, observamos pacientes com primeiro episódio de SCA levando à disfunção cinética do coração, bem como pa-cientes portadores de doenças crônicas sabidamente responsá-veis por alteração estrutural cardíaca, como a HAS.

No IAM com supradenivelamento do segmento ST, o tem-po desde o aparecimento dos sintomas até o início do tratamen-to é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinica-mente relevantes. Este período é fundamental para redução da morbimortalidade a curto e longo prazo, tendo estes pacientes um maior comprometimento ventricular.(6)

A cineangiocoronariografia deve ser realizada não somente para instituir um tratamento, como também para avaliar o prog-nóstico do paciente após o evento isquêmico.(26)

A prevenção primária e secundária deve ser essencial na as-sistência a indivíduos que apresentem fatores de risco para o desenvolvimento de SCA, assim como outras doenças crônicas não transmissíveis. O grande desafio que os profissionais da saúde pública enfrentam é a dificuldade em elaborar programas de intervenção que abordem múltiplos fatores de risco, uma vez que há diversas combinações deles.(27,28)

Frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica e IMC estão relacionados a uma maior mortalidade hospitalar. Estudos mostraram que alterações comportamentais, como mu-danças de hábitos alimentares, cessação do tabagismo e ativi-dade física, foram igualmente eficazes comparadas à terapia farmacológica.(29)

Do total de nossa amostra, 74,76% eram hipertensos, o que nos mostra que essa é a doença mais abordada em pacientes com DCV. A literatura é ampla acerca desse assunto. Em diversos es-tudos epidemiológicos, a pressão arterial elevada foi identificada como um fator de risco para síndromes cardíacas, insuficiência renal e, mais recentemente, fibrilação ventricular.(30-36)

Além disto, dados obtidos a partir do Framingham Heart Study mostraram que valores de pressão arterial de 130-139/ 85-89mmHg estão associados a um aumento 0,2 vez do ris-co relativo de DCV quando comparados a valores inferiores a 120/80mmHg.(37)

Em nossa amostra, 51,40% dos pacientes apresentavam DM como comorbidade prévia. A incidência de DM está cresce mundialmente, e sua importância relaciona-se ao grande cres-cimento do número de casos novos e também ao forte vínculo com a doença aterosclerótica, proporcionando grande impacto na morbimortalidade mundial.(30-32,38)

No momento da admissão, 65,42% referiam ser tabagistas. O tabagismo é nocivo tanto à micro quanto à macrovasculariza-ção. O avanço do tabagismo entre os jovens, principalmente as mulheres, eleva o risco de doença isquêmica, uma vez que estas perdem a proteção conferida pelo estrógeno e, quando associado ao uso de anticoncepcional oral, este risco aumenta de seis a oito vezes.(31,32,37)

A idade é um relevante marcador na exposição aos fatores de risco. Os jovens possuem um risco absoluto baixo de ter um evento cardíaco nos 10 anos seguintes. Nas mulheres, este risco é adiado por 10 anos, quando comparado com os homens.(31,32,37,38)

De nossa amostra total, 66,33% eram homens. O sexo masculino tem grande influência nos fatores de risco, embora o mecanismo não seja muito bem conhecido. A menor taxa de morbimortalidade feminina deve-se ao fator protetor estrogê-nio, que lhes confere um atraso de 10 anos no risco de doença isquêmica durante a idade fértil, decaindo após a menopausa. Acredita-se que as mulheres possuem um risco cardiovascular menor.(31,32)

Em nossa amostra, a mediana de IMC foi 27,6±4,06, ou seja, a maioria dos pacientes (87,85%) estava pelo menos em sobrepeso, com IMC acima de 25kg/m2. A obesidade pode ser admitida como uma pandemia do século XXI, tendo uma im-portante associação com as DCV. Sua importância deve-se a uma rede de fatores que compõe, além da elevação de pressão arterial, a insulinorresistência, a hiperinsulinemia e a síndrome metabólica. O marcador de pior prognóstico é a gordura visce-ral, já que está lhe confere um maior risco metabólico.(27,30,38)

O sedentarismo da amostra foi referido por 75,70%, o qual é reconhecido como um enorme fator de risco pelo Ministério da Saúde para síndromes coronarianas. Estima-se que cerca de 60% da população mundial não seja satisfatoriamente ativa e relacionando esse aumento do sedentarismo com o estilo de vida de uma metrópole.(39)

CONCLUSÃO

Em pacientes sem história prévia de doença cardiovascular crônica e sem infarto agudo do miocárdio prévio, a ecocardio-grafia mostrou-se um método relevante para inferir qual vaso foi acometido, de acordo com a dinâmica das câmaras cardíacas, sendo evidenciado pelo estudo hemodinâmico.

Em pacientes com história de infarto agudo do miocárdio prévio ou doença cardiovascular crônica principalmente sem controle da doença de base, a avaliação do provável vaso acome-tido se torna menos eficaz pois, nestes casos, há uma tendência difusa na diminuição da cinesia das câmaras cardíacas.

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ARTIGO ORIGINAL


Prevalência de genótipos em portadores crônicos do vírus da hepatite CPrevalence of genotypes in patients with chronic hepatitis C virus

Brunelly Cesconetto Coutinho1, Moacir Soprani1, Natasha Carvalho Pandolfi1, Regina Célia Tonini1

Recebido da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

1. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

Data de submissão: 10/09/2014 – Data de aceite: 17/09/2014Conflito de interesse: não há.Fonte de financiamento: não há.

Endereço para correspondência: Natasha Carvalho PandolfiAvenida Nossa Senhora da Penha, 2.190 – Santa LuizaCEP: 29045-402 – Vitória, ES, BrasilTel.: (27) 3334-3500 – E-mail: [email protected]


RESUMO

OBJETIVO: Conhecer a prevalência dos genótipos do vírus da hepatite C, comparando-a com os dados de trabalhos seme-lhantes realizados no país. MÉTODOS: Estudo observacional descritivo retrospectivo, no qual foi analisado o banco de dados do Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo, para verificação de exames realizados no período de dezembro de 2004 a dezembro de 2012. RESULTADOS: Foram anali-sados 1.649 registros de pacientes anti-HCV positivos subme-tidos à detecção da quantificação do RNA do vírus da hepatite C e genotipagem. O RNA viral foi detectado em 72,71% dos pacientes analisados. O genótipo mais prevalente foi o 1, com 79,10%, seguido do 3, com 16,70%, do 2, com 3,24% e do 4, com 0,96%. Não tiveram sua genotipagem descrita 151 porta-dores do vírus. Os subgenótipos mais frequente dentre os exa-minados foram os tipos 1a e 1b, apresentando, inclusive, um genótipo duplo 2a/2c. CONCLUSÃO: Os dados refletiram a situação epidemiológica em relação aos portadores crônicos e prevalência de genótipos.

Descritores: Hepatite C crônica; Hepacivirus; Genótipo; Biolo-gia molecular

ABSTRACT

OBJECTIVE: To know the prevalence of genotypes of hepatitis C virus, comparing it with data from similar studies conducted in Brazil. METHODS: Retrospective descriptive observational study in which we analyzed the database of the Central Public Health Laboratory of the state of Espirito Santo, to check

the exams performed from December 2004 to December 2012. RESULTS: The records of 1649 patients who were anti-HCV-positive and underwent HCV RNA detection and genotypingwere analyzed. The viral RNA was detected in 72.71 % of these patients. The most prevalent genotype was genotype 1 with 79.10 %, followed by 16.70% with genotype 3, 3.24 % with genotype 2, and 0.96 % with genotype 4. The genotyping of 151 carriers of the virus was not described. The most common subgenotypes were types 1a and 1b, even with a double 2a/2c genotype. CONCLUSIONS: Data reflect the epidemiological situation regarding chronic carriers and prevalence of genotypes.

Keywords: Hepatitis C, chronic; Hepacivirus; Genotype; Molecular biology

INTRODUÇÃO

Estima-se que 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C (HCV), com provável infecção crônica e sob risco de desenvolver as complicações da doença. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é considerado um país de endemicidade intermediária para hepatite C. Grande parte destas pessoas é assintomática e sem conhecimento do es-tado de portador do vírus.(1,2)

O HCV é um vírus ácido ribonucleico (RNA) da família Flaviviridae que foi isolado pela primeira vez em 1989.(3) É clas-sificado de acordo com a análise filogenética das sequências ge-nômicas em seis principais genótipos, que foram designados de 1 a 6, diversos subtipos e cerca de cem diferentes cepas. Dentro de um mesmo genótipo e subtipo, podemos ainda ter variações do HCV, denominadas quasispecies. Isto é possível devido à re-plicação imperfeita do vírus, com o surgimento de pequenas e constantes mutações.(4,5)

Na maioria dos portadores do HCV, as primeiras duas dé-cadas após a transmissão caracterizam-se por evolução insidiosa, de forma assintomática.(6) Nos casos mais graves, ocorrem pro-gressão para cirrose e descompensação, caracterizada por altera-ções sistêmicas e hipertensão portal, originando ascite, varizes esofágicas e encefalopatia hepática.(7) Na ausência de tratamen-to, ocorre cronificação em 60 a 85% dos casos; em média, 20% podem evoluir para cirrose, e 1 a 5% dos pacientes desenvolvem carcinoma hepatocelular (CHC). A insuficiência hepática de-senvolvida pela infecção pelo HCV é a indicação mais comum de transplante de fígado.(8)

O exame de genotipagem do HCV, utilizado no diagnóstico da hepatite C, usa testes moleculares baseados em amplificação

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do RNA viral, capazes de identificar os diversos genótipos, sub-tipos e populações mistas do HCV. A caracterização genotípica complementa a avaliação clínico-laboratorial na definição da estratégia de tratamento da hepatite crônica,(9) e alguns autores consideram o genótipo como o mais forte preditor de resposta ao tratamento.(10)

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e coinfecções do Ministério da Saúde recomenda o método quantitativo para diagnóstico e o monitoramento da infecção pela hepatite C, assim como a realização de teste de genotipagem na ocasião da confirmação do diagnóstico.(2)

O objetivo deste artigo foi conhecer a prevalência dos ge-nótipos do vírus da hepatite C, comparando-a com os dados de trabalhos semelhantes realizados no país.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional descritivo retrospectivo, no qual foi analisado o banco de dados do Laboratório Central de Saúde Pública do Estado do Espírito Santo, no período com-preendido entre dezembro de 2004 e dezembro de 2012, totali-zando uma amostra de 1.649 indivíduos.

Foram registrados sobre cada paciente fatores epidemioló-gicos (idade, sexo, procedência do exame e data da análise da amostra) e da biologia molecular do RNA-HCV (análise quali-tativa, análise quantitativa e análise do genótipo e subgenótipo).

Por se tratar de um estudo observacional retrospectivo ba-seado na utilização de informações coletadas do livro de Carga Viral da Hepatite C do Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo e do Sistema Gerenciador de Ambiente de Laboratório, não foi possível coletar 100% de todas as variá-veis propostas na metodologia. Assim, descrevemos para cada resultado a amostra (n) utilizada para aquela variável, calculando também as perdas.

O armazenamento dos dados e as aplicações dos resultados em gráficos e tabelas foram realizados no programa Microsoft Excel versão 2010.

Número do processo da comissão de ética: CAAE 14816613. 5.0000.5065

RESULTADOS

Foram analisados 1.649 registros de pacientes anti-HCV po-sitivos de todo o Estado, que foram submetidos à detecção da quantificação do RNA-HCV.

Quanto às características da população estudada, 62% (1.017/1.649) eram do sexo masculino e 38% (632/1.649) do sexo feminino. A faixa etária mais prevalente neste estudo encon-trava-se entre 41 e 60 anos de idade, conforme aponta a tabela 1.

O RNA viral foi detectado em 72,71% (1.199/1.649) dos pacientes analisados (Figura 1), sendo que, de acordo com o sexo, 36,28% (435/1.199) dos portadores eram mulheres e 63,72% (764/1.199) homens. As faixas etárias mais prevalentes foram de 51 a 60 anos (28,35%) e 41 a 50 anos (26,68%).

Em relação aos genótipos encontrados nos pacientes RNA-HCV positivos, o mais prevalente foi o 1, com 79,10%

Tabela 1. Frequência relativa das faixas etárias em pacientes anti-HCV positivos submetidos à detecção do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo. Vitória (ES), dezembro de 2004 a dezembro de 2012

Faixa etária, anos População analisada (n=1.649)(%)

0-10 1,3911-20 0,6021-30 4,0631-40 16,6141-50 26,9251-60 26,6261-70 12,6771-80 3,0981-90 0,54Acima de 90 0,12Data de nascimento não especificada

7,38

Figura 1. Pacientes anti-HCV positivos que apresentaram posi-tivação do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Públi-ca do Espírito Santo. Vitória (ES), Brasil, dezembro de 2004 a dezembro de 2012.

(829/1.048), seguido do 3, com 16,70%, (175/1.048), do 2, com 3,24% (34/1.048) e do 4, com 0,96% (10/1.048), como visualizado na figura 2. A genotipagem não foi descrita em 151 pacientes RNA-HCV positivos no livro de Carga Viral da Hepatite C.

Dos pacientes que obtiveram a genotipagem viral, 31 foram subgenotipados. Destes, 14 pacientes apresentaram genótipo 1a, 15 apresentaram genótipo 1b, 1 paciente apresentou genóti-po 2b e outro genótipo duplo 2a/2c.

Quanto à faixa etária mais prevalente para cada genótipo, observou-se que a maior parte dos genótipos 1, 2 e 3 concen-trou-se entre 51 a 60 anos, com suas respectivas porcentagens: 26,78% (222/829), 35,30% (12/34) e 32,57% (57/175). A fai-xa etária predominante no genótipo 4 foi entre 41 a 50 anos com 70% (7/10) (Tabela 2).

O sexo masculino foi predominante em todos os genótipos, de acordo com os dados demonstrados na figura 3.

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Genótipos em portadores crônicos do vírus da hepatite C


Tabela 2. Faixas etárias em pacientes RNA-HCV positivos submetidos à genotipagem no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo, de acordo com cada genótipo. Vitória (ES), dezembro de 2004 a dezembro de 2012

Faixa etária, anos Genótipo 1 (n=829)(%)

Genótipo 2 (n=34)(%)



0-10 0,72 2,95 0 011-20 0,48 0 0,57 021-30 3,38 8,82 4,00 031-40 16,04 5,70 16,00 2041-50 26,05 32,35 28,00 7051-60 26,78 35,30 32,57 1061-70 14,12 5,70 11,43 071-80 4,46 0 1,14 081-90 0,84 0 0,57 0Acima de 90 0,25 0 0 0Data de nascimento não especificada 6,88 8,82 5,72 0

Figura 2. Genótipos dos pacientes que apresentaram positiva-ção do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo, excluindo-se as perdas. Vitória (ES), Brasil, dezembro de 2004 a dezembro de 2012.

Figura 3. Genótipos dos pacientes que apresentaram positiva-ção do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo, de acordo com o sexo. Vitória (ES), Brasil, dezembro de 2004 a dezembro de 2012.

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo da prevalência do genótipo do HCV no Estado do Espírito Santo. Foram analisadas 1.649 amostras, das quais houve predominância do sexo masculino, principalmente entre 41 e 60 anos de idade. Análises similares, conduzidas em outras partes do país, encontraram o vírus pre-dominante na faixa dos 35 anos ou mais.(11) Bezerra et al. apre-sentaram em seu estudo prevalência masculina de 60%, sendo que 82% dos pacientes encontravam-se entre 32 e 58 anos.(11) Albuquerque et al.(12) e Busek et al.(13) não encontraram correla-ção entre sexo e infecção pelo HCV, porém podemos associar a predominância nos homens como resultado de estigmas sociais e comportamentais desenvolvidos pelo sexo masculino.

Os resultados deste trabalho demonstraram alta prevalência da infecção pelo genótipo 1 nos pacientes portadores de hepatite C crônica analisados, contabilizando 79,10% das amostras dos

pacientes incluídos. Não apresentaram o genótipo descrito 151 pacientes com RNA-HCV positivos, pois eles obtiveram apenas a quantificação do RNA-HCV para o seguimento e o acompa-nhamento do tratamento. Outros genótipos encontrados foram dos tipos 3, 2 e 4, em ordem de relevância. Em geral, os genó-tipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial e são predominantes no Brasil, sendo o 1 o mais encontrado.(14,15)

Em outros estudos brasileiros, a prevalência do genótipo 1 nas amostras testadas na Região Sudeste variou de 62,5%, em São Paulo, a 79,1%, no Rio de Janeiro.(14) Houve também va-riação em outras partes do país, como de 52,6% no Estado do Paraná(14) a 85% em Tocantins(16). Em Belo Horizonte, Perone et al. encontraram alta prevalência do genótipo 1 (78,4%) seme-lhante ao encontrado no Estado do Rio de Janeiro.(17)

Entre os portadores diagnosticados no Brasil que não apre-sentam o genótipo 1, o genótipo 3 é observado em aproximada-mente 25% dos casos e 5% são diagnosticados com o genótipo

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Coutinho BC, Soprani M, Pandolfi NC, Tonini RC


2.(18) O genótipo 4 é comumente encontrado na África Central, no Egito e no Oriente Médio; o genótipo 5, na África do Sul; e o genótipo 6, na Ásia.(19)

Dos pacientes subgenotipados, o subtipo 1b foi o mais encon-trado, seguido do 1a. Outros estudos também mostraram predo-minância dos genótipos 1a e 1b, representando 60% das infecções no mundo.(20) Por se tratar de uma amostra pequena no nosso estudo, não foi incluída estatisticamente, sendo necessários mais estudos para determinar a prevalência dos subgenótipos.

Em amostra classificada como genótipo 2, foi observada se-quência que apresenta subgenotipagem 2a/c. Subgenotipagem mista é um evento raro, e sua detecção depende da técnica usada pelo laboratório.(14) É possível que a superposição observada nesta posição seja devida à coinfecção por ambos os subtipos. Outra possibilidade é a presença de diferentes quasispecies origi-nadas a partir do mesmo subtipo infectante.(21)

CONCLUSÃO

O genótipo mais prevalente encontrado entre os RNA-HCV positivos foi o 1, contabilizando 79,10% dos analisados, segui-do dos genótipos 3, 2 e 4. Em todos os genótipos, houve pre-domínio do sexo masculino. Os subgenótipos mais frequente dentre os examinados foram o 1a e o 1b, porém este dado ne-cessita de mais estudos para melhor descrição, devido à pequena amostragem obtida na nossa investigação.

Este estudo contribuiu para o maior conhecimento da dis-tribuição da frequência dos genótipos do vírus da hepatite C. Além disso, foi uma iniciativa para realização de mais investiga-ções, a fim de ampliar o conhecimento a respeito da diversidade genômica do vírus da hepatite C no Estado investigado.

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ARTIGO ORIGINAL


Perfil de internação de idososProfile of Hospitalization of the elderly

Juliana Junqueira Marques Teixeira1, Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos1, Ana Carolina Leite de Souza1

Recebido do Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.

1. Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.


Endereço para correspondência: Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos Avenida T-10, 208, Edifício New Times Square, sala 1.408 − Setor BuenoCEP: 74.223-060 − Goiânia, GO, Brasil Tel.: (62) 8122-0010 − E-mail: [email protected]


RESUMO

OBJETIVO: Descrever as causas de internação de idosos. MÉ-TODOS: Estudo descritivo e retrospectivo sobre as causas de internação em pacientes a partir de 60 anos em Goiânia (GO), de 2008 a 2015, conforme registro do Sistema de Informações sobre Autorizações de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde. RESULTADOS: Foram registradas 186.202 internações. As principais causas de hospitalização foram, em ordem decrescente: doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças do aparelho respiratório. CONCLUSÃO: O conheci-mento das causas de internação de idosos em Goiânia permitiu repensar o modelo de atenção, incorporando novas estratégias de cuidados que permitam estabelecer uma abordagem sistema-tizada para avaliação e manejo de condições geriátricas.

Descritores: Idoso; Hospitalização; Serviço hospitalar de emer-gência; Avaliação geriátrica/estatística & dados numéricos

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the causes of elderly hospitalization. METHODS: A descriptive and retrospective study about the causes of hospitalization in patients aged 60 years old or more in the city of Goiânia-GO, from 2008 to 2015, according to a register of the Information System on Authorizations of Hospital Information of the Unified Health System. RESULTS: There were 186,202 admissions recorded. The leading causes of hospitalization were, in descending order: Diseases of the circulatory system, neoplasms and respiratory diseases. CONCLUSION: Knowledge of causes of elderly hospitalization in Goiania allowed us to rethink the model of

care by incorporating new strategies of care, which establish a systematic approach to assessment and management of geriatric conditions.

Keywords: Elderly people; Hospitalization; Emergency service, hospital; Geriatric assessment/statistics & numerical data

INTRODUÇÃO

O Brasil é um dos países do mundo com ritmo mais acentua-do de envelhecimento, o que implica em predomínio das doen-ças crônicas não transmissíveis (DCNT) como as principais causas de óbito e incapacidade prematura nas últimas décadas. Não é possível atender a este público de forma satisfatória, igno-rando que esta parcela da sociedade necessita de uma assistência diferenciada.(1-3) Por isto, é imperativo repensar o modelo atual dos serviços de saúde. As particularidades de atendimento aos pacientes idosos são inúmeras. Em um cenário de multimor-bidades e polifarmácia, o suporte clínico deve ser complexo, abrangente, voltado não apenas para o atendimento ambulato-rial, mas também para o âmbito hospitalar. Esta complexidade assistencial reflete em um aumento dos gastos públicos em saúde e assistência social, o que tem sido visto, muitas vezes, como ameaça à estabilidade econômica mundial do século 21.(4,5)

A hospitalização de um paciente idoso difere-se substancial-mente da esperada para o jovem, por uma série de razões, que se distribuem por todas as etapas de sua passagem pelo ambiente hospitalar. Entre adultos jovens, a maioria das internações não eletivas deve-se a status de instalação recente e com elevado po-tencial de resolução e reabilitação (infecção, traumas, trabalhos de parto, emergências cirúrgicas etc.).(5) Entre idosos, a maioria das internações não eletivas deve-se à descompensação de doen-ças crônicas, ou a situações agudas que podem ser complicadas, tanto por suas comorbidades como pelas próprias circunstâncias relacionadas à internação.(6) O tempo médio de permanência de idosos no hospital costuma ser superior ao dos pacientes jovens, e os idosos apresentam também maior suscetibilidade a agravos nosocomiais e iatrogenias. Por fim, após a alta hospitalar, pes-soas idosas estão mais sujeitas a apresentarem declínio funcio-nal, recaídas (e consequentes reinternações), institucionalização e óbito. O papel da internação no declínio funcional se dá por diversos fatores iatrogênicos, como excessivo tempo restrito ao leito, privação do sono, isolamento, desnutrição e tratamento medicamentoso.(7)

Os cuidados com idosos hospitalizados demandam aborda-gem sistematizada para avaliação e manejo de condições clínicas geriátricas, e a necessidade de implementar alterações estruturais

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Teixeira JJ, Bastos GF, Souza AC


especialmente delineadas para atender as necessidades desta po-pulação vulnerável e com condições clínicas complexas. Por isto, torna-se importante conhecer as principais causas de internação desta população.(8) O objetivo deste estudo foi descrever as causas de internação de idosos.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo, que avalia a distribuição das doenças em internação hospitalar de pacientes idosos no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2015 no município de Goiânia (GO). Foram considerados para análise pacientes idosos a partir dos 60 anos submetidos à inter-nação em hospitais (tanto da rede pública como privada). Foi utilizado um banco de dados de abrangência nacional, o Siste-ma de Informações sobre Autorizações de Informações Hospi-talares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), disponibilizado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).(8)

Neste estudo, foram consideradas as seguintes variáveis: so-ciodemográficas (faixa etária segundo o SIH-SUS: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, 80 anos e mais); e epidemiológicas (caráter de aten dimento: todas categorias, a saber: atendimentos eletivos, ur gências, acidente de trabalho, outros tipos de acidentes de trânsito, outros tipos de lesões por envenenamento ou acidentes químicos e físicos; regime do atendimento: público ou conve-niado com o SUS; causas de internação: analisadas de acordo com os Capítulos do CID-10) (Quadro 1).(9)

Os dados foram analisados de acordo com as variáveis apre-sentadas na distribuição das frequências absolutas e relativas. Foram tabulados e analisados pelo Tabnet Win32 2.4 - Infor-mação em Saúde e o Microsoft Office 2007. Para uma melhor visualização dos resultados, foram construídos gráficos e tabelas.

RESULTADOS

No município de Goiânia, de janeiro de 2008 a janeiro de 2015, foram registradas 186.202 internações hospitalares. A ta-bela 1 descreve os valores relativos e absolutos do número de internações por capítulo do CID-10.

Houve registro de internações referentes aos Capítulos XV e XVI do CID-10, que discorrem sobre “Gravidez, parto e puer-pério” e “Algumas afecções originadas no período perinatal”, res-pectivamente. Tal fato pode corresponder a equívocos de preen-chimento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

As cinco principais causas de internação estão descritas na tabela 2. Houve um total de 51.044 registros de internação por doenças do aparelho circulatório, o que correspondeu a 27,41% do total de hospitalizações, ficando em primeiro lugar dentre as causas que levaram idosos a serem hospitalizados neste período. Em segundo lugar, com 25.896 internações, ficaram as causas relacionadas a neoplasias, correspondendo a 13,90% do valor total. As doenças do aparelho respiratório foram responsáveis por 22.173 internações, valor equivalente a 11,90% do total de hospitalizações, sendo a terceira principal causa de interna-ção em idosos neste período. Ocupando o quarto lugar, ficaram lesões, envenenamentos e outras consequências de causas ex-ternas, com 16.859 internações (9,05% de valor relativo). As doenças do aparelho digestivo ocuparam o quinto lugar, com valores absoluto e relativo de 16.833 e 9,04%, respectivamente.

A tabela 3 analisa a distribuição das internações hospitalares por grupos etários, conforme intervalos de idade disponibiliza-dos para consulta no DATASUS. Independente do grupo etário, as “Doenças do aparelho circulatório”, “Neoplasias”, “Doenças do aparelho respiratório”, “Doenças do aparelho digestivo” e “Lesões, envenenamentos e outras consequências de causas ex-ternas” permaneceram como as cinco principais causas de in-ternação. As “Doenças do aparelho circulatório” predominam em todos os intervalos de faixas etárias. Entretanto, os grupos diferenciam-se em relação à ordem das demais causas de inter-nação, conforme ilustrado na figura 1.

A proporção de internações por neoplasias foi maior na faixa etária de 60 a 69 anos (22%) e decresceu nos grupos subse-quentes (19% no grupo de 70-79 anos e 15% no grupo > 80 anos). Já as internações por doenças do aparelho respiratório cresceram proporcionalmente nos grupos etários mais velhos, correspondendo a 11% das internações na faixa de 60 a 69 anos, 18% na faixa 70 a 79 anos, chegando a 28% das internações de pacientes > 80 anos (número que mais se aproximou da pro-porção de internações por doenças do aparelho circulatório). As causas de internação devido a “Lesões, envenenamento e outras consequên cias de causas externas” tiveram proporção semelhan-te em todos os grupos (14% nas internações na faixa entre 60 e 69 anos, 12% nas internações entre 70 e 79 anos e 12% nas

Quadro 1. Capítulos de morbidades e Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde.I. Algumas doenças infecciosas e parasitáriasII. Neoplasias (tumores)III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitáriosIV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicasV. Transtornos mentais e comportamentaisVI. Doenças do sistema nervosoVII. Doenças do olho e anexosVIII. Doenças do ouvido e apófise mastoideIX. Doenças do aparelho circulatórioX. Doenças do aparelho respiratórioXI. Doença do aparelho digestivoXII. Doenças da pele e do tecido subcutâneoXIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivoXIV. Doenças do aparelho geniturinárioXV. Gravidez, parto e puerpérioXVI. Algumas afecções originadas no período perinatalXVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias cro mo ssômicasXVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parteXIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de cau sas externasXX. Causas externas de morbidade e mortalidadeXXI. Fatores que influenciam no estado de saúde e no contato com os serviços de saúde

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Perfil de internação de idosos


Tabela 1. Distribuição das causas de internações hospitalares de idososCapítulo Internações n (%)I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 10.158 (5,45)II. Neoplasias (tumores) 25.896 (13,90)III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários 1.547 (0,83)IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 6.749 (3,62)V. Transtornos mentais e comportamentais 2.216 (1,19)VI. Doenças do sistema nervoso 4.900 (2,63)VII. Doenças do olho e anexos 4.236 (2,27)VIII. Doenças do ouvido e apófise mastoide 60 (0,03)IX. Doenças do aparelho circulatório 51.044 (27,41)X. Doenças do aparelho respiratório 22.173 (11,90)XI. Doença do aparelho digestivo 16.833 (9,04)XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 1.836 (0,98)XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 6.607 (3,54)XIV. Doenças do aparelho geniturinário 11.317 (6,07)XV. Gravidez, parto e puerpério 7 (0)XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 242 (0,12)XVII. Malformações congênitas, deformidades e anormalidades cromossômicas 470 (0,25)XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte 2.247 (1,20)XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 16.859 (9,05)XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 55 (0,02)XXI. Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 750 (0,40)

Tabela 2. As cinco principais causas de internações hospitalares em idososCapítulo do CID-10 Valor absoluto Valor relativoDoenças do aparelho circulatório 51.044 27,41Neoplasias (tumores) 25.896 13,90Doenças do aparelho respiratório 22.173 11,90Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 16.859 9,05Doença do aparelho digestivo 16.833 9,04Demais agravos 53.397 28,67

internações > 80 anos). Finalmente, as causas de internação por doenças do aparelho digestivo sofreram redução da proporção nas faixas etárias mais avançadas, sendo responsáveis por 14% das internações entre 60 e 69 anos, 12% das internações entre 70 e 79 anos e apenas 9% das internações > 80 anos.

DISCUSSÃO

A longevidade representa uma das mais importantes con-quistas do século passado e um dos maiores desafios para o sécu-lo 21. A mudança demográfica provoca impacto em todas as po-líticas públicas, incluindo, além da saúde, as áreas da educação, família, trabalho, previdência e assistência. Na saúde, as DCNT são crescentes. Em 2010, dos 52,8 milhões de mortes em todo o mundo, 34,5 milhões foram atribuídos a este conjunto de doen-ças. Já o número de anos perdidos por doença, incapacidade e

morte prematura relacionado às DCNT aumentou de 43%, em 1990, para 54%, em 2010. A proporção de anos vividos com incapacidade por pessoa é 40% maior em países de baixa/média renda, devido a maior prevalência das DCNT (principalmente doenças cardiovasculares, respiratórias e infecciosas).(10)

Para enfrentar este processo generalizado e duradouro, é pre-ciso repensar o modelo de atenção à pessoa idosa, incorporando novas estratégias e perspectivas de cuidados. O centro de aten-ção deve deixar de ser a doença e passar a contemplar o idoso de forma holística, com envolvimento da família, do cuidador e da comunidade. O atendimento e o apoio devem incluir centros-dia e centros-noite, cuidadores profissionais, cuidadores comunitá-rios e hospitais com leitos para pacientes crônicos temporários, dentre outras medidas.(7)

Muitas vezes, o enfoque restrito a um único diagnóstico re -gistrado durante a hospitalização do idoso não capta inteira-

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mente as razões que promoveram a internação, e nem justifi-cam a evolução clínica e o estado de saúde do paciente. Em adição aos problemas primários que provocaram a hospitaliza-ção, o efeito das comorbidades deve ser considerado. Múltiplas doenças (multimorbidades) promovem o uso de polifarmácia, com risco aumentado de desentendimento e confusão com o esquema terapêutico proposto, má aderência e maior chance de iatrogenias. Idosos estão em risco aumentado para declínio fun-cional, mesmo após lesões traumáticas relativamente menores. Esforços devem ser feitos por toda equipe de saúde para que

eles permaneçam agentes ativos de seu próprio cuidado. Deve fazer parte destes esforços a atuação de equipe multiprofissional e profissionais na área de geriatria.(6)

Em pacientes mais idosos, principalmente naqueles com mais de 75 anos, condições comuns, como défices auditivo e vi-sual, prejuízo na mobilidade e risco de quedas, desnutrição, in -continência, depressão, prejuízo cognitivo e funcional, frequen-temente acontecem concomitantes às doenças crônicas que pro vocaram as hospitalizações. Isto implica internações mais prolongadas, com maior risco de mortalidade, regimes terapêu-

Tabela 3. Distribuição das doenças relacionadas às internações hospitalares de idososCapítulo 60-69 anos 70-79 anos >80 anosI. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 4.595 3.565 1.998II. Neoplasias (tumores) 13.579 8.842 3.475III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e transtornos imunitários 666 550 331IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 2.943 2.448 1.358V. Transtornos mentais e comportamentais 1.836 344 36VI. Doenças do sistema nervoso 2.333 1.731 836VII. Doenças do olho e anexos 2.226 1.560 450VIII. Doenças do ouvido e apófise mastoide 43 15 2IX. Doenças do aparelho circulatório 24.477 18.410 8.157X. Doenças do aparelho respiratório 7.222 8.539 6.412XI. Doença do aparelho digestivo 9.102 5.587 2.144XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 937 628 271XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 2.672 2.134 1.801XIV. Doenças do aparelho geniturinário 5.567 3.881 1.869XV. Gravidez, parto e puerpério 4 1 2XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 86 93 63XVII. Malformações congênitas, deformidades e anormalidades cromossômicas 298 137 35XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte 1.113 711 423XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 8.504 5.488 2.867XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 31 15 9XXI. Fatores que influenciam no estado de saúde e no contato com os serviços de saúde 399 251 100

Figura 1. Distribuição das cinco principais causas de internação por faixa etária.

39% 35%39%

19% 15%22%

11%

14%

14%

18%

12%

12%9%

12%

28%

60-69 anos 70-79 anos >80 anos

XI. Doença do aparelho circulatórioII. Neoplasias (tumores)X. Doenças do aparelho respiratórioXIX. Lesões, envenenamentos e outras consequências de causas externasXI. Doenças do aparelho digestivo

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Perfil de internação de idosos


ticos complexos, mais onerosos e de incapacidade funcional no momento da alta hospitalar (retorno para unidade de origem – seja domicílio ou Instituição de Longa Permanência, com ní-vel maior de dependência para as Atividades Básicas de Vida Diária).(11)

É importante ressaltar que a população idosa também está envelhecendo e, atualmente, o segmento etário de maior cres-cimento populacional é o de pessoas com mais de 80 anos (ou seja, o perfil dos idosos muito velhos),(2) o que implica, então, em ampliação do perfil de pacientes com maior risco de fragi-lidade (ou seja, de vulnerabilidade a desfechos clínicos desfavo-ráveis). Apesar desta tendência demográfica em Goiânia, pela predominância de idosos mais jovens na população geriátrica, ainda observa-se a preponderância de hospitalizações de idosos entre 60 e 69 anos com as diversas morbidades (Tabela 3).

A maioria dos diagnósticos relacionados à hospitalização dos idosos é relacionada à doenças crônicas e às condições res-piratórias.(12)

Em relação às causas mais comuns de internações, destacam-se as doenças do aparelho circulatório. Tal dado está em consonân-cia com outros achados da literatura no Brasil e no mundo. O estudo de Silveira et al. levantou as principais causas de inter-nação no Brasil de 2002 a 2011 e demonstrou que elas corres-pondiam às doenças do aparelho circulatório. Além disto, outro estudo que avaliou os principais agravos em idosos de 1998 a 2005 em cidade do Paraná também observou predominância de acometimentos cardiovasculares. Estudo prospectivo realizado na Grécia identificou achados semelhantes, com maior preva-lência de internações por doenças do aparelho circulatório.(5,13-15)

Atenção deve ser dada, portanto, em relação ao predomí-nio expressivo das doenças do aparelho circulatório como cau-sas de internação destes idosos, reforçando a falência das metas de controle rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e demais componentes da síndrome metabólica, pelos programas de saúde pública.

Outro destaque, ocupando quarta colocação das doenças, citam-se as “Lesões por envenenamento e outras consequências de causas externas”, o que pode ser justificado pela violência ur bana, pela falta de segurança no trânsito e pelas quedas nos diversos ambientes, inclusive domésticos, com suas repercussões clínicas muitas vezes catastróficas na saúde do idoso.

A pneumonia mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etários mais suscetíveis a complicações graves (e consequentes hospitalizações) situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoção de medidas de prevenção dirigidas a estes segmentos populacio-nais.(12,16) A vacina anti-influenza pode ser ministrada para todos aqueles que desejarem reduzir os riscos de contrair gripe e que têm risco elevado de complicações ou de transmitir os vírus para outrem. Sua aplicação anual sistemática tem sido direcionada para grupos de indivíduos com maior risco de contrair influenza e de ter suas complicações, entre eles os idosos e os portadores de enfermidades crônicas pulmonares (inclusive asma), cardiovas-culares (exceto hipertensão arterial sistêmica), renais, hepáticas, hematológicas e metabólicas (inclusive diabetes mellitus).(17)

A insuficiência cardíaca é uma doença prevalente em ido-sos e um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. O aumento de sua prevalência nos idosos pode ser ex-plicada pelos avanços no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares, permitindo a melhora da expectativa de vida e evidenciando maior número casos de insuficiência cardíaca. Ainda, a insuficiência cardíaca nos idosos está associada à maior mortalidade e mais gastos públicos, devido às internações pro-longadas e repetidas.(18)

Relativo ao Capítulo XIX do CID-10, que se refere às “con-sequências de causas externas”, ressaltam-se as fraturas, e, neste contexto, deve ser dada atenção à osteoporose. Muitas fraturas no idoso caracterizam-se por serem decorrentes de baixo im-pacto, que não justificariam tais desfechos em condição óssea normal. Além disso, são importantes os fatores relacionados às quedas, como a redução da acuidade visual, a perda de massa muscular (principalmente das fibras musculares tipo 2, que são as de contração rápida), a menor velocidade de marcha, as alte-rações do sistema vestibular e da propriocepção, a incontinência urinária e os fatores extrínsecos (como algumas doenças, iatro-genia e polifarmácia), como responsáveis pelo aumento do risco que podem complicar com fraturas.(6,18) É importante lembrar que, além das quedas, os acidentes de trânsito (sejam por colisão de veículos e/ou motos ou por atropelamentos) e a violência ur-bana também são as causas de fratura de membros. Isto aponta para necessidade imperativa de se aperfeiçoarem políticas públi-cas, visando à mobilidade urbana segura para toda a sociedade, em especial para o segmento etário de maior vulnerabilidade.

O papel das neoplasias como causa de hospitalizações em idosos também é importante. Deve-se considerar que o avanço da idade amplia o risco para muitas doenças neoplásicas que fre-quentemente são detectadas durante internações decorrentes de intercorrências clínicas agudas secundárias à doença neoplásica, até então oculta. Ainda, deve ser ressaltado o maior potencial de complicações clínicas inerentes aos tratamentos propostos (qui-mioterapia, radioterapia ou procedimento cirúrgico), com inter-nações mais prolongadas e onerosas dos pacientes idosos.(6,19)

Para finalizar, as doenças respiratórias (bronquite, enfisema e outras doenças) e do aparelho digestivo (colecistite, colelitíase, entre outras) também demonstram impacto como entidades no-sológicas consequentes à senilidade.

Uma limitação presente neste estudo foi a dependência do correto preenchimento das AIH no momento da solicitação das internações hospitalares. Nota-se que houve, no período analisado, hospitalizações registradas como decorrentes de ‘Gravidez, parto e puerpério’ e ‘Outras afecções originadas no período perinatal’, o que não é compatível com a faixa etária analisada no estudo.

CONCLUSÃO

Os cuidados de saúde à pessoa idosa com doenças crônicas são onerosos e, muitas vezes, de qualidade inferior ao ideal. O atendimento simplista ao idoso implica em maior recorrência da necessidade de atendimentos ambulatoriais e de emergên-cia, com sobrecarga ao sistema de saúde. Os departamentos de

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emergência têm aumentado gradativa e exponencialmente o número de atendimentos a este grupo etário. Esta tendência é problemática, devido aos maiores custos, à maior vulnerabi-lidade a iatrogenias e aos maiores índices de hospitalizações. Portanto, reduzir as visitas ao pronto-socorro é desejável, tanto na perspectiva individual do paciente, como na dos cuidadores e da sociedade.

O treino e a experiência em geriatria e gerontologia aperfei-çoam o acesso ao universo geriátrico amplo (funcionalidade, cog-nição, status físico e suporte social) e a abordagem complexa do paciente idoso, com impacto em reduzir intercorrências clínicas agudas, reduzir frequência e tempo hospitalização. Por isto, mais investimentos em formação de especialistas (tanto de médicos geriatras, quanto de outros profissionais gerontólogos) é impres-cindível para suporte clínico adequado a este perfil de paciente.

O conhecimento do perfil de internação hospitalar de pa-cientes idosos em Goiânia permitiu repensar o modelo de aten-ção à pessoa idosa, incorporando novas estratégias e perspectivas de cuidados de forma a estabelecer uma abordagem sistemati-zada para avaliação e manejo de condições clínicas geriátricas. Isto viabiliza a elaboração de políticas de saúde que atendam às demandas do atual modelo demográfico-epidemiológico brasi-leiro. É importante que haja reforço nas medidas de prevenção e promoção de saúde, além de disponibilização de mais serviços de reabilitação que atendam a demanda progressiva de incapaci-dade funcional, e o aprimoramento do sistema hospitalar, para atendimento pleno e eficiente das necessidades do paciente idoso.

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ARTIGO ORIGINAL


Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais em docentes de uma instituição de Ensino Superior Evaluation of low back pain related to shortened hamstrings in university professors of a higher education institution

Kelly Cristina Borges Tacon1, Wesley dos Santos Costa2, Daniella Alves Vento2, Welton Dias Barbosa Vilar2, Viviane Lemos Silva Fernandes3, Thaís Carvalho Barros2, Luciana Nunes de Oliveira2

Recebido da Universidade Federal de Goiás, GO, Brasil.

1. Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.2. UniEVANGÉLICA-Centro Universitário de Anápolis, Anápolis, GO, Brasil.3. Universidade de Brasília, Brasília, Brasil.

Data de submissão: 26/09/2016 – Data de aceite: 30/09/2016Conflito de interesses: não há.Fonte de financiamento: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientí-fica - Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular - UniEVANGÉLICA.

Endereço para correspondência: Kelly Cristina Borges TaconAv. Universitária Km. 3,5 – Cidade UniversitáriaCEP: 75083-515 − Anápolis, GO, BrasilTel.: (62) 9418-8056 – E-mail: [email protected]

Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da UniEVANGÉ-LICA - Centro Universitário de Anápolis, protocolo número 1.414.835


RESUMO

OBJETIVO: Verificar se existe correlação da dor lombar com encurtamento de isquiotibiais em docentes de uma instituição de Ensino Superior. MÉTODOS: Estudo descritivo, transver-sal, quantitativo, com amostra composta por dez docentes do curso de fisioterapia, de ambos os sexos. Realizaram-se coleta de dados antropométricos, goniometria da articulação coxo-femoral, e avaliação da dor lombar, postural e da flexibilidade para detectar encurtamento muscular dos isquiotibiais. Foram realizados estatística descritiva e testes qui quadrado, Análise de Variância (ANOVA) e teste de Kruskal-Wallis para análise in-tervariáveis pelo programa Statistical Package for Social Science (SPSS) para Windows versão 10.0. RESULTADOS: Dos dez docentes avaliados, 70% eram do sexo feminino. A idade média foi de 35,70±5,39 anos, e a média de índice de massa corporal foi de 24,11±3,15. O sedentarismo esteve presente em 50% dos docentes avaliados e 40% não realizavam alongamentos; 40% relataram ausência de dor lombar; 50%, dor moderada; e 10%, dor forte. Na avaliação da articulação coxofemoral, 30% apre-sentaram angulação normal em flexão do quadril com joelho em extensão, e 40% apresentaram angulação normal na flexão do quadril com joelho em flexão e em extensão de quadril, sendo que os demais apresentaram valores acima ou abaixo da nor-malidade. No teste de flexibilidade, 30% eram excelentes, 20%

estiveram na média, 10% eram abaixo da média e 40% eram fracos. Dos docentes, 40% apresentaram anteroversão pélvica; 30%, alinhamento normal; e 30%, retroversão pélvica. Obser-vou-se correlação significativa do nível de flexibilidade com a variável sexo (p=0,041) e o índice de massa corporal (p=0,048). CONCLUSÃO: A restrição de amplitude de movimento, as al-terações no alinhamento pélvico e os baixos níveis de flexibilida-de não foram correlacionados ao encurtamento de isquiostibiais.

Descritores: Dor lombar/reabilitação; Dor nas costas; Atividade motora; Maleabilidade

ABSTRACT

OBJECTIVE: To investigate whether there is a correlation of low back pain and hamstrings shortening in professors of a higher education institution. METHODS: A descriptive cross-sectional, quantitative study with a sample of ten professors of the Physiotherapy course, of both genders. A collection of anthropometric data, goniometry of the hip joint, and evaluation of low back pain, posture and flexibility to detect hamstring muscle shortening were performed. Descriptive statistics and chi-square tests, Variance Analysis (ANOVA), and Kruskal-Wallis test for intervariables analysis were performed using the software SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows, version 10.0. RESULTS: Of the 10 professors evaluated, 70% (7) were female, mean age of 35.7±5.3 years, mean body mass index (BMI) 24.1±3.1. Sedentarism was present in 50% of the professors evaluated, and 40% (4) did not do stretching exercises: 40% reported no back pain, 50% moderate pain, and 10% strong pain. In the evaluation ofhip joint, 30% (3) had normal angulation in hip flexion with knee extension; 40% had normal angulation in hip flexion with knee flexion and hip extension, with the others presenting values above or below normal. In the flexibility test, 30% (3) were excellent, 20% on average, 10% below the average, and 40% were weak. Of the professors, 40% had pelvic anteversion, 30% normal alignment, and 30% pelvic retroversion. There was a significant correlation between the level of flexibility and the variables gender (p=0.041), and Body Mass Index (p=0.048). CONCLUSIONS: Range of motion (ROM) restriction, changes in pelvic alignment, and low levels of flexibility were not correlated with hamstrings shortening.

Keywords: Low back pain/rehabilitation; Back pain; Motor activity; Pliability

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Tacon KC, Costa WS, Vento DA, Vilar WD, Fernandes VL, Barros TC, Oliveira LN


INTRODUÇÃO

A musculatura isquiotibial tende a encurtar devido ao seden-tarismo, que pode levar à permanência por tempo prolongado na posição sentada. O exercício físico é importante na preven-ção e na redução da dor lombar.(1) Grande parte da população possui estas características, o que justifica a alta incidência de encurtamento em isquiotibiais.(2) A flexibilidade está relaciona-da tanto às atividades físicas quanto às atividades de vida diária, pois possibilita maior mobilidade, diminuindo o risco de lesões e aumentado a amplitude e a qualidade de movimento, bem como a melhora da postura corporal.(3) Apesar de não estar esta-belecido o mecanismo pelo qual a flexibilidade contribui para a prevenção de lesões, alguns estudos têm apontado a diminuição da flexibilidade como fator de risco para patologias degenerati-vas, como a lombalgia.(4)

Estudos(5,6) revelam que a etiologia da dor lombar é multi-fatorial, destacando-se causas biomecânicas, características in-dividuais e fatores ocupacionais, uma vez que o sistema mus-culoesquelético está sujeito à desarmonia, quando submetido a condições inadequadas que afetem diretamente a postura cor-poral, como após longos períodos na posição sentada antiergo-nômica. No Brasil, as patologias que acometem a coluna são a primeira causa de gastos com auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez.(7)

Alguns grupos de trabalhadores, pelas características ocupa-cionais, demonstram estar mais propensos ao surgimento de do-res musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho. Dentre estes grupos, destacam-se os professores,(8,9) que permanecem longos períodos na posição ortostática, além de exercerem algu mas tare-fas repetitivas, como corrigir provas, exercícios dos alunos e usar diariamente o computador. Tudo isto pode gerar dores muscu-loesqueléticas em região de coluna cervical, lombar, membros superiores e inferiores.

A incidência de lesões no tronco é muito alta e, em geral, de 60 a 90% da população adulta está sob o risco de desenvolver dor lombar em algum momento da vida.(10) Ambos os sexos são afetados do mesmo modo, e a dor lombar é mais comum entre os 25 a 60 anos de idade, com a faixa etária dos 40 aos 45 anos sendo a de maior incidência e representando as maiores causas de limitação funciona. Diante da elevada prevalência da lombal-gia crônica e da inabilidade funcional dela resultante, o presente estudo tem como objetivo verificar se existe correlação da dor lombar com encurtamento de isquiotibiais em docentes de uma instituição de Ensino Superior.

MÉTODOS

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da UniEVANGÉLICA Centro Universitário de Aná-polis, em Anápolis (GO), protocolo 1.414.835 e seguiu as di-retrizes da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre seus objetivos e consentiram sua participação. Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, descritivo, com docentes do curso de disioterapia de uma Instituição de Ensino Superior na cidade de Anápolis, de ambos os sexos.

A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a julho de 2016. Foram coletados os dados sobre idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), realização de exercícios e alongamentos (roteiro semiestruturado pesquisadora). As medidas de peso e a altura foram mensuradas utilizando balança com estadiômetro (Welmy, Brasil) devidamente calibrada. O IMC foi feito de acordo com a classificação utilizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).(11)

Após a obtenção das imagens da avaliação postural (vista anterior e perfil) por uma câmera fotográfica Sony W830, reali-zou-se a análise pelo Software para Avaliação Postural (SAPO) versão 0.68,(12) sendo os pontos de referência: (1) ponto em fren-te ao maléolo lateral; (2) articulação do quadril e (3) articulação do ombro.

A amplitude de movimento (ADM) da articulação coxofe-moral foi verificada por meio de goniômetro universal (CARCI), e o membro inferior não avaliado permaneceu durante todo o teste em contato com a mesa. O eixo do goniômetro ficou cen-trado no trocânter maior do fêmur, o braço lateral do goniôme-tro foi posicionado com a linha média lateral da pelve, enquanto o braço distal ficou alinhado com a linha média lateral do fêmur, sendo a leitura do goniômetro realizada com a máxima elevação do membro.(13) Foram avaliadas a flexão do quadril com flexão de joelho, a flexão do quadril com joelho em extensão, e a ex-tensão do quadril.

A avaliação da dor foi realizada por meio da Escala Visual Analógica de Dor (EVA), que é uma linha com as extremidades numeradas de zero a dez. Em uma extremidade da linha, é mar-cado “nenhuma dor” e, na outra, “pior dor imaginável”. Pede-se, então, que o paciente avalie e marque na linha a dor presente naquele momento.(14)

Em seguida, o nível de flexibilidade foi avaliado utilizando o banco de WELLS (teste sentar e alcançar), que avalia a flexibili-dade dos músculos isquiotibiais.(15) Foi solicitado aos docentes, em posição inicial, que se sentassem com os membros inferiores estendidos, inspirassem e, quando expirassem, empurrassem a régua o máximo que conseguissem, mensurando a melhor mar-ca em três tentativas. A classificação foi feita de acordo com a tabela do Canadian Standardized Test of Fitness (CSTF).(16)

Todos os procedimentos de avaliação/mensuração foram realizados apenas por duas avaliadoras devidamente treinadas.

Os resultados foram submetidos tabulados no software Mi-crosoft Office Excel em média, desvio padrão e porcentagens. Posteriormente foram tratados com análise estatística pelo pro-grama Statistical Package for Social Science (SPSS) para Windows, versão 10.0. Considerou-se um nível de significância de 5% (p<0,05). Os testes qui quadrado, a Análise de Variância (ANO-VA) e o teste de Kruskal-Wallis foram utilizados para análise intervariáveis.

RESULTADOS

Avaliaram-se dez docentes, sendo 70% do sexo feminino, com idade média de 35,70±5,39 anos. A média do IMC foi de 24,1±3,1. O sedentarismo esteve presente em 50% dos docen-tes avaliados e 40% não realizam alongamentos. Em relação à avaliação do nível de dor lombar, 40% relataram ausência, 50% dor moderada e 10% dor forte. Na avaliação da articulação

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Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais


coxofemoral, 30% apresentaram angulação normal em flexão do quadril com joelho em extensão, sendo que 70% estavam acima ou abaixo da angulação normal; na avaliação de flexão do quadril com joelho em flexão, 40% apresentaram angulação normal e 60% estavam acima ou abaixo da angulação normal; em extensão de quadril, 40% apresentaram angulação normal e 60% estavam acima ou abaixo. O teste de flexibilidade dos docentes apresentou os seguintes resultados: 30% foram exce-

lentes, 20% estiveram na média, 10% abaixo da média e 40% foram fracos. Na avaliação da pelve, 40% dos docentes apresen-taram anteroversão pélvica, 30% alinhamento normal da pelve e 30% retroversão pélvica. Observou-se correlação significativa do nível de flexibilidade com a variável sexo (p=0,041) e IMC (p=0,048) (Tabela 1). Não foi observada correlação significativa da flexibilidade (Tabela 2) e da dor lombar (Tabela 3) com as variáveis analisadas.

Tabela 1. Associação entre flexibilidade com as variáveis sexo, prática de exercício físico, realização de alongamentos e nível de dor relatada pelos docentes avaliados

VariávelAbaixo da média (n=1) Excelente (n=3) Fraco (n=4) Na média (n=2) Total (n=10)

Valor de p*n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Sexo 0,041*Feminino 1 (100) 1 (33,3) 4 (100) 1 (50,0) 7 (70,0)Masculino 2 (66,7) 1 (50,0) 3 (30,0)

Prática de exercício físico 0,238*Não 1 (100) 2 (66,6) 1 (25,0) 1 (50,0) 5 (50,0)Sim 1 (33,3) 3 (75,0) 1 (50,0) 5 (50,0)

Realiza alongamento 0,475*Não 1 (100) 2 (66,6) 2 (50,0) 1 (50,0) 6 (60,0)Sim 1 (33,3) 2 (50,0) 1 (50,0) 4 (40,0)

Nível de dor lombar 0,098†Ausência 1 (33,3) 2 (50,0) 1 (50,0) 4 (40,0)Forte 1 (25,0) 1 (10,0)Moderada 1 (100) 2 (66,6) 1 (25,0) 1 (50,0) 5 (50,0)

IMC 0,048†Excesso de peso 1 (100) 3 (75,0) 4 (40,0)Abaixo do peso 1 (33,3) 1 (10,0)Normal 2 (66,6) 1 (25,0) 2 (100) 5 (50,0)

* Teste qui quadrado; † teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 2. Associação entre flexibilidade com avaliação da amplitude de movimento da articulação coxofemoral e com avaliação do alinhamento da pelve, realizada pelos docentes participantes do estudo

VariávelAbaixo da média (n=1) Excelente (n=3) Fraco (n=4) Na média (n=2) Total (n=10)

Valor de p*n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Flexão de quadril - joelho estendido 0,463Abaixo de 90° 1 (100) 3 (100) 2 (50,0) 1 (50,0) 7 (70,0)Acima de 90° 2 (50,0) 1 (50,0) 3 (30,0)

Flexão de quadril - joelho fletido 0,831Abaixo 1 (100) 2 (66,6) 2 (50,0) 1 (50,0) 6 (60,0)Normal (125°) 1 (33,3) 2 (50,0) 1 (50,0) 4 (40,0)

Extensão de quadril 0,144Abaixo 1 (25,0) 1 (10,0)Acima 1 (100) 1 (33,3) 3 (75,0) 5 (50,0)Normal (20°) 2 (66,6) 2 (100) 4 (40,0)

Alinhamento da pelve 0,756Anteroversão 1 (33,3) 2 (50,0) 1 (50,0) 4 (40,0)Normal 1 (100) 1 (25,0) 1 (50,0) 3 (30,0)Retroversão 2 (66,6) 1 (25,0) 3 (30,0)

* Teste de Kruskal-Wallis.

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DISCUSSÃO

Em nossos estudos, o sexo feminino foi prevalente. Atual-mente, a educação é um campo profissional desempenhado predominantemente pelas mulheres. Segundo pesquisa reali-zada pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO)(17) sobre o perfil dos docentes no Brasil, 81,3% deles são do sexo feminino. Quando compa-ramos homens e mulheres, estas demonstram ter maiores níveis de flexibilidade, independente da idade,(18) aumentando até o início da fase adulta; posteriormente ela começa a diminuir em ambos os sexos. Estas diferenças se mantêm ao longo de toda a vida.(18) Contrapondo os dados da literatura em nossos estudos, melhores níveis de flexibilidade foram encontrados em docentes do sexo masculino. A mulher possui maior flexibilidade quando comparada ao homem, seja por questões anatômicas, hormo-nais e/ou comportamentais. As questões hormonais têm maior componente com relação à flexibilidade das mulheres, devido à menor densidade dos tecidos provocada pelo estrógeno, respon-sável pelo menor desenvolvimento de massa muscular.(19)

Em relação à influência do IMC na presença de dor lom-bar,(20) sabe-se que quanto maior o IMC, maior a prevalência de dor lombar crônica. Isto porque o sobrepeso pode provocar uma série de alterações corporais, como desequilíbrio biome-cânico que altera o eixo de gravidade, aumentando o uso da musculatura antigravitacional, promovendo o aparecimento das dores lombares. Em nosso estudo, observou-se que os melhores níveis de flexibilidade foram encontrados em docentes com peso normal. O excesso de peso exerce influência negativa no de-sempenho motor em testes como o da flexibilidade.(21) Já para a concentração de tecido adiposo em torno das articulações pode limitar a capacidade da realização de movimentos mais amplos.

A relação entre dor e flexibilidade não tem um consenso, pois alguns autores afirmam não haver relação entre flexibili-dade de isquiotibiais e lombalgia(20,21,22).

Entretanto, estudos realizados por Schossler et al.(23) relatam que a flexibilidade de isquiotibiais estaria diretamente associada a dor lombar. Um estudo com 212 professores de uma cidade do interior do Estado de São Paulo(24) registrou prevalência de 90,4% de queixa de sintomas musculoesqueléticos em alguma

Tabela 3. Associação entre a queixa de dor lombar com as variáveis sexo, idade, prática de exercício físico e alongamento em docentes avaliados

VariávelPresença de dor

Total (n=10) Valor de p*Não (n=4) Sim (n=6)n (%) n (%)

Sexo 0,333Feminino 5 (83,3) 2 (50,0) 7 (70,0)Masculino 1 (16,6) 2 (50,0) 3 (30,0)

Faixa etária 0,501<31 2 (33,3) 1 (25,0) 3 (30,0)31-35,9 1 (16,6) 1 (25,0) 2 (20,0)36-41 1 (16,6) 2 (50,0) 3 (30,0)>41 2 (33,3) 0 2 (20,0)

Prática de exercício físico 0,262Não 1 (40,0) 4 (60,0) 5 (50,0)Sim 3 (80,0) 2 (20,0) 5 (50,0)

Realiza alongamento 0,548 Não 2 (50,0) 4 (66,6) 6 (60,0)Sim 2 (50,0) 2 (33,3) 4 (40,0)

IMC 0,264Excesso do peso 1 (25,0) 3 (50,0) 4 (40,0)Normal 2 (50,0) 3 (50,0) 5 (50,0)Abaixo do peso 1 (25,0) 0 1 (10,0)

Teste de flexibilidade 0,482Excelente 1 (25,0) 2 (33,3) 3 (30,0)Na média 1 (25,0) 1 (16,6) 2 (20,0)Abaixo 0 1 (16,6) 1 (10,0)Fraco 2 (50,0) 2 (33,3) 4 (40,0)

Alinhamento da pelve 0,481Anteroversão 2 (50,0) 2 (33,3) 4 (40,0)Normal 0 3 (50,0) 3 (30,0)Retroversão 2 (50,0) 1 (16,6) 3 (30,0)

* Teste do qui-quadrado.

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Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais


região do corpo, sendo região lombar (63,1%) a mais acometi-da. Os resultados mostraram que fatores individuais e ocupacio-nais podem estar relacionados com a sintomatologia dolorosa. Estudos realizados por Candotti et al.(25) destacam que uma boa mobilidade na região lombar e flexibilidade dos músculos pos-teriores da coxa diminuem o risco de dores crônicas lombares. Em nossos estudos, não foram encontradas correlações signifi-cativas entre flexibilidade e dor lombar nos docentes avaliados.

O encurtamento muscular dos isquiotibiais, além de limitar a mobilidade articular, é considerado fator contribuinte para as lesões musculares. Com a limitação da flexão do tronco e o com-prometimento na articulação do quadril, ocorre uma retroversão pélvica, que afeta a marcha, podendo gerar dores musculares ou articulares nos membros inferiores.(2) Em nosso estudo, a flexi-bilidade não esteve relacionada ao alinhamento da pelve e nem à avaliação da ADM coxofemoral. Porém, Polachini et al.(2) citam que fatores genéticos, como a diferença anatômica entre a pelve masculina e a feminina, sendo a segunda a mais rasa e larga, podem facilitar maiores graus de ADM do quadril.

Estudos realizados por Plouvier et al.(26) apontam a alta pre-valência de dor lombar em adultos jovens trabalhadores e seden-tários. A diminuição da flexibilidade da cadeia posterior pode alterar o movimento harmônico entre a pelve, a coluna e o qua-dril, contribuindo para dor lombar. Tais alterações podem ser minimizadas ou evitadas pela prática regular de atividade física, uma vez que a incidência de lombalgia é menor em indivíduos ativos. Os exercícios promovem flexibilização dos músculos e aumento da amplitude articular, além de favorecer o alívio dos sintomas.(27) Estudo realizado por Puppin et al.(28) observou que, por meio do alongamento muscular na dor lombar crônica, hou-ve melhora da flexibilidade global, diminuição do quadro álgico e melhora funcional em pacientes com dor lombar inespecífica crônica. Em nosso estudo, a dor lombar não teve relação com as variáveis prática de exercício físico e realização de alongamento. Guedes e Machado(29) relacionam a dor lombar crônica a esfor-ços repetitivos, idade, sexo, tabagismo, excesso de peso, peque-nos traumas, condicionamento físico inadequado, erro postural, sedentarismo, além das altas demandas em algumas ocupações e a posição não ergonômica no trabalho. A postura sentada exerce uma tensão nos isquiotibiais e nos glúteos, retroversão da pelve, horizontaliza o ângulo sacral e retifica a lordose lombar, gerando aumento das cargas compressivas no disco intervertebral.(27) A postura antiergonômica adotada pelos professores por um longo período pode ser um fator contribuinte para o aparecimento de dor lombar. Hebert et al.(30) apontam relação entre retroversão pélvica e dores musculoesqueléticas com a postura sentada.

Restrição de ADM, retroversão pélvica e baixos níveis de flexibilidade não foram correlacionados ao encurtamento de is-quiostibiais e não foram capazes de predizer sua relação com a dor lombar. Sugerem-se novos estudos com uma amostra maior e uma verificação do tempo de permanência na posição sentada e tempo de docência.

AGRADECIMENTOS

A Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular (FUNADSP) pelo apoio financeiro.

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ARTIGO ORIGINAL


Perfil clínico-epidemiológico de pacientes acometidos pela hanseníase atendidos em uma unidade de referênciaClinical and epidemiological profile of patients affected by Leprosy seen in a reference unit

Maria Eduarda de Macêdo Basso1, Rodrigo Luís Ferreira da Silva2

Recebido da Universidade Federal do Amapá, Macapá, AP, Brasil.

1. Universidade Federal do Amapá, Macapá, AP, Brasil.2. Universidade Estadual do Pará, Santarém, PA, Brasil.

Data de submissão: 06/05/2015 – Data de aceite: 08/05/2015Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Maria Eduarda de Macêdo BassoCentro de Reabilitação do Estado do AmapáRua Tiradentes, 1.597 – CentroCEP 68900-098 – Macapá, AM, BrasilTel.: (96) 991847708 – E-mail: [email protected]

Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, protocolo 014/2011.


RESUMO

OBJETIVO: Descrever o perfil clínico-epidemiológico de pa-cientes acometidos pela hanseníase. MÉTODOS: Estudo trans-versal-observacional realizado em uma unidade de referência com 52 indivíduos afetados pela hanseníase, de ambos os sexos, maiores de 18 anos. Para a coleta de dados, utilizaram-se um questionário socioeconômico e clínico, e a Avaliação Neuroló-gica Simplificada para a determinação do grau de incapacidade física preconizado pelo Ministério da Saúde. RESULTADOS: Observou-se o predomínio do sexo masculino (76,92%), com faixa etária entre 41 e 50 anos (30,76%), solteiros (46,15%), com Ensino Fundamental incompleto (51,92%), residindo no município de Santarém (84,61%), lavradores (36,53%), sem exercer nenhuma atividade laboral (73,08%), sem receber be-nefício da previdência social (73,08%), com renda mensal entre um e dois salários mínimos (55,76%), com classificação opera-cional multibacilar (96,15%), forma clínica dimorfa (32,69%), com alta da poliquimioterapia (65,38%) e que não realizavam tratamento medicamentoso para quadros reacionais (63,43%). O grau I de incapacidade física foi o mais frequente (50%), seguido do grau II (40,39%). CONCLUSÃO: Mais pesquisas regionais devem ser realizadas para a compreensão dos fatores que contribuem para a manutenção da endemia na região estudada. Ações de vigilância epidemiológica devem ser intensificadas para a realização do diagnóstico e do tratamento precoce da hanse-níase na região.

Descritores: Hanseníase/diagnóstico; Hanseníase/epidemiologia; Perfil de saúde; Pessoas com deficiência; Brasil/epidemiologia

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the clinical and epidemiological profile of patients affected by leprosy. METHODS: Cross-sectional, observational study conducted in a Reference Unit with 52 individuals of both genders, over 18 years, affected by leprosy. For data collection a socioeconomic and clinical questionnaire, and the Simplified Neurological Assessment was used for determining the degree of physical disability recommended by the Ministry of Health. RESULTS: The predominance of males (76.92%) was observed. They were between 41 and 50 years (30.76%), single (46.15%), with incomplete primary education (51.92%), residing in the city of Santarém (84.61%), farmers (36.53%), who have no work activity (73.08%) and do not receive the social security benefit (73.08%), with monthly income between one and two minimum wages (55.76%), multibacillary operational classification (96.15%), clinical dimorphic form (32.69%), with high multidrug therapy (65.38%), and who were not under drug treatment for drug reaction cases (63.43%). Grade I physical disability was the most frequent (50%), followed by grade II (40.39%). CONCLUSION: More regional researches should be performed to understand the factors contributing to the endemic continuation in the studied region. Epidemiological surveillance actions must be intensified for the diagnosis and early treatment of leprosy in the region.

Keywords: Leprosy/diagnosis; Leprosy/epidemiology; Health profile; Disabled persons; Brazil/epidemiology

INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, causada por uma bactéria intracelular obrigatória deno-minada Mycobacterium leprae. Caracteriza-se por apresentar alta infectividade, pois pode infectar um grande número de indiví-duos, porém, poucos adoecem pela baixa patogenicidade, sendo que, na população, mais de 95% dos indivíduos são natural-mente imunes à infecção, mas esta situação pode ser alterada pela relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro.(1,2)

Trata-se de uma doença silenciosa, com período de incu-bação em torno de 3 anos, que pode atingir todas as idades e

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Basso ME, Silva RL


ambos os sexos. Uma vez dentro do organismo, o bacilo dissemi-na-se via corrente sanguínea e linfática, até encontrar estruturas favoráveis para seu desenvolvimento, externando-se por meio da mucosa nasal. A hanseníase manifesta-se no doente por sinais e sintomas dermatoneurológicos, com predileção pela pele, ner-vos periféricos e mucosas nasais, e pode afetar também outros órgãos, como fígado, testículos e olhos.(3,4)

O Brasil vem apresentando diminuição do coeficiente de detecção de casos novos em todas as regiões, porém as Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste ainda apresentam índices eleva-dos na detecção da hanseníase. De acordo com os dados oficiais, o Estado do Pará é classificado como uma região de endemici-dade muito alta, com 35,34 casos novos/100 mil habitantes, re-gistrados no ano 2015. Apesar dos decréscimos no coeficiente de incidência nos últimos anos, o Estado ainda se mantém entre os primeiros em número de casos novos de hanseníase no Brasil.(5)

Neste cenário, ressalta-se a importância dos estudos das ca-racterísticas epidemiológicas da hanseníase, para a compreensão dos fatores que contribuem para a manutenção da endemia na região. A descrição e a interpretação de dados epidemiológicos são de fundamental importância para que o governo e os pesqui-sadores realizem novas estratégias direcionadas para prevenção, controle e eliminação da doença, enquanto problema de saúde pública.

O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil clí-nico-epidemiológico de pacientes acometidos pela hanseníase.

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Univer-sidade Estadual do Pará, protocolo 014/2011, realizou-se este estudo de caráter quantitativo, transversal-observacional em pa-cientes acometidos pela hanseníase atendidos no Ambulatório de Fisioterapia da Unidade de Ensino e Assistência em Saúde do Baixo Amazonas (UEASBA), no município de Santarém (PA), no período de maio a setembro de 2012.

A técnica de amostragem foi do tipo não probabilística, por conveniência obedecendo a demanda de rotina da unidade. Fi-zeram parte do estudo 52 indivíduos afetados pela hanseníase que estavam em tratamento medicamentoso e/ou fisioterapêuti-co na UEASBA, de ambos os sexos e maiores de 18 anos. Foram excluídos do estudo os participantes que não conseguiram com-preender as questões do questionário socioeconômico proposto nesta pesquisa.

Após a explicação dos objetivos da pesquisa e dos instru-mentos utilizados para a coleta de dados, foi apresentado e lido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), obede-cendo a resolução 196, de 10 de outubro de 1996. Para a co-leta de dados, utilizaram-se um questionário socioeconômico e clínico elaborado pelos pesquisadores e a Avaliação Neurológica Simplificada preconizada pelo Ministério da Saúde para a deter-minação do grau de incapacidade. Os resultados da Avaliação Neurológica Simplificada são expressos em zero, I e II.(6)

Foi necessária uma análise nos prontuários dos participantes da pesquisa para que informações de caráter médico pudessem ser complementadas.

RESULTADOS

A amostra estudada foi composta de 52 pacientes acometidos pela hanseníase, com predomínio do sexo masculino (76,92%), com faixa etária entre 41 e 50 anos (30,76%), residindo em Santarém (84,61%), solteiros (46,15%), com Ensino Funda-mental incompleto (51,92%). A profissão mais referida foi a de lavrador (36,53%) e a maioria não exercia atualmente nenhuma atividade de trabalho remunerada (73,08%). Relataram não re-ceber benefício da previdência social 73,08% dos pacientes, e a renda mensal encontrada na maioria (55,76%) foi entre um e dois salários mínimos. As características socioeconômicas estão apresentadas na tabela 1.

Em relação aos aspectos clínicos da hanseníase, constatou-se um grande número de indivíduos classificados em multibaci-lar (96,15%), com forma clínica dimorfa (32,69%), que já ti-nham recebido alta da poliquimioterapia (65,38%) e que não rea lizavam tratamento medicamentoso para quadros reacionais (63,43%). O grau I de incapacidade física foi o mais frequente (50%), seguido do grau II (40,39%) e grau zero (9,61%). A ta-bela 2 caracteriza os aspectos clínicos da população pesquisada.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, constatou-se a prevalência do sexo mascu-lino. Corrobora com esse resultado a pesquisa realizada por Porto et al.(7) que também evidenciou o predomínio do sexo masculino entre os participantes. Os achados do estudo multi-cêntrico realizado no Brasil, nas Filipinas e no Nepal(8) apontam a prevalência da doença no sexo masculino. Outras pesquisas confirmam o predomínio da doença em homens.(9-12) As relações interpessoais e de trabalho em sociedades predominantemente patriarcais levam os homens a uma maior exposição e risco de contato com indivíduos doentes, favorecendo, desta forma, a propagação da doença no meio masculino.(13) Já é sabido que as mulheres desenvolvem resposta imunológica mais intensa ao M. leprae que os homens, o que justifica, além da menor incidência, também a menor gravidade da hanseníase no sexo feminino.(14)

A idade da população em estudo variou de 18 a 74 anos, sendo a média de 45,5 anos (±10,46). Quanto à distribuição da amostra por faixa etária, observa-se que a frequência aumentou com a idade, e a maior incidência de casos foi nos indivíduos que se encontravam na faixa etária dos 41 a 50. Estes dados são condizentes com a literatura, que evidencia o predomínio da hanseníase na faixa etária economicamente ativa.(15-18) Doen-ças que apresentam longos períodos de incubação, associadas com a demora no diagnóstico e tratamento, são responsáveis pelo aumento do número de casos, de acordo com a progressão da idade. Esta característica é de grande relevância, pois esta é a fase produtiva com desenvolvimento das atividades laborais, as quais podem ser drasticamente interrompidas por conta do alto poder incapacitante da doença, como constatado por esta pesquisa, que verificou que a maioria dos participantes não exer-cia nenhuma atividade profissional remunerada no momento da aplicação do questionário.

Quanto ao município de procedência, todos os investigados residiam em municípios localizados na região oeste do Estado

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do Pará. Verificou-se que a maioria já residia no município de Santarém antes de adoecer. Ressalta-se a presença de pacientes de outros municípios da região que estavam em Santarém para diagnóstico/tratamento ou para acompanhamento da prevenção de incapacidades. Estes dados sugerem que os serviços de saúde de Santarém estariam mais estruturados, com maior capacidade operacional e, portanto, seriam capazes de atender os pacien-tes encaminhados de outras cidades da região. No entanto, este achado também nos leva a admitir a falta de uma política pú-blica de saúde mais efetiva por conta dos gestores das cidades vizinhas, no que tange à problemática da hanseníase. Reafirma-se a necessidade da estruturação de equipes multidisciplinares nestas cidades, a fim de se realizarem, de maneira mais rápida e efi-ciente, o diagnóstico, o tratamento, a prevenção das incapacida-des e, consequentemente, a quebra da cadeia de disseminação da doença na região oeste do Pará.

Em relação ao estado civil, observou-se, no presente estudo, um maior número de casos da doença entre os indivíduos sol-teiros. Achados diferentes foram encontrados por Cunha et al.(11) e Porto et al.,(7) com a prevalência de indivíduos casados em seus estudos. Para Baialardi,(19) a hanseníase ainda vem, em muitos casos, acompanhada de medo, preconceito e rejeição. As mu-danças ocorridas no corpo podem alterar a autoestima, a ima-gem corporal, os vínculos e os valores das pessoas acometidas e de quem está à sua volta. Portanto, estas transformações na vida do indivíduo podem influenciar fortemente na sua vida pessoal e so-cial, sendo acompanhadas, por exemplo, de rejeição e abandono do cônjuge, perda dos amigos, do emprego e da saúde em geral.

Com relação ao grau de escolaridade, os resultados deste es-tudo demonstram o predomínio dos investigados com Ensino

Tabela 1. Caracterização socioeconômica da amostra (n=52)

Característica n (%)Sexo

Masculino 40 (76,92)Feminino 12 (23,08)

Faixa etária, ano18-30 7 (13,46%)31-40 10 (19,23)41-50 16 (30,76)51-60 14 (26,92)61-70 3 (5,76)71-80 2 (3,84)

MunicípioSantarém 44 (84,61)Belterra 2 (3,84)Placas 2 (3,84)Uruará 1 (1,92)Mojuí 1 (1,92)Trairão 1 (1,92)Prainha 1 (1,92)

Estado civilSolteiro 24 (46,15)Casado 16 (30,76)Relação estável 8 (15,38)Viúvo 4 (7,69)

EscolaridadeAnalfabeto 10 (19,23)Ensino Fundamental incompleto 27 (51,92)Ensino Fundamental Completo 5 (9,61)Ensino Médio incompleto 3 (5,76)Ensino Médio completo 7 (13,46)Ensino Superior incompleto 0 (0,00)Ensino Superior completo 0 (0,00)

ProfissãoLavrador 19 (36,53)Dona de casa 8 (15,38)Vigia 6 (11,53)Vendedor 4 (7,69)Mecânico 4 (7,69)Pedreiro 3 (5,76)Aposentado 2 (3,84)Serviços gerais 2 (3,84)Pescador 2 (3,84)Fotógrafo 1 (1,92)Estudante 1 (1,92)

Atividade remuneradaSim 14 (26,92)Não 38 (73,08)

BenefícioSim 14 (26,92)Não 38 (73,08)

Renda familiar, salário mínimo/mês<1 22 (42,30)1-2 29 (55,76)≥3 1 (1,92)

Tabela 2. Caracterização clínica da amostra (n=52)Característica n (%)

Classificação operacionalMultibacilar 50 (96,15)Paucibacilar 2 (3,85)

Forma clínicaIndeterminado 0 (0,00)Tuberculoide 1 (1,92)Virchoviano 11 (21,15)Dimorfo 17 (32,69)Não identificado 23 (44,23)

Tratamento com poliquimioterapia

Sim 18 (34,62)Não 34 (65,38)

Tratamento medicamentoso para quadro reacionalSim 19 (36,54)Não 33 (63,46)

Grau de incapacidadeZero 5 (9,61)I 26 (50)II 21 (40,39)

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Fundamental incompleto, seguidos de analfabetos. É importante considerar que nenhum dos indivíduos investigados apresentou ensino superior incompleto ou completo. A baixa escolaridade na amostra estudada é constatada em uma grande parte da lite-ratura científica.(7,11,17,18,20-22) Baixos níveis de escolaridade estão diretamente relacionados com a falta de esclarecimento sobre a doença e, consequentemente, com a demora na procura pelo ser-viço de saúde. A baixa escolaridade é considerada uma barreira para a educação em saúde, dificultando o diagnóstico precoce e a aderência ao tratamento de doenças como a hanseníase.(10)

A profissão mais referida pelos participantes do presente estu-do foi a de lavrador. Araújo e Oliveira,(23) em estudo realizado no município de Severínia (SP), também encontraram resultados semelhantes, com predomínio de lavradores (36,8%) em relação às demais profissões. Observou-se, na população estudada, um contingente de trabalhadores braçais e outras ocupações com mão de obra não especializada, caracterizadas por pouca escola-ridade e baixas remunerações. As condições precárias de vida e de moradia geralmente atingem indivíduos desprovidos de edu-cação formal e, consequentemente, com poucas oportunidades de trabalho, sendo considerados determinantes para a propaga-ção da hanseníase em classes menos favorecidas.(24)

Quanto ao exercício de atividades profissionais, constatou-se que a maioria dos investigados não exercia nenhuma atividade de trabalho remunerada no momento da aplicação do questio-nário. O abalo socioeconômico das pessoas atingidas pela han-seníase também foi relatado em pesquisa realizada por Rafael,(25) com somente 38,67% dos indivíduos investigados exercendo alguma atividade remunerada, e por Ferreira et al.,(12) que veri-ficaram apenas 33,2% dos entrevistados inseridos no mercado formal de trabalho. Resultados diferentes foram encontrados por Moura,(26) com 75% dos investigados empregados e traba-lhando. Vários fatores levam à exclusão dos indivíduos da cadeia produtiva e, sem dúvida, as incapacidades e as deformidades apresentam destaque para o afastamento das atividades de tra-balho.(27) Além das sequelas físicas, outros aspectos influenciam e podem levar à interrupção nas atividades laborais, como estig-ma, preconceito, descrença e o próprio abalo emocional vivido pelas pessoas acometidas. Ressalta-se, novamente, o predomínio dos investigados neste estudo sem nenhuma atividade que ge-rasse renda para seu sustento e de suas famílias. Este dado nos leva a concluir que estes indivíduos eram mantidos por mem-bros da própria família e por doações de amigos, como relatado por muitos deles de forma espontânea durante a aplicação do questionário, reafirmando que a hanseníase ainda permanece uma doença de caráter extremante excludente, a qual apresenta grande capacidade de isolar e afastar os indivíduos da sociedade.

Em relação ao benefício da previdência social, verificou-se que a maioria dos investigados não o recebia. Este dado pode ser explicado pelo fato de que na amostra houve o predomínio de autônomos e trabalhadores braçais sem registros no siste-ma previdenciário, o que inviabiliza a obtenção de benefícios para tratamento de saúde, por exemplo. De acordo com Conte et al.,(16) as incapacidades e o abalo psicossocial causados pela hanseníase influenciam diretamente na capacidade de trabalho dos indivíduos atingidos.

Quanto à renda familiar mensal dos entrevistados, verifi-cou-se que a maioria relatou receber entre um e dois salários mínimos. Estes resultados estão de acordo com a literatura científica, que afirma que a hanseníase predomina em classes economicamente menos favorecidas.(9,12,17,21,28) Para Lima et al.,(21) pessoas com baixo nível socioeconômico apresentam ten dência maior em desenvolver a doença, quando comparadas com ou-tras patologias. As baixas condições socioeconômicas influen-ciam diretamente na propagação da hanseníase e contribuem para que a doença permaneça endêmica no país, apesar dos avanços relacionados ao controle da hanseníase.

Encontramos também neste estudo o predomínio dos indi-víduos classificados operacionalmente em multibacilar. Corrobora com este resultado a pesquisa realizado por Pieri et al.,(28) no mu-nicípio de Londrina (PR), que encontrou prevalência de 78% de casos multibacilares. Os resultados encontrados na presente pesquisa em relação à classificação operacional apresentam-se concordante com os de outros estudos encontrados na literatu-ra.(7,12,17,29) De acordo com o Ministério da Saúde,(30) indivíduos classificados como multibacilares representam importante fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da endemia.

O predomínio das formas clínicas multibacilares (dimor-fas e virchovianas) é indicativo de diagnóstico tardio, o que leva a inferir que a rede de atenção básica à saúde ainda apre-senta dificuldade na detecção dos casos nas formas iniciais da doença. Formas avançadas da hanseníase e processos reacionais estão relacionados com o desenvolvimento de incapacidades físicas,(18,22) como constatado por esta pesquisa, que encontrou uma parcela significativa de indivíduos com incapacidades fí-sicas. É importante ressaltar a ausência da descrição da forma clínica em muitos prontuários analisados, o que compromete esta discussão.

Verificou-se na presente pesquisa o predomínio de pacientes que já haviam concluído o tratamento medicamentoso com a po liquimioterapia. Apesar da maioria já ter concluído seu esque-ma terapêutico, foi significante o número de indivíduos que ainda estavam em tratamento, concordando com o coeficiente de prevalência encontrado no Estado do Pará no ano de 2012 de endemicidade elevada.(5) Em relação ao uso da medicação para quadros reacionais, verificou-se que a maioria não estava fazendo tratamento medicamentoso para reação. Os episódios ou surtos reacionais são episódios inflamatórios agudos, de origem imunológica, que ocorrem antes, durante ou após o tratamen-to da hanseníase, exigindo cuidado e tratamento imediato, para evitar a instalação de incapacidades e deformidades.(22)

Quanto ao grau de incapacidade física, constatou-se a pre -valência dos indivíduos com algum grau de incapacidade, sendo grau I o mais encontrado no estudo. Santos et al.(31) en con traram na cidade de Aracajú (SE) 72,1% dos participantes com algum grau de incapacidade física em uma amostra de 104 indivíduos. O predomínio dos graus I e II de incapacidade na amostra estu-dada reforça a hipótese de que o diagnóstico da hanseníase ainda ocorre tardiamente nas unidades bá sicas de saúde de Santarém e região, colaborando para a ma nutenção da cadeia de transmis-são, e o desenvolvimento de incapacidades e deformidades nas pessoas atingidas.(32) O diag nóstico tardio reflete que as unidades

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de básicas de saúde ainda não estão totalmente preparadas com suporte material e de profissionais qualificados para a realização do diagnóstico e acompanhamento das pessoas acometidas pela hanseníase, sobrecarregando os centros de referência e retardan-do o início do tratamento.

CONCLUSÃO

A hanseníase foi prevalente nas classes economicamente menos favorecidas e com baixa escolaridade. A maioria dos participantes não exercia nenhuma atividade de trabalho re-munerada no momento da pesquisa e não recebia assistência previdenciária, evidenciando, assim, um número expressivo de participantes que se encontrava em vulnerabilidade social. A prevalência da forma operacional multibacilar e os altos índi-ces de incapacidades físicas encontrados na amostra demos-tram a fragilidade que a região oeste do Pará ainda apresenta na detecção precoce dos casos de hanseníase. Os achados deste estudo reforçam a necessidade da realização de mais pesqui-sas regionais para a compreensão dos fatores que contribuem para a manutenção da endemia na região. Ações de vigilân-cia epidemiológica e o processo de descentralização devem ser intensificados na região, para prevenção, diagnóstico e trata-mento precoce, evitando as incapacidades e deformidades na hanseníase.

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ARTIGO ORIGINAL


Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos portadores de comorbidades. Análise do impacto do esquema de vacinação antipneumocócica nos pacientes com mais de 60 anosPneumonia immunization in older adults with comorbidities: an analysis of the impact of anti-pneumococcal vaccination schedule in patients over 60 years

Ana Celina Borges de Magalhães1, Taime Villalva Sgambatti1, Fernando Augusto Alves da Costa1, Raquel Franchin Ferraz2

Recebido da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

1. Escola de Ciências Médicas da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.2. Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP, Brasil.


Endereço para correspondência: Ana Celina Borges de Magalhães FMG-Clínica – Praça Amadeu Amaral, 47 – Bela VistaCEP: 01327-010 – São Paulo, SP, BrasilTel.: (11) 3251-3500 – E-mail: [email protected]

Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa: P: 5492 - Universidade Anhembi Morumbi/Instituto Superior de Comunicação Publicitária (ISCP)/SP. CAAE: 49595915.7.0000.5492. Pc: 5483 – Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência/SP. CAAE - 49595915.7.3001.5483.


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o impacto do esquema de vacinação an-tipneumocócica em pacientes com idade igual ou superior a 60 anos e analisar se ele é realizado conforme as diretrizes. MÉ-TODOS: Estudo prospectivo desenvolvido após busca ativa em prontuários e aplicação de questionário elaborado pelos autores a um grupo de 68 pacientes, em acompanhamento clínico ou hospitalizados. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos e que necessitavam ser imunizados contra pneumonia adquirida na comunidade, por serem portadores de comorbidades. RE-SULTADOS: Apenas 25% foram vacinados; 75% dos indiví-duos entrevistados não receberam orientação sobre a vacinação antipneumocócica, mas 41,2% tinham conhecimento sobre a vacina. CONCLUSÕES: São ainda deficitárias a chegada de in-formação ao indivíduo idoso e a recomendação da imunização e de qual esquema deve ser seguido no momento da vacinação.

Descritores: Pneumonia; Vacinas pneumocócicas; Saúde do idoso; Esquemas de imunização; Idoso

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the impact of anti- pneumococcal vaccination in patients aged 60 years and over, and to analyze if it is compliant with the guidelines. METHODS: A prospective study developed after active search in medical records and application of a questionnaire developed by the authors to a group of 68 patients being clinically monitored or hospitalized. Patients from both genders and who required immunization against community-acquired pneumonia were included because they had comorbidities. RESULTS: Only 25% were vaccined; 75% of all the subjects interviewed did not receive any information about the anti-pneumococcal vaccination, but 41,2% already knew about the vaccine. CONCLUSION: The availability of information to the elderly individual, as well as the immunization recommendation, and which regimen to follow at the time of vaccination are still deficient.

Keywords: Pneumonia; Pneumococcal vaccines; Health of the elderly; Immunization schedule; Aged

INTRODUÇÃO

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma in-fecção aguda do parênquima pulmonar que o paciente adquire por transmissão interpessoal na comunidade, diferentemente daquela adquirida no ambiente hospitalar. Em teoria, a PAC é considerada aquela que se manifesta clinicamente na comunida-de ou em até 48 horas após a internação hospitalar.(1) A doen ça é, em sua maioria, causada pela bactéria Streptococcus pneumo-niae. Sua incidência varia muito nas diferentes faixas etárias, sen-do maior em crianças pequenas e em idosos.(1) É uma doença comum, com alta taxa de morbimortalidade, e os idosos que adquirem infecções pneumocócicas fazem parte de um grupo particularmente vulnerável a complicações, como pneumonia, bacteremia e meningite.(2)

A aplicação da vacina antipneumocócica nos idosos é reco-mendada para prevenir estas patologias. Atualmente, no Brasil, existem dois tipos de vacina antipneumocócica no mercado: a vacina polissacarídica (VPC), ofertada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com o calendário vacinal do idoso; e a vacina conjugada, disponível no sistema particular.

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Magalhães AC, Sgambatti TV, Costa FA, Ferraz RF


Existem duas vacinas seguras e eficazes para proteger adultos da doença pneumocócica: a VPP 23 e a VPC13. A vacinação é eficaz na prevenção das formas invasivas da infecção pneumo-cócica, e há evidências de proteção também para a PAC.(3) A VPC 23 valente contém 23 sorotipos de S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12E, 14, 15B, 17E, 18C, 19A, 19E, 20, 22F, 23F e 33F), que são responsáveis por cerca de 80 a 90% das doenças pneumocócicas graves (pneumonias, meningites, bacteremias e septicemias). A vacina pneumocócica conjugada 13 valente (VPC13) contém 13 sorotipos do pneu-mococo (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F). Acredita-se que a administração dos dois tipos de vacina com um intervalo de 2 meses entre elas confere melhor resposta imu-nológica para o idoso de risco, sendo importante frisar que não existe limitação para a aplicação concomitante com outras vaci-nas, como a influenza e a tríplice bacteriana acelular do adulto (dTpa).(3) Desta maneira, as vacinas antipneumocócicas devem ser administradas de acordo com as recomendações, porém ain-da não se sabe ao certo qual seu papel na eficácia da imunização de pacientes idosos.(3).

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) recomenda que as doses sejam feitas da seguinte maneira: para aqueles nunca vacinados anteriormente, iniciar esquema com dose única de VPC13, seguida de uma dose de VPP23 2 me-ses depois (intervalo mínimo). Uma segunda dose de VPP23 deve ser aplicada 5 anos após a primeira.(3,4) Para aqueles ante-riormente vacinados com uma dose de VPP23, a próxima dose deve ser de VPC13, respeitando o intervalo de 12 meses entre a última dose de VPP23 e a dose de VPC13. O reforço da se-gunda dose de VPP23 deve ser feito 5 anos após a última dose de VPP23 e no mínimo 2 meses após a VPC13.(3,4) Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está indicada uma terceira dose depois desta idade, com intervalo mínimo de 5 anos da última dose.(3)

Assim, este estudo tem como objetivo avaliar o impacto do esquema de vacinação antipneumocócica em pacientes com idade igual ou superior a 60 anos e analisar se ele é realizado conforme as diretrizes.

MÉTODOS

Estudo prospectivo com 68 pacientes acima de 60 anos, residentes na cidade de São Paulo (SP), portadores de comor-bidades como infarto agudo do miocárdio prévio (IAM), hiper-tensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), arritmia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pul-monar obstrutiva crônica (DPOC), asma, dislipidemia (DLP) e resistência insulínica. Os pacientes foram entrevistados entre junho de 2015 e junho de 2016, por meio de questionário ela-borado pelos próprios pesquisadores. Para inclusão, o paciente deveria ter 60 anos ou mais, possuir alguma das comorbidades analisadas no estudo, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), estar em acompanhamento clínico roti-neiro ou hospitalizado.

Os pacientes foram classificados em dois grupos. O Grupo 1 foi composto por aqueles em acompanhamento clínico rotineiro na FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares (50 in-

divíduos) e o Grupo 2, por pacientes internados pela equipe da FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares no Hospi-tal Beneficência Portuguesa de São Paulo (18 indivíduos). Após a assinatura do TCLE, foi aplicado questionário sobre vacinação contra pneumonia para coletar informações de recebimento da vacina, data, tipo e periodicidade (dose única ou repetida), bem como o profissional que indicou ou se tomou conhecimento da vacinação por campanha. Em seguida o prontuário foi consul-tado para pesquisa de fatores de risco, como sedentarismo, taba-gismo e comorbidades cardiovasculares. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, ocupação, recebimento da vacina, conheci-mento sobre a vacina e sua importância, presença de pneumonia nos últimos 5 anos, sedentarismo, tabagismo, comorbidades, indicação e local de vacinação, tipo de vacina e quantas doses recebidas.

Os dados foram inclusos e tabulados em banco eletrônico, para análise descritiva e comparação entre os grupos.

Após a aplicação do questionário, o paciente foi orientado quanto às vacinas disponíveis e também quanto às opções de es-quema de vacinação, deixando a seu critério optar pelo esquema preconizado pelas diretrizes consideradas pelo estudo e respei-tando a condição socioeconômica de cada indivíduo.

RESULTADOS

Foram recrutados 68 pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, sendo 31 (45,58%) homens e 37 (54,44%) mulheres, portadores de alguma comorbidade. Dentre os 68 indivíduos, 18 (26,4%) estavam internados no complexo hospitalar Bene-ficência Portuguesa de São Paulo; destes, apenas um (5,55%) tinha pneumonia diagnosticada; 50 (73,5%) eram pacientes em acompanhamento clínico rotineiro.

No que diz respeito à ocupação, 27 (39,70%) se identi-ficaram como aposentados, 15 (22,05%) como do lar, 24 (35,29%) como profissional liberal e dois (2,94%) como funcionários públicos. Quanto aos hábitos de vida, 34 (50%) eram sedentários, 11 (16,17%) eram tabagistas e 12 (17,64%) ex-tabagistas (Tabela 1).

De acordo com a tabela 1, percebe-se uma amostra homoge-neamente distribuída entre os sexos e com estilo de vida seme-lhante entre os dois grupos.

Em relação à presença de comorbidades, 52 (76,47%) eram hipertensos, 12 (17,64%) possuíam histórico de IAM, 22 (32,35%) possuíam DM2, 33 (48,52%) DLP, 18 (26,47%) apresenta-vam algum tipo de arritmia, seis (8,82%) tinham DPOC, três (4,41%) asma, sete (10,29%) eram resistentes à insulina e 22 (32,35%) já tinham passado por algum procedimento cardíaco, sendo que 11 (16,17%) pacientes tiveram pneumonia nos últi-mos 5 anos (Figura 1).

Observando a tabela 2, percebe-se que, no geral, as comor-bidades se manifestaram de maneira semelhante entre os sexos e que, quanto à vacinação, somente 25% dos pacientes receberam algum tipo da vacina contra pneumonia (Tabela 2).

Observando a tabela 2, percebe-se que as comorbidades se manifestam de maneira semelhante entre os sexos e que as mais prevalentes foram HAS, DLP, DM2 e procedimento cardíaco.

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Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos


Tabela 1. Pacientes hospitalizados ou em acompanhamento clínico, ocupação e estilo de vida, por sexoPacientes Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%)Hospitalizados 11 (61,1) 7 (38,8) 18 (26,4)Acompanhado em clínica cardiológica 20 (40) 30 (60) 50 (73,5)Presença de penumonia 0 1 (100) 1 (1,4)Sedentarismo 12 (35,2) 22 (64,7) 34 (50)Tabagismo 5 (45,4) 6 (54,5) 11 (16,17)Ex-tabagista 9 (75) 3 (25) 12 (17,64)Aposentado 16 (59,25) 11 (40,74) 27 (39,70)Do lar 0 15(100) 15 (22,05)Profissional liberal 15 (62,5) 9 (37,5) 24 (35,29)Funcionário público 0 2 (100) 2 (2,94)

PNM: pneumonia; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DLP: dislipidemia; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

Figura 1. Indivíduos por comorbidades mais prevalentes.

De todos os 68 pacientes, 28 (41,17%) relataram ter infor-mação sobre a existência da vacina e 28 (41,17%) sabiam da importância da vacinação contra a pneumonia, ainda que hou-vesse diferença entre as duas situações e elas não estivessem di-retamente relacionadas (Tabela 3, Figura 2). Dos pacientes que relataram já terem recebido alguma informação sobre a vacina, 11 (16,17%) nunca chegaram a receber a imunização por falta de indicação e/ou interesse (Tabela 4).

Percebe-se que 75% dos pacientes não receberam qualquer orientação sobre a vacinação, mas 41,2% conheciam a vacina e tomaram conhecimento de sua importância por meios diversos, além da indicação por profissional qualificado (Figuras 3 e 4).

Constatou-se que, dos 17 (25%) pacientes vacinados, três (17,65%) estavam hospitalizados e 14 (82,35%) em acompa-nhamento rotineiro.

Quanto ao tipo de vacina, 11 (64,70%) receberam a vacina VPP 23, um (5,88%) a vacina VPC, um (5,88%) os dois tipos de vacina, demonstrando que a maioria dos pacientes (16,17%) recebeu a imunização de acordo com o recomendado pelo Ministério da Saúde e uma parcela muito pequena (1,47%) foi imunizada de acordo com as recomendações da SBGG e

Sociedade Brasileira de Imunologia (SBI). Do total de vacina-dos, quatro (23,52%) indivíduos entrevistados não sabiam res-ponder qual o tipo de esquema vacinal fora feito.

Os locais de vacinação variaram entre posto de saúde (13; 76,47%) e clínicas particulares (3; 17,64%). Somente um (5,88%) paciente não recordava o local de vacinação.

Em relação à indicação, 35,29% receberam a indicação por profissional de saúde (médico); 29,41% de amigos ou fami-liares; 41,17% de campanhas; 17,64% das clínicas ou posto; 17,64 dos meios de comunicação; e 23,52% não informaram ou não sabiam responder (Tabela 5).

Dos 17 pacientes, dois (11,76%) receberam três aplicações da vacina VPP 23 e um (5,88%) recebeu duas aplicações da va-cina VPP 23. Dez (58,82%) pacientes receberam uma aplicação da vacina VPP 23, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde e um (5,88%) recebeu uma aplicação de cada vacina no esquema recomendado pela SBGG e pela SBI. Três (17,64%) pacientes não souberam relatar a quantidade de doses recebidas, e a maioria não sabia relatar a data da aplicação (Tabela 6).

Nos últimos 5 anos, 11 (16,17%) pacientes, de um total de 68, ficaram internados por pneumonia. Dos 11 pacientes que fica-ram internados, cinco (45,45%) receberam a imunização con -tra pneumonia e seis (54,54%) relataram não conhecer a vacina (Tabela 7).

Mesmo após internação por pneumonia, aproximadamente 55% dos pacientes continuaram sem receber a vacinação e/ou qualquer informação sobre a mesma.

DISCUSSÃO

A infecção por S. pneumoniae (pneumococo) é umas das prin cipais causas de doença em idosos. O risco de doença in-vasiva aumenta com a idade e é maior em pessoas com doenças crônicas. Assim, podemos considerar a PAC um problema de saúde mundial, sendo a vacinação a única ferramenta disponí-vel na prevenção de doenças causadas por este tipo de micror-ganismo.(5)

A vacina reduz o risco de infecções graves causadas pneumo-coco. Esta bactéria é causa comum de infecções respiratórias, como otite, sinusite e pneumonia, e também pode ocasionar infecções

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Tabela 3. Sujeitos que receberam algum tipo de informação sobre a vacinação e foram vacinados

Pacientes Recebeu n (%) Não recebeu n (%) Conhece n (%) Conhece a importância n (%)

Hospitalizados 3 (17,64) 15 (29,41) 5 (17,85) 5 (17,85)

Clínica 14 (82,35) 36 (70,58) 23 (82,14) 23 (82,14)

Total 17 (25) 51 (75) 28 (41,2) 28 (41,2)

Tabela 4. Sujeitos que receberam algum tipo de informação sobre a vacina, porém não receberam indicação para vacinação

Pacientes Conhece n (%) Não houve indicação/interesse n (%)

Hospitalizados 5 (17,85) 2 (18,18)Clínica 23 (82,14) 9 (81,81)Total 28 (41,2) 11 (16,2)

Tabela 2. Fatores de risco dos pacientesComorbidades Masculino n (%) Feminino n (%) Total n (%)Pneumonia 5 Anos 5 (45,46) 6 (54,54) 11 (16,17)Hipertensão arterial sistêmica 22 (42,30) 30 (57,69) 52 (76,47)Infarto agudo do miocárdio 9 (75) 3(25) 12 (17,64)Diabetes mellitus tipo 2 13(59) 9 (41) 22 (32,35)Dislipidemia 9 (27,27) 24 (72,72) 33 (48,52)Arritmia 9 (50) 9 (50) 18 (26,47)Insuficiência cardíaca congestiva 6 (54,55) 5 (45,45) 11(16,17)Doença pulmonar obstrutiva crônica 4 (66,66) 2 (33,33) 6 (8,82)Asma 2 (66,66) 1 (33,33) 3 (4,41)Resistência insulínica 3 (42,85) 4 (57,14) 7 (10,29)Procedimento cardíaco 7 (70) 3 (30) 22 (32,35)Recebeu a vacina 11 (64,7) 6 (35,2) 17 (25)

Figura 2. Indivíduos que receberam a vacina comparados àque-les que não receberam.

de mortalidade anual por pneumonia ou influenza foi de 9 para 100 mil, enquanto que naquelas com fatores de risco associado, as taxas chegam a 217 por 100 mil.(6) Acreditamos que a melhor maneira de protegermos os pacientes idosos contra as infecções causadas pelo S. pneumoniae é a vacinação sistemática da po-pulação, conforme recomendado pela SBGG e pela Sociedades Brasileira de Imunologia.

Para chegarmos a tal objetivo, devemos obter a conscienti-zação da população alvo por meio de campanha em mídias, folder, cartaz e meios de comunicação em massa, como mídias sociais, tendo em vista o baixo conhecimento sobre a vacina pneumocócica, sua importância dada pelos pacientes abordados em nosso estudo e o baixo nível de recomendação da mesma pelos profissionais de saúde, ainda que o paciente tenha apre-sentado pelo menos um episódio de internação por pneumo-nia nos últimos 5 anos. Pacientes idosos com quadro infeccioso têm complicações mais sérias e maior probabilidade de morte, quando comparados com pacientes de faixas etárias mais baixas. Além disto, infecções agudas causam impacto, como fator in-flamatório agravando o processo aterosclerótico dos pacientes e complicações agudas cardiovasculares.(7-9)

O presente estudo revela que, além do baixo nível de reco-mendação no grupo em geral, há um défice significante no acesso à informação e à imunização para aqueles pacientes que tenham sido internados (72,23% e 83,34%, respectivamente) e que, por possuírem doenças de base, existe um risco elevado para adquirir PAC e para sua exacerbação. Percebe-se também que há diferença significativa ao analisarmos o tipo de esquema vacinal seguido entre os pacientes, que, em sua imensa maioria

como meningite e sepse.(5) A etiologia e a gravidade das PAC estão diretamente relacionadas à idade e a comorbidades encon-tradas no paciente. No paciente idoso, sem comorbidades, a taxa

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Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos


Figura 3. Conhecimento sobre a vacinação e recebimento da vacina por pacientes hospitalizados.

Figura 4. Conhecimento sobre a vacinação e recebimento da vacina por pacientes acompanhados em clínica.

Tabela 5. Tipo de vacina recebida, local e indicação da vacinação, e estilo de vidaPacientes Hospitalizados n (%) Clínica n (%) Total n (%)Recebeu (%) 3 (17,65) 14 (82,35) 17 (25)Tipo de vacina

VPP 23 2 (18,18) 8 (72,72) 11 (64,70)VPC 10 0 0 0VPC 13 0 1 (100) 1 (5,88)VPP 23 e VPC 13 0 1 (100) 1 (5,88)Não sabe 0 4 (100) 4 (23,52)

Local de vacinaçãoPosto 3 (23,08) 10 (76,92) 13 (76,47)Hospital 0 0 0Clínica particular 0 3 (100) 3 (17,64)Outro local 0 0 0Não recorda 0 1 (100) 1 (5,88)

IndicaçãoProfissional de saúde 1 (16,66) 5 (83,33) 6 (35,29)Amigos/familiar 2 (40) 3 (60) 5 (29,41)Campanha 2 (28,57) 5 (71,42) 7 (41,17)Clínica/posto 0 3 (100) 3 (17,64)Meio de comunicação 0 3 (100) 3 (17,64)Não recorda/não informou 0 4 (100) 4 (23,52)

Estilo de vidaSedentários 0 4 (100) 4 (23,52)Tabagistas 1 (33,33) 2 (66,66) 3 (17,64)Ex-tabagistas 2 (66,66) 1 (33,33) 3 (17,64)

(70,6%), não esteve de acordo com as diretrizes consideradas pelo estudo.(3,4)

Ao término do questionário, achamos prudente mantermos o paciente orientado e atualizado quanto às vacinas disponíveis, e também quanto às opções de esquema de vacinação, deixando a seu critério optar pelo esquema preconizado pelas diretrizes consideradas pelo estudo e respeitando a condição socioeconô-mica de cada indivíduo.

Cabe às autoridades competentes definir qual é a melhor re-comendação de esquema vacinal e desenvolver programas para divulgação nacional das campanhas de vacinação.

CONCLUSÃO

A prevenção das doenças pneumocócicas se mostra abaixo do desejável nos pacientes acima de 60 anos, principalmente na-quelas portadores de comorbidades e fatores de risco. Informar o idoso sobre o direito e o dever de se proteger deve ser o objetivo daquele que cuida, afinal, vacinar é promover saúde; fazer o pa-ciente chegar aos locais de vacinação é o sonho de quem cuida.

Pelos resultados obtidos em nossa amostra, nota-se que há ainda um défice na chegada de informação ao indivíduo idoso, bem como na recomendação da imunização e de qual esquema deve ser seguido no momento da vacinação. Temos muito que fazer para atingirmos um padrão considerável aceitável na pre-venção das doenças pneumococicas na população adulta.

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Tabela 6. Tipo de vacina e número de doses

Vacinação Hospitalizados n (%)

Clínica n (%) Total n (%)

Recebeu 3 (17,65) 14 (82,35) 17 (25)Tipo de vacina

VPP 23 2 (18,18) 8 (72,72) 11 (64,70)VPC 10 0 0 0VPC 13 0 1 (100) 1 (5,88)VPP 23 e VPC 13 0 1 (100) 1 (5,88)Não sabe 0 4 (100) 4 (23,52)

Doses1 7 (70) 3 (30) 10 (58,82)2 0 1 (100) 1 (5,88)1 de VPP23 e 1 de VPC 13

0 1 (100) 1 (5,88)

3 0 2 (100) 2 (11,76)Não recorda 0 3 (100) 3 (17,64)

Tabela 7. Indivíduos que foram internados por pneumonia nos últimos 5 anos, que receberam a vacina e que não possuíam conhecimento sobre a vacina

PacientesInternação por

pneumonia n (%)

Recebeu imunização

n (%)

Falta de conhecimento sobre a vacina

n (%)Total: 68 (100%) 11 (16,17) 5 (45,45) 6 (54,54)

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi desenvolvido como trabalho de conclusão de curso (TCC) para graduação no curso de Medicina Humana da Universidade Anhembi Morumbi, em parceria com a FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares. As ilustrações

presentes no estudo seguem padrão de cores ajustado à percep-ção visual. Agradecimentos aos colegas funcionários da FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, pela atenção. Ao amigo Rodolfo Magliari pelo auxílio e apoio. À Real e Bene-mérita Instituição Portuguesa de Beneficência – Hospital São Joaquim, por nos permitir a realização de nosso trabalho.

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RELATO DE CASO


Tumor e síndrome carcinoide. Relato de casoCarcinoid tumor and syndrome. Case report

Cindi Guimarães Marinho1, Joyce Freitas dos Santos1, Fernando Every Belo Xavier1, Karina Oliveira Ferreira1, Alex Franca1

Recebido da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

1. Hospital Universitário, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.


Endereço para correspondência: Cindi Guimarães MarinhoHospital UniversitárioRua Cláudio Batista, s/n – Cidade NovaCEP: 49060-108 – Aracaju, SE, BrasilTel.: (79) 2105-1700 – E-mail: [email protected]


RESUMO

As neoplasias neuroendócrinas são tumores raros, cuja prevalên-cia varia de 0,7 a 4,48 casos em 100 mil habitantes. Menos de um quinto dos pacientes tem a síndrome carcinoide, que pode ser marcada por flushing, diarreia, dor abdominal, alterações cardíacas, pulmonares e pelagra. A dosagem do ácido 5-hidro-xi-indolacético urinário e da cromogranina A sérica, exames de imagem e o estudo anatomopatológico da lesão auxiliam no diagnóstico. Neste estudo, relata-se o caso de paciente do sexo masculino, 47 anos, que apresentava diarreia intermitente com evolução de 5 anos e, 2 anos após, dor abdominal e empa-chamento, bem como percepção de flushing em face, tronco e partes proximais de membros superiores, inicialmente episódico e que, posteriormente, tornou-se fixo, com momentos de exa-cerbação. Marcadores ácido 5-hidroxi-indolacético urinário e cromogra nina A foram positivos. Exame de imagem e estudo anatomopatológico/imuno-histoquímica de lesões focais hepá-ticas de monstraram tratar-se de tumor neuroendócrino. A cin-tilografia com octreotide marcado demonstrou lesões hepáticas já conhecidas. Trata-se, portanto, de um tumor neuroendócrino associado à síndrome carcinoide. Foi proposto tratamento com análogo de somatostatina. A síndrome carcinoide é uma mani-festação rara dos tumores neuroendócrinos, mas sua identifica-ção precoce é de suma importância para que possa ser oferecido tratamento com intuito curativo e melhor qualidade de vida.

Descritores: Síndrome do carcinoide maligno; Tumores neuroen-dócrinos; Eritema; Diarreia; Ácido hidroxi-indolacético

ABSTRACT

Neuroendocrine tumors are rare. Their prevalence ranges from 0.7 to 4.48 cases per 100,000 inhabitants. Less than

1/5 of the patients have carcinoid syndrome, which can be marked by flushing, diarrhea, abdominal pain, cardiac and pulmonary disorders, pellagra. The measurement of urinary 5-hydroxyindoleacetic acid, the serum chromogranin A, imaging studies, and pathological study of the lesion support the diagnosis. In this study we report the case of a 47-year-old male patient, with five years of intermittent diarrhea and three years of abdominal pain and bloating, as well as perception of flushing in the face, trunk and proximal portions of the upper limbs, initially episodic but that became fixed with moments of exacerbation. The 5-hydroxy-indoleacetic acid and chromogranin A markers were positive. Imaging studies and the histopathological study/immunohistochemistry of the focal hepatic lesions demonstrated that these lesions were neuroendocrine tumors. The marked octreotide scintigraphy showed known liver lesions. It is, therefore, a neuroendocrine tumor associated with carcinoid syndrome. Treatment with a somatostatin analog was proposed. Carcinoid syndrome is a rare manifestation of neuroendocrine tumors, but its early detection is of paramount importance, so that clinicians can offer treatment with curative intent and better quality of life.

Keywords: Malignant carcinoid syndrome; Neuroendocrine tumors; Erythema; Diarrhea; Hydroxyindoleacetic acid

INTRODUÇÃO

As neoplasias neuroendócrinas são tumores raros com pre-valência de 0,7 a 4,48 casos para cada 100 mil habitantes,(1-3) perfazendo pouco menos de 0,5% de todas as malignidades. Os sítios de maior incidência são o trato gastrintestinal (67,5%) e o sistema broncopulmonar (25,3%). Dentre os tumores do trato gastrintestinal, a maioria ocorre no intestino delgado, apêndice e reto.(1,4) A taxa de sobrevida global em 5 anos para tumores carcinoides, independente do local, é de 67,2%, demonstrando quão indolente é o tumor.(1)

Os tumores carcinoides são derivados das células entero-cromafínicas com capacidade de produzir os mais diversos me-diadores neuroendócrinos, incluindo a serotonina. Quando a metabolização hepática plena destes mediadores não é possível, eles circulam na corrente sanguínea, desencadeando a síndrome carcinoide. Trata-se de um quadro muito mais raro, estando pre-sente em 5 a 7% dos tumores descritos acima.(3) O diagnóstico da síndrome é clínico, em virtude de um conjunto de sinais e sintomas característicos, como flushing, diarreia, dor abdominal, telangiectasia, broncosespasmo, pelagra e valvopatias − sendo

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Marinho CG, Santos JF, Xavier FE, Ferreira KO, Franca A


esses três últimos mais raros, em menos de 10% dos casos da síndrome.

Somados às manifestações clínicas sugestivas, são também indicados marcadores bioquímicos. Dentre os marcadores, po-dem ser utilizadas a dosagem urinária do ácido 5 hidroxi-indola-cético – metabólito da serotonina – com sensibilidade modesta (70%) e especificidade alta (90%),(5) e a cromogranina A sérica, que apresenta excelentes sensibilidade (85,3%) e especificidade (95,8%).(6) Além da tomografia computadorizada e da ressonân-cia magnética, a cintilografia do corpo inteiro com octreotide marcado (octreoscan) possibilita localizar o tumor primário e avaliar a extensão da doença.(7)

As possibilidades terapêuticas incluem tratamento cirúrgico curativo sempre que possível. Caso ocorram metástases hepáti-cas, deve-se avaliar se a ressecção curativa é possível. Em caso de extenso acometimento do fígado, pode ser indicada a emboliza-ção hepática. A sobrevida média em 5 anos pós-embolização é de 50 a 60%. Vale frisar que a resposta na redução de sintomas a este tratamento varia de 40 a 80%, e a resposta bioquímica, de 50 a 60%.(7) Um destaque na atualidade se dá aos derivados da somatostatina, que permitem o controle da sintomatologia da síndrome carcinoide, com pouca ação sobre progressão do tumor. O transplante hepático pode ser aventado quando as me-tástases estão restritas ao fígado e há perspectiva de cura.(4)

O presente trabalho teve como intuito descrever um paciente com metástases hepáticas de tumor carcinoide associado à sín-drome carcinoide, cujo valor se encontra justamente na raridade do caso, objetivando alertar sobre os sinais e sintomas para um diagnóstico mais efetivo de tal condição, frequentemente sub-diagnosticada.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 47 anos, natural de Itaporanga (SE) e procedente de São Cristóvão (SE), foi encaminhado em meados do ano de 2015 ao Serviço de Hepatologia do Hospi-tal Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS) para elucidação diagnóstica de nódulos hepáticos visualizados em exames de imagem, sendo posteriormente internado para melhor avaliação complementar no HU-UFS. Todos os dados informados neste relato de caso foram autorizados pelo paciente e foi assinado um Termo de Consentimento, estando o paciente informado de todos seus direitos e deveres.

Paciente relatava diarreia intermitente, chegando a 14 eva-cuações diárias, associadas com período de melhora com evolução de 5 anos. Após 2 anos, evoluiu com dor abdominal em hipocôn-drio direito e epigástrio, com queixa de empachamento associa-da com piora progressiva ao longo dos anos. Relatou no mesmo período o surgimento de hiperemia intensa em região malar, que progrediu para tórax e porção proximal de membros superiores, associada a episódios diários de flushing, de duração de 20 a 30 minutos, acompanhados de sensação de calor local, desencadea-dos principalmente por estresse emocional e exercício físico. Ne-gava história de emagrecimento e queixas respiratórias.

Ao exame físico, apresentava eritema em face, pescoço, tronco e dorso, que desaparecia à digitopressão, retomando ao aspec-

to inicial em poucos segundos (Figura 1). Havia hipofonese de bulhas, sopro sistólico em foco tricúspide (+2/+6), diminuição global do murmúrio vesicular em ambos hemitóraces, hepato-megalia dolorosa (palpável a 5cm do rebordo costal direito) e edema em membros inferiores com cacifo (+2/+4).

À ultrassonografia de abdome total, foi evidenciada hepa-tomegalia com múltiplos nódulos (o maior medindo 3,6cm), assim como massa heterogênea em lobo direito, que media 9,6x7,6cm. Os achados se confirmaram na tomografia de ab-dome, que demonstrou nódulos hepáticos coalescentes, hete-rogêneos com realce irregular pós-contraste, sugerindo necro-se/liquefação, a maior delas ocupando VII, VIII e IV – todo o segmento superior do lobo direito – medindo o conjunto 18,1x10,5cm em seus maiores eixos axiais, com captação pre-coce do contraste (Figura 2). Ainda durante a investigação, foi submetido à colonoscopia, que não evidenciou alterações, e à endoscopia, que mostrou gastrite enantematosa acentuada de antro e corpo.

As dosagens do ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas e da cromogranina A sérica foram de 62,8mg (valor de referência: 2 a 9mg) e 21,3mmol/L (valor de referên-cia <3mmol/L), respectivamente. Paciente sem alterações labo-ratoriais em exames gerais, incluindo função hepática sempre preservada.

A B

Figura 1. Flushing em face/tórax anterior (A) e em dorso, com regressão paulatina à digitopressão (B).

Figura 2. Tomografia computadorizada demonstrando lesões hepáticas heterogêneas e coalescentes.

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Tumor e síndrome carcinoide. Relato de caso


O ecocardiograma transtorácico evidenciou disfunção dias-tólica moderada de ventrículo esquerdo, insuficiência tricúspide de grau importante, dilatação atrial direita. A tomografia de tó-rax visualizou enfisemas parasseptais e centrolobulares, compro-metendo os lobos superiores.

O paciente foi submetido à biópsia hepática percutânea guiada por ultrassom, tendo o anatomopatológico demonstrado neoplasia epitelioide bem vascularizada, sugerindo metástase de tumor neuroendócrino. A imuno-histoquímica foi positiva para cromogranina A, citoqueratina AE1/AE3, sinaptofisina e para Ki-67, ratificando o diagnóstico de neoplasia neuroendócrina infiltrando o parênquima hepático, com baixo índice de prolife-ração (1%), conforme figura 3.

Por fim, foi realizada a cintilografia do corpo inteiro com análogo da somatostatina (octreoscan), demonstrando captação do radiofármaco em múltiplas áreas nodulares do parênquima hepático, conforme figura 4. Não foi identificada captação ex-tra-hepática do radiofármaco, não sendo possível identificar o sítio primário da neoplasia.

Após o diagnóstico, foi iniciado tratamento com acetato de octreotida 20mg de liberação controlada. Após avaliação de resposta ao tratamento instituído, a modalidade de tratamento local deve ser discutida.

DISCUSSÃO

Tumores neuroendócrinos são neoplasias incomuns, sendo mais rara ainda a associação com a síndrome carcinoide, que ocorre quando não há metabolização hepática adequada de me-diadores neuroendócrinos. Ela é evidenciada quando há com-prometimento hepático do tumor,(3,8) como ocorreu com o pa-ciente investigado.

O flushing é o sinal mais característico que se manifesta como episódios intermitentes de eritema em face, pescoço e porção su-perior do tórax, com duração de poucos minutos. No paciente atual, o eritema já persistia, com piora durante exercício físico e estresse, podendo demonstrar uma evolução mais prolongada e eritema telangiectásico persistente.(9) Os sintomas do trato gas-trintestinal também são bastante comuns, como também evi-denciado no presente caso.

O acometimento cardíaco é raro e geralmente está associa-do à manifestação tardia da doença. Dentre os pacientes com alteração cardíaca, a valva tricúspide é a mais acometida, com regurgitação em 90% destes casos,(10) o que condiz com o caso apresentado, levando inclusive a repercussões em câmaras direi-tas, demonstrando o estágio avançado da doença.

Diante das manifestações clínicas bastantes sugestivas, os mar-cadores 5-HIAA e cromogranina A – bastante específicos(5,6) –corroboraram a alta suspeição clínica de tumor neuroendócrino. Os exames de imagem sugeriram lesões metastáticas no fígado, mas foi o exame anatomopatológico e a imuno-histoquímica que selaram o diagnóstico de tumor neuroendócrino de baixo grau, bastante indolente. O Ki-67 é um marcador de prolifera-

Figura 3. Estudo anatomopatológico. Microscopia demonstra neoplasia epitelioide bem vascularizada, em arranjos sólidos e tra beculares, constituída por poucas células de núcleo arredon-dado, sem atipias (A). Estudo imuno-histoquímico revela positi-vidade para cromogranina A em padrão granular citoplasmático difuso e de forte intensidade (B).

A

B

Figura 4. Cintilografia com octreotide marcado com tecné-cio-99m demonstrando captação do radiofármaco em múlti-plas áreas do fígado, algumas contendo imagens sugestivas de necrose central. Vale frisar que o paciente possuía o rim direito ectópico.

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Marinho CG, Santos JF, Xavier FE, Ferreira KO, Franca A


ção celular e atividade mitótica importante, sendo que tumores neuroendócrinos bem diferenciados, com baixa taxa de prolife-ração (Ki-67 ≤2%) apresentam prognóstico bastante favorável, como no caso do paciente apresentado.(1)

O tratamento proposto foi a administração de análogos de somatostatina, uma vez que eles inibem a produção de meta-bólitos responsáveis pelas manifestações clínicas da síndrome, mantendo certo controle sobre o crescimento tumoral.(3)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da apresentação clínica exuberante e da raridade do caso apresentado, reforça-se a importância do presente artigo. É fundamental que o clínico saiba identificar pacientes com si-nais e sintomas clássicos desta síndrome, bem como conheça as ferramentas de diagnóstico laboratorial e de imagem, e o papel do exame anatomopatológico. Diante de um adequado diag-nóstico, pode-se proporcionar tratamento mais precoce e, con-sequentemente, mais efetivo, melhorando a qualidade de vida e aumentando a sobrevida dos pacientes.

AGRADECIMENTOS

Aos médicos patologistas Dr. Ivisson Xavier Duarte e Mar-cela Sampaio Lima, pelo fornecimento das valiosas imagens do estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico.

A Kharylim Machado Sea, pelos ajustes nas figuras do pre-sente trabalho.

REFERÊNCIAS

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RELATO DE CASO


Ruptura esplênica secundária à infeção por Plasmodium falciparumSplenic rupture secondary to Plasmodium falciparum infection

Diana Moura1, Ana Couceiro1, Ana Inácio1, Miguel Coelho1

Recebido Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal.

Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal.

Data de submissão: 10/05/2016 – Data de aceite: 11/05/2016Fonte de financiamento: não háConflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Diana MouraServiço de Medicina II – Centro Hospitalar Leiria – 197Tv. R. das Olhalvas, 2.410 – Leiria, Portugal Telefone: 00351917377261 – E-mail: [email protected]


RESUMO

A ruptura esplênica é uma complicação possível da malária. É importante pela dificuldade diagnóstica, pois um elevado ín-dice de suspeição é necessário para um diagnóstico atempado. Pode condicionar uma hemorragia intraperitoneal e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de quadros de dor abdo-minal, hipotensão e diminuição do hematócrito. Os autores descrevem o caso de um homem de 59 anos, com ruptura es-plênica secundária à malária por Plasmodium falciparum, tendo realizado esplenectomia urgente. Com a apresentação do caso, os autores pretendem chamar a atenção para a necessidade de incluir esta afecção no diagnóstico diferencial dos doentes com malária e hipotensão refractária.

Descritores: Baço; Ruptura esplênica; Malária; Plasmodium fal-ciparum

ABSTRACT

Splenic rupture is a possible complication of malaria. Due to its difficult diagnosis, it is important, because a high level of suspicion is needed for a timely diagnosis. It results in intraperitoneal bleeding and should be considered in the differential diagnosis of abdominal pain, hypotension and low hematocrit. The authors report the case of a 59-year old man with splenic rupture secondary to malarial infection by Plasmodium Falciparum, who was treated with urgent splenectomy. This case is presented to remind the clinicians of include this entity in the differential diagnosis of patients with malaria and refractory hypotension.

Keywords: Spleen; Splenic rupture; Malaria; Plasmodium falciparum

INTRODUÇÃO

A malária apresenta incidência anual de 500 milhões de no-vos casos/ano, sendo responsável por mais de 1 milhão de mortes/ano.(1) Tem um espectro clínico variável, podendo apre-sentar-se de forma aguda e grave,(1) sendo a ruptura esplênica uma das suas manifestações.

Clinicamente, um quadro de dor abdominal localizada no epigastro e/ou no hipocôndrio esquerdo, irradiada à escápula ou ao ombro esquerdo, associada a um quadro de choque hipovo-lêmico, deve levantar esta suspeita, condicionando uma marcha diagnóstica e tratamento céleres.

RELATO DO CASO

Homem de 59 anos de idade, caucasiano, emigrante em Angola, previamente saudável, que deu entrada no serviço de urgência por um quadro de lipotimia. Manifestava adicional-mente, queixas de febre intermitente com 6 dias de evolução e dor no hipocôndrio esquerdo com irradiação ao ombro esquer-do. Negava história de traumatismo recente. Havia regressado há 1 semana de Angola e negava profilaxia habitual. O exame objetivo revelou hipotensão (tensão arterial de 87/58 mmHg), taquicardia (frequência cardíaca de 116bpm), saturação de 88% sem aporte de oxigênio, apirexia, palidez cutânea e sudorese, com pele e extremidades bem perfundidas. Não apresentava al-terações à auscultação pulmonar, mas tinha dor à palpação no hipocôndrio esquerdo e hepatoesplenomegalia, sem claros sinais de irritação peritoneal. Os exames complementares de diagnós-tico revelaram anemia de 10,9g/dL (12 a 16g/dL) e trombo-citopenia grave de 13.000mm3 (150.000 a 450.000mm3). A gasometria arterial (com aporte de oxigênio a 10L/min) revelou acidose metabólica e hiperlactacidemia de 4,1mmol/L. A ob-servação microscópica por técnica de gota espessa confirmou o diagnóstico de malária por Plasmodium falciparum, com parasi-temia de 20%. O doente iniciou fluidoterapia agressiva, com cris-taloides e coloides, sem melhoria do perfil tensional. Por conta da dor no hipocôndrio esquerdo referida ao ombro, do quadro de choque refratário à terapêutica em contexto de infeção por malária e da suspeita de ruptura esplênica, foi realizada ecografia abdominal, que mostrou hematoma periesplênico e tomografia computorizada abdominal, que confirmou a presença de hema-toma periesplénico com um baço heterogêneo e extravasão do produto de contraste. A repetição do hemograma confirmou a suspeita de perda hemática aguda (hemoglobina de 7,3g/dL), tendo sido iniciado suporte transfusional com concentrado eri-trocitário e plaquetas. Dado o agravamento clínico, com dis-

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Moura D, Couceiro A, Inácio A, Coelho M


função multiorgânica e presença de abdômen, com sinais de irritação peritoneal, o doente foi intervencionado de urgência. A laparotomia confirmou a ruptura esplênica (Figuras 1 e 2) e o hemoperitoneu de cerca de 3L. Foi realizada esplenectomia, que decorreu sem intercorrências. Iniciou-se terapêutica dirigida para a malária com quinino 500mg a cada 8 horas e doxiciclina 100mg a cada 12 horas. Ao segundo dia de internamento, foi desenvolvido um quadro de malária cerebral associada à insufi-

ciência respiratória aguda, de acordo com os critérios da síndro-me do desconforto respiratório agudo, tendo sido admitido no serviço de medicina intensiva e recebendo alta após 16 dias de internamento.

DISCUSSÃOA malária, ou paludismo, é uma doença parasitária trans-

mitida pela picada do mosquito do gênero Anopheles infectado com um protozoário do gênero Plasmodium. Existem várias es-pécies de Plasmodium que infectam os humanos: P. falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi. Existem algumas diferenças no ciclo de vidas das diferentes espécies, que acarretam diferenças na apre-sentação clínica da doença. A gravidade do quadro clínico da malária depende da espécie envolvida, da parasitemia, dos efei-tos metabólicos do parasita e da hemólise intravascular. Outro fator determinante é o estado imunitário prévio do doente, que resulta da exposição crônica ao parasita.(1) Está reportado que o P. falciparum é responsável por casos de malária grave, com ele-vada parasitemia, anemia grave, sintomas cerebrais, insuficiên-cia renal, edema pulmonar e morte. Os doentes em maior risco são os viajantes que voltam de zonas endemicas, infetados pelo P. falciparum, sem imunidade ao parasita.(1) Apesar dos avanços da terapêutica, a malária continua a ser a quinta maior causa de morte por doença infeciosa no mundo.(2) Atualmente, a nível mundial, são estimados de 250 a 400 milhões de casos anuais de malária, com cerca de um milhão de mortes.(3) Tem-se verificado um aumento de casos de malária diagnosticados devido ao fluxo migratório para países endemicos. No caso descrito, o doente era imigrante em Angola.

A ruptura esplênica é uma complicação rara, mesmo em zonas endemicas,(4) É mais frequentemente associada à infeção por P. vivax,(5-8) mas há casos descritos de ruptura esplênica por infe-ção por outras estirpes. A incidência de ruptura esplênica nos casos de malária está subdiagnosticada, mas estima-se que seja cerca de 2%.(7,8) Apesar de ser uma complicação rara da malária, ela deve ser equacionada no diagnóstico diferencial dos casos de abdôme agudo. Seu mecanismo permanece pouco esclareci-do. No entanto, as hipóteses sugeridas são aumento da tensão intraesplênica devido à hiperplasia celular, oclusão vascular se-cundária à hiperplasia reticuloendotelial originando fenômenos de isquemia e, por último, compressão esplênica provocada por atividades fisiológicas, como, por exemplo, a tosse ou o riso.(4-9) Esta complicação é mais frequente em casos de infeção primária. Nos casos de infeção recorrente, as alterações da morfologia es-plênica são graduais, resultando em uma tensão esplênica menos pronunciada. Para detetar esta complicação é necessário um ele-vado nível de suspeição. Clinicamente, o sinal de Kehr (irritação diafragmática originando dor referida ao ombro) pode ser um indício importante.

A cirurgia constituía a primeira linha de tratamento nestes casos até à introdução de algoritmos de terapêutica conservado-ra na população pediátrica. Ao longo do tempo, esta estratégia conservadora tem sido adotada na população adulta. A obser-vação e a técnicas de embolização têm permitido tratar 50 a 70% casos, principalmente nas lesões de baixo grau, evitando os riscos anestésicos e cirúrgicos, as complicações associadas à

Figura 1. Múltiplas lacerações na face visceral do baço.

Figura 2. Lacerações na superfície diafragmática do baço.

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Rutura esplênica secundária à infeção por Plasmodium Falciparum


laparotomia e o risco de complicações infeciosas precoces. A ins-tabilidade hemodinâmica, apesar dos esforços de ressuscitação e a peritonite generalizada, é critério para a realização de esplenec-tomia urgente. No caso em discussão, o doente encontrava-se em choque hipovolêmico, instável e com defesa abdominal, que mo-tivaram a laparotomia urgente, com realização de esplenectomia.

CONCLUSÃO

A malária é uma patologia com um espectro de apresentação variável, e a associação de critérios clínicos e epidemiológicos é muito importante para a suspeição da doença. A infeção de in-divíduos não imunes pelo Plasmodium falciparum pode resultar em formas graves e complicadas, caracterizadas pelo compro-misso e pela disfunção de vários órgãos ou sistemas. A ruptu-ra espontânea do baço é uma complicação, rara mas altamente letal. O diagnóstico tem de ser rápido e com elevado índice de suspeição. Clinicamente, o sinal de Kehr pode ser um indício. A abordagem cirúrgica é atualmente reservada para os doentes com peritonite ou instabilidade hemodinâmica, apesar das me-didas de ressuscitação.

AGRADECIMENTO

Ao Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar de Leiria.

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RELATO DE CASO


Carcinoma renal cromófobo: uma causa rara de hipertensão na gravidez Chromophobe renal cell carcinoma: a rare cause of hypertension in pregnancy

Filipa Lourenço1, Úrsula Segura2, Pedro Miguel Baltazar3, Augusta Borges4

Recebido do Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal.

1. Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal.2. Unidade Cuidados Intensivos, Hospital Beatriz Ângelo, Lisboa, Portugal.3. Serviço de Urologia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal.4. Departamento de Medicina Interna, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.

Data de submissão: 05/07/2016 – Data de aceite: 08/07/2016Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Filipa LourençoRua Virgílio Martinho, 13, 7ECEP: 1600-821 – Lisboa, PortugalTel.: 00351 936955951 – E-mail: [email protected]


RESUMO

O carcinoma de células renais, em particular o tipo cromófo-bo, é uma patologia rara na idade fértil, o que explica a pouca informação disponível na literatura. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 37 anos, multípara, com hipertensão arterial de novo, de difícil controle e hematúria às 10 semanas de gravidez, tendo o estudo etiológico do quadro hipertensivo demostrado a existência de um tumor renal. Às 17 semanas de gravidez, a doente foi submetida à nefrectomia esquerda, tendo a cirurgia decorrido sem intercorrências. A histologia demostrou tratar-se de um carcinoma do subtipo cromófobo. O restante da gravidez decorreu sem complicações, com perfil tensional con-trolado, com um parto vaginal de termo com um recém-nascido saudável.

Descritores: Neoplasias renais; Complicações neoplásicas na gravidez; Hipertensão; Diagnóstico diferencial; Humanos; Re-latos de casos

ABSTRACT

Renal cell carcinoma, particularly the chromophobe type, is a rare pathology in childbearing age, and consequently, in literature, few cases during pregnancy have been reported. The authors present the case of a 37-year-old, multiparous woman, with de novo high blood pressure of difficult control, and hematuria at 10-week gestation. The etiological study of the hypertensive disorder has demonstrated the existence of a renal

tumor. The patient underwent left radical nephrectomy at 17-week gestation. Histology was compatible with chromophobe subtype renal cell carcinoma. The remaining pregnancy period progressed with no complications, with controlled tension profile, and resulted in spontaneous vaginal delivery of a healthy infant at term.

Keyword: Kidney neoplasms; Pregnancy complications, neoplastic; Hypertension; Diagnosis, differential; Humans; Case reports

INTRODUÇÃO

Os tumores do trato urinário são responsáveis por cerca de 0,1% das neoplasias malignas diagnosticadas na gravidez.(1) Cer-ca de 61% das neoplasias renais são diagnosticadas incidental-mente, possivelmente devido ao maior uso dos métodos de ima-gem. O uso crescente da ecografia durante a gravidez aumenta a probabilidade de detecção de um maior número de casos de tumores renais.(1-3)

Na grávida, tal como na população em geral, o carcinoma de células renais (CCR) é o tipo de neoplasia renal mais frequente, estando presente em 50% das gestantes com este diagnóstico.(4,5)

Trata-se de uma doença heterogênea, com diversas variantes histológicas.(6) A prevalência do subtipo cromófobo (CCRcr) varia entre 5 a 10% do total de casos de CCR.(7) Apresenta-se habitual mente na quinta década, com variação entre os 27 e 86 anos, sendo mais comum nos doentes do sexo feminino (52%). A maioria dos casos é diagnosticada no estádio I ou II e metas-tiza preferencialmente para o pulmão e o fígado, mas habitual-mente tem bom prognóstico.(2,7)

Macroscopicamente, corresponde a neoplasias sólidas, bem circunscritas e lobuladas, com uma superfície homogénea.(7) Microscopicamente, caracteriza-se por células volumosas e que coram levemente (cromófobo) pela hematoxilina-eosina. His toquimicamente, apresenta a reação de Halle como achado característico.(8)

A tríade típica de apresentação é constituída por hematúria, lombalgia e massa palpável no flanco, embora esta última seja rara (15%) e significativa de doença avançada.(2,7) A hematú-ria é um sinal presente em 60% dos tumores renais, e em uma porcentagem significativa das pacientes não há sintomas e nem sinais específicos.(2) Na gestação, a massa palpável é o sinal mais comum (80%), seguida de dor (50%) e hematúria (47%).(3) Outros sintomas de apresentação, como fadiga, perda ponderal ou anemia, podem ser difíceis de distinguir do quadro clínico da gravidez.

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Carcinoma renal cromófobo


RELATO DO CASO

Gestante de 37 anos, leucodérmica, sem antecedentes médi-cos, cirúrgicos ou obstétricos relevantes, com gravidez anterior em 2009 por técnicas de reprodução assistida sem complicações. A gravidez atual também foi resultante de fertilização in vitro por infertilidade primária. Sem história de hipertensão arterial na gravidez anterior.

No decurso da primeira metade da gravidez (10 semanas), evidenciou-se hipertensão arterial de difícil controle, com va-lores tensionais sistólicos de 180 a 190mmHg, e diastólicos de 80 a 90mmHg, apesar da terapêutica anti-hipertensiva com al-fametildopa 500mg três vezes ao dia e nifedipina de liberação prolongada 30mg duas vezes ao dia.

Foi avaliada em consulta de alto risco obstétrico para estu-do etiológico. Objetivamente, apresentava pressão arterial de 197/93mmHg, frequência cardíaca de 99bpm, saturação peri-férica de oxigênio 98% (ar ambiente) e rubor facial marcado, sem queixas de cefaleias. À ausculta cardíaca, tons rítmicos, sem sopros e, na pulmonar, o murmúrio vesicular estava mantido sem estase. Na palpação abdominal, salientava-se uma massa in-dolor de consistência elástica, não pulsátil, no flanco esquerdo, sem a presença de sopros na auscultação. Da avaliação analíti-ca realizada, destacava-se um hemograma com ligeira anemia (hemoglobina: 10,2g/dL) normocítica e normocrômica, função renal e hepática sem alterações (ureia de 54mg/dL, creatinina de 0,9mg/dL, aspartato aminotransferase de 14U/L, alanina ami-notransferase de 12U/L, gamaglutamil transferase de 43U/L, fosfatase alcalina de 93U/L), exame de urina tipo 2 com presen-ça de micro-hematúria (0,50mg/dL), e doses hormonais nor-mais − nomeadamente função tiroideia, metanefrinas, catecola-minas e ácido vanilmandélico.

A ecografia renal demonstrou uma volumosa massa sólida he terogênea, aparentemente com pequenas calcificações, com 13,5cm, ao nível da fossa suprarrenal esquerda. Para esclarecimen-to da natureza e da relação da massa, foi realizada uma ressonância magnética nuclear pélvica, que mostrou tratar-se de uma volumo-sa massa tumoral do rim esquerdo (12,2x8,8cm), de limites bem definidos com fina cápsula, heterogênea com áreas de hemorragia intralesionais, sem sinais de invasão das estruturas anatômicas adja centes ou adenopatias associadas (Figuras 1 e 2).

A doente foi submetida, às 17 semanas de gestação, à ne-frectomia radical esquerda com adrenalectomia, que decorreu sem quaisquer complicações. A peça operatória foi enviada para estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico (Figura 3 e 4). Verificou-se um tumor sólido de 14cm, alternando áreas he-morrágicas com área de necrose. Estes aspetos eram compatíveis com o diagnóstico de CCRcr do rim.

Após a cirurgia, verificou-se a normalização dos valores ten-sionais durante o restante gravidez sem recurso à terapêutica anti-hipertensiva. A doente teve um parto eutócico às 36 sema-nas e 5 dias, por rotura espontânea de bolsa, com o nascimento de um recém-nascido do sexo feminino, saudável, com 2.805g e índice de Apgar de 9/10.

Avaliada ao fim de 12 meses, com ecografia abdominal e tomografia axial computorizada, sem evidência de recorrência ou metastização.

Figura 1. Ressonância magnética abdominal, corte coronal, que mostra volumosa massa tumoral do rim esquerdo, que ocupa a metade superior e lateral externa e posterior, heterogênea no polo superior, com áreas que sugerem hemorragia intralesional.

Figura 2. Cortes axiais da ressonância magnética, nos quais se observam a presença de cápsula e boa delimitação da massa des-crita, que não infiltra a gordura envolvente.

DISCUSSÃO

A hipertensão arterial é a complicação médica mais comum na gravidez, abrangendo cerca de 5 a 10% de todas as gestações. Diante do quadro clínico de hipertensão na gravidez, é impor-tante conhecer sua etiologia.

A maioria das mulheres tem hipertensão essencial (90%), mas existe uma pequena porcentagem de causas secundárias, que é potencialmente tratável e que, se não diagnosticada, pode ser fatal. Dentre as causas secundárias, incluem-se a coartação

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Lourenço F, Segura Ú, Baltazar PM, Borges A


Figura 3. Peça operatória constituída pelo rim esquerdo, suprar-renal e massa tumoral.

Figura 4. (A) Carcinoma de células renais cromófobo (hematoxi-lina-eosina, 100x). (B) Aspeto histológico de grandes células pá-lidas típicas, com citoplasma reticulado e halos perinucleares.

da aorta, a patologia endócrina (tireotoxicose, feocromocitoma, doença de Cushing e hiperaldosteronismo), as doenças do teci-do conjuntivo (lúpus, síndrome anticorpo-antifosfolípido) e a doença renal (glomerulonefrites, doença poliquística do rim e estenose da artéria renal).(9)

Uma causa rara de hipertensão secundária é o tumor renal, diagnosticado em 0,02 a 0,10% das gestações.(3) Não há evidên-cias de que a gravidez aumente o risco de cancro, a recorrência de neoplasias prévias ou o comportamento biológico de células neoplásicas.

A raridade da associação de neoplasias renais com a gesta-ção faz com que poucos obstetras atentem para o diagnósti-co diferencial de hipertensão e hematúria. Esta última tende a ser atribuída a outras causas na gravidez (infeções, litíase e glome rulopatias), podendo causar um atraso no diagnóstico.(6) O diagnóstico imagiológico faz-se por ecografia abdominal e ressonância magnética, pelo menor risco de exposição à radia-ção para o feto.

O tratamento das neoplasias renais é eminentemente cirúr-gico, não só para prevenir a progressão da doença, mas também para evitar as complicações da hipertensão na gravidez, como a pré-eclâmpsia, a restrição de crescimento intrauterino e o abor-to tardio. Em relação ao momento ideal, esta deve ser feita o mais precocemente possível, idealmente no início do segundo trimestre, para evitar as complicações, nomeadamente aborto ou perdas fetais.

No que diz respeito ao prognóstico, este subtipo é o menos agressivo e o que apresenta o melhor prognóstico entre os CCR.(10) As metástases ocorrem em apenas 7% dos pacientes. Quando diagnosticado na fase inicial, a sobrevida em 5 anos é cerca de 92%.(10)

A abordagem multidisciplinar entre obstetra, internista e urologista é fundamental para que se possa conciliar o me-lhor tratamento oncológico com o melhor resultado perinatal e morbilidade materna.

Em conclusão, com este caso clínico, os autores pretendem alertar para a necessidade de exclusão de uma causa secundária perante um quadro de hipertensão arterial de difícil controle que se instala na gravidez.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Dra. Herminia Pereira, médica especialista Anatomia Patológica no Centro Hospitalar de Lis-boa Central, pelas imagens das preparações histológicas gentil-mente cedidas.

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Carcinoma renal cromófobo


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RELATO DE CASO


Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e comparação de resultado em estudos de imagem. Relato de casoFibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison in imaging studies. Case report

Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão¹, Carlos José Mota de Lima¹, Sarah Correia Lima Falcão², Bárbara Batista de Souza³, Jéssica Maria Moura Cassimiro4, Valéria Cristina do Rosário Rebouças5

Recebido da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

1. Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE, Brasil. 2. Centro Universitário Christus, Fortaleza, CE, Brasil.3. Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.4. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.5. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Data da submissão: 23/4/2016 – Data de aceite: 17/2/2017Fonte de financiamento: Custos cobertos pelos pesquisadores.Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Sarah Correia Lima FalcãoAvenida Historiador Raimundo Girão, 700, apto. 2.301 – MeirelesCEP: 60165050 – Fortaleza, CE, BrasilE-mail: [email protected]

Número do registro CAAE: 52768516.8.0000.5039


RESUMO

Tromboembolismo pulmonar é uma doença caracterizada por êmbolos alojados na artéria pulmonar principal ou em seus ra-mos, gerando bloqueio do fluxo sanguíneo pelos pulmões. Um grande êmbolo pulmonar é uma das poucas causas de morte virtualmente instantânea, sendo considerado uma das etiolo-gias possíveis de atividade elétrica sem pulso. O tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo deve incluir anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, fondaparinux ou hepa-rina comum endovenosa em bólus seguida de infusão contínua. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem disfunção de ventrículo direito, a anticoagulação sistêmica tem bom prognós-tico, não sendo indicada a realização de trombólise. No grupo de pacientes hemodinamicamente instáveis, o uso de fibrinolíticos pode ter benefícios como a dissolução de grande parte do trom-bo obstrutivo da circulação pulmonar, assim como a promoção de lise da fonte do êmbolo nas veias profundas dos membros inferiores. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com dis-função de ventrículo direito, há controvérsias quanto à realização de trombólise. Alguns ensaios clínicos controlados sugerem que estes pacientes podem se beneficiar da resolução mais rápida do êmbolo, com melhora da função do ventrículo direito. Um dos argumentos de estudos que questionam a decisão por trombólise em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de

ventrículo direito é o de que esta pode ser resultado de outra doença de base do paciente, não sendo, pois, uma consequência do tromboembolismo pulmonar. Este relato de caso descreve um caso de tromboembolismo pulmonar, além de apresentar uma revisão de literatura do tema embolia pulmonar.

Descritores: Embolia pulmonar; Fibrinólise; Tomografia com-putadorizada por raios x; Anticoagulantes/uso terapêutico; He-parina; Humanos; Relatos de casos

ABSTRACT

Pulmonary embolism is a disease characterized by the presence of emboli lodged in the main pulmonary artery or in its branches, causing an obstruction to blood flow through the lungs. A large pulmonary embolus is one of the of the few cases of sudden death, being one of the possible aetiologies of pulseless electric activity. The treatment of pulmonary embolismshould include anticoagulation with low molecular weight heparin, fondaparinux or IV bolus of unfractionated heparin followed by continuous infusion. In hemodynamically stable patients with no right ventricular dysfunction, systemic anticoagulation carries a good prognosis, with thrombolysis not being indicated in those patients. In hemodynamically unstable patients, the use of fibrinolytic agents can lead to the dissolution of a large part of the obstructing thrombus in the pulmonary circulation, as well as the promotion of lysis of the primary thrombus in the deep veins of the lower limbs, which originated the pulmonary emboli. In hemodynamically stable patients with right ventricular dysfunction, there are controversies as to the use of thrombolysis. A few controlled clinical trials have suggested that these patients could benefit from the more rapid dissolution of thrombi seen with thrombolysis, leading to a greater improvement in right ventricular function. One of the arguments of the articles that question the use thrombolysis in hemodinamically stable patients with right ventricle dysfunction is that this dysfunction could be the result of another underlying disease the patient may have, rather than a result of pulmonary embolism. This case report describes a case of pulmonary embolism and presents a literature review of the referred theme.

Keywords: Pulmonary embolism; Fibrinolysis; Tomography, X-ray computed; Anticoagulants/therapeutic use; Heparin; Humans; Case reports

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Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar


INTRODUÇÃO

O tromboembolismo pulmonar (TEP) possui grande nuan ce de apresentações, podendo ser assintomático ou ter apresentação grave com hipotensão arterial sustentada. A apresentação clíni-ca direciona exames diagnósticos a serem seguidos, bem como a terapêutica implementada.(1) Para a American Heart Asso ciation (AHA), o enquadramento de pacientes em quadros submaciços depende da presença de necrose miocárdica (elevação de tropo-ninas) ou da disfunção de ventrículo direito (VD), constatada por detecção de disfunção ao ecocardiograma, dilatação à tomo-grafia computadorizada (TC), elevação de peptídeo natriurético ou por achados eletrocardiográficos específicos. Nestes pacien-tes, o uso de fibrinolíticos reduziu a mortalidade em menos de 1%,(2) tornando seu uso, pois, controverso nestes casos.

Neste relato, descrevemos o tratamento de TEP submaciço com uso adjuvante de tenecteplase e a demonstração por exame de imagem pós-tratamento.

RELATO DE CASO

Trata-se de um relato de caso de um paciente atendido em dezembro de 2014 na sala de parada cardiorrespiratória do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, em Fortaleza (CE). Foi feita a revisão do prontuário do paciente, com avaliação de imagens e laudos de angiotomografias de tórax e ecocardiograma transtorácico, além da análise de prescrições médicas e parâmetros do paciente. Este caso foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, que forneceu o parecer referente ao estudo.

Homem de 39 anos, etilista, hipertenso, procura pronto-so-corro queixando-se de dispneia súbita em repouso com início há 12 horas. Há 6 dias da admissão, teve episódio de dor em flanco direito associada à sensação de peso nos membros infe-riores, dificultando a deambulação, seguida por episódio de sín-cope. Paciente negou hemoptise e diagnóstico prévio de trom-bose venosa profunda (TVP). Verificaram-se pressão arterial de 145x91mmHg, frequência cardíaca de 95bpm, frequência respi-ratória de 24irpm e saturação de oxigênio de 83%.

À admissão, foram solicitadas dosagens de D-dímero (5.989ng/mL; valor de referência: <500ng/mL), cretinina qui-nase massa (CKMB; 4,22ng/mL; valor de referência: <6,73ng/mL) e troponina T ultrassensível (0,146ng/mL; valor de referência: <0,025ng/mL).

O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou o padrão S1Q3T3 (Figura 1). Raio x de tórax em posteroanterior não evi-denciou alterações. Diante da hipótese de TEP agudo, foi rea-lizado ecocardiograma transtorácico em pronto-socorro, tendo sido evidenciados sinais de dilatação e disfunção de VD, com a presença do sinal de McConnell. Foi solicitada uma angioto-mografia de tórax (Figuras 2 e 3), que mostrou trombos endo-luminais com distribuição assinalada nas imagens, confirmando o diagnóstico.

O tratamento no pronto-socorro foi feito com tenecteplase 45mg, 9mL por via endovenosa em bóus de solução reconstituí-da. O paciente foi anticoagulado com fondaparinux 7,5mg dia-riamente por via subcutânea, evoluindo com melhora importante

Figura 1. Padrão S1Q3T3 no eletrocardiograma à admissão.

Figura 2. Angiotomografia de tórax mostrando trombo na arté-ria interlobar descendente direita e no ramo do lobo médio. Há trombos endoluminais na artéria pulmonar esquerda.

Figura 3. Angiotomografia de tórax evidenciando embolia pulmonar.

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Falcão SN, Lima CJ, Falcão SC, Souza BB, Cassimiro JM, Rebouças VC


da dispneia. Dois dias após a trombólise, foi realizado novo eco cardiograma transtorácico, que mostrou câmaras cardíacas com dimensões e espessuras segmentares do ventrículo esquerdo (VE) preservadas, fração de ejeção do VE 70%, função diastóli-ca do VE preservada, função sistólica do VD normal pelo unidi-mensional (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion − TAPSE 24mm) e pelo Doppler tissular (S” 15cm/s).

Paciente seguiu em tratamento com rivaroxabana 20mg duas vezes ao dia por 15 dias. Foi realizado uma ultrassonografia Doppler venosa de membros inferiores para pesquisa de TVP, sem achados sugestivos.

A evolução do paciente foi sem queixas, com resolução da dispneia e saturação de oxigênio de 99% em ar ambiente, tendo recebido alta no 19° dia de internação hospitalar. Ele recebeu a orientação para fazer uso diário de varfarina 7,5mg e para retor-nar semanalmente para realizar exame de Tempo de Ativação da Protrombina/International Normalized Ratio (TAP/INR) em acompanhamento ambulatorial. Após 3 meses do tratamento com tenecteplase, nova angiotomografia de tórax evidenciou re-dução significativa do tamanho dos trombos (Figura 4).

DISCUSSÃO

Caso de paciente dispneico, hemodinamicamente estável, com evidência de necrose miocárdica (elevação de troponina T >0,1ng/mL) e disfunção do VD ao ecocardiograma, sendo classificado como portador de TEP agudo submaciço tendo, pois, risco moderado, com reversão da dispneia e da disfunção ventricular direita após uso de fibrinolítico. Na gênese desta afecção, os êmbolos sanguíneos são as principais causas de obs-trução da circulação pulmonar, sendo fatores de risco condições que levam à estase venosa, dano endotelial e trombofilias ou es-tados de hipercoagulabilidade.(3) As repercussões hemodinâmi-cas dependem, além da obstrução física do fluxo sanguíneo, da liberação de serotonina pelas plaquetas, histamina pelo tecido e trombina pelo plasma, sendo também infuenciadas por comor-bidades do paciente, como hipertensão pulmonar e disfunções miocárdicas prévias.(4)

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, o diagnóstico de TEP deve seguir fluxograma de investigação, avaliando-se, inicialmente, a probabilidade clínica do diagnóstico por meio dos escores de Wells ou de Geneva revisado. Casos com baixa ou média probabilidade necessitam de dosagem de D-dímero, que, se elevada, indica realização de TC. Após confirmação diagnós-tica, os pacientes devem ser estratificados quanto ao risco de resultados adversos (hipotensão sustentada e choque), usando, para isto, a dosagem de marcadores de disfunção miocárdica (tro-poninas, pró-peptídeo natriurético cerebral − BNP), bem como exames de imagem que possam evidenciar disfunção ventricular (ecocardiografia e TC).(1)

Estudos mostraram alta sensibilidade da TC na identificação de casos de TEP, estando abaixo de 1% os casos não identifi-cáveis a este método.(5) Já a angiotomografia computadorizada, além de visualização do trombo, permite cálculo do índice de obstrução da artéria pulmonar. Este, se ≥36,5%, está diretamen-te relacionado ao aumento de mortalidade em até 30 dias.(6)

Em estudo conduzido com pacientes com TEP maciço con-firmado, foi constatada presença de acinesia da parede livre do VD, com resguardo de segmentos apicais, não associada à defi-ciência de contração ventricular, intitulado sinal de McConnell, que possui especificidade de 94% para TEP, útil para diferenciar disfunção causada por possível hipertensão pulmonar prévia.(7)

Um estudo avaliou a relação entre gravidade da disfunção do VD e grau de obstrução mecânica pulmonar usando ecocardio-grafia, com medida da fração de mudança da área do VD, que tem valor menor que 40% quando há disfunção. Pacientes com obstruções mais severas mostraram valores de fração de mudan-ça da área menores e pressões pulmonares maiores.(8)

Sabe-se que pacientes sem doenças prévias conseguem man-ter-se normotensos por até 48 horas, a despeito da instalação das disfunções miocárdicas, podendo sofrer quedas abruptas dos níveis pressóricos após isto.(4) A disfunção ventricular, ao pro-vocar sobrecarga de pressão direita, induz danos miocárdicos com elevação de troponinas, com níveis máximos obtidos após 4 horas da suspeita do evento tromboembólico, possuindo tanto a troponina I como a troponina T elevado valor preditivo ne-gativo (maior que 90%) quanto a complicações clínicas na fase aguda do TEP.(9)

A anticoagulação com heparina (não fracionada ou de bai-xo peso molecular) está bem estabelecida no tratamento desta patologia. No entanto, novos estudos comprovaram que o uso da rivaroxabana, inibidor oral do fator Xa, obteve índices seme-lhantes de sucesso na prevenção de novos episódios tromboem-bólicos.(10) O uso dos novos anticoagulantes orais no tratamen-to do TEP apresenta diversas vantagens, quando comparado à varfarina, como o fato de não necessitarem de ajuste de dose com coagulograma. Os medicamentos rivaroxaban e apixaban apresentam menor incidência de sangramento grave, sendo esta complicação de alta mortalidade em pacientes com superdoses de varfarina, e resultando em internações prolongadas e onero-sas à saúde pública. Infelizmente, o elevado preço destas novas drogas dificulta seu acesso por grande parte da população.(3)

Quando houver evidência de insuficiência cardíaca (episó-dio de hipotensão ou choque), insuficiência respiratória (satu-

Figura 4. Angiotomografia de tórax, 3 meses após tratamento com tenecteplase.

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Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar


ração de oxigênio menor que 95%) ou ainda grave disfunção ven tricular direita evidenciada pelo ecocardiograma (hipoci-nesia do VD, sinal de McConnell e deslocamento do septo in terventricular), o uso de alteplase é possível, na ausência de contraindicações.(2) No mecanismo de fibrinólise, as células en-doteliais secretam o ativador de plasminogênio tecidual nos lo-cais de lesão, o qual se liga à fibrina e converte o plasminogênio em plasmina, responsável pela digestão da fibrina. Os fibrinolí-ticos são variantes recombinantes do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA), como a alteplase, a reteplase e a tenecteplase. Quando usados com sucesso, os medicamentos fibrinolíticos re vertem a insuficiência cardíaca direita, ao promoverem uma dissolução física do trombo responsável pela obstrução da arté-ria pulmonar. Os trombolíticos reduzem a sobrecarga de pressão do VD, previnem a liberação contínua de serotonina e outros fatores neuro-humorais, que podem piorar a hipertensão pul-monar, e dissolvem trombos nas veias profundas da pelve ou membros inferiores − e, assim, teoricamente reduzem o risco de TEP recorrente. A trombólise pode também melhorar o fluxo san guíneo nos capilares pulmonares e reduzir a probabilidade de desenvolvimento de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Os medicamentos fibrinolíticos são mais eficazes que a heparina para dissolverem trombos. Apesar do alto custo, o me-lhor desfecho clínico com seu uso pode ser associado a menores períodos de hospitalização e reabilitação, absenteísmo e morte prematura, tendo impacto positivo do aspecto socioeconômico.

No presente caso, a significativa melhora clínica devido à dissolução física do trombo, intensificada pelo uso do trombo-lítico com a associada reversão da insuficiência cardíaca direita, pôde ser evidenciada por exames de imagem (angiotomografia de tórax) realizados antes e depois do tratamento com tenecte-plase − com um intervalo de 3 meses. Em recente estudo multi-cêntrico, foi verificado que a administração de tenecteplase em único bólus intravenoso foi capaz de diminuir índices de des-compensação hemodinâmica (1,6% grupo teste/5% em uso do placebo) e de morte prematura em pacientes (2,4% grupo tes-te/3,2% em uso do placebo) com TEP de risco moderado. No entanto é exigida cautela nesta conduta, já que foi encontrado aumento significativo de sangramentos importantes, incluindo eventos intracranianos.(11)

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RELATO DE CASO


Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose. Relato de caso Cutis verticis gyrata secondary to pachydermoperiostosis – case report

Danielle Ferreira Chagas1, Glícia Campanharo Malheiros1, Maria das Graças Barbosa de Abreu2, Liana Moura de Almeida2

Recebido da Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.

1. Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.2. Conselho Federal de Medicina, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.


Autor correspondente: Glícia Campanharo MalheirosFaculdade de Medicina de CamposRua Voluntários da Pátria, 105 – CentroCEP: 28035-260 – Campos dos Goytacazes, RJ, BrasilTel.: (22) 99711-8820 – E-mail: [email protected]


RESUMO

A cutis verticis gyrata é uma condição do couro cabeludo caracte-rizada por sulcos e dobras profundas, causando o espessamento da pele que lhe dá uma aparência semelhante aos giros do córtex cerebral. Pode ser congênita ou adquirida, e predomina no sexo masculino. É classificada de acordo com sua etiologia primária (essencial e não essencial) e secundária. Descrevemos aqui um caso de cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose em paciente do sexo masculino jovem, apresentando suas ma-nifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas. Estudo descri-tivo constando de relato de caso e revisão de literatura nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde. Foram obtidos arti-gos originais científicos nas bases LILACS, SciELO, Scopus e PubMed, buscando-se pelos descritores: “couro cabeludo”, “do-enças da pele e do tecido conjuntivo”, “anormalidades da pele” e “dermatopatias”. O limite temporal foi 2010 e as línguas es-colhidas foram português, inglês, italiano, espanhol e francês. Paciente do sexo masculino, 25 anos, apresentando hipertrofias lineares em couro cabeludo, acompanhado de dor nas mãos, tor-nozelos e articulação coxofemoral. Presença de baqueteamento digital e hiperidrose palmoplantar. Trata-se de uma doença rara e progressiva, cuja avaliação clínica é essencial para definir a for-ma da cutis verticis gyrata e excluir outras síndromes associadas.

Descritores: Dermatoses do couro cabeludo; Dermatopatias; Anormalidades da pele; Humanos; Relatos de casos

ABSTRACT

Cutis verticis gyrata (CVG) is a scalp condition characterized by ridges and deep folds causing thickening of the skin, giving an appearance similar to the cerebral cortex gyri. It can be congenital or acquired, and predominates in males. It is classified according to its primary and secondary etiology (essential and non-essential). A case of Cutis verticis gyrata secondary to pachydermoperiostosis (PQP) is described in a young male patient, with its clinical, laboratory and radiological findings. This is a descriptive study consisting of a case report and review of literature on the Virtual Health Library databases (BVS). Scientific original articles were obtained in LILAC, SciELO, Scopus and PubMed databases, searching the keywords: “scalp”, “skin and connective tissue diseases”, “skin abnormalities” and “skin diseases” .The time limit was year 2010, and the languages chosen were Portuguese, English, Italian, Spanish and French. Male patient, 25 years old, with linear hypertrophy on the scalp, accompanied by pain in the hands, ankles and hip joint. Presence of digital clubbing, and palmoplantar hyperhidrosis. It is a rare, progressive disease whose clinical assessment is essential to define the type of cutis verticis gyrata, and to rule out other associated syndromes.

Keywords: Scalp dermatoses; Skin diseases; Skin abnormalities; Humans; Case reports

INTRODUÇÃO

A cutis verticis gyrata (CVG) é uma doença rara, congênita ou adquirida, caracterizada pelo excesso de pele no couro cabe-ludo, formando pregas cutâneas espessas de aspecto semelhante aos giros do córtex cerebral. Trata-se de uma patologia de caráter progressivo da pele e couro cabeludo, evidenciada por hipertro-fia e flacidez da pele, formando pregas que podem ser a fonte de um incômodo estético, social e funcional.(1)

Foi descrita pela primeira vez por Alibert em 1837 sob o termo “cutis sulcata”. Unna deu-lhe o nome em 1907 de “cutis verticis gyrata”. Em 1984, Garden e Robinson introduziram ou-tras subclassificações, propondo que os casos primários fossem subdivididos em essencial, com ausência de outras anomalias associadas, e não essencial, em que outras anomalias estavam presentes.(2)

A prevalência estimada de CVG é de um em 100 mil no sexo masculino e 0,026 em 100 mil no sexo feminino. Clinicamente,

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Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose


caracteriza-se por excesso de pele, formando pregas simétricas no couro cabeludo que normalmente se estendem a partir do vértice da região anteroposterior e também pode apresentar-se de forma transversal na região occipital.(3) Geralmente, o quadro clínico começa durante ou após a puberdade.(4)

Pode ser classificada em forma primária (não essencial e es-sencial) e secundária. A forma primária não essencial está rela-cionada aos pacientes com anormalidades neurológicas (retardo mental, paralisia cerebral, epilepsia, encefalopatia e microcefa-lia) e/ou oftálmica (catarata congênita, cegueira, estrabismo e retinite pigmentosa). A forma primária essencial é uma forma extremamente rara e não está associada a tais anormalidades; predomina em homens (associação cinco vezes mais frequente em comparação com as mulheres).(4)

As causas de CVG secundária incluem acromegalia, paqui-dermoperiostose (PQP), psoríase, pênfigo crônico, mixedema, amiloidose intradérmica, nevo cerebriforme, nevos melanocíti-cos congênitos, nevo lipomatoso, eczema discoide, acne conglo-bata, acantose nigricans, neurofibroma e síndrome de resistência à insulina. Raramente ocorrem formas paraneoplásicas ou ia-trogênicas, associadas ao uso de minoxidil, sífilis, lesões hamar-tomatosas, leucemia, tumores de hipófise, esclerose tuberosa e aneurisma intracerebral.(5)

Pode também ocorrer em associação com várias síndromes (Noonan, Beare-Stevenson, Ehlers-Danlos, Turner, do cromos-somo X supranumerário, incluindo a síndrome de Klinefelter). Assim, mesmo se tratando de uma doença rara, é importante a exclusão de outras doenças tratáveis.(6)

O objetivo deste estudo foi descrever um caso de CVG se-cundária à PQP em paciente do sexo masculino jovem, apresen-tando suas manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas.

Estudo descritivo constando de relato de caso e revisão de literatura nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram obtidos artigos originais científicos nas bases LILAC, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scopus e PubMed, buscando-se pelos descritores: “couro cabeludo”, “doen ças da pele e do tecido conjuntivo”, “anormalidades da pele” e “dermatopatias”. O limite temporal foi 2010 e as línguas escolhidas foram português, inglês, italiano, espanhol e francês. Foi obtida a autorização da direção do Hospital Escola Álvaro Alvim (HEAA) para que se procedesse à coleta dos dados em prontuários. A identidade do paciente foi preservada. O tra-balho respeitou a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 25 anos, pardo, natural e resi-dente em São Fidélis (RJ), há 1 mês observou depressões lineares em couro cabeludo com certa dor à palpação (Figura 1). Não apresentava falhas no cabelo. Relatava dor nas mãos, tornozelos e articulação coxofemoral. O desenvolvimento neuropsicomo-tor era normal. Nega outras comorbidades dignas de nota. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral. Presença de baqueteamento digital e hiperidrose palmoplantar (Figura 2). Foram solicitados exames complementares: hemograma: nor-

mal; antígeno de superfície do vírus B da hepatite (HBsAg): não reagente; anticorpo contra antígeno de superfície do vírus B da hepatite (HBs anticorpo): reagente; HCV: não reagente; antí-geno do core viral do vírus B da hepatite total (HBc total): não reagente; HIV 1 e 2: não reagente. Não apresentava alterações no exame radiográfico.

DISCUSSÃO

O paciente deste relato apresentava a forma de cutis verticis gyrata (CVG) secundária à paquidermoperiostose (PQP), pois apresentara alterações cutâneas espontâneas, sem história de qualquer outra comorbidade, como, por exemplo, neurológicas e oftalmológicas.(7)

Ao exame, o paciente apresentava couro cabeludo e região da fronte hipertrofiada, o que causava flacidez da pele em ambos os eixos, transversal e longitudinal. Na maioria dos casos relatados, as lesões são indolores, diferente do nosso paciente que sentia leve dor à palpação. Sintomas associados dependem da causa subjacente em CVG secundário.(7)

Figura 1. Cutis verticis gyrata. Alterações no couro cabeludo se-melhante aos giros do cortéx cerebral.

Figura 2. Representação do baqueteamento digital.

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Chagas DF, Malheiros GC, Abreu MG, Almeida LM


A PQP uma genodermatose rara, benigna e está associada ao baqueteamento digital, alterações cutâneas hipertróficas e periostose de osso longos. Os principais achados são: baque-teamento dos dedos (devido ao aumento de partes moles); formação óssea periosteal (principalmente ossos longos); es-pessamento da pele da face com aumento dos sulcos e da oleo-sidade; ademais, a presença de numerosas lesões de hiperpla-sia sebácea, CVG e hiperidrose palmoplantar. Nosso paciente apresentava todas as alterações citadas, exceto formação óssea periosteal.(8)

A patogênese da PQP ainda é incerta com expressão autos-sômica dominante. Os homens são mais intensamente acome-tidos, iniciando-se, em geral, após a primeira década de vida ou na idade adulta. Quanto à intensidade das manifestações, três formas clínicas desta síndrome têm sido propostas: completa, descrita por sulcos faciais proeminentes, CVG, baqueteamento digital e osteoartropatia hipertrófica primária como no presen-te caso; incompleta, com ausência de espessamento cutâneo e CVG; e frustra, com um ou mais sinais cutâneos, com alterações esqueléticas mínimas ou ausentes.(8)

Não há tratamento específico para a doença e, para o con-trole dos sintomas articulares, as opções terapêuticas são: os salicilatos, os anti-inflamatórios não hormonais, os corticoi-des sistêmicos e a colchicina. Também há relato de uso de infliximabe (anticorpo monoclonal) em paciente com artrite refratária.(8)

As três formas de CVG possuem um caráter progressivo e evoluem lentamente, podendo apresentar recidiva após a cirur-gia, porém o tratamento clínico mostrou baixa eficiência e, por isto, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha desta condição, mas não impede a progressão da doença. A cirurgia pode ser indicada também para correção de um desconforto estético, psicológico e funcional.(9)

Várias técnicas cirúrgicas são estudadas, e a indicação de-pende da gravidade, da localização, do tamanho da lesão, da doença subjacente e dos desejos do paciente. Pode ser efetuada uma simples excisão com sutura direta (para formas localizadas pequenas); ou a introdução de enxertos de pele no couro cabe-ludo saudável e a elevação de um retalho de avanço; ou enxerto de pele imediatamente após a ressecção completa; ou ainda res-secção parcial dos segmentos hipertróficos. Retalhos cutâneos de músculo ou retalhos livres, como o grande dorsal, também foram descritos; também é possível realizar ressecções completas dos excedentes de dobras cutâneas.(10)

O esquema de excisões deve considerar quatro elementos principais: a posição das cicatrizes deve considerar a natureza evolutiva da doença para permitir excisões futuras; deve absor-ver o excesso de pele em ambos os eixos; tem de ser capaz de absorver na primeira intervenção o excesso de pele ao longo de todo o couro cabeludo (frontal, parietal, temporal e occipi-tal); e as incisões devem sempre respeitar a vascularização do segmento.(10)

As investigações adequadas, incluindo o exame histopatoló-gico, são necessárias para definir a etiologia. Os achados histoló-gicos podem revelar uma estrutura da pele essencialmente nor-

mal ou uma conjuntiva espessada com hipertrofia e hiperplasia de estruturas anexas.(10)

O tratamento para CVG primária essencial pode ser sin-tomático ou cirúrgico. A orientação sobre cuidados de higiene local é necessária para evitar o acúmulo de secreção com odor desagradável. O tratamento cirúrgico pode ser realizado com o objetivo de melhorar o aspecto clínico e a qualidade de vida do paciente devido à aparência inestética.(11)

Diferentes técnicas têm sido citadas para o tratamento da CVG primária que envolve a ressecção total da lesão e enxertia, colocação de expansor de tecido na pele saudável, e enxerto pos-terior e ressecção parcial da porção abundante da lesão. Porém, a principal modalidade de tratamento descrito envolve a exci-são direta junto da expansão do couro cabeludo afetado seguido de cobertura do defeito por meio de um retalho de avanço. O número e a localização das incisões devem preservar a vascula-rização do couro cabeludo e levar em conta o caráter evolutivo desta patologia.(11)

A CVG do couro cabeludo é uma doença rara e progressiva responsável por uma deficiência estética e social, daí a importân-cia de seu diagnóstico. A avaliação clínica é essencial para definir a forma da CVG (primária essencial e não essencial e secun-dária) e excluir outras comorbidades possivelmente associadas com o início da doença. O tratamento de escolha é a cirurgia por excisão das áreas da pele hipertróficas e retensionamento do couro cabeludo nos planos longitudinal e transversal. A cirurgia corretiva é de grande valia no tratamento destes pacientes visto seu já referido comprometimento estético e social. As excisões devem levar em conta principalmente a anatomia vascular do couro cabeludo e a natureza iterativa da cirurgia.

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Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose


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RELATO DE CASO


Linfadenite recorrente. Caso clínicoRecurrent lymphadenitis. Case report

Yahia Abuowda1, Filipa Pedro1, Marta Valentim1, Nuno Craveiro1, José Ramalho1, Ana Alves Oliveira1, Cristina Santos1

Recebido do Hospital Distrital de Santarém, Santarém, Portugal.

Departamento Medicina Interna - III, Hospital Distrital de Santarém, Santarém, Portugal.


Endereço para correspondência: Yahia AbuowdaAvenida Bernardo Santareno, 2005-177Santarém, PortugalTel.: 00351968226743 − E-mail: [email protected]


RESUMO

A imunodeficiência de variável comum é uma imunodeficiên-cia primária de apresentação heterogênea, consistindo em um défice em imunoglobulinas. É caracterizada por infeções de re-petição e predisposição para doenças autoimunes, granuloma-tosas e neo plásicas. Os autores apresentam o caso clínico de um doente com imunodeficiência comum variável manifestada por infeções cutâneas de repetição e linfadenite recorrente. Este caso tem como objetivo alertar para os aspetos clínicos desta imuno-deficiência, a fim de permitir seu diagnóstico precoce, evitando-se prognósticos desfavoráveis.

Descritores: Imunodeficiência de variável comum; Agamaglo-bulinemia; Linfadenite; Humanos; Relatos de casos

ABSTRACT

Common variable immunodeficiency is a primary immunodeficiency with a heterogeneous presentation, characterized by decreased immunoglobulin levels. It is characterized by recurrent infections, predisposition to autoimmune, granulomatous and neoplastic diseases. The authors report a case of a patient with common variable immunodeficiency and history of skin infections and recurrent lymphadenitis. This case report aims to draw the attention to the clinical aspects of this immunodeficiency, in order to promote an early diagnosis, avoiding poor outcomes.

Keywords: Common variable immunodeficiency; Agammaglobulinemia; Lymphadenitis; Humans; Case reports

INTRODUÇÃO

A imunodeficiência de variável comum (IVC) é uma doen-ça caracterizada por um défice quantitativo de imunoglobulinas séricas, resultando em uma maior suscetibilidade a infeções e predisposição para o desenvolvimento de doenças autoimunes, granulomatosas e neoplásicas.(1) É caracterizada por uma dimi-nuição dos níveis séricos de IgG e IgA e/ou IgM, assim como diminuição de anticorpos específicos, sendo o diagnóstico realizado após exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia.(2,3)

Trata-se de uma forma relativamente frequente de imunode-ficiência, daí o termo “comum”, sendo a imunodeficiência pri-mária mais comum depois da deficiência de IgA, com incidência que varia de 1:10 mil até 1:150 mil, parecendo ser mais comum nos países do norte da Europa. Representa um grupo heterogê-neo de doenças imunológicas de etiologia desconhecida, afetan-do igualmente ambos os sexos. O grau e o tipo de deficiência de imunoglobulinas séricas, assim como o percurso clínico, variam de doente para doente, daí o termo “variável”.(4-6) Os sintomas podem aparecer na infância ou a partir da segunda década de vida.(7,8) O diagnóstico é normalmente tardio, com um atraso de 4 a 9 anos após o início dos sintomas, sendo frequente a presença de doença pulmonar crônica no momento do diagnós-tico.(6) Trata-se de um diagnóstico de exclusão, e seu tratamento consiste na administração, por via endovenosa ou subcutânea, de imunoglobulina, com o objetivo de prevenir infeções e evitar sequelas, nomeadamente as pulmonares. As complicações sis-têmicas que esta entidade apresenta, a médio e longo prazos, tornam seu diagnóstico precoce extremamente importante.(6,8,9)

CASO CLÍNICO

Doente do sexo masculino, de 39 anos, trabalhador em pe-cuária, internado em uma enfermaria de medicina por um qua-dro de febre, tosse e infiltrado intersticial no terço superior do campo pulmonar direito na radiografia de tórax. Tratava-se de um doente com história de infeções cutâneas frequentes após traumas banais. Desde os 28 anos, apresentava adenopatias in-guinais volumosas, uma delas ressecada e cujo exame histológico revelou linfadenite reativa. Por suspeita de doença linfoprolife-rativa foi submetido à biópsia óssea, que mostrou hiperplasia linfoide atípica. Negava história de medicação crônica ou hábi-tos tabágicos. Negava história familiar de infeções recorrentes.

Ao exame objetivo, à data da admissão hospitalar, destaca-vam-se um bom estado geral e ausência de candidíase oral. Quan-to aos sinais vitais, apresentava temperatura axilar de 37,8°C, fre-quência cardíaca de 70bpm, pressão arterial de 125/70mmHg,

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Linfadenite recorrente


encontrando-se eupneico em ar ambiente. À auscultação car-diopulmonar apresentava fervores subcrepitantes à direita e tons cardíacos rítmicos e sem sopros audíveis. Eram palpáveis as ade-nopatias de pequenas dimensões supraclaviculares e inguinais, e uma aparente esplenomagália com o bordo inferior do baço a 1cm do rebordo costal inferior esquerdo.

Dos exames complementares realizados, salienta-se a presen-ça de uma ligeira leucocitose com neutrofilia e de uma elevação da proteína C-reativa (23,3mg/dL), e de enzimas hepática e fun-ção tiroideia normais. A radiografia de tórax revelou um infil-trado intersticial no terço superior do campo pulmonar direito sugestivo de processo pneumônico. Todos os exames microbac-teriológicos realizados foram negativos (hemoculturas e pesquisa do antígeno urinário da Legionella e pneumococo). Cumpriu curso de antibioterapia com amoxicilina e ácido clavulânico, com boa resposta.

Dado a história prévia do doente, foram realizados outros exames complementares, bem como revistos os exames an teriores. Destaca-se a tomografia computorizada toraco-abdomino-pél-vico, que revelou adenopatias supraclaviculares, axilares, pré--traqueais, sem derrame pleural, adenopatias lombo-aórticas, célio-mesentéricas e inguinais, e esplenomegália. Prova de tuber-culina foi negativa, velocidade de sedimentação de 1mm/h, sero-logias para toxoplasma, rubéola, citomegalovírus (CMV), vírus de Epstein-Barr (EBV), vírus T-linfotrópico humano (HTLV), hepatites A, B e C, HIV, brucela e teste do laboratório de pes-quisa de doenças venéreas (VDRL, do inglês: Veneral Disease Research Laboratories) foram negativos. Marcadores tumorais e enzima de conversão da angiotensina foram normais. Anticor-pos antinucleares e anti-dsDNA igualmente negativos. Comple-mento normal e alfa-1 antitripsina normal. Fórmula linfocitária com normal relação CD4/CD8. Provas de função respiratória também normais.

A electroforese das proteínas plasmáticas revelou hipoga-maglobulinemia de 6,5% (o valor normal é entre 8 e 15%), e a imu noelectroforese sérica confirmou a presença de pan-hipoga-maglobulinemia, com todas as imunoglobulinas valores apre-sentando no limite ou abaixo do limiar de normalidade, em dois doseamentos. No primeiro doseamento, a IgA foi de 14mg/dL (o valor normal é entre 63 e 484mg/dL), a IgM de 22 mg/dL (o valor normal é entre 22 e 240mg/dL) e a IgG de 329 (o valor normal é entre 540 e 2.034mg/dL). No segundo doseamento, a IgA foi de 10 mg/dL, a IgM de 24mg/dL e a IgG de 262mg/dL.

Para complementar o estudo imunológico, foi ainda reali-zado o doseamento de anticorpos específicos contra antígenos proteicos e polissacarídeos, que mostrou resposta deficiente con-tra o toxoide tetânico e polissacarídeo da cápsula de pneumoco-co. Perante o quadro clínico, anamnese e exames laboratoriais, foi feito o diagnóstico de IVC e foi indicada a reposição com imunoglobulina humana.

DISCUSSÃO

Perante a idade de aparecimento das adenopatias, as infeções cutâneas bacterianas recorrentes, a ausência de infeções oportu-nistas, a hipogamaglobulinemia e a exclusão de outra causa de

imunodeficiência (fármacos, infeções, neoplasias, alterações ge-néticas ou outras doenças sistémicas), podemos afirmar que es-tamos diante de um caso de imunodeficiência comum variável.

Este caso destaca a necessidade de uma investigação adequa-da das causas de linfandenite e infeções cutâneas de repetição, sendo a IVC uma entidade a ser considerada no diagnóstico di-ferencial, ainda que as causas oncológicas e infecciosas de linfan-denite sejam mais frequentes. Demostra ainda como uma banal pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma manifesta-ção de uma patologia grave. A realização de uma boa história clínica permitiu suspeitar da presença de uma imunodeficiência. O diagnóstico precoce de IVC foi essencial, pois seu tratamento permite a prevenção de pneumonias de repetição, evitando se-quelas estruturais no parênquima pulmonar (bronquiectasias).(6,7)

Os fatores de mau prognóstico dos doentes com imuno-deficiência comum variável são a presença de bronquiectasias, doença pulmonar crônica, doenças autoimunes ou neoplásicas e imunodeficiência celular.(7,10) A sobrevida esperada, 20 anos após o diagnóstico, é de 64% para o sexo masculino e 67% para o feminino, comparativamente à da população geral (92% e 94%, respetivamente).

(10) No caso que relatamos, o diagnóstico foi prévio ao desenvolvimento destas complicações, permitindo prever um prognóstico mais favorável.

Em uma série que incluiu 248 doentes seguidos durante o período de 1 a 25 anos, verificou-se que a principal causa de morte foi o linfoma. Outras causas encontradas foram: cor pul-monale associada à infeção pulmonar crônica, insuficiência he-pática associada à hepatite vírica ou hepatite autoimune, e má nutrição associada à doença intestinal inflamatória. Os fatores relacionados com mortalidade, nesta série, foram níveis séricos baixos de IgG, proliferação deficiente de células T em resposta à fito-hemaglutinina e baixa porcentagem sérica de células B.(10) De referir que os doentes com infiltração linfocítica orgânica (enteropatia linfocítica, granulomas, hepatomegalia inexplica-da, linfoadenopatia persistente, esplenomegalia e pneumonite intersticial linfoide) têm alto risco para desenvolver linfoma, segundo o Registo Europeu de Imunodeficiências de Variável Comum , sendo esta a principal causa de morte.

CONCLUSÃO

Este caso foi um exemplo de que nem sempre a presença de adenomegalias se associa apenas a doença linfoproliferativa ou infecciosa, e que a imunodeficiência de variável comum é uma causa a ser considerada num enquadramento clínico e laborato-rial apropriado. A identificação precoce desta patologia permite o início do tratamento adequado, melhorando a qualidade de vida dos doentes e prevenindo algumas complicações. É essen-cial acompanhar a evolução da doença, com ênfase na vigilân-cia do aparecimento de patologias associadas, nomeadamente doen ças autoimunes, granulomatosas e neoplásicas (das quais se destacam as linfoproliferativas).

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ARTIGO DE REVISÃO


Pruritus in cholestasisPrurido na colestase

Ramiro Anthero de Azevedo1, Fernanda Yuri Takamatsu1, Mário Kondo1, Maria Lúcia Gomes Ferraz1, Regina Helena Guedes da Motta Mattar1, Silmara da Costa Pereira Cestari1, Alcides Augusto Salzedas Netto1, Paulo Victor Sgobbi de Souza1, Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto1, Flávio Moura Rezende Filho1, Acary Souza Bulle Oliveira1

Received from Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

1. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

Received on: 12/07/2017 – Accepted on: 23/11/2016Financial disclosure: none.Conflict of interest: none.

Corresponding author:Wladimir Bocca Vieira de Rezende PintoDepartment of Neurology and Neurosurgery, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) − Estado de Israel Street, 899 − Vila ClementinoZip code: 04022-002 − São Paulo, SP, Brazil Phone: +55 (11) 5083-1051 − E-mail: [email protected]


ABSTRACT

Pruritus represents one of the main clinical complaints in medical practice, and leads to significant impairment of life quality and some discomfort. Although the knowledge of its main primary and secondary etiologies is well-established in Internal Medicine, especially in Hepatology, its pathophysiological basis and specific therapeutic-directed approaches are still very complex and need a proper systematization for comprehension. This review aims to present the main current themes regarding the main clinical, pathophysiological, therapeutical and management aspects of cholestasis-associated pruritus. METHODS: The authors performed a wide review of practical clinical guidelines, review articles and original articles from manuscripts published and indexed in PubMed. CONCLUSIONS: Pruritus in cholestasis represents a complex symptom in clinical practice and can be secondary to different pathophysiological mechanisms; its early recognition allows a proper therapeutic approach in most cases.

Keywords: Cholestasis/complications; Pruritus/etiology; Skin/innervation; Antipruritics/therapeutic use; Neuralgia/ pathophysiology; Review

RESUMO

O prurido representa uma das principais queixas clínicas na prática médica e origina importante comprometimento da qua-lidade de vida, além de desconforto. Apesar de suas principais etiologias primárias e secundárias serem de conhecimento bem estabelecido na Clínica Médica, em especial na Hepatologia, suas bases fisiopatológicas e os princípios da terapêutica espe-

cífica direcionada são bastante complexos e necessitam uma sis-tematização adequada para sua compreensão apropriada. Esta revisão objetiva abordar os principais temas atuais referentes às bases clínicas, fisiopatológicas, terapêuticas e de manejo do pru-rido relacionados à colestase. Os autores realizaram ampla revi-são em diretrizes clínicas práticas, artigos de revisão e publicações originais de artigos publicados e indexados na base PubMed. O prurido na colestase representa um sintoma complexo na prática clínica e pode decorrer de diferentes mecanismos fisiopatológi-cos secundários. Seu reconhecimento precoce possibilita a abor-dagem terapêutica apropriada na maioria dos casos.

Descritores: Colestase/complicações; Prurido/etiologia; Pele/iner vação; Antipruriginosos/uso terapêutico; Neuralgia/fisiopa-tologia; Revisão

INTRODUCTION

Pruritus (derived from the latin word pluritu) can be defined as an uncomfortable sensation in the skin which generates the need of scratching to produce symptoms relief. It represents one of the most common dermatological complaints in clinical practice. In some cases, pruritus represents a primary dermatological disease sign, however in other cases may represent the presenting symptoms of a complex or severe systemic disease. Particularly in cholestasis, pruritus represents one of the most common general clinical complications, which leads to a complex mixture of unpleasant and debilitating symptoms, and low quality of life for patients and relatives.(1)

Although most advances in Neurophysiology, Biochemistry and Molecular Biology have provided a better understanding of the main neural pathways and its neurochemical mediators involved in the pruritus sensation, itching in cholestasis remains in many cases a prominent challenge for clinicians, which jus-tifies the need for providing a broad clinical and basic review in this area.

CLINICAL FEATURES

Pruritus may arise in the context of acute and chronic cholestasis of intrahepatic or extrahepatic origin, occurring in 20% to 50% of icteric patients. It is a common symptom observed in hepatobiliary disorders, particularly in those related to cholestasis,(2-4) which makes its prevalence variable among liver diseases, ranging from 5% in chronic hepatitis C virus

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Azevedo RA, Takamatsu FY, Kondo M, Ferraz ML, Mattar RH, Cestari SC, Salzedas Netto AA, Souza PV, Pinto WB, Rezende Filho FM, Oliveira AS


infection to 70% in primary biliary cirrhosis. Surprisingly, there is no correlation between severity of liver disorders and cholestasis and pruritus intensity.(5) In patients with chronic cholestasis, pruritus may represent the presenting symptom, arising years before any other classic clinical and laboratory markers of hepatic dysfunction.(6)

Pruritus can be localized or generalized, continuous or intermittent, and can sometimes be represented by a complaint of burning, tingling or pricking sensations on the skin.(7) Most cases start generally in the palms of the hands and soles of the feet, progressing to the extensor surface of the upper limbs, face and upper region of the trunk. Its severity can also be graded from mild to severe. In mild presentations, it rarely means some degree of compromise in individual daily activities, which is more common in severe cases that also compromise sleep patterns and causes depression and low quality of life in some cases. In the most severe and refractory cases, it can sometimes lead to suicide attempts.(1)

Pruritus can vary day by day and be more intense during the evenings and late afternoon,(7-11) and excessive hot and humid weather exacerbates its symptoms,(1) as well as dietary changes with meals rich in carbohydrates and the use of tight clothes.(12) It is also well-established that acute stress and psycho-emotional situations can trigger or exacerbate its severity.(1,13) It is more intense in female patients and exacerbated during menstruation, pregnancy and estrogen use, suggesting a major role of female hormones with the genesis of pruritus.(14)

Chronic pruritus and vigorous scratching can lead to skin complications such as abrasions, folliculitis, prurigo nodularis and lichenification.(1) It is of difficult relief leading the patient to rub the affected area(15) or even leading to the use of sharp tools, like brushes, forks, knives and screwdrivers to promote abrasions to obtain some degree of improvement.(6) It generally regresses when liver failure begins(3,6) and does not have a linear correlation with alkaline phosphatase serum levels, gamma-glutamyl transferase, bilirubin or serum concentrations of bile salts. Among individuals with pruritus, 11% present with refractory sensation with no relief of symptoms,(16) and in cases with cholestasis its severity and refractoriness represent a formal indication of liver transplantion.(1,17,18)

Regarding pediatric patients, pruritus may arise early; however, before six months of age, because of motor incoordination, the typical response of scratching is not observed, presenting mainly by irritability, and after seven months of age beginning with scratches in the ears and face and risk of secondary infections of the skin.

ETIOPATHOGENESIS

Despite the major advances in the last 15 years in the study of pruritus, its etiopathogenesis in the cholestasis remains poorly understood.(10,11,19,20) There are many theories concerning mechanisms and chemical mediators (Figure 1). As it occurs with other sensory modalities, like pain, burning, touch and pressure, pruritus is transmitted from peripheral regions in free nerve terminals in the nociceptors at the dermoepithelial

junction. The polymodal nociceptor is responsive to cold, hot, chemical and mechanical stimuli by means of amyelinic C-fibers, with high excitability threshold and low velocity.

Pruritus sensation is transmitted from the skin by two different neuropathways by activation of polymodal nociceptors: one by pruritus-selective histamine-actived C-fibers, and another by general C-fibers, non-activated by histamine.(21) These fibers project to the second order neuron in the posterior cord in spinal cord and that to a third neuron in the thalamus by means of the spinothalamic tracts.(22) From this point on, pruritus sensation is transmitted to different brain regions linked with sensory, behavioral, memory and other modalities.(13,23) Synapsis between the first and second order neurons is mediated by glutamate and natriuretic peptide B (Nppb), while between the second and third neurons involves glutamate and gastrin releasing peptide (GRP).(11,19,23) However, the most common type of C-fiber is a polymodal nociceptor involved in mechanical and thermic stimuli transmission without permanent activation by histamine and related to pain processing.(24) It also establishes synapsis with Bhlbb5 interneuron that after activation inhibits the second neuron from the main pruritus pathway, avoiding its excitability.(25) There is also some evidence pointing to the existence of a population of mechanosensitive myelinic A-fibers in the pruritus neurotransmission.(26) Thermal, chemical and scratch stimuli can also inhibit the classic pruritus pathway.(27) Scratching motor response involves a sequential, alternating and complex activation of sensory and cortical areas,(28) many of them also involved in pain processing. Thus, it is widely proved that pain and pruritus result from different patterns of activation of similar cortical and subcortical areas.(13) Neuroimaging studies disclose that the periaqueductal gray matter involved in endogenous modulation of pain can also be involved in central inhibition of pruritus by pain stimuli.(13) Thus, pruritus central and peripheral pathways are highly susceptible to inhibitory control by polymodal mechanosensitive neurons.(19)

The nociceptors are sensitive to various endogenous or exogenous substances, called pruritogens, such as acethylcholine (ACh), calcitonin-gene related peptide (CGRP), corticotropin-releasing hormone (CRH) and pro-opiomelanocortin (POMC), cytokines, endocannabinoids, endothelin (ET), endovanilloids, eicosanoids, histamine, braykinin, prostaglandin E2 (PGE2), neutrophilins, kalicrein, proteases, leukotriene B4, neurokinin A, neuropeptide/substance P, neurotrophins, opioids, vasoactive intestinal peptide (VIP), and thromboxane A2.(13,19) Such pruritogens interact with their respective receptors on nerve terminals such as histamine, active proteinase PRA2, interleukin-31, transient vanilloid potential (TRPV1) and ankyrin transient potential (TRPA1), GRP and Mas-related G protein (Mrgp), which potentiate pain and pruritus transmissions.(27,29)

In chronic cholestatic or non-cholestatic liver disease, a number of substances accumulate, including nitric oxide, endothelin 1 (ET1), thromboxane A2, leukotrienes, tissue growth factor, prostaglandin, calcitonin-gene related peptide, substance P (SP), vasoactive intestinal peptide, histamine and endocannabinoids.(30-32)

After local stimulation, there is local release of SP and CGRP that promote degranulation of histamine by local mastocytes. Despite the levels of histamine being higher in cholestatic

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Prurido na colestase


chronic liver disease patients, other neuromediators also play important roles in pruritus genesis.(19,33,34) Moreover, different studies suggest that neither the mastocyte density in skin nor the nerve terminals contribute to cholestastic pruritus.(35) Dry skin can directly be a cause of pruritus.(29) SP is directly implicated in pain and pruritus signal transduction, but with no correlation of its serum levels to the severity or occurrence of pruritus.(33) SP can also stimulate the release of pruritogen compounds of keratinocytes, endothelial cells and immune system humoral compounds.(27) ET1 activates mechanosensitive C-fibers causing pain and pruritus.(36)

Despite being one of the main contents of bile, bile salts are not directly the cause of pruritus, as its serum, urinary and

skin concentrations do not correlate with pruritus intensity and differentiate them from individuals with or without pruritus, representing only mediators in this process.(15,34,37) There are evidences that in cholestasis there is an increase in opioid system participation and this plays a major role as a central mechanism in pruritus. The reason for the modified central neurotransmission in cholestasis is unknown, but it is suspected that methionine, encephalin and leucine released in high levels after liver dysfunction may play important roles.(6)

Endogenous opioids seem to participate in the modulation and perception of pruritus, but not directly as a causative factor.(11,15) Cholestasis may change serotonin homeostasis and change pruritus change and perception, but not as a direct

Figure 1. Etiopathogenesis and treatment of pruritus in cholestasis. The activation of free nerve terminal endings (A) in the epidermis generates sensitive “inputs” of pruritus, transmitted by C fibers of neurons with its cell bodies and nu-cleus in the dorsal root ganglion (B). The dorsal root ganglion cells make synapse with intramedullary neurons, whose extensions intersect to the opposite side and form the spinothalamic tract (C), which, in turn, projects to the thalamus (D). From the thalamus, the information is relayed to the sensory cortex (E) and other cortical brain areas related to judgment, emotion, reward and memory. The substances involved in the stimulation of free nerve terminal endings in cholestasis include bile salts, the lysophosphatidic acid (LPA), endothelin 1 and substance P, but dry skin was identified as a significant factor. Mast cells of the dermis (F) release histamine and other inflammatory mediators in response to substances released by the peripheral nervous system, a process that results in positive feedback for the itching sensation. In the central nervous system, the increase in opioid tone and dysregulation of serotoninergic transmission contribute to increase pruritus. The therapeutic approach is to reduce the levels of pruritogenic substances in the body, increasing its excretion (cholestyramine, colestipol) or metabolism (rifampicin). Opioid antagonists (naloxone, naltrexone, nalme-fene, propofol) and selective serotonin reuptake inhibitors participate in central sensitization.

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C

E

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causative factor.(11,15,37) Pruritus can also be initiated and potentiated by activation of lysophosphatidic acid receptors (LPA),(11) with high serum levels of LPA found in patients with cholestastic pruritus.(15) Autotaxin (ATX) mediates the production of LPA by the hydrolysis of lisophosphatilcholine into LPA. Serum ATX activity in cholestatic patients is elevated in any cause of cholestasis, suggesting a major role of ATX and LPA products in pruritus.(19,20,33,37,38) ATX production occurs in many tissues,(39) however the main site responsible for cholestatic pruritus is unknown, despite the high suspicion indexes pointing to intestinal origin. Other studies suggest the hypothesis of participation of the bile with the X factor as a stimulating production factor for ATX.(11)

Recently, it has been suggested that bile salts, endogenous opioids and LPA act together in pruritus transmission. In this simplified model, bile salts activate skin mastocytes TGR5 receptors and those from terminal nerves inducing pruritus.(29) Nerve terminals are also stimulated by LPA that exacerbates pruritus intensity. On the other hand, local mastocytes release local opioids that bring analgesia and enhance pruritus.(18) Also in the skin level the interaction of nerve cell and mastocytes, SP, ET1 and neural growth factors released by the nerve terminals stimulate mastocytes that release inflammatory mediators (leukotrienes, prostaglandins and tumor necrosis factor-alpha) and histamine, which release more enhancing factors and promote further mastocyte activation.(12)

TREATMENT

Treatment of cholestasis-related pruritus should take in consideration the pathophysiological aspects and, thus, properly direct therapeutic measures with general approaches and specific directed drugs. The general treatment starts with skin hydration to prevent dryness, which perpetuates the pruritus stimulus when present. Another important approach is to maintain the nails cut and to wear gloves, long sleeves, stockings and collars, mainly during the night, to prevent secondary infections and nodularis pruritus.(14)

Drug therapy aims to reduce the amount of pruritogenic substances and mediators in the blood and tissues. The ion exchange resins or chelating substances, such as cholestyramine and colestipol, administered orally, although being hydrophilic, are insoluble in water, by binding to bile acids and other organic components, thus preventing absorption and promoting faecal excretion.

Cholestyramine is administered at a dose of 0.25-0.5g/kg per day (maximum of 16g per day), divided into three to four times a day; it should be taken 20 to 30 minutes before and after meals in patients having an intact gallbladder8, adequately mixed and diluted in water or a fruit juice1. The recommended dosing for adults is an envelope of the product (4g per envelope) diluted in 100mL of water. Cholestyramine interferes with the bioavailability of various drugs, such as ursodeoxycholic acid, thyroxine, digoxin and oral contraceptives, and fat soluble vitamins. Therefore, it is prudent to wait a 4-hour interval between administration of cholestyramine and other drugs.(2)

The main side effect is constipation, but diarrhea, steatorrhea and decreased calcium absorption can also occur, and fat soluble vitamins should be monitored during drug administration. It is difficult to maintain such treatment in childhood because of the low use index.(7) Due to its high cost, the mixture of aluminum hydroxide (1 tablespoon) and wheat bran (1 tablespoon) can be alternatively recommended, the effect of which is similar to that of cholestyramine.

The drugs which activate the liver microsomal oxidative system, leading to increase of the metabolism and excretion of endogenous pruritogenic substances are phenobarbital and rifampicin. Phenobarbital seems to have only sedative effects, not directly acting against itching. The normal dose is 2 to 5mg/kg per day. Rifampicin may be effective in relieving itching, and induce laboratory improvement, mainly in gama-glutamyl transferase, particularly in children, when used at a dose of 10mg/kg per day divided into two doses.(40) The maximum dose is 600mg. The mechanism responsible for its activation seems to be the activation of cytochrome P450 monooxygenase, which promotes 6-alpha hydroxylation of bile acids and stimulation of their renal excretion.(41) However, there might be changes in hepatic transaminases, gama-glutamyl transferase, bilirubin and phosphatase alkaline due to hepatotoxicity and even to other side effects, such as idiosyncratic hypersensitivity reactions (myalgia, fever, headache, arthralgia and gastrointestinal manifestations) and bone marrow depression.

The ursodeoxycholic acid or ursodiol is a hydrophilic bile acid that, when administered for prolonged periods, changes the proportion of endogenous bile salts and decreases the amount of those most harmful to the hepatocyte; moreover, it has choleretic and immunomodulatory effects. The dose is 10 to 15mg/kg per day (maximum 500mg/m2 per day), with diarrhea being the most common side effect on the initiation of treatment.(3) For the early treatment of cholestasis pruritus in pediatric patients, besides the general measures, ursodeoxycholic acid is associated, followed by rifampicin.

On the other hand, as it is widely known, itching can be of central origin and in the case of cholestasis the opiodergyc and serotonergic systems are hyperstimulated. Therefore, antagonistic drugs that act in such systems have their practical applicability in the treatment of such symptom. Serotonin reuptake inhibitors have been used secondarily for this purpose. Sertraline at a dose of 75 to 100mg per day has been effective for the control of pruritus, and some authors believe it should be recommended as a first-line treatment,(42) starting at low doses of 25mg per day and gradually increasing every 4 to 5 days.(10)

Opioid receptor antagonists have been used to prevent the central stimulation, being mainly represented by naloxone, naltrexone, nalmefene and propofol. Naloxone should be administered intravenously (IV), intramuscularly (IM), or subcutaneously (SC), and is very useful in the emergency treatment for poisoning by opiates or respiratory depression, and must be prepared daily. Its recommended dose for the itching process is 2mcg/kg per minute in continuous IV infusion, with decrease in pruritus, but not complete remission of symptoms.(43) Naltrexone, used for treatment in obese, alcoholics and drug

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abuse’ patients, may be administered orally, but nausea and opioid withdrawal symptoms (asthenia, irritability, insomnia, hypertension, weight loss, arthralgia and myalgia) often occur. The dose for adults is 50mg per day or 100mg in alternate days, but must begin with 25mg to decrease the risk of side effects. There is no definite dose for pediatric patients in practice, ranging from 1 to 2mg/kg per day in a single dose.(44) Nalmefene is chemically similar to naloxone, with the advantages of its oral bioavailability, the most powerful antagonistic action, slower metabolism and longer half-life, with doses of 0.25mcg/kg,(45,46) but it is not routinely available in the market. Propofol is a powerful anesthetic agent of short duration that relieves itching caused by morphine and cholestasis due to its hypnotic action and depression of ventral and dorsal spinal cord excitability in doses ranging from 1.5 to 2mg/kg per day.(47) Ondansetron, a serotonin antagonistic drug, relieves severe itching when applied intravenously, but remaining for hours, and with pediatric dosing of 0.1mg/kg (up to 4mg), IV, and over 12 years of age with up to 8mg.(48,49)

More recent studies suggest that ursodeoxycholic acid should be used in those conditions in which benefit is proven for treatment of the underlying condition, and can be gradually associated with other therapeutic options, including cholestyramine, rifampicin, naltrexone and sertraline. The introduction and general doses of such drugs depend mainly on tolerability and adverse effects profile.(1,3,4,10,15,34,37)

Other measures, such as plasmapheresis, phototherapy, antihistamines, anabolic androgens, local or systemic anesthetics (lidocaine), corticosteroids and diets do not represent, in most cases, good cost-benefit ratio drugs compared to most complications and benefits. Phototherapy has been used for over two decades in the treatment of pruritus, with useful results in many dermatological and systemic conditions, such as cholestasis. Its various methods include ultraviolet B (UVB), narrowband UVB (NB), ultraviolet A (UVA) with photochemotherapy with systemic or topically administered psoralen. Currently, it has been shown that NB is safer and can be as effective as UVB and UVA photochemotherapy in the treatment of pruritus, with clinical remission of up to 18 months. The mechanisms proposed for phototherapy include chemical modification of the causative agents and the change in skin sensitivity to such agents.(50)

The molecular adsorbent recirculating system (MARS procedure) is an extracorporeal hemofiltration system using a 20% human albumin-enriched dialysate to remove albumin-bound substances in patients with liver failure. These devices are based on the concept that albumin is a complex molecule with a plethora of physiological functions besides the oncotic properties.(51) The albumin within the circuit binds protein bound molecules, including bilirubin and bile acids, from the patient.(51) These devices are designed to provide additional detoxification functions. Several studies have confirmed that the use of these devices can remove inflammatory molecules, reduce NO, and improve systemic and hepatic hemodynamics in cases of severe hepatic encephalopathy.(51) A recent one reports the use of MARS in patients with chronic cholestatic

liver disease or chronic liver graft rejection.(52) Two MARS sessions were performed in most patients (either one day apart or in consecutive days). Pruritus dramatically decreased immediately after the procedure (by 72% as assessed by visual analog score) and partially resumed after 30 days but its severity was still significantly lower as compared to baseline (by 51%). This improvement was observed in all but one patient, and was associated with a significant decrease in serum markers of cholestasis, including bile acids. The magnitude of pruritus improvement correlated negatively with baseline serum bile acid and cholesterol levels. No major side effects were observed. Surprisingly, a number of patients remained virtually free of pruritus after a prolonged follow-up (up to 8.6 years). In conclusion, albumin dialysis appears to have a real place in the management of resistant pruritus. However, efficacy is only transient in most cases and, before using this sophisticated invasive treatment modality that has a high cost and potential side effects, it is recommended to use a stepwise medical approach (including optimized administration of the different drugs). Thus, the indication to use invasive procedures should be largely restricted and include only patients with severe intractable pruritus resistant to medical treatment that have a major reduction in quality of life, and be mainly used as an alternative or bridge to liver transplantation.(35)

In childhood, in those cases where the liver function is preserved and the possibilities of drug therapy is exhausted, a surgical approach is suggested for the improvement of pruritus. This approach seeks to interrupt the enterohepatic circulation of bile, and to allow it to be eliminated in the feces or through stomas. The techniques used are the internal or external partial biliary diversions. When being used as a treatment for progressive intrahepatic familial cholestasis types 1 and 2, it has been shown to provide good results in non-cirrhotic patients, with improvement of pruritus, normalization of synthetic liver function, lipid metabolism improvement and better growth curve in children.(53)

The internal partial biliary shunt can be performed in two patterns. A cholecisto-jejuno-cholo-anastomosis with segmental enterectomy of 5-10cm of jejunum, interposition of the jejunum segment between the gallbladder and the ascending colon, acting as a drainage duct of the bile into the colon. In this technique one plication is performed in the jejunum as an anti-reflux valve to the colonic content of the biliary tract, reducing the incidence of cholangitis.(54) A similar technique using the cecal appendix was tested and showed resolution of the pruritus in 75% of patients; 15% needed liver transplantation, and a child died waiting for transplantation. Postoperatively there were high rates of cholangitis as a complication.(55) Terminal ileum exclusion can be another surgical approach, with reduction of active absorption of bile salts, and the results are inferior to external diversions with the advantage of absent ostomy and potential reversibility. However, it presents with high index of diarrhea and frequent need to reverse to partial external biliary bypass,(56) and frequently with the use of B6 and B12 vitamins orally.

The external partial biliary diversion can also be performed in two techniques. Laparoscopic button cholecystostomy, with

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derivation of the gallbladder fundus using similar buttons to this gastrostomy (i.e. MC KeyR) with exteriorization at the right flank. This surgical technique improves pruritus, has low surgical complication rates and high familial acceptance of bile output control.(57) Cholecistojejunostomy consists of bringing a jejunum segment between the gallbladder and the abdominal wall by marking a permanent stoma for bile drainage.(58) This surgical technique has improved up to 75-80% of pruritus, but has been used less frequently nowadays due to its infectious complications, prolapsed stoma, and high volume of biliary excretion leading to dehydration and hyponatremia.(59)

In patients with liver function impairment and intense or intermittent pruritus who are awaiting liver transplantation, biliary tract diversion by a temporary endoscopic nasobiliary probe is indicated, providing short-term symptoms relief, but with low acceptance in children.(60)

In some cases, even with stable and preserved liver function, being the pruritus refractory to any other clinical and surgical approach and giving rise to severe secondary damage and risks, liver transplantation is indicated.(2)

CONCLUSION

Pruritus represents a major clinical complaint in clinical practice, and different central and peripheral neurologic systems are directly involved in its pathophysiology. Different therapeutic approaches have been proposed in cases of cholestatic pruritus.

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ARTIGO DE REVISÃO


Tratamento da doença de Crohn durante a gravidezTreatment of Crohn’s disease during pregnancy

Natácia Cancian Roldi1, Luan Gramelich Pogian1, Thaisa de Moraes Ribeiro1

Recebido da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

1. Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.


Endereço para correspondência:Natácia Cancian RoldiAvenida Nossa Senhora da Penha, 2.190 – Santa LuizaCEP: 29045-402 – Vitória, ES, BrasilTel.: (27) 3334-3500 – E-mail: [email protected]


RESUMO

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal, que pode acometer todo o tubo digestivo, principalmente o íleo, o cólon e a região perianal. Praticamente não há diferença de incidência entre os sexos, sendo mais comum entre judeus e brancos, e com maior incidência na faixa etária de 14 a 24 anos, acometendo mulheres em idade fértil. O uso de medicamentos durante o período de concepção e gravidez é causa de grande preocupação para médicos e pacientes. Com objetivo de analisar o tratamento da doença de Crohn durante a gravidez, foi elaborada uma revisão da literatura recente. Em geral, a maioria dos medicamentos utilizados no tratamento das doenças inflamatórias intestinais não está associada a efeitos adversos significativos, e manter a saúde da mãe continua a ser uma prioridade no manejo destas pacientes. O tratamento inclui as seguintes classes de medicamentos: aminossalicilatos, antibióticos, corticosteroides, imunomoduladores e drogas anti-TNF-alfa. O metotrexato e a ta-li domida são comprovadamente teratogênicos, sendo ambos con-train dicados durante a gravidez e o aleitamento. Portanto, a maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento da doença de Crohn é compatível com a gravidez. Manter a doença em remissão é o principal fator determinante de um bom prognóstico para a gestação.

Descritores: Complicações na gravidez; Doença de Crohn; Doen-ças inflamatórias intestinais; Fármacos gastrointestinais

ABSTRACT

Crohn’s disease is an inflammatory bowel disease, which may affect the entire gastrointestinal tract, especially the ileum, colon and perianal region. There is virtually no difference in the incidence between the genders, with it being more common among Jews and white people, with a higher incidence in the age group from 14 to 24 years, affecting women of childbearing age. The use of

drugs during the period of conception and pregnancy is a cause of great concern to physicians and patients. In order to analyze the treatment of Crohn’s disease during pregnancy, a review of recent literature was performed. In general, most drugs used in the treatment of inflammatory bowel disease is not associated with significant adverse effects, and to keep the mother’s health remains a priority in the management of these patients. The treatment includes the following drug classes: aminosalicylates, antibiotics, corticosteroids, immunomodulators, and anti-TNF-α drugs. Methotrexate and thalidomide proved to be teratogenic, with both being contraindicated during pregnancy (and breastfeeding). Therefore, most of the medications used to treat Crohn’s disease are compatible with pregnancy. To keep the disease in remission is the main determinant of a good prognosis for pregnancy.

Keywords: Pregnancy complications; Crohn’s disease; Inflammatory bowel diseases; Gastrointestinal agents

INTRODUÇÃO

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal, que pode acometer todo o tubo digestivo, principalmente o íleo, o cólon e a região perianal.(1,2) Trata-se de uma enfermidade crô-nica, com períodos de exacerbação e remissão, decorrente de uma interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos. A etiologia precisa é desconhecida, e uma terapia causal ainda não está disponível.(3)

O quadro clínico mais comum consiste em diarreia, obstru-ção intestinal, dor abdominal, formação de fístulas, abscessos e fissuras, que dependem da extensão, da localização e da gravi-dade da inflamação.(4)

Não existe exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença de Crohn. O diagnóstico é confirmado pela avaliação clínica e uma combinação de investigações radiológicas, endoscópicas, histológicas e bioquímicas.(3)

A incidência da doença de Crohn tem aumentado de forma significativa, de 4,1, no período entre 1978 e 1982, para 10,7 por 100 mil pessoas-ano, entre 1998 a 2002.(2) Praticamente não há diferença de incidência entre os sexos, sendo a doença mais comum entre judeus e brancos, com a maioria dos casos surgindo antes dos 30 anos, mas com maior incidência entre os 14 e 24 anos,(1) acometendo mulheres em idade fértil. Há tam-bém um segundo pico de incidência, menos frequente, entre a quinta e a sexta década.

Por se tratar de uma doença com incidência crescente e com pico de incidência em adultos jovens, têm sido cada vez mais

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Doença de Crohn durante a gravidez


frequentes gestantes com doença de Crohn. Algumas das preo-cupações em relação às gestantes com doença de Crohn são a morbimortalidade neonatal, a ocorrência de malformações con-gênitas e a exacerbação da doença durante este período. Logo, é uma condição clínica, cuja gestão requer uma grande dose de atenção.(5)

O uso de medicamentos durante o período de concepção e gravidez é causa de grande preocupação para médicos e pacien-tes. A manutenção da saúde da mãe continua a ser uma prio-ridade na gestão destas pacientes.(6) Assim, a conduta deve ser diferenciada, a fim de melhor conduzir a gestação, evitando in-tercorrências.

Neste sentido, é apresentada aqui uma revisão do trata-mento da doença de Crohn, durante a gravidez, por meio de litera tura recente, avaliando os medicamentos disponíveis para o tratamento da referida doença durante a gravidez e analisando tais medicamentos quanto aos efeitos positivos e negativos sobre a gestação.

TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN DURANTE A GRAVIDEZ

A doença de Crohn muitas vezes torna-se clinicamente evi-dente antes ou durante da idade fértil. Consequentemente, as mulheres grávidas com doença de Crohn preocupam-se com os potenciais efeitos do tratamento medicamentoso sobre os re-sultados obstétricos, e seus médicos devem considerar cuidado-samente os riscos e benefícios do tratamento, pois, ainda que o feto possa se beneficiar das drogas, por meio da redução da atividade da doença, a terapia também pode levar a resultados adversos ao nascimento.(7)

Há evidências de que a doença de Crohn tem aumentado sua incidência ao longo dos últimos 30 anos, com uma taxa ainda maior em mulheres. Além disso, a doença inflamatória in-testinal tornou-se uma condição muito mais bem conduzida ao longo das duas últimas décadas, uma vez que terapias mais efica-zes tornaram-se disponíveis. A doença de Crohn, por si só, não representa um risco para a gravidez; os estudos demonstram que a doença ativa ou sua exacerbação é que estão associadas a maus resultados obstétricos. Como resultado, o controle eficaz da ati-vidade da doença é de vital importância durante a gravidez.(8)

Em geral, a maioria dos medicamentos utilizados no trata-mento das doenças inflamatórias intestinais não está associada a efeitos adversos significativos, e manter a saúde da mãe continua a ser uma prioridade no manejo destas pacientes.(6)

Infelizmente, não existem diretrizes específicas descrevendo exatamente como um médico deva tratar a doença durante a gravidez de forma mais segura e eficaz, provavelmente devido ao fato de serem raros os estudos prospectivos que examinam os efeitos dos medicamentos em gestações.(8) A doença de Crohn é multissistêmica, normalmente tratada com mais de uma classe de medicamento, razão pela qual é difícil atribuir a uma droga específica determinado efeito adverso. Além disso, não se pode excluir a possibilidade de que o mau resultado da gestação se deva à doença ativa.

O tratamento da doença de Crohn durante a gravidez in-clui as seguintes classes de medicamentos: aminossalicilatos,

anti bióticos, corticosteroides, imunomoduladores (metotrexato, aza tioprina/6-mercaptopurina, ciclosporina/tacrolimus e talido-mi da) e drogas anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF-α; in-fliximabe, adalimumabe e certolizumabe).(8)

Para que um medicamento seja claramente associado a ano-malias congênitas, tal anomalia deve ser vista repetidamente − fenômeno não demonstrado com qualquer medicação para doença inflamatória intestinal, exceto metotrexato e talidomi-da, ambos contraindicados durante a gravidez e o aleitamento. A maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento da doença de Crohn é compatível com a gravidez.(9)

As principais drogas utilizadas na gravidez para o tratamento da doença de Crohn, segundo a classificação da Food and Drug Administration (FDA) e do European Crohn’s and Colitis Orga-nisation (ECCO), e conforme sua segurança na gestação estão apresentadas na tabela 1.

O prognóstico da doença de Crohn durante a gravidez ten-de a ser semelhante ao da população em geral se a concepção ocorrer durante a fase inativa da doença. Cerca de um terço das pacientes tem reincidência da doença durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre ou no período pós-parto. Se a doença estiver ativa no momento da concepção, sua atividade tende a persistir ou piorar em aproximadamente dois terços das pacientes. Estas devem ser informadas de que o melhor momento para engravidar é quando a doença está estável ou não apresentou surtos por vários meses antes da concepção. A paciente deverá continuar o seguimento com seu gastrentero-logista em todo o decorrer da gravidez.(10)

Em caso de doença estável inativa de longa data, tenta-se interromper qualquer tratamento durante a gravidez. Se não, o ideal é analisar os benefícios e os riscos do tratamento para cada caso.(11)

Estudos em pacientes com doença inflamatória intestinal têm demonstrado resultados variáveis na incidência de parto prematuro. A doença ativa durante a gravidez pode estar asso-ciada a um risco aumentado de malformações congênitas, abor-tos espontâneos, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao nascer, parto prematuro e natimortos.(10)

Aminossalicilatos

Os aminossalicilatos utilizados para tratar a doença de Crohn incluem sulfassalazina e mesalazina. A análise de estudos com sulfassalazina e mesalazina durante a gravidez não indicou qual-quer aumento significativo na prevalência de anomalias congê-nitas, baixo peso ao nascer, ou outros resultados ruins relaciona-dos à gravidez. O uso desses medicamentos durante a lactação tem sido associado à diarreia em crianças; por isso, as pacientes devem ter cuidado durante a amamentação.(10)

Embora a sulfapiridina compita com a bilirrubina pelo sítio de ligação da albumina, não há relatos que indicam um maior risco de kernicterus em recém-nascidos de mães expostas a sulfas-salazina. A terapia de substituição de ácido fólico é recomendada devido a um efeito antagonista da sulfassalazina, que interage com os transportadores de membrana das células. A mesalazina em doses convencionais é segura durante a gravidez, enquanto doses mais elevadas aumentam o risco de nefrite intersticial no

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recém-nascido. No entanto, não tem sido relatada teratogenici-dade para esta droga.(5)

Em dois estudos separados com mulheres que tomavam 2 a 3g de 5-aminossalicilatos por dia, tanto para doença de Crohn como para colite ulcerativa, não houve maior incidência de ano-malias fetais nas mulheres expostas do que em não expostas.(12)

Antibióticos

O uso de antibióticos pode ser necessário em algum mo-mento durante o tratamento da doença de Crohn. O metroni-dazol é uma droga teratogênica, fetotóxica e cancerígena em ratos, porém não parece estar associada a efeitos teratogênicos em humanos.(5)

Os antibióticos utilizados como padrão para induzir remis-são da doença de Crohn são a ciprofloxacina e o metronidazol. Pequenos estudos relataram que ambos produziram taxas de remissão da doença de cerca de 70% em 1 ano. No entanto, em estudos de comparação com os corticosteroides, não foram cla ramente identificados quaisquer benefícios adicionais dos antibi-óticos para a doença de Crohn leve a moderada. Pesquisas adi-cionais são necessárias para esclarecer essa questão.(13)

Embora não venham sendo relatados efeitos adversos em re-lação ao uso da ciprofloxacina, sua utilização durante a gravidez deve ser evitada, pois fluoroquinolonas têm sido associadas à toxicidade da cartilagem em estudos em animais, e a artralgias/tendinite em estudos em humanos. Como alternativa, os antibi-

óticos macrolídeos não foram associados a aumento da incidên-cia de malformação congênita, aborto ou natimortos.(10)

Corticosteroides

O tratamento da doença de Crohn geralmente é iniciado com doses de prednisona entre 40 e 60mg por dia; doses mais elevadas raramente são mais eficazes. A dose deve ser reduzida ao longo de semanas a meses. Mesmo com essa redução paulatina, deve-se tentar minimizar a duração do tratamento com corti-costeroides. Quando os sintomas melhorarem, deve-se reduzir a dose de prednisona em 5 a 10mg por semana, até atingir a dosagem de 15 a 20mg por dia. Esta dosagem é, então, reduzida em 2,5 a 5mg por semana, até que a droga seja interrompida. O objetivo do tratamento é remover os corticosteroides dentro de um intervalo relativamente curto, enquanto a doença se man-tém em remissão.(13)

Os corticosteroides têm sido associados a um aumento da taxa de aborto espontâneo, baixo peso ao nascer e fenda palatina em estudos com animais, mas não há evidências de tais efeitos em estudos com seres humanos.(10) A prednisolona é a droga de escolha, devido à menor exposição fetal, quando comparada à betametasona e à dexametasona.(5) O uso dos corticosteroides só deve ser empregado quando bem indicado, mas deve ser evitado no primeiro trimestre.(6)

Tabela 1. Tratamento medicamentoso da doença inflamatória intestinal e riscos durante a gestaçãoMedicação Categoria (FDA) Classificação (ECCO) Recomendações clínicasAminossalicilatos B Seguros Não há aumento do risco. Combinar sulfassalazina

com suplementos de ácido fólicoC Seguros Formulações de mesalazina revestidas com dibutilftalato

aumentam o risco de malformações do trato urogenital masculino associadas ao dibutilftalato

Metronidazol B Provavelmente seguro Sem anomalias ao nascimento. Estudo caso-controle de base populacional descobriu que bebês de mulheres expostas ao metronidazol no segundo ou terceiro mês de gravidez tinham

maiores taxas de lábio leporino com ou sem fenda palatinaQuinolonas C Provavelmente seguras Alterações musculoesqueléticas em estudos com animais.

Os dados em humanos não mostram aumento nas taxas de aborto ou malformações congênitas. Devem ser evitadas no primeiro trimestre, devido ao potencial aumento do risco de artropatias

Anti-TNF-α B Provavelmente seguros Nenhuma transferência para o embrião/feto no primeiro trimestre. Podem ser usados nos dois primeiros trimestres

da gravidez e durante a lactaçãoCorticosteroides C Seguros O uso durante o primeiro trimestre está associado ao

aumento do risco de fenda oral no recém-nascido. Aumento do risco de insuficiência adrenal

Ciclosporinas C Provavelmente seguras Não parece ser um grande agente teratogênicoAzatioprina D Segura Pode ser continuada para manter a remissão durante a gestaçãoMetotrexato X Contraindicado Contraindicado durante a gestação.

Deve ser interrompido de 3-6 meses antes da concepçãoTalidomida e lenalidomida X Contraindicados Contraindicados durante a gestaçãoFonte: Vermeire et al.(11) FDA: Food and Drug Administration; ECCO: European Crohn’s and Colitis Organisation; TNF-α: fator de necrose tumoral alfa.

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Doença de Crohn durante a gravidez


Imunomoduladores

Apesar das tiopurinas serem categoria D da FDA, os dados disponíveis (principalmente com base na experiência em pa-cientes transplantados) sugerem que estas drogas são seguras e bem toleradas durante a gravidez,(13) sendo utilizadas em uma tentativa de retirar os corticosteroides e de manter o paciente em estado de remissão.(14) A maioria dos estudos é a favor da manutenção da droga durante a gravidez, porém uma paciente que nunca usou azatioprina/6-mercaptopurina não deve fazê-lo pela primeira vez durante a gravidez, uma vez que o risco de leucopenia e pancreatite é imprevisível.(6) A reativação da doença durante a gravidez pode ser muito mais deletéria para o feto do que qualquer risco potencial da medicação.(15)

A ciclosporina é considerada arriscada quando administrada a mulheres grávidas, em razão de sua toxicidade renal e hepática, e só é recomendada em graves situações em que as pacientes não respondem ao tratamento com outros imunomoduladores.(5) O uso desta medicação parece estar mais bem empregado para o tratamento da colite ulcerativa grave como um meio de evitar uma cirurgia de urgência.(9)

Em nove relatos de caso de gestações em pacientes expostas à ciclosporina com colite ulcerativa, nenhuma influência no re-sultado fetal foi demonstrada em três nascimentos; baixo peso ao nascer foi observado em dois nascimentos; ocorreu um abor-to espontâneo; insuficiência placentária foi suspeitada em outro (a criança desenvolveu hemorragia intracerebral e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo); e não foram obtidos dados para avaliação de dois. Não há dados disponíveis sobre o uso de Ciclosporina em pacientes grávidas com doença de Crohn.(16)

O metotrexato, por ser um antagonista do ácido fólico e, portanto, teratogênico, é contraindicado durante a gravidez.(10)

Tendo em vista a teratogenicidade bem documentada da tali-domida, seu uso também é contraindicado durante a gestação. É consenso entre todos os autores que estes dois medicamentos imunomoduladores são absolutamente contraindicados durante a gravidez.(11)

Embora a lenalidomida pareça ser menos teratogênica em estudos com animais, exibindo propriedades teratogênicas ape-nas em coelhos e em doses equivalentes à toxicidade materna, devido à sua analogia estrutural com a talidomida e à falta de estudos que demonstrem sua segurança, o uso dessa droga é contraindicação absoluta em gestantes ou pacientes que desejam engravidar.(11)

Drogas anti-TNF-α

As verdadeiras implicações, a curto e longo prazo, da expo-sição aos agentes anti- TNF-α durante o período neonatal são ainda desconhecidas. No entanto, as terapias biológicas parecem ser seguras na gravidez, uma vez que nenhum aumento do ris-co de malformações foi demonstrado. Os limitados resultados clínicos disponíveis sugerem que os benefícios do infliximabe e do adalimumabe, na obtenção de resposta e na tentativa de manter a remissão em pacientes grávidas com doença inflamató-ria intestinal, podem superar os riscos teóricos da exposição ao medicamento para o feto.(9) Juntamente dos corticosteroides, é a classe de escolha para indução da remissão da doença.(17)

A decisão de usar anti-TNF-α como terapia durante a gra-videz deve ser tomada analisando-se cada caso. No caso de mulheres com doença em curso complicada, em que terapias biológicas têm sido os únicos agentes para induzir e manter a remissão, a terapia deve ser provavelmente continuada durante a concepção e a gravidez.(9) O uso de infliximabe e adalimumabe deve ser minimizado no terceiro trimestre (idealmente deve-se interromper a medicação em torno da trigésima semana de ges-tação), por conta das altas taxas de transferência placentária. Se for preciso iniciar uma droga anti-TNF-α durante a gravidez, o certolizumabe pode ser a escolha ideal, por sua baixa taxa de transferência placentária.(6)

TIPO DE PARTO

O tipo de parto deve ser prioritariamente decidido por ne-cessidade e indicação obstétrica, mas também em conjunto com o gastrenterologista e/ou o cirurgião colorretal.(16) Em compa-ração com a população em geral, as pacientes com doença de Crohn são mais frequentemente submetidas à cesariana − com taxas de cesariana crescentes após o primeiro parto.(12)

As exceções para a indicação obstétrica do parto são a doença perianal ativa e a presença de uma bolsa ileoanal. Se uma pacien-te tem doença perianal inativa ou não tem história de doença perianal, não há aumento do risco para doença perianal após parto vaginal. No entanto, se a paciente tem a doença perianal ativa, pode-se agravar a lesão com um parto vaginal. Estudo ob-servou aumento da incidência da doença perianal após a episio-tomia, mas isso não foi repetido em outros estudos.(6)

Pacientes com colostomia ou ileostomia podem ter parto va-ginal. Uma pesquisa recente indicou que pacientes com doença inflamatória intestinal têm mais problemas com a persistência de incontinência fecal após o parto vaginal em comparação com os controles.(16)

CIRURGIA

Intervenções cirúrgicas durante a gravidez estão relaciona-das a altas taxas de abortos espontâneos e natimortos. Deve-se dar preferência para o tratamento medicamentoso da doença de Crohn ativa durante a gravidez. Reserva-se a cirurgia para casos de emergências significativas, como, por exemplo, colite fulminante grave, megacólon tóxico, perfuração, obstrução ou he morragia.(10) Na paciente gravemente doente, a continuação da doença é um risco maior para o feto do que a intervenção cirúrgica.(16)

CONCLUSÃO

O tratamento da doença de Crohn durante a gravidez fre-quentemente é comprometido por conta da baixa adesão aos me dicamentos. Isso se dá pelo receio das mães em relação às possíveis malformações congênitas. Os médicos também são re -lutantes em prescrever medicamentos potencialmente teratogê-nicos. O tratamento não deve ser interrompido, a não ser que a doença esteja estável e inativa por muito tempo. As pacientes

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devem ser advertidas dos possíveis riscos ao feto quando a doen-ça está em atividade.

As pacientes devem ser encorajadas a discutirem com seu obstetra, bem como com seu gastrenterologista e cirurgião antes da concepção, para que um plano de gestão da gravidez possa ser traçado conjuntamente. O principal objetivo antes da concep-ção deve ser a completa remissão da doença, por ser a condição que oferece o melhor resultado para a gestação. A atividade da doença no momento da concepção e durante a gravidez é um risco maior para o feto do que a maioria dos medicamentos uti-lizados para tratar a doença.

Antes da concepção, os médicos devem informar quaisquer possíveis riscos teratogênicos ou obstétricos associados a terapias atuais, ainda que a literatura recente sugira que os principais medicamentos utilizados para tratar a doença de Crohn são se-guros durante a gravidez, exceto talidomida e metotrexato que são comprovadamente teratogênicos − logo, são proscritos para estas pacientes.

Portanto, apesar de não haver um consenso sobre o trata-mento da doença de Crohn durante a gravidez, os estudos dão algumas opções viáveis de medicamentos, cada um com sua li-mitação. É consenso, porém, que manter a doença em remissão é o principal fator determinante de um bom prognóstico para a gestação.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao amigo Rafael Cavalcante do Carmo, pela revisão gramatical do trabalho, e a Maria Margareth Cancian Roldi, por ter compartilhado conhecimentos e generosamente ter colaborado com nossa pesquisa.

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