J. Pinto de Sousa

Cuidados perioperatórios

Cirurgia

DefiniçãoPeríodo perioperatório

Período perioperatório

Período perioperatório

História clínicaExame físicoExames complementares de diagnóstico

O doenteA doençaA intervenção cirúrgica

Avaliação Cardiovascular

Mortalidade global : 40%

Enfarte Agudo de Miocárdio no perioperatório

27% nos primeiros 3 meses

11% entre os 3 e os 6 meses

5% após os primeiros 6 meses

Risco de novo enfarte do miocárdio

Electrocardiograma em repouso

Prova de esforço

Ecocardiograma

Radiosótopos

Cateterismo cardíaco

Indications for placement of a pulmonary artery catheter

Avaliação Pulmonar/respiratória

Diminuição da Capacidade Funcional Residual (CRF)Diminuição da Capacidade Vital Forçada (CVF)

AtelectasiaDimuição da “compliance” pulmonar Aumento do esforço respiratórioTaquipneia

Factores de risco independentes:

Incisão torácica ou abdominal altaTempos operatórios prolongadosGravidade de doença pulmonar subjacenteTabacoMau estado nutricional pré-operatório

Heparina, heparinas de baixo peso molecular, compressão pneumática intermitente, meias elásticas de compressão

Avaliação Risco de Hemorragia

PartoCesarianaColecistectomiaProstatectomia transuretralHisterectomia vaginal

Baixa (<15%): sem benefício de transfusão autóloga

Histerectomia (via abdominal)Cirurgia cardíacaCirurgia colo-rectalCirurgia esófago-gástricaCraniotomiaMastectomiaProstatectomia radicalCirurgia da colunaSubstituição de prótese articularCirurgia de colocação de prótese vascular

Elevada (>15%): com benefício de transfusão autóloga

Reacções transfusionais hemolíticas, agudas ou retardadasReacções transfusionais não hemolíticas febrisEdema pulmonar não cardiogénicoReacções transfusionais alérgicasAloimunização“Graft vs host disease”

Complicações imunológicas

Transmissão de doença infecciosa Víricas Bacterianas Outras

Complicações não imunológicas

Alterações da coagulaçãoToxicidade pelo citratoDesiquilíbrio ácido-baseAlterações electrolíticas

Complicações relacionadas com multi-transfusões

Sobrecarga circulatóriaHemólise não autoimune

Outras complicações não imunológicas

Profilaxia antibiótica

Factores relacionados com o doente

Factores peroperatórios Factores intra-operatórios

idades extremas pré-operatório longo contaminação

desnutrição falta de duche pré-operatório duração longa

obesidade tricotomia ou depilação precoce

excesso de bisturi eléctrico

problemas associados: antibioterapia prévia corpo estranho

diabetes   drenagem da ferida

hipoxemia   injecção local de

infecção remota   adrenalina

terapêutica com corticosteróides   hipotensão operatória

cirurgia recente   transfusão maciça

inflamação crónica   desinfecção cutânea com

irradiação local prévia   álcool ou hexaclorofeno

Factores relacionados com o aumento do risco de infecção cirúrgica

Critérios de classificação das cirurgias

Limpa (<2% ) Electiva ( não urgente nem emergente ), encerramento primário; sem

 

inflamação aguda ou abertura do tracto gastrintestinal, biliar, génito-

 

urinário ou traqueobrônquico; sem falhas técnicas ( ex: herniorrafia )

Limpa-contaminada (<10% ) Casos urgentes ou emergentes de cirurgia considerada limpa;

 

abertura electiva do tracto gastrintestinal, biliar, génito- urinário ou

 

traqueobrônquico; contaminação e/ou falhas técnicas mínimas;

 

reintervenção dentro de 7 dias de cirurgia limpa; traumatismo fechado

pele intacta, exploração negativa ( ex: colecistectomia )

Critérios de classificação das cirurgias

 

 

Contaminada ( 20% ) Inflamação aguda, sem pus; contaminação e/ou falhas técnicas

 

major ( perfuração de víscera oca ); traumatismo aberto < 4 horas;

 

feridas crónicas abertas para enxerto ou cobertura simples ( ex:

 

apendicite aguda, não perfurada, não gangrenosa )

Infectada ( 40% ) Pús livre ou colectado; abertura pré-operatória do tracto gastro-

  intestinal, biliar, génito- urinário ou traqueobrônquico; traumatismo

  aberto > 4 horas de evolução ( ex: apendicite aguda perfurada )

• Selecção dos casos para profilaxia antibiótica• Identificação dos potenciais agentes patogéneos• “Timing” da primeira administração• Duração da profilaxia• Espectro de acção do antibiótico• Farmacocinética do antibiótico

Abordagem doDoente Cirúrgico com Febre

Relacionadas com os catéteresRelacionados com prótesesRelacionados com uso de ventiladores

Infecção nosocomial relacionada com dispositivos

Causas infecciosas de febre no período perioperatório

Colite associada a antibióticosColecistite aguda alitiásicaPeritonite (complicação cirúrgica)

Infecção nosocomial não relacionada com dispositivos

Período perioperatório

Período perioperatório

Período perioperatório

Pós-operatórioPeríodo perioperatório

Enfarte de miocárdioDissecção da aortaPericardite

Cardiovasculares

Trombose do seio cavernosoDisfunção hipotalâmicaEnfarte não hemorrágicoHemorragia subaracnoideiaLesão cerebral traumática

Doenças do Sistema Nervoso Central

Colecistite aguda alitiásicaHemorragia digestivaHepatite (tóxica/isquémica)Doença inflamatória do intestinoColite isquémicaPancreatite

Gastroenterológicas

Gota / pseudogotaInjecção intramuscularRejeição de transplanteVasculite

Hematológicas

Insuficiência da supra-renalPrivação de álcool ou drogasHipertireoidismo

Endócrinas/metabólicas

Trombose venosa (superficial ou profunda)Hematoma pélvico ou retroperitonealReacção transfusional

Hematológicas

Reacção alérgica a drogasEnfarte ou isquemia tecidular

Várias

NeutropeniaDoença metastáticaTumor primário

Neoplásicas

SDRA (fase fibroproliferativa)AtelectasiaPneumonite de aspiraçãoEnfarte/embolia pulmonar

Pulmonares/vias aéreas

Alterações metabólicas

Crise tireoideiaInsuficiência supra-renal

Reacção transfusional

Nas primeira 6 horas de pós-operatório

Nos primeiros 3 dias de pós-operatório

Atelectasias pulmonares

FumadoresNão colaborantesObesosIncisão torácica ou abdominal superior

Entre o 5º e o 7º dia de pós-operatório

Infecção da ferida operatória

Cirúrgica do intestinoCirurgia contaminadaDoentes imunodeprimidos

• Avaliação pré-operatória e doenças pré-existentes• Medicação administrada, especialmente anestésicos e antibióticos• Natureza e condições da realização da intervenção cirúrgica• Complicações intra-operatórias e pós-operatórias• Presença e tempo de colocação de cateteres, algália ou outros• “Timing” e natureza de transfusões• História de alergias

História clínica e registos clínicos

• Ferida operatória e área adjacente• Presença e estado de cateteres• Sinais sugestivos de TVP, EP ou hematomas• Necrose de pressão ou abcesso no local dos injectáveis• Tracto respiratório inferior

Exame físico

• Sedimento urinário, Gram e culturas• Bacteriologia da expectoração• Culturas de drenagens da ferida operatória, de drenagem pleural, de catéteres• Hemoculturas• Hemograma• Rx pulmonar

Avaliação laboratorial inicial

Cuidados perioperatórios