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ISSN 0103-507X

Volume 15 • nº 1Janeiro/Março 2003

EDITORIAL

Dilemas Éticos

Sobre o Fim da Vida

ARTIGOS ORIGINAIS

Análise Comparativa do

Débito Cardíaco (DC) Obtido

pelo Método de Fick e pela

Calorimetria Indireta em

Pacientes Sépticos

Estudo de 596 Casos

Consecutivos de Traumatismo

Craniano Grave em

Florianópolis-1994-2001

Gênero e Mortalidade em

Cirurgia de Revascularização

do Miocárdio

Quanto Sabemos Sobre o

Custo do que Prescrevemos

em Terapia Intensiva?

ARTIGOS DE REVISÃO

Calorimetria Indireta no

Paciente em Estado Crítico

Tratamento da Asma

Aguda Grave: Suporte

Ventilatório em Pediatria

Avaliação da Recusa ou

Suspensão de Tratamentos

Considerados Fúteis

ou Inúteis em UTI

NESTA EDIÇÃO

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2002-2003

PresidenteDr. Jairo C. Bitencourt Othero

Vice-PresidenteDr. Jefferson Pedro Piva

1º SecretárioDr. Luiz Alexandre A. Borges

2º SecretárioDr. José Maria da Costa Orlando

1º TesoureiroDr. Marcelo Moock

2º TesoureiroDr. Odin Barbosa da Silva

Associação de MedicinaIntensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100São Paulo – SP

Tel.: (11) [email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DETERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os direitos, inclusive osde tradução, em todos os paísessignatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção In-ternacional sobre os DireitosAutorais. Os trabalhos publica-dos terão seus direitos autoraisresguardados pela AMIB, queem qualquer situação agirácomo detentora dos mesmos.

Editorial 03Dilemas Éticos Sobre o Fim da VidaRachel Duarte Moritz

Artigo Original 05Análise Comparativa do Débito Cardíaco (DC) Obtido pelo Método de Ficke pela Calorimetria Indireta em Pacientes SépticosComparative analysis of cardiac output (CO) calculated by Fick´smethod and measured by indirect calorimetry in septic patientsMaria Auxiliadora Martins, Walther de Oliveira Campos Filho, Jaciara Machado Viana,Edson Antônio Nicolini, Antonio Dorival Campos, Anibal Basile-Filho

Artigo Original 15Estudo de 596 Casos Consecutivos de Traumatismo Craniano Grave emFlorianópolis-1994-2001A study of 596 consecutive cases of severe head traumafrom 1994 to 2001 in Florianopolis, Brazil.Evandro Tostes Martins,Thales Schott da Silva, Mario Coutinho

Artigo Original 19Gênero e Mortalidade em Cirurgia de Revascularização do MiocárdioGender and Mortality in Coronary Artery Bypass Graft SurgeryKelson Nobre Veras, José Lira Mendes Filho, Paulo Henrique Medeiros Costa, Paulo RegoMedeiros, Sebastião Nunes Martins, Jayro Tadeu Paiva Vasconcelos

Artigo Original 26Quanto Sabemos Sobre o Custo do que Prescrevemos em Terapia Intensiva?Cleovaldo T. S. Pinheiro, MD, PhD; Luciano de Brito; Rosanna L. Corvello Bel. Adm.

Artigo de Revisão 29Calorimetria Indireta no Paciente em Estado CríticoIndirect Calorimetry in The Critically Ill PatientAnibal Basile Filho, Maria Auxiliadora Martins, Paulo Antoniazzi, Julio Sérgio Marchini

Artigo de Revisão 34Tratamento da Asma Aguda Grave: Suporte Ventilatório em PediatriaManagement of acute severe asthma: ventilatory support in pediatricsWerther Brunow de Carvalho

Artigo de Revisão 40Avaliação da Recusa ou Suspensão de Tratamentos Considerados Fúteis ouInúteis em UTIWithdrawal and withholding of life support in an Intensive Care UnitRachel Duarte Moritz, Fabrício Pamplona

SUMÁRIO

Volume 15 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro 2003

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTAA Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um

único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e destina-se fundamentalmente apublicar artigos originais. Eventualmente, em casos excepcionais, serão aceitos relatos de caso. Revisão de literatura seráconsiderada quando de autoria de especialistas de reconhecido saber, ou a convite. Resumos de congresso ficarão a critériodo editor, bem como outras matérias de interesse da medicina intensiva e especialidades correlatas.

Tanto o Abstract (resenha condensada) como o resumo, deverão ser escritos de maneira estruturada na forma do“Annals of International Medicine”.

Os textos devem ser escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos escritos em inglês ou emespanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de língua inglesa ou espanhola, ou quando foremescritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada), neces-sariamente em inglês, seguindo o exemplo mostrado abaixo. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em que foiescrito (resumo, summary, resumen).

O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título em inglês, Abstract,Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido), Material e Métodos, Resultados, Discus-são, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas, Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras.

A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nome do Serviço ouInstituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado);Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio (bolsas, subvenções, ofertas de produtos).

Abaixo do resumo na língua em que foi escrito, enumerar, até um máximo de cinco, as palavras ou expressões indicativasdo conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus, para maior facilidade na indexação.

Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra Times New Roman,tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos autorizados pelo Conselho Editorial.Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quantoà sua estrutura ou à sua redação. As ilustrações (gráficos, tabelas, fotografias e desenhos) devem ser apresentadas em páginasseparadas, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Deverão, preferencialmente,serem enviadas em forma original e/ou em disquete. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem serreferidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem ser feitas por números índices,correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Os livros devem ser referidos peloautor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão,e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavraIn (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora,nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de trêsautores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

EXEMPLO DE ABSTRACT:Background: Cardiovascular disease is a common cause of morbidity and death in persons with renal insufficiency.

Although 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors (statins) are effective for secondary prevention ofcardiovascular events in the general population, they have not been specifically studied in chronic renal insufficiency.

Objective: To determine whether pravastatin is effective and safe for secondary prevention of cardiovascular events inpersons with chronic renal insufficiency.

Design: Post hoc subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Setting: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study, a randomized trial of pravastatin versus placebo in 4159

participants with previous myocardial infarction and total plasma cholesterol levels less than 6.21 mmol/L (<240 mg/dL).Participants: 1711 participants with chronic renal insufficiency defined by creatinine clearance less than or equal to 75

mL/min, using the Cockcroft-Gault equation.Measurements: The primary outcome was death from coronary disease or symptomatic nonfatal myocardial infarction.Results: After a median follow-up of 58.9 months, the incidence of the primary end point was lower in participants

receiving pravastatin than in those receiving placebo (adjusted hazard ratio, 0.72 [95% CI, 0.55 to 0.95]; P = 0.02).Pravastatin was associated with lower adjusted hazard ratios for major coronary events (0.72 [CI, 0.59 to 0.88]; P =0.001) and coronary revascularization (0.65 [CI, 0.50 to 0.83]; P = 0.001), but not total mortality (0.81 [CI, 0.61 to 1.08];P = 0.14) or stroke (0.62 [CI, 0.39 to 1.00]; P = 0.051). Tests for interaction suggested that the observed benefit wasindependent of the presence and severity of renal insufficiency. Incidence of side effects was similar in persons receivingpravastatin and those receiving placebo.

Conclusions: These data suggest that pravastatin is effective and appears safe for secondary prevention of cardiovascularevents in persons with mild chronic renal insufficiency. Since statins may be underused in this setting, physicians shouldconsider prescribing them for patients with chronic renal insufficiency and known coronary disease.

EXEMPLO DE REFERÊNCIAS1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations. Br J Surg 1988; 75: 165-7.2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7.3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute pancreatitis.

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Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o nome Tabelas,numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem decada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outrasindicações que facilitem sua absoluta clareza. Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separa-das (uma para cada elemento) e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com clarasindicações a que se referem.

Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens.

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

EditorCleovaldo T. S. Pinheiro (RS)

SecretárioLuciano de Brito

Editor AssociadoWerther Brunow de Carvalho (SP)

Conselho EditorialÁlvaro Réa Neto (PR)

Antonio Nuno da Conceição (BA)Cid Marcos Nascimento David (RJ)

Edson Stefanini (SP)Eliezer Silva (SP)

Fernando Osni Machado (SC)Flávio de Barros Maciel (SP)

Gilberto Friedman (RS)José Luiz Comes do Amaral (SP)

José Raimundo de A. Azevedo (MA)Odin Barbosa da Silva (PE)Paulo César Ribeiro (SP)Paulo Gabriel Bastos (RJ)

Paulo Sérgio S. Beraldo (DF)Rosane Goldweisser (RJ)

Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC)Vera Regina Fernandes (SC)

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

CapaMWS Design

Projeto Gráfico eProdução Editorial

MWS DesignFone: (11) 3399-3028

www.amws.com.br

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBAMIBAMIBAMIBAMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

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RBTI / EDITORIAL

Volume 15 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro 2003 3

Dilemas Éticos Sobre o Fim da VidaRachel Duarte Moritz

Professora do Departamento de Clínica Médica UFSC – Mestre em Ciências Médicas – Doutora em Engenharia de Produção-Ergonomia

A partir da segunda metade do século XX, morrerno hospital é uma praxe. Esse fato tem substituídoo morrer em casa junto das pessoas de estima,

pelo morrer científico, dentro dos hospitais e, mais especifi-camente, nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)1,2.

A partir dos anos 70, com o desenvolvimento continuadode novas tecnologias, o paciente gravemente enfermo podeser mantido por um longo período de tempo em uma UTI.Em alguns casos, a morte é inevitável em praticamente 100%,sendo apenas retardada a um alto custo, financeiro, moral epsicológico, para todos os envolvidos. A partir desse fato eda certeza de que o ser humano tem direito a uma mortedigna3 surge um novo debate, se a recusa ou a suspensãodessas tecnologias é uma ação ética4,5.

Cada vez mais surgem processos legais contra os médi-cos e esses, treinados para curar e tratar, custam a aceitar amorte dos seus pacientes. Utilizando a tecnologia e retardan-do a morte de alguns dos seus pacientes os médicosintensivistas sentem-se angustiados diante da dúvida de esta-rem praticando a distanásia. O termo distanásia pode ser de-finido como a morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento6,ao contrário do termo eutanásia, que significa a abreviaturade um sofrimento por intermédio de uma morte induzida7.Mais recentemente, passou-se a utilizar o termo ortotanásiaque traduz uma maior sensibilidade ao processo dehumanização da morte e alívio das dores e não incorre emprolongamentos abusivos com a aplicação de meios despro-porcionados que imporiam sofrimentos adicionais6.

Tentando praticar a ortotanásia e evitar a distanásia, omédico intensivista passou a sofrer dilemas éticos e legais aoser confrontado com as decisões de recusar ou suspendertratamentos considerados fúteis ou inúteis8,9.

Os princípios éticos necessariamente questionados são:Quem decide, e para que paciente é decidida a recusa ou asuspensão de um tratamento? O que é um tratamento fútil ouinútil? Fútil para o que? Para a cura? Para o prolongamentoda vida? Para o alívio da dor e da ansiedade?10. Essas pergun-tas permanecem sem resposta definitiva.

O código de Ética Médica no Art.66/1988 proibe “utili-zar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vidado paciente, ainda que a pedido deste ou de seu represen-tante legal”.

Contudo, o Art.28/1988 aponta como direito do mé-dico “recusar a realização de atos médicos que, emborapermitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua

consciência”.Boff11 escreveu sobre o direito de morrer e afirmou que

cabe ao médico todo o esforço para curar um paciente. En-tretanto, isso não significa que tratamentos que posterguem avida devam ser prescritos. Ressalta que “deixar morrer” nãoé a mesma coisa que “fazer morrer”.

Um dos principais aspectos éticos é o direito de decisãode um paciente e a obrigação de o médico respeitar essa de-cisão, o que não implica a prática de um tratamento tecnica-mente contra-indicado a pedido do paciente.

O envolvimento de médicos em causar ou apressar amorte de pacientes é proibido12, mas há suporte ético para oaumento progressivo de medicação para alívio da dor empacientes terminais, mesmo que isso traga risco à vida13.Pode-se concluir que a diferença entre um paciente quemorre com dor e aquele que tem a morte precipitada pelaadministração de um analgésico está na intenção da pessoaque administra o fármaco8,14. As complicações são parte dorisco de qualquer procedimento médico. Do ponto de vistaético e legal, o médico tem compromisso com a atitude enão com o resultado15,6,17.

As leis brasileiras definem a imprudência, negligência eimperícia como casos de homicídio culposo, que ocorre quan-do o agente não quer o resultado, mas assume o risco deproduzi-lo14,18. A recusa, por parte do médico, de administrarum tratamento que poderá prolongar o sofrimento de umpaciente, não pode ser considerada um erro médico, pois nãopode ser encaixada como imprudência, negligência ou impe-rícia. Embora tal atitude seja aceita pela Igreja, ainda é maldefinida do ponto de vista legal.

Deve ser ressaltado que o avanço tecnológico torna ne-cessário o debate contínuo tanto do ponto de vista ético quantolegal sobre o tratamento considerado fútil19,20.

Em 1997, o Comitê de Ética da Society of Critical CareMedicine21 realizou uma reunião de consenso para definir oque seria tratamento fútil e quais os procedimentos que deve-riam ser tomados para resolver os casos nos quais um trata-mento visando a manutenção da vida fosse considerado fútil.Tratamento fútil foi considerado aquele que não atinge asmetas pretendidas, sendo considerado desaconselhável o tra-tamento que tenha pouca probabilidade de trazer benefícios.Os participantes do consenso concluíram que, para um trata-mento ser desaconselhado, o tema deveria ser debatido entreos interessados, observando-se os valores morais da comuni-dade. As decisões não poderiam levar unicamente em consi-

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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva4

deração escores prognósticos e deveriam ter respaldo legal.Pinheiro22, levando em consideração as imensas somas

financeiras destinadas ao tratamento de pacientes gravemen-te enfermos e a elevada taxa de mortalidade dos mesmos,questiona a necessidade da avaliação da qualidade de vidaque esses indivíduos passam a ter após a alta da UTI ou dohospital e infere que, como marcadores de qualidade emterapia intensiva, deveriam ser analisados não somente osíndices de mortalidade intra-hospitalar, mas os de mortali-dade logo após a alta dessa unidade e os de mortalidadetardia, assim como a qualidade de vida daqueles que rece-beram alta das UTIs. Dessa maneira, poderia ser melhorestipulado, no nosso País, qual tratamento deveria ser con-siderado fútil ou inútil.

Pellegrino23 publicou um artigo descrevendo um algoritmosobre as decisões da suspensão de um tratamento. Avaliouque qualquer decisão ética deve considerar como pré-requi-sito fundamental a valorização da vida humana e deve levarem consideração os embasamentos teóricos que justificamas decisões do ponto de vista ético. O autor descreve 4 ques-tões éticas que devem ser respondidas antes da recusa ou dasuspensão de um tratamento: 1 Quem decide? 2. Quais oscritérios utilizados? 3. Que conflitos, envolvendo a decisão,devem ser debatidos? 4. Quais conflitos podem ser evitados?É inquestionável que o paciente com capacidade de decidirtem autoridade moral e legal para tal, e, em casos especiais,os familiares, o substituto legal do paciente ou o seu médicopoderão participar dessa decisão. Entretanto, essa autoridadenão é absoluta, sendo limitada quando a decisão acarreta con-seqüências graves para terceiros, quando o médico é levado aviolar sua integridade ética profissional, quando o pacientedeliberadamente atenta sobre sua vida, ou quando o trata-mento requerido é fútil ou contra-indicado. Uma vez maisnos defrontamos com a necessidade da definição correta defutilidade. Futilidade foi definida como a relação entre a

efetividade, o benefício e as conseqüências do tratamentoem questão. Efetividade seria a avaliação da capacidade de oprocedimento alterar a história natural da doença. Benefícioseria uma avaliação feita pelo paciente quanto aos resultadosobtidos comparados aos resultados desejados do tratamento,bem como as conseqüências do mesmo representadas pordesconforto, dor e outros efeitos colaterais. A idade, a quali-dade de vida prévia e critérios econômicos são tópicos quedevem ser discutidos separadamente e que podem influenci-ar o médico e os familiares nas decisões sobre as perspecti-vas de um tratamento. A decisão médica não pode ser unila-teral quando é avaliada a questão da idade e da qualidade devida. O fator econômico nunca deverá ser um fator decisivopara tais questionamentos.

Membros da Associação de Medicina Intensiva Brasilei-ra, durante o I Fórum Nacional de Formação do Intensivista24

concluíram que, diante de decisões de recusar ou suspenderum tratamento fútil ou inútil, esse processo deva ser conduzi-do com dignidade pela equipe multidisciplinar, com respeitoà autonomia do paciente e com o conhecimento e aceitaçãode seus familiares. Foi também definido que a distanásia deveser evitada e que a analgesia e sedação devem ser priorizadasvisando o menor sofrimento do paciente.

Apesar do debate, de âmbito mundial, visando a defini-ção de tratamento fútil e de normas para a recusa ou a sus-pensão desse tratamento, esse questionamento ainda perma-nece sem resposta. Cada vez mais é constatada a importânciade serem levados em consideração os sentimentos e desejosdo paciente e de seus familiares, e de que uma adequadacomunicação entre os mesmos e a equipe hospitalarmultidisciplinar é imprescindível antes que qualquer decisãoterapêutica seja tomada. Qualquer que ela seja deve levar emconsideração não somente algoritmos, mas a experiência dosprofissionais envolvidos e os aspectos emocionais tão difí-ceis de serem dimensionados.

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RBTI / EDITORIAL

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Análise Comparativa do Débito Cardíaco (DC)Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria

Indireta em Pacientes Sépticos

Comparative analysis of cardiac output (CO) calculated by Fick´smethod and measured by indirect calorimetry in septic patients

Maria Auxiliadora Martins1, Walther de Oliveira Campos Filho2, Jaciara MachadoViana3, Edson Antônio Nicolini4, Antonio Dorival Campos5, Anibal Basile-Filho6

ABSTRACTThe aim of this study was to compare two different cardiac output (CO) monitoring systems based on thermodilutionprinciple (Thermo-CO) and indirect calorimetry (Fick mixed-CO) in critically ill patients victims of septic shock.Nineteen patients were enrolled in the study (14 males and 5 females), aging 45.4±21.5 years, APACHE II=22.4 ±6.8 with calculated odds ratio for mortality of 46.1±26.8% and the Sepsis Score=21.1±8.6. Four measurementsseries to access cardiac output were carried out using both Thermo-CO and Fick mixed-CO. Samples of atrial bloodwere also collected from eight patients.No statistical difference were observed between Thermo-CO and Fick mixed-CO with values of 7.0±1.8 L.min-1 and6.4±1.7 L.min-1, respectively. Despite of data from T4 (p=0.0090), no significant differences were observed forThermo-CO and Fick mixed-CO obtained from consecutive measurements series (T1: p=0.0874, T2: p=0.0577 e T3:p = 0.4171). Parallel analysis of Fick mixed-CO and Fick atrial-CO was performed introducing a correction factor forthe eight atrial samples in order to adjust the values of oxygen saturation obtained from atrial blood (Fick correctedatrial-CO) to those obtained from mixed venous blood. Our data demonstrated that no significant differences couldbe detected between Fick mixed-CO and Fick corrected atrial-CO in all consecutive measurements (T1: p=0.4609,T2: p=0.4688, T3: p=0.3125 e T4: p=0.5469).The mean values of Fick mixed-CO was 6.0±1.2 L.min-1 and for Fick corrected atrial-CO was 5.9±1.4 L.min-1. Thecoefficients of correlation for comparative analysis of Thermo-CO/Fick mixed-CO and the analysis of Fick mixed-CO/Fick corrected atrial-CO was 0.84 and 0.94, respectively.We can conclude that the indirect calorimetry might be useful to perform a less-invasive measurement of cardiacoutput in patients with septic shock, mainly to manage those cases where invasive hemodynamic support is neitheravailable nor indicated.KEYWORDS: Indirect calorimetry, thermodilution, cardiac output, septic shock.

1Supervisora de Equipe Médica do Centro de Terapia Intensiva - Campus do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo2,3,4Médicos Assistentes e Pós-Graduandos da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo5Professor Associado do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo6Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicinade Ribeirão Preto - Universidade de São PauloDissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia (Centro de TerapiaIntensiva Campus – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo).Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7). - Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 - E-mail: [email protected] Tel: (16) 602-2439

O sistema cardiovascular é alvo freqüente dasepse, e, por isso, as alterações cardiovas-culares interferem no prognóstico. A normali-

zação do débito cardíaco (DC) nas primeiras 48 horascorrelaciona-se com a sobrevida(1). Sepse, trauma e ci-rurgia de grande porte aumentam o metabolismo e, con-seqüentemente, o débito cardíaco.

As variáveis que afetam o DC incluem idade, sexo,superfície corpórea, postura e demanda metabólica. Amais importante dessas variáveis é a demanda metabó-lica, que é a responsável direta pelo DC. Sendo o DC o

principal responsável pela oferta de oxigênio e nutrien-tes aos tecidos, a adequação dessa variável hemo-dinâmica constitui medida indispensável para o trata-mento de pacientes graves, sobretudo aquelas vítimasde choque séptico.

O choque séptico determina um estado hiperdinâmicoque se caracteriza por taquicardia, elevação do DC e re-sistência vascular sistêmica reduzida(2). Uma vez que afunção precípua do coração é manter a oferta adequadade oxigênio e nutrientes a todos os tecidos do organis-mo, a monitorização do DC torna-se essencial frente a

RBTI / ARTIGO ORIGINAL

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situações clínicas que cursam com instabilidadehemodinâmica.

Um dos maiores dilemas no tratamento do choqueconsiste no fato de que o diagnóstico é fácil nos estágiosavançados, quando a terapia é ineficaz. O diagnósticoprecoce é mais difícil porque os sinais e sintomas sãosubjetivos e imprecisos(3).

Nenhum método atualmente utilizado oferece parâme-tros definitivos e acurados de monitorização da adequa-ção da oferta tecidual de oxigênio. O débito cardíaco éuma das variáveis mais importantes no contexto deperfusão tecidual. Além disso, ele participa de cálculosde outras variáveis hemodinâmicas e de oxigenação,como: resistência vascular sistêmica (RVS), resistênciavascular pulmonar (RVP) e oferta de oxigênio (DO

2).

A termodiluição, descrita inicialmente por SWAN,GANZ et al(4), é atualmente o método padrão para a me-dida do DC, porém, diversas limitações são impostas aouso dessa técnica, tais como: alto custo, caráter invasivodo procedimento, subestimação do consumo de oxigê-nio, uma vez que esse método não estima o real consu-mo pulmonar de oxigênio(5).

Além disso, vários questionamentos surgiram quan-to à utilidade clínica da monitorização com cateter deSwan-Ganz. Em 1985, Robin questionou a utilização docateter de Swan-Ganz(6) e, em 1987, propôs uma mora-tória no seu uso, sugerindo que este era abusivo e indiscri-minado(7). Posteriormente, em 1996, CONNORS et al.demonstraram aumento de mortalidade no atendimentoinicial a pacientes críticos(8).

O DC medido pela termodiluição sofre influência devários fatores externos que podem levar a erros de inter-pretação, a saber: posição do paciente no leito, temperatu-ra e volume do injetado, presença de patologias valvares,shunts intracardíacos e aumento da pressão intratorácicaprovocado pelo uso de ventilação mecânica(9, 10, 11). A posi-ção supina pode aumentar o DC em até 30%(12), a tempe-ratura e o volume do injetado devem ser fixas e a acuráciaé maior com volumes de 10mL a temperaturas entre 0o e5°C(13, 14, 15). O tempo de injeção não deve exceder quatrosegundos e as injeções devem ser realizadas sempre nafase final da expiração para evitar interferência da pressãointratorácica. Existem também artefatos relacionados aopróprio cateter e seu termistor(16).

Devido a essas limitações, métodos alternativos têmsido testados com o intuito de diminuir os índices decomplicações e, ao mesmo tempo, preservar a fidedigni-dade das medidas. Vários métodos vêm sendo estuda-dos, dentre eles, a calorimetria indireta.

Estudos clínicos comparando a medida do DC pelatermodiluição e pelo método clássico proposto por Fickrelatam um coeficiente de correlação que varia entre

0,7 e 0,95(17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,24).Os objetivos do presente estudo foram comparar a

medida do DC pela termodiluição (DC-termo) e pelaCalorimetria Indireta (Método de Fick, DC-Fick misto)em pacientes vítimas de choque séptico; utilizar o san-gue venoso atrial em substituição ao sangue venoso mis-to para o cálculo do DC, acrescentando um fator de cor-reção na tentativa de aproximar o conteúdo de O

2 atrial

do conteúdo misto. Ainda, com o intuito de aproximaros valores do conteúdo de O

2 atrial daqueles do conteú-

do misto, propomos a utilização de um fator de corre-ção, pois, do ponto de vista fisiológico torna-se evidenteque o sangue atrial seja mais saturado em oxigênio doque o sangue venoso misto.

O método de Fick inicialmente sofreu muitas limita-ções, principalmente no que concerne à obtenção de me-didas do consumo de oxigênio. Existem laboratórios queutilizam o consumo de oxigênio previsto pela idade, sexoe área de superfície corpórea. A margem total de erro parao cálculo do DC pelo método de Fick é em torno de 10%(25).A inexatidão no valor do consumo de oxigênio pode au-mentar a variabilidade do DC para mais de 10% princi-palmente quando se utiliza o consumo presumido e não oconsumo medido diretamente(26). Novas técnicas para me-dida direta do consumo de oxigênio foram desenvolvidas,o que aprimorou este método para o cálculo do DC.

A calorimetria indireta é um método não invasivo quefornece dados como consumo de oxigênio real (VO

2),

produção de CO2 (VCO

2), coeficiente respiratório (RQ)

e gasto energético real (GER)(27, 28, 29). Associada à coletade sangue venoso e arterial, é possível realizar o cálculodo DC (Método de Fick) de maneira menos invasivaquando comparada a termodiluição, e adequar esse va-lor numérico às necessidades reais de oferta de oxigênioe nutrientes ao paciente num dado momento.

Tradicionalmente, colhe-se o sangue venoso misto daartéria pulmonar para o cálculo do conteúdo venoso deO

2, que se trata de amostra correspondente ao retorno

venoso corporal efetivo. Existe a possibilidade de coletade uma amostra de sangue atrial com o intuito de validarum método de cálculo de DC menos invasivo, onde po-demos utilizar o consumo de oxigênio obtido pelacalorimetria indireta e amostras de sangue arterial peri-férico (artéria radial) e venoso atrial direito (cateter cen-tral) dispensando assim a necessidade do cateter de Swan-Ganz(30, 31).

A saturação de O2 no átrio direito, veia cava superior

e seio coronariano é diferente daquela do sangue venosomisto tradicionalmente colhido do orifício distal do ca-teter de Swan-Ganz. O sangue venoso misto contém amistura de todo o sangue proveniente do retorno venososistêmico, antes de ocorrer sua oxigenação no pulmão.


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CASUÍSTICA E MÉTODOS

O estudo clínico prospectivo foi realizado na Unida-de de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina de Ribeirão Preto (Campus e Uni-dade de Emergência). O trabalho foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, tendo sidoobtido o termo de consentimento livre e esclarecido emtodos os casos (Processo n° 4989/99 - HCRP).

A investigação envolveu 19 pacientes de ambos os se-xos (14 do sexo masculino e cinco do sexo feminino),vítimas de sepse de qualquer origem, com quadro clínicode choque séptico, após restauração volêmica e estabili-zação hemodinâmica. Os critérios utilizados para o diag-nóstico de choque séptico foram os estabelecidos pela con-ferência de consenso realizada pelo American College ofChest Physicians/Society of Critical Care Medicine(32). Oscritérios de inclusão foram pacientes vítimas de choqueséptico do 1º ao 5º dia de evolução, com indicação demonitorização hemodinâmica invasiva com cateter deSwan-Ganz. Os critérios de exclusão incluíam: idade >85 e < 15 anos, necessidade de FiO

2 (fração de oxigênio

no ar inspirado) > 0,6, PAM (pressão arterial média) < 50mmHg, diurese horária < 50 mL.h-1, fístula aérea, morteencefálica e recusa do paciente ou responsável.

Todos os pacientes foram estratificados na admissãona Unidade de Terapia Intensiva de acordo com o índicede gravidade APACHE II(33) e pelo sistema de graduaçãode sepse(34). Em todos os casos foram realizadosmonitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva, res-tauração volêmica, suporte ventilatório mecânico com ven-tilador microprocessado, antibioticoterapia adequada, usode drogas vasoativas e suporte nutricional de acordo como gasto energético real calculado pela calorimetria indire-ta. Os pacientes foram sedados com benzodiazepínicos e/ou opiáceos e bloqueador neuromuscular foi utilizadoquando necessário.O peso atual dos pacientes foi obtidoatravés de balança portátil eletrônica (Slingscale 2002,Instrucom/Hill-Rom series, Hillenbrand Industries, EUA).O protocolo teve duração média de oito horas, onde fo-ram realizadas quatro séries de medidas do DC pelo mé-todo de termodiluição e pela calorimetria indireta. Todosos pacientes foram submetidos a monitorização hemo-dinâmica invasiva com o cateter de Swan-Ganz calibre 7F com introdutor 8,5 F (Baxter Healthcare Corp, EUA)através de punção da veia jugular interna ou subclávia. Amedida do DC pela termodiluição foi realizada através domonitor DIXTAL (Módulo 2010 Biomédica Ind e ComLTDA, Brasil). Foi realizada a radiografia de tórax após oprocedimento para avaliar a posição do cateter e excluircomplicações. O DC foi determinado pela termodiluição

através da injeção de 10 mL de solução salina a 0,9% àtemperatura entre 0°C e 5°C, no tempo de dois a quatrosegundos, no orifício proximal do cateter (átrio direito),estando o paciente em decúbito dorsal horizontal. Foramrealizadas três medidas, sempre ao final da expiração, e amédia das medidas foi considerada como valor definitivoaceitando-se uma diferença de, no máximo, 10% entre elas.

Foram realizadas medidas invasivas de pressão arterialradial, pressão arterial pulmonar, pressão venosa central(PVC) e PAPO após insuflação do balão da ponta do cate-ter com 1,5 mL de ar. As medidas da PVC e PAPO foramrealizadas na fase final da expiração para evitar a interfe-rência de pressões intratorácicas positivas, uma vez que opaciente não era desconectado do ventilador mecânico.

Paralelamente, foram colhidas amostras de sangue ve-noso do orifício proximal (átrio direito), distal (artériapulmonar) do cateter de Swan-Ganz e sangue arterial (ar-téria radial) para análise dos gases sangüíneos que nospermitiu avaliar a concentração de hemoglobina, a satu-ração de oxigênio no sangue arterial (SaO

2) e venoso

(SvO2) e a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

(PaO2) e venoso (PvO

2).

Após a obtenção do consumo de oxigênio pelacalorimetria indireta e os valores dos conteúdos de oxi-gênio no sangue arterial e venoso, foi possível calcular odébito cardíaco de acordo com a equação de Fick. A fór-mula abaixo representa a equação de Fick para o cálculodo débito cardíaco.

DC = VO2/(CaO2 – CvO2) x 10 (L.min-1)

A fórmula abaixo mostra o cálculo do DC utilizandoo fator de correção (DC-Fick atrial corrigido):

DC = VO2/(CaO

2 - CvO2x F) x 10 (L.min-1)

VO2 = Consumo de O

2

CaO2 = Conteúdo arterial de O

2

CvO2 = Conteúdo venoso de O2 extraído do átrio di-reito (orifício proximal do cateter)F = Fator de correção (0,9222)

Este fator foi obtido a partir do cálculo da média (em%) das diferenças entre o conteúdo venoso misto e atrialde oxigênio, subtraída de 100%. O fator de correção en-contrado foi de 0,9222.

Todos os pacientes foram submetidos à ventilação me-cânica invasiva utilizando ventilador microprocessadoBIRD 8400 STi (Bird Prod Corp, EUA) ou SERVO 900C(Siemens, Suécia). A modalidade ventilatória emprega-da variou de acordo com o grau de comprometimentopulmonar de cada paciente e análise dos gases


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sangüíneos. Os parâmetros básicos seguiram as orienta-ções do FCCS-Fundamental Critical Care Support(35),como: volume corrente de 8 a 10 mL.kg-1, fluxo de 40 a60 L.min-1, freqüência respiratória de 12 a 16 ipm (in-cursões por minuto), PEEP inicial de 5 cmH

2O e incre-

mentos de acordo com a monitorização da SaO2. Esses

parâmetros foram alterados de acordo com a evoluçãodo quadro. A FiO

2 foi sempre menor que 0,6, pois o sensor

de oxigênio do calorímetro perde sua precisão de leituraquando em contato com altas frações de oxigênio(36, 37).

A calorimetria indireta foi realizada em todos os pa-cientes com o calorímetro portátil DELTATRAC IIMetabolic Monitor (Datex-Ohmeda, Finlândia). Acalibração de pressão barométrica e de gases foi realiza-da antes de cada protocolo. Foram realizadas quatro sé-ries de 30 medidas consecutivas do consumo de O

2 (VO

2),

minuto a minuto, e o VO2 médio de cada série foi utiliza-

do para o cálculo do DC.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O teste estatístico utilizado para comparação entre osdois métodos de avaliação foi o teste não paramétrico dos

sinais de Wilcoxon para duas amostras correlacionadas.Foi utilizado também o teste não paramétrico de

Friedman aproximado para grandes amostras. Em segui-da, em vista da existência de diferença estatística signifi-cativa, foi aplicado o teste de comparações múltiplas nãoparamétricas baseado na soma de postos de Friedman.

Consideramos como estatisticamente significativas,as comparações com valor de p < 0,05. Foi realizadotambém o coeficiente de correlação de Pearson entre avariável (DC) obtida nos dois métodos.

RESULTADOS

Foram avaliados prospectivamente 19 pacientes (14do sexo masculino e cinco do sexo feminino) com diag-nóstico de choque séptico, em estabilidade hemodinâ-mica, admitidos na unidade de terapia intensiva entre o3o e 5o dia de evolução do quadro. A idade média varioude 45,4 ± 21,5 anos. O índice prognóstico APACHE IImédio foi de 22,4 ± 6,8 com risco de óbito calculado de46,1 ± 26,8%. O SS (Sepsis Score) médio foi de 21,1 ±8,6. Os principais dados clínicos e demográficos dos pa-cientes estão demonstrados na Tabela 1.

TABELA 1 - Diagnósticos clínicos e dados demográficos da população estudada.Idade = anos, Peso = kg, Altura = cm, AP II = Índice prognóstico APACHE II,

Risco Óbito = Risco de óbito calculado pelo AP II (%), SS = Sepsis Score (Graduação de sepse).

Diagnóstico Infeccioso Sexo Idade Peso Altura AP II Risco Óbito SS Óbito

Pneumonia M 28 67 173 20 28 27 não

Pneumonia F 39 53 150 31 73 21 sim

Pneumonia M 35 74 177 12 11 26 não

Pneumonia F 38 62 162 11 14 12 não

Pneumonia M 19 67 177 17 11 45 não

Pneumonia M 16 65 174 26 55 09 não

Pneumonia F 78 70 163 28 66 10 não

Pneumonia M 32 63 167 28 72 11 não

Pneumonia M 31 70 176 15 16 17 não

Pneumonia M 72 62 160 28 78 28 sim

Pneumonia M 67 77 170 16 24 19 sim

Pneumonia M 83 50 160 27 60 22 não

Celulite MID M 22 70 170 26 73 25 não

Pneumonia M 69 60 160 33 88 26 sim

Pneumonia M 48 80 177 24 52 15 não

Pneumonia M 68 58 160 27 63 16 não

Pneumonia M 55 80 170 27 58 17 sim

Abscesso abdominal F 41 88 162 14 11 28 não

Peritonite F 23 62 160 16 23 27 sim

MEDIANA 39,0 67,0 167,0 26,0 55,0 21,0

MÉDIA 45,4 66,2 166,7 22,4 46,1 21,1

DP ± 21,5 ± 9,6 ± 7,7 ± 6,8 ± 26,8 ± 8,6


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A maioria dos pacientes (84,21%; n = 16) foi vítimade pneumonia com insuficiência respiratória aguda. Osoutros três casos foram vítimas de celulite grave em mem-bro inferior direito, abscesso intraabdominal e peritonite,respectivamente.

Não houve qualquer tipo de complicação inerente aosprocedimentos realizados (cateterização venosa central,arterial periférica e ventilação mecânica invasiva).

Dos 19 pacientes estudados (42,1%; n = 8) evoluí-ram para o óbito. De acordo com o índice prognósticoAPACHE II, a média de óbitos esperada seria de 46,2%.

A média do DC dos 76 valores obtidos, correspon-dentes aos 19 pacientes sob estudo, pelo método determodiluição (DC-termo) foi de 7,0 ± 1,8 L.min-1, e pelométodo de Fick (DC-Fick misto) foi de 6,4 ± 1,7 L.min-

1. Não houve diferença estatisticamente significativa dosDC pelos métodos DC-termo e DC-Fick misto nos tem-pos T1 (p = 0,0874), T2 (p = 0,0577) e T3 (p = 0,4171).No entanto, houve diferença estatisticamente significa-tiva no tempo T4 (p = 0,0090) (Figura 1). A média dasdiferenças dos valores do DC nas quatro séries de medi-das foi de - 0,64 ± 0,24 L.min-1 (9,1 ± 3,3%). O coefici-ente de correlação encontrado entre os valores médios

observados do DC-termo e DC-Fick misto foi de 0,84(Figura 2).

A comparação do DC-Fick misto e do DC-Fickatrial foi realizada em oito pacientes com o intuito deavaliar o comportamento da utilização do sangue ve-noso atrial como fonte para o cálculo do conteúdovenoso de oxigênio.

A média dos valores do DC-Fick misto foi de 6,0 ±1,2 L.min-1 e do DC-Fick atrial de 8,2 ± 2,4 L.min-1.

Houve diferença estatística significativa na medidados DC médios pelos métodos de DC-Fick misto e DC-Fick atrial nos tempos T1 (p = 0,0078), T2 (p = 0,0078),T3 (p = 0,0156) e T4 (p = 0,0078) (Figura 3). O coefici-ente de correlação encontrado entre as medidas dos DCpelos métodos DC-Fick misto e DC-Fick atrial foi de0,93 (Figura 4).

Quando comparamos os valores médios dos conteú-dos de O

2 venoso misto e atrial, observamos diferenças

importantes entre eles. Após corrigir o conteúdo de O2

atrial utilizando o fator de correção, observamos valoresmédios bem mais próximos entre os conteúdos aos quaiscorresponde uma correlação igual a 0,94. A média dosvalores médios do DC-Fick misto foi de 6,0 ± 1,2 L.min-

FIGURA 3 - Valores médios dos DC obtidos pelosmétodos de Fick misto e Fick atrial nos tempos

T1, T2, T3 e T4 (n = 8).

p=0,0078 p=0,0078p=0,0156p=0,0078

FIGURA 4 - Coeficiente de correlação entre osvalores médios dos DC obtidos pelos métodos

de Fick misto e Fick atrial (n = 8; r = 0,93).

FIGURA 2 - Coeficiente de correlação entre osvalores médios dos DC obtidos por termodiluição

e pelo método de Fick misto (n = 19; r = 0,84).

p=0,0874 p=0,0090p=0,4171p=0,0577

FIGURA 1 - Valores médios dos DC obtidos portermodiluição e pelo método de Fick misto nos

tempos T1, T2, T3 e T4 (n = 19).


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Houve diferença estatisticamente significativa entrea medida do DC-Fick misto e DC-Fick atrial nos quatrotempos (T1 a T4), apesar do coeficiente de correlaçãoter sido de r = 0,93 (n = 8).

Após aplicar o fator de correção, a correlação entre oconteúdo de O

2 atrial e misto foi de r = 0,94. Não houve

diferença estatística significativa entre a medida do DC-Fick misto e DC-Fick atrial corrigido nos quatro tempos(T1 a T4) e o coeficiente de correlação foi de 0,94 (n =8). Quando comparamos o DC-Fick atrial corrigido coma termodiluição nos oito casos, observamos diferença es-tatística nos tempos T1 e T3 e não observamos diferençanos tempos T2 e T4. Como comentado anteriormente,essa diferença poderia ser explicada pelo número menorde pacientes estudados (n = 8).

Os valores médios do DC obtidos por termodiluiçãoe pela calorimetria utilizando sangue misto, atrial e atrialcorrigido estão apresentados na Figura 7, onde pode-mos observar uma discrepância nítida dos valores médi-os do DC-Fick atrial quando comparados com os demais.

Neste estudo, a diferença média entre os valores mé-dios dos DC obtidos pelos dois métodos (DC-termo eDC-Fick misto) foi de 0,4 ± 0,9 L.min-1 para os DC infe-riores a 7 L.min-1 e para os valores médios de DC supe-riores a 7 L.min-1 foi de 0,9 ± 1,1 L.min-1. E as diferençasestatísticas foram significativas nas situações de DCmédio > 7 L.min-1 (p = 0,0451) e não significativas nassituações de DC médio < 7 L.min-1 (p = 0,1595).

DISCUSSÃO

A maior responsável pela alta mortalidade no choqueséptico é a Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos eSistemas (SDMOS) que é resultante do desequilíbrio en-tre a oferta e demanda de oxigênio nos diversos tecidos.

1e do DC-Fick atrial corrigido de 5,9 ± 1,4 L.min-1.Não houve diferença estatisticamente significativa en-

tre a medida do DC-Fick misto e DC-Fick atrial corrigi-do nos tempos T1 (p = 0,4609), T2 (p=0,4688), T3 (p =0,3125) e T4 (p = 0,5469) (Figura 5). A média das dife-renças dos valores do DC nas quatro séries de medidasfoi de 0,14 ± 0,18 L.min-1 (3,3 ± 1,3%). Após a realiza-ção do cálculo do DC através do sangue atrial corrigido,encontramos uma correlação de 0,94 (Figura 6).

Quando comparamos os valores médios do DC pelosmétodos DC-termo e DC-Fick atrial corrigido no grupode oito pacientes, observamos diferença estatisticamen-te significativa nos tempos T1(p = 0,0234) e T3 (p =0,0469). Nos tempos T2 (p = 0,3125) e T4 (p = 0,5469)não houve diferença estatisticamente significativa. Pro-vavelmente essa diferença pode estar relacionada ao nú-mero (n = 8) menor de pacientes neste grupo.

De acordo com os resultados obtidos, não houve dife-rença estatisticamente significativa entre a medida do DC-termo e DC-Fick misto nos tempos T1, T2 e T3, mas ape-nas no tempo T4. O coeficiente de correlação entre a medi-da do DC-termo e DC-Fick misto foi de r = 0,84 (n = 19).

FIGURA 7 - Valores médios dos DC obtidos portermodiluição e pela calorimetria utilizando sangue

venoso misto, atrial e atrial corrigido (n=8). Observamosaqui valores de DC sempre maiores quando utilizamos

o sangue atrial, com reaproximação desses valoresquando corrigimos o sangue com o fator de correção.

FIGURA 6 - Coeficiente de correlação entre osvalores médios dos DC obtidos pelos métodos de Fick

misto e Fick atrial corrigido (n = 8; r = 0,94).

FIGURA 5 - Valores médios dos DC obtidos pelosmétodos de Fick misto e Fick atrial corrigido nos tempos

T1, T2, T3 e T4 (n = 8). Podemos observar maioraproximação entre os valores nesses dois métodos.

p=0,4609 p=0,5469p=0,3125p=0,4688


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O DC é um parâmetro hemodinâmico essencial parao manuseio clínico de pacientes com desequilíbrio entrea oferta e a demanda de oxigênio. Uma vez sendo possí-vel a obtenção de seu valor num estágio inicial de insta-lação do quadro e de maneira menos invasiva, pode-seinterferir positivamente na evolução clínica dos pacien-tes vítimas de choque séptico e ao mesmo tempo evitaras complicações inerentes à passagem de um cateter deSwan-Ganz.

No presente estudo, o coeficiente de correlação utili-zando o sangue venoso misto foi de 0,84 (n=19) e de0,93 (n=8) quando utilizamos o sangue atrial. Estes va-lores se aproximam daqueles da literatura e ainda umadiscreta melhora do coeficiente de correlação pôde serobservado quando se utilizou o fator de correção para osangue atrial (r = 0,94).

Este estudo apresenta a calorimetria indireta comométodo de monitorização não invasiva do paciente críti-co utilizando os parâmetros obtidos para o cálculo deuma variável hemodinâmica de fundamental importân-cia que é o débito cardíaco.

A termodiluição possui limitações inerentes ao seucaráter invasivo e mesmo de acurácia em situações comoshunt intracardíaco e patologias valvares pulmonar e/outricúspide. No shunt da direita para a esquerda, uma par-te do líquido passa através da comunicação registrandouma curva de termodiluição abreviada semelhante à cur-va de alto débito. No shunt da esquerda para a direita, acurva também é abreviada porque o sangue vindo docoração esquerdo aumenta o volume nas câmaras direi-tas, diluindo a solução injetada. Logo, nas situações deshunt, ocorrem medidas de DC falsamente altas(38). Naregurgitação tricúspide, ocorre refluxo da soluçãoindicadora através da válvula em direção ao átrio direi-to. Isso produz uma curva de termodiluição prolongadae de baixa amplitude, determinando medidas de DC fal-samente baixas(39). Em pacientes ventilados mecanica-mente com pressão positiva ocorre aumento das pres-sões em câmaras direitas, propiciando o aparecimentode regurgitação tricúspide e, portanto, erro na mensuraçãodo DC por termodiluição(38).

Em situações de baixo débito, as curvas de DC sãode baixa amplitude, o que afeta a precisão da ter-modiluição por diminuir a razão sinal/interferência. Deacordo com estudo de van GRONDELLE et al.(40), ocor-re uma superestimação da medida do DC por termo-diluição em situações de baixo débito.

Menos invasividade e informações mais acuradas sãoprioridade quando se trata de cuidados a pacientes emestado crítico. Em princípio, o método de Fick aqui pro-posto requer o uso de cateter venoso central para coletade amostra sangüínea. Entretanto, a cateterização cen-

tral está indicada na maioria dos pacientes de terapia in-tensiva por outros motivos. Portanto, é uma técnica me-nos invasiva quando comparada com a termodiluição.

A vantagem do método de Fick está na maior exati-dão no cálculo do DC em situações de baixos fluxossistêmicos, sendo preferível em relação a termodiluiçãonesses casos(40). É também independente de fatores queafetam o formato da curva, o que leva a erros de valoresdo DC pela termodiluição. Finalmente, essa técnica éainda um procedimento menos invasivo. Neste estudo, amédia das diferenças dos valores do DC nas quatro séri-es de medidas entre os dois métodos (DC-termo e DC-Fick misto) para os valores de DC inferiores a 7 L.min-1

foi de 0,4 ± 0,9 L.min-1 e para os valores de DC superio-res a 7 L.min-1 foi de 0,9 ± 1,1 L.min-1. As diferençasestatísticas foram significativas nas situações de DC > 7L.min-1 (p = 0,0451) e não significativas nas situaçõesde DC < 7 L.min-1 (p = 0,1595). Esses valores demons-tram uma aproximação maior dos dois métodos nas situ-ações de DC menores, apesar desses valores não repre-sentarem situações de baixo débito.

Técnicas menos invasivas não são largamente utili-zadas por vários motivos, tais como: alto custo, comple-xidade e margem de erro. Além disso, a medida do DCnão é um parâmetro que pode ser avaliado isoladamen-te. Já o cateter de Swan-Ganz oferece outros dadoshemodinâmicos, tais como pressão capilar pulmonar etrabalhos cardíacos. Por outro lado, através do cateter deSwan-Ganz a medida do DC é feita pela técnica de termo-diluição que possui limitações como exposto anterior-mente. O método de Fick, além de fornecer o DC, per-mite a obtenção de outras variáveis hemodinâmicas comoRVS, RVP, DO

2 e em estágios mais precoces de evolu-

ção clínica, uma vez que não oferece maior invasividade.Existem algumas críticas impostas ao método de Fick,

como dificuldade de coleta de gases expirados através dosaco de Douglas, classicamente usado para esse fim, enecessidade de coleta de sangue arterial e venoso misto.

Com a evolução tecnológica, surgiram equipamentoscom melhor acurácia para medida de consumo de oxigê-nio, como o calorímetro. Isso despertou o interesse nautilização do método de Fick para a determinação dodébito cardíaco em pacientes críticos. Entretanto, deve-mos considerar que o calorímetro é um equipamento dealto custo e necessita de pessoal treinado para seu manu-seio. Apesar disso, a técnica é de fácil realização e for-nece não somente o consumo de oxigênio como tambéma produção de CO

2, coeficiente respiratório, gasto

energético real e outras variáveis importantes no manu-seio de pacientes críticos obtidas através de equaçõesmatemáticas. Uma variável importante é a oferta de oxi-gênio, que podemos calcular através do débito cardíaco


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e conteúdo arterial de oxigênio obtido pela coleta deamostra de sangue arterial.

A calorimetria indireta é um método não invasivo epraticamente isento de riscos, que fornece com maiorexatidão o consumo de oxigênio corporal, uma vez queé realizada a medida direta dessa variável e não atravésde cálculos como é feito pelos dados da monitorizaçãohemodinâmica invasiva. Dessa forma, considera o con-sumo pulmonar de oxigênio. Existe a limitação de usonaqueles casos de pacientes utilizando altas frações ins-piradas de O

2. No entanto, existem estudos relatando a

utilização do VCO2 como fonte para o cálculo do DC,

pois essa variável não sofre influência de altas taxas deFiO

2(41, 42, 43, 44). Ainda, esse método pode ser utilizado em

situações precoces de instabilidade hemodinâmica, ondea necessidade de altas FiO

2 geralmente não existe, ser-

vindo como triagem para a indicação de monitorizaçãohemodinâmica invasiva.

O valor da medida da saturação de O2 no sangue do

átrio direito ou da veia cava superior tem sido questiona-do principalmente quando a saturação é maior do que65%(45). A saturação de O

2 no sangue atrial e na veia cava

superior é diferente daquela do sangue misto. Isso se deveao fato de que o consumo de oxigênio nos diferentesórgãos é variável, o consumo cerebral de oxigênio é maiore o consumo renal é menor, desproporcional ao seu flu-xo sangüíneo, fazendo com que a saturação de O

2 na

veia cava superior seja menor do que na veia cava inferi-or(46, 47). Apesar disso, esses dados de saturação regionalé válido para condições normais. Em pacientes críticos,sedados, ocorre uma diminuição do metabolismo cere-bral e, conseqüentemente, do consumo cerebral de oxi-gênio, e ainda, o estado de hipermetabolismo próprio depacientes em choque séptico pode alterar a saturação deO

2 nos diversos territórios vasculares.Uma boa correlação entre a saturação atrial e venosa

mista tem sido descrita por alguns autores(30, 31).REINHART et al. compararam a saturação venosa mis-ta com a saturação em veia cava superior em modeloexperimental e demonstraram uma excelente correlação(r = 0,97)(48). LEE et al. estudaram 29 pacientes estáveise 15 pacientes em choque circulatório (séptico,hemorrágico e neurogênico) encontrando boa correla-ção entre a saturação venosa atrial e mista(49). No presen-te estudo, a utilização do sangue atrial para fins de cál-culo do conteúdo venoso de oxigênio mostrou boa cor-relação com o conteúdo venoso misto, principalmentequando utilizamos um fator de correção (r = 0,94). Autilização de fatores de correção é citada em inúmerostrabalhos científicos(23, 50, 51). No presente estudo, a utili-zação desse fator, aprimorou o método, uma vez que apro-ximou os valores do DC daqueles obtidos com o sangue

venoso misto e com a termodiluição. Apesar da boa cor-relação do DC Fick misto/DC Fick atrial (r = 0,93), hou-ve diferenças estatisticamente significativas entre as me-didas nos quatro tempos e, quando corrigimos esse va-lor, as diferenças não mais ocorreram e o coeficiente decorrelação se manteve elevado (r = 0,94). A média dasdiferenças dos valores do DC nas quatro séries de medi-das foi de - 0,64 ± 0,24 L.min-1 (9,1 ± 3,3%) para o san-gue misto e de 0,14± 0,18 L.min-1 (3,3 ± 1,3%) para osangue atrial corrigido. Isto é similar às diferenças des-critas entre as medidas sucessivas de termodiluição, queé de 9,4 ± 6,2%(3), lembrando, ainda, que o DC apresentauma variabilidade espontânea de 10%(52).

Observamos, neste estudo, que a concordância entreos dois métodos foi satisfatória com base em decisõestomadas para a terapêutica. Não observamos nenhumadiferença entre os métodos que pudesse culminar comterapia incorreta.

De acordo com SHOEMAKER et al. (1998), em todatécnica de monitorização, ansiedade, hiperventilação eagitação podem intensificar as respostas fisiológicas. En-tretanto, em situação de emergência, não é tão importan-te ter a mesma acurácia requerida para condições está-veis, mesmo porque as medidas basais são freqüen-temente desconhecidas e os valores ótimos para cadapaciente podem variar de acordo com as comorbidadespresentes. Por outro lado, na prática, 10% a 15% de di-ferença entre a estimativa do DC invasivo e não invasivopode ser aceitável quando alterações de 30% a 50% donormal estão presentes(53).

A termodiluição apresenta limitação de acurácia tan-to em situações de alto como de baixo DC, principal-mente quando o paciente apresenta hipotermia, arritmiascardíacas, calafrios e ansiedade ou quando há erros quan-to à temperatura e volume do injetado. O método de Fické menos invasivo e sofre menos influência daqueles fa-tores externos que interferem na termodiluição(3).

Finalmente, a intervenção precoce no tratamento dochoque séptico é essencial e se correlaciona com diminui-ção de mortalidade. RIVERS et al., em estudo publicadorecentemente (2001), propuseram uma estratégia precocena abordagem inicial de pacientes com choque séptico(54).Esses autores evidenciaram diminuição da taxa de morta-lidade de 46,5% para 30,5% quando compararam a estra-tégia convencional (guiada por débito urinário, PAM ePVC) de tratamento com a precoce, respectivamente. Den-tro da estratégia precoce estava incluída a mensuração dasaturação venosa central de oxigênio (SCO

2 ≥ 70%), que

serviu de guia para a restauração da perfusão tecidual.A proposta de estratégias menos invasivas para a ob-

tenção de variáveis hemodinâmicas é para se ter acessomais precoce, e sem adição de risco, a dados que podem


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interferir positivamente no prognóstico do paciente gra-ve. Esta abordagem precoce é uma oportunidade crucialpara intervenções terapêuticas rápidas, no momento cer-to, para restaurar a perfusão tecidual, antes que adisfunção orgânica irreversível se instale.

Com certeza, a calorimetria indireta faz parte, hoje,desse arsenal de avaliação precoce do paciente grave.Contudo, uma experiência maior e a divulgação do mé-todo serão necessárias para que tal procedimento possaser utilizado à beira do leito por um maior número deintensivistas e de forma eficiente.

Os resultados do presente estudo permitem concluirque a calorimetria indireta é um bom método para a me-dida menos invasiva do débito cardíaco em pacientes ví-timas de choque séptico, apresentando resultados simi-lares àqueles obtidos pela termodiluição.

A utilização do sangue venoso atrial para o cálculodo conteúdo venoso de O

2 correlaciona-se bem com os

métodos já definidos pela literatura para o cálculo dodébito cardíaco. A tentativa de se introduzir um fator decorreção para o conteúdo atrial de oxigênio mostrou-seinteressante, uma vez que existe uma boa aproximaçãodos valores de DC obtidos com o sangue atrial com aque-les obtidos com o sangue misto e termodiluição.

Dessa forma, e embora os resultados do presente es-tudo apontem para o fato de que a medida do DC podeser obtida através da calorimetria indireta, estudos adici-onais com amostragem maior serão necessários para quese possa validar o uso desse método em pacientes víti-mas de choque séptico admitidos em unidades de tera-pia intensiva

LIMITAÇÕES DO MÉTODO

Este método como qualquer outro, apresenta limita-ções do ponto de vista do procedimento bem como dainterpretação de resultados. As principais limitações serelacionam à coleta do sangue atrial pelo orifício proximaldo cateter de Swan Ganz. Esta amostra não correspondeexatamente ao sangue venoso misto e a posição exata docateter dentro do átrio pode variar e interferir na satura-ção de O

2 da amostra colhida. A saturação de O

2 no átrio

alto, médio e baixo são diferentes. Talvez a coleta dosangue da veia cava superior pudesse ser uma opção,porém, considerando também que a posição do cateterpoderia variar e a amostra não traduzir o retorno venosoefetivo.

A utilização do calorímetro em pacientes necessitan-do de altas frações inspiradas de oxigênio não é possí-vel. O equipamento apresenta um sensor que não faz lei-turas corretas quando em contato com altas concentra-ções de O

2. Além disto, fatores externos como tempera-

tura ambiente, pressão barométrica e umidade podem in-terferir na leitura do calorímetro. O ambiente deve ser omais calmo possível. E, finalmente, o calorímetro é umequipamento de alto custo, o que limita o seu uso roti-neiro em unidades de terapia intensiva.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi comparar as medidas dodébito cardíaco (DC) obtidas pela termodiluição (DC-termo) e pela calorimetria indireta (DC-Fick misto) empacientes vítimas de choque séptico. Foram estudados19 pacientes (14 homens e 5 mulheres) com idade médiade 45,4 ± 21,5 anos, APACHE II de 22,4 ± 6,8 com riscode óbito de 46,1 ± 26,8% e sepsis score de 21,1 ± 8,6.Foram realizadas quatro séries de medidas do DC pelosdois métodos (termodiluição e método de Fick). Em oitocasos foram coletadas também amostras de sangue atrial.

Não houve diferenças estatisticamente significativasentre os valores do DC-termo e DC-Fick misto (7,0 ±1,8 L.min-1 e 6,4 ± 1,7 L.min-1, respectivamente). A des-peito dos dados encontrados no T4 (p = 0,0090), nãohouve diferença estatisticamente significativa para o DC-termo e DC-Fick misto obtido nas outras medidas (T1: p= 0,0874, T2: p = 0,0577, T3: p = 0,4171). Na avaliaçãodos oito casos (DC-Fick misto/DC Fick atrial), foi intro-duzido um fator de correção para aproximar os valoresdo conteúdo de O

2 atrial (DC-Fick atrial corrigido) com

o venoso misto. Não houve diferença estatisticamentesignificativa do DC-Fick misto e DC-Fick atrial corrigi-do nos 4 tempos (T1:p = 0,4609, T2: p = 0,4688, T3: p =0,3125, T4: p = 0,5469).

A média dos valores do DC pelo método de DC-Fickmisto foi de 6,0 ± 1,2 L.min-1 e pelo DC-Fick atrial cor-rigido foi de 5,9 ± 1,4 L.min-1. O coeficiente de correla-ção foi de 0,84 para o DC-termo/DC-Fick misto e de0,94 para o DC-Fick misto/DC-Fick atrial corrigido.

Nós podemos concluir que a calorimetria indireta éum bom método para a medida menos invasiva do DCem pacientes vítimas de choque séptico, sobretudo na-queles casos onde a monitorização hemodinâmicainvasiva não está disponível ou está contra indicada.

UNITERMOS: Calorimetria indireta, termodiluição,débito cardíaco, choque séptico.

AGRADECIMENTOS:

Ao apoio financeiro complementar para a execuçãodeste projeto de pesquisa fornecido pela Fundação deApoio ao Ensino e Pesquisa (FAEPA) do Hospital dasClínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisa daUniversidade de São Paulo.


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Estudo de 596 Casos Consecutivos de TraumatismoCraniano Grave em Florianópolis-1994-2001

A study of 596 consecutive cases of severe head traumafrom 1994 to 2001 in Florianopolis, Brazil.

Evandro Tostes Martins1,Thales Schott da Silva2, Mario Coutinho3

ABSTRACTRationale: Trauma is the major cause of mortality in the population less than 40 years old. At least 60% of trauma deathsare secondary to head trauma. Brazil has a high incidence of traffic accidents.Objective: Our main objective was to study the epidemiology and mortality secondary to severe head trauma in themetropolitan area of Florianopolis (circa 600,000 inhabitants). We compared the impact of traffic safety campaigns onthe epidemiologic variables and mortality in the period from 1994 to 2001.Material and methods: Departing from a data bank of patients admitted with severe head trauma (Glasgow Coma Scale £8) to the Intensive Care Unit of Hospital Celso Ramos, which is the center for neurotrauma in the metropolitan Florianopolis,in the period beginning on January 1st 1994 going to December 31st 2001. Data of 596 consecutive patients were collectedand the following variables analysed: demographics, cause of trauma, Marshall´s tomographic classification for headtrauma and in-hospital mortality. We compared mortality of two periods: 1994 to 1995 and 2000 to 2001.Results: Men represented 85% of the deceased, most (74%) age between 12 and 40 years old. In-hospital mortality in1994-1995 was 44% and in 2000-2001, it decreased to 29,7%. Victims of car accidents were 33% and 12,8%, respec-tively. On the other hand, victims of motocycle accidents were 13% and 30,7%, respectively. The rate of pedestriansvictims kept stable, 31% and 30,7%, respectively. Mass lesions evacuated (after Marshall) were 29% in the period1994-1995 and 34,2% in the period 2000-2001.Conclusions: The use of safety belt and the new national traffic law in act since 1998, have changed the epidemiologyof head trauma in Florianopolis. The prevalent victim profile of traffic accidents with head trauma leading to hospital-ization changed from car passengers to motorcycle conductors accidents and pedestrians. There was a decreased inmortality rate probably due to better pre-hospital and in-hospital care, especially intensive care, frequent intra-cranealpressure monitoring, better classification and tomographic control and better treatment of clinical and surgical compli-cations. The importance of safety in traffic campaigns with obligation of safety belt use and the new national traffic law,as well as the need of new awareness campaigns for motocycle conductors and pedestrians.Key Words: Neurointensive care; head trauma; neurotrauma; trauma; epidemiology

1. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB – Médico Intensivista do Hospital Governador Celso Ramos e UTI-do HospitalUniversitário da UFSC2. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB – Médico Intensivista do Hospital Governador Celso Ramos e da UTI- do HospitalUniversitário da UFSC3.Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB – Médico Intensivista do Hospital Governador Celso Ramos. – Professor Adjunto doDepartamento de Clínica Médica da UFSCEndereço para correspondência- Hospital Governador Celso Ramos- Unidade de Terapia Intensiva- Rua Irmã Benwarda, 297 CEP-88015-270 Centro- Florianópolis SC – e-mail- [email protected]

O trauma é a principal causa de mortalidade napopulação menor de 40 anos de idade, temenormes implicações na sociedade tanto do

ponto de vista econômico como social, principalmentepor acometer uma faixa etária jovem da população, ten-do como implicações a nível de saúde pública o núme-ros de anos de vida perdidos. O Brasil tem uma alta inci-dência de acidentes de tráfego, e agora apresenta um cres-cente aumento da violência inter-pessoal.

O intensivista principalmente nos hospitais públicosconvive diariamente com vítimas de trauma, apesar desua freqüência, o trauma é ainda uma doença negligen-ciada não só por nossa sociedade ,como pela própria clas-se médica, temos poucos trabalhos no que concerne a

epidemiologia do trauma no nosso país, especialmente otrauma craniano que é responsável por 60-70 % dasmortes de trauma. Inspirados no Traumatic Coma DataBank começamos em outubro de 1993 a coletar dadosde pacientes admitidos na UTI do Hospital GovernadorCelso Ramos, hospital público estadual, referência naárea de Neurotraumatologia em Florianópolis. Até 31 dedezembro de 2001 tínhamos 616 pacientes cadastradosno nosso banco de dados.

Durante este período de cerca de 8 anos coletandodados, foi possível monitorar a evolução do trauma naGrande Florianópolis, cidade em franco crescimentopopulacional de cerca de 600.000 habitantes pelas ad-missões de pacientes admitidos na UTI no decorrer des-


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tes anos. Tivemos a oportunidade de evidenciar comocertas medidas influenciaram no perfil das vítimas deacidente de trânsito, tais como a obrigatoriedade do cin-to de segurança e o novo código nacional de trânsito.

Constatamos o aumento das vítimas por atropelamen-to e motocicletas, e a progressiva diminuição das víti-mas por acidente automobilístico, observando a melhoriano atendimento das vítimas de trauma no atendimentopré e intra-hospitalar, influenciando na progressiva que-da na mortalidade e pudemos influir em tomadas de de-cisões na mídia, em campanhas tais como a duplicaçãoda BR-101 a melhoria no sistema de atendimento ao trau-ma e campanhas de prevenção.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo prospectivo, observacional de 596 casos deTCE grave admitidos na UTI (Com escala de coma deGlasgow menor ou igual a 8) pós-ressuscitação ou queevoluíssem para tal em até 48 hs), desprezadas vítimasde projéteis de arma de fogo e coma arreflexo no mo-mento de sua admissão na UTI. Estudo realizado de 1 dejaneiro de 1994 a 31 de dezembro de 2001, dadoscoletados por um banco de dados inspirado no TraumaticComa Data Bank colocados na planilha EXCEL, na uni-dade de terapia intensiva do Hospital Governador CelsoRamos, hospital público estadual, considerado referên-cia na área de trauma e em especial neurotraumatologiana região da Grande Florianópolis, com população esti-mada em 600 mil habitantes.

O presente estudo tem por objetivo a avaliação destes596 casos quanto aspectos epidemiológicos, trauma-tismos associados, classificação tomográfica e mortali-dade relacionando com campanhas e medidas efetuadasno decorrer destes anos, principalmente relacionadas aosacidentes de trânsito.

Resultados: Quanto a distribuição por sexo: 85 %foram do sexo masculino, faixa etária 12-40 anos=74 %,41-65 anos=21 % , acima de 65 anos= 5 %.77,8 % das

vítimas foram conseqüentes de acidente de trânsito (aci-dente automobilístico, moto e atropelamento). Consta-tamos a progressiva queda das vítimas de acidente auto-mobilístico após a obrigatoriedade do cinto de seguran-ça em Florianópolis em 1995, havendo um progressivoaumento das vítimas de acidente de moto de 13,0 % em1994-1995 para 30,7 % em 2000- 2001.Em 2001 as víti-mas por acidente automobilístico passaram a ser a quar-ta causa de admissão sendo superadas pelas quedas.

Observamos a presença de traumas associados em 45% dos pacientes, sendo os traumas associados mais fre-qüentes, o de membros em 57 %, de tórax em 37 %, faceem 23 % , abdomem 20 % e coluna cervical 7 %.

Constatamos uma progressiva queda na mortalidadeintra-hospitalar de 44 % em 1994-1995 para 29,7 % em2000 – 2001.(Tabela 1) e (Gráfico 1). Quanto ao aspectotomográfico as lesões difusas predominaram.Seguidopelas lesões de massa.(Tabela 2 e 3)

TABELA 1: Freqüência dos traumatismos cranioencefálicos na UTI do Hospital Gobernador Celso Ramos (HGCR) no períodode 1994-2001. Mortalidade Intra - hospitalar 1994-1995= 44 %; Mortalidade Intra-hospitalar 2000-2001 = 29,7 %

CAUSAS 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 total

ATROPELAMENTO 26 25 20 18 10 32 21 22 174

ACID. AUTO 32 22 21 15 10 21 12 6 139

MOTO 10 12 27 28 19 12 22 21 151

QUEDA 9 13 8 8 10 8 10 9 75

AGRESSÃO 2 1 4 4 3 3 5 4 26

OUTROS 4 7 2 2 3 5 5 3 31

TOTAL 83 80 82 75 55 81 75 65 596

FIGURA 1: Traumatismo cranioencefálico emFlorianópolis no período de 1994-2001. Pacientes

internados na UTI do HGCR. Observe-se que a partir de1995 iniciou a obrigatoriedade do uso do cinto de

segurança. Em 1998, inicia-se a obrigatoriedade do usode capacete para motociclistas. Em 2001, ocorre a

duplicação da BR 1001 em Florianópolis.


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DISCUSSÃO

Este levantamento foi realizado numa UTI geral, masque atende a grande maioria dos pacientes politrau-matizados e principalmente traumatizados de crânio gra-ve na nossa região, com população estimada de 600.000habitantes. Trata-se de uma UTI com boa estrutura físi-ca, e cujo corpo clínico e de enfermagem estão habitua-do ao manejo destes pacientes.

O presente estudo nos dá um panorama da importân-cia do trauma e em especial dos traumatizados de crâniograves na nossa região que pode ser extrapolada para amaior parte das regiões do nosso país. Observamos cla-ramente que o trauma de crânio envolve justamente afaixa etária mais jovem e produtiva da população cau-sando enormes repercussões médicas e sócio econômi-cas, sendo que 74 % dos pacientes tinham entre 12 e 40anos de idade, implicando em grande números de anosde vida perdidos devido a freqüente presença de seqüe-las incapacitantes. A relação sexo masculino – femininoque foi de 5/1 e a grande importância dos atropelamen-tos como causa do TCE demonstra particularidade emrelação aos trabalhos americanos e europeus.

Evidenciamos claramente como são efetivas as me-didas de prevenção, sendo constatado com a mudançado perfil epidemiológico das vítimas após a obrigato-riedade do uso de cinto de segurança em 1995, do novocódigo nacional do trânsito em 1998 e a duplicação daBR- 101 trecho Florianópolis – Curitiba em 2001, asmedidas de prevenção tem impacto ainda maior segun-do dados levantados no DETRAN –SC, quando confron-tamos com a frota de veículos automotores que aumen-

tou em 60 % de 1994 a 2000 e a frota de motocicletasque aumentou em 100 % de 1994-2000.

Nossos dados demonstram o quanto ainda há a serfeito em matéria de prevenção visto ao expressivo nú-meros vítimas de atropelamentos, demonstrando ain-da como o pedestre ainda é alvo freqüente nas nossaestradas, e o crescente números de acidentados pormotocicletas.

O trauma é um assunto de toda a sociedade, tendoum caráter multidisciplinar envolvendo por exemplo aengenharia do trânsito, participando efetivamente naduplicação da BR-101, já sendo constatado na nossaUTI a diminuição em 2001 das vítimas por acidenteautomobilístico.

Outro fator importante a ser considerado foi a pro-gressiva queda na mortalidade em uma patologia tão gra-ve, fruto de uma cadeia de eventos tais como umamelhoria do atendimento pré –hospitalar efetuada peloCorpo de Bombeiros que foi mais efetiva com o seureaparelhamento a partir de 1995, uma melhora da for-mação médica ao atendimento dos pacientes politrau-matizados fruto da aplicação dos princípios do ATLS nassalas de emergência, melhoria do manuseio anestésico,melhor classificação e controle tomográfico com a utili-zação da classificação tomográfica segundo o TraumaticComa Data Bank-Marshall, sendo possível intervir maisprecocemente nas lesões de massa com a conseqüentediminuição da mortalidade e possibilitando melhor es-tratégia terapêutica. Houve uma melhora no atendimen-to dos cuidados clínicos na UTI e após a UTI pelo segui-mento clínico destes pacientes por médicos intensivistaspossibilitando melhor tratamento das infecções tão fre-qüentes nestes pacientes.

Com este banco de dados foi possível influir nas es-tratégias de prevenção tendo acesso aos meios de co-municação, demonstrando com dados, a importânciasocial do trauma, a efetividade das medidas de proteção,que culminaram no ano de 2001 com uma ampla campa-nha na nossa cidade para construção de uma unidade in-termediária para politraumatizados com recursos da ini-

TABELA 2: Classificação tomográfica de Marshall

INJÚRIA TIPO I - NENHUMA PATOLOGIA VISÍVEL NA TC

INJÚRIA TIPO II - CISTERNAS VISÍVEIS COM DESVIO DALINHA MÉDIA DE 0 - 5 MM E OU LESÕES DE DENSIDADEPRESENTES. LESÃO MISTA MAIOR QUE 25 CC PODE IN-CLUIR FRAGMENTOS ÓSSEOS OU CORPOS ESTRANHOS.

INJÚRIIA TIPO III - CISTERNAS BASAIS COMPRIMIDASOU AUSENTES, COM DESVIO DE LINHA MÉDIA DE 0 A 5MM (SWELLING) , SEM LESÕES DE DENSIDADE ALTA OUMISTAS MAIOR QUE 25 CC.

INJÚRIA TIPO IV - DESVIO DE LINHA MÉDIA MAIOR QUE5 MM , AUSÊNCIA DE LESÕES DE DENSIDADE ALTA OUMISTA MAIORES DE 25 CC .

INJÚRIA TIPO V - QUALQUER LESÃO CIRURGICAMEN-TE EVACUADA, PORÉM SUBDIVIDIMOS ENTRE HSD, HEDE HIC.

INJÚRIA TIPO VI - LESÃO DE DENSIDADE ALTA OU MIS-TA MAIOR DE 25 CC NÃO CIRURGICAMENTE EVACUA-DA

INJÚRIA TIPO VII - LESÃO DE TRONCO CEREBRAL

TABELA 3: Comparação das lesões intracranianas:Classificação de Marshal.

Lesão Difusa Tipo 1994-1995 2001-2002

Tipo I 6 = 3,6 % 7 = 5 %

Tipo II 38 = 23,3% 26 = 18,5 %

Tipo III 36 = 22,0% 33 = 20,3 %

Tipo IV 13 = 7,9% 12 = 8,2%

Lesão de massa evacuada 48 = 29,4% 48 = 34,2%

Lesão de massa não evacuada 8 = 4,9% 4 = 2,8 %

Lesão de tronco cerebral 14 =8,5% 11 = 7,8 %


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ciativa privada aplicados em hospital público. Salienta-mos a necessidade de formação de banco de dados emoutras regiões do país e a possibilidade do intensivistater papel preponderante em campanhas de saúde públi-ca, principalmente relacionadas a prevenção do trauma.

RESUMO

O nosso principal objetivo deste trabalho é estudar aepidemiologia e a mortalidade secundária a trauma deCrânio grave na Grande Florianópolis (aproximadamente600.000 habitantes). Comparamos o impacto das cam-panhas de segurança de tráfego na variação epide-miológica e mortalidade entre 1994 a 2001.

A partir do banco de dados de pacientes admitidos naUTI do Hospital Governador Celso Ramos, referênciaem Neurotrauma na Grande Florianópolis, no períodode 1 de janeiro de 1994 a 31 de dezembro de 2001, comtraumatismo craniano grave (escala de Glasgow < 8).Dados de 596 pacientes consecutivos foram coletados eanalisados com as seguintes variáveis: Demografia, cau-sa do trauma, classificação tomográfica de Marshall detrauma craniano e mortalidade intra-hospitalar. Compa-ramos posteriormente a mortalidade relativa ao períodode 1994-1995 com 2000-2001.

Constatou-se que os pacientes foram predominante-mente homens (85 %), com a maioria na faixa etária dos12 a 40 anos (74%). A mortalidade intra-hospitalar em1994-1995 foi de 44 % e em 2000-2001 a mortalidade

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caiu para 29,7 %. Houve uma queda das vítimas de aci-dente automobilístico de 33 % para 12,8 % e um aumen-to das vítimas de acidente de motocicleta de 13 % para30,7 %. A percentagem de atropelamentos manteve-se31 % e 30,7 %. Nós contatamos um aumento das Lesõesde massa evacuadas de 29 para 34,2 %.

Podemos influir que o uso do cinto de segurança e onovo código nacional de trânsito em vigor desde 1998mudou a epidemiologia do trauma de crânio emFlorianópolis. A causa mais importante de admissõesdeixou de ser o acidente automobilístico passando a servítimas de acidentes de moto e atropelamentos. Houveuma queda na mortalidade decorrente de melhor assis-tência pré – hospitalar e intra-hospitalar com melhorescuidados a nível de terapia intensiva como a mais fre-qüente monitorização da pressão intra-craniana, melhorclassificação e controle tomográfico e melhor tratamen-to das complicações clínicas e cirúrgicas.

Constatamos a importância das campanhas de segu-rança de tráfego, tais como a obrigatoriedade do uso docinto de segurança e o novo código nacional de trânsito,como a necessidade de novas campanhas visandoconscientizar os pedestres e os motociclistas.

Visando melhor recuperação e reintegração à so-ciedade das vítimas de acidente de trânsito é neces-sário melhorar as estruturas em nível hospitalar e dereabilitação.

Unitermos: Neurointensivismo, trauma de crânio,TCE, trauma, epidemiologia.

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Gênero e Mortalidade em Cirurgia deRevascularização do Miocárdio

Gender and Mortality in Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Kelson Nobre Veras1, José Lira Mendes Filho2, Paulo Henrique Medeiros Costa3,Paulo Rego Medeiros4, Sebastião Nunes Martins5, Jayro Tadeu Paiva Vasconcelos6

ABSTRACTIt has been reported that women present a higher morbidity and mortality after coronary artery bypass graft surgerythan men. It was collected, in a retrospective study, 328 adult patients’ clinical data submitted to coronary arterybypass graft surgery in Hospital São Marcos (Teresina, Piauí). Age, mortality, body mass index, duration of ICU stayand several concurrent illnesses and surgical complications happened with similar frequencies in both groups.Differences with statistical significance observed between sexes were: smaller body size in women; larger mediumnumber of vascular grafts employed in men than in women; more frequent uniarterial coronary disease amongwomen, however with equal frequency of more serious coronary artery disease between sexes; smaller mediumvalues of left ventricular ejection fraction and left ventricular fractional shortening in men. Univariate predictors ofmortality were patients medium age, concomitant valvular dysfunction and perioperative complications as shock,acute myocardial infarction, cardiac arrhythmias and respiratory complications. In conclusion, it was identified asimilar postoperative mortality in both sexes submitted to surgical myocardial revascularization. Once factors asso-ciated with perioperative mortality were similar for both men and women, this probably explains the absence ofdifferences in mortality between sexes found in this study.KEY WORDS: Coronary Artery Bypass, Hospital Mortality, Risk Factors

1Médico assistente da UTI de pós-operatório cardíaco do Hospital São Marcos2,3,4,5Equipe de cirurgia cardiológica do Hospital São Marcos6Coordenador do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital São MarcosINSTITUIÇÃO: Hospital São Marcos, Teresina, PiauíENDEREÇO PARA CONTATO: Kelson Nobre Veras; rua Teófilo dos Santos, 1382; CEP: 64056-450; Teresina (PI) – Fone: (86)981-8526; e-mail: [email protected]

D iversos autores relataram que as mulheresapresentam morbidade e mortalidade maisaltas após cirurgia de revascularização

coronariana do que os homens1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14.Por causa da prevalência crescente de doença arte-

rial coronariana em mulheres, junto com o envelheci-mento geral da população, o número de mulheres ido-sas que requerem cirurgia de revascularização conti-nuará, provavelmente, aumentando. Entender os fato-res que predispõem as mulheres à mortalidadeperioperatória é essencial para tecer estratégias embusca de melhores resultados para os pacientes.

O propósito deste estudo foi identificar variáveisassociadas com mortalidade nos pacientes submeti-dos à cirurgia de revascularização coronariana noHospital São Marcos e determinar se existem diferen-ças entre os sexos nas características clínicas,morbidade e mortalidade.

MATERIAL E MÉTODOS

Dados clínicos foram coletados retrospectivamen-

te de 328 pacientes adultos submetidos à cirurgia derevascularização miocárdica no Hospital São Marcos(Teresina, PI) de julho de 1999 a outubro de 2001. Osdados foram obtidos a partir do prontuário eletrônicodos pacientes, bem como de revisão de laudos deecocardiografias e dos relatórios de cineangio-coronariografia.

Os dados demográficos incluídos foram: sexo, ida-de, peso, altura, superfície corpórea e índice de massacorpórea, definido pelo produto do peso corporal peloquadrado da altura, e taxas de mortalidade.

As informações clínicas colecionadas incluíram aduração da internação na UTI, número de enxertos re-alizados, extensão da doença coronariana, presença decomorbidades (hipertensão, diabetes, insuficiência re-nal, pneumopatias, insuficiência cardíaca congestiva,valvulopatias, infarto agudo do miocárdio prévio),comprometimento da função sistólica ventricular (ava-liada através da fração de ejeção e fração de encurta-mento sistólico do diâmetro ventricular ou delta-D,além da presença de hipo ou acinesia ventricular emexames pré-operatórios), presença de angina instável,


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aneurisma ventricular e de complicações pós-opera-tórias, como complicações respiratórias (bron-coespasmo, necessidade de reintubação, insuficiênciarespiratória, derrame pleural, pneumonia, pneu-motórax, síndrome do desconforto respiratório agu-do, edema agudo de pulmão), insuficiência renal agu-da, infarto agudo do miocárdio, hipotensão não-especificada, choque cardiogênico, necessidade de usode balão intraórtico, arrtimias, insuficiência cardíacacongestiva, complicações neurológicas (acidentevascular cerebral, convulsões, confusão mental, agi-tação psicomotora) e outras complicações (infecções,coagulação intravascular disseminada, paradacardiorrespiratória revertida).

As informações foram lançadas em um banco dedados computadorizado, através do qual também fo-ram realizados os cálculos estatísticos. Para análises

univariadas, as variáveis discretas foram analisadasusando o teste do qui-quadrado ou teste exato deFisher, onde fosse apropriado. As variáveis contínuasforam avaliadas com o teste t de Student. Considerou-se haver uma associação entre duas variáveis quandoo intervalo de confiança para o odds ratio não incluía1,0. A significância estatística foi assumida em umvalor de p < 0,05. Os dados para variáveis contínuassão apresentados como média ± desvio padrão.

RESULTADOS

Ao todo, foram analisados 328 pacientes, sendo35% do sexo feminino e 65% do sexo masculino. Ataxa de mortalidade geral foi de 7,31% (24 pacien-tes). Não houve grandes diferenças entre os sexos emsuas características clínicas e demográficas (TABE-

TABELA 1. Características demográficas e clínicas, conforme o sexo, de 328 pacientes submetidos à cirurgia derevascularização miocárdica no Hospital São Marcos (Teresina – PI), no período de julho de 1999 a outubro de 2001.

Feminino Masculino p

Idade (média ± DP) 63,8 ± 9,2 62,6 ± 9,9 0,29

Mortalidade 6,10% 9,57% 0,25

SC (média ± DP) 1,59 ± 0,16 1,77 ± 0,17 < 0,001

IMC (média ± DP) 25,53 ± 4,10 25,43 ± 3,66 0,82

Duração da internação em dias (média ± DP) 3,4 ± 2,2 3,8 ± 2,6 0,17

Número de enxertos (média ± DP) 2,9 ± 1,2 3,3 ± 1,1 0,005

Extensão da doença coronariana

Uniarterial 24,56% 12,32% 0,005

Biarterial 26,32% 29,38% 0,56

Triarterial 49,12% 58,29% 0,11

FE < 65% e/ou delta-D < 30% 27,08% 50,65% 0,009

FE (média ± DP) 69,7% ± 0,2 62,3% ± 0,2 0,02

Delta-D (média ± DP) 30,4 ± 4,8 25,3 ± 4,8 0,03

Comorbidades 65,22% 62,91% 0,68

Valvulopatias 13,91% 8,92% 0,16

Diabetes mellitus 13,91% 11,27% 0,48

Hipertensão arterial 31,30% 35,68% 0,43

ICC 33,04% 33,33% 0,96

Angina instável 11,30% 7,98% 0,32

IAM prévio 30,43% 37,56% 0,20

Complicações pós-operatórias 49,57% 51,64% 0,72

Síndrome de baixo débito1 61,40% 55,45% 0,73

Respiratórias 36,84% 30,00% 0,52

Neurológicas 29,82% 30,00% 0,86

Arritmias 21,05% 19,09% 0,87

IAM 7,02% 8% 0,741. Incluindo choque cardiogênico, choque por hemorragia importante e hipotensão não especificada.DP = desvio padrão; SC = superfície corpórea; IMC = índice de massa corpórea;FE = fração de ejeção; delta-D = fração de encurtamento; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IAM = infarto agudo do miocárdio


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LA 1). Idade, mortalidade, índice de massa corpórea,duração da internação na UTI e os diversos tipos decomorbidades e complicações pós-cirúrgicas ocorre-ram com freqüências semelhantes em ambos os gru-pos. As diferenças com significância estatística ob-servadas entre o sexo feminino e masculino são rela-tadas a seguir.

As mulheres apresentavam uma superfície corpóreainferior à dos homens (1,59 ± 0,16 e 1,77 ± 0,17; p <0,001). O número de enxertos vasculares venosos ouarteriais empregados foi, em média, maior nos homensdo que nas mulheres (3,3 ± 1,1 vs. 2,9 ± 1,2; p = 0,005).A doença uniarterial foi mais comum no sexo femini-no (24,56% vs. 12,32%; p = 0,005), contudo ambosos sexos apresentaram igual freqüência de doençacoronariana mais grave. Os valores médios da fraçãode ejeção foram menores no sexo masculino (62,3%± 0,2 vs. 69,7% ± 0,2; p = 0,02), o mesmo sendo ob-

servado para a fração de encurtamento (25,3% ± 4,8vs. 30,4% ± 4,8; p = 0,03).

Os fatores preditivos univariados de mortalidadeforam a idade do paciente, a presença de disfunçãovalvular no momento da cirurgia e complicações pósou perioperatórias como síndrome de baixo débito,infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas e com-plicações respiratórias (TABELA 2).

Além de uma média etária estatisticamente superi-or nos casos de óbito, a mortalidade foi maior nos pa-cientes com idade no quartil superior quando compa-rados ao quartil inferior da idade (13,79% vs. 3,57%;p = 0,02; odds ratio = 4,32; intervalo de confiança de95%: 1,08 a 20,13).

Não foi detectada associação entre área de superfí-cie corporal ou índice de massa corpórea e mortalida-de (TABELA 2). A mortalidade entre os pacientes comvalores de superfície corporal no quartil inferior foi

TABELA 2 – Fatores preditivos univariados de mortalidade de 328 pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçãomiocárdica no Hospital São Marcos (Teresina – PI), no período de julho de 1999 a outubro de 2001.

SEM ÓBITO ÓBITO odds ratio (IC 95%) p

Idade (média ± DP) 62,63 ± 9,24 67,79 ± 10,26 0,01

SC (média ± DP) 1,71 ± 0,18 1,65 ± 0,21 0,12

IMC (média ± DP) 25,52 ± 3,81 24,80 ± 3,87 0,39

Comorbidades 70,83% 63,16% 1,42 (0,53-3,90) 0,45

ICC 52,08% 37,50% 0,55 (0,21-1,42) 0,18

IAM 55,21% 37,50% 0,49 (0,19-1,25) 0,10

Hipertensão arterial 53,65% 37,50% 0,52 (0,20-1,34) 0,14

Valvulopatias 14,06% 33,33% 3,06 (1,07-8,55) 0,02 2

Angina instável 14,06% 12,50% 0,87 (0,19-3,39) 0,83 2

Diabetes mellitus 19,79% 8,33% 0,37 (0,06-1,73) 0,17 2

Número de enxertos (média ± DP) 3,1 ± 1,2 3,2 ± 1,1 0,90

Extensão da doença coronariana

Uniarterial 17,28% 8,33% 0,44 (0,07-2,00) 0,20 2

Biarterial 28,24% 29,17% 1,05 (0,38-2,80) 0,92

Triarterial 54,49% 62,50% 1,39 (0,55-3,57) 0,45

FE < 65% e/ou delta-D < 30% 42,98% 27,27% 0,50 (0,10-2,22) 0,24 2

FE (média ± DP) 65,08% ± 0,17 65,91 % ± 0,11 0,87

Delta-D (média ± DP) 27,33% ± 0,09 30,00% ± 0,06 0,45

Complicações 45,72% 91,67% 13,06 (2,90-81,82) < 0,001

Síndrome de baixo débito1 26,64% 62,50% 4,59 (1,80-11,88) < 0,001

IAM 2,30% 25,00% 14,14(3,72-53,76) < 0,0012

Arritmias 8,88% 25,00% 3,42 (1,11-10,18) 0,022

Neurológicas 15,46% 12,50% 0,78 (0,18-2,92) 0,492

Respiratória 26,97% 83,33% 13,54 (4,20-48,35) < 0,0011. Incluindo choque cardiogênico, choque por hemorragia importante e hipotensão não especificada.2. Teste exato de FisherIC 95% = intervalo de confiança de 95%; DP = desvio padrão; SC = superfície corpórea; IMC = índice de massa corpórea; FE = fração de ejeção;delta-D = fração de encurtamento; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IAM = infarto agudo do miocárdio


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de 11,25% (TABELA 3) e aquela dos pacientes comvalores no quartil superior foi de 5,06% (p = 0,15).Mesmo comparando os pacientes com área de super-fície corpórea no quartil inferior com todos os outrospacientes com superfície corpórea maior, a diferençana mortalidade ainda não foi significativa (p = 0,11).

Os pacientes obesos, definidos como aqueles comum índice de massa corpórea maior ou igual a 30 kg/m2, apresentaram mortalidade similar aos não obesos(5,13% vs. 7,45%, respectivamente; p = 0,60). De for-ma semelhante, os pacientes com índice de massacorpórea com valores no quartil inferior comparadosa pacientes com valores de índice de massa corpóreano quartil superior não apresentaram diferenças namortalidade (p = 0,19; TABELA 3).

A fração de ejeção ventricular esquerda e a fraçãode encurtamento sistólico do diâmetro ventricular (del-ta-D), analisados isoladamente ou em conjunto nãomostraram valor preditivo para mortalidade, mesmoquando comparados os valores dos quartis inferiorescom os quartis superiores (TABELAS 2 e 3).

Os pacientes com disfunção valvular concomitanteà cirurgia e arritmias no pós-operatório apresentarammédias de faixa etária mais elevadas. Não houve dife-

TABELA 3 – Prevalência da mortalidade conforme área de superfície corporal, índice de massa corpóreae fração de em 328 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica no Hospital

São Marcos (Teresina – PI), no período de julho de 1999 a outubro de 2001.

Área de Superfície Corpórea odds ratio (IC 95%) pQUARTIL 1 QUARTIL 3

11,25% 5,06% 2,38 (0,63-9,66) 0,15

Área de Superfície Corpórea

QUARTIL 1 QUARTIL > 1

11,25% 5,91% 2,02 (0,77-5,23) 0,11

Índice de Massa Corpórea

< 30(kg/m2) ³ 30(kg/m2)

7,45% 5,13% 1,49 (0,32-9,59) 0,45 *

Índice de Massa Corpórea

QUARTIL 1 QUARTIL 3

8,54% 3,61% 2,49 (0,55-12,67) 0,19

Delta-D

QUARTIL 1 QUARTIL 3

4,17% 1,04% 0,50 (0,02-8,61) 0,53 *

Fração de Ejeção

< 50% ³ 50%

3,70% 10,20% 0,34 (0,02-2,79) 0,26 *

Fração de Ejeção

< 40% ³ 40%

0,00% 9,48% 0,00 (0,00-6,56) 0,42 *

* Teste exato de FisherIC 95% = intervalo de confiança de 95%

TABELA 4 – Comparação da idade com outrosfatores preditivos da mortalidade de 328 pacientes

submetidos à cirurgia de revascularização miocárdicano Hospital São Marcos (Teresina – PI), no período

de julho de 1999 a outubro de 2001.

IDADE(média ± DP) p

VALVULOPATIA

Presente 68,83 ± 8,39 0,0002

Ausente 62,37 ± 9,37

CHOQUE

Presente 64,44 ± 9,33 0,08

Ausente 62,41 ± 9,38

IAM

Presente 65,85 ± 11,64 0,27

Ausente 62,89 ± 9,30

ARRITMIA

Presente 68,76 ± 8,41 0,0002

Ausente 62,39 ± 9,25

COMPLICAÇÕESRESPIRATÓRIAS

Presente 65,04 ± 9,22 0,09

Ausente 62,62 ± 9,40DP = desvio padrão


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rença significativa na idade dos pacientes com outrosfatores preditivos de mortalidade pós-operatória nopresente estudo (TABELA 4).

DISCUSSÃO

A presente casuística foi composta por uma pro-porção significativa de mulheres (cerca de 35% dospacientes). Contudo, a mortalidade perioperatória foisemelhante entre homens e mulheres. Outras casuís-ticas encontraram resultado semelhante13,15,16,17. Emnenhuma das referências consultadas, porém, encon-trou-se uma maior mortalidade entre os homens.

Os fatores de risco para a cirurgia de revascu-larização miocárdica podem ser diferentes entre ossexos. O próprio sexo feminino foi considerado umfator de risco para esta cirurgia1,3,4,5,6,12,18,19,20,21,22,23.Contudo, em várias séries cirúrgicas recentes, diver-sas hipóteses têm sido tentadas para explicar porqueem alguns estudos a mortalidade foi maior no sexofeminino13,15,16,17,24,25,26,27.

Comparado com homens, o começo da doença ar-terial coronária sintomática em mulheres é retardadoem até 10 a 15 anos após a menopausa28. Deste modo,as mulheres são encaminhadas para cirurgia derevascularização em uma idade mais avançada que oshomens e com mais condições de comorbidade, comodiabetes e hipertensão1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,23. Na presen-te análise, porém, a idade média entre os sexos nãoapresentou diferença estatística. A duração dainternação na UTI, prevalência de doença coronarianaavançada e os diversos tipos de comorbidades e com-plicações pós-cirúrgicas também ocorreram com fre-qüências semelhantes em ambos os grupos.

Dificuldades com a técnica cirúrgica devido aomenor tamanho da artéria coronária foi sugeridacomo importante fator para os resultados piores ob-servados nas mulheres que se submetem à cirurgiade revascularização do miocárdio1,2,4,11,12. Porém, al-guns estudos acharam que a superfície corpórea (umsubstituto para o tamanho da artéria coronária) não éum fator predit ivo de mortal idade operató-ria5,8,10,13,15,23. Outros mostraram que não é mais pro-vável que as mulheres tenham artérias coronáriasmenores que os homens apesar de terem uma menorsuperfície corpórea e que as mesmas não estão emrisco mais alto de oclusão do enxerto de artériacoronária que os homens13,14. Foi sugerido que a dis-crepância entre estes resultados mais antigos e osestudos posteriores pudesse ser devido a melhoriasda técnica cirúrgica e ao uso mais amplo de drogasantiplaquetárias8,10,13,14. Apesar do presente estudo não

ter dados quanto ao diâmetro das artérias coronárias,a superfície corpórea do sexo feminino foi estatisti-camente menor que a do sexo masculino, sem queisto agregasse uma maior mortalidade às mulheres,estando, portanto, em consonância com as evidênci-as científicas acima relatadas.

O número médio de enxertos vasculares empre-gados foi discretamente maior nos homens do quenas mulheres, embora de forma estatisticamente sig-nificativa (p = 0,005). A função sistólica do ventrículoesquerdo pré-cirurgia apresentava-se mais fre-qüentemente comprometida no sexo masculino, con-forme avaliação da fração de ejeção e da fração deencurtamento sistólico (delta-D). FINDLAY et al.25

e MICKLEBOROUGH et al.13 encontraram um re-sultado semelhante, embora ALDEA et al.15 tenhamachado uma fração de ejeção média similar entre ossexos. Por outro lado, mesmo o achado de uma fun-ção ventricular inferior no sexo masculino não este-ve associado a uma tendência a maior mortalidadeneste grupo.

Não foi encontrada diferença no índice médio demassa corpórea entre os dois grupos analisados e nãose detectou associação significativa entre obesidade eóbito. Embora a obesidade seja sabidamente um fatorde risco para a ocorrência de doença coronariana, osdados na literatura são poucos e contraditórios quantoà análise de sua importância para a mortalidadeperioperatória nas cirurgias de revascularizaçãomiocárdica. CHRISTAKIS et al.22 encontraram umamaior prevalência de mortalidade cirúrgica no quartilsuperior do índice de massa corpórea, apenas no sexofeminino. Por outro lado, ENGELMAN et al.29 de-monstraram uma associação independente entre umíndice de massa corpórea baixo (< 20 kg/m2) e morta-lidade elevada após cirurgia cardíaca.

Os fatores preditivos univariados de mortalidadeencontrados na presente série foram a idade do paci-ente, a presença de disfunção valvar concomitante ecomplicações perioperatórias como síndrome do bai-xo débito, infarto agudo do miocárdio, arritmias car-díacas e complicações respiratórias.

Tem sido amplamente relatado que a idade adicio-na risco para mortalidade em cirurgia cardíaca e que amesma é um importante fator na explicação de resul-tados operatórios piores para mulheres3,4,6,7,8,9,11,13,30,31.Na presente casuística, a idade média dos casos deóbito foi estatisticamente superior à dos que sobrevi-veram à cirurgia, assim como as faixas etárias superi-ores apresentaram maior incidência de óbito. Alémdisto, a idade média foi estatisticamente superior nospacientes que apresentaram outros fatores preditivos


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de mortalidade, como a presença de disfunção valvare o desenvolvimento de arritmias importantes no pós-operatório.

O desenvolvimento de complicações no pós-ope-ratório apresentou uma forte associação com maiormortalidade, com exceção das complicações neuroló-gicas. Como estudo retrospectivo que foi, a presenteanálise pode ter sido prejudicada por deficiências deregistro em relação a esta variável.

O acidente vascular cerebral é reconhecido comoum importante motivo de permanência hospitalar pro-longada, custos hospitalares mais elevados e aumentoda mortalidade pós-cirurgia cardíaca6,31,32,33. A maio-ria dos acidentes vasculares cerebrais perioperatóriosé o resultado de embolia cerebral, embora hipo-perfusão cerebral durante a circulação extracorpórea,períodos de hipotensão perioperatória, ou ambos tam-bém possam contribuir para o dano cerebral31,32,33. Aaterosclerose da aorta ascendente é uma importantefonte de embolia cerebral e um dos mais importantesfatores de risco para acidente vascular cerebral pós-cirurgia cardíaca31,32,34,35,36.

Os dados aqui apresentados mostram que as com-plicações cardíacas, incluindo infarto agudo domiocárdio perioperatório, diversos tipos de arritmiase síndrome de baixo débito, manifesta como choquee/ou hipotensão de mecanismos diversos, são causasimportantes de mortalidade operatória, conforme re-latado previamente27.

Portanto, diversamente de vários estudos já cita-dos, nossos dados não evidenciaram uma associaçãoentre sexo e mortalidade perioperatória na cirurgia derevascularização do miocárdio. A ausência de diferen-ças na idade, na prevalência de comorbidades ou com-plicações pós-operatórias, na duração da internaçãona UTI ou na prevalência de doença coronariana avan-çada, diferentemente do encontrado por outros pes-quisadores1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,23, deve justificar oencontro na presente análise de um índice de óbitossemelhante entre os sexos.

Em conclusão, as principais variáveis associadas auma maior mortalidade perioperatória foram a presen-ça de disfunção valvular, idade e as complicações pós-

operatórias de síndrome de baixo débito cardíaco,infarto agudo do miocárdio, arritmias e complicaçõesrespiratórias. A semelhança entre os sexos em relaçãoàs características pré-cirúrgicas, incidência de com-plicações perioperatórias e a ausência de associaçãocom maior mortalidade perioperatória das variáveisque apresentaram diferença estatística entre homense mulheres provavelmente explicam o nosso achado.

RESUMO

Tem sido relatado que as mulheres apresentammorbidade e mortalidade pós-cirurgia de revas-cularização coronariana superiores aos homens. Reu-niu-se, em um estudo retrospectivo, os dados clínicosde 328 pacientes adulto submetidos a cirurgia derevascularização miocárdica no Hospital São Marcos(Teresina, Piauí). Idade, mortalidade, índice de massade corporal, duração da permanência na UTI e váriascomorbidades e complicações cirúrgicas aconteceramcom freqüências semelhantes em ambos os sexos. Asdiferenças com significação estatística observadasentre os sexos foram: menor superfície corpórea nasmulheres; maior número médio de enxertos vascularesem homens; doença coronariana uniarterial mais fre-qüente entre mulheres, porém com igual freqüênciade doença coronariana mais séria entre os sexos; me-nores valores médios da fração de ejeção e da fraçãode encurtamento ventricular esquerda nos homens. Asvariáveis preditivas univariadas de mortalidade forama idade média dos pacientes, a presença de disfunçãovalvular e complicações perioperatórias como síndromede baixo débito, infarto agudo do miócardio, arritmiascardíacas e complicações respiratórias. Em conclusão,foi identificado uma mortalidade pós-operatória seme-lhante em ambos os sexos submetidos a revas-cularização miócardica cirúrgica. Uma vez que os fa-tores associados com maior mortalidade perioperatóriaforam semelhantes para homens e mulheres esta é, pro-vavelmente, a explicação para a ausência de diferençasna mortalidade entre os sexos neste estudo.

Unitermos: Cirurgia de revascularização coro-nariana, mortalidade hospitalar, fatores de risco.

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Quanto Sabemos Sobre o Custo do quePrescrevemos em Terapia Intensiva?

Cleovaldo T. S. Pinheiro, MD, PhD1, Luciano de Brito2, Rosanna L. Corvello Bel. Adm.3

O custo da terapia intensiva consome cerca de20% dos custos de internação, apesar de con-tar apenas com 5% dos leitos hospitalares.3

Os custos dos pacientes terminais aumentaram cerca de4 vezes de 1976 a 1988.4 Boa parte deste aumento sedeveu à melhoria da tecnologia utilizada, mas também àpolítica institucional mal organizada para a melhoria darelação custo/benefício do processo empregado nogerenciamento dos recursos disponíveis.5

O processo gerencial dos recursos deveria incluir umsistema de educação permanente da equipe assistencialsobre o real custo do material utilizado no tratamentodos pacientes internados. Em outras palavras, faz-se ne-cessário um contínuo processo de conscientização dosprofissionais da área da saúde sobre o custo da assistên-cia médica, visando a escolha de alternativas com umarelação custo/benefício mais adequada.6

Esse estudo visou avaliar o conhecimento dos profis-sionais, envolvidos na terapia intensiva no Centro de Tra-tamento Intensivo (CTI) do Hospital de Clínicas de Por-to Alegre (HCPA) , do custo de medicamentos e materi-ais comumente utilizados por eles em suas prescrições.

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi realizado no mês de março de 2002. Médi-cos intensivistas (incluindo os médicos residentes do Ser-viço de Medicina Intensiva), médicos assistentes não per-tencentes ao quadro assistencial do CTI, médicos residen-tes de outras áreas (essas duas últimas categorias de médi-cos sistematicamente internam pacientes no CTI) e enfer-meiros de terapia intensiva lotados no CTI foram convida-dos a participar do estudo. Aqueles que concordaram pre-encheram um questionário estimando o preço de 15 medi-camentos e 13 materiais de consumo usados com freqüên-cia nas prescrições realizadas no CTI. (Tabela 1). A estima-tiva foi realizada sem a possibilidade de consulta ou trocaidéia com outros profissionais da área. Os preços assim es-timados foram considerados corretos quando apresentavamuma variação de no máximo 20% a mais ou a menos doque o preço real pago pela instituição (HCPA) aos fornece-dores. A análise estatística foi realizada usando-se o pro-grama Epi-Info Versão 6.0, realizando-se avaliação de fre-qüências, teste t para amostras não pareadas, e teste deFriedman com um coeficiente de significância de 0,05.

1Professor Adjunto do Depto. de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de MedicinaIntensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.2Acadêmico de Medicina Universidade Federal de Pelotas3Gerente do CTI- HCPA.

TABELA 1: Medicamentos e material cujos preços foram estimados pelos participantes do estudo.

Medicamentos Material de Consumo

Propofol 100 ml (frasco) Intracate

Pancurônio (frasco) Sonda de Folley 16

Noradrenalina (ampola) Filtro para ventilador

Amicacina 500 mg Tubo traqueal 8,5

Solução glicosada a 5% 500 ml Equipo para bomba de infusão

Solução Salina 0,9% 500 ml 1 L/min de oxigênio

Morfina 10 mg (ampola) Bolsa coletora de urina

Ampicilina-Sulbactan frasco de 2,5 g Cateter para henodiálise veno-venosa

Midazolan 15 mg (frasco) Sistema de aspiração traqueal fechado

Imipenem-Cilastatina 500 mg (frasco) Cateter de termodiluição (Swan-Ganz)

Dopamina (ampola) Introdutor de Swan-Ganz

Nitroglicerina (frasco) Filtro para henodiálise veno-venosa contínua

Fentanil 10 ml (frasco)

Omeprazol (ampola)


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RESULTADOS

Responderam ao questionário 64 profissionais, dosquais 5 (7,8%) eram médicos externos ao CTI, 20 (31,3%)eram intensivistas ou residentes de medicina intensiva,26 (40,6%) enfermeiros e 13 (20,3%) residentes de outrasáreas. Ao todo foram 1.792 avaliações de preços. Apenas181 (10,1%) estavam dentro do critério adotado comocorreto (preço real pago pelo HCPA ± 20 %). Não houvediferença estatisticamente significativa entre as diferentescategorias de profissionais. (Tabela 2). A relação de pre-ços e a dispersão das respostas, bem como o percentual deacertos para cada item podem ser vistos na Tabela 3.

TABELA 3: Relação de material cujos preços foram pesquisados, com os dados de dispersão dos valores aferidos e percentualde respostas certas para cada item.

Medicamento Preço em Reais Valor mínimo Valor máximo Mediana Desvio % dee Insumos* pago pelo HCPA** estimado estimado (em Reais) padrão acertos

(em Reais) (em Reais)

Propofol 82,06 2,00 500,00 100,00 105,30 10,9

Pancurônio 3,45 0,05 100,00 10,00 27,80 6,3

Noradrenalina 5,80 10,00 50,00 9,00 12,40 20,3

Amicacina 1,25 0,50 200,00 30,00 48,70 0

SG 5% 0,95 0,10 30,00 2,75 5,82 15,6

Morfina 1,98 0,02 30,00 4,00 6,90 14,1

Ampi+Sulbact 19,99 2,00 150,00 25,00 37,30 10,9

Sol. Sal. 0,9% 0,49 0,10 50,00 2,00 7,00 6,3

Midazolan 2,39 1,00 120,00 10,00 20,60 6,3

Imipenem 37,20 4,00 500,00 70,00 198,21 7,8

Dopamina 0,31 0,50 60,00 10,00 12,56 0

Nitroglicerina 9,22 1,00 120,00 20,00 22,52 21,9

Sol. de NPT 60,00 2,00 500,00 95,00 122,92 1,6

Fentanil 2,25 1,00 250,00 10,00 33,90 6,3

Omeprazol 5,50 2,00 150,00 20,00 26,36 10,9

Intracate 1,53 1,50 300,00 30,00 54,45 9,4

Cat. Folley 15,02 1,50 100,00 20,00 24,45 1,6

Filtro para ventilador 13,00 2,00 700,00 15,00 17,20 17,2

Tubo traqueal 3,17 2,00 300,00 10,00 38,5 4,7

Equipo p/ BI 4,32 0,08 50,00 6,50 12,73 21,9

Oxigênio 1 l/min 0,0015 0,01 200,00 7,50 37,28 0

Bola para coleta de urina 4,50 0,50 200,00 10,00 12,50 12,5

Cateter para hemodiálise 74,03 10,00 300,00 83,00 70,95 12,5

Sistema de aspiração traqueal 35,00 0,50 2.000,00 20,00 31,10 10,9

Swan-Ganz 122,00 10,00 2.000,00 150,00 289,02 17,2

Introdutor de S-G 58,00 5,00 700,00 50,00 99,60 25,0

Filtro de hemodiálise 27,00 10,00 3.000,00 135,00 443,45 3,1* Melhor definição de cada item pode ser vista na Tabela 1.** Valores fornecidos pelo centro de custos do HCPA na data da realização do estudo.

TABELA 2: Percentagem de acertos dos preçosdos medicamentos e material de consumo

por categoria profissional. P > 0,05Categoria Profissional Percentagem

de Acertos

Médicos externos 10,8 %

Médicos Intensivistas(incluindo os residentes de 10,9 %Medicina Intensiva)

Enfermeiros de Terapia Intensiva 9,3 %

Médicos Residentes(excluindo os de 10,4 %Medicina Intensiva)


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DISCUSSÃO

As profundas mudanças no sistema assistencial, oavanço tecnológico ocorridos nos últimos anos alterouprofundamente os orçamentos e o déficit do sistemaassistencial à saúde no mundo inteiro e especialmenteem países do terceiro mundo. Como médicos, estamosinteiramente voltados ao atendimento dos pacientes, masfocamos pouca atenção ao custo que esse atendimentogera. Poucos estudos têm sido dirigidos para avaliar quan-to os profissionais da saúde conhecem sobre os custosdaquilo que prescrevem ou usam durante o trabalhoassistencial.7 Alguns estudos europeus têm analisado esseassunto entre anestesistas e intensivistas, concluindo pelobaixo conhecimento sobre o assunto.8,9,10

Em estudo não tão recente, Conti11 e colaboradoressolicitou a 60 anestesistas e intensivistas de vários grausde formação para avaliarem o custo de 27 itens. A corre-ção dos valores estimados, considerando-se como certasas respostas que fossem 20% a mais ou a menos do queo real preço do item avaliado foi inferior a 20%, resulta-do quase duas vezes melhor do que o obtido em nossoestudo. Em nossa amostra não houve diferença entre opercentual de respostas corretas na estratificação dosprofissionais utilizadas. No estudo de Conti os profissi-onais mais titulados tenderam a subestimar os preços,

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enquanto os menos graduados tenderam a uma superes-timação. Essa análise não foi feita em nosso estudo, umavez que o objetivo era diverso..

Além do baixo número de acertos, observou-se umadispersão muito grande dos valores, alguns atingindoextremos muito distantes revelando o mais completodesconhecimento sobre o assunto.

As possíveis explicações para os achados poderiamser enumeradas: (A) falta de treinamento na graduaçãosobre aspectos gerenciais da saúde; (B) desinteresse so-bre o custeio da saúde, principalmente num estado emque quase todo o financiamento e feito por um sistemaespúrio em que as próprias instituições têm dificuldadeem saber as relações entre custo e receita; (C) falta decontato entre os médicos e os administradores; (D) con-ceitos mal formados de que o gerenciamento do custotem implicações éticas indesejáveis.

Nos dias de hoje, quando as grandes instituições hos-pitalares informatizam suas prescrições, seria uma boanorma informar aos profissionais sobre o custo de cadamedicamento e de seus similares, bem como o custo to-tal de todos os procedimentos. Treinamento na gradua-ção e nos programas de residência médica deveria serestimulado em todo o país. Quando se liga boa ética eeconomia, todos ganham: o paciente, a família, a insti-tuição e a sociedade como um todo.12

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Calorimetria Indireta no Paciente em Estado Crítico

Indirect Calorimetry in The Critically Ill Patient

Anibal Basile Filho1, Maria Auxiliadora Martins2, Paulo Antoniazzi3, Julio Sérgio Marchini4

ABSTRACTThe recent development of commercially available metabolic monitors has increased interest in measuring oxygenuptake (VO2), carbon dioxide elimination (VCO2) and resting energy expenditure (REE) and substrate utilization incritically ill patients. Indeed, indirect calorimetry is a potent tool that requires attention to details, particularly in thecritically ill mechanically ventilated patient. However, several factors may influence the accuracy of gas exchangemeasurements, such as the effect of routine daily therapeutic and diagnostic interventions, type of feeding, gas leaks,and operational or technical problems. This short review analyses the technical aspects involved with the use of themetabolic cart Deltatrac II system in the intensive care setting.KEYWORDS: Indirect calorimetry, oxygen consumption, carbon dioxide production, respiratory quotient, restingenergy expenditure.

1Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.2Supervisora de Equipe Médica do Centro de Terapia Intensiva (CTI-Campus) da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento deCirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.3Médico Assistente do Centro de Terapia Intensiva (CTI-Campus) da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia eAnatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.4Professor Associado e Chefe do Laboratório de Espectrometria de Massa do Departamento de Clínica Médica da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Endereço para Correspondência: Prof. Dr. Anibal Basile Filho (e-mail: [email protected]) – CTI-Campus – Hospital das Clíni-cas de Ribeirão Preto – Av. Bandeirantes, 3900 – 14049-900 – Ribeirão Preto – São Paulo – Tel: (16) 602-2439 / (16) 602-2413

D esde o século XVIII, foi demonstrado que arespiração modifica o ar atmosférico, diminuio seu volume, modifica a sua natureza e, em

curto espaço de tempo, perde a propriedade de manter avida. Foi Lavoisier quem descobriu a existência do oxi-gênio e demonstrou a produção de gás carbônico. Escre-veu, então: “a respiração é apenas uma combustão lentade carbono e hidrogênio, que se assemelha ao que sepassa em uma lâmpada ou vela acesa e, sob esse pontode vista, os animais que respiram são verdadeiros cor-pos combustíveis que se queimam e se consomem”(1).Em 1770, Lavoisier e Laplace construíram um instru-mento que seria o primórdio do calorímetro. Os animaisde experimentação eram colocados, um a um, em umrecipiente contendo neve, onde o calor produzido peloanimal era medido através da quantidade de neve derre-tida em um determinado período de tempo(2).

Apesar da construção do primeiro calorimetro de cor-po inteiro (calorimetria direta) ter sido construído no iní-cio do século XX, desde então, passou-se a denominarde calorimetria indireta a medida da produção de ener-gia pelo organismo, ao oxidar os três nutrientes básicos,a saber os carboidratos, as proteínas e os lipídios, atra-vés da quantidade de oxigênio consumido e de gáscarbônico produzido(3). A relação entre o consumo deoxigênio (VO

2) e a produção de gás carbônico (VCO

2) é

chamada de quociente respiratório (RQ).Somente a partir da década de 80, o calorímetro foi

incorporado ao arsenal dos intensivistas, sendo atualmen-te largamente utilizado à beira do leito do paciente críti-co. O calorímetro é um aparelho simples, portátil, dotipo “circuito aberto”, que possibilita a respiração dopaciente com ar ambiente ou pode ser conectado a umrespirador (Figura 1), onde, nos dois casos, amostras dogas inspirado/expirado são coletadas pelo aparelho paraanálise da fração do CO

2 no ar expirado, da fração de O

2

no ar ins- e expirado e dos fluxos ins- e expiratório. Apartir da análise destes parâmetros, o consumo de oxigê-nio (VO

2) e a produção de dióxido de carbono (VCO

2)

são medidos. Além disso, a partir desses parâmetros, ocalorímetro efetua uma série de medidas importantes,como o coeficiente respiratório e o gasto energético derepouso, através da equação clássica de Weir, cujas téc-nicas serão descritas detalhadamente mais adiante(4,5,6).

De maneira geral, a VCO2 é calculada como o produ-

to do fluxo constante (Q) pela fração de excreção dedióxido de carbono (F

ECO

2) à jusante da via de saída da

câmara misturadora interna:

VCO2 = Q x FECO2

Durante as medidas no respirador, o quociente respi-

RBTI / ARTIGO DE REVISÃO

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ratório (RQ) é calculado a partir da clássica equação deHaldane, transformada a partir das frações dos gases,como se segue:

1 – FiO2

RQ =(FiO2 – FEO2) / (FECO2 – FiO2)

onde: FiO2 = Fração de oxigênio no ar inspirado e

FEO2 = Fração de oxigênio no ar exspirado.

O VO2 é calculado a partir do RQ do seguinte modo:

VO2 = VCO2 / RQ

Vários aspectos do calorímetro portátil parecem serespecialmente interessantes para o seu uso rotineiro nasunidades de terapia intensiva(7,8,9), a saber:

• Permite medições diretas do VO2, VCO

2, Gasto

Energético e o RQ;• Oferece as opções de se estudar pacientes em respi-

ração espontânea (sistema de capacete) ou conectadosao respirador;

• Permite estabelecer a demanda diária de energia,evitando-se, assim, a oferta excessiva ou insuficiente denutrientes;

• Por se tratar de um método não invasivo de medi-ção, o paciente não é exposto a riscos ou complicações.

No entanto, para que as medidas sejam bastante pre-cisas, é necessária a observância de alguns critérios e/oucondições(10):

• Ausência de vazamento nosistema de coleta dos gases res-piratórios, particularmente pelotubo endotraqueal, drenos toráci-cos e conexões do calorímetrocom o respirador;

• O paciente deve estar cal-mo, estável. Opiácios, benzodia-zepínicos ou agentes curarizantespodem ser utilizados, a critériomédico;

• Proceder à aspiração tra-queal 5 minutos antes de iniciara medição dos parâmetros docalorímetro, afim de se evitar in-terrupções desnecessárias;

• Evitar os efeitos termo-gênicos provocados pela febre dopaciente (T>39oC) e pela admi-nistração de altas doses de cate-colaminas vasopressoras que po-

dem acarretar num aumento momentâneo do VO2 e do

gasto energético;• A FiO

2 deve ser estável e abaixo de 60%, pois valo-

res maiores aumentam os erros dos valores obtidos;• A rede elétrica e de gases hospitalar deve ser está-

vel e, se possível, o ambiente deve ser climatizado (Tem-peratura ambiente entre 21 e 23oC);

• Calibrar o aparelho antes de utilizá-lo, conforme asespecificações do fabricante (gás de calibração com 95%de O

2 e 5% de CO

2);

• Evitar a circulação do pessoal no momento dacalibração, para não comprometer a pressão barométricamedida, de maneira automática, pelo calorímetro;

• A modalidade de assistência ventilatória que maisse adapta às medições do VO

2 e VCO

2 é a ventilação

volume-controlado, pois outra modalidades, tais como aventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)ou a pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) podemtornar essas medidas instáveis;

• A determinação dos parâmetros obtidos pelo calorímetronão deve ser inferior a 20 minutos, pois intervalos muito cur-tos podem levar a erros grosseiros de interpretação;

• O respirador não deve estar ciclando com pressõesde platô maiores do que 40 cmH

2O ou altos valores de

PEEP (> 20 cmH2O), pois estes valores podem influen-

ciar o analisador de gases.

DETERMINAÇÃO DO CONSUMO DEENERGIA (GASTO ENERGÉTICO REAL)

O termo gasto energético real (ou total), passou a ser

Figura 1: Visão da unidade.


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utilizado, em indivíduos saudáveis para definir: metabo-lismo basal, efeito térmico do excercício, efeito térmicodos alimento ou ação específica de um determinado nu-triente ingerido. O metabolismo basal é a energia gastapelo organismo para manter suas funções vitais, em re-pouso, após jejum de doze horas, à temperatura ambien-te de 20oC, em estado de vigília. Efeito térmico do ali-mento ou ação específica de um nutriente é o gasto deenergia acima do basal, provocado pela ingestão e ab-sorção alimentar. Isto é atribuído à todo processo da di-gestão, desde a absorção do alimento ao seu grau de apro-veitamento celular(11).

A determinação do gasto energético real, através docalorímetro, é realizada ainda empregando-se a equaçãode Weir. A taxa de produção de energia que é igual aogasto energético real é obtida pela soma das taxas deVO

2 e VCO

2, subtraídas da produção de uréia nitrogenada

(UN), cujo valor normal situa-se entre 13 e 15 g/dia:

EE = 3,82VO2 + 1,22VCO2 – 1,99UN

Em virtude de valores calorimétricos utilizados pelofabricante, a equação acima difere da clássica Equaçãode Weir em, no máximo, 1%, que é:

EE = 3,94VO2 + 1,11VCO2 – 2,17UN

Se considerarmos a variação fisiológica normal dosvalores acima, esta diferença não é importante. Por exem-plo, um paciente com VO

2 = 250 mL/min, VCO

2 = 200

mL/min e UN = 13 g/dia, obtem-se um EE de 1701 e

1710 kcal/dia para a equação do calorímetro e a de Weir,respectivamente.

No entanto, no paciente grave vítima de trauma ousepse, outros fatores contribuem para o incremento dogasto energético, sendo, o reparo dos tecidos lesados, omaior fator. Sabe-se que nesses pacientes, o aumento dogasto energético ocorre, principalmente, nos 2 a 7 diasque se seguem à agressão (fase flow), devido ao aumen-to da taxa de renovação de proteínas.

É interessante notar que no paciente queimado, porexemplo, o aumento do gasto energético é devido a vári-as razões: - síntese protéica acelerada (22%), -neoglicogênese (11%), - ciclo da uréia (3%), - ciclo dosácido graxos (17%), - ciclo glicolítico-neoglicogênico(4%). É curioso, contudo, salientar que 43% do aumentoenergético é devido ao vazamento de prótons (protonleakage) através da membrana mitocondrial e àhiperatividade do sistema Na+-K+-ATPase(12). Nesse par-ticular, a atividade excessiva da bomba de sódio e potás-sio parece ser a maior razão pelo aumento do gastoenergético no paciente em estado crítico. No cérebro e

nos rins, por exemplo, o bombeamento de sódio é o res-ponsável por 50 a 60% do VO

2(13). Além disso, este siste-

ma enzimático contribui com a manutenção da integri-dade do gradiente eletroquímico nas membranascitoplasmáticas, facilitando o transporte transmem-branário de solutos, como a glicose e certos ami-noácidos(14). Salienta-se, ainda, que alguns hormônios(insulina, hormônio do crescimento e iodotironina) tam-bém afetam a atividade do sistema Na+-K+-ATPase(15).

Por outro lado, muitos outros fatores ainda podem teruma contribuição significativa e adicional no gasto deenergia do paciente crítico, por incremento da atividadedo sistema Na+-K+-ATPase, dentre eles destacam-se: aliberação de citocinas, conhecidas como sustânciaspirógenas, que se observa na fase de agressão, por ativa-ção endotelial e macrofágica, agem, provavelmente,modulando o transporte membranário de glicose eaminoácidos(16) e o aumento da produção de lactato, ob-servada em modelos experimentais de sepse(17) e de cho-que hemorrágico(18).

Finalmente, particular ênfase deve ser dada ao cálcu-lo do gasto energético total para fins de administraçãode suporte nutricional. Embora no passado, quando acalorimetria indireta não era disponível em nosso meio,era rotineiro o uso da equação de Harris-Benedict(19) parao cálculo do gasto energético basal (GEB), multiplicadopelos fatores de estresse de Long(20), para calcular, teori-camente, o gasto energético real (GER). Esses cálculos,normalmente, superestimam as necessidades energéticasdos pacientes críticos em até 50%, conduzindo à admi-nistração excessiva de nutrientes. Dados mais recentes,obtidos através de calorimetria indireta à beira do leito,apontam para o fato destas necessidades reais não ultra-passarem, por exemplo na sepse, mais do que 20% doGEB(21,22).

Figura 2: Conexão esquemática do calorímetro portátil(Deltatrac II) com o respirador.


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DETERMINAÇÃO DO CONSUMODE OXIGÊNIO

As alterações orgânicas no pós-trauma ou na sepseoriginam um desbalanço entre a oferta (DO

2) e o consu-

mo de oxigênio (VO2) pelos diferentes tecidos orgâni-

cos. Em ambientes especializados, como nas unidadesde terapia intensiva, é de crucial importância determi-nar-se, com precisão, certos parâmetros fisiológicos in-dicadores do nível de oxigenação tecidual, sobretudo oVO

2, permitindo o norteamento de decisões terapêuti-

cas, nos pacientes críticos admitidos nessas unidades.O VO

2 reflete o estado metabólico de todo o organis-

mo e não apenas de determinados tecidos localizados. Adeterminação do VO

2 no paciente crítico é considerada

um dos parâmetros fisiológicos mais importantes, umavez que existe uma relação entre o seu valor e a taxa desobrevida desses pacientes(23).

Existem dois métodos possíveis de monitorização doVO

2 nos pacientes críticos. Um dos métodos mais utili-

zados é invasivo, obtido através da inserção do catetertriluminal de Swan-Ganz, na artéria pulmonar, por pun-ção venosa subclávia ou jugular. O segundo método demonitorização da VO

2 é não invasivo, sendo obtido atra-

vés da calorimetria indireta, onde o VO2 é obtida, imedi-

atamente, à beira do leito. O valor normal do VO2 situa-

se entre 180 a 300 mL/min, podendo, também serindexado à superfície corpórea do paciente.

O método da medida do VO2 através do cateter de

Swan-Ganz baseia-se no princípio de Fick ou termodi-luição, onde os cálculos são efetuados a partir da diferen-ça entre a temperatura do sangue do paciente e da injeçãode uma solução gelada, através do cateter. Muitas limita-ções são imputadas ao seu uso, tais como: o custo elevadoe o carater invasivo do procedimento; uma subestimaçãodo consumo total de oxigênio em 10% em pacientes cominfecções pulmonares, pois este método não leva em con-ta o consumo pulmonar de oxigênio(24) e a limitação doscálculos pela possibilidade de erros matemáticos cumula-tivos (“mathematical coupling”), pois o cálculo do VO

2

utiliza, em sua equação, diversas variáveis provenientesde outras equações, como por exemplo, o débito cardíaco,

o conteúdo arterial e venoso de oxigênio(25,26). Embora vários estudos comparativos não tenham

apontado uma diferença significativa entre o VO2 obtido

pelo método de Fick e pela calorimetria indireta, em pa-cientes críticos, uma atenção especial deve ser dada àinterpretação dos resultados obtidos através dacalorimetria indireta(27,28,29). Dessa maneira, deve-se pro-ceder a calibrações freqüentes do aparelho e impedir apossibilidade de qualquer vazamento de gás no circuito,pois todo o volume expirado do paciente deve ser reco-lhido pelo aparelho e, finalmente, as medidas do VO

2

necessitam ser repetidas através do tempo, uma vez queo momento metabólico de cada paciente pode ser modi-ficado, em virtude da gravidade do quadro clínico e dasdiferentes intervenções terapêuticas efetuadas. Apesar dasvantagens e desvantagens dos dois métodos de determi-nação do VO

2 (Fick vs. Calorimetria), a maioria dos au-

tores recomenda o uso da calorimetria indireta, comométodo mais seguro, mais preciso, não invasivo, menosoneroso e quase isento de complicações(30,31,32).

RESUMO

O desenvolvimento, relativamente recente, demonitores metabólicos portáteis propiciou um aumentono interesse em se monitorar o consumo de oxigênio(VO

2), a produção de gás carbônico (VCO

2), o gasto

energético real (REE) e a utilização de nutrientes empacientes em estado crítico. De fato, a calorimetria indi-reta tornou-se uma ferramenta muito útil, sobretudo nospacientes sob ventilação mecânica. No entanto, muitosfatores podem influenciar a precisão das medidas obti-das com o calorímetro, tais como: as rotinas terapêuticase os procedimentos diários, tipo de terapia nutricional,vazamento nos circuitos de conexão ao respirador, alémde problemas operacionais e/ou técnicos. Esta breve re-visão analisa os diversos aspectos da utilização docalorímetro portátil Deltatrac II, no âmbito das Unida-des de Terapia Intensiva.

UNITERMOS : Calorimetria indireta, consumo deoxigênio, produção de gás carbônico, quociente respira-tório, gasto energético real.

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Tratamento da Asma Aguda Grave:Suporte Ventilatório em Pediatria

Management of acute severe asthma: ventilatory support in pediatrics

Werther Brunow de Carvalho*

AbstractThe utilization of mechanical ventilatory support in child with acute severe asthma is usually well tolerated, butrequired fisiopathologic knowing to not occur assincronisn between patient-ventilator interface and other complica-tions. The tracheal intubation is associated with significant morbity and never should made lightly. The utilization ofrapid sequence intubation allows make easy the necessary conditions to obtain successfull in the tracheal intubationmaneuvers and is recommended in emergent situations. Are necessary precautions to prevent dynamic hyperinfla-tion during mechanical ventilatory support. Are presented another alternative modes of therapy such: general anes-thesia, helium, nitric oxide and extracorporeal membrane oxygenation.

*Professor Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – Chefedas UCIs do Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Beneficiência Portuguesa de São PauloEndereço do Autor: Rua: Maria da Grã, 333 – casa 16 – Alto de Pinheiros – São Paulo – SP – CEP 05465-040 – Fone/fax: (11) 3021-3949 – Fone/fax: (11) 5576-4288 – e-mail: [email protected]

E mbora seja uma doença previnível, não sãoraros os casos de óbitos de crianças por asmagrave. Os episódios agudos ameaçadores de

vida necessitam internação na Unidade de CuidadosIntensivos (UCI) e, às vezes intubação traqueal e ins-tituição da ventilação pulmonar mecânica (VPM).

A gravidade da asma é difícil de se definir e a suacaracterização deve levar em conta quatro componen-tes: severidade biológica, fisiológica, funcional e aapreensão (carga) da doença (em termos emocionais,sociais, impacto financeiro da asma na família, socie-dade e como um todo).

A asma aguda grave denota um episódio asmáticosério colocando a criança em risco de desenvolver umafalência respiratória, condição esta referida tambémcomo estado de mal asmático¹. A evolução da criseasmática em termos de tempo bem como a gravidadeda obstrução das vias aéreas pode variar amplamen-te2,3,4. Em alguns pacientes as medidas repetidas do

pico de fluxo expiratório podem evidenciar uma piorasubaguda do fluxo expiratório que evolui em váriosdias, antes do aparecimento dos sintomas da asma gra-ve, sendo então chamada de “exacerbação da asma deprogressão lenta”. Em outros pacientes a função pul-monar piora de maneira grave em menos do que umahora sendo então chamada de “exacerbação da asmade progressão súbita”. A “exacerbação da asma deprogressão lenta” é devida principalmente a falhas notratamento (tratamento inadequado, complacênciabaixa, controle inadequado, fatores psicológicoscoexistentes), já a “exacerbação da asma de progres-são rápida” é desencadeada pela exposição maciça aosalergenos, sensibilidade aos agentes antiinflamatóriosnão hormonais e a alergenos existentes nos alimen-tos, além dos sulfitos2.

São descritos dois padrões diferentes para os casosde asma fatal (Tabela 1).

No primeiro caso em que a deterioração ocorre gra-

TABELA 1 – Padrões Distintos de Asma Fatal

Variável Tipo 1 Tipo 2

Tempo de Evolução Piora subaguda (dias). Início lento – chegada tardia Piora aguda (horas). Asma asfíxica súbita

Freqüência Aproximadamente 80-85% Aproximadamente 10-20%

Vias Aéreas Rolha extensa de muco Brônquio ± “cheio”

Inflamação Eosinófilos Neutrófilos

Resposta ao Tratamento Lenta Rápida

Prevenção Possível ?


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dualmente em dias ou semanas é geralmente possívelse fazer a prevenção, já na deterioração súbita não exis-te um antecedente óbvio de piora da asma a longo pra-zo e a resposta do paciente, caso seja tratado adequa-damente (medicamente e/ou com VPM), é rápida.

INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO NAUNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVACOM PRESSÃO POSITIVA

A utilização da ventilação não invasiva com apli-cação de máscara facial é uma opção terapêutica parasuporte ventilatório de curto prazo na criança com fa-lência ventilatória hipercapnica, mas ainda em condi-ções de manutenção da via permeável.

O objetivo desta modalidade de ventilação é o dedar algum tempo para a otimização dos agentes farma-cológicos utilizados previamente. O suporte ven-tilatório não invasivo tem como vantagens: diminuir anecessidade de sedação, diminuir o risco de infecçãonosocomial, melhorar o desconforto do paciente, evi-tar as complicações da intubação intratraqueal inclu-indo o trauma de vias aéreas superiores, sinusite, otitee a pneumonia intra-hospitalar. Adicionalmente, osmecanismos de defesa da via aérea, como a deglutiçãoe a fala permanecem intactos com o paciente alerta epodendo se comunicar. Algumas desvantagens inclu-em: risco de aspiração do conteúdo gástrico, necrosede pele devida a pressão da máscara e sensação declaustrofobia.

A ventilação não invasiva com pressão positiva éuma opção atrativa para o tratamento da asma refratá-ria5. Na asma aguda grave a utilização de pressão po-sitiva contínua em vias aéreas através de máscara di-minui o trabalho respiratório, causa broncodilatação,diminui a resistência de vias aéreas, reexpande áreasde atelectasia, promove a remoção de secreção, per-mite um repouso dos músculos inspiratórios e do dia-fragma e diminui os efeitos hemodinâmicos adversosde uma pressão pleural inspiratória muito negativa.

A ventilação não invasiva com pressão positivapode ser empregada com um aparelho de ventilaçãomecânica convencional utilizando ventilação limita-da a pressão ou volume, ou ainda, utilizando-se apa-relhos de ventilação não invasiva. O aparelho BiPAPfunciona com um gerador de fluxo variado que per-mite controle independente da pressão inspiratória eda pressão expiratória positiva em vias aéreas.Broncodilatadores por via nebulizada podem ser for-necidos nos circuito inspiratório do aparelho. Os da-

dos a respeito da eficácia da ventilação não invasivano estado de mal asmático são escassos. Um estudode Shivaram U et al, 19936, em vinte e um pacientescom asma aguda analisou a aplicação de pressão po-sitiva contínua em vias aéreas (CPAP) com níveis de5 ou 7,5 cmH

2O, observando-se uma diminuição

significante da freqüência respiratória e da dispnéia.Posteriormente, Meduri GU et al, 19967, relataram

a sua experiência com a ventilação não invasiva emdezessete episódios de pacientes com asma aguda gra-ve. Estes autores utilizaram inicialmente uma ventila-ção com suporte de pressão de 10 cmH

2O de CPAP,

posteriormente a CPAP foi aumentada para 3 e para 5cmH

2O assim como a ventilação com pressão de su-

porte foi aumentada para obter um volume correnteexalado de 7 ml/kg ou mais e uma freqüência respira-tória inferior a 25 resp/min. Obtiveram como resulta-do uma melhora na dispnéia, gasometria arterial, fre-qüência cardíaca e freqüência respiratória.

A partir destes estudos, parece que a aplicação deventilação não invasiva por pessoal treinado e experi-ente pode ser útil na redução das taxas de intubaçãoem um grupo selecionado de pacientes com asma agu-da grave. Entretanto, estudos adicionais são necessá-rios para reforçar este parecer.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL

A intubação traqueal deve ser evitada o máximopossível na criança com asma aguda grave. Aintubação traqueal não é curativa e está associada comuma morbidade significativa, podendo aumentar o graude inflamação e de obstrução da via aérea. A decisãode intubar uma criança asmática nunca deve ser feitade maneira inconseqüente. O momento exato paraintubação traqueal é primordialmente uma decisão clí-nica. Este procedimento pode agravar o broncoes-pasmo e a ventilação com pressão positiva aumentamuito o risco de depressão circulatória e de baro-trauma. Com a terapêutica mais agressiva utilizando-se beta-2 agonistas por via inalatória, as taxas deintubação de crianças asmáticas admitidas no hospi-tal caíram para menos do que 1% e naquelas admiti-das na UCI estão em torno de 5 a 10% dos pacientes3.

As indicações absolutas para intubação traquealsão: parada respiratória e cardíaca, hipóxia grave ealteração rápida do nível de consciência da criança.O cansaço progressivo independente do tratamentomáximo otimizado é uma indicação relativa de VPM.A indicação de se instituir o suporte ventilatórioinvasivo não deve depender dos dados da gasometriaarterial8,9,10,11,12.


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Para se realizar a intubação traqueal na criança comasma deve-se realizar a seqüência de intubação rápida(SIR) (Fig. 1).

Antes da intubação a criança deve ser pré-oxigenadacom 100% de O

2, realizada a aspiração de orofaringe e

inserida uma sonda nasogástrica para a descompressãodo estômago. O paciente deve ser pré-medicado com umsedativo ou anestésico, a seguir realizada a atropina porvia intravenosa e utilizado um músculo relaxante de açãorápida. A cetamina na dose de 2mg/kg intravenosa é adroga de escolha para indução nos pacientes com asmagrave devido as suas propriedades broncodilatadoras,sedativas, analgésicas, e anestésicas. Na dose acima elafornece uma anestesia geral sem uma depressão respira-tória significante. A cetamina aumenta o reflexo laríngeo,portanto, deve-se evitar a estimulação excessiva das viasaéreas superiores, reduzindo deste modo o risco delaringoespasmo. O propofol intravenoso é um agentesedativo de ação curta que diminui a resistência de viasaéreas em pacientes com broncoespasmo, sendo reco-mendada uma dose de indução de 2-2,5 mg/kg seguidapor uma infusão contínua entre 50-100 mcg/kg/min titu-lada para se obter uma sedação adequada que facilite aVPM. O propofol pode ocasionar hipotensão, principal-mente nas crianças com hipovolemia. O rocurônio é ummúsculo relaxante não despolarizante, de ação curta quepode ser utilizado na dose de 0.9-1.2 mg/kg, não ocasio-nando efeitos hemodinâmicos significativos. A viaorotraqueal é a de escolha para intubação. Mais de 50%

das complicações, na criança asmática que recebe VPM,ocorrem durante ou imediatamente após a intubaçãotraqueal. Exceto pelo mau posicionamento do tubotraqueal, as complicações são devidas principalmente aoaprisionamento de gás. A hipotensão, a dessaturação deoxigênio, a presença de pneumotórax/enfisema subcutâ-neo e parada cardíaca são as complicações maisfreqüentemente observadas.

HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA

No período imediato após a intubação, e como re-sultado da VPM pode haver um aumento da hiperin-suflação dinâmica11. A pressão pleural que era predo-minante negativa na respiração espontânea torna-sepositiva ocasionando diminuição do retorno venoso ehipotensão. A hipotensão responde freqüentemente àinfusão de volume e à diminuição de freqüência deciclagem do aparelho de ventilação.

A obstrução grave do fluxo aéreo na asma é o re-sultado da exalação incompleta que já pode estar pre-sente antes da intubação. Dependendo do grau dehiperinsuflação dinâmica existe uma correlação dire-ta deste com o risco de barotrauma e hipotensão. Apóso início da ventilação com pressão positiva o grau dehiperinsuflação dinâmica correlaciona-se com o vo-lume corrente, tempo expiratório e com o grau de obs-trução ao fluxo aéreo.

A ventilação convencional objetivando valores nor-

FIGURA 1 – Seqüência de Intubação Rápida


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mais de CO2 podem ocasionar uma hiperinsuflação

maciça com o aumento do risco de barotrauma ehipotensão.

Dois trabalhos em pediatria, Dworkin G et al, 198913

e Cox RG et al, 199114, utilizando estratégias com picode pressão inspiratória menor que 60 cmH

2O e 45 cmH

2O

respectivamente, além de freqüências de ciclagem bai-xas e tempo expiratório longo, observaram uma sobrevi-vência de 100% sem seqüelas importantes.

ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS

As estratégias ventilatórias objetivam minimizar ahiperinsuflação dinâmica e melhorar a evolução dospacientes com asma aguda grave.

Os modos de ventilação controlado são preferidosno período imediato pós intubação, já que estudos an-teriores evidenciaram que os pacientes com fadigamuscular ventilatória demoram pelos menos 24 horaspara terem uma recuperação completa da fadiga. Doismodos de ventilação controlada podem ser utilizados:à pressão ou à volume. A ventilação com pressão con-trolada é mais apropriada para manutenção da pres-são de via aérea, especialmente no episódio grave naqual a resistência de vias aéreas varia rapidamente.

Nos pacientes submetidos ao modo controlado, exis-tem três estratégias que podem diminuir a hiperinsuflaçãodinâmica: diminuição minuto, aumento do tempoexpiratório e diminuição da resistência. A hipoventilaçãocontrolada (hipercapnia permissiva) é a estratégiaventilatória recomendada para diminuir o grau dehiperinsuflação pulmonar fornecendo uma oxigenaçãoe ventilação adequadas e minimizando a possibilidadede hipotensão sistêmica e barotrauma. A hipoventilaçãopode ser obtida por diminuição do volume corrente e/ouda freqüência de ciclagem do aparelho.

Os parâmetros iniciais do aparelho de ventilaçãomecânica devem portanto, evitar a possibilidade de ní-veis perigosos de hiperinsuflação dinâmica (Tabela 2).

Com a resposta positiva à terapêutica empregada equando as condições da criança melhora, o modo deventilação deve ser trocado para modos assistidos ini-ciando-se o processo de retirada gradual da ventila-ção mecânica. A ventilação assistida controlada nãodeve ser utilizada como estratégia inicial da criançacom asma aguda grave, porque ela pode induzir o pa-ciente a gerar uma ventilação minuto excessiva com odesenvolvimento de pressão expiratória final positivaintrínseca (PEEPi). A PEEPi e os volumes correntesexpiratórios devem ser mensurados para se evitar umaprisionamento significante de gás.

MODOS TERAPÊUTICOS ALTERNATIVOS

MISTURA HÉLIO-OXIGÊNIO

O efeito de diminuição da densidade com o empregoda mistura hélio-oxigênio é significativo apenas quandose empregam altas concentrações de hélio (70-80%). Emtermos específicos o Hélio diminui o gradiente de pres-são para fluxo turbulento e converte parte deste fluxoem fluxo laminar. Recentemente, alguns autores obser-varam um aumento significativo no pico do fluxoexpiratório e uma diminuição significativa no pulso pa-radoxal em pacientes com asma aguda grave após rece-berem a mistura hélio-oxigênio por um período de 15minutos. Estes dados indicam a redução da resistênciade vias aéreas inspiratória e expiratória, com a aplicaçãodo gás podendo diminuir a fadiga muscular e servir comouma ponte para uma terapêutica efetiva com agentes anti-inflamatórios/broncodilatadores. O Heliox tambémpode aumentar a deposição pulmonar periférica de me-dicações fornecidas por aerosol melhorando deste modoa broncodilatação (Anderson M et al, 1993)15. O Helioxpode ser fornecido através de máscara facial em pacien-tes sem intubação traqueal ou utilizando-se VPM atra-vés do ramo inspiratório do circuito de ventilação. Quan-do utilizado nesta população com intubação traqueal e

TABELA 2 – Parâmetros iniciais do aparelho de Ventilação Pulmonar Mecânica

Parâmetros Recomendações

Modo Ventilação com pressão controlada

Ventilação com pressão regulada/volume controlado

Freqüência Respiratória 15 resp/min

Volume Corrente 6ml/kg

Pressão Expiratória Final Positiva 4-5 cmH2O

Pico de Pressão Inspiratória < 40cmH2O

Relação Inspiração/Expiração ≥ 1:3

Tempo Inspiratório 0.75-1.5 seg

Fração Inspirada de Oxigênio Manter a Sat O2 > 90%


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ventilação mecânica, os aparelhos devem ser recalibradospara se obter uma medida acurada do volume corrente eda fração inspirada de oxigênio.

ANESTESIA GERAL - HALOTANO,ISOFLUORANO E ENFLUORANO

Os agentes anestésicos inalatórios têm sido utili-zados para o tratamento do estado de mal asmáticorefratário há mais de cinco décadas. Todos elespresumivelmente causam broncodilatação por relaxa-mento da musculatura lisa do brônquio.

Existem várias desvantagens teóricas na utilizaçãodestes agentes (depressão miocárdica, vasodilatação,depressão da função mucociliar, aumento do fluxosangüíneo cerebral e da pressão intracraniana, atenu-ação da vasoconstrição pulmonar hipóxica, sensi-bilização do miocárdio as catecolaminas).

Uma avaliação dos efeitos hemodinâmicos e respi-ratórios do halotano na concentração de 1% no estadode mal asmático foi realizada por Saulnier FF et al,199016, em doze pacientes adultos, encontrando-se umaredução rápida do broncoespasmo e uma melhora dosgases arteriais sem nenhum efeito hemodinâmico ad-verso. Estes agentes anestésicos inalatórios, em diver-sos trabalhos (Schwartz SJ, 198417; Bierman M et al,198618; Parnass S et al, 198719; Maltais F et al, 199420)têm sido utilizados com sucesso, por curtos períodosde tempo, podendo ser empregados na asma agudagrave desde que haja viabilidade técnica. Em criançaseles têm sido utilizados com sucesso nos casos manti-dos em ventilação pulmonar mecânica e que não res-ponde à terapêutica convencional. Como parece nãohaver diferença no efeito broncodilatador entre ohalotano e o isofluorano, este último pode ser um agen-te seguro para utilização nas crianças com episódiosde asma ameaçadores da vida. O isofluorano não temefeitos inotrópicos negativos, mas pode causahipotensão devido a vasodilatação. O isofluorano tam-bém não é arritmogênico. Os anestésicos inalatóriospodem piorar o shunt intrapulmonar devido a aboli-ção da vasoconstrição pulmonar hipóxica. A utiliza-ção prolongada de alguns anestésicos inalatórios podecausar acúmulo de flúor ocasionando nefrotoxicidadee diabetes insípido nefrogênico21.

ÓXIDO NÍTRICO

O óxido nítrico possui pelo menos quatro ações anível pulmonar: como vasodilatador, broncodilatador,transmissões não colinérgico, não adrenérgico e comomediador inflamatório.

PAPEL DOA ÓXIDO NÍTRICOCOMO VASODILATADOR

Existe uma síntese contínua de óxido nítrico nosvasos pulmonares o qual desempenha um papel im-portante na manutenção do fluxo sangüíneo e na rela-ção ventilação/perfusão. A diminuição da liberação doóxido nítrico pode estar relacionada a vasoconstriçãopulmonar hipóxica. Entretanto, altas concentrações deóxido nítrico podem ocasionar efeitos adversos napermeabilidade capilar resultando em edema eextravasamento de fluídos. Em condições inflamató-rias pulmonares como na asma a indução da óxidonítrico sintetase a nível endotelial e epitelial pode con-tribuir com a hiperemia da mucosa, estreitamento dasvias aéreas e broncoconstrição.

PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICOCOMO BRONCODILATADOR

Na asma as altas concentrações de óxido nítricoproduzida pela indução da óxido nítrico sintetase podesuprimir a atividade da óxido nítrico sintetase consti-tucional e ocasionar um aumento da concentração decálcio intracelular com constrição da via aérea. Altasconcentrações de óxido nítrico produzem através daóxido nítrico sintetase induzível uma diminuição daatividade da óxido nítrico sintetase constitucional.

Na asma o epitélio é freqüentemente lesado o qualpode também alterar a produção de óxido nítrico pelaóxido nítrico sintetase constitucional podendo contri-buir com o broncoespasmo. É provável que a defici-ência de produção endógena do óxido nítrico após umainfecção viral seja devida a uma disfunção da óxidonítrico sintetase constitucional. O efeito do óxidonítrico como broncodilatador em humanos tem sidodesapontador. Altas concentrações de óxido nítrico(>que 20.000 partes do bilhão) ocasionam um aumentoda resistência de vias aéreas em indivíduos sadios.

OXIGENAÇÃO DE MEMBRANAEXTRACORPÓREA

Utilizada nos pacientes com asma aguda grave refra-tária quando não se obtém uma oxigenação adequadacom a utilização de ventilação pulmonar mecânica22,23.

COMPLICAÇÕES

As complicações associadas com a intubação traquealincluem a pneumonia intra-hospitalar, sangramento di-gestivo devido ao estresse e desnutrição. Os pacientes


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que necessitam VPM prolongada podem evoluir comsepse e disfunção de múltiplos órgãos. Deve-se incluirna prescrição medidas apropriadas para evitar estas com-plicações incluindo: agentes para neutralizar a secreçãogástrica (habitualmente bloqueadores do receptor dehistamina ou inibidores da bomba de próton), posicio-namento correto no leito, extubação precoce do pacienteconforme haja melhora e alimentação enteral de acordocom a possibilidade.

A utilização associada de bloqueador neuromuscularcom altas doses de corticosteróides está fortemente as-sociada com uma miopatia grave que ocorre em cerca de30% dos pacientes e que tem uma evolução de semanasou meses para sua resolução, portanto, caso se utilizebloqueio neuromuscular, deve-se descontinuar o seuemprego tão logo seja possível24,25,26.

RESUMO

A utilização de suporte ventilatório na criança comasma aguda grave é habitualmente bem tolerada, masnecessita conhecimentos fisiopatológicos básicospara que não ocorra assincronia com o aparelho deventilação pulmonar mecânica e outras complicações.A intubação traqueal está associada com umamorbidade significante e não deve ser indicada e re-alizada de maneira inconseqüente. A utilização daseqüência de intubação rápida facilita as condiçõesnecessárias para se ter sucesso nas manobras deintubação traqueal , sendo recomendadas na situa-ções de emergência. São necessárias precauções parase prevenir a hiperinsuflação dinâmica durante a ven-tilação assistida.

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Avaliação da Recusa ou Suspensão de TratamentosConsiderados Fúteis ou Inúteis em UTI

Withdrawal and withholding of life support in an Intensive Care Unit

Rachel Duarte Moritz*, Fabrício Pamplona**

ABSTRACTObjective: To determine the incidence of withdrawal (WD) or withholding (WH) of life support in one Intensive CareUnit (ICU) and identify which treatment was more frequently under WD or WH.Design: Retrospective cohort studySetting: University HospitalMethod: Data was obtained by retrospective chart review. It included age, previous pathology, length of hospitalstay, length and cause of ICU stay, decisions to limit treatment and the modalities of therapies to be under WD/WH.Data was allocated in two groups. Group A with the patients who had active treatment, and group B with the patientswho had their therapy under WD/WH.Results: One hundred and fifty five patients died from January 2001 to December 2001. WD/WH life-supporting wasperformed in 50 (32%) patients. The medium age of group B patients was greater than of group A patients (58x54.6years). Group B patients have more previous pathology than group A patients. The length of hospital and ICU staywas greater in group B patients (p<0.05). The most comon causes of ICU stay in both groups were respiratory failure,coma after cardiorrespiratory arrest and sepsis. Futility of therapy was the most frequent reason for WD/WH deci-sions. Vasopressors were the therapy more frequently under WD/WH (82%) followed by antibiotics therapy (48%).Conclusions: WD/Whof life support was performed in 32% of patients. The most frequent WD/WH therapy wasvasopressors. Futility was the cause for those decisions in 100% of the cases.KEY WORDS: Withdrawal / Withholding / Terminal illness / Ethics / Critical Care

*Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva do HU/UFSC – Professora do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC**Residente de Medicina Intensiva do HU/UFSCHospital Universitário - Universidade Federal de Santa CatarinaENDEREÇO DO AUTOR: Rua João Paulo 1929 – Bairro João Paulo – 88030-300 – Florianópolis/SC/ – Fone (48) 2385700 ou3319264 – Email [email protected]

A partir do século XX, sete entre dez mortes ocor-reram nos hospitais1 e, cada vez mais, esse fatotem acontecido nas UTIs. O desenvolvimento

tecnológico tem permitido que a definição de morte venhasendo modificada e que o paciente gravemente enfermo sejamantido por um longo período de tempo nessas unidades2.

Em decorrência dessa realidade, em muitos casos, omomento da morte nas UTIs passou a ser precedido de de-cisões sobre a recusa ou a suspensão de tratamentos consi-derados fúteis ou inúteis3-11. Um tratamento fútil ou inútilpode ser definido como aquele que não atinge as metas te-rapêuticas12,13. Entretanto, os médicos intensivistas sofrem,diante da decisão de recusar ou suspender um tratamentoconsiderado fútil ou inútil, um dilema contínuo que envol-ve problemas éticos, religiosos, culturais e legais14-18. Alémdo mais, esses profissionais sentem-se angustiados temen-do o julgamento dos seus pares e da sociedade por confun-direm os termos ortotanásia, eutanásia e distanásia que, narealidade, têm significados bastante diferentes. Distanásiapode ser definida como a morte lenta e com muito sofri-mento. Eutanásia significa a abreviatura de um sofrimentopor intermédio de uma morte induzida o que a diferenciada Ortotanásia definida como a morte no seu tempo certo19-

24. Ao confundir esses termos os médicos intensivistas po-dem, pelo medo de cometer erro médico ou eutanásia, pra-ticar a distanásia em seus pacientes. Entretanto, a recusa oususpensão de um tratamento considerado fútil ou inútil nãopode ser considerada um erro médico, pois não pode serencaixada como imprudência, negligência ou imperícia e,tampouco, tal atitude pode ser definida como eutanásia.Torna-se importante acrescentar que, embora a recusa oususpensão de um tratamento considerado fútil ou inútil sejaaceita pela Igreja, ainda é mal definida do ponto de vistalegal25,26.

Tendo em vista o relatado propôs-se este trabalho quevisa avaliar a freqüência da recusa ou suspensão de trata-mentos em pacientes que foram a óbito na UTI de um Hos-pital Universitário, e verificar quais tratamentos foram maiscomumente suspensos ou recusados.

MÉTODO

Este é um estudo do coorte histórico que avaliou os pron-tuários de pacientes que foram a óbito no período de janei-ro de 1999 a dezembro de 2001. Foram anotados os dadosdemográficos desses pacientes, seus antecedentes patoló-


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gicos e qual o motivo e o tempo de sua internação na UTI.Foi também verificado se houve ou não recusa ou suspen-são de tratamentos e, em caso positivo, qual foi o motivopara a decisão e, quais foram os tratamentos suspensos, re-cusados ou mantidos para esses pacientes.

Após a coleta dos dados dos mesmos foram subdividi-dos em dois grupos. Pertencerem ao grupo A os que mos-travam que a medicação havia sido mantida plena até omomento do óbito do paciente, e ao grupo B os que apre-sentavam decisões de recusa ou suspensão de tratamento.

Os testes estatísticos foram realizados através do progra-ma Epi Info@ Version 6 (center for desease control, Atlanta),utilizando-se os testes χ2 e t de Student para a análise. Foramconsiderados significantes os resultados com p<0.05.

RESULTADOS

De um total de 596 internações que ocorreram na UTIdo HU, no período de janeiro a dezembro de 2001, foramanalisados os prontuários dos 155 pacientes que morreram.Foram alocados no grupo A 105 pacientes (68%) e no gru-po B 50 pacientes 32%.

O tempo de internação desses pacientes, tanto na Uni-dade de Enfermagem (UE) quanto na UTI, e as suas carac-terísticas demográficas podem ser observados na Tabela 1.Nessa tabela pode ser constatado que os pacientes do grupoB estiveram mais tempo internados tanto na UE (p=0.03)quanto na UTI (p=0.005).

Na Figura 1 são descritas as principais causas para a

Tabela 1: Características demográficas

Características GRUPOS Teste TOTAL

Demográficas A B Estatístico/Significância

N % N % N %

SEXO

F 39 40 21 39 χ2 p=NS 60 38.7

M 66 60 34 61 95 61.3

IDADE (anos)

Média 54.6 58 t Student p=NS 55.8

Minima 15 15 15

Máxima 90 95 90

Desvio Padrão 16.9 17.6 17.6

TEMPO INTERNAÇÃO (Média dos dias)

Unidade de Enfermagem 9.4 14.7 t Student p=0.03

Terapia Intensiva 3.6 8.3 t Student p=0.005

TOTAL 105 68 50 32 155 100NS= não significante

FIGURA 1: Motivos da internação na UTI


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internação dos pacientes na UTI. Deve ser ressaltado quealguns pacientes apresentavam mais de um fator que mo-tivou a sua internação nesse setor. As patologias maisfreqüentemente associadas àquelas que foram a causada internação na UTI foram hipertensão arterial sistêmica(HAS), diabetes melitus (DM) e doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC). Não foi observada diferençasignificante no que concerne à relação entre a presençade antecedentes patológicos no momento da internaçãona UTI e a mortalidade dos pacientes.

Os principais motivos para a decisão da recusa oususpensão de tratamentos nos pacientes do grupo B po-dem ser observados na Tabela 2. Na Figura 2 podem serverificados quais os tratamentos mais freqüentementesuspensos ou recusados nesse grupo de pacientes. Deveser mencionado que o resultado total é maior do que100% porque alguns tratamentos foram recusados e/oususpensos no mesmo paciente.

É importante acrescentar que o suporte ventilatóriofoi mantido em todos os pacientes de ambos os grupos eque a terapêutica sedativa e/ou analgésica foi mantidaem 100% dos pacientes do grupo A e em 96% dos paci-entes do grupo B.

Ressalta-se que os custos com o tratamento e a von-

tade prévia do paciente não foram citados entre os moti-vos de recusa ou suspensão de tratamentos.

DISCUSSÃO

A partir dos anos 70, com o desenvolvimento conti-nuado de novas tecnologias, o paciente gravemente en-fermo pode ser mantido por um longo período de tempoem uma UTI. Em alguns casos, a morte é inevitável empraticamente 100%, sendo apenas retardada a um altocusto financeiro, moral e psicológico, para todos os en-volvidos. A partir desse fato e da certeza de que o serhumano tem direito a uma morte digna surge um novodebate, se a recusa ou a suspensão dessas tecnologias éuma ação ética e legal18,21,23,27. Entretanto, apesar de es-ses debates estarem apenas começando, tanto no âmbitomundial quanto nacional é um fato constatado que asmortes em UTI são precedidas, cada vez mais, por deci-sões de recusa ou suspensão de tratamentos considera-dos fúteis ou inúteis3,5-11,28,29.

Neste estudo, a recusa ou suspensão de tratamentosprecedeu 32% (50 pacientes) das mortes na UTI.Percentuais maiores foram encontrados em estudos in-ternacionais. Sprung e cols.28 constataram que 86% dosóbitos que ocorreram em uma UTI israelense foram pre-cedidos de decisões de recusar ou suspender tratamen-tos. Smedira e cols.10 revisaram o tratamento de 1719pacientes internados em UTIs da Califórnia e de SãoFrancisco, e mostraram que a recusa ou suspensão detratamentos foi responsável pela metade das mortes queocorreram naquelas unidades. Prendergast e cols.9 cons-tataram uma mudança temporal no comportamento dosprofissionais que trabalham em UTI diante da recusa oususpensão de um tratamento e mostraram que entre osanos de 1987-1988, a reanimação cardiorrespiratória foiiniciada em 40% dos pacientes que sofreram PCR nasUTIs. Já entre os anos de 1992-1993 essa conduta foitomada em apenas 10% dos pacientes gravemente en-fermos que sofreram PCR. Esse mesmo estudo mostraque os óbitos foram precedidos de decisões de recusarou suspender tratamentos em 51% dos casos nos anos de1987-1988 e em 90% dos casos nos anos de 1992-1993.Na França, em 2001, Ferrand e cols.30 mostraram que asterapias foram suspensas ou recusadas em 807 de 7309pacientes (11%), sendo que essas decisões precederam628 (53%) das 1175 mortes nas UTIs. Esteban3, em umestudo que avaliou 3498 pacientes adultos internados emUTIs espanholas, mostrou que a recusa ou suspensão detratamentos ocorreu em 2026 pacientes (58%). Keenane cols.6, em um estudo de coorte reptrospectivo, consta-taram que 70% dos pacientes morreram após a recusa oususpensão de um tratamento.

TABELA 3: Motivos para recusa oususpensão de tratamentos.

MOTIVO GRUPO B

N %

Futilidade 50 100

Futura qualidade de vida 18 36

Prévia qualidade de vida 12 24

Idade 13 26

Decisão da família 1 2

Figura 2-Terapias mais freqüentementerecusadas ou suspensas


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Plailisier e cols.8, em um estudo retrospectivo, com ointuito de determinar se a recusa ou suspensão do trata-mento é mais freqüente em pacientes com mais de 65anos, mostraram que os pacientes mais jovens sofriamde trauma mais grave e que os idosos apresentavam mai-or associação de comorbidades. Entretanto, as decisõesde suspensão ou recusa foram semelhantes nos dois gru-pos. Keenan e cols.6, constataram que os pacientes quemorreram após a recusa ou suspensão de um tratamentotinham mais idade e que estavam internados há mais tem-po na UTI. Esteban3 relatou resultados semelhantes emostrou que a idade, o índice prognóstico SAPS II e otempo de internação em UTI foram significativamentemaiores nos pacientes aos quais o tratamento foi recusa-do ou suspenso. Resultados semelhantes foram encon-trados neste trabalho, com exceção de uma maior inci-dência de antecedentes patológicos nos pacientes do gru-po B, o que significa que, nesta amostra, a presença depatologias prévias não foi fator de risco e nem motivopara se suspender ou recusar tratamentos durante ainternação na UTI.

Nos últimos anos, o fator desencadeante da maioriadas mortes nas UTIs tem sido relacionado à suspensãoou à recusa de um tratamento, sendo constatado que 96%dos médicos intensivistas já recusaram ou suspenderamum tratamento em algum momento de sua vida profissi-onal7. Embora filosoficamente não exista diferença en-tre recusar o início de um tratamento ou suspender umtratamento já instituído, existe classicamente uma maiordificuldade dos médicos de retirar uma terapêutica já emandamento do que de não iniciar um novo tratamento16,31.

O estudo de McLean e cols.32 constatou que a tera-pêutica mais freqüentemente retirada foi o suporteventilatório sendo mantidas a sedação e a analgesia. NaFinlândia, Hinkla e cols.4 observaram os fatores que afe-tam os médicos quanto às decisões de recusa ou suspen-são de tratamentos em vítimas de doença cancerosa emfase final e constataram que os tratamentos mais recusa-dos foram a transfusão sangüínea e a profilaxia da trom-bose. Smedira e cols.10 mostraram que médicos e enfer-meiras só retirariam a ventilação mecânica, substituin-do-a por tubo em T, se essa ação não resultasse em mor-te rápida do paciente. Moritz e cols.33, em um estudo queavaliou a atitude dos médicos intensivistas brasileirosdiante da recusa ou suspensão de tratamentos, mostra-ram que a sedação e a analgesia foram as intervençõesmenos recusadas ou supensas e que os métodos dialíticosconstituíram a terapêutica mais comumente recusada oususpensa. No mesmo trabalho, o suporte ventilatório foirecusado em quase 25% das vezes e, se já instituído, foiretirado por 4% dos participantes, tendo sido a interven-ção menos suspensa. Neste trabalho, as terapêuticas mais

freqüentemente suspensas ou retiradas foram as drogasvasoativas e os antibióticos, sendo a futilidade o motivoda tomada dessa decisão em 100% dos casos. Decisõessemelhantes são tomadas tanto por médicos europeusquanto norte-americanos17.

Esses resultados sugerem que a idéia de futilidadeestá, cada vez mais, sendo aceita por aqueles que traba-lham em UTI. Entretanto, o médico intensivista sofreum dilema contínuo ao ser confrontado com decisõessobre a recusa ou suspensão de tratamentos considera-dos fúteis ou inúteis, que envolvem problemas éticos,religiosos, culturais e legais.

Pode-se inferir que a realidade do trabalho cotidia-no do intensivista tem se tornado cada vez mais distan-te daquela vivida por outras especialidades médicas, eque a recusa ou suspensão de tratamentos tem se torna-do uma rotina para o médico intensivista. Deve-se res-saltar que a comunicação adequada entre a equipe desaúde, os pacientes e seus familiares é um fator pri-mordial no que concerne à discussão sobre a futilidadede um tratamento2,34-41.

Diante dos resultados apresentados pode-se con-cluir que a recusa ou suspensão de tratamentos prece-deu 32% dos óbitos na UTI avaliada. Os vasopressoresforam o tratamento mais comumente recusado oususpenso e a futilidade foi a causa para tal decisão em100% dos casos.

Deve ser destacado, como fatores limitantes deste tra-balho, o fato de ser um coorte histórico que não permitiua avaliação da gravidade dos pacientes através de siste-mas prognósticos, do horário das tomadas de decisão edo conhecimento de quais profissionais estavam envol-vidos nessas decisões.

Após a constatação da alta freqüência da recusa oususpensão de tratamentos, precedendo o momento damorte dos pacientes internados em UTIs, os autores per-mitem-se sugerir que esse tema seja mais debatido noâmbito hospitalar.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a freqüência da recusa ou sus-pensão de tratamentos em pacientes que foram a óbi-to na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e verificarquais tratamentos foram mais comumente suspensosou recusados.

Desenho: Estudo de coorte históricoLocal: Hospital Universitário (HU)Método: Foram anotadas, em um formulário

estruturado, as informações sobre as característicasdemográficas, os antecedentes patológicos, o tempo e omotivo de internação no hospital e na UTI e também os


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detalhes sobre a recusa ou suspensão de tratamentos.Posteriormente, os dados dos pacientes foram alocadosem dois grupos. Ao grupo A pertenceram os dados da-queles que receberam medicação plena até o momentoda morte e ao grupo B os daqueles onde foi constatada arecusa ou suspensão de tratamentos.

Resultados: Foram analisados os prontuários de 155pacientes que morreram na UTI do HU no período de ja-neiro de 2001 à dezembro de 2001. Cinqüenta pacientes(32%) pertenceram ao grupo B. A média da idade dos paci-entes do grupo B foi percentualmente maior que a dos paci-entes do grupo A (58x54.6). O tempo de internação hospi-talar foi maior para os pacientes do grupo B (p=0.03), omesmo ocorrendo com o tempo de internação na UTI(p=0.005). Os pacientes pertencentes ao grupo B apresen-

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Conclusão: A recusa ou suspensão de tratamentosprecedeu 32% dos óbitos na UTI avaliada. Os vaso-pressores foram o tratamento mais comumente recusa-do/suspenso. A futilidade foi a causa para tais decisõesem 100% dos casos.

PALAVRAS-CHAVE: Recusa / Suspensão / Doençaterminal / Ética / Terapia Intensiva

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BIBLIOGRAFIA


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