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CENTRO UNIVERSITÁRIO FIEO
IOLANDA VALOIS GALVÃO DE MENEZES
ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS DE VALIDADE E CONSISTÊNCIA INTERNA DO
QUESTIONÁRIO SOBRE PADRÕES DE ALIMENTAÇÃO E PESO REVISADO
(QEWP-R)
OSASCO
2014
IOLANDA VALOIS GALVÃO DE MENEZES
ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS DE VALIDADE E CONSISTÊNCIA INTERNA DO
QUESTIONÁRIO SOBRE PADRÕES DE ALIMENTAÇÃO E PESO REVISADO
(QEWP-R)
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
do Curso de Pós-Graduação em Psicologia
Educacional do Centro Universitário FIEO para
a obtenção do título de Mestre em Psicologia
Educacional.
Linha de pesquisa: Psicopedagogia: Teoria e
Prática
Orientador: Prof. Dr. Daniel Bartholomeu
OSASCO
2014
IOLANDA VALOIS GALVÃO DE MENEZES
MENEZES, Iolanda Valois Galvão de.
Análise de evidências de validade da estrutura interna do Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso – Revisado (QEWP-R) . / 55p.
Iolanda Valois Galvão de Menezes – Osasco: [s.n.], 2014.
Dissertação (Mestrado) – Centro Universitário FIEO – UNIFIEO, Curso de Mestrado em Psicologia Educacional.
Orientador: Prof. Dr. Daniel Bartholomeu
1. Validade 2. Rasch 3. QEWP-R. I. Título. II. BARTHOLOMEU, Daniel
IOLANDA VALOIS GALVÃO DE MENEZES
ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS DE VALIDADE E CONSISTÊNCIA INTERNA DO
QUESTIONÁRIO SOBRE PADRÕES DE ALIMENTAÇÃO E PESO REVISADO
(QEWP-R)
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Curso de Pós-
Graduação em Psicologia Educacional
do Centro Universitário FIEO para a
obtenção do título de Mestre em
Psicologia Educacional
Aprovado em: ____de______________ de 2014.
BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________
Prof. Dr. Daniel Bartholomeu (orientador)
Centro Universitário FIEO
____________________________________________
____________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, a todos os portadores de Transtorno de Compulsão Alimentar participantes deste estudo que contribuíram com suas valiosas informações.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Prof.ª Dra. Marcia Siqueira de Andrade, pela confiança, pela
oportunidade, pelo compromisso da orientação, por todos os ensinamentos e incentivo
constantes durante a execução deste trabalho para que meu sonho fosse realizado.
Ao Prof. Dr. Daniel Bartholomeu, pela disponibilidade, sabedoria e ensinamentos
constantes em todo processo de orientação e pela ajuda inestimável que foram fundamentais
para realização deste trabalho.
Agradeço a Prof.ª Dra. Maria Geralda Viana Heleno pela atenção, carinho,
cordialidade, pela revisão e sugestões para o aperfeiçoamento desta dissertação.
À Prof.ª Dra. Kátia Osternack Pinto, por me abrir as portas para a vida acadêmica,
pela oportunidade única de transmitir seus conhecimentos e confiança para participar das suas
pesquisas como neuropsicóloga no Hospital das Clinicas – FMUSP - que entre tapas e beijos,
conduziram-me a gostar da pesquisa e a produzir meu primeiro artigo.
Aos professores de formação, especialização, mestrado e vida, meu muito
obrigado, por compartilharem saber, ajudando-me a ampliar e aprofundar meus
conhecimentos e aprendizagem. Tenham certeza que tem um pouquinho de cada um de vocês
nesse trabalho.
Aos colegas amigos do mestrado, pelas trocas de informações, pela ajuda,
motivação e pela companhia.
A todos meus amigos que me apoiaram ao longo de todo este processo, aceitando
as minhas constantes ausências.
À minha família, em especial Marcus Vinicius e Guilherme, por não medirem
esforços em ajudar-me nos momentos em que mais precisei.
Ao meu maridão querido, companheiro de vida, pelo intenso amor, paciência,
compreensão e apoio incondicional ao longo deste percurso.
Muito obrigada.
“Quanto mais aumenta nosso conhecimento,
mais evidente fica a nossa ignorância.”
(John F.Kennedy)
RESUMO
Objetivou-se a análise de evidências de validade e consistência interna para o Questionário
sobre Padrões de Alimentação e Peso – revisado (QEWP-R). Participaram 77 adultos com
média de idade de 42,08 anos, majoritariamente mulheres (96,1%), os quais responderam ao
QEWP-R. Os resultados questionam a estrutura interna como unidimensional, indicando que
certas somatórias de itens na configuração do diagnóstico poderiam ser repensadas
considerando os agrupamentos sugeridos a partir dos dois contrastes analisados. Os pontos de
corte estudados também poderiam ser considerados na separação de níveis de intensidade no
quadro de sintomas, evidenciando medida de severidade dos sintomas, distinta da
diferenciação entre grupos clínico e controle. Assim, os pontos de corte poderiam ser melhor
explorados visando um sistema de interpretação das pontuações do QEWP-R centrado no
critério, o que pode impactar no curso do tratamento e prognóstico. A análise sugeriu, ainda,
uma quantidade de desajustes e itens que são afetados por outros fatores e que devem ser
analisados com cautela quando considerados no diagnóstico por não estarem tão relacionados
ao quadro principal. Conclui-se pela necessidade de novos estudos que considerem amostras
maiores e mais heterogêneas.
Palavras-chave: Transtornos alimentares; Validade estatística; Modelo de Rasch.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the evidence of validity and internal consistency for the
Questionnaire about Eating and Weight Patterns - Revised (QEWP-R). Seventy seven adults
participated with an average age of 42.08 years, mostly women (96.1%) who answer to
QEWP-R. The results question the one-dimensional internal structure, indicating that certain
summations of the diagnosis items in the setting could be redesigned considering the clusters
suggested from the two contrasts analyzed. The cutoffs studied could also be considered in the
separation of intensity levels in the table of symptoms, revealing measurement of severity of
symptoms, distinct from differentiation between clinical and control groups. Thus, the cutoff
could be better explored aiming a system of interpretation of scores QEWP-R centered on
criterion, which can impact the course of treatment and prognosis. The analysis also suggested
a number of mismatches and items that are affected by other factors and should be analyzed
with caution when considered in diagnosis because they are not too connected to the main
frame. It concludes the need for new studies that consider larger and more heterogeneous
samples.
Keywords: Eating Disorders; Statistical validity; Rasch model.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Mapa de visualização dos contrastes da análise de componentes principais de resíduos ..................................................................................................................................... 31
Figura 2 - Expectativas de concordância com os itens (Standard Setting) ............................... 39
Figura 3 - Expectativas de concordância com os itens no segundo contraste .......................... 43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resultados da análise de componentes principais de resíduos ................................ 32
Tabela 2 - Estatísticas do modelo de Rasch dos itens e das pessoas ........................................ 35
Tabela 3 - Resultados da análise de funcionamento diferencial dos itens para o contraste 1 por diagnóstico ................................................................................................................................ 38
Tabela 4 - Estatísticas do modelo de Rasch dos itens e das pessoas no segundo contraste ..... 41
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13
1.1. CARACTERIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ..................................................................................... 13
1.1.1. Compulsão Alimentar Periódica (CAP) ................................................................. 15
1.1.2. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) ....................................... 16
1.1.3. Prevalência de TCAP ............................................................................................. 17
1.2. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 20
1.2.1. Estudos psicométricos sobre QEWP-R .................................................................. 22
2. MÉTODO ......................................................................................................................... 26
2.1. POPULAÇÃO ALVO .................................................................................................. 26
2.2. INSTRUMENTOS ....................................................................................................... 27
2.3. PROCEDIMENTOS ..................................................................................................... 28
2.3.1. Coleta de dados e materiais .................................................................................... 28
2.3.2. Análise dos dados ................................................................................................... 29
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................... 30
3.1. Análise de Rasch para o primeiro contraste do QEWP-R ............................................ 34
3.2. Análise de Rasch para o segundo contraste do QEWP-R ............................................. 40
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 44
5. REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 46
13
1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo apresentam-se as ideias principais que nortearam a pesquisa.
Inicialmente discorre-se sobre os transtornos alimentares, critérios de classificação e
prevalência, aprofundando a discussão sobre compulsão alimentar e transtorno de compulsão
alimentar periódica. Em seguida destacam-se os principais instrumentos de mensuração dos
transtornos alimentares utilizados para diagnóstico, ressaltando o Questionário sobre Padrões
de Alimentação e Peso – revisado (QEWP-R), foco deste estudo. Por fim, são apontados os
principais estudos sobre o QEWP-R.
1.1. CARACTERIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DOS
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Os transtornos alimentares têm sido considerados como um problema de difícil
abordagem por sua complexidade etiológica e natureza multidimensional e, geralmente,
apresentam as suas primeiras manifestações na infância e na adolescência e podem produzir
uma grande perturbação no funcionamento físico, psicológico, interpessoal e social do
indivíduo (Chaves & Navarro, 2011).
Os Transtornos Alimentares (TA) são descritos como transtornos e não como
doenças por ainda não se conhecer sua etiopatogenia; são desvios de comportamento
alimentar que podem levar ao emagrecimento extremo e à obesidade entre outros problemas
físicos e psíquicos além do alto índice de letalidade (Coras & Araújo, 2011). Estão associados
a uma série de fatores incluindo alterações emocionais e de personalidade, predisposição
genética e biológica e questões de ordem cultural (Escalante & Molina, 2014). O ideal de
magreza vigente é um dos mais importantes fatores culturais que contribuem para o
incremento dos TA na atualidade (Oliveira & Hutz, 2010). A natureza multidimensional é
dividida em fatores predisponentes, que aumentam as chances do aparecimento do TA, os
fatores precipitantes, que marcam o início do TA, que podem ser individuais, familiares ou
socioculturais, que contribuem para desencadear dos transtornos alimentares marcando o
aparecimento dos sintomas como exemplo, a prática de dietas, insatisfação corporal, alteração
na dinâmica familiar, pressão da mídia, amigos e colegas. E os fatores mantenedores que
contribuem para manter o indivíduo com o transtorno já instalado, como distorções da
imagem corporal, distorções cognitivas e práticas purgativas e perpetuação do TA.
14
São patologias graves e de prognóstico reservado, cujos critérios diagnósticos têm
sido estudados nos últimos 30 anos. São descritos como transtornos e não como doença por
sua etiopagenia não ser ainda conhecida (Claudino & Borges, 2002). De acordo com Morgan
et al. (2002) o TA não emerge abruptamente, mas desenvolvem- se ao longo de vários anos,
a partir de predisposições presentes desde o nascimento, de vulnerabilidades que emergem nas
primeiras etapas da vida e de ocorrência mais tardia na sua história de vida.
Os principais sistemas atuais de classificação diagnóstica que norteiam o campo
dos transtornos mentais são: a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), organizado pela American
Psychiatric Association (APA), utilizado nos Estados Unidos e amplamente referenciado
(Palavras et al., 2011). Ambos os sistemas ressaltam duas entidades nosológicas principais de
TA. A Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), entre outras categorias de TA que
não envolvem entidades diagnósticas propriamente ditas e sim, quadros parciais de AN e BN
(Claudino & Borges, 2002; Galvão et al, 2006; Palavras et al, 2011). Os critérios da CID-10
são similares aos utilizados no DSM-IV mantendo a frequência e cronicidade e equivalentes
em relação à perda de controle para comer e a influência do peso e forma corporal na
autoavaliação. A principal diferença nos dois sistemas é que o DSM-IV não classifica os
episódios de compulsão como BN no contexto de AN, e para a CID-10 indivíduos com baixo
peso que purgam são bulímicos, Campos (2011).
As duas entidades nosológicas principais AN e BN, embora classificadas
separadamente, acham-se intimamente relacionadas por apresentarem psicopatologia comum;
uma ideia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso e a forma corporal
(medo de engordar), que leva os indivíduos a se engajarem em dietas extremamente restritivas
ou a utilizarem métodos inapropriados para alcançarem o corpo idealizado. Em ambos os
quadros, os julgam a si mesmos baseando-se na insatisfação com sua aparência física.
(Claudino & Borges 2002; Magalhães 2005).
Os transtornos alimentares sem outra especificação (TA-SOE) são quadros
parciais, ou atípicos que se assemelham a AN e a BN, mas que não preenchem totalmente os
critérios, ou porque lhes faltam um aspecto clínico essencial, por exemplo, indivíduos que
apresentam todos os critérios para AN, mas não apresentam peso abaixo do limiar
estabelecido no diagnóstico, ou que não apresentam a frequência de episódios de Compulsão
Alimentar (CA) necessária para o diagnóstico de BN, ou porque não são suficientemente
graves para atingir o limiar diagnóstico, muitas vezes chegando a ser cinco vezes mais
15
frequentes que as síndromes completas (Borges & Jorge, 2000; Appolinário & Claudino,
2000; Claudino & Borges, 2002; Galvão et al, 2006).
1.1.1. Compulsão Alimentar Periódica (CAP)
O episódio de compulsão alimentar (ECA) é caracterizado pela ingestão de uma
grande quantidade de alimentos em um período de tempo delimitado (até duas horas),
acompanhado da sensação de perda de controle sobre o que ou o quanto se come (Spitzer et
al., 1993; APA, 2002). A compulsão alimentar periódica (CAP) foi descrita pela primeira vez
como sintoma relacionadoo à obesidade em 1951 quando Hamburger (1951) descreveu um
tipo de hiperfagia entre sujeitos obesos caracterizados por compulsão dos alimentos,
especialmente doces e sorvetes, de maneira incontrolável. Stunkard (1959) observou, e pela
primeira vez, escreveu a respeito de alguns pacientes obesos que apresentavam um subtipo de
alteração no comportamento alimentar e notou que enormes quantidades de alimento eram
ingeridas em um pequeno intervalo de tempo e frequentemente estavam relacionados a um
evento precipitador específico e era regularmente acompanhado por severo desconforto e auto
reprovação, descrevendo estes episódios como tendo uma ‘qualidade orgástica’. Wermuth et
al (1977) ampliaram a descrição realizada por Stunkard (1959) propondo alguns critérios
diagnósticos para a síndrome de CAP descrevendo a presença de ingestão excessiva de
alimentos que poderia ser seguida ou não pela indução de vômitos (Palavras et al.2011;
Borges & Jorge, 2000).
Outros autores também observaram a relação entre a obesidade e um padrão
patológico de alimentação, descrevendo-a como síndrome do empanzinamento como um tipo
de obesidade caracterizado por hiperfagia, no sentido de uma ingestão de enormes
quantidades de comida em um curto espaço de tempo, seguida de desconforto físico e de
autocondenação (Azevedo et al, 2004; Otto, 2007; Silveira, 2004), retraimento social e
depressão. Essa observação foi abandonada durante algum tempo até que, na década de 80,
alguns estudos com indivíduos que procuravam emagrecer confirmaram a hipótese inicial.
Dos 25% dos indivíduos que procuravam tratamento para obesidade, apresentando ataques
bulímicos, poucos preenchiam todos os critérios para BN (Appolinário, 1998).
Estudos epidemiológicos avaliando a prevalência da BN, surgidos no mesmo
período indicaram que a maioria dos indivíduos que demostrava evidências de ataques
16
bulímicos, não apresentava BN. Esses achados levaram Spitzer e colegas a propor uma
hipótese de que tais indivíduos evidenciavam uma forma particular de transtorno do
comportamento alimentar distinta da BN (Appolinário, 1998).
Desde a sua descrição, na literatura, até hoje, ocorreram transformações na
caracterização do comportamento da CA, uma vez que, é definida por duas características:
consumo de grandes quantidades de alimento mais sentimento de perda de controle sobre o
episódio. Quando os episódios de compulsão alimentar ocorrerem em pelo menos dois dias
por semana, nos últimos seis meses, associados a algumas características de perda de controle
e não acompanhados de comportamentos compensatórios inadequados para evitar ganho de
peso, é então caracterizado o diagnóstico de transtorno da compulsão alimentar periódica
(TCAP). Neste transtorno os episódios de compulsão alimentar são acompanhados por
sentimentos de angústia subjetiva, incluindo vergonha, nojo e/ou culpa (Appolinário, 1998;
Stunkard, 2003).
1.1.2. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)
O TCAP é um transtorno alimentar que acomete grande número de indivíduos e
foi descrito pela primeira vez por Stunkard e Allison (1959). A característica central do TCAP
são os episódios de compulsão alimentar, nos quais o indivíduo ingere uma quantidade
excessiva de alimento num curto intervalo de tempo, seguido de uma sensação de perda de
controle sobre o comportamento alimentar (Papelbaum & Appolinário, 2001). A descrição do
TCAP surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos obesos com Compulsão
Alimentar dos bulímicos (Otto, 2007). A validade do diagnóstico de TCAP tem sido alvo de
intensos debates entre os clínicos e pesquisadores. Os limites discretos entre o TCAP e a
Bulimia Nervosa Não Purgativa (BNNP), e as altas taxas de remissões observadas em
amostras da população geral são alguns dos argumentos contra a validade do TCAP como
diagnóstico independente. Porém, a sua dissociação distinta com uma psicopatologia
alimentar, a convergência de condições clínicas e psiquiátricas e o comprometimento do
funcionamento psicossocial reforçam a ideia de TCAP como um transtorno alimentar com
gravidade clínica (Appolinário, 2004; Jorge, 2000).
O TCAP está relacionado a problemas de saúde, como também ao aumento da
mortalidade. As complicações clínicas incluem hipertensão, dislipidemia, diabete do tipo 2,
17
doença cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral, doença da vesícula biliar,
osteoartrite, apneia do sono, problemas respiratórios e câncer, Yager e Powers (2010). Os
portadores de TCAP geralmente apresentam autoaversão, baixa autoestima, insatisfação com
peso e forma física, frustação em relação a sua incapacidade de controle de ingestão, afeto
disfórico, preocupação somática e sensibilidade interpessoal (Dobrow et al, 2002). Para
alguns, a compulsão alimentar periódica ocasiona alívio da tensão; outros descrevem uma
experiência de dissociação e ‘demência’, enquanto comem compulsivamente, traços de
impulsividade.
Apesar de peso não ser critério diagnóstico, o TCAP frequentemente se associa ao
sobrepeso e a diversos graus de obesidade podendo ocorrer em indivíduos que apresentam
peso normal (Duchesne et al., 2007; Azevedo et al., 2004; Yager & Powers, 2010). Estudos
sobre componentes comportamentais dos indivíduos portadores de TCAP relatam um início
mais precoce da obesidade e um percentual maior da vida gastos com dietas do que seus
correspondentes obesos não portadores de TCAP (Dobrow et al., 2002).
Os frequentes insucessos nos tratamentos de redução de peso e os concomitantes
prejuízos à saúde física e psicológica dos indivíduos obesos levaram pesquisadores e
profissionais de saúde a aprofundar a questão do diagnóstico, com o objetivo de entender
como os aspectos psicológicos e comportamentais podem influenciar o manejo adequado do
problema.
1.1.3. Prevalência de TCAP
Os achados de que o TCAP afeta, principalmente, indivíduos mais velhos, com
maior prevalência entre mulheres e frequente associação com a obesidade, favorecem sua
diferenciação em relação à AN e BN, condições que acometem mais mulheres adolescentes
ou jovens e que levam à manutenção de índice de massa corporal (IMC) , mais baixos ao
longo da vida (Palavras, 2011). Devido à imprecisão de alguns dos critérios diagnósticos
sugeridos para o TCAP, as taxas de prevalência desse transtorno na população são variadas.
Evidências epidemiológicas sugerem uma prevalência que varia de 0,7% até 4% na
população em geral, 30% na população obesa em tratamento e 50% na população de obesos
graves (Costa et al., 2010). As taxas se elevam quando populações específicas, como
indivíduos obesos, são avaliadas e apontam que quanto maior o grau de obesidade, maior a
18
prevalência desse transtorno. Entre populações de obesos, a prevalência atinge 8% elevando-
se a 25% e até 50% entre obesos graus I e III (Floresi et al,2012).
Appolinário, Coutinho e Póvoa (1995) encontraram prevalência de 30% do TCAP
entre sujeitos em tratamento de emagrecimento, enquanto que Borges et al (2002)
encontraram prevalência de 16% de TCAP em mulheres obesas de um programa de
reeducação alimentar. Observou também, que mulheres com TCAP apresentam índices de
massa corporal (IMC) mais alto do que mulheres sem TCAP além de oscilações de peso mais
frequentes das sem TCAP. Fairburn et al (2000) em um estudo de 5 anos acompanhando
sujeitos obesos do gênero feminino com idade entre 16 a 35 anos, observaram que a taxa de
sujeitos com TCAP aumentou de 22% para 39%.
De acordo com Appolinário (2004) a prevalência de TCAP na população geral
pode variar de 1,5% a 5% e frequentemente está associada com a obesidade e com
perturbações da imagem corporal. Entre indivíduos obesos que procuram tratamento clínico
para perda de peso a prevalência varia de 5% a 30%. Yager & Powers (2010) estimam uma
taxa de 0,7% e 4% na população geral e apontam taxa de prevalência ao longo da vida de
3,5% para as mulheres e 2% para os homens. Entre indivíduos obesos que procuram
tratamento clínico para perda de peso, a prevalência varia de 7,5 a 30%.
French et al (1999) analisaram a prevalência de compulsão alimentar em uma
amostra não clínica de 817 mulheres, com idade entre 20 e 45 anos que se inscreveram em
um estudo prospectivo de intervenção de três anos para prevenir o ganho de peso. Concluiu
que a compulsão alimentar é aproximadamente duas vezes mais prevalente entre mulheres
com excesso de peso, em comparação com mulheres de peso normal, em uma amostra não
clínica.
Souza et al (2006) avaliaram e compararam a ocorrência de TCAP em pessoas
obesas que não procuraram tratamento para obesidade em relação às que procuram. Neste
estudo não foi notada diferença de ocorrência de TCAP entre os grupos (28,57%) para
sujeitos em tratamento, e (22,86%) sujeitos fora do tratamento. No entanto, a porcentagem de
TCAP entre os obesos em tratamento foi condizente com as porcentagens achadas em outros
estudos. Além disso, observou-se maior preocupação dos obesos em tratamento com o peso e
com a forma corpórea em relação ao grupo. Fora do tratamento, com um predomínio em
ambos os grupos do sexo feminino (80,95%) dos obesos em tratamento e (77,14%) dos
obesos fora do tratamento.
Palavras et al (2011) examinaram estudos desenvolvidos com amostras latino-
americanas que preencheram critérios parciais ou completos de TCAP de acordo com DSM-
19
IV. Foram rastreados 8.123 artigos e apenas 30 preencheram os critérios de inclusão. Dos 30
estudos, 27 foram conduzidos no Brasil, enquanto que na Argentina (1), Colômbia (1) e
Venezuela (1). Foi encontrada uma prevalência de TCAP estimada em 16% e 51%, em
obesos em programas para perda de peso e na população jovem prevalência de 0,66% a 1,8%.
Encontraram, ainda, tendência de peso mais alto, oscilação ponderal, preocupação com peso
corporal, associação com comorbidades psiquiátricas. Identificaram que o TCAP apresenta
características clínicas semelhantes (flutuações de peso, tendência de peso mais alto, maior
preocupação com peso e forma corporal, associados com comorbidades psiquiátrica nos
sujeitos com TCAP).
Matos et al (2002) avaliaram a frequência de TCAP, ansiedade, depressão e
distúrbio de imagem corporal em pacientes gravemente obesos que procuram tratamento para
obesidade. As frequências encontradas de TCAP foram de 36% e de CAP (54%). Sintomas
depressivos se mostraram presentes em 100% dos sujeitos, sendo 84% com sintomas graves.
Traços de ansiedade foram de 70%, preocupação com imagem corporal presente em 76% dos
pacientes, e a frequência de TCAP foi maior nos sujeitos com alto grau de ansiedade como
traço de personalidade.
Borges et al (2005) avaliaram a frequência do TCAP e sua associação com
depressão e alexitimia, em uma amostra de obesos participantes de um programa para perda
de peso. Os resultados revelaram a existência de grupo de obesos com comportamentos de
CAP sendo que 16% da amostra apresentou o diagnóstico de TCAP. As mulheres com CAP
apresentavam índice de massa corporal significativamente mais alto, numerosas tentativas de
perda de peso, oscilação do peso e sintomatologia depressiva mais grave do que os sujeitos
sem TA (Vitolo, 2006).
Smith et al (1998) analisaram a prevalência de TCAP, obesidade e sintomas
depressivo em um estudo longitudinal, com indivíduos de ambos os sexos, negros e brancos,
com risco cardiovascular. A prevalência de TCAP foi de 1,5% no coorte total, com taxas
semelhantes entre mulheres negras, mulheres brancas e homens brancos. Os homens negros
tinham taxas de TCAP significativamente mais baixas. Os sintomas depressivos foram
marcantes nos indivíduos com TCAP. Entre os participantes com excesso de peso, a
prevalência de TCAP foi de 2,9%. Concluíram que, a obesidade foi associada com maior
prevalência de TCAP. Identificaram que o TCAP é comum na população em geral, com taxas
comparáveis entre mulheres negras ou brancas e homens brancos, mas baixa em homens
negros.
20
Melo & Odorizzi (2009) investigaram a presença de diagnóstico de TCAP em
indivíduos portadores de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, cadastrados no Programa de
diabetes e hipertensos, avaliando sua influência sobre o controle metabólico desses
indivíduos. Dos participantes 30% apresentaram diagnóstico sugestivo de TCAP, prevalente
no sexo feminino. Conclui-se que a presença de TCAP em indivíduos portadores de DM tipo
2 contribui para elevação do peso e influencia de forma negativa o controle metabólico
elevando o risco de surgimento precoce de complicações relacionadas ao DM.
1.2. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DOS TRANSTORNOS
ALIMENTARES
Os instrumentos elaborados para avaliação do TA e seus aspectos relacionados,
surgiram a partir da necessidade de sistematizar e operacionalizar o estudo destes transtornos,
com base nas definições e recomendações de manuais e guias internacionais, como o DSM e
CID. No entanto, alguns destes instrumentos abrangem todo o espectro do transtorno
alimentar, outros são específicos para um ou outro transtorno isoladamente (Freitas et al.
2002; França 2010).
Existem instrumentos que medem a preocupação com imagem corporal, índice de
massa corporal, excesso de alimentação, entre outros. Os questionários autoaplicáveis e as
entrevistas estruturadas são os principais instrumentos utilizados para avaliação do TCA por
serem considerados econômicos, consumirem pouco tempo na aplicação e poderem ser
aplicados coletivamente. Vários apresentam propriedades psicométricas adequadas e
permitem aos respondentes revelar um comportamento que, por considerar vergonhosos,
poderia deixá-los relutantes numa entrevista face-a-face. Alguns fornecem uma medida de
gravidade do TA, podendo ser utilizados na avaliação de mudanças ao longo de um
tratamento. Entretanto, muitos conceitos, entre eles, o de compulsão alimentar periódica
(CAP), são difíceis de avaliar com exatidão, quando se utiliza um questionário autoaplicável
(Freitas et al, 2002).
Os questionários citados a seguir têm facilitado o diagnóstico dos transtornos
alimentares e foram construídos com evidências de validade em países e culturas
principalmente da língua inglesa. Usualmente estes questionários são traduzidos para outros
idiomas cuidando dos procedimentos adequados, seu valor, confiabilidade, validade,
21
constituindo-se uma ferramenta adequada de fácil acesso para que se possa pesquisar esse tipo
de transtorno (Urzúa et al, 2009; Aguilar et al,2011).
Dentre os instrumentos mais utilizados para avaliar a compulsão alimentar
periódica, encontram-se (Urzúa et al, 2009; Aguilar et al,2011):
a) Bulimic Investigatory (BITE) – Teste de Avaliação Bulímica de
Edimburgo, traduzido e adaptado para o português por Cordás e Hochgraf (1993);
avalia predominantemente comportamentos bulímicos, como ingestão excessiva de
alimentos e os métodos purgativos utilizados para compensar estes episódios
exagerados de alimentação, tais como provocação de vômitos, realização de jejum,
uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos e dieta;
b) Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) desenvolvido
por Gormally et al (1982) adequado para discriminar indivíduos obesos de acordo
com a gravidade do CAP, com versão em português e estudos de validação (França,
2010);
c) Eating Attitudes Test (EAT-26) originalmente construído para
avaliar comportamentos anoréxicos, gravidade da preocupação com o peso, dieta, e
outros sintomas característicos dos TAs, muito utilizado em pesquisas e nas clínicas.
Elaborado por Garner e Garfinkel (1979) foi traduzido para o português (Nunes et
al, 1994; Oliveira 2009);
d) Eating Disorder Inventory (EDI), avalia características
cognitivas e comportamentais da AN e BN e imagem corporal em adultos e
adolescentes;
e) Eating Disorder Examination (EDE-Q), avalia restrição
alimentar, preocupação com alimentação, peso e forma corporal em adultos e
adolescentes;
f) Binge Eating Scale (BES), avalia a gravidade da CAP em
indivíduos obesos;
g) Questionnaire of Eating and Weight Patterns - Revised (QEWP-
R) criado para o diagnóstico do transtorno da compulsão alimentar periódica
(TCAP) e de quadros subclínicos de compulsão alimentar (Spitzer et al.,1993).
Atualmente existem três versões: adultos (QEWP-R), adolescentes (QEWP-A) e
pais (QEWP-P). Nas versões em inglês, português e espanhol (Nangle, 1994,
Rocha, 2010; Aguilar et al, 2011). Suas propriedades psicométricas têm mostrado
valores de consistência interna (alpha de 0,75 nas amostras de programas de
22
redução de peso, de 0,79 em amostras da comunidade. Além de uma correlação de
item total que oscila entre 0,50 a 0,66 em amostras em clínicas para redução de peso
e de 0,55 a 0,77 nas amostras comunitárias (Spitzer, et al 2008; Aguilar, 2011). Este
instrumento é o mais utilizado na literatura nacional para a avaliação do transtorno
de compulsão alimentar periódica por apresentar indicadores mais completos quanto
a este diagnóstico e já ter exibido bom poder preditivo quanto a este transtorno. Os
demais supracitados focam aspectos mais específicos do transtorno, não
apresentando uma quantidade de informação semelhante ao QEWP-R, justificando a
opção nesta pesquisa por este instrumento.
1.2.1. Estudos psicométricos sobre QEWP-R
Morgan Borges e Jorge (1988) traduziram e adaptaram do QEWP-R para a versão
em português, tendo passado pelo processo de translation, backtranslation e avaliação por
parte de uma das autoras do instrumento original. Foi realizada uma versão preliminar da
tradução pela equipe do Programa de Transtornos Alimentares da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Quando traduzida, a escala foi apresentada aos
demais membros da equipe e aplicada em caráter preliminar em pacientes do programa, com o
intuito de verificar a compreensibilidade de cada questão. Após sugestões coletadas e solução
dos problemas notados nessa aplicação, finalizou-se a primeira versão do QEWP-R em
português.
A retro tradução foi realizada por uma professora de inglês e enviada a uma das
autoras do questionário original. Esta sugeriu algumas modificações, especialmente com
relação ao sentido do termo Binge Eating, que no original é utilizado nas questões 18-23.
Traduzindo esta expressão por “comer grandes quantidades de comida de modo
descontrolado’. Outra adaptação ocorreu em relação à questão de número 14, item c, onde são
citados exemplos de alimentos consumidos durante um episódio de compulsão alimentar. Os
exemplos usados no original foram substituídos por alimentos que, segundo a referida equipe
do Programa de Transtornos Alimentares, são frequentemente consumidos pelos pacientes
que procuram este serviço com problemas de peso e CA. A questão de número 24 também foi
modificada (Nos últimos seis meses, você participou de reuniões de algum programa de
controle de peso por exemplo, Vigilantes do Peso ou algum grupo de autoajuda por exemplo,
23
Comedores Anônimos?). Alguns dos exemplos de programas de emagrecimento foram
excluídos por não existirem no Brasil. Outras adaptações menores foram necessárias nas
questões referentes aos dados demográficos. Na questão de número 3, ethnic/racial
background foi substituído por ‘raça’, pois esta é a forma mais utilizada no Brasil, sendo
retirado também o subitem hispânico. Mantiveram-se, então, quatro opções de raça: negra,
branca, amarela e outras. Na questão de número 4, as alternativas de nível de escolaridade
foram adaptadas ao sistema escolar brasileiro.
Desde então, estudos nos últimos 10 anos nas bases do Scielo indicam alguns
trabalhos de propriedades psicométricas deste instrumento e serão melhores descritos na
sequência. Borges et al (2005) em estudo para validação da versão em português do QEWP
compararam o QEWP-R com a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-I/P).
Verificaram que, na identificação de compulsão alimentar geral, independe da presença de
todos os elementos necessários para o diagnóstico de TCAP, a versão em português
apresentou sensibilidade de 0,88, especificidades de 0,63 e valor preditivo de 0,82. A taxa de
identificação de BED foi: sensibilidade de 0,548, de especificidade de 0,88, valor preditivo
positivo de 0,79 e valor preditivo negativo de 0,56. Dessa maneira, o QEWP-R, tem 79,3% de
chance de confirmar o diagnóstico de TCAP, podendo ser usado como escala de rastreamento
ou como primeiro passo na avaliação clínica, constituindo-se um instrumento útil na detecção
de BED.
De acordo com Escalante e Molina (2014) o QEWP-R é um instrumento que
demonstra adequada confiabilidade teste-reteste (Kappa de 0,57 a 0,58) em um intervalo de
três semanas. Foram tomadas evidências de validade para a população mexicana obtendo
validade de critério discriminando e correlacionando com índice Kappa os casos com e sem
TCAP, obtendo coeficiente positivo alto (K=0,6 e p<=0,001). Além disso, classificou sujeitos
83,3% com TCAP e 72,5% sem TCAP. Também foi avaliada a validade da convergência
entre os principais indicadores que medem o QEWP-R (CA, sentimentos negativos posterior a
CA, e condutas compensatórias) com os três fatores de validação mexicana de BULIT,
obtendo correlação com o teste ETA entre 0,41 e 0,65 corroborando utilidade para identificar
os tipos de sintomas similares ao encontrado por Barnes et al (2011).
Celio et al (2004) avaliaram a concordância entre os instrumentos BES e QEWP-
R utilizando questionário (EDE-Q-I) e (EDE). Identificou-se no BES e no QEWP-R valor de
sensibilidade de 74 e valor de especificidade de 35. No BES, foi observado valor de
sensibilidade de 85 e especificidade de 20. A frequência de episódios de BE no questionário
EDEQ-I correlaciona-se com EDE (65 e 48, respectivamente; p<001). Os autores concluíram
24
que o desempenho de BES e QEWP-R satisfazem os critérios de BED, porém foram pouco
precisos para identificar sujeitos sem BED e a frequência de BE. Enquanto que o EDE-Q-I
demonstrou precisão na avaliação da frequência do BE.
Elder et al (2006) compararam dois questionários QEWP-R e EDE-Q para avaliar
a CA em candidatos a cirurgia gástrica by-pass em uma amostra de 249 sujeitos. Foram
avaliados para identificar a presença da CA no dois testes. O grau de concordância foi
analisado, bem como a relação entre CA e medidas de validade convergente. Os dois testes
identificaram números semelhantes de participantes com CA recorrente de pelo menos um CA
por semana, no entanto a sobreposição foi moderada (Kappa=0,26). A frequência de CA duas
vezes por semana foi fraca (Kappa=0,05). Concluíram que tanto o QEWP-R e EDE-Q
identificam grupos clínicos significativos de CA. Muito embora o EDE-Q demostrasse a
vantagem de identificar CA com peso e forma mais elevada.
Estudos mais recentes comparam dois questionários (EDE-Q) e (QEWP-R) para
identificar e avaliar pacientes com TCA nos primeiros cuidados. Os resultados demonstraram
que EDE foi significantemente correlato com EDE-Q (compulsão alimentar, 4 subescalas,
escore global) e QEWP-R (compulsão alimentar, angústia imagem corporal). O EDE-Q teve
baixa estimativa de CA, alto escore nas subescalas EDE, enquanto que o QEWP-R teve
significantemente alto escores nos comportamentos e angústia, comer compulsivo e imagem
corporal (Barnes et al, 2011).
Pesquisa realizada por Aguilar et al (2011) sobre as propriedades psicométricas do
QEWP-R comparando com o instrumento BULIT encontraram um adequado nível de
associação entre os dois instrumentos QEWP-R. Também encontraram três fatores no BULIT
com evidências de validade na população mexicana associados com alguns indicadores do
QEWP-R (comer compulsivamente, sentir se que não pode parar de comer e comportamentos
compensatórios) além de comer compulsivamente estar associado com IMC. O questionário
classificou corretamente a 83,3% da amostra com TCAP (n=39) e 72,5% sem TCAP, obtendo
uma correlação positiva (Kappa=60), indicando que QEWP-R é um adequado instrumento
para população mexicana para identificar sintomas de TCAP e BN. Também demonstrou
indicação para ser utilizado em sujeitos com sobrepeso e obesidade.
Díaz et al (2012), investigaram a concordância do teste EDE-Q e QEWP-R para o
diagnóstico de TCAP e psicopatologia, na população espanhola com obesidade mórbida
operados (gastroplastia) para perda de peso. Nesse estudo transversal, a amostra foi de 27
sujeitos recém-operados, sujeitos com ou sem TCAP como também foram avaliadas possíveis
diferenças entre os grupos com itens que mediam a concordância em ambos os questionários.
25
O QEWP-R permitiu diagnosticar 25% de TCAP e EDE-Q 18%. Os sujeitos com TCAP
tiveram pontuações mais altas nos itens relacionados ao peso e forma do corpo
autovalorizada, interferência na capacidade de concentração e sentimento de culpa, depois de
comer. Em ambos os questionários a concordância diagnóstica foi escassa por se encontrar
uma forte associação entre os itens com interesse psicométricos. Concluíram que o TCAP é
frequente em obesos mórbidos e forma um subgrupo de sujeitos com mais alterações
psicopatológicas.
Apesar da ampla gama de estudos sobre QEWP-R, a maior parte preocupou-se
em comparar o referido instrumento com outros que avaliam transtornos semelhantes ou
relacionados ou, ainda, comparar medidas deste teste entre grupos patológico e controle.
Pesquisas sobre a análise da estrutura interna deste instrumento são escassas, o que
justifica a execução de pesquisas sobre esta temática. O refinamento dos itens, a validez
interna a sensibilidade, a especificidade entre outras características, possibilitará
confiabilidade e consistência do instrumento, otimizando o diagnóstico, favorecendo
intervenção, prevenção e prognóstico trazendo benefícios para a população em geral.
Dessa forma, o presente estudo teve como propósito geral a análise de evidências
de validade e consistência interna para o Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso –
revisado (QEWP-R) com base em uma amostra de adultos, por meio da Teoria da Resposta ao
Item (TRI), mais especificamente pelo modelo de Rasch (1 parâmetro). A avaliação dos itens
de modo individual permite que a sua adequação seja determinada e que o instrumento no
caso, o QEWP-R, seja refinado com formatos mais adequados, de acordo com as
modificações sugeridas pelas análises de Rasch.
26
2. MÉTODO
Trata-se de um estudo de delineamento original, observacional, analítico de corte
transversal com adultos de ambos os sexos, funcionários do Hospital Geral Municipal
localizado na região oeste do Estado de São Paulo. O delineamento transversal permitiu
avaliar uma amostra representativa da população selecionada, possibilitando estimar a
prevalência de ECA para sujeitos com TCAP, através de um estudo de base populacional.
2.1. POPULAÇÃO ALVO
A amostra foi composta por 77 participantes com idade entre 25 e 67 anos (M=
42,08 anos). Destes, 3 (3,9%) eram do sexo masculino e 74 (96,1%) do sexo feminino. Com
relação à raça, 10 (12,9%) declararam ser da raça negra, 53 (68,8%) da raça branca, 1 (1,29%)
da raça amarela e 13 (16,8%) da raça parda. Quanto ao nível de escolaridade 2 (2,59%)
declararam possuir primeiro grau incompleto, 7 (9,09%) primeiro grau completo, 2 (2,59%)
segundo grau incompleto, 36 (46,75%) segundo grau completo, 8 (10,38%) nível superior
incompleto, e 18 (23,37%) nível superior completo.
Em relação ao peso, a média foi de 84,14 kg e quanto ao diagnóstico de
obesidade, calculada através do IMC, 19 (24,67%) apresentaram obesidade Grau I, 13
(16,8%) apresentaram obesidade Grau II, 7 (9,09%) apresentaram obesidade Grau III, 32
(41,55%) apresentaram sobrepeso e 6 (7,79%) não apresentavam obesidade. Na classificação
da obesidade, constatou-se que os sujeitos da amostra apresentaram vários graus de
obesidade, percentual alto de sobrepeso e apenas 7 (79%) de participantes com peso saudável,
dado semelhante encontrado por Spitzer et al (1992; 1993). Azevedo et al.(2004) e Duchesne
et al (2007). Melo & Odorizzi (2009) afirmam que indivíduos com diagnóstico sugestivo de
TCAP apresentam maior percentual de sobrepeso em comparação ao grupo sem esse
diagnóstico. No entanto, em estudos recentes Dingemans & Furt (2012) relatam que de fato,
TCAP não é comum em indivíduos não obesos.
27
2.2. INSTRUMENTOS
O questionário de Padrões de Alimentação e Peso Revisado (QEWP-R) foi
desenvolvido para o diagnóstico de TCAP e de quadros subclínicos de compulsão alimentar,
para aplicação em pessoas obesas e com peso normal (Leal, 2013). Consta de 28 questões: as
4 primeiras relacionadas com dados sociodemográfico, as questões 5 e 6 referem-se ao peso e
altura e as demais investigam aspectos relacionados à perda de controle alimentar, método
inadequado para controle do peso, história prévia de peso e dieta, grau de preocupação com o
corpo e peso (Morgan et al 1998; Oliveira, 2009; Silveira, 2004). No questionário QEWP-R
existem 12 perguntas, com duas opções de respostas: tipo Likert e dicotômicas, cujo objetivo
é identificar a frequência e duração do TCAP e o uso de métodos para controlar o peso e o
grau de ansiedade relacionada ao mesmo, e indicadores de perda de controle, permitindo
discriminar entre amostra de sujeitos com TCAP, Bulimia Nervosa Não Purgativa (BNNP) e
Bulimia Nervosa Purgativa (BNP).
O diagnóstico de TCAP é realizado pela análise das respostas às questões 10 e 11
(episódios de excesso alimentar associados à sensação de perda de controle); à questão 12
com respostas assinaladas 3, 4 ou 5 (pelo menos dois dias por semana nos últimos seis
meses), à questão 13 com até 3 ou mais itens assinalados sim (pelo menos 3 sintomas
associados) e às questões 15 ou 16 com as respostas assinaladas 4 ou 5 (angústia evidente
relativa ao comportamento de CA).
O diagnóstico BNNP, é realizado pela análise das respostas às questões 10, 11, 12
e 17 o mesmo que para BNP; às questões 18, 19 e 20, 21, 22 ou 23, nenhuma resposta 3, 4 ou
5 (ausência de purgação compensatória frequente), qualquer resposta 3, 4 ou 5
(comportamento compensatório não purgativo pelo menos duas vezes por semana nos últimos
três meses).
28
2.3. PROCEDIMENTOS
2.3.1. Coleta de dados e materiais
Neste trabalho os cuidados éticos referentes à condução ética na pesquisa com
seres humanos foram considerados, atendendo à Resolução 016/200 do Conselho Federal de
Psicologia e à Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição promotora e a autorização para a coleta de dados
foi expedida pela superintendência do hospital geral municipal.
Os participantes foram recrutados de forma espontânea dentre os funcionários do
hospital geral municipal e foram acolhidos de forma cordial e empática pela pesquisadora
responsável na sala destinada a esse fim em dia e horário previamente estabelecidos. Estando
todos presentes foram informados formalmente dos objetivos da pesquisa e dos
procedimentos para a coleta de dados. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
Em seguida foi realizada a avaliação antropométrica, utilizando a balança da
marca Filizola, com capacidade para 150 kg e graduação de 100 g. Para obtenção da estatura
foi usado o estadiômetro fixado na parede, sendo efetuada a leitura da altura em centímetros.
Os participantes foram posicionados de maneira ereta sobre a balança, utilizando roupas leves
e sem calçados; a barra foi apoiada sobre a cabeça, sendo efetuada a leitura da altura. Esses
dados foram utilizados para obter o IMC, amplamente utilizado como medida de grau de
obesidade e de riscos relacionados a obesidade e complicações clínicas (Silveira, 2004).
Finalmente receberam uma folha contendo as 28 questões do (QEWP-R) para
responder. A pesquisadora esclareceu as dúvidas dos participantes referentes às questões
apresentadas, auxiliando-os quando necessário. As questões que mais suscitaram dúvidas
foram as de número 10, 11, 13 e 14, especialmente para os participantes com baixa
escolaridade.
29
2.3.2. Análise dos dados
Analisou-se a dimensionalidade dos itens e ajuste ao modelo de Rasch, incluindo
análise do mapa de itens e funcionamento diferencial dos itens. Também foram apresentadas
características do modelo de Rasch para o Standard Setting visando estabelecer outras
referências normativas para este instrumento e possibilidades de interpretação.
30
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Antes de serem submetidos à análise estatística, foram selecionados os itens que
apresentavam respostas dicotômicas, já que há itens no questionário com formatos de resposta
muito distintos (escalas Likert de quantidades distintas e categorias distintas que alteram a
compreensão dos indicadores). Além disso, alguns itens envolvem a redação de horas,
minutos, idade, dentre outros. Ainda, em alguns itens, há a possibilidade de responder em
escala Likert caso a resposta dicotômica anterior seja "sim". Neste sentido, as respostas Likert
estão atreladas a uma resposta inicial à mesma pergunta, gerando dependência local, o que
invalida um dos pressupostos da Teoria de Resposta ao Item para que este modelo possa ser
empregado.
Com isso, somente foram selecionados os itens com respostas dicotômicas (que
são respondidos primeiro em cada pergunta). Primeiramente, os indicadores do QEWP-R
foram investigados quanto à sua adequação ao modelo de análise de itens de Rasch. Para isso,
a unidimensionalidade deve ser demonstrada como princípio básico para que o modelo possa
operar (Bond & Fox, 2001). Uma das análises possíveis para demonstrar a
unidimensionalidade de um teste é a análise de componentes principais de resíduos pelo
modelo de Rasch.
Alguns estudos de simulação sugeriram que fatores com eigenvalues menores que
1,4 poderiam ser considerados aleatórios (Smith & Miao, 1994). Quando isso ocorre, segue-se
a seleção de itens com maiores saturações fatoriais nas dimensões positivas e negativas do
primeiro fator extraído. Esses itens foram resubmetidos ao modelo de Rasch separadamente e
correlacionados às pontuações do fator positivo e negativo. O critério para se considerar a
presença de outro fator é baseado na magnitude do coeficiente de correlação entre essas
pontuações obtidas que, segundo Linacre (2009), deve ser o menos próximo possível de 1 e
para Sisto e colaboradores (2006) não deve ser superior a 0,51. Em outros termos, correlações
acima deste patamar sugerem a possibilidade de unidimensionalidade no teste (Linacre, 2009;
Sisto, Rueda & Bartholomeu, 2006).
31
Figura 1 - Mapa de visualização dos contrastes da análise de componentes principais de resíduos
O primeiro fator explicou 15,4 unidades de variância de 30,3. Considerando-se que o
eigenvalue é superior a 1,4 procedeu-se à análise fatorial dada a possibilidade de um outro
fator (Smith & Miao, 1994). Os resultados do primeiro contraste estão na Tabela 1 e Figura 1.
Por esses dados, percebe-se que os itens com cargas fatoriais acima de 0,4 são os maiores em
cada um dos dois fatores. Assim, selecionaram-se os itens com maior saturação no contraste
negativo e positivo, que foram submetidos novamente ao modelo de Rasch para o novo
cálculo das pontuações totais dos sujeitos nesses dois fatores que foram, posteriormente,
correlacionados pela prova de Pearson com coeficiente de -0,12 (p=0,352). Este coeficiente
sugere que os dois conjuntos de itens cujos resíduos (diferenças do dado observado e teórico
pelo modelo de Rasch) estavam mais discrepantes, não compartilham variância suficiente
para serem considerados provenientes de uma única dimensão. Além disso, metade dos itens
apresentou infit e outfit (mean squares) próximos ou acima do valor 1, considerado por
Linacre (2009) não podendo ser considerado como uma intensificação da primeira dimensão,
mas uma segunda (Bartholomeu, Montiel & Machado, 2013).
32
Tabela 1 - Resultados da análise de componentes principais de resíduos
O primeiro contraste parece estar associado a comportamentos purgativos de
diversas naturezas, atividade física para eliminar gorduras adquiridas na ingestão exagerada
de alimentos e sintomas como comer depressa. O segundo contraste envolve somente
condutas de quantidade de ingestão de alimentos acima do usual e sentimentos de culpa e
vergonha por tal feito. Neste sentido, apesar de serem aparentemente complementares, as duas
dimensões identificadas separam, por um lado, condutas mais próximas e relacionadas ao
comportamento bulímico, e por outro mais característicos da compulsão alimentar. Vale
ressaltar que as baixas correlações evidenciadas entre os valores de Rasch das duas dimensões
obtidas sugerem tratarem-se de constructos distintos. Com isso, optou-se por separar as
demais análises de Rasch que envolveram o ajuste à escala e funcionamento diferencial dos
itens por fator. Na sequência, são apresentados os resultados para o fator 1, comportamento
purgativo.
Apesar de não terem sido identificados na literatura do QEWP-R estudos sobre
sua dimensionalidade, outros instrumentos desenvolvidos para avaliar transtornos alimentares
apresentam algumas evidências que merecem ser trazidas à baila. Espelage, Mazzeo, Aggen e
Quittner (2003) investigaram a estrutura interna do EDI em três amostras de mulheres. De
CONTRA
STE
CARGA
FATORIAL
MEDIDA
RASCH
INFITMN
SQ
OUTFIT
MNSQ
NiTEM
1 .60 1.75 1.07 .97 A 4 @13a
1 .49 -2.01 .82 .49 B 11 @20a
1 .43 -2.80 .74 .16 C 10 @19a
1 .28 1.84 1.03 .90 D 1 @8a
1 .25 -1.74 .94 .63 E 14 @23a
1 .23 -2.33 1.15 .96 F 9 @18a
1 .22 1.02 .92 .85 G 5 @13b
1 .12 -.24 1.29 1.47 H 13 @22a
1 .09 .09 .85 .38 g 15 @24a
1 -.58 2.09 1.17 1.30 a 2 V18
1 -.47 -1.74 1.03 .71 b 12 @21a
1 -.43 -1.35 .88 .94 c 7 @13d
1 -.35 2.30 1.22 2.49 d 6 @13c
1 -.29 2.81 .66 .47 e 3 V19
1 -.23 2.69 .71 .49 f 8 @13e
33
fato, as análises fatoriais confirmatórias refutaram a estrutura de um fator para este
instrumento, sendo propostos oito fatores que envolvem dimensões de personalidade
associadas às escalas do MCMI-II. Além disso, evidenciaram uma estrutura de dois fatores de
segunda ordem que indicam Condutas Alimentares e de Controle de Peso. Neste sentido, os
dois contrastes ora identificados também corroboram estudos de estrutura interna feitos com
outros instrumentos desenvolvidos para avaliar este tipo de transtorno, podendo sugerir uma
forma característica de funcionamento deste tipo de paciente, corroborando os trabalhos de
Espelage, Mazzeo, Aggen e Quittner (2003) e Engelsen e Hagtvet (2008), bem como
indicando uma possibilidade de convergência nas formas de avaliação destes instrumentos
valendo-se a pena a análise conjunta destes em estudos futuros.
De fato, o trabalho de Engelsen e Hagtvet (2008) também não evidenciou ajuste
em uma estrutura unidimensional ou tridimensional para os itens do EAT, estudado em duas
amostras de homens e mulheres, havendo diferenças nesta estrutura para homens e mulheres,
evidenciando diferenças de sexo atreladas à estrutura interna deste instrumento. Com efeito, a
amostra empregada pelos autores foi não clínica e mesmo aí e com um grupo de homens, a
unidimensionalidade foi rejeitada. No entanto, também sugere um contínuo de avaliação
destes transtornos colocando em dúvida a existência deste transtorno enquanto categoria mas
trazendo à discussão a questão da análise da compulsão alimentar a partir de dimensões. Vale
ressaltar que o presente trabalho empregou também somente uma amostra de mulheres e
incluiu grupos clínicos e patológicos visando aumentar a variância acerca da variável medida
(comportamento alimentar) analisando um contínuo neste sentido, que vai do normal ao
patológico.
Estas três dimensões têm sido consistentemente evidenciadas na literatura sobre
estes transtornos há mais de 10 anos. O estudo de Williamson e colaboradores (2002) é um
exemplo em que os autores analisaram mulheres com e sem transtorno alimentar por meio da
entrevista semiestruturada do DSM-IV. Foi evidenciada uma estrutura de três fatores que foi
mantida em estudos de validação cruzada, quais sejam, compulsão por comer, medo de
engordar/comportamento compensatório e orientação para a extrema magreza. Vale ressaltar
que nessa pesquisa comportamento anoréxico também foi avaliado, o que a difere das demais
e da presente. Apesar disso, os autores sugerem que algumas características destes transtornos
não são consistentes com um modelo dimensional de transtornos alimentares mas poderiam
ser considerados taxonômicos (discretos).
34
Os dois fatores ora obtidos no presente trabalho sugerem semelhanças com a
pesquisa de Williamson e colaboradores (2004) já que também foi observado um fator
associado ao comer compulsivo e a condutas purgativas. Também Williamson, Gleaves e
Stewart (2005) buscaram mais evidências para uma concepção dimensional ou categórica dos
transtornos alimentares. Os autores sugerem que a compulsão alimentar não pode ser
considerada um contínuo com a anorexia, mas que esta apresenta mais de uma dimensão,
corroborando em parte os achados desta pesquisa.
3.1. Análise de Rasch para o primeiro contraste do QEWP-R
Analisada a unidimensionalidade dos dados do QEWP-R, pressuposto básico para
se estabelecer uma análise pelo modelo de Rasch, a precisão fornecida por esse modelo para
os itens forneceu um índice de 0,95 para os itens e 0,25 para as pessoas, indicativo de uma
alta precisão para os itens e baixa para as pessoas. Isso é de se esperar dada a quantidade
reduzida de pessoas como também a variabilidade de diagnóstico na amostra em questão,
sendo que as pessoas, por terem níveis distintos na variável medida, tenderam a não dar
respostas homogêneas ao teste. Tal fato revela que o instrumento pode não fornecer resultados
semelhantes em grupos de pessoas semelhantes e é indicativo de problemas de medida que
merecem maior atenção. Talvez um maior cuidado com o diagnóstico por este instrumento
seja necessário e isso convida a novas investigações. O erro médio de medida foi de 1,43
(DP=0,41) para os itens e de 0,96 (DP=0,20) para as pessoas. A precisão das pessoas indica a
estabilidade das respostas das pessoas que poderíamos esperar se essa amostra fosse
submetida a outro grupo de itens semelhantes que avaliam o mesmo construto. A precisão é
melhorada por um erro pequeno nas estimativas das habilidades das pessoas, como não foi o
caso. A precisão dos itens informa a estabilidade dos itens se os mesmos indicadores fossem
aplicados a outra amostra com níveis de habilidades similares (Bond & Fox, 2001). Essas
informações constam da Tabela 2.
De fato, a precisão deste instrumento tem fornecido resultados controversos na
literatura internacional e nacional, com coeficientes de precisão (por diferentes tipos, kappa,
alfa, teste reteste, item total) de 0,51 a 0,79 (Spitzer, et al 2008; Aguilar, 2011; Morgan,
Borges & Jorge, 1988; Barnes & cols, 2011). Neste sentido, resultados baixos de precisão já
35
são comuns com este instrumento, e apesar de não terem sido tão baixos como neste caso, já
tem revelado instabilidade sobretudo em razão das amostras clínicas e controle. De fato,
aparentemente a precisão em cada um destes grupos parece ser melhor que ao se tomar ambos
estes grupos conjuntamente (Barnes & cols, 2011; Spitzer, et al 2008; Aguilar, 2011). Há que
se considerar ainda que o presente estudo empregou um método de análise distinto dos
demais, e a precisão implica na replicabilidade de um padrão evidenciado nas respostas dos
indivíduos aos itens e implicam em padrões de concordância distintos em razão da amostra
(Bond & Fox, 2001). Neste sentido, é recomendável cautela ao se analisar os dados deste
instrumento quanto à sua estabilidade e minimização de erros de medida.
Tabela 2 - Estatísticas do modelo de Rasch dos itens e das pessoas
PESSOAS
ESCORE
TOTAL
MEDIDA
RASCH
ERRO DO
MODELO
INFIT MNSQ INFITZSTD OUTFIT
MNSQ
OUTFITZSTD
MÉDIA 14,3 1,69 1,20 0,99 0,0 0,68 -0,1
DP 2,0 1,40 0,18 0,83 1,1 0,96 0,7
MAX. 17,0 3,81 1,53 4,07 2,6 5,80 2,3
MIN 10,0 -1,59 0,87 0,19 -1,3 0,10 -0,9
SEPARAÇÃO 0,58 PRECISÃO= 0,25
ITENS
ESCORE
TOTAL MEDIDA
RASCH ERRO DO
MODELO INFIT MNSQ INFITZSTD OUTFIT
MNSQ OUTFITZSTD
MÉDIA 121,0 0,00 0,52 0,96 0,1 0,70 -0,1
DP 38,4 2,28 0,14 0,20 0,6 0,35 0,5
MAX. 150,0 3,54 0,76 1,28 1,4 1,28 0,9
MIN 51,0 -2,51 0,34 0,65 -0,8 0,12 -0,8
SEPARAÇÃO 4,15 PRECISÃO 0,95
Em relação ao ajuste ao modelo de Rasch duas medidas devem ser observadas, o
infit, que informa sobre discrepâncias do dado observado e teórico na região em que a
probabilidade de acerto ao item é próxima a 50%, em outros termos, na região central da
curva característica dos itens; e o outfit, que corresponde a concordâncias inesperadas nas
regiões extremas da curva, com altas e baixas probabilidades de concordância aos itens. Esse
ajuste é dado tanto para os itens quanto para as pessoas e Bond e Fox (2001) consideram que
o patamar 1,00 seria um padrão esperado em cada uma dessas medidas. Wright e Linacre
36
(1989) consideram valores entre 0,6 e 1,4 como indicativos de bom ajuste para escalas
politômicas de autorrelato. Ressaltam, todavia, que esses valores podem variar em razão do
propósito para o qual a escala foi construída. Entretanto, há autores que consideram como
bom ajuste, estimativas dentro do intervalo de 0,70-1,30 (Sisto, Rueda & Bartholomeu, 2006),
parâmetro esse adotado na presente pesquisa com vistas a restringir mais o critério de ajuste,
obtendo-se um padrão mais conciso. Também Linacre (2002) esclarece que medidas até 1,50
seriam consideradas o limite máximo para aceitação de um item.
Os itens forneceram média de infit de 0,96 (DP=0,20), indicando um bom ajuste.
Analisando mais detidamente esses dados, observa-se que a variação de infit esteve dentro do
intervalo de 1,28-0,65, sugerindo que todos os itens estiveram ajustados ao modelo. Quanto
ao outfit, a média foi 0,70 (DP=0,35), indicando que a maioria dos itens esteve dentro dos
parâmetros esperados. O intervalo de variação nessa medida foi de 1,28-0,12, indicativo de
que houve itens com desajustes. De fato, um terço dos itens evidenciaram problemas com
patamares abaixo de 0,70. Este patamar não é tão preocupante por se tratar de um padrão
próximo ao de Guttman. Houve uma maior quantidade de discrepâncias importantes na
medida de outfit que de infit e esses itens devem ser analisados quanto à sua compreensão ou
pertinência à escala, já que ocorreram altas concordâncias a itens inesperadas em razão do
traço latente (conduta purgativa) dos sujeitos. Talvez, a análise da redação destes itens, já que
se trata de uma adaptação para a realidade brasileira, seja útil, eliminando-se problemas de
compreensão e de adequação da língua. Tal fato convida a novas pesquisas.
Em relação ao ajuste das pessoas ao modelo de Rasch, em termos de infit e outfit,
de forma geral, esteve em níveis esperados, já que suas médias foram 0,99 (DP=0,83) e 0,68
(DP=0,96), respectivamente. Analisando mais detidamente esse aspecto, evidenciou-se um
intervalo de variação para o infit de 4,07-0,19 e de outfit de 5,80-0,10 sendo que, 10 pessoas
apresentaram índices de infit e outfit acima de 1,50 e outras 21 abaixo de 0,70. Nesse sentido,
quase metade da amostra apresentou algum tipo de desajuste de concordância inesperada,
revelando uma mistura de padrões de controle de peso com combinações diferentes de
condutas purgativas por parte destes sujeitos, o que é uma possibilidade para a explicação dos
dados em questão, valendo-se questionar a alta variabilidade de condutas de controle de peso
por parte dos sujeitos em questão.
As condutas purgativas das pessoas tiveram uma média de 1,20 (DP=0,18), com
um intervalo de variação de theta de -1,59 a -3,81. Por sua vez, a média de dificuldade dos
itens (nível de ansiedade avaliado pelos itens) em logit, foi 0,00 (DP=2,28) e teve seu
intervalo de -2,51 até 3,54. Esse dado indica que houve itens que não tiveram pessoas com
37
quantidade suficientes para representá-los (em níveis baixos de condutas purgativas,
sobretudo) e que os pacientes apresentaram níveis elevados neste particular, não tendo itens
suficientes para medir com detalhes cada uma das condutas neste sentido. Essa variabilidade
foi grande e a maior parte dos itens não estiveram no intervalo de -1 e 1 avaliando as condutas
purgativas das pessoas com pouca precisão (uma vez que não ocorreu maior variabilidade de
informação nesse intervalo). Neste contexto, outros itens mais difíceis (que avaliem níveis
mais elevados neste traço latente) são necessários nesta escala. Ao mesmo tempo, uma
amostra mais representativa dos níveis de condutas purgativas mais comuns é necessária para
se tentar reduzir as discrepâncias de ajuste evidenciadas nas pessoas.
Fica evidente a separação de dois grupos de itens que avaliam condutas em uma
ou outra extremidade, com condutas purgativas mais difíceis de serem concordadas e outras
muito fáceis, mais frequentemente evidenciadas. Tal fato, além de explicar em parte alguns
dos desajustes evidenciados sobretudos em outfit das pessoas, facilita a interpretação da
concepção taxonômica para estes transtornos alimentares como defendida por Williamson e
colaboradores (2002), Williamson e colaboradores (2004), Williamson, Gleaves e Stewart
(2005) e levanta a questão sobre se o viés destes estudos não se refere ao tipo de instrumento
empregado em sua avaliação que já supõe, em sua construção a noção classificatória, voltando
os indicadores como checklist para sintomas e não para uma compreensão da dinâmica de
funcionamento destes pacientes.
De fato, Williamson, Gleaves e Stewart (2005) colocam que certos indicadores
dos transtornos alimentares poderiam ser classificados como discretos e não como contínuos
ou dimensionais. Os indicadores deste trabalho sugerem que condutas como provocar vômito
para evitar ganho de peso, tomar laxantes para o mesmo fim ou sentir culpa ou repugnância
pelo excesso alimentar são comportamentos extremos que parecem entrar nesta noção
taxonômica proposta por Williamson e colaboradores (2005).
Finalmente, a análise de funcionamento diferencial dos itens por grupo diagnóstico
sugeriu que dois itens apresentaram viéses de medida, isto é, apresentaram padrões de
concordância distintos apesar de estarem em um mesmo nível de habilidade (traço latente).
Nessa análise são subtraídas as estimativas da intensidade do constructo das pessoas nos itens.
Assim, supõe-se que a intensidade de cada item deve ser estatisticamente equivalente para os
grupos estudados, no caso desta pesquisa o sexo dos sujeitos.
38
Tabela 3 - Resultados da análise de funcionamento diferencial dos itens para o contraste 1 por diagnóstico
diagnóstico dif erro diagnóstico dif erro dif Erro
conjunto
mantelhanzel i
tem
measure measure contrast t d.f prob prob n/name
0 3,70 0,25 1 3,75 55 -0,05 0,37 -0,04 6 0,9719 0,9632 1 @8a
0 3,70 0,25 2 0,14 .32 3,56 0,82 1,96 4 0,1214 0,3173 1 @8a
0 3,70 0,25 3 2,35 52 1,35 0,36 1,00 5 0,3651 0,2963 1 @8a
1 3,75 55 0 3,70 0,2
5
0,05 0,37 0,04 6 0,9719 0,9632 1 @8a
1 3,75 55 2 0,14 0,3
2
3,61 0,43 2,53 3 0,853 0,0833 1 @8a
1 3,75 55 3 2,35 52 1,40 76 1,85 45 0,0709 0,0866 1 @8a
2 0,14 0,32 0 3,70 0,2
5
-3,56 1,82 -1,
96
4 0,1214 0,3173 1 @8a
2 0,14 0,32 1 3,75 55 -3,61 0,43 -2,53 3 0,0853 0,0833 1 @8a
2 0,14 0,32 3 2,35 52 -2,21 0,42 -1,56 3 0,2158 0,3883 1 @8a
3 2,35 52 0 3,70 0,2
5
-1,35 0,36 -1,00 5 0,3651 0,2963 1 @8a
3 2,35 52 1 3,75 55 -1,40 76 -1,85 45 0,0709 0,0866 1 @8a
3 2,35 52 2 0,14 0,3
2
2,21 0,42 1,56 3 0,2158 0,3883 1 @8a
Este procedimento estima a quantidade de DIF que é acrescida ao item, positiva
ou negativamente e calcula a probabilidade dessa diferença ser atribuída ao acaso, fornecendo
uma estatística t de Student. Draba (1977) considera que o patamar de 2,4 seria um bom ponto
para indicar a significância estatística ao se analisar mais de 20 itens. Com menos de 20 itens
este patamar é 2,00. Apenas o item 8 (você já esteve pelo menos 4,5 kg acima do seu peso
quando criança ou pelo menos 7 Kg acima do seu peso quando adulto?) apresentou viés
comparando sujeitos com obesidade nível 1 e controles (Tabela 3). Neste sentido, uma
possibilidade seria a exclusão deste item da escala, já que apresentou viés de medida ou
mesmo solucionar o DIF.
39
Figura 2 - Expectativas de concordância com os itens (Standard Setting)
Analisando-se os padrões de resposta neste fator, identifica-se que os itens 10-Nos
últimos seis meses, você muitas vezes comeu, num espaço de tempo (duas horas ou menos),
quantidades de comida que a maioria das pessoas consideraria demais?, 13a-Nessas ocasiões
você habitualmente tinha algumas das seguintes experiências? a) Comer muito mais rápido do
que o usual?) e 13b-Comer até se sentir mal de tão cheio?. São respondidos por pessoas com
maiores níveis de conduta purgativa, neste caso, com escores neste fator acima de 15 pontos.
Pessoas com 14 pontos tendem a exibir o nível médio, com concordâncias ao item 22a-Nos
últimos três meses, você alguma vez se exercitou por mais de uma hora especificamente para
evitar ganho de peso, após ter comido grandes quantidades de comida de modo
descontrolado?, e abaixo deste ponto, concordar com as demais questões, caracterizando os
padrões de resposta de crianças com alto, baixo e médios níveis nesta variável. Neste sentido,
numa extremidade temos condutas de hábitos alimentares irregulares, enquanto o
40
agravamento deste traço refere-se à conduta purgativa como mecanismo compensatório da
culpa produzida pelos atos. Os estudos de Escalante e Molina (2014), Aguilar et al (2011),
Díaz et al (2012), trabalharam na perspectiva de diferenciação do escore geral entre grupos
controle e experimental, o que é uma evidência quanto ao critério, mas não especifica os tipos
de comportamento que estas pessoas fazem, nem dão ideia acerca do contínuo destas
condutas, o que o modelo de Rasch possibilitou no presente trabalho. É interessante observar
que, apesar de alguns indicadores serem mais característicos de uma noção taxonômica deste
transtorno, a maior parte destes tende a indicar um contínuo. Todavia, a discrepância do nível
de dificuldade dos itens (muitos itens muito fáceis e muitos itens muito difíceis e poucos itens
com dificuldade moderada) facilita a compreensão dos motivos dos bons valores de
sensibilidade e especificidade encontrada nos estudos da literatura que diferencia grupos
controle e experimental por este teste.
3.2. Análise de Rasch para o segundo contraste do QEWP-R
A precisão fornecida por esse modelo para os itens apontou um índice de 0,96
para os itens e 0,07 para as pessoas, indicativo de uma alta precisão para os itens e baixa para
as pessoas. Isso é de se esperar dada a quantidade reduzida de pessoas, como também a
variabilidade de diagnóstico na amostra em questão, sendo que as pessoas, por terem níveis
distintos na variável medida, tenderam a não dar respostas homogêneas ao teste. Tal fato
revela que o instrumento pode não fornecer resultados semelhantes em grupos de pessoas
semelhantes e é indicativo de problemas de medida que merecem maior atenção. Talvez um
maior cuidado com o diagnóstico por este instrumento seja necessário e isso convida a novas
investigações. Estes resultados indicam aspectos semelhantes aos já discutidos no primeiro
contraste e contrastam com os resultados obtidos por Barnes e colaboradores (2011), Spitzer,
e colaboradores (2008) e Aguilar (2011).
O erro médio de medida foi de 0,59 (DP=0,05) para os itens e de 1,97 (DP=1,14)
para as pessoas. A precisão das pessoas indica a estabilidade das respostas das pessoas que
poderíamos esperar se essa amostra fosse submetida a outro grupo de itens semelhantes que
avaliam o mesmo construto. A precisão é melhorada por um erro pequeno nas estimativas das
habilidades das pessoas, como não foi o caso (Bond & Fox, 2001). Essas informações
constam da Tabela 4.
41
Tabela 4 - Estatísticas do modelo de Rasch dos itens e das pessoas no segundo contraste
PESSOAS ESCORE
TOTAL
MEDIDA
RASCH
ERRO DO
MODELO
INFIT
MNSQ
INFITZST
D
OUTFIT
MNSQ
OUTFITZST
D
MEDIA 7,4 -0,53 1,97 0,74 -.2 0,75 - 0,1
DP 1,8 2,37 1,14 1,51 1,7 2,07 1,5
MAX. 10,0 3,25 6,00 9,90 7,6 9,90 7,1
MIN 3,0 -4,49 1,14 0,01 -1,2 0,01 -1,1
SEPARAÇÃO 0,28 PRECISÃO 0,07
ITENS ESCORE
TOTAL
MEDIDA
RASCH
ERRO DO
MODELO
INFIT
MNSQ
INFITZS
TD
OUTFIT
MNSQ
OUTFITZST
D
MEDIA 78,2 0,00 0,59 0,89 -0,5 1,94 0,5
DP 37,9 3,33 0,05 0,35 1,2 2,36 1,2
MAX. 147,0 3,97 0,67 1, 51 1,3 6,91 2,8
MIN 43,0 -4,52 0,52 0,39 -2,7 0,16 -1,0
SEPARAÇÃO 5,52 PRECISÃO 0,97
Os itens forneceram média de infit de 0,89 (DP=0,35), indicando um bom ajuste.
Analisando mais detidamente esses dados, observa-se que a variação de infit esteve dentro do
intervalo de 1,51-0,39, sugerindo que todos os itens estiveram ajustados ao modelo.
Quanto ao outfit, a média foi 1,94 (DP=2,36), indicando que a maioria dos itens
esteve dentro dos parâmetros esperados. O intervalo de variação nessa medida foi de 6,91-
0,16, indicativo de que houve itens com desajustes. De fato, um item evidenciou problemas
acima de 1,5 de infit e dois abaixo de 0,70 (que não são considerados tão severos). Já no
outfit, metade apresentou acima de 1,5 e a outra abaixo de 0,70, revelando muitos desajustes
quanto às regiões extremas da curva característica destes itens. Tal fato sugere que estes itens
não são bons para caracterizar condutas de compulsão alimentar extremas, não fornecendo
descrições claras da magnitude e tipo de sintoma e revelando espaço para novas pesquisas.
Em relação ao ajuste das pessoas ao modelo de Rasch, em termos de infit e outfit,
suas médias foram 0,74 (DP=1,51) e 0,75 (DP=2,07), respectivamente.
Analisando mais detidamente esse aspecto, evidenciou-se um intervalo de
variação para o infit de 9,90-0,01 e de outfit de 9,90-0,01 sendo que somente 6 pessoas
apresentaram bons índices de infit e outfit com o restante apresentando desajustes no patamar
1,50 (4 pessoas) e o restante da amostra abaixo de 0,70. Nesse sentido, quase toda a amostra
42
apresentou algum tipo de desajuste de concordância inesperada, revelando uma mistura de
padrões de ingestão compulsiva de alimentos com combinações diferentes desses padrões por
parte destes sujeitos, o que é uma possibilidade para a explicação dos dados em questão,
valendo-se questionar a alta variabilidade de condutas de ingestão de alimentos por parte dos
sujeitos em questão. Este dado também corrobora os da pesquisa de Espelage, Mazzeo, Aggen
e Quittner (2003) e Engelsen e Hagtvet (2008)
As condutas de ingestão de alimentos (compulsivas) das pessoas tiveram uma
média de 1,97 (DP=1,14), com um intervalo de variação de theta de -4,49 a -3,25. Por sua
vez, a média de dificuldade dos itens (nível de ansiedade avaliado pelos itens) em logit, foi
0,00 (DP=3,33) e teve seu intervalo de -4,52 até 3,97. Esse dado indica que houve itens que
não tiveram pessoas com número suficientes para representá-los (em níveis baixos e altos de
compulsão alimentar) e que os pacientes apresentaram níveis médios neste particular (Figura
2).
Neste segundo contraste, houve uma quantidade menor de indicadores associados
à noção taxonômica dos transtornos alimentares, pois foram mais distribuídos ao longo do
contínuo e não agrupados em situações extremas como no primeiro contraste, evidenciando
uma quantidade ligeiramente menor de desajustes ao modelo de Rasch, mas também ainda
com baixa precisão por falta de indicadores que avaliem níveis médios nesta medida
(Williamson & cols, 2002; Williamson & cols, 2004; Williamson, Gleaves & Stewart, 2005).
Nesse sentido, seriam necessários itens que caracterizassem níveis mais elevados
de compulsão alimentar, bem como outras pesquisas com pessoas com maiores níveis nesta
variável que alguns destes itens fossem capazes de captar. Essa variabilidade foi grande e a
maior parte dos itens não estiveram no intervalo de -1 e 1 avaliando a compulsão das pessoas
com pouca precisão (uma vez que não ocorreu maior variabilidade de informação nesse
intervalo).
A grande variabilidade da amostra quanto aos sintomas e padrões de compulsão
alimentar afetou às grandes discrepâncias observadas em outfit sobretudo pelas pessoas.
Considerando que a amostra em questão apresenta sujeitos controle, pode-se sugerir
que mesmo estes apresentaram algumas condutas de compulsão alimentar ou mesmo de
condutas purgativas que não seriam esperadas por estarem fortemente presentes em sujeitos
com transtorno de compulsão alimentar. Assim, novos estudos que incluam maior
variabilidade de transtornos alimentares são necessários para se obter uma estimativa mais
43
fiável das habilidades das pessoas, bem como procurar solucionar os problemas de outfit
evidenciados nas pessoas.
Em relação ao funcionamento diferencial dos itens, identificou-se que nenhum
dos itens deste fator apresentou este viés de medida. A análise de Standard Setting feita
sugeriu que os itens 10 e 11 são os que representam níveis elevados de conduta purgativa,
pontuação acima de 8 nesta medida. Pontuações entre 6 e 8 estimam níveis médios e
concordâncias com os itens 13e e 13c e abaixo destes escores, concordância com itens 13d e
21a.
Figura 3 - Expectativas de concordância com os itens no segundo contraste
44
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo principal deste estudo foi a análise de evidências de validade e
consistência interna para o Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso – Revisado
(QEWP-R). Confia-se que este tenha sido alcançado. Este estudo foi pioneiro na análise da
estrutura interna dos itens do QEWP por meio do modelo de Rasch. Os demais estudos
publicados focaram na validação por convergência e discriminação das medidas deste teste
entre grupos clínicos e controles e associações com outros instrumentos. A escassez de
pesquisas concernentes à análise da estrutura interna dos itens do QEWP por meio do modelo
de Rasch restringe às discussões desta pesquisa, sendo os resultados principais tratados a
seguir. Os resultados do presente trabalho questionam a estrutura interna como
unidimensional, indicando que certas somatórias de itens na configuração do diagnóstico
poderiam ser repensadas, considerando os agrupamentos sugeridos a partir dos dois contrastes
analisados. Essa seria uma forma de corrigir o instrumento para a população brasileira,
agrupando itens que apresentam maior concordância entre si. Além disso, os pontos de corte
estudados também poderiam ser considerados na separação de níveis de intensidade no
quadro de sintomas dos pacientes, evidenciando uma medida de severidade dos sintomas,
distinta da diferenciação entre grupos clínico e controle, útil na triagem de pacientes. Assim,
os pontos de corte poderiam ser melhor explorados visando um sistema de interpretação das
pontuações do QEWP centrado no critério. A diferenciação por níveis de intensidade dos
sintomas também tende a ser útil na diferenciação de perfis de pacientes com TCAP, o que
pode impactar o curso do tratamento e prognóstico.
A análise sugeriu, ainda, uma quantidade de desajustes e itens que são afetados
por outros fatores e que devem ser analisados com cautela quando considerados no
diagnóstico por não estarem tão relacionados ao quadro principal. Assim, convida a novas
investigações.
Não obstante, assim como todo e qualquer empreendimento científico, este estudo
não está isento de limitações potenciais. No caso, destaca-se o fato de a amostra ter sido
específica e não-probabilística, composta por profissionais de um determinado hospital
municipal localizado na região oeste do Estado de São Paulo que sugere, assim como outras
validações (Dell`Aglio, 2000; Giacomoni 1998; Golfeto & cols., 2002; Gouveia & cols.,
1995; Silva, 2001) que os resultados não podem ser generalizados, nem mesmo para o
45
universo que fazem parte os participantes da amostra. Resta, entretanto, ponderar que esta não
era a pretensão da autora. Além disso, empregam-se aqui estatísticas estritamente
exploratórias, nessa direção poder-se-ia utilizar análises mais sofisticadas e de caráter mais
confirmatório.
Em termos de estudos futuros, é preciso que se teste esta versão considerando
participantes de cidades e grupos diversos, como os presentes na população geral. Seria
igualmente satisfatório considerar amostras maiores. Assim, sabe-se que estes dados não
responderam às inúmeras questões que surgiram ao longo do exercício de pesquisar, como é
habitual em qualquer trabalho científico, mas, em contrapartida, acredita-se que pode vir a
colaborar para o contexto da avaliação psicológica, como também para a formação dos
futuros pesquisadores.
46
5. REFERÊNCIAS
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