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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

TREINAMENTO BÁSICO PARA DIR E MUNICÍPIOS

MANUAL DO TREINADOR

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS

Método Epidemiológico de Investigação e

Sistema de Informação Material didático resumido, composto de slides e comentários, elaborado em 2001 pela equipe técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, Convênio FSP-USP/CVE-SES/SP, ano 2000/2001, dos estagiários das I e II turmas do Programa de Aprimoramento Profissional em Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos (Ano 2000 e 2001), Convênio CVE-SES/FUNDAP e de estagiários de Residência Médica/Medicina Preventiva, Ano 2001/2002. Atualizado em 2003, 2004 e 2006.

São Paulo Ano 2006

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MATERIAL DIDÁTICO resumido com orientações básicas para a realização de Treinamentos Básicos/Operacionais ou Reciclagens de Profissionais de Saúde dos Municípios e DIR em Vigilância das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: MDDA - Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, Sistema de Vigilância Epidemiológica de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos, Doenças Específicas de Notificação e Vigilância Ativa (Rastreamento de Patógenos Emergentes).

- Investigação de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos/Água -

São Paulo Ano 2006

INVESTIGAINVESTIGAÇÇÃO ÃO EPIDEMIOLEPIDEMIOLÓÓGICA DE GICA DE

SURTOSSURTOS

- Método Epidemiológico de Investigação eSistema de Informação -

DIVISÃO DE DOENDIVISÃO DE DOENÇÇAS DE TRANSMISSÃO HAS DE TRANSMISSÃO HÍÍDRICA E ALIMENTARDRICA E ALIMENTARDDTHAHA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓÓGICA DAS DOENGICA DAS DOENÇÇAS AS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁÁGUAGUA

Treinamento bTreinamento báásico para DIR e Municsico para DIR e Municíípiospios

ANO 2006

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PROGRAMAÇÃO BÁSICA:

1. Público-Alvo: Gerentes, Diretores, Coordenadores e Equipes Técnicas de Sistemas de

Vigilância Epidemiológica e outras atividades em Saúde Pública, de DIR e Municípios

(treinamentos locais).

2. Objetivos do treinamento: Capacitar recursos humanos para:

a) Planejar, implantar e executar investigação e estudos epidemiológicos, incluída a coleta,

descrição, análise e interpretação de dados para a tomada de decisão oportuna e aplicação de

medidas adequadas de prevenção e controle das doenças.

b) Avaliar os sistemas de informação em saúde e de vigilância epidemiológica buscando a

melhoria da efetividade das ações e reorientações de objetivos, métodos, investimento de recursos

e outros aspectos.

c) Ampliar o escopo de atuação das equipes técnicas na comunidade, desempenhando atividades

mais dinâmicas junto aos prestadores de saúde e população, para aumentar a notificação e a

efetividade das investigações, divulgando e melhorando os resultados das ações em saúde

pública.

d) Liderar, gerenciar, coordenar a tomada de decisão em ações de vigilância à saúde.

3. Competências e habilidades a desenvolver: ter a capacidade de:

a) delinear as investigações epidemiológicas adequadamente com destaque para

surtos/epidemias, avaliação de programas de monitoramento das doenças, configurando

adequadamente os passos da investigação e de avaliações, coleta de dados e material de

laboratório e outros aspectos.

b) Saber formular hipóteses adequadas a serem testadas em estudos necessários ao

estabelecimento de causas/efeito, exposição/doença, avaliar os resultados e aplicar as medidas de

controle e prevenção em tempo oportuno.

c) Conduzir as investigações promovendo e efetivando as articulações necessárias com outras

instituições de saúde, públicas e privadas, como laboratórios, serviços de saúde - unidades

básicas, hospitais, consultórios, centros de referência, centros de pesquisas, universidades, etc.,

para condução das investigações e de implantação sistemas de vigilância.

d) Saber organizar e interpretar os dados, adquirir conhecimento técnico-científico para discutir

problemas/eventos com a área médica/clínica.

e) Saber recorrer a referências técnicas especializadas nos casos mais complexos, buscar

referências bibliográficas na área quando necessário, para a interpretação coerente dos resultados

das investigações científicas e condução de ações adequadas de saúde pública.

f) Incorporar em sua prática o raciocínio causal do processo de investigação epidemiológica.

g) Utilizar os dados produzidos pelos sistemas de VE para a identificação de problemas potenciais.

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h) Melhorar sua performance individual buscando aprimoramento em áreas do conhecimento

complementar à atuação em vigilância epidemiológica, como estudos na área de informática,

bioestatística, aprofundamento nos quadros clínicos de doenças transmitidas por alimentos,

microbiologia, qualidade e segurança dos alimentos, etc..

4. Treinamento Teórico Básico: 8 horas, podendo ser expandido para o melhor aprofundamento

em cada tema e dependente do tipo de perfil/formação profissional da clientela.

1º dia:

a) Introdução ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos

(VE DTA): exposição das definições básicas em Epidemiologia e Vigilância Epidemiológica,

recursos metodológicos de investigação/delineamento de estudos epidemiológicos, apresentação

geral dos subsistemas da VE DTA, e dos resultados buscados. Apresentação dos Manuais

Técnicos e de outros documentos elaborados para a implantação/implementação dos

sistemas/programas e vigilância das doenças como ferramentas de apoio à gerência e ao

aprofundamento no conhecimento técnico específico (1 horas).

b) Monitoramento da Doença Diarréica Aguda - MDDA: apresentação dos objetivos do programa,

definições, fluxos, impressos e exercícios (3 horas).

c) Investigação de Surtos: definições, apresentação dos principais desenhos metodológicos para a

investigação, epidemiologia descritiva, epidemiologia analítica, formulários para a investigação e

envio de dados, apresentação de um surto de Hepatite A e exercícios (4 horas).

5. Treinamento prático: 32 horas (podendo ser expandido dependendo das condições de

retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos).

2º e 3º dia:

a) Investigação de um surto selecionado: A DIR escolhe um surto ocorrido muito recentemente

em um determinado município, preparando os questionários/formulários do sistema a serem

utilizados, articulando instituições e outras retaguardas para o trabalho de campo. Os treinandos,

organizados em equipes, discutirão as primeiras informações e o tipo de estudo, farão a

investigação em campo, coleta de dados do surto (visitas hospitalares, domiciliares e outros

estabelecimentos envolvidos) e de outras informações complementares que se fizerem

necessárias (demografia, saneamento básico, etc.), realizarão as entrevistas, a coleta de material

para laboratório (amostras clínicas e de alimentos/água), desempenhando todas as etapas da

investigação, de processamento e análise dos dados, discussão de hipóteses e testes, proposição

de medidas, relatórios, etc.. A investigação realizada deve ser feita observando-se todos os

critérios metodológicos, para que não somente sirva de exemplo de atuação, mas permita

resultados para o estabelecimento de medidas de prevenção e controle do referido episódio.

Avaliação do trabalho (16 horas).

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4º dia:

b) Rastreamento de patógenos relacionados à DTA em laboratórios clínicos da região - Vigilância

Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos: A DIR articula junto aos municípios de sua região os

laboratórios que podem colaborar no treinamento. O levantamento de dados pode ser feito por

duplas em cada laboratório. Utilizar o período da tarde e da manhã seguinte para o processamento

de dados. O rastreamento de patógenos a ser realizado deve ser feito não apenas como exemplo

do modelo de sistema a ser implantado e como exercício, mas dentro da metodologia correta que

possibilite a utilização da informação na rotina da vigilância epidemiológica da DIR e dos

municípios (8 horas).

5º dia:

Manhã: processamento dos dados coletados em laboratório. Tarde: Análise de dados e

conclusões. Avaliação do trabalho (8 horas).

6. Seminários complementares: seminários para atualizações/aprofundamentos em temas como:

VE do Botulismo (8 horas);

VE da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Escherichia coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de

toxina Shiga e diarréia sanguinolenta (4 horas);

VE da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e de sua variante (vDCJ) e a transmissão alimentar (4

horas);

VE das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) e Vigilância da Poliomielite (8 horas);

Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos (8 horas);

VE da Cólera e da Febre Tifóide (4 horas);

Salmoneloses - umas das mais importantes causas de surtos em domicílios e restaurantes (4

horas).

7. Coordenação Estadual: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-

CVE/SES-SP - tem como função assessorar a DIR para operacionalizar e ministrar os

treinamentos e atualizações/seminários complementares aos municípios. A DDTHA poderá

disponibilizar técnicos para o monitoramento/supervisão das atividades em campo ou para

eventualmente ministrar aulas, se solicitado pela DIR.

8. Do material produzido: os manuais resumidos apresentados neste treinamento têm como base

teórica os Manuais Técnicos produzidos pela DDTHA/CVE e devem ser distribuídos aos treinandos

de modo que possam servir de subsídio para a replicação dos treinamentos aos seus funcionários

em seus locais de trabalho.

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9. Do material da DDTHA/CVE a ser disponibilizado aos treinandos:

- Manual do Treinador (material didático resumido de caráter geral e orientações básicas): Aula

Introdutória, MDDA e Investigação de Surtos de DTA (com folhas e formulários para exercícios

práticos), Ano 2003;

- Manual de Monitorização da Doença Diarréia - MDDA, Ano 2002;

- Manual de Investigação de Surtos - Sistema de Informação, Ano 1999;

- Manual de Botulismo - Orientações para Profissionais de Saúde, Ano 2002;

- Manual de Botulismo - Orientações para Pacientes e Familiares, Ano 2002;

- Manual da Cólera - Normas e Instruções, Ano 2002;

- Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Ano 2002;

- Manual de Vigilância Ativa, Ano 2003;

- Informe Técnico da Poliomielite/Paralisias Flácidas;

- Informe Técnico da Doença de Creutzfeldt-Jakob e sua variante;

- Cartilhas e folhetos disponíveis no site do CVE;

- Página do site InformeNet DTA para a compreensão global do tema e busca de referências.

10. Cronograma/Planejamento de Atividades para os Treinamentos/Seminários (Anexo A do

Manual do Treinador Aula Introdutória).

11. Referências bibliográficas - no final de cada aula do Manual do Treinador.

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Este manual tem como objetivo orientar de maneira simplificada aqueles que estarão ministrando treinamentos às equipes de vigilância epidemiológica local e outras equipes de saúde para capacitação em investigação de surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA). Este módulo é parte integrante do Manual do Treinador - Aula Introdutória e do Manual do Treinador - Monitorização da Doença Diarréica Aguda. AA VViiggiillâânncciiaa EEppiiddeemmiioollóóggiiccaa ddee SSuurrttooss ddee DDTTAA éé uumm ccoommppoonneennttee eesssseenncciiaall ddaa VViiggiillâânncciiaa EEppiiddeemmiioollóóggiiccaa ddaass DDTTAA,, ppooiiss aa detecção e investigação precoce de surtos causados por água ou aalliimmeennttooss permitem: a) Identificar e eliminar fontes e assim controlar e prevenir novos casos; b) Conhecer fatos ou situações que possibilitariam prevenir novos surtos; c) Estabelecer maior interação com a comunidade - serviços médicos, comerciantes e industria de alimentos, professores e escolas, lideranças e população em geral; d) Aprender sobre novas doenças ou obter novas informações sobre velhas doenças, observando-as como se comportam em surtos; e) Conhecer os fatores causadores de surtos e detectar precocemente epidemias; f) Aprender e ensinar Epidemiologia; g) Desenvolver programas educativos para a população e para manipuladores de alimentos; h) Trazer subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas; i) Melhorar a qualidade e segurança de alimentos/água; j) Melhorar a qualidade de vida e saúde da população. Neste ponto observa-se a importância do treinamento aos profissionais da rede de saúde, tanto àqueles ligados às vigilâncias (epidemiológica e sanitária) quanto àqueles que atuam nos serviços médicos - hospitais, unidades de saúde e laboratório. O treinamento deve fornecer aos profissionais instrumentos para a detecção de surtos, para a sua notificação imediata, bem como, de diarréias relacionadas à possíveis surtos ou casos inusitados, e para a investigação adequada. Investigações de Surtos que não estabelecem as fontes de transmissão em bases científicas e epidemiológicas, não levam a um controle do episódio e não previnem novos casos, não cumprindo, portanto, sua função em Saúde Pública, além do que, podem implicar alimentos de forma não responsável, desacreditando as ações de vigilância à saúde.

1ª PARTE: TEÓRICA1ª PARTE: TEÓRICAImportância:Importância:A detecção e investigação precoce de surtos sãoessenciais para a vigilância das doenças transmitidasdoenças transmitidaspor água/alimentospor água/alimentos, pois permitem:

Identificar e eliminar fontes, controlar e prevenir outroscasosAprender sobre novas doenças ou obter novasinformações sobre velhas doençasConhecer os fatores causadores de surtosDesenvolver programas educativos, criar subsídios paranovos regulamentos sanitários e/ou novas condutasmédicasMelhorar a qualidade e segurança de alimentos/águaMelhorar a qualidade de vida e saúde da população

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Há várias dificuldades em relação à vigilância das doenças transmitidas por alimentos: primeiramente, a complexidade dos quadros, onde são inúmeras e distintas síndromes que se manifestam - diarréicas, neurológicas, as que afetam o rim ou provocam anemia hemolítica, etc.. Outro problema, é o grande número de patógenos: cerca de 250 agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos, toxinas naturais e outros contaminantes químicos e físicos. Por outro lado, as inúmeras fontes/vias de transmissão dificultam uma investigação: geralmente são vários alimentos envolvidos em um surto, além da água que é um importante veiculador de patógenos. Isto sem falar que vários agentes podem ser transmitidos pessoa-a-pessoa ou então pelo contato com animais. A principal forma de transmissão é a fecal-oral, podendo alguns patógenos, como certos vírus, transmitirem-se também por vias respiratórias. Outras dificuldades a serem vencidas são as relacionadas à urgência em Saúde Pública que se estabelece, quando da vigência de um surto: a) torna-se urgente identificar a fonte e colocar em prática medidas e ações de controle e prevenção; b) dar satisfação para a população vitimada; c) muitas vezes, o número de casos detectados é pequeno, com baixo poder estatístico, não permitindo boas conclusões no momento da análise; d) dependendo da extensão do surto, nem sempre os níveis locais possuem um número suficiente de pessoas para realizar a investigação - quando isso ocorre, é necessário solicitar ajuda à Regional de Saúde e também ao nível Central CVE; e) quando o surto não é notificado ou detectado rapidamente, torna-se difícil a coleta de amostras clínicas e ambientais, impossibilitando desvendar o agente etiológico. Por estas dificuldades e limitações é que se ressalta a importância da colaboração da comunidade, dos profissionais responsáveis pelo atendimento médico, dos laboratórios de análises clínicas/microbiologia, dos meios de comunicação quando se fazem necessários, para que uma investigação seja conduzida com êxito.

Dificuldades:Dificuldades:

Complexidade dos quadros: distintas e inúmerassíndromes (diarréicas, neurológicas, etc.)

Um grande número de patógenos: cerca de 250agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos,toxinas naturais e outros contaminantes químicos efísicos.

Inúmeras fontes/vias de transmissão: váriosalimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais.

Forma de transmissão: fecal-oral, podendo algunspatógenos se transmitirem também por viasrespiratórias.

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A ocorrência de um surto caracteriza uma falha no controle da cadeia de produção do alimento. Os perigos podem ser de natureza biológica, química ou física. A investigação envolve as ações da vigilância epidemiológica (VE) detectando casos, identificando agentes (através do laboratório) e vias de transmissão, com a aplicação de estudos, para diagnosticar o problema. Cabe a vigilância sanitária (VISA) rastrear a cadeia de produção, identificando pontos críticos e erros no processo de produção dos alimentos ou da água. Outros órgãos poderão ser envolvidos nessa investigação, dependendo da causa (Agricultura, Saneamento, Meio Ambiente, etc.) especialmente no que tange às ações de controle e prevenção. Dessa forma, uma investigação de surto se embasa em três eixos principais: 1) a investigação epidemiológica propriamente dita, onde são aplicados estudos com entrevistas aos envolvidos no surto (doentes e não doentes) para detecção do veículo/fonte de transmissão, sob a responsabilidade da vigilância epidemiológica; 2) a investigação laboratorial com a coleta de amostras clínicas de pacientes para detecção do agente etiológico, que complementa a investigação epidemiológica; 3) a investigação ambiental - investigação do local de ocorrência/ambiente, sob a responsabilidade da vigilância sanitária, e que completa a investigação, momento em que inspeciona a cadeia de produção de alimentos, desde a matéria-prima, seu transporte, manipulação/preparo/fabricação até chegar ao consumidor, para se detectar os erros/fatores contribuintes que possibilitaram o surgimento do surto. Assim, aspectos estruturais e de procedimentos (contaminação cruzada, modo de preparo, tempo/temperatura, manipuladores doentes, conservação dos alimentos, exposição, higiene precária, etc..) devem ser observados cuidadosamente para que as medidas de correção sejam tomadas.

falha no controle da cadeia de produção

contaminação: biológica, química ou física

investigar casos, identificar agentes e vias de transmissão -diagnosticar o problema (VE)rastrear a cadeia de produção, identificar pontoscríticos/erros no processo produtivo (VISA)

Ações de controle e prevenção

Ocorrência de surto:

investigação

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Algumas definições são essenciais para a condução de uma investigação de surto de DTA. Primeiro, o que é Surto? Surto de Doença Transmitida por Alimento (ou água) é definido como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um alimento contaminado (CDC, 1996). A investigação epidemiológica, realizada a partir de ações intersetoriais, tem como objetivo: a) Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto; b) Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao surto; c) Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados ao surto; d) Propor medidas de controle e prevenção; e) Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência. A investigação de um surto envolve cerca de 10 etapas ou passos (não necessariamente nessa ordem cronológica) ou condições necessárias para se chegar a bons resultados, a saber: 1. Condição/passo 1: planejamento para o trabalho de campo; 2. Condição/passo 2: estabelecer a relação entre os casos/existência do surto; 3. Condição/passo 3: verificar o diagnóstico; 4. Condição/passo 4: definir e identificar casos 5. Condição/passo 5: descrever e analisar os dados na epidemiologia descritiva (caracterização do surto por tempo, lugar e pessoa); 6. Condição/passo 6: desenvolvendo hipóteses - epidemiologia analítica; 7. Condição/passo 7: avaliando as hipóteses - epidemiologia analítica (desenvolvendo estudos de coorte ou caso-controle ou outros, calculando taxas de ataque e riscos (Risco Relativo, Risco Atribuível, Odds Ratio), aplicando testes estatísticos, avaliando viés, etc.; 8. Condição/passo 8: refinando as hipóteses - epidemiologia analítica; 9. Condição/passo 9: implementando o controle e medidas de prevenção; 10. Condição/passo 10: encerrando e concluindo a investigação. No método epidemiológico, a investigação demanda uma fase de levantamento de dados e estudos descritivos (Epidemiologia Descritiva) e outra, de estudos analíticos (Epidemiologia Analítica), com o objetivo de desvendar se existe uma associação entre a doença e as exposições supostas (hipóteses levantadas).

Surto de Doença Transmitida por Alimento (incluída a água) édefinido como um incidente no qual duas ou mais pessoasapresentam uma doença similar resultante da ingestão de umalimento contaminado (CDC, 1996).A investigação epidemiológica é realizada a partir de açõesintersetoriais com o objetivo de:

• Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto• Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao

surto• Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados

ao surto• Propor medidas de controle e prevenção• Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no

âmbito de sua competência

Definições:Definições:

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CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE CAMPO Um surto pode ser detectado por profissionais de saúde em seus locais de trabalho ao atender mais casos do que o normal ou por análises sistemáticas de dados. Geralmente, são notificados às autoridades de saúde por médicos, laboratórios, vítimas de surtos ou seus parentes, pela imprensa, etc.. A equipe de vigilância ao tomar conhecimento da ocorrência da doença deve buscar obter, logo no momento da notificação, o maior número de dados possíveis, anotando-os no Formulário 01 (v. Manual de Investigação de Surtos de DTA). Em seguida inicia-se o planejamento de ações para a investigação em campo. Algumas condições são necessárias para a condução da investigação: 1) a Equipe deve ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita notificada e quadros relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); 2) deve munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação; 3) deve ser destacado um pessoal com perfil adequado para a investigação nos vários âmbitos; 4) A VE coordena a investigação. É necessário estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação, assim como, designar um coordenador das atividades em campo; 5) agir com a maior rapidez/urgência para não se perder o tempo viável de coletas de material (pacientes e alimentos/ambiente) e para se desencadear o mais rápido possível as medidas de controle e prevenção.

CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA OTRABALHO DE CAMPO1) Conhecimento da ocorrência da doença1) Conhecimento da ocorrência da doença através danotificação (de vítimas ou parentes, da imprensa, de médicos, delaboratório, etc.) - buscar obter, logo no momento da notificação, omaior número de dados possíveis

Utilizar o Utilizar o Formulário 01Formulário 012) Planejar as ações:2) Planejar as ações:

ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita e quadrosrelacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnósticodiferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares,tratamento, etc.)munir-se de equipamentos e material necessário para a investigaçãodestacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigaçãonos vários âmbitos;estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;agir com a maior rapidez/urgência

Condições/Etapas da investigação deCondições/Etapas da investigação deum surto:um surto:

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CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO AA iinnvveessttiiggaaççããoo ssee iinniicciiaa pprriimmeeiirraammeennttee vveerriiffiiccaannddoo--ssee ssee oo ssuurrttoo nnoottiiffiiccaaddoo éé ddee ffaattoo uumm ssuurrttoo:: é preciso saber se o número de casos excede o número de casos esperados, principalmente se o surto está ocorrendo em espaços do tipo abertos, com casos espalhados por todo o município, envolvendo vários locais, etc. - isso exige recorrer a outras fontes de dados que permitam construir uma curva de casos esperados que seja o parâmetro de comparação e permita afirmar que há um número de casos excessivos ou uma ocorrência não comum da doença (a MDDA é um bom instrumento). Há que verificar se há fontes suspeitas comuns - refeição/alimento/água suspeitos, local comum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos alimentares ou de vida, ocupação dos pacientes, lagos freqüentados, viagens, outros casos na família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho, anotar a data de todos os contatos feitos, anotar condições da moradia ou da creche, escola ou trabalho, se estes têm importância no aparecimento do surto. Determinar o real quadro clínico de cada paciente, sua incidência por faixa etária, antecedentes de saúde e relação atual com história alimentar são aspectos essenciais para estabelecer quais casos pertencem ou não ao surto. Levantar junto aos serviços médicos e aos próprios pacientes que exames já foram realizados e quais os resultados, o que ajuda a estabelecer os diagnósticos diferenciais. Verificar se há casos semelhantes em outros hospitais e outras unidades de saúde da cidade; se algo semelhante já ocorreu antes ou já vem ocorrendo com certa freqüência, o que permitirá detectar o tamanho do surto, e verificar se não se trata, na verdade, de uma epidemia. Define-se epidemia como "a ocorrência de um grupo de doenças semelhantes, em uma comunidade ou região, claramente em excesso em relação ao normal esperado, e devido a uma fonte comum ou propagada". Dois outros conceitos são utilizados para se falar de quantidades de casos na comunidade - endemia definida como "a habitual presença de uma doença em determinada área geográfica" e pandemia termo utilizado para designar "epidemias disseminadas por todo o mundo".

CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃOENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO

Verificar se o surto notificado é de fato umVerificar se o surto notificado é de fato umsurto:surto:se o número de casos excede o número de casos esperados (recorrer aoutras fontes de dados)se há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/água suspeitos, localcomum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos, ocupação dospacientes, lagos, viagens, outros casos na família com sintomassemelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas),condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;qual o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anteriorsaber que exames já foram feitos e resultados/diagnósticos diferenciaisverificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades desaúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?

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CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 33:: VVEERRIIFFIICCAARR OO DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO O levantamento de dados dos pacientes permitirá caracterizar o quadro clínico e verificar se o diagnóstico está correto. É necessário conferir os achados clínicos e laboratoriais, discutir os diagnósticos diferenciais, estabelecer as evidências epidemiológicas entre os casos; propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial, testes específicos ou complementares se for o caso, e nos surtos de diarréia, a coleta de amostras de fezes de pacientes para se estabelecer o diagnóstico etiológico é essencial. O ideal seria conseguir coletar amostras de todos os doentes, contudo, pelas dificuldades de ordem laboratorial, aconselha-se coletar no mínimo amostras de 10 doentes. Quando o número de casos for menor que 10, coletar amostras de todos os casos.

CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR OCONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR ODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Caracterizar o quadro clínico. O diagnóstico está correto?⌧Conferir os achados clínicos e laboratoriais⌧Quais os diagnósticos diferenciais?

Evidências epidemiológicas entre os casos

Propor ou mesmo providenciar técnicasque ajudem no diagnóstico diferencial - testesespecíficos se for o caso - coleta de amostras defezes de pacientes (no mínimo amostras de 10doentes).

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CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 44:: DDEEFFIINNIIRR EE IIDDEENNTTIIFFIICCAARR CCAASSOOSS DDeeppeennddeennddoo ddee oonnddee ooccoorrrreeuu oo ssuurrttoo qquueessttõõeess ddeevveemm sseerr rreessppoonnddiiddaass:: oo nnúúmmeerroo nnoottiiffiiccaaddoo éé oo nnúúmmeerroo rreeaall ddee ccaassooss?? CCoommoo ddeetteeccttaarr ooss ccaassooss?? QQuueemm ssããoo ooss ccaassooss?? TTaannttoo eemm ffeessttaass,, qquuaannttoo eemm eessppaaççooss ccoommoo ccrreecchheess,, eessccoollaass,, hhoossppiittaaiiss,, oouu nnooss mmuunniiccííppiiooss,, qquuaaddrrooss ddee ddiiaarrrrééiiaa ppooddeemm sseerr ddeevviiddoo aa mmúúllttiippllooss oouuttrrooss pprroobblleemmaass,, oouu ddeevviiddoo aa pprroobblleemmaass eessppeeccííffiiccooss ddee iinnddiivvíídduuooss,, ee nnããoo nneecceessssaarriiaammeennttee,, ttooddooss ddeevviiddoo aa uummaa úúnniiccaa ccaauussaa//ffoonnttee.. PPoorr iissssoo,, ppaarraa ccoommeeççaarr aa eessttaabbeelleecceerr uummaa rreellaaççããoo eennttrree ooss ccaassooss éé pprreecciissoo,, aanntteess,, eestabelecer uma definição de caso. Uma definição de caso implica considerar quatro principais componentes: 1º) O caso deve ser definido a partir das informações clínicas sobre a doença suspeita ou informações coletadas de um grupo de pacientes. Por exemplo, se definirmos que todos os casos devem apresentar pelo menos dois dos sintomas como diarréia, febre e vômito, estaremos excluindo todos os casos com uma única manifestação, por exemplo, só diarréia, ou só vômito. Podemos incluir na definição, além do quadro clínico, níveis específicos de anticorpos para a doença. Por exemplo, para Hepatite A, essa definição é importante. 2º) Incluem-se nessa definição, dados sobre as características das pessoas afetadas, não apenas questões relacionadas a sexo, raça, idade, mas hábitos e estilos de vida, tais como "freqüentou uma festa" ou "determinado restaurante", ou "nadou no lago", etc. 3º) Outras informações sobre o local devem ser acrescentadas para se determinar a área de abrangência que se investigará - mora ou trabalha em determinada área ou freqüenta determinada creche, etc., e 4º) Incluir especificações sobre o tempo de ocorrência do surto - determinar um período de ocorrência - geralmente o período escolhido é o do início dos sintomas do primeiro caso detectado e o término, o período provável de propagação de cada doença ou seu período de incubação. Contudo, para algumas doenças, por ter longos períodos de incubação, deve-se buscar casos no período pré- e pós-epidêmico. A partir da definição de casos, sempre estabelecida com base no perfil epidemiológico da doença, e de preferência com o agente etiológico identificado/isolado, incluem-se no surto, somente os casos com essa definição.

CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICARCONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICARCASOSCASOS

Como detectar os casos?Como detectar os casos?Estabelecer uma definição de caso(inclui 4 componentes):

1) informação clínica sobre a doença (diarréia,vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo para...,etc.)2) características das pessoas afetadas (freqüentouuma festa ou restaurante, nadou no lago, etc.)3) informações sobre o local (mora ou trabalha emdeterminada área, freqüenta creche, etc.), e4) especificações sobre o tempo de ocorrência dosurto (início dos sintomas dentro de um determinadoperíodo).

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Outras definições são igualmente importantes: é preciso definir exatamente sobre o que estamos falando, por exemplo, CCaassoo ccoonnffiirrmmaaddoo:: clínica compatível e confirmação laboratorial. O surto será confirmado laboratorialmente quando há isolamento de organismo de duas ou mais pessoas doentes ou do alimento consumido implicado epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente); CCaassoo pprroovváávveell:: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado; CCaassoo ppoossssíívveell:: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto e na mesma área; CCaassoo pprriimmáárriioo:: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. Calcula-se em surtos a taxa de incidência dos casos primários; CCaassoo sseeccuunnddáárriioo:: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc.. Nestes surtos, calcula-se também a taxa de incidência dos casos secundários.

CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICARCONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICARCASOSCASOSOutras definições importantes:Caso confirmadoCaso confirmado:: clínica compatível e confirmaçãolaboratorial. O surto será confirmado laboratorialmentequando há isolamento do organismo nas fezes de duas oumais pessoas doentes ou do alimento consumido implicadoepidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente)Caso provávelCaso provável:: caso clinicamente compatível ligadoepidemiologicamente ao caso confirmadoCaso possívelCaso possível:: clínica compatível ocorrendo dentro domesmo período do surto e na mesma áreaCaso primário:Caso primário: contato com uma fonte principal detransmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. -Taxa de incidência dos casos primáriosCaso secundário:Caso secundário: contato com um caso primário - por ex.via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa deincidência dos casos secundários

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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NNoo MMaannuuaall ddee IInnvveessttiiggaaççããoo ddee SSuurrttooss eessttããoo ooss iimmpprreessssooss ddeesseennvvoollvviiddooss ppeellaa DDDDTTHHAA//CCVVEE ppaarraa aa iinnvveessttiiggaaççããoo.. EEnnttrreettaannttoo,, ddeetteerrmmiinnaaddooss ssuurrttooss,, ddeeppeennddeennddoo ddee ssuuaa eexxtteennssããoo ee ccaarraacctteerrííssttiiccaass ppooddeerrããoo eexxiiggiirr ddaa eeqquuiippee llooccaall aa ccoonnffeeccççããoo ddee qquueessttiioonnáárriiooss mmaaiiss aaddeeqquuaaddooss.. OOss ffoorrmmuulláárriiooss ppaarraa ooss iinnqquuéérriittooss//qquueessttiioonnáárriiooss destinados à coleta de dados do surto são: Formulário 01 - Registro de Notificação de Doença Transmitida por Alimentos (incluída a água) - para recebimento das notificações; Formulário 02 - FFiicchhaa IInnddiivviidduuaall ddee IInnvveessttiiggaaççããoo ddee DDooeennççaa TTrraannssmmiittiiddaa ppoorr AAlliimmeennttooss ((iinncclluuííddaa aa ÁÁgguuaa)) -- ppaarraa aa rreeaalliizzaaççããoo ddoo iinnqquuéérriittoo eemm ccaammppoo,, ddee ddooeenntteess ((ccaassooss)) ee nnããoo--ddooeenntteess ((ccoonnttrroolleess));; FFoorrmmuulláárriioo 0033 -- RReessuummoo ddaass HHiissttóórriiaass ddee CCaassooss ee CCoonnttrroolleess -- IInnvveessttiiggaaççããoo EEppiiddeemmiioollóóggiiccaa ddee DDooeennççaa TTrraannssmmiittiiddaa ppoorr AAlliimmeennttooss ((iinncclluuííddaa aa áágguuaa)) -- qquuee ppeerrmmiittee rreessuummiirr aass pprriinncciippaaiiss ccaarraacctteerrííssttiiccaass oobbttiiddaass nnaass eennttrreevviissttaass ddee ccaassooss ee ccoonnttrroolleess,, ccoonnhheecceennddoo--ssee mmaaiioorreess ddeettaallhheess ssoobbrree oo qquuaaddrroo ccllíínniiccoo,, ppeerrííooddoo ddee iinnccuubbaaççããoo,, dduurraaççããoo ddaa ddooeennççaa,, hhiissttóórriiaa aalliimmeennttaarr oouu ddee eexxppoossiiççããoo aa oouuttrraass ffoonntteess ddee ttrraannssmmiissssããoo.. OO RReessuummoo ddaass HHiissttóórriiaass ddee CCaassooss ee CCoonnttrroolleess,, ppooddee sseerr uuttiilliizzaaddoo ccoommoo ffoorrmmaa ddee iinnqquuéérriittoo ccoommpplleemmeennttaarr qquuaannddoo ttooddaass aass vvaarriiáávveeiiss ddee rriissccoo eessttiivveerreemm pprreevviiaammeennttee bbeemm ddeeffiinniiddaass ee eessppeecciiaallmmeennttee qquuaannddoo oo llooccaall ddee ooccoorrrrêênncciiaa eessttáá bbeemm ddeetteerrmmiinnaaddoo,, ppoorr eexxeemmpplloo,, uummaa ffeessttaa,, uumm rreecciinnttoo ffeecchhaaddoo.. OOuuttrraass iinnffoorrmmaaççõõeess ssããoo nneecceessssáárriiaass:: IInnffoorrmmaaççõõeess ddeemmooggrrááffiiccaass - para calcular coeficientes por faixa etária, sexo, etc., e que ajudarão analisar a real incidência dos casos. IInnffoorrmmaaççõõeess ccllíínniiccaass ee eessttaattííssttiiccaass ccoommpplleemmeennttaarreess sobre a doença na área (morbi-mortalidade) com o objetivo de comparar a tendência da doença na população e analisar o real impacto do episódio, se realmente se trata de surto, epidemia, etc.. IInnffoorrmmaaççõõeess ssoobbrree ffaattoorreess ddee rriissccoo na área (criação de animais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo da doença) - levantamentos de dados sobre o município ou área onde ocorre o surto geralmente são necessárias pois permitem conhecer os fatores de risco de surtos, especialmente, daqueles cujos casos estão espalhados por toda a área geográfica. Em espaços fechados como creches, escolas e similares, e também espaços como restaurantes, os fatores de risco são as condições sanitárias e procedimentos, os quais devem ser criteriosamente observados.

Inquéritos/questionáriosInquéritos/questionários apropriados para a coleta de dadossobre os pacientes e história antecedente (Ficha Individual de DTAFicha Individual de DTA- Formulários 3A ou 3B e Inquérito Coletivo de Surto de DTA- Formulários 3A ou 3B e Inquérito Coletivo de Surto de DTA- Formulário 2- Formulário 2)

Informações demográficasInformações demográficas - para calcular coeficientes porfaixa etária, sexo, etc..

Informações clínicas e estatísticas complementaresInformações clínicas e estatísticas complementaressobre a doença na área (morbi-mortalidade)

Informações sobre fatores de risco Informações sobre fatores de risco na área (criação deanimais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo dadoença)

Como identificar e contar os casos?Como identificar e contar os casos?

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Além do Formulário 1, destinado às primeiras anotações, quando da notificação do surto, há ainda, mais 5 formulários que são os instrumentos de trabalho para a investigação em campo, e sem os quais é difícil se chegar às conclusões: FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de Surto de DTA - utilizada para a entrevista de pessoas envolvidas nos surtos. Permite conhecer, de forma mais detalhada as características do surto, e é o melhor recurso para obter dados mais confiáveis. FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e Controles - Investigação Epidemiológica de Surto de DTA - é o resumo organizado dos casos e controles, isto é, doentes e não doentes, permitindo, conhecer o quadro clínico, período de incubação, número de pessoas hospitalizados, alimentos ingeridos, exames realizados, etc.. Este formulário é básico para o cálculo das Taxas de Ataque, Risco Relativo, etc., cálculos que serão transpostos para o Formulário 4, que facilita a visualização dos alimentos/refeições suspeitas ou de outras fontes comuns de transmissão. FORMULÁRIO 3A - Resumo de Resultados Laboratoriais - Investigação Epidemiológica é um instrumento de controle da VE dos resultados laboratoriais realizados, e complementar ao Formulário 3. FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição Suspeita/Fonte Comum de Transmissão - utilizado para consolidar e calcular os dados sobre os alimentos suspeitos, para cada refeição suspeita ou outra fonte de transmissão. Em seu verso estão as fórmulas dos testes estatísticos que devem ser aplicados para a confirmação ou rejeição das hipóteses testadas/fatores de risco/vias de transmissão responsáveis pelo surto. FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto de DTA - relatório final com todos os dados e conclusão/encerramento do surto, para ser enviado para a VE DIR e CVE (v. Anexo 1). Atenção: os formulários do SINAN foram desenhados pelo nível federal para informações básicas de ocorrência de surtos em geral (não somente de DTA) e não são suficientes para a conclusão dos surtos de DTA. Por isso, a VE, além de informar o SINAN, deve investigar o surto utilizando os impressos do CVE (que também são impressos compatibilizados com o SVE DTA do nível federal) e enviar os resultados da investigação.

FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação deSurto de DTAFORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos eControle - Investigação Epidemiológica de Surto de DTAFORMULÁRIO 3A - Resumo dos Resultados LaboratoriaisFORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de RefeiçãoSuspeita/Fonte Comum de TransmissãoFORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surtode DTA

OBS: serão apresentados e discutidos em detalhe durante osexercícios

FORMULÁRIOS DE TRABALHO:FORMULÁRIOS DE TRABALHO: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Notificação de surtos: A notificação é imediata aos níveis locais ou regional ou Central (Central CVE). É importante que as VE de todos os níveis comuniquem-se entre si, informando a ocorrência de um surto, uma vez que, surtos de DTA podem ser intermunicipais, interestaduais e às vezes, internacionais, se considerarmos a globalização da economia, a produção centralizada e a ampla distribuição de matérias-primas ou de pratos/produtos industrializados ou pré-preparados, as viagens internacionais, etc.. A Central CVE (0800-55 54 66) atende e orienta 24 horas profissionais de saúde de serviços médicos e vigilâncias, redistribuindo as notificações para suas áreas de origem, bem como, possibilitando que a informação de um surto/doença seja do conhecimento de todos. Uma cópia de cada dos formulários 2 a 5 deve ser enviada do município que fez a investigação para a Regional e esta enviar ao CVE também um conjunto completo, bem como, de outros relatórios que foram elaborados.

DISQUECVE

Município

RegiãoEstado

IAL

NívelFederal

Outros paísesAL

VE

VS

Utilizar os formulários do SVE DTA -Investigação de Surtos:

F 01 - Registro de Notificação

F02 - Ficha Individual de DTA

F03 - Resumo das Histórias de Casos eControle

F03A - Resumo de Resultados Laboratoriais

4 - Ficha de Identificação da Refeição/FonteComum de Transmissão

F05 - Relatório Final de Investigação deSurto de DTA

SINAN

NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação) :

UBS, Hospitais,Laboratórios,Consultórios,Escolas,Creches,Cidadãos, etc.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Neste estudo deve-se obter o máximo de informações que envolvem o surto em investigação. Este dados agrupados e analisados tem o objetivo de informar sobre a distribuição do evento na população, em termos quantitativos, oferecendo subsídios para calcular a incidência ou prevalência da doença. Aqui não há ainda a formação de grupo controle para comparação dos dados/resultados. A Epidemiologia Descritiva é um importante instrumento de investigação, pois, por meio dela, podemos conhecer o quadro clínico característico do surto, a distribuição dos casos no tempo (em horas, dias, semanas, meses - importante para conhecer a Curva Epidêmica e o período de incubação), no espaço/lugar (residência, creche, bairro, cidade, etc.) e pessoa - quanto às características da pessoa (faixa etária, sexo, hábitos de vida, raça, etc.) - variáveis que ajudarão na formulação de hipóteses.

Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita acaracterização do surto no:Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período deincubaçãoLugar: extensão geográfica do problemaPessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aosfatores de risco

Estudos DescritivosEstudos Descritivosinformam sobre a distribuição de um evento napopulação, em termos quantitativos: Incidênciaou Prevalência

Estudos epidemiológicos:Estudos epidemiológicos: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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As principais medidas de freqüência das doenças utilizadas em Surtos são: TTxx ddee IInncciiddêênncciiaa = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período TTxx ddee PPrreevvaallêênncciiaa = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período TTxx ddee AAttaaqquuee = Número de de Doentes* X 100 Número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período Taxa de ataque é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex., o alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.

TxTx de Incidência de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco*

(*) em determinado período

TxTx de Prevalência de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população*


Tx Tx de Ataquede Ataque = número de de Doentes* X 100

número de comensais/população sob risco*


É a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator

suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que

o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o

responsável pelo surto.

Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

21

CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 55:: DDEESSCCRREEVVEERR EE AANNAALLIISSAARR OOSS DDAADDOOSS NNAA EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA DDEESSCCRRIITTIIVVAA EEssttaa eettaappaa oouu ppaassssoo oouu ccoonnddiiççããoo ppeerrmmiittee ccaarraacctteerriizzaarr oo ssuurrttoo nnoo tteemmppoo,, iissttoo éé,, ccoonnhheecceerr oo nnúúmmeerroo ddee ccaassooss ppeellaa ddaattaa oouu hhoorraa ddoo iinníícciioo ddooss ssiinnttoommaass.. EEsstteess ddaaddooss ppeerrmmiitteemm ddeesseennhhaarr aa CCuurrvvaa EEppiiddêêmmiiccaa qquuee éé eesssseenncciiaall ppaarraa ssee vviissuuaalliizzaarr oo ccoommppoorrttaammeennttoo ddoo ssuurrttoo oouu eeppiiddeemmiiaa,, rraacciioonnaarr ssoobbrree aass ccaarraacctteerrííssttiiccaass ddaass eexxppoossiiççõõeess//vviiaass ddee ttrraannssmmiissssããoo,, ppeerrííooddoo ddee iinnccuubbaaççããoo ee lleevvaannttaarr hhiippóótteesseess ssoobbrree ppoossssíívveeiiss ppaattóóggeennooss//ddooeennççaass qquuee ppooddeerriiaamm sseerr rreessppoonnssáávveeiiss ppoorr ttaaiiss ccoommppoorrttaammeennttooss.. Para desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição), é necessário: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado); 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X; 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias); 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

Como desenhar uma Curva Epidêmica (período deexposição):1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (paraalgumas doenças com período curto de incubação, trabalharcom horas é mais apropriado)2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade detempo no eixo X3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação dadoença (se conhecido) e o tempo deaparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas,mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex.Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

Caracterização do surto no tempo:Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas número de casos pela data/hora do início dos sintomas

CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OSCONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OSDADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVADADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

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A Curva Epidêmica é útil pois seu formato permite conhecer o padrão da epidemia, se devido a uma fonte única comum, se transmissão pessoa-a-pessoa, além de mostrar o tempo de exposição a que pessoas suscetíveis foram submetidas e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença. Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco ou ponto de contato. Quando isso ocorre denominamos o surto ou epidemia de “epidemia de ponto”, que significa que as pessoas se expuseram por um breve período de tempo, isto é, houve um surgimento repentino de casos. Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico. A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação. Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou então pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.

Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da

epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, otempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodosmédios mínimo e máximo de incubação para a doença

2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere umafonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde aspessoas se expuseram por um breve período de tempo(surgimento repentino de casos)

3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia échamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curvaepidêmica terá um platô, em vez de um pico

4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” -deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cadaum com seu período de incubação

5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem sercasos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas queforam expostas mais precocemente ou mais tardiamente que amaioria dos afetados; podem ser também casos secundários -contato com um doente.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dois exemplos de curva epidêmica - a primeira do surto de diarréia em General Salgado, em 1999, associado à água de abastecimento público e a segunda - surto de hepatite A no município de São Pedro, devido a rompimento de esgoto em um bairro pobre, inundação de vários pontos da cidade pós chuva e transmissão pessoa-a-pessoa, através de creches e escolas.

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 5 2

S e m a n a s e p i d e m i o l ó g i c a s

Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em GeneralSalgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999

0

2

4

6

8

10

12

30.11.0020.12

9.0129.01

18.0210.03

30.0319 .04

9 .0529 .05

18.069.07

29 .0718.08

7.0927.09

17.106.11

26.1116 .12

5 .0125.01

14.02

Cas

os

Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A noMunicípio de Sâo Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov.2000 a Fev. 2002

24

CCaallccuullaa--ssee oo PPeerrííooddoo ddee iinnccuubbaaççããoo ddee uumm ssuurrttoo aattrraavvééss ddaa mmeeddiiaannaa:: Mediana (Md) é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto/posição de ordem N +1; 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos/posições de ordem N e N +2 2 2 Analisa-se também a faixa de variação dos períodos de incubação (avaliação dos períodos pré- ou pós), bem como, a média dos períodos. Estes dados aliados ao quadro clínico ajudam no raciocínio sobre os possíveis patógenos e servem para orientar os testes no laboratório.

Período de incubação:Período de incubação: Calcula-se usualmente o período deCalcula-se usualmente o período de incubação de um surto, através da mediana.incubação de um surto, através da mediana.

Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto deobservações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando onúmero de observações é par.Assim o cálculo da mediana se expressa:

Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa oposto de ordem N +1 2

Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores queocupam os postos de ordem N e N +2 2 2

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Aqui estão exemplos de como se deve calcular períodos de incubação, com N impar e N par: CCaallccuullaarr oo ppeerrííooddoo mmeeddiiaannoo ddee iinnccuubbaaççããoo aattrraavvééss ddoo ccáállccuulloo ddaa mmeeddiiaannaa ssee oobbttéémm ppoorr oorrddeennaarr ooss ppeerrííooddooss ddee iinnccuubbaaççããoo eemm oorrddeemm ccrreesscceennttee ee nnuummeerraaddooss ccoonnffoorrmmee ooss eexxeemmppllooss aabbaaiixxoo:: Exemplo 1: Ordem 1 2 3 4 5 6 7 PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem 1 2 3 4 5 6 PI dos casos 6 8 10 16 12 17 São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 2 resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

Calcular o período mediano de incubação através do cálculo daCalcular o período mediano de incubação através do cálculo damediana se obtém por ordenar os períodos de incubação emmediana se obtém por ordenar os períodos de incubação emordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:

Exemplo 1:

Ordem 1 2 3 4 5 6 7

PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17São 7 casos - número ímpar de casos N = 7Md = 7 + 1 = 4 2O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é

de 10 horas.

Exemplo 2:

Ordem 1 2 3 4 5 6

PI dos casos 6 8 10 16 12 17

São 6 casos - número par de casos N = 6Md = 10 + 16 = 13 2O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições.

Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Alguns conceitos importantes relacionados à variável lugar/espaço: 1. Evento em comunidade fechada - aquele que ocorre em local específico, em situação específica, com pessoas que participaram dele e partilharam de uma fonte comum; 2. Evento em comunidade aberta - aquele que ocorre em uma comunidade ou população, onde não necessariamente haja um único lugar comum que as exponha ao agente etiológico, por exemplo, o surto de diarréia em General Salgado no ano 2000 - vários casos de diarréia por Cyclospora, espalhados por todo o município, devido à água de abastecimento público (fonte de infecção contínua até ser mudado todo o sistema). Surtos em comunidade aberta apontam para hipóteses como água, lixo, esgoto, embora, alimentos consumidos pela população como carnes clandestinas, queijos e lingüiças caseiras, verduras contaminadas, leite cru, produtos artesanais/caseiros, etc., podem constituir-se também em via de transmissão desse tipo de surto.

Mapear casos por locais de ocorrência:bairros, ruas, estabelecimentos, locais delazer, etc..Detectar grupos de surtos/casosou padrões que podem fornecer pistas paraidentificação do problema.O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa deIncidência dos casos na população.

Caracterização do surto por lugar:Caracterização do surto por lugar: determinar a extensão geográfica do problema determinar a extensão geográfica do problema

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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AA ccaarraacctteerriizzaaççããoo ddoo ssuurrttoo ppoorr ppeessssooaa ppeerrmmiittee ccoonnhheecceerr aass ccaarraacctteerrííssttiiccaass ddooss ggrruuppooss ee aa ssuusscceettiibbiilliiddaaddee àà ddooeennççaa ee rriissccooss ddee eexxppoossiiççããoo.. BBuussccaa--ssee eessttuuddaarr ggrruuppooss ddee ppeessssooaass ppoorr ffaaiixxaa eettáárriiaa,, sseexxoo,, rraaççaa,, ooccuuppaaççããoo,, ttiippoo ddee llaazzeerr,, hháábbiittooss aalliimmeennttaarreess oouu ddee vviiddaa,, uussoo ddee mmeeddiiccaammeennttooss,, ddooeennççaass aanntteecceeddeenntteess,, eettcc...... EEsssseess ddaaddooss ppeerrmmiitteemm eessttaabbeelleecceerr aa ssuusscceettiibbiilliiddaaddee ddooss ddiissttiinnttooss ggrruuppooss àà ddooeennççaa ee rriissccooss.. PPoorr eexxeemmpplloo,, ssuurrttooss ddee RRoottaavviirruuss eessttããoo mmaaiiss lliiggaaddooss ààss ccrriiaannççaass mmeennoorreess ddee 55 aannooss,, ppooiiss aa ppaarrttiirr ddeessssaa iiddaaddee,, aaddqquuiirriirraamm iimmuunniiddaaddee ppeellaass iinnffeeccççõõeess aanntteerriioorreess.. OOuuttrrooss eexxeemmppllooss ssããoo ooss CCrryyppttoossppoorriiddiiuumm ee aa CCyycclloossppoorraa qquuee ppooddeemm ppeerrmmaanneecceerr aassssiinnttoommááttiiccooss nnaa ppooppuullaaççããoo oouu mmaanniiffeessttaarreemm--ssee ccoommoo ddiiaarrrrééiiaass aauuttoo--lliimmiittaaddaass ddee ggrraavviiddaaddee lleevvee aa mmooddeerraaddaa eemm iinnddiivvíídduuooss ssaauuddáávveeiiss,, mmaass ddee mmaaiioorr iimmppoorrttâânncciiaa eemm ggrruuppooss ddee ppeessssooaass iimmuunnooddeepprriimmiiddaass..

Grupos de pessoas - faixa etária, sexo,raça, ocupação, renda, tipo de lazer, usode medicamentos, doenças antecedentes,etc. = suscetibilidade à doença e riscos deexposição

Caracterização do surto por pessoa:Caracterização do surto por pessoa: determinar as características dos grupos e a determinar as características dos grupos e a

suscetibilidade à doença e riscos de exposiçãosuscetibilidade à doença e riscos de exposição

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Estudos Analíticos: São estudos comparativos e trabalham com hipóteses, relacionando exposição com doença, causa( s) com efeito (s). As hipóteses são formuladas previamente, de modo a guiar o planejamento, a coleta e a análise de dados, mas também podemos não ter uma hipótese explicitada e trabalhamos com a busca de fatores que contribuam com o aparecimento de doenças. Para formular as hipóteses é muito importante que se aplique um questionário aos casos para se conhecer as refeições que estes fizeram antes do surto ou dos primeiros sintomas. Deve-se pesquisar no mínimo 3 dias anteriores ao episódio, buscando-se estabelecer as refeições de fato compartilhadas entre os envolvidos no surto. A análise dessas refeições oferece dados importantes de refeições em comum entre os casos e geram hipóteses. O formulário 2 (ficha individual de investigação de surto de DTA) deve ser usado para garantir uma coleta precisa dos dados pois permite um detalhamento maior dos sintomas sendo um bom instrumento para auxiliar na definição do quadro clínico e para que as refeições anteriores sejam bem investigadas. São diversos os tipos de estudo epidemiológico que podem ser utilizados nas mais diversas ocasiões, devendo cada situação ser muito bem analisada. Em investigações de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, os mais utilizados tem sido a coorte retrospectiva e o estudo de caso-controle.

Epidemiologia Analítica:Epidemiologia Analítica: possibilita aidentificação das causas/vias de transmissão do surto

Estudos Analíticos:Estudos Analíticos: estudos comparativosque trabalham com “hipóteses” - estudos decausaXefeito, exposiçãoXdoençaPrincipais desenhos para a investigaçãoPrincipais desenhos para a investigaçãode surtos de DTA:de surtos de DTA:⌧Coorte prospectiva ou retrospectiva⌧Caso-controle

Estudos epidemiológicos:Estudos epidemiológicos:

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 66:: DDEESSEENNVVOOLLVVEENNDDOO HHIIPPÓÓTTEESSEESS -- EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA AANNAALLÍÍTTIICCAA A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto. Pergunta-se - Por que e como ocorreu? A partir dos primeiros dados medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos, ou seja, uma atuação das equipes de VE e VISA nas fontes comuns suspeitas: é necessário desencadear ações intersetoriais para controle dos fatores/vias de transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá inspecionar o local de ocorrência ou de produção de determinado alimento, etc., observando os fatores contribuintes para o surgimento do surto, verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras de alimentos, de água, etc.).

A partir dos primeiros dados já começamos adesenvolver hipóteses para explicar o surto - Por quee como ocorreu?A partir dos primeiros dados as medidas devem sertomadas em relação aos pacientes, aos comunicantesdomiciliares ou no trabalho, creche, escola, meioambiente e em relação a prevenção de novos casos(atuação nas fontes comuns suspeitas):

Desencadear ações intersetoriais sobre os fatores/viasde transmissão suspeitas (por ex. a VISA deveráinspecionar o local observando os fatorescontribuintes para o surgimento do surto, verificandoBPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobrasde alimentos, de água, etc.).

CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESESCONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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AAss hhiippóótteesseess ggeerraaddaass ddeevveemm sseerr tteessttaaddaass eemm vváárriiaass ddiirreeççõõeess ppaarraa qquuee ppoossssaammooss vveerr qquuaall aa vveerrddaaddeeiirraammeennttee rreessppoonnssáávveell ppeellaa ooccoorrrrêênncciiaa ddoo ssuurrttoo: Primeiramente a partir de dados já existentes sobre o comportamento da doença, do seu agente etiológico, das formas e vias de transmissão, fatores de risco já conhecidos; Avaliar os dados coletados verificando a viabilidade das hipóteses formuladas; Rever diagnósticos e levantar outras possíveis exposições; EEssttaabbeelleecciiddoo uumm ccoonnjjuunnttoo ddee ffaattoorreess ddee rriissccoo//eexxppoossiiççõõeess pprroovváávveeiiss ppaarraa oo eeppiissóóddiioo ddeevvee ppaassssaarr ààss PPEERRGGUUNNTTAASS BBÁÁSSIICCAASS:: quem comeu/expôs-se a tal alimento/fator de risco e ficou doente; quem comeu/expôs-se a tal alimento/fator de risco e não ficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficou doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou doente. QQuuaaiiss aass hhiippóótteesseess eessttaabbeelleecciiddaass ppaarraa oo eeppiissóóddiioo eemm iinnvveessttiiggaaççããoo?? Alimento? Refeições servidas no domicílio ou na creche, escola, no restaurante? Qual alimento? Talheres utilizados? Filtro de barro? Bebedouros? Caixa d'água? Ou problemas relacionados a esgoto/saneamento básico? Sistema de abastecimento de água, bicas, poços? Lagos, rios? Contato com outro caso/Pessoa-a-pessoa?

As hipóteses devem ser testadas emAs hipóteses devem ser testadas emvárias direçõesvárias direções:Conhecimento sobre a doença/agente/formas detransmissão, fatores de risco - compatibilidadeConjunto de informações que mostram a viabilidadedas hipótesesNa revisão de diagnósticos - outras possíveisexposiçõesPERGUNTAS BÁSICAS:PERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-seà..... e ficou doente; quem comeu/expôs-se e nãoficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficoudoente; quem não comeu/não se expôs e não ficoudoente.

CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESESCONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

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a. Estudo de Coorte Retrospectiva ou Histórica Este método epidemiológico é muito utilizado quando os surtos ocorrem em uma comunidade fechada e os alimentos são comuns aos comensais (Ex.: surtos em aniversários, igrejas, festas, restaurantes). Parte-se das causas/exposições para se chegar à doença/efeito. Os comensais são identificados, a partir de cada exposição/risco em casos (participantes que ficaram doentes) e controles (participantes que não ficaram doentes). Neste estudo não há necessidade do grupo-controle ser pareado com os casos, por sexo, faixa etária ou outras variáveis, como no estudo de caso-controle. Para identificar a refeição suspeita, são registradas as informações sobre as últimas refeições em comum dos comensais, antes do início dos primeiros sintomas. De preferência, todos os comensais devem ser indagados sobre os alimentos que ingeriram e assim, para cada alimento ingerido, serão considerados indivíduos expostos; já para os indivíduos que não ingeriram serão considerados, para cada alimento não ingerido, não expostos. Tantos os casos como controles poderão ser expostos e não-expostos para os diferentes tipos de alimentos servidos. Alguns comensais poderão não se lembrar se ingeriram ou não um de terminado alimento; para esta opção anotar que ele não lembra (NL) e agrupar estes dados aos outros através da forma abaixo: CASO (NÃO LEMBRA) NÃO COMEU CONTROLE (NÃO LEMBRA) COMEU O formulário 02 deve ser aplicado aos casos e controles e ter seus dados resumidos e passados para o formulário 03. Em algumas situações é possível é realizar a entrevista de alguns casos e controles utilizando-se diretamente o formulário 03. O formulário 3a permite o controle da coleta de exames (amostras clínicas, de alimentos e meio ambiente) e dos resultados laboratoriais, para a conclusão/encerramento do surto. O formulário 04 deve ser preenchido a partir do resumo do formulário 03 e serve de guia para que a análise dos dados seja feita, inclusive, os testes estatísticos a serem aplicados.

Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparandoAvaliar a credibilidade das hipóteses - comparandodados/fatos - Métodos:dados/fatos - Métodos:Estudo Retrospectivo de Coorte:Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizadocomumente para eventos ocorridos em espaçosdelimitados, populações bem definidas. Cada participante éperguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e oRisco Relativo (RR) (Medida da doença entre expostos enão expostos).

Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas,espaços fechados.

CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO ASCONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICAHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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O esquema da coorte é o acima mostrado (a, b, c, d, e e referem-se ao número de pessoas em cada situação). Pode-se desenhar a situação do surto para cada tipo de alimento/exposição. Este esquema será objeto de exercício mais adiante.

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

DOENTES

DOENTES

NÃO-DOENTES

NÃO-DOENTES

Estudo de Coorte Retrospectiva a

b

c

d

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Esta análise é realizada através do cálculo das Taxas de Ataque para todos os alimentos ingeridos pelos comensais - doentes (casos) e não doentes (controles), e o alimento que apresentar a maior taxa para os que ingeriram e mais baixa taxa para os que não ingeriram é provavelmente o responsável pelo surto. A partir da Taxa de Ataque de doentes entre os expostos e doentes entre os não expostos para cada alimento, calcula-se o Risco Relativo. A maior razão entre as taxas de ataque implica a maior associação entre o referido alimento e a doença, significando que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam uma probabilidade X vezes maior de apresentarem a doença do que os que não ingeriram. Aplicados os testes estatísticos para verificar se a associação é significante (e não obra do acaso), podemos afirmar então que a exposição (X) e a doença (Y) estão associadas. Risco Relativo (RR) = TA dos que comeram o alimento TA dos que não comeram o alimento Interpreta-se os valores encontrados no cálculo do risco relativo da seguinte maneira: 1. Quando o RR apresenta um valor igual a1, temos ausência de associação. 2, Quando o RR é menor que 1, a associação sugere que o fator estudado teria uma ação protetora. 3. Quando o RR é maior que 1, a associação sugere que o fator estudado seria um fator de risco; quanto maior o RR, maior a força da associação entre exposição e o efeito estudado. São necessários testes estatísticos para confirmar essa associação.

Risco Rela tivo (RR ):Risco Rela tivo (RR ):

a m aio r razão en tre as t axa s de ataque im p licaem m aio r asso ciação en t re o refer ido a lim en toe a doença,

RR = TA Doentes que comeram _ TA Doentes que não comeram

•Is to sign ifica que as pe ssoas que ingerira m es tealim ento ap resen tam um a p robab ilid ade X vezesm aio r de tornarem -se doen tes do que o s que nãoingeriram .

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Risco Atribuível é outra medida de associação: é chamada também de "diferença de incidências", “fração atribuível” ou “fração etiológica”. Permite conhecer o quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos. É medida expressa em percentuais.

Risco Atribuível (RA):Risco Atribuível (RA):

Diferença de incidências, “fração atribuível” ou“fração etiológica”O quanto da incidência na população em estudopode ser imputado ao efeito do suposto fator derisco. É obtida através da subtração entre aproporção do evento entre os expostos e aproporção entre os não-expostos.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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b. Estudo Caso-Controle

Este método de investigação utiliza um grupo de pessoas com uma dada condição/doença (casos) e compara com outras sadias (controles), de modo a identificar no passado, fatores de risco para explicar a ocorrência da condição/doença em questão. É muito utilizado para surtos que ocorrem em comunidades abertas, onde os casos estão espalhados e não aparentam uma relação clara entre eles. Geralmente, o veículo de transmissão é algum alimento contaminado que está sendo distribuído para a população (Ex.: água, leite, verduras, frutas, carne, sorvetes, problemas no saneamento básico, meio ambiente, etc.). Também podemos encontrar um inseto ou roedor que esteja transmitindo o agente etiológico da doença. Esta investigação parte do EFEITO (Doença) para chegar à CAUSA. Para tanto o investigador deve levantar hipóteses sobre a(s) causa(s) do surto, ou então relacionar fatores de risco que possam estar envolvidos. Partindo-se do efeito podemos ter várias possibilidades para começar a investigação. As mais comuns são: • Apenas diagnóstico clínico (levantamento de casos compatíveis na comunidade) • Apenas diagnóstico laboratorial confirmado (rastreamento de patógenos em laboratórios) • Diagnóstico clínico e laboratorial confirmado Em todos estes casos, as etapas de investigação indicadas anteriormente oferecerão dados importante para se levantar as hipóteses e elaborar um questionário específico. O formulário 2 possui vários detalhes que permite o desenvolvimento de estudos para a maioria das situações, podendo ser aplicado para casos (doentes) e controles (sadios). Neste tipo de estudo é recomendável incluir a maior quantidade de casos que se enquadrem na definição de caso estabelecida, visto que, de modo geral, quanto maior o número de indivíduos envolvidos no estudo (casos e controles), mais fácil será identificar a associação entre a exposição/causa (hipótese) e a doença. No entanto, o número de casos pode ser pequeno devido às dimensões do surto que atinge um grupo reduzido de pessoas, ou devido ao fato de ser ainda uma doença rara ou um agente etiológico raro. Recomenda-se, em termos práticos, para surtos com 50 casos ou mais, selecionar um controle para cada caso. Para surtos menores, utilizar dois a quatro controles para cada caso. Tal como o estudo de coorte, o de caso-controle é um estudo observacional e não experimental. As pessoas que farão parte do grupo-controle devem ser representativas da população em que ocorreu o surto, devendo ser pareadas aos casos, por sexo, idade ou faixa etária, condições sócio-econômicas semelhantes, residirem em locais próximos e outros fatores em comum de acordo com a necessidade. Contudo, os controles não podem ter apresentado a doença estudada no período delimitado. A ODDS RATIO (OR) é a medida de associação entre a doença e a exposição, neste estudo.

Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparandoAvaliar a credibilidade das hipóteses - comparandodados/fatos - Métodos:dados/fatos - Métodos:Estudo de Caso-Controle:Estudo de Caso-Controle: utilizado para populaçõesnão definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos(pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas. Calcula-sematematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio(OR) que representa a medida entre a exposição e adoença.

Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros eruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.

CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO ASCONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICAHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Este é o esquema que caracteriza o estudo de caso-controle, a partir dos doentes, buscam-se as causas, ao contrário do que se procede em coortes.

POPULAÇÃO

DOENTES

NÃO-DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

Estudo de Caso-Controle: a

c

b

d

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Como dito, nesse tipo de estudo utilizamos o cálculo da Odds Ratio (uma medida indireta do Risco Relativo) para indicar qual fator ou hipótese apresenta valor maior que 1, e com isso poder estabelecer epidemiologicamente a associação entre causa e doença. Quando vários fatores ou hipóteses têm Odds Ratio maior que 1, todos podem ser responsáveis, porém o que apresentar o maior valor será epidemiologicamente o mais provável pelo surto. Testes estatísticos devem ser aplicados para verificar a significância dos resultados, tais como no estudo de coorte. O cálculo da Odds Ratio é dado através do cálculo da razão dos produtos cruzados. Para tanto, os dados devem ser agrupados como apresentados no gráfico e passados para a Tabela 2 x 2.

Odds Odds Ratio (OR)Ratio (OR):

Razão de produtos cruzados ou razão deprevalênciasCompara a proporção de expostos entre oscasos com a proporção de expostos entre oscontroles (ad/bc)É uma medida indireta da Incidência da doença

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Essa é uma tabela padrão para os cálculos de incidência, prevalência, RR, RA, OD para os estudos epidemiológicos. Tabela padrão para apresentação de resultados (Tabela 2 x 2)

Exposição ao fator

Doença Sim Não Total

Sim Não

a b c d

a + b c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Risco Relativo = (a/a + b) (c/c + d) (c/c + d) Odds Ratio (OD) = _a x d_

b x c

Exposição Doentes Não-Doentes Total

Expostos A B A + B

Não-Expostos C D C + D

Total A + C B + D A + B + C + D

Tabela 2x2Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N

Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B

Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D

RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)

OR = AD/BC

Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos paradeterminar a força/significância da associação.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Viés Metodológico A análise crítica da metodologia empregada em uma investigação informa sobre seus aspectos positivos e igualmente expõe as possíveis falhas que constituem ameaça à validade da pesquisa. Desta maneira tem-se uma noção da confiança que é possível depositar nos seus resultados e conclusões. Alguns erros de metodologia são chamados de viés, vício, bias, distorção, tendenciosidade. O viés é um erro sistemático introduzido em qualquer fase de um estudo e podemos ter vários tipos: 1) Viés de Seleção: são os erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas para serem investigadas; 2) Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta de exames, despreparo dos entrevistadores; 3) Viés de Confundimento: diz-se que há viés de confundimento quando um resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator não levado em consideração.

VIÉS METODOLÓGICO:VIÉS METODOLÓGICO:

Viés de Seleção:Viés de Seleção: são erros referentes à escolha dapopulação ou pessoas envolvidas no surto a sereminvestigadas

Viés de Aferição:Viés de Aferição: são erros na coleta de informações,nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultadode exames, despreparo dos entrevistadores

Viés de Viés de ConfundimentoConfundimento:: são erros nas interaçõesentre variáveis, outras associações, análise estatísticainadequada

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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TESTES (TRANSPARÊNCIAS EM RETROPROJETOR) TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO TESTE DE X2 (CHI QUADRADO) Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR = TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-

DOENTES TOTAL

COMERAM a b a + b NÃO COMERAM

c d c + d

TOTAL a + c b+ d a + b + c + d (n) TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO 2) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-

DOENTES TOTAL

COMERAM ae be ae + be NÃO COMERAM

ce de ce + de

TOTAL ae + ce be + de ae+ be + ce + e (ne)

PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e v. CÁLCULOS PASSO 1 i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n = PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqüência Esperada os totais das margens da Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as freqüências esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqüência Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix. CÁLCULOS PASSO 2 vi) ae = i x iii /v = vii) be = i - vi = viii) ce = iii - vi = ix) de = ii - viii =

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PASSO 3 Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X2: X2 = n[(a x d - c x b) - n/2] 2 (a +b)(c + d)(a + c)(b + d) CÁLCULOS PASSO 3

PASSO 4 Compare o X2 à probabilidade (p-value) de valores críticos da distribuição de X2:

Valores de X2 p-value 2,71 0,10 3,84 0,05 7,88 0,005

CÁLCULOS PASSO 4 X2 = p-value = Interpretação = Um valor de X2 de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que há evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e Tabela de Freqüência Esperada , e assim, o alimento sob investigação está associado à doença observada. Um valor de X2 de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que há forte evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e a de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação é relacionado à doença observada.

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TESTE EXATO DE FISCHER (para quando os Passos 3 e 4 não puderam ser calculados): EXPLICAÇÃO: Se a, b, c ou d na Tabela do Surto é = 0, então: p-value = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)! O símbolo ! é chamado de fatorial. O fatorial de 4 (4!), por exemplo é = 1 x 2 x 3 x4 = 24 (n!) (a!)(b!)(c!)(d!) Se a, b, c ou de for > 0 então: p-value = p(1) + p(2) + p(3)......+p(x) onde p(1) é o p-value associado com a Tabela do Surto; p(2) é o p-value para a Tabela criada quando c -1 é substituído por c na Tabela do Surto enquanto se mantém os totais marginais; p(3) é o valor para a Tabela criada quando c - 2 é substituído para c na Tabela de Surto enquanto se mantém os totais marginais; e assim por diante até p(x) se a, b, c ou d = 0. Quando fazemos cálculos manuais ou usando calculadoras, é possível cancelar valores no numerador e denominador antes de finalizar a operação. O Teste Exato de Fischer pode ser usado para analisar qualquer Tabela 2 x 2, mas se a célula de freqüência da Tabela de Surto for > 5, o número de cálculos requeridos para determinar o p-value será muito grande, o que exige uma calculadora de velocidade. Todos estes testes podem ser realizados facilmente utilizando-se o EPI Info. CÁLCULOS PASSO 5 Calcule inicialmente os itens i a v : i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n = Depois calcule vi = p (1): vi) p1 = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)! vii) Cancele primeiramente os valores no numerador/denominador; (n!) (a!)(b!)(c!)(d!) viii) Calcule para os valores que permaneceram; ix) Calcule p(2); p(3) .......p(x); x) p-value = p(1) + p(2) + p(3) + ......+p(x) = _______________. Interpretação: Se o p-value calculado no passo 5 é menor ou igual a 0,05 então há evidência que sugere que o alimento investigado está relacionado à doença; se é menor ou igual a 0,005 há então uma forte evidência dessa associação.

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EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA

α = 5%

Região de Rejeição da Ho

X2 Água = 1,2 X2 Morangos da Horta Y = 40,17

IC = 95%

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________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 88:: RREEFFIINNAANNDDOO AASS HHIIPPÓÓTTEESSEESS -- EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA AANNAALLÍÍTTIICCAA CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 99:: IIMMPPLLEEMMEENNTTAANNDDOO OO CCOONNTTRROOLLEE EE MMEEDDIIDDAASS DDEE PPRREEVVEENNÇÇÃÃOO Hipóteses confirmadas no estudo, resultados laboratoriais dos pacientes e dos alimentos compatíveis com o quadro clínico, vias de transmissão, etc., permitem encerrar a investigação. Entretanto, se nenhuma hipótese foi confirmada, se os resultados laboratoriais não são suficientes para estabelecer as associações, novos estudos deverão ser desencadeados. Como já dito, as medidas sanitárias devem ser tomadas o mais precocemente possível; diante dos resultados, poderão ser necessárias medidas complementares. Recomendações podem ser necessárias em relação ao tratamento de casos; medidas de intervenção, apreensão, interdição de alimentos/estabelecimentos; medidas educativas, de higiene, dentre outras para interromper a cadeia de infecção.

Se nenhuma dessas hipóteses forconfirmada pelo estudo, reconsiderare estabelecer novos estudos, buscarnovos dados, incluindo estudos delaboratório e ambientais.

CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO ASCONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICAHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO OCONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO OCONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃOCONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO

MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAISPRECOCEMENTE POSSÍVEL:

- Recomendações/Tratamentos dos casos

- Medidas sanitárias em relação aos alimentos,água, estabelecimentos, ambiente, etc..

- Interromper a cadeia de infecção

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________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ CCOONNDDIIÇÇÃÃOO//PPAASSSSOO 1100:: EENNCCEERRRRAANNDDOO EE CCOONNCCLLUUIINNDDOO AA IINNVVEESSTTIIGGAAÇÇÃÃOO RREELLAATTÓÓRRIIOO FFIINNAALL -- DDIIVVUULLGGAANNDDOO OOSS AACCHHAADDOOSS EE MMEEDDIIDDAASS EE EENNVVIIAANNDDOO OOSS DDAADDOOSS Introdução(breve história sobre o surto, dados gerais sobre número de casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início da investigação, etc.) Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da investigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição da investigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostras coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental. Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica e período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI INFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes. Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o surto e impedir novos casos e recomendações. Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que precisam saber: Divulgar o relatório final; Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro, moradores, comerciantes, população em geral, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação sanitária; Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA. AA DDIIVVUULLGGAAÇÇÃÃOO DDOOSS DDAADDOOSS AAJJUUDDAA AA MMEELLHHOORRAARR OO CCOONNHHEECCIIMMEENNTTOO DDEE TTOODDOOSS EE AA GGEERRAARR BBOOAASS MMEEDDIIDDAASS DDEE CCOONNTTRROOLLEE

CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO ACONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO AINVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

RELATÓRIO FINAL - RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS EDIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS EENVIANDO OS DADOSENVIANDO OS DADOS

Introdução(breve história sobre o surto,dados gerais sobre númerode casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início dainvestigação, etc.)Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição dainvestigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição dainvestigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostrascoletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental.Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo ossintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária,sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica eperíodo mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ouOR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPIINFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes.Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar osurto e impedir novos casos e recomendações.

Comunicar o que foi achado e feito, a todos os queprecisam saber:1) Divulgar o relatório final

2) Discutir os achados com os médicos envolvidos noatendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro,moradores, comerciantes, população em geral, visando aaumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educaçãosanitária

3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando oaprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica esanitária) e das medidas de controle

4) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISAA DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DEA DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DETODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLETODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLE

CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO ACONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO AINVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

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Nosso endereço: Tel. da DDTHA - 11 3081 9804 Tel. da Central CVE e CR BOT - 0800 55 54 66 E. mail da DDTHA [email protected] Site: http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos

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