investigaÇÃo e prevenÇÃo de acidentes...

40
MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS FCA 58-1 PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA 2015

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MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA

INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

FCA 58-1

PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA

2015

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FCA 58-1/2014

SUMÁRIO 1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 9 1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9 1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9 1.3 ÂMBITO .............................................................................................................................. 9 1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9 1.5 ESCOPO ............................................................................................................................. 10 1.6 LIMITAÇÕES .................................................................................................................... 10

2 OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS ................................................................................ 11 2.1 INFORMAÇÕES GERAIS ................................................................................................ 11 2.2 ACIDENTES ...................................................................................................................... 13 2.3 INCIDENTES GRAVES .................................................................................................... 22

3 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 31 3.1 APOIO ................................................................................................................................ 31

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 32

APÊNDICES ........................................................................................................................... 33

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FCA 58-1/2014

PREFÁCIO O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes por meio da Política

Nacional de Aviação Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica (PSOE-COMAER).

O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional � SGSO (Safety Management System � SMS). Além disso, estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

O FCA 58-1 �Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira� é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) para a aviação civil brasileira, com relação às competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.

As informações, tabelas e gráficos contidos nesta publicação permitirão que a comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas críticas, tornando mais eficaz o trabalho de gerenciamento da segurança.

A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os profissionais da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira.

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FCA 58-1/2014

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

1.1.1 Este FCA 58-1 �Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira� visa apresentar informações para o planejamento das atividades de prevenção na aviação civil brasileira.

1.2 AMPARO LEGAL

1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:

a) Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986 � Código Brasileiro de Aeronáutica. b) Decreto nº 87.249, de 7 de junho de 1982 � Regulamenta o SIPAER.

c) ROCA 20-7, de 16 de setembro de 2013 � Regulamenta o DECEA.

d) ROCA 21-48, de 5 de maio de 2014 � Regulamenta o CENIPA.

1.3 ÂMBITO

1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves, motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; organizações operadoras de serviços aeroportuários; prestadoras de serviço de manutenção; operadoras de serviços aéreos � incluídas as empresas de transporte aéreo público regular e não regular, de serviços aéreos especializados, aeroclubes, escolas de aviação, e organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas atribuições � todas sujeitas aos processos de certificação pela Autoridade de Aviação Civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; entre outras), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2º do artigo 1º do Decreto nº 87.249, de 7 de junho de 1982.

1.4 RESPONSABILIDADE

1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida no § 3º do artigo 1º, artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei nº 7565, de 19 de dezembro de 1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil.

1.4.2 É responsabilidade do Elo-SIPAER de cada organização a coordenação e a execução das atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, observando as informações contidas neste Panorama.

1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o apoio e o incentivo às atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos.

1.4.4 O CENIPA e os SERIPA (Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) poderão apoiar os Elos-SIPAER da Aviação Civil no desenvolvimento das atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos.

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10/42 FCA 58-1/2014

1.5 ESCOPO

1.5.1 Este Panorama abrange todas as ocorrências aeronáuticas registradas pelo CENIPA, classificadas como acidente ou incidente grave. Além disso, o escopo das informações apresentadas se classifica:

a) Quanto à fonte de informação: CENIPA e SERIPA;

b) Quanto ao histórico: de 2005 até 2014 (decênio);

c) Quanto ao local da ocorrência: Unidade Federativa Brasileira;

d) Quanto ao modelo de dados: Ocorrências, aeronaves, lesões e fatores contribuintes.

1.6 LIMITAÇÕES

1.6.1 As informações apresentadas neste Panorama limitam-se aos dados coletados nas notificações de ocorrências aeronáuticas recebidas pelo órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

1.6.2 Os dados coletados pelo SIPAER são de natureza preliminar, uma vez que podem ser atualizados conforme ocorram novas descobertas durante o andamento das investigações de ocorrências aeronáuticas. Visto que o prazo para finalização das investigações varia, não permitindo a estabilidade de todos os dados em tempo hábil para a elaboração deste Panorama, é importante tomar nota de que as informações aqui apresentadas são aquelas extraídas da ficha de notificação da ocorrência aeronáutica (FICHA CENIPA 05).

1.6.3 Este comportamento intrínseco aos dados permite que as totalizações sofram variações no período que antecede a finalização de uma investigação/ publicação de Relatório Final. O CENIPA atualiza as informações tornando-as imutáveis somente quando uma investigação atinge o status de finalizada com Relatório Final aprovado.

1.6.4 Os Relatórios Finais podem ser consultados no website do CENIPA (www.cenipa.aer.mil.br).

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FCA

2 OC

2.1 IN

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A 58-1/2014

CORRÊNC

NFORMAÇ

1 As ocorrênsificação da corrências n

2 Nas subseforme a expl

3 Gráficos ea) Categor

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CIAS AERO

ÇÕES GER

ncias aeronocorrência

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m relação àocorrência

a ocorrêncicontribuininte em rela

nas ocorrên

ONÁUTIC

RAIS

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- Ocorrênc

uir são aprixo:

à aeronavnave: apres

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à ocorrência: apresentaia: apresent

ntes nas ocoação ao totancias: apres

AS

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cias aeronáu

esentados o

e enta o perce

o percentualve: apresentaomento da oo total de oc

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nesta seção nte grave. A05 e 2014.

uticas nos úl

os gráficos

entual de oc

l de ocorrêna o percentuocorrência;corrências e

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ltimos 10 an

de acidente

corrências p

ncias para caual de ocorr

em cada nív

ências por trências em percentual

ncias em cad

didas de acopresenta o q

nos.

es e inciden

para cada ca

ada tipo de rências em c

vel de dano c

ipo; cada Estadode cada fato

da nível de l

11/42

ordo com aquantitativo

ntes graves

ategoria de

aeronave; cada fase

causado à

o do Brasil;or

lesão.

a o

s

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12/42 FCA 58-1/2014

2.1.5 A taxonomia adotada em cada variável apresentada nos gráficos estão descritas no apêndice deste Panorama.

2.1.6 O conceito de acidente e incidente grave está definido na Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA 3-13).

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FCA 58-1/2014 13/42

2.2 ACIDENTES

2.2.1 Esta subseção apresenta dados dos acidentes aeronáuticos ocorridos entre 2005 e 2014.

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14/42

Categoria

2.2.2 A Fique a categ(2005-2014

de aeronav

gura 2 apregoria TPP (4), com um

ve

esenta o peserviço aére

m percentual

Figura 2 -

rcentual deeo privado) de 44,10%

- Acidentes

e acidentes representa .

por categor

por categora maior par

ria de aeron

ria de aeronrte dos acid

nave.

FCA 58-1

nave. Percedentes no pe

1/2014

ebe-se eríodo

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FCA

Tipo

2.2.3parte

A 58-1/2014

o de aerona

3 A Figura 3e dos aciden

4

ave

3 mostra o ntes que oco

F

percentual orreram no p

Figura 3 - A

de acidenteperíodo (20

Acidentes po

es por tipo d05-2014) en

or tipo de ae

de aeronavenvolveu avi

eronave.

e. Nota-se qiões (81,43%

15/42

que a maior%).

r

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16/42

Fase de op

2.2.4 A Figque a maimanobras (essas três f

peração da

gura 4 mostior parte d(22,51%), dfases de ope

Fi

aeronave

tra o percendos acidentedecolagem �eração corre

igura 4 - Ac

ntual de acies do perío� corrida e espondem a

cidentes por

identes por odo (2005-2subida inici56,31% do

r fase de ope

fase de ope2014) ocorial (18,77%

os acidentes

eração da ae

eração da aerreu nas fa

%) e pouso (.

eronave.

FCA 58-1

eronave. Noses de cruz15,03%). Ju

1/2014

ota-se zeiro/ untas,

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FCA

Tipo

2.2.5do m(13,5

A 58-1/2014

o de ocorrên

5 A Figura 5motor em vo55%) repres

4

ncia

5 apresenta oo (20,95%sentam a ma

Fi

o percentua), perda de aior parte do

igura 5 - Ac

al de acidencontrole em

os acidentes

cidentes por

ntes por tipom voo (19,0s, ou seja, 5

r tipo de oco

o de ocorrên04%) e perd3,54%.

orrência.

ncia. Nota-sda de contr

17/42

se que falharole no solo

a o

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18/42

Fatores co

2.2.6 Em rque percengerencial (

2.2.7 Aindassociados

ontribuinte

relação aos ntualmente o10,55%) e o

da é possíves a 23 fatore

es das ocorr

fatores conos três prino planejame

el perceber es contribuin

Figura 6

rências

ntribuintes cipais são oento de voo

que aproximntes.

- Fatores co

em acidento julgament (9,08%).

madamente

ontribuintes

es aeronáutto de pilotag

90% dos a

s em aciden

ticos (Figurgem (13,23

acidentes ae

ntes.

FCA 58-1

ra 6), perce%), a super

eronáuticos

1/2014

ebe-se rvisão

estão

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FCA

Loca

2.2.8acide

A 58-1/2014

alidade das

8 Ao observentes aeroná

4

s ocorrência

var a Figuraáuticos (21,

as

a 7, nota-se 03%) nos ú

Figura 7-

que o Estaúltimos 10 a

- Acidentes

ado de São anos.

por localid

Paulo teve

dade.

o maior pe

19/42

ercentual dee

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20/42

Lesões nas

2.2.9 De achouve 100ferimentosdistribuiçã

s ocorrênci

cordo com 03 fatalidads leves e 28o de númer

Figu

ias

a Figura 8, des (mortos

810 ilesos emro de fatalid

Figur

ura 9 � Núm

observa-ses), 215 vítm acidentes

dades nos úl

ra 8 - Tipo d

mero de Fat

e que no pertimas com s aeronáutictimos 10 an

de lesão em

talidades em

ríodo compferimentos

cos. Na Fignos.

m acidentes.

m Acidentes

preendido en graves, 50

gura 9 é pos

s por Ano.

FCA 58-1

ntre 2005 e 09 vítimas ssível obser

1/2014

2014 com

rvar a

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FCA

Dano

2.2.164,03dano

A 58-1/2014

os à aerona

10 Conform3% das aer

os leves e 25

4

ave

me a Figura ronaves env5,06% ficara

Fi

10, percebevolvidas emam destruíd

igura 10 - D

e-se que, nom acidentes das.

Danos à aero

o período ctiveram da

onave em ac

compreendidanos substa

cidentes.

do entre 20anciais, 7,21

21/42

005 e 2014,1% tiveram

, m

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22/42 FCA 58-1/2014

2.3 INCIDENTES GRAVES

2.3.1 Esta subseção apresenta dados dos incidentes graves ocorridos entre 2005 e 2014.

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FCA

Cate

2.3.2PerceTPXreprede 89

A 58-1/2014

egoria de ae

2 A Figura ebe-se que

X (transportesentam a m9,6%.

4

eronave

11 apresenquatro cate

te aéreo púmaior parte

Figura 1

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11 - Inciden

ntual de inPP (serviço

regular) entes graves

ntes graves p

ncidentes graéreo priva

e TPR (trano período

por categori

raves por cado), PRI (ansporte aé(2005-2014

ia de aerona

categoria de(privada de éreo públic4), com um

ave.

23/42

e aeronave.instrução),

co regular),m percentual

. , , l

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24/42

Tipo de ae

2.3.3 A Figa maior pa(90,14%).

eronave

gura 12 moarte dos inci

stra o percedentes grav

Figura 12 -

entual de inves que ocor

Incidentes

ncidentes grarreram no p

graves por

aves por tipperíodo (200

tipo de aero

po de aerona05-2014) en

onave.

FCA 58-1

ave. Nota-snvolveram a

1/2014

e que aviões

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FCA

Fase

2.3.4Notafase

A 58-1/2014

e de operaç

4 A Figura 1a-se que a mde pouso (2

F

4

ão da aeron

13 mostra omaior parte d28,51%).

Figura 13 -

nave

o percentualdos incident

Incidentes g

l de incidentes graves q

graves por f

ntes graves pque ocorrera

fase de oper

por fase de am no perío

ração da aer

operação dodo (2005-2

ronave.

25/42

da aeronave.2014) foi na

. a

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26/42

Tipo de oc

2.3.5 A Figque a perdmotor em v

corrência

gura 14 aprda do controvoo (13,28%

F

resenta o peole no solo (%) represen

Figura 14 - I

ercentual de(23,34%), p

ntam a maio

Incidentes g

e incidentes problemas cr parte dos

graves por t

graves por com trem deincidentes g

tipo de ocor

tipo de ocoe pouso (14graves (51,5

rrência.

FCA 58-1

orrência. No,89%) e falh51%).

1/2014

ota-se ha do

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FCA

Fato

2.3.6aproxOs f(14,0aplic

A 58-1/2014

ores contrib

6 Em relaçãximadamenfatores de m04%); b) scação de com

4

buintes das

ão aos fatornte 90% dosmaior incidsupervisão mandos (10

Figura

ocorrência

res contribus incidentesdência em gerencial (,92%) e e) p

15 - Fatores

as

uintes em in graves estãincidentes (12,95%);planejamen

s contribuin

ncidentes grão associadograves forac) manuten

nto de voo (7

ntes em incid

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dentes grav

ra 15), percfatores contrgamento deeronave (1

ves.

27/42

cebe-se queribuintes. Oe pilotagem1,08%); d)

e O m )

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28/42

Localidad

2.3.7 Ao oincidentes

de das ocorr

observar a Fgraves (18,

rências

Figura 16, n51%) nos ú

Figura 1

nota-se que oúltimos 10 a

16 - Inciden

o Estado deanos.

tes graves p

e São Paulo

por localida

o teve o mai

ade.

FCA 58-1

ior percentu

1/2014

ual de

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FCA

Lesõ

2.3.8houv

A 58-1/2014

ões nas ocor

8 De acordove 52 vítima

4

rrências

o com a Figuas com ferim

Figu

ura 17, obsementos leve

ura 17 - Tip

erva-se que s e 6453 ile

po de lesão e

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Danos à ae

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FCA 58-1/2014 31/42

3 DISPOSIÇÕES FINAIS

3.1 APOIO

3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuições, proverá às organizações a assessoria necessária à complementação de informações que visem à melhoria da segurança operacional.

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REFERÊNCIAS

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos � CENIPA: ROCA 21-48. [Brasília � DF], 2014.

_______. Decreto no 87.249, de 7 de julho de 1982. Dispõe sobre o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos � SIPAER. [Brasília � DF], jul. 1986.

_______. Lei Complementar nº 97, de 9 de junho de 1999. Dispõe sobre as normas gerais para a organização, o preparo e o emprego das Forças Armadas. [Brasília � DF], jun. 1999.

_______. Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Código Brasileiro de Aeronáutica. [Brasília - DF], dez. 1986.

_______.Gestão da Segurança de Voo na Aviação Brasileira: NSCA 3-3. [Brasília � DF], 2008

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APÊNDICES Taxonomia � categoria de aeronave Código Nome da categoria

ADD ADMINISTRAÇÃO DIRETA DO DISTRITO FEDERAL ADE ADMINISTRAÇÃO DIRETA ESTADUAL ADF ADMINISTRAÇÃO DIRETA FEDERAL ADM ADMINISTRAÇÃO DIRETA MUNICIPAL AID ADMINISTRAÇÃO INDIRETA DO DISTRITO FEDERAL AIE ADMINISTRAÇÃO INDIRETA ESTADUAL AIF ADMINISTRAÇÃO INDIRETA FEDERAL AIM ADMINISTRAÇÃO INDIRETA MUNICIPAL D01 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AA D02 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AC D03 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AD D04 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AF D05 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AG D06 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AI D07 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AL D08 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AN D09 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AP D10 DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AR M03 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/F/I/N/R M04 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/F/P/R M05 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AF/N M09 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/F/N/P/R M10 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/F/P/R M11 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C M12 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/F/R M13 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/F/P/R M14 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/F/N/P/R M15 MÚLTIPLA CATEGORIA M16 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/F/I/N/R M17 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/F/R M18 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AL/N M20 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AFR M21 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/F/I/N/P/R M23 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AP/R M24 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AC/D/F/I/L/N/P/R M25 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/D/F/I/L/N/P/R M26 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/F/I/P/R M27 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AA/C/F/N/R M28 MÚLTIPLA CATEGORIA TPX/SAE-AL/P PIN PÚBLICA INSTRUÇÃO

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PRH PRIVADA HISTÓRICA PRI PRIVADA INSTRUÇÃO PUH PÚBLICA HISTÓRICA S00 MÚLTIPLA CATEGORIA SAE SAE SERVIÇO AÉREO ESPECIALIZADO PÚBLICO SAE-AA APOIO AÉREO SAE-AC AEROCINEMATOGRAFIA SAE-AD AERODEMONSTRAÇÃO SAE-AF AEROFOTOGRAFIA SAE-AG AEROAGRICOLA SAE-AI COMBATE A INCENDIOS SAE-AL AEROLEVANTAMENTO SAE-AN AEROINSPEÇÃO SAE-AP AEROPUBLICIDADE SAE-AR AEROREPORTAGEM TPN TRANSPORTE AÉREO PÚBLICO NÃO REGULAR TPP SERVIÇO AÉREO PRIVADO TPR TRANSPORTE AÉREO PÚBLICO REGULAR TPX TRANSPORTE PÚBLICO NÃO REGULAR

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Taxonomia � danos à aeronave Código Tipo de dano 0 DESCONHECIDO 1 NENHUM 2 LEVE 3 SUBSTANCIAL 4 DESTRUÍDA

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Taxonomia � fase de operação Código Nome da fase 1 APROXIMAÇÃO FINAL 2 ARREMETIDA NO AR 3 ARREMETIDA NO SOLO 4 CHEQUE DE MOTOR/REATOR/ROTOR 5 CIRC. DE TRÁFEGO/PROCEDIMENTO IFR 6 CORRIDA APÓS POUSO 7 CRUZEIRO/MANOBRAS 8 DECOLAGEM - CORRIDA E SUBIDA INICIAL 9 DECOLAGEM VERTICAL 10 DESCIDA 11 FASES SAE 12 ESPERA 13 ESTACIONAMENTO 14 MANOBRA 15 OPERAÇÃO DE SOLO 16 OUTRAS FASES 17 PAIRADO 18 PARTIDA DOS MOTORES 19 POUSO 20 PROCEDIMENTO IFR 21 RETA FINAL 22 SAÍDA IFR 23 SUBIDA 24 TÁXI 25 INDETERMINADA 26 ROLAGEM 27 VÔO A BAIXA ALTURA

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Taxonomia � fatores contribuintes Código Nome do fator Área do fator Aspecto do fator A3.1 ÁLCOOL HUMANO MÉDICO A3.2 ANSIEDADE HUMANO MÉDICO A3.3 DESORIENTAÇÃO HUMANO MÉDICO A3.4 DIETA INADEQUADA HUMANO MÉDICO A3.5 DISBARISMO HUMANO MÉDICO A3.6 DOR HUMANO MÉDICO A3.7 ENFERMIDADE HUMANO MÉDICO A3.8 ENJÔO AÉREO HUMANO MÉDICO A3.9 FADIGA HUMANO MÉDICO A3.10 GRAVIDEZ HUMANO MÉDICO A3.11 HIPERVENTILAÇÃO HUMANO MÉDICO A3.12 HIPÓXIA HUMANO MÉDICO A3.13 ILUSÕES VISUAIS HUMANO MÉDICO A3.14 INCONSCIÊNCIA HUMANO MÉDICO A3.15 INSÔNIA HUMANO MÉDICO A3.16 INTOXICAÇÃO ALIMENTAR HUMANO MÉDICO A3.17 INTOXICAÇÃO POR CO HUMANO MÉDICO A3.18 MEDICAMENTO HUMANO MÉDICO A3.19 OBESIDADE HUMANO MÉDICO A3.20 PRÓTESES HUMANO MÉDICO A3.21 RESSACA HUMANO MÉDICO A3.22 SOBRECARGA DE TAREFAS HUMANO MÉDICO A3.23 USO ILÍCITO DE DROGAS HUMANO MÉDICO A3.24 VERTIGEM HUMANO MÉDICO A3.25 VESTIMENTA INADEQUADA HUMANO MÉDICO A3.26 ATITUDE HUMANO PSICOLÓGICO A3.27 ESTADO EMOCIONAL HUMANO PSICOLÓGICO A3.28 MOTIVAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO A3.29 ATENÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO A3.30 PERCEPÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO A3.31 MEMÓRIA HUMANO PSICOLÓGICO A3.32 PROCESSO DECISÓRIO HUMANO PSICOLÓGICO A3.33 INDÍCIOS DE ESTRESSE HUMANO PSICOLÓGICO A3.34 COMUNICAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO A3.35 LIDERANÇA HUMANO PSICOLÓGICO A3.36 RELAÇÕES INTERPESSOAIS HUMANO PSICOLÓGICO A3.37 DINÂMICA DE EQUIPE HUMANO PSICOLÓGICO A3.38 INFLUÊNCIAS EXTERNAS HUMANO PSICOLÓGICO A3.39 CULTURA DO GRUPO DE TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO A3.40 CARACTERÍSTICAS DA TAREFA HUMANO PSICOLÓGICO A3.41 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO A3.42 FORMAÇÃO, CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO HUMANO PSICOLÓGICO

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A3.43 CONDIÇÕES FÍSICAS DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO A3.44 EQUIPAMENTO - CARACTERÍSTICAS ERGONÔMICAS HUMANO PSICOLÓGICO A3.45 SISTEMAS DE APOIO HUMANO PSICOLÓGICO A3.46 PROCESSOS ORGANIZACIONAIS HUMANO PSICOLÓGICO A3.47 CLIMA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO A3.48 CULTURA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO A3.49 APLICAÇÃO DE COMANDOS HUMANO OPERACIONAL A3.50 CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS HUMANO OPERACIONAL A3.51 COORDENAÇÃO DE CABINE HUMANO OPERACIONAL A3.52 DESVIO DE NAVEGAÇÃO HUMANO OPERACIONAL A3.53 ESQUECIMENTO DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL A3.54 INDISCIPLINA DE VOO HUMANO OPERACIONAL A3.55 INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE HUMANO OPERACIONAL A3.56 INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA HUMANO OPERACIONAL A3.57 INSTRUÇÃO HUMANO OPERACIONAL A3.58 JULGAMENTO DE PILOTAGEM HUMANO OPERACIONAL A3.59 MANUTENÇÃO DE AERONAVE HUMANO OPERACIONAL A3.60 PESSOAL DE APOIO HUMANO OPERACIONAL A3.61 PLANEJAMENTO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL A3.62 PLANEJAMENTO DE VOO HUMANO OPERACIONAL A3.63 POUCA EXPERIÊNCIA DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL A3.64 SUPERVISÃO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL A3.65 CARGA DE TRABALHO HUMANO OPERACIONAL A3.66 CONHECIMENTO DE NORMAS ATS HUMANO OPERACIONAL A3.67 COORDENAÇÃO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL A3.68 EMPREGO DE MEIOS (ATS) HUMANO OPERACIONAL A3.69 EQUIPAMENTO DE APOIO HUMANO OPERACIONAL A3.70 FRASEOLOGIA DA TRIPULAÇÃO HUMANO OPERACIONAL A3.71 FRASEOLOGIA DO ÓRGÃO ATS HUMANO OPERACIONAL A3.72 HABILIDADE DE CONTROLE HUMANO OPERACIONAL A3.73 LIMITE DE AUTORIZAÇÃO HUMANO OPERACIONAL A3.74 PLANEJAMENTO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL A3.75 PUBLICAÇÕES ATS HUMANO OPERACIONAL A3.76 SUBSTITUIÇÃO NA POSIÇÃO HUMANO OPERACIONAL A3.77 SUPERVISÃO ATS HUMANO OPERACIONAL A3.78 FABRICAÇÃO MATERIAL MATERIAL A3.79 MANUSEIO DO MATERIAL MATERIAL MATERIAL A3.80 PROJETO MATERIAL MATERIAL A3.81 CONSOLE MATERIAL MATERIAL A3.82 RADAR MATERIAL MATERIAL A3.83 SERVIÇO FIXO MATERIAL MATERIAL A3.84 SERVIÇO MÓVEL MATERIAL MATERIAL A3.85 TRATAMENTO MATERIAL MATERIAL A3.86 VISUALIZAÇÃO MATERIAL MATERIAL A3.87 OUTRO OUTRO OUTRO

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Taxonomia � lesões humanas Código Tipo de lesão 0 DESCONHECIDA 1 ILESO 2 LEVE 3 GRAVE 4 FATAL

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Taxonomia � tipo de aeronave Código Tipo de aeronave 0 ANFÍBIO 1 AVIÃO 2 BALÃO 3 EXPERIMENTAL 4 GIROCÓPTERO 5 HELICÓPTERO 6 HIDROAVIÃO 7 PLANADOR 8 ULTRALEVE

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Taxonomia � tipo de ocorrência Código Tipo de ocorrência 1 FUMAÇA NA CABINE 2 MANOBRAS A BAIXA ALTURA 3 PANE SECA 4 POUSO DE EMERGÊNCIA 5 FALHA DO MOTOR EM VOO 6 ESTOURO DE PNEU 7 FOGO EM VOO 8 POUSO EM LOCAL NÃO PREVISTO 9 COLISÃO COM PÁSSARO 10 SOPRO DE REATOR 11 F.O.D. 12 VAZAMENTO DE OUTROS FLUÍDOS 13 PERDA DE CONTROLE NO SOLO 14 PERDA DE CONTROLE EM VOO 15 PERDA DE COMPONENTE EM VOO 16 INCIDENTE C/ HÉLICE/ ROTOR / TURBINA 17 CAUSADO POR FENOMENO METEOROLÓGICO NO SOLO 18 COM PÁRA-BRISAS/JANELA/PORTA 19 POUSO SEM TREM 20 COM TREM DE POUSO 21 POUSO BRUSCO 22 POUSO ANTES DA PISTA 23 POUSO LONGO 24 POUSO FORÇADO/ABANDONO DA AERONAVE EM VÔO 25 POUSO DE PRECAUÇÃO 26 EXPLOSÃO 27 FALHA ESTRUTURAL 28 COLISÃO DE AERONAVES EM VOO 29 COLISÃO COM AERONAVE NO SOLO 30 COLISÃO COM OBSTÁCULO NO SOLO 31 CFIT 32 COM PESSOAL EM VOO 33 INDETERMINADA 34 OUTROS 35 COLISÃO EM VOO COM OBJETO REBOCADO 36 DISPARO INVOLUNTÁRIO DE ARMAMENTO 37 AERONAVE ATINGIDA POR OBJETO 38 TRÁFEGO AÉREO 39 FALHA DE SISTEMA / COMPONENTE 40 PERDA DE COMPONENTE NO SOLO 41 CORTE INVOLUNTÁRIO DO MOTOR 42 POR HIPÓXIA

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43 EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIA TÓXICA 44 POR HIPERVENTILAÇÃO 45 DESORIENTAÇÃO ESPACIAL / ATITUDE ANORMAL 46 PERDA DA CONSCIÊNCIA 47 POR DISBARISMO 48 DESCOMPRESSÃO NÃO INTENCIONAL / EXPLOSIVA 49 CAUSADO POR RICOCHETE 50 COM COMANDOS DE VOO 51 SOPRO DE HÉLICE 52 INDICAÇÃO FALSA DE INSTRUMENTO 53 FALHA DO MOTOR NO SOLO 54 SOPRO DE ROTOR 55 CAUSADO POR FENOMENO METEOROLÓGICO EM VOO 56 COM LANÇAMENTO OU TRANSPORTE DE CARGA 57 COM CANOPI 58 VAZAMENTO DE COMBUSTÍVEL 59 COM LANÇAMENTO OU TRANSPORTE DE PESSOAS 60 FOGO NO SOLO 61 SUPERAQUECIMENTO 62 FUMAÇA 63 POR PROBLEMAS FISIOLÓGICOS 64 POR PROBLEMAS PSICOLÓGICOS 65 COLISÃO DE VEÍCULO COM AERONAVE 66 COM HÉLICE 67 COM ROTOR 68 COM TURBINA 69 EJEÇÃO INVOLUNTÁRIA 70 DE TRÁFEGO AÉREO 71 ALARME FALSO OU SUPERAQUECIMENTO 72 EXCURSÃO DE PISTA 73 SAÍDA DE PISTA 74 INCURSÃO EM PISTA