PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE SÃO PAULO

PUC - SP

Thais Alves de Sousa

Investigação da ocorrência de transtornos auditivos em

crianças de 1ª e 2ª series do ensino fundamental.

PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS GRADUADOS EM

FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2009

PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE SÃO PAULO

PUC - SP

Thais Alves de Sousa

Investigação da ocorrência de transtornos auditivos em

crianças de 1ª e 2ª series do ensino fundamental.

PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS GRADUADOS EM

FONOAUDIOLOGIA

Dissertação apresentada a Banca Examinadora como exigência parcial para a obtenção do titulo de MESTRE EM FONOAUDIOLOGIA pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob a orientação da Profª. Drª. Teresa Maria Momensohn - Santos.

SÃO PAULO

2009

Sousa, Thais Alves.

Título: Investigação da ocorrência de transtornos auditivos em crianças

de 1ª e 2ª series do ensino fundamental.

Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

(PUC/SP)

Descritores: 1. Audição; 2. Triagem Auditiva; 3. Saúde Auditiva em

Escolares

Thaís Alves de Sousa

Investigação da ocorrência de transtornos auditivos em crianças de 1ª e 2ª series do ensino fundamental.

Presidente da Banca: Prof. Dra. Teresa Maria Momensohn- Santos

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr._____________________________________

Prof. Dr._____________________________________

Prof. Dr._____________________________________

Aprovada em: ____/_____/_____

Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação por processo de foto copiadoras ou eletrônicos.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

À querida Professora Doutora Teresa Maria Momensohn - Santos

gostaria de agradecer com os mais sinceros sentimentos por ter estado ao meu

lado durante estes dois difíceis, porem prazerosos, anos.

Muito obrigada pelas longas horas de orientação, dedicação e atenção

dispensadas a este trabalho. Muito obrigada por todos os conselhos que vou

levar comigo para sempre, não apenas na carreira acadêmica, mas em minha

vida pessoal. Todo o meu carinho e minha admiração eternos para esta pessoa

tão especial.

vii

Agradecimentos

Ao meu Deus de milagres, que me faz acreditar que as promessas que Ele faz, jamais deixam de ser cumpridas para aqueles que o temem. Clama a mim, e responder-te-ei, e anunciar-te-ei coisas grandes e ocultas, que não sabes (Jeremias 33, 3)

Aos meus queridos e amados Pais, por terem acreditado em mim, e por

terem estado ao meu lado em mais esta etapa da minha vida profissional,

sempre deixando ensinamentos e lições que estarão em meu coração para

sempre.

À Carolina, minha querida e amada irmã, dona da metade do meu

coração.

Ao Gabriel, meu querido e amado irmão, dono da outra metade do meu

coração.

A minha família de uma forma geral. O meu pilar de sustentação.

Aqueles que nunca escondem o orgulho que sentem de mim. Eu os amo,

incondicionalmente.

Às amigas que fiz durante esses dois anos de mestrado. Tenho certeza

de que cada uma delas ouvirá estas palavras tocando seus corações. Muito

obrigada.

À minha querida Juliana Julio Lopes, essencial para a conclusão deste

trabalho. Amo você.

A minha querida amiga e irmã Rafaela Schmidt por mostrar sempre que

essa amizade na minha vida é fundamental. Obrigada por estar ao meu lado

em todos os momentos da minha vida.

As minhas queridas amigas de infância, Marília Lopes Cortes, Nura

Rabah e Tatiane Munhoz, por provarem que amizades são eternas sim, e não

importa a distância que nos separe.

viii

Ao Instituto Educacional Alfa Adventus, por permitir e apoiar a realização

deste trabalho, e por autorizar a utilização de seu espaço físico.

Ao Colégio Marina Cintra, por permitir e apoiar a realização deste

trabalho, e por aceitar autorizar a utilização de seu espaço físico.

Às queridas pareceristas deste trabalho, Professora Doutora Alda C. L.

Borges, Professora Doutora Ana Cláudia Fiorini, Professora Doutora Edilene

Marchini Boechat, Professora Doutora Marisa Sacaloski. Meus mais sinceros

agradecimentos pelas contribuições fundamentais a esta pesquisa.

Á secretária do PEPG em Fonoaudiologia da PUC-SP, Virgínia, por

todas os momentos de paciência e carinho que teve por mim.

Ao Dr. Raimar Weber pelo primoroso trabalho de análise estatística

realizado neste trabalho.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico –

CNPq - pelo apoio financeiro concedido para o mestrado.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior –

CAPES – pelo apoio financeiro concedido para o mestrado.

Finalmente, meu mais profundo agradecimento a todas as crianças que

participaram deste estudo e aceitaram tudo, como se fosse uma grande

brincadeira. Sem vocês, certamente, este estudo não teria sido finalizado.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a

realização deste trabalho.

ix

RESUMO Muitos estudos têm mostrado que crianças, cujo limiar de sensibilidade

auditiva está entre 15 e 50 dB, podem ser diagnosticadas somente quando estão apresentando dificuldades no desenvolvimento da fala, da linguagem, das habilidades de leitura e escrita. A ASHA (2002) sugere que a prevalência de perdas auditivas em crianças é, em média, de 131 para cada 1000 na idade escolar, levando-se em consideração todos os possíveis problemas auditivos que se pode encontrar. Como critério de “falha” na triagem, a ASHA recomenda que seja encaminhada a criança que não responder para tom de 20 dB NA em qualquer freqüência em uma ou ambas as orelhas. Northern e Downs (1984) sugerem que seja encaminhada a criança que apresentar média para as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz igual ou maior que 15 dB NA. Objetivo: Investigar a ocorrência de transtornos auditivos em crianças de 1ª e 2ª series do ensino fundamental, em duas escolas, uma da rede pública de ensino e a outra da rede particular de ensino, ambas as escolas de SP. Método: Esta foi uma pesquisa transversal, qualitativa e descritiva. A amostra foi composta por 73 crianças, idades entre 7 e 9 anos, regularmente matriculadas no ensino fundamental (Grupo I –escola pública) e Grupo II –escola privada). Todas as crianças foram submetidas ao seguinte protocolo: Inventário de desenvolvimento; otoscopia; Triagem audiométrica para obtenção dos limiares tonais para as freqüências de 500 Hz, 1000, 2000, 3000 e 4000 kHz em cabina audiométrica, e Triagem timpanométrica. Os resultados serão analisados segundo: critério de falha ASHA X Northern e Downs; escola pública x escola privada. Resultados: A análise estatística revelou que não houve diferença estatisticamente significante entre a idade e o gênero dos grupos estudados. A prevalência de crianças que falharam na otoscopia foi de 15,1% (n = 11), na imitanciometria foi de 10,0% (n=6) e na audiometria (critério Northern e Downs) foi de 12,3% (n=9). Pelo critério ASHA (1991), a prevalência de falha foi de 15,1%, (n=11). A maior prevalência de falhas à otoscopia ocorreu na escola pública (n=9 / 33,3%), constatou-se também maior prevalência de falhas à audiometria, na escola pública. Não houve diferença estatisticamente significante nas prevalências de falha da imitanciometria entre os dois grupos estudados. A análise do protocolo mostrou que houve maior prevalência de falhas na escola pública e que esta diferença é estatisticamente significante (p = 0,004) apenas quando o critério de falha é o de Northern e Downs. Conclusão: Os resultados mostram que houve maior ocorrência de falhas nas crianças da escola pública, especialmente na otoscopia e na audiometria tonal. Não foram encontradas crianças com perdas auditivas de grau superior a leve. A combinação de procedimentos para a identificação de crianças com transtornos auditivos é o protocolo a ser recomendado pois muitas vezes a criança falha somente em um dos procedimentos.

Descritores: 1. Audição; 2. Triagem Auditiva; 3. Saúde Auditiva em Escolares

x

ABSTRACT Many studies have shown that children, whose threshold of hearing sensitivity is between 15 and 50 dB, can be diagnosed only when they are experiencing difficulties in the development of speech, language, skills of reading and writing. The ASHA (2002) suggests that the prevalence of hearing loss in children is on average of 131 to 1000 at school age, taking into account all possible hearing problems that could be found. As a criterion of "failure" in the screening, the ASHA recommends that sent the child to not respond to tone of 20 dB HL at any frequency in one or both ears. Northern and Downs (1984) suggest that sent the child to submit to the average frequencies of 500, 1000, 2000 and 4000 Hz greater than or equal to 15 dB NA. Objective: To investigate the occurrence of hearing disorders in children from 1st and 2nd grade of elementary school, two schools, one from the public school system and another network of private schools, both schools of SP. Method: This was a cross sectional research, qualitative and descriptive. The sample comprised 73 children, aged between 7 and 9 years old, regularly enrolled in primary education (Group I-school) and Group II-private school). All children were subjected to the following protocol: Inventory development; otoscopy, audiometric screening to obtain the pure tone thresholds for the frequencies of 500 Hz, 1000, 2000, 3000 and 4000 kHz in audiometric booth, and tympanometric screening. The results will be analyzed as: criteria for failure ASHA X Northern and Downs; x public school private school. Results: Statistical analysis showed that there was no statistically significant difference between age and gender of the groups studied. The prevalence of children who failed otoscopy was 15.1% (n = 11), the impedance was 10.0% (n = 6) and audiometry (Northern and Downs criterion) was 12.3% (n = 9). The criterion ASHA (1991), the prevalence of failure was 15.1% (n = 11). The higher prevalence of failure to otoscopy occurred in public schools (n = 9 / 33.3%), it was also higher prevalence of failure to the hearing in public school. There was no statistically significant difference in the prevalence of failure of the impedance between the two groups. The analysis of the protocol showed that there was a higher prevalence of failure in public schools and that this difference is statistically significant (p = 0004) only when the criterion of failure is to Northern and Downs. Conclusion: The results show that there was a higher incidence of failures in public school children, especially in otoscopy and pure tone audiometry. There were no children with hearing losses of more than mild degree. The combination of procedures for identifying children with hearing disorders is the protocol to be recommended because often the only child in a failure of procedures. Keywords: 1. Hearing 2. Hearing Screening, 3. Hearing Health in School

xi

SUMÁRIO AGRADECIMENTOS................................................................................................................. VII

RESUMO ................................................................................................................................... IX

ABSTRACT .................................................................................................................................X

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................ XII

LISTA DE TABELAS................................................................................................................XIII

LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................................................XV

1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 1

2. OBJETIVOS............................................................................................................................. 6

2.1 Objetivo geral..........................................................................................................................6

2.2 Objetivos específicos............................................................................................................. 6

3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................................... 7

3.1 Definição de perda auditiva................................................................................................... 8

3.2 Definição de perda auditiva leve.............................................. ........................................... ..9

3.3 Etiologia de perda auditiva leve ............................................................................................10

3.4 Conseqüências e características de perda auditiva leve......................................................12

3.5 A perda auditiva leve e sua relação com o desenvolvimento da linguagem- Os fatores que

justificam a triagem auditiva no período escolar.........................................................................16

3.6 Programas de identificação da perda auditiva no escolar....................................................21

4- MÉTODO ............................................................................................................................... 27

5 - RESULTADOS ......................................................................................................................33

6 - DISCUSSÃO..........................................................................................................................41

7 - CONCLUSÃO........................................................................................................................45

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................46

ANEXOS.....................................................................................................................................52

xii

Lista de Figuras

Quadro 1 - Classificação das diferentes relações entre grau de perda auditiva,

impacto psicosocial e necessidades educacionais.

Quadro 2. Descrição dos resultados da triagem auditiva, segundo critério

Downs (1984), da triagem timpanométrica e da Otoscopia, a partir da

separação dos grupos em Passou ou falhou, para cada procedimento

realizado.

Quadro 3.Descrição da porcentagem de Passa/Falha relacionado às respostas

do questionário pré- triagem de toda população estudada.

Quadro 4. Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e

negativo das respostas encontradas no questionário pré triagem em toda a

população estudada.

Quadro 5.Descrição da porcentagem de Passa/Falha nos exames auditivos,

relacionada às respostas do inventário das crianças dos Colégios AA e MC.

Quadro 6 : Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo

de cada uma das 11 questões do questionário para detectar falha na triagem

auditiva segundo a ASHA para a população geral, escola AA (AA) e escola

Marina Cintra (MC).

Quadro 7: Sensibilidade, Especificidade, valores preditivo positivo e valores

preditivos negativos da questão 3 relacionada a cada uma das questões com

valores importantes do questionário, para a população geral, população do AA

e do MC.

xiii

Lista de Tabelas

Tabela 1. Interpretação dos valores do coeficiente de concordância Kappa para

dados categóricos.

Tabela 2: Características da amostra estudada de acordo com a escola de

origem.

Tabela 3. Caracterização da amostra com relação aos critérios de passa e

falha de acordo com os achados na otoscopia.

Tabela 4. Concordância entre os critérios audiométricos.

Tabela 5: Descrição das prevalências de passa e falha nos exames de forma

isolada e nos exames de forma combinada.

Tabela 6. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dB NA) realizada

na população estudada (n=73), segundo a freqüência e a orelha estudada.

Tabela 7. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dBNA) realizada

na população do colégio AA (n=46), segundo a freqüência e a orelha testada.

Tabela 8.Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dB NA) realizada

na população do colégio MC (n=27), segundo a freqüência e a orelha testada.

Tabela 9. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dBNA) realizada

na população que passou na timpanometria (n= 54), segundo a freqüência e a

orelha estudada.

Tabela 10. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na

população do colégio AA que passou na timpanometria (n= 39), segundo a

freqüência e a orelha estudada.

xiv

Tabela 11. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na

população do colégio MC que passou na timpanometria (n= 15), segundo a

freqüência e a orelha estudada.

Tabela 12. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na

população total que falhou na timpanometria (n= 6) segundo a freqüência e a

orelha estudada.

Tabela 13. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na

população do colégio AA (n= 3), que falhou na timpanometria segundo a

freqüência e a orelha estudada.

Tabela 14. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na

população do colégio MC (n= 3), que falhou na timpanometria segundo a

freqüência e a orelha estudada.

xv

Lista de Abreviaturas

ASHA - American Speech Hearing Association

dB - Decibel

dBNA - Decibel Nível de Audição

Hz - Hertz

kHz – KiloHertz

AA- Colégio Alfa Adventus

MC- Escola Estadual marina Cintra

VPP- Valor preditivo positivo

VPN- Valor preditivo negativo

OD- Orelha Direita

OE- Orelha Esquerda

1. Introdução

Existe um número surpreendentemente grande de crianças com diferentes

transtornos auditivos nas escolas. Os avanços na área do diagnóstico deste tipo de

problema têm mostrado que as crianças com perdas auditivas de grau severo ou profundo

têm sido diagnosticadas bem mais cedo, em alguns casos antes mesmo do seu primeiro

ano de vida. Entretanto, muitos estudos têm mostrado que crianças, cujo limiar de

audibilidade está entre 15 e 50 dB, podem ser diagnosticadas somente quando estão

apresentando dificuldades no desenvolvimento da fala, da linguagem, das habilidades de

leitura e escrita.

Segundo Northern e Downs (2002), existe menos da metade do número de

crianças com perda auditiva severa a profunda, em comparação com as duas últimas

décadas. Ao contrário, segundo os autores, existe um número dez vezes maior de

crianças com deficiências auditivas que variam de leves a moderadas.

A perda auditiva afeta de forma adversa o desenvolvimento do sistema nervoso

auditivo e pode produzir efeitos negativos sobre o desenvolvimento social, emocional,

cognitivo e acadêmico e subseqüentemente, afeta o potencial econômico e profissional

dos indivíduos. (Downs, 1994; Gravel, Wallace, Ruben,1996; National Institutes of Health,

1993).

Na presença de uma perda auditiva, as palavras ficam “borradas”, misturando-se

com os outros sons no ambiente e se torna muito difícil manter a atenção em uma

determinada fala, particularmente em ambientes ruidosos e reverberantes

(Summerfield,2004).

Tal como uma máquina que subitamente pára devido a um defeito em seu motor, a

capacidade do sistema auditivo em processar a fala depende da integridade da maior

parte de suas “peças de trabalho”. (Greenberg; Ainsworth,2004).

Como podemos definir o que é uma perda auditiva em uma criança? Quando a

audição de uma criança deixa de ser normal e passa a ser alterada? Quando este

problema produz desvantagens para a criança? Quais as causas para esses problemas?

Estas são questões que ainda não foram totalmente resolvidas. É muito difícil estimar o

2

grau de desvantagem que um problema auditivo traz para um adulto, mais difícil ainda é

estabelecer esta desvantagem em uma criança.

Qualquer tipo de perda auditiva pode comprometer a linguagem, o aprendizado, o

desenvolvimento cognitivo e a inclusão social da criança.

Uma criança que está “aprendendo” a interpretar os sons da fala e da linguagem

necessita ouvir de forma muito precisa todas as informações ou pistas acústicas que uma

mensagem contém. A fala é muito importante para os seres humanos e pesquisas sobre a

percepção da fala são mais freqüentes e comuns do que sobre a percepção auditiva. As

pesquisas psico-acústicas têm sido dirigidas para questões voltadas muito mais para o

entendimento de como é a sensibilidade do sistema auditivo, de como somos capazes de

ouvir, do que para as questões relacionadas às formas como o ouvido processa as

informações da fala. Esta dificuldade se deve ao fato de que processar a fala não é

simplesmente ouvir, reconhecer, discriminar as pistas acústicas que esta contém, mas,

integrar todas as pistas sensoriais, emocionais e mentais que nela estão.

Segundo Northern e Downs (2002), 90 % de todo o conhecimento de uma criança

é devido à “recepção incidental” de sons à sua volta. Portanto, o aprendizado pode ser

prejudicado, mesmo com a mais discreta perda auditiva.

Segundo Stetson,1928 apud Kent e Read (1992) fala é movimento audível. A fala

tem três grandes áreas de estudo: a área fisiológica (ou fonética fisiológica), a área

acústica (ou fonética acústica) e a área perceptual (ou percepção de fala). É de

fundamental importância entender como a análise acústica da fala pode ajudar a entender

o estudo do fenômeno fisiológico, em um extremo, e, o fenômeno perceptual no outro.

Sabe-se que o sinal acústico está entre a produção da fala pelo locutor e a percepção da

fala pelo ouvinte, dessa forma, a análise acústica ajuda a entender tanto a produção

quanto a percepção da fala.

Segundo Johnson e Myklebust (1983) “ser capaz de ouvir não significa

necessariamente ser capaz de escutar.” Realizar o diagnóstico diferencial passa a ser

uma questão fundamental: a criança apresenta dificuldades na percepção e produção da

fala por que não ouve bem ou porque não consegue entender o que ouve? A resposta a

essa questão pode significar mudanças nos programas de intervenção fonoaudiológica e

3

acadêmica e ajudar a criança a resolver suas dificuldades. A fala tem um formato acústico

que deve ser processado pelo sistema auditivo, ao mesmo tempo, a fala tem significados

e é parte da linguagem. Estes dois aspectos interagem quando percebemos a fala.

Lee e Watson (1984) comentaram que crianças que têm uma percepção

inadequada das mensagens de fala ou que confundem componentes fonéticos similares

em uma palavra ou sentença podem ter limitações para entender estas palavras ou

sentenças à medida que a carga de informações cresce. Podem necessitar de repetições

ou de treinamentos para aprender a ouvir os sinais de fala e melhorar sua habilidade para

perceber as mensagens de fala.

O impacto sobre a aprendizagem começa já nos primeiros anos de vida escolar,

mas, muitas crianças com grau leve de perda auditiva mostram dificuldades de

aprendizagem consideráveis quando alcançam a 3a. série. Esta dificuldade pode ser

devida a mudanças na complexidade da linguagem, menor número de pistas visuais,

maior demanda de informações auditivas encadeadas e de evocações e, perda do

desenvolvimento das habilidades (pré-requisitos) nas séries anteriores.

Os mesmos autores citam que a inteligibilidade da fala pode ser afetada pelos

fatores tempo (duração), intensidade e freqüência. Crianças que apresentam

audiogramas com perdas auditivas de grau leve e moderado, ou, com configuração

audiométrica descendente em rampa, ou que durante seus primeiros anos de vida

apresentaram doenças de orelha média repetitiva, são candidatas a apresentar atrasos na

aquisição da linguagem, do sistema fonológico, do processamento da informação auditiva.

Isso pode ocorrer em razão do não aproveitamento total das pistas acústicas presentes

no ambiente com o qual estão interagindo desde seu nascimento. Além dos fatores acima

citados a competição da fala com o ruído ambiental pode ser outro fator que interfere

nesta habilidade. As perdas auditivas podem ser causadas também por exposição a ruído

ocupacional e de lazer. Nas crianças e adolescentes, hoje, é uma fonte de preocupação.

Expostas a ambientes cada vez mais estimulantes, tanto do ponto de vista visual quanto

auditivo, não se dão conta da intensidade do som e, vão se “acostumando” a ouvir com

cada vez mais intensidade. Alguns tipos de brinquedos podem produzir sons que podem

afetar a audição das crianças. O uso de música amplificada em sistemas individualizados

tais como o discman e o ipod, o brincar com vídeo-games, fliperamas também são

comuns em todas as faixas etárias da criança.

4

Até que ponto esta excessiva e continuada exposição a múltiplos e simultâneos

estímulos sonoros pode prejudicar o desenvolvimento das habilidades auditivas? Johnson

e Myklebust (1983) comentam que a informação que está sendo recebida por uma dada

modalidade sensorial impede a integração daquilo que está sendo recebido através de

outra. Dreossi (2005) mostrou que em ambientes ruidosos as crianças tendem a cometer

mais erros nas tarefas de leitura e de interpretação de texto.

A incidência de perdas auditivas em recém nascidos é estimada em 1.5 a 6.0 para

cada 1000 nascidos vivos. A ASHA (2002) sugere que a prevalência de perdas auditivas

em crianças é, em média, de 131 para cada 1000 na idade escolar, levando-se em

consideração todos os possíveis problemas auditivos que se pode encontrar. Bess et col

(1998) usando o critério de média tonal de 20 dBNA para perdas unilaterais, bilaterais e

condutivas e 25 dBNA para freqüências altas, encontraram prevalência de 11,3% de

crianças com perda auditiva. Niskar e col (1998) usaram o critério de audição normal os

valores de média de 15 dBNA para as freqüências baixas (0.5;1.0;2.0 Hz) e para as

freqüências altas (3.0; 4.0; 6.0 HZ), encontraram 14,9 % de crianças com perdas ou nas

baixas ou nas latas freqüências e 4,9% com perdas nas duas áreas.

Em 2008, Baruzzi realizou uma pesquisa com um grupo de 93 crianças de uma

comunidade carente da zona sul de São Paulo, utilizando-se dos seguintes

procedimentos: Timpanometria, Emissões Oto acústicas Evocadas por Estímulos

Transientes e Screening com tons puros. Mostrou que 47,3% das crianças falharam na

triagem auditiva, todas em idade escolar.

As publicações sobre os programas de triagem auditiva neonatal permitem

observar que esta área está em franca expansão e que o diagnóstico das perdas

auditivas neuro-sensoriais de grau moderado/severo, severo e profundo tem acontecido

cada vez mais cedo. Northern e Downs (2002) comentaram que um dos maiores

problemas tem sido o desenvolvimento de técnicas de triagem auditiva para crianças

pequenas, entre 2 e 4 anos de idade. Muitas vezes este diagnóstico é atrasado em anos.

Observa-se que, quanto mais leve é a alteração auditiva, mais demorado é o seu

diagnóstico. Anderson e Matkin (1991) relataram que nestes casos o diagnóstico tem

ocorrido por volta dos sete anos de idade.

5

O sucesso de um programa de triagem depende da efetividade em identificar como

alterada, as crianças que apresentam o transtorno-alvo e, de identificar como normal, as

que não a apresentam. Não é suficiente avaliar um procedimento simplesmente relatando

a porcentagem de pacientes com resultados positivos (com o transtorno-alvo) e a

porcentagem dos sujeitos com resultado negativo (sem o transtorno-alvo). É necessário

analisar de forma crítica e objetiva seus resultados. Vários procedimentos de análise

devem ser realizados: análise da matriz de decisão; análise da sensibilidade e da

especificidade; análise dos valores preditivos. Para que toda esta análise seja possível de

ser realizada, algumas características do protocolo utilizado devem ser bem delineadas,

entre elas: os critérios de passa/falha; o critério utilizado no padrão-ouro.

Os fonoaudiólogos que atuam na escola precisam atuar tanto na detecção, como

no diagnóstico e intervenção em bebês e crianças que apresentam déficits auditivos, mas

devem também organizar programas que visem o ambiente acústico adequado para a

aprendizagem. Não se pode conceber que uma criança sofra o impacto de: transtorno

auditivo periférico por anos sem que sua audição tenha sido examinada; ambientes

acústicos inadequados; excessiva estimulação auditiva sem que o fonoaudiólogo atue de

forma direta sobre estas questões. A relação entre estas questões e problemas na

inteligibilidade da fala, nas habilidades de leitura e escrita, na aquisição do sistema

fonológico, da linguagem e da aprendizagem formal precisa ser levada em consideração

ao se fazer o diagnóstico diferencial da causa destes problemas. Não é mais um fato

questionável.

Um programa de triagem auditiva requer o comprometimento dos profissionais

envolvidos com o diagnóstico e com o efetivo tratamento das crianças que apresentam o

problema pesquisado.

Este trabalho se justifica em vista da necessidade de desenvolver programas de

triagem auditiva em escolares, para que os possíveis problemas relacionados à audição

sejam detectados, diagnosticados e tratados precocemente, a fim de que a criança em

idade escolar não seja prejudicada em seu exercício escolar.

6

1.1. Objetivos

Com o intuito de responder às questões citadas, este estudo teve como objetivo investigar

a ocorrência de transtornos auditivos em crianças de 1ª e 2ª séries do ensino fundamental

de duas escolas: uma pública e uma particular.

1.2. Objetivos Específicos

1. Descrever os resultados dos testes empregados na triagem auditiva em relação ao

tipo de escola: pública ou particular.

2. Estudar a relação entre ocorrência de transtornos auditivos e a escola pública ou

particular, relacionado aos resultados dos exames a seguir:

2.1. O achado audiométrico

2.2. A curva timpanométrica

2.3. Apenas para os resultados da audiometria tonal, foi incluído um critério de passa e

falha, seguindo as recomendações da ASHA, onde a criança falha se não

responder a uma intensidade de 20 dBNA nas freqüências de 0,5 a 4 kHz para

todas as freqüências em ambas as orelhas.

2.4. .Estudar a relação dos transtornos auditivos encontrados nas escolas relacionados

com as respostas dadas pelos pais no questionário enviado previamente aos

exames.

7

3. Revisão Bibliográfica

Este capítulo teve como objetivo estudar os vários autores que já realizaram

pesquisas sobre assuntos relacionados com o presente trabalho.

Para fins didáticos e para que o texto se torne claro, em alguns momentos a

cronologia não será obedecida, privilegiando o encadeamento das idéias.

A divisão deste capítulo será feita da seguinte forma:

I. Definição de Deficiência Auditiva

II. Definição de Perda auditiva leve

III. Etiologia da Perda Auditiva leve

IV. Conseqüências e características da Perda auditiva leve

V. A Perda Auditiva leve e sua Relação com o Desenvolvimento da Linguagem:

Os fatores que justificam a triagem auditiva no período escolar

VI. Programas de identificação da perda auditiva no escolar

8

Definição de Deficiência Auditiva

“Será um número na escala de decibéis que descreve a severidade da perda auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada pelo cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bem sucedido e logo? Será uma forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arrítmicos e estridentes? Será uma causa a qual professores diligentes, talentosos e pacientes vêm se dedicando a gerações? Será o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Será a alegria da conquista que prejudica o deficiente físico? Será a mente brilhante e as mãos potencialmente hábeis das quais a economia não faz uso por falta de tê-los cultivado? Será a cristalização de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de comunicação e outros atributos (tais como educação prévia) que eles tem em comum e que os leva a se unirem para alcançar auto realização social e econômica?

“É CLARO, SURDEZ É TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A

PERGUNTA E POR QUE”. (H. DAVIS e R. SILVERMANN, 1981, P.32)

Em uma definição menos complexa, Lopes (1997) fala que a palavra surdez tem

sido empregada para designar qualquer tipo de perda de audição, parcial ou total, audição

socialmente prejudicada ou incapacitante. Lopes(1997) cita Davis, que diz que a surdez é

a diminuição da sensibilidade auditiva, havendo uma mudança dos limiares auditivos,

expressos em decibéls no audiograma.

Segundo Northern e Downs (1991), uma perda auditiva em uma criança é qualquer

grau de audição que reduza a inteligibilidade da mensagem falada um grau de

inadequação para a interpretação apurada ou para a aprendizagem.

Brookhouser (1996) esclareceu que a perda da audição em lactentes e crianças

pode ser neurossensorial, condutiva ou mista; de gravidade leve a profunda; uni ou

bilateral; de configuração audiométrica simétrica ou assimétrica, sindrômica ou não -

sindrômica, de instalação congênita ou pós- natal;atribuível a causas genéticas ou não-

genéticas, caracterizada por limiares auditivos estáveis, flutuantes ou progressivos; e

coexistente com um ou mais distúrbios do desenvolvimento, como problemas de

aprendizagem ou retardo mental.

9

Definição de Perda Auditiva Leve

Para Sebastian (1979), a perda auditiva leve é o impedimento da capacidade de

detectar a energia sonora no nível de audição em torno de 20 dB a 40 dB, que mesmo

sendo reversíveis, interferem no desenvolvimento normal do ser humano.

Concordando com a descrição acima, Hungria (1991) descreve-a como uma

hipoacusia detectada através do exame audiológico, onde os padrões audiométricos se

situam entre 20 e 40 dB, e que na maioria dos casos de origem condutiva, ou seja,

caracterizada por perda auditiva para sons conduzidos pelo ar, enquanto que os sons

levados ao ouvido interno por condução óssea do crânio e do osso temporal são ouvidos

normalmente.

Katz (1982) denomina a perda auditiva leve com o nome de “deficiência mínima”,

que se situa na faixa de intensidade entre 27 e 40 dB no adulto e de 16 a 40 dB na

criança, dificultando assim o aprendizado da linguagem, exibindo também déficit

significante na síntese fonêmica, memória auditiva seqüencial, leitura e outras

capacidades lingüísticas relacionadas.

A classificação do grau da perda auditiva que foi, inicialmente, adotada no Brasil foi

a de Davis e Silvermann (1970) que caracterizou a perda auditiva leve como aquela

situada entre 26-40 dB a partir da média das três freqüências da fala. Entretanto, Northern

e Downs em 1984, utilizam a classificação de Clark,1981, mas, propõem que ao

estabelecer o grau da perda auditiva de uma criança se incluísse a freqüência de 4000

Hz. Ao mesmo tempo, preocupados com a necessidade que uma criança tem de ouvir

bem para desenvolver adequadamente a fala, a linguagem e alcançar todas as

estratégias auditivas comuns aos adultos, definem como patamar mínimo de audição

normal para crianças o valor de 15 dB. Para eles, as perdas auditivas entre 16 e 40 dB,

são divididas e classificadas de forma diferente: 16 a 25 dB – perdas auditivas mínimas

ou discretas e 26 a 40 dB perdas auditivas leves.

De acordo com Momensohn - Santos e Russo (1994), a perda auditiva leve é

caracterizada por sensação de abafamento do som, alterando a qualidade auditiva da

criança, fazendo com que a mesma tenha dificuldade para perceber detalhes importantes

que uma informação sonora pode trazer.

10

Para Lafon (1989), a perda auditiva leve se caracteriza na faixa de intensidade de

20 dB a 40 dB, onde para a criança a fala normal é percebida, sendo que somente certos

elementos fonéticos escapam à compreensão da criança.

Momensohn - Santos e Russo (1994), em contrapartida definem-na como uma

redução na intensidade do som que alcança a cóclea. Do ponto de vista perceptual, o

efeito da perda auditiva leve é parecido com o que se sente quando se coloca um plug na

orelha, ou seja, os sons são reduzidos, perdem a sua profundidade, sua riqueza, a sua

dimensão.

Etiologia da Perda Auditiva Leve

Segundo Northern e Downs (2002) a infecção da orelha, a doença infecciosa mais

comum da infância, é a causa mais comum da perda auditiva. Segundo os autores, há

uma estimativa de que 5 milhões de dias letivos são perdidos a casa ano devido à otite

média.

Segundo os autores, a otite média pode gerar perda auditiva que varia de, do tipo

condutiva, por comprometer a via tradicional de condução aérea do som. Os autores

ainda ressaltam que, as formas mais comuns da otite média, se não tratadas podem levar

a processos patológicos complexos e graves.

Segundo Momensohn - Santos e Russo (1994) também podem ser possíveis

causadores da perda auditiva leve, o acúmulo de cerúmen e algum tipo de disfunção da

tuba auditiva.

Doenças de orelha média na infância geralmente são responsáveis por grande

incidência de alterações auditivas devido à perda auditiva condutiva, geralmente resultado

de otites médias secretoras, como referido por Grimes (1985).

Segundo Vieira et al. (2007) escolares apresentam déficits leves ou moderados, em

sua maioria, causados por infecções da orelha média.

Segundo os mesmo autores, no pré-escolar e escolar, a perda auditiva decorre, de

modo geral, de alterações adquiridas que abrangem o acúmulo de cerúmen, corpo

estranho, otite externa e, nos casos persistentes, a otite média com efusão. Perda

11

auditiva leve de condução é a mais comum das causas. Casos de perda auditiva

moderada são, geralmente, conseqüência de otite média crônica com perfuração

timpânica, supuração e, por vezes, colesteatoma. Estes casos associam-se com

tratamento inadequado de infecções agudas ou recorrentes e má condição

socioeconômica do paciente. A otite média com efusão caracteriza-se pela presença de

líquido na orelha média por mais de três meses, com a membrana do tímpano íntegra.

Para os autores citados acima a maior prevalência é entre dois e 5 anos, período

de aquisição da linguagem. O quadro é geralmente bilateral sem dor significativa, sendo

que a suspeita diagnóstica surge a partir de queixa dos familiares em relação à

dificuldade auditiva ou distúrbio de linguagem. O quadro é, muitas vezes, conseqüência

de hipertrofia da adenóide com obstrução da tuba auditiva. Desse modo, respiração oral é

um sinal indireto de possível deficiência auditiva por otite com efusão. Logo, a faixa etária

de maior crescimento da adenóide na criança é coincidente com a de aumento da

freqüência de casos de otite com efusão e perda auditiva condutiva.

Segundo Minja et al. (1992), 802 crianças de escolas primárias da zona rural e

urbana de Salaam, na Tanzânia, foram examinadas para determinar a prevalência de

otites médias, perdas auditivas e obstrução do Meato Acústico Externo por cerúmen,

através da otoscopia e da audiometria para tons puros. Problemas auditivos foram

encontrados em 222 (27.7%) das crianças. 126 crianças (15.7%) com impactação de

cerúmen, 70 (8.7) com perda auditiva neurossensorial e 21 (2.6%) com otite crônica

supurativa. A obstrução por cerúmen foi encontrada em 20.45% nas crianças das escolas

da zona rural e 14.8% nas crianças da zona urbana. Segundo os autores, esta diferença

de prevalência entre os 2 grupos não é estatisticamente significante. A prevalência de

otite crônica supurativa foi de 9.44% nas crianças da zona rural e 1.3 % nas crianças da

zona urbana, uma diferença estatisticamente significante (P > 0,001). A perda auditiva

neurossensorial foi encontrada em 14.1 % das crianças da zona rural e em 7.7% das

crianças da zona urbana, o que é estatisticamente significante (P >0.05). A baixa

prevalência de otite crônica supurativa entre as crianças das escolas da zona urbana é

acreditada aos melhores serviços médicos com a precoce identificação e tratamento

deste tipo de otite.

12

Conseqüências e características da Perda auditiva leve

Segundo Balbani et al (2003) as principais conseqüências das otites médias e da

perda auditiva sobre a linguagem nessas crianças são erros fonéticos e de articulação da

fala, bem como dificuldade para compreensão da leitura.

Segundo os mesmos autores, qualquer tipo de perda auditiva pode comprometer a

linguagem, o aprendizado, o desenvolvimento cognitivo e a inclusão social da criança.

Segundo Vieira et al. (2007),alguns comportamentos são indicativos de perda

auditiva, e devem suscitar a atenção dos pediatras e outros profissionais da saúde. São

estes: pedidos freqüentes para que se repitam frases, virar a cabeça em direção ao

orador, falar com intensidade elevada ou reduzida, demonstrar esforço ao tentar ouvir,

olhar e concentrar-se nos lábios da professora, ser desatento quando há debates na sala

de aula, preferir o isolamento social, ser passivo ou tenso, cansar-se com facilidade, não

se esforçar para demonstrar capacidade, ter dificuldade no aprendizado. Alguns sinais e

sintomas podem estar associados à perda auditiva e merecem atenção, como a

respiração oral, tontura, otalgia e zumbido. Também devem ter avaliação auditiva as

crianças com dificuldades escolares de linguagem oral (confusões fonéticas, inversões,

dissimulações e trocas na articulação), de linguagem escrita (trocas, dificuldades na

expressão escrita e na leitura), e de outra natureza (dislexia, disfasia e alterações

comportamentais); isto possibilita um diagnóstico mais precoce de parte dos casos.

Skinner (1978) apud Northern e Downs (1989) enumerou uma série de

conseqüências a que está sujeito o aprendizado de uma criança com perda auditiva leve:

- Inconstância de pistas auditivas quando a informação acústica flutua:

quando uma criança não ouve os sons da fala da mesma em tempos diferentes há uma

confusão na abstração do significado das palavras devido a classificação inconsistente

dos sons da fala.

- Confusão de parâmetros acústicos em fala rápida: mesmo a criança de audição

normal sofre com as variações de fala entre dois falantes ou mesmo de um falante.

Diferenças de idade, sexo e personalidade entre os falantes resultam em variações de

13

freqüência, duração e intensidade da fala. Como conseqüência, a criança com perda

auditiva leve confunde-se na aprendizagem da linguagem.

- Confusão em segmentação e prosódia: a criança com perda auditiva leve pode deixar

de perceber elementos lingüísticos como plural, termos verbais, entonação e ênfases.

Esses fatores são essenciais para uma interpretação eficiente da fala.

- Mascaramento do ruído ambiental: segundo French e Steinberg (1947) uma criança

normal precisa de uma relação sinal/ruído superior a 30 dB, na faixa 200-6000 Hz, para

que seja possível a compreensão da fala. É muito raro que se encontre tal proporção em

nossa cultura moderna. As aulas das escolas públicas não tem relação sinal/ruído

superior a 12 dB. Uma criança com perda auditiva leve é deficiente em tais situações.

- Incapacidade precoce de perceber os sons da fala: logo depois do nascimento, a

criança começa a aprender a discriminar os sons da fala. Estudos mostram que a criança

de 1 a 4 anos já distingue a maioria dos pares de sons. Por volta dos seis meses, já

reconhece muitos dos sons da fala de sua língua e continua a partir daí catalogando sons

da fala. Se esses sons não são percebidos claramente, devido a perda auditiva, a

aprendizagem pode ser prejudicada.

- Incapacidade precoce de percepção dos significados: freqüentemente, na

fala habitual, o ouvinte normal não capta algumas palavras ou sons átonos ou elididos

que ele é capaz de inferir pelo contexto. Mas, quando uma perda auditiva faz com que a

criança deixe de ouvir muitos desses sons fracos ou inaudíveis, cria-se confusão na

enunciação de palavras, dificuldade em desenvolver classes de objetos e má

compreensão de significados múltiplos.

- Abstração falha de regras gramaticais: as palavras curtas freqüentemente átonas ou

elididas tornam mais difícil para a criança, com pequena deficiência auditiva, identificar as

relações entre palavras e entender ordenação.

- Ausência de padrões sutis de acentuação: uma leve deficiência auditiva de natureza

condutiva é pior para audição em freqüências baixas do que em freqüências altas. O

conteúdo emocional da fala, seu ritmo e entonação, são comunicativos através das

14

freqüências baixas. Quando se perdem, o conteúdo emocional da fala se confunde,

causando problemas sérios de aprendizagem de linguagem.

Em 1935, Bond referiu-se a uma amostra de 128 crianças das escolas de Nova

York, e notou que a perda auditiva era, cerca de, 15 vezes mais comum entre crianças

que tinham problemas de leitura do que entre aquelas cujas habilidades para ler eram

normais.

Em 1950, o psicólogo inglês Cyril Burt estudou grupos de crianças com

conhecimentos educacionais normais: 4% demonstraram uma perda auditiva suave.

Entretanto, entre grupos de crianças com falhas de desempenho escolar a taxa de uma

perda auditiva similar subiu, e ficou entre 12 e 18%.

Em 1956, o Scottish Council for Research in Education estudando o exame de

transferência escolar em 310 crianças, com idades de 11 a 12 anos, verificou que todas

elas já tinham história de otite média. As crianças deste grupo eram significativamente

atrasadas nos processo educacional em relação às crianças com história de audição

normal. O desempenho acadêmico declinava em relação à severidade e duração da

perda auditiva.

Young e Mc Connell (1957) compararam crianças com 30 dB de perda auditiva a

crianças ouvintes normais, e encontraram significante atraso no nível vocabular das

crianças com alteração auditiva.

Kodman (1963) demonstrou que crianças com perdas auditivas significantes

estavam atrasadas em relação ao grau escolar a que deveriam.

Fischer (1966) estudou a alta porcentagem de padrões de comportamentos mal

ajustados em crianças com perdas auditivas de 30 a 64 dB.

Em 1969, Holm e Künze estudaram, retrospectivamente, um grupo pequeno de

crianças com otite média crônica e perda auditiva flutuante, atendidas num hospital

otorrinolaringológico, e as compararam a crianças atendidas em um outro hospital. O

grupo portador de otite estava significantemente atrasado em todas as habilidades de

linguagem, requerendo a recepção ou processamento do estímulo auditivo, ou a produção

de respostas verbais.

15

Kaplan (1973) observou durante 10 anos, crianças do Alasca, grupo com alta

prevalência de otite média. As crianças com históricos de otite média, antes de 2 anos de

idade, e uma perda auditiva de 26 dB ou mais tinham déficits significantes tanto para as

habilidades lingüísticas quanto para o desempenho acadêmico. Além disso, tinham mais

de um episódio de retenção escolar..

Seligman (1975), em estudo realizado em escolas públicas de Porto Alegre,

chegou à conclusão de que no mínimo 9,1% da população apresentou alteração auditiva.

Outro ponto importante levantado por Lescouflair (1975) é que os programas de

triagem auditiva somente alcançam algumas partes da população. Concordando com

Lescouflair, Cozad (1966) relatou que, no estado do Kansas, mais de 40% de escolares

não passaram pela triagem auditiva. Em 1970, Kuttner mencionou que 33% dos escolares

de Nova Escócia passaram pela testagem auditiva.

Em 1976, Lewis estudou escolares aborígenes australianos, um grupo

culturalmente desvantajoso e com alta incidência de otite média crônica, e encontrou

deficiências em uma variedade de habilidades de processamento auditivo quando

comparadas a outro sub grupo normal.

Schwab (1977) afirmou que a “educação para as crianças ouvintes depende

primeiramente de pistas auditivas e secundariamente de pistas visuais”.

Segundo Bevilacqua (1978), pesquisas sobre a audição em crianças em período

escolar têm sido realizadas desde os últimos anos da década de 1920 nos países

industrializados. Ainda segundo a autora, nos Estados Unidos em 1927 surgiu o

“screening” nas escolas públicas. “Screening” (rastreio ou triagem), é o processo de

aplicar a um grande número de indivíduos uma medida rápida e simples que identifique os

indivíduos que tenham grande possibilidade de apresentar um distúrbio na função

examinada.

Em 1978, Zinkus e Gottlieb investigaram um grupo de crianças com baixo

desempenho escolar e identificaram dois sub- grupos: um com histórico de otite média

precoce e outro sem problemas de otite média. As crianças com histórico de otite média

mostraram atraso significante na fala, na linguagem, no processamento auditivo e na

habilidade para ler e escrever.

16

Em 1978, Masters e Marsh descreveram uma incidência mais alta de patologia de

ouvido médio, determinada pela timpanometria em crianças com distúrbios de

aprendizagem, do que entre seus companheiros de classes regulares.

Bevilacqua (1978) estudou crianças da 1ª série do 1º grau, em São Paulo, e

concluiu que 10% de sua população apresentava alterações auditivas que poderiam ser

relacionadas com repetência e evasão escolar.

Em 1979, Meniuk afirmou que crianças com otite média crônica usualmente não

têm mais do que uma perda suave, que pode durar por muito tempo e sugeriu que é

possível a perda auditiva suave flutuante criar mais problemas do que uma perda suave

persistente, pois o “input” acústico é inconsistente. Ainda enfatizou que a perda auditiva

flutuante sozinha pode não explicar satisfatoriamente retardo possível em

desenvolvimento lingüístico e cognitivo.

Em 1979, Baranski, num estudo realizado em Curitiba, Paraná, enfatizou a

detecção e tratamento precoce da deficiência auditiva na criança em idade escolar,

prevenindo danos auditivos mais graves que pudessem interferir no aprendizado.

Segundo Lima (1987), entre os anos de 1957 e 1959, vários autores de diferentes

países sentiram a necessidade de que as avaliações auditivas fossem mais rápidas para

beneficiar maior número de pessoas.

Jensen (1997) enfatizou que a criança com deficiência auditiva leve, pela

inabilidade de ouvir certas informações, pode tornar-se um indivíduo introvertido, com

problemas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que o rodeia, por muitas

vezes não compreender e não ser compreendida.

- A Perda Auditiva leve e sua Relação com o Desenvolvimento da

Linguagem - Os fatores que justificam a triagem auditiva no período

escolar.

Segundo Paradise e Smith (1978), “o rebaixamento auditivo leve, flutuante ou

transitório afeta o comportamento de fala e linguagem de uma criança”.

17

Sampaio e Gonçalves (1980) afirmaram que “... a ação fonoaudiológica sobre

crianças, sobretudo pré - escolares, em nível de atenção primária, secundária e terciária,

no primeiro nível atua como fonte de estimulação em poli-carenciados, como prevenção

secundária, atua através do diagnóstico precoce e tratamento imediato, no nível de

prevenção terciária, sua atuação se dá sobre os indivíduos que já tem os problemas, no

sentido de reabilitá-los”.

O desenvolvimento da linguagem oral é uma função necessária para o

desenvolvimento completo do ser humano, pois é por meio dele, que interagimos

socialmente, expressamos nossas idéias e ideais. É pela linguagem que conseguimos

compartilhar os pensamentos e desejos das outras pessoas.

Diedendorf (1996) comentou que a comunicação é fundamentada pelo uso de

códigos, fazendo com que a linguagem sirva de base para grande parte dos

comportamentos humanos e para a interação deles.

O autor relatou que a idade de instalação de uma perda auditiva, o grau e sua

localização exercem influência na construção das habilidades de comunicação de uma

criança. Para este autor a criança pode apresentar: dificuldades na formação de

categorias lingüísticas (plural, flexão de tempos verbais, etc.), em diferenciar limites das

palavras e fonemas, ou outras falhas no desenvolvimento da linguagem, podendo

prejudicar o seu desempenho escolar.

O autor ainda ressaltou que crianças com perda auditiva unilateral apresentam

déficit da vantagem binaural, podendo apresentar falhas na localização sonora e

dificuldade para entender a fala em presença de ruído competitivo, e que as tarefas

envolvendo conceitos de linguagem podem ser prejudicadas; o processo acadêmico fica

sujeito a falhas, aumentando a probabilidade de reprovação destas crianças. O

vocabulário destas normalmente é empobrecido devido ao prejuízo na recepção de novas

palavras, causando impacto à sintaxe e à semântica.

O desenvolvimento acadêmico, portanto, fica prejudicado devido às dificuldades na

resolução de problemas matemáticos na leitura e na escrita.

Crianças que apresentam limiares auditivos entre 15 e 40 dB NA são classificadas

como portadoras de perda auditiva neurossensorial leve, o que certamente acarretará um

18

prejuízo no reconhecimento de fala e na discriminação auditiva, assim como dificuldades

na compreensão da fala. A prevalência de perda auditiva em escolares dobra quando é

incluído o estudo com crianças portadoras de perda auditiva neurossensorial mínima;

existe maior dificuldade para o progresso educacional e importante alteração na

performance escolar, segundo Bess et al. (1998).

Spinelli (1983) descreveu que 1 a 2% dos escolares apresentam deficiência

auditiva com necessidade de amplificação sonora. Já a perda auditiva discreta (20 a 30

dB), decorrente da otite média recorrente, soma um índice de 5 a 15%.

Anderson (1991), utilizando a média dos limiares tonais das freqüências de 500 a

4000 Hz., descreveu as diferentes relações entre grau de perda auditiva, impacto

psicossocial e necessidades educacionais da criança, que podemos observar no quadro a

seguir (Quadro1).

19 Quadro 1. Classificação das diferentes relações entre grau de perda auditiva, impacto psicosocial e necessidades educacionais, segundo Anderson (1991):

Grau de perda auditiva baseada na média tonal

(500-4000 Hz).

Possíveis efeitos da perda auditiva na compreensão da fala e linguagem.

Possíveis impactos psicosocial da perda auditiva.

Necessidades educacionais e respectivos programas.

Audição normal

-10 a 15 dBNA.

Criança com melhor sensibilidade auditiva que o limite normal aceito para o adulto. Estas crianças têm condições de detectar todos os sinais de fala, até mesmo conversas em intensidade fraca. Entretanto, a boa audição não garante a habilidade para discriminar a fala na presença de ruído ambiental.

Perda auditiva discreta

16 a 25 dBNA

Poderá apresentar leve dificuldade auditiva na fala a distância. Alunos com 15 dB de limiar podem perder até 10% de sinal de fala quando o professor está a uma distância maior que 1 metro, ou quando a classe é ruidosa, especialmente nos primeiros anos escolares quando

a instrução verbal.

Poderá ter dificuldade na compreensão da fala, levando a criança a ser vista como desajustada. Poderá apresentar dificuldade na interação com seus colegas, afetando a socialização e auto- imagem. Poderá apresentar comportamento imaturo. A criança poderá cansar-se mais facilmente que seus colegas de classe por fazer maior esforço para compreender.

Poderá se beneficiar do uso do sistema FM, de um bom posicionamento na sala de aula e de uma atenção maior do professor.

Necessita acompanhamento de profissionais, precisando trabalhar as habilidades auditivas.

Perda auditiva leve

26 a 40 dBNA

Com 30 dB a criança pode perder de 25 a 40% dos sinais de fala.O grau de dificuldade vivenciado na escola dependerá do nível de ruído na sala de aula, da distância da professora e da configuração da perda auditiva. Sem amplificação a criança com limiares de 35 a 40 dB poderá perder ate 50% da discussão em classe, principalmente se as vozes forem fracas, ou os falantes estiverem, fora do campo visual. Perderá consoantes especialmente quando as freqüências altas forem as mais comprometidas.

Começam a surgir problemas de auto- estima, pois a criança pode ser acusada de ouvir quando quer, de ser desatento ou de não prestar atenção. A criança apresentará dificuldade nas habilidades auditivas, tornando o ambiente de aprendizagem estressante. A criança se cansa mais rapidamente que os colegas por fazer maior esforço.

Poderá se beneficiar de amplificação sonora individual de ganho leve ou sistema FM, dependendo da configuração da perda auditiva e dos prejuízos que ela acarreta a criança. Poderá se beneficiar com um posicionamento adequado na sala de aula. Se houver histórico de otite média, a atenção deverá ser maior com o uso de medicação adequada e/ ou procedimentos cirúrgicos. O professor deve ser orientado a tomar atitudes que minimizem o impacto da perda auditiva.

Perda auditiva moderada

41 a 55 dBNA

Compreende conversação a uma distância de 1 metro e meio (face a face) somente se a estrutura e vocabulários forem conhecidos. Sem amplificação o sinal de fala perdido é de 50 a 75%. Provavelmente haverá atraso se sintaxe, vocabulário limitado, alterações na articulação da fala e a qualidade da voz pode estar alterada.

Muitas vezes com esse grau de perda auditiva a comunicação é significantemente afetada e a socialização com seus colegas ouvintes começa a ser difícil.Devido ao uso constante de aparelhos auditivos e sistemas FM, a criança poderá ser julgada como um aluno menos competente, o que poderá ter impacto negativo na auto- estima.

Encaminhamento para educação especial para acompanhamento educacional. A amplificação sonora é essencial, inclusive sistema FM. A educação especial poderá ser de grande valia no primeiro grau. Atenção ao desenvolvimento de linguagem oral e escrita.

Perda auditiva moderada/

Sem amplificação, a conversação precisa ser bastante intensa para ser entendida. Uma perda de 55 dB pode levar a criança a perder 100% da compreensão da fala.

O uso constante de prótese auditiva e de sistema FM faz com que a criança seja julgada pelos seus pais e pelos adultos em geral como

É essencial o uso constante de amplificação sonora. Necessita aulas de reforço ou classe especial, dependendo da magnitude do atraso de

20 severa

56 a 70 dBNA

Terá dificuldade em situação escolar que requer comunicação verbal nas situações de duplas e grupos. Provavelmente haverá atraso de linguagem, sintaxe, inteligibilidade de fala reduzida, qualidade de voz monótona.

um aluno menos competente, resultando em uma auto- estima rebaixada e imaturidade social, contribuindo para sua rejeição. Necessita de auxilio.

linguagem. Pode precisar de auxilio.

Perda auditiva severa

71 a 90 dBNA

Sem amplificação, poderá ouvir vozes intensas em distâncias curtas. Quando amplificados, a criança com tal perda poderá ser capaz de identificar sons ambientais e detectar todos os sons de fala. Se a perda for pré lingüística, linguagem e fala podem não se desenvolver espontaneamente, ou estarão severamente atrasadas.

A criança pode preferir outras crianças com dificuldade auditiva para amigo ou colega. Isto poderá isolar a criança das relações em classe regular, entretanto as relações com seus colegas poderão melhorar sua auto- estima e senso de identidade cultural.

Poderá precisar de programas especiais em tempo integral, com ênfase em todas as habilidades de linguagem, auditivas, leitura oro- facial, desenvolvimento de conceitos de fala. Com perda de 80 a 90 dB poderá beneficiar-se da comunicação total, principalmente nos primeiros anos de aprendizagem da linguagem. É essencial o uso de amplificação. A participação em classe regular traz benefícios ao aluno. Requer atenção especial do professor para educação continuada.

Perda auditiva profunda

Acima de 91 dBNA

Percebe as vibrações mais que os sons. Muitos utilizam mais a visão que a audição para a aprendizagem e comunicação. A detecção dos sons de fala depende da configuração de perda e do uso de amplificação. A fala e a linguagem não se desenvolvem espontaneamente e podem deteriora rapidamente se a perda auditiva for de inicio precoce.

Dependendo da competência oral-auditiva, uso de linguagem de sinais, atitudes dos pais, entre outros, a criança pode ou não ter preferência em associar- se a cultura do surdo.

Pode precisar de programas especiais para crianças surdas com ênfase na linguagem e habilidades acadêmicas. Os programas precisam de supervisor especializado e recursos especiais. O uso precoce de amplificação ajuda se for parte de um programa intensivo de treinamento. Pode ser candidato ao implante coclear. Requer continua avaliação de comunicação e aprendizagem. Beneficia-se estando meio período em regular.

Pesquisas revelam que primeiros 4 anos de vida são críticos para o

desenvolvimento da fala e da linguagem, portanto, a identificação de qualquer

perda auditiva é importante. Noventa por cento do aprendizado de uma criança

muito pequena é decorrente de sua exposição acidental às situações de

conversação em torno delas; dessa forma, o aprendizado seria atrapalhado por

uma perda auditiva mesmo leve.

Meniuk (1992); Zinkus e Gottieb (1980) fizeram muitos relatos sobre a

influência da otite média (secreção dentro da orelha média responsável por

uma pequena perda auditiva) sobre a fala, linguagem, processamento auditivo

e performance escolar. É interessante observar que embora a otite média seja

uma condição de flutuação auditiva e geralmente não ocasione mais que uma

perda leve de audição, está claramente associada a limitações na comunicação

e aprendizagem. A audição flutuante na primeira infância é uma grande

desvantagem para a criança, pois, a área da audição no lobo temporal ficará

privada de informação auditiva correta justamente quando este sistema estiver

em fase de rápido desenvolvimento. Além disso, o fluído dentro da orelha

21 média produz ruído que tende a interferir na percepção da fala. Isto pode

causar uma distorção da imagem codificada que pode reduzir a velocidade e

precisão da decodificação.

Holm e Kunze (1969) relataram sobre a influência da otite média sobre a

fala linguagem e processamento auditivo central. Dezesseis crianças com

episódios de otite média foram comparadas com outras dezesseis que não

apresentavam otite média. As crianças foram pareadas de acordo com idade,

sexo e nível sócio econômico. Todas as crianças tinham audição normal no

momento da testagem. Este estudo demonstrou diferenças significativas na

performance da articulação, fala, recepção de linguagem e uma variedade de

habilidades do processamento auditivo, favorecendo o grupo que não havia

apresentado otite média. Os resultados deste estudo foram muito importantes

porque eles alertaram a comunidade profissional para alterações que podem

ocorrer no desenvolvimento da criança em decorrência de uma simples otite

média.

Sobre a importância do diagnóstico precoce em escolares, Yoshinaga –

Itano (1998) pesquisaram 125 crianças diagnosticadas precocemente, até o

jardim de infância, e perceberam a vantagem de um diagnóstico precoce para

aquela população. Moeller (1998) acompanhou, em estudo longitudinal, 150

crianças surdas e com dificuldades auditivas até os 7 anos de idade.

Programas de identificação da perda auditiva no escolar

Segundo Baruzzi (2008) há uma grande quantidade de recursos e

procedimentos utilizados na realização deste tipo de triagem, envolvendo

testes como imitanciometria e audiometria até questionários para pais e

professores. Segundo a autora, em todo o mundo, o uso de diferentes

metodologias, critérios e classificação dificultam a comparação entre estudos e

dados epidemiológicos da deficiência auditiva.

Fonseca et al. (2005) pesquisaram a prática e desempenho de 96

programas de triagem auditiva no Reino Unido e reiteraram a necessidade da

padronização de protocolos e qualidade de procedimentos, incluindo sistemas

computadorizados para armazenamento de dados.

22 De acordo com o que recomenda a ASHA (1995), um programa de

triagem auditiva ideal deve ser de fácil realização, confortável ao paciente, de

curta duração e sem custos ao paciente. O teste ou conjuntos de testes deve

ainda atender a determinados critérios quanto ao desempenho, devendo ser

sensível e específico. Para a triagem auditiva com escolares, a ASHA (1997),

recomenda que sejam seguidos os seguintes critérios de avaliação: deve ser

apresentado um sinal de tom puro para a criança devidamente instruída a

responder quando ouvir sinal, em um intensidade de 20 dBNA, nas freqüências

de 0,5 a 4 kHz, em cada uma das orelhas isoladamente. Caso a criança não

responda a qualquer um dos sinais apresentados em uma das orelhas, ela é

considerada como “falha” e deve ser retestada dentro de 15 dias e não mais do

que um período de 4 meses.

Northern e Downs (1984) recomendam que a avaliação auditiva no

escolar seja realizada de forma a obter os limiares de audição da criança, nas

freqüências de 0,5 , 1, 2, 3 e 4 kHz, utilizando-se do método de apresentação

de estímulos de tons puros descendente- ascendente. As crianças devem ser

devidamente instruídas a responder ao ouvir o sinal. A classificação do

resultado é obtida, quando se calcula a média dos limiares das freqüências de

0,5, 1 e 2 kHz. Para os autores, a audição da criança é considerada normal se

esta média for igual ou inferior a 15 dBNA.

Segundo a ASHA (1985) em seu “Guidelines for Identication Audiometry”

a combinação de testes e tons puros e medidas de imitância acústica é a mais

efetiva para identificar crianças com possíveis alterações auditivas e/ ou

otológicas.

Em 2006, Schmidt e Sousa, realizaram um trabalho de triagem auditiva

com crianças portadoras de doenças infecto- contagiosas do grupo TORSCH-A

ou meningite bacteriana. Utilizaram a combinação de recursos instrumentais e

recursos tais como audiometria com tons puros e medidas de imitância

acústica. Concluíram que a combinação de recursos é sensível e eficiente para

a detecção de problemas auditivos, inclusive aqueles provenientes de doenças

infecto contagiosas.

23 Segundo Nunally (1978), algum tipo de “erro” sempre é encontrado em

qualquer tipo de procedimento. Diz ainda que, dependendo do grau do erro

encontrado nas medições e classificações dos procedimentos, limites ou

extremos, são colocados nos lugares das conclusões que são feitas em

conseqüência das classificações obtidas nos testes.

Em um estudo realizado por Araújo et al. (1998), no Ambulatório de

Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Goiás, foram avaliados 121 escolares (242 orelhas)

da 1ª à 8ª série, de escola pública do município de Goiânia, com faixa etária de

7 a 14 anos, foram encontrados os seguintes resultados: 184 (76%) orelhas

com audiometria dentro dos limites da normalidade e 58 (24%) orelhas com

audiometria alterada. As alterações audiométricas mais freqüentes foram:

perda auditiva condutiva leve em 26 (12%) sendo 16 (8%) esquerdas e 9 (4%)

direitas, perda auditiva neurossensorial leve em 15 (7%) orelhas sendo 5 (2%)

esquerdas e 10 (5%) direitas. Imitanciometrias realizadas nas 242 orelhas

obtendo curvas de Timpanometrias: Tipo "A" 230 (94%), Tipo "B" 6 (3%) e Tipo

"C" 6 (3%). Reflexos acústicos presentes em 236 (97%) e ausentes em 6 (3%).

A otoscopia apresentou alterações compatíveis com otite média secretora, com

secreção em ouvido médio e bolhas em 6 orelhas (3%), não foram encontradas

perfurações de membrana timpânica ou retrações.

No estudo citado, os autores concluíram que a incidência de perda

auditiva leve é significativa na faixa escolar, sendo mais freqüente o problema

de condução que o neurossensorial no grupo estudado. Ressaltaram que essa

condição compromete a atenção e a audição do escolar, sendo necessário o

seu diagnóstico e tratamento precoce para melhorar o rendimento escolar.

Em 2003, Brunetto- Borgianni realizou um estudo com 130 crianças da

cidade de Amparo (SP), utilizando- se da comparação entre três métodos de

triagens em escolares: A) um protocolo de triagem proposto pela ASHA (1997),

B) o vídeo teste da campanha “ Quem ouve bem aprende melhor” e C) um

questionário elaborado para os pais das crianças participantes da pesquisa.

Entre os três procedimentos utilizados, o pior desempenho para a detecção de

transtornos auditivos foi observado no vídeo teste. A prevalência de alterações

auditivas encontrada pela autora na avaliação auditiva pós- triagem, foi de 30

24 %, ou seja, 39 crianças. O resultado da avaliação pós triagem, é semelhante

aos valores encontrados para o protocolo da ASHA, que então, teve sua

confiabilidade comprovada.

Em relação ao uso de protocolos (questionários), diversos estudos

comprovam a sensibilidade e especificidade desse tipo de instrumento em

detectar precocemente algum tipo de comprometimento auditivo.

Em 2001, Newton et al. realizaram um estudo com crianças pré - escolares do

Quênia. Os pesquisadores partiram da premissa que nos países em

desenvolvimento, existe uma falta de pessoal treinado e equipamento de testes

a fim de facilitar a detecção precoce de alterações auditivas em criança,e que

um questionário oferece uma opção de baixo custo para a detecção de

alterações auditivas em crianças pré-escolares que foram escolhidas em seis

distritos do Quênia. Dessa forma, o questionário foi preenchido por

professores, pais, cuidadores das comunidades ou por alunos de uma escola

de enfermagem, que fora incluída no estudo, a fim de se obter um número

mínimo de 150 crianças por distrito participante, e enfermeiros. Concomitante

ao uso do questionário, as crianças foram testadas utilizando audiometria tonal

e exame visual da orelha por otorrinolaringologista, os quais não tiveram

acesso aos resultados do questionário antes da avaliação. Um total de 757

(88%) questionários foram respondidos a saber, 355 questionários respondidos

por alunos de uma escola de enfermagem, 256 respondidos por parentes/

cuidadores e 146 respondidos pelas enfermeiras das comunidades. Das 735

crianças, 372 (49.1%) eram meninos e 385 (50.9%) meninas,que poderiam ser

testadas utilizando audiometria tonal liminar,em quatro foram encontrados uma

deficiência auditiva unilateral e em uma destas foi detectada pelo questionário.

Um total de 13 crianças tiveram uma perda auditiva bilateral maior que 40

dBNA. Destas crianças, todas foram detectados através do questionário. Havia

oito meninos e cinco meninas, com idades variando de 4,2 a 6,9 anos, com

média de idade de 5. Oito tinha uma deficiência auditiva neurossensorial e

duas perda auditiva mista . Três das crianças com uma perda auditiva

neurossensorial tinha uma história familiar de deficiência auditiva. É importante

frizar que nenhuma pergunta detectou todas as crianças com uma deficiência

auditiva e algumas perguntas foram mais criteriosa do que outros. Houve 100%

de sensibilidade para o questionário, quando uma perda de> 40 dB foi

25 considerado, mas especificidade foi inferior a 75%. O valor preditivo negativo

foi de 100%, mas o valor preditivo positivo foi baixo, 6,75%.

O autor concluiu que um material deste tipo poderia ser utilmente aplicado na

Atenção Primária à Saúde, para detecção de deficiência auditiva na fase pré-

escolar. Porém, o autor ressalta que haveria a necessidade de serviços

disponíveis para o diagnóstico, tratamento e habilitação antes que um

programa de triagem fosse introduzido.

Em 2005, Gomes e Lichtig, realizaram um estudo semelhante ao estudo citado

acima, com a intenção de verificar a possibilidade do uso de questionários para

a detecção de problemas auditivos. Este estudo avaliou a sensibilidade e

especificidade de um questionário, aplicado por não-profissionais ( com o

objetivo de redução de custos) treinados devidamente, para identificar a perda

auditiva em crianças pré-escolares de uma comunidade pobre na cidade de

São Paulo. Sete voluntários foram treinados por um profissional para utilizar o

questionário. Um total de 133 crianças com idades compreendidas entre os 3-6

anos participaram deste estudo. Seus pais responderam ao questionário

administrado pelos voluntários e as crianças sofreram triagem audiológica

(audiometria e imitanciometria). Os resultados mostraram que os voluntários

reproduziram a avaliação dos profissionais quanto à utilização do questionário.

A maioria dos resultados foram estatisticamente significativos e da

percentagem mínima de concordância foi de 77%. Das 133 crianças que foram

testadas, 12 falharam na triagem audiométrica (9,02%) e 18 na triagem

timpanométrica (13,53%). Os autores concluíram que o questionário não

separou as crianças que falharam na triagem audiológica das que não

falharam, sugerindo novos aperfeiçoamentos são necessários.

Baruzzi (2008) realizou um estudo com crianças de uma comunidade

carente da cidade de São Paulo. Esta comunidade carente é beneficiada por

um programa criado por um hospital particular da cidade de São Paulo e desde

o ano de 2004 realiza triagem auditiva escolar em crianças em fase de

alfabetização, com o intuito de detectar possíveis alterações auditivas que

pudessem prejudicar estas crianças na vida escolar. Esta pesquisa constitui-se

da análise dos resultados obtidos em uma das campanhas de triagem

realizadas por este programa e pelas avaliações audiológicas que sucederam

26 esta triagem. A avaliação audiológica pós-triagem foi composta pelos

seguintes procedimentos: audiometria tonal, audiometria vocal e

timpanometria.

Os resultados encontrados por Baruzzi (2008) ressaltam que 52,7% das

crianças participantes passaram na triagem auditiva, e a autora concluiu que o

índice de falhas encontradas por ela, foi maior que aquele apontado pela

literatura.

A finalidade dos métodos para identificar estas crianças é abundante,

mas os audiologistas estão lidando com um confuso e extensivo arquivo de

ferramentas para esta finalidade, segundo Musiek e Chermak (1994).

Segundo Bilger (1984) e Nunnaly (1978) na padronização dos

instrumentos de testes, a confiabilidade e a sensibilidade dos diferentes

instrumentos devem ser determinantes.

27

4. Material e Método:

Este estudo atende aos critérios éticos da Portaria 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde, conforme o parecer da Comissão de Ética do Programa de

Estudos de Pós Graduação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,

sob o parecer nº. 041 / 2007 (Anexo 1) e sob o parecer nº. 123/2008 do Comitê

de Ética em Pesquisa da PUC-SP Sede Campus Monte Alegre (Anexo 2).

A pesquisa foi realizada em duas escolas: uma escola da rede pública

do Estado de São Paulo, a Escola Estadual de Primeiro Grau “Marina Cintra”,

localizada na Rua da Consolação, São Paulo, Capital conforme carta de aceite

(Anexo 3), e no Instituto Educacional Alfa Adventus, escola da rede particular

de ensino da cidade de Cotia/SP, localizada na Rua Copersucar, conforme

carta de aceite (Anexo 4). As cartas de anuência de ambas as instituições de

ensino estão em anexo ao final deste volume.

O presente estudo caracteriza-se como pesquisa transversal,

quantitativa e descritiva.

A. Amostra

Este estudo foi composto por 73 crianças sendo 27 delas alunos da

escola Estadual MC, (16 meninos e 11 meninas), e, 46 alunos do Instituto

Educacional AA, (23 meninos e 23 meninas).

Inicialmente foram contatadas todas as crianças matriculadas nas séries

estudadas por esta pesquisa, um total de 148 crianças, 70 da Escola Estadual

MC e 78 do Instituto Educacional AA. Porém, após o envio dos termos de

consentimento livre e esclarecidos e dos questionários marcadores do

desenvolvimento, constatamos que alguns pais não autorizaram ou não se

interessaram em deixar que seus filhos participassem desse projeto de triagem

auditiva. Desta forma, fizeram parte desta amostra 73 crianças de 1ª e 2ª séries

do Ensino Fundamental,

Foram incluídas na amostra as crianças que atenderam aos seguintes

critérios de inclusão:

28 − Crianças que estivessem cursando a 1ª ou a 2ª série do ensino

fundamental, de uma das escolas acima citadas;

− Pais ou responsáveis terem assinado o ermo de consentimento livre e

esclarecido (Anexo 5), atendendo aos preceitos éticos da pesquisa em seres

humanos e, terem respondido ao questionário de marcadores de

desenvolvimento global da criança. Ambos os documentos que foram

assinados e preenchidos pelos pais, foram enviados através da agenda

escolar de seus filhos.

− Crianças que apresentaram desenvolvimento motor, de fala e linguagem

dentro dos parâmetros de normalidade, Para que esta condição de

normalidade fosse obtida, além do questionário enviado aos pais, conforme

citado acima, a pesquisadora conversou com as professoras das classes

que seriam pesquisadas, com o intuito de obter maiores informações à

respeito das crianças.

B. Procedimentos

Antes do início dos exames, no Instituto Educacional Alfa

Adventus, a pesquisadora conseguiu realizar tanto com os pais, quanto

com os professores das séries participantes deste estudo, uma reunião

com o intuito de explanar as questões e dúvidas que surgiram com

relação à pesquisa. Durante esta reunião, os professores puderam se

sentir a vontade para expressar - se com relação às crianças que

poderiam ter algum tipo de alteração auditiva e até mesmo para

explicitar à professora se havia alguma criança com algum tipo de

comprometimento do desenvolvimento. Já no colégio Marin Cintra,

encontrou-se uma incompatibilidade de horários que impossibilitou que o

mesmo contato se realizasse. A pesquisadora então, teve um contato

mais direto com a coordenação da escola, com os professores de todas

as séries participantes deste estudo e com as crianças, de forma que

estas pudessem passar aos seus pais, a maior quantidade de

informações possíveis.

Todas as crianças que compuseram esse estudo foram

submetidas ao seguinte protocolo:

29 − Questionário pré - triagem auditiva em escolares, que engloba os

marcadores do desenvolvimento e antecedentes otológicos de cada criança,

(Anexo 6). Estes inventários foram enviados aos pais de cada criança por meio

da agenda escolar de cada uma delas. O questionário utilizado foi elaborado

pela Professora Doutora Teresa Maria Momensohn - Santos no módulo

oferecido para o quarto ano da graduação em fonoaudiologia da Pontifícia

Universidade católica de São Paulo, e vem sendo constantemente reformulado

e sofrendo alterações, afim de que se torne um instrumento preciso no

diagnóstico de alterações auditivas na infância.

− Inspeção do meato acústico externo, com o intuito de estabelecer se o

meato acústico externo apresentava condições técnicas adequadas para a

realização do exame audiológico. Foi utilizado o otoscópio TK 007, da marca

Missouri.

− Avaliação auditiva: (Anexo 7).

o Triagem audiométrica, segundo os preceitos de Northern e

Downs (1987). Os exames foram realizados com audiômetro

Madsen, modelo Micromate 304, calibrado segundo o padrão ISO

8253-1 de 1989, fones supra-aurais em Cabina acústica da marca

Redusom, modelo RO-80, calibrada segundo o padrão ISSO

8253-1 de 1989. Foram obtidos os limiares tonais para as

freqüências de 500 Hz, 1000, 2000, 3000 e 4000 kHz, utilizando o

método de apresentação de estímulos descendente/ascendente.

Antes do início do exame as crianças foram instruídas a

responder ao estímulo sonoro (apito), levantando sua mão,

mesmo que o estímulo fosse bem baixo.

o Triagem timpanométrica. Todas as crianças foram submetidas à

triagem timpanométrica, por meio do aparelho de timpanometria

portátil, Hand Tymp, marca Siemens, número de série 32974, com

impressora térmica, marca Seiko Instruments, número de série

741670. Ambos com calibração de Março de 2007 e Março de

2008.

Todos os exames foram realizados na própria escola, em salas silenciosas,

cujos níveis de ruído foram estimados com um medidor de nível de pressão

sonora nível 4, da marca Radio Shark. A pedido da pesquisadora, os exames

30 foram realizados nas bibliotecas ou salas de leitura de cada colégio, lugares

mais silenciosos do que o resto do colégio. As datas das avaliações foram

previamente combinadas entre a fonoaudióloga e a direção da escola, durante

o período escolar, sendo que coube à fonoaudióloga, retirar e devolver para a

sala de aula, um aluno por vez para a realização dos procedimentos. Em média

a criança ficava fora da sala de aula, em torno de 10 a 15 minutos. Não houve

preferência por iniciar os exames em uma ou em outra escola, apenas oi

levado em consideração o calendário escolar e dessa forma, os exames foram

realizados em primeiro lugar no colégio Alfa Adventus, e posteriormente na

Escola Marina Cintra.

Os pais dos alunos que participaram da pesquisa foram esclarecidos

com relação à segurança da criança quanto às questões de descontaminação,

limpeza, desinfecção e esterilização de equipamentos;.

Em todos os casos, o resultado da triagem foi relatado ao familiar ou

responsável legal, tão bem como os encaminhamentos nos casos onde houve

esta necessidade.

5. Critério para análise dos resultados

Após o término da coleta de dados, em ambas as escolas, os exames

foram tabulados e submetidos à análise segundo os critérios descritos a seguir.

Foram considerados como critérios de passa e falha em todas as

crianças avaliadas:

• PASSA: - Crianças que apresentaram a meatoscopia dentro

dos limites de normalidade, ou seja, sem nenhum tipo de

obstrução, audiometria com média das freqüências de 500 Hz,

1, 2 e 4 kHz menor ou igual a 15 dBNA (Northern e Downs,

1984),e curva timpanométrica do tipo A (Jerger, 1970).

• FALHA: - Crianças que apresentarem algum tipo de alteração

na meatoscopia, ou seja, algum tipo de obstrução no Meato

Acústico Externo, limiares audiométricos superior a 15 dBNA

e/ ou curva timpanométrica dos tipos B ou C.

31 As crianças que “falharam” foram reavaliadas pela fonoaudióloga

responsável por esta pesquisa em um período de até 3 meses, segundo o

Guidelines for Screening for Hearing Impairment da ASHA (1997). Este reteste

tem o objetivo de confirmar possíveis falso-positivos. O reteste foi realizado

dentro das mesmas condições de teste oferecidas na época da primeira

avaliação.

Análise estatística

Os dados coletados foram submetidos à análise descritiva, em valores

de porcentagem, média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo.

As médias de idade e as proporções entre os gêneros foram

comparadas entre as escolas utilizando-se o teste t de Student para amostras

independentes e o teste do Qui-Quadrado. A criança foi considerada como

obtendo “falha” no teste (otoscopia, imitanciometria, audiometria tonal)

conforme os critérios descritos no método quando houve falha em pelo menos

uma das orelhas. As prevalências de falhas em cada teste foram comparadas

entre as escolas utilizando-se o teste do Qui-Quadrado e o teste exato de

Fisher.

A concordância entre os métodos de triagem audiométrica, Northern e

Downs (1984) e American Speech- Hearing Association –ASHA (1997), para

detecção de falha foi analisada através da construção de uma tabela de

concordância e cálculo do coeficiente de concordância Kappa. Para

interpretação dos valores do coeficiente de concordância Kappa foram

utilizados os critérios propostos por Landis e Koch (1977), conforme

apresentado na tabela 2.

Tabela 1: Interpretação dos valores do coeficiente de concordância Kappa para dados categóricos.

Valor de Kappa Força de Concordância 0,0 – 0,20 Desprezível 0,21 – 0,40 Fraca 0,41 – 0,60 Moderada 0,61 – 0,80 Forte 0,81 – 1,0 Quase Perfeita FONTE: Adaptado de Landis, J R e Koch, GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33:159-74

32 A acurácia do questionário pré - triagem para detectar perda auditiva

tomando-se como padrão-ouro a triagem auditiva pelos critérios da ASHA (1997) foi obtida através do cálculo da sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo.

33

6. Resultados

As características da amostra estudada estão apresentadas na tabela 3. A

idade das crianças da escola AA foi em média 0,87 anos menor que das

crianças da escola MC (p < 0,001). Não houve diferença estatisticamente

significativa entre a distribuição entre os gêneros e as séries entre as duas

escolas.

Tabela 2: Características da amostra estudada de acordo com a escola de

origem.

Escola

AA

(n = 46)

MC

(n = 27) p

Total

(n = 73)

Idade 7,8 ± 0,6 8,7 ± 1,0 < 0,001 8,1 ± 0,9

Sexo

Masculino

Feminino

23 (50,0 %)

23 (50,0 %)

11 (40,7 %)

16 (59,3 %)

0,44 34 (46,6 %)

39 (53,4 %)

Série

2o ano

3o ano

28 (60,9 %)

18 (39,1 %)

13 (48,1 %)

14 (51,9 %)

0,29 41 (56,7 %)

32 (43,8 %)

Dados apresentados como média ± desvio padrão e n (%)

Tabela 3. Caracterização da amostra com relação aos critérios de passa e falha

de acordo com os achados na otoscopia.

Otoscopia Passou Falhou

n % n %

AA 42 91.30 4 8.69

MC 18 66.66 9 33.33

Geral 60 82.19 13 17.80

Tabela 4.Concordância entre os critérios audiométricos

Critério Downs

Passa Falha

Passa 62 (84,9 %) 2 (2,7 %) ASHA

Falha 0 (0,0 %) 9 (12,3 %)

Índice Kappa = 0,88 ± 0,08

34 A classificação em passa/falha utilizando-se os diferentes critérios foi

concordante em 97,3 % dos casos; apenas duas crianças consideradas

normais pelos critérios da ASHA (1997) falharam pelos critérios de Northern e

Downs (1984). O índice Kappa calculado foi de 0,88 ± 0,08, sendo que a

concordância entre os métodos considerada quase perfeita.

Tabela 5: Descrição das prevalências de passa e falha nos exames de forma

isolada e nos exames de forma combinada.

Escola Triagem

AA (n = 46)

MC (n = 27) p

Total (n = 73)

Otoscopia Passa Falha

44 (95,7 %) 2 (4,3 %)

18 (66,7 %) 9 (33,3 %)

0,001 62 (84,9%)

11 (15,1%) Imitanciometria Passa Falha

39 (92,9 %) 3 (7,1 %)

15 (83,3 %) 3 (16,7 %)

0,35 54 (90,0%)

6 (10,0 %) Downs Passa Falha

43 (93,5 %) 3 (6,5 %)

21 (77,8 %) 6 (22,2 %)

0,07 64 (87,7%)

9 (12,3 %) Otoscopia + imitanciometria + Downs Passa Falha

37 (80,4 %) 9 (19,6 %)

13 (48,1 %) 14 (51,9 %)

0,004

50 (68,5%) 23 (31,5%)

ASHA Passa Falha

41 (89,1 %) 5 (10,9 %)

21 (77,8 %) 6 (22,2 %)

0,3 62 (84,9%)

11 (15,1%)

As prevalências de falha nos testes de otoscopia, imitanciometria e

triagem audiométrica de ambas escolas estão apresentados na tabela 8. A

prevalência obstrução à otoscopia foi de 9 (33,3 %) crianças na escola MC,

valor maior de maneira estatisticamente significante do que as duas (4,3 %)

crianças da escola MC (p = 0,001). Não houve diferença estatisticamente

significante nas prevalências de falha da imitanciometria entre as escolas, e

houve uma tendência (p = 0,07) a maior prevalência de falha no critério

audiométrico segundo Downs na escola MC (22,2 %) em relação à escola AA

(6,5 %). Quando analisados conjuntamente otoscopia + imitanciometria + falha

audiométrica (Northern e Downs 1984), a prevalência de falha sobe para 51,9

% na escola MC, maior de maneira estatisticamente significante em relação à

prevalência de 19,6 % da escola AA (p = 0,004). Não houve diferença

estatisticamente significante entre os dois grupos, na prevalência de falha

audiométrica segundo os critérios da ASHA (1991).

35

Tabela 7. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dBNA) realizada na população do colégio AA (n=46), segundo a freqüência e a orelha testada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 14,89 14,67 10,87 10,65 10,43 11,52 8,37 10,00 7,50 9,02

DP 2,88 3,71 4,12 5,54 4,32 4,46 4,35 4,59 5,55 5,54

Mediana 15 15 10 10 10 10 10 10 7,5 10

Mínimo 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Máximo 25 25 20 20 20 20 20 20 15 20

Moda 15 15 10 15 10 10 5 10 5 15

Tabela 8.Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dB NA) realizada na população do colégio MC (n=27), segundo a freqüência e a orelha testada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 14,07 15,74 14,81 14,07 13,15 14,26 12,22 14,81 10,93 13,89

DP 2,79 5,32 4,04 4,81 4,19 5,83 4,24 7,00 6,66 6,55

Mediana 15 15 15 15 15 15 10 15 10 15

Mínimo 10 5 5 5 5 5 5 0 0 0

Máximo 20 30 30 30 25 30 25 40 35 35

Moda 15 15 15 15 15 15 15 15 10 15

Tabela 6. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dB NA) realizada na população estudada (n=73), segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 14,58 15,06 12,32 11,91 11,43 12,53 9,79 11,78 8,77 10,82

DP 2,86 4,37 4,49 5,50 4,45 5,15 4,67 6,03 6,17 6,35

Mediana 15,00 15 15,00 15 10,00 10 10,00 10 10,00 10

Mínimo 5,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0

Máximo 25,00 30 30,00 30 25,00 30 25,00 40 35,00 35

Moda 15,00 15 15,00 15 15,00 10 10,00 15 10,00 15

36

Tabela 9. Descrição dos valores médios da audiometria tonal (dBNA) realizada na população que passou na timpanometria (n= 54), segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 14,31 14,64 11,90 11,88 10,78 11,52 9,40 10,71 8,28 9,20

DP 2,19 3,55 4,06 4,91 4,06 4,36 4,50 5,26 5,09 5,11

Mediana 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10

Mínimo 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Máximo 20 25 20 20 20 20 20 30 15 15

Moda 15 15 15 15 10 10 5 15 10 15

Tabela 10. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na população do colégio AA que passou na timpanometria (n= 39), segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 14,76 14,75 10,98 11,25 10,12 11,13 8,29 9,50 7,80 8,38

DP 1,92 3,39 4,22 5,16 4,11 4,46 4,42 4,50 5,37 5,11

Mediana 15 15 10 12,5 10 10 10 10 10 10

Mínimo 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Máximo 20 25 20 20 20 20 20 20 15 15

Moda 15 15 10 15 10 10 5 10 5 5

Tabela 11. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na população do colégio MC que passou na timpanometria (n= 15), segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 13,24 14,38 14,12 13,44 12,35 12,50 12,06 13,75 9,41 11,25

DP 2,46 4,03 2,64 3,97 3,59 4,08 3,56 5,92 4,29 4,65

Mediana 15 15 15 15 15 15 15 15 10 12,5

Mínimo 10 5 5 5 5 5 5 0 0 0

Máximo 15 25 15 20 15 20 15 30 15 15

Moda 15 15 15 15 15 15 15 15 10 15

37

Tabela 12. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na população total que falhou na timpanometria (n= 6) segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 10,00 12,50 10,00 12,50 10,00 10,00 10,00 15,00 7,50 12,50

DP 7,07 3,54 3,27 5,27 4,49 4,64 4,53 6,03 4,75 4,67

Mediana 10 15 15 11,875 15 10 10 10 10 10

Mínimo 5 10 5 10 5 10 5 15 0 10

Máximo 15 15 15 15 15 10 15 15 15 15

Moda - - - - - 10 - 15 - -

Tabela 13. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na população do colégio AA (n= 3), que falhou na timpanometria segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 5 10 5 5 5 15 5 10 0 15

DP - 3,54 - 0,00 - 3,54 - 0,00 - 0,00

Mediana 5 10 5 5 5 15 5 10 0 15

Mínimo 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5

Máximo 5 10 5 5 5 15 5 10 0 15

Moda - - - 5 - - - 10 - 15

Tabela 14. Descrição dos valores médios da audiometria tonal realizada na população do colégio MC (n= 3), que falhou na timpanometria segundo a freqüência e a orelha estudada.

kHz 0,5 1 2 3 4

OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE

Média 15 12,5 15 12,5 15 10 15 15,00 15 12,5

DP - 3,54 - 3,54 - 0 - 0,00 - 4

Mediana 15 12,5 15 12,5 15 10 15 15 15 12,5

Mínimo 15 10 15 10 15 10 15 15 15 10

Máximo 15 15 15 15 15 10 15 15 15 15

Moda - - - - - 10 - 15 - -

38

Quadro 2. Descrição dos resultados da triagem auditiva, segundo critério Downs (1984), da triagem timpanométrica e da Otoscopia, a partir da

separação dos grupos em Passou ou falhou, para cada procedimento realizado.

Colégio AA MC N % N % Passou 29 76,32% 9 23,68% Falhou 17 48,57% 18 51,43% Otoscopia Orelha Direita Orelha Esquerda Normal Alterada Normal Alterada n % n % n % n % Passou 38 100% - - 38 - - - Falhou 23 65,71% 12 34,28% 22 62,85% 13 37,14% Média Tonal (dB NA) Orelha Direita Orelha Esquerda Passou 11,07 11,48 Falhou 12,57 13,79 Timpanometria Orelha Direita Orelha Esquerda Tipo A Tipo B Não testada Tipo A Tipo B Não testada n % n % n % n % n % n % Passou 38 100% - - - - 38 100% - - - - Falhou 20 57,14% 2 5,71% 13 37,14% 18 51,42% 4 11,42% 13 37,14%

Quadro 3.Descrição da porcentagem de Passa/Falha relacionado às respostas do questionário pré- triagem de toda população estudada.

Questão 1 Você acha que seu filho ouve bem? Sim Não n % n %

Passou 35 92,10% 3 7,90% Falhou 34 97,14% 1 2,86%

Questão 2 Seu filho se assusta com sons altos? Sim Não n % n %

Passou 15 39,47% 23 60,53% Falhou 3 8,57% 32 91,43%

Questão 3 Seu filho já teve alguma infecção importante de nariz/ ouvido/garganta?

Sim Não n % n %

Passou 16 42,10% 22 57,90% Falhou 18 51,43% 17 48,57%

Questão 4 Tem ou teve dores de ouvido? Sim Não n % n %

Passou 22 57,90% 16 42,10% Falhou 14 40,00% 21 60,00%

Questão 5 Saiu algum liquido do ouvido? Sim Não n % n %

Passou 2 5,26% 36 94,74% Falhou 6 17,15% 29 82,85%

Questão 6 Você percebe alguma mudança na audição de seu filho? Sim Não n % n %

Passou 4 10,53% 34 89,47% Falhou 3 9,58% 32 91,42%

Questão 7 Você acredita que seu filho está desenvolvendo fala e linguagem normalmente? Sim Não n % n %

Passou 30 78,95% 8 21,05% Falhou 31 88,58% 4 11,42%

Questão 8 Você acredita que seu filho está desenvolvendo habilidades físicas normalmente? Sim Não n % n %

Passou 38 100% - - Falhou 33 94,29% 2 5,71%

Questão 9 Existe alguém na família que tenha dificuldade de aprender? Sim Não n % n %

Passou 6 15,79% 32 84,22% Falhou 9 25,72% 26 74,29%

Questão 10 Seu filho está em algum tratamento: fonoaudiológico, psicológico, médico? Sim Não n % n %

Passou 3 7,90% 35 92,10% Falhou 5 14,29% 30 85,71%

Questão 11 Seu filho faz algum tratamento medicamentoso? Sim Não n % n %

Passou 4 10,53% 34 89,47% Falhou 1 2,86% 34 97,14%

40 Quadro 4. Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo das respostas encontradas no questionário pré triagem em toda a população estudada.

Sensibilidade Especificidade VPP VPN

Q1

9,1 % (1/11)

85,5 % (59/62)

25,0 % (1/4)

95,2 % (59/69)

Q2

18,2 % (2/11)

74,2 % (46/62)

11,1 % (2/18)

83,6 % (46/55)

Q3

72,7 % (8/11)

58,1 % (36/62)

11,0 % (8/34)

92,3 % (36/39)

Q4

54,5 % (6/11)

51,6 % (32/62)

16,7 % (6/36)

86,5 % (32/37)

Q5

27,3 % (3/11)

91,9 % (57/62)

37,5 % (3/8)

87,7 % (57/65)

Q6

18,2 % (2/11)

91,9 % (57/62)

28,6 % (2/7)

86,4 % (57/66)

Q7

9,1 % (1/11)

82,3 % (51/62)

8,3 % (1/12)

83,6 % (51/61)

Q8

9,1 % (1/11)

98,4 % (61/62)

50,0 % (1/2)

85,9 % (61/71)

Q9

9,1 % (1/11)

77,4 % (58/62)

6,7 % (1/15)

82,8 % (48/58)

Q10

9,1 % (1/11)

88,7 % (55/62)

12,5 % (1/8)

84,6 % (55/65)

Q11

0,0 % (0/11)

91,9 % (57/62)

0,0 % (0/5)

83,8 % (57/68)

41

Discussão

Neste capítulo serão analisados os dados obtidos no presente estudo,

na seqüência em que foram apresentados no capítulo de resultados.

O estudo foi composto por 73 crianças de duas escolas diferentes. Não

houve diferença estatisticamente significante entre a distribuição dos gêneros e

as séries entre as duas escolas. Na literatura compulsada não foram achados

dados referentes a este tipo de diferença.

Quando a análise da variável idade das crianças, que constituíam a

amostra de cada escola (valor mínimo de 6,11 anos e valor máximo de 12,5

anos) foi estudada, foi constatada diferença estatisticamente significante (p<

0,001). É importante ressaltar que esta diferença pode ter existido pelo fato de

uma das classes que compôs a amostra do no colégio MC ser constituída por

alunos que não conseguiam acompanhar o andamento normal das aulas,

muitas vezes alunos repetentes, por vezes mais velhos que as outras crianças,

e que recebem atenção especial nesta classe.

Em relação à Tabela 4, onde temos a concordância “quase perfeita”,

segundo a classificação Kappa (Tabela 1) entre os critérios de classificação da

audiometria, ASHA (1997) e Northern e Downs (1984) podemos observar que

tanto um como outro são válidos. Isso significa que ambos trazem as mesmas

informações. A importância da padronização dos procedimentos utilizados

para a triagem feita em escolar e, é cada vez mais premente, pois segundo

pesquisadores, quando há uma disparidade entre os critérios de classificação

dos métodos utilizados, uma tênue linha separa o sujeito entre o normal e o

patológico. Dessa forma o critério de classificação é decisivo como concordam

os autores, Baruzzi (2008), Fonseca et al. (2005), Bilger (1984) e Nunnaly

(1978).

Na tabela 5, encontramos a prevalência de passa e falha nos

procedimentos de forma isolada e de forma combinada. Encontramos diferença

estatisticamente significante entre as escolas, quando foram analisados os

achados da otoscopia em ambas as escolas. O colégio MC apresentou mais

crianças com obstrução à meatoscopia. Não existem autores referenciados

nesta pesquisa, que comprovem que o procedimento de meatoscopia de forma

42 isolada, deva ser empregado considerado eficaz neste tipo de triagem. Uma

hipótese provável sugere que esta diferença estatisticamente significante se

deva ao fato de que no colégio MC estejam matriculadas crianças de uma

classe econômica menos favorecida de que as crianças matriculadas no

colégio AA.

As características das regiões sócio – econômicas desfavorecidas,

incidem diretamente sobre a saúde de seus moradores, pois, o acesso aos

serviços de saúde é dificultado. O fato do grande aparecimento de rolhas de

cera no colégio estadual pode estar diretamente ligado à falta de informação e

conhecimento dos pais/ cuidadores sobre a saúde de seus filhos. É claro que

devemos pontuar que o sistema de saúde público oferecido em nosso país,

passa por um momento delicado e que, nem sempre oferece para a população

um serviço digno e de fácil e rápido acesso, o que vemos sempre é a demora

em se conseguir marcar desde uma consulta simples até um exame mais

complexo, levando dias e até mesmo semanas de espera para conseguir o

atendimento. Nesta pesquisa, a autora utilizou o procedimento de meatoscopia

apenas para verificar a presença de cerúmen ou corpo estranho no Meato

Acústico Externo das crianças. Uma vez que se a criança apresentasse algum

tipo de obstrução, já era encaminhada para um médico para que este pudesse

tomar as devidas providências.

O que observamos é que este encaminhamento feito pela pesquisadora

e entregue aos pais por meio da agenda escolar de seus filhos, não foi

atendido pela maioria dos pais. Apenas duas das crianças encaminhadas. no

dia em que a pesquisadora foi realizar o re-teste haviam atendido à solicitação.

O fato de um contato mais pessoal entre a pesquisadora e os pais participantes

desta pesquisa, em um primeiro momento pareceu ser o motivo pelo qual os

pais não levaram seus filhos para a limpeza das orelhas. Utilizar a agenda

escolar das crianças para o envio e recebimento dos questionários respondidos

e para qualquer tipo de comunicação da pesquisadora com os pais e

professores, parece não ser o um bom método de comunicação com os pais.

Nesta mesma tabela, podemos observar que houve uma tendência

(p=0,004) que aponta para a recomendação da combinação de procedimentos

para a detecção de problemas auditivos na população estudada. Concordam

43 com este achado os autores Schmidt e Sousa (2006), Baruzzi (2008),

Brunetto - Borgianni (2003) e ASHA (1985).

Em relação ao uso do questionário para a composição de uma bateria

de testes e até mesmo como um instrumento pré - triagem encontramos

resultados que sugerem reformulações e adaptações do questionário utilizado

no presente estudo. Como podemos verificar no quadro 3, a questão que

apresentou maior sensibilidade para a detecção precoce de problemas

auditivos, foi a de número três (Seu filho já teve alguma infecção importante de

nariz / ouvido / garganta?) com valores de sensibilidade de 72,7%,

especificidade 85,5%, Valor Preditivo Positivo igual a 25,0% e Valor Preditivo

Negativo igual a 95,2%. Porém esta mesma questão apresentou uma baixa

especificidade e valores preditivos positivos muito baixos. As demais questões

apresentaram valores de especificidade bons, porém não apresentaram os

demais valores estudados de uma maneira satisfatória, estes valores

encontram-se dispostos no quadro 4. Concordam com este achado os autores

Gomes e Lichtig (2005) e Newton et. Al (1991).

Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e

valor preditivo negativo da população dos colégios estudados, encontram-se ao

final deste volume (Anexo 9).

Na análise estatística da relação da questão número 3 com as demais

questões, observamos que a padronização das respostas do questionário seria

a forma ideal de conseguirmos melhores resultados. Esta padronização deveria

ser feita de forma que a resposta SIM fosse afirmativa para o problema e a

resposta NÃO fosse negativa para o problema. Os valores encontrados quando

feita a relação das questões, encontram-se ao final deste volume ( Anexo 10).

Em triagens escolares realizadas no próprio ambiente escolar, é possível

obter maior adesão das crianças, já que não necessita que os pais se

desloquem para levar seus filhos ao exame, e implica no não despendi mento

de tempo e muitas vezes de recurso financeiro destes. Este estudo foi

composto por escolas de diferentes realidades financeiras, uma pública e uma

particular, e que como foi citado anteriormente, não houve nenhum tipo de

ônus financeiro para nenhum dos participantes desta pesquisa. Das duas

44 escolas, a que tivemos um maior número de adesões foi a particular,

diferente do que a autora esperava encontrar no inicio do estudo. Esse fato não

pode ser explicado, apenas supomos que as crianças da escola pública

participaram em menos quantidade deste estudo, pela falta de contato que a

pesquisadora teve com os pais, e inegavelmente pela falta de informação que

os pais têm a respeito deste tipo de exame.

45

Conclusões

A análise critica dos resultados possibilitou o estabelecimento das

seguintes conclusões:

1. Do total de 73 crianças que compuseram a amostra do presente estudo, 39

(53,42%) eram meninos e 34 (46,58%) eram meninas. Deste número total

observamos que 60 crianças (82,19%) passaram na otoscopia e 13 (17,80%)

falharam neste procedimento. De acordo com a audiometria, pelo critério

Northern e Downs (1984) 21 crianças (77,78%) passaram e 6 (22,22%)

falharam e pelo critério ASHA (1997), 22 (81,48%) crianças passaram e 5

(18,52%) falharam. Pelo procedimento da imitanciometria 54 crianças (90%)

passaram, 6 crianças (10%) falharam e 13 crianças não foram testadas por

algum tipo de obstrução no Meato Acústico Externo.

2. De todos os procedimentos utilizados neste estudo, a saber, questionário pré

triagem, inspeção do meato acústico externo, audiometria com tons puros e

triagem imitanciométrica, nenhum deles de forma isolada demonstrou um bom

resultado para a detecção precoce de distúrbios auditivos, porém a

combinação dos procedimentos mostrou-se efetiva e teve sua eficácia

estatisticamente comprovada.

Chamo atenção ao fato de que um contato mais pessoal com os pais/

cuidadores das crianças poderia ter aumentado o número de crianças que

participaram deste estudo. Talvez isto explique a condição de maior população

estudada no colégio particular do que no colégio público.

46

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52 ANEXOS

Anexo 1

53

Anexo 2

54 Anexo 3

55 Anexo 4

56 Anexo 5

Termo de consentimento livre e esclarecido

A audição é um elemento importante para a aprendizagem e progresso

escolar de seu filho. Por esta razão, a escola irá checar a audição das crianças

da 1ª e 2ª séries do ensino fundamental nos dias ____________.

Os testes serão realizados pela Fonoaudióloga Thais Alves de Sousa,

mestranda do Programa de Estudos Pós Graduados de Fonoaudiologia da

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob orientação da Profª Drª

Teresa Maria Momensohn dos Santos, as quais estão realizando uma pesquisa

cujo título é “Investigação da Prevalência de Perdas Auditivas Leves em

Crianças de 1ª e 2ª Séries do Ensino Fundamental”

O objetivo da pesquisa é Investigar o número de crianças com perdas

auditivas mínimas em crianças da 1ª e 2ª série do ensino fundamental da rede

pública e particular de ensino. Muitas vezes este grau de perda não é

percebido nem pelos pais e nem pelos professores, mas, se presente pode

dificultar o aprendizado de seu filho. Para tanto será necessário o

consentimento dos senhores pais ou responsáveis para a realização deste

trabalho científico.

No caso de seu filho não “passar” nesta triagem auditiva, o teste será

repetido em aproximadamente 30 dias e caso “não passe” novamente, O Sr

será informado e orientado a procurar o serviço de audiologia da PUC São

Paulo, ou qualquer outro serviço que lhe for mais conveniente, sem que isso

implique em qualquer ônus para o pesquisador.

Caso os senhores pais ou responsáveis autorizem a participação do seu

filho na pesquisa, este será submetido a dois testes:

1. triagem audiométrica – neste procedimento uma série de apitos é

apresentada , através de fones de ouvidos, para que possamos identificar a

presença de uma perda auditiva. Este teste será realizado durante o

período escolar. Este procedimento não causa desconforto, dor ou qualquer

outro dano à saúde e a integridade de seu filho.

2. Triagem timpanométrica – neste procedimento uma pequena “chupeta” de

borracha macia será colocada na abertura do canal auditivo de seu filho

para que seja possível identificar presença de líquido na orelha média

57 (depois da membrana timpânica). Seu filho sentirá uma leve pressão no

ouvido , mas este procedimento, tal como a triagem audiométrica, nÃo

causa dor ou desconforto e nem afeta a integridade física de seu filho.

O nome de seu filho jamais aparecerá quando apresentados os

resultados da pesquisa.

Para garantir que seja assim, as informações que foram confiadas a nós

serão mantidas em sigilo para preservar a identidade da criança estudada.

Deve ficar claro que não haverá nenhuma remuneração por participar deste

estudo. A criança não sofrerá nenhum tipo de prejuízo ou punição se, mesmo

depois de começar o teste, resolver parar.

No caso de necessitarem qualquer outra informação, podem ligar para

8225-8702 a qualquer hora.

Se os senhores pais ou responsáveis estiverem de acordo com a

participação de seus filhos na pesquisa, será pedido para assinar este termo de

consentimento livre e esclarecido.

São Paulo, _____de ____________________________de 2007.

Nome do aluno: ________________________________________________

Turma: _____________________

____________________________ _____________________________

Assinatura dos pais ou responsável Fonoaudióloga Thais Alves de Sousa

58 Anexo 6

Questionário Pré - triagem auditiva

Nome do aluno:_______________________________________________ Turma:__________ Idade:____________ Data de nascimento:________________ Nome do pai: ____________________________________________________ Nome da mãe: ___________________________________________________ Telefone:_____________________ Dados sobre a criança: 1. Você acha que seu filho ouve bem? ( ) sim ( ) não 2. Seu filho se assusta com sons altos? ( ) sim ( ) não 3. Seu filho já teve alguma infecção importante de nariz / ouvido / garganta? ( ) sim ( ) não 4. Tem ou teve dores de ouvido? ( ) sim ( ) não 5. Saiu algum líquido do ouvido? ( ) sim ( ) não Se a resposta for afirmativa, quantas vezes? ___________________ 6. Você percebe alguma mudança na audição de seu filho? Se a resposta for afirmativa, explique. ____________________________________________________________________________. 7. Você acredita que seu filho está desenvolvendo fala e linguagem normalmente? ( ) sim ( ) não Se a resposta for negativa, porquê? ____________________________________________________________________________. 8. Você acredita que seu filho está desenvolvendo habilidades físicas normalmente? ( ) sim ( ) não Se a resposta for negativa, porquê? ____________________________________________________________________________. 9. Existe alguém na sua família que tenha dificuldade para aprender? ( ) sim ( ) não Se a resposta for afirmativa, porquê? ____________________________________________________________________________. 10. Seu filho está em algum tratamento (como: fonoaudiológico, psicológico, médico)? ( ) sim ( )não Se a resposta for afirmativa, qual e porque? __________________________________________________________________________________________. 11. Seu filho faz algum tratamento medicamentoso? ( ) sim ( )não Se a resposta for afirmativa, qual e porque? __________________________________________________________________________________________. 12. Seu filho já realizou alguma cirurgia? Se sim, qual? __________________________________________________________________________________________.

59 13. Se houver alguma informação a ser acrescentada a este questionário utilize o espaço abaixo. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. São Paulo, _____de ____________________________de 2007. ____________________________ __________________________ Assinatura dos pais ou responsável Fga.Thais A. de Sousa

60 Anexo 7

Folha de Resultados da triagem auditiva

Nome do Aluno: __________________________________________________ Série:_____________________ Professora:___________________________________ Data do Exame: ____/____/____ Avaliação Audiológica

kHz 500 1000 2000 3000 4000

OODD

OOEE

Otoscopia Timpanometria

OD

OE

Conclusão ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Orientação ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Examinador

61 Anexo 8

Quadro 5.Descrição da porcentagem de Passa/Falha nos exames auditivos, relacionada às respostas do inventário das crianças dos Colégios AA e MC.

AA MC Questão 1 Você acha que seu filho ouve bem?

Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 26 89,65% 3 10,35% Passou 9 100% - - Falhou 17 100% - - Falhou 17 94,44% 1 5,56%

Questão 2 Seu filho se assusta com sons altos? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 10 34,48% 19 65,72% Passou 5 55,56% 4 44,44% Falhou 3 17,64% 14 82,36% Falhou - - 18 100%

Questão 3 Seu filho já teve alguma infecção importante de nariz/ ouvido/ garganta? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 11 37,94% 18 62,06% Passou 5 55,55% 4 44,45% Falhou 7 41,17% 10 58,83% Falhou 11 61,11% 7 38,89%

Questão 4 Tem ou teve dores de ouvido? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 19 65,52% 10 34,48% Passou 3 33,33% 6 66,67% Falhou 7 41,17% 10 58,83% Falhou 7 38,89% 11 61,11%

Questão 5 Saiu algum líquido do ouvido? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 1 3,45% 28 96,55% Passou 1 11,11% 8 88,89% Falhou 3 17,55% 14 82,35% Falhou 3 16,67% 15 83,33%

Questão 6 Você percebe alguma mudança na audição de seu filho? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 4 13,80% 25 86,20% Passou - - 9 100% Falhou 1 5,88% 16 94,12% Falhou 2 11,11% 16 88,89%

Questão 7 Você acredita que seu filho esta desenvolvendo fala e linguagem normalmente? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 23 79,32% 6 20,68% Passou 7 77,73% 2 22,22% Falhou 15 88,24% 2 11,76% Falhou 16 88,89% 2 11,11%

Questão 8 Você acredita que seu filho está desenvolvendo habilidades físicas normalmente? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 29 100% - - Passou 9 100% - - Falhou 16 94,12% 1 5,88% Falhou 17 94,44% 1 5,56%

Questão 9 Existe alguma pessoa na família que tenha dificuldades para aprender? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 4 13,80% 25 86,20% Passou 2 22,22% 7 77,78% Falhou 2 11,76 15 88,24% Falhou 7 38,89% 11 61,11%

Questão 10 Seu filho está em algum tratamento como, fonoaudiológico, psicológico ou médico? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 2 6,90% 27 93,10% Passou 1 11,11% 8 88,89% Falhou 3 17,64% 14 82,35% Falhou 2 88,89% 16 88,89%

Questão 11 Seu filho faz algum tratamento medicamentoso? Sim Não Sim Não n % n % n % n %

Passou 3 10,35% 26 89,65% Passou 1 11,11% 8 88,89% Falhou 1 5,88% 16 94,12% Falhou - - 18 100%

62 Anexo 9 Quadro 6 : Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo de cada uma das 11 questões do questionário para detectar falha na triagem auditiva segundo a ASHA para a população geral, escola AA (AA) e escola Marina Cintra (MC). Sensibilidade Especificidade VPP VPN 1 AA MC

9,1 % (1/11) 0,0 % (0/5) 16,7 % (1/6)

85,5 % (59/62) 92,7 % (38/41) 100,0 % (21/21)

25,0 % (1/4) 0,0 % (0/3) 100,0 % (1/1)

95,2 % (59/69) 88,4 % (38/43) 80,8 % (21/26)

2 AA MC

18,2 % (2/11) 40,0 % (2/5) 0,0 % (0/6)

74,2 % (46/62) 73,2 % (30/41) 76,2 % (16/21)

11,1 % (2/18) 15,4 % (2/13) 0,0 % (0/5)

83,6 % (46/55) 90,9 % (30/33) 72,7 % (16/22)

3 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

58,1 % (36/62) 65,9 % (27/41) 42,9 % (9/21)

11,0 % (8/34) 22,2 % (4/18) 25,0 % (4/16)

92,3 % (36/39) 96,4 % (27/28) 81,8 % (9/11)

4 AA MC

54,5 % (6/11) 60,0 % (3/5) 50,0 % (3/6)

51,6 % (32/62) 43,9 % (18/11) 66,7 % (14/21)

16,7 % (6/36) 11,5 % (3/26) 30,0 % (3/10)

86,5 % (32/37) 90,0 % (18/20) 82,4 % (14/17)

5 AA MC

27,3 % (3/11) 20,0 % (1/5) 33,3 % (2/6)

91,9 % (57/62) 92,7 % (38/41) 90,5 % (19/21)

37,5 % (3/8) 25,0 % (1/4) 50,0 % (2/4)

87,7 % (57/65) 90,5 % (38/42) 82,6 % (19/23)

6 AA MC

18,2 % (2/11) 0,0 % (0/5) 33,3 % (2/6)

91,9 % (57/62) 87,8 % (36/41) 100,0 % (21/21)

28,6 % (2/7) 0,0 % (0/5) 100,0 % (2/2)

86,4 % (57/66) 87,8 % (36/41) 84,0 % (21/25)

7 AA MC

9,1 % (1/11) 0,0 % (0/5) 16,7 % (1/6)

82,3 % (51/62) 80,5 % (33/41) 85,7 % (18/21)

8,3 % (1/12) 0,0 % (0/8) 25,0 % (1/4)

83,6 % (51/61) 86,8 % (33/38) 78,3 % (18/23)

8 AA MC

9,1 % (1/11) 0,0 % (0/5) 16,7 % (1/6)

98,4 % (61/62) 97,6 % (40/41) 100,0 % (21/21)

50,0 % (1/2) 0,0 % (0/1) 100,0 % (1/1)

85,9 % (61/71) 88,9 % (40/45) 80,8 % (21/26)

9 AA MC

9,1 % (1/11) 0,0 % (0/5) 16,7 % (1/6)

77,4 % (58/62) 85,4 % (35/41) 61,9 % (13/21)

6,7 % (1/15) 0,0 % (0/6) 11,1 % (1/9)

82,8 % (48/58) 87,5 % (35/40) 72,2 % (13/18)

10 AA MC

9,1 % (1/11) 20,0 % (1/5) 0,0 % (0/6)

88,7 % (55/62) 90,2 % (37/41) 85,7 % (18/21)

12,5 % (1/8) 20,0 % (1/5) 0,0 % (0/3)

84,6 % (55/65) 90,2 % (37/41) 75,0 % (18/24)

11 AA MC

0,0 % (0/11) 0,0 % (0/5) 0,0 % (0/6)

91,9 % (57/62) 90,2 % (37/41) 95,2 % (20/21)

0,0 % (0/5) 0,0 % (0/4) 0,0 % (0/1)

83,8 % (57/68) 88,1 % (37/42) 76,9 % (20/26)

63 Anexo 10 Quadro 7: Sensibilidade, Especificidade, valores preditivo positivo e valores preditivos negativos da questão 3 relacionada a cada uma das questões com valores importantes do questionário, para a população geral, população do AA e do MC. S E VPP VPN 3 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

58,1 % (36/62) 65,9 % (27/41) 42,9 % (9/21)

11,0 % (8/34) 22,2 % (4/18) 25,0 % (4/16)

92,3 % (36/39) 96,4 % (27/28) 81,8 % (9/11)

3,1 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

53,2 % (56/62) 63,4 % (26/41) 42,9 % (9/21)

22,9 % (8/35) 21,1 % (4/19) 25,0 % (4/16)

92,1 % (35/38) 96,3 % (26/27) 81,8 % (9/11)

3,2 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

38,7 % (24/62) 41,5 % (17/41) 33,3 % (7/21)

17,4 % (8/46) 14,3 % (4/28) 22,2 % (4/18)

88,9 % (24/27) 94,4 % (17/18) 77,8 % (7/9)

3,4 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

35,5 % (22/62) 36,3 % (15/41) 33,3 % (7/21)

16,7 % (8/48) 13,3 % (4/30) 22,2 % (4/18)

88,0 % (22/25) 93,8 % (15/16) 77,8 % (7/9)

3,5 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

33,9 % (21/62) 63,4 % (26/41) 38,1 % (8/21)

16,3 % (8/49) 21,1 % (4/19) 23,5 % (4/17)

87,5 % (21/24) 96,3 % (26/27) 80,0 % (8/10)

3,6 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

53,2 % (33/62) 58,5 % (24/41) 42,9 % (9/21)

21,6 % (8/37) 19,0 % (4/21) 25,0 % (4/16)

91,7 % (33/36) 96,0 % (24/25) 81,8 % (9/11)

3,7 AA MC

81,8 % (9/11) 80,0 % (4/5) 83,3 % (5/6)

48,4 % (30/62) 53,7 % (22/41) 42,9 % (9/21)

22,0 % (9/41) 17,4 % (4/23) 27,8 % (5/18)

93,8 % (30/32) 95,7 % (22/23) 88,9 % (8/9)

3,8 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

56,5 % (35/62) 63,4 % (26/41) 42,9 % (9/21)

22,9 % (8/35) 21,1 % (4/19) 25,0 % (4/16)

92,1 % (35/38) 96,3 % (26/27) 81,8 % (9/11)

3,9 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

51,6 % (32/62) 63,4 % (26/41) 28,6 % (6/21)

21,1 % (8/38) 21,1 % (4/19) 21,1 (4/19)

91,4 % (32/35) 96,3 % (26/27) 75,0 % (6/8)

3,10 AA MC

72,7 % (8/11) 80,0 % (4/5) 66,7 % (4/6)

53,2 % (33/62) 61,0 % (25/41) 38,1 % (8/21)

21,6 % (8/37) 20,0 % (4/20) 23,5 % (4/17)

91,7 % (33/36) 96,2 % (25/26) 80,0 % (8/10)