Intoxicação por alumínio

Ana Ludimila Espada CancelaGrupo de Osteodistrofia Renal

Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

Pontos importantes

A intoxicação alumínica ainda é frequente na população renal crônica e é necessária

maior atenção a seu diagnóstico

As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença

Renal Crônica”, publicadas em 2008, introduziram recomendações atualizadas sobre o manejo da intoxicação alumínica.

Alumínio Metal muito frequente na natureza Sais insolúveis, absorção mínima pelo

trato gastrointestinal Absorção potencializada pela ingestão

concomitante de citrato Excreção renal Ligado a proteínas plasmáticas – não é

eliminado pela diálise

Vias de contaminação Água da diálise Sais utilizados na preparação do dialisato Usado como quelante de fósforo no

passado Contaminação de medicações orais Utensílios domésticos Contaminação de soluções parenterais

Absorção de alúminio e citrato

Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037www.uptodate.com

Alumínio Efeitos tóxicos

Anemia hipocrômica e microcítica, independente dos estoques de ferro

Cérebro Provável fator de risco para doença de Alzheimer Neurotoxicidade aguda Encefalopatia dialítica crônica

Osso Osteomalácia e doença óssea adinâmica

Neurotoxicidade aguda Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 400-

1000 µg/L Contato com dialisato contaminado com altas

concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L) Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte Pode aparecer após o início do tratamento com

desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al elevada

Sintomas Agitação Confusão mental Mioclonias Crises convulsivas Coma e morte

Rara após a introdução da osmose reversa Frequentemente letal

Encefalopatia dialítica Rara após o advento da osmose reversa Início insidioso Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L) Sintomas

Distúrbios de fala Apraxia motora Mioclonias Crises convulsivas Alucinações auditivas e visuais

EEG alterado Tratamento com desferoxamina

Alumínio e osso Reduz a formação e o crescimento da

hidroxiapatita Inibe a proliferação de células ósseas Reduz a atividade das células ósseas

OSTEOMALÁCIA↓ mineralização

volume osteóide↓ remodelação óssea independente do PTH

Prevalência

Prevalência de intoxicação alumínica em bx ósseas

1985-1990: 61,3% 1991-1996: 38,7% 1997-2001: 42,5% Redução na prevalência devido ao surgimento de

quelantes de P sem alumínio e osmose reversa

Doença óssea relacionada ao Al Apresentação clínico-laboratorial

Dores ósseas Fraqueza muscular proximal Fraturas Hipercalcemia / hiperfosfatemia Nível sérico de fosfatase alcalina normal com

PTH sérico elevado Piora dos sintomas se houver redução do PTH

(PTX ou análogos da vit D) sem tratamento prévio com desferoxamina

Diagnóstico

Dosagem sérica

Teste com desferoxamina

Biópsia óssea

Diagnóstico Dosagem sérica

Sensibilidade e especifidade baixas Interferência dos estoques de ferro Variações na concentração de alumínio ao

longo do ano não refletem a carga corporal Coleta em tubo seco sem alumínio Luvas sem talco Método: espectrofotometria de absorção

atômica com forno de grafite

Desferoxamina (DFO)

Quelante de alumínio e ferro Mobiliza o alumínio dos tecidos Desloca o alumínio da ligação com a

transferrina sérica Formação da aluminoxamina, composto

hidrossolúvel removido pelas membranas do dialisador e peritoneal

Usada no diagnóstico e tratamento

Desferoxamina – Efeitos colaterais MucormicoseMucormicose

Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina Favorece a proliferação de microorganismos que

utilizam o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença) 44% dos pacientes: formas disseminadas 31% dos pacientes: acometimento rinocerebral

Neurotoxicidade ocular e auditivaNeurotoxicidade ocular e auditiva Complicações agudasComplicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas

GI) Todos os efeitos colaterais eram mais comuns

quando doses maiores de DFO eram utilizadas

Teste com desferoxamina Hemodiálise

Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 1ª sessão de HD da semana

Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da sessão

Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 2ª sessão de HD da semana

Diferença () entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica

Diálise peritoneal

Coleta de amostra com cavidade vazia Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou

SGI5% 100 ml em 30 minutos Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta

da primeira Diferença () entre as dosagens superior a

50μg/L é diagnóstica

Teste com desferoxamina

77 pacientes em hemodiálise DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg Teste positivo com > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10

mg/kg) 15 patientes com intoxicação alumínica Resultados

Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L Sensibilidade 87% Especificidade 95% VPP 80% (5 mg/kg

O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício adicional

Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.  

Teste com desferoxamina

Indicações Anualmente em todos os pacientes em TRS

(HD ou DP) - Diretrizes SBN Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica Suspeita laboratorial, com dissociação entre a

FA e o PTH Antes de paratireoidectomia Exposição ao alumínio recente

Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a 200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda

Teste com desferoxamina

Biópsia óssea Padrão-ouro Coloração por solocromo azurine Indicações

Suspeita clínica forte com teste com DFO inconclusivo

Impossibilidade de realização do teste com DFO

Diagnóstico Superfície trabecular coberta por Al > 20%

Coloração para alumínio positiva mostrando impregnação da superfície

trabecular

Tratamento - entre 50-299 μg/L Hemodiálise

DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da semana

Diálise peritoneal DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou

durante o dia (DPA) 1x/semana Tempo

2 meses – K/DOQI 6 meses - SBN

Cuidados Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L

HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no dialisato < 5 μg/L

Se Al > 200 μg/L Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses Usar membranas de alto fluxo

Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco de infecção)

Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término do tratamento

Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo

Prevenção Diretrizes SBN

Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a 60mL/min/1,73m2

A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5μg/L

J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22

Bibliografia Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e

Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 18-22

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S108-S116

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166-S122

D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A, Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995;10(10):1874-84

Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption. Arch Intern Med 1990; 150:2037

Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41  

www.uptodate.com