intervenção fisioterapêutica no pós cirurgico da fratura diafisária
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Curso de Fisioterapia
PHILIPE TAVARES
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE
INTRAMEDULAR
Rio de Janeiro 2009
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PHILIPE TAVARES
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE
INTRAMEDULAR
Monografia de Conclusão de Curso
apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como requisito
parcial para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Orientador: Profª. Érica Cardaretti
Rio de Janeiro 2009
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PHILIPE TAVARES
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE
INTRAMEDULAR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovado em: ___/___/2009.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________
Prof. Érica Cardaretti Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. ______________________________________________________ Prof. Othon Almeida Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Grau: __________
4
Dedico esse trabalho principalmente a minha mãe por tudo que ela fez e faz por mim, a toda minha
família pelo apoio e aos meus amigos pela ajuda.
5
Agradeço a minha mãe pela confiança que me foi dada, a minha orientadora, Professora
Érica Cardaretti, pelos conselhos sempre precisos e que conduziu este trabalho.
6
“Se não puder voar, corra. Se não puder correr, ande. Se não puder andar, rasteje, mas continue em frente de qualquer jeito.”
Martin Luther King. Jr.
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RESUMO
Este trabalho é uma revisão de literatura e tem como objetivo mostrar a reabilitação
no pós-operatório da fratura diafisária de fêmur. Essa fratura na maioria das vezes
são causadas por traumas violentos como, por exemplo, acidentes com automóveis
e podem levar a complicações. A fratura pode ser fixada por diversos tipos de
osteossíntese e para essas fraturas são mais utilizadas a haste intramedular porque
ela reduz a permanência no hospital, tem uma mobilização mais rápida ao paciente
e proporciona boa estabilidade contra encurtamento. E o tratamento fisioterapêutico
tem como objetivo realizar a recuperação funcional do membro com ganho de
amplitude de movimento, fortalecimento muscular juntamente com o trofismo
muscular e também a descarga de peso e será iniciado logo após a cirurgia.
Conclui-se que a fratura pode ocorrer em qualquer parte da diáfise, sendo mais
comum no terço médio ocasionado por trauma de alta energia com tratamento com
haste intramedular por promover bons resultados e o tratamento fisioterapêutico
para que o paciente retorne as atividades de vida diárias.
Palavras – chave: fratura de fêmur; fisioterapia; haste intramedular.
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ABSTRACT
This work is a literature review and aims to show rehabilitation in postoperative
diaphyseal fracture of femur. This fracture most often are caused by violent trauma
such as accidents with cars and can lead to complications. The fracture can be fixed
for different types of fixation and for these fractures are more used intramedullary nail
because it reduces the hospital stay, has a more rapid mobilization of patients and
provides good stability against shortening. And physical therapy aims to achieve the
functional recovery of the member with a gain range of motion, muscle strengthening
with the trophism muscle and the unloading of weight and will begin soon after
surgery. It is concluded that the fracture can occur in any part of the diaphysis, being
more common in the middle third of trauma caused by high energy treatment with
intramedullary nail to promote successful treatment and physiotherapy for the patient
return to daily activities.
Key – words: Fracture of Femur; Physiotherapy; Intramedullary Nail
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
1. Figura 1 – Classificação AO ...........................................................................18
2. Figura 2 – Haste Intramedular ........................................................................24
3. Figura 3 - 1. Haste intramedular Bloqueio padrão. 2. Bloqueio para fraturas
diafisárias com extensão subtrocantérica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, diafisárias e do colo femoral ......................................................25
4. Figura 4 - Isometria de quadríceps .................................................................30
5. Figura 5 – 1. Alongamento de Quadríceps, 2. Alongamento de ísquiostibiais
.........................................................................................................................31
6. Figura 6 – Bomba Tibiotársica ........................................................................32
7. Figura 7 – Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução com Haste Bloqueada .......................................................................................................34
8. Figura 8 - 1. Flexão de quadril resistida com o joelho fletido, 2. Abdução
resistida do quadril, 3. Extensão do quadril e do joelho resistida, 4. Hiperextensão resistida do quadril ................................................................35
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1. ADM – Amplitude de Movimento 2. AP – Antero Posterior
3. AO - Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen
4. DD – Decúbito Dorsal
5. DV – Decúbito Ventral
6. ml - mililitros
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I (INTRODUÇÃO).................................................................................12
1. Introdução...............................................................................................................12
CAPÍTULO II (REVISÃO DE LITERATURA)............................................... .........14
2. Revisão de Literatura ............................................................................................14 2.1 Anatomia do Fêmur .............................................................................................14 2.2 Fratura Diafisária do Fêmur .................................................................................15 2.2.1 Epidemiologia e Etioligia ..................................................................................16 2.2.2. Diagnostico Clinico ..........................................................................................16 2.2.3. Classificação da Fratura Diafisária do Fêmur .................................................17 2.2.3.1. Classificação AO ..........................................................................................17 2.2.3.2. Classificação Winquist .................................................................................18 2.2.4 Situações Especiais .........................................................................................19 2.2.5 Fraturas Expostas ............................................................................................20 2.3. Intervenções Cirúrgicas ......................................................................................20 2.3.1 Tração Esquelética ...........................................................................................21 2.3.2. Tratamento Cirúrgico........................................................................................22 2.3.3. Métodos Cirúrgicos ..........................................................................................22 2.3.4. Tipos de Osteossíntese ...................................................................................23 2.3.5. Consolidação Óssea........................................................................................26 2.3.6. Complicações ..................................................................................................27 2.4. Tratamento Fisioterapêutico ...............................................................................28 2.4.1 Fase de Pós Operatório Imediato .....................................................................29 2.4.2 Fase de Recuperação Funcional ......................................................................33 2.4.3 Fase de Resolução ...........................................................................................36 CAPITULO III (METODOLOGIA) ..............................................................................38 3. Metodologia ...........................................................................................................38 CONCLUSÃO.......................................................................................................39
REFERÊNCIAS ....................................................................................................40
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1. INTRODUÇÃO
As fraturas da diáfise do fêmur são normalmente resultados de traumas
violentos ou de alta energia, que podem levar há contraturas de joelho e podem
levar há lesões de partes moles e a feridas abertas. Mas também podem ser de
baixa freqüência e forças indiretas.
A base para o tratamento dessa fratura é quase sempre cirúrgica, e será
abordado o tratamento de cirurgia por haste intramedular, por ser o tratamento de
primeira escolha e o mais utilizado, e também por proporcionar boa estabilidade no
local fraturado. Esse tratamento visava inicialmente a imobilizar a fratura, mas com o
decorrer do tempo ela foi sendo aperfeiçoada.
Podem ocorrer complicações como, por exemplo, lesões associadas a essa
fratura que podem dificultar a fixação da haste ou também infecção no local que
requerem maiores cuidados e a embolia gordurosa, que são comuns em pessoas
jovens.
O tratamento fisioterapêutico sendo iniciado logo após a cirurgia, leva a uma
grande recuperação da mobilidade e evita seqüelas fazendo com que ele retorne a
sua vida habitual, e sempre estimulando o paciente para que ele possa conseguir
ganhar mais mobilidade.
A relevância desse tema foi por apresentar alta incidência da fisioterapia no
tratamento que será realizado, em pós cirúrgico de fraturas diafisárias de fêmur
tratada com haste intramedular, com a necessidade de reabilitar os pacientes
fazendo com que eles voltem a realizar suas atividades.
Objetivo desse trabalho é mostrar o tratamento da fisioterapia na reabilitação
da fratura diafisária de fêmur no pós cirúrgico, para que o paciente não fique com
seqüelas, e os procedimentos a serem utilizados nesses pacientes para que ele
retorne as atividades normalmente. O objetivo da pesquisa é analisar os efeitos da
cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas diafisárias de fêmur com haste
intramedular.
13
Neste trabalho, conclui-se que a fratura diafisária de fêmur ocorre em sua
maioria no terço médio, tendo em seu tratamento cirúrgico a haste intramedular por
promover bons resultados, e fazendo que o paciente inicie o tratamento
fisioterapêutico o mais breve possível. Entre outros objetivos temos o fortalecimento
muscular e o treino da marcha.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. ANATOMIA DO FÊMUR
O fêmur é o osso mais longo e mais pesado do nosso corpo e seu
comprimento corresponde a um quarto da altura da pessoa. O fêmur é formado por
duas extremidades, uma proximal ou superior e a outra distal ou inferior, e um corpo
que se chama diáfise e está localizada entre as regiões glúteas, abdominal e
perineal na parte proximal e a região do joelho na parte distal. A cabeça do fêmur,
na região proximal, arredondada articula – se com o acetábulo do osso do quadril e
na região distal articula-se com a tíbia e a patela. (MOORE 2007).
O fêmur é classificado de osso longo, que se localiza na coxa e apresenta duas
epífises, uma proximal, outra distal e um corpo. O fêmur está articulado na região
proximal com o osso do quadril e na região distal com a tíbia que com esse
afastamento da articulação quadril faz com que os fêmures se dirigem inferior,
medial e anteriormente. (DANGELO 2007).
Segundo Fattini (2007) e Moore (2007), a extremidade proximal do fêmur
consiste em cabeça, com uma pequena depressão que é a fóvea da mesma para o
ligamento do mesmo. O colo que é a conexão da cabeça com o corpo do fêmur além
de um prolongamento do corpo do osso e dois trocânteres um maior e outro menor
que é o local onde o colo se une ao corpo do fêmur. A maior parte do corpo do fêmur
é arredondada e lisa exceto posteriormente onde há uma linha larga e rugosa, a
linha áspera. Já a extremidade distal de fêmur se expande em duas massas
volumosas, que são os côndilos lateral e medial, formando quase toda a região
inferior do fêmur.
Segundo Graaff (2003) a fóvea ajuda a manter a cabeça do fêmur no acetábulo
além de fornecer o local para entrada de uma artéria na cabeça da mesma. O corpo
do fêmur apresenta uma curva ligeiramente medial, trazendo a articulação do joelho
em linha com o plano de gravidade do corpo. No lado anterior, entre os trocânteres
maior e menor, está à linha intertrocantérica e no lado posterior está a crista
intertrocantérica. A extremidade distal é alargada para articulação com a tíbia.
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Na região anterior da coxa encontram-se os músculos Sartório e
Quadríceps Femoral além do iliopsoas, que são inervados pelo nervo femoral. A
região medial, também denominada de grupo adutor, são inervados principalmente
pelo nervo obturatório que são os músculos adutor longo, adutor curto, adutor
magno e grácil, com exceção do pectíneo que é inervado pelo nervo femoral, e na
região posterior, também conhecidos como músculos do jarrete, todos os músculos
são inervados pelo nervo isquiático que são o semitendíneo, semimembranáceo e
bíceps femoral cabeça longa exceto a cabeça curta que é suprida pelo fibular
comum do nervo isquiático. (GRAAFF 2003; MOORE 2007).
Os principais nervos superficiais da coxa são, anteriormente, os ramos
cutâneos anteriores do nervo femoral e o nervo femoral lateral. Já o nervo cutâneo
femoral posterior é o responsável pela inervação da região posterior. Forças
musculares fortes são responsáveis por deformar a coxa quando ocorre uma fratura
e os músculos são separados em três compartimentos cujo volume é bastante
amplo. É pela linha áspera que boa parte da irrigação femoral ocorre após
penetração dos vasos periostais cuja disposição é perpendicular a diáfise. A
principal irrigação é proveniente da circulação medular e quando ocorre uma fratura,
o fluxo medular é interrompido provocando uma proliferação desses vasos.
(DANGELO & FATTINI 2007; FALOPPA 2008).
2.2. FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR
De acordo com Hoppenfeld (2001), a fratura da diáfise femoral é uma fratura do
corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária. O
mecanismo da lesão pode ser com um traumatismo de alta energia que é a causa
da maioria das fraturas e frequentemente estão associadas a traumatismo dos
tecidos moles e a feridas abertas. E também pode ser por traumatismo de baixa
freqüência e forças indiretas que podem causar fraturas em adulto idosos cujos
ossos estejam enfraquecidos.
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Segundo Apley (1998), a fratura pode localizar-se em qualquer parte da diáfise,
mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em transversa ou espiral, ou
pode haver um fragmento triangular separado de um lado, podendo haver
deslocamento em qualquer direção. A pelve é um local que deve ser radiografado
sempre para evitar que lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas passem
despercebidas.
2.2.1. Epidemiologia e Etiologia
A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias, mas ela é mais
comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% são de fraturas
expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um acidente
automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O
choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica
em rotação externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de
edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003).
2.2.2. Diagnóstico Clinico
O diagnostico é fácil e os sinais são evidentes e inclui a presença de dor,
deformidade angular, edema, mobilidade anormal e encurtamento de coxa após
traumatismo considerável e quase sempre vêm associados a lesões em outros
segmentos. Um problema sério que pode ocorrer é a perda sanguínea (hemorragia)
no interior da coxa que chega de 600 a 1.200 ml no dia do trauma e talvez chegando
de 1.400 a 2.400 ml no terceiro dia, o que faz com que o paciente necessite
submeter-se a transfusões sanguíneas. A avaliação neurovascular deve ser
realizada, mas a maioria não apresente lesões neurológicas nem vasculares.
(SIZINIO 2003; FALOPPA 2008).
17
Segundo estes mesmos autores, a radiografia deve ser feita em antero-
posterior (AP) e perfil incluindo as de quadril e joelho e também do anel pélvico que
nos permite verificar se há alguma fratura associada, que possa passar
despercebida. Por exemplo, quando ocorre um trauma por impacto é importante
verificar o estado da patela, do joelho, das regiões condiliana e trocantérica do colo
femoral e do quadril, mas a extremidade proximal do fêmur em sua maioria não
apresenta desvios.
O exame da perfusão distal e da sensibilidade pode surpreender lesões que
com freqüência ocorrem quando a fratura está associada a trauma de alta energia,
ou se localiza na região distal da diáfise, onde a artéria esta mais próxima do osso.
Os ligamentos e meniscos do joelho estão comprometidos em cerca de 23 a 50%
das fraturas e essa lesão pode passar despercebida e sem tratamento pela
dificuldade em examinar o joelho sem que a fratura esteja estabilizada. (XAVIER
2003).
2.2.3. Classificação da Fratura Diafisária do Fêmur
2.2.3.1. Classificação AO
Segundo Sizinio (2003), a classificação mais aceita é a classificação feita pela
AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) que é dividida em três grupos:
As fraturas do grupo A são as simples cujo traço é único que também é
subdividido em três, espiral no A1, obliquo no A2 e transverso no A3.
No grupo B estão as fraturas com cunha e também é subdividido em três, no
B1 estão às fraturas com cunha giratória gerada por mecanismo torsional, no B2
com cunha de flexão ou de vergamento e no B3 com cunha fragmentada.
E no grupo C estão às fraturas complexas, no subgrupo C1 estão as
cominutivas por mecanismo torsional, no C2 as segmentares e no C3 as cominutivas
não espirais.
18
Figura 1 – Classificação AO
Fonte: Sizinio (2003)
2.2.3.2. Classificação de Winquist
Segundo Pires (2006) também há a classificação de Winquist que leva em
consideração o grau de cominuição e indica o tipo de tratamento e é dividido em
quatro tipos:
• Tipo I – Fratura com traço simples ou com mínima cominuição;
• Tipo II – Cominuição de até 50% da circunferência da diáfise;
• Tipo III – Cominuição de 50 a 100% da diáfise;
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• Tipo IV – Cominuição da circunferência da diáfise, sem contato entre os dois
fragmentos maiores depois da redução.
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica
preso, enquanto uma força giratória é transmitida para o fêmur. Uma força de
angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, que é
comum em acidentas de motocicleta. As fraturas transversas que ocorrem após a
meia idade devem ser vistas com desconfiança, pois elas podem ser patológicas.
(APLEY 1998).
Pacientes que tem uma maior gravidade de fratura e que necessitarem de
transfusão sanguínea na primeira cirurgia, deve ter avaliação cuidadosa para reduzir
o risco de infecção na evolução do tratamento da fratura. O tempo de exposição da
fratura também pode levar a infecção. Foram predisponentes a infecção o tipo de
fratura, a gravidade do paciente, o fechamento retardado da ferida cirúrgica e
fixação interna imediata. (LIMA 2004).
2.2.4. Situações Especiais
Ainda podem ocorrer fraturas diafisárias de fêmur associadas com a fratura de
colo que pode dificultar ou impossibilitar a fixação da diáfise com a haste. Também
podem ocorrer associadas com fraturas trocantéricas que também dificulta a fixação
da fratura diafisária com haste. Fraturas diafisárias segmentares que também implica
em lesão de partes moles. Cominuição que pode acontecer devido a alta energia e
acentuada lesão de partes moles, associada com fratura distal que cria dificuldade
pelo freqüente conflito entre o implante mais adequado e a fraturas patológicas do
fêmur que é freqüente sendo um local bastante preferido pelas metástases. (SIZINIO
2003).
20
2.2.5. Fraturas Expostas
Segundo Sizinio (1998, 2003), as fraturas expostas de fêmur, traduzem
importante lesão das partes moles e para que o osso chegue a se expor, ele deve
atravessar toda a musculatura. E a classificação é feita a partir da configuração da
fratura, grau de lesão de partes moles e intensidade do trauma. A mais utilizada é a
de Gustilo que são:
• Tipo I – a exposição é menor que 1 centímetro, tem pequena lesão de partes
moles e o trauma é de baixa energia
• Tipo II – a exposição é maior que 1 centímetro, tem maior lesão de partes
moles chegando a rasgar a pele e é causado por trauma de alta energia
• Tipo III – a exposição é extensa sendo maior que 10 centímetros, com grande
lesão de partes moles (músculos, tendões) e causado por trauma de alta energia
(SIZINIO 1998).
Com isso é rara a existência de fraturas expostas do tipo I. Fraturas expostas
da diáfise femoral são de emergência. Além do tradicional debridamento e da
irrigação da ferida o osso deve ser fixado para diminuir o risco de osteíte pós
traumática assim a fixação deve ser feita imediatamente após o debridamento e a
irrigação (SIZINIO 2003).
Devido o fêmur ser um osso longo e estando cercado por grandes massas
musculares, faz com que a fratura exposta seja difícil, mas quando isso ocorre na
maioria das vezes vem acompanhada de lesão de partes moles (TRINDADE 2005).
2.3. INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
Os primeiros tratamentos visavam apenas a imobilizar a fratura e para isso
foram desenvolvidas férulas como a de Thomas, gesso entre outros requerendo
decúbito por pelo menos três meses. Após esse período de internação seguia-se um
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período de 2 à 3 meses de gesso. Mas esse tratamento trazia algumas seqüelas
encurtamento, limitação da mobilidade do joelho e etc. (XAVIER 2003).
O gesso articulado foi uma evolução permitindo que o paciente deambulasse
mais precocemente, diminuindo a rigidez articular. As primeiras tentativas de fixação
interna dessas fraturas foram desastrosas, que só mudou após o uso da fixação
intramedular, como a proposta por Kuntscher, em 1940. No inicio dos anos 60 o
grupo AO suíço, introduziu a placa de compressão com grande sucesso
preenchendo lacunas deixadas pela haste intramedular. Na década de 80, a fixação
externa se firmou no meio terapêutico, especialmente para os casos com grandes
problemas de partes moles e infecções. E nos anos 90 foram as fixações com as
hastes intramedulares bloqueadas, que permitiam tratar fraturas muito mais
complexas em comparação a haste tradicional de Kuntscher. Avanços mais recentes
é a haste intramedular travada que pode ser usada em fraturas atingindo qualquer
nível da diáfise femoral e a placa em ponte para as fraturas cominutivas (XAVIER
2003; SCHWARTSMANN 2003).
2.3.1. Tração Esquelética
Por muitos anos a tração esquelética foi o tratamento adotado, é realizado
quando há existência de lesões isoladas em pacientes que aguardam fixação interna
definitiva, estes são de uso temporário e não como tratamento definitivo devido à
dificuldade de controlar a redução da fratura, as decorrências do método que são a
longa permanência hospitalar, as comorbidades da posição em decúbito dorsal,
rigidez do joelho e deformidades resultantes (FALOPPA 2008).
A tração costumava ser o método de rotina para as fraturas da diáfise femoral e
tem baixas percentagens de infecção, mas leva ao enrijecimento do joelho e
consequentemente a consolidações viciosas como encurtamento e também exige
hospitalização prolongada e ajustes freqüentes que consomem tempo. Com o
aumento do repouso na cama aumenta também o risco de complicações
respiratórias, de pele e hematológicas (sangue). A tração é aplicada apenas como
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medida de contemporização, quando não é possível um procedimento operatório
imediato e quando o tratamento definitivo precisa ser adiado. (HOPPENFELD,
2001).
2.3.2. Tratamento Cirúrgico
O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é eminentemente cirúrgico,
porque permite a reabilitação precoce do paciente e diminui o risco de complicações
sistêmicas. Outros parâmetros devem ser analisados para indicação do tratamento
das fraturas diafisárias do fêmur como a configuração do traço de fratura, lesões de
partes moles e fraturas associadas (PIRES 2006).
2.3.3. Métodos Cirúrgicos
Os métodos cirúrgicos de tratamento, redução aberta e fixação interna com
placas e parafusos e haste intramedular bloqueada ou não (primeira escolha é a
bloqueada), são de difícil execução podendo ocorrer complicações, mas junto com a
fixação externa esses são as melhores opções para o tratamento das fraturas
diafisárias de fêmur. A fixação dessa fratura nas primeiras 24 horas possibilitando a
colocação do paciente sentado e praticamente livre da dor à mobilização, traz uma
diminuição expressiva da mortalidade desses pacientes, assim como menor
incidência de dificuldade respiratória. (SIZINIO 2003).
23
2.3.4. Tipos de Osteossíntese
Existem basicamente três formas de se conseguir a fixação de uma fratura
diafisária de fêmur: encavilhamento intramedular, fixação interna com placas e
parafusos e fixação externa. Na execução das osteossínteses na diáfise femoral,
principalmente com o uso de placas e hastes intramedulares, o distrator de fraturas
é de extrema utilidade facilitando e permitindo a redução indireta por ligamentotaxia
sem perturbar e desvitalizar os fragmentos. Encavilhamento intramedular ou haste
intramedular é um tipo de fixação altamente eficiente, baseia-se no principio de um
tubo inteiro dentro de um tubo quebrado dando excelente estabilidade contra
encurtamento. A fixação com placas e parafusos são usados nos retardos de
consolidação não infectados da diáfise femoral, a placa pode ser usada em toda a
diáfise e a fixação externa é usada principalmente em fraturas expostas graves e em
pseudo-artroses infectadas do fêmur. (SIZINIO 2003; SCHWARTSMANN 2003)
• Fixação Externa – Ela é usada principalmente nas fraturas expostas e esse
método permite tratamento da ferida sem traumatismo adicional aos tecidos moles
lesionados. O uso definitivo dela leva ao retardo da consolidação. Entre as
vantagens da fixação externa está o favorecimento a inspeção da ferida e da fratura
e pode ser ajustada a trauma mínimo e as desvantagens estão os riscos de infecção
nos locais dos pinos e esteticamente desagradável (HOPPENFELD 2001; PORTER
2005; TRINDADE 2005).
• Haste Intramedular – Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o
tratamento de muitas fraturas, que até a alguns anos seriam tratadas por repouso
prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em
diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e
reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa
haste de metal arredondada é introduzida na extremidade do osso através do canal
medular e podem ser travada com parafusos distalmente e proximalmente (PORTER
2005).
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Figura 2 – Haste Intramedular
Fonte: Paschoal (2002)
A haste intramedular é uma técnica cirúrgica que é muito usada nos casos de
fraturas diafisárias do fêmur. Essa técnica promove ótimos resultados no que se
refere à formação do calo ósseo e por conseqüência a consolidação da fratura. A
cirurgia com a haste tem como objetivo a reabilitação do paciente em menor tempo
possível, fazendo com que a fisioterapia possa ser realizada conforme a sua
evolução. (MATIAS 2006, SANTOS 2007).
A haste intramedular também proporciona uma boa estabilidade contra
encurtamento, quando existe um bom contato cortical entre os fragmentos principais
e esta estabilidade pode ser adequada contra rotação, desde que tenha contato
entre os dois fragmentos principais. Quando ocorrem casos de fraturas mais
complexas, o simples encavilhamento proporciona uma estabilidade insuficiente
contra rotação e encurtamento, por isso a melhor alternativa é a haste travada que
podem ser utilizadas também, quando quarto quintos da diáfise são acometidos
(SIZINIO 2003).
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Existem dois tipos de haste intramedular uma é a haste estaticamente travada
ou bloqueada, cuja haste fica fixa permitindo a mobilização precoce e são as de
bloqueio padrão e também a versão mais moderna que é a haste dinamicamente
travada que tem a fixação no colo e na cabeça do fêmur e são mais utilizadas
quando ocorrem fraturas, além da diáfise, associadas com o fêmur proximal, do
acetábulo ou em pacientes politraumatizados. Essa haste deixa o membro mais
solto tornando-o ativo facilitando os movimentos. O tratamento de ambos são iguais
a única diferença é quanto a sustentação de peso. (SIZINIO 2003; SANTOS et al.
2007; FALOPPA 2008).
Figura 3 – 1. Haste intramedular Bloqueio padrão. 2. Bloqueio para fraturas
diafisárias com extensão subtrocantérica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas,
diafisárias e do colo femoral.
Fonte: Sizinio
26
2.3.5. Consolidação Óssea
A velocidade da consolidação depende muito da idade e do estado geral do
paciente e alguns fatores podem prolongar esse período de consolidação como, por
exemplo, diabetes e a osteoporose. A consolidação varia de acordo com a idade, em
uma criança consolida em até quatro semanas, já em adolescente de doze a
dezesseis semanas e uma pessoa com mais de 60 anos de 18 a 20 semanas.
(TRINDADE 2005).
O calo é formado de um trauma ósseo imaturo, que não tem a estrutura de um
osso maduro e como a finalidade é impedir a movimentação das extremidades do
osso, a sua formação continua até que esteja suficientemente forte para isso e essa
formação nas primeiras semanas dura alguns meses. A produção do calo é iniciada
e mantida pelo movimento então se não houver movimento nenhum, não haverá
formação do calo, mas se houver movimentação ininterrupta o calo continuará
crescendo e formará um grande calo ósseo. (TIDSWELL 2001).
Quando ocorre uma fratura, o osso ativa ao máximo todos os osteoblastos
periósteos e intra-ósseos envolvidos na fratura. Pouco tempo depois forma-se um
grande número de novos osteoblastos a partir das células osteoprogenitoras que
são células-tronco ósseas que revestem as superfícies dos ossos, por isso dentro de
um curto período de tempo desenvolve-se entre as duas extremidades quebradas do
osso, uma grande massa de tecido osteoblástico e de nova matriz óssea orgânica.
Essa formação é chamada de calo. (GUYTON 1998).
O osso tem uma capacidade inacreditável de se substituir por osso novo, não
por tecido cicatricial. A cicatrização começa segundos depois de ter sofrido a fratura
e ainda está em andamento anos depois. As células em proliferação amadurecem
como osteoblastos que repousam na matriz intercelular de colágeno que então se
torna impregnada de sais de cálcio, formando o osso imaturo denominado de calo
ou tecido ósseo. A atividade osteoblástica resulta na alteração do calo primário para
osso, sendo no final deste estágio a união completa (PORTER 2005).
27
A consolidação óssea na primeira semana está em fase inflamatória e não há
calo visível no Raio X, pois a linha de fratura ainda está visível e não há estabilidade
do local fraturado. Até o primeiro mês de reabilitação tem o início a fase de
reparação de calo e o osso é esponjoso, mas ainda há a ausência de calo ou o calo
é inicial e a linha de fratura ainda está presente e a estabilidade do local é mínima.
Entre um mês e um mês e meio é a fase de reparação do osso, mas mesmo com o
calo unindo a fratura estará estável e o calo começa a ser visível no Raio X. No
segundo mês a fratura está começando a remodelar e o osso esponjoso esta sendo
substituído por osso lamelar que pode levar meses a anos para completar-se e a
linha de fratura começa a desaparecer e a estabilidade está estável. (HOPPENFELD
2001).
2.3.6. Complicações
Segundo Apley (1998), as complicações podem ocorrer precocemente ou
tardiamente. Precocemente a lesão de pele, pois a fratura pode ser aberta e o
ferimento às vezes precisa ser retirado. A fixação interna não deve ser usada para
fraturas abertas a menos que o ferimento seja pequeno. A embolia gordurosa, que é
comum em pessoas jovens com fraturas do fêmur que sua presença deve ser
assumida em todos os casos.
As complicações tardias ocorrem em quatro casos: retardo da união, que
ocorre em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso
de fraturas transversas e exercitar repetidamente os músculos longitudinais. A não
união havendo o perigo de que com o atraso a imobilização seja descartada cedo. A
fratura fica angulada podendo levar a não união. A má união com os métodos não
cirúrgicos havendo o risco de angulação especialmente se o carregamento de peso
for liberado cedo e a rigidez articular do joelho que é a complicação mais comum
nas fraturas da diáfise femoral que é evitado através dos exercícios ativos precoces
(APLEY 1998, Sena et al. 2005).
28
Tratam-se de problemas relacionados com a consolidação, como a ausência
ou atraso da mesma, o encurtamento da extremidade e a consolidação em má
posição. Também podem aparecer a pseudo-artrose e a marcha de trendelenburg.
Paciente politraumatizado grave, tem como complicações freqüentes e graves o
pulmão de choque (ou SARA) e a síndrome de dificuldade respiratória. (SERRA, G.
2001; SIZINIO 2003).
As complicações mais freqüentes, segundo Pires (2006) e Sena et al. (2005)
são as infecções de partes moles, pseudartrose (que é rara na ausência de
infecção), trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e osteomielite.
Para reduzir as complicações respiratórias associadas à fratura da diáfise do
fêmur, tem que ocorrer a fixação definitiva precoce (nas primeiras 24 horas após a
fratura) o que diminui a incidência da síndrome da embolia gordurosa e da síndrome
da angustia respiratória aguda. (FERREIRA 2008).
2.4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Os objetivos principais para a realização do tratamento fisioterapêutico visam
o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento
das articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e
o retorno do paciente as suas funções o mais rapidamente possível, e o tratamento
deve ser iniciado o mais precocemente após a cirurgia, para que os resultados
sejam percebidos mais rápido. (SANTOS et al. 2007)
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo fazer com que o paciente
retorne a sua vida sem que haja dificuldades de locomoção. Para isso tem que haver
um realinhamento para restaurar a rotação e comprimento do membro, melhorar a
estabilidade, restaurando o contato cortical para estabilidade axial, restaurar e
manter completa a amplitude de movimento do joelho e quadril, fortalecimento
muscular principalmente do quadríceps e isquiostibiais e restaurar o padrão de
marcha normal. (HOPPENFELD 2001).
29
Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico, geralmente o paciente
permanece durante alguns dias em tração cutânea a espera da estabilização de
seus sinais vitais ou dos resultados das analises clinicas, radiográficas e outras
explorações previas a intervenção cirúrgica. Durante esse período, serão ensinados
exercícios respiratórios, isométricos das duas extremidades e isotônicos da
extremidade sã, além de prevenir as seqüelas da imobilidade, nos servirá – no pós-
operatório imediato – para que o paciente assuma, com maior facilidade, sua
participação nos programas que vamos lhe instituir. (SERRA, G. 2001).
A fixação por haste intramedular permite mobilização precoce do paciente,
permitindo que sejam praticados exercícios de amplitude de movimento para o
joelho. Portanto, é a forma mais utilizada para fratura da diáfise femoral.
(HOPPENFELD 2001)
2.4.1. Fase de pós-operatório imediato
Esta fase vai do pós cirúrgico, até entorno de uma semana e meia e tem como
objetivos prevenir a pseudo artrose, as seqüelas da imobilização e diminuir o edema
pós traumático e pós cirúrgico. Meça os movimentos ativos e passivos do quadril, e
principalmente do joelho em ambos os membros. Deve ser observada a diminuição
da amplitude de movimento secundariamente a dor, ou ao edema e observar se
existe qualquer discrepância no comprimento dos membros, e avaliar se há
necessidade de uma palmilha de elevação para o sapato. É necessário colocar a
extremidade afetada em férula anti rotatória para evitar esse tipo de movimento ao
nível do foco da fratura. Será colocada também uma bandagem elástica
compressiva desde a raiz dos dedos, para diminuir o edema ou também pode ser
tratado pela elevação da extremidade, com aplicação de crioterapia para ajudar na
reabsorção do hematoma que costuma acompanhar tais fraturas (HOPPENFELD
2001; SERRA, G. 2001).
Logo depois serão realizados exercícios de amplitude de movimento ativos
para quadril e joelho do membro contra lateral e do pé da extremidade afetada e
30
exercícios de fortalecimento (isométricos) do quadríceps, associados com a
respiração, para ajudar a neutralizar as forças rotacionais de ambos os membros
sendo realizado várias vezes por dia, e tem como o objetivo o aumento a força, da
massa e da flexibilidade de um músculo ou de um grupo muscular. Não será
permitido amplitude de movimento passivos de quadril e joelho (HOPPENFELD
2001; SERRA, G. 2001; TRINDADE 2005).
Figura 4 – Isometria de quadríceps
Fonte: Neto
Exercícios isométricos para adutores de quadril, são realizados em diversos
ângulos. Paciente fica sentado com o quadril flexionado e as pernas estendidas ou
flexionadas, entre os joelhos será colocada uma bola para o paciente apertar com os
joelhos durante 5 a 10 segundos sendo realizada 10 repetições (CANAVAN 2001).
A amplitude de movimento (ADM) de joelho é realizada com o paciente em
decúbito dorsal (DD), é realizada a flexão de joelho e a extensão em ambos os
membros, fazendo o calcanhar deslizar sobre a maca. Para a ADM de quadril, na
extensão o paciente deve estar em DV e realiza o movimento para trás e para a
flexão do quadril, com o paciente em DD com joelho flexionado para que seja
atingida a ADM completa (KISNER 2005, DUTTON 2006).
Alongamentos são realizados para aumentar a amplitude de movimento de
uma articulação ou músculos provocados pelo encurtamento, fazendo com que os
movimentos sejam mais eficientes. A intensidade e a duração variam em cada caso,
31
mas inicialmente será leve e com poucas repetições, que será aumentada conforme
a evolução do tratamento (TRINDADE 2005; KISNER 2005).
Figura 5 – 1. Alongamento de Quadríceps.
2. Alongamento de Ísquiostibiais
Fonte: 1. TV Multimidia
2. Luiz
Se o paciente não conseguir realizar o alongamento de quadríceps nessas
posições, ele poderá realizar em decúbito ventral (DV) com um rolo de toalha sob a
coxa logo acima do joelho para prevenir a contração da patela contra a maca sendo
32
mantido de 30 a 60 segundos e relaxando pó 5 a 10 segundos sendo repetido por 5
vezes (CANAVAN 2001; KISNER 2005).
Outros exercícios podem ser realizados, como exercícios para o tornozelo para
a melhora do retorno venoso e também massagens de deslizamento para aumentar
o limiar doloroso. (SANTOS et al. 2007)
Figura 6 – Bomba Tibiotársica
Fonte: Neto
Se o edema estiver presente será realizado com o paciente em DD com
membros elevados sobre o triangulo e serão realizadas flexão e extensão do
tornozelo. (KISNER 2005)
Se for utilizada uma haste estaticamente travada, será permitida sustentação
do peso com contato dos dedos do pé, ou sustentação parcial de peso, durante as
transferências e quando o paciente estiver andando. Deve ser evitada sustentação
integral do peso, para evitar encurtamento do fêmur no local fraturado. No caso de
ter sido empregado uma haste dinamicamente travada, incentive a sustentação do
peso conforme tolerância do paciente durante transferências, e quando estiver
andando. Se houver bom contato cortical no local fraturado, o fêmur não sofrerá
encurtamento (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001).
33
2.4.2. Fase de recuperação funcional
Os objetivos da fase anterior se somarão a esta que também tem como o
objetivo aumento do arco articular e o inicio da deambulação. E segundo Hoppenfeld
essa fase pode ser dividida em duas etapas (SERRA, G. 2001).
1ª Etapa: DUAS A QUATRO SEMANAS
Serão mantidos os exercícios de amplitude de movimentos ativos para quadril,
joelho e tornozelo, com os exercícios de fortalecimento para aumentar a força, a
massa e a flexibilidade dos músculos isquiotibiais e quadríceps e também com a
aplicação da crioterapia sobre a articulação do joelho antes e depois das
mobilizações para ajudar na reabsorção do hematoma e também realizando
mobilização passiva do joelho e do quadril para se evitar a imobilização articular,
evitando-se as rotações da extremidade afetada. Deve-se insistir na continuação de
exercícios isométricos freqüentes para favorecer a formação do calo ósseo. Os
movimentos passivos podem ter inicio no final desse período. (HOPPENFELD 2001;
SERRA, G. 2001; KISNER 2005; TRINDADE 2005).
Na mobilização passiva, estão incluídos a mobilização patelar cujo paciente
fica sentado ou deitado sendo realizado em latero – lateral e crânio – caudal e
mobilizações na cabeça da fíbula, no fêmur e na tíbia para se evitar imobilização
(CANAVAN 2001; DUTTON 2006).
Se encontrarmos dificuldades para iniciar o trabalho muscular na extremidade
afetada, serão feitos exercícios de resistência naquela que está sã para provocar
uma atividade reflexa realizando dez repetições, mas ficando atento a colocação das
mãos. Assim, aplicando resistências à adução e a abdução, obteremos como
resposta esses mesmos movimentos de maneira recíproca e se resistirmos a flexão
vamos obter uma extensão. A deambulação costuma iniciar-se no quinto ou no
34
sétimo dia dependendo de como está a resistência e a força do quadríceps
(HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; ANDREWS 2005).
Segundo esses mesmos autores, nos casos de fraturas tratadas com haste
dinamicamente travada, faça com que o paciente continue com a sustentação do
peso conforme sua tolerância. Pacientes com fraturas instáveis tratadas com haste
estaticamente travada não devem sustentar o peso, ou o sustentarão parcialmente
com a ajuda de muletas ou aparelho deambulador, e com deambulação de três
pontos. Fraturas estáveis tratadas com esse dispositivo podem progredir até a
completa sustentação do peso, conforme tolerância do paciente.
Figura 7 - Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução com Haste Bloqueada
Fonte: Paschoal
35
2ª Etapa: QUATRO A SEIS SEMANAS
Ainda podem ocorrer queixas de dor, parestesia (formigamento), ou edema da
extremidade fraturada. Examine o local cirúrgico para qualquer sinal de infecção ou
alteração. Evite a incidência de carga torcional. Continue com os exercícios de
amplitude de movimentos ativos podendo ser iniciado os movimentos passivos para
ganhar amplitude de movimento e exercícios contra resistência, tomando cuidado
onde por as mãos, ou de fortalecimento utilizando caneleiras no tornozelo
inicialmente com peso leve, enfatizando os movimentos de joelho de flexão e
extensão (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; DUTTON 2006).
36
Figura 8 – 1. Flexão do quadril resistida com o joelho fletido
2. Abdução resistida do quadril
3. Extensão do quadril e do joelho resistida
4 . Hiperextensão resistida do quadril.
Fonte: KISNER
Quase todas as fraturas estão estáveis por volta da sexta semana, a não ser
que tenha ocorrido perda de tecido ósseo ou cominuição intensa. A estabilidade vai
aumentando de acordo que vai se formando o calo que junta a fratura.
(HOPPENFELD 2003).
Permaneça com a sustentação do peso conforme o tolerável para a fratura
tratada com haste dinamicamente travada. No caso de fraturas instáveis tratadas
com haste estaticamente travadas, deve ter continuidade a sustentação parcial do
peso usando muletas ou aparelho deambulador, e marcha de três pontos
(HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001).
2.4.3. Fase de resolução (a partir da 8º semana)
Os objetivos nessa fase será a seqüência do aumento de todo o arco articular
do joelho e do quadril e aumento da potência de toda a extremidade fraturada. E
para conseguir o primeiro objetivo serão utilizadas a polioterapia, ou hold -relax
(sustentar - relaxar), e a mobilização ativa do quadril e do joelho e continuam-se
evitando os movimentos de rotação e se insistirá nos últimos graus de extensão do
joelho. Pode-se aplicar uma massagem a musculatura do músculo, com técnicas de
deslizamento superficial e mobilização dos tecidos moles, antes de iniciar os
exercícios para aumento da potência, mas sempre evitando a zona do foco da
fratura e os exercícios de amplitudes de movimento ativos/passivos e de
fortalecimento progressivo que continuará sendo realizado no quadril e joelho. O
37
paciente ainda pode precisar de muletas ou deambulador para realizar a marcha
(HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001, KISNER 2005).
Também realizaremos exercícios contra resistência, mas vigiando atentamente
a colocação de nossas mãos (caso a resistência aplicada seja manual) ou a dos
pesos (caso seja com aparelhos). Quando efetuarmos a resistência dos movimentos
de quadril, devem situar-se entre a articulação e o foco, quando realizarmos esses
exercícios no joelho, deve ser assegurado de que o músculo esteja completamente
apoiado sobre um plano reto para que não haja flexão. A sustentação de peso
poderá ser completa ou parcial conforme a tolerância do paciente (HOPPENFELD
2001, SERRA, G. 2001).
Segundo esses mesmos autores, a partir da décima segunda semana, os
exercícios de movimentos ativos para quadril e joelho são mantidos como também
os exercícios contra resistência progressiva com utilização de caneleiras para
quadríceps, isquiotibiais e glúteos inclusive exercícios isocinéticos. A deambulação
com o peso total, sem qualquer auxilio de muletas ou aparelho deambulador, não
costuma ser autorizada até transcorrida umas 12 ou 16 semanas.
38
3. METODOLOGIA DA PESQUISA
O estudo foi realizado através de livros textos do período de 1998 a 2008,
pesquisados na Universidade Veiga de Almeida, na Biblioteca Nacional do Rio de
Janeiro e livros pessoais e pesquisas on-line através da base dados de artigos
publicados nos sites Bireme, Pubmed, Scielo pesquisado no período de Março de
2009 a Junho de 2009.
39
CONCLUSÃO
. Conclui-se que a fratura diafisária de fêmur pode ocorrer em diversas partes
da diáfise sendo, em sua maioria, no terço médio e ocasionado por traumatismo de
alta energia que poderá levar a fraturas associadas e podendo haver complicações.
O tratamento será sempre cirúrgico.
A haste intramedular é o tratamento cirúrgico mais utilizado e por promover
bons resultados diminuindo a permanência do paciente no hospital, o que diminui o
risco de imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento imediatamente.
O tratamento fisioterapêutico do pós cirúrgico consiste em um realinhamento
para restaurar o comprimento do membro, aumentar a amplitude de movimento, e
um programa de fortalecimento muscular para o membro e principalmente restaurar
o padrão da marcha para ao final da fisioterapia, ele retorne as atividades diárias
sem qualquer sinal de seqüela ou auxilio para se locomover.
40
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