1 – INTRODUÇÃO

O ato cirúrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental sofisticado, sendo

utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com a utilização do aço

inoxidável, foi propiciado um material superior para a fabricação de instrumentais cirúrgicos.

A introdução da anestesia em 1840 e a adoção da técnica de anti-sepsia de Lister, por volta

de 1880, influenciaram grandemente a confecção do instrumental cirúrgico, já que permitiram

ao cirurgião trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e

mais complexos.

A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgião

visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentação cada vez

menor. Contudo, a conseqüência de uma melhor forma dos instrumentais é o alto custo, menos

disponibilidade de instrumentação parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma

necessidade cada vez mais freqüente de manusear e cuidar adequadamente do material.

2 – CLASSIFICAÇÃO

Por existirem em grande número e variedade, os instrumentais são agrupados de acordo

com sua função ou uso principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também

quanto ao tempo de utilização no ato operatório.

A ordem desse agrupamento segue, de maneira geral, a mesma ordem de utilização do

material no campo operatório: inicialmente se faz a diérese da pele, seguida de preensão das

estruturas e hemostasia. Após término da abertura, promove-se a exposição do órgão ou da

cavidade, seguida do ato operatório principal com instrumental especial, e por fim, realizando-

se a síntese dos tecidos.

2 Instrumentação Cirúrgica

TIPO INSTRUMENTAL FUNÇÃO

Diérese Bisturi, tesoura Corte, divulsão

Preensão Pinças anatômica, dente-de-rato Reparar estruturas

Hemostasia Pinças Kelly, Crille, Halsted Pinçamento de vasos

Exposição Doyen, Farabeuf, Volkman Afastamento de tecidos

Especial Pinças de Backaus, Duval, Allis Peculiar

Síntese Porta-agulhas e agulhas União de tecidos

2.1- Instrumentais de diérese:

Diérese é a manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos tecidos,

sendo desta forma desempenhada por instrumentais cortantes ou perfurantes. Constituídos

fundamentalmente pelo bisturi e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se

podem considerar o trépano e a rugina, por exemplo, como instrumentais de diérese.

a) Bisturi:

Caracterizado por um cabo metálico,

geralmente reto, onde pode ser encaixada

uma variedade de lâminas (descartáveis e

removíveis) para incisões e dissecções de

estruturas.

O tamanho e o formato do cabo e das

lâminas são adaptados aos diversos tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos

de nº 3 e 4. O cabo nº 3 é destinado para lâminas pequenas em cirurgias mais delicadas. O cabo

nº 4 é destinado para lâminas maiores.

O bisturi é empunhado de duas formas principais: tipo lápis (em incisões pequenas); e tipo

arco de violino (para incisões longas, retilíneas ou de curvas suaves).

Empunhadura tipo lápis Empunhadura arco de violino

Exemplos de cabos de bisturi

Tesouras de Metzenbaum acima e abaixo

Mayo reta e curva respectivamente.

b) Tesouras:

Têm como função principal efetuar cortes corte ou divulsão de tecidos orgânicos, além de

cortar materiais como gaze, fios, borracha, entre outros.

As tesouras variam no tamanho (longas, médias e curtas), no formato da ponta (ponteaguda

e rombas), na curvatura (retas e curvas) e em outros pormenores, cada uma com uma finalidade

específica, adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica.

Existem vários modelos básicos, dentre eles destacam-

se:

Ø Tesoura de Mayo: pode ser reta ou curva,

utilizada para a secção de fios e outros materiais

cirúrgicos na superfície ou em cavidades.

Ø Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva,

utilizada para a diérese de tecidos orgânicos.

As tesouras são empunhadas pela introdução das

falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona precisão do

movimento e o dedo médio auxilia na estabilidade do à mão.

2.2 – Instrumentais de Preensão

São basicamente constituídos pelas pinças de dissecção. Estas são destinadas à manipulação e à apreensão de órgãos, tecidos ou estruturas.Os modelos básicos são:

a) Pinça de Adson Utilizada em cirurgias pediátricas, alguns modelos podem ser atraumática com ranhuras transversais e finas na face interna de suas pontas ou traumática, visto que apresentam dentes na extremidade.

Empunhadura das tesouras

b) Pinça anatômica:

Com ranhuras finas e atraumáticas, utilizada para preensão de estruturas orgânicas mais delicadas.

c) Pinça dente de rato:

Com dentes na extremidade, utilizada para preensão de tecidos mais grosseiros,como plano e aponeurose muscular.

Pinça de Adson sem dentes Pinça de Adson com dentes

Pinça anatômica

Pinça dente de rato

Por ser considerado um instrumental auxiliar, geralmente

é empunhado na mão não-dominante, tipo lápis, sendo que o dedo indicador é o responsável pelo movimento de fechamento da pinça enquanto que os dedos médio e polegar servem de apoio.

2.3 - Instrumentais de Exposição

São representados por afastadores, ou seja, elementos mecânicos destinados a facilitar a exposição do campo operatório, afastando as bordas da ferida operatória e estruturas, de forma a permitir exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando, facilitando o ato operatório.

Classificação: Ø Afastadores dinâmicos: são instrumentos que exigem tração manual contínua. Afastador de Farabeuf:

ü Utilizado para afastar, pele, subcutâneo e músculos superficiais

Afastador de Volkman

ü Apresenta garras em sua extremidade e é utilizado em planos musculares. Afastador de Doyen

ü É utilizado para exposição da cavidade abdominal

Afastador de Farabeuf

Afastador de Doyan

Afastador de Langerbeck

ü Semelhante ao farabeuf, porém pode atingir planos mais profundos. Afastador de Deaver

ü Utilizados para cirurgias torácicas e abdominais. Ø Afastadores auto-estáticos: são intrumentais que por si só mantém as estruturas afastadas e

estáveis, utilizadas em cirurgias abdominais e torácicas. • Afastador de Gosset ou Laparostato

ü Utilizado em cirurgias abdominais. • Afastador de Balfour

ü Uma adaptação do afastador de Gosset, acoplando-se à este a Valva de Balfour • Afastador de Finochietto

ü Utilizados em cirurgias torácicas, possui uma manivela para posibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal.

Afastador de Deaver

Afastador de Gosset Afastador de Finochietto

Afastador de Adson ü Utilizados em cirurgias neurológicas para afastar

couro cabeludo.

2.4 – Instrumentais de Hemostasia

Hemostasia é um dos tempos fundamentais da cirurgia,

e tem por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias,

evitando dessa forma o comprometimento do estado

hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de

coleções sanguíneas e coágulos no período pós-operatório,

fenômeno este que predispõe o paciente a infecções.

Os instrumentais utilizados na hemostasia são as

pinças hemostáticas, que se apresentam em vários modelos e tamanhos. Cada instrumental é

identificado pelo nome de seu idealizador; como exemplo podem-se citar as pinças de Kelly, Crille

e Halstead, entre outras.

Estruturalmente, essas pinças guardam semelhança

com as tesouras, apresentando argolas para empunhadura;

diferem das tesouras por apresentarem cremalheira, uma

estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade

manter o instrumental fechado de maneira auto-estática,

oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento. A

empunhadura dessas pinças

também é semelhante ao descrito para as tesouras.

A pinça de Kelly apresenta ranhuras transversais até a metade

da face interna de suas pontas, que podem ser retas ou curvas; as

retas, também chamadas pinças de reparo, são utilizadas para

pinçamento de material cirúrgico como fios e drenos de borracha; as

Afastador de Adson

Cremalheira

Pinças hemostáticas

Pinça de Kelly

curvas são utilizadas para pinçamento de vasos e tecidos pouco grosseiros.

A pinça de Crille difere da Kelly por apresentar ranhuras

em toda a face interna de suas pontas, existindo também nas

variedades reta e curva, com utilização também semelhante as

anteriores.

A pinça de Halstead é utilizada em vasos de pequeno

calibre, em função de seu tamanho reduzido, sendo por essa

razão também denominada pinça mosquito.

A pinça de Mixter apresenta ponta em ângulo reto, sendo largamente utilizada na passagem

de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na dissecção de vasos e outras estruturas.

Embora classificada como instrumental de hemostasia, a pinça de Kocher não é

habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade.

Seu uso mais habitual é na preensão e tração de tecidos grosseiros como aponeuroses.

2.5 – Instrumentais Especiais

Os instrumentais são aqueles utilizados para finalidade específicas nos tempos operatórios

principais. São muitos e variam de acordo com a especialidade cirúrgica.

Pinça de Crille

Pinça de Mixter Pinça de Kocher

Pinça de Duval Pinça de Allis Clamp Intestinal

Dentro da cirurgia do aparelho digestivo pode-se citar as pinças de Babcock, Allis e Duval,

tembém muito utilizadas em cirurgia torácica e urológica. As pinças de Satinsky e Bulldog são

mais utilizadas na cirurgia vascular, entre várias outras.

2.6 – Instrumentais de Síntese

A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na aproximação dos tecidos

seccionados no decorrer da cirurgia, com intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira

estética; além de evitar as herniações de vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias.

Os instrumentais utilizados para este fim são os porta-agulhas,

que se apresenta em dois modelos principais; o de Mayo-Hegar,

estruturalmente semelhante às tesouras e pinças hemostáticas,

apresentando cremalheira para fixação; é mais utilizado para síntese

em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os

instrumentais de argola.

O modelo de Mathieu possui hastes curvas, semelhante à

um alicate, com cremalheira pequena, sendo utilizados em suturas

de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plásticas

ou ainda em cirurgias odontológicas. Esse modelo de porta-

agulha é empunhado de forma empalmada.

A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, que facilita a fixação das

agulhas, assim como um sulco longitudinal, que possui a mesma finalidade.

Além dos porta-agulhas, outros materiais são utilizados na síntese, como os fios, agulhas e

fios agulhados.

3 - ARRUMAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTAÇÃO A arrumação da mesa de instrumentação é padronizada conforme a ordem de utilização dos

instrumentais no ato operatório para facilitar o acesso aos mesmos

Sendo assim, a distribuição é feita de acordo com a classificação do instrumental: diérese,

preensão, hemostasia, exposição, especial e síntese. Desta forma, deve-se imaginar a superfície

da mesa dividida em 6 setores, proporcional ao número e tamanho dos instrumentais. É importante

lembrar que alguns setores devem seguir alguns critérios para realização da disposição do

Porta agulhas de Hegar

Porta agulhas de Mathieu

instrumental, como exemplo o setor de preensão, onde a arrumação do instrumental é iniciada pelo

menos traumático (pinça de adson) seguindo-se com os mais traumáticos(pinça anatômica e pinça

dente de rato). É válido ressaltar que a escolha e arrumação dos instrumentais variam de acordo

com o tipo de cirurgia.

Nas intervenções em que o cirurgião está à direita do doente (cirurgia supra-umbilical), a

disposição do instrumental inicia-se da direita para esquerda, ocorrendo o inverso quando o

cirurgião coloca-se à esquerda (em cirurgia infra-umbilical).

Existem variações no posicionamento da mesa do instrumental. Há cirurgiões que preferem

tê-la ao seu lado para autonomia na preensão do instrumental, outros adotam a mesa de mayo, que

é uma mesa auxiliar, com suporte lateral, colocada sobre os pés do enfermo, o que facilita o acesso

a mesma.

Há variações ainda no que diz respeito à posição da mesa de instrumentação e do cirurgião

nasala de operações. Geralmente nas cirurgias abdominais em região supra-umbilical o cirurgião

deverá ficar à direita da mesa operatória, com o auxiliar em frente e o instrumentador ao lado

deste. Entretanto, quando se tratar de cirurgias em região infra-umbilical, o cirurgião deve colocar-

se à esquerda da mesa operatória.

4 – SINALIZAÇÃO CIRÚRGICA

A sinalização cirúrgica consiste em um conjunto de manobras destinadas à, entre outras

coisas, diminuir a conversação durante as cirurgias, mantendo a assepsia ; além disso, mostra-se

como um sistema de padronização mundial para instrumentação cirúrgica. Este sistema aplica-se

somente aos instrumentais mais comumente utilizados, sendo os demais solicitados de maneira

verbal.

• Bisturi: seu pedido é feito com a mão direita com a face palmar voltada para baixo, com

os três últimos dedos fletidos, de forma que o indicador se apóia no polegar. É entregue pelo

instrumentador com a lâmina voltada para baixo, evitando acidentes.

• Tesoura: É feita com a mão direita estendida em pronação tendo os dois últimos dedos

fletidos. Os dedos indicador e médio executam um movimento de aproximação e afastamento,

imitando o corte das lâminas da tesoura. Em se tratando da tesoura curva, esta deve ser entregue

com a curvatura voltada para a mão do cirurgião.

• Pinças de dissecção: a pinça anatômica é solicitada com os dedos semi-distendidos

(polegar e indicador), realizando movimentos de aproximação e separação, enquanto que os

demais dedos permanecem fletidos. A pinça dente-de-rato é solicitada com o mesmo gesto, sendo

que com maior flexão do indicador e polegar. Esta deve ser entregue com a mão não-dominante,

segurando-a fechada pela parte inferior, entregando em posição de uso.

Solicitação do bisturi Entrega tipo lápis Entrega tipo arco de violino

Solicitação da tesoura reta Solicitação da tesoura curva Entrega da tesoura

Solicitação da pinça anatômica

Solicitação da pinça dente-de-rato

• Afastador de Farabeuf: O indicador fica flexionado incompletamente enquanto os

demais dedos ficam fletidos

• Afastador de Doyen: O pedido é realizado com os dedos em extensão para baixo,

realizando um movimento brusco de afastamento lateral.

• Afastador de Gosset: Semelhante ao afastador de Doyen, porém utilizando-se as duas

mãos, posicionadas dorso frente a dorso

• Porta – Agulha: Sinaliza-se com a mão direita semi fechada, realizando movimento de

supinação (semelhante ao movimento de uma chave em uma fechadura)

• Fio para ligadura: A face palmar da mão voltada para cima com os dedos em meia

flexão. O fio é colocado entre os dedos do cirurgião.

• Compressa: Solicitada com a mão em supinação e dedos estendidos

Solicitação do Porta - Agulha

Solicitação do fio de ligadura Solicitação da compressa Recebimento da compressa

• Gaze: Solicita-se com a mão voltada para baixo com os dedos unidos.

Solicitação de gaze