intersetorialidade, determinantes socioambientais e promoção da saúde

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1 Departamento de Enfermagem Aplicada, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Av. Alfredo Balena 190, Centro. 30130-100 Belo Horizonte MG Brasil. [email protected] 2 Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem, UFMG.3 Departamento de Prtica de Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo.

Intersetorialidade, determinantes socioambientais e promoo da sade

Intersectoriality, social and environmental determinants and health promotion

Resumo O presente estudo objetiva analisar a intersetorialidade na perspectiva socioambiental de promoo da sade. Pesquisa qualitativa reali-zado em seis municpios da regio metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Os dados foram obtidos do mapeamento de experincias de promoo da sade consideradas exitosas por gestores municipais; entrevistas com coordena-dores, profissionais e participantes das prticas; observaes participantes das prticas. Os dados foram submetidos anlise de contedo temtica. A intersetorialidade foi revelada como premissa na definio poltica da maior parte das prticas. No plano programtico normativo, o setor de as-sistncia social demostrou maior potencial para desenvolver prticas intersetoriais e centralida-de na rede de articulao face sua implicao com os determinantes socioambientais. Existe um distanciamento entre a inteno de praticar a intersetorialidade, evidenciada nas determina-es polticas dos municpios, e a sua efetivao no cotidiano. Conclui-se que h potencialidade para intervenes intersetoriais sobre os determinantes socioambientais a favor da promoo da sade, mas a inconsistncia entre o operacional pratica-do e os aspectos polticos explicitam um desafio a ser superado.Palavras-chave Promoo da sade, Ao inter-setorial, Determinantes sociais

Abstract The study seeks to analyze intersecto-riality from the socio-environmental perspective on health promotion. Qualitative research was conducted in six municipalities in Belo Horizon-te, Minas Gerais, Brazil. The data were obtained from the mapping of health promotion experien-ces considered successful by municipal managers, interviews with coordinators, professionals and participants and observations of participants of the practices. The data were subjected to thematic content analysis. Intersectoriality was revealed as a premise for the political definition of the ma-jority of the practices. At the normative program level, the social assistance sector has shown gre-ater potential to develop intersectorial practices and centrality in the implementation grid due to its involvement with the social and environmental determinants. The results indicate that there is a gap between the intention to practice intersecto-riality, witnessed by the political decisions in the municipalities, and effective intersectorial action in everyday life. The conclusion reached is that there is potential for intersectorial interventions on the social and environmental determinants in favor of health promotion, but the lack of con-sistency between what occurs in practice and the political aspects reveal a challenge to be overcome.Key words Health promotion, Intersectorial ac-tion, Social determinants

Knia Lara Silva 1

Roseni Rosngela Sena 2

Marco Akerman 3

Stephanie Marques Moura Belga 1

Andreza Trevenzoli Rodrigues 1

DOI: 10.1590/1413-812320141911.10042014

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Introduo

O conceito de promoo da sade tem sido cons-trudo ao longo da histria e um dos marcos se constitui na realizao das Conferncias Inter-nacionais de Promoo da Sade, ressaltando o protagonismo dos determinantes sociais sobre as condies de sade1,2. Entre as diferentes abor-dagens admitidas ao tema emergiu a concepo socioambiental sobre promoo da sade, que inclui em seu campo conceitual e prtico as con-dies propiciadas pelos aspectos fsicos, sociais, econmicos e culturais nos quais indivduos e coletivos esto inseridos, indicando a amplitude e a complexidade das aes3,4.

A abordagem socioambiental fundamenta-se no potencial de sade para impulsionar uma vida que vale a pena ser vivida, cujo foco direcio-na-se ao atendimento das necessidades de sade dos sujeitos. Adota como principais estratgias as aes polticas, a promoo de espaos saudveis, o empoderamento dos sujeitos, o desenvolvi-mento de habilidades, conhecimentos e atitudes favorveis sade. Os programas sustentados por essa abordagem so constitudos por constante dilogo crtico reflexivo entre a comunidade, os profissionais e as agncias governamentais e no governamentais1,3.

Ante a complexidade do iderio socioam-biental de promoo da sade visualizam-se li-mites nas intervenes setoriais, isoladas e frag-mentadas. Por conseguinte, h a necessidade do desenvolvimento de estratgias intersetoriais, operacionalizadas por meio de aes coordena-das entre os diferentes setores sociais, aes do Estado, da sociedade civil, do sistema de sade, dentre outras5, para a promoo da sade de in-divduos e comunidades.

Para essa discusso, contamos com a contri-buio de Potvin6 ao afirmar que vrios modelos explicativos reconhecem que sade produzida na vida diria e, portanto, extrapolando a atu-ao exclusiva do setor sade. Tomou-se como cenrio o territrio dos municpios por entender que neste espao acontece o cotidiano das pesso-as, tendo o potencial para se exercitar a interse-torialidade.

A articulao de saberes e experincias para a soluo sinrgica de problemas complexos um conceito citado por autores para dar significado intersetorialidade7,8. Inojosa9 discute as implica-es do termo sinergismo contido no conceito de intersetorialidade e afirma que a proximidade de saberes isolados, sem gerar novas articulaes ou prosperidade de dilogo, no capaz de pro-

mover solues sinrgicas e, portanto, no con-cretizam a intersetorialidade.

Assim, esta no se limita justaposio de projetos que so formulados e realizados setorial-mente, mas compreende um processo de planeja-mento participativo que inclui as fases de anlise de situao, escolhas estratgicas e operacionali-zao9,10. Neste processo, ressalta-se a relevncia da integrao com a comunidade para o levanta-mento crtico de suas necessidades e interpreta-o dialtica da realidade8.

As intervenes isoladas possuem baixa efeti-vidade para promover qualidade de vida, fomen-tar desenvolvimento e superar a excluso social. A consistncia das prticas intersetoriais diz res-peito concretude de programas bem estrutura-dos com objetivos, planejamento e gesto com-partilhados, bem como oramentos prprios10.

Contudo, a vivncia dos pesquisadores em es-tudos no campo da promoo da sade tem reve-lado que existe uma ampla documentao sobre a necessidade de trabalho intersetorial, mas h uma deficincia de investigaes sobre a implan-tao, sustentabilidade e avaliao de prticas in-tersetoriais em sade11. A escassez de estudos em profundidade sobre as aes intersetoriais exis-tentes apontada como desafios para o cresci-mento e aprimoramento da intersetorialidade6,12, o que torna pertinente a presente discusso sobre aspectos conceituais e operacionais dos mecanis-mos intersetoriais institudos em prticas de pro-moo da sade em seis municpios de grande e mdio porte.

Assim, o objetivo deste estudo analisar a intersetorialidade na perspectiva socioambiental de promoo da sade, revelando seus aspectos conceituais e prticos em programas e aes de-senvolvidas pelos setores Sade, Educao, Assis-tncia Social, Cultura e Esporte e Lazer, em seis municpios.

Metodologia

O estudo teve suporte na abordagem qualitativa tendo como referencial a dialtica. A dialtica marxista abarca no somente o sistema de rela-es que constri o modo de conhecimento ex-terior ao sujeito, mas tambm as representaes sociais, que constituem a vivncia das relaes objetivas pelos atores envolvidos, que lhe atri-buem significados13.

O percurso metodolgico do estudo compre-endeu trs fases: mapeamento das experincias de promoo da sade nos municpios cenrios;

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anlise em profundidade das prticas, experin-cias de promoo da sade; construo de uma matriz analtica.

Foi realizado um mapeamento das experin-cias de promoo da sade nas reas de sade, educao, cultura, assistncia social e esporte-la-zer de seis municpios da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), Minas Gerais, Bra-sil. Foram includos municpios representantes de diferentes faixas populacionais desde aqueles com menos de 10.000 habitantes a outros com populao acima de 500.000 habitantes. O ma-peamento partiu de entrevistas com gestores das reas de estudo que indicaram 29 prticas exi-tosas para a promoo da sade. Considerou-se como exitosas aquelas prticas que os gestores identificassem, no mbito de sua gesto ou de setores afins, que impactassem positivamente na qualidade de vida da populao.

A anlise em profundidade das prticas/ex-perincias de promoo da sade foi realizada a partir de observaes participantes perifricas, momento no qual tambm ocorreram entrevis-tas com coordenadores, profissionais e partici-pantes das prticas.

A observao participante perifrica um procedimento de coleta sistematizada de dados que permite identificar as atividades nas quais as pessoas esto inseridas no contexto da ao14. As-sim, a presena dos pesquisadores nas cenas con-cretas permitiu captar valores, conceitos e tecno-logias que no necessariamente seriam captados em entrevista (quando geralmente se fala do dever ser). O nmero de observaes de uma mesma prtica foi definido a partir da avaliao do pesquisador, aps julgar concludo o objetivo da observao, e os dados foram registrados em dirio de campo para compor o corpus emprico do estudo.

Os dados provenientes das entrevistas foram submetidos anlise de contedo temtica e os registros em dirio de campo foram utilizados de forma complementar para aprofundar a compre-enso do objeto estudado.

Nos Municpios 1 e 2, com contingente po-pulacional acima de 500.000 habitantes, foram analisadas, respectivamente, sete prticas (trs do setor sade, duas do setor educao e duas do se-tor assistncia social) e dez prticas (uma do se-tor sade, uma do setor educao, duas do setor esporte e lazer e seis do setor assistncia social).

No Municpio 3, com populao aproxima-da de 500.000 habitantes, foram analisadas duas prticas, sendo ambas do setor sade. No Muni-cpio 4, com populao aproximada de 100.000

habitantes, foram analisadas seis prticas, sendo uma do setor sade, uma do setor educao, uma do setor cultura, duas do setor esporte-lazer e um do setor assistncia social. Nos Municpios 5 e 6, com contingente populacional abaixo de 10.000 habitantes foram analisadas, respectivamente, uma prtica (setor educao) e trs prticas (uma do setor educao, uma do setor cultura e uma do setor assistncia social).

Na apresentao dos resultados, foram utili-zados cdigos para representar as prticas, com-postos pela letra P (Prtica de promoo da sa-de) ordenada de 1 a 29; seguido das iniciais do setor de vinculao (S = Sade, E =Educao, C = Cultura, A = Assistncia Social, L = Esporte e La-zer) e classificadas pelos municpios de M1 a M6.

A construo da matriz analtica foi realiza-da com os elementos identificados nos discursos e aqueles advindos da observao das prticas. A anlise foi orientada pelas categorias; definio poltica, plano programtico-normativo e aspec-tos operacionais, que caracterizam a interseto-rialidade nas prticas analisadas nos municpios. Procurou-se demonstrar as coerncias e as contra-dies referentes aos aspectos ideolgicos e prti-cos da intersetorialidade como premissa da abor-dagem socioambiental da promoo da sade.

O estudo respeitou todos os aspectos ticos da pesquisa envolvendo seres humanos, tendo sido aprovada pelo Comit de tica em Pesqui-sa da Universidade Federal de Minas Gerais. Os sujeitos foram informados sobre os objetivos e as finalidades do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Os discursos dos gestores setoriais e coordenado-res de prticas de promoo da sade revelaram que h reconhecimento sobre a necessidade de aes intersetoriais para potencializar os resulta-dos. Neste sentido, a intersetorialidade entendi-da como uma estratgia para resolver problemas que extrapolam o mbito de atuao setorial e referida como uma poltica proposta para orien-tar e organizar a promoo da sade nos muni-cpios cenrios.

[...] Porque as questes sociais, elas batem na porta da unidade bsica de sade. Ento a resolu-o no ta ali, ta nessa ao intersetorial, ta fora da sade, e sade tambm. Melhoria das condies de vida, sociais, econmicas, educacionais, ento est muito fora da [do setor] sade (Gestor da Sade do Municpio 1).

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Eu vejo que de repente deveria ser mais arti-culado mesmo, uma vez que o cliente o mesmo (Gestor da Educao do Municpio 3).

Vrias dessas coisas que voc v no foram fei-tas somente pela educao, mas tem uma deciso poltica e uma orientao para uma agenda in-tersetorial que no final das contas essa ao vai se desdobrar dentro da escola (Gestor da Educao Municpio 1).

Entre os setores estudados, a Assistncia So-cial revelou ser um espao potente para disparar articulaes intersetoriais com aes que deman-dam outros setores e equipamentos sociais, em especial a Sade e a Educao. Um dos gestores municipal entrevistado explicita que, apesar de a Assistncia Social ser o setor que assume a inter-setorialidade como prioridade, permanece o de-safio de operacionalizar esse princpio:

Hoje a secretaria que tem a finalidade, diga-mos de zelar, operar a intersetorialidade. A respon-sabilidade no exclusiva. Todos os setores tm que ter essa concepo. Mas, quem no est no dia-a-dia s vezes no percebe como complicado voc fa-zer com que um agente comunitrio de sade tenha uma referncia no CRAS, valorize o trabalho da assistente social ou o mdico da famlia recomenda que o menino participe de uma oficina de esportes (Gestor Assistncia Social Municpio 1).

Outros participantes do estudo tambm ex-pressam que diversos programas e prticas plane-jados para serem desenvolvidos de forma interse-torial no alcanam o propsito, limitando-se ao estabelecimento de parcerias pontuais, de modo a evidenciar contradies entre o ideal planejado e o realizado na prtica dos municpios.

A palavra intersetoriedade muito falada, mas as aes intersetoriais ainda acontecem muito frag-mentadas. Elas no tm uma ao mesmo efetiva, que seja efetivamente intersetorial. Elas so aes de diferentes secretarias. O objetivo desta poltica e realmente fazer com que estas aes sejam inter-setoriais na sua efetividade (Gestor Sade Muni-cpio 2).

Na rede intersetorial, a relao Educao-Sade revelou-se permeada de tenses tanto no que se refere ao planejamento das aes quanto sua operacionalizao. Apesar do interesse em estabelecer uma articulao intersetorial entre os dois setores, evidenciam-se parcerias pontuais e encaminhamentos de situaes consideradas como problema.

Uma das nossas linhas pensar que a criana no momento que a gente aferir a presso arterial, se a gente detectar, por exemplo, que a criana est com uma hipertenso, o tratamento dela no tem

que ser feito na escola, a gente tem que referenciar a criana l na equipe de sade da famlia, ela tem que ser atendida, ento no trazer o hospital para dentro da escola, mas ao intersetorial, usando os espaos e recursos que a educao tem e que a sade tem, e potencializar esses recursos, porque a um vai complementando o outro (Gestor Educa-o Municpio 2).

Principalmente o encaminhamento de alunos, a gente vai a visitas, v se h necessidade de en-caminhamento para sade, a gente busca a sade para estar atendendo esses alunos em determina-das situaes. A de acordo com a demanda (Ges-tor Educao Municpio 3)

Os resultados apontam a manuteno da fragmentao setorial nas estruturas das orga-nizaes, evidenciada por entraves que inviabi-lizam a operacionalizao da intersetorialidade. Dentre os entraves mencionados destacam-se a ausncia ou incipincia de espaos destinados ao dilogo entre setores, profissionais e sociedade.

Os resultados revelam que o setor cultura, no contexto dos municpios estudados, desenvolve algumas prticas que se ancoram nos princpios da promoo da sade, ao valorizarem a concep-o holstica do processo sade-doena, o senso de pertencimento e a cidadania. Apesar disso, a interlocuo com outros setores foi revelada como insuficiente, como apreendido na anlise de outros setores.

muito complicado. Cada setor dessa tem seus seminrios, suas conferencias anuais, s vezes at por exigncia de alguns sistemas estaduais ou na-cionais. Ai faz gestes separadas, fica cada um para um lado. No faz uma coisa horizontal, no trama isso como um projeto para cidade que teria que ser obrigado a rezar numa cartilha num ritmo s, todo mundo (Gestor Cultura Municpio 6).

No contexto dos seis municpios constitu-tivos do cenrio do estudo, trs apresentaram avanos em relao operacionalizao da inter-setorialidade por meio da articulao de diferen-tes setores em grupos de trabalho que se renem com o objetivo de discutir e planejar propostas de interveno com vistas promoo de sade.

A gesto passada tinha uma viso muito deste grupo de trabalho com modos de vida saudveis. Ento as atividades estruturadas eram muito vol-tadas para a questo da alimentao saudvel e da prtica frequente de atividade fsica. A gente tentou ampliar um pouco mais, convidando outros atores, pensando na questo dos determinantes sociais de sade (Gestor Sade Municipio 1).

A gente tem um grupo de trabalho. nessa pers-pectiva mesmo, de integrao de todas as secretarias,

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em torno deste programa da educao integral. En-to, agora a gente j est avanando nessa articula-o com outras secretarias. J estava bastante conso-lidada com a sade e com o Desenvolvimento Social, mas, agora a gente j est avanando para uma in-tegrao com a secretaria de defesa social. [...] En-to, a gente est vivendo um processo riqussimo e muito desafiador (Gestor Educao Municpio 2).

Quinzenalmente ocorre a reunio de rede. En-to, esse espao pra fazer discusso de alguns ca-sos. Ento, para a gente ir alinhavando algumas coisas enquanto municpio mesmo. Assim, onde que essa rede ainda tem falha, que tipo de equi-pamento de servio o municpio precisa de ofertar para que essa rede flua melhor? (Gestor Assistn-cia Social Municpio 3)

Foi evidenciado que a organizao dos espa-os de articulao tem como motivao o esforo coletivo para resolver problemas sociais comple-xos, tais como, questes relacionadas violncia urbana e vulnerabilidade social.

A matriz construda a partir da anlise das prticas indica a frequncia e a intensidade da intersetorialidade instituda nas aes de promo-o da sade nos municpios. O Quadro 1 indica, em cada prtica, como se expressa a intersetoria-lidade na definio poltica; no plano program-tico-normativo e nos aspectos operacionais.

O estudo revelou que as prticas que contam com financiamento e incentivo do Governo Fe-deral tm como premissa a intersetorialidade. Neste contexto esto includas as prticas rela-

Quadro 1. Aspectos polticos, programticos e operacionais referentes intersetorialidade no contexto das prticas estudadas. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2014.

Caractersticas das prticas

Atividade Fsica

Prticas integrativas e

complementares

Grupos de educao em sade

Cdigos atribudos s prticas

P3SM1

P8SM2

P24LM4

P22CM4

P1SM1

P18SM3

P20SM4

P2SM1

Nvel de deciso poltica e financiamento

Poltica Nacional de Promoo da Sade / Financiamento Federal e

Municipal

Poltica Nacional de Promoo da Sade / Financiamento Federal e

Municipal

Projeto e financiamento municipal

Organizao no governamental

Poltica Nacional de Prticas Alternativas e Complementares /

Financiamento Federal e Municipal


Financiamento Federal


Financiamento Federal

Vinculado a programa Federal / Financiamento Federal e Municipal

Plano programtico-normativo

Articulao entre sade, educao e abastecimento

Articulao entre sade, esporte e lazer, fundao

municipal

Restrito ao setor Esporte e lazer

Articulao com Sade e Cultura

Restrito ao setor sade




Aspectos operacionais

Envolve profissionais dos setores sade em

parcerias pontuais com educao

Envolve profissionais dos setores sade em

parcerias pontuais com Esporte e lazer.

No h evidncias de intersetorialidade

Parcerias pontuais (compartilhamento de

espao fsico)





continua

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Quadro 1. continuao


Oficinas teraputicas e educativas

direcionadas a adolescentes, idosos

e portadores de sofrimento mental

Prticas de esportes com

escolares

Prticas de integrao

famlia-escola


P19SM3

P5EM1

P9EM2

P17ASM2

P25ASM4

P29ASM6

P23LM4

P10LM2

P11LM2

P4EM1

P27EM6

P7ASM2


Poltica Nacional de Ateno Psicossocial / Financiamento Federal

e Municipal

Poltica Nacional com premissa intersetorial/ Financiamento Federal

e Municipal

Poltica Nacional com premissa intersetorial/ Financiamento Federal

e Municipal

Poltica Nacional do Idoso / Federal e Municipal

Projeto municipal / Financiamento municipal

Programa Nacional de Erradicao do Trabalho Infantil / Financiamento

Federal e Municipal

Projeto municipal / Financiamento municipal

Projeto Municipal / Financiamento municipal

Projeto Municipal / Financiamento municipal

Programa Federal de Transferncia de Renda / Financiamento Federal

Programa municipal / Financiamento municipal

Programa Federal de Transferncia de Renda / Financiamento Federal


Articulao entre sade, assistncia social,

educao e cultura

Articulao entre sade e educao

Articulao entre educao, sade e ONG

Articulao entre assistncia social, sade e

empresas privadas


cultura

Articulao entre assistncia social, educao, e sade

Restrita ao setor Esporte e Lazer

Articulao entre esporte e lazer, assistncia social,

educao e ONG

Restrito ao setor esporte e lazer


educao

Articulao educao, sade e assistncia social


educao


Reunies intersetoriais quinzenais para

discusso e planejamento

No h evidncia de intersetorialidade,

apesar de ser premissa da poltica

Parcerias restrita a encaminhamentos

No h evidncia de intersetorialidade.

Participao pontual do setor sade

Parcerias restrita a encaminhamentos e

divulgao de atividades

Parcerias restritas a encaminhamentos

No h evidncia de intersetorialidade

Parcerias pontuais com educao e sade Materiais fornecidos

por ONG


Comit municipal integra os setores envolvidos para cumprimento de

condicionalidades do programa

Parcerias pontuais limitadas a

encaminhamentos

Parcerias pontuais limitadas a

encaminhamentos

continua

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Quadro 1. continuao


Prticas de ampliao de

acesso, educao e segurana alimentar

Atendimento a crianas com necessidades

especiais

Grupos de discusso social

com famlias beneficiadas pelo

programa de habitao

Grupo de mulheres que identificam e intervm em

situaes de violncia

Transporte pblico para pessoas

com necessidade especiais

Evento gastronmico e

cultural


P21EM4

P6ASM1

P12ASM2

P13ASM2

P26EM5

P14ASM2

P15ASM2

P16ASM2

P28CM6


Programas Nacionais de Segurana Alimentar e Promoo da Sade /

Financiamento federal e municipal

Programa Nacional de Segurana Alimentar / Financiamento federal e

municipal


municipal


municipal

Vinculado a poltica federal / Financiamento federal e municipal

Plano Nacional de Habitao / financiamento Federal e municipal

Poltica Nacional de Promoo da Sade - cultura de paz /

Financiamento Federal e municipal

Projeto municipal / financiamento municipal

Projeto municipal / financiamento municipal com apoio de ONG


Articulao entre educao, meio ambiente, sade e assistncia social

Articulao entre assistncia social, central

de abastecimento alimentar, educao,

universidade

Articulao entre assistncia social, sade e central de abastecimento

alimentar

Articulao entre assistncia social,

Instituto de Agropecuria, companhia de

abastecimento de gua, igrejas e escolas

Articulao entre educao, esporte e lazer,

cultura

Articulao entre Assistncia social, habitao, sade,

educao, defesa civil e trabalho

Articulao entre assistncia social e

secretaria de direitos humanos

Articulao entre assistncia social, sade,

educao e companhia de trnsito.

Restrito ao setor cultura


Parcerias pontuais restritas a

encaminhamentos


encaminhamentos


encaminhamentos

Trabalho multisetorial, sem interlocues

significativas

Trabalho interdisciplinar entre os

profissionais dos setores envolvidos

Participao isolada de cada setor em momentos diferentes da interveno

Dados da pesquisa insuficientes para apontar aspectos

intersetoriais


Parcerias com ONG e comrcio local

Fonte: Dados da pesquisa.

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cionadas ao Programa de Segurana Alimentar (P6ASM1, P12ASM2 e P21EM4), Transfern-cia de Renda (P4EM1 e P7ASM1), Habitao (P14ASM2), Erradicao do Trabalho Infantil (P29ASM6), Segurana Pblica e Cultura de Paz (P15ASM2), alm dos projetos e programas que correspondem ao eixo de atividade fsica da Pol-tica Nacional de Promoo da Sade.

Essas prticas se revelaram no seu potencial intrnseco de concretizao da intersetorialida-de. Contudo, na maioria das vezes as premissas definidas no mbito poltico se desdobram em parcerias frgeis e pontuais com desafios para de fato garantirem o compartilhamento de ob-jetivos e responsabilidades nos aspectos opera-cionais. Prevaleceu, nesta dimenso, o reconhe-cimento da importncia dos diferentes setores e profissionais, mas a expresso prevalente a do encaminhamento e, com isso, da desresponsabi-lizao conjunta por resolver os determinantes socioambientais:

Ainda no tem aquela questo assim de todo ms estar passando na escola, mas sempre que tem alguma necessidade a gente vai. Por exemplo, quando tem muita gravidez na adolescente, ento vamos abordar tal tema, a gente aproveita e fala. Mas no t aquela coisa assim, ainda bem fortale-cida. s vezes eles me pedem para dar uma pales-tra, mas no d para fazer porque tem campanha de vacina e outras atividades (Gestor Sade Mu-nicpio 5).

A gente buscou, tentou muito esse contato, ento o centro de sade no deu resposta, a gente j tentou varias vezes e eles falam: ah, a gente vai ver um dia que a gente pode ir a. S que sempre depois do expediente, ento fica difcil esse apoio (Monitor do programa P9EM2).

A matriz formada pela sistematizao dos da-dos aponta que os projetos citados e protagoniza-dos pelo setor assistncia social destacam-se, em nmero, pelo planejamento normativo interseto-rial. O mesmo setor tambm apresentado como potencial parceiro dos programas indicados pe-los setores sade e educao. Tambm expressi-va a frequncia de prticas planejadas para serem desenvolvidas por meio de articulao interseto-rial entre sade e educao. Emergiu dos dados que os programas dirigidos pelos setores cultura e esporte e lazer possuem um planejamento mais setorializado, quando comparado aos demais.

Discusso

Este estudo revelou que a intersetorialidade conceituada como uma estratgia potente para enfrentar os problemas de sade relacionados aos determinantes sociais. O reconhecimento, por parte de gestores municipais e coordenado-res de prticas de promoo da sade, sobre a necessidade da intersetorialidade para responder efetivamente complexidade dos problemas que impactam a sade dos sujeitos e coletivos pode ser considerado como um avano.

Esse achado coerente com os estudos de Carvalho et al.11, que afirma que, no Brasil, a in-tersetorialidade apontada como caminho para a mudana do modelo assistencial, no entanto permanecem obstculos referentes operacio-nalizao das prticas intersetoriais no cotidia-no dos servios. Andrade5 afirma que, apesar do consenso sobre as virtudes da intersetorialidade, persistem dvidas quanto s formas de planejar, organizar, avaliar e gerir tais intervenes em co-laborao.

Percebe-se um distanciamento entre os dis-cursos dos gestores e coordenadores das prticas de promoo da sade que revelam a inteno de praticar a intersetorialidade, por meio de defi-nies polticas e a efetivao da ao interseto-rial no cotidiano dos municpios. Pode-se inferir que esse achado esteja relacionado restrio do processo de planejamento da intersetorialidade no nvel macro da gesto com excluso dos su-jeitos que desenvolvem as aes. Potvin6 afirma que, apesar da ampla retrica da ao interseto-rial, poucos profissionais de promoo da sade so capazes de descrever iniciativas de sucesso.

A incoerncia entre o operacional-praticado e o plano programtico-normativo evidenciam que a intersetorialidade ainda constitui um de-safio a ser superado. Andrade5 contribui para a anlise dessa incoerncia indicando que h um consenso discursivo sobre a intersetorialidade em contraposio a uma dissonncia prtica. Inojo-sa9 afirma que a intersetorialidade para promo-o da sade, enquanto estratgia desafiadora, exige a confluncia entre o ideolgico e o opera-cional com vistas ao planejamento, implementa-o e avaliao de programas, projetos e prticas potentes para promover resultados sinrgicos em situaes complexas.

possvel inferir que o sinergismo resultante da articulao entre saberes e prticas, proposto pelo iderio da intersetorialidade para sade no foi alcanado pela maioria das prticas munici-pais analisadas. O que emergiu dos dados emp-

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ricos foi a proximidade de saberes isolados em prticas que eventualmente estabelecem alguma interao. Essa anlise sustenta-se na identifica-o de parcerias como aquelas que acontecem entre Sade e Educao.

Outro estudo tambm encontrou que apesar de haver relatos de projetos comuns entre esco-las e Unidades Bsicas de Sade, ainda no h uma integrao capaz de ultrapassar o simples fato de profissionais de sade pblica prestarem atendimentos tradicionais nas escolas locais6.

Magalhes et al.15 afirmam que a articulao entre o Programa Bolsa Famlia e a Estratgia Sade da Famlia apresenta potencial para conso-lidao da ao intersetorial. Entretanto, Faria17 aponta que a ao dos agentes comunitrios de sade junto ao Programa Bolsa Famlia ainda muito burocrtica e a intesetorialidade entre As-sistncia Social, Educao e Sade tem uma con-firmao ainda incipiente.

Chama ateno a frequente atuao do setor assistncia social nos programas que tm a in-tersetorialidade como premissa. Este achado est relacionado ao fazer prprio deste setor no en-frentamento dos determinantes socioambientais. Assim, a complexidade dos fatores sociais relacio-nados segurana alimentar, habitao, sade, se-gurana pblica e erradicao do trabalho infan-til explicita a necessidade da intersetorialidade.

Burlandy16 contribui com essa discusso apontando a intersetorialidade como estratgia para responder aos problemas relacionados ali-mentao e nutrio que, por sua vez, deve en-volver um conjunto de aes interligadas referen-tes produo, comercializao, abastecimento, acesso e consumo dos alimentos.

No plano operacional, percebe-se ainda o es-tabelecimento de parcerias frgeis e pontuais, res-tritas a encaminhamentos, mesmo nas prticas institucionalizadas. Embora a intersetorialidade

apresente avanos no plano formal de governo, no cotidiano de trabalho existem dificuldades no tocante s diferenas de valores, ideias, distribui-o de recursos financeiros, humanos e polticos, tempo, disposio para reordenar processos de trabalho, dentre outros16.

A criao de grupos de trabalho intersetorial, evidenciada no estudo, pode constituir um im-portante dispositivo institucional de coordena-o de prticas intersetoriais ao possibilitarem a construo compartilhada de projetos que dem direo comum a diferentes setores com vistas a intervenes estratgicas. Essas iniciativas so potentes para superar as hierarquias institucio-nais e as relaes de poder entre setores, polticas e segmentos sociais.

A constituio de espaos comunicativos per-mite a definio de conceitos e objetivos comuns, viabilizando, assim, o planejamento participativo de aes que demandam contribuies de dife-rentes setores17. De acordo com Shankardass et al.12, espaos que permitem integrao e compar-tilhamento de informaes podem se refletir em estruturas que facilitem o desenvolvimento de intervenes mais compreensivas e exitosas no que se refere intersetorialidade para o enfrenta-mento de problemas relacionados s inequidades sociais.

Desenvolver a promoo da sade sob a pers-pectiva intersetorial uma tarefa complexa, que envolve grandes desafios, como a necessidade de transposio de entraves polticos e interesses pessoais, a hierarquia e a desarticulao da ad-ministrao pblica, que vo alm da simples vontade de faz-lo18. medida que houver mobi-lizao de outros campos de saber e prtica pro-fissional no sentido prtico da intersetorialidade, amplia-se a capacidade de enfrentamento dos determinantes socioambientais a favor da pro-moo da sade.

Colaboradores

KL Silva, RR Sena, SMM Belga, AT Rodrigues e M Akerman participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 16/07/2014Aprovado em 08/08/2014Verso final apresentada em 09/08/2014

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intersetorialidade, determinantes socioambientais e promoção da saúde

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