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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA
CAROLINA CARVALHO BUDAG GUILHERME AUGUSTO CADORE
INTERFERÊNCIA DO TRANSPORTE E USO DE DIFERENTES ANTICOAGULANTES NA CONTAGEM DE PLAQUETAS, NO
VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM) E NO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO DO VOLUME PLAQUETÁRIO (PDW)
Itajaí (SC)
2013
CAROLINA CARVALHO BUDAG GUILHERME AUGUSTO CADORE
INTERFERÊNCIA DO TRANSPORTE E USO DOS DIFERENTES ANTICOAGULANTES NA CONTAGEM DE PLAQUETAS, NO
VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM) E NO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO DO VOLUME PLAQUETÁRIO (PDW)
Monografia apresentada como requisito para obtenção do título de farmacêutico, pela Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Anna Paula de Borba Batschauer
Itajaí (SC)
Julho de 2013
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AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer primeiramente a Deus pelo dom da vida, e
pela presença Dele em todos os momentos, nos inspirando e nos guiando em cada
etapa deste trabalho. Foi Ele quem nos concedeu a sabedoria, força e perseverança
durante esta longa caminhada.
Agradecemos também aos nossos pais Roberto e Carmem e Celso e
Sonia, por acreditarem e confiarem em nosso potencial, nos apoiando em todas as
nossas decisões. Foram eles que inúmeras vezes abdicaram de suas coisas para
nos proporcionarem as oportunidades necessárias para concluirmos essa etapa tão
importante em nossas carreiras. Somos eternamente gratos a vocês, pois não seria
possível chegar até aqui sem o amor, companheirismo e a fidelidade de vocês.
À nossa orientadora Dra. Anna Paula de Borba Batschauer, que nos
acolheu e dedicou seu tempo para nos orientar neste trabalho, sendo muito amiga,
paciente e atenciosa conosco, nos ajudando na realização de todas as etapas.
Às professoras Dra. Edneia Casagrande Bueno e Dra. Giovanna
Grünewald Vietta, que aceitaram o convite para a avaliação do nosso trabalho, nos
auxiliando no aprimoramento do mesmo.
Ao apoio financeiro da Bolsa do Artigo 170, UNIVALI/Governo Estadual.
Aos nossos familiares que sempre estiveram presente mesmo que
indiretamente, nos incentivando e torcendo pelo nosso sucesso.
Aos amigos que sempre colaboraram muito conosco, em especial à
Bruna, que nos ajudou no recrutamento dos voluntários, à Hides que contribuiu
conosco na coleta sanguínea dos participantes e à Gisele, pois nos auxiliou durante
a parte prática e na organização dos dados iniciais do trabalho.
Eu, Carolina, sou grata particularmente ao meu namorado Dionei que de
forma especial e carinhosa, me apoiou em todas as dificuldades, sendo paciente e
compreensivo com a minha ausência em alguns momentos. Foi ele quem me
incentivou a seguir em frente quando eu estava desanimada e sem forças, me
mostrando que fica mais fácil de superar os obstáculos quando estamos rodeados
por quem amamos e que torcem pelo nosso sucesso.
À todos vocês fica o nosso muito obrigado!
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INTERFERÊNCIA DO TRANSPORTE E USO DOS DIFERENTES ANTICOAGULANTES NA CONTAGEM DE PLAQUETAS, NO
VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM) E NO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO DO VOLUME PLAQUETÁRIO (PDW)
Carolina Carvalho BUDAG e Guilherme Augusto CADORE
Orientadora: Profa. Dra. Anna Paula de Borba Batschauer
Defesa em: junho de 2013
Resumo: O transporte de amostras biológicas é um procedimento de rotina nos laboratórios clínicos, em decorrência de postos de coleta, coletas domiciliares e empresariais. Padronizar as condições de transporte e uso de anticoagulantes podem garantir uma contagem de plaquetas mais segura. O presente trabalho teve como objetivo analisar o uso dos anticoagulantes EDTA e Citrato de Sódio, e sua interferência na contagem eletrônica de plaquetas, volume plaquetário médio (VPM) e o coeficiente de variação do volume plaquetário (PDW), assim como o tempo de contato do sangue com tais anticoagulantes nas condições de transporte e repouso. Participaram do estudo 55 indivíduos saudáveis com a faixa etária entre 18 e 53 anos, que não faziam uso de medicamentos e sem histórico de plaquetopenia. Foram coletados dois tubos a vácuo (Vacutainer®) com 3 mL de sangue para cada voluntário, sendo o tubo 1 com anticoagulante EDTA e o tubo 2 com Citrato de Sódio e processados após 2 horas (T0) em equipamento Cell-Dyn® 3000 (Abbott®). As amostras com EDTA, assim como as com Citrato de Sódio, foram divididas em duas alíquotas. Uma dessas alíquotas foi transportada por um serviço de moto-taxi nas condições estabelecidas pela RDC nº 302/2005 por aproximadamente 20 Km, sendo que após o transporte permaneceu em repouso até completar o período de 7 horas da coleta, a outra foi submetida a uma condição de repouso durante o período de 8 horas da coleta. Após esses períodos, foram realizadas as seguintes contagens eletrônicas: amostra com EDTA e Citrato de Sódio transportada (Tt) e amostra com EDTA e Citrato de Sódio em repouso (Tr). Os resultados mostraram uma diferença significativa entre as amostras com EDTA e Citrato de Sódio (p<0,0001) sendo as contagens de plaquetas diminuídas quando coletadas com Citrato. As amostras coletadas com EDTA nos diferentes tempos e em transporte e repouso não apresentaram diferenças significativas nas contagens de plaquetas (p=0,8451). As amostras com Citrato de Sódio apresentaram diferenças entre os tempos e entre condição de transporte e repouso na contagem de plaquetas (p<0,0001). Quanto ao VPM e o PDW avaliados nos dois anticoagulantes, houve diferença significativa entre as amostras no tempo zero (p<0,0001 e p=0,0153 respectivamente). Porém, quando comparado o VPM e PDW nas diferentes condições e anticoagulantes, foi observado diferença significativa apenas para o PDW em Citrato de Sódio (p=0,0312). A partir dos dados obtidos, concluiu-se que o anticoagulante de escolha deve ser o EDTA, pois apresentou melhor estabilidade em todas as condições analisadas; e o transporte de sangue em um período entre 7 e 8 horas não comprometeu a contagem de plaquetas em EDTA. Palavras-chave: Anticoagulante. Plaquetas. Transporte.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADP – Adenosina difosfato
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATP – Adenosina trifosfato
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
DMS – Sistema de demarcação de membrana
DNA – Ácido desoxirribonucleico
EDTA – Ácido etilenodiamino tetra-acético
Fab – Fragmento de ligação de antígeno
Fc – Fragmento cristalizável
GM-CSF – Fator de crescimento grânulo-monocítico
GPIb/IX/V – Glicoproteína Ib/IX/V
GPIIb – Glicoproteína IIb
GpII-IIIa – Glicoproteína II-IIIa
HUPA – Hospital Universitário Pequeno Anjo
IL-3 – Interleucina 3
IL-6 – Interleucina 6
IL-11 – Interleucina 11
LEAC – Laboratório Escola de Análises Clínicas
PCT – Plaquetócrito
PDW – Coeficiente de variação do volume plaquetário
PLT – Contagem de plaquetas
SBPC/ML – Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial
TAP – Tempo de atividade da prótrombina
TPO – Trombopoietina
Tr – Tempo em repouso
Tt – Tempo com transporte
TTPa – Tempo de tromboplastina parcial ativado
T0 – Tempo zero
VPM – Volume plaquetário médio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 19
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 19 2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 19
3 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 21
3.1 Plaquetas ........................................................................................................... 21 3.2 Avaliação das plaquetas ................................................................................... 23 3.3 Fase pré-analítica .............................................................................................. 23 3.4 Fase analítica ..................................................................................................... 24 3.5 Pseudotrombocitopenia e pseudotrombocitose ............................................ 26 3.5 O transporte ....................................................................................................... 27
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 29
4.1 Material ............................................................................................................... 29 4.2 Métodos .............................................................................................................. 30 4.3 Análise estatística ............................................................................................. 31
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................... 33
6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS ................................................................................................. 41
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................................................................................................... 45
ANEXO A – PARECER CONSUBTANCIADO DE PROJETO DE PESQUISA EM SERES HUMANOS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ .................................................. 49
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1 INTRODUÇÃO As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos resultantes dos
megacariócitos localizados na medula óssea, são células anucleadas, com forma
discóide, diâmetro normalmente de 2 a 3 µm, espessura de 1 µm e volume em torno
de 7 fL. Aproximadamente um terço das plaquetas são sequestradas no baço e os
outros dois terços encontram-se em circulação, apresentando uma meia-vida de 10
dias, após o qual são removidas da circulação sanguínea pelos macrófagos.
Segundo a literatura, a concentração de plaquetas na corrente sanguínea tem como
valor de referência de 150.000 a 450.000/mm3 em pessoas saudáveis (FAUCI et al.,
1998; MORELLI, 2004; NAOUM, 2010).
Um importante papel na hemostasia primária é desempenhado pelas
plaquetas, cujo objetivo é interromper sangramentos provenientes de uma lesão
vascular, preservando assim a integridade do vaso. Quando há uma lesão vascular,
as plaquetas se aderem agregando-se umas as outras, formando o tampão
plaquetário. Com isso, há a ativação da cascata de coagulação, formando uma rede
de fibrina, finalizando o processo com a fibrinólise, ou seja, dissolução do coágulo. A
principal função das plaquetas, portanto, é a formação do tampão plaquetário e a
ação pró-coagulante, interagindo com os fatores da coagulação e receptores
específicos, que estão localizados na superfície das plaquetas (NAOUM, 2010).
A contagem de plaquetas em amostras sanguíneas é utilizada para
detectar a trombocitopenia, que se caracteriza como um número abaixo da faixa de
referência de plaquetas circulantes, ou a trombocitose, que define um número acima
da faixa de referência de plaquetas circulantes. Atualmente, a contagem de
plaquetas geralmente é feita por aparelhos eletrônicos (RIZZATTI; FRANCO, 2001).
Existe uma série de fatores que podem interferir em um resultado de uma
análise de sangue, podendo levar a resultados errôneos. Alguns desses fatores são
relacionados à coleta (que envolvem tempo prolongado da coleta, punção incorreta,
entre outros) e o transporte das amostras sanguíneas (ANDRIOLO et al., 2010).
Para que a integridade das células sanguíneas seja mantida, a amostra
sanguínea deve ser coletada em um tubo contendo anticoagulante, que impede a
agregação plaquetária e consequentemente o coágulo. Porém, o uso de
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anticoagulantes em tubos para coleta de amostras sanguíneas pode causar
alterações nos resultados da contagem plaquetária, como a pseudotrombocitopenia
que se caracteriza pelo falso número de plaquetas abaixo do valor de referência. A
pseudotrombocitopenia pode ser causada por uma série de fatores, entre eles a
agregação plaquetária causada por uma modificação antigênica na superfície da
plaqueta ocasionada pelo uso de anticoagulante. Ao suspeitar de trombocitopenia, é
imprescindível a avaliação da lâmina corada, pois assim podem-se observar
agregados plaquetários que certamente contribuem para um resultado errôneo
(HLAVAC, 2012; RIZZATTI; FRANCO, 2001; SILVA; BEATO; RODRIGUES, 2011).
Alguns laboratórios possuem postos de coletas de amostras e realizam as
análises destas somente no laboratório central, por este motivo, obrigatoriamente as
amostras precisam ser transportadas. Levando-se em conta esta situação, a RDC nº
302, de 13 de outubro de 2005 dispõe de várias recomendações a fim de minimizar
erros, garantir a rastreabilidade e evitar exposições da amostra à situações que
possam prejudicar a integridade da mesma, abrangendo desde a coleta,
encaminhamento da amostra, transporte, recebimento e processamento. Além dos
itens destacados na RDC, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina
Laboratorial (SBPC/ML) também apresenta diversos cuidados que devem ser
tomados frente ao transporte de amostras biológicas, visando um gerenciamento
apropriado de todos os aspectos que ocorrem durante esta etapa, e assim garantir a
integridade e estabilidade das amostras, bem como a segurança de todos os
profissionais da saúde envolvidos (BRASIL, 2005; SBPC/ML, 2010).
Embora existam várias recomendações a respeito do transporte de
material biológico, atualmente não está padronizado que o transporte de amostras
sanguíneas e o tempo gasto para esse processo possa alterar o resultado da
contagem de plaquetas e parâmetros plaquetários. Assim, este trabalho teve como
objetivo, analisar a contagem de plaquetas, volume plaquetário médio (VPM) e
coeficiente de variação do volume plaquetário (PDW) com diferentes anticoagulantes
e diferentes condições de tempo e transporte.
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2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Analisar a interferência do ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e
Citrato de Sódio em diferentes condições de tempo e transporte na contagem de
plaquetas, no volume plaquetário médio (VPM) e no coeficiente de variação do
volume plaquetário (PDW).
2.2 Objetivos Específicos Realizar a contagem de plaquetas em amostras de sangue coletadas com
EDTA e Citrato de Sódio após a coleta e após as condições de repouso e transporte.
Definir o volume plaquetário médio (VPM) de amostras de sangue
coletadas com EDTA e Citrato de Sódio após a coleta e após as condições de
repouso e transporte.
Obter o coeficiente de variação de volume plaquetário (PDW) de amostras
de sangue coletadas com EDTA e Citrato de Sódio após a coleta e após as
condições de repouso e transporte.
Comparar os resultados obtidos entre as variáveis estudadas.
Propor uma padronização quanto ao uso de anticoagulantes, tempo e
transporte.
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21
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Plaquetas As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos dos megacariócitos, que são
células presentes na medula óssea. Na produção de plaquetas, os megacariócitos
aumentam de tamanho durante a maturação e replicam seu DNA (ácido
desoxirribonucleico) repetidamente, tornando-se poliploides, onde o núcleo se
divide, porém não há a divisão do citoplasma (endomitose). A replicação do DNA
dos megacariócitos conduz a síntese de lipídios e proteínas que completam o
citoplasma com grânulos específicos, proteínas do citoesqueleto e um sistema de
demarcação de membrana (DMS) que abastece a membrana durante a formação de
pró-plaquetas. Na trombopoiese, a DMS dilata-se dando origem a feixes de túbulos e
consequentemente as pró-plaquetas que liberam as plaquetas na circulação
sanguínea através dos sinusoides medulares (MUNHOZ, 2012a).
O desenvolvimento das plaquetas é regulado pela trombopoietina (TPO),
produzida no fígado, que atua sobre a proliferação e maturação citoplasmática do
megacariócito. As interleucinas 3 (IL-3), interleucina 6 (IL-6), interleucina 11 (IL-11) e
fator de crescimento grânulo-monocítico (GM-CSF), são citocinas que agem junto
com a TPO. Além disso, o microambiente da medula óssea é essencial para a
produção das plaquetas (MUNHOZ, 2012a).
Na formação das pró-plaquetas, as proteínas da matriz extracelular
(vitronectina, fator von Willebrand, colágeno, fibronectina, lamina e fibrinogênio)
atuam como promotores (MUNHOZ, 2012a). As pró-plaquetas servem como transporte para exportar todos os componentes da plaqueta como grânulos, mitocôndria, Golgi e retículo endoplasmático rugoso, através dos microtúbulos do final das pró-plaquetas, que fragmentadas, formam as plaquetas (MUNHOZ, 2012b, p. 34).
As plaquetas são células anucleadas, com forma discóide, diâmetro
normalmente de 2 a 3 µm, espessura de 1 µm e volume em torno de 7 fL. Após
serem liberadas da medula óssea pelos megacariócitos, aproximadamente um terço
das plaquetas são sequestradas no baço e os outros dois terços encontram-se em
circulação, apresentam uma meia-vida de 10 dias, após esse período, são
22
removidas da circulação sanguínea pelos macrófagos. As plaquetas circulantes
estão em uma concentração entre 150.000 e 450.000/mm3 (FAUCI et al., 1998;
MORELLI, 2004; NAOUM, 2010).
A membrana das plaquetas é formada por uma bicamada de fosfolipídeos
contendo colesterol, glicoproteínas e glicolipídeos. Em seu interior estão presentes
algumas organelas, grânulos alfa e grânulos densos, que fornecem inúmeras
substâncias essenciais para a hemostasia. Os grânulos alfa contêm β-
tromboglobulina, fator plaquetário 4, fator von Willebrand, fator XIII, fator V,
fibrinogênio, fator de crescimento de plaquetas, trombospondina e vitronectina. Já os
grânulos densos contêm adenosina trifosfato (ATP), adenosina difosfato (ADP),
serotonina, cálcio e magnésio (MUNHOZ, 2012c). As plaquetas tem um papel importante na hemostasia, que tem como
objetivo interromper sangramentos provenientes de uma lesão vascular,
preservando assim a integridade do vaso. Sob circunstâncias normais, as plaquetas
não aderem ao endotélio vascular, porém quando há uma lesão no vaso e o mesmo
se contrai, são capazes de responder rapidamente às propriedades trombogênicas
do subendotélio, aderindo a ele em um evento de interação entre fator von
WIillebrand e glicoproteínas GPIb/IX/V, desencadeando uma série de fatores. Em
seguida, as plaquetas se agregam umas as outras (processo que envolve o
fibrinogênio, receptores de superfície e o complexo GpII-IIIa), formando o tampão
plaquetário. A ligação com fibrinogênio acontece por uma mudança conformacional
que ocorre nas plaquetas ativadas, que deixam de ser discóide e passam a ser
arredondadas com pseudópodes, liberando o conteúdo de seus grânulos. Com isso,
há a ativação da cascata de coagulação, formando uma rede de fibrina que reforçará
o tampão (coágulo), finalizando o processo com a fibrinólise, ou seja, dissolução do
coágulo (CASTRO et al., 2006; MUNHOZ, 2012c).
Didaticamente, a hemostasia é dividida em primária e secundária, sendo a
primária composta pela vasoconstrição, adesão, secreção de grânulos plaquetários
e agregação das plaquetas, enquanto o processo de hemostasia secundária é
composto pela formação da rede de fibrina. A principal função das plaquetas,
portanto, é a formação do tampão plaquetário e a ação pró-coagulante, interagindo
com os fatores da coagulação e receptores específicos, que estão localizados na
superfície das plaquetas (NAOUM, 2010).
23
3.2 Avaliação das plaquetas As plaquetas são avaliadas de acordo com a sua função e através de
contagem em uma amostra de sangue. O tempo de sangramento avalia quanto
tempo demora até a formação do tampão plaquetário. Esta avaliação consiste em
dois métodos, o de Dunke (incisão no lóbulo da orelha) e o método de Ivy (incisão
no antebraço). Outra avaliação consiste no teste de agregação plaquetária, que
avalia a habilidade de agregação das plaquetas in vitro, que podem ser
intermediadas por substâncias agonistas, ou então de uma forma espontânea. A
prova do laço, embora seja pouco específica para determinar a função plaquetária,
também é utilizada, com fim de avaliar a permeabilidade capilar, quando forçada a
um aumento da pressão vascular interna. Por fim, há outro teste em que consiste na
avaliação da retração do coágulo, caso não haja a retração completa do coágulo,
conclui-se que há uma disfunção na coagulação (NAOUM, 2010).
Para realizar a contagem de plaquetas, é necessário que o sangue seja
coletado em um tubo contendo anticoagulante, que tem como finalidade interromper
a ativação da cascata de coagulação, inibindo a formação da protrombina ou
retirando o cálcio nos processos de coagulação, impossibilitando a formação do
coágulo, conservando assim a integridade das células sanguíneas. Os
anticoagulantes mais utilizados nos exames laboratoriais são o EDTA, Citrato de
Sódio, Heparina e o Fluoreto, em ordem decrescente. (LOPES et al., 2012; SILVA;
BEATO; RODRIGUES, 2011).
3.3 Fase pré-analítica
A fase imediatamente anterior à coleta de sangue (fase pré-analítica) para exames laboratoriais, definida na RDC n. 302 como fase que se inicia com a solicitação da análise, passando pela obtenção da amostra e finalizando quando se inicia a análise propriamente dita deve ser objeto de atenção por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes com a finalidade de se prevenir a ocorrência de falhas ou a introdução de variáveis que possam comprometer a exatidão dos resultados (ANDRIOLO et al., 2010, p.08).
Alguns fatores pré-analíticos podem interferir no resultado da análise de
uma amostra sanguínea, como o local da coleta, a punção incorreta da amostra,
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tempo prolongado da coleta, amostra insuficiente, amostra incorreta ou inadequada,
proporção incorreta entre anticoagulante e sangue, demora entre a coleta e o
processamento da amostra, assim como a homogeneização inadequada das
amostras sanguíneas, podendo ocasionar agregados plaquetários, levando a um
resultado errôneo da contagem de plaquetas e VPM, além da impossibilidade de
gerar citogramas ou histogramas corretos (ANDRIOLO et al., 2010; HLAVAC, 2012).
Outro fator interferente é o transporte da amostra, que aumenta o tempo de contato
do sangue com o anticoagulante podendo também causar uma diminuição na
contagem de plaquetas (ANDRIOLO et al., 2010).
3.4 Fase analítica A contagem de plaquetas em amostras sanguíneas é utilizada para
diagnosticar e auxiliar no tratamento das doenças hemorrágicas, sendo importante
para detectar a trombocitopenia, que se caracteriza como um número abaixo do
normal de plaquetas circulantes, ou a trombocitose, que define um número acima do
normal de plaquetas circulantes (CARVALHO, 1994; RIZZATTI; FRANCO, 2001).
Segundo Yamada e colaboradores (2008) a trombocitopenia geralmente é causada
por quatro fatores que podem atuar juntos ou separadamente: trombocitopenia
definida por erro na contagem; deficiência na produção de plaquetas; destruição
aumentada; distribuição anormal.
Atualmente a contagem de plaquetas geralmente é feita por aparelhos
eletrônicos, porém não se descartou totalmente o uso do microscópio. A maioria dos
aparelhos automatizados conta e mede as plaquetas pelo princípio Couler, no
mesmo canal de contagem dos eritrócitos, tendo como diferença entre ambos
apenas o limiar de volume, normalmente plaquetas são menores do que 20 fL e já
os eritrócitos são maiores do que 30 fL. A presença de plaquetas gigantes, que em
algumas trombocitopatias genéticas podem chegar a 35-40 fL, exige retorno ao
método de contagem manual. De forma semelhante, as hemácias microcíticas
podem ser contadas como plaquetas na automação (FAILACE; FERNANDES;
FAILACE, 2009).
O aparelho eletrônico Cell-Dyn® 3000 elabora um histograma que é
obtido pelo método de impedância elétrica, onde as células suspensas passam por
25
uma pequena abertura entre um polo positivo e um polo negativo, gerando um
impulso elétrico, e por meio deste impulso é estabelecido a contagem de plaquetas
(PLT), o volume plaquetário médio (VPM) e o coeficiente de variação do volume
plaquetário (PDW). O equipamento calcula também o plaquetócrito (PCT), que é o
produto entre a contagem plaquetária e o VPM (ABBOTT LABORATORIES, 1995;
SILVEIRA; FONSECA, 2003).
A investigação de mudanças morfológicas das plaquetas, isto é, presença
de anisocitose com microplaquetas e macroplaquetas, entre outras, tem sido
utilizada nos diagnósticos de doenças hematológicas e outros estados clínicos,
sendo os novos parâmetros plaquetários (VPM, PDW e PCT) amplamente utilizados
para este fim. O VPM é o parâmetro que analisa o volume médio das plaquetas, que
é determinado pelo método de impedância descrito acima, onde o impulso elétrico
gerado é proporcional ao volume da partícula. O PDW indica a heterogeneidade dos
volumes plaquetários, onde um PDW elevado indica plaquetas com tamanhos
variados e um PDW baixo sugere uma população homogênea de plaquetas. Por fim,
o PCT é calculado conforme citado anteriormente, propondo então a massa das
plaquetas (COMAR; SILVA, 2009).
O VPM determina a atividade das plaquetas e sua função, portanto o
tamanho das plaquetas acaba sendo um marcador para a função plaquetária e
identifica a presença de microplaquetas e macroplaquetas. Os valores de referência
para VPM são de 6,5 fL a 9,5 fL (FARIAS; DAL BÓ, 2008), porém Martinho (2012)
afirma que os valores de VPM variam em diferentes analisadores, sendo necessário
que o laboratório estabeleça seus próprios valores de referência. Nascimento (2012)
relaciona valores aumentados de VPM em inúmeras patologias, como na púrpura
trombocitopênica idiopática, hipertireoidismo, diabetes mellitus, doença
mieloproliferativa, doenças vasculares, pós-esplenectomia, entre outras. As
plaquetas que apresentam VPM elevado, são metabolicamente mais reativas,
assimilam e liberam mais serotonina, estando presentes em desordens da
coagulação e principalmente em complicações vasculares. Já valores diminuídos
estão presentes em ferropenias que também apresentam trombocitoses reativas.
Na contagem manual, as plaquetas são identificadas por métodos diretos
e indiretos. Nos métodos diretos, as plaquetas são visualizadas em uma diluição do
sangue e contadas na câmara de Neubauer através de contraste de fase ou ainda
microscopia óptica comum. No primeiro caso, temos o método de Brecher-Cronkite
26
que é considerado o método de referência para a contagem de plaquetas e no
segundo caso, o método de Rees-Ecker. No método indireto de Fônio, as plaquetas
são contadas junto com as hemácias, ou seja, no mesmo esfregaço. Posteriormente
calcula-se a relação entre o número de plaquetas contadas e o número de hemácias
por microlitro de sangue obtido. Com esse método, a contagem de plaquetas é um
pouco mais alta do que nos métodos diretos (CARVALHO, 1994).
3.5 Pseudotrombocitopenia e pseudotrombocitose O uso de anticoagulantes em tubos para coleta de amostras sanguíneas
pode causar alterações nos resultados da contagem plaquetária, como a
pseudotrombocitopenia que se caracteriza pelo falso número de plaquetas abaixo do
normal (DUSSE; VIEIRA; CARVALHO, 2004; RIZZATTI; FRANCO, 2001; SILVA;
BEATO; RODRIGUES, 2011). A pseudotrombocitopenia pode ser causada por uma
série de fatores, entre eles a agregação plaquetária, que ocorre devido a uma
modificação antigênica na superfície da plaqueta ocasionada pelo EDTA (DUSSE;
VIEIRA; CARVALHO, 2004; YAMADA et al., 2008) ou ainda devido ao satelitismo
plaquetário, onde observa-se plaquetas aderidas aos neutrófilos, porém este é um
evento mais raro (DUSSE; VIEIRA; CARVALHO, 2004).
Segundo a literatura, o plasma sanguíneo contém auto-anticorpos que
reconhecem e se acoplam a um epítopo da glicoproteína IIb (GPIIb), que está
presente no complexo GPIIb/IIIa da superfície plaquetária. Na presença do EDTA,
esse epítopo é exposto, provocando a aglutinação das plaquetas, ou seja, o EDTA
modifica a conformação das glicoproteínas das plaquetas fazendo com que elas se
liguem umas às outras, resultando em agregados plaquetários. É importante
ressaltar que a agregação plaquetára pode ocorrer com o uso de outros
anticoagulantes, como o citrato, heparina ou oxalato (DUSSE; VIEIRA; CARVALHO,
2004; MUNHOZ, 2012d). Ao suspeitar de trombocitopenia, é imprescindível a
avaliação da lâmina corada, pois assim podem-se observar agregados plaquetários
ou plaquetas gigantes que certamente contribuem para um resultado errôneo,
podendo ser confundidos com eritrócitos na automação (DUSSE; VIEIRA;
CARVALHO, 2004; MUNHOZ, 2012; RIZZATTI; FRANCO, 2001; SILVA; BEATO;
RODRIGUES, 2011; YAMADA et al., 2008).
27
O mecanismo do satelitismo plaquetário ainda não está totalmente
elucidado, entretanto, tem-se sugerido que os auto-anticorpos se ligam pela porção
Fab (Fragmento de ligação de antígeno) ao epítopo exposto da GPIIb/IIIa da
plaqueta e, pela porção Fc (Fragmento cristalizável) se ligam ao receptor III dos
neutrófilos, o que gera pontes entre as plaquetas e os neutrófilos. Outra hipótese
citada indica que proteínas liberadas pelos grânulos alfa das plaquetas,
principalmente a trombospondina, está relacionada ao satelitismo, pois somente
plaquetas corada fortemente para trombospondina estão envolvidas no processo de
aderência (CECCON et al., 1997; DUSSE; VIEIRA; CARVALHO, 2004).
Em contrapartida, um falso número elevado de plaquetas também pode
ser identificado, podendo ser gerado pela contagem inadequada de diversos tipos de
matérias e fragmentos que são contabilizados como plaquetas, como células
vermelhas fragmentadas, micrócitos, bactérias ou fungos (FARIAS; DAL BÓ, 2010).
3.5 O transporte Alguns laboratórios possuem postos de coletas de amostras e realizam a
análise destas somente no laboratório central e, por este motivo, as amostras
precisam obrigatoriamente ser transportadas. Atualmente não está padronizado que
o transporte de amostras sanguíneas e o tempo gasto para esse processo possa
alterar o resultado da contagem de plaquetas, o que pode causar diversos
transtornos como a contagem abaixo do normal, acarretando falso diagnóstico e
possivelmente submetendo o paciente a terapias desnecessárias (ANDRIOLO et al.,
2010).
Considerando o transporte de amostras biológicas necessário sob as
condições citadas acima, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
apresenta algumas recomendações relevantes descritas na RDC nº 302, de 13 de
outubro de 2005. Dentre os itens contidos na RDC, incluem-se: 1) A amostra deve
ser identificada no momento da coleta ou do recebimento, bem como o funcionário
que coletou ou recebeu, sendo que tanto o posto de coleta quanto o laboratório
clínico devem dispor de meios que garantam a rastreabilidade da amostra durante
todo o processo, sob instruções escritas que orientem estas etapas. 2) O posto de
coleta e o laboratório clínico devem possuir instruções escritas para o transporte da
28
amostra, estabelecendo prazo, condições de temperatura e padrão técnico para
garantir a sua estabilidade e integridade, sendo que esse transporte deve ser feito
em recipiente isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável e identificado
com a simbologia de risco biológico, com os dizeres “Espécimes para Diagnóstico” e
com nome do laboratório responsável pelo envio. 3) O transporte da amostra de
paciente, em áreas comuns a outros serviços ou de circulação de pessoas, deve ser
feito sob recomendações escritas que garantam a biossegurança (BRASIL, 2005).
Segundo a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina
Laboratorial – SBPC/ML (2010), muitos são os fatores que podem afetar uma
amostra durante o transporte, dentre eles estão o posicionamento da amostra,
exposição a luz e altas temperaturas, o tempo e alterações mecânicas. Visando
minimizar esses fatores, a SBPC/ML recomenda uma série de condutas: 1) Os tubos
podem ser de vidro ou preferencialmente de plástico, devem ser robustos e não
apresentar vazamentos quando a tampa estiver aplicada adequadamente, sendo
que nenhum material deve permanecer na parte de fora do tubo. Os tubos devem
ser etiquetados e identificados. 2) Os tubos e recipiente devem ser acondicionados
na posição vertical para minimizar o chacoalhar da amostra e vazamentos. 3) Evitar
a exposição à luz solar ou artificial. 4) Os tubos devem ser acondicionados em
container apropriado capaz de evitar temperaturas acima de 35º C, pois acima desse
valor pode ocorrer aceleração da deterioração dos constituintes sanguíneos, sendo
que para a maioria dos analitos é recomendada a faixa de 10 à 22º C. Temperaturas
abaixo de 0º C também devem ser evitadas, devido a ocorrência de hemólise. 5) O
tempo recomendado é de até 2 horas após a coleta do sangue total não
centrifugado. 6) O container deve estar firme a bordo do veículo de transporte,
evitando agitação excessiva da amostra e possíveis hemólises. Sendo assim, um
gerenciamento apropriado de todos os aspectos que ocorrem durante a fase de
transporte podem garantir a integridade e estabilidade das amostras, bem como a
segurança de todos os profissionais envolvidos.
29
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material Participaram do estudo 60 indivíduos adultos, com faixa etária entre 18 e
53 anos, não gestantes, sem uso de medicamentos (exceto anticoncepcional), sem
histórico de plaquetopenia, não fumantes e não etilistas, sendo considerados
indivíduos saudáveis e com valores de referência hematológicos normais. Importante
ressaltar que os voluntários tiveram a oportunidade de conhecer os objetivos do
estudo e ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) ao
decidirem participar do estudo ou desistirem deste, em qualquer momento da
pesquisa. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) sob o parecer: 386/11a (Anexo A).
As coletas sanguíneas foram realizadas no Laboratório de Hematologia e
Citologia nº 208, 2º andar, Bloco E1, Campus I da UNIVALI, conforme a autorização
da instituição, pela professora de Hematologia Clínica e coordenadora do projeto
Dra. Anna Paula de Borba Batschauer. Todas as informações e documentações
necessárias foram processadas, bem como a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, antes da realização da coleta sanguínea.
Foram coletados dois tubos a vácuo (Vacutainer®) com 3 mL de sangue
para cada voluntário, sendo o tubo 1 com o anticoagulante EDTA e o tubo 2 com
Citrato de Sódio. Logo após a coleta, ambos os tubos foram homogeneizados por
inversão dez vezes e antes de serem processados no equipamento, todas as
amostras sanguíneas permaneceram em homogeneizador automatizado durante 15
minutos.
Após o período de 2 horas, as amostras de sangue venoso foram
processadas (tempo zero – T0) no Laboratório Escola de Análises Clínicas (LEAC)
em equipamento automatizado Cell-Dyn® 3000 (Abbott®). Em seguida as amostras
foram aliquotadas, obtendo-se duas alíquotas de cada anticoagulante. Uma dessas
alíquotas foi transportada em caixa térmica seguindo os protocolos descritos na RDC
nº 302, de 13 de outubro de 2005 (BRASIL, 2005). Esse transporte foi realizado por
serviço de moto-taxi (atualmente atende o Hospital Universitário Pequeno Anjo –
30
HUPA – no transporte de amostra biológica) até Balneário Camboriú e retornando
para o LEAC da UNIVALI (Itajaí). O trajeto que a amostra percorreu foi de
aproximadamente 20 Km, sendo que após o transporte a amostra permaneceu em
repouso, em temperatura de sala, até completar um intervalo de 7 horas da coleta.
Após esse período, foram processadas as amostras com EDTA transportadas e as
amostras com Citrato de Sódio transportadas (Tempo com transporte – Tt).
A outra alíquota permaneceu em repouso durante 8 horas após a coleta
em temperatura de sala. Após esse período foram realizadas as contagens
eletrônicas das amostras com EDTA em repouso e amostras com Citrato de Sódio
em repouso (Tempo em repouso – Tr).
Foi estabelecido pelos pesquisadores o trajeto das amostras
transportadas até Balneário Camboriú, pois houve a necessidade de padronizar a
distância percorrida de todas as amostras que sofreriam transporte, simulando a
rotina de laboratórios clínicos, garantindo assim que estas fossem submetidas às
mesmas condições de transporte.
4.2 Métodos A contagem de plaquetas seguiu a metodologia automatizada realizada
no equipamento Cell-Dyn® 3000, que utiliza três canais independentes de medição:
1) O canal óptico para determinar a contagem de leucócitos e diferenciais; 2) O
canal de impedância para determinar os dados eritrócitos e plaquetas; 3) O canal de
hemoglobina para determinar a concentração de hemoglobina. O método de
impedância é baseado na medição das mudanças da corrente elétrica que são
produzidas por uma partícula. O número de impulsos gerados é indicado pelo
número de partículas que atravessam a abertura. A amplitude de cada impulso é
proporcional ao volume de partículas que o produziu (ABBOTT LABORATORIES,
1995).
Os resultados das contagens de plaquetas dos participantes foram
repassados via e-mail ou por correspondência aos mesmos. O resultado final do
trabalho será apresentado sob a forma de artigo científico e publicações em
congressos.
31
4.3 Análise estatística
O tratamento estatístico foi realizado através do teste t, quando
comparados dois grupos (EDTA versus Citrato de Sódio) e análise de variância
(ANOVA) quando estudados três grupos (tempo zero, tempo em repouso e tempo
com transporte). Em ambos os testes, foi considerado o valor de p<0,05 para
diferença significativa (VIEIRA, 1980; ZAR, 2010).
32
33
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram analisados 60 indivíduos voluntários, entretanto 3 foram excluídos
pois as amostras coagularam. Outros 2 pacientes apresentaram plaquetopenia e
também foram retirados do estudo. Todos apresentaram bom estado de saúde geral,
conforme critérios descritos na metodologia, com média de faixa etária de 24,27
anos (18-53 anos), sendo analisados 45 voluntários do sexo feminino e 10 do sexo
masculino.
Os resultados da contagem de plaquetas no tempo zero, quando
coletados com os diferentes anticoagulantes apresentaram média de 239.182
±52.011/mm³ para o EDTA e média de 186.016 ±50.159/mm³ para o Citrato de
Sódio, indicando uma diferença significativa (p<0,0001) (Figura 1).
As contagens de plaquetas em EDTA nas diferentes condições (T0, Tt e
Tr) apresentaram médias de 239.182 ±52.011/mm³ no tempo zero (T0), 234.000
±52.343/mm³ no tempo em repouso (Tr) e 233.473 ±53.191/mm³ no tempo com
transporte (Tt), não mostrando diferença significativa (p=0,8451) (Figura 1).
As contagens de plaquetas com o sangue coletado com Citrato de Sódio,
utilizando os mesmos critérios de tempo e transporte, apresentaram diferença
significativa entre eles (p<0,0001), com os valores de média para o T0, Tr e Tt:
186.016 ±50.159/mm³, 124.107 ±51.671/mm³ e 153.722 ±54.722/mm³
respectivamente (Figura 1).
Conforme os resultados observados na avaliação da contagem de
plaquetas quando utilizado o anticoagulante EDTA, verificou-se que o mesmo se
manteve estável, em contrapartida, o Citrato de Sódio apresentou uma contagem
inferior ao EDTA em todas as condições analisadas (T0, Tr e Tt), revelando um valor
de p<0,0001. Quando comparadas isoladamente as amostras citratadas que
permaneceram em repouso com as transportadas, observou-se uma diferença
significativa (p=0,0035), sendo que as transportadas não sofreram uma diminuição
tão acentuada.
De acordo com a literatura, o EDTA é o anticoagulante de escolha para
coleta de sangue total em testes que avaliam contagens celulares e análises que
dependem da integridade celular, como em Biologia Molecular. Este anticoagulante
34
apresenta na sua estrutura grupamentos amina e carboxilato duros, que se
coordenam com metais duros, como o cálcio, impedindo, portanto que a cascata de
coagulação seja estimulada (ASSIS; BRITO; CARNEIRO, 2011). Comar (2012),
ainda indica o EDTA como o principal anticoagulante para a realização do
hemograma.
Já o Citrato de Sódio é o anticoagulante de escolha quando há
pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA, sendo que a contagem deve ser
realizada imediatamente após a coleta. Porém há autores que afirmam que esse
anticoagulante também pode causar aglutinação das plaquetas in vitro, neste caso o
ideal seria coletar as amostras sanguíneas sem anticoagulante (DUSSE; VIEIRA;
CARVALHO, 2004). Segundo Stokol e Erb (2007) o Citrato de Sódio só é
recomendado se for utilizado valores de referência exclusivos para esse
anticoagulante. Há estudos que indicam que a agregação plaquetária é mais
frequente quando se utiliza o Citrato de Sódio como anticoagulante em comparação
com o EDTA, sendo essa agregação mais intensa em amostras acondicionadas a
4°C do que em amostras acondicionadas a 25°C (HLAVAC, 2012).
Comar e colaboradores (2011) indicam o Citrato de Sódio como
anticoagulante de escolha para os testes de coagulação, tempo de atividade de
protrombina (TAP) e Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), devendo-se
respeitar a proporção anticoagulante/sangue 1:9, pois o Citrato de Sódio controla a
quantidade de cálcio ionizado disponível para a coagulação. Sendo assim, uma
amostra contendo mais anticoagulante reduzirá a quantidade de cálcio ionizado
disponível, levando a um tempo prolongado de coagulação.
Em um estudo realizado no Laboratório de Análises Clínicas e Ambientais
Metrocamp/Veris/IBTA em Campinas – SP, os autores avaliaram a interferência do
Citrato de Sódio em biomarcadores bioquímicos e concluíram que esse
anticoagulante diminuiu os valores de colesterol total, ácido úrico, uréia e creatinina
quando comparados com amostras sem anticoagulante (LOPES et al., 2012).
35
Figura 1– Contagem de plaquetas em EDTA e Citrato de Sódio nas diferentes condições de tempo e transporte
Nota: Tempo zero (T0), tempo em repouso (Tr) e tempo com transporte (Tt). O fundo cinza presente na figura indica o valor de referência da contagem de plaquetas.
Os marcadores para avaliação plaquetária testados nesse estudo foram
PDW e VPM. As amostras citratadas apresentaram um VPM significativamente
inferior quando analisadas frente ao EDTA no T0 (p<0,0001), com média de
8,51±0,90 fL para o EDTA e 7,62 ±0,87 fL para o Citrato de Sódio (Figura 2).
Quando comparado os valores de VPM nas diferentes condições de
tempo e transporte em EDTA, obtivemos as seguintes médias: 8,51 ±0,90 fL; 8,90
±1,09 fL e 8,91 ±1,20 fL no T0, Tr e Tt, respectivamente. Estes resultados indicam
que nas amostras coletadas com EDTA não houve diferença significativa entre elas
(p=0,2624). O mesmo foi observado nas amostras que tinham o Citrato de Sódio
como anticoagulante, apresentado média de 7,62 ±0,87 fL no T0, média de 7,43
±0,98 fL no Tr e média de 7,35 ±0,75 fL no Tt (p=0,3653) (Figura 2).
Assim como na contagem de plaquetas, o VPM no T0 entre os dois
anticoagulantes revelou uma diferença significativa (p<0,0001), sendo os valores
inferiores em amostras citratadas. Todavia, ambos os anticoagulantes, mantiveram-
se estáveis no T0, Tr e Tt quando analisados separadamente.
Farias e Dal Bó (2010) defendem a ideia de que o uso de anticoagulantes
pode acarretar modificações morfológicas e estruturais nas plaquetas, destacando-
se o EDTA, que induz o aumento de AMP cíclico intracelular e altera a
permeabilidade da membrana citoplasmática, induzindo intumescência progressiva e
36
formato esférico às plaquetas. Em consequência disso, o VPM aumenta em função
do tempo, alterando os parâmetros plaquetários. Segundo Pidard e colaboradores
(1986) o aumento do VPM ocorre progressivamente após duas horas da coleta nas
análises realizadas pelo método de impedância e a diminuição do VPM ocorre
quando utilizado o método óptico devido à diminuição do índice de refração destas
células.O anticoagulante Citrato de Sódio não possui esse efeito sobre as plaquetas,
ou pelo menos não nessas dimensões, mantendo a morfologia plaquetária mais
próxima ao normal.
Com os dados obtidos nesse estudo, ao analisar as amostras com EDTA,
apesar de não apresentarem diferença significativa entre sí, os valores de VPM
apresentaram-se aumentados quando comparados ao Citrato de Sódio, estando em
concordância com os dados da literatura, onde é descrito o intumescimento
plaquetário em presença de EDTA (FARIAS; DAL BÓ, 2010), entretanto não foi
observada relação com o tempo ou transporte.
Figura 2 – VPM em EDTA e Citrato de Sódio nas diferentes condições de tempo e transporte
Nota: Tempo zero (T0), tempo em repouso (Tr) e tempo com transporte (Tt). O fundo cinza presente na figura indica o valor de referência do VPM.
37
Os valores de PDW das amostras coletadas com EDTA e com Citrato de
Sódio no T0 apresentaram média de 17,20 ±0,70% e 17,62 ±0,86%
respectivamente, observando uma diferença significativa entre eles (p=0,0339),
sendo que os valores de coeficiente de variação plaquetário nas amostras coletadas
com Citrato de Sódio foram maiores em comparação ao outro anticoagulante (Figura
3).
Os resultados de PDW em amostras com o EDTA como anticoagulante
nas diferentes condições analisadas não apresentaram diferença significativa
(p=0,6624), com valores médios de 17,20 ±0,70% no T0, 17,42 ±0,89% no Tr e
média de 17,28 ±1,03% no Tt (Figura 3).
Quando analisado o PDW em amostras coletadas com o Citrato de Sódio,
nas mesmas condições de tempo e transporte citadas acima, observou-se uma
diferença significativa (p=0,0403), com valores médios de 17,62 ±0,87% no T0,
18,09 ±1,08% no Tr e 18,11 ±0,88% no Tt (Figura 3).
Estes resultados mostram que o anticoagulante Citrato de Sódio provocou
um aumento nos valores de PDW em todas as condições analisadas quando
comparado ao EDTA, indicativo de uma anisocitose plaquetária induzida pelo Citrato
de Sódio.
Quando estudados isoladamente o T0 versus Tr nas amostras contendo
Citrato de Sódio, houve uma diferença significativa entre eles (p=0,0414), sugerindo
que o tempo altera os valores de PDW, o mesmo foi constatado quando analisados
T0 versus Tt, revelando um valor de p=0,0187. Porém quando comparadas as
amostras transportadas com as que ficaram em repouso, não houve diferença
significativa entre elas, portanto o transporte não altera os valores de PDW.
Segundo Maluf (2011), valores aumentados de PDW são indicativos de
uma população de plaquetas com volumes variados, enquanto valores de PDW
menores mostram plaquetas com volumes mais homogêneos. Essa variação do
volume plaquetário (PDW) é dependente do processo da ploidia dos megacariócitos,
ou seja, liberação de novas plaquetas através da fragmentação citoplasmática dos
mesmos.
Embora os laboratórios ainda não utilizem este parâmetro amplamente,
alguns autores indicam o PDW em associação ao VPM e PCT como um adjuvante
no diagnóstico de doenças hematológicas e na detecção de doenças
mieloproliferativas. Valores aumentados de PDW são relacionados à trombocitose
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mieloproliferativa, à leucemia mielóide aguda/crônica e à anemia megaloblástica,
enquanto valores normais de PDW estão presentes em trombocitose reativa e
leucemias linfocíticas crônicas (COMAR; SILVA, 2009).
Figura 3 – PDW em EDTA e Citrato de Sódio nas diferentes condições de tempo e transporte.
Nota: Tempo zero (T0), tempo em repouso (Tr) e tempo com transporte (Tt).
39
6 CONCLUSÃO
As contagens de plaquetas, valores de VPM e PDW obtidos das 55
amostras após 2 horas da coleta, após 8 horas com o transporte e após 7 horas em
repouso, permitiram concluir que os anticoagulantes EDTA e Citrato de Sódio
apresentaram comportamentos diferentes, com os seguintes dados:
• O anticoagulante Citrato de Sódio apresentou alterações significativas em
todas as condições das contagens de plaquetas, sendo que o transporte
demonstrou uma diferença relevante quando comparado com o repouso.
• O EDTA e o Citrato de Sódio apresentaram comportamentos diferentes para o
VPM, sendo que o tempo de contato da amostra sanguínea com os
anticoagulantes e o transporte não alteraram os valores dos mesmos.
• O tempo de contato da amostra sanguínea com o Citrato de Sódio mostrou
alterações significativas no PDW, sendo que a variável transporte não
demonstrou uma diferença significativa quando comparada com o repouso.
Os dados obtidos no presente estudo permitem concluir que o EDTA se
mostrou mais estável em todas as condições de tempo e transporte analisadas, com
exceção do VPM, onde houve um aumento deste parâmetro em todas as condições.
Sendo assim, o EDTA deve ser considerado o anticoagulante de escolha na
realização do plaquetograma, além de manter sua estabilidade em até 8 horas após
a coleta para contagem de plaquetas e PDW.
40
41
REFERÊNCIAS
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MUNHOZ, T. P. O que é pseudotrombocitopenia EDTA dependente e como identificar a presença de plaquetas agregadas na lâmina? In: MARTINHO, M. S. C. Hematologia em laboratório clínico: coleção 156 perguntas e respostas. São Paulo: SARVIER, 2012d. p. 63-64. NASCIMENTO, M. L. P. Infância e os valores de ferritina nas trombopenias e trombocitoses através das avaliações do plaquetograma, eritrograma e reticulocitograma. Newslab, n. 113, p. 202-218, ago./set. 2012. NAOUM, F. A. Doenças que alteram os exames hematológicos. São Paulo: Atheneu, 2010. PIDARD, D.; DIDRY, D.; KUNICKI, T. J.; NURDEN, A. T. Temperature-dependent effects of EDTA on the membrane glycoprotein IIb – IIIa complex and platelet aggregability. Bood, v. 67, n. 3, p. 604-611, 1986. RIZZATTI, E. G.; FRANCO, R. F. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medicina Ribeirão Preto, n. 34, p. 238-247, jul. 2001. SILVA, J.; BEATO, S.; RODRIGUES, F. Anticoagulantes e tubos de colheita de sangue. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA, 1., 2011, Castelo Branco. Anais... Castelo Branco: IPCB, 2010. SILVEIRA, M. M.; FONSECA, L. M. Standardization of platelet parameters determination in blood samples collected with EDTA. Revista de Ciências Farmacêuticas, v. 24, n. 1, p. 71-78. 2003. SBPC/ML - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL. Gestão da Fase Pré-Analítica: Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. São Paulo: Grafitto, 2010. STOKOL, T.; ERB, N. A. Comparsion of patelet parameters in EDTA- and citrate-anticoagulated blood in dogs. Veterinary Clinical Pathology, v. 36, n. 2, p. 148-154, 2007. VIEIRA, S. Introdução à bioestatística. 3. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1980. YAMADA, E. J.; SOUTO, A. F. P.; SOUZA, E. E. O.; NUNES, C. A.; DIAS, C. P. Pseudoplaquetopenia em paciente submetida à esplenectomia de baço acessório: relato de caso.Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 58, n. 5, p. 485-491. 2008. ZAR, J. H. Biostatistical analysis. 5. ed. Upper Saddle River: Pearson, 2010.
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APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), de um
projeto de pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir e todas
as possíveis dúvidas, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste
documento, e rubrique todas as páginas que estão em duas vias. Uma delas é sua e
a outra é dos pesquisadores responsáveis. Em caso de recusa você não será
penalizado(a) de forma alguma.
Título do Projeto: Interferência do transporte e uso de diferentes anticoagulantes na contagem de plaquetas, no volume plaquetário médio (VPM) e no coeficiente de variação do volume plaquetário médio (PDW). Esta pesquisa está sendo realizada por um grupo de professores e alunos
do Curso de Farmácia da UNIVALI e tem como objetivo analisar a interferência na
contagem de plaquetas coletadas com diferentes anticoagulantes, condições de
coleta e transporte, utilizando amostras sanguíneas. Para participar os pesquisadores precisarão contar suas plaquetas
presentes no sangue. Para isso, você será submetido(a) a uma coleta de sangue
exatamente da mesma forma como acontece nas clínicas, laboratórios e hospitais. O
procedimento será realizado por um profissional capacitado que utilizará materiais
descartáveis. Caso concorde participar do estudo, sua amostra sanguínea será
analisada pelos pesquisadores, para avaliar se a mesma sofrerá interferência na
contagem de plaquetas, quando submetida a diferentes anticoagulantes e
transporte. Este estudo destina-se somente a indivíduos com idade entre 20 e 30
anos e que não façam uso de nenhum tipo de medicação ou que tenha histórico de
plaquetopenia. Não serão aceitos gestantes, alcoólatras e fumantes. A pesquisa
contará com 50 indivíduos.
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Os pesquisadores garantem o sigilo e anonimato das suas informações.
Os dados serão publicados apenas em eventos científicos dentro e fora da
universidade, podendo ser também divulgados em revistas científicas e
eventualmente em meios de comunicação de massa para fins de conscientização de
profissionais e/ou população em geral. Em nenhum destes meios será divulgada a
sua identidade e a dos outros participantes da pesquisa. Você terá acesso às
informações obtidas sempre que desejar, e no final da pesquisa, os resultados das
contagens de plaquetas serão repassados à você via e-mail ou por correspondência. Os pesquisadores comprometem-se a utilizar seu sangue exclusivamente
para a contagem de plaquetas
Riscos Seu sangue será coletado com auxílio de agulha e seringa, e talvez você
possa sentir um pequeno desconforto no momento da picada da agulha necessária
para a coleta. Eventualmente poderá ocorrer à formação de pequenos hematomas
no local onde a agulha foi inserida, devido à coleta, aconselha-se a colocar uma
compressa de gelo no local. Com o passar de dias esse hematoma desaparecerá. Por estar sendo convidado(a) como voluntário(a), você não terá direito a
qualquer tipo de remuneração pela participação nesta pesquisa e não terá nenhum
tipo de prejuízo. Você também poderá desistir de participar da pesquisa a qualquer
momento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade. Antes de iniciar, a pesquisa foi aprovada por um Comitê de Ética, que
poderá ser consultado caso existam dúvidas sobre os aspectos relacionados ao
assunto ética em pesquisa. Este fica situado na UNIVALI, no bloco 27, térreo, fone
(47) 3341 7738.
Anna Paula de Borba Batschauer _______________________
Pesquisador Responsável (47) 9607 4849
Caroliana Carvalho Budag ____________________________
Acadêmico (47) 9969 5458
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Guilherme Augusto Cadore ____________________________
Acadêmico (47) 9995 7333
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO
Eu,____________________________________ RG ________________________,
CPF________________________ abaixo assinado, concordo em participar do
presente estudo. Fui devidamente informado e esclarecido sobre o projeto, os
procedimentos nele envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ________________________________________________________
Nome: _____________________________________________________________
Assinatura do Sujeito ou Responsável: ____________________________________
Telefone para contato: __________________________
E-mail: _____________________________________________________________
Endereço ___________________________________________________________
Local e data:__________________________________
Assinatura e telefone do responsável pela pesquisa:__________________________
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ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DE PROJETO DE PESQUISA EM SERES HUMANOS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
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