Insuficiência Cardíaca

“ “ O coração não consegue bombear sangue O coração não consegue bombear sangue em quantidade suficiente para manter as em quantidade suficiente para manter as

necessidades metabólicas dos tecidos ou o necessidades metabólicas dos tecidos ou o faz sob altas pressões de enchimento, faz sob altas pressões de enchimento, acompanhado da ativação de Fatores acompanhado da ativação de Fatores

Neurohumorais” Neurohumorais”

Etiologia

Insuficiência Miocárdica Insuficiência Miocárdica mais comum mais comum “ “ D. Isquêmica, D. Chagas, Hipertensão, Valvu-D. Isquêmica, D. Chagas, Hipertensão, Valvu- lopatias (Insuficiências, Estenoses), Miocardio-lopatias (Insuficiências, Estenoses), Miocardio- patias 1patias 1áriasárias (Dilatada) etc” (Dilatada) etc” Sobrecarga Súbita com Miocárdio NormalSobrecarga Súbita com Miocárdio Normal “ “ Insuficiência Aórtica ou Mitral Aguda”Insuficiência Aórtica ou Mitral Aguda” Dificuldade de Enchimento VentricularDificuldade de Enchimento Ventricular “ “ Pericardite Constritiva, Hipertrofias, Amiloidose”Pericardite Constritiva, Hipertrofias, Amiloidose”

Fatores Precipitantes

InfecçãoInfecção AnemiaAnemia Tireotoxicose e Tireotoxicose e

GravidezGravidez ArritmiasArritmias Miocardite Miocardite

Reumática, Viral, Reumática, Viral, outras outras

Hipertensão ArterialHipertensão Arterial Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa Excessos: Líquidos, Excessos: Líquidos, Alimentares, Físicos,Alimentares, Físicos, EmocionalEmocional IAMIAM Embolia Pulmonar Embolia Pulmonar

Mann, D. L. Circulation 1999;100:999-1008

Pathogenesis of heart failure

FisiopatologiaFisiopatologia

IC IC Mecanismos Adaptativos para ma- Mecanismos Adaptativos para ma-nutenção do DC e Perfusão Tecidualnutenção do DC e Perfusão Tecidual

1.1. Mecanismo de Frank-StarlingMecanismo de Frank-Starling2.2. Ativação NeurohumoralAtivação Neurohumoral3.3. Remodelamento Miocárdico Remodelamento Miocárdico Massa Massa

ContrátilContrátil Semanas a MesesSemanas a Meses

MinutosMinutosou horasou horas

1 - Frank-StarlingCurva Tensão X Comprimento

2 - Ativação Neurohumoral2 - Ativação Neurohumoral

SNS (SNS ( Noradrenalina) Noradrenalina) = = Contratilidade, Taquicardia, Contratilidade, Taquicardia, Vasoconstrição, Vasoconstrição, PA, PA, Retorno Venoso Retorno Venoso

Ativação RAtivação RAAA A = Vasoconstrição e Retenção de Na = Vasoconstrição e Retenção de Na Volume PlasmáticoVolume Plasmático

RLO RLO = Hipertrofia, = Hipertrofia, Contratilidade, Apoptose Contratilidade, Apoptose Vasopressina Vasopressina = Vasoconstrição e Retenção de Na = Vasoconstrição e Retenção de Na Endotelina (ET-1) Endotelina (ET-1) = Vasoconstrição, = Vasoconstrição, Contratilidade, Contratilidade,

Hipertrofia Miocárdica. (Hipertrofia Miocárdica. ( ICC grave) ICC grave) Peptídeos Atrial e Cerebral Natriurético Peptídeos Atrial e Cerebral Natriurético (Contraregulação) = (Contraregulação) =

Natriurese, Vasodilatação e Antagonismo da AldosteronaNatriurese, Vasodilatação e Antagonismo da Aldosterona FNT FNT , IL-1 , IL-1 = Hipertrofia, = Hipertrofia, Contratilidade, Morte de Miócitos, Contratilidade, Morte de Miócitos,

CaquexiaCaquexia

3 – Remodelamento Ventricular3 – Remodelamento Ventricular

3 – Remodelamento Ventricular3 – Remodelamento Ventricular

E.Remodelador E.Remodelador Sobrecarga Sobrecarga

HipertrofiaHipertrofia

Alt do InterstAlt do Interst

Ex Genes fetaisEx Genes fetais

Alt. Prot. Ligad.Alt. Prot. Ligad. do Cálciodo Cálcio

Morte CelularMorte Celular

TensãoCitocinasNeurohormonStress Oxidat.

Aumentoventricular

DisfunçãoSistólica

Ou Diastólica

T = PxR / 2hT = PxR / 2h

FisiopatologiaFisiopatologia

PDF VEPDF VE

PAEPAE

Pressão Veias PulmonaresPressão Veias Pulmonares

Pressão Capilares PulmonaresPressão Capilares Pulmonares

Transudação Transudação

Insuf Ventr Esq SistólicaInsuf Ventr Esq SistólicaInsuf Ventr Esq Diastólica Insuf Ventr Esq Diastólica

Obstrução da V. MitralObstrução da V. MitralArritmiasArritmias

História ClínicaHistória Clínica

Dispnéia esforços, ortopnéia, dpn, em repouso (Classificação da NYHA) Hemoptise (escarro ferrugem, raias de sangue) Fadiga, Fraqueza. Edema MMII, Sacro Sintomas congestivos Dor no HCD Plenitude, Náuseas

Classificação Funcional da IC Classificação Funcional da IC NYHANYHA

Classe IClasse I Com Doença Cardíaca, mas sem limitação funcionalCom Doença Cardíaca, mas sem limitação funcional

Classe IIClasse II Confortável em repouso. Nas atividades físicas habituais sente: Confortável em repouso. Nas atividades físicas habituais sente:

dispnéia, fadiga, palpitações, anginadispnéia, fadiga, palpitações, angina Classe IIIClasse III

Confortável em repouso. Limitação física acentuada. Com Confortável em repouso. Limitação física acentuada. Com menos do que as atividades habituais sente: dispnéia, fadiga, menos do que as atividades habituais sente: dispnéia, fadiga, palpitações, anginapalpitações, angina

Classe IVClasse IV Incapaz de qualquer atividade física. Sintomas presentes em Incapaz de qualquer atividade física. Sintomas presentes em

repouso. Qualquer atividade física aumenta o desconfortorepouso. Qualquer atividade física aumenta o desconforto

Exame Físico Aparência normal até caquexia. Taquicardia, Palidez, Pele fria, Cianose. Febre baixa. Cheyne-Stockes.

Coração Cardiomegalia (ICS). B3 (ICS), B4 (ICD). Sopro Sistólico Mitral e/ou Tricúspide. Pulso Alternante.

Exame Físico

IVEIVEEstertores Pulmonares finos. IVDIVDEstase Jugular a 45º.Refluxo Hépato-Jugular.Hepatomegalia Congestiva.Edema de MMII, Sacral, Anasarca. Hidrotórax, Ascite.

Exame Físico

Coração

Cardiomegalia (ICS).B3 (ICS), B4 (ICD).Sopro Sistólico Mitral e/ou Tricúspide.Pulso Alternante.Cheyne-Stockes. Febre baixa.

RX de TóraxRX de Tórax

Congestão Pulmonar.Congestão Pulmonar. Cardiomegalia (Índice Cárdio-Torácico).Cardiomegalia (Índice Cárdio-Torácico).

RX Normal RX ICC RX Normal RX ICC

•

Eletrocardiograma

Pode diagnosticar a causa

Sobrecarga de Câmaras Cardíacas.Ondas Q patológicas.Bloqueios de Ramo.Arritmias. Baixa Voltagem.

EcodopplercardiogramaEcodopplercardiograma

Pode diagnosticar a IC, avaliar a gravidade e a causa:

Alteração Miocárdica, Pericárdica, Endocárdica.

Disfunção Sistólica ou Diastólica.Mede a Fração de Ejeção (.40%).Dimensão, Espessura e Geometria das

Câmaras.Contratilidade Regional dos Ventrículos.Função Valvar.

Medicina NuclearMedicina Nuclear

Angiocardiografia e Cintilografia Angiocardiografia e Cintilografia Miocárdica de PerfusãoMiocárdica de Perfusão

Função Global e Regional dos Ventrículos. Perfusão Miocárdica.

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

EletrólitosUréia, Creatinina, Urina IGlicemiaHemograma Exames Adicionais conforme a necessidadeSorologia para ChagasPerfil Lipídico, TSH

Tratamento da ICTratamento da IC

Identificar e Remover a causa:Identificar e Remover a causa: I.Co. I.Co. Revascularização = Angiopl/Stent, Cirurgia Revascularização = Angiopl/Stent, Cirurgia Valvulopatias, Congênitas Valvulopatias, Congênitas Cirurgia Cirurgia Suspender álcool, antraciclinas, cocaínaSuspender álcool, antraciclinas, cocaína

Corrigir Fatores AgravantesCorrigir Fatores Agravantes Infecções, Anemia, Arritmias, Atividade Reumática, Infecções, Anemia, Arritmias, Atividade Reumática,

Emb Pulm, Ingestão Emb Pulm, Ingestão Na, Gestação etc Na, Gestação etc

Tratamento da ICTratamento da IC

Tratamento Não FarmacológicoTratamento Não Farmacológico

Ingestão de NaCl = 3-4 g/dia Ingestão de NaCl = 3-4 g/dia • Controle da ObesidadeControle da Obesidade• Exercícios Exercícios Caminhadas Caminhadas

Diuréticos (Congestão)Diuréticos (Congestão) Furosemida = 20 a 160 mg/diaFurosemida = 20 a 160 mg/dia Bumetamida = 0,5 a 2,0 mg/diaBumetamida = 0,5 a 2,0 mg/dia Hidroclortiazida = 25 a 50 mg/diaHidroclortiazida = 25 a 50 mg/dia Clortalidona = 12,5 a 50 mg/diaClortalidona = 12,5 a 50 mg/dia

DigitálicosDigitálicos Digoxina = 0,125 a 0,25 mg/diaDigoxina = 0,125 a 0,25 mg/dia Digitoxina = 0,1 mg/dia Digitoxina = 0,1 mg/dia Lanatosídeo C = 0,2 a 0,4 mg de 12/12 hLanatosídeo C = 0,2 a 0,4 mg de 12/12 h

Tratamento da ICTratamento da IC

Tratamento Farmacológico Tratamento Farmacológico da IC Sistólicada IC Sistólica

Inibidores da ECA Inibidores da ECA Captopril = 6,25 a 50 mg de 8/8 hCaptopril = 6,25 a 50 mg de 8/8 h Enalapril = 2,5 a 10 mg de 12/12 hEnalapril = 2,5 a 10 mg de 12/12 h Lisinopril = 2,5 a 20mg/diaLisinopril = 2,5 a 20mg/dia Ramipril = 1,25 a 5 mg 12/12 hRamipril = 1,25 a 5 mg 12/12 h

Tratamento Farmacológico Tratamento Farmacológico da IC Sistólicada IC Sistólica

-bloqueador-bloqueador Carvedilol = 3,125 a 25 mg de 12/12 hCarvedilol = 3,125 a 25 mg de 12/12 h Metoprolol = 12,5 a 100 mg/diaMetoprolol = 12,5 a 100 mg/dia Bisoprolol = 1,25 a 10 mg/diaBisoprolol = 1,25 a 10 mg/dia

EspironolactonaEspironolactona 25 mg/dia25 mg/dia

Tratamento Farmacológico Tratamento Farmacológico da IC Sistólicada IC Sistólica

Tratamentos EspeciaisTratamentos Especiais

Pacientes que não toleram IECAPacientes que não toleram IECA

Hidralazina (25 a 300 mg/dia) + Dinitrato de Hidralazina (25 a 300 mg/dia) + Dinitrato de Isossorbida (até 160 mg/dia) ou Mononitrato Isossorbida (até 160 mg/dia) ou Mononitrato de Isossorbida (20 mg 2x ao dia)de Isossorbida (20 mg 2x ao dia)

ARA II – Losartan, Valsartan, Candesartan ARA II – Losartan, Valsartan, Candesartan etcetc

IC DiastólicaIC Diastólica

Resistência Anormal ao enchimento ventricularResistência Anormal ao enchimento ventricular Necessidade de Pressão Venosa Pulmonar mais Necessidade de Pressão Venosa Pulmonar mais

elevada (PcapPul > 12 mmHg) para encher o VE e elevada (PcapPul > 12 mmHg) para encher o VE e manter o DCmanter o DC

Ocasiona Congestão Pulmonar principalmente ao Ocasiona Congestão Pulmonar principalmente ao exercícioexercício

CausasCausas: Deficit de Relaxamento, Diminuição da : Deficit de Relaxamento, Diminuição da Complacência, Constrição Externa (pericárdio) Complacência, Constrição Externa (pericárdio)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA

Fisiopatologia

Rigidez ↑Relaxamento ↓

Enchimento alteradoPD2 ↑PAE ↑PCP ↑

EdemaCongestãoDispnéia

Disfunção Sistólica e Diastólica

Atlas do Tratado de Cardiologia da SOCESP. 2006, Seção 7;Fig 6.2

IC Diastólica - IC Diastólica - FisiopatologiaFisiopatologia

IC Diastólica IC Diastólica - - EtiologiaEtiologia

Hipertrofia Hipertrofia Relaxamento Relaxamento Complacência Complacência

Isquemia CardíacaIsquemia Cardíaca Relaxamento Relaxamento Fibrose Pós-Infarto e HipertrofiaFibrose Pós-Infarto e Hipertrofia Complacência Complacência Miocardiopatia DilatadaMiocardiopatia Dilatada Relaxamento Relaxamento Complacência (fibrose) Complacência (fibrose)

Cardiomiopatias Restritivas =Cardiomiopatias Restritivas = Idiopática, AmiloidoseIdiopática, Amiloidose Pericardite ConstritivaPericardite Constritiva

IC Diastólica IC Diastólica - - TratamentoTratamento

Relaxamento Relaxamento HVE HVE = CMH, HA, Est. Ao.= CMH, HA, Est. Ao. = = -bloqueadores-bloqueadores = Antag. dos Canais de Ca = Antag. dos Canais de Ca Verapamil, Diltiazem Verapamil, Diltiazem = IECA = IECA HA, Co Aorta HA, Co Aorta = Digitálicos = Digitálicos Contraindicados Contraindicados Complacência Complacência Miocardiosclerose, Ins. Miocardiosclerose, Ins.

Coronariana, Amiloidose, Peric Constrit.Coronariana, Amiloidose, Peric Constrit. = Diurético = Diurético Uso cauteloso Uso cauteloso = IECA= IECA = = -bloqueadores, ACCa -bloqueadores, ACCa Ins. Coron. Ins. Coron. = Digitálicos = Digitálicos Contraindicados Contraindicados

Insuficiência Cardíaca - Ativação Neurohumoral

REMODELAMENTO VENTRICULAR

Alteração na bio-

logia do Miócito

1. Acoplamento Exci-tação Contração

2. Cadeia Pesada da Merosina (fetal)

3. Dessensibilização -adrenérgica4. Hipertrofia5. Miocitólise6. Citoesqueleto

Alterações Miocárdicas

1. Perda de Miócitos • Necrose • Apoptose • Autofagia

2. Alteração Matriz Extracelular

• Degradação • Fibrose

Alteração nageometria do

VE

1. Dilatação do VE2. Esfericidade do VE3.Adelgaçamento da parede ventricular4. Incompetência

Mitral

Formas de Insuf. Cardíaca

SISTÓLICA X DIASTÓLICA

ESQUERDA X DIREITA

AGUDA X CRÔNICA BAIXO DÉBITO X ALTO DÉBITO

RETRÓGRADA X ANTERÓGRADA

I.C. Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

I.C. Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático

• 1 - Frank-Starling

Curva Tensão X Comprimento

1 - Curva Tensão X Comprimento(Frank-Starling)

0

1

2

3

4

5

6

7

-40% -30% -20% -10% Lmáx 3%

Comprimento

Tens

ão: g

/mm

2

NormalHipertróficoICC

Equação de StarlingEquação de Starling

NormalNormal

linfático

Edema Agudo CardiogênicoEdema Agudo Cardiogênico

linfático

P cap = 8 a 12 P onc = 28

Capilar

P cap > 28 P onc = 28

Capilar

QQ(iv-int)(iv-int) = K = Kf f [(P[(Piviv - P - Pintint) - ) - ff ( (iviv - - intint)])]

Classe da NYHASobrevivência de 1969-1981

Calif RM, et al.: Duke University Medical Center. Congestive Heart Failure.1982

Gravidade e Limitações Funcionais

Teste da Caminhada de 6´

Ergometria = Avaliação da Capacidade Funcional (VO2 máx). = Gravidade da Insuficiência Coronária.

Ergoespirometria = Avaliação mais precisa da Capacidade Funcional (VO2

máx) e Limiar Anaeróbio.

Prática Clínica

Avaliação da Gravidade e Limitações H.C. + E.F. NYHA, Sinais de Congestão Ecocardiograma Fração de Ejeção Ergoespirometria Avaliação para Transplante e

Assintomáticos c/ Limitações Funcionais Import/

Evolução da Doença Ecodopplercardiograma Remodelação Cardíaca

Padrões das Ondas de Enchimento ao Doppler

•

Atlas do Tratado de Cardiologia da SOCESP. 2006, Seção 7;Fig 6.5

ACPBACPB

Tratamento da ICCTratamento da ICCDisfunção VentricularDisfunção Ventricular

Inibidores da Enzima ConversoraInibidores da Enzima Conversoraou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2

Assintomático Sintomático Assintomático Sintomático Intensa RefratáriaIntensa Refratária

Beta Beta -- BloqueadoresBloqueadores

EspironolactonaEspironolactona

DigoxinaDigoxina

DiuréticosDiuréticos

Otimização da MedicaçãoOtimização da Medicação

InfInf Mitral/ressincronizaçãoMitral/ressincronização/Transplante/Transplante

Restrição de NaRestrição de Na 4 g4 g 2 g2 gRestrição HídricaRestrição Hídrica

????????????????????

RX Normal RX ICC RX Normal RX ICC