Anexo A Formulrio de segurana contra incndios para Projeto Tcnico SimplificadoSECRETARIA DE ESTADO DOS NEGCIOS DA SEGURANA PBLICA POLCIA MILITAR DO ESTADO DE SO PAULO CORPO DE BOMBEIROS

FORMULRIO DE SEGURANA CONTRA INCNDIO PARA PTS1. IDENTIFICAO DA EDIFICAO E/OU REA DE RISCO Logradouro Pblico: Bairro: Proprietrio: Responsvel pelo uso: reas(m): Existente: Detalhes: Altura (m): Uso, diviso e descrio: 2. ELEMENTOS ESTRUTURAIS Estrutura portante (concreto, ao, madeira, outros): Estrutura de sustentao da cobertura (concreto, ao, madeira, outros): 3. FORMA DE APRESENTAO Protocolo (uso do Corpo de Bombeiros) N Municpio: e-mail: e-mail: n. de pav.: Complemento: UF: SP Fone: ( Fone: (

) )

Ocupao do subsolo: Risco (MJ/m):

Projeto Tcnico Simplificado4. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO Controle de materiais de acabamento Sadas de emergncia Iluminao de emergncia 5. RISCOS ESPECIAIS Armazenamento de lquidos inflamveis/combustveis Gs Liquefeito de Petrleo Armazenamento de produtos perigosos ____________________________________ Ass: Proprietrio ou Responsvel pelo uso VISTORIAS Protocolo n. _______________________ data _____/_____/_______ Atendente ______________________________ Vistoriante ______ _________________ data _____/_____/_______ Parecer _____________________________ Protocolo n._______________________ data _____/_____/_______ Atendente _______________________________ Vistoriante________________________ data _____/_____/_______ Parecer ___________________________________ AVCB Protocolo n. ____________Ch S Vistoria ____________________ AVCB n. _____________ Em ____/____/______ Retirado por:____________________ RG _________________ Ass. ____________________ Fone: _____________ Protocolo n. ____________Ch S Vistoria____________________ AVCB n. _____________ Em ____/____/______ Retirado por: ___________________ RG __________________ Ass. ____________________ Fone: _____________ FORMULRIO PARA ATENDIMENTO TCNICO FAT n. __________________________ data _____/_____/______ Atendente _________________________________ Resumo da consulta _______________________________________________________________________________ Em ____/_____/_____Parecer_______________________________________ Ch da Seo_____________________ FAT n. __________________________ data _____/_____/______Atendente__________________________________ Resumo da consulta_______ ________________________________________________________________________ Em ____/_____/_____Parecer_______________________________________ Ch da Seo _____________________ Fonte: Instruo Tcnica 01/11. Fogos de artifcio Vaso sob presso (caldeira) Outros (especificar) _________________________________ Ass: Vistoriador do Corpo de Bombeiros Sinalizao de emergncia Extintores