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INSTRUÇÃO DE SAÚDE N o 05/08, de 30Jul08

Institui e regula o Programa de Prevenção eCessação ao Tabagismo na PMMG e dá outrasprovidências.

O Coronel PM Diretor da Saúde da PMMG no uso das atribuições que lhe foramconferidas pelo artigo Art. 3º, inciso XIII do Regulamento da Diretoria de Saúde eÓrgãos Subordinados (R-107), objetivando regulamentar e padronizar as ações deimplementação e execução do Programa de Prevenção e Cessação ao Tabagismona PMMG, e considerando que:

- O tabagismo envolve uma interação complexa, influenciada por fatores ambientais,psicossociais, comportamentais e ações biológicas da nicotina.

- Estima-se em 1,1 bilhão o número atual de fumantes e em 4 milhões o número demortes anuais associadas ao tabagismo no mundo, podendo chegar a 10 milhões demortes anuais em 2020, se o atual padrão de consumo não for revertido.

- Há necessidade de:

- conscientizar os militares e seus dependentes dos malefícios do tabagismo;

- uniformizar os conhecimentos sobre a cessação do tabagismo bem como as rotinasde atendimento dos profissionais de saúde integrantes dos NAIS/SAS;

- oferecer uma abordagem adequada para o controle e tratamento do tabagismo dosusuários acompanhados nos NAIS/SAS.

RESOLVE:

Art. 1º As orientações e procedimentos definidos nesta Instrução deverão serutilizados para abordagem de todo militar e dependente usuário do SISAU, que inicieseu acompanhamento nos NAIS/SAS.

Art. 2º - A abordagem inicial ao paciente tabagista poderá ser feita por todos osprofissionais de saúde, durante a consulta de rotina e seguirá as etapas e orientaçõescontidas no Anexo Único desta Instrução.

Art. 3º - Após o primeiro atendimento no NAIS ou SAS o paciente tabagista deveráser convidado a participar do Programa de Prevenção e Cessação ao Tabagismo eacompanhado pela equipe interdisciplinar de profissionais de saúde.

Art. 4º - As Unidades de Saúde (NAIS/SAS) deverão informar semestralmente à DS,até o 5º (quinto) dia útil dos meses de Março e Setembro, através do relatórioconstante do Apêndice “F” desta Instrução, os dados relativos ao desenvolvimento doPrograma.

Art. 5º - O Programa de Prevenção e Cessação ao Tabagismo terá início através deuma campanha de sensibilização sobre o tema, que se realizará no período de 18 deagosto a 18 de outubro de 2008. Após a campanha, o programa terá prosseguimentonos NAIS/SAS em caráter ordinário e contínuo, de forma a atender os pacientes quesurgirem a qualquer tempo.

Art. 6º - Durante as datas já consagradas e alusivas à prevenção do Tabagismo, asUnidades de Saúde (NAIS/SAS) deverão implementar e fomentar ações próprias eespecíficas sobre o assunto, revitalizando o programa junto aos usuários do SISAU.

Art. 7º - As atividades do Programa de Prevenção e Cessação ao Tabagismo deverãoser difundidas e implementadas através de cartazes, folders, palestras, terapiasindividuais e de grupo, sempre com o envolvimento da equipe multidisciplinar dosNAIS/SAS, conforme conduta prevista no Anexo Único desta Instrução.

Art. 8º - Os casos omissos serão resolvidos pelo Diretor de Saúde.

Art. 9º - Esta Instrução de Saúde entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 10 - Revogam-se as disposições em contrário.

Belo Horizonte, 30 de julho de 2008.

(a) ELÓI LOPES FILHO, CEL PMDiretor de Saúde

ANEXO ÚNICO Á INSTRUÇÃO DE SAÚDE Nº 05/08 – DS

PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CESSAÇÃO DO TABAGISMO NA PM MG

1 INTRODUÇÃO

Durante séculos o uso do tabaco foi difundido das Américas para todo o mundo poracreditar-se que era uma erva dotada de propriedades medicinais, capaz de curardiversas doenças tais como a bronquite crônica, asma, doenças do fígado, doençasdos intestinos, reumatismo entre outras. Sua folha contém uma complexa mistura decomponentes químicos: hidrocarbonetos, fénois, ácidos graxos, isopropenos, ésterese materiais inorgânicos. A nicotina, um alcalóide também presente na folha, é aprincipal responsável pela dependência provocada por ela.

Em 1988, o Ministério de Saúde Americano declarou que o tabagismo constitui umaforma específica de dependência, e como todas as outras formas de dependênciaquímica, a nicotina envolve indivíduos em uma maior situação de vulnerabilidade. Ainiciação é mais comum em adolescentes, divorciados, víuvos e desempregados.

O tabagismo envolve uma interação complexa que recebe influência de fatoresambientais, psicossociais, comportamentais e ações biológicas da nicotina.

Estima-se em 1,1 bilhão o número atual de fumantes e em 4 milhões o número demortes anuais associadas ao tabagismo. Se o atual padrão de consumo não forrevertido, esse número poderá chegar a 10 milhões de mortes anuais em 2020.

2 OBJETIVOS

- Conscientizar os militares e seus dependentes dos malefícios do tabagismo.

- Uniformizar os conhecimentos sobre a cessação do tabagismo.

- Uniformizar as rotinas de atendimento dos profissionais de saúde integrantes dosNúcleos de Atenção Integral à Saúde (NAIS) e das Seções de Atenção à Saúde(SAS).

- Oferecer uma abordagem para o controle e tratamento do tabagismo frente aosusuários acompanhados nos NAIS/SAS.

3 MATERIAL

As atividades do Programa deverão ser difundidas e implementadas através decartazes, folders, palestras, terapias individuais e de grupo, sempre com oenvolvimento da equipe multidisciplinar dos NAIS/SAS.

A abordagem do tabagismo frente aos militares e seus dependentes será feita com oauxílio de informações e tabelas descritos na presente Instrução e baseados emprotocolos do Ministério da Saúde e em Consensos de Sociedades dePneumologia/Tisiologia Brasileira e Internacional.

4 PROCEDIMENTO

Esta instrução de saúde deverá ser utilizada como referência para todo militar edependente usuário do SISAU que inicie seu acompanhamento nos NAIS/SAS.

5 ITENS DE CONTROLE

5.1 Revisão periódica (anual ou sempre que necessário) do Programa pela Seção dePromoção e Vigilância à Saúde (SEVIG) e equipes multiprofissionais dos NAIS/SAS.

5.2 Comunicação formal à SEVIG/DS, pelos membros das equipes, de problemasdetectados durante a operacionalização deste programa.

5.3 Remessa semestral á SEREG/DS, até o 5º (quinto) dia útil dos meses de Março eSetembro, do relatório constante do Apêndice “F” desta Instrução, contendo dentreoutros dados o número de usuários que ingressaram no Programa e percentualdaqueles que permaneceram em abstinência ao fumo após um ano.

6 ABORDAGEM GERAL E CONDUTA FRENTE AO TABAGISMO

6.1 Definição

O tabagismo é um dos mais importantes problemas de saúde pública. Antes vistocomo um estilo de vida, hoje é considerado como uma dependência química queexpõe as pessoas a inúmeras substâncias tóxicas.

6.2 Epidemiologia

Pesquisas realizadas no Brasil revelam prevalência de tabagismo entre 20 e 32%.Um terço da população adulta fuma, sendo 16,7 milhões de homens e 11,2 milhõesde mulheres.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima-se em 200 mil o número demortes relacionadas ao fumo no país.

6.3 Importância

No mundo, pesquisas revelam uma maior tendência de crescimento do tabagismo,principalmente, em grupos específicos: mulheres e jovens.

Apesar do adoecimento e da morte causados pelo tabagismo se manifestarem entreadultos, o vício começa na infância. Estudos corroboram que 90% dos fumantesiniciaram até os 19 anos e 50% dos que experimentaram 1 cigarro se tornaramfumantes na vida adulta.

O tabagismo responde atualmente por 40 a 45% de todas as mortes por câncer, 90 a95% das mortes por câncer de pulmão, 75% das mortes por doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC), cerca de 20% das mortes por doenças vasculares e 35%das mortes por doenças cardiovasculares.

Daí a importância da Corporação e seus profissionais de saúde encararem otabagismo como uma doença crônica, que merece e precisa ser abordada comprioridade.

6.4 Classificação

O tabagismo está classificado internacionalmente no grupo de transtornos mentais ede comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas (CID 101 – F 17.0a F 17.9).

6.5 Diagnóstico

Os critérios diagnósticos da dependência da Nicotina proposto pelo DSM IV2 e CID

10, respectivamente, podem ser visualizados nas tabelas 1 e 2:

1 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde -10 ª Revisão, 19962 Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais – 4ª Edição, 1994

Tabela 1:Critérios Diagnósticos de Dependência à Ni cotina - DSM IV

a. Consumo de nicotina diário por semanas.

b. Apresentação dos seguintes sintomas com a interrupção súbita ou reduçãoacentuada do consumo de nicotina por 24 horas ou mais:

- estado disfórico ou depressivo.

- insônia.

- irritabilidade.

- ansiedade.

- dificuldades de concentração.

- inquietude.

- diminuição da freqüência cardíaca.

- aumento do apetite e/ou do peso.

c. Os sintomas dos critérios “b” provocam mal estar clinicamente significativo, comdeterioração social, laborativo ou em outras áreas importantes da atividade doindivíduo.

d. Os sintomas não se devem a doença clínica, nem se explicam pela presença deoutros transtornos mentais.

Tabela 2: Critérios Diagnósticos de Dependência à N icotina – CID 10

É necessário a presença de 3 ou mais itens para o diagnóstico

a. Um forte desejo ou compulsão para consumir a substância.

b. Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos deseu início, término e níveis de consumo.

c. Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foireduzido ou pelo uso da substância com a intenção de aliviar ou evitar os sintomas daabstinência.

d. Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substânciapsicoativa são requeridas para alcançar os efeitos desejados.

e. Abandono progressivo de prazeres ou interessses alternativos em favor do uso dasubstância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter outomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos.

f. Persistência do uso da substância, a despeito da evidência clara de conseqüênciasmanisfestamente nocivas.

6.6 Abordagem do Tabagismo

6.6.1 Abordagem breve/mínima

Deve ser feita por todos os profissionais de saúde durante a consulta de rotina e nãoexige mais de 3 minutos do tempo total da entrevista para a sua execução. Consisteem 3 Etapas (PAAP):

1 - Perguntar/Avaliar.

2 - Aconselhar

3 - Preparar

Diferencia-se da abordagem básica, por não incluir a etapa de acompanhamento.

6.6.2 Abordagem básica

É uma abordagem que combina intervenções cognitivas com treinamento dehabilidades comportamentais. É muito utilizada para o tratamento das dependências.

Os componentes principais dessa abordagem envolvem:

- detecção de situações de risco de recaída.

- o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.

A abordagem básica (PAAPA) consiste em 4 etapas:

1 - Perguntar/Avaliar.

2 - Aconselhar

3 - Preparar

4 - Acompanhar

Etapa 1: Perguntar e Avaliar (PA):

Perguntar (Tabela 3):

Tabela 3: Abordagem inicial do Tabagismo

1. Você fuma? Há quanto tempo?

2. Quantos cigarros fuma por dia?

3. Quanto tempo após acordar acende o 1º cigarro?

4. O que você acha de marcar uma data para deixar de fumar?

5. Já tentou parar?

6. O que aconteceu?

Na abordagem inicial (Tabela 3) as perguntas 4 e 5 norteiam o grau de motivação dopaciente para deixar de fumar. Desta forma, pode-se ter uma perspectiva dodiagnóstico situacional do paciente em relação à fase motivacional para deixar defumar (Tabela 4) em que ele se encontra.

Etapa 2 : Aconselhar (A)

As ações de aconselhamento devem ser direcionadas de acordo com o estágiomotivacional em que o fumante se encontra (Tabela 6).

Tabela 6: Ações de Aconselhamento de Acordo com o E stágio Motivacional

Algumas orientações (Tabela 7) devem ser dadas a todos os fumantes que seencontram nos estágios de preparação, pronto para a ação e manutenção, para seminimizar o risco de recaída.

Tabela 7: Orientações para se evitar o risco de rec aída

- Evitar a convivência com outros fumantes nas primeiras semanas ou se prepararpara dizer: eu não fumo, obrigado.

- Mudar de ambiente para evitar fumantes.

- Evitar o consumo de bebidas alcoólicas nas primeiras semanas sem fumar.

- Fazer caminhadas ou exercícios respiratórios ou de relaxamento corporal durantemomentos de muita pressão.

- Mudar o foco da atenção da vontade de acender um cigarro para algo que tragaprazer ao fumante, como, por exemplo, tirar férias, viajar, olhar uma paisagem, etc.

Etapa 3: Preparação (P)

As ações (Tabela 8) desta etapa devem ser aplicadas a todos os fumantes que seencontram no estágio pronto para a Ação ou que estejam reiniciando uma novatentativa após Ter ocorrido uma recaída.

Tabela 8: Ações Propostas para a Etapa de Preparaçã o

Etapa 4: Acompanhar (A)As ações (Tabela 9) desta etapa devem ser aplicadas a todos os fumantes que seencontram na fase de manutenção.

6.6.3 Apoio Medicamentoso

Objetivos:

- Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência.

- Facilitar a abordagem cognitivo-comportamental.

As medicações de eficácia comprovada na cessação de fumar são:

- Nicotínicos.

- Não-nicotínicos.

Os critérios para a utilização de medicamentos podem ser vistos na Tabela 10:

Tabela 10: Critérios para Apoio Medicamentoso Confo rme o Grau deDependência Física

1. Fumantes Pesados (= 20 cigarros/dia).

2. Fumantes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e = 10 cigarros/dia.

3. Fumantes com escore do teste de Fagerstrom = 5, ou avaliação individual, acritério do profissional.

4. Fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagemcognitivo comportamental, mas não obtiveram êxito devido a sintomas da síndromede abstinência.

5. Não haver contra-indicações clínicas.

As medicações de Primeira Linha encontram-se na Tabela 11.

6.6.4 Níveis da abordagem ao Fumante no SISAU

6.6.4.1 Primário

- Campanhas para a criação de ambientes livres do tabaco.

- Distribuição de material educativo sobre programa de cessação de tabagismo.

- Abordagem Breve em toda consulta médica.

- Acompanhamento (individual e em grupo) de militares e dependentes que iniciarãoabordagem para cessação do tabagismo.

- Educação continuada para os fumantes e não fumantes.

- Dispensação de medicamentos.

6.6.4.2 Secundário

- Atendimento especializado pelo Pneumologista e/ou Psiquiatra.

- Casos mais graves (várias recaídas) e/ou com outros distúrbios psíquicos.

6.6.4.3 Terciário

- Hospital.

- Várias especialidades - tratamento das complicações.

- Internação de pacientes com complicações.

6.6.5 Abordagem Multiprofissional

Por ser o Tabagismo associado a vários outras comorbidades clínicas e psíquicas,com elevada taxa de recaídas durante a abordagem terapêutica, poderá requerer oapoio de outros profissionais de saúde além do médico.

6.6.5.1 Atribuições do Médico

- Consulta médica.

- Abordagem Breve em todos os contatos com o paciente.

- Avaliação clínica periódica dos pacientes de acordo com o estágio motivacional emque se encontra.

- Avaliação da necessidade de apoio medicamentoso e acompanhamento.

- Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.

- Encaminhamento de pacientes para nível secundário.

- Apoio nas campanhas e programas de promoção de saúde.

-Treinamento da equipe de auxiliares de saúde para sua efetiva participação noPrograma.

6.6.5.2 Atribuições do Psicólogo

- Abordagem Breve em todos os contatos com o paciente.

- Avaliação e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vidado paciente, seu nível de estresse e adesão ao tratamento do tabagismo

- Avaliação de como o paciente processa a informação quanto à saúde, para que ométodo de comunicação com ele seja devidamente individualizado e o plano demudanças de hábitos de vida, mantido.

- Atendimento a familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de vida do grupofamiliar e a adesão ao tratamento.

- Treinamento de controle de estresse.

- Trabalho sistemático junto à equipe com o objetivo de promover o entrosamento e aharmonia entre todos, a fim de que o grupo, de fato, se torne uma equipemultiprofissional.


- Treinamento da equipe de auxiliares de saúde para sua efetiva participação noPrograma.

6.6.5.3 Atribuições do Dentista

- Abordagem breve em todos os contatos com o paciente

- Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário

- Encaminhamento ao profissional médico de pacientes dispostos a aderirem aoPrograma.



6.6.5.4 Atribuições do Enfermeiro




6.6.5.5 Atribuições da Equipe de Auxiliares de Saúd e



6.7 Seguimento dos Pacientes Fumantes

Para os fumantes que se encontram no estágio de manutenção, os intervalossugeridos para o seguimento estão descritos na Tabela 9. Entretanto, a periodicidadedo acompanhamento pode ser individualizada, conforme o caso.

7 ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE PREVENÇÃ O ECESSAÇÃO DO TABAGISMO NOS NAIS/SAS

7.1 No nível de atenção primária (NAIS/SAS), o programa de prevenção e cessaçãodo tabagismo consistirá de campanhas periódicas para sensibilização dos usuários(militares da ativa, inativos e dependentes) sobre os malefícios do tabagismo e aimportância de não fumar, abordagem breve em toda a consulta (médica,odontológica, psicológica e/ou outras) e acompanhamento (individual e/ou em grupo)de militares e dependentes que iniciarão abordagem para a cessação do tabagismo edispensação de medicamentos.

7.2 As campanhas periódicas de sensibilização para o problema do tabagismo serãomotivo de ordens de serviço específicas, envolvendo a participação da equipe deprofissionais de saúde dos NAIS/SAS e abrangerão simultaneamente todo o Estado.Durante as datas já consagradas e alusivas à prevenção do Tabagismo, as Unidadesde Saúde (NAIS/SAS) deverão implementar e fomentar ações próprias e específicas,revitalizando o Programa junto aos usuários do SISAU.

7.3 O acompanhamento de militares e dependentes dispostos a iniciar a abordagempara a cessação do tabagismo seguirá o fluxograma descrito a seguir, a ficha paraavaliação e acompanhamento médico e o roteiro para abordagem psicológica dotabagista (Apêndices A e B) constantes desta Instrução.

7.4 Nas SAS onde não houver toda a equipe de profissionais de saúde prevista paraa execução do programa serão cumpridas apenas aquelas rotinas que podem serdesenvolvidas pelos profissionais existentes, com encaminhamento dos usuários aosespecialistas da rede orgânica e/ou conveniada para os acompanhamentosnecessários.

7.5 Os usuários do SISAU que desejarem, poderão aderir ao Programa de Prevençãoe Cessação do Tabagismo no HPM.

7.6 A adesão ao Programa deve ser livremente consentida pelo paciente e emnenhuma hipótese deverá ser imposta.

7.7 A evasão, desistência ou recaída durante o programa são fenômenos que podemocorrer com certa freqüência e não devem ser motivo para alarme, repreensão oucrítica. Neste caso, a melhor abordagem é a de acolher, compreender e lembrar aopaciente os benefícios da cessação, buscando novas estratégias conjuntas para ainterrupção do vício.

8 BIBLIOGRAFIA

- Diretrizes para Cessação do Tabagismo – Sociedade Brasileira dePneumologia/Tisiologia - 2004.

- Abordagem e Tratamento do Fumante. Ministério da Saúde – 2001.

- Atualização no Tratamento do Tabagismo – ABP Saúde - 2006.

- Prevenção, Cessação e Controle do Tabagismo. Instituto Nacional de Saúde eExcelência Clínica – 2006.

(a) ELÓI LOPES FILHO, CEL PMDiretor de Saúde

APÊNDICE “A” DO ANEXO ÚNICO Á INSTRUÇÃO DE SAÚDE Nº 05/08 – DS

FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA DO TABAGISTA

Nome: ________________________________ Nº IPSM: ______________________

Data: ____/ ____/____ Vinculação: _______________________________

Data de Nascimento: ____/ ____/ ______ Gênero: ( ) Masc. ( ) Fem.

I. Estimando o Estágio Motivacional (marque a situação mais adequada ao paciente)

Estágio Motivacional Característica

( ) Pré-Contemplação Não está pensando em parar de fumar( ) Contemplação Pensando em parar de fumar algum dia na vida( ) Preparação Pensando em marcar uma data de parada, porém, aindanão tem uma data definida( ) Pronto para a ação Quer parar nas próximas 4 semanas( ) Manutenção Parou de fumar( ) Recaída Parou de fumar, mas recaiu

II. Avalie o grau de dependência (marque a situação mais adequada ao paciente)

Grau de Dependência de Nicotina (Questionário de Fa gerstrom)

1- Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?( ) Mais de 60 minutos 0 pts ( ) Entre 06 e 30 minutos 2 pts( ) Entre 31 e 60 minutos 1 pts ( ) Menos de 6 minutos 3 pts

2- Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locai s proibidos como igrejas,cinema, ônibus etc?( ) Não 0 pts ( ) Sim 1 pts

3- Qual cigarro do dia traz mais satisfação?( ) O primeiro da manhã 1 pts ( ) Outros 0 pts

4- Você fuma mais pela manhã do que no resto do dia ?( ) Não 0 pts ( ) Sim 1pts

5- Você fuma mesmo quando acamado por doença?( ) Não 0 pts ( ) Sim 1 pts

6- Quantos cigarros você fuma por dia?( ) Menos de 11 0 pts ( ) De 11 a 20 1 pts( ) De 21 a 30 2 pts ( ) Mais de 30 3 pts

Grau de Dependência( ) Muito Baixo 0 a 2 pts ( ) Baixo 3 a 4 pts( ) Médio 5 pts ( ) Alto 6 a 7 pts( ) Muito Alto 8 a 10 pts

III - Marque as ações empreendidas no NAIS/SAS, conforme o estágio motivacionalem que se encontra o paciente.

IV – Determine o apoio medicamentoso proposto, observando-se os critérios e ascontraindicações

1º Retorno (1 semana de parada)

Data: ___/____/____

Em abstinência ao fumo desde a última avaliação? ( ) Sim ( ) Não(caso necessário, faça as observações no campo abaixo)

Em uso de medicação( ) Sim Qual ___________________________Posologia _____________________( ) Não

2 º Retorno (2 semanas de parada)

Data: ___/____/____


Em uso de medicação

( ) Sim Qual ___________________________ Posologia ________________( ) Não

VER QUADRO DE AÇÕES “FUMANTE EM MANUTENÇÃO”Observações:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________Assinatura e carimbo do médico

3º Retorno (1mês de parada)

Data: ___/____/____


Em uso de medicação

( ) Sim Qual ___________________________Posologia ______________________( ) Não

VER QUADRO DE AÇÕES “FUMANTE EM MANUTENÇÃO”Observações:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4º Retorno (2 meses de parada)

Data: ___/____/____


Em uso de medicação( ) Sim Qual ___________________________Posologia _______________( ) Não

VER QUADRO DE AÇÕES “FUMANTE EM MANUTENÇÃO”Observações:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Data: ___/____/____






Data: ___/____/____





7º Retorno (1 ano de parada)

Data: ___/____/____





Consulta para recaída (Em qualquer momento):Data: ___/____/____

Observações:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


APÊNDICE “B” DO ANEXO ÚNICO Á INSTRUÇÃO DE SAÚDE Nº 0 5/08 – DS

ROTEIRO PARA A ABORDAGEM PSICOLÓGICA DO TABAGISTA

1. Material necessário

1.1 Sala com cadeiras para acomodar uma pessoa ou até 10 pessoas.

1.2 Arquivo com chave para guardar fichas do paciente.

1.3 Cartilha elaborada pela equipe interdisciplinar do HPM para ser entregue aopaciente em cada sessão.

2. Tarefas críticas

2.1 Acolher em consulta psicológica (individual ou em grupo) o paciente interessadono tratamento do tabagismo, após palestra motivacional e consulta com o clínico daunidade;

2.2 Manter contato com o clínico para estabelecer procedimentos na abordagem aopaciente, sempre que necessário;

2.3 Avaliar o paciente quanto a possibilidade de adesão ao tratamento e encaminharpara consulta individual especializada quando se tratar de comorbidades psiquiátricasou necessidade de psicoterapia;

2.4 Registrar em prontuário psicológico dados do paciente, bem como situação efreqüência às consultas.

3. Informações gerais

3.1 O tratamento deve ser livremente consentido pelo paciente em nenhuma hipótesedeverá ser imposto.

3.2 A abordagem psicológica deverá ser vinculada ao acompanhamento individualcom o clínico.

3.3 A abordagem proposta tem caráter focal e poderá ser realizada para um pacienteou pequeno grupo.

3.4 A abordagem consistirá de 4 sessões quinzenais, preferencialmente alternadascom as sessões individuais realizadas com o clínico.

3.5 A primeira sessão será realizada após a primeira consulta com o clínico e antesda Segunda (primeiro retorno médico).

3.6 A duração da sessão individual deverá estender-se por período entre 30 min a45min, sendo que a intervenção grupal deverá ter duração de até 90 min.

3.7 Em cada sessão o psicólogo acompanhará o paciente em seu processo decessação do tabagismo atuando como facilitador da seguinte forma:

3.7.1 Manter uma postura receptiva, analisando as dificuldades do paciente em seuprocesso de cessação do tabagismo e orientando cada paciente de acordo com suasingularidade;

3.7.2 Encorajar para que o paciente crie suas próprias estratégias pessoais para acessação do Tabagismo;

3.7.3 A abordagem deverá ser focada no trabalho de cessação do tabagismo, porém,possibilitando a reflexão sobre os fatores que influenciam no hábito do tabagismo,bem como nas vantagens e benefícios de sua cessação.

3.7.4 Ao final do trabalho, almeja-se uma maior consciência do paciente e suamotivação para mudança de hábitos mais saudáveis. Para tanto, deverão serabordadas informações, dúvidas, dificuldades, mitos e preconceitos associados aotabagismo, através do relato do paciente.

3.7.5 A evasão ou desistência do paciente em relação ao trabalho deve serconsiderada como um aspecto natural no tratamento de dependências de drogaspsicoativas.

3.7.6 A recaída é também um fator esperado para o paciente e não deve ser motivopara alarme, repreensão ou crítica. Neste caso, a melhor abordagem é a de acolher,compreender e lembrar os benefícios da cessação.

3.7.7 Na abordagem em grupo, o psicólogo deverá atuar como facilitador na interaçãoentre os pacientes, possibilitando que todos tenham a palavra. O enquadre deve serfeito sempre que necessário mantendo-se a pontualidade, e a estruturação do grupo.

3.7.8 As pessoas que iniciaram e interromperam o acompanhamento em um grupo,poderão em outra oportunidade engajar-se em outro grupo, porém desde o seu início.

4. Fases das sessões de atendimento psicológico

4.1 Primeira sessão

4.1.1 Tema gerador: Como o tabagismo está presente em sua vida pessoal eprofissional?

4.1.2 Estabelecer um vínculo de confiança com o paciente;

4.1.3 Levantar as expectativas, experiências e dificuldades;

4.1.4 Coletar informações sobre a história de vida do participante procurandoentender as suas dificuldades;

4.1.5 Reforçar a importância da decisão tomada pelo paciente.

4.1.6 Entregar a Cartilha nº 1 “Primeiros passos” (Apêndice “E”).

4.2 Segunda sessão

4.2.1 Tema gerador: Primeiros dias sem fumar

4.2.2 Esclarecer sobre as manifestações da síndrome de abstinência;

4.2.3 Ensinar técnicas de relaxamento (respiração diafragmática e relaxamentomuscular);

4.2.4 Explicar sobre formas de como lidar com o estresse;

4.2.5 Possibilitar reflexões sobre a nova identidade;

4.2.6 Fornecer dicas para vencer os momentos de fissura, abordando sobre asestratégias para lidar com fissura e com a síndrome de abstinência (beber água,exercícios de relaxamento, praticar esportes e comer alimentos com baixa caloria oubalas dietéticas).

4.2.7 Se parou de fumar, parabenize, pergunte sobre o método e como está sesentindo.

4.2.8 Entregar a Cartilha nº 2 “Primeiros dias” (Apêndice “E”).

4.3 Terceira sessão

4.3.1 Tema gerador: Vencendo as dificuldades;

4.3.2 Abordar os ganhos com a cessação do tabaco;

4.3.3 Levantar as dúvidas, receios e mitos (Ganho de peso, alimentação)

4.3.4 Explicar sobre: mudanças progressivas, o significado da falta do cigarro(PERDAS);

4.3.5 Reforçar os benefícios da cessação do tabagismo;

4.3.6 Reforçar que o fundamental é colocar em prática as estratégias para deixar epermanecer sem fumar.

4.3.7 Entregar a Cartilha nº 3 “Vencendo as dificuldades” (Apêndice “E”).

4.4 Quarta sessão

4.4.1 Tema gerador: Reforçar a auto-estima;

4.4.2 Reforçar as estratégias individuais tomadas pelo paciente para não fumar;

4.4.3 Orientar sobre alguma dificuldade específica

4.4.4 Falar novamente sobre os benefícios de curto e longo prazo

4.4.5 Entregar a Cartilha nº 5 “Recaídas” (Apêndice “E”).

5. Se não parou de fumar ou recaiu

Explicar que:

5.1 Ainda é tempo de deixar de fumar, parar de fumar é um processo lento. Recaídassão comuns.

5.2 Tomar consciência e trabalhar os momentos de crise ou de excesso de confiança.

5.3 Fornecer dicas para continuar sem fumar: evitar a primeira tragada.

5.6 Convidar para retomar o processo dentro de um tempo estabelecido com opaciente.

6. Especificidades para a abordagem em grupo

6.1 Cada sessão grupal deverá ser estruturada em 3 momentos:

6.1.1 Um momento inicial de “aquecimento“ do grupo; seja através de umrelaxamento ou através de atividades ou brincadeiras ou mesmo de uma conversaque atualize para o grupo a proposta do dia;

6.1.2 Um momento intermediário, que tomará a maior parte do encontro, visando àreflexão e elaboração do tema trabalhado através da:

6.1.2.1 Sensibilização : é sempre importante introduzir um tema gerador para sertrabalhado na sessão, procurando suscitar no grupo a reflexão sobre os motivos easpectos emocionais relacionados ao tabagismo, atitudes, comportamentos emotivações ligados ao hábito, história inicial da adesão ao tabagismo.

6.1.2.2 Comunicação : reflexão de sentimentos e idéias relacionados ao temaintroduzido; expansão das situações vividas no grupo, para se pensar situaçõessimilares, colher depoimentos, opiniões, reflexão.

6.1.2.3 Intervenção dos profissionais e momento de esclarecimento das dúvidas.

6.1.3 Momento de avaliação, permitindo que o grupo visualize melhor o seu trabalhodo dia. Esta parte não precisa ser carregada de teoria, pelo contrário, quanto maispróxima da linguagem do grupo, melhor será. Às vezes uma frase pode ser asintetização do trabalho. O importante é deixar marcado com palavras que possamrepresentar para o grupo a sua produção do dia.

APÊNDICE “E” DO ANEXO ÚNICO Á INSTRUÇÃO DE SAÚDE Nº 0 5/08 - DS

CARTILHAS PARA ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

DIRETORIA DE SAÚDE

Cartilha Nº 01

PRIMEIROS PASSOS PARA DEIXAR DE FUMAR

REPENSE SUA ROTINA.

Pense no que seria possível fazer para mudar a sua rotina. Buscar atividadesdiferentes pode ajudar quando se está parando de fumar. Para quebrar asassociações que existem entre fumar e a sua rotina, é necessário planejar atividadespara “colocar no lugar do cigarro”. Você deve manter seus prazeres e lazeres – semcigarro. Neste período inicial, contudo, é melhor evitar certas situações até que vocêse sinta fortalecido para lidar com elas. Portanto, evite lugares com muitos fumantes!

Procure iniciar caminhadas, de preferência em lugares agradáveis. Se não gostar decaminhar procure algum exercício ou esporte que lhe agrade. Preencha seu tempocom algo que você realmente goste de fazer. Dance, pratique jardinagem, cozinhepratos diferentes, vá ao cinema, ao teatro, aos museus, ouça música, namore, leia,bata papo com os amigos, etc. O importante é movimentar-se cuidando do corpo e damente.

O QUE PODE ACONTECER QUANDO VOCÊ DEIXA DE FUMAR?

Se a fome aumentar não se assuste, é normal um ganho de peso de até 2 quilos,pois seu paladar vai melhorando e o metabolismo se normalizando. De qualquerforma, procure não comer mais do que o de costume. Evite doces e alimentosgordurosos. Mantenha uma dieta equilibrada com alimentos de baixa calorias, frutas,verduras, legumes, etc.

Beba sempre muito líquido, de preferência água e sucos naturais. Evite tomar café ebebidas alcoólicas. Eles podem ser um convite ao cigarro.

LIDANDO COM A VONTADE DE FUMAR .

A pessoa que fuma fica dependente da nicotina, que é considerada uma droga. Trata-se de uma droga poderosa, pois atinge o cérebro em apenas 7 segundos. É normal,portanto, que os primeiros dias sem cigarros sejam os mais difíceis.

Ao parar de fumar você pode sentir ansiedade, dificuldade de concentração,irritabilidade, dores de cabeça e sentir aquela vontade intensa de fumar. Cada pessoatem uma experiência diferente. Uns sentem mais desconforto, outros não sentemnada.

Mas não desanime! Tudo isso vai desaparecer no máxi mo em duas semanas.

PREPARE-SE PARA NÃO VOLTAR A FUMAR E CUIDADO COM ASARMADILHAS!

NOS MOMENTOS DE ESTRESSE

Em situações de crise como: perda de alguém querido, dificuldades financeiras,problemas no trabalho, separações e outras situações subjetivas, a respostaautomática pode ser o cigarro. Nesses momentos faça uma reflexão e lembre-se deque momentos difíceis sempre podem ocorrer e que o cigarro não vai resolver seusproblemas!

SE SENTIR MUITA VONTADE DE FUMAR

Escove os dentes com mais freqüência. Coma um alimento saudável. Beba bastantelíquidos. Mantenha as mãos ocupadas com um elástico, pedaço de papel, rabisquealguma coisa ou manuseie objetos pequenos. Não fique parado! Converse com umamigo. Faça algo diferente. Distraia sua atenção.

Saiba que a vontade de fumar não dura mais que algu ns minutos.

EVITE O PRIMEIRO CIGARRO E VOCÊ EVITARÁ TODOS OS OU TROS.

Alguns ex-fumantes acabam voltando a fumar por estarem se sentindo tão bem queacham que podem fumar apenas um cigarro ou só acender o cigarro de um amigo.Mesmo uma só tragada pode levar você a uma recaída. Portanto todo cuidado épouco...

RECOMPENSE SEMPRE SEU ESFORÇO.

Diariamente, procure guardar o dinheiro que você gastaria com o cigarro.

Se você não conseguir se segurar e fumar, não desanime!

A recaída não é um fracasso. Comece tudo novamente e procure ficar mais atento aoque fez você voltar a fumar.

O mais importante é não usar a recaída como justificativa para continuar a fumar.

Dê a si mesmo quantas chances forem necessárias até você conseguir!

Trabalho elaborado pela equipe do programa de cessação do tabagismo do HPM

Fonte: INCA - Instituto Nacional do Câncer

Cartilha Nº 02

OS PRIMEIROS DIAS SEM FUMAR

Você já sabe que a nicotina causa dependência química e que a abstinência équando a pessoa não recebe mais a nicotina.

Quando alguém para de fumar é comum que apareçam sintomas desagradáveis emfunção da falta da nicotina.

Esses sintomas podem iniciar poucas horas depois de fumado o último cigarro. Nostrês primeiros dias as manifestações são as piores. Geralmente são os dias maisdifíceis. Mas, com o tempo vão desaparecendo e em torno de duas a quatro semanasvocê já não é mais dependente da nicotina.

A vontade e a lembrança do cigarro ainda persistem. Mas, gradualmente você sentirámenos vontade de fumar.

A ansiedade, irritabilidade, impaciência, dor de cabeça, alterações do hábito intestinal(dor de barriga, diarréia ou constipação), insônia, sonolência, dificuldade deconcentração, náuseas, formigamento nas pernas e braços (melhora da circulação) edor de cabeça são algumas das manifestações da abstinência.

Cada pessoa reage de forma diferente aos sintomas da abstinência, pois eles nãosão os mesmos para todos. Há pessoas que não apresentam sintomas.

Esse mal estar é passageiro e significa sinais de desintoxicação.

É importante que você pare de fumar no primeiro mês, pois terá a oportunidade decompartilhar com o seu grupo e com os profissionais de saúde sobre suas novasexperiências.

Você está reaprendendo a viver sem o tabaco e pode enfrentar os desafios quesurgem!

DICAS PARA LIDAR COM A SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA :

Você já está conseguindo ficar sem fumar ou está quase chegando lá.

A “fissura” provavelmente ainda continua presente. É aquela vontade enorme defumar. Mas ela dura apenas alguns minutos. Então, vale a pena tentar driblar essesminutos, criando estratégias que irão desviar sua atenção para outras coisas.

� Mude rotinas e comportamentos que faziam você acender cigarroautomaticamente;

� Evite as situações que são gatilhos para fumar, ou seja, que disparam a vontadede fumar;

� Faça algo que ache agradável;

� Pratique atividades físicas que goste (caminhada, dança, esportes...);

� Beba bastante liquido;

� Escove os dentes varais vezes;

� Tome mais banhos do que o usual.

� Tenha balas ou goma de mascar sem açúcar para mastigar;

� Respire fundo e tente relaxar;

� Procure apoio com amigos, familiares, colegas e profissionais de saúde;

� Aplique as técnicas de relaxamento.

Nas primeiras semanas evite situações estressantes!

O desconforto da falta de cigarro por si só já é estressante. É comum que as pessoasfiquem mais fragilizadas. Portanto, a sensação de perda, baixo astral, vazio, angústiasão normais. Afinal o cigarro foi o seu “companheiro” durante muito tempo.

Nesse período tente evitar situações estressantes e pessoas que não vão lhe ajudarno processo e até mesmo prejudicar.

Tente focar nos seus objetivos, pois você está querendo melhorar a sua qualidade devida.

É uma ilusão achar que podemos eliminar o estresse de nossas vidas, pois asdificuldades sempre estarão presentes na vida de qualquer pessoa. Muitas vezes ocigarro é usado imaginariamente como alternativa para aliviar ou resolver situaçõesestressantes. Mas, com certeza, o cigarro não é a melhor saída. É possível utilizaroutros recursos para lidar com essas situações.

Lembre-se:

A fissura é passageira. Mas, voltar a fumar é fácil e rápido!

Parar de fumar faz bem a saúde!

TÉCNICAS DE RELAXAMENTO :

Respiração Diafragmática :

Aprenda a respirar:

� em posição confortável, feche os olhos e tente relaxar;

� inspire lenta e profundamente pelo nariz, sinta o abdômen (barriga) expandir;

� sinta sua respiração;

� mantendo os olhos fechados, prenda a respiração por alguns segundos. Emseguida, expire lentamente pelo nariz;

� repita o exercício por 10 a 15 vezes, se necessário.

Relaxamento muscular:

� em posição confortável, feche os olhos e respire como orientado anteriormente;

� sinta e contraia sucessiva e lentamente a musculatura do seu corpo, parte porparte;

� mantenha a musculatura contraída por alguns segundos e depois soltelentamente;

� aos poucos vá relaxando todo o corpo, mantendo o padrão da respiraçãodiafragmática;

� procure repetir tais exercícios quando sentir necessidade.

Nas horas em que a vontade de fumar apertar, procure desviar o pensamento parasituações boas que você tenha vivido ou queira que aconteça.

Não aceite cigarro de outras pessoas!

Trabalho elaborado pela equipe de programa de cessação do tabagismo do HPM


Cartilha Nº 03VENCENDO AS DIFICULDADES

Que bacana!!! Você está sem fumar!

Isto é uma vitória!

Provavelmente ocorreram mudanças significativas e para melhor em sua vida:

� Você conseguiu atingir objetivos pessoais;

� Sua convivência social melhorou;

� Sua capacidade física está melhor;

� Sua respiração melhorou;

� Seu olfato está mais apurado;

� Seu hálito está mais agradável;

� O odor característico do fumante terminou.

Apesar desses benefícios existem dúvidas que muitas vezes põem em risco osganhos que você obteve.

Uma questão importante: quem para de fumar engorda?

Isto é um mito. O cigarro provoca diminuição do apetite, mas se a pessoa substituir acompulsão por acender um cigarro, “beliscando” alimentos, principalmente calóricos,a tendência é engordar. Quem para de fumar sente melhor o gosto e cheiro dosalimentos.

A compulsão alimentar também pode acontecer em outras situações com pessoasque nunca fumaram quando se sentem ansiosas, estressadas ou irritadas.

Não é o cigarro que faz emagrecer ou engordar. Isto depende da qualidade equantidade da alimentação ingerida pela pessoa.

A maioria das pessoas que deixam de fumar ganham menos de 3 quilos de peso.

É possível evitar o aumento de peso ao deixar de fu mar.

Pense no que você está comendo:

� Evite “beliscar”;

� Evite alimentos calóricos;

� Evite o sedentarismo (pratique atividades físicas que goste);

� Beba muito líquido que não contenha açúcar;

� Evite doces e frituras.

O SIGNIFICADO DO CIGARRO EM SUA VIDA.

Independente do motivo que o levou a fumar, você continuou e foi viciado pelanicotina do cigarro.

A primeira tragada é sempre um risco. Existem pessoas que persistem e se tornamfumantes e outras que não se adaptam ao cigarro e não se tornam fumantes.

Para o fumante o cigarro ocupa um lugar em sua vida, assim como o álcool tem umsignificado especial para o alcoolista.

Com o passar do tempo o ex-fumante pode começar a se deparar com questões queaté então eram desconhecidas para ele ou mascaradas pelo cigarro.

Nem todas as descobertas são boas e isto pode causar sensações ruins.

Em momentos difíceis o apoio de amigos, familiares, colegas pode ajudar muito. Mascaso esta vivência esteja sendo muito intensa e dolorosa, seria interessante analisara necessidade de realizar um tratamento individual com um profissional de saúde.

Você “perdeu” o cigarro, mas está obtendo muitos outros benefícios.

Não desista e continue lutando pelo que você conquistou.

Continue firme!!! Não aceite cigarro!!

Trabalho elaborado pela equipe de programa de cessação do tabagismo do HPM


Cartilha Nº 04

PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

Parabéns!

Você está vencendo a batalha contra o cigarro, mas ainda não venceu a guerra!!!

Cada dia sem fumar é uma vitória.

Estar sem fumar é sinal de que você consegue atingir seus objetivos.

Sua auto-estima está em alta.

Você está conseguindo melhorar sua qualidade de vida.

Mas... se ainda não conseguiu parar, isso não significa fraqueza, nem que você éincapaz.

Talvez ainda não seja seu tempo. Não se desanime!

As pessoas são diferentes, há aquelas que conseguem parar quando planejam eoutras que fazem algumas tentativas até finalmente conseguir.

Quando alguém não consegue parar de fumar, a luta não foi em vão. É umaoportunidade de analisar os motivos que levaram ao insucesso.

A recaída não é um fracasso. Comece tudo novamente e procure ficar mais atento aoque o fez voltar a fumar.

Caso queira fazer nova tentativa inscreva-se em outro grupo. Nunca é tarde paratentar!

O mais importante é não utilizar a recaída como justificativa para continuar a fumar.

Com o passar do tempo, vários benefícios vão se acumulando:

� Aumento da expectativa de vida;

� Melhora da auto-estima;

� Melhora progressiva da capacidade física e cardiorrespiratória;

� Redução progressiva do risco de infarto;

� Grande melhora ou cessação da tosse.

Muitos fumantes relatam que possuem vida familiar, conjugal e social estruturadas.Mas, apesar disso o cigarro ocupou um lugar de aliviar tensões, estresse e angústias.O cigarro, além de proporcionar prazer era considerado quase que “umcompanheiro”.

É muito comum, diante de certas situações, que a pessoa que parou de fumar tende,automaticamente, acender um cigarro, esquecendo tudo o que conseguiu.

Pensar que só vai tragar uma vez é um risco muito grande e que pode derrubar todoo esforço alcançado.

Antes de tomar uma atitude impensada de acender o cigarro, pense grande, penseno seu futuro e não somente no momento, no aqui e agora.

Existem motivos que levam às recaídas.

Fique atento! Mesmo com a redução progressiva da “fissura”, qualquer descuidopode fazer você voltar a fumar.

Há dois motivos principais para a recaída:

1. Momentos de crise – Situações conflituosas no relacionamento conjugal, familiar ede trabalho. Eventos tristes como mortes, acidentes e situações inesperadasdesprazerosas.

Lembre-se dos motivos que o levaram a parar de fumar. Não será o cigarro que vairesolver esses problemas e nem trazer alívio . Tente encontrar apoio em pessoasque você gosta, que lhe fazem bem e estão dispostas a lhe ajudar.

2. Momentos de excesso de confiança – você se sente tão bem, que acha possívelfumar apenas um ou dois cigarros para se distrair. Lembre-se não há fumante social.Portanto, evite a primeira tragada e você evitará todas as outras.

DICAS PARA CONTINUAR SEM FUMAR

� Não aceite cigarro de outras pessoas;

� Evite a primeira tragada;

� Pratique atividades físicas que lhe dão prazer (caminhada, esporte, dança, etc...)

� Releia o manual regularmente;

� Relembre das estratégias, dos recursos que você criou para não fumar;

� Evite local com muitos fumantes e/ou situações que estimulem o fumo;

� Tente relaxar e respirar profundamente sempre que estiver estressado;

� Pense nos benefícios de deixar de fumar e os malefícios de continuar fumando;

� Considere que seus motivos para não fumar são maiores do que os motivos parafumar.

� Vá ao dentista e cuide de sua saúde e estética bucal;

� Use o dinheiro que você gastava para comprar cigarro com presentes oudiversões;

� Mude suas rotinas e procure atividades diferentes;

� Converse e peça apoio aos familiares, amigos, colegas e seus profissionais desaúde.

ATENÇÃO!

A cada dia sem fumar, menos dependente da nicotina você fica. Com isso à vontadede fumar também vai diminuindo. Cada vez que você resistir à vontade de fumar, estádesfazendo ligações cerebrais entre a inalação da nicotina e a liberação desubstâncias que dão prazer.

Seu organismo pode liberar substâncias que dão prazer de várias maneiras: estandofeliz com você, praticando atividades físicas, e fazendo coisas que você gosta.

Nos momentos difíceis, procure apoio com os amigos, familiares, colegas e com osprofissionais de saúde.

NÃO É VERGONHA RECAIR, VERGONHA É NÃO TENTAR PARAR DE FUMAR!

Trabalho elaborado pela equipe do programa de cessação do tabagismo do HPMFonte: INCA - Instituto Nacional do Câncer.

instruÇÃo de saÚde n 05/08, de 30jul08 · utilizados para abordagem de ... a abordagem inicial...

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