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Sumário/ContentS

editorial / editorial

363 AvAnçAmos

artigos originais / original articles

365 AvAliAção do pH, liberAção de íons cálcio e AtividAde

AntimicrobiAnA do cimento portlAnd AssociAdo A bAmbusA textilis em diferentes proporções

Analysis of pH, calcium ion release and antibacterial activity of Portland cement associated to Bambusa textilis in different

proportions natália Villas Bôas Weckwerth, Paulo Henrique Weckwerth, Marco antonio Hungaro duarte, Francine cesário, Melissa esther rivera-Peña, Fernando toze neves, Marco antonio Pereira, rodrigo ricci Vivan

381 AssociAção entre disfunção temporomAndibulAr e Hábitos pArAfuncionAis

Association between temporomandibular dysfunction and parafunctional habits

Francisco torres Pinheiro Filho, Mariana de oliveira sanchez, nayara Xavier santana, thaismária alves de sousa

393 Atenção à sAúde bucAl do idoso institucionAlizAdo por meio de Ações de extensão universitáriA

Oral health care of institutionalized elderly by means of university extension actions elise levinski, Keli lorençatto schuch, silvana alba scortegagna, eliara levinsky, Fabiane Zanette, João Paulo de carli, Micheline sandini trentin

409 conHecimento sobre uso, conservAção e HigienizAção de próteses totAis em populAção desfAvorecidA socioeconomicAmente AssistidA por um projeto de

extensão universitáriA

Knowledge of use, maintenance and cleaning of dentures in socioeconomically disadvantaged population assisted by a uni-versity extension project

rafaella de souza leão, Joel Ferreira santiago Júnior, Bruno gustavo da silva casado, gabriela Queiroz de Melo Monteiro, sandra lúcia dantas de Moraes

427 correlAção dos níveis socioeconômico e de educAção

dos pAis com o índice ceo-d nA primeirA infânciA

Correlation of the socioeconomic and parents’ education levels with the ceo-d index in early childhood

luciana Monti lima-rivera, Juliana lujan Brunetto, carolina Fernandes ruiz, daniela daunfenback Pompeo, Pâmela letícia dos santos, luiz renato Paranhos

443 o perfil dAs reinternAções de um HospitAl de ensino de belo Horizonte no Ano de 2013 ProfileofrehospitalizationinaBeloHorizonteteaching hospital during 2013 ana cezarina Ferreira neta, alzira de oliveira Jorge, Matheus de araújo assis Viudes, Kênia lara silva, claudia renata de Paula orlando, larissa Horrara de almeida Marcela caldeira dos santos cruz, Josiane Moreira da costa

463 o Aquecimento e o resfriAmento terApêutico melHorAm A Amplitude de movimento imediAtAmente Após A AplicAção dos recursos nA condição de espAsticidAde Após Acidente vAsculAr encefálico. Therapeutic heating and cooling improves the range of motion

immediately after the application of the resources in the condition of spasticity after stroke. Jéssica camila de Moraes, Felipe Hoff Martins, talyta garbelotto Veras, luciana sayuri sanada, rodrigo okubo

relato de caso / case rePort

475 lesão cAncerizável com Aspecto clínico de lesão benignA em pAciente tAbAgistA

Malignantly injury with clinical aspect of benign lesion in smoking patients

Vanderléia durant, letícia comim, Maria salete sandini linden, isadora rinaldi, João Paulo de carli

389 trAtAmento restAurAdor multidisciplinAr pArA o restAbelecimento dA HArmoniA do sorriso

Multidisciplinary restorative treatment for smile harmony reestablishment luana Menezes de Mendonça, Karin cristina da silva Modena, Maria silvia de lima, Maria cecília Veronezi

501 cisto periApicAl de grAndes proporções nA região Anterior dA mAxilA. relAto de cAso

Periapical cyst major in the anterior maxilla. Case report letícia comim, Vanderléia durant, João Paulo de carli, isadora rinaldi, Maria salete sandini linden

artigo de reVisÃo / reVieW articles

509 produção científicA em educAção físicA e culturA: revisão sistemáticA

Scientificpublicationinphysicaleducationandculture: systematic review rogério cruz de oliveira, ana carolina capellini rigoni, Marilia Merle tirintan, Wesley Marques silva, rosana almeida Ferreira, emerson luís Velozo

533 As principAis AlterAções dentáriAs de desenvolvimento

The main changes on dental development clenia emanuela de sousa andrade, illan Hadson lucas lima, ingridy Vanessa dos santos silva, Marcelo gadelha Vasconcelos, rodrigo gadelha Vasconcelos

565 A influênciA dA águA minerAl sobre A Absorção dos

bisfosfonAtos orAis

Theinfluenceofmineralwaterontheabsorptionof bisphosphonates caroline ribeiro de Borja oliveira

587 possíveis prejuízos decorrentes do uso de tAbAco e álcool durAnte A gestAção

Possible damages arising out of tobacco and alcohol use during pregnancy laís Quevedo siqueira, carine ribeiro Baldicera, luciane sanchotene etchepare daronco, laércio andré gassen Balsan

601 A importânciA dA prevenção dA diAbetes mellitus

tipos 1 e 2 nA infânciA

The Importance of preventing Diabetes Mellitus Types 1 and 2 in children Mariana Fernanda Vaz Pereira, andréa Mendes Figueiredo

615 principAis cAusAs pArA o desenvolvimento de lesão renAl AgudA em pAcientes internAdos em unidAde de terApiA

intensivA: revisão integrAtivA

Main causes for injury acute kidney development in hospitalizedpatientsinintensivecareunit:integrativereview Fabiana amorin, rita de cássia altino, taís lopes saranholi

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editorial

avançamos Acertada a decisão da Pró-reitoria de Pós-graduação em aumen-

tar a periodicidade de SALUSVITA. Apresentamos já o segundo fascículo e com ele caminhamos firmemente para consolidar esta revista científica como um periódico trimestral. Cada vez mais SA-LUSVITA vem sendo procurada por pesquisadores de todo o país para divulgar sua produção de qualidade no âmbito das ciências bio-lógicas e da saúde. O próximo fascículo, o terceiro desde volume, já está sendo preparado, pois contamos com uma continua submissão de artigos. Cumprimos, assim, nosso papel de veicular a produção científica, não apenas para contribuir com a divulgação de conheci-mento, como para dar voz aos novos cientistas e pesquisadores.

Neste segundo fascículo de 2017 apresentamos uma variedade de temas e um considerável número de artigos. Nos apraza muito ver o interesse da Educação Física se fazer presente em SALUS-VITA, pois é área de muita relevância e de produção importante. A Odontologia continua a nos oferecer um número expressivo de con-tribuições, não só em artigos originas, mas em oportunos Relatos de Casos que, certamente, virão a melhorar o conhecimento de nossos leitores desta área para a sua prática. Continuamos a considerar que as boas revisões de literatura são sempre bem-vindas, pois que per-mitem um visão atualizada e rápida aos leitores sobre temas de uma variedade de áreas relevantes às ciências biológicas e da saúde. Neste sentido, apresentamos neste fascículo seis artigos nesta característi-ca, que permitirão aos leitores uma atualização e contextualização sobre os tópicos propostos pelos autores.

Desejamos aos nossos leitores uma boa leitura.

Marcos da Cunha Lopes VirmondEditor

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aValiaçÃo do PH, liBeraçÃo de íons cálcio e atiVidade

antiMicroBiana do ciMento Portland associado a BaMBusa

teXtilis eM diFerentes ProPorções

Analysis of pH, calcium ion release andantibacterial activity of Portland cement associated

to Bambusa textilis in different proportion

Natália Villas Bôas Weckwerth DDs1

Paulo Henrique Weckwerth phD1

Marco Antonio Hungaro Duarte phD2

Francine Cesário MSc2

Melissa Esther Rivera-Peña DDs2

Fernando Toze Neves3

Marco Antonio Pereira4

Rodrigo Ricci Vivan phD2

WECKWERTH, Natália et al. Avaliação do pH, liberação de íons cálcio e atividade antimicrobiana do cimento Portland associado a Bambusa textilis em diferentes proporções. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 365-379, 2017.

resuMo

Introdução: há uma busca incessante por agentes fitoterápicos na medicina e odontologia. Dentro da endodontia, busca-se uma substância que potencialize os efeitos biológicos e antimicrobianos do hidróxido de cálcio como curativo de demora. Não há na litera-

Recebidoem:16/03/2016Aceitoem:24/04/2017

1Centro de Ciências da Saúde, Universidade Sagrado

Coração, USC, Bauru, São Paulo, Brasil.

2Departamento de Dentísti-ca, Endodontia e Materiais

Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP,

Bauru, São Paulo, Brasil.3Professor do Curso de

Farmácia, Universidade Sa-grado Coração, USC, Bauru,

São Paulo, Brasil.4Professor Doutor do Curso de Engenharia e Arquitetura

UNESP - Bauru

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WECKWERTH, Natália et al. Avaliação do pH, liberação de íons cálcio e atividade antimicrobiana do cimento Portland associado a Bambusa textilis em diferentes proporções. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 365-379, 2017.

tura relatos sobre a associação do cimento Portland com a Bambusa textilis, uma planta nativa da China, onde é usada na elaboração de medicamentos, pois se trata de uma fonte importante de resinas, sen-do, portanto utilizadas por seu poder anti-inflamatório, anticatarral, anticonvulsivante e antitérmico. Sabendo da semelhança do cimento Portland com o MTA, e que esse ultimo apresenta bons resultados físico-químicos, surge a dúvida da possibilidade da associação, com a finalidade de melhorar as atividades antimicrobianas, e a interfe-rência na liberação de íons cálcio e hidroxila. Objetivo: avaliar o pH, liberação de íons cálcio e atividade antimicrobiana do cimento Por-tland associado a Bambusa textilis em diferentes proporções. Meto-dologia: os cimentos experimentais foram 3 g Cimento Portland + 1,2 ml de Bambusa textilis (G1); 3 g Cimento Portland + 0,6 ml de água + 0,6 de Bambusa textilis (G2); 3 g Cimento Portland + 0,9 ml água + 0,3 ml de Bambusa textilis (G3); 3 g Cimento Portland puro (controle) + 1,2 ml água (G4); Bambusa textilis (controle): 20 micro-litros por poço. Para os testes de pH e liberação de íons cálcio foram utilizados tubos de polietileno, os quais foram preenchidos com os cimentos e imersos em frascos contendo água deionizada. As men-surações foram por meio de um peagâmetro e espectrofotômetro de absorção atômica. Para a análise da atividade antimicrobiana, foi uti-lizada a técnica de difusão radial com cepa de Enterococcus faecalis. Os halos de inibição foram mensurados com auxílio de um paquíme-tro digital. A análise estatística foi realizada pelo teste ANOVA para comparação global, e teste de Tukey para comparações individuais, com significância de 5%. Resultados: os valores de pH se mostra-ram próximos ao neutro para todos os grupos em todos os períodos experimentais. Houve liberação de íons cálcio e ocorreu em todos os grupos e em todos os períodos experimentais. Em relação à ativida-de antimicrobiana, nenhuma das proporções apresentou atividade. Conclusão: a associação da Bambusa textilis ao cimento Portland manteve seu pH e liberação de ions cálcio, mas não potencializou sua atividade antimicrobiana frente ao E. faecalis.

Palavras-chave: Cimento Portland. pH. Liberação de íons cálcio. Atividade antimicrobiana.

aBstract

Introduction: there is a search for phytotherapeutic agents in medicine and dentistry. Within endodontics, a substance that potentiates the biological and antimicrobial effects of calcium

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WECKWERTH, Natália et al. Avaliação do

pH, liberação de íons cálcio e atividade antimicrobiana do cimento Portland

associado a Bambusa textilis em diferentes

proporções. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 365-379, 2017.

hydroxide as a delay dressing is sought. There are no reports in the literature about the association of Portland cement with Bambusa textilis, a plant native to China, where it is used in the manufacture of medicines, since it is an important source of resins and is therefore used for its anti-inflammatory power, anticonvulsive and antipyretic. Knowing the similarity of the Portland cement with the MTA, and that the latter presents good physicochemical results, the possibility of the association arises, with the purpose of improving the antimicrobial activities, and the interference in the release of calcium and hydroxyl ions. Aim: to analyze the pH, calcium ion release and antibacterial activity of Portland cement associated to Bambusa textilis in different proportions. Methods: the experimental cements proportions were: 3 g of Portland cement + 1.2 ml of Bambusa textilis (G1); 3 g of Portland cement + 0.6 ml of water + 0.6 of Bambusa textilis (G2); 3 g of Portland cement + 0.9 ml of water + 0.3 ml of Bambusa textilis (G3); 3 g of pure Portland cement (control group) + 1.2 ml of water (G4); Bambusa textilis (control group): 20 μL per well. Polyethylene tubes filled with the cements and immersed in deionized water were employed. Calcium ion release was analyzed using an atomic absorption spectrophotometer and the change in pH was determined through a pH meter. For the analysis of antibacterial activity, a digital radial diffusion assay with a Enterococcus faecalis strain was utilized. Statistical analysis was performed using ANOVA and Tukey’s tests. The level of significance was set at P = 0.05. Results: pH values were close to neutral for all of the experimental groups in all periods evaluated. Calcium ion release was observed in all experimental groups and evaluation periods. Regarding the antibacterial activity, this property could not be detected in any of the proportions used in this study. Conclusions: the association of Bambusa textilis to Portland cement, preserved its pH values and its calcium ion release property. Nevertheless, it did not improve its antibacterial activity against E. faecalis strains.

Keywords: Portland cement. pH. Calcium ion release. Antibacterial activity.

introduçÃo

O MTA (Agregado de Trióxido Mineral) é um material que vem sendo amplamente indicado para resolução de acidentes e compli-cações endodônticas (LEONARDO, 2005, LOPES e SIQUEIRA Jr., 2010). O cimento Portland é semelhante ao MTA possuindo os

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mesmos elementos químicos exceto o óxido de bismuto (WUCHER-PFENNING e GREEN, 1999).

VIVAN et al. (2010) avaliaram, dentre outras propriedades, o pH, liberação de íons cálcio e solubilidade de diferentes materiais retro-bturadores. Verificaram que o cimento Portland acrescido de 20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de cálcio apresentaram altos valores de pH e liberação de íons cálcio nos períodos iniciais, dimi-nuindo nos períodos finais.

O E. faecalis é um coco Gram positivo presente principalmen-te em casos de insucesso endodôntico que tem mostrado elevada resistência ao Ca(OH)2 (SUNDQVIST et al., 1998; ROÇAS et al., 2004). Seus fatores de virulência têm sido amplamente estudados (KAYAOGLU e ØRSTAVIK, 2004). EVANS et al. (2002), veri-ficaram que a resistência desse microrganismo ao Ca(OH)2 está relacionada a uma bomba de próton. Diante da resistência do E. fa-ecalis ao MTA e cimento Portland, tem sido proposta a associação de diferentes substâncias, para potencializar a ação antimicrobiana frente a esse microrganismo.

Há uma busca incessante por agentes fitoterápicos na medicina e odontologia. Dentro da endodontia, busca-se uma substância que potencialize os efeitos biológicos e antimicrobianos do hidróxido de cálcio como curativo de demora. Outras plantas já foram testadas, como a Artium lappa (GENTIL et al., 2006), Pothomorphe umbella-ta (GARCIA et al., 2011; MARQUES et al., 2011) e a Casearia syl-vestris Sw (WECKWERTH et al., 2008; DUARTE et al., 2009). A espécie vegetal Bambusa textilis é nativo da China e caracteriza-se por ser um bambu de médio porte, com colmos que crescem acima de 15 metros de altura, eretos e desprovidos de ramificações, com diâmetro que varia de 3 a 5 cm, e folhas lanceoladas. As folhas po-dem ser observadas como pequenas e delicadas, porém são capazes de resistir à ação do tempo. Existe ainda pouca informação sobre flo-rescência e frutificação de tal espécie. No país o vegetal é empregado como planta ornamental e utensílios de cozinha (DRANSFIELD et al., 1994) e também na elaboração de medicamentos, pois se trata de uma fonte importante de resinas, sendo, portanto utilizadas por seu poder anti-inflamatório, anticatarral, anticonvulsivante e antitérmi-co. As fibras da planta são consideradas fortes e flexíveis, sendo esta planta utilizada para fins de tecelagem. O vegetal descrito possui ain-da oito variedades, Albostriata, Anão, Glabra, Gracilis, Kanapaha, Maculata, Mutabilis e Scranton (CIARAMELLO e AZZINI, 1971; LIESE, 1992; DHARMANANDA, 2004; MEREDITH, 2009). Não há na literatura relatos sobre a associação do cimento Portland com a Bambusa textilis. Sabendo da semelhança do cimento Portland com

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o MTA, e que esse ultimo apresenta bons resultados físico-químicos, surge a dúvida da possibilidade da associação, com a finalidade de melhorar as atividades antimicrobianas, e a interferência na libera-ção de íons cálcio e hidroxila.

Sabe-se, também, que as respostas biológicas de um material es-tão na dependência de algumas de suas propriedades físico-quími-cas. Uma vez que o material apresente um pH compatível com o organismo, liberação de íons cálcio e hidroxila, solubilidade e tempo de presa satisfatórios, e um bom selamento marginal, esse material apresentará boas propriedades biológicas. Diante disso, torna-se ne-cessário a realização de testes físico-químicos para esclarecer e cor-roborar com os resultados biológicos descritos na literatura.

Material e MÉtodo

análise do pH e liberação de íons cálcio

Foram utilizados tubos de polietileno com 10 mm de comprimento e 1 mm de diâmetro. Os cimentos foram inseridos no interior das ca-vidades com o completo preenchimento. Foram preparados 10 (dez) espécimes para cada grupo. Após o preenchimento, os espécimes foram imediatamente imersos em frascos de vidro contendo 15 mL de água deionizada, que foram vedados e levados à estufa a 37oC, onde permaneceram durante cada período experimental. Para evitar qualquer tipo de interferência nos resultados, toda a vidraria foi pre-viamente tratada com ácido nítrico. As avaliações foram realizadas nos períodos de 3 horas, 24 horas, 72 horas e 168 horas (7 dias) onde, a cada período, os espécimes foram cuidadosamente retirados dos frascos e imersos em um novo tubo com o mesmo volume de água.

determinação do pH

A determinação do pH foi realizada por meio de um peagâmetro previamente calibrado com soluções de pHs conhecidos (4, 7 e 14). O vidro, após a remoção do espécime, foi levado a um agitador onde permaneceu por 5 segundos. Após a agitação, o líquido foi vertido em um Becker e, então, colocado em contato com o eletrodo do equi-pamento. A aferição do pH foi efetuada com a sala em temperatura de 25oC. A água deionizada foi empregada como controle sendo me-dido seu pH em todos os períodos de análise.

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determinação da liberação de íons cálcio

Para monitoração dos íons cálcio foi empregado um espectrofotô-metro de absorção atômica, equipado com uma lâmpada de cátodo oco específica para o cálcio. As condições de operação foram: cor-rente da lâmpada: 3 mili-amperes; combustível: acetileno; suporte: oxigênio; estequiometria: redutor. Para o comprimento da onda e fenda foram efetuados testes pilotos para a determinação correta. Para prevenir possíveis interferências de metais alcalinos, foi prepa-rada uma solução de lantânio, diluindo-se 9,8 g de cloreto de lantâ-nio em 250 mL de solução ácida. Uma solução estoque de cálcio foi preparada diluindo-se 2,4972 g de carbonato de cálcio em 50mL de água deionizada. A essa solução foi adicionada, gota a gota, 10mL de ácido clorídrico concentrado. Posteriormente foi diluída em 1000 mL de água deionizada. Após o preparo, 1mL deste preparado cor-respondia a 1mg de cálcio. Com esta solução, foram preparadas a soluções padrões de cálcio, sendo elas: 20 mg/L, 10 mg/L, 5mg/L, 2.5 mg/L, 1.25 mg/L. Na leitura os 8mL dos padrões ou da água das amostras foram associadas a 2mL da solução de cloreto de lantâ-nio. Para o branco, 6 mL de água deionizada foi associada à mesma quantidade (2mL) de solução de cloreto de lantânio. Com os padrões, o branco e as amostras preparadas, foi efetuada a leitura no espec-trofotômetro de absorção atômica. Para levar o aparelho a zero de absorbância, foi empregada a solução de ácido nítrico. Os cálculos da liberação foram efetuados por meio da equação da reta da curva padrão. A leitura da liberação de íons cálcio foi efetuada nos mesmos períodos utilizados para a leitura do pH.

avaliação da atividade antimicrobiana pelo método da difusão radial

Para o desenvolvimento desta metodologia, foram avaliadas 21 estirpes de Enterococcus faecalis, sendo 20 linhagens de campo e 1 linhagem ATCC (American Type Culture Collection) 29212, per-tencentes à bacterioteca do laboratório de Microbiologia da Univer-sidade do Sagrado Coração – USC, sendo as linhagens de campo, previamente recuperadas por cultura bacteriológica de amostras da cavidade oral de pacientes atendidos no serviço de Endodontia da Clínica de Odontologia da USC – Bauru – SP. Todas as estirpes encontravam-se congeladas a – 20oC e foram isoladas em meio M--Enterococcus ágar (Difco®) e identificadas conforme fluxograma de identificação segundo Koneman et al., 2001. As estirpes foram

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ativadas em placas de M-Enterococcus ágar (Difco®) que foram in-cubadas em estufa bacteriológica a 36oC por 18-24 horas. A partir das placas, colônias foram repicadas para o caldo BHI (Oxoid®) até turvação total do meio. Para se avaliar a sensibilidade bacteriana aos cimentos estudados, foi utilizada a técnica de difusão radial da subs-tância sobre a superfície de placas de Mueller-Hinton agar. As estir-pes foram retiradas da bacterioteca e ativadas sobre a superfície de placas de Brucella agar suplementado com 5% de sangue de carneiro incubadas a 36oC por 24 horas. A partir dessas placas, cinco colônias foram transferidas para um tubo contendo 5mL de caldo BHI que foi incubado a 36oC “overnight”. A partir do crescimento, foi preparado em salina estéril o ajuste para a densidade ótica do padrão de turbi-dez da escala 0,5 de McFarland (1,5 x 108 Unidades Formadoras de Colônias mL-1). Placas de Petri de 100 x 10 mm previamente pre-paradas com Mueller-Hinton agar (Merck®) na espessura de 6 mm foram escavadas em poços com 5 mm de diâmetro por 3 mm de pro-fundidade. Uma vez ajustada a densidade do inoculo, a semeadura foi feita através de zaragatoa de algodão estéril na superfície das pla-cas, tomando-se o cuidado de não semear o interior das escavações. As placas foram colocadas em estufa por 30 minutos para secagem da superfície do meio de cultura antes da colocação dos cimentos. Os materiais foram proporcionados e após a espatulação, os poços foram preenchidos com os cimentos através de seringas tipo Luer--Look sendo as placas deixadas duas horas em temperatura ambiente para pré-incubação. Após, foram incubadas em estufa bacteriológica a 36oC, sob condições atmosféricas adequadas por 24 horas. Os halos de inibição foram mensurados com auxílio de um paquímetro digi-tal, sob intensa luminosidade.

resultados

Com relação à atividade antimicrobiana frente ao Enterococ-cus faecalis, nenhum dos grupos apresentou efetividade em 24 ou 48 horas.

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Tabela 1 - Composição química geral do cimento Portland e seu fa-bricante

Cimento Composição Fabricante

CimentoPortlandBranco

Silicato tricálcico; silicato dicálcico; aluminato tricálcico; ferroaluminato tetracálcico; sulfato de cálcio dihi-dratado; óxidos alcalinos; outros con-stituintes.

Votorantim Cimentos,São Paulo, Brasil.

Os resultados do pH revelaram valores semelhantes entre todos os grupos experimentais em todos os períodos, conforme apresentado na tabela 2.

Tabela 2 - Valores de pH obtidos nos grupos experimentais em todas as variáveis de tempopH/horas 3 h 24 h 72 h 168 h

Grupo I 7,47 7,42 7,51 7,57

Grupo II 7,77 7,75 7,68 7,61

Grupo III 7,77 7,75 7,76 7,64

Grupo IV 7,84 7,93 7,86 7,66

Grupo V - - - -

Os resultados de liberação de íons cálcio mostraram que a libera-ção ocorreu em todos os grupos e em todos os períodos experimen-tais, conforme apresentado na tabela 3.

Tabela 3 - Valores de liberação de íons cálcio em mg/mL obtidos nos grupos experimentais em todas as variáveis de tempo

pH/horas

3 Horas 24 Horas 72 Horas 168 Horas

Grupo I 15,73 36,19 12,29 9,53

Grupo II 15,55 6,98 6,20 8,20

Grupo III 3,95 7,78 11,57 7,22

Grupo IV 4,11 24,90 2,44 7,37

Grupo V - - - -

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discussÃo

O presente trabalho teve por objetivo avaliar o pH, liberação de íons cálcio e atividade antimicrobiana do cimento Portland asso-ciado a Bambusa textilis em diferentes proporções. Quanto ao pH, a metodologia empregada, neste estudo, consistiu da imersão dos materiais em solução (água deionizada), porém, acondicionados em tubos de polietileno e, em função dos períodos, determinar o valor do pH por meio de um peagâmetro, realizando-se a cada período a imersão dos corpos de prova sempre em recipientes com solução nova (DUARTE et al., 2004; SANTOS et al., 2005). A utilização deste equipamento é o método mais difundindo na lite-ratura (DUARTE et al., 2004; SANTOS et al., 2005; ANTHONY e GORDON, 1982; GORDON e ALEXANDER, 1986; TORABI-NEJAD et al., 1995; BRANDÃO, 1999; DEAL et al., 2002; DU-ARTE et al., 2003; FERREIRA et al., 2005; CHNG et al., 2005; ISLAM et al., 2006).

Além do pH, outro teste foi realizado, a capacidade de libe-ração de íons cálcio por parte dos cimentos avaliados. Esta libe-ração foi determinada em função da concentração de íons cálcio presente nas soluções onde os corpos de prova permaneceram imersos por diferentes períodos de tempo (DUARTE et al., 2004; SANTOS et al., 2005; BRANDÃO, 1999; DUARTE et al., 2003; TAGGER et al., 1988; TAMBURIÉ et al., 1993; DUARTE et al., 2000; FERREIRA et al., 2004; LOHBAUER et al., 2005; BOZE-MAN et al., 2006).

O método de avaliação da atividade antimicrobiana foi o de difu-são radial dos materiais em ágar. Este recurso é utilizado na litera-tura, como um dos testes iniciais para verificar a atividade antimi-crobiana dos materiais sobre determinados microrganismos (MIYA-GAK et al., 2006; RIBEIRO et al., 2006; ESTRELA et al., 2000). O espécie E. faecalis está frequentemente relacionados a fracassos endodônticos e é utilizada como parâmetro para comparação de ma-teriais (MIYAGAK et al., 2006; RIBEIRO et al., 2006; ESTRELA et al., 2000; ESTRELA et al., 2011).

Quanto ao pH (potencial hidrogeniônico), ou seja, a capaci-dade de um material liberar íons hidroxila, pode-se verificar que todos os materiais apresentaram capacidade alcalinizadora. TO-RABINEJAD et al., em 1995, encontraram valores de pH para o ProRoot MTA cinza, às 3 horas, da ordem de 12,5, porém, esses valores foram encontrados após a imersão direta do cimento na

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solução, fato que, como comentado no tópico anterior, pode alte-rar sobremaneira os valores e não representa as condições clíni-cas às quais os materiais são expostos. Outros autores como Deal et al., em 2002, Chng et al., em 2005 e Islam et al., em 2006, também encontraram valores de pH bem mais elevados do que os encontrados neste estudo, contudo, esses autores determinaram o pH por meio de micro-eletrodos no interior da massa do cimento durante seu endurecimento.

Os resultados encontrados neste estudo corroboram com os en-contrados por outros autores (DUARTE et al., 2004; SANTOS et al., 2005; VASCONCELOS, 2006), que, utilizando metodologia seme-lhante, obtiveram picos de pH próximos a 9,5, sempre encontrados até as primeiras 24 horas de imersão. Duarte et al., em 2004, compa-raram, sob as mesmas condições e nos mesmos períodos avaliados neste experimento, os cimentos ProRoot MTA cinza e MTA-Ange-lus cinza, encontrando, em todas as avaliações, valores de pH do segundo material sempre superiores aos do primeiro, fato também observado no presente estudo. Santo et al., em 2005, compararam, desta feita, os cimentos MTA-Angelus cinza e o MTA-experimental, encontrando semelhança estatística entre os dois materiais em to-dos os períodos, resultado que também foi encontrado neste estudo, excetuando-se o período de 72 horas de imersão onde o MTA-expe-rimental apresentou valores, consideravelmente, mais baixos que o MTA-Angelus cinza.

Com relação à atividade antimicrobiana, o cimento Portland, não apresentou efetividade frente às bactérias testadas pelo método de difusão radial. Estes achados do cimento Portland puro corroboram com os achados de outros autores1(AL-NAZHAN e AL-JUDAI, 2003) que observaram somente ação antifúngica por parte do MTA, que consiste em um material em que o principal componente é o cimento Portland. Já Estrela et al., em 2000, discordando destes au-tores, não observaram efetividade do cimento Portland e MTA frente a Cândida albicans. Deve ser ressaltado que no trabalho citado foi empregado o cimento Portland cinza e no presente trabalho foi em-pregado o branco, que apresenta diferença de alguns componentes, como a quantidade de oxido de ferro e aluminato, que pode interferir na ação. Resultados semelhantes frente ao Staphylococcus aureus e Enterococccus faecalis foram observados em outro estudo analisan-do o MTA (TORABINEJAD et al., 1995) e MTA e cimento Portland (ESTRELA et al., 2000).

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conclusÃo

A associação da Bambusa textilis com cimento Portland não in-fluenciou na liberação de íons cálcio; A associação da Bambusa tex-tilis com cimento Portland não influenciou na liberação de íons hi-droxila; A associação da Bambusa textilis com cimento Portland não potencializou a atividade antimicrobiana do cimento.

376


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381

associaçÃo entre disFunçÃo teMPoroMandiBular e HáBitos

ParaFuncionais

Association between temporomandibular dysfunction and parafunctional habits

Francisco Torres Pinheiro Filho1

Mariana de Oliveira Sanchez2

Nayara Xavier Santana3

Thaismária Alves de Sousa4

FILHO, Francisco Torres Pinheiro et al. Associação entre disfunção temporomandibular e hábitos parafuncionais. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 381-391, 2017.

resuMo

Introdução: distúrbios na articulação temporomandibular - DTM apresentam diversos sinais e sintomas, tais como cefaleia, ranger de dentes, anquilose articular, artralgia, mialgia, otalgia e restrição dos movimentos mandibulares. Objetivos: investigar na população acadêmica a prevalência de hábitos parafuncionais, associando-os com a presença de disfunções temporomandibular e verificar a pre-valência de apertamento dentário entre a população estudada. Méto-dos: trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e analítico do tipo transversal, realizado com estudantes universitários da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão – FACEMA. Foi pesquisada uma amostra com total de 763 estudantes, 486 do sexo feminino e 277 do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 45 anos. Foi uti-lizado IAF que avalia a severidade da DTM composto por 10 (dez)

1Fisioterapeuta, FACEMA. 2Doutoranda em Saúde

Coletiva, UFMA; Docente de Fisioterapia, FACEMA.

3Pós-graduanda em Fisiotera-pia Traumato ortopedia com

ênfase em Terapia Manual, Faculdade Einstein; Fisiotera-

peuta, FACEMA.4Pós-graduanda em Unidade de Terapia Intensiva, SOBRA-TI; Fisioterapeuta, FACEMA.


382


quesitos, com possibilidades de três respostas: “sim”, que equivale a 10 (dez) pontos; “às vezes”, equivalendo a 5 pontos; e “não”, cuja pontuação é zero. Resultados: obteve-se uma prevalência entre os sinais e sintomas de DTM, sendo alcançado: 276 (36,2%) para ausên-cia de DTM; 284 (37,2%) com DTM leve; 154 (20,2%) apresentaram DTM moderado, e 49 (6,4 %) para DTM severa, totalizando 487 (63,8 %) indivíduos portadores de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular. Foi avaliado dentro da amostra a prevalência do mesmo, ou seja, 457 (59,8%) indivíduos nunca realizaram esse hábito; 158 (20,7%) realizam às vezes e 147 (19,2%) realizam sempre. O somatório desses resultados apresenta 305 (39,9%) dos entrevista-dos realizam o apertamento dentário. Conclusão: concluiu-se nesta pesquisa que a disfunção temporomandibular foi detectada em mais da metade da população estudada, havendo comprovada associação entre a mesma e bruxismo.

Palavras-chave: Hábito parafuncional. Articulação temporomandi-bular. Estudantes. Prevalência.

aBstract

Introduction: temporomandibular Joint Disorders - TMD have several signs and symptoms, such as headache, teeth grinding, joint ankylosis, arthralgia, myalgia, otalgia and restriction of mandibular movements. Objectives: to investigate in the academic population the prevalence of parafunctional habits, associating them with the presence of temporomandibular disorders and to verify the prevalence of dental tightness among the studied population. Method: it is a quantitative, descriptive and analytical cross-sectional study carried out with university students of the Faculty of Science and Technology of Maranhão - FACEMA. A sample was searched with a total of 763 students, 486 females and 277 males, aged between 20 and 45 years. IAF was used that evaluates the severity of the TMD composed of 10 (ten) questions, with possibilities of three answers: “yes”, which is equivalent to 10 (ten) points; “Sometimes”, equivalent to 5 points; And “no”, whose score is zero. Results: a prevalence of TMD signs and symptoms was obtained, with 276 (36.2%) being achieved for absence of TMD; 284 (37.2%) with mild TMD; 154 (20.2%) had moderate TMD, and 49 (6.4%) had severe TMD, totaling 487 (63.8%) individuals with signs and symptoms of temporomandibular dysfunction. It was evaluated within the sample the prevalence of the same, ie,

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FILHO, Francisco Torres Pinheiro

et al. Associação entre disfunção

temporomandibular e hábitos parafuncionais.

SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 381-391, 2017.

457 (59.8%) individuals never performed this habit; 158 (20.7%) performed at times and 147 (19.2%) always performed. The sum of these results presents 305 (39.9%) of the interviewed perform the dental tightening. Conclusion: in this study, temporomandibular dysfunction was detected in more than half of the studied population, with a proven association between bruxism and bruxism.

Keywords: Parafunctional habit. Ear-jaw articulation. Students. Prevalence.

introduçÃo

A articulação temporomandibular (ATM) pertence ao siste-ma estomatognático, conseguindo realizar uma complexidade de movimentos. Sua estabilidade e função passam pela mastigação, deglutição, fonação e ainda pela postura da mandíbula (FONTES et al., 2015).

Arebalo et al. (2010), afirma que a Articulação Temporomandibu-lar (ATM) é considerada a mais complexa das articulações do corpo humano. Visto que ela realiza movimentos em vários planos e eixo. É composta de estruturas ósseas, cartilaginosas, ligamentos e mus-culatura associada, sendo responsável pelos movimentos mandibula-res, em decorrência das ações dos músculos mastigatórios.

É considerada uma articulação ginglimoartroidal, pois realiza movimentos de dobradiça em um plano e, bem como, movimentos de deslizamento. É a articulação mais frequentemente utilizada do ser humano e tem capacidade bilateral simultânea para mover a man-díbula (CARDOSO et al., 2011; FERREIRA et al., 2016).

Distúrbios na articulação temporomandibular - DTM apresentam diversos sinais e sintomas, tais como cefaleia, ranger de dentes, an-quilose articular, artralgia, mialgia, otalgia e restrição dos movimen-tos mandibulares. Os distúrbios funcionais do sistema mastigatório são comuns em crianças e adolescentes, e tendem a aumentar na fase adulta. A DTM tem sua maior prevalência entre 20 e 45 anos, sendo que até os 40 anos, a principal causa é de origem muscular, DTM miogênica, já a partir dos 40 anos, o principal fator etiológico é a degeneração articular, DTM artrogênica. É a principal causa de dor na região orofacial de origem não dentária e está presente em 75% da população mundial (ANTUNES et al. 2012; TOSATO et al 2006).

A disfunção temporomandibular (DTM) apresenta etiologia multifatorial e acomete preferencialmente o gênero feminino. São apontados como causas, fatores anatômicos, que também foram le-

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vantados tentando justificar a maior prevalência feminina. Baseado em evidências tomográficas, as mulheres tendem a ter cabeças con-dilianas retroposicionadas quando comparadas aos homens, além disso, a frouxidão ligamentar e mudanças hormonais, associadas com a menstruação são apontadas como possíveis explicações da alta prevalência de mulheres com DTM, outro fator observado é a maior procura pelas mulheres por tratamento (ALFAYA et al, 2013. MARTINS et al, 2008).

Hábitos parafuncionais podem ser definidos como todas as ati-vidades neuromusculares não funcionais do sistema estomatogná-tico, capazes de produzir hiperatividade de grupos musculares cra-niomandibulares acima daquela necessária para a função, levando a microtraumas repetitivos nas superfícies articulações que podem contribuir para o desenvolvimento da DTM. Entre elas estão: goma de mascar; apertamento diurno; bruxismo; sucção do polegar, onico-fagia; posição de dormir de bruços, entre outros (CAVALCANTI et al. 2011; OLIVEIRA et al. 2016).

Partindo dessa discussão, levantou-se a problemática: “Hábitos parafuncionais podem predispor o surgimento da disfunção tempo-romandibular?”. O objetivo deste estudo foi investigar na população acadêmica a prevalência de hábitos parafuncionais e associa-los com a presença de disfunções temporomandibular.

Acredita-se que os hábitos parafuncionais podem predispor ao surgimento da disfunção temporomandibular. Isto porque os mes-mos são constantes e têm sido considerados como significativos na etiologia e na progressão da desordem muscular e articular.

A pesquisa se propôs a verificar a prevalência de hábitos para-funcionais na população em estudo; verificar os sinais e sintomas da DTM na população em estudo e associar os sinais e sintomas da DTM na população em estudo aos hábitos parafuncionais. Verificou--se a partir daí a prevalência de apertamento dentário (bruxismo) entre a população estudada.

Metodologia

Foi realizado um estudo quantitativo, descritivo e analítico do tipo transversal. A amostra utilizada foi probabilística aleatória simples dos estudantes universitários da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão. A amostra foi calculada, considerando uma prevalên-cia de disfunção de ATM de 28%, em estudantes na faixa etária de 25 anos. Considerando-se uma população conhecida de 2.392 es-tudantes, com uma margem de erro de 3%, com nível de confiança

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igual a 95%. O número total de estudantes pesquisado, foi estimado em um total de 763 sujeitos.

Os critérios de inclusão foram considerados como sujeitos da pesquisa apenas estudantes universitários da Faculdade de Ciência e Tecnologia do Maranhão (FACEMA), com faixa etária entre 20 e 45 anos. Para critério de não inclusão foram desconsiderados os estudantes que relataram dor aguda, gestantes, uso de aparelhos ortodônticos, e aqueles com algum tipo de doença sistêmica ou desordens psicológicas que podem criar dificuldades na aplicação do questionário.

Na coleta de dados foram utilizados questionários estruturados, padronizados e pré-testados, considerando as seguintes variáveis: características socioeconômicas, sinais e sintomas da disfunção tem-poromandibular e o estado emocional (depressão).

O Índice Anamnésico de Fonseca (1992) ANEXO I é um ins-trumento brasileiro desenvolvido na língua portuguesa que avalia a severidade da DTM, apresentando alta acurácia, sendo com-posto por 10 (dez) quesitos, com possibilidades de três respostas: “sim”, que equivale a 10 (dez) pontos; “às vezes”, equivalendo a 5 pontos; e “não”, cuja pontuação é zero. As questões verificam a presença de dor na articulação temporomandibular, na nuca, ao mastigar, de cabeça, dificuldades de movimento, ruídos, hábi-tos parafuncionais (apertar e ranger os dentes), percepção da má oclusão e sensação de estresse emocional. Através da soma dos pontos, o Índice pode classificar os participantes em categorias de severidade de sintomas, como sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 40 pontos), DTM moderada (45 a 65 pontos) e DTM severa (70 a 100 pontos).

Na análise estatística, primeiramente, foi realizada uma análise descritiva de todas as variáveis estudadas, ou seja: características so-cioeconômicas, sinais e sintomas da disfunção temporomandibular. As variáveis numéricas são representadas por média e desvio padrão (média ± DP), enquanto as categóricas por meio de frequência e por-centagem. Foi realizado teste de Qui Quadrado para a associação das medidas categóricas e teste T de Student para as variáveis numéricas paramétricas, com nível de confiança de 5%. As análises foram rea-lizadas no software estatístico STATA 12.04.16.

Os acadêmicos da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Mara-nhão - FACEMA envolvidos na pesquisa foram abordados na qual foi explicado sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido respeitando a ética de pesquisas dessa natureza, de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde na qual esclarece sobre as normas de pesquisa em saúde.

386


Após tomarem ciência e concordarem em participar e responder o questionário com perguntas referentes ao tema em questão foi ex-planado sobre projeto.

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa sob o número da CAAE 42793015.5.0000.5086.

resultados e discussÃo

Dos 763 sujeitos incluídos, 486 eram do sexo feminino (63,7 %) e 277 do sexo masculino (36,3 %). A média de idade variou de 20 a 45 anos. Da amostra dos 763 questionários respondidos, obteve- se uma prevalência entre os sinais e sintomas de DTM, sendo alcançado: 276 (36,2%) para ausência de DTM, 284 (37,2%) com DTM leve; 154 (20,2%) apresentaram DTM moderado, e 49 (6,4 %) pra DTM severa, totalizando 487 (63,8 %) indivíduos portadores de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (p <0,000).

Tabela 1 - Prevalência de sinais e sintomas da Disfunção Temporo-mandibular entre os estudantes.

DTM N %

Sem 27636,2

37,2

20,2

6,4

Leve 284

Moderada 154

Grave 49

Total 763 100,0

Fonte: Dados da pesquisa, 2016.

Tendo na amostra 763 indivíduos entrevistados, pode-se obser-var um grupo de sujeitos portadores de apertamento dentário, sendo esse, um hábito parafuncional. Com relação a Prevalência de hábito parafuncional, 457 (59,8 %) nunca realizaram esse hábito, 158 (20,7 %) realizam esses hábitos, às vezes e 147 (19,2 %), relataram que sempre realizam esse hábito.

Tabela 2 - A tabela abaixo representa à amostra e a prevalência de hábito de apertar ou ranger os dentes entre os entrevistados.

387





Ranger N % P

Nunca 457 59,820,719,2

0,000

Às vezes 158

Sempre 147

Total 763 100,0

Fonte: Dados da pesquisa, 2016.

Dentro da amostra pode-se observar a prevalência do hábito de ranger ou apertar os dentes entre os 763 universitários entrev-istados, destacando-se, também, o número e o percentual de pes-soas acometidas entre os graus de disfunção temporomandibular, de acordo com o Índice Anamnésico de Fonseca conforme representado na tabela 3.

Tabela 3 - Associação entre sinais e sintomas da DTM e hábito de apertar ou ranger os dentes

Ranger Sem N (%) Leve N (%) Moderada N (%) Grave N (%) Total N (%) P

Nunca 223 48,8 172 37,6 54 11,8 8 1,8 457 100 0,000

Às vezes

45 28,3 67 42,1 37 23,3 10 6,3 159 100

Sempre 8 5,4 45 30,6 63 42,9 31 21,1 147 100

Total 276 36,2 284 37,2 154 20,2 49 6,4 763 100

Fonte: dados da pesquisa 2016

Nesse estudo pode-se verificar a prevalência de algum sinal ou sintoma de DTM em 487 (63,8 %) estudantes, ou seja, mais da me-tade dos indivíduos entrevistados, distribuída dentre os seus graus de severidade têm-se como resultado 276 (36,2%) para ausência de DTM; 284 (37,2%), com DTM leve; 154 (20,2%apresentaram DTM moderado, e 49 (6,4 %) para DTM severa. Entre os sexos, obteve-se 486 do sexo feminino (63,7 %) e 277 do sexo masculino (36,3 %). Esse resultado corrobora com os estudos de Medeiros et al. (2011), que estudou alunos de uma faculdade específica do Brasil, onde mais da metade dos sujeitos entrevistados foram diagnosticados com al-gum sinal ou sintoma de DTM. Partindo dessas informações, é pos-sível relacionar também a prevalência entre o sexo feminino com maior prevalência de disfunção temporomandibular.

Resultado similar foi encontrado no estudo de Bezerra et al. (2012) onde 62,5% dos entrevistados foram diagnosticados com al-gum sinal ou sintoma de disfunção temporomandibular, e entre os

388


que possuíam DTM, 48,2%, apresentavam-na em grau leve; 11,3% moderado e apenas 3% em grave e 37,5% desses sem a mesma. Tra-tando-se de gênero mais acometido, o feminino foi o mais prevalen-te, com 64,3%, e 35,7% ligado ao gênero masculino. Jovens univer-sitários representam objeto de estudos, particularmente pelo nível de cobrança do desempenho nessa fase acadêmica como um dos fatores fundamentais às perspectivas profissionais futuras, o que pode levar ao estresse.

Em uma pesquisa realizada por Biasotto-Gonzalez et al. (2008) com universitários, foi observado um resultado parecido, cuja meta-de, 68,36% dos entrevistados, foram diagnosticados com DTM leve. Porém, quanto ao sexo, no masculino teve maior prevalência em re-lação a DTM leve, com 84,09%; 13,63% moderada, e 2,27% severa. O feminino (55,55%) apresentam disfunção leve; 31,48% modera-da, e 12,96% severa. Diante desses resultados, nota-se que mesmo o sexo masculino tendo maior prevalência em DTM leve, no sexo fe-minino o acometimento em relação aos níveis mais graves de DTM prevaleceu, indicando que assim como nos outros estudos, aqui de-monstrados, o sexo feminino ainda é o mais acometido e em níveis mais graves de disfunção temporomandibular. A maior prevalência de DTM em mulheres está relacionada às diferenças fisiológicas do gênero, tais como: variações hormonais, estrutura muscular e limiar e de dor mais baixo (BEZERRA et al. 2012).

Tratando-se de hábito parafuncional, em específico o apertamen-to dentário, foi avaliado dentro da amostra a prevalência do mesmo, tendo como resultado que 457 (59,8%) indivíduos nunca realizou esse hábito; 158 (20,7%) realizam às vezes, e 147 (19,2%) realizam sempre. De acordo com o somatório desses resultados, tem-se que, 305 (39,9%) dos entrevistados realizam o apertamento dentário.

conclusÃo

O trabalho aqui exposto vem dar explicação sobre a disfunção temporomandibular – DTM e sobre hábitos parafuncionais sendo mais especifico o bruxismo, vindo a esclarecer o que esse mau hábito pode acarretar de prejudicial ao sistema estomatognático e a ATM. Os resultados obtidos com a presente pesquisa permi-tem concluir que os hábitos parafuncionais em especial o bruxis-mo, desempenham papel importante na etiologia e perpetuação da DTM. Com base no fato da etiologia da DTM ser multifato-rial, pode ser observado também que os universitários são um dos

389





principais grupos de riscos devido à sobrecarga de trabalhos e o estresse do dia a dia.

Com a análise dos dados verificou- se que existiu correlação entre bruxismo e DTM, tendo que 487 indivíduos da pesquisa foi diagnos-ticado com algum grau de disfunção variando entre leve, moderado e severa e que do total da amostra de 763, 305 dos entrevistados re-alizam o bruxismo. Sobretudo, prevalecendo o sexo feminino com o maior índice de disfunção temporomandibular, com 486 casos.

Desta forma, é necessário estar atento ao paciente que compare-ce à clínica odontológica, médico ou fisioterápica apresentando esse perfil, pois os sinais e sintomas devem ser diagnosticados em fase precoce, considerando que alguns danos provocados podem ser irre-versíveis. Portanto, é relevante estar ciente da importância, nos casos indicados, da adoção ou indicação para realização de medidas pro-tetoras, ou minimizadoras, no intuito de colaborar para a preserva-ção do bem-estar e integridade do paciente portador de apertamento dentário e DTM, e continuar desenvolvendo esforços no sentido de alcançar o completo esclarecimento dos mecanismos envolvidos e constituir a terapia ideal que trata o todo, individualmente, para a resolução do problema.

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atençÃo À saÚde Bucal do idoso institucionaliZado Por Meio de ações de eXtensÃo uniVersitária

Oral health care of institutionalized elderly by means of university extension actions

Elise Levinski1

Keli Lorençatto Schuch1

Silvana Alba Scortegagna2

Eliara Levinsky3

Fabiane Zanette4

João Paulo De Carli5

Micheline Sandini Trentin6

LEVINSKI, Elise et al. Atenção à saúde bucal do idoso institucio-nalizado por meio de ações de extensão universitária. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 393-408, 2017.

resuMo

Introdução: o aumento da expectativa de vida da população bra-sileira demanda atendimento odontogeriátrico integrado às outras áreas da saúde, com vistas a fornecer melhor qualidade de vida aos idosos, especialmente aos mais vulneráveis. Objetivo: verificar as necessidades em relação à saúde bucal de idosos institucionaliza-dos, e realizar a reabilitação oral e prevenção das doenças bucais, por meio de ações de extensão comunitária. Método: participaram deste estudo 46 idosos, 28 mulheres e 18 homens (média de idade de 76 anos), procedentes de Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) localizada na cidade de Passo Fundo - RS. O proces-so metodológico envolveu exame clínico (anamnese, exame físico extra e intrabucal), diagnóstico/planejamento e tratamento odonto-

1Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade

de Passo Fundo.2Doutora em Psicologia, Pro-fessora do Instituto de Filoso-fiaeCiênciasHumanasda

Universidade de Passo Fundo.3Doutora em Educação,

Professora da Faculdade de Educação da Universidade de

Passo Fundo.4Mestre em Endodontia,

Professora da Faculdade de Odontologia da Universidade

de Passo Fundo.5Doutor em Estomatologia, Professor da Faculdade de

Odontologia da Universidade de Passo Fundo.

6Doutora em Periodontia, Professora da Faculdade de

Odontologia da Universidade de Passo Fundo.


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LEVINSKI, Elise et al. Atenção à saúde bucal do idoso institucionalizado por meio de ações de extensão universitária. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 393-408, 2017.

lógico. Resultados: observou-se que a maior parte dos idosos ne-cessitava confecção de dentaduras superiores e/ou inferiores (50%), exodontias (30,43%), confecção de próteses parciais (15,21%), tra-tamento periodontal (10,86%) e dentística (6,52%). Discussão e Conclusão: mediante estes resultados as ações de extensão comu-nitária focalizaram procedimentos odontológicos específicos que associados às orientações de higiene oral e prevenção melhoraram significativamente a mastigação, estética e nutrição dos pacientes, contribuindo também para incrementar a qualidade de vida e a au-toestima dos idosos.

Palavras-chave: Idosos. ILPI. Saúde bucal. Odontogeriatria.

aBstract

Introduction: increased life expectancy of the population demand integrated odontogeriatric service to other areas of health, in order to provide a better quality of life for older people, especially the most vulnerable. Objective: the aim of this study was to assess the needs in relation to oral health of institutionalized elderly, and perform oral rehabilitation and prevention of oral diseases, through community outreach activities. Method: the study included 46 elderly, 28 women and 18 men, average age 76 years, coming from long-stay institutions for the elderly (LTCF), located in the city of Passo Fundo-RS. The methodological process involved clinical examination (anamnesis, physical examination and intraoral extra), diagnostic /planning and dental treatment. Results: it was observed that most elderly needed making dentures upper and/or lower (50%), tooth extraction (30.43%), making partial dentures (15.21%), periodontal treatment (10.86%) and dentistry (6.52%). Discussion and Conclusion: with these results the community outreach activities focused on specific dental procedures associated with the guidelines of oral hygiene and prevention significantly improved mastication, esthetics and nutrition of patients contributing also to increase the quality of life and self-esteem of the elderly.

Key words: Elderly. Home for the aged. Oral Health. Geriatric Dentistry.

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LEVINSKI, Elise et al. Atenção à saúde

bucal do idoso institucionalizado por

meio de ações de extensão universitária.


roduçÃo

O aumento da expectativa de vida e as novas configurações fa-miliares incrementam a necessidade de cuidado das pessoas enve-lhecidas (BRASIL, 2003; BRASIL, 2010; VASCONCELOS, 2012). Nessa conjuntura de transformações sociais, nem sempre a família dispõe de recursos para prestar o cuidado informal. Assim sendo, as instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) representam uma alternativa de prover o cuidado necessário (BRUNETTI; MON-TENEGRO; MARCHINI, 2013).

A institucionalização pode incrementar situações que propiciem o isolamento social, diminuição da autoestima, perda de identidade, depressão e, muitas vezes, a recusa da própria vida, o que justifica a alta prevalência de doenças mentais nos idosos institucionalizados (CAMARANO; KANSO; CARVALHO, 2010). Acredita-se que essa problemática vivenciada pelo idoso possa comprometer de diferentes maneiras a sua qualidade de vida (FREITAS; SCHEICHER, 2010; RAZAK et al. 2014), e a manutenção da saúde bucal que é definiti-vamente difícil e diferente na velhice (RAZAK et al. 2014).

A cavidade bucal constitui a identidade corporal como um todo, denotando alterações importantes nesta etapa da vida. Dentre estas, a perda de elementos dentários é a que implica em maiores conse-quências psicossomáticas para os demais órgãos do corpo humano. A pessoa que possui um quadro severo de ausência dos dentes sofre diversos danos psicológicos (BRUNETTI; MONTENEGRO; MAR-CHINI, 2013), que contrapõem a necessidade indispensável do idoso manter a autoestima elevada e interessar-se por propósitos que lhe proporcionem significado, e o sentimento de ainda ser útil a alguém ou a alguma causa (MIOTTO; BARCELLOS; VELTEN, 2012). A ausência parcial ou total de dentes e o uso de próteses inadequadas diminuem a capacidade mastigatória, o que faz com que o idoso dei-xe de ingerir nutrientes essenciais em sua dieta, contribuindo para exacerbar os problemas sistêmicos (SILVA, 2008).

Recentemente, o retrato da saúde bucal dos brasileiros foi demos-trado pelo Projeto SB Brasil (2010). Dentre os resultados observados, as condições periodontais no grupo de 65 a 74 anos mostraram que 90,5% tinham sextantes excluídos. Dos poucos sextantes em con-dições de exame nesse grupo etário, 4,2% apresentavam cálculo e 3,3% bolsas periodontais. Além disso, a proporção de indivíduos que não necessitava prótese dentária foi igual a 7,3%, sendo marcantes as diferenças entre as regiões. Na região Sul, a proporção foi de 12,7% e na Norte, 2,8%.

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Na faixa etária de 65 a 74 anos, 23,5% não usava algum tipo de prótese dentária superior, sendo o maior percentual (31,4%) na região Nordeste e o menor (16,5%), na região Sul. A porcentagem de usuá-rios de prótese total foi de 63,1% para o Brasil, variando de 65,3% na região Sul a 56,1% na região Nordeste. Um total de 7,6% das pesso-as examinadas usava prótese parcial removível, sendo a maioria na região Sul (11,1%) e a menor porcentagem na região Sudeste (6,5%). Este estudo mostra que a perda dentária precoce entre os brasileiros é grave, o que acarreta a necessidade do uso de próteses dentárias também precocemente. Como consequência, o edentulismo continua sendo um grave problema odontológico no Brasil.

A principal causa da ausência completa dos elementos dentá-rios em idosos está associada à doença periodontal. A periodontite, inflamação e infecção dos tecidos que dão suporte aos dentes, faz com que os dentes fiquem frouxos e, se não tratada, leva à perda dentária, dando início ao edentulismo (FONSECA; ALMEIDA; SILVA, 2011).

Já a cárie dentária, considerada um fenômeno mundial na po-pulação idosa, apresenta muitos fatores predisponentes, tais como: higiene oral inadequada e acúmulo de placa, uso de dentaduras par-ciais, inadequada exposição ao flúor, dieta cariogênica, xerostomia e recessão gengival, expondo as superfícies radiculares ao meio oral. Além disso, fatores ambientais, como baixa renda e acesso reduzido aos cuidados dentários, também têm sido implicados na gênese da cárie em idosos (BRUNETTI; MONTENEGRO; MARCHINI, 2013; SILVA et al. 2008; MOURA, 2014).

Poucas pesquisas na área odontológica enfatizam o perfil da saú-de bucal do idoso. Estudos desenvolvidos no Brasil referem que a saúde bucal é precária em idosos internos em ILPIs (SOUZA; 2010).

No estudo de Silva e Ferro (2016), os achados evidenciaram altas proporções de idosos edêntulos, sendo que 76,19% não usavam al-gum tipo de prótese na arcada inferior e 50% na superior. Cerca de 8,77% apresentaram doenças periodontais e 70% não necessitavam nenhum tipo de tratamento para cárie, valor este traduzido pelo alto índice de edentulismo destes idosos.

Diante do exposto, este estudo buscou verificar as necessidades em relação à saúde bucal de idosos institucionalizados, bem como promover a reabilitação oral por meio de tratamento periodontal, exodontia, dentística operatória e instalação de próteses dentárias.

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MÉtodo

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF) (CAAE: 55014616.7.0000.5342), previamente à sua execução, e integra as ações do Projeto de Exten-são “Atenção à saúde bucal do idoso”, da Faculdade de Odontologia da UPF em parceria com a Fundação Beneficente Lucas Araújo.

Participaram da análise transversal 46 idosos (28 mulheres e 18 homens), com uma média de idade de 76 anos, residentes nas ILPI São José e João XXIII de Passo Fundo - RS. Para atingir os objetivos propostos, o processo metodológico envolveu exame clínico, com-posto de entrevista de anamnese e exame físico extra e intrabucal. A partir disso, realizou-se uma triagem prévia, que possibilitou a elaboração de um planejamento odontológico, bem como de um pro-tocolo de higiene oral e de educação em saúde bucal, previamente aos tratamentos reabilitadores.

A anamnese buscou mapear o histórico de saúde dos pacientes com vistas a contextualizar e iniciar o diagnóstico de suas necessi-dades. Por meio deste instrumento foram obtidas informações só-cio demográficas relacionadas à saúde sistêmica e uso contínuo de medicamentos pelos idosos. A escuta profissional na entrevista de anamnese procurou ainda promover a aproximação e desenvolver vínculos de confiança dos idosos com o cirurgião-dentista e alunos extensionistas.

O exame físico geral extra e intrabucal do paciente objetivou iden-tificar a relação entre o que o paciente relatou com o exame visual e tátil da região de cabeça e pescoço, verificação dos sinais vitais e exame da cavidade bucal (condições de higiene oral, presença ou ausência de próteses antigas, cáries, doença periodontal e/ou lesões bucais).

Priorizou-se o atendimento dos pacientes com ausência de pró-teses totais superiores e inferiores e com condições anatômicas e psicológicas favoráveis para a confecção das próteses, uma vez que as mesmas demandam tempo até serem concluídas. Também foi priorizado o atendimento dos pacientes que apresentavam urgências odontológicas.

Semanalmente era realizada a higiene das próteses totais/parciais dos idosos pelos voluntários extensionistas. O protocolo de higiene oral teve como objetivo prevenir doenças oportunistas (por exemplo, candidose bucal), infecções e maximizar a eficácia do tratamento odontológico. A orientação de higiene bucal também foi dirigida para os idosos e seus cuidadores por meio de rodas de conversa peri-ódicas, focalizando uma abordagem teórico-prática (Fig. 1 e 2).

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Figura 1 - Orientação de higiene dos aparelhos protéticosaos idosos e seus cuidadores

Fonte: os autores

Figura 2 - Roda de conversa com os cuidadores de idosos propiciandoorientação acerca da higiene bucal e das próteses

Fonte: os autores

resultados

No que se refere aos dados sociodemográfi cos, a maioria dos ido-sos deste estudo era do gênero feminino (60,87%), com média de idade de 76 anos. Do total de participantes examinados, 26,2% eram fumantes, sendo que 67,8% dos usuários de tabaco pertenciam ao gênero masculino.

Em relação à faixa etária estudada, 20 idosos tinham idade ente 62-75 anos e 26 acima de 76 anos. Dos 46 idosos examinados, 12 estavam na Instituição há mais de 10 anos, 20 estavam na Instituição há 5-10 anos e 14 estavam na Instituição entre 1-5 anos.

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Os motivos que levaram à institucionalização dos idosos analisa-dos foram, essencialmente, o abandono dos familiares ou a falta de tempo e condições dos familiares no cuidado com esses idosos, uma vez que a maioria desses necessita de atenção direcionada em função do uso contínuo de medicamentos e/ou doenças psiquiátricas (87%).

O acesso aos prontuários médicos dos idosos institucionalizados permitiu o estudo das enfermidades sistêmicas prevalentes nos mes-mos e medicamentos mais comumente utilizados, cujos dados são elencados nas Figuras 3 e 4.

Figura 3 - Principais enfermidades sistêmicas dos idosos (a soma não resultaem 100% pois em muitos idosos as variáveis se repetem)

Fonte: os autores

Figura 4 - Principais medicamentos em uso pelos idososinstitucionalizados avaliados

Fonte: os autores

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A Figura 5 representa as principais necessidades odontológicas evidenciadas nos 46 idosos estudados, sendo que a maior parte dos pacientes necessita de mais de um tratamento odontológico associa-do. Constatou-se ainda que em 10,86% dos pacientes o atendimento odontológico não é aconselhado por motivos psiquiátricos.

Figura 5 - Principais necessidades odontológicas evidenciadasnos 46 idosos estudados

Fonte: os autores

Os casos que necessitam de novas próteses dentárias estão asso-ciados à incorreta higienização bucal e tempo exagerado de utiliza-ção dos aparelhos protéticos, uma vez que em muitas situações os idosos são dependentes e necessitam do atendimento de cuidadores, os quais alegam não dispor de tempo sufi ciente para se dedicar às próteses dentárias dos pacientes (Fig. 6).

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Figura 6 - Condições de saúde bucal e de higienização precária das próteses anti-gas dos pacientes institucionalizados

Fonte: os autores

Os tratamentos em andamento e já concluídos foram realizados em 21 pacientes (março de 2015 a outubro de 2016) e o número total de atendimentos realizados (contando com a triagem em cada um dos pacientes) foi de 110.

A partir dos exames de triagem realizados, foi constatada a ne-cessidade de confecção de 33 próteses totais e 9 próteses parciais nos idosos institucionalizados (Quadro 1).

Quadro 1 - Número e respectivo percentual de pacientes com neces-sidade de próteses totais e parciais (superiores ou inferiores) segundo a triagem realizada nos 46 idososPróteses totais Pacientes que necessitavam – 20 (44%)

superiores nº de próteses - 19

inferiores nº de próteses - 14

Próteses parciais Pacientes que necessitavam – 6 (13%)

superiores nº de próteses - 3

inferiores nº de próteses - 6

Fonte: os autores

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A Figura 7 demonstra algumas etapas realizadas para reabilitação oral e a Figura 8 elenca alguns tratamentos odontológicos finaliza-dos. Até o momento foram confeccionadas e entregues 20 próteses totais (14 superiores e 6 inferiores) e 6 próteses parciais (2 superiores e 4 inferiores) aos pacientes do abrigo.

Figura 7 - Moldagem e modelagem para confecção de próteses totais

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A Figura 7 demonstra algumas etapas realizadas para reabilitação oral e a Figura 8 elenca alguns tratamentos odontológicos finaliza-dos. Até o momento foram confeccionadas e entregues 20 próteses totais (14 superiores e 6 inferiores) e 6 próteses parciais (2 superiores e 4 inferiores) aos pacientes do abrigo.

Figura 7 - Moldagem e modelagem para confecção de próteses totais

Figura 8 - Melhoria da qualidade de vida em pacientes que receberam tratamento odontológico

Fonte: os autores

discussÃo

No Brasil, de acordo com o IBGE (2012), o censo populacional apontou uma expectativa de vida de 64,8 anos para homens e 72,6 anos para mulheres. Ainda, de acordo com Chaimowicz (2004), o aumento da longevidade foi tão expressivo que no século passado apenas 25% da população conseguia alcançar os 60 anos. Por ou-tro lado, em 2000, cerca de 81% das mulheres e 71% dos homens já conseguiam uma estimativa de vida maior do que 65 anos para os homens e maior do que os 73 anos para as mulheres. A relação entre gênero e envelhecimento baseia-se também nas mudanças sociais ocorridas ao longo do tempo e nos acontecimentos ligados ao ciclo de vida.

O retrato mais recente da saúde bucal dos brasileiros foi mostrado pelo Projeto SB Brasil 2010 (BRASIL, 2010). Dentre os vários as-pectos citados, este projeto explicitou que a população brasileira na

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faixa etária de 65 a 74 anos possuía 92,95% dos seus dentes perdidos. Esta é uma triste realidade, porém sabe-se que este perfil vem mu-dando lentamente. Neste contexto, 23,81% da população brasileira necessita de prótese total inferior e 16,15% necessita de prótese total superior. Este mesmo levantamento mostrou que a perda dentária precoce entre os brasileiros é grave. Este fato acarreta a necessidade do uso de próteses dentárias precocemente.

Dados semelhantes foram observados no nosso estudo, uma vez que a maioria dos idosos residentes na ILPI estudada (50%) apre-sentavam perdas dentárias totais (edentulismo) precoces. O presente projeto realizou uma triagem dos pacientes com interesse em receber próteses totais e também fez uma seleção prévia dos pacientes com condições físicas e psicológicas para confecção das dentaduras.

Até o momento, foram realizadas 20 próteses totais para os idosos triados, sendo 14 superiores e 6 inferiores. Dos 14 pacientes benefi-ciados com a instalação de dentaduras, 6 receberam próteses porque não possuíam nenhuma e 8 receberam próteses novas em substitui-ção às antigas.

A internação dos idosos em ILPIs consistiu a modalidade mais antiga e universal de atendimento ao idoso fora do seu convívio fa-miliar, tendo como inconveniente favorecer seu isolamento, sua ina-tividade física e mental, acarretando consequências negativas à sua qualidade de vida (FONSECA; ALMEIDA; SILVA, 2011).

No Brasil, quando se analisa a condição da saúde da população idosa, a saúde bucal parece não estar inserida neste contexto, ou seja, segundo Colussi e Freitas (2002), a saúde bucal do idoso têm sido esquecida. De acordo com Pucca Júnior e Alfredo (2002), o grau de instrução, dentre outras variáveis é um fator determinante na saúde bucal da terceira idade. Silva (2000), em estudo realizado com idosos de baixa renda, residentes na cidade de Araçatuba/SP, mostrou que a preocupação com a condição da saúde bucal não foi uma prioridade na população estudada. Ao início do presente projeto tal fato pôde ser observado na amostra de idosos estudada.

As atividades educacionais em saúde bucal desempenham um papel fundamental na qualidade de vida de qualquer pessoa, em qualquer idade, pois a exemplo dos programas educacionais, as ati-vidades preventivas também reduzem o risco de enfermidades bu-cais. Brondani (2002) analisou algumas atividades preventivas edu-cacionais odontogeriátricas e concluiu que as instruções de higiene e aprendizagem dos cuidados com dentes/próteses devem ser uma constante. A sensibilização e a motivação para o aprendizado devem ser uma preocupação incessante no contexto ensino/aprendizagem e a manutenção para uma modificação comportamental educacio-

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nal deve ser feita com atividades frequentes e diversificadas (ver-bal, demonstrativa) para que o indivíduo se sensibilize e se motive a aprender. As rodas de conversa e palestras desenvolvidas ao longo do presente estudo mostraram-se efetivas na conscientização tanto dos idosos quanto de seus cuidadores, possibilitando uma melhora significativa na higiene das próteses e saúde bucal.

Dos problemas bucais existentes nos pacientes idosos, a perda de dentes é um dos mais frequentes. Em decorrência disso, a reabilita-ção protética torna-se fator importante para o restabelecimento das condições bucais ideais do paciente. A perda da dentição permanente influencia na mastigação, digestão, gustação, pronúncia e na estética.

Em seu estudo, Souza et al. (2001) verificaram que 73,4% dos idosos faziam uso de aparelhos protéticos, dos quais mais da metade (50,13%) usava prótese total superior. Em outro estudo, Frare et al. (1997) constataram que 62,2% dos pacientes não possuíam dentes na boca, 50% usavam algum tipo de prótese e, dos desdentados to-tais, 53,3% manifestaram necessidade de fazer uso deste recurso. Em outro estudo com amostra semelhante ao nosso, Freitas e Scheicher (2010), em uma ILPI na Bahia, encontraram uma perda dentária de 97,28% e CPOD-médio de 29,02. A elevada necessidade do uso de prótese total superior (76,09%) e inferior (69,56%) demonstrou a pre-cária condição de saúde bucal desses idosos.

Neste contexto, o Abrigo São José e João XXIII é privilegiado por possuir um local com consultório odontológico na própria Ins-tituição, o que facilita muito o atendimento dos idosos, evitando o deslocamento dos mesmos. Também é importante ressaltar a impor-tância da confecção de próteses dentárias para a saúde bucal e geral dos pacientes, uma vez que “a saúde começa pela boca” e com o uso de novas próteses e cuidados com a higiene das mesmas, ocorre uma melhora significativa da questão nutricional e funcional dos idosos.

Neste sentido, reafirmam-se as constatações de diferentes estudos sobre a necessidade de prevenção e também de reabilitações orais na terceira idade. Parte deste processo de prevenção e de restaura-ção está sob responsabilidade do odontólogo, bem como do paciente e de seus cuidadores (SILVA et al., 2008; FONSECA; ALMEIDA; SILVA, 2011; MOURA et al., 2014; SILVA; FERRO, 2016; FRAN-CISCO et al. 2012).

As doenças crônicas mais notadas nos idosos da amostra estu-dada foram hipertensão arterial e diabetes melittus tipo 2, atingin-do 60,28% e 28,26%, respectivamente. O cuidado no atendimento odontológico dos idosos com essas doenças é muito importante, pois interfere diretamente no processo cicatricial e é imprescindível aferir a pressão sanguínea e realizar o teste de glicose antes de qualquer

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intervenção odontológica invasiva. Resultados semelhantes ao pre-sente estudo foram observados por Francisco et al. (2012), indicando que as doenças crônicas são comuns em idosos institucionalizados.

Entre as limitações do presente estudo, destaca-se que o mesmo foi realizado com uma população de idosos em ILPI da cidade de Passo Fundo/RS. No entanto, a amostra avaliada não é representati-va da população do município, uma vez que os idosos instituciona-lizados normalmente apresentam condição oral diferente da popula-ção idosa em geral, em virtude muitas vezes das precárias condições de vida dessa população. Os idosos Institucionalizados tendem a ser mais depressivos e a utilizarem mais medicamentos para esse fim, em função de muitas vezes terem sido “abandonados” pela família e amigos.

Tendo em vista a variabilidade do conceito da qualidade de vida e sua subjetividade, e também com o propósito de orientar as políticas para um envelhecimento bem-sucedido, parece imprescindível que para a maioria dos idosos, está relacionado ao bem-estar, à realiza-ção pessoal, enfim, à qualidade de vida nessa faixa etária. A procura por ILPI tem aumentado, mas o Brasil não está preparado para esse aumento de demanda e as instituições, na sua grande maioria, não estão estruturadas para receber os idosos.

conclusões

Atualmente busca-se a longevidade dos idosos, o que está estrei-tamente relacionado aos cuidados com a sua saúde bucal. No decor-rer das práticas extensionistas junto aos idosos no Abrigo São José e João XXIII foi possível compreender a referida realidade, como também identificar os procedimentos odontológicos necessários para a boa saúde bucal dos idosos.

Outro desafio que frequentemente é destacado pelos professores e alunos de Odontologia é a associação da teoria com a prática no decorrer da formação acadêmica. As diferentes estratégias do pro-jeto de extensão “Atenção à saúde bucal do idoso” contribuem para dar significado aos fundamentos teóricos. Ainda nesta perspecti-va, o diálogo entre a equipe multidisciplinar acerca dos trabalhos desenvolvidos no Abrigo aperfeiçoa os conhecimentos e contribui para interpretar as situações que cercam o idoso sob as diferentes áreas envolvidas.

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conHeciMento soBre uso, conserVaçÃo e HigieniZaçÃo

de Próteses totais eM PoPulaçÃo desFaVorecida

socioeconoMicaMente assistida Por uM ProJeto de eXtensÃo

uniVersitária

Knowledge of use, maintenance andcleaning of dentures in socioeconomically

disadvantaged population assisted bya university extension project

Rafaella de Souza Leão1

Joel Ferreira Santiago Júnior2

Bruno Gustavo da Silva Casado3

Gabriela Queiroz de Melo Monteiro4

Sandra Lúcia Dantas de Moraes5

LEÃO, Rafaella de Souza et al. Conhecimento sobre uso, conserva-ção e higienização de próteses totais em população desfavorecida socioeconomicamente assistida por um projeto de extensão universi-tária. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 409-425, 2017.

resuMo

Introdução: a prótese dentária total é um órgão artificial que deve promover a saúde e a qualidade de vida. O modo de uso, conserva-ção e higienização é parte fundamental para o sucesso e longevida-

1Cirurgiã - dentista, Doutorado em Odontologia, Universidade

de Pernambuco - UPE, Camaragibe, PE, Brasil.

2Cirurgião - dentista, Doutor em Odontologia (Prótese dentária), Universidade Sagrado Coração -

USC, Bauru, SP, Brasil. 3Cirurgião - dentista, Doutorado em Odontologia, Universidade

de Pernambuco – UPE, Camaragibe, PE, Brasil.

4Cirurgião - dentista, Doutor em Odontologia (Dentística),

Universidade de Pernambuco - UPE, Camaragibe, PE, Brasil.

5Cirurgiã - dentista, Doutor em Odontologia (Prótese dentária), Universidade de Pernambuco -

UPE, Camaragibe, PE, Brasil.


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LEÃO, Rafaella de Souza et al. Conhecimento sobre uso, conservação e higienização de próteses totais em população desfavorecida socioeconomicamente assistida por um projeto de extensão universitária. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 409-425, 2017.

de da mesma. Uma ferramenta que parece ser eficaz na detecção e disseminação desse tipo de informação é a extensão universitária. Objetivo: analisar o nível de conhecimento sobre o uso, conserva-ção e higienização de próteses totais em uma população de baixa renda, através de estudo epidemiológico transversal. Métodos: a amostra de conveniência foi composta por 37 usuários de próteses totais atendidos em uma ação do programa de extensão universitária Resgatando Sorrisos da Universidade de Pernambuco, que promove ações terapêuticas e informativas sobre as áreas de prótese dentária, dentística, patologia e pacientes com necessidades especiais. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), foram coletadas informações sociodemográficas e sobre hábitos de uso e higiene das próteses, através de um questionário aplicado por pesquisadores em ambiente reservado. Os dados foram interpretados por meio de análise descritiva e analítica entre as variáveis com nível de significância considerado, p < 0,05. Resultados e Discussão: dos pacientes, 70,27% dormem com as próteses; sobre frequência de hi-gienização, 43,2% relatam fazer pelo menos 3 vezes ao dia, sendo o uso da escova e creme dental o método mais utilizado (83,78% - 31 entrevistados); características como bases e dentes desgastados, pre-sença de biofilme/tártaro foram encontradas em mais 50% das pró-teses totais. Não foi observada nenhuma correlação estatisticamen-te significativa entre as variáveis (p>0,05). Conclusão: o nível de conhecimento sobre o uso, conservação e higienização de próteses totais da população estudada precisa ser melhorado, uma vez parte da população ainda apresenta hábitos de uso e higiene de próteses totais inadequados.

Palavras-chave: Prótese total. Higiene bucal. Saúde bucal. Extensão universitária.

aBstract

Introduction: the dental total prosthesis is an artificial organ that should promote health and quality of life. The way of use, conservation and hygiene is fundamental for the success and longevity of it. One tool that seems to be effective in detecting and disseminating this type of information is activities of University extension. Objectives: to analyze the level of knowledge about the use of complete sets of dentures and their conservation in a low-income population through a cross-sectional epidemiological study. Methods: This research had a convenience sample of 37 users of complete sets of dentures. Data

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LEÃO, Rafaella de Souza et al. Conhecimento

sobre uso, conservação e higienização de próteses totais em

população desfavorecida socioeconomicamente

assistida por um projeto de extensão universitária. SALUSVITA, Bauru, v. 36,

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was collected using a questionnaire applied by two trained examiners. The data were interpreted via descriptive and statistical analysis (tests of Kruskal-wallis e Kolmogorov – Smirnov/ p =0,05). Results: The average income of the sample was R$ 668.00. The average time of denture use was 7.3 years; 70.27% of the patients sleep with their dentures, and 83.78% of them sanitize the dentures with a toothbrush and toothpaste. Conclusion: Regarding the variables association, we noticed tendencies yet to be explored in the habits of the complete denture wearer. Moreover, we conclude that the population’s level of knowledge on the subject needs to be improved. Thereby, once these conditions are detected and transmitted to government officials, the extension project through the research tool will be able to assist government’s course of action regarding oral health.

Keywords: Complete denture. Oral Hygiene. Oral Health. University Extension.

introduçÃo

A prótese total (PT) é um órgão artificial que deve promover a saúde e a qualidade de vida (SUMI et al., 2011). Porém, a mesma pode prejudicar os índices de saúde do paciente quando os cuidados com a conservação e a higiene das mesmas não são executados ade-quadamente.

A literatura relata que os desdentados totais usuários de prótese podem ter a qualidade de vida melhorada quando instruções corretas forem executadas por profissionais de saúde (DE CASTELLUCCI BARBOSA et al., 2008; PERACINI, et al., 2010). Estudos procura-ram avaliar em ambientes privados e universitários o conhecimento de pacientes sobre a manutenção das próteses totais (TAKAMIYA et al., 2011; PARANHOS et al., 2000), como também em diferentes populações (DIVARIS, et al., 2012; YAMAGA et al., 2013; KUO et al., 2013).

Dentre os pontos que constituem a utilização de uma prótese to-tal, o modo de uso, conservação e higienização é parte fundamental para o sucesso e longevidade da mesma. Contudo a difusão de infor-mações sobre esses cuidados pode não ser suficientemente oferecida pelos profissionais de acordo com a literatura (DE CASTELLUCCI BARBOSA et al., 2008). Esta situação se agrava em populações com menor acesso aos serviços de saúde bucal, sendo necessárias ações que propaguem e divulguem informações de maneira mais clara e fácil. (EVREN et al., 2011; ULUDAMAR et al., 2011).

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Além disso, vale ressaltar a população o impacto negativo que a falta adequada de cuidados dessas próteses pode levar à saúde geral desses pacientes. Doenças como as estomatites protéticas destacam--se como as mais prevalentes (SANITÁ et al., 2011). Existem ain-da citações na literatura de associações com bactérias encontradas em próteses mal higienizadas e infecções respiratórias entre idosos (SUMI et al., 2011) e, caso não tratada pode chegar à uma dissemina-ção sistêmica em casos de pacientes imunologicamente comprometi-dos (YARBOROUGH et al., 2016).

Desta forma, uma análise do perfil de higienização e uso de pró-teses totais em uma amostra populacional menos favorecida, a qual apresenta elevadas taxas de analfabetismo, é importante para que se-jam traçados paralelos com outras populações e, verificada a neces-sidade de desenvolvimento de projetos educacionais de saúde para estas regiões. Uma ferramenta que parece ser eficaz na detecção e disseminação desse tipo de informação é a extensão universitária. A maioria dos projetos extensionistas apresenta uma natureza do con-tato direto com o cidadão, o que facilita a caracterização do proble-ma (MOURA et al., 2001; SILVA et al., 2013). Além disso, quando se utiliza da pesquisa, os resultados se tornam mais consistentes e comprovadores de uma determinada situação.

Diante disso o objetivo deste estudo foi analisar o nível de conhe-cimento sobre uso, conservação e higienização de próteses totais em uma população desfavorecida socioeconomicamente assistida por um programa de extensão universitária.

Metodologia

delineamento experimental

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal realizado no ano de 2014, aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universi-dade de Pernambuco – UPE (CAAE:31253814.2.12340.5207/ aprova-ção: 672.979).

Localização geográfica do Projeto

Esta pesquisa foi desenvolvida na Cidade de Arcoverde, localiza-da no sertão do estado de Pernambuco / Brasil, durante a ação de um programa de extensão universitária Resgatado Sorrisos, que promo-

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ve ações terapêuticas e informativas sobre prótese dentária, dentís-tica, patologia, pacientes com necessidades especiais e uma vertente de pesquisa responsável pelo levantamento das condições de saúde bucal desses grupos específicos.

amostra

A amostra foi constituída por moradores da periferia da cidade no entorno de um aterro sanitário que procuraram espontaneamente os serviços do programa e aceitaram participar da pesquisa por meio da assinatura do TCLE (termo de consentimento livre e esclarecido) além de se enquadrar nos critérios de inclusão: ser desdentado total em pelo menos uma das arcadas; usuário de prótese total por pelo menos 1 mês. Assim, esta amostra é dita de conveniência e foi com-posta por 37 moradores da região.

coleta dos dados

A avaliação do conhecimento sobre higienização foi feita pela aplicação de um questionário baseado nos instrumentos utilizado por Takamiya et al.2009 e de Castelucci Barbosa et al.2011. Este apresentava perguntas sobre, tempo de uso das próteses totais; dor-me ou não com as mesmas; como é feita a higienização e frequên-cia; e avaliação do estado físico (aparência) da prótese, informações reveladoras sobre os hábitos e consequentemente o nível de conhe-cimento desta população sobre o tema (TAKAMIYA et al.2009). Dois pesquisadores treinados aplicaram verbalmente o questionário, em local reservado. As informações foram tabuladas em planilha do programa Excel versão 2013. Empregou-se uma análise descritiva e posteriormente analítica dos dados. Considerou-se um teste de nor-malidade dos dados Kolmogorov – Smirnov, e selecionou-se o teste de Kruskal Wallis. O nível de significância adotado foi de 5%).

resultados

Seguindo inicialmente uma análise descritiva dos dados, os pri-meiros resultados abordados são em relação às características socio-demográficas da amostra, ilustrada na Tabela 1.

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Tabela 1 - Dados SociodemográficosCaracterísticas Total

Gênero Feminino 27

Masculino 10

Média de Idade 56.86

Estado civil Solteiro 9

Casado 18

Viúvo 6

Divorciado 4

Renda Salarial

Menos que o mínimo 16

Salário Mínimo 15

Mais de um salário mínimo 4

Agricultura subsistência 2

Fonte: Elaborado pelos autores *salário mínimo Brasil (R$ 724,00).

Dos 37 pacientes estudados, todos usavam prótese na arcada su-perior e apenas 21 usavam nas duas arcadas.

Sobre o tempo de utilização das próteses totais, foi observado que existe uma grande discrepância entre o tempo mínimo (1 mês) e máximo de utilização pelos pacientes (20 anos), entretanto a média de utilização foi de 7,3 anos.

Em relação aos aspectos referentes aos hábitos de higiene e uso das próteses os resultados são expressos nas figuras 1, 2, 3 e 4 e tabela 2.

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Figura 1 - Percentual de pacientes que dormem ou não com a prótese

Fonte: Elaborado pelos autores

Do total de pacientes que apresentam o hábito de remover a pró-tese para dormir, em relação ao armazenamento desta quando fora da boca, 9 colocam em um recipiente com água enquanto, 2 deixam em recipiente sem água.

Figura 2 - Frequência de higienização das próteses totais ao dia


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Tabela 2 - Métodos para higienização das próteses totaisMétodos Número de pacientes

Escova + pasta de dente 31(83.78%)Escova + sabão 14(37.83%)Água Sanitária 8(21.62%)Pó abrasivo 1 (2.7%)Enxaguatório bucal 9(24.32%)


Figura 3 - Expectativa de tempo de substituição das próteses totaisFonte: Elaborado pelos autores

Figura 4 - Nível de satisfação com o uso das próteses totais, quanto à localização


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A condição física das dentaduras também foi analisada. Bases desgastadas, presença de biofilme/tártaro e dentes desgastados, fo-ram características encontradas pelos pesquisadores em quase 50% das próteses totais analisadas.

Alguns resultados adicionais encontrados merecem ser descritos uma vez que podem influenciar no uso das próteses totais. Apenas dois pacientes relataram utilizar adesivo para retenção da prótese to-tal superior, e cinco relataram sensibilidade dolorosa na utilização das próteses totais. No quesito dificuldade para alimentação obser-vou-se que 13 pacientes sentiam dificuldade para mastigação e, 24 pacientes relataram limitação para alimentos sólidos e pegajosos.

Para a análise das associações entre as variáveis foram utilizados os testes estatísticos de Kruskal-wallis. Não foi observada diferença estatística (p= 0,774) entre o tempo de uso das próteses totais e re-gião (superior ou inferior). O uso noturno das próteses ocorre para a prótese superior, assim como para inferior, sem diferença estatística (p=0,184). Tanto homens como mulheres apresentam frequência de higienização das próteses totais semelhantes (p=0,48). O teste Qui--quadrado mostrou que o número de pacientes que dormiam com as próteses foi estatisticamente maior (p= 0,020) quando comparado com os que não faziam o uso noturno.

discussÃo

A condição de higiene das próteses totais está associada a vários fatores como modo de limpeza, tempo de uso e frequência, assim como aos hábitos de dormir com as mesmas, a não orientação ade-quada sobre higiene bucal por alguns cirurgiões-dentistas, além da dificuldade motora pela idade avançada dos pacientes, podendo ser fatores decisivos ao desenvolvimento de patologias bucais no des-dentado total (PARANHOS, et al., 2000).

Próteses antigas geralmente apresentam bases e dentes desgasta-dos e dimensão vertical de oclusão diminuída (DVO) (FELTRIN, et al., 2008), favorecendo o acúmulo de biofilme e o desenvolvimento de doenças bucais (SILVA et al., 2011). Cabrini et al., 2008, afirma que o tempo ideal de utilização seria em média 5 anos. Levando este achado em consideração os pacientes do nosso estudo apresentam uma média de 7,3 anos, realidade também encontrada no estudo de Coelho et al., 2004.

O hábito de dormir com as próteses é outro fator determinante para saúde bucal dos pacientes. Uma das principais consequências deste hábito é a possibilidade do desenvolvimento de estomatite pro-

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tética (YARBOROUGH et al., 2016). Esta condição tem como um dos fatores etiológicos a quantidade de tecido recoberto pelas pró-teses totais (SHULMAN et al., 2005), que possibilita o desenvol-vimento da candida (KOSSIONI et al., 2011). Nesta pesquisa uma grande parcela da amostra dorme com as próteses (70.27%) em sua totalidade com a superior, o que está de acordo com achados de Mar-chini et al., 2004 e Barbosa et al., 2008, onde 75% dos pacientes dormem com as próteses totais.

Outro ponto associado ao aparecimento da estomatite protética é a forma de higienização das dentaduras (TAKAMIYA et al., 2011). A literatura indica que o mais utilizado é a escova com o creme den-tal (TAKAMIYA et al., 2011; NIKAWA et al., 1999), assim como os dados encontrados no estudo (83,78%). Entretanto este método, em função da abrasividade dos cremes dentais, pode deixar a superfície das próteses ásperas, favorecendo o acúmulo do biofilme (TANQUE ET AL., 2000 E BASTOS ET AL., 2015), situação não encontrada com o uso do sabão neutro (SILVA et al., 2006). Segundo a literatura a associação dos métodos mecânico e químico promove os melhores resultados, potencializados quando o método químico é feito pelo hipoclorito de sódio (PARANHHUS et al., 2000). Este apresenta ca-pacidade de dissolver mucinas e outras substâncias orgânicas, além de apresentar efeito bactericida e fungicida, sendo capaz de eliminar quimicamente o biofilme (BASTOS et al., 2015).

O hipoclorito, ainda apresenta como vantagem o fato de ser um método simples, fácil de ser realizado por pacientes que apresentem dificuldade motora. (BASTOS et al., 2015). Condição que atinge a população mais idosa, faixa etária em que o número de desdentados totais é maior e que não pode ser desconsiderado (KULAK-OZKAN; KAZAZOGLU; ARIKAN, 2002.)

Em relação à frequência de higienização, a maior parte dos entre-vistados afirmaram realizar 3 vezes ao dia, realidade também encon-trada no estudo de Paranhos et al., 2006 e divergente dos achados de Kazuo et al., (2008) onde mais da metade (54%) dos pacientes reali-zavam a higienização apenas 1 vez ao dia. Entretanto, este resultado precisa ser visto com cautela, uma vez que os dados foram coletados por entrevista verbal, devido ao grande número de analfabetos, onde o paciente poderia ter ficado inibido em revelar sua verdadeira rotina de higiene, contudo não se pode deixar de observar que os mesmos possuíam o conhecimento sobre a frequência ideal de higienização das próteses.

Existe uma limitação clara com relação à utilização das próteses para mastigação de alimentos sólidos e pegajosos para usuários de PT. Mesmo corretamente confeccionada, estando bem adaptada, a

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capacidade de mastigação recuperada fica em torno de 20% a 30% quando comparada com um dentado total (CUNHA et al., 2013). As-sim, a dificuldade para mastigação de alimentos pegajosos e sólidos será um dado constante, não só entre os pacientes desta pesquisa (65%), uma vez que a PT apresenta limitações em relação a estas categorias de alimentos. Com isso, uma orientação clara e segura sobre os limites reais desse tipo de prótese, além da motivação do próprio paciente, traria segurança e clareza, diminuindo o potencial de frustrações.

Não só fatores físicos são importantes para o uso das próteses, a satisfação é um fator fundamental para a relação dos pacientes com as mesmas. Stunic et al. (2012), relatou que esta satisfação é multifa-torial. Este mesmo autor afirma que a qualidade técnica de excelên-cia na confecção não é a única razão de satisfação ou insatisfação, a atitude motivacional do paciente no uso ou não das próteses também influencia nesse aspecto. Em nosso estudo observamos que a maior parte dos usuários de prótese total inferior não a considera satisfató-ria. Resultado justificado pelas características anatômicas do rebordo edêntulo mandibular, assim como da musculatura que circunscreve esta área, que promovem uma adaptação protética e domínio pelo paciente mais crítica (ALBAKER, et al., 2013). Esta situação pode in-fluenciar na motivação para o uso da dentadura, repercutindo no grau de satisfação do paciente. (PEREA et al., 2013; ZEMBIC et al., 2014).

Em um cenário economicamente desfavorecido, comparado às outras regiões em que estudos semelhantes foram desenvolvidos (KUO et al., 2013; EVREN et al., 2011; ULUDAMAR et al., 2011; CHOWDHARY et al., 2011; KOSSIONI et al., 2011), o conhecimen-to populacional sobre o tema pode gerar impacto nos custos dos ser-viços de saúde. Por exemplo, a troca precoce de uma prótese gera custos que só seriam necessários em 5 anos, assim como a troca tardia, que pode gerar gastos referentes ao tratamento de patologias favorecidas por dentaduras antigas e desgastadas.

Uma das limitações apresentada neste estudo está relacionada com o tamanho reduzido da amostra e, isto está condizente com o grupo de pesquisa escolhido, uma vez que é uma população limitada a uma determinada região.

Diante da análise feita acreditamos que políticas públicas devem incentivar a promoção de educação e protocolos de higienização para usuários de próteses totais, a fim de aumentar o conhecimento da população e, consequentemente, elevar os índices de saúde e sa-tisfação. Além disso, um ponto que vale ser analisado é uma avalia-ção da participação dos cirurgiões dentistas na educação e instrução dos pacientes quanto ao tema (CARLI, et al., 2013). O estudo de Su-

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resan et al., 2016, conclui que a maioria dos profissionais apresenta conhecimento limitado sobre as instruções corretas de higienização das próteses totais e o estudo de Paranhos et al., 2006 verificou que mais da metade (52%) dos entrevistados não receberam orientações quanto à higienização das próteses. Talvez os resultados destes es-tudos possam ocorrer também em outras sociedades, dificultando a adoção de hábitos adequados sobre uso e conservação de próteses entre os desdentados totais.

conclusÃo

O nível de conhecimento básico sobre uso, higienização e con-servação das próteses totais, desta população precisa ser melhorado.

O método de higienização mais empregado entre os indivíduos desse estudo, continua sendo o mesmo utilizado para indivíduos den-tados, escova e creme dental, caracterizando uma falta de adaptação a nova realidade bucal. Esse conhecimento insuficiente quanto às características dos aparelhos protéticos, uma vez que a abrasividade dos cremes dentais pode potencializar o dano à superfície da prótese.

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correlaçÃo dos níVeis socioeconÔMicos e de educaçÃo

dos Pais coM o índice ceo-d na PriMeira inFÂncia

Correlation of the socioeconomicand parents’ education levels with the

ceo-d index in early childhood

Luciana Monti Lima-Rivera1

Juliana Lujan Brunetto2 Carolina Fernandes Ruiz2

Daniela Daunfenback Pompeo3 Pâmela Letícia dos Santos4

Luiz Renato Paranhos5

LIMA-RIVERA, Luciana Monti et al. Correlação dos níveis socio-econômicos e de educação dos pais com o índice ceo-d na primeira infância. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 427-441, 2017.

resuMo

Introdução: estudos mostram que condições socioeconômicas podem interferir no nível de conhecimento dos pais sobre higiene bucal dos filhos, influenciando diretamente no índice de cárie. Ob-jetivo: Avaliar o nível sócioeconômico e o conhecimento de uma amostra de 127 pais/responsáveis e correlacioná-lo com o índice de cárie diagnosticado em seus filhos com idades variando entre 3 e 5 anos. Método: foi aplicado um questionário composto por questões fechadas, abordando condições socioeconômicas e conhecimento dos pais/responsáveis sobre saúde e higienização bucal na primeira

1Doutora em Ciências Odon-tológicas, Docente do Pro-

grama de Pós-Graduação em Biologia Oral, Universidade do Sagrado Coração – USC,

Bauru, SP.2Cirurgiã-dentista, Universi-dade do Sagrado Coração –

USC, Bauru, SP.3Doutora em Biologia Oral, Aluna do Programa de Pós.

Graduação em Biologia Oral, Universidade do Sagrado

Coração, Bauru, SP.4Doutora em Cirurgia e Trau-matologia Bucomaxilofacial,

Docente do Programa de Pós-Graduação em Biologia Oral da Universidade do Sagrado

Coração – USC, Bauru, SP.5Doutor em Anatomia, Profes-

sor Adjunto Doutor da Uni-versidade Federal de Sergipe,

Lagarto, SE.


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LIMA-RIVERA, Luciana Monti et al. Correlação dos níveis socioeconômicos e de educação dos pais com o índice ceo-d na primeira infância. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 427-441, 2017.

infância. Um único examinador calibrado realizou o levantamento epidemiológico nos filhos dos pais participantes. Os dados foram analisados por estatística descritiva e pelo teste de correlação linear de Pearson a um nível de significância de 5%. Resultados e Discus-são: 60% dos pais possuíam renda de 3 a 5 salários mínimos, 70% com ensino médio completo e 73% das crianças com ceo-d=0. Ao avaliar a correlação entre o conhecimento dos pais/responsáveis e demais variáveis, observou-se diferença estatisticamente significan-te com o nível econômico/renda (p=0,006) e também com o grau de escolaridade dos pais (p=0,001). Houve diferença estatisticamente significante entre a correlação de índice de ceo-d e o conhecimen-to sobre saúde bucal (p=0,02). Não foi constatada correlação es-tatisticamente significante entre o índice ceo-d e a renda familiar (p=0,95), nem com o grau de escolaridade dos pais (p=0,06). Con-clusão: concluiu-se que houve correlação negativa entre o índice de ceo-d das crianças e o conhecimento dos pais/responsáveis sobre saúde bucal, e correlação positiva entre o conhecimento dos pais/responsáveis e o nível sócioeconômico.

Palavras-chave: Educação em Saúde Bucal. Epidemiologia. Odon-tologia Preventiva. Odontopediatria.

aBstract

Introduction: studies show that socioeconomic conditions may interfere with parents’ knowledge about oral hygiene of children, and then influencing caries index. Objective: to evaluate the socioeconomic level and knowledge of a sample of 127 parents/guardians and correlate it with caries index diagnosed in their children, ranging 3 to 5 years. Method: a questionnaire composed of closed questions was applied, addressing socioeconomic conditions and knowledge of parents/guardians about health and oral hygiene in early childhood. A single calibrated examiner performed the epidemiological survey on children of the participating parents. Data were analyzed by descriptive statistics and Pearson’s linear correlation test at a significance level of 5%. Results and Discussion: 60% of the parents had income of 3 to 5 minimum wages, 70% with complete secondary education and 73% of the children with ceo-d = 0. When assessing the correlation between parents/guardians’ knowledge and other variables, a statistically significant difference was observed with economic/income level (p = 0.006) and also with the parents’ educational level (p = 0.001). There was a statistically

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LIMA-RIVERA, Luciana Monti et al.

Correlação dos níveis socioeconômicos e de

educação dos pais com o índice ceo-d na primeira

infância. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 427-441, 2017.

significant difference between the correlation of ceo-d index and knowledge about oral health (p = 0.02). No statistically significant correlation was found between the ceo-d index and the family income (p = 0.95), nor with the parents’ educational level (p = 0.06). Conclusion: it was concluded that there was a negative correlation between the children’s ceo-d index and the knowledge of the parents/guardians about oral health, and a positive correlation between the knowledge of the parents/guardians and the socio-economic level.

Keywords: Epidemiology. Oral Health Education. Pediatric Dentistry. Preventive Dentistry.

introduçÃo

A cárie é uma das doenças crônicas mais encontradas na popula-ção, independentemente da idade, gênero e raça (OLIVEIRA et al., 2011). É considerada uma doença multifatorial, infectocontagiosa e transmissível, causada por microorganismos cariogênicos que colo-nizam a superfície dentária metabolizando carboidratos fermentá-veis que podem desmineralizá-la e causar lesões cavitadas (LEITES et al., 2006; LIMA, 2007). Quanto à sua prevalência na população infantil, já em 1976, Volker e Russel relataram a rápida evolução des-ta doença, indicando que aproximadamente 5% das crianças com 1 ano de idade apresentavam cáries, aumentando para 10% no segun-do ano de vida, sendo que aos 5 anos, três em cada quatro crianças em idade pré-escolar apresentavam dentes cariados, demonstrando que esta faixa etária é extremamente importante para um trabalho de prevenção em saúde bucal.

A Organização Mundial da Saúde fixa metas a cada dez anos para estimular países em desenvolvimento a adotarem medidas para melhorar seus indicadores em saúde bucal. Para 2020, a Organiza-ção Mundial de Saúde preconiza que todas as crianças na faixa etá-ria de 5 anos estejam livres de cáries, incluindo alguns parâmetros a serem propostos por cada país, dentre eles o aumento do acesso a serviços de saúde bucal e da população coberta por sistema de informação (HOBDELL et al., 2003). Este é um desafio que requer esforço conjunto dos profissionais da saúde, no intuito de identifi-car as crianças com perfil de risco para o desenvolvimento da cárie dentária, a fim de atuar na prevenção por meio da educação e orien-tação desta população.

No Brasil, o último levantamento nacional realizado em 2010, evidenciou que aos 5 anos de idade, as crianças, em média, apre-

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sentam 2,43 dentes com experiência de cárie, com predomínio do componente cariado, que é responsável por mais de 80% do índice. Foram observadas diferenças entre os índices de cárie nas diver-sas regiões brasileiras, com índices mais elevados nas regiões Nor-te, Centro-Oeste e Nordeste, em comparação com as regiões Sul e Sudeste (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Quando são comparados os resultados entre as capitais e os municípios do inte-rior de cada região, verifica-se que o índice ceo-d é, em geral, mais elevado no interior. A exceção ocorre na Região Sudeste, onde a média de Belo Horizonte é maior do que a do interior (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

Seguindo esta problemática, diversos pesquisadores estabele-ceram a necessidade da atenção à saúde bucal na primeira infân-cia, abordando especialmente a possibilidade de prevenir a doen-ça cárie ou minimizar sua incidência e extensão, além de auxiliar na manutenção da dentição decídua, favorecendo o bem estar da criança, lembrando que esta, até os 5 anos de idade é totalmente dependente de cuidados e orientações por parte dos pais/responsá-veis (SANTOS, SOVIEIRO, 2002; BARROS et al., 2001; FADEL, KOZSLOWSKI, 2000).

Estudo prévio já demonstrou que o conhecimento dos pais so-bre hábitos alimentares e cuidados de higiene bucal de seus filhos influenciam diretamente no índice de problemas bucais – lesões de cárie e restaurações – encontradas em seus filhos (MOIMAZ et al., 2005). Além disso, dados revelam que as condições socioeconômi-cas podem interferir no nível de conhecimento que os pais e ou responsáveis apresentam sobre cuidados em saúde bucal (AFONSO, CASTRO, 2014; CAMPOS et al:, 2010; FIGUEIRA, LEITE, 2008). Sendo assim, além da assistência odontológica precoce da criança, é necessário educar e conscientizar os pais sobre a saúde bucal de seus filhos, uma vez que fatores sociais, culturais e comportamen-tais da família estão envolvidos no processo de risco à saúde bucal (AFONSO, CASTRO, 2014; CAMPOS et al., 2010; REZENDE et al:, 2014; CASTILHO et al., 2013; CERQUEIRA et al., 1999; ROS-SOW et al., 1990).

Estudos concluem que os conhecimentos dos pais e responsáveis sobre cuidados com a saúde bucal na primeira infância são inade-quados, no entanto, os resultados encontrados representam popula-ções específicas das regiões Sul, Sudeste e Nordeste do país, neces-sitando de mais estudos que representem outras populações (AFON-SO, CASTRO, 2014; FIGUEIRA, LEITE, 2008; CRUZ et al., 2010; GUARIENTI et al., 2009; FAUSTINO-SILVA et al., 2008). Diante disto, o objetivo deste estudo foi correlacionar o nível sócioeconômi-

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co e o conhecimento sobre saúde bucal com o índice ceo-d em uma população infantil do município de Bauru, interior de São Paulo.

Material e MÉtodo

Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal e amostra de conveniência. Previamente à sua execução, este estu-do foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Sagrado Coração (Protocolo nº 014498/2015).

Este estudo foi realizado com pais ou responsáveis por crianças entre 03 e 05 anos matriculadas nas Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI’s) – Sociedade Creche Berçário Dr. Leocádio Corrêa e EMEII Leila Berriel, do município de Bauru.

A amostra final foi composta por 127 pais/responsáveis e 127 crianças com idades entre 03 à 05 anos. Cada pai/responsável res-pondeu a um questionário composto por 10 questões, sendo qua-tro questões avaliadoras das condições socioeconômicas e nível de escolaridade, e seis questões abordando seu conhecimento sobre saúde, higienização bucal na primeira infância e epidemiologia da doença cárie. As questões socioeconômicas e de nível de escola-ridade basearam-se no levantamento SB BRASIL 2010 (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012) e as demais foram selecionadas de questionários utilizados em estudos prévios (MOIMAZ et al., 2005; CRUZ et al., 2010).

Além disso, foi realizado um levantamento epidemiológico das condições bucais (índice de cárie) das 127 crianças, utilizando-se a ficha de exame do SB BRASIL 2010, do Ministério da Saúde, se-guindo os mesmos critérios estabelecidos para seu preenchimento.

O levantamento epidemiológico foi realizado por um único exa-minador calibrado por um examinador padrão (orientador) seguido por demonstrações clínicas e exames de treinamento para familiari-zação dos procedimentos (Figura 1).

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Figura 1 - Exame intra-bucal realizado por examinador calibrado em condições de iluminação natural.

Os dados foram organizados em planilhas do Programa Excel® versão 2007 (Microsoft Corporation, USA) e analisados estatistica-mente por análise descritiva, onde foram apresentadas as frequências absolutas e relativas. As correlações entre o nível sócio econômico, o conhecimento dos pais/responsáveis sobre saúde bucal e o índice de cárie nas crianças, foram realizadas no software BioEstat® versão 5.0 (Instituto Marirauá, Tefé, Brasil), aplicando-se o teste de correlação linear de Pearson a um nível de significância de 5%.

resultado

Podemos observar na Figura 2 os resultados do levantamento epi-demiológico realizado por meio de exame clínico bucal das crianças participantes do estudo, onde foi constatado que a maioria (73%) das crianças apresentaram um ceo-d = 0.

433





Figura 2 - Porcentagem de crianças segundo o índice ceo-d avaliado.

Em relação às respostas sobre aspectos sócioseconômicos, foi constatado que 0% dos responsáveis possui uma renda de até um salário mínimo ou acima de 30 salários mínimos, 24% apresenta-ram rendas familiares de 1 a 2 salários mínimo, 60% dos pais têm de 3 a 5 salários mínimos, 15% possuem de 5 a 10 salários mínimos e apenas 1% dos responsáveis tem uma renda familiar de 10 a 30 salários mínimos.

Em relação ao grau de escolaridade, observou-se que 70% dos pais afirmaram ter completado até o ensino médio, 22% concluíram o ensino superior, enquanto apenas 7% finalizaram o ensino funda-mental e 1% a educação infantil.

Ao analisar as questões sobre o conhecimento dos pais/responsá-veis sobre cuidados em saúde bucal de seus filhos (Tabela 1) cons-tatou-se que em média os pais/responsáveis responderam 50% das questões corretamente, demonstrando um conhecimento mediano sobre cuidados em saúde bucal na primeira infância.

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Tabela 1 - Porcentagens das respostas dos pais/responsáveis sobre cuidados em saúde bucal de seus filhos.

Perguntas conhecimento / Alternativas N %

1.Na sua opinião, quando deve ser a primeira ida da criança ao dentista?

A. Ainda na gestação 13 10,24%

B. Quando os primeiros dentes aparecerem 93 73,23%

C. Quando a criança tiver todos os dentes 16 12,60%

D. Somente quando houver problemas na saúde bucal 5 3,94%

2.Com que frequência seu filho visita o dentista?

A. Somente em caso de dor 14 11,02%

B. A cada 6 meses 42 33,07%

C. Ele nunca foi à uma consulta 48 37,80%

D. Outra 23 18,11%

3.Quantas vezes por dia seu filho escova os dentes ?

A. Apenas antes de dormir 27 21,26%

B. Apenas após ingestão de doces 7 5,51%

C. Sempre após se alimentar 93 73,23%

4.Você faz a higiene bucal do seu filho?

A. Sim 75 59,06%

B. Não 12 9,45%

C. Às vezes 40 31,50%

5.Com o que você realiza a higiene bucal do seu filho?

A. Escova de dentes + pasta de dentes com flúor 52 40,94%

B. Escova de dentes + pasta de dentes sem flúor 42 33,07%

C. Escova de dentes + pasta de dentes sem flúor + fio dental 11 8,66%

D. Escova de dentes + pasta de dentes com flúor + fio dental 18 14,17%

E. Outro 4 3,15%

6.Qual a frequência de troca da escova de dentes do seu filho ?

A. A cada 3 meses 65 51,18%

B. A cada 6 meses 42 33,07%

C. Uma vez ao ano 18 14,17%

D. Mais que um ano 2 1,57%

Para a análise de correlação entre o nível socioeconômico e o índice ceo-de foram definidos escores de 1 a 5 onde as respostas foram numeradas de 1 (menor salário ou menor grau de escolaridade) até 5 (maior salário ou maior grau de escolaridade). Para a correlação do conhecimento sobre saúde bucal com o índice ceo-d, foram definidos escores de acordo com o número de “acertos” das questões (de 1 a 6, uma vez que pelo menos houve um acerto).

Na análise de correlação pode-se observar diferença estatistica-mente significante entre o índice ceo-d e o conhecimento de pais/responsáveis sobre a saúde bucal de seus filhos (p=0,02), com cor-

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relação negativa (r (Pearson) = -0,20), indicando que quanto maior o índice de cárie observado na criança, menor o nível de conhecimento do responsável sobre saúde bucal.

Quanto a análise de correlação entre o índice ceo-d e as demais variáveis estudadas, foram observadas ausência de diferença esta-tisticamente significante tanto em relação ao nível econômico/ren-da (p=0,95), quanto em relação ao grau de escolaridade dos pais (p=0,06).

Ao avaliar a correlação entre o conhecimento dos pais/respon-sáveis e demais variáveis, observou-se diferença estatisticamente significante com o nível econômico/renda (p=0,006), com corre-lação positiva (r (Pearson) = 0,25), e também com o grau de es-colaridade dos pais (p=0,001), também com correlação positiva (r (Pearson) = 0,30).

discussÃo

Antes de iniciarmos a coleta de dados, o tamanho de amostra pre-tendido para o presente estudo foi de 200 crianças e 200 pais/respon-sáveis. Tal cálculo baseou-se em estudo prévio que avaliou parâme-tros semelhantes em uma população infantil específica (CASTILHO et al., 2007), no entanto, devido à falta de suporte das instituições de ensino visitadas, impedindo nossa participação em reuniões de pais para levantamento dos dados, assim como dificuldade no conta-to pessoal com os pais que muitas vezes não compareciam à escola, não foi possível atingir o número total de amostra inicialmente es-tipulada. Apesar desta intercorrência, ainda assim, após análise dos dados, foi possível encontrar uma correlação importante entre o ín-dice de cárie das crianças e o nível de conhecimento de seus respon-sáveis sobre saúde bucal, assim como entre o nível socioeconômico e o conhecimento de seus responsáveis sobre saúde bucal, corrobo-rando outros estudos com número de amostra menor ou semelhante (AFONSO, CASTRO, 2014; FIGUEIRA, LEITE, 2008).

Após a avaliação bucal de crianças de 3 à 5 anos de idade foi obti-do como resultado que 73% das crianças possuem um ceo-d = 0, ou seja, a meta da Organização Mundial da Saúde de ceo-d para o ano de 2000 de 50% de crianças com ced-d - 0 não só foi atingida como ultrapassada nessas escolas municipais. Conforme os resultados (Fi-gura 2), apenas 27% apresentam uma alteração dentária ou mais.

Em 2005, Moimaz et al. obteve uma amostra significativa de 130 crianças de 0 à 5 anos no município de São Paulo/ Brasil e através de questionários com questões abertas e fechadas sobre os hábitos

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alimentares e higienização bucal das crianças e sobre a escolarida-de dos pais, constatou que aproximadamente 50% dos pais tiveram mais de oito anos de educação, porém não houve correlação entre o nível de escolaridade e a presença de cárie dentária em seus filhos. No presente estudo, ao compararmos o conhecimento dos pais so-bre a saúde bucal com sua renda familiar, obteve-se um resultado estatisticamente significante de p=0,0067 e quando comparamos co-nhecimento com nível de escolaridade o resultado também foi signi-ficante, com p=0,0012.

A correlação negativa entre o índice de ceo-d e o conhecimento de pais/responsáveis sobre saúde bucal (p=0,02) observada no pre-sente, também foi anteriormente relatada por Moimaz et al. (2005), onde foi demonstrando que o baixo conhecimento dos pais sobre há-bitos alimentares e cuidados de higiene bucal de seus filhos influen-ciam no índice de problemas bucais – lesões de cárie e restaurações – encontradas em seus filhos.

No presente estudo foram observadas correlações positivas entre o conhecimento dos pais/responsáveis e os níveis econômico/ren-da (p=0,006) e de escolaridade dos pais (p=0,001), ou seja, quanto maior o nível sócioeconômico, maior o conhecimento dos pais/res-ponsáveis sobre saúde bucal. Estes resultados corroboram com es-tudo prévio de Campos et al. (2010), onde os autores demonstraram que a condição socioeconômica interfere no nível de conhecimento da população estudada, pois as mães das classes A, B e C apresen-taram um nível melhor de conhecimento do que as da classe D. Di-ferentemente, Afonso e Castro (2014), em um estudo mais recente, não encontraram relação entre o nível de escolaridade dos pais com o nível de cuidados com a higiene bucal.

Castilho et al. (2013) em uma revisão sistemática, afirmam que há uma clara associação entre saúde bucal precária da criança e bai-xo nível socioeconômico da família. Os fatores sociais, culturais, ambientais e as condições econômicas influenciam demasiadamente no dia a dia das famílias e consequentemente desempenham papéis fundamentais nos problemas bucais, uma vez que interferem nos há-bitos, atitudes e comportamentos específicos com relação aos cuida-dos de saúde bucal (AMIM, HARRISON, 2009).

Outros estudos avaliaram o conhecimento de pais/responsá-veis sobre saúde bucal (CRUZ et al., 2010; GUARIENTI et al., 2009; FAUSTINO-SILVA et al., 2008), assim como o interesse por tratamento preventivo e/ou curativo para crianças na primeira infância ou idade pré-escolar (SIQUEIRA et al., 2009). De uma forma geral, conclui-se que os conhecimentos dos pais sobre cui-dados com a saúde bucal na primeira infância são inadequados.

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Figueira e Leite (2008) ao investigarem conhecimentos e práticas em saúde bucal de 141 pais e a influência disso sobre os cuidados com a saúde bucal de seus filhos, constataram que estes apresen-taram baixo conhecimento.

No presente estudo, pode-se observar falta de conhecimento dos pais/responsáveis em relação a diversos conceitos importantes na promoção de saúde bucal na primeira infância. Constatou-se que grande maioria (73,23%) aponta necessária a ida ao dentista apenas quando os primeiros dentes irromperem contra 10,24% que acre-ditam que é necessário durante a gravidez. Granville-Garcia et al. (2007) ao entrevistarem 100 gestantes de 13 à 38 constataram que apenas 30,9% recebeu orientação sobre saúde bucal (p = 0,344), o ci-rurgião-dentista foi a principal fonte de informação (51,9%) e 64,2% gostaria de receber informações neste sentido (p = 0,174). anos tendo como resolução que a maioria destas gestantes não havia recebido nenhum tipo de informação sobre saúde bucal durante a gravidez.

O estímulo aos cuidados bucais deve ser iniciado o quanto antes, no entanto, 38% afirmam que seus filhos nunca foram em uma con-sulta odontológica.

Sobre a frequência de higienização bucal das crianças, houve dúvida de alguns pais que relataram realizar a escovação em todos os momentos citados. Dentre as alternativas, chama a atenção os: 21,26% de pais que assumem realiza-la apenas antes de dormir, em-bora a maioria (73,23%) tenha respondido que a frequência é sempre após as alimentações e 59,06% dos pais afirmaram realizar e ser res-ponsável pela escovação diária de seus filhos.

Ao questionar sobre os recursos utilizados na higiene bucal, a alternativa considerada “correta” foi a alternativa “d” (escovação realizada com escova de dente + pasta de dentes com flúor + fio dental) elegida por apenas 14,7% dos pais/responsáveis, embora 40,94% tenham escolhido a alternativa escovação + pasta de dentes com flúor. Cury e Tenuta (2014) afirmam em um artigo sobre reco-mendação do uso dos dentifrícios fluoretados baseado em evidência científica, que o uso de creme dental com flúor para reduzir a cárie em crianças e adultos é fortemente baseado em evidências, e é de-pendente da concentração (mínimo de 1000 ppm F) e freqüência (2 x/dia ou mais). O risco de fluorose dental devido à ingestão de creme dental por crianças foi superestimado e é evidente que o flúor ajuda no processo de remineralização, o que diminui a chance da doença cárie se instalar.

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conclusÃo

Houve predomínio de pais/responsáveis participantes com renda de 3 a 5 salários mínimos e nível de escolaridade até o ensino médio;

No levantamento epidemiológico, 73% das crianças apresentaram ceo-d igual a zero;

O conhecimento sobre saúde bucal na infância dos pais/respon-sáveis pelas crianças participantes foi considerado mediano, com al-guns conceitos equivocados;

Pode-se constatar correlação negativa entre o índice de ceo-d das crianças e as condições sócio econômicas dos pais/responsáveis.

Pode-se constatar correlação positiva entre o conhecimento dos pais/responsáveis e nível sócioeconômico (renda e grau de escolari-dade dos pais).

Não foi constatada correlação estatisticamente significante entre o índice ceo-d e as condições sócio econômicas dos pais/responsáveis.

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o PerFil das reinternações de uM HosPital de ensino de Belo

HoriZonte no ano de 2013

Profileofre-hospitalizationinaBeloHorizonteteaching hospital during 2013

Ana Cezarina Ferreira Neta¹ Alzira de Oliveira Jorge¹

Matheus de Araújo Assis Viudes ² Kênia Lara Silva ³

Claudia Renata de Paula Orlando 4

Larissa Horrara de Almeida 5

Marcela Caldeira dos Santos Cruz 4

Josiane Moreira da Costa 6

NETA, Ana Cezarina Ferreira et al. O perfil das reinternações de um hospital de ensino de Belo Horizonte no ano de 2013. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 443-461, 2017.

resuMo

Introdução: a reinternação hospitalar é constantemente empregada para análise do comportamento, funcionamento e melhoria das ações nas organizações e instituições hospitalares, podendo demonstrar a não eficácia do atendimento ao paciente ou apontar circunstâncias que remetam a complicações relacionadas à primeira internação. Além disso, a reinternação pode ser considerada evento sentinela para a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Objetivos: des-crever e analisar o perfil das reinternações e dos pacientes reinterna-dos de um hospital de ensino, referência no atendimento em urgência e emergência, em Minas Gerais. Métodos: trata-se de uma pesquisa

¹ Secretaria de Estado de Defesa Social de Minas Gerais -

Belo Horizonte, MG. ² Universidade Federal de Juiz

de Fora, Faculdade de Medicina - Juiz de Fora, MG.

³ Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfer-magem - Belo Horizonte, MG

4Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina

- Belo Horizonte, MG 5Hospital Pronto Socorro João

XXIII, Unidade de Apoio ao Paciente - Belo Horizonte, MG

6 Universidade Federal de Ouro Preto, Faculdade de Farmácia -

Ouro Preto, MG.


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descritiva, utilizando-se dados secundários extraídos do sistema in-tegrado da instituição em estudo. A amostra foi composta por 3.943 reinternações que corresponderam a 1.710 pacientes. As variáveis utilizadas foram: sexo, idade, município de residência, número de reinternações no período, tempo de permanência e motivo da alta. Utilizou-se como variável dependente o diagnóstico da reinterna-ção. Foram considerados, para efeito de reinternação, os pacientes com mais de uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH), no hospital, e que internaram no ano de 2013 e cujo intervalo entre os atendimentos foi superior a 48 horas. Realizou-se o tratamento dos dados no software PSPP. Resultados e Discussão: a taxa de reinter-nação foi de 22% e correspondeu a, em média, 2,3 reinternações por indivíduo. As reinternações mais frequentes foram decorrentes de traumas, advindas do município de Belo Horizonte, para faixa etária de 20-39 anos e do sexo masculino. O tempo médio de permanência foi de 0 a 3 dias, em geral, os pacientes reinternaram 2 ou 3 vezes e receberam alta melhorada ou curada. Conclusão: Entende-se que as reinternações podem sinalizar sobrecarga e má utilização do serviço de saúde. Assim, o presente estudo contribuiu para o conhecimento do perfil das reinternações do hospital, tornando-se uma ferramenta norteadora para a implementação de práticas de gestão que diminu-am tais eventos.

Palavras-chave: Reinternação Hospitalar. Readmissão Hospitalar. Hospitalização

aBstract

Introduction: hospital re-hospitalization is constantly used to analyze the behavior, functioning and improvement of actions in hospital organizations and institutions, being able to demonstrate the lack of effectiveness of patient care or to point out circumstances that refer to complications related to the first hospitalization. In addition, re-hospitalization may be considered a sentinel event for the quality of health care provided. Objective: the present study aimed at describing and analyzing the profile of readmissions in a teaching hospital, reference in care in urgency and emergency, in Minas Gerais. Methods: this is a descriptive study using secondary data obtained from the integrated system of the institution. Sample consisted of 3,943 readmissions related to 1,710 patients. Gender, age, hometown, number of readmissions in the period, length of stay and reason for discharge were the variables used. Diagnosis for

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NETA, Ana Cezarina Ferreira et al. O perfil

das reinternações de um hospital de ensino de

Belo Horizonte no ano de 2013. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p.

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readmission was the dependent variable. Researchers considered patients with more than one Hospitalization Authorization (AIH), in the hospital, and admitted in 2013, with at least 48 hours interval between visits. Data was analysed using PSPP software. Results: the readmission rate was 22 % and corresponding to an average of 2.3 hospitalizations per person. The most frequent readmissions were trauma cases referred from Belo Horizonte, in male patients aged 20-39 years. The average length of stay was 03 days; patients were readmitted twice or three times and were discharged after health improvement or cure. Conclusion: readmissions can indicate overload and mismanagement of the health service. The present study contributed to characterize the profile of hospital readmissions, guiding the implementation of management practices to reduce the occurrence of the above events.

Keywords: Rehospitalization. Hospital Readmission. Hospitalization.

introduçÃo

A reinternação hospitalar é constantemente empregada para aná-lise do comportamento, funcionamento e melhoria das ações nas organizações e instituições hospitalares, podendo demonstrar a não eficácia do atendimento ao paciente ou apontar circunstâncias que remetam a complicações relacionadas à primeira internação. Além disso, a reinternação pode ser considerada evento sentinela para a qualidade dos cuidados de saúde prestados (MOURA, 2012).

Segundo Machado e Santos (2011), a reinternação hospitalar está associada, principalmente, ao diagnóstico e evidencia algumas pe-culiaridades relevantes tais como o perfil sociodemográfico, a com-preensão do paciente quanto à importância da adesão ao tratamento ambulatorial, e também reflete e remete a qualidade, a variedade, e a especialidade que a rede hospitalar oferece. Em estudo realizado no serviço de emergência de um hospital de ensino localizado na cidade de São Paulo (Brasil), constatou-se que um quarto dos pacientes foi readmitido até uma semana após a alta, o que poderia sugerir falhas no sistema de atendimento desses pacientes (BORGES, 2011).

A literatura dispõe de distintas definições do conceito de rein-ternação. Em alguns casos são considerados as internações subse-quentes cujo diagnóstico está relacionado à primeira internação. Em outros, consideram-se as internações ocorridas no mesmo serviço, independentemente, do diagnóstico (MOURA, 2012). Há divergên-cias, também, em relação ao intervalo temporal, que pode ser de-

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limitado pelo número, por exemplo, duas ou mais ou três ou mais internações de um paciente em um determinado período de tempo (MACHADO, 2011).

De acordo com Borges e Turrini (2011), as readmissões hospita-lares podem ser classificadas em planejadas e eventuais. As planeja-das seriam aquelas necessárias ao acompanhamento terapêutico e as eventuais, aquelas evitáveis. Os autores argumentam que as reinter-nações eventuais poderiam ser evitadas com melhor gerenciamento do quadro clínico do paciente, adequado planejamento de alta, iden-tificação da potencialidade de autocuidado do paciente, e provisão de recursos no domicílio para atender suas demandas. Assim, salientam que a maioria das reinternações evitáveis são causadas por compli-cações de procedimentos cirúrgicos e de doenças crônicas, cuja es-tabilidade do quadro clínico está condicionada à adesão do paciente ao tratamento.

Entende-se que as readmissões hospitalares estão geralmente associadas com maior morbimortalidade e podem influenciar na qualidade do atendimento e dos cuidados dispensados ao paciente (JAPIASSU, 2009). Além disso, as questões a elas associadas po-dem ultrapassar o âmbito assistencial, na medida em que implicam em um desafio para o gerenciamento dos custos e assim afetam todo o sistema de saúde. Ainda, estudos internacionais sugerem que entre 5 e 59% das readmissões hospitalares poderiam ser evi-tadas (NOLTE, 2012).

É possível identificar registros na literatura, de que as taxas de reinternação em Unidades de Terapias Intensivas (UTI), variam de 0,9 a 19%, com índices de mortalidade de 26 a 58%. Ressalta-se que, os pacientes readmitidos tenderiam a apresentar piora de seu quadro inicial, aumento de morbidade, de mortalidade, de tempo de perma-nência e de custos (ARAUJO, 2013). Já em estudo de readmissões hospitalares de idosos por fratura proximal do fêmur (FPF) realizado no Rio de Janeiro (Brasil), constatou-se taxa de readmissão de 17,8% (PAULA, 2015).

Nesse contexto, Borges et al (2008) salientam que, considerando que as reinternações trazem um enorme ônus ao sistema de saúde, além de desconforto ao paciente e a seus familiares, é importante conhecer o perfil da população envolvida nesse processo, com o in-tuito de qualificar o atendimento hospitalar e, principalmente, plane-jar com eficiência os cuidados necessários após a alta. Ao considerar que as reinternações hospitalares são um problema frequente nas instituições de saúde e que há diferenças nos perfis dos pacientes reinternados, entende-se que a compreensão das principais caracte-rísticas das reinternações e dos pacientes envolvidos nesse proces-

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so contribuiria para subsidiar políticas de atendimento à saúde mais adequadas (BORGES, 2008).

Desse modo, o presente estudo possui o objetivo de conhecer o perfil das reinternações e dos pacientes reinternados, em um hospital de ensino, referência no atendimento em urgência e emergência, em Minas Gerais.

MÉtodos

Trata-se de um estudo descritivo realizado em um hospital de ensino no município de Belo Horizonte, utilizando-se de dados se-cundários extraídos do sistema informatizado da instituição pes-quisada. O local em estudo é um hospital público geral de ensino, localizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, que realiza ativida-des de ensino, pesquisa e assistência, sendo referência para a rede em urgência e emergência. Todos os atendimentos são oferecidos por meio do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse hospital é composto por um total de 320 leitos, divididos nas se-guintes unidades: Bloco Cirúrgico, Centro de Tratamento Inten-sivo, Pronto Socorro, Maternidade e unidades de internações da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. Possui sistema informatizado e prontuário médico eletrônico. A evolução em prontuários ocorre por meio do sistema informatizado de gestão, sendo que as prescri-ções também são eletrônicas.

No processo de coleta dos dados, gerou-se relatório informatiza-do com registro de 100% dos pacientes da clínica médica e cirúrgica, com mais de uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH), no hospital, e que internaram na instituição no período entre 01 de janei-ro de 2013 a 31 de dezembro do mesmo ano. Os nomes dos pacientes foram codificados, por meio do número de atendimento, e cada novo registro de internação para o mesmo paciente, e cujo intervalo entre os atendimentos foi superior a 48 horas, foi considerado uma nova internação. Portanto, foram aceitos para efeito de reinternação os pacientes com dois ou mais registros de internação no hospital e que foram reinternados no ano de 2013.

Foram considerados dois conjuntos de variáveis exploratórias, sendo as sociodemográficas e de utilização dos serviços de saúde, que também foram obtidas por meio de geração de relatório pelo sistema informatizado de gestão. As variáveis sociodemográficas foram: município de residência, idade e sexo. Essas foram catego-rizadas, respectivamente, da seguinte forma: 1. Municípios foram agrupados, segundo a prevalência de internações, em: Belo Horizon-

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te, Ribeirão das Neves, Santa Luzia, Vespasiano, Outros Municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) e Outros Mu-nicípios (interior de Minas Gerais) ; 2. Faixa etária: foi agrupada de forma a permitir análises da população jovem, adulta jovem e idosa, constituindo os grupos 0-19, 20-39, 40-59, 60-69, 70-79, 80 ou mais anos; 3.Sexo: Feminino e Masculino.

Em relação à utilização dos serviços de saúde, considerou-se: tempo de permanência hospitalar, motivo da alta e quantidade de reinternações no período. O tempo de permanência hospitalar foi agrupado em dias: 0-3, 4-7, 8-15, 16-30, e 31 ou mais dias; e o motivo da alta em: alta melhorada e curada, alta com encaminhamentos e transferências, óbito e outros (evasão, alta sem registro, alta social, alta a pedido). Para analisar o perfil por pacientes reinternados foram suprimidas as variáveis tempo de permanência e motivo de alta e acrescentou-se a variável: quantidade de reinternações no período. A variável quantidade de reinternações no período foi categorizada em: uma, duas, três, quatro e cinco ou mais reinternações.

A variável dependente foi o diagnóstico da reinternação. Foram encontradas 694 descrições de diagnósticos que foram qualifica-dos de acordo com os Capítulos da Classificação Internacional das Doenças (CID10). Posteriormente, realizou-se o agrupamento dos diagnósticos segundo as Categorias CID10. Em seguida, as cate-gorias com maior prevalência foram agrupadas em: a. Trauma de membros superiores (traumatismos do cotovelo e do antebraço; traumatismos do punho e da mão; traumatismos do ombro e do braço); b. Trauma de membros inferiores (traumatismos do joelho e da perna; traumatismos do tornozelo e do pé; traumatismos do quadril e da coxa); c. Outros traumas (traumatismos envolvendo múltiplas regiões do corpo; traumatismos da cabeça); d. Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares; e. Doenças cardiovascu-lares (outras formas de doença do coração; doenças hipertensivas; doenças isquêmicas do coração); f. Doenças cerebrovasculares; g. Complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, não classificados em outra parte; h. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (outras osteopatas; transtornos da densidade e da estru-tura óssea; atroparias); i. Outras doenças do aparelho urinário; j. Influenza [gripe] e pneumonia; e Outras doenças. Os resultados fo-ram analisados usando o software Statistical Analysis of Sampled Data PSPP versão 4 Windows (MICROSOFT, 2010), por meio de análises bivariadas, utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 95% (p≤0,05).

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resultados

No período compreendido entre janeiro e dezembro de 2013, fo-ram registradas 17.596 internações hospitalares. Destas, 3.943, o que representa uma taxa de 22%, foram reinternações e corresponderam a 1.710 indivíduos. Assim, houve uma média de 2,3 reinternações por indivíduo. Conforme demonstrado na figura 1, 20% das rein-ternações, que corresponderam a 25% dos indivíduos, foram asso-ciadas a traumas de membros superiores. Os traumas de membros inferiores representaram 13% das reinternações e 16% dos pacientes reinternados. As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 6% das reinternações e 8% dos pacientes.

Gráfico 1 - Frequência relativa das reinternações e dos pacientes reinternados, segundo os grupos de diagnósticos de maior prevalên-cia, em 2013

Fonte: elaboração própria a partir dos dados do sistema integrado da instituição pesquisada.

O sexo masculino foi predominante e representou 63% das rein-ternações. Destacaram-se na população masculina as reinternações por complicações de cuidados médicos/cirúrgicos, outros traumas, traumas de membros superiores e traumas de membros inferiores, nos quais os homens representaram 79%, 77%, 71% e 69% dos pa-cientes reinternados pelos diagnósticos. Por outro lado, nas reinter-

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nações por influenza [gripe] e pneumonia, doenças cardiovasculares e doenças cerebrovasculares, a população feminina foi predominan-te e representou, respectivamente, 54%, 51% e 51% dos reinternados pelos diagnósticos. Os dados referentes às reinternações por indiví-duo e sexo, segundo os grupos de diagnósticos, podem ser verifica-dos no gráfico 2.

Gráfico 2 - Porcentagem de indivíduos reinternados por sexo e gru-pos de diagnósticos de maior prevalência, em 2013.

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do Sistema integrado da intituiação pesquisada.

No que se refere à faixa etária, constatou-se que 29% das rein-ternações foram de indivíduos com idade entre 20 e 39 anos, 26% de indivíduos na faixa etária de 40 a 59 anos, e 9% de indivíduos com idade entre 0 e 19 anos. A população com 60 anos ou mais correspondeu a 36% dos pacientes reinternados. Destacaram-se na faixa etária de 20 a 39 anos, as reinternações por traumas de membros inferiores, complicações de cuidados médicos/cirúrgi-cos e outros traumas, na qual concentraram 44%, 44%, e 43%, respectivamente, das reinternações pelos diagnósticos. Já na faixa etária de 40 a 59 anos, foram mais prevalentes as reinternações decorrentes de doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares e doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo na qual concentraram 30% e 29%, respectivamente, das reinternações pe-los diagnósticos. A população com 60 anos ou mais, por sua vez, reinternou, principalmente, por influenza [gripe] e pneumonia, doenças cardiovasculares e doenças cerebrovasculares. Nessa fai-

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xa etária se concentram, respectivamente, 68% das reinternações por esses diagnósticos.

Cabe destacar que 33% das reinternações diagnosticadas como influenza e pneumonia foram de indivíduos com 80 anos ou mais. Os indivíduos com 60 anos ou mais representaram 69% dos reinter-nados por doenças cardiovasculares, 65% dos reinternados por doen-ças cerebrovasculares e 56% dos reinternados por influenza [gripe] e pneumonia. Os dados referentes aos pacientes reinternados, segundo a faixa etária, podem ser verificados na tabela 1.

Tabela 1 - Porcentagem dos reinternado por uma faixa etária, segun-do os grupos de diagnósticos de maior prevalência em 2013.

Fonte: elaboração própria a partir dos dados do Sistema integrado a instituição pesquisadora.Nota: p<0,05.

Em relação ao município de residência, conforme demonstrado na tabela 2, considerando o total de internações, os outros municípios e demais municípios da RMBH apresentaram as maiores taxas de reinternação, 30% e 29%, respectivamente. Por outro lado, ao con-

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siderar apenas o total de reinternações, identifica-se que a maioria (58%) foi proveniente do município de Belo Horizonte. Santa Luzia apareceu como o segundo município com maior incidência dos re-sidentes reinternados (14%) e Ribeirão das Neves ocupou a terceira posição, representando 11%.

Tabela 2 - Taxa de Reinternação segundo o município de residência, em 2013Municípios Internações (I) Reinternações (R) Taxa R/I Taxa R/R

Outros municípios 437 130 30% 3%

Outros municípios da RMBH 1047 302 29% 8%

Belo Horizonte 10003 2276 23% 58%

Santa Luzia 2469 541 22% 14%

Vespasiano 1231 245 20% 6%

Ribeirão das Neves 2409 449 19% 11%

Total 17596 3943 22% 100%

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do Sistema Integrado da instituição pesquisada. Dados de internações (I) foram extraídos do SH/SUS

Quanto às reinternações por municípios e grupos de diagnós-ticos de maior prevalência, constatou- se que 62% das reinterna-ções pelo diagnóstico traumas de membros superiores foram de pacientes residentes em Belo Horizonte, 12% em Santa Luzia e 12% em Ribeirão das Neves. Em relação aos traumas de mem-bros inferiores, 59% foram de residentes em Belo Horizonte, 12% em outros municípios da RMBH e 12% de residentes em Santa Luzia. As reinternações por doenças cardiovasculares também fo-ram, predominantemente, constituídas por pacientes residentes no município de Belo Horizonte, as quais representaram 63% dos ca-sos. Aquelas oriundas do município de Santa Luzia representaram 20%. Destacaram-se as doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares, cujas reinternações de Belo Horizonte representaram 38% dos casos, sendo que 28% advieram de outros municípios do interior de Minas Gerais.

No que diz respeito aos resultados por pacientes, destacaram-se dentre os residentes de Belo Horizonte os que reinternaram por do-enças cardiovasculares (67%), cerebrovasculares (66%), e traumas de membros superiores (62%). Os residentes de Ribeirão das Neves reinternaram, principalmente, por influenza [gripe] e pneumonia, outros traumas e complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, correspondendo a 22%, 16% e 14%, respectivamente. Os residentes de Santa Luzia, por sua vez, reinternaram, principalmente, por ou-tras doenças do aparelho urinário e doenças do sistema osteomuscu-

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lar e do tecido conjuntivo, e corresponderam a 26% e 16%, respecti-vamente, dos reinternados por esses diagnósticos.

Em relação ao tempo de permanência, a maioria das reinterna-ções (56%) durou, em média de 0 a 3 dias. As reinternações com tempo de permanência de 4 a 7 e de 8 a 15 dias, revelaram percentu-ais semelhantes (15% e 16%, respectivamente). Importa destacar que 5% das reinternações perduraram 31 dias ou mais.

Dentre as reinternações com tempo de permanência de 0 a 3 dias estão 89% daquelas por traumas de membros superiores, 74% daquelas por complicações de cuidados médicos cirúrgicos e 73% daquelas por traumas de membros inferiores. No que se refere às reinternações com tempo de permanência de 4 a 7 dias, destacaram--se aquelas por outras doenças do aparelho urinário com 32%.

Por outro lado, 33% das reinternações por doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares, 29% das doenças cerebrovasculares e 28% das reinternações por Influenza [gripe] e pneumonia, apre-sentaram tempo de permanência entre 8 e 15 dias. Destaca-se que o diagnóstico influenza [gripe] e pneumonia apresentou o maior per-centual (9%) de reinternações, cujo tempo de permanência foi de 31 dias ou mais. Em relação à quantidade de reinternações, cons-tatou-se que 91% dos pacientes reinternaram 2 ou 3 vezes, 72% e 19%, respectivamente. Aqueles que reinternaram 4 vezes corres-ponderam a 4%.

Considerando a quantidade de reinternações e os grupos de diagnósticos mais prevalentes, os resultados apontaram que 91% dos indivíduos que reinternaram por outros traumas, 85% dos que reinternaram por doenças cerebrovasculares e 80% dos que rein-ternaram por influenza [gripe] e pneumonia, reinternaram 2 vezes. Dentre os pacientes que reinternaram 3 vezes, os motivos mais prevalentes para a reinternação foram, respectivamente, traumas de membros superiores, 24%, traumas de membros inferiores, 21%, e complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, 21%. Os dados referentes à quantidade de reinternações por paciente, se-gundo os grupos de diagnósticos mais prevalentes, podem ser ve-rificados na tabela 3.

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Tabela 3 - Distribuição dos reinternados por quantidade de reinterna-ções, segundo os grupos de diagnósticos mais prevalentes, em 2013

DiagnósticoQuantidade de Reinternações

1 2 3 4 5 ou mais vezes Total

Trauma membros superiores 0 72 24 3 0 100

Trauma membros inferiores 1 76 21 2 1 100

Outros traumas 1 91 6 2 0 100

D. artérias, arteríolas e capilares 2 77 17 4 1 100

Doenças cardiovasculares 1 79 14 4 3 100

Doenças cerebrovasculares 0 85 11 3 1 100

Complic. cuid. Méd. e cirúrgicos 0 66 21 10 4 100

D. sist. Osteo. e tec. conjuntivo 2 67 16 7 7 100

Outras d. aparelho urinário 9 74 9 4 4 100

Influenza [gripe] e pneumonia 6 80 6 2 6 100

Outras doenças 11 55 24 8 3 100

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do Sistema Integrado da instituição pesquisada. Nota: p<0,05

Quanto aos motivos de altas verificou-se que as altas melhora-das ou curadas representaram 76% dos motivos de alta. As altas por outros motivos representaram 15%. Os diagnósticos que apresen-taram os maiores percentuais de alta melhorada ou curada foram, respectivamente, doenças cerebrovasculares 88%, outros traumas 87% e outras doenças do aparelho urinário 85%. Quanto às altas por motivos de encaminhamento ou transferência, as doenças das arté-rias, das arteríolas e dos capilares destacaram-se com 32%, seguidas por cardiovasculares com 17%. Os diagnósticos que apresentaram os maiores percentuais de altas por óbitos foram influenza [gripe] e pneumonia 17%.

discussÃo

A taxa de reinternação encontrada, 22%, embora seja compatí-vel com taxas encontradas em estudos internacionais, que identifi-caram taxas que variam de 0,47% a 25,4%, (BORGES, 2008) pode significar um alerta para a instituição, já que se aproxima das taxas mais elevadas. Além disso, estudo realizado em São Paulo, numa

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unidade de emergência, constatou taxa de reinternação de 12%. (BORGES, 2011)

A maior representatividade masculina e a predominância da fai-xa etária adulta jovem, principalmente, nas reinternações por trau-mas e outros que podem estar associados aos traumas, deve-se à característica do hospital, que é referência em trauma no município em estudo. Ressalta-se que casos de trauma tendem a ocorrer de for-ma mais expressiva entre os homens e na faixa etária adulta jovem, uma vez que essa população tende a estar mais exposta a fatores de risco, como realização de atividades arriscadas, consumo de bebi-das alcoólicas, envolvimento em acidentes e violência interpessoal. (SANTOS, 2013; CARVALHO, 2010; MACEDO, 2008).

A prevalência dos traumas de membros superiores pode estar relacionada ao segundo tempo cirúrgico. Ou seja, por apresentar, em geral, menor nível de complexidade, os pacientes com traumas de membros superiores tenderiam a receber os primeiros atendi-mentos e serem orientados a aguardarem, em suas residências, a data para procedimentos mais invasivos, como as cirurgias progra-madas. Essa ação é muito comum no hospital em estudo, devido à necessidade de priorizar, na rotina cirúrgica, os casos mais graves e com necessidade de intervenção cirúrgica imediata. Essas ações ocorrem informalmente na instituição, assim, não foi possível di-ferenciar as reinternações que ocorreram por programação prévia, daquelas não programadas. Ressalta-se que as reinternações pro-gramadas sugerem uma limitação da instituição em fornecer inter-venção cirúrgica em tempo hábil e essa prática não deveria ser rea-lizada rotineiramente pela instituição, visto que formalmente todos os atendimentos deveriam ocorrer a partir das demandas do Pronto Socorro, e não por agendamento prévio. Sendo assim, entende-se que existe a necessidade de que o hospital realize fortalecimento das articulações com outras instituições, que são referência em ci-rurgia ortopédica, para que as altas e reinternações desse perfil de pacientes sejam substituídas por transferências.

Contrariamente às reinternações da população masculina que predominaram na faixa etária jovem, na população feminina a maior incidência de reinternações ocorreram na população de 60 anos ou mais e foram decorrentes, principalmente, de influenza [gripe] e pneumonia, doenças cardiovasculares e doenças cerebro-vasculares. Esse resultado pode estar relacionado à maior longe-vidade feminina e ao consequente aumento dos riscos às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (GOTLIEB, 2011; GORDI-LHO, 2010). A maior representatividade dos residentes do muni-cípio de Belo Horizonte, nas reinternações, é natural uma vez que

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além de ser o município mais populoso, o hospital está situado neste município. Ademais, a violência, que tende a ser mais fre-quente nos grandes centros urbanos, embora seja em sua origem uma questão de segurança pública, exerce grandes implicações sobre a saúde pública. (MINAYO, 1997). Oliveira, Mota e Costa (2008) argumentam que os grandes centros urbanos adotaram um modelo de planejamento que privilegiou o automóvel como meio de locomoção, o que teria implicado na elevação da frequência e gravidade dos acidentes de trânsito. Esses eventos podem, em par-te, justificar a prevalência dos traumas nas reinternações do hospi-tal. A ênfase na violência e nos acidentes na saúde foi evidenciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que, em 1993, definiu a prevenção de traumas e acidentes como tema da celebração do Dia Mundial da Saúde (MINAYO, 2007).

No que se refere à representatividade das reinternações advindas do município de Santa Luzia, o fato pode estar associado ao proces-so de reestruturação dos serviços de saúde do município (MINAS GERAIS, 2013), o que poderia estar implicando na migração da de-manda por serviços de saúde para o hospital em questão. Ribeirão das Neves, por sua vez, além das dificuldades para a consolidação dos seus serviços de saúde (MENDONÇA, 2010), conta com uma grande população carcerária que, tendo em vista a Programação Pactuada Integrada (PPI) estadual, tende a ser referenciada ao hos-pital em questão. Quanto às reinternações por doenças angiológicas advindas de municípios do interior de Minas Gerais, tal resultado pode estar associado ao fato do hospital ser referência, também, em angiologia, o que implicaria no aumento do atendimento de pacien-tes referenciados. Salienta-se que os problemas angiológicos como o tromboembolismo venoso (TEV) apresentam alta probabilidade de complicações e morbimortalidade. Além disso, a preocupação com os custos das internações pode estar implicando em altas hospitala-res cada vez mais precoces, fazendo com que muitos casos de TEV ocorram após a alta hospitalar (CAIAFA, 2002). Há que destacar ainda que, no Brasil, os pacientes encontram dificuldades de acesso aos serviços médicos especializados, (DIOGO, 2009) o que pode po-tencializar o problema.

Em relação ao tempo de permanência hospitalar, o enfoque dos estudos em seguimentos específicos como cirúrgicos, dificultaram a comparação dos achados. Entretanto, em estudo realizado em hospi-tais de São Paulo, Zucchi, Bittar e Haddad (1998) constataram que o tempo de permanência, em hospitais de ensino, variou de 3,90 a 8,70 dias. Portanto, inferior ao tempo de permanência encontrado no es-

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tudo que variou de 0 a 31 dias ou mais, porém, superior ao tempo de permanência da maioria, 56%, das reinternações (0 a 3 dias). Borges e Turrini (2011), por sua vez, constataram tempo de permanência, em serviço de emergência, de 0 a 90 dias. Sendo que 76,2% dos pacien-tes permaneceram entre 0 e 7 dias. Sendo assim, superior ao tempo aferido nesse estudo. Por outro lado, existem teorias de que tempos curtos de permanência podem sugerir planejamento inadequado de alta e tempos maiores indiquem complicações clínicas dos pacien-tes. Assim, mudanças relativas ao processo de alta podem diminuir eventos adversos (PAULA, 2015). Entretanto, há consenso que a efi-ciência da gestão dos serviços de saúde poderia reduzir o tempo de permanência e, consequentemente, os custos e, assim, maximizar a disponibilização de leitos (SILVA, 2013).

A considerável prevalência de reinternações por traumas (91%), doenças cerebrovasculares (85%) e influenza [gripe] e pneumonia (80%), dentre os indivíduos que reinternaram 2 vezes, bem como as reinternações por complicações de cuidados médicos e cirúrgicos (21%), dentre aqueles que reiternaram 3 vezes, demandam atenção da instituição uma vez que estudos indicam que a maioria das read-missões potencialmente evitáveis seriam causadas por complicações de procedimentos cirúrgicos e de doenças crônicas (BORGES, 2011). Ademais, conforme salienta Zilloto (2007), as infecções continuam sendo a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes trau-matizados ou submetidos a cirurgias de emergência.

Quanto ao diagnóstico influenza [gripe] e pneumonia representar o maior percentual de altas por óbitos, tal resultado pode estar asso-ciado ao fato de as reinternações por esse diagnóstico serem mais prevalentes na população idosa, já que essa população tende a apre-sentar menor capacidade de responder fisiológica e imonobiologica-mente à microrganismos invasores, tornando essa população mais suscetível e vulnerável às infecções (DONALISIO, 2006).

Destaca-se que algumas limitações inerentes ao estudo podem ter comprometido os resultados obtidos. Como exemplo, cita-se: possí-veis vieses nos registros das informações no sistema informatizado da instituição; a não apresentação de resultados de quantidade de reinternações pelo mesmo diagnóstico; impossibilidade de diferen-ciação entre as internações programadas e não programadas; e a es-cassez de estudos com enfoque sobre as reinternações de forma ge-ral, suas causas e consequências, o que dificultou a comparação dos resultados encontrados. Este último evento evidencia a necessidade de mais pesquisas e aprofundamento nessa área.

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conclusÃo

Os resultados apresentados permitiram um melhor conhecimento do perfil das reinternações do hospital, sendo a maioria composta pela população masculina adulta jovem, decorrentes de traumas e outros motivos que podem estar associados aos traumas tais como, complicações de cuidados médicos/cirúrgicos e doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo. Entende-se que o número de reinternações é significativo e pode sinalizar sobrecarga e má utiliza-ção do serviço de saúde. Salienta-se que as reinternações por traumas podem estar vinculadas ao cancelamento de cirurgias e infecções, o que sugere maior aprofundamento do estudo, assim como, revisão do processo de trabalho do hospital. Assim, o presente estudo con-tribuiu para o conhecimento do perfil das reinternações tornando-se uma ferramenta norteadora para a implementação de práticas de ges-tão que diminuam tais eventos. Ademais, considerando a prevalência dos traumas nas reinternações, há que atentar-se para a necessidade de políticas e ações voltadas para a diminuição desses eventos.

agradeciMentos

Este estudo foi realizado graças à efetiva colaboração e apoio dos profissionais da instituição estudada e docentes da UFMG. Estes autores agradecem, especialmente, às diretoras Mônica Aparecida Costa; Marli Inês Santana da S. Antunes, ao coordenador Sávio Muniz e ao doutorando Lucas Henrique Lobato de Araújo, todos por sua pessoal dedicação e interesse, sem os quais este trabalho não seria possível.

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reFerÊncias

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o aQueciMento e o resFriaMento teraPÊutico MelHoraM a aMPlitude de MoViMento

iMediataMente aPós a aPlicaçÃo dos recursos na condiçÃo de

esPasticidade aPós acidente Vascular enceFálico

Therapeutic heating and cooling improvesthe range of motion immediately after the

application of the resources in the condition of spasticity after stroke

Jéssica Camila de Moraes, FT1

Felipe Hoff Martins, EST2

Talyta Garbelotto Veras, EST2

Luciana Sayuri Sanada, PhD2

Rodrigo Okubo, PhD2

MORAES, Jéssica Camila de et al. O aquecimento e o resfriamen-to terapêutico melhoram a amplitude de movimento imediatamente após a aplicação dos recursos na condição de espasticidade após aci-dente vascular encefálico. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 463-474, 2017.

resuMo

Introdução: dentre os problemas secundários ao acidente vascular encefálico (AVE) está presente a espasticidade que pode ser de-

1Curso de Fisioterapia, Universi-dade Paulista, SP, Brasil.

2Departamento de Fisioterapia, Universidade do Estado de

Santa Catarina, SC, Brasil


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MORAES, Jéssica Camila de et al. O aquecimento e o resfriamento terapêutico melhoram a amplitude de movimento imediatamente após a aplicação dos recursos na condição de espasticidade após acidente vascular encefálico. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 463-474, 2017.

finida como a exacerbação dos reflexos profundos decorrente da hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento pelo aumento da ve-locidade de tônus muscular. A crioterapia e o calor são recursos te-rapêuticos que possuem efeitos fisiológicos que podem favorecem a diminuição da espasticidade. Objetivo: avaliar recursos térmicos da crioterapia e do calor superficial na redução da espasticidade em pacientes com sequela de AVE. Método: foram randomizados 36 pacientes que realizaram uma de duas intervenções: grupo CRIO (n=17) consistiu da aplicação de compressas de gelo de 1,5 kg, sob a forma de pacotes, no músculo espástico, durante 25 minutos e; grupo IV (n=19) consistiu da realização de calor superficial por aplicação de radiação de lâmpada infravermelha utilizando-se uma distância de 45 centímetros, durante 25 minutos, na região espás-tica. Resultados e Discussão: Os resultados mostraram diferenças estatísticas significativas entre a aplicação pré e pós (p<0,001) nas ADM ativa e passiva. No entanto, em relação à comparação entre os recursos, não houve diferença estatística significativa entre a crioterapia e o calor, p=0,427, ADM ativa e p=0,09, ADM passi-va. Conclusão: ambas as técnicas terapêuticas empregadas (calor e frio) tiveram eficácia no tratamento da espasticidade em pacientes com sequela de AVE, não havendo predominância dos efeitos fisio-lógicos entre os recursos terapêuticos.

Palavras-chave: Espasticidade muscular. Crioterapia. Calor. Moda-lidades de fisioterapia. Reabilitação.

aBstract

Introduction: spasticity can be defined as an exacerbation of deep reflections resulting from hyper excitability of the stretch reflex muscle tone by the increase of speed. The thermotherapy and cryotherapy are therapeutic resources that have physiological effects that may decrease spasticity. Objective: this study aimed to evaluate thermal resources of cryotherapy and superficial heat in reducing spasticity in stroke sequela patients. Method: 36 patients were randomized allocated in two groups: CRYO group (n = 17) consisted of the application of ice packs of 1.5 kg, on spastic muscle, for 25 minutes; IV group (n = 19) consisted of performing surface heat by infrared radiation lamp application using a distance of 45 centimeters for 25 minutes in spastic region. Results and Discussion: the results showed statistically significant differences between pre and post application (p<0.001) in the active and passive ROM.

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MORAES, Jéssica Camila de et al. O aquecimento

e o resfriamento terapêutico melhoram a

amplitude de movimento imediatamente após

a aplicação dos recursos na condição de espasticidade após

acidente vascular encefálico. SALUSVITA,

Bauru, v. 36, n. 2,p. 463-474, 2017.

However, regarding the comparison between the resources, there was no statistically significant difference between cryotherapy and thermotherapy, p = 0.427, ADM active and p = 0.09, passive ROM. Conclusion: both employed therapeutic techniques (heat and cold) had efficacy in the treatment of spasticity in patients with stroke sequela, with no predominance of the physiological effects of the therapeutic resources.

Keywords: Muscle spasticity. Cryotherapy. Heat. Physical therapy modalities. Rehabilitation.

introduçÃo

O acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado pelo aparecimento súbito de sinais clínicos relacionados com regiões cerebrais onde o processo mórbido ocorreu (AHO et al., 1980). Danos ao trato piramidal e suas fibras parapiramidais (corticoreticuloespi-nhal) dão origem à síndrome do neurônio motor superior, incluindo características como espasticidade e posturas anormais assim como perda de força e destreza. O AVE é um rápido acontecimento de si-nais clínicos decorrentes de distúrbios focais ou globais do cérebro que resultam em sinais e sintomas com duração superior a 24 horas (HEMPHILL et al., 2015).

A espasticidade foi descrita por Lance em 1980 (BRIN, 1997; LANCE, 1980, 1990; MAYER, 1997) como “um distúrbio motor caracterizado por um aumento dos reflexos de estiramento tônico (tônus muscular) velocidade-dependente, com estiramentos tendí-neos exacerbados, resultante da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento. É decorrente de uma lesão no sistema nervoso central (SNC) que traz alteração no tônus muscular. Esta alteração se traduz como uma resistência dependente da velocidade do movimento arti-cular passivo. Clinicamente manifestam-se por hipertonicidade, re-flexos osteotendinosos e espasmos musculares. Quando não tratada precocemente, pode causar outras complicações como dificuldade nas transferências, na manutenção da posição sentada, na deambu-lação e nas atividades de vida diária (AVD’s). Como consequência causa dor, perda de amplitude de movimento (ADM), perda de fun-ção do membro afetado, alterações da marcha, contraturas e úlceras de pressão, que poderá ocasionar uma redução cada vez maior da dependência da funcionalidade e qualidade de vida (NANCE et al., 1995; THILMANN; FELLOWS; GARMS, 1991)

466


Há diferentes tipos para o tratamento da espasticidade, mas todos têm o mesmo objetivo funcional de diminuir o tônus muscular, con-trolar a dor e facilitar as mobilidades. Para que a fisioterapia possa intervir na diminuição do tônus muscular momentâneo, o calor, para a analgesia e favorecimento do alongamento sem dor (DUARTE FE-LICE; SANTANA, 2007), e o frio, que reduz a tensão viscoelástica e mioarticular para que facilite a função neuromuscular, podem ser utilizados (CORREIA et al., 2010; UMPHRED, 2004).

Assim, avaliar a crioterapia e a aplicação de calor como recurso te-rapêutico que reduzem a espasticidade torna-se fundamental, particu-larmente em pacientes com sequelas de acidente vascular encefálico. Desta maneira, será possível obter conhecimento sobre qual melhor recurso para antecipar a execução de exercícios cinesioterapêuticos.

Hipotetiza-se que a aplicação de métodos térmicos melhora a es-pasticidade de pacientes após um AVE em membros superiores. Este trabalho possui como objetivo avaliar os efeitos do calor terapêutico e da crioterapia na amplitude de movimento da espasticidade de pa-cientes com sequelas de AVE.

MÉtodos

amostra

Foi conduzido um ensaio clínico randomizado transversal em 36 pacientes voluntários de ambos os sexos. Como critérios de inclusão: idade acima de 40 anos com diagnóstico clínico de AVE há mais de 12 meses, com espasticidade, grau 4 na escala Ashworth, presente em pelo menos um membro superior. Como critérios de exclusão: contraindicações aos aparelhos utilizados, espasticidade por outras causas fora AVE, pacientes com distúrbios cognitivos e pessoas com alterações de sensibilidade.

O estudo foi previamente encaminhado para a Plataforma Bra-sil (número CAAE 22099813.5.0000.5512) e aprovado pelo Comi-tê de Ética em Pesquisa, com parecer número 450.625. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido sobre a pesquisa.

avaliação

O material para a medição da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva foi o goniômetro, que posicionado na articulação do

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cotovelo quantificou a extensão desta articulação. Os pontos de refe-rência e procedimentos para medição da ADM de cotovelo seguiram um manual de goniometria, sendo considerado o valor de “zero” a extensão completa de cotovelo (MARQUES, 2003).

As mensurações foram realizadas por um mesmo avaliador capa-citado e treinado, antes e após cada sessão e, foram utilizadas para avaliar os efeitos imediatos da intervenção.

intervenção

Os 36 pacientes foram alocados de maneira randomizada para re-alização de um de duas intervenções: a crioterapia e o infravermelho.

O grupo CRIO (n=17) consistiu da aplicação de compressas de gelo de aproximadamente 1,5 kg, sob a forma de pacotes, no múscu-lo bíceps braquial espástico, durante 25 minutos.

O grupo IV foi submetido a um protocolo de aquecimento, pro-porcionado por um aparelho com lâmpada infravermelha (Siemens®, Alemanha) utilizando aproximadamente a uma distância de 45 cen-tímetros, durante 25 minutos, na região espástica.

Não houve qualquer exercício de aquecimento ou manobras de alongamento antes das avaliações a fim de minimizar possíveis efei-tos sobre a temperatura tecidual. Todos os procedimentos de avalia-ção e as aplicações da crioterapia e do calor foram realizados sempre pelo mesmo pesquisador.

análise estatística

Após a coleta, os dados foram expressos em média e desvio pa-drão e analisados estatisticamente através de software SigmaPlot® versão 11.0. A comparação intragrupo foi realizada através do teste t pareado, e, a comparação intergrupos através de teste Mann-Whitney Rank Sum Test (não pareado). Todos os testes possuíam nível de sig-nificância de 5% (p<0,05).

resultados

Comparação entre antes e após as aplicações dos recursosEm relação aos períodos, foram observadas diferenças estatísticas

significativas entre a aplicação pré e pós (p<0,001) nas ADM ativa e passiva (tabela 1, figuras 1 e 2).

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Tabela 1 - Dados de média e erro padrão (EP) dos valores de ampli-tude de movimento (ADM) ativa e passiva, antes e após a aplicação dos diferentes recursos.

ADM ativa ADM passiva

Recurso Antes Após p Antes Após P

Infravermelho 58,8±8,7 38,7±9,2* <0,001 44,8±8,5 27,6±8,1* <0,001

Crioterapia 53,5±8,6 37,4±9,3* <0,001 40,1±8,9 28,0±8,4* <0,001

* indica diferença estatística significativa entre antes e após a aplicação do recurso terapêutico (p<0,001).* indica diferença estatística significativa entre antes e após a aplicação do recurso terapêutico (p<0,001).Fonte: os autores

Figura 1 - Gráfico representando média e erro padrão da amplitude de movi-mento (ADM) ativa da extensão de cotovelo nos grupos infravermelho e criote-

rapia, antes e após a aplicação de cada recurso.

* indica diferença estatística significativa entre antes e após a aplicação do recurso terapêutico (p<0,001).Fonte: os autores

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Figura 2 - Gráfico representando média e erro padrão da amplitude de movi-mento (ADM) passiva da extensão de cotovelo nos grupos infravermelho e crio-

terapia, antes e após a aplicação de cada recurso.Fonte: os autores

Comparação entre os recursos terapêuticosEm relação à comparação entre os recursos, não houve diferença

estatística significativa entre a crioterapia e o calor, p=0,427, ADM ativa e p=0,09, ADM passiva (figura 3).

Figura 3 - Box plot representando mediana e quartis das diferenças das me-didas, antes e após a aplicação de infravermelho e crioterapia, da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva da extensão de cotovelo. Não foram

encontradas diferenças estatísticas significativas (p>0,05).Fonte: os autores

470


discussÃo

Esse estudo tentou proporcionar evidência de qual técnica seria um adjuvante eficaz na melhora do tônus muscular momentâneo em pacientes com sequela de AVE. A crioterapia e o calor são recursos terapêuticos que favorecem a diminuição da espasticidade. Em nosso estudo, ambas as técnicas demonstraram ser efetivas para aumentar a amplitude de movimento da articulação do cotovelo, no entanto, não observamos predominância entre as técnicas terapêuticas. Os recursos terapêuticos possuem efeitos fisiológicos conhecidos para justificar os ganhos de amplitudes de movimentos.

O calor terapêutico, quando aplicado, reduz o espasmo muscular devido à vasodilatação, melhorando o metabolismo e a circulação local promovendo relaxamento muscular, diminuindo a rigidez ar-ticular aumentando a extensibilidade do tecido colágeno e conse-quentemente diminuindo o espasmo muscular (CAMARA et al., 2005). O calor é muito utilizado em lesões articulares crônicas, pois quando aplicado local promove o relaxamento muscular reduzindo a extensibilidade dos fusos musculares aumentando a atividade dos órgãos tendinosos de Golgi, pois os fusos musculares são estimula-dos (PRENTICE, 2002).

Quando há calor local, consequentemente há o aumento da taxa metabólica, aumentando a pressão hidrostática intravascular, vaso-dilatação arteriolar e com isso há chegada de mais oxigênio, anti-corpos, leucócitos dentre outros nutrientes que são responsáveis na inflamação promovendo cicatrização de tecidos distendidos e lacera-dos (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).

Todos esses benefícios do calor citados acima foram eficazes em músculos normais, no entanto, pouco é sabido em comprometimento do impulso nervoso acometido pelo sistema nervoso central (DUAR-TE FELICE; SANTANA, 2007).

Lee e Ng (2008) relataram que a aplicação de calor nos isquioti-biais antes do alongamento poderia resultar em maior aumento na extensibilidade de alongamento isolado em crianças com hipertonia.

O efeito fisiológico do frio reduz a atividade do fuso muscular, junção neuromuscular e nervos periféricos porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua (CA-MARA et al., 2005).

Os efeitos fisiológicos do frio superam o calor devido à velocidade de condução do nervo periférico, tanto das fibras mielinizadas gran-des quanto das desmielinizadas pequenas. O gelo diminui a velocida-de de condução nervosa por cerca de 2,4m/s por °C de resfriamento, portanto com isso a percepção da dor e a contratilidade do músculo

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diminuem diminuindo o espasmo muscular. Os receptores periféri-cos diminuem a excitabilidade e consequentemente consegue-se um melhor alongamento ganhando uma maior amplitude de movimento (TAYLOR; WARING; BRASHEAR, 1995; UMPHRED, 2004)

Miglietta apresentou uma perspectiva levemente diferente sobre o efeito do frio na redução do espasmo muscular. Ele realizou uma análise eletromiográfica dos efeitos do frio sobre a redução do clônus (tônus muscular aumentado) ou espasticidade em um grupo de 15 pa-cientes. Após a imersão da extremidade espástica em um turbilhão frio por 15 minutos, foi observado que a atividade eletromiográfica caiu significativamente e, em alguns casos, desapareceu completa-mente. O frio foi pensado para induzir um bombardeio aferente de impulsos frios, que modificam o estado excitatório cortical e blo-queiam a corrente de impulsos dolorosos a partir do músculo.

Crioterapia combinada com cinesioterapia pareceu ser mais eficaz na melhora do tônus muscular momentâneo em vez de cinesiotera-pia sozinho. Foi observada uma diminuição da espasticidade e uma melhoria da função do membro que indicaram uma estabilização da tensão muscular em pacientes com desordens do neurônio motor su-perior (KRUKOWSKA; DALEWSKI; CZERNICKI, 2014).

PRICE et al., 1993, notaram a redução estatisticamente signifi-cativa da espasticidade ocorreu durante a crioterapia. Os resultados pós crioterapia foram ambíguos, embora tenha havido uma tendên-cia para a diminuição da espasticidade em relação à medida de refe-rência. Dois sujeitos apresentaram um agravamento da espasticidade seguinte crioterapia, conduzindo assim à conclusão de que os resul-tados dicotômicos são possíveis.

O tempo de duração da crioterapia é de 30 minutos a 1 hora, por isso é interessante associar a técnica à cinesioterapia para que haja uma diminuição da espasticidade e se consiga trabalhar melhor aquela musculatura espástica que no momento estará mais relaxada e com menos impulso nervoso e se consiga uma maior amplitude de movimento facilitando a atividade funcional do paciente (CARES; TELES; CRUZ, 2004).

Os recursos fisiológicos citados são de grande vantagem tanto pelos efeitos fisiológicos já discutidos quanto pelo baixo custo ope-racional. Há estudos que comprovam que a utilização das duas téc-nicas de forma combinada tem grande efeito sobre a musculatura. É necessária a realização de mais estudos sobre o tema para que se esclareça qualquer divergência de estudos relatados e possivelmente fornecer parâmetros seguros e eficazes de aplicação.

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conclusÃo

A conclusão deste trabalho foi que ambas as técnicas terapêuticas empregadas (calor e frio) tiveram eficácia no tratamento da espas-ticidade em pacientes com sequela de acidente vascular encefálico, quando se avaliado o ganho de amplitude de movimento imediata-mente após a aplicação destas, porém não houve predominância dos efeitos fisiológicos entre os recursos terapêuticos.

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lesÃo canceriZáVel coMasPecto clínico de lesÃo

Benigna eM Paciente taBagista

Malignantly injury with clinical aspectof benign lesion in smoking patients

Vanderléia Durant1

Letícia Comim1

Maria Salete Sandini Linden2

Isadora Rinaldi3


MORAES, Jéssica Camila de et al. O aquecimento e o resfriamen-to terapêutico melhoram a amplitude de movimento imediatamente após a aplicação dos recursos na condição de espasticidade após aci-dente vascular encefálico. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 475-488, 2017.

resuMo

Introdução: a mucosa bucal e seus anexos são sedes de inúmeras doenças, quer de caráter local, quer representando manifestações bucais de doenças sistêmicas. Neste contexto as lesões com poten-cial de malignização estão associadas principalmente ao estilo de vida, como hábitos viciosos, consumo de alimentos em temperaturas elevadas e próteses mal-adaptadas. Objetivo: relatar o caso de uma lesão cancerizável com aspecto clínico de lesão benigna. Lesões en-contradas na cavidade bucal com caráter de benignidade, devido ao estilo de vida do paciente e hábitos viciosos, podem ter potencial para malignização. O cigarro tem ação química e térmica sobre os tecidos, além de ser um dos principais fatores carcinogênicos com os

1Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade

de Passo Fundo.2Especialista em Periodontia

e Implantodontia, Mestre em Reabilitação Oral, Doutora em Implantodontia, Profes-

sora Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade

de Passo Fundo.3Aluna do curso de Mestrado

em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.

4Especialista em Prótese Dentária, Mestre e Doutor em Estomatologia, Profes-

sor adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade

de Passo Fundo.


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quais o homem mantém contato por estar presente nas três fases da carcinogênese. Além do tabaco, o gênero, etnia e idade do paciente também estão associados à malignização de lesões bucais, sendo que pacientes masculinos, leucodermas e com mais de 50 anos de idade são considerados pacientes com risco para malignização de lesões. Relato de caso: Paciente masculino, 65 anos de idade, leucoderma, procurou atendimento odontológico apresentando um nódulo em região de mandíbula, com hipótese diagnóstica clínica de lesão de células gigantes periférica, granuloma piogênico e fibroma de irri-tação. Optou-se pela biópsia excisional, a qual possibilitou o diag-nóstico histopatológico de displasia epitelial severa. O paciente foi encaminhado para cirurgião de cabeça e pescoço e encontra-se em acompanhamento clínico de dois anos sem indícios de recidiva da lesão. Considerações finais: justifica-se a importância do cirurgião--dentista no diagnóstico precoce de lesões cancerizáveis, que por muitas vezes se apresentam sem sintomatologia dolorosa, e apenas ao exame clínico não é possível obter o diagnóstico, necessitando-se de exames complementares, como a biópsia.

Palavras-chave: Displasia tecidual severa. Diagnóstico bucal. Le-sões cancerizáveis. Tabaco.

aBstract

Introduction: the buccal mucosa and its annexes are the site of many diseases, both of a local nature or being oral manifestations of systemic diseases. In this context, lesions with malignant potential are associated mainly with lifestyle, such as vicious habits, food consumption at elevated temperatures and maladaptive prostheses. Objective: this study aims to report the case of a cancerous lesion with a clinical aspect of benign lesion. Lesions found in the oral cavity with benignity due to the patient’s lifestyle and vicious habits may have potential for malignancy. The cigarette has chemical and thermal action on the tissues, besides being one of the main carcinogenic factors with which the man maintains contact by being present in the three phases of the carcinogenesis. In addition to tobacco, the gender, ethnicity and age of the patient are also associated with the malignancy of oral lesions, and male, leukodermal and over 50-year-old patients are considered patients at risk for malignant lesions. Case report: a 65-year-old male patient, leucoderma, sought dental care presenting a nodule in the mandible region, with clinical diagnosis hypothesis of peripheral giant cell lesion, pyogenic

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granuloma and irritation fibroma. We chose the excisional biopsy, which made possible the histopathological diagnosis of severe epithelial dysplasia. The patient was referred to a head and neck surgeon and is in clinical follow-up for two years with no evidence of recurrence of the lesion. Final considerations: It is stressed the importance of the dental surgeon in the early diagnosis of cancerous lesions, which often present without pain symptomatology, and only when the clinical examination is not possible to obtain the diagnosis, we need complementary tests, such as biopsy.

Keywords: Severe tissue dysplasia. Oral diagnosis. Precancerous lesions. Tobacco.

introduçÃo

A mucosa bucal e seus anexos são sedes de inúmeras doenças, quer de caráter local, quer representando manifestações bucais de doenças sistêmicas (KIGNEL SÉRGIO, 2013).

As lesões com potencial de malignização estão associadas prin-cipalmente ao estilo de vida, como hábitos viciosos, consumo de ali-mentos em temperaturas elevadas e próteses mal-adaptadas. Segun-do Martins et al. (2008), o conhecimento de fatores carcinogênicos permite atuar sobre a relação causa-efeito de agentes causais, assim como selecionar quais pacientes têm maiores probabilidades de de-senvolver um tumor específico e atuar em uma etapa precoce.

Ao exame histopatológico, as lesões cancerizáveis caracterizam--se por atipia celular, variando de displasia leve a carcinoma in situ. A forma displásica encontrada com maior prevalência é a modera-da ou severa (ALFAYA et al., 2012). A associação do conhecimen-to do cirurgião–dentista acerca do exame clínico detalhado, fatores etiológicos e condutas de tratamento permitem uma conduta clínica adequada e consequentemente um prognóstico precoce e favorável. Tendo em vista o exposto, o presente trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma lesão cancerizável em mucosa bucal.

relato de caso

Paciente masculino, 65 anos de idade, leucoderma, procurou aten-dimento odontológico apresentando um nódulo de aproximadamente 3 cm no maior diâmetro na região sublingual próximo ao rebordo alveolar inferior residual, na região dos incisivos inferiores (Figura

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1). O paciente relatou que a lesão estava presente há aproximada-mente 10 anos, fumava aproximadamente 2 maços de cigarro por dia, porém a lesão era assintomática. Notou-se ainda que a lesão apresentava superfície lisa, cor avermelhada, consistência fibrosa, e base pediculada. Tendo em vista as características de benignidade da lesão, aventaram-se as seguintes possibilidades diagnósticas cli-nicas: lesão de células gigantes periférica, granuloma piogênico e fibroma de irritação. Assim, optou-se pela excisão cirúrgica da lesão com posterior envio da peça para o exame histopatológico (Figuras 2 a 6). Para surpresa da equipe, o laudo confirmou a presença de “displasia epitelial severa” com bordos de características normais do epitélio, sendo que o processo cicatricial da biópsia se deu de manei-ra habitual (Figuras 7 e 8). Mesmo assim, por precaução, optou-se por encaminhar o paciente ao cirurgião de cabeça e pescoço para acompanhamento e, se necessário, reintervenção cirúrgica. O cirur-gião de cabeça e pescoço, também optou por não reintervir na região da lesão e atualmente o paciente apresenta um acompanhamento de 2 anos, sem indícios de recidiva da lesão.

Figura 1 - Aspecto clínico inicial da lesão

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Figura 2 - Apreensão da lesão com fio de sutura

Figura 3 - remoção do espécime tecidual

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Figura 4 - Espécime tecidual removido

Figura 5 - Leito cirúrgico após a remoção da peça lesão

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Figura 6 - Sutura realizada

Figura 7 - Aspecto clínico após 7 dias, previamente à remoção da sutura

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Figura 8 - Aspecto clínico 20 dias após a biopsia excisional

discussÃo

Hábitos tabagistas e etilistas podem se configurar como poten-ciais fatores de risco para a ocorrência de agravos bucais (SOUZA et al., 2015), como por exemplo, as lesões cancerizáveis e o câncer bucal (CHUNG et al., 2005; FERNANDES et al., 2008; BLOT et al., 1988; SOUZA et al., 2012; NOGUEIRA et al., 2004; DOMINGOS et al., 2014). Franco et al. (1989), Kowalski et al. (1991) e Li et al. (1996) ainda afirmam que o tabaco encontra-se entre os principais fatores cancerígenos com os quais o homem mantêm contato e explicam que é um agente presente nas três fases da carcinogênese: iniciação, promoção e progressão tumoral. Tais informações vêm somar aos achados do presente trabalho, uma vez que o paciente relatou ser fumante há 50 anos e fumar 2 maços de cigarro por dia.

O tabaco é composto por mais de 4.700 substâncias, tendo 60 de-las ação carcinogênica. Em adição à ação carcinogênica química, o cigarro possui ação mecânica pelo atrito com a mucosa e, principal-mente, uma agressão térmica devido às altas temperaturas da fuma-ça aspirada através da boca e das vias aéreas. Estas três formas de agressão se potencializam em suas capacidades de provocar danos ao DNA dos queratinócitos do epitélio (FRANCO et al., 1989).

Scheidt et al. (2012) também ressaltam que o uso de tabaco está associado a 90% do desenvolvimento da doença bucal, por aumentar a temperatura dentro da boca, além de ser constituído por mais de 50 substâncias com potencial carcinogênico.

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No estudo de Souza et al. (2015), as lesões mais frequentes en-tre os fumantes foram as lesões cancerizáveis, um fato preocupante, visto que o tabaco é um dos principais fatores de risco para a ocor-rência do câncer bucal. Este mesmo estudo ainda ressalta que o risco de desenvolvimento de câncer em indivíduos que fumam cigarros industrializados é 6,3 vezes maior do que em não usuários de tabaco.

Na análise de patologias bucais, os dados conferidos durante a anamnese e o exame físico, embora importantes, muitas vezes não são suficientes para a conclusão de um diagnóstico, havendo a neces-sidade de solicitação de exames complementares. Dentre estes, um exame fundamental para a confirmação ou elucidação de diagnósti-cos é a biópsia, considerada um exame simples e de fácil execução (SILVA et al., 2013).

Segundo Melo et al. (2013) e Rosebush et al. (2011), este procedi-mento cirúrgico implica na remoção de tecido vivo para sua análise por meio de um exame histopatológico. Em algumas situações, a biópsia é o único modo de diagnosticar lesões ou desordens desco-nhecidas, sendo considerada o padrão-ouro para diagnóstico.

A lesão apresentada pelo paciente estava presente há 10 anos, porém era assintomática e mostrava características de benignidade. Assim, optou-se pela biópsia excisional para um diagnóstico preciso por meio de exame histopatológico, o qual obteve laudo de “displasia epitelial severa”.

Quando a displasia epitelial está presente, o patologista fornece um adjetivo descritivo relacionado à “gravidade” ou intensidade da displasia. A displasia epitelial severa mostra alterações desde a ca-mada basal até um nível acima da porção média do epitélio. Algumas vezes a displasia poderá ser observada estendendo-se para dentro do ducto de uma glândula salivar menor, especialmente em lesões de soalho de boca (NEVILLE et al., 2009).

Como o diagnóstico definitivo é dado pela biópsia, nestes casos, o autor Kignelsérgio (2013) recomenda atenção especial à integridade da lâmina basal em busca de eventuais pontos de rompimento e inva-são. No presente relato de caso o resultado histopatológico mostrou classificação dos bordos moderada, mas sem rompimento da lâmina basal e invasão conjuntiva.

De acordo com Neville et al. (2009), lesões diagnosticadas como displasias moderadas e severas têm potenciais de transformação ma-ligna relatados de 4% a 11% e de 20% a 35%, respectivamente. Ainda de acordo com o autor, cânceres provenientes de lesões displásicas geralmente se desenvolvem dentro de 3 anos após o diagnóstico de displasia, porém podem ocorrer muito posteriormente. Além disso, uma em cada três displasias sofrerá recidiva após remoção completa.

484


O paciente do presente caso clínico está sendo monitorado semes-tralmente, estando atualmente com acompanhamento de dois anos, sem mostrar indícios de recidiva da lesão.

A incidência do câncer bucal no Brasil é considerada uma das mais altas do mundo, estando entre os 6 tipos de câncer mais comuns que acometem o sexo masculino e entre os 8 mais comuns que atin-gem o sexo feminino. Pode ser considerado o câncer mais comum da região de cabeça e pescoço, excluindo-se o câncer de pele (DEDI-VITIS et al., 2004; PERUSSI et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006).

Conforme Guerra et al. (2005), o câncer é responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano; isso representa cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Marques et al. (2008) afirmam que nos próximos 10 anos haverá ainda um aumento de 17% de mor-tes ligadas a doenças crônicas como o câncer bucal.

O câncer se caracteriza pela multiplicação desordenada de células defeituosas ou atípicas que não conseguem ser debeladas totalmente pelo sistema imunológico. Por razão ainda desconhecida, esse cres-cimento celular descontrolado pode vir a comprometer tecidos e ór-gãos. (MARQUES et al., 2008).

De acordo com as pesquisas de Coaracy et al. (2008), Francio et al. (2012) e Santos et al. (2012) em relação ao gênero, o mais afeta-do pelo carcinoma epidermóide bucal é o masculino e em relação à raça e idade, segundo Domingos et al. (2014) os mais acometidos são indivíduos leucodermas de 50 à 70 anos de idade. Tais dados po-tencializam o risco do paciente do caso em questão à malignização da lesão, uma vez que o mesmo pertencia ao gênero masculino, era leucoderma e possuía 65 anos de idade.

Conforme Santos et al. (2011), há vários fatores complicado-res para a dificuldade de diagnóstico precoce das lesões, como a ausência de sintomatologia da doença na fase inicial. Com isso, a importância do cirurgião-dentista é fundamental, uma vez que este deve estar apto a indicar biópsias, além de executar um cor-reto exame clínico e diagnóstico precoce, consequentemente au-mentando os índices de cura e a sobrevida dos pacientes (MARIN et al., 2007).

Assim, o diagnóstico da grande variedade de lesões que ocorrem na cavidade bucal é fundamental para a prática odontológica. Des-ta forma, o exame clínico criterioso aliado à realização de exames complementares, o conhecimento fundamentado do profissional e a criteriosa anamnese têm permitido diagnosticar lesões que acome-tem a cavidade bucal de forma mais frequente e precisa. Ao saber da influência e hábitos nocivos à saúde na ocorrência de lesões bucais, deve-se conhecer a prevalência dos mesmos, assim como possíveis

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Bauru, v. 36, n. 2,p. 475-488, 2017.

fatores associados, permitindo o planejamento de tratamentos ade-quados (SOUZA et al., 2015).

As informações anteriormente descritas são de suma importância e retratam o ocorrido no presente estudo, no qual realizou-se a bi-ópsia excisional da lesão e, frente ao diagnóstico histopatológico de displasia, optou-se por encaminhar o paciente a um médico cirurgião de cabeça e pescoço para preservação.

considerações Finais

Lesões bucais com potencial de malignização estão associadas ao estilo de vida e aos hábitos viciosos do paciente. Há vários fatores que dificultam o diagnóstico destas lesões precocemente, como por exemplo o fato de serem assintomáticas e, por vezes, apresentarem características de benignidade. Portanto, é fundamental o cirurgião--dentista estar preparado para fazer um exame anamnésico detalha-do e saber identificar as características das lesões, realizando assim o planejamento adequado para cada caso, sempre estando embasado em achados histopatológicos.

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trataMento restaurador MultidisciPlinar Para o

restaBeleciMento daHarMonia do sorriso

Multidisciplinary restorative treatmentfor smile harmony reestablishment

Luana Menezes de Mendonça1

Karin Cristina da Silva Modena2

Maria Silvia de Lima3

Maria Cecília Veronezi2

MENDONÇA, Luana Menezes de et al. O Tratamento restaurador multidisciplinar para o restabelecimento da harmonia do sorriso. SA-LUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 489-499, 2017.

resuMo

Introdução: um sorriso perfeito é uma queixa comum dos pacien-tes e diastema anterior superior é um dos principais problemas. Em alguns casos, uma abordagem multidisciplinar é necessária para alcançar um excelente resultado. Método: a técnica e o material apropriado para um tratamento eficaz baseiam-se nas limitações de tempo, psicológicas e econômicas. Resinas compostas diretas em casos de diastemas permitem que o dentista e paciente controlem estas limitações e a obtenção de um sorriso natural seja possível. Neste caso clínico, diastemas anteriores superiores foram fechados com restaurações diretas de resina composta. Conclusão: resinas compostas diretas se mostram altamente estéticas quando bem reali-zadas e satisfazem os anseios dos pacientes como nas condições do caso apresentado.

Palavras-chave: Diastema. Resina Composta. Estética.

1 Profª Drª, Titular, Univer-sidade Tiradentes, UNIT, Aracajú, Sergipe, Brasil.

2 Profª Drª, Auxiliar I, Univer-sidade do Sagrado Coração,

USC, Bauru, São Paulo, Brasil.3 Profª Drª, Instituto Cecília Veronezi, Bauru, SP, Brasil.


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MENDONÇA, Luana Menezes de et al. O Tratamento restaurador multidisciplinar para o restabelecimento da harmonia do sorriso. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 489-499, 2017.

aBstract

Introduction: a perfect smile is a common aesthetic complaint of patients and maxillary anterior diastema is one of the major problems. In some cases, a multidisciplinary approach is necessary to achieve an excellent result. Method: appropriate technique and material for effective treatment are based on time, psychological, and economical limitations. Direct composite resins in diastema cases allow dentist and patient complete control of these limitations and formation of natural smile. Conclusion: in this case report maxillary anterior diastemas were closed with direct composite resin restorations. Direct composite resins seemed to be highly aesthetic that can satisfy patients as under the conditions of case presented.

Keywords: Diastema. Composite resin. Aesthetic.

introduçÃo

A harmonia corporal e facial vem sendo considerada fator rele-vante para a inclusão social e o bem-estar do ser humano, sendo que um dos aspectos determinantes na classificação do padrão de beleza do indivíduo é a harmonia de seu sorriso. O número de pacientes com a pretensão de ter dentes perfeitos é crescente e, assim, a procura por tratamentos odontológicos com finalidade cosmética aumenta a cada dia (RAJ, 2013; ROSA et al., 2007).

O resultado estético de uma restauração cosmética pode ser comprometido por vários fatores, além da qualidade do material restaurador, que contribuem para a composição de um sorriso agradável, tais como quantidade de exposição gengival, arquitetu-ra gengival, as dimensões da coroa clínica e a posição dos dentes (GOLDSTEIN, 1977).

Muitas vezes, quando o tratamento do paciente requer uma abor-dagem abrangente, há a necessidade de inter-relacionar especiali-dades e traçar um plano de tratamento multidisciplinar para a ob-tenção de resultados estéticos melhores (CLAMAN et al., 2003). O caso descrito neste trabalho refere-se à execução de um tratamento em que houve a necessidade de um trabalho de equipe, abrangendo três áreas: a Ortodontia, a Periodontia e a Dentística Restauradora. Foi dada ênfase aos procedimentos para fechamento dos diastemas e recontorno cosmético dos dentes anterossuperiores com resina composta direta.

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MENDONÇA, Luana Menezes de et al. O

Tratamento restaurador multidisciplinar para

o restabelecimento da harmonia do sorriso.


caso clínico

Paciente do gênero feminino procurou o curso Clínico de Aper-feiçoamento em Odontologia Estética do Instituto Odontólogico Ce-cília Veronezi para melhorar a aparência do seu sorriso.

O planejamento e a execução do tratamento foram realizados de forma multidisciplinar, envolvendo procedimentos de Ortodontia, Periodontia e Dentística Restauradora. Coube à Ortodontia o nive-lamento das arcadas, correção do zênite gengival e alinhamento do plano oclusal e dentário para distribuição dos espaços ortodônticos. A Periodontia foi responsável pelo aumento da coroa clínica dos den-tes ântero-superiores (Figuras 1 e 2). A abordagem da Dentística Res-tauradora consistiu no clareamento dentário em consultório, em que foi utilizado o gel de peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness Blue, FGM, Joinville, SC, Brasil) e nos procedimentos de fechamento dos diastemas e recontorno cosmético dos dentes anterossuperiores com resina composta direta, restabelecendo princípios como tamanho e forma, linha do sorriso, bordas incisais e proporcionalidade.

Figura 1 - Foto intra-oral antes do procedimento cirúrgico.

Figura 2 - Foto intra-oral após o procedimento cirúrgico.

Após a sessão do clareamento dentário, foi realizada a molda-gem das arcadas inferior e superior com alginato (Jeltrate, Dentsply,

492


Milford, DE, US) e confecção de modelos em gesso. Foi realizado enceramento diagnóstico (Figura 3) dos dentes 13 ao 23, determi-nando a largura mésio-incisal e o comprimento seguindo a teoria da proporção áurea.

Figura 3 - Enceramento diagnóstico para determinar altura e largurados dentes anteriores superiores.

A partir do enceramento, foi confeccionado o mock-up com resi-na bisacrílica (Protemp 4, 3M ESPE St Paul, MN, USA) (Figura 4) e mostrado à paciente, que se mostrou satisfeita com o resultado obti-do. Após aprovação da paciente, confeccionou-se uma guia palatina de silicona de condensação (Zetalabor-Zhermack, Labordental ltda., Badia Polesine, RO, Italy) a partir do modelo encerado.

Figura 4 - Prova do mock-up.

Na primeira sessão foram realizadas as restaurações nos dentes 12, 11, 21 e 22 e numa segunda sessão, os caninos foram restaurados.

Inicialmente, realizou-se profilaxia com escova robinson e pedra--pomes, seleção de cor baseada na escala VITA, asperização dos

493





dentes envolvidos nas reanatomizações com ponta diamantada em baixa rotação e isolamento absoluto do campo operatório. Em segui-da, foi realizada a prova da guia de silicone (Figura 5) nos dentes e iniciado o protocolo clínico da técnica adesiva: condicionamento do esmalte por 30 segundos, lavagem, secagem e aplicação do sistema adesivo (Single Bond, 3M/ESPE, Sumaré, SP, Brasil).

Figura 5 - Prova da guia de silicona.

Um incremento de resina microhíbrida cor WE (Z350 – 3M ESPE) foi acomodado na guia de silicone para reconstruir a concha palatina (Figura 6), levada em posição e fotoativada por 40 s. Após a remoção da guia, procedeu-se com a fotoativação por mais 40 s da face pala-tina. Após a reconstrução do esmalte palatino, uma segunda camada (Figura 7) de resina microhíbrida de dentina cor A2 (Premissa) foi inserida para reconstruir a dentina. Foi inserida uma camada da re-sina cor IRB (Vit-L-escence) nas regiões incisais, entre os mamelos (Figura 8). Em seguida, a resina de esmalte cor A1 (Premissa) foi co-locada no terço cervical e médio e alisada com auxílio de um pincel, com o objetivo de não deixar nenhum degrau (Figura 9). Por fim, no terço incisal, foi colocada uma camada de resina cor Clear (Premis-sa), para evidenciar a translucidez desta região (Figura 10).

494


Figura 6 - Concha palatina.

Figura 7 - Resina dentina.

Figura 8 - Resina translúcida azul.

495





Figura 9 - Resina de esmalte.

Figura 10 - Resina translúcida no terço incisal.

Após a remoção do isolamento absoluto, a oclusão do paciente foi verificada com papel carbono em movimentos protrusivos e de late-ralidade e em MIH. Foi realizada anatomia primária e acabamento inicial com ponta diamantada e disco sof-lex pop-on cor vermelha (3M ESPE). Na sessão seguinte, realizou-se a anatomia secundá-ria, acabamento e polimento final com pontas diamantadas, discos sof-lex laranja e amarelo. Em seguida, foram utilizadas borrachas siliconadas Enhance e flexi-cups e flexi-points (Cosmedent), esco-vas carbeto de silício e por fim feltro e pasta diamantada Enamilize (Cosmedent), obtendo uma superfície lisa e brilhosa (Figura 11 e 12).

496


Figura 11 - Fotos finais intra-orais.

497





Figura 12 – Fotos finais do sorriso da paciente (à esquerda)e lateralmente (à direita).

discussÃo

A abordagem integrada de uma condição clínica possui extrema importância para possibilitar a realização de casos com maior eficá-cia e com resultado estético e funcional bastante satisfatório.

Na região anterior, o formato, o tamanho dos dentes e proporção entre a altura e a largura de sua coroa são características importantes na harmonia do sorriso (DAVIS, 2007). A movimentação ortodônti-ca nos casos de diastemas possibilita uma melhor redistribuição dos espaços disponíveis, o que favorece a obtenção de uma correta rela-ção comprimento-largura, proporção e alinhamento médio superior, sendo estes princípios preponderantes na harmonização do sorriso (RAMOS; PASCOTTO, 2007).

Muitas deficiências funcionais, anatômicas ou estéticas podem ser tratadas usando técnicas conservadoras, como restauração direta ou técnicas mais invasivas como restaurações indiretas de cerâmica. A idade do paciente, a severidade da perda de estrutura dentária, o tamanho da restauração e o custo devem guiar o clínico para a me-lhor possibilidade terapêutica (DIETSCHI, 2008).

498


A técnica de inserção direta com resina composta foi escolhida pelo fato de ser bastante conservadora, com mínimo desgaste de estrutura dentária e por ser um procedimento simples e de fácil exe-cução, podendo ser realizado em uma única sessão de atendimento (LÈON et al., 1998). A técnica de reanatomização dos dentes é de-pendente do profissional, pois necessita de habilidade artística, co-nhecimento de fatores funcionais e estéticos como oclusão, forma, contorno, cor, proporção, tamanho, posição, textura entre outros, para que o resultado final seja satisfatório (NASH, 1999). Restaura-ções indiretas necessitam pelo menos de duas sessões clínicas e da colaboração de um técnico em prótese dentária que irá confeccionar a faceta ou coroa protética (MANGANI et al., 2007).

Atualmente, com o aparecimento de novos sistemas de resinas compostas, é possível realizar restaurações em dentes anteriores com resultados estéticos satisfatórios. Estas novas resinas permitem a reprodução da dentina e do esmalte perdidos, bem como caracte-rísticas individuais, de forma quase imperceptíveis (CALIXTO et al., 2009). A evolução dos materiais dentários aumentou a indicação de procedimentos restauradores estéticos (PONTONS-MELO 2011).

conclusÃo

As restaurações diretas com resina composta têm o potencial de reproduzir a aparência natural dos dentes com excelentes caracterís-ticas estéticas. Quando comparadas com outras técnicas como in-lays, onlays, facetas de porcelana e coroas protéticas, as restaurações diretas se destacam por tempo de trabalho reduzido e custo baixo, apresentando resultado imediato.

A abordagem multidisciplinar, restaurações diretas com resina composta, associada a pequenos movimentos ortodônticos e cirurgia periodontal possibilitou restaurar a estética do sorriso e da face, res-gatando assim, a autoestima da paciente.

499





reFerÊncias

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501

cisto PeriaPical de grandes ProPorções na regiÃo anterior

da MaXila. relato de caso

Periapical cyst major in the anterior maxilla.Case report

Letícia Comim1

Vanderléia Durant1


Isadora Rinaldi3

Maria Salete Sandini Linden4

COMIM, Letícia et al. Cisto periapical de grandes proporções na região anterior da maxila. Relato de caso. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 501-508, 2017.

resuMo

Introdução: o cisto periapical está relacionado ao ápice de um den-te com necrose pulpar, ou seja, de natureza inflamatória e corres-ponde à frequência de 7% a 54% das imagens periapicais. Ob-jetivo: relatar e discutir um caso de cisto periapical inflamatório invasivo na maxila, bem como as suas formas de tratamento. Relato de caso: paciente do gênero masculino, 48 anos de idade buscou atendimento odontológico relatando sentir dor no elemento dentário 23 e fístulas recorrentes na região do elemento dentário 22. Frente aos aspectos clínico e radiográfico, foram sugeridas as hipóteses diagnósticas de cisto periapical, tumor odontogênico ceratocístico, ou ameloblastoma. Devido ao laudo tomográfico de fratura radicu-lar no elemento 22, a conduta clínica de escolha foi extração da raiz e exérese da lesão, seguidas de curetagem cuidadosa. O espécime foi encaminhado para análise histopatológica, tendo como resultado cisto periapical. Considerações finais: o cisto periapical é similar

1Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universi-

dade de Passo Fundo2Especialista em Prótese

Dentária, Mestre e Doutor em Estomatologia, Professor

adjunto da Faculdade de Odontologia da Universi-

dade de Passo Fundo 3Aluna do curso de Mestra-

do em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odon-

tologia da Universidade de Passo Fundo

4Especialista em Periodontia e Implantodontia, Mes-

tre em Reabilitação Oral, Doutora em Implantodontia,

Professora Titular da Fac-uldade de Odontologia da

Universidade de Passo


502


a outras lesões apicais o que dificulta o diagnóstico. Portanto é im-portante um exame clínico cuidadoso associado a exames comple-mentares como, tomografia computadorizada, analisando-se assim, o caso minuciosamente a fim de oferecer ao paciente melhores con-dutas de tratamento. Palavras-chave: Cirurgia bucal. Cisto radicular. Cistos odontogênicos.

aBstract

Introduction: the periapical cyst is related to the apex of a tooth with pulpal necrosis, that is, of an inflammatory nature and corresponds to the frequency of 7% to 54% of the periapical images. Objective: this paper aims to report and discuss a case of invasive periapical inflammatory cyst in the maxilla, as well as its forms of treatment. Case report: a 48-year-old male patient sought dental care, reporting pain in the tooth 23 and recurrent fistulas in the region of the tooth 22. Facing the clinical and radiographic aspects, the diagnostic hypotheses of periapical cyst, tumor Odontogenic keratocystis, or ameloblastoma. Due to the tomographic report of root fracture in element 22, the clinical management of choice was root extraction and excision of the lesion, followed by careful curettage. The specimen was referred for histopathological analysis, resulting in periapical cyst. Final remarks: the periapical cyst is similar to other apical lesions, which makes diagnosis difficult. Therefore, a careful clinical examination associated with complementary exams such as computed tomography is important, and the case is carefully analyzed in order to offer the patient better treatment procedures.

Keywords: Surgery oral. Radicular cyst. Odontogenic cysts.

introduçÃo

O cisto periapical, também conhecido como cisto radicular, se origina dos restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal que envolve o dente (NEVILLE et al., 2009; BORDINI; GROSSO, 2013) e está relacionado ao epitélio do ápice do elemento dentário com necrose pulpar podendo ser estimulado pela inflamação (DEX-TER et al., 2011; PEREIRA et al., 2012).

503

COMIM, Letícia et al. Cisto periapical de

grandes proporções na região anterior da

maxila. Relato de caso. SALUSVITA, Bauru, v. 36,

n. 2, p. 502-508, 2017.

Este cisto, em ordem de frequência, pode surgir na porção ante-rior da maxila, posterior da maxila, posterior da mandíbula e, final-mente, região anterior da mandíbula (BORDINI e GROSSO, 2013). O crescimento deste cisto geralmente é lento e assintomático, aco-metendo o gênero masculino e entre terceira e a sexta década de vida (NEVILLE et al., 2009; BORDINI e GROSSO, 2013; PEREIRA et al., 2012). O desenvolvimento cístico é comum e a frequência rela-tada varia de 7% a 54 % das imagens radiolúcidas periapicais (NE-VILLE et al., 2009).

De acordo com Regezi e Sciubba (2008) diversos tratamentos po-dem ser indicados para esta lesão como extração do dente desvita-lizado associado e curetagem do epitélio da zona apical, obturação do canal radicular com ou sem apicetomia ou apenas a obturação do canal, apicetomia e curetagem.

Este trabalho tem como objetivo relatar e discutir um caso de cisto periapical inflamatório invasivo na maxila, bem como as suas formas de tratamento.

relato de caso

Paciente do gênero masculino, 48 anos de idade buscou atendi-mento odontológico relatando sentir dor no elemento dentário 23 e fístulas recorrentes na região do elemento dentário 22. No exame extra-oral não foram observadas alterações. No exame intra-oral, na região do elemento 22 a mucosa apresentava-se com coloração al-terada, de consistência resiliente, e o paciente relatou aparecimento de fístulas recorrentes e ausência de coroa provisória. Foi realizado o teste de vitalidade nos elementos 21 e 23 e estes responderam ao teste, constatando-se vitalidade pulpar. Nas radiografias panorâmica e periapical pode-se observar, um núcleo metálico fundido no ele-mento 22, área radiolúcida uniloculada bem delimitada e tratamento endodôntico com o vedamento entre o mesmo e o núcleo insatisfató-rio. Foi solicitada tomografia computadorizada, onde o laudo sugeria fratura radicular (Figura 1).

504


Figura 1 - A Aspecto clínico inicial. B Tomografi a da maxila e região da lesão. C Vista frontal tomagráfi ca da lesão apical no 22.

D Radiografi a periapical da lesão.

Diante do exposto, foram sugeridas as hipóteses diagnósticas de cisto periapical, tumor odontogênico ceratocístico, ou ameloblasto-ma, diagnósticos estes a serem confi rmados pelo exame histopatoló-gico. Devido ao laudo tomográfi co de fratura radicular no elemento 22, a conduta clínica de escolha foi extração da raiz e exérese da lesão, seguidas de curetagem cuidadosa, irrigação com clorexidina 0,12%, sutura do campo operatório, medicação, acompanhamento e reabilitação com prótese provisória. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, o retalho foi intra-sulcular, estenden-do-se da mesial do dente 21 ao 23, com incisão relaxante neste ele-mento (Figura 2).

D Radiografi a periapical da lesão.

Diante do exposto, foram sugeridas as hipóteses diagnósticas de cisto periapical, tumor odontogênico ceratocístico, ou ameloblasto-ma, diagnósticos estes a serem confi rmados pelo exame histopatoló-gico. Devido ao laudo tomográfi co de fratura radicular no elemento 22, a conduta clínica de escolha foi extração da raiz e exérese da lesão, seguidas de curetagem cuidadosa, irrigação com clorexidina 0,12%, sutura do campo operatório, medicação, acompanhamento e reabilitação com prótese provisória. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, o retalho foi intra-sulcular, estenden-do-se da mesial do dente 21 ao 23, com incisão relaxante neste ele-mento (Figura 2).

Figura 2 - A Enucleação cística. B Aspecto cirúrgico após a remoção da lesão. C Pós-operatório de 7 dias. D e E Radiografi a antes e após 60 dias, evidencian-

do início da regeneração. Após a extração da raiz e do espécime e irrigação com clore-

xidina 0,12%, o retalho foi reposicionado e suturado. O espécime foi encaminhado para análise histopatológica, tendo como resultado “cisto periapical”.

discussÃo

Conforme Neville et al. (2009) o desenvolvimento cístico é co-mum e a frequência relatada varia de 7% a 54% das imagens ra-

DC

B

A B

C D

505




n. 2, p. 502-508, 2017.

diolúcidas periapicais e segundo dados de um estudo realizado na Universidade Federal de Minas Gerais, cerca de 60% dos cistos de origem odontogênica removidos eram do tipo radicular (DEXTER et al., 2011). Dados epidemiológicos mostram que o gênero mascu-lino, na terceira década de vida é o mais acometido (BORDINI e GROSSO, 2013; PEREIRA et al., 2012). A ordem de frequência é na porção anterior da maxila, região posterior da maxila, posterior da mandíbula e, finalmente, região anterior da mandíbula (BORDINI e GROSSO, 2013). Estas informações coincidem com o diagnóstico, localização da lesão e idade do paciente.

O cisto periapical, também conhecido como cisto radicular, está relacionado ao epitélio do ápice de um dente com necrose pulpar que presumivelmente pode ser estimulado pela inflamação (DEXTER et al., 2011; PEREIRA, 2013).

Nesse caso, segundo informações do paciente, devido à presen-ça da lesão e necrose do elemento dentário 22, foi realizado retra-tamento endodôntico e colocação de um núcleo metálico fundido. Entretanto, o vedamento entre os mesmos, na radiografia periapical constatou-se insatisfatório.

O processo inflamatório em relação à proteção ao osso contra a agressão, estimula a proliferação epitelial, e a cistificação se inicia (BORDINI e GROSSO, 2013). Portanto, a cistificação iniciou-se de-vido à contaminação que ainda estava presente.

O paciente não relatou sintomatologia dolorosa, apenas um des-conforto e aparecimento de fístulas recorrentes, não havia mobilida-de e deslocamento dos dentes adjacentes, embora em alguns casos observe-se a presença de tumefação e sensibilidade leve bem como mobilidade e deslocamento dos dentes adjacentes (PEREIRA et al., 2012; ARAÚJO et al., 2013). De acordo com as afirmações de Nevil-le et al. (2009) e Bordini e Grosso (2013) o crescimento deste cisto lento e assintomático corrobora com os dados clínicos do paciente em questão.

Um fator que influencia na velocidade do desenvolvimento da lesão é a quantidade de osso cortical na região acometida; a maxila apresenta um osso mais esponjoso que a mandíbula e também a presença do seio maxilar, que tem uma íntima relação com a região dos periápice dos dentes. Isso pode explicar a frequência de lesões de maior diâmetro na maxila do que na mandíbula (DANTAS et al., 2014). No presente caso clínico o cisto estava localizado na região anterior da maxila influenciando na velocidade do desenvol-vimento da lesão.

Cistos periapicais de grande extensão na maxila apresentam um maior potencial de recorrência, pois podem ter uma estreita relação

506


anatômica com estruturas como a membrana de revestimento do seio maxilar e cavidade nasal (DANTAS et al., 2014).

O lúmen é geralmente preenchido por líquido e células desca-madas e a cápsula é constituída por tecido conjuntivo fibroso den-so, na qual podem estar presentes cristais de colesterol com células gigantes multinucleadas, pigmentação de hemossiderina e corpos hialinos, além de muitas vezes, um infiltrado inflamatório com lin-fócitos, plasmócitos, neutrófilos e histiócitos (NEVILLE et al., 2009; ARAÚJO et al., 2013).

Os cistos radiculares apresentam-se como uma área radiolúci-da circular ou oval associada aos ápices dentários, circunscrita por uma linha radiopaca bem definida (DEXTER et al., 2011; PEREIRA et al., 2012; ARAÚJO et al., 2013). Na radiografia do paciente em questão foi constatada no ápice do elemento dentário 22 uma área radiolúcida uniloculada bem delimitada (ANDRADE J, 2014). No presente caso o tratamento endodôntico foi realizado, mas com ve-damento e adaptação do núcleo incorretos. Constatou-se também a necrose pulpar, o que diferencia a lesão cística de ocasionais tumores odontogênicos, lesões de células gigantes ou de doenças metastáticas (BORDINI e GROSSO, 2013).

A terapêutica do cisto periapical inicia-se sempre pelo tratamento endodôntico do dente envolvido. Segue-se pelo tratamento cirúrgico de curetagem direta. A remoção parcial do epitélio cístico pode ori-ginar recidiva meses ou anos depois (BORDINI e GROSSO, 2013). Inicialmente deve-se ter em mente que a causa das lesões perirradi-culares é microbiana, portanto o tratamento deve se basear na de-sinfecção dos canais radiculares, no caso específico dos cistos, que o tratamento endodôntico promove a remoção do agente agressor reduzindo a resposta inflamatória. A cirurgia deve ser indicada, principalmente nos casos em que o tratamento endodôntico não re-sultar em reparo tecidual (VASCONCELOS et al., 2012). Esta última opção, a cirurgia, foi adotada neste caso, visto que o tratamento en-dodôntico não foi satisfatório do ponto de vista clínico-radiográfico.

Cápsulas císticas espessas são rapidamente e facilmente enucle-adas, e cápsulas císticas delgadas ou fragmentadas são removidas com tempo cirúrgico maior e têm prognóstico desfavorável (PEREI-RA et al., 2012). Vale aqui ressaltar que o caso clínico apresentava cápsula cística delgada, por isso levou um tempo cirúrgico maior e uma maior preocupação com a proservação.

De acordo com Regezi e Sciubba (2008) diversos tratamentos po-dem ser indicados para esta lesão como extração do dente desvita-lizado associado e curetagem do epitélio da zona apical, obturação do canal radicular com ou sem apicetomia; apenas a obturação do

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n. 2, p. 502-508, 2017.

canal, apicetomia e curetagem. Neste caso específico optou-se pela extração do elemento dentário devido ao vedamento insatisfatório do tratamento endodôntico e o núcleo metálico fundido, extensão da lesão e o laudo tomográfico de fratura radicular.

Os cistos odontogênicos inflamatórios periapicais de grandes di-mensões precisam ser tratados por meio de uma abordagem dinâ-mica, a fim de apontar a melhor opção terapêutica para o paciente, considerando as suas individualidades. A remoção do dente, quando escolhida como forma de tratamento, deve sempre se completar com a curetagem do osso periapical (BORDINI e GROSSO, 2013).

Projeta-se para o caso em questão a futura proservação por um ano e após reabilitação definitiva da área operada.


O cisto periapical é similar a outras lesões apicais o que dificulta o seu diagnóstico. Portanto, é importante um exame clínico cuidadoso associado a exames complementares como tomografia computadori-zada, analisando-se assim o caso minuciosamente a fim de oferecer ao paciente as melhores condutas de tratamento. A preservação do caso é importante, pois permite a reabilitação definitiva com sucesso.

508


reFerÊncias

ANDRADE JÚNIOR, C. V. et al. Os cistos radiculares podem curar após o tratamento endodôntico? Rev. Bras. Odonto, Rio de Janeiro, v. 1, n. 7,1, p. 99-102, 2014;

ARAÚJO, F. A. C. et al. Tratamento de extenso cisto inflamatório em maxila - relato de caso. Rev. Cir. Traumatol.buco-maxilo-fac, Camaragibe, v. 2, n. 13, p. 81-86, 2013;

BORDINI, J. P.; GROSSO, S. F. B. Câncer bucal, lesões e condições cancerizáveis. In: KIGNEL, S. Estomatologia - bases do diagnósti-co para o clínico geral. São Paulo: Santos; 2013. p. 165-177.

DANTAS, R. M. X. et al. Enucleação de cisto radicular maxilar as-sociado à apicectomia: relato de caso. Cir. traumatol. buco-maxilo--fa, Camaragibe, v. 14, n. 3, p. 21-26, 2014.

DEXTER. B. et al. Radicular cyst of anterior Maxilla. International Journal dental clinics, Austrália, v. 2, n. 3, p. 16-17, 2011;

NEVILLE, B. W. Et al. Patologia Epitelial. In: ____. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 679-741.

PEREIRA, C. R. Tratamento de cisto periapical de grande ex-tensão relato de dois casos. 2013. Monografia (Especialização/ En-dodontia) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, 2013;

PEREIRA, J. S. et al. Cisto periapical de grande extensão: relato de caso. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac, Camaragibe, v. 2, n. 2, p. 37-42, 2012.

REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J. Patologia Bucal – Correlações clí-nico patológicas. 5. ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, p. 439;

VASCONCELOS, R. G.; QUEIROZ, L. M. G.; JÚNIOR, L. C. A. Abordagem terapêutica em cisto radicular de grandes proporções- Relato de caso. R Bras ci saúde, João Pessoa, v. 3, n. 116, p. 467- 474, 2012.

VON, A. R. X. T.; ROUX, E.; BURGIN, W. Treatment decisions in 330 cases referred for apical surgery. J Endod, New York, v. 40, p. 187-191, 2014.

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ProduçÃo cientíFica eM educaçÃo Física e cultura:

reVisÃo sisteMática

Scientificpublicationinphysicaleducationandculture:

systematic review

Rogério Cruz de Oliveira1

Ana Carolina Capellini Rigoni2

Marilia Merle Tirintan3

Wesley Marques Silva4

Rosana Almeida Ferreira4

Emerson Luís Velozo5

Cinthia Lopes Silva6

OLIVEIRA, Rogério Cruz de et al. Produção científica em educação física e cultura: revisão sistemática. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 509-532, 2017.

resuMo

Introdução: há a busca comum de se delinear um “retrato” da pro-dução científica que possa ser útil para a área na busca de sistemati-zações possíveis. Bracht et al. (2012, p.31), entendem que tal tarefa é relevante para o desenvolvimento científico. Nessa perspectiva, é que esse estudo se debruça sobre a temática da EF e cultura na literatura acadêmica. Objetivo: compreender as características da produção científica sobre o tema Educação Física e cultura na li-teratura da América Latina e Caribe disponível no sítio eletrônico do Lilacs. Uma revisão sistemática foi desenvolvida e analisou 55 artigos a partir de oito itens: Periódicos e sua avaliação no sistema

1Universidade Federal de São Paulo- Campus Baixada Santis-ta, Departamento de Ciências

do Movimento Humano, Curso de Educação Física, Grupo de

Estudo e Pesquisa Sociocultural em Educação Física (GEPSEF),

RuaSilvaJardim136,VilaMathias, Santos-SP, Brasil.

2Universidade Metodista de Piracicaba, Programa de Pós-

Graduação em Ciências do Movimento Humano, Rodovia doAçúcar,km156,Piracicaba-

SP, Brasil.3Universidade Federal de

São Paulo- Campus Baixada Santista, Grupo de Estudo

e Pesquisa Sociocultural em Educação Física (GEPSEF), Rua SilvaJardim,136,VilaMathias,

Santos-SP, Brasil.4Universidade Metodista de

Piracicaba, Grupo de Estudo e Pesquisa em Lazer, Práticas Corporais e Cultura (GELC), RodoviadoAçúcar,km156,

Piracicaba-SP, Brasi.5Universidade Estadual do

Centro-Oeste,PR153,km7,Bairro Riozinho, Irati-PR, Brasil.

6Universidade Metodista de Piracicaba, Pós-graduação

em Ciências do Movimento Humano, Grupo de Estudo

e Pesquisa em Lazer, Práticas Corporais e Cultura (GELC), RodoviadoAçúcar,km156,

Piracicaba-SP, Brasil.


510

OLIVEIRA, Rogério Cruz de et al. Produção científica em educação física e cultura: revisão sistemática. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 509-532, 2017.

Qualis Capes, Área de conhecimento, País de origem dos pesquisa-dores, Tipo de estudo, Amostragem metodológica, Instrumentos de coleta de dados, Conceito de cultura e Adjetivos associados a ele. Resultados e discussão: verificamos que a produção científica nessa subárea é desvalorizada; a Educação é área privilegiada das publica-ções; a produção científica brasileira possui destaque nessa temática; há predominância de pesquisas conduzidas a partir de instrumentos de coletas de dados oriundos das Ciências Humanas; o conceito de cultura destaca a dimensão simbólica das relações humanas; o termo “cultura corporal” é o mais frequente nos manuscritos. Conclusão: embora a análise tenha abrangido as generalidades e especificidades da temática EF e cultura na literatura acadêmica, ressaltamos que há a necessidade de se tomar o máximo cuidado ao analisá-las, pois estes caminham mais ao encontro de tendências gerais do que de classificações. No entanto, podemos considerar que, mesmo com as limitações acima identificadas, o esforço empreendido tem validade. Trata-se, portanto, da elaboração de uma síntese do que tem sido produzido pela EF na sua relação com a cultura, o que abre cami-nhos interpretativos para essa temática. Palavras-chave: Educação Física. Cultura. Revisão sistemática.

aBstract

Introduction: there is a common search to delineate a “picture” of scientific production that may be useful to the area in the search for possible systematizations. It is understood that such a task is relevant to scientific development. In this perspective, this study focuses on the theme of PE and culture in the academic literature. Objective: to understand the characteristics of scientific publication on the subject Physical Education and culture in the literature of Latin America and Caribbean available on the LILACS website. A systematic review was designed with 55 articles from eight analysis items: Journals and their review in the Qualis Capes system, knowledge field, researcher’s home country, type of study, methodological sampling, data collection instruments, concept of culture, and adjectives associated with it. We found that the scientific publication in this subarea is undervalued; Education is privileged area of the publications; Brazilian scientific publication has highlighted this issue; there is a predominance of research conducted from data collection instruments arising from the Human Sciences; the concept of culture emphasizes the symbolic dimension of human relations;

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OLIVEIRA, Rogério Cruz de et al. Produção científica em educação física e cultura: revisão

sistemática. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 509-532, 2017.

the “body culture” term is usual in the manuscripts. Conclusion: although the analysis covered the generalities and specificities of the EF and culture in the academic literature, we emphasize that there is a need to take the utmost care when analyzing them, since they are more in line with general tendencies than classifications. However, we can consider that, even with the limitations identified, the effort undertaken is valid. It is, therefore, the preparation of a synthesis of what has been produced by EF in its relationship with culture, which opens interpretive paths for this theme.

Keywords: Physical education and training. Culture. Sistematic Review.

introduçÃo

Analisar a produção científica sobre determinadas temáticas que constituem o seu campo de conhecimento tem sido tarefa comum na área de Educação Física (EF) nos últimos anos. Tal fato demonstra o interesse cada vez mais latente dos pesquisadores em compreender a produção de conhecimento em sua própria área.

Para Bracht et al. (2011, p.12), essa prática traduz a necessidade da área de EF nortear seu próprio desenvolvimento, oferecendo “[...] àqueles que se aproximam do campo ou nele adentram uma possibi-lidade de contextualizar sua produção ou intenção de produção”. Os autores ressaltam que esta é uma tarefa típica de campos acadêmicos em desenvolvimento, o que, para Silva (2005) e Costa, Silva e Soria-no (2012) é o caso da EF. Em nossa avaliação, tal diagnóstico indica que há ainda muito a se fazer em prol da compreensão das caracte-rísticas e limites da área, pois em concordância à Bracht (2000), tal campo do conhecimento lida com o Se-movimentar humano. Além disso, mesmo as áreas que se encontram mais consolidadas, continu-am em desenvolvimento constante.

Nesse sentido, faz-se necessário ressaltar o pioneirismo de Silva (1990 e 1997) na investigação da produção acadêmica da EF no âm-bito da pós-graduação brasileira. Em nossa ótica, os dois trabalhos de Silva inauguraram na EF o interesse pelo entendimento de sua própria produção.

Assim, alguns estudos recentes seguiram essa perspectiva. Em Bracht et al. (2011 e 2012), a tarefa consistiu num mapeamento quali--quantitativo da produção de conhecimento em EF escolar. Em Dias e Correia (2013), houve a descrição e caracterização da inserção da temática EF no ensino médio no âmbito dos periódicos nacionais de

512


EF entre 2005 e 2010. Já em Mahl e Munster (2015), o objetivo foi o de analisar a produção discente (dissertações e teses) no âmbito do Programa de Pós-graduação em Educação Especial da Universidade Federal de São Carlos na interface EF e Educação Especial.

Nestes exemplos, há a busca comum de se delinear um “retrato” da produção científica que possa ser útil para a área na busca de sis-tematizações possíveis. Bracht et al. (2012, p.31), entendem que tal tarefa é relevante para o desenvolvimento científico.

Nessa perspectiva, é que esse estudo se debruça sobre a temática da EF e cultura na literatura acadêmica. Para tanto, consideramos o pressuposto de Daolio (2004, p.2), para o qual “[...] cultura é o principal conceito para a EF, uma vez que todas as manifestações corporais humanas são geradas na dinâmica cultural [...] expressan-do-se diversificadamente e com significados próprios no contexto de grupos específicos”. Para o autor, o termo cultura parece defini-tivamente fazer parte da EF. Tal afirmação é confirmada pelo fato de diversos autores, como, por exemplo, Betti (1992), Kunz (1994), Coletivo de Autores (1992), terem introduzido o termo cultura em seus escritos sobre a EF. Assim, ao adotarem a noção de cultura para a fundamentação de suas ideias a partir de diferentes correntes teóricas, fizeram também a incorporação de determinados adjetivos a expressão cultura, como cultura física (BETTI, 1992), cultura cor-poral (COLETIVO DE AUTORES, 1992) e cultura de movimento (KUNZ, 1994), sendo notório o entendimento de que a EF dialoga com o campo da cultura e tal enlace se traduz como relevante e pas-sível de investigação.

Dessa forma, este estudo objetiva compreender as características da produção científica sobre o tema EF e cultura na literatura da América Latina e Caribe disponível no sítio eletrônico do Lilacs1.

MÉtodo

Trata-se de uma revisão sistemática e a coleta de dados consistiu na consulta à base eletrônica Lilacs e os termos utilizados para a busca foram: “educação física” and “cultura”; “physical education” and “culture”; “educación física” and “cultura”; “educação física e

1 A opção pelo Lilacs se deu pela sua abrangência na América Latina e Caribe, estando operante em 27 países, cobrindo 909 periódicos e mais de 600 mil artigos.

513



treinamento2” and “cultura”; “physical education and training” and “culture”; “educación y entrenamiento físico” and “cultura”. Nesta etapa, o estudo seguiu as recomendações de Moher et al (2009), para os quais a revisão sistemática precisa cumprir 4 passos: Identifica-ção, Triagem, Elegibilidade e Inclusão.

Para tanto, foram obedecidos os seguintes critérios de inclusão:• Artigos publicados nos anos de 2010, 2011, 2012, 2013, 2014;• Somente artigos disponíveis na íntegra;• Artigos oriundos de matriz teórica das Ciências Humanas, poden-

do ser: artigos originais, ensaios e/ou relatos de experiência.

Tais critérios objetivaram acessar estudos recentes e que pudes-sem abarcar toda a diversidade existente nas Ciências Humanas, para a qual, segundo Gusmão (2000), a reflexão sobre a cultura é central.

Como critérios de não inclusão tivemos:• Artigos de revisão sistemática ou pesquisa bibliográfica: no intui-

to de não reproduzirmos outras sínteses.Após aplicação dos critérios acima se chegou a uma amostra de

55 artigos3 (Figura 1).

Figura 1 - Seleção dos artigos (Adaptado de Moher et al., 2009).Fonte: os autores.

2 A opção pela utilização do termo “treinamento” se deve por este ser correlato à Educação Física quando se consulta os Descritores em Ciências da Saúde (Decs).

3 A busca foi realizada no mês de agosto de 2015.

514


Faz-se pertinente ressaltar que o número elevado de artigos repetidos justifica-se pela quantidade de combinações entre os termos realizados na busca. No que se refere aos 25 artigos ex-cluídos por não dialogarem com as ciências humanas e/ou serem revisões, a opção pela leitura do título, resumo, palavras-chave, introdução e método como forma de análise para exclusão dos textos, primou pela premissa de que num artigo científico o re-ferencial teórico e a abordagem metodológica estão tradicional-mente definidas nessas seções.

Para fins de análise dos dados o estudo voltou atenção às seguin-tes dimensões:

1 Periódicos e sua respectiva avaliação no sistema Qualis Capes: considerando que, de acordo com Marchlewski, Silva e Soriano (2011), a avaliação da produção científica por esse sistema pos-sui influência na produção de conhecimento e sua respectiva disseminação. Para fins deste estudo, foi considerada a ava-liação na área 21 (EF, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional);

2 Área de conhecimento: com vistas a acessar as grandes áreas de diálogo com a EF. Para tanto, considerou-se a grande área das Ciências Humanas constante da tabela do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), a qual identifica dez áreas: Filosofia, Sociologia, Antropologia, Arque-ologia, História, Geografia, Psicologia, Educação, Ciência Polí-tica e Teologia. A categorização dos artigos numa dessas áreas foi desenvolvida observando os princípios de Campos (2004, p.614), para o qual:

[...] podemos caracterizar as categorias como grandes enuncia-dos que abarcam um número variável de temas, segundo seu grau de intimidade ou proximidade, e que possam através de sua análise, exprimirem significados e elaborações importantes que atendam aos objetivos de estudo e criem novos conhecimentos [...] (grifo nosso).

No caso desse estudo, o grau de intimidade e proximidade dos artigos no diálogo com uma das dez áreas acima identificadas, analisadas pela temática desenvolvida ou pelo referencial teórico predominante.

1 País de origem dos pesquisadores: permite identificar como a temática da EF e cultura ocupa as reflexões dos pesquisadores quando se observa os diferentes países de origem;

515



2 Tipo de estudo: objetivou visualizar as características textuais da produção acadêmica. A classificação adotada neste estudo é a seguinte: artigo original - é aquele fruto de uma pesqui-sa científica e que possui dados originais, ensaios - artigos que promovem reflexões sobre uma temática, se valendo ou não de dados empíricos e relatos de experiência - textos que relatam uma experiência profissional em curso ou concluída;

3 Amostragem metodológica: pesquisa com seres humanos, do-cumentos e/ou mistos. Trata-se de uma importante dimensão de análise em estudos como este;

4 Instrumentos de coleta de dados: evidenciar quais são as ferra-mentas metodológicas mais usuais, à medida que os instrumen-tos operados pelas Ciências Humanas acabam por revelar não só como se deu a aproximação com os dados, mas como esse processo foi construído;

5 Conceito de cultura: permite visualizar o referencial teórico dos estudos;

6 Adjetivos associados ao termo cultura: possibilidade de identi-ficar com quais termos a cultura é pronunciada pela EF, visuali-zando assim os movimentos internos do campo.

resultados

No que se refere aos periódicos e sua respectiva avaliação no sis-tema Qualis Capes, a Figura 2 mostra que os 55 artigos foram publi-cados em 13 periódicos, dos quais 12 são brasileiros e um é colom-biano. Considerando os estratos de avaliação (A1, A2, B1, B2, B3, B4, B5 e C), os periódicos transitam entre A2 e B3 e o maior número de publicações está na esfera B1 (21 artigos).

516


Revistas País da Editoria

Avaliação do sistema Qualis – área 21

Quantidade de artigos publicados

Movimento Brasil A2 12

Revista Brasileira de Ciências do Esporte

Brasil B1 10

Revista Brasileira de Ciência e Movimento

Brasil B2 8

Motriz Brasil B1 6

Licere Brasil B2 4

Educación Física y Deporte

Colômbia B2 4

Revista Brasileirade Educação Física

e EsportesBrasil B1 3

Revista de Educação Física da UEM

Brasil B1 2

Pensar a Prática Brasil B2 2

EstudosInterdisciplinares

sobreo envelhecimento

Brasil B3 1

Interface Brasil B2 1

Arquivos Brasileiros de Psicologia Brasil Sem avaliação 1

Cadernos Cedes Brasil Sem avaliação 1

TOTAL - - 55

Figura 2 - Periódicos e sua avaliação no sistema Qualis Capes

Fonte: os autores.

Em relação às áreas de conhecimento, a Figura 3 mostra que ape-nas seis áreas encontraram correspondência nos estudos analisados, com destaque à área da Educação.

517



Área Quantidade de artigos

Educação 23

Sociologia 12

Antropologia 7

História 6

Psicologia 6

Filosofia 1

TOTAL 55

Figura 3 - Área de conhecimento das Ciências Humanas

Fonte: os autores.

No que se refere ao país de origem dos pesquisadores foram en-contrados 47 estudos conduzidos por pesquisadores brasileiros, dois por uruguaios, um por espanhol e um por neozelandês.

No que tange ao tipo de estudo foi observado uma predominância de artigos originais, como mostra a Figura 4.

Tipo Quantidade de artigos

Artigos originais 43

Ensaios 10

Relatos de experiência 2

TOTAL 55

Figura 4 - Tipo de estudo

Fonte: os autores.

No que se refere à amostragem metodológica4 foram encontrados 20 estudos que extraíram dados empíricos somente com seres huma-nos, 14 estudos que utilizaram documentos em suas análises e de es-tudos que trabalharam com o universo de dados oriundos de seres hu-manos e documentos. Para fins deste estudo foram considerados como documentos toda produção escrita e visual, tais como leis, decretos, projetos pedagógicos, manuscritos históricos, filmes e iconografias.

Quanto aos instrumentos de coleta de dados5, a Figura 5 mostra a prevalência de estudos que se valeram da análise documental para

4 Nessa dimensão avaliativa não foram considerados os ensaios e relatos de experiência.

5 Nessa dimensão avaliativa não foram considerados os ensaios e relatos de experiência.

518


compreender o fenômeno estudado, sendo seguido pelas entrevistas e observação.

Tipo Quantidade de artigos6

Análise documental 23

Entrevistas 18

Observação 11

Questionário 8

Grupo focal 5

Figura 5 - Instrumentos de coleta de dados 6

Fonte: os autores.

No que se refere ao conceito de cultura, a Figura 6 demonstra que poucos foram os estudos que se ocuparam dessa tarefa - apenas 12 dos 55 analisados. Outra consideração foi o referencial teórico para conceituar cultura, dos quais se destacou o antropólogo Clifford Ge-ertz, citado em 5 dos 12 artigos.

Autoria Conceito de cultura Referencial

Danailof

(2013)

“[...] a cultura significaria ‘todas as realizações materiais e imateriais de um agrupamento

humano’”.Azevedo (1963)

Moro (2014)“‘cultura’[...] designaba tan sólo una zona espe-

cial o superior de la civilización’”.Norbert Elias

(1993)

Moro (2013)“Su concepto de cultura remite

a lo que liga a la educación. Cultura es utilizado como sinónimo de educación”.

Alejandro

Lamas (1912)

Neira e

Nunes (2011)

“O termo cultura passa a ser compreen-dido como forma de vida (línguas, instituições, estruturas de poder) e práticas sociais (textos,

cânones, arquitetura, mercadorias etc.). A cultura é vista como um território contestado atraves-sado por relações de poder, um campo de luta

pela definição dos significados e, por essa razão, como campo de intervenção política”.

Stuart Hall

(1997)

6 Nesse quesito, a somatória da quantidade de artigos extrapola os 55 analisados, pois existiram estudos que se utilizaram de dois ou mais instrumentos de coleta de dados explicitados.

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Orti e Carrara

(2012)

“[...] a cultura consiste de um conjunto de variáveis arranjadas por membros

da sociedade”.

Burrhus Skin-

ner (1989)

Rufino e

Darido (2013)“[...] o homem é um animal amarrado a teias de

significados que ele mesmo teceu”.Clifford Geertz

(1989)

Oliveira e

Daolio (2010)“[...] a cultura, como ‘sistema entrelaçado de

signos interpretáveis’ [...]”.Clifford Geertz

(1989)

Quarenta e

Pires (2013)

“[...] teia de significados elaborados pelos própri-os seres humanos e passíveis de interpretações, as quais se resumem por sentidos e significados

atribuídos às nossas ações”.

Clifford Geertz

(1989)

Prado e Ri-

beiro (2010)

“[...] mecanismos de controle sobre o comporta-mento como uma das dimensões que exercem

influências no comportamento humano”.

Clifford Geertz

(1989)

Libardi e

Silva (2014)

“[...] é uma teia de significados. Essas teias são um conjunto de mecanismos simbólicos que

controlam nosso comportamento [...] compreen-dida como um código, um sistema no qual nos

comunicamos, influenciando no que somos intrinsecamente e no que podemos nos tornar

individualmente, como humanos”.

Clifford Geertz

(1989)

Souza Júnior

et al. (2011)

“[...] implica numa apreensão do processo de transformação do mundo natural a partir dos mo-dos históricos da existência real dos homens nas suas relações na sociedade e com a natureza”.

Michele

Escobar (1995)

Françoso e

Neira (2014)

“[...] é a atividade que transforma. É trabalho produzido por diferentes movimentos e gru-

pos que constituem o povo. É todo o resultado da práxis humana que produz acréscimos ao

mundo natural. Em outras palavras, é a aquisição sistemática da experiência humana”. [...] um

território contestado e atravessado por relações de poder, ou seja, um campo de disputa pela

definição dos significados”.

Paulo Freire

(1981)

Stuart Hall

(1997)

Figura 6 - Conceito de cultura

Fonte: os autores.

520


Em relação aos adjetivos associados ao termo cultura foram en-contrados 4 diferentes, constante em apenas 15 artigos, a saber:

• Cultura corporal (presente em dez textos);• Cultura corporal de movimento (presente em quatro textos);• Cultura física (presente em três textos);• Cultura do movimento humano (presente em um texto).

Em relação a essas terminologias, apenas seis estudos apresenta-ram as respectivas conceituações, a saber:

• Cultura corporal (conceituada em três estudos): Em Souza Jú-nior et al. (2011), embasado em Escobar (1995), cultura corporal é o amplo e riquíssimo campo da cultura que abrange a produ-ção de práticas expressivo-comunicativas, essencialmente sub-jetivas que, como tal, externalizam-se pela expressão corporal. Já em Gonçalves e Lavoura (2011), a cultura corporal é con-ceituada na perspectiva do Coletivo de Autores (1992), para os quais significa uma parcela da cultura geral e fruto das relações sociais - sendo assim, sofrendo relações e sendo condicionada por aspectos políticos e socioeconômicos - portanto, construída historicamente, dotada de sentido e significado, ganhando for-ma por meio de um conjunto de práticas corporais entendidas como linguagem, como o jogo, o esporte, a dança, as lutas, a ginástica, a capoeira, dentre outros. Para Impolcetto e Darido (2011), o conceito de cultura corporal é aquele presente nos Pa-râmetros Curriculares Nacionais (1997 e 1998), que se traduz em todos os movimentos cujos significados têm sido construí-dos em função das diferentes necessidades, interesses e possibi-lidades corporais humanas presentes nas diferentes culturas em diversas épocas da história;

• Cultura corporal de movimento (conceituada em um estudo): Para Araújo et al. (2011), embasado em Betti (2001), cultura corporal de movimento é aquela parcela da cultura geral que abrange as formas culturais que se vêm historicamente cons-truindo, nos planos material e simbólico, mediante o exercício da motricidade humana;

• Cultura física (conceituada em dois estudos): Para Moro (2013), amparada em Lamas (1912), cultura física está ligada ao concei-to de desenvolvimento, considerando que o corpo é um conjunto de órgãos a se desenvolver. Já em Moro (2014), cultura física é sinônimo de esporte.

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discussÃo

O termo cultura abrange uma diversidade de temas a ela relacio-nados. Os 55 artigos analisados, no entanto, contemplam apenas 13 periódicos diferentes. Isto pode ser decorrente do fato de tradicional-mente serem os pesquisadores envolvidos com a educação, o lazer e as práticas corporais aqueles que mais se apropriam dos estudos relacionados à cultura, mas também pelo fato de não serem muitos os periódicos que comportam esta discussão em suas políticas edi-toriais. Os artigos aqui analisados, sendo classificados na área de humanidades provenientes de pesquisas e reflexões de autores da EF, revelam uma característica importante da EF como disciplina acadêmica, que é a sua configuração como campo de produção de conhecimento aplicado, e seu fazer científico recorre às chamadas “ciências mãe” para subsidiar seus estudos. No caso do tema EF e Cultura, as Ciências Humanas.

Se o número de periódicos que contempla esta temática é rela-tivamente reduzido, aqueles que atendem aos fatores de impacto e encontram-se bem posicionados no ranking avaliativo da Capes são ainda menores. Não é por mero acaso que dos 13 periódicos encontrados nesta pesquisa apenas um corresponde ao estrato “A” e mesmo assim “A2”. A Revista Movimento é, no contexto brasileiro atual, a mais qualificada na avaliação da Capes, na área das Ciências Humanas da EF. Dos 55 artigos analisados 12 estão publicados nela.

O fato de termos apenas um periódico não brasileiro entre os analisados também é um dado relevante se pensarmos que a produ-ção científica contemporânea está em pleno processo de internacio-nalização. Isto talvez possa ser explicado pelo fato de que pesquisas no âmbito das humanidades são menos passíveis de generalização. Diferente das pesquisas oriundas das Ciências Naturais, que pos-suem, tradicionalmente, um interesse de caráter mais universal, os resultados das pesquisas em EF e cultura tendem a ser publica-dos em periódicos nacionais para que possam ser mais facilmente acessados pelos interlocutores do próprio país e que, dessa forma, possam gerar debates que venham aprimorar as questões sociais e educacionais brasileiras. Nesse sentido, destaca-se o privilégio da área da Educação nos manuscritos da EF, o que corrobora o enten-dimento de que os aspectos educacionais são eminentemente cul-turais e vice-versa. Tais fatores podem justificar a dificuldade de diálogo entre estudos realizados no Brasil e aqueles conduzidos em outros países, no caso deste estudo na Colômbia, Uruguai, Espanha e Nova Zelândia.

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Em relação aos instrumentos de coleta de dados mais frequentes nas pesquisas analisadas encontramos aqueles que visam um estrei-tamento das relações entre pesquisador e informante. Se, como afir-ma Fonseca (1999), o ponto de partida dos métodos utilizados no es-tudo das culturas é a interação entre o pesquisador e seu objeto, nada mais necessário do que atentar, como afirma a autora, para o “coti-diano” e o “subjetivo”. O que nos permite, como pesquisadores, nos apropriarmos dos significados atribuídos por outras pessoas às suas ações é o exercício da alteridade. Esta, um princípio antropológico caro aos estudos da cultura, remete a uma necessidade do pesquisa-dor de mapear e levantar genealogias sobre “coisas” não palpáveis ou concretas. Por isso conversar, ouvir, entrevistar os informantes é parte principal do método de tais pesquisas.

Entretanto, apesar de a maior parte dos artigos analisados terem adotado instrumentos de coleta de dados que estreitam as relações entre pesquisadores e informantes, nota-se que apenas uma peque-na parcela (11 trabalhos) utilizou a observação como procedimento investigativo. Vale lembrar que a observação, mais precisamente a observação etnográfica praticada no âmbito da Antropologia Social, permite a compreensão da cultura a partir do acesso a determinados códigos simbólicos que dificilmente poderiam ser obtidos por outras vias, como questionário e/ou entrevistas. Isso ocorre porque nesses modos de coleta de dados os sujeitos pesquisados são retirados do seu contexto “natural” ou real, ou seja, a pesquisa é transferida para locais que abstraem os informantes do lugar em que atuam, isto é, em que executam as suas ações cotidianas.

A observação etnográfica como pressuposto da investigação antro-pológica sobre a cultura, por sua vez, requer o acesso às informações in loco, o que possibilita ao pesquisador a obtenção não apenas das in-formações que ele solicita aos informantes a partir de suas perguntas, mas também permite o acesso às ações e códigos gerados espontane-amente no contexto das observações. Para acessar estes tipos de da-dos, as pesquisas que envolvem observações etnográficas ocorrem no ambiente natural onde ocorre a dinâmica cultural. Como afirma Oli-veira (2000), é pelo olhar e pelo ouvir, como exercício da percepção, característicos do trabalho de observação do contexto cultural, que os símbolos significantes vêm à tona e, a partir deles, o pesquisador se depara com a terceira etapa do trabalho antropológico, o escrever, como exercício do pensamento. É com esta etapa que o pesquisador completa, efetivamente, a etnografia como estudo da cultura.

Em relação ao conceito de cultura, os 12 artigos que buscaram defini-lo o fizeram a partir de referenciais teóricos centrados em visões que ampliam o conceito de ser humano, de corpo e de mo-

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vimento, demonstrando que, de maneira geral, a EF brasileira, da América Latina e Caribe assume uma postura menos reducionista. O movimento renovador da EF brasileira (iniciado na década de 1980 e já bem debatido academicamente), que buscou ampliar as noções de corpo (antes considerado apenas como um ente biológico), bem como aquelas noções que pensavam o movimento corporal apenas a partir de seus efeitos físicos e motores, transformou, ao menos em parte, nossa compreensão de EF, de corpo e de práticas corporais. Isto se deve, principalmente, à inserção do conceito de cultura for-mulado nas Ciências Humanas.

A noção de cultura torna-se revolucionária para o campo da EF quando rompe com as perspectivas evolucionistas7 e manifesta aqui-lo que constitui como a principal contribuição para a compreensão do ser humano, a sua dimensão simbólica. Diante disso, o desafio é compreender, cada vez mais, o Se-movimentar humano como algo cultural, isto é, como simbolicamente orientado. Desta forma, admi-timos que são os códigos simbólicos originados no seio da cultura que produzem a intencionalidade do Se-movimentar. Tão importante quanto compreender a cultura como rede de significados é reconhe-cer o Se-movimentar humano como cultural e não como algo redu-zido a dimensão biológica, meramente definida pelo funcionamento do organismo humano.

Longe de operarem com conceitos evolucionistas de cultura, ou com aqueles que a concebem como sinônimo de erudição ou acúmu-lo de conhecimentos hierarquizantes, os artigos analisados definem cultura como “construção humana”, “transformações históricas”, “teias de significados”, “signos e símbolos”. É notável aqui o número de artigos que se fundamentam nas ideias de Clifford Geertz, autor que é base tanto para os estudos antropológicos como para estudos da EF que se fundamentam na Antropologia.

A conclusão de que os artigos analisados procuram operar com o conceito de cultura de uma maneira não reducionista é bastante significativa para o campo da EF, pois possibilita o entendimento do Se-movimentar humano em uma perspectiva mais abrangente e que possa se aproximar da noção de totalidade. Vale mencionar dois autores que fornecem importantes perspectivas para a compreensão do Se-movimentar humano nessa perspectiva: Marcel Mauss (2003)

7 Embasado em Laraia (1986), Oliveira (2006) afirma que o evolucionismo encontrou sua forma mais elaborada na obra de Morgan, o qual distinguiu a selvageria, a barbárie e a civilização como sendo estágios de evolução da humanidade. O autor ainda afirma que, segundo esta abordagem, todas as culturas deveriam passar pelas mesmas etapas de evolução, o que tornava possível classificar as sociedades humanas em uma escala que ia da menos à mais desenvolvida.

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e Clifford Geertz (1989). O primeiro nos auxilia na compreensão das ações humanas a partir da noção de fato social total, a qual é explicada pelo autor como portadora de uma diversidade de dimen-sões como, por exemplo, econômica, religiosa, mágica, ética, entre outras. Além disso, Mauss (2003) explicita como categoria impor-tante para a compreensão do ser humano, a noção de homem total, constituída por um tríplice ponto de vista, o biológico, o psicológico e o sociológico. Ao transferirmos essas ideias para o campo da EF, possibilitamos o entendimento de que o Se-movimentar humano, compreendido como ação de um homem total, no sentido de um fato social total, não pode mais ser visto de maneira reducionista e me-cânica. O segundo autor é o norte americano Clifford Geertz, que refuta a chamada visão estratigráfica de ser humano, a qual com-preende o homem como um ser formado por camadas sobrepostas e independentes, em que ao centro estaria a biológica, seguida da psi-cológica e da social e, por fim, da cultural. Para Geertz (1989), o ser humano deve ser visto como síntese de todas as dimensões, tomadas não como esferas que atuam separadas, no sentido do entendimento da visão estratigráfica, mas como interdependentes na perspectiva de compreender o homem de maneira integrada e a cultura a partir da ideia de “teias de significados”.

Nota-se que compreender a cultura como “teias de significados” é importante para o campo da EF no sentido do conceito dar subsí-dios para uma forma sempre dinâmica de olhar para a área, focada no ser humano e em suas ações. Isto porque as “teias de signifi-cados” são continuamente (re)elaboradas pela atividade humana. Outro aspecto relevante de Geertz (1989) é o olhar do pesquisador para grupos sociais específicos - com variações de idade, gênero, local de moradia, condições econômicas -, de maneira que o pes-quisador precisa lidar com um conjunto de variáveis no processo de investigação e, por último, o modo de se fazer a pesquisa, com o uso frequente de vários instrumentos - documentos, entrevistas, questionários, sendo os mesmos complementares no estudo dos sig-nificados das ações humanas.

Assim, é possível afirmar que o referencial teórico-metodológico de Geertz (1989) possui relevante destaque nos estudos sobre EF e cultura, o que não se apresenta como um fato surpreendente, haja vista que as primeiras aproximações entre a EF e a Antropologia So-cial desenvolvida na área foi feita por Jocimar Daolio, que, na década de 1990 e 2000, publicou trabalhos com referencial teórico centrado tanto em Clifford Geertz quanto em Mauss. No caso desse estudo, 1 artigo é de coautoria do próprio Jocimar Daolio - Oliveira e Daolio (2010) -, e um outro que possui coautoria de uma pesquisadora que

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desenvolveu estudos com esse autor - Libardi e Silva (2014) -, o que reforça e justifica a importância do Prof. Jocimar Daolio no diálogo com os escritos de Clifford Geertz.

Por fim, é notório observar que o termo “corporal” é a principal adjetivação associada à cultura nos estudos que cercam à EF, o que também não é um fato surpreendente, já que a obra do Coletivo de Autores (1992), na qual essa expressão é utilizada, é uma das referên-cias de maior impacto na área. No entanto, em que pese as diferentes adjetivações, com exceção do termo “cultura física” - encontrada nos trabalhos de Moro (2013 e 2014), para a qual é sinônimo de esporte -, há um elo comum que abarca o jogo, a ginástica, o esporte, a dan-ça, as lutas como manifestações da cultura humana e que, portanto, passíveis de estudo e/ou intervenção pela área da EF.

Tomar a condição corporal como uma dimensão da cultura pos-sibilita a ampliação do entendimento sobre a relação entre corpo e EF, de modo que os conteúdos que estruturam esta disciplina passam a ser vistos para além da perspectiva meramente biológica. Consequentemente, o entendimento destes conteúdos estruturantes passa a transcender o conhecimento sobre a eficiência dos gestos técnicos ao buscar os significados dos mesmos na história, na so-ciedade e na cultura.

conclusÃo

Ao buscarmos compreender as características da produção cien-tífica sobre o tema EF e cultura na literatura da América Latina e Caribe concluímos que:

• A produção de conhecimento nessa subárea é desvalorizada, já que só a Revista Movimento, com 12 publicações, possui estra-tificação A no sistema Qualis da Capes na área 21;

• A área da Educação é privilegiada nos estudos;• A produção científica brasileira possui destaque na temática;• Há predominância de artigos originais;• Há predominância de pesquisas conduzidas com seres humanos

e com instrumentos de coletas de dados oriundos das Ciências Humanas;

• O conceito de cultura destaca a dimensão simbólica das rela-ções humanas;

• O termo cultura corporal é o mais utilizado nos manuscritos.

Entretanto, o estudo possui limites: investigação em uma base de dados (Lilacs); analisou estudos provenientes apenas das Ciên-

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cias Humanas e, por fim; considerou somente 5 anos de publicação, buscando uma resposta recente ao objetivo. Por tudo isso, a cautela é necessária, principalmente para se evitar equívocos interpretativos. Embora a análise tenha abrangido as generalidades e especificida-des da temática EF e cultura na literatura acadêmica, ressaltamos, assim como Bracht et al. (2012, p.13), que há a necessidade de se tomar o máximo cuidado ao analisá-las, pois estes caminham mais ao encontro de tendências gerais do que de classificações. No entan-to, partindo do pressuposto de Geertz (1989, p.35) que “Os estudos constroem-se sobre outros estudos, não no sentido de que retomam onde outros deixaram, mas no sentido de que, melhor informados e melhor conceitualizados, eles mergulham mais profundamente nas mesmas coisas”, podemos considerar que, mesmo com as limitações acima identificadas, o esforço empreendido tem validade.

Trata-se, portanto, ao encontro de Bracht et al. (2011), da ela-boração de uma síntese do que tem sido produzido pela EF na sua relação com a cultura, o que abre caminhos interpretativos para essa temática.

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as PrinciPais alteraçõesdentárias de desenVolViMento

The main changes of dental development

Clenia Emanuela de Sousa Andrade¹Illan Hadson Lucas Lima

Ingridy Vanessa dos Santos Silva1

Marcelo Gadelha Vasconcelos2

Rodrigo Gadelha Vasconcelos2

LIMA, Illan Hadson et al. As principais alterações dentárias de de-senvolvimento. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 533-563, 2017.

resuMo

Introdução: os distúrbios no desenvolvimento das estruturas den-tárias podem ter origem hereditária, congênita ou adquirida. Tais alterações podem afetar tanto a forma, tamanho, número, posição, constituição e\ou função dos dentes, portanto é de extrema impor-tância à atuação do cirurgião dentista no diagnóstico e tratamento. Objetivo: discorrer sobre as anomalias dentárias de desenvolvimen-to, apresentando as alterações quanto ao número, tamanho, forma e estrutura dos dentes, ressaltando a importância do cirurgião dentista em conhecer essas anomalias, saber identificá-las e estabelecer a me-lhor conduta terapêutica. Método: foi realizado uma revisão siste-mática da literatura nas bases de dados eletrônicos: PubMED/Medli-ne, Lilacs, Portal Capes-Periódicos, Scielo, Bireme, Scopus e livros específicos sobre a temática da pesquisa. Conclusão: alterações den-tárias do desenvolvimento, são postas diante do cirurgião-dentista geralmente por insatisfação estética ou descobertas em consulta de rotina, então cabe ao profissional saber diagnosticar, e traçar o plano de tratamento mais adequado a cada caso.

Palavras-chave: Anomalia. Tratamento. Dentes.

1 Acadêmicos do curso de graduação em Odonto-

logia da Universidade Es-tadual da Paraíba – UEPB,

Araruna-PB, Brasil.2 Professor Doutor efetivo

da Universidade Estad-ual da Paraíba – UEPB,

Araruna-PB, Brasil.

Universidade Estadual

da Paraíba,

Araruna-PB, Brasil.


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LIMA, Illan Hadson et al. As principais alterações dentárias de desenvolvimento. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 533-563, 2017.

aBstract

Introduction: the disturbances in the development of dental structures can be hereditary, congenital or acquired. Such changes can affect both the shape, size, number, position, constitution and \ or function of the teeth, so it is of utmost importance the role of the dentist in the diagnosis and treatment. Objective: this study aims to discuss the dental anomalies of development, addressing the changes in the number, size, shape and structure of the teeth, emphasizing the importance of dental surgeons to meet these anomalies, learn to identify them and establish the best treatment. Method: it was conducted a systematic review of literature in electronic databases: PubMed / Medline, Lilacs, Capes-Journal Portal, Scielo, Bireme, Scopus and specific books on the subject of research. Conclusion: dental developmental changes are usually presented to the dental surgeon due to aesthetic dissatisfaction or findings in routine consultation, so it is up to the professional to know how to diagnose, and to draw the most adequate treatment plan for each case.

Keywords: Anomaly. Treatment. Teeth.

introduçÃo

Em geral, as anomalias podem ser classificadas como heredi-tárias, congênitas ou adquiridas. Anomalias hereditárias ocorrem quando fatores etiológicos atuam causando alterações na diferen-ciação das células, gerando modificação na estruturação, tais mo-dificações podem ser constatadas antes ou após o nascimento. Nas anomalias congênitas, os fatores causais agiram na fase de formação intrauterina alterando a composição e/ou função do órgão afetado. Já nas anomalias adquiridas, os fatores etiológicos atuaram na fase de formação e/ou desenvolvimento pós-natal (FREITAS, et al., 2012).

A odontogênese é um processo complexo que envolve a interação do epitélio oral derivado do primeiro arco e o ectomesênquima de-rivado das células da crista neural, resultando na formação do dente (MAFRA, et al., 2012; YAMUNADEVI, et al., 2015). Nesse con-texto, diversos genes estão envolvidos na determinação do número, forma, posição e tamanho de cada dente. Mutações nestes genes que ocorrem devido à condições patológicas, metabólicas ou outras alte-rações ambientais podem resultar na ocorrência das anomalias den-tárias (MAFRA, et al., 2012; YAMUNADEVI et al., 2015).

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LIMA, Illan Hadson et al. As principais

alterações dentárias de desenvolvimento.

SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,

p. 533-563, 2017.

As anomalias dentárias de desenvolvimento (ADD) são uma im-portante categoria de variações da morfologia dentária. São carac-terizadas por distúrbios no tamanho dos dentes, forma e estrutura (GUPTA, et al., 2011). O estudo das ADDs é importante, pois, não afetam apenas a estética dos dentes, mas principalmente, podem ocasionar alterações com repercussões funcionais no arco dentário, tanto na maxila quanto na mandíbula, bem como alterações oclusais (GUTTAL et al., 2010).

Certas anomalias de forma, como dilacerações, raiz acessória, dente invaginado e taurodontismo, não causam alterações signifi-cativas à saúde bucal do paciente. Por outro lado, outras anoma-lias de forma, número, tamanho ou estrutura, em geral, exigem avaliação e, caso necessário, a intervenção por um profissional devidamente qualificado (FREITAS, et al., 2012). Os exames ra-diográficos quando bem indicados e realizados, juntamente com o exame clínico acurado, são fundamentais para o diagnóstico, sen-do importantes para o planejamento e a terapêutica de cada caso (CARNEIRO, 2014).

Neste contexto, o presente estudo tem por objetivo discorrer sobre as anomalias dentárias de desenvolvimento, apresentando as alterações quanto ao número, tamanho, forma e estrutura dos den-tes, ressaltando a importância do cirurgião dentista em conhecer essas anomalias, saber identificá-las e estabelecer a melhor condu-ta terapêutica.

Metodologia

Este estudo caracterizou-se por uma revisão sistemática da litera-tura nas bases de dados eletrônicos: PubMED/Medline, Lilacs, Por-tal Capes-Periódicos, Scielo, Bireme e Scopus. Livros específicos so-bre a temática da pesquisa também foram consultados, limitando-se a busca ao período de 2002 a 2016. Foram consultados 150 trabalhos e destes 67 foram selecionados após uma criteriosa filtragem. Como critérios de inclusão, foram adotados os artigos escritos em Inglês, espanhol e português, aqueles que se enquadravam no enfoque do trabalho e os mais relevantes em termos de delineamento das infor-mações desejadas. Dentre os critérios observados para a escolha dos artigos foram considerados os seguintes aspectos: disponibilidade do texto integral do estudo de forma gratuita e clareza no detalhamento metodológico utilizado. Foram excluídos da amostra os artigos que não apresentaram relevância clínica sobre o tema abordado e aqueles que não se enquadraram nos critérios de inclusão. Os descritores uti-

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lizados para busca foram: anomalia dental (ou dentária), tratamento das anomalias dentárias, dentes com alterações.

reVisÃo de literatura anomalias dentárias de número (alterações de número)

As anomalias dentárias de número podem caracterizar-se de duas formas: 1) ausência do desenvolvimento de um ou mais dentes, 2) excesso do número normal de dentes (TORRES et al., 2015).

O fator genético parece exercer uma forte influência no desenvol-vimento dos dentes. Segundo Neville (2009), numerosas síndromes hereditárias foram associadas tanto à hipodontia, como à hiperdontia como mostra as Tabelas 1 e 2:

Tabela 1 - Síndromes Associadas à Hipodontia.• Böök • Hallermann-Streiff

• Cockayne • Hipoplasia dérmica focal

• Crânio-óculo-dental • Displasia cleidocraniana

• Dente e unha • Crouzon

• Displasia ectodérmica, fenda labial,fenda palatina

• Down

• Displasia frontometafiseal • Ellis-van Creveld

• Ehlers-Danlos • Fucosidose

• Freire-Maia • Hallermann-Streiff

• Gorlin • Klippel-Trénaunay-Weber

• Trico-rino-falangeana • Leopard

• Hurer • Oral-facial-digital, tipos I e III

• Johnson-Blizzard • Crouzon

• Melanoleucoderma • Displasia ectodérmica

• Oral-facial-digital, tipo I • Down

• Proteinose lipoide • Goldenhar

• Robinson • Gorlin-Chaudhry-Moss

• Sturge-Weber • Hanhart

• Turner • Hipoglossia-hipodactilia

• Rieger • Incontinência pigmentar

• Progeria • Marshall-White

• Coffin-Lowry

Fonte: NEVILLE, (2009).

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Tabela 2 - Síndromes Associadas à Hiperdontia.• Ângio-ósteo-hipertrofia

• Displasia craniometafiseal

• Curtius

• Ehlers-Danlos

• Fabry-Anderson

• Gardner

• Incontinência pigmentar

• Laband

• Nance-Horan

• Sturge-Weber

• Apert


Além dessas síndromes, um aumento da prevalência de hipodon-tia pode ser notado em pacientes não sindrômicos com fenda labial (FL) ou fenda palatina (FP). Influências genéticas ainda podem afe-tar não sindrômicos com relação ao fator numérico de alterações dos dentes, porque mais de 200 genes são conhecidos por desempenhar um papel na odontogênese (NEVILLE, 2009).

agenesia

Anomalia de desenvolvimento congênita mais comum (SHEKHI et al., 2012). Ela é definida como a ausência congênita de um ou mais dentes decíduos ou permanentes (GOMES et al., 2010). Pode ser cha-mada de hipodontia (termo genérico para dentes ausentes), oligodon-tia (ausência de desenvolvimento de seis ou mais dentes, excluindo os 3º molares) e anodontia (ausência de todos os dentes) (GUTTAL et al., 2010).

A hipodontia, que pode estar associada a anomalias congênitas ou síndromes, tais como displasia ectodérmica e síndrome de Down, ocorre devido à ausência da formação de parte dos botões epiteliais a partir da lâmina dentária. Uma grande porcentagem dos casos primá-rios de hipodontia apresenta-se por herança autossômica dominante, com penetrância incompleta e expressividade variável; enquanto que minoria de exemplos presentes apresenta padrão recessivo ou ligado ao gênero (MAFRA, et al., 2012; NEVILLE, 2009).

Esta anomalia, normalmente, não ocorre de forma isolada, é fre-quentemente relatada em associação com outras anomalias dentárias, como transposição, impactação, atraso no desenvolvimento dentário,

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erupção ectópica, dentes decíduos retidos, e outras anormalidades no tamanho e forma (AL-ABDALLAH et al., 2015). Pode ter reper-cussões funcionais, estéticas e emocionais (SHEKHI et al., 2012). O tratamento clínico requer um planejamento cuidadoso e multidisci-plinar que envolve, principalmente, a ortodontia, dentística, prótese e cirurgia (PATIL et al., 2013).

Para cirurgiões-dentistas e seus pacientes, a descoberta mais fun-damental relacionada com a hipodontia envolve a mutação do gene AXIN2. Esse padrão de oligodontia é herdado como uma doença au-tossômica dominante e envolve mais a ausência do segundo e do ter-ceiro molares, segundos pré-molares, incisivos inferiores e incisivos laterais superiores (NEVILLE, 2009).

Embora a ausência dos dentes possa produzir um problema oral significativo, a presença da mutação do AXIN2, nesse grupo de afins, foi associada ao desenvolvimento de pólipos adenomatosos do cólon e do carcinoma cólon-retal. Isto sugere que os pacientes com casos semelhantes de oligodontia devem ser questionados quanto a seu his-tórico familiar de câncer de cólon, com avaliação médica recomen-dada para aqueles possivelmente em risco (NEVILLE, 2009).

HiPerdontia

Dentes supranumerários ou hiperdontia são um achado frequente na prática odontológica. É descrito como um excesso no número de dentes (PATIL et al., 2013). A etiologia ainda não está bem definida (KARA et al., 2012). Fatores genéticos e ambientais são considera-dos como etiologia. Assim, vários fatores foram sugeridos para a sua ocorrência, tais como, a hereditariedade, a tendência atávica, dico-tomia do germe dental, síndromes genéticas e hiperatividade lâmina dentária. A hiperatividade localizada e independente da lâmina den-tária é a teoria mais aceita para o desenvolvimento de dentes supra-numerários (KASHYAP et al., 2015).

Entre os vários dentes supranumerários, os mesiodentes são os mais comumente encontrados seguidos pelos 4º molares (distomola-res), pré-molares e incisivo lateral superior (GUTTAL et al., 2010). Eles podem ser diagnosticados durante uma avaliação clínica de ro-tina, ou pela radiografia (KARA et al., 2012).

Esses dentes podem irromper normalmente, assumir uma posi-ção ectópica ou, algumas vezes, não irromperem. Os supranume-rários podem causar complicações, como apinhamento dentário, retardo na irrupção dos dentes “normais” da arcada, deslocamento (como rotação de dentes permanentes) alterando a oclusão e a es-

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tética. A formação de cisto odontogênico e reabsorção de dentes vizinhos são ocorrências mais raras associadas à hiperdontia, ca-sos de múltiplos dentes supranumerários acometem frequentemen-te portadores de displasia cleidocraniana (MAFRA, et al., 2012; TORRES et al., 2015).

Como medida terapêutica, é recomendada a remoção em fase precoce da maioria dos dentes supranumerários, principalmente da-queles que estão invertidos ou improváveis de irromper. As vezes é indicado uso de aparelhos ortodônticos como um dos tratamentos necessários para a correção das eventuais sequelas geradas pela pre-sença desses dentes (HAMADA et al., 2012).

anoMalias dentárias de taManHo(alterações de taManHo)

Macrodontia

Também denominada de megalodontia, magadontia ou gigan-tismo dentário, a macrodontia é uma anomalia rara, que se refe-re aos dentes maiores que o normal (aumento do volume), pode ocorrer tanto no sentido mésio-distal, quanto no longitudinal, ou seja, cérvico-incisal ou cérvico-oclusal (BARROS, 2013; CAR-NEIRO, 2014; HARKER et al., 2015). Além disso, tal alteração não deve incluir dentes que foram alterados por fusão ou gemina-ção (NEVILLE, 2009).

Esta alteração está geralmente ligada a distúrbios sistêmicos ou síndromes, como a hemi-hiperplasia facial, insulino-resistên-cia a diabetes, síndrome Otodental, síndrome XYY e a Síndrome KBG (NEVILLE, 2009; CANOGLU, 2012). O mais provável é que este distúrbio de desenvolvimento seja causado devido a uma proliferação anormal durante a fase de broto na odontogênese (BARROS, 2013).

Tal anomalia pode causar dificuldade na erupção do dente e, além disso, para o dente já erupcionado é mais suscetível ao aparecimento de cárie, devido à sua anatomia (CARNEIRO, 2014).

Geralmente afeta um grupo específico de dentes ou apenas um elemento, sendo baixa a prevalência de macrodontia bilateral, em contrapartida, afeta todas as estruturas do dente. Frequentemente a forma do dente é mantida, porém pode-se apresentar discretas alterações morfológicas (FUENTES, e BORIE, 2011 apud BAR-ROS, 2013).

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A macrodontia local não apresenta causa definida, já a generali-zada está relacionada com hiperpuitarismo, hemi-hipertrofia facial, distúrbios do desenvolvimento de caráter geral e hereditariedade cruzada (CARNEIRO, 2014).

O dente acometido por tal patologia é denominado de macroden-te, podendo ser confundido com dente acometido por geminação (di-visão ou separação das porções coronária e radicular) ou fusão (com ausência de um dente na arcada) (WHITE e PHAROAH, 2007).

A maioria dos casos não requer tratamento, porém, em casos de má-oclusão, é indicado tratamento ortodôntico a fim de resta-belecer a harmonia entre as arcadas superior e inferior. Portanto, deve-se analisar os requisitos funcionais e estéticos (WHITE e PHAROAH, 2007).

Microdontia

A microdontia ou nanismo dentário refere-se à redução do tamanho normal do dente ou parte dele, pode ser localizada ou generalizada (CARNEIRO, 2014). Segundo Neville (2009), esse termo deveria ser utilizado apenas para dentes fisicamente meno-res que o comum.

Os dentes microdônticos se apresentam pequenos, com coroas curtas e muitas vezes sem os pontos de contato (BARROS, 2013). Acredita-se que esta anomalia de tamanho seja originada durante o estágio de morfodiferenciação do desenvolvimento dos dentes, no entanto, o fator ou fatores responsáveis permanecem desconhecido. É provável que este distúrbio de desenvolvimento seja causado devi-do a uma proliferação anormal durante a fase de broto na odontogê-nese (BARROS, 2013).

De forma semelhante à macrodontia, pode afetar um ou alguns dentes de forma uni ou bilateral (localizada ou parcial). Também, pode afetar todos os dentes (generalizada). Essa alteração é mais co-mum em incisivo lateral superior direito, seguido de incisivo lateral superior esquerdo, terceiro molar superior esquerdo e terceiro molar superior direito, dentes estes também muito acometidos por anodon-tia parcial (CARNEIRO, 2014). Os segundos pré-molares superiores e inferiores raramente são afetados (BARROS, 2013).

São exemplos de microdontia os incisivos laterais conóides e tam-bém os dentes supranumerários, que muitas vezes são acometidos por esta patologia (BARROS, 2013).

Casos de microdontia difusa são incomuns, estando geralmente ligados à síndrome de Down, nanismo hipofisário, e associados a

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alguns distúrbios hereditários raros que apresentam múltiplas anor-malidades da dentição (NEVILLE, 2009).

Para o tratamento da microdontia deve-se considerar os requisitos funcionais, estéticos, necessidade de extração e o potencial de se in-tervir com tratamento restaurador (restaurações indiretas ou diretas) e ortodôntico (BARROS, 2013).

anoMalias dentárias de ForMa(alterações de ForMa)

Fusão

É causada quando ocorre uma falha na divisão de um gérmen dentário (COSTA, 2015), formando assim um dente unido com confluência de dentina, caracterizado por um dente duplo ou au-mentado. Pode ocorrer de forma parcial ou completa, a união completa envolve raiz e coroa, enquanto que a incompleta ocorre quando os dentes estão unidos apenas pelas raízes ou apenas pelas coroas (DA SILVA et al., 2013; NEGRI et al., 2014; DE CARVA-LHO et al., 2014).

Durante a contagem dentária, é possível notar a falta de um ele-mento dentário, já que o dente anômalo é formado em tese por dois (NEVILLE, 2009). Esse tipo de alteração é mais prevalente na den-tição decídua e na região anterior do arco inferior, possuindo caráter hereditário, se apresenta como um dente único, de tamanho maior que o normal, com canais radiculares e polpa independentes (DA SILVA, et al., 2013; DE CARVALHO et al., 2014).

Essa anomalia apesar de ser considerada de caráter hereditário, pode estar associada com a pressão ou forças físicas durante o pro-cesso de desenvolvimento do dente (DE CARVALHO et al., 2014; COSTA, 2015). Devido à dificuldade de diferenciação entre fusão e geminação, todo dente unido por dentina deve ser considerado como fusão (KAVITA et al., 2010 apud DA SILVA, 2013).

O tratamento para dentes fusionados é particular em cada pa-ciente, visto que alguns apresentam características pulpares que vão contraindicar a reconstrução com materiais restauradores, exigindo a remoção cirúrgica com reposição protética, o mesmo se aplica aos casos de geminação (DE CARVALHO et al., 2014).

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geminação

Quando não acontece a separação de um germe dental por com-pleto originando dois dentes, dá-se o nome de geminação. Um den-te com essa alteração apresenta aumento de tamanho, apresentando coroa dupla, bífida ou chanfrada, raiz única e canal radicular único, sendo mais prevalente na dentição decídua, especialmente incisivos superiores (NEVILLE, 2009; DA SILVA et al., 2013; NEGRI et al., 2014; DE CARVALHO et al., 2014).

Para que tal alteração ocorra é necessária a permanência da lâmina dental entre os gérmens, sendo considerada a primeira anormalidade no desenvolvimento dentário. Esta anomalia pode estar relacionada com a pressão ou forças físicas presentes durante o desenvolvimento dentário (SEABRA, 2008 apud DE CARVA-LHO, 2014; COSTA, 2015).

O dente acometido por geminação exibe tamanho e forma dife-rentes, provocando alteração no comprimento e perímetro do arco correspondente (PORTO et al., 2013).

Assim como a fusão, esta alteração pode provocar problemas ca-riogênicos, periodontais, oclusais e estéticos, cabendo o tratamento específico para cada caso (COSTA, 2015).

concrescência

Caracteriza-se pela união de dois dentes normais na porção radi-cular através do cemento com confluência de dentina após sua for-mação completa, podendo acontecer antes ou depois da sua erupção (NEVILLE, 2009; DE CARVALHO et al., 2014).

Sua etiologia ainda é pouco conhecida, mas é muito associada a síndromes, como a de Down, de Klinefelter, de Apert, de Mohr e Van der Woude, além de ser muito comum em pessoas com fendas labiais e palatinas (COSTA, 2015). Traumas locais, força oclusal ex-cessiva e infecção local após o desenvolvimento dentário também podem estar associados (COSTA, 2012).

Os dentes mais acometidos pela concrescência são os incisivos permanentes inferiores e o terceiro e segundo molares, não afetando os canais radiculares, que continuam individualizados (DE CARVA-LHO et al., 2014). Quando em dentes posteriores, está mais associada a uma lesão cariosa com extensa perda coronária, onde a exposição pulpar resultante permite a drenagem pulpar, o que leva à resolução de uma parte da lesão intraóssea, ocorrendo assim a reparação do cemento (NEVILLE, 2009).

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O tratamento vai de acordo com as particularidades de cada pa-ciente. Em alguns casos, as características anatômicas pulpares ou coronárias dificultam o tratamento restaurador, sendo mais indicada a remoção cirúrgica seguida por reabilitação protética (NEVILLE, 2004 apud DE CARVALHO et al., 2014).

Devido à fragilidade óssea e grande tamanho do dente, durante o procedimento cirúrgico, deve-se reduzir a força aplicada no dente e estruturas adjacentes, minimizando os riscos de acidentes. Antes de realizar a cirurgia, deve-se lançar mão de exames por imagens que englobem toda a área adjacente ao dente em questão, a fim de preve-nir danos (DE CARVALHO et al., 2014).

dente invaginado

Também conhecido por dens in dent, é uma anomalia de desen-volvimento que se caracteriza por invaginação do órgão do esmalte na papila dentária, tendo início na coroa, podendo se estender até a raiz, sendo limitada pelo esmalte. Alterações na pressão tecidual, traumatismos ou infecções estão dentre algumas teorias que suge-rem o seu aparecimento, além de algumas que sugerem que é uma alteração hereditária (NEVILLE, 2009; NETO et al., 2012; RAI, PRATHAMESH e VANISHREE, 2013).

Em cortes histológicos, se apresenta com um órgão do esmalte aprofundado na papila dentária durante o processo de formação do dente. Tal processo acontece previamente à calcificação dos tecidos, podendo se estender até a porção radicular (NETO et al., 2012).

O dente invaginado pode ser classificado em três categorias de acordo com a profundidade de invaginação. Tipo I, a invaginação está confinada à porção coronária, terminando no forame cego. Tipo II, a invaginação é mantida dentro no canal principal, se estendendo além da junção amelocementária. Tipo III, a invaginação se estende por todo o canal radicular, atingindo o ápice dentário, originando dois ou mais forames (NETO et al., 2012; RAI, PRATHAMESH e VANISHREE, 2013).

O aspecto clínico varia de um ligeiro aumento da fosseta do cín-gulo a um profundo sulco que se estende ao ápice do dente, podendo afetar dentes homólogos (bilaterais) (NETO et al., 2012), propiciando o surgimento e desenvolvimento de cárie oculta nesses locais (RAI, PRATHAMESH e VANISHREE, 2013).

Tal alteração tem uma incidência de 0,04 a 10% na população geral e afeta tanto dentes decíduos quanto permanentes, sendo os mais afetados incisivos laterais, seguidos por incisivos centrais, pré-

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-molares, caninos e molares, principalmente na arcada superior (NE-VILLE, 2009).

Para o tratamento em dentes hígidos, se indica a aplicação de se-lante de fóssulas e fissuras, visando proteger a invaginação do tecido dentário. Já em tecido cariado, deve-se lançar mão do tratamento restaurador, analisando a condição pulpar, visando a escolha de um tratamento mais conservador ou tratamento endodôntico, que pode ser feito com ou sem apicetomia associado à obturação retrógrada (RUSCHEL et al., 2011).

cúspide em garra

Caracteriza-se pela formação de uma cúspide acessória bem de-finida na face vestibular ou lingual dos dentes. Ela se estende desde a junção amelocementária ou cíngulo e segue em direção incisal, muitas vezes afeta a oclusão natural do dente comprometido. Esta anomalia acomete principalmente incisivos superiores (COCLETE et al., 2015).

É representada pela continuação ou extensão de um cíngulo normal, um cíngulo aumentado, uma pequena cúspide acessória ou a formação completa de uma cúspide em garra (NEVILLE, 2009). Tal anomalia é responsável por problemas estéticos, lesão cariosa por impactação alimentar, desarmonias e traumas oclusais, podendo até causar fratura de tal cúspide (COCLETE et al., 2015).

Sua etiologia é desconhecida, mas há evidências de que sua ori-gem seja genética. Outra possível causa seria a compressão nos dentes permanentes durante seu processo de formação e erupção (RANK, 2013; COCLETE et al., 2015).

Para se desenvolver um plano de tratamento adequado, é ne-cessário um criterioso exame clínico/radiográfico. A cúspide em garra pode estar associada a outras anomalias dentárias, como dentes supranumerários, macrodontia e dens in dente (COCLETE et al., 2015).

Caso a cúspide acessória esteja afetando função ou estética do paciente, o tratamento deve incluir exames de imagem, visando ana-lisar se há envolvimento da cúspide com o tecido pulpar, e adequar o formato anatômico do dente em questão através de processos res-tauradores diretos ou indiretos a fim de devolver a harmonia entre as arcadas (COCLETE et al., 2015).

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esmalte ectópico

A pérola de esmalte (esmalte ectópico) é um glóbulo de formação do esmalte localizado sobre a superfície radicular (SHARMA et al., 2013). Pode ser constituído inteiramente de esmalte ligado ao cemen-to ou à dentina radicular ou pode mostrar incorporação de um cone de dentina com ou sem extensão pulpar (TABARI et al., 2011).

Durante o desenvolvimento dentário, normalmente, os amelo-blastos perdem sua atividade após a formação da coroa e se tornam parte da bainha epitelial radicular de Hertwig. Ocasionalmente, por razões desconhecidas, estes ameloblastos mantêm sua atividade em produzir esmalte, resultando em produção prolongada (projeção cer-vical) ou demorada (pérolas) de esmalte (SILVA et al., 2013). Radio-graficamente, as pérolas aparecem como nódulos bem-definidos e radiopacos, ao longo das superfícies radiculares (NEVILLE, 2009).

Em geral, eles são mais comumente observados em molares, em particular nos molares superiores. Normalmente ocorrem como le-sões solitárias, embora, duas a quatro pérolas de esmalte já tenham sido observadas em um mesmo dente (MAO, 2014). O esmalte ec-topíco pode predispor a área afetada ao acúmulo de placa e, conse-quentemente, causar destruição periodontal (TABARI et al., 2011).

A superfície de esmalte das pérolas impede a aderência perio-dontal normal com o tecido conjuntivo e, provavelmente, existe uma junção hemidesmossômica. Esta junção é menos resistente à ruptu-ra; uma vez realizada a separação, é provável a ocorrência de rápida perda de aderência. Além disso, a natureza exofítica da pérola induz à retenção de placa e à limpeza inadequada (NEVILLE, 2009).

O diagnóstico diferencial clínico-radiográfico é importante, pois as pérolas de esmalte podem mimetizar ou mascarar outras condi-ções periodontais, endodônticas e restauradoras – e assim promo-ver um planejamento terapêutico inadequado. O tratamento inclui a ameloplastia seguida por reposição de retalho mucoperiosteal, vi-sando ao estabelecimento de uma nova inserção conjuntiva e saúde periodontal, caso seja possível a manutenção do dente acometido (SILVA et al., 2013).

taurodontismo

Anomalia de desenvolvimento dentário, que ocorre devido a uma falha na invaginação da bainha epitelial de Hertwig a nível horizontal. Se caracteriza pelo deslocamento apical da bifurcação ou trifurcação das raízes, portanto, os dentes apresentam, câma-

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ra pulpar alongada e canais radiculares curtos (VEIGA, 2012). A morfologia externa é clinicamente convencional. Esta condição de alongamento pode ser demonstrada apenas radiograficamente (PEINADO et al., 2010).

Numerosas hipóteses são relacionadas aos possíveis fatores etio-logios desta alteração como: doenças hereditárias e genéticas, causas locais como trauma físico, radioterapia, alterações por doenças sistê-micas como frebre ou ingestão de drogas durante as diferente fases do desenvolvimento dentário (PEINADO et al., 2010).

Similarmente à hipodontia, o taurodontismo pode estar associado a condições como a displasia ectodérmica e a síndrome de Down. Além disso, sabe-se que os fatores de transcrição msx-1 e msx-2 es-tão envolvidos na rizogênese, podendo estar implicados nas altera-ções de número, tamanho e forma das raízes (MAFRA, et al. 2012).

A taurodontia pode ser bilateral ou unilateral e afeta dentes per-manentes mais frequentemente que os decíduos. Não há predileção por gênero. (NEVILLE, 2009). Subtipos desta condição foram clas-sificados: hipotaurodontismo, mesotaurodontismo e hipertaurodon-tismo baseando-se no grau de deslocamento apical do assoalho pul-par (CUNHA et al., 2012)

Essa patologia por si só não necessita de tratamento. O tratamen-to endodôntico, quando necessário, é um desafio devido a câmara pulpar ser profunda e a dificil visualização do sistema de canais ra-diculares (LóPEZ, 2011). No caso de uma pode apresentar compli-cações devido à dilaceração apical, que também, pode estar presente (PIÑERES, 2015).

Hipercementose

A hipercementose é uma alteração dentária caracterizada pela de-posição excessiva de cemento além dos limites fisiológicos do dente, promovendo um espaçamento anormal do ápice que se torna arre-dondado e/ou com sua aparência macroscópica alterada (PINHEIRO et al., 2013).

Várias razões tem sido atribuídas à hipercementose e incluem: estresse funcional devido às forças oclusais, erupção entária contínua, a incorporação de cementículos periodontal durante a deposição de cemento fisiológico, deposição reacionária em res-posta a processos inflamatórios periapicais, bem como fatores sistêmicos, tais como aterosclerose, acromegalia, doença reuma-tóide, artrite hipertrófica, doenças da tireóide e doença de Paget (NADEEM et al., 2014).

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A hipercementose generalizada é caracterizada pelo aumento da espessura do cemento envolvendo todos os dentes e é uma carac-terística clássica da doença de Paget. A hipercementose localizada afeta um único dente e geralmente apresenta espessamento nodular do terço apical da raiz (NADEEM et al., 2014).

Tal patologia não altera radiograficamente a relação espacial entre a superfície radicular, o ligamento periodontal e o osso alveolar. Eventualmente, a deposição atípica de cemento pode ser identificada em áreas focais, como projeções cementárias externas (PINHEIRO et al., 2013). No microscópio óptico de rotina, a distinção entre denti-na e cemento sempre é difícil, mas o uso de luz polarizada claramen-te separa as duas camadas diferentes (NEVILLE, 2009).

As particularidades e especificidades de dentes com hipercemen-tose pode complicar a movimentação ortodôntica, em tais casos, as soluções funcionais e estéticas para espaços desdentados, necessa-riamente, deve-se recorrer à colocação de implantes osseointegra-dos. O contato do dente com hipercementose com o implante pode-ria causar reabsorção radicular localizada, portanto, uma relação de proximidade entre os dentes com hipercementose e implantes os-seointegrados não é conveniente (CONSOLARO et al., 2012).

Exames radiagráfios, por vezes mostram a formação de enormes quantidades de cemento, este fato deve ser levado em consideração durante os procedimentos de exodontias, uma vez que pode provo-car acidentes durante o ato cirúrgico. O tratamento endodôntico em dentes com hipercementose pode ser um desafio, porque ainda não está claro se a limitação da instrumentação radicular e obturação de-vem ocorrer acima ou além da junção do canal cemento-dentinário (BÜRKLEIN et al., 2012).

dilaceração

A dilaceração é uma anomalia em que há um desvio ou angulação anormal da raiz, ou menos frequentemente da coroa dentária (DE PAULA et al., 2015). Sua etiologia está associada a fatores traumáti-cos como luxação, intrusão e avulsão do dente decíduo, ou a fatores hereditários como desenvolvimento anormal da raiz devido à pre-sença de dentes supranumerários, cistos ou tumores adjacentes, de-senvolvimento ectópico do germe dentário, falta de espaço, anorma-lidade endócrina, doença óssea, fenda labial e/ou palatina, erupção retardada generalizada, anomalia dental ou tecidual (AZEVEDO et al., 2016; SILVA et al., 2012).

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O diagnóstico para dilaceração radicular inicia-se pela anamne-se, com a história médica e odontológica detalhada e exame intrao-ral, sendo o primeiro sinal clínico a erupção de apenas um incisivo central ou desvio da sequência normal de erupção, como incisivos laterais irrompidos antes dos incisivos centrais; elevação no tecido gengival ou palatino e espaço para erupção, porém não se conclui clinicamente, sendo necessário o exame radiográfico para comple-mentar e concluir o diagnóstico (AZEVEDO et al., 2016).

A radiografia é essencial para observar a fase da formação radicu-lar e o grau de dilaceração, sendo importante para determinar a mor-fologia e a posição espacial do dente no osso. Normalmente, se faz uso da radiografia periapical, oclusal e radiografias panorâmicas ou tomografia computadorizada, que prevê, precisamente, a localização real das estruturas dentárias e ósseas (SILVA et al., 2012).

O processo de tratamento endodôntico em todas as suas fases, incluindo diagnóstico, acesso da cavidade, limpeza e modelagem e obturação pode ser difícil nesses casos, devido a própria anatomia. Então, seu diagnóstico e consciência de sua prevalência são impor-tantes para o tratamento endodôntico e qualquer negligencia pode causar maior taxa de insucesso do tratamento endodôntico nestes dentes (NABAVIZADEH et al., 2013).

O acesso deve ser o mais direto possível ao terço apical do canal (dentro dos limites da dilaceração), e deve ser feita a pré-curvatura de todos os instrumentos a serem usados, além de uma eficiente ir-rigação. A movimentação ortodôntica em dentes dilacerados pode causar uma severa reabsorção da raiz, o que pode complicar seria-mente o tratamento endodôntico (PEREIRA et al., 2013).

Alguns autores indicam, dependendo do estágio de desenvolvi-mento do germe, o tracionamento ortodôntico para reposicionamen-to ou transplantes dentais em crianças na fase de dentição mista. Em casos de dilaceração severa é indicado que se realize a exodontia pela impossibilidade de tracionamento ortodôntico. Durante procedimen-to cirúrgico de exodontia deve-se ficar atento à dilaceração radicular. O grau de dificuldade do procedimento vai depender do caso, sendo este baseado no posicionamento do dente, portanto o planejamento para a extração, deve ser de acordo com a análise radiográfica (DE PAULA et al., 2015).

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anoMalias dentárias de estrutura (alteraçÃo de estrutura)

amelogênese imperfeita

A amelogênese imperfeita compreende um grupo complexo de condições que demonstram alterações de desenvolvimento na estru-tura do esmalte na ausência de uma alteração sistêmica (NEVILLE, 2009). Este fato é devido esta anomalia estrutural do esmalte, ser de natureza ectodérmica e hereditária, dominante ou recessiva (WAN-DERLEY et al., 2015).

Há pelo menos 14 subtipos hereditários diferentes de amelogê-nese imperfeita, com numerosos padrões de herança e uma grande variedade de manifestações clínicas. Como prova da natureza com-plexa do processo, existem vários sistemas de classificação conforme é mostrado logo abaixo (NEVILLE, 2009).

Tabela 3 - Classificação de Amelogênese Imperfeita.

Tipo PadrãoCaracterísticas Especí-

ficasHerança

IA Hipoplásico Depressão generalizada Autossômica dominante

IB Hipoplásico Depressão localizada Autossômica dominante

IC Hipoplásico Depressão localizada Autossômica recessiva

ID Hipoplásico Polido difuso Autossômica dominante

IE Hipoplásico Polido difusoDominante ligada ao cromos-somo X

IF Hipoplásico Rugoso difuso Autossômica dominante

IG Hipoplásico Agenesia do esmalte Autossômica recessiva

IIA Hipomaturado Difusão pigmentada Autossômica recessiva

IIB Hipomaturado Difusa Recessiva ligada ao cromos-somo X

IIC Hipomaturado Coberta por neve Ligada ao cromossomo X

IID Hipomaturado Coberta por neve Autossômica dominante ?

IIIA Hipocalcificado DifusoDifuso Autossômica domi-nante

IIIB Hipocalcificado Difuso Autossômica recessiva

IVAHipomaturado-hipoplásico

Presença de taurodontia Autossômica dominante

IVBHipomaturado- hipomaturado

Presença de taurodontia Autossômica dominante


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A formação do esmalte é um processo de múltiplas etapas, e as alterações podem surgir em qualquer uma delas. Em geral, o desen-volvimento do esmalte pode ser dividido em três estágios principais: 1- Elaboração da matriz orgânica; 2- Mineralização da matriz; 3- Maturação do esmalte (NEVILLE, 2009).

Os defeitos hereditários da formação do esmalte que possuem ca-racterísticas clínicas e radiográficas próprias são divididos ao longo dessas linhas: hipoplásico, hipocalcificado e hipomaturado (WHITE e PHAROAH, 2007). O defeito hipoplásico ocorre quando há uma preponderância do defeito na formação da matriz orgânica do esmal-te sem alterar necessariamente sua mineralização (CAMPOS, 2004), o esmalte é duro, porém, com pouca espessura e perda dos pontos de contato, caracterizando coroas conóides. A menor espessura do esmalte provoca uma coloração amarelada pela maior translucidez da dentina (PITHAN, 2002).

O defeito hipomineralizado caracteriza-se pela alteração na fase de mineralização. Neste caso, existe uma maior alteração no conteú-do de minerais, principalmente de cálcio, durante a formação da ma-triz orgânica, ocasião em que são constituídos 25% da mineraliza-ção (CAMPOS, 2004). A espessura do esmalte é normal, mas possui coloração branco-opaco tipo giz (PITHAN, 2002). Já na alteração do esmalte do tipo hipomaduro ocorre um defeito na maturação dos cristais de esmalte (CAMPOS, 2004). Os dentes afetados tem forma normal, mas a superfície é rugosa e de coloração opaca que pode variar entre branco, amarelo, marrom e\ou acastanhado. O esmalte é mais macio que o normal e tende a fragmentar-se a partir da dentina subjacente (PITHAN, 2002)

Pacientes com amelogênese imperfeita apresentam uma alteração de cor em seus elementos dentários, que variam de dente para den-te, de paciente para paciente, do branco-opaco até do amarelo ao marrom (WANDERLEY et al., 2015) e entre suas principais carac-terísticas está à perda da estrutura do dente, ocasionando a perda da dimensão vertical, a aparência estética comprometida, sensibilidade dentária (OLIVEIRA, 2011). Em alguns casos de amelogênese, há o aumento da prevalência de cáries, mordida aberta anterior, erupção retardada, impactação dentária ou inflamação gengival associada (NEVILLE, 2009).

Numerosas modalidades de tratamento têm sido descritas para a reabilitação de pacientes com amelogênese imperfeita, variando de acordo com o comprometimento estético e funcional dos dentes. Atualmente, os procedimentos menos invasivos são preferíveis para o tratamento reabilitador estético, em casos que a descoloração está limitada a camada mais superficial do esmalte dental. Dentre esses

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procedimentos, pode-se citar a técnica da microabrasão do esmalte. Ela é capaz de solucionar alguns problemas estéticos causados pelas manchas sem necessidade da realização de preparo cavitário (WAN-DERLEY et al., 2015).

As alterações na morfologia e coloração dos dentes, muitas vezes, se limitam a região mais superficial do esmalte dentário, podendo ser resolvidas facilmente com a microabrasão e a remineralização do esmalte, sendo considerada assim uma técnica simples, de fácil execução e extremamente conservadora. A microabrasão é contra--indicada para a remoção de manchas profundas, pois não se con-segue corrigir tais manchas. Porém, por ser um procedimento mini-mamente invasivo, ela deve ser sempre recomendada como primeira alternativa para o tratamento de remoção das manchas superficiais. E, caso não seja efetiva, ela pode resolver o problema de forma asso-ciada a um ou mais tratamentos estéticos, tais como o clareamento dentário e restaurações estéticas com resina composta (WANDER-LEY et al., 2015).

A reabilitação de um paciente com amelogênese imperfeita de ambos os pontos de vista funcionais e estéticos representa um de-safio. A complexidade da condição requer uma abordagem interdis-ciplinar para o tratamento com resultados ideais. Uma série de op-ções de tratamento têm sido propostas. As restaurações adesivas têm ganhado popularidade devido aos inúmeros benefícios associados com estes materiais; excelente estética e abordagem conservadora (SABATINI, 2009).

dentinogênese imperfeita

A dentinogênese imperfeita (DI) é o grupo mais comum de defei-tos dentinários hereditários e afeta tanto a dentição decídua quanto a dentição permanente. A dentina afetada não apresenta rigidez sa-tisfatória e o esmalte encontra-se altamente friável, fato que expõe a dentina prematuramente à cavidade oral levando o tecido dentinário a uma rápida atrição e abrasão (SANTOS, 2014).

Muitos estudos têm investigado várias famílias afetadas pela den-tinogênese imperfeita e têm-na associado a mutações no gene DSPP (OMIM 125485), que está localizado no 4q22.1. em concordância, a dentinogênese imperfeita tem caráter autossômico dominante e pe-netrância completa (TREVILATTO e WERNECK, 2014).

Shields et al. propôs três tipos de DI: DI tipo 1 está associado com osteogênese imperfeita (OI); DI tipo 2 apresenta essencialmente as mesmas características radiográficas, histológicas e clínicas da DI

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tipo 1, mas sem OI; a DI tipo 3 é rara e só é encontrada na população triracial Brandywine de Maryland (DEVARAJU et al., 2014).

dentinogênese imperfeita tipo 1

A DI Tipo I é caracterizada por alterações dentinárias associa-das à presença da osteogênese imperfeita (SANTOS, 2014). A Os-teogênese Imperfeita (OI) é uma doença genética rara do colágeno caracterizada por fragilidade óssea decorrente, na maioria dos casos, de mutações nos genes que produzem colágeno tipo I. Afeta cer-ca de 1: 5.000-10.000 indivíduos (SANTOS et al., 2014). Os vários tipos de osteogênese imperfeita têm sido associados à mutação no gene COL1A1 ou COL1A2 que codificam a produção do colágeno tipo I; em contrapartida, a dentinogênese imperfeita é associada à mutação no gene DSPP (sialofosfoproteína dentinária). Atualmente, oito mutações no gene DSPP são conhecidas; sete estão associadas à dentinogênese imperfeita, e a oitava à displasia dentinária tipo II (NEVILLE, 2009).

Clinicamente, a cor dos dentes varia de castanho para azul, por vezes é descrito como âmbar ou cinza, com um brilho opalescente. O esmalte pode mostrar hipoplasia ou defeitos de hipocalcificação em cerca de um terço dos pacientes. A dentina exposta pode sofrer desgaste severo e rápido (DEVARAJU et al., 2014).

As variações no aspecto pulpar vão desde a aparência normal à obliteração total. Uma obliteração pulpar precoce, mesmo antes da erupção, pode ser observada. Os dentes afetados podem apresentar uma acentuada constrição cervical e menor comprimento radicular (SANTOS, 2014).

Todos os dentes de ambas as dentições são afetados. A gravidade das alterações dentárias varia com a idade durante a qual o dente se desenvolveu. Os dentes decíduos são atingidos mais gravemente, seguidos pelos incisivos permanentes e primeiros molares, com os segundos e terceiros molares sendo atingidos por último (NEVIL-LE, 2009).

O tratamento da DI tem vários objetivos: manter a saúde dental, preservar a vitalidade, a forma e o tamanho da dentição objetivan-do uma aparência estética, a fim de evitar problemas psicológicos, fornecer ao paciente uma dentição funcional, evitar a perda de di-mensão vertical, evitar interferir na erupção dos dentes permanentes restantes e permitir o crescimento normal dos ossos faciais e articu-lação temporomandibular. O tratamento da dentição mista e perma-nente é um desafio e muitas vezes exige uma abordagem multidisci-

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plinar. Exige da colaboração do odontopediatra, protesista e de um ortodontista (DEVARAJU et al., 2014).


A DI Tipo II é o tipo classicamente dentinário, sem associação com qualquer desordem óssea. Os dentes decíduos podem ser mais afetados que os permanentes (SANTOS, 2014).

Os dentes exibem uma coloração que varia do cinza, azul, âmbar, marrom ou opalescente e apresenta pequena altura. O esmalte é mui-tas vezes desalojado devido a junção esmalte dentina alterada. Con-sequentemente, a dentina exposta hipomineralizada é rapidamente desgastada pelo atrito (DE LA DURE-MOLLA et al., 2015).

A dentina apresenta-se com áreas amorfas na região tubular e ir-regularidade na apresentação dos túbulos dentinários. As caracterís-ticas clínicas e radiográficas são muito semelhantes entre os dentes afetados pelas DI tipos I e II (SANTOS, 2014).

Apesar do risco de perda do esmalte e da significativa atrição, os dentes não são bons candidatos a coroas totais devido ao risco de fraturas cervicais. O sucesso da cobertura total é maior em coroas e raízes que estejam próximas à normalidade da forma e do tamanho. Coroas protéticas colocadas em dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro fluoretado têm sido usadas com sucesso em al-guns casos (NEVILLE, 2009).


Esta patologia é muito rara, descrita quase exclusivamente na sub-população triracial de Maryland, o “isolado Brandywine”. Esta população tem a maior incidência de todas as doenças genéticas den-tárias em 1 em 15,40 (DE LA DURE-MOLLA et al., 2015).

A DI Tipo III apresenta normalmente múltiplas exposições pulpa-res, com a câmara pulpar e condutos com aspecto de normalidade ou alargados. O esmalte destes dentes pode apresentar depressões isola-das. Radiograficamente, alguns dentes podem apresentar obliteração pulpar total (SANTOS, 2014).

A doença afeta as duas dentições, os dentes podem apresentar uma coloração azul, âmbar ou opalescente, as coroas apresentam--se bulbosas e com considerável abarsão. Radiograficamente, alguns dentes podem apresentar obliteração pulpar total (SANTOS, 2014).

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displasia dentinária

A Displasia dentinária (DD) é um distúrbio hereditário na forma-ção da dentina, que compreende um grupo de condições genéticas autossômicas dominantes que são caracterizados pela estrutura de dentina anormal afetando ambas as dentições (YE et al., 2015). Esta condição é raramente encontrada na prática odontológica. Geralmen-te, duas classes principais de displasia da dentina são reconhecidos com base na aparência clínica e radiográfica (MALIK et al., 2015).

Há dois padrões principais existentes: tipo I e tipo II. Por defini-ção, a displasia dentinária não deve ter correlação com doença sis-têmica ou dentinogênese imperfeita. As doenças sistêmicas vistas como associadas às transformações semelhantes a da displasia den-tinária são: Calcinose universal, Artrite reumatoide e vitaminose D, Esclerose óssea e anomalias do esqueleto e Calcinose tumoral (NE-VILLE, 2009).

displasia dentinária tipo 1

No tipo I de displasia dentinária (radicular), ambas as denti-ções primárias e permanentes são afectadas, embora os dentes apre-sentem cor e aparência morfológica normal. Os dentes caracteristi-camente exibem extrema mobilidade e são comumente esfoliados prematuramente (MALIK et al., 2015).

O processo representa um modelo autossômico dominante de he-reditariedade e revela uma prevalência aproximada de 1:100.000. O esmalte e a dentina coronária são clinicamente normais e bem-for-mados, mas a dentina radicular perde toda a organização e, portanto, é fortemente diminuída. Produz-se uma ampla variação na formação radicular porque a desorganização dentinária pode ocorrer durante diferentes estágios de desenvolvimento dentário (NEVILLE, 2009).

Radiograficamente pode-se observar uma formação radicular deficiente, com a presença de raízes curtas e malformadas, ou até mesmo, a ausência de raiz. Por esse motivo, a displasia dentinária do tipo I também é conhecida como «dentes sem raízes» (MACHADO et al., 2012).

A extração tem sido sugerida como uma alternativa de trata-mento para os dentes com necrose pulpar e abcesso periapical. Acompanhamento e tratamento conservador de rotina é outra op-ção de tratamento. Cirurgia periapical e obturação retrógrada são recomendadas em dentes com raízes longas. Uma vez que esses pacientes geralmente têm esfoliação precoce dos dentes e, por con-

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seguinte, atrofia óssea maxilomandibular, o tratamento com uma combinação de enxerto ósseo e uma técnica de elevação do seio para realizar a colocação do implante pode ser utilizado com suces-so (TOOMARIAN et al., 2010).

displasia dentinária tipo 2

A displasia dentinária tipo II (displasia dentinária coronária) é um distúrbio hereditário de caráter autossômico dominante que exibe numerosas características da dentinogênese imperfeita. Ao contrário da displasia dentinária do tipo I, o tamanho da raiz é normal em am-bas as dentições (NEVILLE, 2009).

A displasia dentinária tipo II é caracterizada por apresentar den-tes decíduos com completa obliteração pulpar e coloração castanha, âmbar ou azulada semelhante ao observado na dentinogênese im-perfeita. Os dentes permanentes têm uma aparência normal ou uma ligeira coloração âmbar; as raízes são normais em tamanho e forma com uma câmara pulpar mais estreita (KHANDELWAL et al., 2014).

Clinicamente, esta patologia apresenta a mesma característica da dentinogênese imperfeita tipo II, mas afeta apenas os dentes decídu-os. Radiograficamente, eles apresentam uma grande câmara pulpar com canais radiculares alongados e finos (DE LA DURE-MOLLA et al., 2015).

A displasia dentinária tipo II deve ser estabelecida meticulosa higiene bucal. Os dentes decíduos podem ser tratados de maneira semelhante àquela utilizada para a dentinogênese imperfeita. Nos dentes permanentes, encontra-se um aumento do risco de lesões in-flamatórias periapicais. Como os canais pulpares não são comumen-te obliterados por completo, o tratamento endodôntico é realizado mais prontamente (NEVILLE, 2009).

odontodisplasia regional

A Odontodisplasia Regional (OR) é uma anomalia dos tecidos den-tais rara que envolve o ectoderma e mesoderma, e geralmente afeta a dentição decídua e permanente. É mais frequente em mulheres do que em homens, e a maxila é afetada duas vezes mais que a mandíbula. Geralmente, ela é limitada a apenas um arco, ainda que possa, ocasio-nalmente, atravessar a linha média (SCARIOT et al., 2012).

A etiologia ainda é desconhecida, mas algumas hipóteses foram levantadas como isquemia local, drogas teratogênicas, deficiências

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vitamínicas, metabólicas e nutricionais, vírus latente que habitam no epitélio odontogênico que torna-se ativo durante o desenvolvimento dos dentes (NETO et al., 2013).

Caracteristicamente, o processo afeta uma área focal da dentição, com envolvimento de diferentes dentes contíguos. Há uma predomi-nância pelos dentes superiores anteriores. Eventualmente, um dente não afetado pode ser interposto a uma sequência de dentes alterados. Foram relatados envolvimento ipsilateral de ambos os arcos e alte-rações bilaterais. Embora raro, o envolvimento generalizado já foi documentado, sendo a presença de odontodisplasia regional em mais de dois quadrantes rara (NEVILLE, 2009).

Clinicamente as estruturas dentais apresentam superfícies irregu-lares, com rachaduras e fissuras, são descoloridas ou amareladas ou amarelo-marronzadas. O esmalte é fino e macio. Há falha, atraso e erupção parcial das estruturas dentais. É frequente encontrar cáries e abscessos gengivais (CEBALLOS et al., 2015).

Radiograficamente, o osso afetado é denso e esclerótico, irregu-lar, e muitas vezes apresentam trabéculas ósseas orientadas vertical-mente. Os dentes afetados mostram uma aparência de “fantasma” (SCARIOT et al., 2012) apresentam redução da radiopacidade nor-mal por causa da espessura do esmalte e dentina. Eles apresentam geralmente ápices abertos, encurtado ou raízes ausentes, calcificação difusa dentro da polpa, aumento da câmara pulpar devido apresen-tar paredes finas com pouca formação da dentina e o limite amelo--dentinário está ausente (NETO et al., 2013).

Em cortes por desgaste, a espessura do esmalte varia, resultando em uma superfície irregular. A estrutura prismática do esmalte é ir-regular ou ausente, com aparência laminada. A dentina contém fen-das espalhadas por uma mistura de dentina interglobular e material amorfo (NEVILLE, 2009).

Geralmente, são encontradas áreas globulares de dentina tubular pouco organizada e inclusões celulares dispersas. O tecido pulpar contém calcificações livres ou aderidas, que podem apresentar túbu-los ou consistir em calcificações laminadas. O folículo dentário ao redor da coroa pode estar aumentado e comumente exibe coleções focais de calcificações basofílicas semelhantes ao esmalte chamadas de conglomerados enameloides (NEVILLE, 2009).

Em geral, o tratamento da odontodisplasia regional, impõe limita-ções estéticas e funcionais e deve ser preconizado o tratamento con-servador sempre que possível. Há alguns casos em que há extração dos dentes danificados, irrompidos ou não, e reabilitação protética é necessária, em outros, apenas um tratamento endodôntico (DE AN-DRADE LIMA et al., 2012).

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Deve ser levado em conta também que a escolha do tratamento depende do grau de desenvolvimento dentário, estética e necessida-des funcionais, a idade do paciente, o número de dentes afetados e as atitudes e desejos da criança e dos pais (SCARIOT et al., 2012).

conclusÃo

Portanto, as alterações dentárias do desenvolvimento, são postas diante do cirurgião-dentista geralmente por insatisfação estética ou descobertas em consulta de rotina, então cabe ao profissional saber diagnosticar, e traçar o plano de tratamento mais adequado a cada caso. Novas técnicas vem se desenvolvendo a cada dia e a atualiza-ção profissional torna-se indispensável para que se tenha uma boa decisão clínica, devolvendo assim a estética e função ou apenas pre-servando e acompanhando o caso.

agradeciMentos

A Deus que por sua bondade tudo devo, ao professor Dr. Rodri-go Gadelha pela orientação e paciência que levaram ao êxito desse trabalho, ao meu namorado Illan Lima pela colaboração e compa-nheirismo, a colega Ingridy Silva pela ajuda no desenvolvimento do trabalho.

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a inFluÊncia da águaMineral soBre a aBsorçÃo

dos BisFosFonatos orais

Theinfluenceofmineralwaterontheabsorption of bisphosphonates

Caroline Ribeiro de Borja Oliveira1

OLIVEIRA, Caroline Ribeiro de Borja. A influência da água mine-ral sobre a absorção dos bisfosfonatos orais. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 565-585, 2017.

resuMo

Introdução: as doenças osteometabólicas ocorrem quando a reab-sorção do osso excede a formação. Os bisfosfonatos são fármacos antirreabsortivos usados no tratamento e prevenção da perda de massa óssea decorrente da osteoporose, doença de Paget e outras condições. Os bisfosfonatos são considerados tratamento de primeira escolha na prevenção da perda de massa óssea e do aumento da susceptibilidade a fraturas, associadas ao envelhecimento. Os bis-fosfonatos orais são pouco absorvidos pelo trato gastrointestinal. De-vido à sua alta tendência em formar complexos com o cálcio, as bulas advertem que os mesmos não devem ser ingeridos com água mine-ral, que pode conter altos teores de cálcio. Os bisfosfonatos orais alendronato e risedronato integram os Protocolos Clínicos e Dire-trizes Terapêuticas (PCDT) do SUS. Porém, estes não mencionam a necessidade de evitar ingerir os comprimidos com água mineral. O efeito protetor dos bisfosfonatos depende do uso correto. Obje-tivo: conduzir uma revisão dos estudos sobre a influência da água mineral na absorção dos bisfosfonatos. Resultados e Discussão: o cálcio e os bisfosfonatos formam complexos relativamente insolúveis de alto peso molecular em pH fisiológico. Quanto maior a concen-

1Professora Doutora, docente do curso de

Bacharelado em Geron-tologia da Universidade

de São Paulo (USP), São Paulo, SP


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OLIVEIRA, Caroline Ribeiro de Borja. A influência da água mineral sobre a absorção dos bisfosfonatos orais. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 565-585, 2017.

tração de cálcio da água mineral, menor a absorção desses fárma-cos. Os complexos formados podem ser mais citotóxicos do que as formas livres. A filtração da água pode remover em média 89% do cálcio nela presente. Conclusão: bisfosfonatos devem ser ingeridos preferencialmente com água filtrada. A ingestão com água mineral contendo altos teores de cálcio não é recomendada.

Palavras-chave: Absorção Gastrointestinal. Administração Oral. Conduta do Tratamento Medicamentoso. Difosfonatos. Reabsorção Óssea.

aBstract

Introduction: bone diseases occur when bone resorption exceeds bone formation. Bisphosphonates are bone antiresorptive agents used in the treatment and prevention of bone loss due to osteoporosis, Paget’s disease and other conditions. Bisphosphonates are used as first-line medications for the prevention of bone loss and susceptibility to fractures associated with aging. Oral bisphosphonates are only poorly absorbed from the gastrointestinal tract. Because of their high tendency to complex with calcium, the informational packages state that they should not be ingested with mineral water, which may contain high level of calcium. The oral bisphosphonates alendronate and risedronate are included in the Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines (PCDT) of the Brazilian Health System (SUS). However, PCDT do not refer to the need to avoid the intake of tablets with mineral water. The protective effect of bisphosphonates depends on the correct use. Objective: the objective of this research was to conduct a review of the studies regarding the influence of mineral water on the absorption of bisphosphonates. Results and Discussion: calcium ions and bisphosphonates interact to form high molecular weight polynuclear and relatively insoluble complexes in the physiological pH range. The higher the calcium concentration of mineral water, the lower proportion of bisphosphonates is absorbed. The complexes may be more cytotoxic than their free forms. Filtration was found to remove 89% of calcium from the water on average. Conclusion: oral bisphosfonates must be taken with filtered water whenever possible. Mineral water containing high levels of calcium is not recommended when taking bisphosphonates.

Keywords: Gastrointestinal Absorption. Oral Administration. Bone Resorption. Diphosphonates. Medication Therapy Management.

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OLIVEIRA, Caroline Ribeiro de Borja.

A influência da água mineral sobre

a absorção dos bisfosfonatos orais. SALUSVITA, Bauru,

v. 36, n. 2,p. 565-585, 2017.

introduçÃo A osteoporose é uma doença silenciosa que eleva o risco de fra-

turas mesmo após um leve – ou nenhum – trauma (COSMAN et al., 2014). A deterioração do tecido ósseo gera perda de resistência e pre-dispõe ao risco de fraturas. Em condições normais, o osso sofre um processo de remodelação em que o tecido antigo é substituído pelo novo. Os osteoclastos reabsorvem parte do tecido ósseo formando lacunas que são preenchidas pelos osteoblastos. Uma desproporção entre a atividade osteoblástica e a osteoclástica, com predomínio desta última, leva à osteoporose (GALI, 2001; SOUZA, 2010).

Mais comum em mulheres idosas, a doença afeta mais de 5,5 mi-lhões de pessoas no Brasil e pode resultar em dependência funcional, hospitalização, institucionalização e morte (PINHEIRO; EIS, 2010; GARCIA et al., 2016). As medidas de prevenção, rastreio, diagnósti-co e tratamento da doença são primordiais para evitar as fraturas. É, portanto, crucial o papel dos serviços de saúde no desenvolvimento de ações que visem evitar a osteoporose, promover o diagnóstico e o acesso ao tratamento adequado, seguro e eficaz.

Os bisfosfonatos, fármacos utilizados no tratamento da osteo-porose, são dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). São agentes inibidores da reabsorção óssea mediada pelos osteoclas-tos. O componente mineral primário do osso é a hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH2), um complexo de fosfato e cálcio, e os bisfosfo-natos tem alta afinidade com o cálcio. Os bisfosfonatos ligam-se a esse cátion, no cristal de hidroxiapatita, e inibem a reabsorção óssea causadora da osteoporose (BOCK; FELSENBERG, 2008).

Largamente utilizados em todo o mundo, os bisfosfonatos estão entre os agentes inibidores da reabsorção óssea mais efetivos dis-poníveis (PAZIANAS et al., 2013). A eficácia antifratura daque-les comumente utilizados está bem estabelecida. O alendronato e o risedronato, que são bisfosfonatos, previnem fraturas vertebrais, não-vertebrais e de quadril, fato de grande importância diante do excesso de mortalidade, morbidade e custos associados a fraturas (GHIRARDI et al., 2014; MURAD et al., 2012; REID, 2015).

Os bisfosfonatos alendronato e risedronato constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Esses medica-mentos destinam-se ao tratamento da osteoporose e da doença de Paget (osteíte deformante). O alendronato (comprimidos de 10 e 70 mg) integra o Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) no SUS, sendo dispensado no âmbito da atenção básica. O CBAF constitui-se de medicamentos e insumos voltados aos casos prevalentes e prioritários da atenção básica, representando a pri-

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meira linha de cuidado farmacológico do sistema. Já o risedronato (comprimidos de 5 e 35 mg), bem como o pamidronato (bisfosfonato injetável, 30 e 60 mg), integram o Componente Especializado da As-sistência Farmacêutica (CEAF). Neste componente, enquadram-se os medicamentos necessários ao tratamento das situações clínicas definidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) (BRASIL, 2015).

Entretanto, a função desses componentes da assistência farma-cêutica (AF) no SUS não é apenas elencar os tratamentos que os integram. Os PCDT, por exemplo, foram elaborados para aprimorar e qualificar a atenção aos usuários do SUS. Buscam garantir um tra-tamento seguro, com condutas terapêuticas baseadas em evidências científicas. Estabelecem o algoritmo do tratamento farmacológico e descrevem um “Esquema de Administração”, com as doses terapêu-ticas recomendadas, as vias de administração e os cuidados espe-ciais, quando pertinentes (BRASIL, 2010).

O PCDT inclui ainda o “Guia de Orientação ao Paciente”, mate-rial informativo com orientações sobre a administração dos medica-mentos prescritos. Segundo o Ministério da Saúde, “o farmacêutico deve dispor deste material, o qual, além de servir como roteiro para orientação, será entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo”. Como é dirigido ao usuário, o Guia utiliza lin-guagem leiga e evita jargões médicos e termos rebuscados (BRA-SIL, 2010).

Os bisfosfonatos são fármacos cujo uso seguro e efetivo exige vários cuidados especiais. A baixa biodisponibilidade oral desses fármacos requer administração em jejum. O Guia de Orientação ao Paciente do PCDT da Osteoporose inclui a seguinte recomendação para comprimidos contendo alendronato ou risedronato: “tome o comprimido inteiro, sem mastigar ou triturar, com um copo cheio de água. Deve-se tomar o medicamento de estômago vazio pelo menos 30 minutos antes de ingerir outros medicamentos (inclusive o cál-cio e a vitamina D) ou de ingerir comidas e bebidas”. A menção do “copo cheio de água” não é por acaso. A ingestão de bisfosfonatos orais com uma boa quantidade de água (no mínimo, entre 180 e 250 ml) é recomendada para evitar sua adesão às paredes do esôfago, o que poderia causar irritação e até mesmo ulceração da mucosa (BROWN et al., 2013).

Todavia, os PCDT não mencionam a restrição à ingestão dos comprimidos de alendronato ou risedronato com água mineral, em função dos altos teores de cálcio que estas podem conter. Como o cálcio afeta a absorção desses fármacos, essa restrição é referida em todas as bulas dos bisfosfonatos orais e no Formulário Terapêutico

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v. 36, n. 2,p. 565-585, 2017.

Nacional (FTN) (BRASIL, 2010b). Enquanto o FTN orienta quanto a “evitar o uso de água mineral, pois pode conter grande quantidade de cálcio”, as bulas são mais restritivas e advertem: “Não tomar com água mineral”. O FTN esclarece que “a presença de cálcio e outros cátions polivalentes reduz significativamente a absorção de alendro-nato” e as bulas solicitam a ingestão dos comprimidos com água filtrada. A omissão dessa informação em todas as seções dos PCDT – incluindo aquelas dirigidas a orientação de conduta profissional – pode indicar que os usuários não estão sendo orientados sobre essa restrição durante a prescrição e a dispensação.

De fato, essa omissão parece existir não apenas nos PCDT mas também na prática assistencial. Desde de 2009, oficinas de atenção farmacêutica são oferecidas junto à Universidade Aberta à Terceira Idade (UnATI) da Universidade de São Paulo (USP). Nessas ofici-nas, os participantes esclarecem dúvidas sobre seus tratamentos me-dicamentosos. Grande parte das idosas participantes, muitas delas usuárias do SUS, utiliza bisfosfonatos orais e desconhece tal res-trição, mesmo diante das advertências das bulas. Esse desconheci-mento é muito perceptível também em unidades do SUS, tanto por profissionais quanto por usuários, experiência vivenciada durante o acompanhamento de estudantes da USP nos estágios curriculares.

A ausência dessa diretiva também é comum na literatura, em certas publicações que se referem aos cuidados necessários à ad-ministração de bisfosfonatos orais. É possível que a omissão dessa orientação seja reflexo da falta de evidências científicas sobre sua importância clínica ou do desconhecimento dos seus fundamentos. Daí a necessidade de uma investigação literária que reúna funda-mentos científicos que a justifiquem, auxiliando na tomada de deci-são quanto à sua relevância para a orientação ao usuário ou paciente.

Por conseguinte, tendo como motivação a omissão em artigos e documentos oficiais e o desconhecimento percebido no exercí-cio do ensino e da extensão, este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a influência da água mineral sobre a absorção dos bisfosfonatos orais.

MÉtodos

Realizou-se um estudo bibliográfico exploratório e descritivo nor-teado pela seguinte pergunta: como está fundamentada na literatura a interferência da água mineral sobre a absorção dos bisfosfonatos orais? A busca por artigos científicos foi conduzida durante o ano de 2016 na nas bases de dados US National Library of Medicine Na-

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tional Institute of Health (MEDLINE/PubMed) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) sem limite temporal. Na busca, foram cruzadas as palavras-chave bisfosfonatos com água filtrada, água de torneira e água mineral, em português e em inglês.

Após a leitura dos títulos e resumos dos artigos obtidos, aqueles cujo conteúdo era pertinente aos objetivos deste estudo foram sele-cionados e analisados na íntegra. Por meio da leitura dos textos com-pletos, foram localizadas, analisadas e acrescentadas a esta pesquisa as referências bibliográficas que os autores utilizaram para funda-mentar as evidências relacionadas à pergunta norteadora.

resultados

síntese dos dados obtidos na revisão

Após a exclusão daqueles repetidos nas bases de dados utilizadas, foram encontrados seis artigos científicos originais completos, todos publicados em periódicos indexados no MEDLINE. Entre as publi-cações citadas nas referências dos artigos selecionados, três foram incluídas, sendo duas da base de dados Scopus e uma da Science-Direct. Portanto, nove artigos científicos que respondem à pergunta norteadora foram utilizados nesta revisão (Tabela 1).

Tabela 1 - Artigos que compuseram a amostra da revisão.

Autoria (ano) Título do artigo PeriódicoBase de dados

Grabenstaetter; Cilley (1971)

Polynuclear complex formation in solutions of calcium ion and ethane-1 hydroxyl, l-diphos-phonic acid.

Journal of Physical Chemistry

Scopus

Wiers (1971)

Polynuclear complex formation in solutions of calcium ion and ethane-1-hydroxy-1,1-diphos-phonic acid. II. Light scattering, sedimentation, mobility, and dialysis measurements.

Journal of Physical Chemistry

Scopus

Lamson; Fox; Huguchi (1984)

Calcium and 1-hydroxyethyl-idene-l,l-bisphosphonic acid: polynuclear complex formation in the physiological range of pH.

International Journal of Pharmaceutics

Science Direct

Janner;Mühlbauer; Fleisch (1991)

Sodium EDTA enhances intesti-nal absorption of two bisphos-phonates.

Calcified Tissue Inter-national

Medline

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v. 36, n. 2,p. 565-585, 2017.

Gertz et al.(1995)

Studies of the oral bioavail-abilityof alendronate.

Clinical Pharmacol-ogy and Therapeutics

Medline

Twiss et al.(1999)

The effects of nitrogen-con-taining bisphosphonates on human epithelial (Caco-2) cells, an in vitro model for intestinal epithelium.

Journal of Bone and Mineral Research

Medline

Morr et al.(2006)

How much calcium is in your drinking water? A survey of calcium concentrations in bottled and tap water and their significance for medical treat-ment and drug administration.

HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery.

Medline

Akagi et al.(2011)

Influence of mineral water on absorption of oral alendronate in rats.

Yakugaku Zasshi Medline

Itoh et al.(2016)

Interaction between bisphos-phonates and mineral water: study of oral risedronate absorption in rats.

Biological & Pharma-ceutical Bulletin

Medline

Fonte: o autor

Quanto ao delineamento, constituíram a amostra cinco pesquisas laboratoriais in vitro, três pesquisas com animais in vivo e um ensaio clínico. Os bisfosfonatos usados nos estudos incluídos foram o eti-dronato (1-hidroxietilideno-1,1-difosfonato, HEDP), o alendronato, o clodronato, o pamidronato e o residronato.

Os dados obtidos a partir da análise dos artigos utilizados (Tabela 2) demonstram que, em pH fisiológico, ocorre agregação e forma-ção de compostos polinucleares de alto peso molecular entre cálcio e bisfosfonatos (GRABENSTETTER; CILLEY, 1971; WIERS, 1971; LAMSON; FOX; HUGUCHI, 1984; GERTZ et al., 1995). A redução da formação de complexos por quelação mostrou elevar a permea-bilidade intestinal (JANNER; MÜHLBAUER; FLEISCH, 1994). As formas complexadas mostraram-se mais citotóxicas do que as não complexadas, provavelmente devido à sua insolubilidade secundária à complexação com o cálcio (TWISS et al., 1999).

Os ensaios com animais in vivo e com seres humanos sobre a ab-sorção do bisfosfonatos utilizaram como parâmetro a quantificação desses fármacos na urina. Após a administração, cerca de metade do que for efetivamente absorvido liga-se aos cristais de hidroxiapatita no osso, enquanto o fármaco livre é excretado inalterado na urina. A concentração plasmática alcançada é muito baixa. Em seres hu-manos e em ratos, esse padrão de distribuição é quantitativamente similar (ITOH et al., 2016).

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Esses ensaios demonstraram que os bisfosfonatos orais devem ser ingeridos com água. Em uma análise da biodisponibilidade de alen-dronato com mulheres na menopausa, a administração do fármaco com café preto ou suco de laranja reduziu sua absorção em 60% em relação à ingestão com água de torneira (GERTZ et al., 1995).

Entretanto, o teor de cálcio da água utilizada é determinante na absorção de bisfosfonatos. Ao avaliar a biodisponibilidade do alen-dronato em ratos, Akagi et al. (2011) demonstraram que a absorção do fármaco diminui conforme aumenta a concentração de cálcio da água com ele ingerida. A ingestão de alendronato com água mineral contendo 80 mg de cálcio por litro reduziu em 18% e 49% a excreção urinária cumulativa do fármaco, quando comparada à ingestão com água de torneira (contendo 14 mg de cálcio por litro) e água ultrapura (sem cálcio), respectivamente. Os autores concluíram que, portanto, a administração desse fármaco com água mineral não é recomenda-da quando esta contém altos teores de cálcio (Tabela 2).

Tabela 2 - Dados extraídos dos artigos que compuseram a amostra da revisão, conforme a questão norteadora.

Autoria (ano) Objetivos MétodosAchados econclusões

Grabenstetter, Cilley(1971)

Estudar as reações de complexação entre cálcio e eti-dronato (HEDP).

Complexometria e titulação de pH.

Ocorre agregação e formação de comp-ostos polinucleares de alto peso mo-lecular entre cálcio e etidronato.

Wiers(1971)

Buscar evidências experimentais independentes para a existência dos agregados entre cálcio e etidronato (HEDP).

Técnicas macro-moleculares de espalhamento de luz, sedimentação, eletroforese e diálise em soluções contendo cálcio e etidronato.

Os resultados cor-roboraram qualita-tivamente o achado de Grabernstetter e Cilley (1971) de que agregados polinucleares de alto peso molecular são formados na reação entre cálcio e etidronato.

Lamson; Fox; Huguchi (1984)

Determinar se a formação do complexo poli-nuclear entre cálcio e etidronato ocorre em pH fisiológico.

Complexometria e curvas de titulação de pH.

Na faixa do pH fisiológico, ocorre agregação e for-mação de comp-ostos polinucleares entre cálcio e etidronato.

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Janner; Mühl-bauer; Fleisch(1991)

Com base nas evidências de que bisfosfonatos são pouco absorvidos por formarem complexos insolúveis com cálcio, investigar se o quelante de cálcio EDTA aumenta a absorção intestinal desses fármacos.

Ratos Wistar machos tireoparatireoidecto-mizados receberam oralmente doses de bisfosfonatos com e sem EDTA. A absorção dos bisfosfonatos (alendronato e clo-dronato) foi avaliada indiretamente pela supressão da hiper-calcemia induzida por um retinóide. O retinóide estimula a reabsorção óssea el-evando a calcemia em animais submetidos a tireoparatireoidec-tomia.

O EDTA, em concentrações elevadas, aumen-tou a absorção dos bisfosfonatos, resultado demon-strado pelo declínio da calcemia, sugerindo que o quelante reduziu a formação de com-plexos com cálcio e elevou a permeabi-lidade intestinal.

Gertz et al.(1995)

Determinar a bio-disponibilidade oral do alendronato.

40 mulheres na menopausa, rece-beram pela manhã em jejum comprimidos contendo alendronato com água de torneira, café preto ou suco de laranja. Amostras de urina foram coletadas durante 24 horas após a administração para quantificação do fármaco.

A administração de alendronato com café preto ou suco de laranja reduziu sua absorção em 60% em relação à administração com água de torneira.

Twiss et al.(1999)

Investigar os efeitos de bisfosfonatos livres e complexa-dos com cálcio na viabilidade de células do epitélio intestinal.

Culturas de células Caco-2 foram usadas como modelo de epitélio intestinal e in-cubadas com soluções contendo bisfosfo-natos (alendronato e pamidronato) com e sem cálcio em várias concentrações. Foi determinada a razão molar da complexação entre bisfosfonatos e cálcio.

Os bisfosfonatos formaram com-plexos com cálcio em pH fisiológico e as formas complexadas mostraram-se mais citotóxicas do que as não complexa-das, provavelmente devido à insolubili-dade secundária à complexação com o cálcio.

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Morr et al.(2006)

Uma vez que o cálcio interfere na absorção de bisfos-fonatos, avaliar as concentrações de cálcio de diferentes fontes de água: de torneira, pura e mineral, bem como a remoção de cálcio por filtração.

A concentração de cálcio foi determinada pela inspeção dos rótulos dos produtos disponíveis comercial-mente e pela análise do conteúdo mineral das diferentes fontes de água antes e após a filtração.

Conforme a origem, a água pode ser uma boa fonte de cálcio, ao mesmo tempo em que tem o potencial de inibir a absorção de bisfosfonatos. As maiores concen-trações de cálcio foram encontradas na água mineral. A filtração removeu, em média, 89% da quantidade de cálcio da água.

Akagi et al.(2011)

Investigar a influên-cia da água min-eral na absorção do alendronate.

Amostras de alen-dronato diluído em água pura e em água mineral (contendo diferentes teores de cálcio) foram admi-nistradas oralmente em grupos de ratos machos Wistar que estavam em jejum por 24 horas. Amostras de urina dos animais foram coletadas durante 24 horas após a administração. A concentração de alendronato foi quanti-ficada por HPLC.

A absorção do alendronato diminuiu conforme aumentou a concentração de cálcio da água. A ingestão com água mineral contendo 80 mg de cálcio por litro reduziu em 18% e 49% a excreção urinária cumulativa do fármaco, quando comparada àquela com água de tor-neira (contendo 14 mg de cálcio por litro) e água ultra-pura (sem cálcio), respectivamente.

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Itoh et al.(2016)

Investigar como a concentração de cálcio e magnésio da água mineral afeta a biodisponib-ilidade do risedro-nato na administra-ção oral.

Amostras de rise-dronato diluído em água pura e em água mineral (contendo diferentes teores de cálcio e de magnésio) foram administradas oralmente em grupos de ratos machos Wi-star que estavam em jejum por 24 horas. Amostras de urina dos animais foram coleta-das durante 24 horas após a administração. A concentração de risedronato foi quanti-ficada por HPLC.

A excreção urinária cumulativa do risedronato admi-nistrado com água mineral foi signifi-cativamente menor do que aquela com água pura ou de torneira. A absor-ção do fármaco diminui conforme a concentração de cálcio se eleva. A ingestão com água mineral contendo 83 mg de cálcio por litro reduziu em 32% e 44,8% a excreção urinária cumulativa do fármaco, quando àquela com água de torneira (que continha cálcio, 13 mg/L) e água ultrapura (sem cálcio) – redução estatisticamente significativa. A administração de risedronato com água mineral con-tendo altos teores de cálcio (80 mg/L ou mais) não é recomendada. A excreção cumula-tiva do fármaco foi independente do teor de magnésio, sugerindo que a concentração deste último não afeta sua biodisponibilidade.

Fonte: o autor

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Resultado relativamente semelhante foi obtido por Itoh et al. (2016) com o risedronato em ratos. A excreção urinária cumulativa do fár-maco administrado com água mineral contendo altos teores de cálcio mostrou-se significativamente menor do que aquela resultante da ad-ministração com água pura ou de torneira, indicando que a formação de complexos entre o cálcio e o risedronato reduz sua biodisponibili-dade. A absorção do fármaco também diminuiu conforme a concen-tração de cálcio da água ingerida se elevou. A administração de rise-dronato com água mineral contendo 83 mg de cálcio por litro reduziu em 32% e 44,8% a excreção urinária cumulativa do fármaco, quando comparada à ingestão com água de torneira (contendo 13 mg de cál-cio por litro) e água ultrapura (desprovida de cálcio, purificada com Millipore da Merck), respectivamente. A água de torneira utilizada no estudo continha 13 mg de cálcio por litro. Em relação às amos-tras de água que continham menores teores de cálcio, também houve redução na absorção do fármaco, mas esta não foi estatisticamente significativa. Com base nesses resultados, os autores concluíram que não é recomendada a ingestão de risedronato com água mineral cujo conteúdo de cálcio representasse aproximadamente 80 mg/L ou mais.

Em algumas regiões, a água de torneira também pode conter cálcio em quantidades elevadas. MORR et al. (2006) analisaram a água de torneira de várias cidades dos Estados Unidos e Canadá e observaram que em alguns locais os teores de cálcio são elevados o suficiente para interferir na absorção dos bisfosfonatos. A concen-tração variou de 1,4 a 135,5 mg/L. Todavia, a filtração demonstrou remover, em média, 89% da quantidade de cálcio da água, o que sugere que a melhor opção para a administração com bisfosfonatos é a água filtrada.

discussÃo

a absorção dos bisfosfonatos orais

Os fatores que podem interferir na absorção de medicamentos as-sumem maior relevância quando se trata de bisfosfonatos. A absor-ção destes fármacos ocorre principalmente por meio das junções in-tercelulares (tight junctions), barreiras que regulam a permeabilida-de intestinal e dispõem de poros permeáveis a moléculas com cerca de 150 dáltons. Os bisfosfonatos apresentam entre 200-400 dáltons, peso molecular que limita sua absorção (LIN, 1996; RUIFROK; MOL, 1983). Além disso, essas junções apresentam íons bivalentes, como cálcio e magnésio, que se ligam fortemente aos bisfosfonatos

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formando complexos que não são absorvidos (JANNER; MÜHL-BAUER; FLEISCH, 1991; PAZIANAS et al., 2013).

Foi demonstrado que cátions bivalentes e trivalentes – como cál-cio (Ca2+), magnésio (Mg2+), ferro (Fe2+) e alumínio (Al3+) – inter-ferem na absorção dos bisfosfonatos. Devido à sua alta afinidade por esses cátions (em especial, cálcio e magnésio), os bisfosfonatos formam com eles complexos polinucleares de alto peso molecu-lar que precipitam e não são absorvidos pelo trato gastrintestinal (BOCK; FELSENBERG, 2008; CHAPURLAT; DELMAS, 2006; GRABENSTAETTER; CILLEY; 1971; JANNER; MÜHLBAUER; FLEISCH, 1991; LAMSON; FOX; HUGUCHI, 1984; OSTOVIC; BRENNER, 1995). Além disso, a hidrofobicidade do revestimento do intestino delgado (e mucosa gástrica e do cólon) atua como mais um fator limitante da absorção oral de bisfosfonatos, como o alen-dronato e o risedronato. Juntos, esses fatores contribuem para a sua baixa e variável absorção (JANNER; MÜHLBAUER; FLEISCH, 1991; PAZIANAS et al., 2013).

Após a administração oral, a absorção intestinal dos bisfosfonatos situa-se entre 0,6-3% e torna-se ainda menor na presença de alimen-tos, especialmente aqueles contendo cálcio (Bock; FELSENBERG, 2008; CHAPURLAT; DELMAS, 2006; PAZIANAS et al., 2013). A ingestão dos comprimidos em jejum previne a formação de com-plexos insolúveis com esse e outros cátions, que estão naturalmente presentes em muitos alimentos sólidos e líquidos (PAZIANAS et al., 2013). Evidentemente, estas recomendações não se aplicam aos bis-fosfonatos intravenosos (BOCK; FELSENBERG, 2008; CHAPUR-LAT; DELMAS, 2006).

A baixa biodisponibilidade dos bisfosfonatos torna especialmente relevantes todos os fatores que podem reduzir ainda mais sua ab-sorção. As bulas realmente recomendam a ingestão dos comprimi-dos com água filtrada, meia hora antes da primeira refeição, bebida ou medicação do dia, e advertem quanto à necessidade de evitar a administração concomitante com água mineral. Café, chá ou suco também são contraindicados, uma vez que também prejudicam a absorção dos bisfosfonatos. Como mostra esta revisão, essas reco-mendações estão respaldadas na literatura, inclusive o uso da água filtrada, que é de fato a melhor escolha no momento da administra-ção de bisfosfonatos.

Quanto à restrição ao uso de água mineral, nesta revisão observa--se que, segundo a literatura, deve ser evitada aquela que contém altos teores de cálcio. No Brasil, entre os tipos de água mineral mais consumidos, muitos apresentam teores inferiores a 15 mg/L, possi-velmente muito próximos ao da própria água de torneira. Contudo,

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alguns apresentam quantidades elevadas, a partir de 80 mg/L. Esses podem ser muito úteis como suplementação de cálcio, mas não de-vem ser administrados com bisfosfonatos.

Por outro lado, a restrição a partir desse teor específico (80 mg/L) é relativa, uma vez que nos estudos de absorção foi utilizada apenas a quantidade de água necessária para a ingestão dos fármacos. Se o usuário ou paciente consumir grandes volumes no momento da ingestão dos bisfosfonatos orais, produtos com menor concentração de cálcio poderão também proporcionar doses elevadas o suficiente para interferir significativamente na absorção. Esse fato justifica a orientação mais restritiva das bulas, que advertem contra o uso de água mineral – sem restrição específica àquelas contendo altos tores de cálcio – e recomendam a água filtrada.

Esses cuidados necessários à administração de bisfosfonatos e o inconveniente diário de manter o estômago vazio por um período considerável (pelo menos 30 minutos após a ingestão) levaram ao desenvolvimento e ao sucesso das formulações orais para adminis-tração semanal e mensal (PAZIANAS et al., 2013). O SUS dispo-nibiliza comprimidos para administração diária (10 mg) e semanal (70 mg). Neste último caso, o usuário escolhe o dia da semana mais conveniente e efetua a administração em jejum, ao despertar, apenas com água filtrada. Por outro lado, em função da baixa biodisponibili-dade oral desses fármacos, a administração correta é ainda mais im-portante quando o comprimido é administrado uma vez por semana (RINGE; VAN DER GEEST; MöLLER, 2006).

Bisfosfonatos orais e suplementação de cálcio

Neste artigo, é discutido o problema da ingestão de bisfosfonatos orais com água mineral. Não se questiona, no entanto, a importância da ingestão de cálcio em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos. Afinal, o tratamento mais comum na prevenção e manejo da osteo-porose é a associação entre bisfosfonatos orais (em comprimidos de uso diário, semanal ou mensal) e suplementos de cálcio e vitamina D (RINGE; VAN DER GEEST; MöLLER, 2006). Pacientes que utili-zam bisfosfonatos devem manter níveis adequados de cálcio, requisi-to essencial para o alcance dos plenos benefícios do tratamento (BO-ONEN et al., 2006). O corpo armazena mais de 99% do cálcio de que dispõe nos ossos e dentes. Todavia, se houver declínio do nível plasmático, a reabsorção óssea se eleva para restaurar a concentração sérica. A ingestão adequada de cálcio é então necessária para manter este equilíbrio (SUNYECZ; JOHN, 2008).

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Embora a melhor fonte de cálcio seja a própria alimentação (SUNYECZ; JOHN, 2008), o efeito do cálcio advindo dessa fonte no osso não é conhecido (TAI et al., 2015). Como a suplementação produz aumento da densidade mineral óssea, os suplementos po-dem ser usados em pacientes que não têm uma nutrição adequada e auxiliar na prevenção de fraturas (BACCARO et al., 2015; SHIN; KIM, 2015).

Uma vez que produtos que contêm cátions polivalentes, como o cálcio, reduzem a absorção dos bisfosfonatos orais, estes e os suplementos de cálcio não devem ser administrados simultanea-mente. Além disso, enquanto os bisfosfonatos requerem adminis-tração em jejum, os suplementos de cálcio devem ser ingeridos durante as refeições.

A própria água mineral pode ser uma alternativa efetiva na suple-mentação de cálcio, desde de que não seja ingerida no mesmo horário que os comprimidos contendo bisfosfonatos (BOHMER; MULLER; RESCH, 2000; MORR et al., 2006).

conclusões e considerações Finais

Quando os pacientes e usuários não recebem orientações sobre como administrar seus medicamentos, tendem a utilizá-los da ma-neira que lhes for mais conveniente. O mesmo ocorre quando não compreendem as instruções ou quando não as consideram necessá-rias. Além disso, indivíduos polimedicados podem ter dificuldade de seguir as diversas instruções que seus tratamentos podem requerer (RINGE; VAN DER GEEST; MöLLER, 2006; RINGE et al., 2009).

Neste estudo, concluiu-se que bisfosfonatos orais devem ser in-geridos apenas com um copo cheio de água (no mínimo entre 180 e 250 ml), preferencialmente filtrada. Água mineral contendo altos teores de cálcio (80 mg/L ou mais) deve ser evitada no momento da ingestão dos comprimidos. Por outro lado, não se pode ignorar o fato de que a quantidade administrada de cálcio dependerá do volume de água ingerido – o que torna preocupante inclusive o consumo de produtos contendo menores teores de cálcio durante ou no mesmo horário da administração de bisfosfonatos. O cálcio forma com os bisfosfonatos complexos não absorvíveis. Devido à sua insolubilida-de, as formas complexadas podem ser ainda mais citotóxicas do que as não complexadas. A filtração da água demonstrou remover, em média, 89% da quantidade de cálcio nela presente.

O efeito protetor dos bisfosfonatos depende da correta adesão ao tratamento. Estima-se que as fraturas podem ser evitadas se estes

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fármacos forem utilizados corretamente. Os custos associados às fraturas e ao desperdício de fármacos dispensados e utilizados ina-dequadamente são elevados (SHEEHY et al., 2009). O tratamento adequado é essencial para reduzir os custos e os encargos de morbi-dade, incapacidade e mortalidade evitáveis na idade avançada (GHI-RARDI et al., 2014).

Quando não ocorre absorção de fármaco em quantidade efetiva, não há efeito terapêutico e, em consequência, não há prevenção con-tra fraturas. Já o risco de alterações gastrintestinais (como esofagite e úlcera) – efeitos adversos associados aos bisfosfonatos – existe mes-mo sem absorção, assim como os custos do tratamento. Em função do risco de efeitos adversos gastrintestinais, os usuários são orien-tados a permanecerem eretos (em pé, sentados ou caminhando) por pelo menos 30 minutos após ingerir o comprimido. Essa orientação, fundamentada na literatura, consta nas bulas, no FTN e também nos PCDTs. A inabilidade de ficar na posição ereta constitui contraindi-cação ao tratamento com bisfosfonatos orais. Uma das alternativas nesses casos é o uso dos bisfosfonatos injetáveis.

Tanto na prescrição quanto na dispensação de bisfosfonatos orais, é fundamental orientar os pacientes quanto à necessidade de inge-rir os comprimidos inteiros apenas com água filtrada, 30 minutos antes do café da manhã, e de permanecer em jejum, em posição ereta, durante esse período. Como essas instruções específicas não são comuns a outras classes de medicamentos, podem causar certa hesitação ou descrença. Por esse motivo, devem ser reforçadas e, de preferência, justificadas.

Nas oficinas de atenção farmacêutica da UnATI da USP, é notório que os participantes passam a aderir e seguir as instruções quando conhecem as razões em que as mesmas se baseiam. O paciente é autônomo na tomada de decisão e, se considerar as instruções irrele-vantes, pode não segui-las, sobretudo se forem pouco convenientes.

Uma vez que o PCDT tem a finalidade de garantir um tratamen-to seguro, com condutas baseadas em evidências científicas, e ser-ve ainda de guia para profissionais e pacientes, é recomendável a inclusão nesse documento da advertência sobre as restrições quan-to à ingestão de alendronato e risedronato com água mineral. Em razão da sua relevância e do amplo consumo de água mineral, que comumente substitui o uso de água filtrada ou de torneira, essa advertência consta nas bulas. Talvez, o fator determinante da im-portância dessa recomendação seja o fato de que a absorção desses fármacos por via oral é de qualquer maneira muito baixa. Sendo assim, qualquer condição que possa comprometê-la ainda mais é de grande relevância.

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É notório neste artigo que a correta administração dos bisfosfo-natos orais exige inúmeros cuidados que vão além da recomendação de ingestão exclusivamente com água da torneira ou filtrada. Porém, o foco desta revisão foi motivado pelo fato de que esta recomenda-ção específica é frequentemente omitida ou ignorada. É possível que isto se dê em função de desconhecimento dos fundamentos em que a mesma se baseia ou de incerteza quanto à sua relevância clínica. Espera-se que as informações aqui reunidas contribuam com uma conduta mais consciente na tomada de decisão quanto às orientações que são necessárias ao tratamento seguro e eficaz.

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reFerÊncias

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PossíVeis PreJuíZos decorrentes do uso de taBaco e álcool

durante a gestaçÃo

Possible damages arising out of tobacco and alcohol use during pregnancy

Laís Quevedo Siqueira1

Carine Ribeiro Baldicera2

Luciane Sanchotene Etchepare Daronco4

Laércio André Gassen Balsan5

SIQUEIRA, Laís Quevedo et al. Possíveis prejuízos decorrentes do uso de tabaco e álcool durante a gestação. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 587-599, 2017.

resuMo

Introdução: O consumo de álcool e tabaco estão presentes em di-versos contextos e realidades da sociedade. Não escolhe gênero, ida-de e tão pouco nível social, de tal forma se torna pertinente o estudo do uso de drogas durante o período gestacional, bem como os seus prejuízos para a gestante, feto e recém-nascido. Objetivo: fazer uma revisão bibliográfica, sobre os prejuízos para a mãe, feto e recém--nascido decorrentes do uso de tabaco e álcool durante a gestação. Método: Realizou-se uma pesquisa de caráter bibliográfico. Resul-tados: Como fatores de risco foram identificados mulheres solteiras, adolescentes, baixa escolaridade, baixa renda ou desempregadas, e muitas vezes influenciadas pelo meio ambiente e mídia. Conclusões: as mulheres ao usarem as drogas tabaco e álcool na gravidez, podem prejudicar a saúde do feto e recém-nascidos, aumentando o risco de prematuridade, malformações congênitas, distúrbios comportamen-

1Terapeuta ocupacional, specialização em Disfunções

Neurológicas pelo Centro Universitário Franciscano-

UNIFRA,Monitoria Voluntária da Universidade Federal de

Santa Maria. 2Terapeuta Ocupacional pelo Centro Universitário Francis-cano. Especialista em Saúde

Mental pelo Grupo Hospitalar Conceição. Mestranda no Mes-

tradoProfissionalemSaúdeMaterno Infantil, UNIFRA.4Professora Associada, Co-

ordenadora do Programa de Pós-Graduação em Educação

FísicaCEFD/UFSM,Presi-dente da Comissão de Ensino, PesquisaeExtensãodoCEFD/

UFSM. Universidade Federal de Santa Maria

5Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa

Maria (UFSM), Brasil


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tais, disfunção no Sistema Nervoso Central (SNC), baixo peso/ altu-ra e aborto espontâneo.

Palavras-chave: Fatores de risco. Gestantes. Síndrome Alcoólica Fetal. Álcool. Tabaco.

aBstract

Introduction: The use of tobacco and alcohol consumption are present in various contexts and realities of society. Do not choose gender, age and so little social level, so that it becomes relevant the study of drug use during pregnancy, and the damage for pregnant, fetus and newborn. Aim: this paper aims to make a literature review on the damage that occurred during pregnancy, fetus and newborn due to the use of tobacco and alcohol. Method: A literature search was carried out. Results: As risk factors were identified unmarried women, adolescents, low education, low income and or unemployed, and often influenced by the environment and media. It could be perceived that women use tobacco to drugs and alcohol during pregnancy can harm the health of the fetus and newborn, increasing the risk of prematurity, birth defects, behavioral disorders, dysfunction in the Central Nervous System (CNS), down height/ weight and miscarriage among.

Keywords: risk factors. Pregnant. Fetal Alcohol Syndrome. Alcohol. Tabacco.

introduçÃo

O uso de drogas é muito antigo, sendo referido mesmo antes de Cristo, os povos antigos usavam diferentes tipos de drogas, em distin-tas culturas e principalmente, em rituais religiosos (SILVA e TOCCI, 2002). Para Rossi et al. (2012), o uso do álcool surgiu por volta do século 385 a. C., sendo a droga mais antiga utilizada. O deus Osíris produzia e cultivava a cevada para fabricação de bebidas, que dizia ser para “inspirar a alma’’ (OLIVEIRA e SIMÕES, 2007; BARRE-TO e PACKER, 2007; BUCHER, 2015). O uso do tabaco surgiu por volta do ano 1000 a.C., e chegando ao Brasil, possivelmente, pela migração de tribos Tupis-Guaranis, as quais o usavam para purifica-ção e fortalecimento dos guerreiros, por acreditarem que essa droga tinha poder de predição futura (VIGGIANO et al., 2007).

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Possíveis prejuízos decorrentes do uso de tabaco e álcool

durante a gestação. SALUSVITA, Bauru,

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Segundo Freire et al. (2009), as mulheres solteiras, com idade maior ou igual a 35 anos usam 3 vezes mais o cigarro na gestação, em comparação com as casadas com menos idade. Pinheiro et al. (2005), relatam que as mulheres que usam álcool e drogas são de baixa renda ou desempregadas, com baixa escolaridade, solteiras e jovens.

Silva e Tocci (2002) relatam que o uso de algumas drogas, como: maconha, tabaco, álcool e cocaína durante o período gestacional, podem acarretar muitos danos não somente à mãe, mas também ao feto que ainda está em desenvolvimento.

Portela et al. (2013), relata que quanto maior o tempo de exposi-ção do feto às drogas, maiores as decorrências deletérias. As crian-ças usuárias de drogas têm risco ampliado para a progressão de de-pendência química no futuro, além de transtornos mentais e de pro-blemas emocionais como fobia social, autoestima baixa, depressão, ansiedade e resistência a relacionamento.

Com base no exposto, chegou-se ao seguinte objetivo de pesqui-sa: fazer uma revisão bibliográfica, sobre os prejuízos para a mãe, feto e recém-nascido decorrentes do uso de tabaco e álcool durante a gestação.

MÉtodo

Realizou-se uma pesquisa de caráter bibliográfico, que segundo Boccato (2006), traz subsídios para o conhecimento sobre o que foi pesquisado, como e sob que enfoque e/ou perspectivas foi tratado o assunto apresentado na literatura científica. De acordo com Gil (2010) a pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado.

Definido o tema da pesquisa, começou a busca do material bi-bliográfico, que ocorreu entre os meses de fevereiro a junho de 2016. Nesse período, foram pesquisados artigos científicos por meio da internet em bases de dados com credibilidade científica, tais como: Scielo, Lilacs, BVS, Pepsic, Cesumar e Bireme.

Depois da escolha das fontes informacionais e das bases de da-dos ocorreu o início do processo de busca da informação utilizando como palavras-chave: os efeitos do uso de drogas nas gestantes, fato-res de risco para o uso de drogas no período gestacional, gestação e tabaco, gestação e álcool, Síndrome Alcóolica Fetal (SAF).

Apesar das centenas de obras que retornaram nos buscadores fo-ram excluídos os materiais que não se enquadravam ao tema expos-to no trabalho e que estavam fora do período compreendido entre 2001 e 2015.

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Após uma leitura prévia dos resumos dos artigos, foram retidos quinze artigos: cinco que versaram sobre o uso do tabaco na ges-tação; dois da Síndrome Alcóolica Fetal (SAF); seis relacionados ao uso do álcool na gestação e dois sobre a percepção de gestantes quanto ao consumo de drogas ilícitas na gravidez e malformações congênitas em recém-nascidos de mães alcoólicas.

A seção dos resultados está dividida em três partes: primeiramen-te apresentam-se questões sobre as drogas ilícitas e seus fatores de risco, num segundo momento são demonstrados alguns problemas relacionados ao tabaco e ao álcool e, para finalizar discute-se a Sín-drome Alcoólica Fetal (SAF).

resultados e discussÃo

O uso conjunto de drogas é um fator que impossibilita a percep-ção dos seus efeitos no período gestacional e nos recém-nascidos de mães usuárias (CAMARGO e MARTIN, 2014). Os efeitos pre-judiciais originam-se ao tempo de uso da droga, à dose e ao tempo gestacional. Essas drogas podem atuar sinergicamente, aumentando ainda mais as consequências (HOLZTRATTNER, 2010).

O consumo de bebida alcoólica, no primeiro trimestre de gravidez, está comprovadamente associado ao aumento de risco de malforma-ções fetais, redução do comprimento, peso e perímetro cefálico do bebê (BASTOS e MACEDO, 2008). Para Barreto e Packer (2007), os danos fetais são diferentes, conforme o período gestacional: no primeiro trimestre da gestação o risco é de anomalias físicas e di-morfismo, no segundo, há risco de abortamento e, no terceiro, pode ocorrer diminuição do crescimento fetal, em especial o perímetro cefálico e o cérebro (MESQUITA, 2010; VELOSO e MONTEIRO, 2013; BUCHER, 2015).

Portela et al. (2013), relata que o uso de drogas constitui-se em um grande problema de saúde pública, o uso na gestação ganha mais destaque, pois as mulheres ao usarem drogas neste período podem prejudicar a saúde e o comprometimento inconvertível da plenitude da mãe e feto, destacando-se: baixo peso, incomodidade respiratória, infecção neonatal, edema agudo de pulmão, icterícia, sífilis congêni-ta, malformações congênitas, feto prematuro, sofrimento fetal, entre outros. De acordo com Matos et al. (2011), os recém-nascidos de mães usuárias de drogas, no período de 2000 à 2006, 71% desen-volveram síndrome de abstinência, 56% apresentaram baixo peso, constipação e ocorreram 2% de óbitos.

Segundo Silva e Tocci (2002), os profissionais têm um grande

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problema em identificar e suavizar os efeitos das drogas nas gestan-tes, pois as informações sobre o uso e frequência, muitas vezes, não são constatadas em tempo. Sendo assim, é importante compreender as manifestações decorrentes do uso de drogas, como o álcool e o tabaco no período gestacional para a mãe, feto e recém-nascido.

Convém ressaltar que o maior consumo de álcool na gestação é de mulheres solteiras e essa ingestão está associada a fatores de ris-co, como: menor escolaridade, desemprego e gravidez não planejada (OLIVEIRA e SIMÕES, 2007).

O perfil das usuárias de drogas é comumente de mulheres não brancas, com antecedentes de uso de drogas, de detenção por roubos, prostituição, com idade média de 25 anos, histórico de violência e sexualidade precoce. Na conduta são mulheres que possuem excesso de palavras sem importância, são agitadas, com delírios táteis ou visuais, precedentes psiquiátricos, perda de consciência, comporta-mentos paranoides e bizarros (MATOS et al., 2011).

Outro perfil de usuárias são as adolescentes, que por se encon-trarem num período de muita instabilidade, são mais sujeitas à exposição a drogas e ações de risco psicológico, social e biológico, em presença de uma sobrecarga física e psíquica como a que ocorre no período gestacional, com isso ocorreu um aumento de gestantes com menos de 15 anos nos últimos anos (ROCHA et al., 2013).

A vida reprodutiva das mulheres foi prejudicada por mudanças sociais e comportamentais e com isso se notou um aumento no uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas, podendo ser consequência de cam-panhas publicitárias que apresentavam uma falsa independência e igualdade social (SILVA e TOCCI, 2002).

As mulheres em parturição e pós-parto, muitas vezes, estão apar-tadas de suas famílias e não comparecem às consultas de pré-natal. O consumo da droga leva a um estilo de vida confuso e incerto, como fatores psicossociais desmoralizados, uma infância dificulto-sa, de adultos vitimados, envolvimento criminoso e sintomas de es-tresse traumático (HOLZTRATTNER, 2010).

Para Portela et al. (2013), os fatores de risco, como: angústia, autoestima baixa, problemas financeiros, de família, ausência de um companheiro estável, solidão e o consumo de drogas pelo pai, são fatores identificados na consulta de pré-natal de usuárias de drogas e que ao longo do período gestacional é a melhor estratégia de monitoramento.

Esses fatores estão associados a distintos contextos sociais, como por exemplo, a menor escolaridade, o meio ambiente e a mídia. Ou-tros fatores de relevância para o uso de drogas incluem ainda a ín-dole, a idade, à ausência de emprego, à influência de amigos e fami-

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liares próximos (MARANGONI e OLIVEIRA, 2013). O consumo de drogas pelos companheiros foi considerado, também, um fator de risco. Esse muitas vezes, também está ligado ao sexo inseguro, à prostituição e à gravidez não desejada (SILVA e KRUNO, 2014).

Problemas sociais, como indigência, fome e as doenças sexual-mente transmissíveis contribuem para que o número de mulheres usuárias de drogas se eleve e, por conseguinte o número de crianças que nascem nessas circunstâncias (CAMARGO e MARTIN, 2014).

Contudo, a detecção prévia dos fatores de risco do uso de drogas no período gestacional, conivente com profissionais especializados, faz com que se tenha uma direção exata das avaliações para melho-rar a qualidade gestacional da mãe e do feto, o que colabora para a redução das complicações obstétricas (PORTELA et al., 2013).

Sendo assim, um fator de risco é toda situação determinável, que está adjunta a um risco anormal de manifestações ou avanço de uma patologia. É primordial, para a saúde pública, a identificação dos fa-tores que fizeram com que as mulheres tivessem uma gestação de alto risco. Torna-se óbvio o foco da prevenção à circunstância de agravos, reduzindo as taxas de morbimortalidade materna que re-presentam um desafio para a saúde em todo país (REZENDE, 2012).

Com o uso contínuo do tabaco, podem ocorrer inúmeros prejuí-zos tanto à gestante, quanto ao feto e ao recém-nascido, tais como aumento da pressão sanguínea, índice respiratório fetal e aumento do ritmo cardíaco (ROCHA et al., 2013).

A placenta de mães, que fazem uso do tabaco, apresenta hipo-perfusão e como decorrência, retardo do crescimento intrauterino, ruptura prematura da placenta (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004; GONDIM et al., 2006; VIGGIANO et al., 2007) e rotura prematura das membranas ovulares (YAMAGUCHI et al., 2008).

Yamaguchi et al. (2008) relatam que mulheres quando fumam no período gestacional prejudicam o recém-nascido, e ocorre a redu-ção da produção de leite (GONDIM e DA SILVA; MACÊDO, 2006; FREIRE et al., 2009; MACHADO e LOPES, 2009) em decorrência dos produtos do tabaco. Isso faz com que a criança apresente várias complicações ao nascer e no decorrer da vida. Não obstante, para Bastos e Bornia (2009), os filhos de mães que fumaram durante o pe-ríodo gestacional, poderão desenvolver um quadro de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (BASTOS e BORNIA, 2009; BRENNAN, 2012).

Barreto e Packer (2007) afirmam haver redução do percentual do tamanho das crianças até 10 anos, que foram submetidas ao uso do tabaco pelas mães durante o tempo fetal, havendo aumento da di-mensão de gordura corpórea. Desse modo, considera-se que o tabaco

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modifica a relação peso/ altura, e faz com que o feto tenha menor crescimento dos ossos longos (POSSATO et al., 2007; REZENDE, 2012; BRENNAN, 2012).

No período gestacional o tabagismo está adjunto a alterações no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC), risco na evolu-ção de leucemia na infância em consequência da fuligem do tabaco, que possui agentes cancerígenos e síndrome da morte súbita. Sucede uma diminuição de retenção de água no organismo materno, fazendo com que a mãe e o feto fiquem mais propensos a perda de líquido. Além disso, exerce grande influência nos casos de mortes perinatais (BASTOS e MACEDO, 2008; BASTOS e BORNIA, 2009; REZEN-DE, 2012).

O tabaco e a nicotina estão associados a problemas como: pré--eclâmpsia, redução do peso ao nascer, maiores taxas de aborto es-pontâneo (FREIRE et al., 2009; REZENDE, 2012; PORTELA et al., 2013), avanço da mortalidade infantil, retardo no crescimento fetal, prematuridade (MACHADO e LOPES, 2009; REZENDE, 2012; PORTELA et al., 2013), anomalias congênitas e placentárias (BAS-TOS, 2009).

A inalação da nicotina (YAMAGUCHI et al., 2008; MACHADO e LOPES, 2009; REZENDE, 2012) no período gestacional diminui os reflexos respiratórios, ocorrendo desta forma complicações respi-ratórias (GONDIM e DA SILVA; MACÊDO, 2006; VIGGIANO et al., 2007; PORTELA et al., 2013) no recém-nascido podendo provo-car, durante o sono, parada respiratória sufocante (apneia) pela fal-ta de oxigênio, ocorrendo a síndrome da morte súbita (BASTOS e BORNIA, 2009).

Outro problema, está relacionado à índrome de abstinência, que segundo Gondim et al. (2006), é provocada pela nicotina e se ma-nifesta por irritabilidade, dificuldade de concentração, redução da frequência cardíaca, ganho de peso, transtorno do sono, entre outros. A abstinência acaba refletindo no desenvolvimento do feto. Depen-dendo do vício da usuária, a abstinência pode durar de 24 horas a vários meses. Para mulheres gestantes é ideal que interrompam o uso de tabaco durante o período gestacional e na amamentação. O feto poderá sobreviver aos danos, porém os prejuízos e consequências poderão persistir até a vida adulta. Podendo surgir no recém-nascido doenças como pneumonia, bronquite, asma, entre outras. Além dis-so, há risco de câncer, retardo na coordenação motora, na cognição e risco de ocorrência de morte súbita infantil (LEOPÉRCIO e GI-GLIOTTI, 2004; VIGGIANO et al., 2007; MACHADO e LOPES, 2009; BASTOS e BORNIA, 2009).

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Além do tabaco, outra droga frequentemente usada durante o perí-odo gestacional é o álcool, que é danoso tanto para a mãe quanto para o feto. A quantidade conceituada “segura” ainda não foi definida. A abstenção nesse caso é considerada o melhor ato (YAMAGUCHI et al., 2008).

A exposição ao álcool nesta fase pode elevar os agravos à saúde da mulher e acarretam sequelas ao recém-nascido, como baixo peso (PORTELA et al., 2013; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014; BU-CHER, 2015) malformação e mortalidade perinatal (MESQUITA, 2010; GAVA, 2012; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014) e SAF (VE-LOSO e MONTEIRO, 2013).

Para Gava (2012), o uso de álcool durante o período gestacional pode acarretar um acréscimo no risco de aborto espontâneo (POR-TELA et al., 2013; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014; BUCHER, 2015) taxa de mortalidade fetal e um deslocamento imaturo da pla-centa (ROSSI et al., 2012; ALTERNANN et al., 2013; ZANOTI- JE-RONYMO et al., 2014). Poderá ocorrer ainda a síndrome do alcoolis-mo fetal (HOLZTRATTNER, 2010; VELOSO e MONTEIRO, 2013; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014), que pode ser descrita por um conjunto de sintomas pré e pós-natal.

Segundo Costa e Tocci (2001), o álcool no feto provoca uma série de anormalidades, tais como: deficiências de crescimento intraute-rino, alterações da morfologia craniofacial (SILVA e TOCCI, 2002; FREIRE, 2005; FREIRE et al., 2009), disfunções do Sistema Nervo-so Central (SNC) (HOTZTRATTNER, 2010; GAVA, 2012; ALTER-NANN et al., 2013). Para a mulher gestante o álcool também causa implicações não centrais, como: vasodilatação cutânea, acrescenta-mento da secreção de esteroides suprarrenais e ampliação da diurese.

Ocorrerá crescimento intrauterino tardio, bem como anomalias articulares (COSTA e TOCCI, 2001; OLIVEIRA e SIMÕES, 2007; VELOSO e MONTEIRO, 2013), comprometimento do sistema ner-voso central (SNC), defeitos neurológicos e retardo mental (ROSSI et al., 2012; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014; BUCHER, 2015) em diferentes níveis, distúrbios de aprendizagem e do comportamen-to, (FREIRE et al., 2009; ALTERNANN et al., 2013; ZANOTI- JE-RONYMO et al., 2014) déficits de atenção e memória, hiperativida-de, (VELOSO e MONTEIRO, 2013; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014; BUCHER, 2015) irritabilidade (ROSSI et al., 2012; VELOSO e MONTEIRO, 2013; BUCHER, 2015) e redução da maturação psi-comotora (GAVA, 2012).

As gestantes que não abdicarem do vício poderão exibir um per-centual ressaltado de anomalias fetais (malformação) (VELOSO e MONTEIRO, 2013; PORTELA et al., 2013; BUCHER, 2015), fala

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lenta e falta de coordenação motora, desempenho intelectual, motor e discriminação sensitiva identicamente afetada (COSTA e TOCCI, 2001).

Deve- se presumir que as mulheres, que usarem o álcool duran-te a gravidez, podem continuar com o uso durante a amamentação, causando graves decorrências aos recém-nascidos, é estimado que 3% do álcool é transferido para o leite materno (ROSSI et al., 2012; ALTERMANN et al., 2013; BUCHER, 2015).

A retirada brusca do recém-nascido de um ambiente uterino, mo-dificado pelo álcool poderá causar a síndrome de abstinência alcoó-lica (ROSSI et al., 2012; VELOSO e MONTEIRO, 2013; BUCHER, 2015) constatada por irritabilidade, hiperexcitabilidade, hipersen-sibilidade, hipotonia, tremores, tensão muscular com opistótomo, adulterações do padrão do sono (OLIVEIRA e SIMÕES, 2007; VELOSO e MONTEIRO, 2013; BUCHER, 2015), estado de alerta contínua, sudorese, taquipneia, rejeição alimentar e impedimento de vínculo.

Nem todos os recém-nascidos de mães que fazem uso do álcool durante o período gestacional, apresentam os seus efeitos deletérios, desconhecendo-se o nível seguro de consumo de álcool durante a gravidez (MESQUITA, 2010).

características dos indivíduos com saF(síndrome alcoólica Fetal)

A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) inclui três sintomas caracte-rísticos, como retardo no crescimento pré e pós-natal, decorrências a respeito do sistema nervoso central, como o retardo mental e anoma-lias faciais (ALTERMANN et al., 2013; ZANOTI- JERONYMO et al., 2014; BUCHER, 2015), posteriormente pode se manifestar atra-vés de retardamentos leves e moderados no desenvolvimento social, motor e intelectual, porém com o aumento da idade alguns aspectos morfológicos suavizam, mas a aptidão intelectual continua decaída (SILVA e TOCCI, 2002).

As anomalias associadas à SAF são: Craniofaciais – olhos e pálpebras diminuídas, (BARRETO e PACKER, 2007; MESQUITA e SEGRE, 2010) olho- ptose palpebral, estrabismo (MESQUITA e SEGRE, 2010), dobras epicânticas, miopia, microftalmia e blefaro-fimose; orelhas – pavilhão malformado, rotação posterior; (SILVA e TOCCI, 2002; MESQUITA e SEGRE, 2010) nariz – encurtado, arrebitado e hipoplásico; boca – fenda palatina lateral, lábio lepo-rino, lábio superior fino, dentes pequenos com esmalte imperfei-

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to, maxilar achatado; Sistema Nervoso Central (SNC) – disfunção com retardo mental leve ou moderado, microcefalia, coordenação falha, hipotonia, irritabilidade e hiperatividade na infância (COSTA e TOCCI, 2001).

Os bebês que nascem com a síndrome apresentam malforma-ções faciais, como lábio superior fino (MESQUITA e SEGRE, 2010; GAVA, 2012; BUCHER, 2015), microcefalia, anormalidades cere-brais, nariz e maxilar de tamanho reduzido (COSTA e TOCCI, 2001; BARRETO e PACKER, 2007), distúrbio comportamental, apresenta retardo mental e falta de coordenação motora, malformações nos ór-gãos como rins, coração e pulmões (BUCHER, 2015).

A SAF é uma intercorrência irreversível, sendo apontada por de-ficiência de crescimento (BARRETO e PACKER, 2007; YAMAGU-CHI et al., 2008; FREIRE et al., 2009), anomalia craniofacial, dis-função no sistema nervoso central e outras malformações (FREIRE et al., 2005).


Observa-se a necessidade de medidas preventivas para mulheres gestantes usuárias de tabaco e álcool, assim como ressaltar a impor-tância de se fazer o pré-natal, o qual é oferecido na rede SUS em todo o território nacional. É de extrema importância que os profissionais envolvidos com essa demanda se apropriem dessas informações, a fim de proporcionar a promoção, prevenção e conscientização da saúde das gestantes, principalmente na adolescência.

Os fatores de risco identificados são de mulheres adolescentes, solteiras, com baixa escolaridade, desempregada ou baixa renda e, muitas vezes, influenciadas pela mídia e meio ambiente.

Verificou-se, pelos resultados obtidos, que as gestantes, ao usa-rem o álcool e o cigarro, podem prejudicar a saúde do feto e recém--nascidos, aumentando o risco de malformações congênitas, prema-turidade, distúrbios comportamentais, aborto espontâneo, disfunção no sistema nervoso central, baixo peso/altura, entre outros.

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a iMPortÂncia do diagnóstico da diaBetes Mellitus tiPos

1 e 2 na inFÂncia

The importance of the diagnosis of Diabetes Mellitus types 1 and 2 in children

Mariana Fernanda Vaz Pereira¹Andréa Mendes Figueiredo²

PEREIRA, Mariana Fernanda Vaz e FIGUEIREDO, Andéa Men-des. A importância do disgnóstico da Diabetes Mellitus tipos 1 e 2 na infância. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 601-614, 2017.

resuMo

Introdução: atualmente considerada um problema de saúde pública mundial, a Diabetes Mellitus é uma doença crônica de alta relevân-cia em adultos e crianças, com alta taxa de prevalência, importante morbidade decorrente de complicações e alta taxa de hospitalizações gerando significativos danos sociais e econômicos. O atual estilo de vida e hábitos alimentares das crianças tem afetado a compo-sição corporal e as condições de saúde favorecendo o aumento da diabetes. Estatísticas mostram que no Brasil dos 5.000.000 de dia-béticos, aproximadamente 300.000 tem menos de 15 anos de idade, os quais apresentarão complicações na vida adulta. Objetivo: este estudo teve como objetivo revisar a literatura existente sobre a Dia-betes Mellitus tipos 1 e 2 na infância, a fim de ressaltar os fatores de risco e de prevenção, tendo em vista todo ônus que essa doença vem causando para as crianças e jovens. Método: realizou-se uma revisão bibliográfica nas bases de dados SCIELO, LILACS e BIRE-ME. Resultados: as revisões nos mostraram que os programas de intervenção educacionais nas escolas são considerados de extrema

1Biomédica pela Universi-dade do Sagrado Coração,

Bauru/Sp.2Docente do Curso de

Biomedicina na Universi-dade do Sagrado Coração, Bauru/SP,MestreemCiên-cias Aplicadas pela Univer-

sidade de São Paulo.


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PEREIRA, Mariana Fernanda Vaz e FIGUEIREDO, Andéa Mendes. A importância do disgnóstico da Diabetes Mellitus tipos 1 e 2 na infância. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 601-614, 2017.

importância para as crianças e para os pais para a percepção dos sin-tomas iniciais, controle rigoroso na alimentação e a prática de exercí-cios físicos para que haja o controle metabólico, a fim de minimizar as complicações na vida adulta e ter mais qualidade de vida. Conclu-são: programas educacionais e de prevenção para mudança do estilo de vida de crianças, se tornam cada vez mais necessários dentro das escolas pois ressalta a importância da doença, para que a criança se torne um adulto saudável.

Palavras-chaves: Epidemiologia. Diabetes mellitus. Crianças.

aBstract

Introduction: currently considered a worldwide public health problem, Diabetes Mellitus is a chronic disease of high relevance in adults and children, with a high prevalence rate, an important morbidity due to complications and a high rate of hospitalizations, causing significant social and economic damages. The current lifestyle and eating habits of children have affected body composition and health conditions favoring increased diabetes. Statistics show that in Brazil of the 5,000,000 diabetics, approximately 300,000 are under 15 years of age, which will present complications in adult life. Objective: considering all the burden that this disease has been causing for children and young people, this study aimed to review the existing literature on Diabetes Mellitus types 1 and 2 in childhood, in order to highlight the risk and prevention factors. Method: it was done a bibliographic review in the databases SCIELO, LILACS and BIREME. Results: the reviews have shown that educational intervention programs in schools are considered to be of utmost importance to children and parents for initial symptom awareness, strict diet control, and physical exercise for metabolic control in order to minimize complications in adult life and to have a better quality of life. Conclusion: educational and prevention programs to change the lifestyle of children become increasingly needed within schools to emphasize the importance of the disease so that the child becomes a healthy adult.

Keywords: Epidemiology. Diabetes mellitus. Children.

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PEREIRA, Mariana Fernanda Vaz e

FIGUEIREDO, Andéa Mendes.

A importância do disgnóstico da

Diabetes Mellitus tipos 1 e 2 na


introduçÃo

A Diabetes Mellitus (DM) infantil é uma das doenças crônicas de maior importância em nível mundial, sendo considerada atualmente um problema de saúde pública conforme dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Devido à alta relevância, prevalência, co-morbidades com altas taxas de hospitalizações gerando significati-vos danos sociais e econômicos, ela está entre os temas acadêmicos mais estudados por pesquisadores (WHO, 2013).

Estima-se que a população mundial com diabetes é de 382 mi-lhões de pessoas, sendo 11,9 milhões de casos no Brasil, podendo al-cançar 19,2 milhões em 2035, conforme dados da Federação Interna-cional de Diabetes e das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-betes. Este crescente aumento no número de indivíduos diabéticos está relacionado com o envelhecimento populacional, sedentarismo, obesidade e também a maior sobrevida de pacientes em tratamento contínuo com Diabetes Mellitus (DM) (DIRETRIZES SBD, 2016; IDF, 2014).

Ela está inserida no grupo das doenças crônicas não transmissí-veis que são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de do-enças mundiais, e que constituem no âmbito da saúde, um problema de grande magnitude correspondendo a 72% das causas de morte. Deste modo, se torna crescente o desafio para os serviços em saúde e para o Ministério da Saúde para a melhoria do cuidado com pessoas com doenças crônicas (CORTEZ et. al., 2015).

A DM é definida como um grupo de distúrbios metabólicos que apresenta a hiperglicemia como fator preponderante, ou seja, o açú-car em alta quantidade no sangue, resultante de defeitos na ação ou excreção de insulina, ou em ambos os casos, impedindo a entrada da glicose nas células para sua metabolização. Surge silenciosamente e desencadeia várias complicações para o organismo, tendo inicial-mente sintomas comuns como fome excessiva, sede, boca seca, urina em grande quantidade e perda de peso (CINTRA et. al, 2011; DIRE-TRIZES SBD, 2016).

Os tipos de diabetes que mais afetam as crianças são a DM1 e DM2. A DM1 caracteriza-se pela deficiência na produção e secreção de insulina pelo pâncreas, o que leva o paciente a fazer uso contínuo da insulina, e tem prevalência comum na infância, afetando aproxi-madamente 1:500 pessoas aos 12 anos de idade. A DM 2 também pode se iniciar na infância ou adolescência em função do crescimen-to da obesidade nessas faixas etárias (BAZOTTE, 2010, PILGER, ABREU, 2007).

604


O diagnóstico de diabetes na infância mostra o número crescente de pessoas que adoecem mais precocemente e se tornam vulneráveis por mais tempo a essa doença, e consequentemente às suas com-plicações. O Governo Brasileiro dispõe de estratégias para que as crianças diagnosticadas possam ter assistência imediata com possí-vel minimização dos riscos de complicações tardias (MS, 2013).

A disponibilidade de alimentos com alto teor calórico e o seden-tarismo decorrente da inatividade estão intimamente relacionados com o aumento do número de crianças obesas e propensas ao diabe-tes, hipertensão arterial, dislipidemia, doença cardíaca e osteoartrite. Estudos mostram que as consequências da obesidade infantil persis-tente na fase adulta serão evidentes após algumas décadas, quando doenças crônicas que podem levar à morte por complicações cardio-vasculares estiverem presentes (CINTRA, ROPELLE, PAULI, 2011; PERGHER et al., 2010).

Dados estatísticos no Brasil mostram que 7,3% das crianças es-tão com excesso de peso. Entre 5 e 9 anos, o percentual de crianças com excesso de peso chega a 33,5%. Na adolescência, o quantitativo é de 20,5%. Além disso, os dados mostram que o estado nutricio-nal na primeira infância repercute na vida adulta. Segundo estudos, a criança obesa não é responsável pelos alimentos que existem em casa, nem como são preparados, e nem pelo estilo de vida adotado pelos familiares (SNIDH, 2015; VIUNISK, 2000).

Diante do preocupante contexto sobre a o aumento da incidência de diabetes infantil, aos fatores de risco predisponentes para a doen-ça como a obesidade, que envolve hábitos, disponibilidade dos pais e a falta de entendimento da criança quanto aos danos da doença, objetivamos revisar a literatura existente para maiores esclarecimen-tos sobre a Diabetes Mellitus tipos 1 e 2, com o intuito de rever os meios de prevenção para evitar ou minimizar as complicações na fase adulta.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo de revisão de literatura existen-te, na qual foram usadas as palavras-chaves designadas a partir dos Descritores em Saúde (DECS): epidemiologia, diabetes mellitus, crianças. Foram utilizados dados provenientes de publicações nas bases de dados SCIELO, LILACS, BIREME, BIBLIOTECA VIR-TUAL DE SAÚDE (BVS), das quais foram revisados artigos cientí-ficos completos, capítulos de livros, dissertações e teses nos idiomas português e inglês, a partir do ano de 2004. A elaboração do conteú-

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do deste Trabalho de Conclusão de Curso implicou leitura e análise de informações obtidas pela autora.

resultados

Diabetes mellitus é um grupo de doenças crônicas multifatoriais, incuráveis, caracterizadas pela hiperglicemia, ou seja, níveis altos de glicose no sangue, resultantes de defeitos na ação ou na secreção de insulina, ou em ambas, e reflete uma interferência no equilíbrio entre o uso de glicose pelos tecidos, liberação de glicose pelo fígado, produção e liberação de hormônios pancreáticos, da hipófise anterior e da suprarrenal (MADEIRO et. al., 2005; SBD, 2015).

É caracterizada por ausência parcial ou total de insulina devido à alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Pode ser classificada conforme sua etiologia em: tipo 1, que é resultado da destruição das células β dentro das Ilhotas de Langherans do pâncreas e acarreta a completa insuficiência de insulina que se relaciona a processos autoimunes; tipo 2, que é o mais comum e varia de uma resistência à insulina que evolui para uma deficiência de insulina que ocorre por uma falha secundária nas células β do pâncreas (SOUSA et. al., 2014).

O principal efeito da ausência de insulina ou da resistência à insulina sobre o metabolismo da glicose é o impedimento da cap-tação eficiente e a utilização da glicose, pela maioria das células do organismo, com exceção do cérebro, resultando no aumento da concentração de glicose sanguínea, na maior diminuição da utili-zação da glicose e no aumento da utilização das proteínas e lipídios (HALL, 2011).

Sendo assim, a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) propuseram uma classifi-cação etiológica que inclui quatro classes: DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outro grupo específico de DM. Existem ainda, duas categorias, citadas como pré-diabetes, que são a tolerância da glicose diminuída e a glicemia de jejum alterada. (DIRETRIZES SBD, 2016).

diabetes Mellitus tipo 1

A DM tipo 1 se caracteriza por deficiência na produção de insuli-na causada pela destruição das células beta. É conhecida comumente como uma doença autoimune, onde o corpo falha no reconhecimento

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das células beta como próprias do organismo e as destrói por meio de anticorpos produzidos por células do sistema imune (ABBAS et. al, 2013; CINTRA et al., 2011).

É uma doença com características hereditárias poligênicas determinantes de suscetibilidade autoimune que pode se desenvolver quando interage de maneira complexa com fatores ambientais e, portanto, sua etiologia é multifatorial. Como a maioria das doenças autoimunes, a DM tipo 1 é caracterizada tanto por anormalidades imunológicas humorais como celulares, as quais antecedem as manifestações clínicas da doença e que, gradativamente, levam à destruição das células beta. Nos indivíduos geneticamente suscetíveis, em alguns casos é precedida por uma infecção viral, por fatores nutricionais ou comportamentais (LYRA, CAVALCANTI, 2006).

É o tipo de Diabetes mais diagnosticado na infância e na juventude, principalmente na faixa etária dos 10 aos 14 anos, e ficou conhecida por muito tempo como diabetes juvenil, não sendo característica apenas nessa faixa etária. Suas principais características são: tratamento com utilização de insulina diária, com controle metabólico efêmero, grande oscilação na glicemia e tendência a progredir para cetoacidose e coma (OLIVEIRA, MILECH, 2004).

diabetes Mellitus tipo 2

A diabetes (DM) tipo 2 é a forma mais comum de DM e se ca-racteriza por defeitos na secreção e ação da insulina. De modo geral, ambos os defeitos (na ação ou secreção da insulina) estão presen-tes quando há manifestação de hiperglicemia, porém pode ocorrer predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM tem sobrepeso ou obesidade, e a cetoacidose raramente se desenvolve (DIRETRIZES SBD, 2016).

Essa forma de diabetes vem da predisposição genética com o modo de vida e os fatores ambientais da pessoa, sendo comum en-tre familiares como pais, avós, tios ou irmãos (OLIVEIRA, MILE-CH, 2004).

Está relacionada com o aumento da concentração da insulina plasmática, que ocorre como feedback compensatório das células beta pancreáticas à diminuição da sensibilidade dos tecidos-alvos aos efeitos metabólicos da insulina, sendo caracterizado como re-sistência à insulina. A perda da sensibilidade à insulina interfere na utilização e no armazenamento dos carboidratos o que faz com o

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nível da glicose sanguínea aumente e que o aumento compensatório da secreção de insulina seja estimulado (HALL, 2011).

Segundo estudo de Cintra e colaboradores, na fase inicial do DM tipo 2, a resistência à ação da insulina é compensada pelo aumento da sua secreção e tolerância normal à glicose. À medida que se agra-va a resistência, a capacidade de secreção se torna cada vez mais inadequada e insuficiente, resultando em hiperglicemia após as re-feições. O declínio posterior da insulina e a crescente produção de glicose pelo fígado acabam por elevar a glicemia de jejum. O ganho excessivo de peso na forma de gordura, em particular o acúmulo na região abdominal, é frequente e agrava a resistência à insulina, sendo fator determinante do aparecimento do DM tipo 2 (CINTRA et. al., 2011).

O desenvolvimento do metabolismo alterado da glicose e da re-sistência à insulina é geralmente um processo gradativo que se ini-cia com o excesso de ganho de peso e obesidade. Grande parte da resistência à insulina parece ser ocasionada por anomalias nas vias de sinalização que ligam a ativação do receptor a inúmeros efeitos celulares. Esta alteração de sinalização da insulina aparenta estar estreitamente relacionada com os efeitos tóxicos da concentração li-pídica nos tecidos, como o músculo esquelético e fígado, resultante do ganho excessivo de peso (HALL, 2011).

epidemiologia

No Brasil, a DM acomete aproximadamente 10% da população entre 30 e 69 anos, atingindo entre 9 a 10 milhões de pessoas. Infe-lizmente, apenas em torno de 5 a 6 milhões destas pessoas já foram diagnosticadas; portanto, praticamente a metade dos diabéticos bra-sileiros não sabe que está doente, o que aumenta muito o risco de complicações (DIRETRIZES SBD, 2016).

A DM tipo 1 aparece mundialmente como uma das principais doenças crônicas da infância. Estatísticas mostram que no Brasil dos 5.000.000 de pessoas com diabetes, aproximadamente 300.000 tem menos de 15 anos de idade (SIMÕES et al., 2010).

Hoje existem amplas evidências sobre a viabilidade da preven-ção, tanto da doença como de suas complicações crônicas. O núme-ro de indivíduos com DM permite avaliar a magnitude do problema e, nesse sentido, estimativas têm sido publicadas para diferentes regiões do mundo, incluindo o Brasil. Em termos mundiais, 135 milhões apresentavam a doença em 1995, 240 milhões em 2005 e há projeção para atingir 366 milhões em 2030, sendo que dois ter-

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ços habitarão países em desenvolvimento como mostra a figura 1 (WILD et al., 2004).

Figura 1 - Evolução da diabetes no mundo (2000 – 2030)

Fonte: www.int/diabetes/facts/world_figures/en/

diagnóstico da dM na infância

Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2016), o início da DM tipo 1 geralmente é abrupto e tem sintomas que su-gerem de maneira que não se pode contestar a presença da doença. Por outro lado, a evolução da DM tipo 2, acontece em um período variável e passa por estágios intermediários que recebem o nome de tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum alterada.

O diagnóstico de DM na primeira infância segue os mesmos cri-térios utilizados para outras faixas etárias, aceitos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Quase todos os pacientes são diagnostica-dos com sintomas sugestivos associados à glicemia ao acaso > 200

mg/dL (11,1 mmol/L). Em alguns casos o diagnóstico pode ser realizado a partir de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) em duas ocasiões, sendo jejum definido por 8 horas sem ingestão calórica. Nessa faixa etária é menos frequente o pedido de teste de tolerância à glicose oral (TTGO), mas se houver, a dose de glicose a ser oferecida é de 1,75g/kg, máximo de 75 g (WHO, 2013).

Nem sempre os sintomas de poliúria, polidipsia e perda de peso são percebidos pelos familiares e médicos. A diurese às vezes é mas-

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carada pelo uso de fraldas e a sede se manifesta por choro ou ir-ritabilidade. Esses sintomas despercebidos retardam o diagnóstico, fazendo que a criança chegue para avaliação em estado avançado de descompensação, em diferentes estágios de cetoacidose, desidrata-ção grave, acidose e/ou coma. Estudos confirmam que a apresenta-ção clínica em crianças pequenas está associada à descompensação metabólica severa, com redução da massa de células-beta, avaliada por meio de peptídeo C (KOMULAINEN et. al., 1999).

Tabela 1 - Valores de glicose plasmática para o diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos.

Categoria Jejum (mg/dL) 2h após 75g de glicose (mg/dL)

Glicemia normal < 100 < 140

Tolerância à glicose diminuída ≥ 100 a < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200Fonte: DIRETRIZES SBD, 2016.

complicações da diabetes Mellitus

O maior tempo de exposição aos efeitos nocivos da hiperglice-mia põe os portadores de DM, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, sob alto risco de desenvolvimento de tais complicações, que podem ser classificadas em neuropáticas, macrovasculares e microvascula-res. A percepção sobre as complicações crônicas da DM passou por grandes avanços depois da descoberta da insulina, que contribuiu para a maior sobrevida dos diabéticos. O perfil glicêmico alterado do portador de DM é certamente o maior responsável pela relação entre a duração da DM e as complicações crônicas (LYRA, CAVAL-CANTI, 2006).

As complicações macrovasculares e microvasculares são habitu-almente encontradas em pacientes com DM tipo 1 com duração de 15 a 20 anos e são incomuns antes dos 10 anos de idade. Contudo, as doenças microvasculares como retinopatia e nefropatia diabéticas são extremamente influenciadas pelo controle da glicemia e podem ser vistas em adolescentes portadores de DM tipo 1 (MICULIS et. al, 2010).

A macroangiopatia diabética é a principal complicação crônica dos portadores de DM tipo 2, e se trata da doença aterosclerótica que ocorre mais frequentemente em indivíduos diabéticos, com ta-xas de mortalidade maiores do que em indivíduos normais (LYRA, CAVALCANTI, 2006).

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Conforme estudos de Miculis e colaboradores, é possível consta-tar a presença de sinais de doença arterial aterosclerótica, retinopatia e de nefropatia diabéticas já na primeira infância. Os principais fato-res de risco para o desenvolvimento dessas patologias são dislipide-mia, obesidade, falta de controle glicêmico apropriado, hipertensão arterial e inatividade física (MICULIS et. al, 2010).

A principal causa de novos casos de cegueira em adultos é a re-tinopatia diabética. Depois de 20 anos de evolução da DM, pratica-mente todos os indivíduos diabéticos do tipo 1 e 80% dos do tipo 2, manifestarão sinais de retinopatia diabética (LYRA, CAVALCAN-TI, 2006).

A principal causa de neuropatia no mundo é a diabetes mellitus. A neuropatia é classificada em sensitivo-motora, que é o tipo mais comum e um importante fator de risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés, responsáveis por 85% das amputações de extremi-dades nos indivíduos diabéticos; e autonômica que inclui os siste-mas cardiovascular, gastrointestinal e geniturinário, assim como a função pupilar, e se manifesta em fases tardias da evolução da DM (LYRA, CAVALCANTI, 2006).

As crianças são mais sensíveis à falta de insulina do que os adul-tos e tem maior risco de um desenvolvimento rápido e dramático de cetoacidose diabética. Os episódios de hipoglicemia grave ou ce-toacidose são fatores de risco para anormalidades cerebrais, tanto na estrutura quanto na função cognitiva que pode ser prejudicada e podem causar dificuldades escolares e até mesmo limitar as escolhas da futura carreira (PATTERSON et al, 2014).

A cetoacidose é considerada uma das causas mais comuns de hospitalização e morte em crianças diabéticas, sendo caracterizada pela presença de glicemia acima de 200 mg/dL, pH abaixo de 7,3 e/ou bicarbonato abaixo de 15 mMol/L, acompanhada de glicosúria e cetonúria (CASTRO, MORCILLO, GUERRA-JUNIOR, 2008).

Fatores de risco para a diabetes infantil

A DM tipo 2, até anos atrás, era uma patologia encontrada com maior frequência em adultos, porém, há alguns anos verificou-se o aumento da prevalência desta em crianças e adolescentes. E, por-tanto, deve-se destacar que a DM do tipo 2 tem cooperado com o aparecimento de mais de 30% dos novos casos de diabetes, o que mostra que há uma possível relação entre o aumento da prevalência de obesidade infantil com o desenvolvimento da DM (OLIVEIRA et. al, 2004).

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Além da predisposição genética, sabe-se que mudanças no estilo de vida, como inatividade física e hábitos alimentares inadequados, predispõem o acúmulo de gordura corporal. Este acúmulo de gordura corporal, implica no aumento dos ácidos graxos livres, das citocinas inflamatórias e na queda dos níveis de adiponectina, que são fatores que estão associados à alteração do metabolismo dos carboidratos. Sendo assim, é possível afirmar que o contínuo ganho de peso, e con-sequente acúmulo de gordura, têm efeitos sobre os níveis glicêmicos, e estes efeitos são independentes da alteração na sensibilidade da insulina ou na função das células beta do pâncreas (CINTRA et. al, 2011; DIRETRIZES SBD, 2016).


Após revisar a literatura existente sobre a diabetes infantil, po-demos concluir que o diagnóstico da diabetes infantil é de extrema importância, pois requer da criança das famílias, controle rigoroso na alimentação e exige a prática de exercícios físicos para que haja um bom controle metabólico, a fim de minimizar as complicações na vida adulta. Os familiares devem estar atentos a sintomas iniciais e clássicos que às vezes passam despercebidos devido à rotina diá-ria de trabalho dos pais. Atualmente, o uso de eletrônicos faz com que a criança se torne obesa, podendo ocasionar a diabetes. Progra-mas educacionais e de prevenção para mudança do estilo de vida de crianças, são cada vez mais necessários dentro das escolas para ressaltar a importância da doença, para que a criança se torne um adulto saudável.

612


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615

PrinciPais causas Para o desenVolViMento de lesÃo renal aguda eM Pacientes internados

eM unidade de teraPia intensiVa: reVisÃo integratiVa

Main causes for injury acute kidney development in hospitalized patients inintensivecareunit:integrativereview

Fabiana Amorin1

Rita de Cássia Altino1

Taís Lopes Saranholi2

AMORIN, Fabiana, ALTINO, Rita de Cássia e SARANHOLI, Taís Lopes. Principais causas para o desenvolvimento de lesão renal agu-da em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: revisão integrativa. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2, p. 615-628, 2017.

resuMo

Introdução: a insuficiência renal aguda (IRA) é a perda da função renal iniciada de forma súbita, independentemente da causa ou me-canismo, podendo causar a acumulação de substâncias nitrogenadas, podendo apresentar a diminuição da diurese. Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento da IRA em uma unidade de terapia intensiva, podem ocorrer eventos isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, insuficiências cardio-vasculares, hepática e respiratória, neoplasias, gerando um tempo médio de internação superior a sete dias. Objetivo: escrever o co-nhecimento existente na literatura sobre as principais causas para

1Universidade do Sagrado Coração. R. Irmã Arminda,

10-50,JardimBrasil,Bauru, São Paulo, Brasil,

CEP:17011-160.

Universidade do Sagrado Coração. R. Irmã Arminda,

10-50,JardimBrasil,Bauru, São Paulo, Brasil, CEP:17011-160.E-mail:[email protected], Fone:(14)999051609.

2Programa de Pós-Grad-uaçãoemEnfermagem:

Cursos de Mestrado Acadêmico e Doutorado.

Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Univer-sidade Estadual Paulista

“Júlio de Mesquita Filho” (Unesp), Botucatu, São

Paulo, Brasil.


616

AMORIN, Fabiana, ALTINO, Rita de Cássia e SARANHOLI, Taís Lopes. Principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: revisão integrativa. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 615-628, 2017.

o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Método: realizou-se uma revisão integrativa da literatura, sendo os critérios de inclusão: artigos pu-blicados nos anos de 2005 a 2015, no idioma português, publicados na íntegra, nas bases de dados na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Resultados e Discussão: incluídos um total de 10 artigos, os principais fatores de risco encontrado foram a sépsis, o choque séptico e as doenças respiratórias e cardiovascu-lares. Conclusão: o conhecimento de alguns fatores de risco pode contribuir para intervenção e prevenção de disfunções renais e/ou minimizando complicações desses pacientes. Evidencia-se as prin-cipais causas para o desenvolvimento de LRA em pacientes inter-nados na UTI como a sépsis, choque séptico, doenças respiratórias e cardiovasculares.

Palavras-chave: Insuficiência Renal. Lesão Renal Aguda. Unidades de Terapia Intensiva. Fatores de Risco.

aBstract

Introduction: acute renal failure (ARF) is the loss of sudden onset renal function regardless of cause or mechanism, may cause accumulation of nitrogenous substance and may present decreased urine production. Among the main risk factors for the development of ARI in the ischemic events of the intensive care unit, nephrotoxic, infectious, obstructive, hypotension, cardiovascular, hepatic and respiratory, cancer, generating an average duration of stay of more than seven days. Objective: the objective of this study is to describe the literature knowledge about the main causes of acute renal injury development in patients admitted to intensive care units. He carried out an integrative review of the literature on the main causes for the development of acute kidney injury in the hospital intensive care unit. To access it we have identified descriptors in the site Descriptores de Ciências da Saúde, DECS (decs.bvs.br). The inclusion criteria were: articles published in the years 2005-2015, in Portuguese, that presented the study published in the existing database of the Health Sciences of Latin America and the Caribbean (LILACS) and the Scientific Electronic Library online (SCIELO ). Results and Discussion: it was included a total of 11 articles, 6 extracted from the SCIELO database and 5 extracted from the LILACS database. The main risk factors were sepsis, septic shock and respiratory and

617

AMORIN, Fabiana, ALTINO, Rita de

Cássia e SARANHOLI, Taís Lopes. Principais

causas para o desenvolvimento de

lesão renal aguda em pacientes internados

em unidade de terapia intensiva: revisão

integrativa. SALUSVITA, Bauru, v. 36, n. 2,p. 615-628, 2017.

cardiovascular disease. Conclusion: concluding that knowledge of some risk factors may contribute to the intervention and prevention of renal and / or minimizing complications in these patients. It is evidenced that the main causes for the development of AKI in patients hospitalized in the ICU such as sepsis, septic shock, respiratory and cardiovascular diseases.

Keywords: Renal failure. Acute kidney injury. Intensive Care Units. Risk Factors.

introduçÃo

Os rins desempenham vários papéis importantes para a manuten-ção da homeostasia corporal, sendo, por exemplo, uma função básica de limpar o plasma sanguíneo de substâncias indesejáveis ao orga-nismo, como as proteínas finais do metabolismo, ureia, creatinina, ácido úrico e uratos, através da filtração. Também é responsável pela regulação do equilíbrio hidroeletrolítico, do equilíbrio ácido-básico, pressão arterial, produção de eritropoetina, síntese de vitamina D e secreção de prostaglandinas. O rim é capaz de realizar a função renal adequada se o rim oposto estiver lesionado ou se apresentar não funcional. (DANGELO; FATTINI, 2007; SMELTZER; BARE, 2006).

Em consequência dos tratamentos e até em casos de hospitaliza-ção por longos períodos, ocorre um aumento no número de patolo-gias como, por exemplo, a Insuficiência Renal Aguda (IRA), que se desenvolve como complicação de outras doenças. (OLIVEIRA; AL-VES, 2009). Define-se a IRA como perda da função renal iniciada de forma súbita independente da causa ou mecanismo, podendo causar acúmulo de substâncias nitrogenadas (ureia e creatinina), podendo apresentar ou não a diminuição da diurese. (COSTA NETO, 2003).

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da IRA nas unidades de terapia intensiva (UTI) podem ser eventos isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque (hipovolêmico, cardiogênico e séptico), insuficiências cardiovascu-lares, hepática e respiratória, neoplasias e o tempo médio de inter-nação na unidade superior a sete dias. (MENDONCA, 2000) (SAN-TOS; MARINHO 2013).

Diante dos avanços tecnológicos, do aumento da sobrevida da população e da sofisticação terapêutica, a IRA ainda é uma das complicações mais frequentes encontradas na UTI. A associação dos fatores de risco, evolução clínica e as múltiplas intervenções no

618

paciente na UTI contribuem para a manutenção das taxas elevadas de morbidade e mortalidade da IRA. (LAMEIRE; VAN BIESEN; VANHOLDER, 2005).

A Sociedade de Nefrologia de São Paulo em 2009 estimou uma prevalência de 11% da população mundial com doença renal crônica, com uma taxa anual de mortalidade bruta de 18,8% dos pacientes. (SESSO, 2012). De acordo com a pesquisa de Santos et al. (2009), exis-te uma incidência de IRA em unidade de internamento de cerca de 1,9%. Contudo, em Centro ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI), foi identificada uma incidência de 40%, com mortalidade dos pacientes em torno dos 70%. Além de representar uma complicação comum em pacientes críticos, também é um fator de risco independente de morte.

A partir da relevância desse tema, o presente estudo é motivado pela alta incidência de IRA nos pacientes hospitalizados principal-mente na UTI, como citado anteriormente. Evidenciando essa neces-sidade, foi desenvolvido o estudo com o intuito de investigar quais são as principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes internados na UTI.

O objetivo desse estudo foi descrever as principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes internados uni-dade de terapia intensiva (UTI).

MÉtodo

Realizada uma revisão integrativa da literatura para identificar as principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes da UTI. A revisão integrativa permite a busca, avalia-ção crítica e síntese de um determinado conhecimento, tendo como produto final, além deste conhecimento, o direcionamento para a ampliação deste saber direcionado ao conhecimento baseado em evidências.

Na seleção dos descritores, foi utilizada da terminologia em saúde consultada nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS), através do site “decs.bvs.br”. Os descritores utilizados em português foram:

(Fatores de Risco) AND (Leão Renal Aguda) AND (Centro de Terapia Intensiva OR

Centros de Terapia Intensiva OR CTI OR Unidade de Terapia Intensiva UTI)

Figura 1 - Descritores utilizados

Para o levantamento bibliográfico foram consultadas as bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da


619

Saúde (LILACS) e Scientifi c Electronic Library Online (SciELO), e selecionadas as publicações do período dos anos 2005 à 2015, com resumos disponíveis e acessados na íntegra pelo meio on-line, dis-ponível no idioma português. Foram excluídos artigos que não se relacionaram com o tema central, artigos que não estavam dispostos na íntegra e repetidos em mais de uma base de dados. A busca foi realizada no dia 22 de agosto de 2016.

Para análise das publicações foi utilizado um instrumento para coleta dos dados relacionados à identifi cação do autor, título do arti-go, ano de publicação, periódico, conhecimento sobre o tema, fatores desencadeantes da LRA e comorbidades pré-existentes.

RESULTADOSDentre as bases de dados buscadas, somente a partir da palavra

chave obteve-se um total de 29 artigos. Os fl uxogramas a seguir ilus-tram as amostras encontradas nas diferentes bases de dados:

Figura 2 - Fluxograma da base de dados SCIELO sobre as principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes da UTI, Bauru, 2016

Fonte: Elaborado pelas autoras.







620

Após a aplicação dos critérios de exclusão, foi realizada a leitura e análise dos artigos, obtendo na amostra fi nal 6 artigos para o estudo, provenientes dessa base de dados.

Figura 2 - Fluxograma da base de dados LILACS sobre as principais causas para o desenvolvimento de lesão renal aguda em pacientes da UTI, Bauru, 2016


Como mostra a Figura 2, na busca realizada na base de dados LI-LACS, sem nenhuma fi ltragem, foi obtida uma amostra inicial de 53 artigos. O ano que mais houve publicações sobre o assunto foram os de 2013 e 2015, cada um com 8 publicações. No ano de 2016 houve apenas 1 publicação nessa base de dados sobre o assunto pesquisado. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foi realizada a leitura e análise dos artigos, obtendo uma amostra fi nal de 5 artigos para esse estudo, proveniente dessa base de dados.

Durante a leitura dos artigos, foram realizadas fi chas de leitu-ra compostas de elementos relacionados ao autor, título, ano de publicação, periódico publicado, principais objetivos e resultados encontrados. Essa fi cha está disposta no Anexo I. Após nova lei-tura, foram extraídas essas informações e agrupadas na Tabela 1, onde se observa a base de dados encontrada, ano de publicação, o primeiro autor, título do estudo, periódico publicado e os principais objetivos dos artigos.


Tabela 1 - Artigos identificados segundo: periódico, ano de publicação, primeiro autor, título, periódico de publicação e principais objetivos, Bauru, 2016

NBase de dados

Ano Primeiro autor Título do Artigo Periódico Principais objetivos

1 SCIELO 2016Sérgio Mina

Gaião

Fatores prognósticos para mortalidade e recuperação da função renal em doentes com lesão renal aguda e necessidade de suporte

renal em cuidados intensivos

Revista Brasileirade Terapia Intensiva

28(1):70-77

Identificar fatores prognósticos relacionados com a mortalidade ou coma não recuperação da função renal.

2 SCIELO 2013André Luciano

Baitello

Fatores de risco para lesão renal aguda em pacientes com trauma grave e seus efeitos na

mortalidade

Jornal Brasileirode Nefrologia

35(2):127-131

Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de lesão renal aguda empacientes com trauma grave e sua influência na mortalidade.

3 SCIELO 2013Krasnalhia Lívia Soares de Abreu

Lesão renal aguda em pacientes com doença pulmonar: interação rim-pulmão

Revista Brasileira deTerapia Intensiva25(2):130-136

Investigar os fatores associados à lesão renal aguda e o prognósticoem pacientes com doença pulmonar.

4 LILACS 2012Larissa Cristina Nascimento de

Barros

Insuficiência Renal Aguda em pacientes inter-nados por Insuficiência Cardíaca

Descompensada

Jornal Brasileirode Nefrologia

34(2):122-129

Estudar a ocorrência e valor prognóstico da insuficiência renal aguda em pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada e avaliar comparativamente com aqueles sem a complicação o perfil clínico-laboratorial e a mortalidade intra-hospitalar.

5 SCIELO 2011

Edwa

Maria

Bucuvic

Fatores de risco para mortalidade na lesão renal aguda

Revista da Associação Médica Brasileira

57(2):158-163

Avaliar a evolução de pacientes com lesão renal aguda por

Necrose Tubular Aguda

6 SCIELO 2010 Márcio SoaresDesfecho de pacientes com câncer internados em unidades de terapia intensiva brasileiras

com lesão renal aguda

Revista Brasileirade Terapia Intensiva

22(3):236-244

Avaliar as características e desfechos em uma coorte prospectiva de pacientes de câncer internados em diversas unidades de terapia intensiva com

lesão renal aguda.

7 LILACS 2009Gabriela Lisan-gela Della Flora

da Silva

Complicações do procedimento Hemodialítico em pacientes com Insuficiência Renal Aguda

Revista Gaúchade Enfermagem

30:33-9

Identificar a prevalência de complicações durante a terapia hemodialítica em pacien-tes com insuficiência renal aguda no centro de tratamento intensivo e as condutas de

enfermagem realizadas.

8 LILACS 2009Fernanda Cele-

donio de Oliveira

Co- Morbidades e mortalidade de pacientes com doença renal atendimento terceirizado

de nefrologia

Acta Paulista de Enfermagem

22:476-80.

Identificar as causas de comorbidades e mortalidade de pacientes com insuficiência renal aguda, analisar as variáveis pessoais, as comormidades e os fatores de risco para

mortalidade desses pacientes.

9 SCIELO 2009Alfredo José Rodrigues

Fatores de risco para lesão renal aguda após cirurgia cardíaca

Revista Brasileira deCirurgia Cardiovascular

24(4): 441-446

Identificar fatores de risco associados à lesão renal aguda em pacientes com níveis séricos normais de creatinina sérica que foram submetidos à revascularização cirúrgica

do miocárdio e/ou cirurgia valvar.

10 LILACS 2008Eloisa Rosso dos

Santos

Perfil Epidemiológico dos pacientes com injuria Renal Aguda em uma unidade de Terapia

Intensiva

Arquivos Catarinensesde Medicina

37(4)

Descrever as características clínicas e demográficas dos pacientes

internados na UTI com e sem insuficiência renal aguda e compará-las

entre esses dois grupos.


622

Dentre os artigos incluídos na revisão integrativa, do total de 10 artigos, 6 foram extraídos da base de dados SCIELO e 4 foram ex-traídos da base de dados LILACS.

A Revista Brasileira de Terapia Intensiva (ISSN 0103-507X) é um periódico de publicação trimestral, que apresenta publicações de pesquisas envolvendo todas as áreas do conhecimento relacio-nadas aos cuidados intensivos do paciente grave visando à melhoria do atendimento desses pacientes criticamente doentes. Nesse estudo, esse periódico apresentou 3 das publicações estudadas. Também fo-ram encontradas publicações em outros periódicos relacionados às áreas de atuação na enfermagem, medicina e nefrologia.

Em relação aos objetivos dos artigos, através da tabela observa--se que eles buscavam identificar os fatores de risco relacionado à IRA em diferentes tipos de pacientes como: os que sofreram trauma grave, portadores de doença pulmonar, câncer, valores de creatinina sérica, internados na UTI, entre outros. Também houve artigos que avaliaram além das comorbidades e também buscaram identificar os fatores de risco para mortalidade.

Além dos principais objetivos dos artigos, também foram extraí-dos os principais resultados dos estudos referentes ao tema abordado pelos artigos. Essas descrições estão expostas na Tabela 2.

Tabela 2 - Classificação dos artigos segundo: base de dados, ano de publicação, título, e principais resultados dos estudos, Bauru, 2016.

NBase de

dadosTítulo do Artigo Principais resultados do estudo

1 SCIELO

Fatores prognósticos para mortalidade e recuperação da função renal em

doentes com lesão renal aguda e neces-

sidade de suporte renal em cuidados

intensivos

Cirrose hepática e balanço hídrico acumulado durante o suporte renal foram fatores de risco para mortalidade e para a não recuperação da função renal em doentes

graves com lesão renal aguda que necessitam de suporte renal.

2 SCIELO

Fatores de risco para lesão renal aguda em pacientes com

trauma grave e seus efeitos na mortali-

dade

A prevalência de LRA em traumatizados graves de 17,3%. A mortalidade, o tempo de internação e a ne-

cessidade de UTI foram significativamente maiores nos pacientes que desenvolveram LRA.

3 SCIELO

Lesão renal aguda em pacientes com doença pulmonar:

interação rim-pulmão

Houve maior mortalidade no grupo com lesão renal aguda, essa mortalidade aumentada foi associada com ventilação mecânica, PEEP alta, ureia e necessidade de

diálise.


623

4 LILACS

Insuficiência Renal Aguda em pacientes internados por In-

suficiência Cardíaca Descompensada

A valvopatia foi a principal etiologia da IC (42,4%), e má aderência/medicação inadequada foi a principal causa de descompensação (22,4%). A IRA ocorreu em 76,5% dos indivíduos. Todos os pacientes com disfunção renal prévia desenvolveram IRA. A IRA ocorre com frequência

em ICD, na população renal crônica e idosa, e rela-cionou maior tempo de internação com a mortalidade.

5 SCIELOFatores de risco para mortalidade na lesão

renal aguda

A Diabetes mellitus ocorreu em 61,9%, e doença renal crônica em 21,9%. Houve mortalidade de 66%. A evolução dos pacientes com LRA provenientes de enfermarias clínica e cirúrgica é semelhante com os

resultados existentes na literatura.

6 SCIELO

Desfecho de paci-entes com câncer

internados em unidades de terapia intensiva brasileiras

com lesão renal aguda

Houve 12% dos pacientes com lesão renal aguda e 36% deles receberam terapia de substituição renal.

Isquemia/choque (76%) e sepse (67%) foram os principais fatores associados à lesão renal, e esta foi

multifatorial em 79% dos pacientes. Houve uma letali-dade hospitalar de 71%.

7 LILACS

Complicações do procedimento Hemodiálise em pacientes com

Insuficiência Renal Aguda

As complicações intradialíticas mais prevalentes nas sessões foram: hipotensão arterial (35%), hipotermia (29%) e falta de fluxo no acesso vascular (24,1%). A conduta de enfermagem priorizada durante os episó-dios de complicações constituiu-se pelas avaliações clínica (66,8%) e do nível de consciência (59,9%).

8 LILACS

Co- Morbidades e mortalidade de pa-cientes com doença renal atendimento

terceirizado de nefrologia

Entre as comorbidades detacou-se a insuficiência, infecção respiratória, a hipertensão arterial sistêmica e sepse. As principais causas de óbitos foram a insu-

ficiência respiratória e a sepse.

9 SCIELO

Fatores de risco para lesão renal

aguda após cirurgia cardíaca

A disfunção renal foi a disfunção orgânica pós-operatória mais frequente nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e/ou cirurgia valvar e idade, presença de insuficiência cardíaca, DPOC, endocardite, infarto do miocárdio < 30 dias, doença

arterial periférica, cirurgia valvar e tempo de circulação extracorpórea > 120 minutos foram os fatores de risco independentemente associados à lesão renal aguda.

10 LILACS

Perfil Epidemiológico dos pacientes com injuria Renal Aguda em uma unidade de

Terapia Intensiva

Foram identificados como possíveis determinantes de IRA: maior média de idade, a presença de sépsis e de

choque séptico e o uso de DVA.


Na tabela 2 pode-se observar que a maioria dos artigos descreve os fatores de risco para LRA e os principais fatores de risco de-tectados pelas pesquisas. Dentre eles é possível observar: isquemia/







624

choque, sepse, presença de insuficiência cardíaca, DPOC, doença ar-terial periférica, entre outros. Também comentaram sobre a mortali-dade desses pacientes, que em alguns estudos foram elevadas.

Os estudos procuravam comprovar os diversos fatores de risco existentes para LRA, visando encontrar caminhos que ajude ao de-senvolvimento de um plano de cuidados, prevenção e atenção a esses pacientes que estão em risco.

DISCUSSÃONessa revisão integrativa foram incluídos um total de 10 artigos,

sendo 6 extraídos da base de dados SCIELO e sendo 4 extraídos da base de dados LILACS. Como foi demonstrado o comprometimento da função renal em pacientes criticamente enfermos vem aumentan-do consideravelmente de forma direcionada ao aumento acelerado do envelhecimento populacional, associados a uma ampla quantida-de de etiologias, e que ocorre em diferentes situações clínicas.

Diante do exposto é reconhecido o impacto causado aos pa-cientes, sendo que os principais mecanismos fisiopatológicos para o desenvolvimento da disfunção renal podem ocorrer das seguintes formas: causas pré-renal e pós-renal. (NUNES, 2010) (OLIVEIRA, 2009). Compreende-se as causas pré-renais as hipovolemias, dimi-nuição do débito cardíaco, vasodilatação periférica, vasoconstrição renal e drogas, sendo as principais causas renais: isquemias, nefrotó-xicas, doenças glomerulares e vasculares, nefrite intersticial aguda; e as causas pós-renais: obstrução bilateral dos ureteres, obstrução em bexiga e obstrução uretral (NUNES, 2010).

A LRA é uma condição comum em pacientes que estão na UTI, e um dos fatores de risco é o tempo médio de internação superior a sete dias. É uma síndrome que, no contexto da saúde pública relacio-nada ao grande consumo de recursos humanos e financeiros, tem um impacto importante na mortalidade dos pacientes. Tudo isso pode ser minimizado através das práticas sistematizadas que envolvam toda a equipe interdisciplinar que compõe a UTI. É de extrema importância que os intensivistas estejam atentos às medidas de prevenção e que contemplem as necessidades e respeitem as particularidades de cada paciente, tendo um plano de cuidados que são fundamentados cien-tificamente (Artigo 2).

Foram identificadas importantes associações entre a doença renal e a pulmonar nos pacientes da UTI com doença pulmonar que evo-luíram com IRA (Artigo 3). A presença de sépsis, de choque séptico e o uso de drogas vasoativas foram identificados como possíveis de-terminantes (Artigo 10). Também houve um artigo que relacionou a ocorrência de IRA em pacientes internados em UTI por insuficiência cardíaca descompensada, geralmente ocorrendo nos estágios mais


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avançados, indivíduos renais crônicos, idosos e com maior tempo de internação. Evidenciando que a redução do débito urinário se rela-cionou a estágios mais graves e maior mortalidade intra-hospitalar, mostrando que o critério de atenção para o débito urinário pode ser um marcador precoce (Artigo 4).

Relacionado aos pacientes com câncer que apresentam maior ris-co para LRA, o artigo de número 6 apresentou um estudo relaciona-do ao tempo de permanência desses pacientes na UTI, demonstrando que, em geral, existem razões multifatoriais para a elevada taxa de letalidade dos pacientes, dependendo também da gravidade da doen-ça aguda e do estágio e característica relacionada ao câncer.

Houve um artigo que comentou referente a complicações intra-dialíticas apresentadas pelos pacientes com IRA, e também verifi-cou a conduta de enfermagem mais realizada a partir das situações vivenciadas. Dentre elas as complicações mais prevalentes foram hipotensão arterial e hipotermia, estando relacionadas ao controle líquido desses pacientes e da máquina. Em relação às condutas de enfermagem priorizadas durante as complicações, foram realizadas na maioria das vezes avaliações clinicas e do nível de consciência desses pacientes, visando à importância da educação permanente dessa equipe buscando a minimização do numero de intercorrências e complicações intradialíticas (Artigo 7).

No estudo referente à investigação relacionada à LRA no pós--operatório de cirurgia cardíaca observou que a disfunção renal foi a mais frequente no pós-operatório, caracterizando que houve a ne-cessidade de ventilação mecânica prolongada, também relacionada a outras disfunções orgânicas, além da lesão pulmonar. A maioria dos fatores de risco estava relacionada com a cirurgia valvar, a despeito de a doença arterial coronariana estando associada à idade avançada, diabetes mellitus, DPOC e aterosclerose arterial periférica. (Artigo 9)

Em relação às taxas de mortalidades os estudos mostraram que existe uma mortalidade segnificativamente mais elevada em pacien-tes com LRA do que entre pacientes sem LRA (Artigos 3, 4, 8). Como principais fatores de risco para mortalidade desses pacientes um estudo destacou a presença de cirrose hepática e balanço hídrico acumulado durante o suporte renal de tais pacientes (Artigo 1).

Entre as comorbidades, destacam-se nesses pacientes a insufici-ência, infecção respiratória, a hipertensão arterial sistêmica e sepse. Referente às principais causas de óbitos, foram identificadas a insu-ficiência respiratória e a sepse (Artigo 8).

As medidas de redução da mortalidade resultam num aumento da expectativa de vida da população que assim acomete um aumento







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das patologias crônico-degenerativo. Para a prevenção e intervenção é necessário compreender os fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento da IRA. A presença do enfermeiro é fundamental para a realização da detecção e prevenção da patologia, visto que permanece próximo do paciente em tempo integral.


O presente estudo contribui evidenciando, a partir dos estudos utilizados nessa pesquisa, as principais causas para o desenvolvi-mento de LRA em pacientes internados na UTI como a sépsis, cho-que séptico, doenças respiratórias e cardiovasculares. Também hou-ve estudos que abordaram as principais causas de mortalidade des-ses pacientes destacando o tempo de internação e condições clínicas.

O profissional de enfermagem tem um papel importante, uma vez que acompanha os pacientes em tempo integral, sendo capaz de identificar possíveis alterações clínicas, através da equipe multi-profissional sendo capaz de implementar ações buscando evitar e/ou minimizar as complicações de disfunções renais dos pacientes.

Foi possível identificar o conhecimento produzido e os estudos realizados, separando-os de acordo com suas características, prin-cipais objetivos e resultados alcançados nas pesquisas realizadas, possibilitando a construção de uma síntese do conhecimento relacio-nado à temática.

Esse estudo pode fortalecer a importância da prática baseada em evidências, fortalecendo a importância da pesquisa e aprofundamen-to científico para intervenções mais eficazes na assistência profis-sional, assim, procurando interferir na detecção e prevenção dos pa-cientes que apresentam esses riscos nas UTIs.

É necessária a realização de novos estudos para a continuação do aperfeiçoamento da temática e avaliação de outros possíveis riscos existentes a esses pacientes, a fim de proporcionar mais conhecimen-tos e modificações na realidade assistencial.


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