instituto de pesquisas energÉticas e nucleares … · o acidente ofídico há anos se tornou um...
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INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGEacuteTICAS E NUCLEARES
Autarquia Associada agrave Universidade de Satildeo Paulo
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
Dissertaccedilatildeo apresentada como parte dos
requisitos para obtenccedilatildeo do Grau de Mestre
em Tecnologia Nuclear ndash Aplicaccedilotildees
Orientadora Dra Nanci do Nascimento
Satildeo Paulo
2016
INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGEacuteTICAS E NUCLEARES
Autarquia Associada agrave Universidade de Satildeo Paulo
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
Dissertaccedilatildeo apresentada como parte dos
requisitos para obtenccedilatildeo do Grau de Mestre
em Tecnologia Nuclear ndash Aplicaccedilotildees
Orientadora Dra Nanci do Nascimento
Versatildeo Corrigida
Versatildeo Original disponiacutevel no IPEN
Satildeo Paulo
2016
1
Dedicado a toda minha famiacutelia
em especial a minha matildee
Terezinha que me apoiou e
incentivou a sempre estar
alcanccedilando novos horizontes
2
Agradecimentos
Sempre a Deus por me permitir cada dia e conquistas
As minhas filhas Bianca e Nicole que satildeo meus incentivos e alegrias todos os
dias
A minha esposa Rogeacuteria que me apoiou e incentivou entendendo as ausecircncias
A minha irmatilde Tais com quem compartilho a vida pessoal e profissional
A minha famiacutelia que sempre me incentiva e apoia
A minha querida Orientadora Profa Dra Nanci do Nascimento pela
disponibilidade dedicaccedilatildeo e apoio sem os quais eu natildeo poderia ter este sonho
realizado
A FAPACITPAC PORTO pelo incentivo e apoio possibilitando a evoluccedilatildeo de
seus profissionais
A todos do IPEN por possibilitar nosso ganho profissional tornando possiacutevel
nosso aprendizado com esta equipe tatildeo qualificada
Aos colegas do Hospital de Referecircncia de Porto Nacional com quem realizo o
trabalho diaacuterio
Aos amigos professores e queridos alunos com quem aprendo todos os dias
A todos que fizeram parte desta caminhada de forma direta e indireta
3
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
RESUMO
O acidente ofiacutedico haacute anos se tornou um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil
devido agrave alta prevalecircncia e gravidade do quadro e o estado do Tocantins figura
entre as maiores incidecircncias do paiacutes neste agravo
Este estudo descritivo do perfil epidemioloacutegico e levantamento dos dados
cliacutenicos das viacutetimas de acidente ofiacutedico foi realizados no Hospital de Referecircncia
de Porto Nacional Tocantins que eacute referecircncia para vaacuterios outros municiacutepios na
regiatildeo central do estado
No triecircnio 2013 ndash 2015 houve um crescimento anual do nuacutemero de casos
totalizando 149 viacutetimas de acidente ofiacutedico Os acidentes mais frequentes
envolveram serpentes do gecircnero Bothrops compreendendo 859 dos casos
Cerca de 80 das viacutetimas eram do sexo masculino faixa etaacuteria prevalente entre
19 ndash 40 anos (349) e o peacute foi a regiatildeo mais afetada (658) Cabe ressaltar
que em 98 dos casos houve infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria com uso de
antibioacuteticos sendo a cefalosporina de primeira geraccedilatildeo a mais utilizada A
maioria dos pacientes (752) foi atendida durante as primeiras 3 horas e
classificados como casos moderados O tratamento foi feito com uso meacutedio de
66 ampolas de soro antibotroacutepico
O melhor conhecimento cliacutenico e epidemioloacutegico destes acidentes ofiacutedicos pode
levar a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees diminuiccedilatildeo do uso de
antibioacutetico diminuindo a resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e
possiacuteveis sequelas fatos que natildeo vem ocorrendo nos uacuteltimos anos
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo primaacuteria
com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com raacutepido
tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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Autarquia Associada agrave Universidade de Satildeo Paulo
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
Dissertaccedilatildeo apresentada como parte dos
requisitos para obtenccedilatildeo do Grau de Mestre
em Tecnologia Nuclear ndash Aplicaccedilotildees
Orientadora Dra Nanci do Nascimento
Versatildeo Corrigida
Versatildeo Original disponiacutevel no IPEN
Satildeo Paulo
2016
1
Dedicado a toda minha famiacutelia
em especial a minha matildee
Terezinha que me apoiou e
incentivou a sempre estar
alcanccedilando novos horizontes
2
Agradecimentos
Sempre a Deus por me permitir cada dia e conquistas
As minhas filhas Bianca e Nicole que satildeo meus incentivos e alegrias todos os
dias
A minha esposa Rogeacuteria que me apoiou e incentivou entendendo as ausecircncias
A minha irmatilde Tais com quem compartilho a vida pessoal e profissional
A minha famiacutelia que sempre me incentiva e apoia
A minha querida Orientadora Profa Dra Nanci do Nascimento pela
disponibilidade dedicaccedilatildeo e apoio sem os quais eu natildeo poderia ter este sonho
realizado
A FAPACITPAC PORTO pelo incentivo e apoio possibilitando a evoluccedilatildeo de
seus profissionais
A todos do IPEN por possibilitar nosso ganho profissional tornando possiacutevel
nosso aprendizado com esta equipe tatildeo qualificada
Aos colegas do Hospital de Referecircncia de Porto Nacional com quem realizo o
trabalho diaacuterio
Aos amigos professores e queridos alunos com quem aprendo todos os dias
A todos que fizeram parte desta caminhada de forma direta e indireta
3
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
RESUMO
O acidente ofiacutedico haacute anos se tornou um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil
devido agrave alta prevalecircncia e gravidade do quadro e o estado do Tocantins figura
entre as maiores incidecircncias do paiacutes neste agravo
Este estudo descritivo do perfil epidemioloacutegico e levantamento dos dados
cliacutenicos das viacutetimas de acidente ofiacutedico foi realizados no Hospital de Referecircncia
de Porto Nacional Tocantins que eacute referecircncia para vaacuterios outros municiacutepios na
regiatildeo central do estado
No triecircnio 2013 ndash 2015 houve um crescimento anual do nuacutemero de casos
totalizando 149 viacutetimas de acidente ofiacutedico Os acidentes mais frequentes
envolveram serpentes do gecircnero Bothrops compreendendo 859 dos casos
Cerca de 80 das viacutetimas eram do sexo masculino faixa etaacuteria prevalente entre
19 ndash 40 anos (349) e o peacute foi a regiatildeo mais afetada (658) Cabe ressaltar
que em 98 dos casos houve infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria com uso de
antibioacuteticos sendo a cefalosporina de primeira geraccedilatildeo a mais utilizada A
maioria dos pacientes (752) foi atendida durante as primeiras 3 horas e
classificados como casos moderados O tratamento foi feito com uso meacutedio de
66 ampolas de soro antibotroacutepico
O melhor conhecimento cliacutenico e epidemioloacutegico destes acidentes ofiacutedicos pode
levar a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees diminuiccedilatildeo do uso de
antibioacutetico diminuindo a resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e
possiacuteveis sequelas fatos que natildeo vem ocorrendo nos uacuteltimos anos
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo primaacuteria
com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com raacutepido
tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
1
Dedicado a toda minha famiacutelia
em especial a minha matildee
Terezinha que me apoiou e
incentivou a sempre estar
alcanccedilando novos horizontes
2
Agradecimentos
Sempre a Deus por me permitir cada dia e conquistas
As minhas filhas Bianca e Nicole que satildeo meus incentivos e alegrias todos os
dias
A minha esposa Rogeacuteria que me apoiou e incentivou entendendo as ausecircncias
A minha irmatilde Tais com quem compartilho a vida pessoal e profissional
A minha famiacutelia que sempre me incentiva e apoia
A minha querida Orientadora Profa Dra Nanci do Nascimento pela
disponibilidade dedicaccedilatildeo e apoio sem os quais eu natildeo poderia ter este sonho
realizado
A FAPACITPAC PORTO pelo incentivo e apoio possibilitando a evoluccedilatildeo de
seus profissionais
A todos do IPEN por possibilitar nosso ganho profissional tornando possiacutevel
nosso aprendizado com esta equipe tatildeo qualificada
Aos colegas do Hospital de Referecircncia de Porto Nacional com quem realizo o
trabalho diaacuterio
Aos amigos professores e queridos alunos com quem aprendo todos os dias
A todos que fizeram parte desta caminhada de forma direta e indireta
3
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
RESUMO
O acidente ofiacutedico haacute anos se tornou um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil
devido agrave alta prevalecircncia e gravidade do quadro e o estado do Tocantins figura
entre as maiores incidecircncias do paiacutes neste agravo
Este estudo descritivo do perfil epidemioloacutegico e levantamento dos dados
cliacutenicos das viacutetimas de acidente ofiacutedico foi realizados no Hospital de Referecircncia
de Porto Nacional Tocantins que eacute referecircncia para vaacuterios outros municiacutepios na
regiatildeo central do estado
No triecircnio 2013 ndash 2015 houve um crescimento anual do nuacutemero de casos
totalizando 149 viacutetimas de acidente ofiacutedico Os acidentes mais frequentes
envolveram serpentes do gecircnero Bothrops compreendendo 859 dos casos
Cerca de 80 das viacutetimas eram do sexo masculino faixa etaacuteria prevalente entre
19 ndash 40 anos (349) e o peacute foi a regiatildeo mais afetada (658) Cabe ressaltar
que em 98 dos casos houve infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria com uso de
antibioacuteticos sendo a cefalosporina de primeira geraccedilatildeo a mais utilizada A
maioria dos pacientes (752) foi atendida durante as primeiras 3 horas e
classificados como casos moderados O tratamento foi feito com uso meacutedio de
66 ampolas de soro antibotroacutepico
O melhor conhecimento cliacutenico e epidemioloacutegico destes acidentes ofiacutedicos pode
levar a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees diminuiccedilatildeo do uso de
antibioacutetico diminuindo a resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e
possiacuteveis sequelas fatos que natildeo vem ocorrendo nos uacuteltimos anos
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo primaacuteria
com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com raacutepido
tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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2
Agradecimentos
Sempre a Deus por me permitir cada dia e conquistas
As minhas filhas Bianca e Nicole que satildeo meus incentivos e alegrias todos os
dias
A minha esposa Rogeacuteria que me apoiou e incentivou entendendo as ausecircncias
A minha irmatilde Tais com quem compartilho a vida pessoal e profissional
A minha famiacutelia que sempre me incentiva e apoia
A minha querida Orientadora Profa Dra Nanci do Nascimento pela
disponibilidade dedicaccedilatildeo e apoio sem os quais eu natildeo poderia ter este sonho
realizado
A FAPACITPAC PORTO pelo incentivo e apoio possibilitando a evoluccedilatildeo de
seus profissionais
A todos do IPEN por possibilitar nosso ganho profissional tornando possiacutevel
nosso aprendizado com esta equipe tatildeo qualificada
Aos colegas do Hospital de Referecircncia de Porto Nacional com quem realizo o
trabalho diaacuterio
Aos amigos professores e queridos alunos com quem aprendo todos os dias
A todos que fizeram parte desta caminhada de forma direta e indireta
3
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
RESUMO
O acidente ofiacutedico haacute anos se tornou um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil
devido agrave alta prevalecircncia e gravidade do quadro e o estado do Tocantins figura
entre as maiores incidecircncias do paiacutes neste agravo
Este estudo descritivo do perfil epidemioloacutegico e levantamento dos dados
cliacutenicos das viacutetimas de acidente ofiacutedico foi realizados no Hospital de Referecircncia
de Porto Nacional Tocantins que eacute referecircncia para vaacuterios outros municiacutepios na
regiatildeo central do estado
No triecircnio 2013 ndash 2015 houve um crescimento anual do nuacutemero de casos
totalizando 149 viacutetimas de acidente ofiacutedico Os acidentes mais frequentes
envolveram serpentes do gecircnero Bothrops compreendendo 859 dos casos
Cerca de 80 das viacutetimas eram do sexo masculino faixa etaacuteria prevalente entre
19 ndash 40 anos (349) e o peacute foi a regiatildeo mais afetada (658) Cabe ressaltar
que em 98 dos casos houve infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria com uso de
antibioacuteticos sendo a cefalosporina de primeira geraccedilatildeo a mais utilizada A
maioria dos pacientes (752) foi atendida durante as primeiras 3 horas e
classificados como casos moderados O tratamento foi feito com uso meacutedio de
66 ampolas de soro antibotroacutepico
O melhor conhecimento cliacutenico e epidemioloacutegico destes acidentes ofiacutedicos pode
levar a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees diminuiccedilatildeo do uso de
antibioacutetico diminuindo a resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e
possiacuteveis sequelas fatos que natildeo vem ocorrendo nos uacuteltimos anos
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo primaacuteria
com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com raacutepido
tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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70
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[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
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SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
3
Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de
Referecircncia de Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
RESUMO
O acidente ofiacutedico haacute anos se tornou um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil
devido agrave alta prevalecircncia e gravidade do quadro e o estado do Tocantins figura
entre as maiores incidecircncias do paiacutes neste agravo
Este estudo descritivo do perfil epidemioloacutegico e levantamento dos dados
cliacutenicos das viacutetimas de acidente ofiacutedico foi realizados no Hospital de Referecircncia
de Porto Nacional Tocantins que eacute referecircncia para vaacuterios outros municiacutepios na
regiatildeo central do estado
No triecircnio 2013 ndash 2015 houve um crescimento anual do nuacutemero de casos
totalizando 149 viacutetimas de acidente ofiacutedico Os acidentes mais frequentes
envolveram serpentes do gecircnero Bothrops compreendendo 859 dos casos
Cerca de 80 das viacutetimas eram do sexo masculino faixa etaacuteria prevalente entre
19 ndash 40 anos (349) e o peacute foi a regiatildeo mais afetada (658) Cabe ressaltar
que em 98 dos casos houve infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria com uso de
antibioacuteticos sendo a cefalosporina de primeira geraccedilatildeo a mais utilizada A
maioria dos pacientes (752) foi atendida durante as primeiras 3 horas e
classificados como casos moderados O tratamento foi feito com uso meacutedio de
66 ampolas de soro antibotroacutepico
O melhor conhecimento cliacutenico e epidemioloacutegico destes acidentes ofiacutedicos pode
levar a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees diminuiccedilatildeo do uso de
antibioacutetico diminuindo a resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e
possiacuteveis sequelas fatos que natildeo vem ocorrendo nos uacuteltimos anos
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo primaacuteria
com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com raacutepido
tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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4
Epidemiological Profile of ophidic accidents from the Reference Hospital
of Porto Nacional ndash Tocantins (2013-2015)
CRISTIANO DA SILVA GRANADIER
ABSTRACT
Snake bites have become a public health problem in Brazil due to the high
prevalence and severity and the state of Tocantins is amongst the region of the
country with highest incidence of this accident This descriptive study of the
epidemiological profile and survey of the clinical data of the victims of snake bites
wase carried out in the Hospital of Reference of Porto Nacional Tocantins which
is reference for several other municipalities in the central region of the state In
the triennium 2013 - 2015 there was an annual growth of the number of cases
totaling 149 victims of snake bites The most frequent accidents involved snakes
of the genus Bothrops comprising 859 of the cases About 80 of the victims
were males the prevalent age group was between 19-40 years old (349) and
the foot was the most affected region (658) It is worth mentioning that in 98
of the cases there was secondary bacterial infection treated with antibiotics with
first-generation cephalosporin being the most used The majority of patients
(752) were treated during the first 3 hours and classified as moderate cases
The treatment was done with an average of 66 ampoules of antibothropic serum
A best clinical and epidemiological knowledge of these snake bite accidents can
lead to a reduction of public expenditures with hospitalizations decrease in
antibiotic use reducing the incidence of resistance to antibiotics the lack of
employment and possible sequelae which has not occurred in recent years Data
analysis will serve as an alert to improve primary prevention with the goal of
reducing ophidian accidents and also with fast treatment and prevention of
sequelae
5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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5
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 15
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL 15
22 SERPENTES 24
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo 27
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero 28
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS 31
231 Acidente botroacutepico 33
232 Acidente crotaacutelico 34
233 Acidente elapiacutedico 35
234 Acidente laqueacutetico 36
235 Acidente por Colubrideos 37
6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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6
3 OBJETIVOS 39
31 OBJETIVO GERAL 39
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO 39
4 MATERIAL E METODOS 39
41 LOCAIS DE ESTUDO 40
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO 42
421 Dados epidemioloacutegicos 42
422 Dados operacionais 42
5 RESULTADOS 44
6 DISCUSSAtildeO 58
7 CONCLUSAtildeO 63
8REFEREcircNCIAS65
7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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7
LISTA DE TABELAS
Paacutegina
TABELA 1 - Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os
meses do triecircnio 41
TABELA 2 - Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
50
TABELA 3 - Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a
cada ano 54
TABELA 4 - Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a
cada ano 57
8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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8
LISTA DE QUADROS
Paacutegina
QUADRO 1 - Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do
acidente botroacutepico 35
QUADRO 2 - Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico 36
QUADRO 3 -
Tratamento acidente elapiacutedico
37
QUADRO 4 - Acidente laqueacutetico tratamento
38
QUADRO 5 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a
distacircncia entre os pontos extremos 41
QUADRO 6 - Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites territoriais 42
9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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9
LISTA DE FIGURAS
Paacutegina
FIGURA 1 ndash Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista
Francecircs Phol que passou por esta regiatildeo em 1829
16
FIGURA 2 ndash Cidade de Porto Nacional atualmente 17
FIGURA 3 ndash Catedral Nossa Senhora das Mercecircs 18
FIGURA 4 ndash Aeroclube de Porto Nacional 18
FIGURA 5 ndash Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul 19
FIGURA 6- Esmagadora de soja Porto Nacional 19
FIGURA 7 ndash Universidade Federal do Tocantins 20
FIGURA 8 ndash Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC
ITPACPORTO
21
FIGURA 9 ndash Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins 21
FIGURA 10 ndash Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito 22
FIGURA 11 ndash Hospital Regional de Porto Nacional 23
FIGURA 12 ndash Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
25
FIGURA 13 ndash Tipo de caudas das serpentes 25
10
FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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FIGURA 12 ndash
Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal
(jararacas cascaveacuteis e surucucu)
26
FIGURA 14 ndash Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira 27
FIGURA 15 ndash Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo 28
FIGURA 16 ndash Serpente jararaca 29
FIGURA 17 ndash Serpente cascavel 30
FIGURA 18 ndash Serpente coral verdadeira 30
FIGURA 19 ndash Serpente coral falsa 31
FIGURA 20 ndash
Serpente surucucu 34
FIGURA 21 ndash Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados no
Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio
2013-2015
36
FIGURA 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de
acordo com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
27
FIGURA 23 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do
ano
37
FIGURA 24 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2013
38
FIGURA 25 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero 39
FIGURA 26 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero da
serpente no ano de 2015
39
11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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11
FIGURA 27 ndash Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram internados
em cada ano estudado
40
FIGURA 28 ndash Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
41
FIGURA 29 ndash Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas
de acidente ofiacutedico
42
FIGURA 30 ndash Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao
local de residecircncia da viacutetima
44
FIGURA 31 ndash Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
50
FIGURA 32 ndash Porcentagem dos pacientes que usaram
antibioacuteticos e os tipos de antibioacutetico utilizados
54
FIGURA 33 ndash Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a
2015
56
FIGURA 34 ndash Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria
dos acidentes ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO
Triecircnio de 2013 a 2015
57
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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12
1 INTRODUCcedilAtildeO
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano de acidentes ofiacutedicos com uma taxa de mortalidade de
045 em sua grande maioria vinculada a acidentes causados por serpentes do
gecircnero Bothrops (MS 2011) levando a sequelas ausecircncias laborais e oneraccedilatildeo
do eraacuterio puacuteblico se tratando de um agravo evitaacutevel
O conhecimento do nuacutemero total e o perfil epidemioloacutegico das viacutetimas dos
acidentes ofiacutedicos por regiotildees e ainda melhor por municiacutepios de referecircncia
possibilita um planejamento adequado para o enfrentamento deste agravo
resultando em diminuiccedilatildeo de casos e sequelas A regiatildeo norte praticamente natildeo
possui trabalhos neste sentido seguindo um planejamento nacional muitas
vezes que natildeo se adequa a cada regiatildeo uma vez sendo o Brasil um paiacutes com
dimensotildees e culturas continentais
A Regiatildeo Norte eacute a maior em extensatildeo territorial entre as regiotildees do
Brasil a populaccedilatildeo absoluta corresponde a aproximadamente 8 do total do
paiacutes somando 15864454 habitantes conforme dados do Censo Demograacutefico
de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE
2010) A regiatildeo eacute composta pelos estados do Acre Amazonas Amapaacute Paraacute
Rondocircnia Roraima e o Tocantins
O estado do Tocantins eacute o mais novo do Brasil criado em cinco de
outubro de 1988 com o desmembramento do estado do Goiaacutes Estaacute localizado
no centro geograacutefico do Brasil sua extensatildeo territorial eacute de 277720569
quilocircmetros quadrados com uma populaccedilatildeo de 1383445 habitantes no censo
de 2010 e uma populaccedilatildeo estimada de 1515126 habitantes (IBGE 2015)
divididos em 139 municiacutepios entre eles o municiacutepio de Porto Nacional Desde
sua criaccedilatildeo temos assistido um acelerado crescimento demograacutefico estadual
impulsionado pelos fluxos migratoacuterios regionais
A cidade de Porto Nacional eacute conhecida como a capital cultural do
estado eacute a quarta maior cidade do Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente
ligada ao Rio Tocantins que era o nome de uma tribo indiacutegena que habitava as
margens do rio em 1722 (PMPN2015)
13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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13
A exploraccedilatildeo do ouro trouxe para o Tocantins entatildeo proviacutencia de Goiaacutes
mineradores mascates tropeiros e outros viajantes que formaram o que hoje
compreende o centro histoacuterico de Porto Nacional (PMPN2015)
Em 13 de julho de 1861 Porto Imperial foi elevado agrave condiccedilatildeo de cidade
e com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1988 passou a se denominar Porto
Nacional Com populaccedilatildeo de 49146 habitantes em 2010 e estimada em 52182
habitantes em 2015 distribuiacutedos em uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros
quadrados as principais fontes de renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e
serviccedilos (IBGE 2010)
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees onde Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml
composta pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade
Faacutetima Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima
Pindorama do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins
Silvanoacutepolis e Porto Nacional
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) agrave 60 km da capital
Palmas possui atualmente 101 leitos e realiza atendimento de urgecircncia e
emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica Cardiologia Ortopedia e Cirurgia
Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou particular no municiacutepio para atender
estes pacientes
Este hospital eacute responsaacutevel pelo atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO 2015)
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao risco de acidentes ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos quase que
exclusivamente nesta unidade hospitalar onde recebem o primeiro atendimento
e permanecem internados ate a conclusatildeo do tratamento
14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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14
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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SALOMAtildeO MG ALBOLEA ABP ALMEIDA-SANTOS SM 2003 Colubrid
snakebite a public health problem in Brazil Herpetol Rev 34(3) 307-312
SANDRIN MFN PUORTO G NARDI R Serpentes e acidentes ofiacutedicos um
estudo sobre erros conceituais em livros didaacuteticos Investigaccedilotildees em ensino de
Ciecircncias Porto Alegre v10 n 3 p 281-298 2005
SERAPICOS EO amp MERUSSE JLB Glacircndulas de Duvernoy de seis espeacutecies
de colubriacutedeos PapAvulsusZoolv46 (15) p187-195 2006
SILVA MVamp BUONONATO MA Relato cliacutenico de envenenamento humano
por Phillodryas OlfersiiMemInstButantan v 4748 p 121-126 1983-1984
Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
15
2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA
21 CIDADE E HOSPITAL DE REFEREcircNCIA DE PORTO NACIONAL
Conhecida como a capital cultural do estado eacute a quarta maior cidade do
Tocantins e tem sua histoacuteria diretamente ligada ao Rio Tocantins que era o
nome de uma tribo indiacutegena que habitava as margens do rio em 1722
Segundo alguns documentos preservados nos arquivos do Instituto
Histoacuterico e Geograacutefico do Estado de Goiaacutes o povoado de Porto Real do Pontal
teve sua origem em meados de 1738 Em 1791 o cabo Thomaz de Souza Villa
Real instalou um destacamento militar na regiatildeo que deu origem a Porto Real
no iniacutecio do seacuteculo XIX inuacutemeros casebres comeccedilaram a desenhar um pequeno
aglomerado humano abrigando ali agricultores pescadores trabalhadores
preparados para o transporte de cargas pelo rio e muitos mineradores na busca
diuturna das mais espetaculares pepitas de ouro jaacute encontradas na regiatildeo
(Prefeitura Municipal de Porto Nacional PMPN 2015)
Figura 1 Gravura do Arraial de Porto Real feita pelo artista Francecircs Phol
que passou por esta regiatildeo em 1829
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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16
Com o progresso em 18 de Marccedilo de 1809 o lugarejo foi elevado aacute
categoria de Julgado se solidificando como o senhor do rio motivado pelo visiacutevel
decliacutenio da mineraccedilatildeo naquelas bandas principalmente no arraial do Carmo e
no belicoso desaparecimento de Pontal povoado encravado nas terras dos
selvagens iacutendios Xerentes que em 1805 dizimaram parte da populaccedilatildeo que ali
vivia
Por forccedila de lei provincial em 14 de Novembro de 1831 ano em que
DPedro I abdicou ao trono o Julgado de Porto Real foi elevado a Porto Imperial
principalmente devido ao incremento da navegaccedilatildeo e do comeacutercio com Beleacutem
do Paraacute e ao desenvolvimento da criaccedilatildeo de gado Aquela outorga definia em
lei a sede definitiva do municiacutepio que por legislaccedilatildeo pertinente tinha de receber
oacutergatildeos de administraccedilatildeo puacuteblica com a competecircncia de normatizar o cotidiano
daquela jaacute destacada comunidade
Exatamente em 13 de julho de 1861 por determinaccedilatildeo da resoluccedilatildeo
provincial ndeg 333 assinada por Joseacute Martins Alencastro presidente da Proviacutencia
de Goiaz nascia assim Porto Imperial o mais importante poacutelo cultural poliacutetico
econocircmico e social do entatildeo Norte goiano hoje Estado do Tocantins Naquele
dia foi entregue as autoridades do lugarejo o diploma de Emancipaccedilatildeo Poliacutetica
do Municiacutepiooficializado que pelo senso de 1861 realizado na localidade
constatou que ali havia uma populaccedilatildeo de 3897 pessoas livres e 416 escravos
perfazendo um total de 4313 habitantes Aleacutem do que o levantamento censitaacuterio
daquele ano apontou a existecircncia de 3 escolas para alunos do sexo masculino
e uma para estudantes do sexo feminino segundo o escritor Durval Godinho
(PMPN 2015)
Com a Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1889 Porto Imperial passou a se
denominar Porto Nacional Tocantins (Figura 2) Com populaccedilatildeo de 49146
habitantes em 2010 e estimada em 52182 habitantes em 2015 distribuiacutedos em
uma extensatildeo de 4449917 quilocircmetros quadrados as principais fontes de
renda satildeo a agropecuaacuteria a induacutestria e serviccedilos (IBGE 2015)
17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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17
Figura 2 Cidade de Porto Nacional atualmente
Fonte Prefeitura Municipal de Porto Nacional (PMPN) 2015
Porto Nacional tem como destaque sua catedral Nossa Senhora das
Mercecircs (Figura 3) patrimocircnio histoacuterico pelo Instituto de Patrimocircnio Histoacuterico e
Artiacutestico Nacional (IPHAN) que tem seus primeiros registros datados de 1810
quando o ouvidor Joaquim Teotocircnio Segurado determinou a construccedilatildeo de uma
singela capela no principal largo daquele pequeno povoado Com a igrejinha
construiacuteda que mais tarde se tornaria a das Mercecircs e com a imagem do Nosso
Senhor de Bom Jesus do Pontal exposta ali o nuacutemero de fieacuteis soacute aumentava
provocando assim a necessidade da criaccedilatildeo da Paroacutequia o que ocorreu sob a
normatizaccedilatildeo da Lei Provincial nuacutemero 14 de 23 de julho de 1835
Com a chegada dos Frades Dominicanos agrave paroacutequia de Porto Nacional
esta gigantesca obra comeccedila a sair do papel em 1893 principalmente
acompanhado por Frei Berto Apoacutes 10 anos de muito trabalho a imponente
Catedral Nossa Senhora das Mercecircs foi inaugurada na manhatilde do dia 24 de
setembro de 1904 (PMPN 2015)
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
18
Figura 3 Catedral Nossa Senhora das Mercecircs
Fonte Diocese de Porto Nacional 2016
Na deacutecada de 50 a cidade recebeu um aeroporto e um centro formador
de pilotos o Aeroclube de Porto Nacional (Figura 4) tornando-se a principal rota
de ligaccedilatildeo aeacuterea entre o sudeste e norte do paiacutes Ateacute hoje Porto Nacional eacute a
cidade brasileira com maior nuacutemero de pilotos de aviatildeo por habitante
(MAGALHAtildeES 2015)
19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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19
Figura 4 Aeroclube de Porto Nacional
Fonte Aeroclube Porto Nacional
A cidade de Porto Nacional estaacute em desenvolvimento impulsionada pela
induacutestria como a esmagadora de soja (Figuras 6) Paacutetio Multimodal Ferrovia
Norte Sul (Figuras 5) agropecuaacuteria e como polo acadecircmico
Figura 5 Paacutetio Multimodal Ferrovia Norte Sul
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
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20
Figura 6 Esmagadora de soja Porto Nacional
Fonte Sindicato rural de Porto Nacional
Figura 7 Universidade Federal do Tocantins
Fonte UFT2015
21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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21
Porto Nacional se destaca desde a deacutecada de 60 na parte acadecircmica
quando recebia acadecircmicos da aacuterea de sauacutede da Universidade Federal do
Goiaacutes Atualmente tem Campus da Universidade Federal do Tocantins
Universidade Estadual do Tocantins (Figura 7) diversas Instituiccedilotildees de Ensino
Superior (IES) privadas com destaque para a Faculdade Presidente Antonio
Carlos (FAPAC ITPAC-PORTO) com cursos tambeacutem na aacuterea de sauacutede como
medicina (Figura 8)
Figura 8 Faculdade Presidente Antocircnio Carlos ndash FAPAC ITPACPORTO
Fonte arquivo ITPACPORTO
Os atendimentos em sauacutede no estado do Tocantins satildeo divididos em
microrregiotildees sendo elas regiatildeo cerrado Tocantins Araguaia regiatildeo Meacutedio
Norte e Meacutedio Araguaia regiatildeo do Cantatildeo regiatildeo Ilha do Bananal regiatildeo Bico
do Papagaio regiatildeo Capim Dourado regiatildeo Amor Perfeito e regiatildeo Sudeste
(Figura 9) Porto Nacional pertence agrave microrregiatildeo do umlAmor Perfeitouml composta
pelos municiacutepios de Brejinho de Nazareacute Chapada da Natividade Faacutetima
Ipueiras Mateiros Monte do Carmo Natividade Oliveira de Faacutetima Pindorama
do Tocantins Ponte Alta do Tocantins Santa Rosa do Tocantins Silvanoacutepolis e
Porto Nacional (SESAU 2015) (Figura 10)
22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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22
Figura 9 Microrregiotildees de sauacutede no Tocantins
Fonte SESAU-TO 2015
23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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23
Figura 10 - Mapa ilustrando a regiatildeo de sauacutede Amor Perfeito
Fonte SESAU-TO 2015
O Hospital de Referecircncia de Porto Nacional (HRPN) fica localizado a 60
km da capital Palmas possui atualmente apoacutes sua ampliaccedilatildeo 101 leitos e
realiza atendimento de urgecircncia e emergecircncia nas aacutereas de Clinica Meacutedica
Cardiologia Ortopedia e Cirurgia Geral natildeo havendo outro hospital puacuteblico ou
particular no municiacutepio para atender estes pacientes (Figura 11)
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
24
Este hospital eacute a referecircncia para o atendimento em sauacutede para a
microrregiatildeo do Amor Perfeito que compreende aproximadamente 110000
habitantes (SESAU-TO2015)
Figura 11 Hospital Regional de Porto Nacional
Fonte SESAU-TO 2015
Parte dessa populaccedilatildeo reside na zonal rural e mesmo os habitantes das
zonas urbanas frequentam ambientes rurais como beira de rios e matas
principalmente para o lazer o que os expotildee ao contato com os acidentes
ofiacutedicos
Os acidentes ofiacutedicos ocorridos nesta regiatildeo satildeo atendidos ou
encaminhados quase que exclusivamente para esta unidade hospitalar onde
recebem o primeiro atendimento e permanecem internados ate a conclusatildeo do
tratamento
22 SERPENTES
As ldquocobrasrdquo como satildeo conhecidas popularmente ou seja serpentes
ou ofiacutedios pertencem ao reino Animalia Filo Chordata Subfilo Vertebrata Ordem
Squamata Subordem Ophidia (CARDOSO et al 2003 PAULA 2010)
25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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25
No mundo temos aproximadamente 3000 espeacutecies de serpentes sendo
apenas 10 a 14 consideradas peccedilonhentas Haacute 365 espeacutecies de serpentes
catalogadas no Brasil agrupadas em 75 gecircneros e 10 famiacutelias das quais cerca
de 16 (59 espeacutecies) pode ser considerada potencialmente capaz de produzir
envenenamentos que necessitem de uma intervenccedilatildeo meacutedica aquelas que
apresentam glacircndulas que produzem toxinas e que portam presas (dentes
modificados para inoculaccedilatildeo do veneno) dos tipos solenoacuteglifa proteroacuteglifa e
opistoacuteglifa No Brasil estatildeo agrupadas nas famiacutelias Viperidae (Bothrops
Bothriopsis Bothrocophias Lachesis e Crotalus) Elapidae (Micrurus e
Leptomicrurus) e Dipsadidae (Boiruna e Philodryas) (LIRA-DA-SILVA 2009
MAGALHAtildeES 2015)
A fosseta loreal orifiacutecio termorreceptor situado entre o olho e a narina
(Figura 12) eacute o principal elemento usado para identificar se uma serpente eacute
peccedilonhenta ou natildeo peccedilonhenta eacute sempre importante tentar identificar a
serpente pois auxilia no prognoacutestico tratamento e avaliaccedilatildeo da gravidade do
quadro As peccedilonhentas em geral apresentam fosseta loreal e dentes
inoculadores bem desenvolvidos e moacuteveis Tambeacutem a forma da cauda colabora
na identificaccedilatildeo do gecircnero da serpente onde cauda lisa caracteriza Bothrops
cauda com guizo caracteriza Crotalus e cauda com escamas ericcediladas o gecircnero
Lachesis (Figura 13) As serpentes do gecircnero Micrurus satildeo exceccedilatildeo agrave regra pois
natildeo apresentam fosseta loreal e seu aparelho inoculador eacute pouco desenvolvido
fixo na regiatildeo anterior da maxila (figura 14) Elas possuem caracteriacutesticas
proacuteprias como aneacuteis coloridos vermelhos preto e branco Natildeo podemos
esquecer a existecircncia das falsas corais que natildeo satildeo peccedilonhentas mas
apresentam coloraccedilatildeo semelhante agrave Micrurus (ROCHA 2009)
26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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26
Figura 12 Ilustraccedilatildeo da classificaccedilatildeo pela fosseta loreal (jararacas cascaveacuteis
e surucucu)
Fonte FUNASA 2001
Figura 13 Tipos de caudas das serpentes
Fonte FUNASA 2001
Figura 14 Ilustraccedilatildeo da serpente coral verdadeira
Fonte ROCHA 2009
27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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27
221 Classificaccedilatildeo por denticcedilatildeo
As serpentes podem ser classificadas de acordo com a localizaccedilatildeo e a
presenccedila ou natildeo de presas (colmilhos ou dentes capazes de inocular veneno)
sendo classificadas em aacuteglifa opistoacuteglifa proteroacuteglifa ou solenoacuteglifa (figura 15)
(BORGES 2001)
Nas opistoacuteglifas os dentes satildeo localizados na parte posterior da boca
um de cada lado como as falsas corais Nas aacuteglifas natildeo existem dentes
inoculadores de veneno os dentes satildeo todos do mesmo tamanho e voltados
para traacutes como as sucuris e jiboias As proteroacuteglifas tecircm dentes inoculadores
fixos localizados na regiatildeo anterior da boca como as serpentes do gecircnero
Micrurus Nas solenoacuteglifas os dentes inoculadores de veneno estatildeo na regiatildeo
anterior da boca satildeo moacuteveis e grandes com um canal por onde eacute inoculado o
veneno com as extremidades das presas afiladas para favorecer a penetraccedilatildeo
como nas jararacas cascaveacuteis e surucucu (PAULA 2010)
Figura 15 Classificaccedilatildeo das serpentes de acordo a denticcedilatildeo
Fonte ADAPTADO DE FRANCO 2003
28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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28
222 Classificaccedilatildeo por gecircnero
Bothrops
As serpentes deste gecircnero satildeo encontradas em todo o territoacuterio nacional
responsaacuteveis pela maioria dos acidentes Satildeo mais 30 espeacutecies sendo as mais
conhecidas popularmente jararaca jararacuccedilu urutu cruzeiro ouricana
jararaca-do-rabo-branco malha de sapo entre outras (Figura 16) Tem
preferecircncia por locais uacutemidos como matas e aacutereas cultivadas e locais onde haja
proliferaccedilatildeo de roedores tecircm haacutebitos noturnos ou crepusculares e agem de
forma agressiva quando ameaccediladas (BORGES 2001 PAULA 2010)
FIGURA 16 Serpente jararaca
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Crotalus
Este gecircnero possui caracteriacutesticas comuns observadas nas demais
serpentes peccedilonhentas que satildeo cabeccedila triangular fossetas loreais olhos
pequenos com pupilas em fenda e dentes inoculadores de veneno (solenoacuteglifas)
Aleacutem disso as Crotalus apresentam um guizo na porccedilatildeo terminal da cauda
caracteriacutestica peculiar desse gecircnero de serpente (figura 17) Habitam os
cerrados campos abertos regiotildees secas arenosas e pedregosas e raramente
a faixa litoracircnea do Brasil Sua incidecircncia eacute relativamente baixa poreacutem a
mortalidade eacute elevada (FUNASA 2001 PAULA 2010)
29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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29
FIGURA 17 Serpente cascavel
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Micrurus
Possuem cabeccedila arredondada natildeo apresentam fosseta loreal os
dentes inoculadores de veneno satildeo pequenos situados no maxilar superior
mais para o interior da boca (BARRAVIERA 1993)
No Brasil o gecircnero Micrurus compreende 18 espeacutecies satildeo de pequeno
e meacutedio porte medindo cerca de 1 metro de comprimento (Figura 18) Na
Amazocircnia satildeo encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra) com
manchas avermelhadas na regiatildeo ventral diferindo das tradicionais com aneacuteis
vermelhos pretos e brancos existentes no restante do paiacutes (FUNASA 2001
PAULA 2010)
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
30
Figura 18 Coral verdadeira
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Figura 19 Coral falsa
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
Lachesis
Trata-se da maior serpente venenosa brasileira popularmente
conhecida por surucucu surucucu-pico-de-jaca surucutinga malha-de-fogo
podem atingir ateacute 35 metros de comprimento (Figura 20) Habitam aacutereas
florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e alguns enclaves de matas uacutemidas do
Nordeste (FUNASA 2001)
Eacute difiacutecil sua captura ou manutenccedilatildeo em cativeiro o que explica o fato da
literatura tratar apenas de relatoacuterios cliacutenicos e poucos estudos dos efeitos de seu
veneno em modelos experimentais (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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31
FIGURA 20 Serpente surucucu
Fonte INSTITUTO BUTANTAN 2015
23 ACIDENTES OFIacuteDICOS
Quase 5 milhotildees de pessoas satildeo afetadas por acidente com serpentes
no mundo levando 125 mil a oacutebito a cada ano principalmente pela falta ou
retardo na administraccedilatildeo do antiveneno (Global Snakebit Initiative- GSI-2010)
No Brasil segundo o Ministeacuterio da Sauacutede haacute cerca de 30000
notificaccedilotildees por ano devido a acidentes ofiacutedicos em sua grande maioria
vinculada a acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops (MS 2011)
A falta de conhecimento bioloacutegico cliacutenico e epidemioloacutegico relacionados
aos acidentes ofiacutedicos levam as autoridades de Sauacutede Puacuteblica do Brasil a natildeo
valorizar de maneira geral este agravo (GUTIERREZ et al 2006)
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) no Brasil ocorreram 27665 casos
de acidente ofiacutedico em 2009 sendo 144 acidentes por 100000 habitantes onde
na regiatildeo Norte e Centro-oeste estes acidentes satildeo 3-4 vezes mais elevados do
que no restante do paiacutes A populaccedilatildeo rural eacute a mais afetada principalmente os
jovens do sexo masculino e nos meses quentes e chuvosos (SVSMS 2011)
Tambeacutem segundo o Ministeacuterio da Sauacutede na primeira deacutecada deste
seacuteculo o Tocantins esteve entre os primeiros estados do paiacutes quanto agrave incidecircncia
32
dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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dos acidentes ofiacutedicos e em 2004 alcanccedilou o primeiro lugar com letalidade muito
maior que a meacutedia nacional (MS 2010)
Os acidentes ofiacutedicos com humanos ocorrem quando as serpentes se
sentem em perigo e executam o comportamento de defesa ocorrendo nesses
eventos desde arranhadura eou perfuraccedilatildeo com ou sem envenenamento ateacute
dilaceraccedilatildeo dos tecidos dependendo da espeacutecie da serpente e condiccedilotildees em
que o acidente ocorre (SANDRIN PUORTO NARDI 2005)
A letalidade de forma geral eacute baixa em meacutedia 045 sendo maior por
acidente crotaacutelico (125) seguido pelo elapiacutedico (102) laqueacutetico (07) e
botroacutepico (035) Mas as complicaccedilotildees locais por acidente botroacutepico podem
chegar a 10 (MS 2010)
Aleacutem da toxicidade do veneno os germes da boca da serpente pele do
paciente ou uso de substacircncias contaminadas no local da picada causam
infecccedilatildeo com formaccedilatildeo de abscesso em cerca de 15 dos casos O risco de
abscesso eacute diretamente proporcional ao tempo entre o acidente ofiacutedico e a
administraccedilatildeo da soroterapia (FUNASA 2001)
O uacutenico tratamento comprovadamente eficaz para o tratamento do
acidente ofiacutedico eacute a soroterapia administrada em tempo e na dose adequada
(CUPO et al 1991)
O distuacuterbio da coagulaccedilatildeo eacute provavelmente a manifestaccedilatildeo sistecircmica
mais prevalente nos acidentes ofiacutedicos que agraves vezes se mostram com
sangramento no local de ferimento (RIBEIRO amp JORGE 1997)
Em trabalho de pesquisa realizado no norte do Tocantins abrangendo o
sul do Paraacute foi observado que o niacutevel de escolaridade prevalente nos pacientes
afetados pelo agravo eacute o ensino fundamental incompleto Foi relatado que os
acidentes ocorrem principalmente com serpentes do gecircnero Bothrops
prevalentemente nos meses de janeiro abril maio e junho e as regiotildees
anatocircmicas mais afetadas satildeo os membros inferiores (PAULA 2010)
33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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33
Neste mesmo trabalho relata-se que quando o acidente ocorreu no
mesmo municiacutepio o intervalo de tempo entre a picada e o primeiro atendimento
foi de 3-5 horas e a maior parte dos agravos foram classificados como
moderados seguidos pelos acidentes leves e por uacuteltimo os graves Nos casos
de acidentes por Bothrops foi utilizada uma meacutedia de 71 ampolas de soro
antiveneno com um tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 0-5 dias sendo a dor
local edema e sangramento as manifestaccedilotildees mais frequentes (PAULA 2010)
As consideraccedilotildees feitas acima mostram a alta incidecircncia de acidentes
ofiacutedicos no Brasil e a importante contribuiccedilatildeo da regiatildeo Norte do paiacutes para o
aumento de casos Assim estudos cliacutenicos e epidemioloacutegicos nesta regiatildeo
contribuiratildeo sobremaneira para orientar as estrateacutegias das secretarias de sauacutede
voltadas ao aprimoramento do tratamento deste importante problema de Sauacutede
Puacuteblica
As principais complicaccedilotildees apoacutes os acidentes ofiacutedicos relatadas na
literatura meacutedica satildeo distuacuterbios de coagulaccedilatildeo infecccedilotildees secundaacuterias e
disfunccedilatildeo renal Estas infecccedilotildees secundaacuterias prolongam a internaccedilatildeo hospitalar
expondo o paciente a outras doenccedilas e afastamento das funccedilotildees laborais por
maior tempo (PAULA 2010)
231 Acidente botroacutepico
Corresponde a cerca de 90 dos acidentes ofiacutedicos seu veneno produz
accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes e hemorraacutegicas As proteoliacuteticas produzem
edema bolhas e necrose assim como lesotildees locais A accedilatildeo coagulante se deve
porque os venenos em sua maioria ativam o fator X e a protrombina de modo
simultacircneo ou isolado e estas accedilotildees podem levar a incoagulabilidade sanguiacutenea
(QUADRO 1) Na accedilatildeo hemorraacutegica iratildeo ocorrer as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
devido a lesatildeo na membrana basal dos capilares associado agrave plaquetopenia e
alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo (FUNASA 2001)
Quadro 1 Manifestaccedilotildees cliacutenicas classificaccedilatildeo e tratamento do acidente
botroacutepico
34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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34
Classificaccedilatildeo Manifestaccedilotildees
cliacutenicas
Tempo de
coagulaccedilatildeo
(TC)
Tratamento
Soro
Antibotroacutepico
(SAB)
Acidente
Leve
Locais edema dor
e equimose estatildeo
ausentes ou satildeo
discretas
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
2- 4 ampolas
Acidente
moderado
Locais edema dor
e equimose estatildeo
evidentes
Sistecircmicas
ausentes
Normal ou
alterado
4 ndash 8 ampolas
Acidente
Grave
Locais edema dor
e equimose satildeo
Intensas
Sistecircmicas
hemorragia grave
choque e anuacuteria
estatildeo presentes
Normal ou
alterado
12 ampolas
TC normal ateacute 10 min TC alterado 10-30 min TC incoagulaacutevel gt 30 min
232 Acidente crotaacutelico
Com meacutedia de 77 dos acidentes registrados no Brasil apresenta maior
letalidade e maior incidecircncia de insuficiecircncia renal aguda Seu veneno leva a
accedilotildees neurotoacutexicas miotoacutexicas e coagulantes As accedilotildees neurotoacutexicas se devem
principalmente pela fraccedilatildeo crotoxina que leva a bloqueio neuromuscular
35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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35
ocasionando as paralisias motoras nos pacientes Na accedilatildeo miotoacutexica haacute
rabdomioacutelise ou seja lesatildeo das fibras musculares esqueleacuteticas liberando
enzimas e mioglobinas que vatildeo ser excretadas pelo sistema renal A accedilatildeo
coagulante se deve a conversatildeo de fibrinogecircnio em fibrina pela atividade de uma
toxina trombina-siacutemile e o consumo de fibrinogecircnio pode levar a
incoagulabilidade sanguiacutenea (Quadro 2) Suas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas
quando presentes satildeo discretas (FUNASA 2001)
Quadro 2 Manifestaccedilotildees e tratamento acidente crotaacutelico
Classificaccedilatilde
o
Manifestaccedilotildees cliacutenicas
Faacutecies
miasteacutenic
a
Visatildeo
turva
Urina
vermelh
a ou
marrom
OliguacuteriaAnuacuteri
a
Soroterapi
a (Nuacutemero
de
ampolas)
SAC
Acidente
Leve
ausente
ou tardia
ausent
e ou
tardia
ausente ausente 05 ampolas
Acidente
moderado
discreta
ou
evidente
discreta pouco
evidente
- ausente
ausente 10 ampolas
Acidente
grave
evidente intensa presente presente ou
ausente
15 ampolas
SAC Soro anticrotaacutelico
TC pode estar normal ou alterado nas 3 classificaccedilotildees
Fonte ADAPTADO DE FUNASA 2001
233 Acidente elapiacutedico
36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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36
Satildeo 04 dos acidentes por animais peccedilonhentos no Brasil podem levar
a oacutebito por insuficiecircncia respiratoacuteria aguda O veneno tem accedilatildeo neurotoacutexica preacute-
sinaacuteptica e poacutes-sinaacuteptica Seus sintomas surgem de forma precoce em menos
de uma hora apoacutes o acidente com discreta dor com parestesia local As
manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo fraqueza muscular de forma progressiva vocircmitos
ptose palpebral faacutecies miastecircnica oftalmoplegia mialgia e disfagia Natildeo haacute
exames especiacuteficos para este tipo de acidente que eacute considerado muito grave
sendo importante o tratamento (QUADRO 3) pois pode levar a viacutetima a oacutebito em
pouco tempo (AZEVEDO-MARQUES et al 2003 FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
QUADRO 3 Tratamento acidente elapiacutedico
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAE
Estes acidentes devem ser sempre
considerados graves pois existe risco
de insuficiecircncia respiratoacuteria aguda
10 ampolas
SAE Soro antielapiacutedico
Fonte FUNASA 2001
234 Acidente laqueacutetico
Notificaccedilotildees por acidente laqueacutetico satildeo raros principalmente por se
tratar de serpentes encontradas em aacutereas florestais contudo satildeo serpentes de
grande porte que inoculam grande quantidade de veneno O veneno laqueacutetico
possui accedilotildees proteoliacuteticas coagulantes hemorraacutegicas e necrosantes A accedilatildeo
proteoliacutetica produz lesatildeo tecidual um pouco menor que o botroacutepico accedilatildeo
coagulante causa afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguiacutenea na accedilatildeo
hemorraacutegica haacute presenccedila de hemorragias e na accedilatildeo neurotoacutexica com
estimulaccedilatildeo vagal alteraccedilotildees de sensibilidade no local da picada da gustaccedilatildeo
e da olfaccedilatildeo (PINHO 2001 FUNASA 2001)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes agraves descritas no acidente
botroacutepico predominando a dor e o edema que podem progredir para todo o
membro acometido Podem surgir equimose necrose cutacircnea vesiacuteculas e
37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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37
bolhas de conteuacutedo seroso ou sero-hemorraacutegico nas primeiras horas do
acidente As manifestaccedilotildees hemorraacutegicas limitam-se ao local da picada na
maioria dos casos Apesar do quadro clinico ser semelhante ao do botroacutepico
rotineiramente eacute mais grave tendo o seu tratamento especiacutefico (quadro 4)
(BORGES 2001 FUNASA 2001 JORGE et al 1990 BARRAVIERA 1999)
Quadro 4 Acidente laqueacutetico tratamento
Orientaccedilotildees para o Tratamento Tratamento ndash Soroterapia
Nuacutemero de ampolas ndash SAL
Existem poucos casos estudados A
gravidade eacute avaliada pelos sinais
locais e manifestaccedilotildees vagais como
bradicardia hipotensatildeo arterial e
diarreia
10 - 20 ampolas
SAL Soro antilaqueacutetico
Fonte FUNASA 2001
235 Acidente por Colubrideos
Nos registros do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan em Satildeo
Paulo 40 dos acidentes ofiacutedicos registrados satildeo causados por serpentes
consideradas natildeo peccedilonhentas Dentre estas 973 pertencem agrave famiacutelia
Colubridae onde 545 apresentam denticcedilatildeo aacuteglifa e 428 denticcedilatildeo opistoacuteglifa
(SILVA amp BUONONATO 19831984 SALOMAtildeO et al 2003)
Os com importacircncia meacutedica pertencem aos gecircneros Philodryas (cobra-
verde cobra-cipoacute) e Cleia (muccedilurana cobra-preta) havendo referecircncia de
acidente com manifestaccedilotildees locais tambeacutem por Erythrolamprus aesculapii A
posiccedilatildeo posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a
raridade de acidentes com alteraccedilotildees cliacutenicas (FUNASA 2001 MAGALHAtildeES
2015)
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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idosos Rev Soc Bras Med Trop Fev 2008 vol41 no1 p46-49 ISSN 0037-
8682
ROCHA PN Insuficiecircncia renal aguda em acidentes ofiacutedicos por Bothrops sp e
Crotalus sprevisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura J Bras Nefro 31(2)132-138
Abr- Jun 2009
SALOMAtildeO MG ALBOLEA ABP ALMEIDA-SANTOS SM 2003 Colubrid
snakebite a public health problem in Brazil Herpetol Rev 34(3) 307-312
SANDRIN MFN PUORTO G NARDI R Serpentes e acidentes ofiacutedicos um
estudo sobre erros conceituais em livros didaacuteticos Investigaccedilotildees em ensino de
Ciecircncias Porto Alegre v10 n 3 p 281-298 2005
SERAPICOS EO amp MERUSSE JLB Glacircndulas de Duvernoy de seis espeacutecies
de colubriacutedeos PapAvulsusZoolv46 (15) p187-195 2006
SILVA MVamp BUONONATO MA Relato cliacutenico de envenenamento humano
por Phillodryas OlfersiiMemInstButantan v 4748 p 121-126 1983-1984
Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
38
Pode haver acidentes envolvendo colubriacutedeos com manifestaccedilotildees
cliacutenicas semelhantes ao acidente botroacutepico como dor edema local e equimose
poreacutem sem alteraccedilatildeo da coagulaccedilatildeo O tratamento eacute sintomaacutetico (FUNASA
2001 SERAPICOS amp MERUSSE 2006)
Feitas estas consideraccedilotildees um estudo epidemioloacutegico dos acidentes
ofiacutedicos atendidos em Porto Nacional e regiatildeo contribuiria sobremaneira para
identificar accedilotildees de aprimoramento nas accedilotildees de aprimoramento nas estrateacutegias
governamentais de tratamento das viacutetimas bem como Propor melhorias no
atendimento dos acidentes ofiacutedicos no HRPN
39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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39
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Descrever as caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos indiviacuteduos
afetados por acidentes ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional no triecircnio 2013 -2015
32 OBJETIVO ESPECIacuteFICO
- Traccedilar o perfil epidemioloacutegico dos pacientes afetados por acidente
ofiacutedico neste periacuteodo
- Avaliar os principais gecircneros de serpentes envolvidos nestes acidentes
- Identificar porcentagem de pacientes que desenvolveram infecccedilatildeo
secundaacuteria
- Identificar os antibioacuteticos utilizados nos pacientes com infecccedilatildeo
secundaacuteria
4 MATERIAL E METODOS
40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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40
41 LOCAIS DE ESTUDO
O Estado do Tocantins estaacute situado na regiatildeo Norte do paiacutes eacute o mais
novo estado do territoacuterio brasileiro segundo dados da Secretaria do
Planejamento (SEPLAN-TO) e o IBGE possui uma aacuterea de 277620 km2
representando 33 do territoacuterio nacional e 72 da Regiatildeo Norte com 139
municiacutepios A porcentagem de 54 do territoacuterio da Amazocircnia Legal eacute
correspondida pelo estado do Tocantins apresentando a seguinte situaccedilatildeo
geograacutefica No extremo norte do Estado encontra-se a divisa com o Maranhatildeo
delimitada pelo rio Tocantins No extremo sul a Serra das Traiacuteras ou das
Palmas faz a divisa com Goiaacutes A Aacuterea de Proteccedilatildeo Ambiental (APA) Serra da
Tabatinga divide o Tocantins dos Estados do Piauiacute e Bahia no extremo leste
No extremo oeste o Rio Araguaia faz a divisa com o Mato Grosso
A distacircncia entre os pontos extremos norte-sul e leste-oeste e tambeacutem
os dados referentes agrave latitude e longitude do Estado do Tocantins estatildeo
expressos no quadro 5
Quadro 5 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins latitude longitude e a distacircncia
entre os pontos extremos
LATITUDE LONGITUDE
DISTAcircNCIA PONTOS
EXTREMOS (KM)
EXTREMO
NORTE
EXTREMO
SUL
EXTREMO
LESTE
EXTREMO
OESTE
SENTIDO
NORTE-
SUL
SENTIDO
LESTE-
OESTE
S 5ordm 10 06
S 13ordm 27
59
W 45ordm 41acute
46rdquo
W 50ordm 44acute 33rdquo
8995
5154
Fonte SEPLANTO
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
41
Os limites do Estado do Tocantins estendem-se por 41637 km
distribuiacutedos em confrontaccedilotildees com os seguintes Estados Maranhatildeo Goiaacutes
Paraacute Mato Grosso Bahia e Piauiacute (Quadro 6)
Quadro 6 Situaccedilatildeo geograacutefica do Tocantins limites
territoriais
LIMITES TERRITORIAIS (KM)
Maranhatilde
o
Goiaacutes Paraacute Mato
Grosso Bahia Piauiacute
116720 105140 7904 5655 5548 344
Fonte SEPLANTO
O seu relevo eacute predominantemente formado por planiacutecies embora sejam
encontrados planaltos e depressotildees principalmente na regiatildeo sul do estado
com pouca variaccedilatildeo de altitude A maior parte do estado natildeo ultrapassa a altitude
de 500 metros em relaccedilatildeo ao niacutevel do mar O ponto mais elevado do estado tem
1340 metros de altitude e fica na Serra das Traiacuteras O Cerrado eacute a vegetaccedilatildeo
predominante em 90 do estado com as aacutervores esparsas de galhos retorcidos
e raiacutezes profundas o restante do estado eacute constituiacutedo de floresta de transiccedilatildeo
amazocircnica ao norte do estado A ilha do Bananal maior ilha fluvial do mundo e
o parque estadual do Cantatildeo satildeo considerados aacutereas de preservaccedilatildeo (IBGE)
Porto Nacional estaacute localizado na regiatildeo ocidental do Estado do
Tocantins distante 60 km da capital Palmas Segundo dados do IBGE possui
uma aacuterea territorial de 44499 Kmsup2 uma populaccedilatildeo de 52182 habitantes e o
bioma eacute o Cerrado
42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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42
Segundo a Secretaria de Agricultura do Tocantins (SEAGROTO) o
Estado possui uma aacuterea total de 27842070 ha (hectare) dos quais 50 tecircm
vocaccedilatildeo para a produccedilatildeo agriacutecola Desta aacuterea potencial 7500000 ha satildeo
pastagens e 1000000 ha satildeo atualmente explorados com agricultura
42 MEacuteTODOS DE ESTUDO
Realizou-se um estudo epidemioloacutegico descritivo retrospectivo das
caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e laboratoriais dos casos de acidentes
ofiacutedicos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional Tocantins no
periacuteodo de janeiro de 2013 a dezembro de 2015 por meio de anaacutelise de seus
prontuaacuterios
421 Dados epidemioloacutegicos
As caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e cliacutenicas dos pacientes atendidos
neste periacuteodo provieram das informaccedilotildees constantes nos prontuaacuterios dos
mesmos
Os dados pesquisados foram idade sexo raccedila (cor) escolaridade
municiacutepio de residecircncia localidade de ocorrecircncia do acidente procedecircncia
segundo a zona (rural ou urbana) o gecircnero da serpente sazonalidade dos
acidentes ocupaccedilatildeo do paciente
422 Dados operacionais
Foram considerados operacionais os dados referentes ao tempo
decorrido entre o acidente e o atendimento meacutedico tempo entre o acidente e a
entrada no HRPN relaccedilatildeo com acidente ofiacutedico e tempo decorrido entre a
entrada no hospital e a realizaccedilatildeo da notificaccedilatildeo
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento de um
formulaacuterio elaborado com as variaacuteveis tempo de internaccedilatildeo sexo idade regiatildeo
anatocircmica corporal afetada procedecircncia dos pacientes determinaccedilatildeo do grau
de gravidade do acidente ofiacutedico nuacutemero de ampolas utilizadas para neutralizar
43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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43
o veneno e determinaccedilatildeo da incidecircncia de infecccedilotildees secundaacuterias e
complicaccedilotildees
O gecircnero da serpente envolvida no acidente foi identificado de acordo
com as manifestaccedilotildees cliacutenicas apresentadas pelo paciente Portanto o
reconhecimento das serpentes responsaacuteveis pelos acidentes ofiacutedicos analisados
neste trabalho natildeo foi feito por profissionais especializados A gravidade do
envenenamento foi classificada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede
Os programas utilizados para o processamento e anaacutelise dos dados foi
Microsoft Office Excel 2007 e o GraphPad Prism
44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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44
5 RESULTADOS
O levantamento dos dados a partir dos prontuaacuterios nos permitiu observar
que no triecircnio 2013 - 2015 foram atendidos 149 casos de acidentes ofiacutedicos
sendo 43 casos em 2013 49 casos em 2014 e 57 casos em 2015 (Figura 21)
Acidentes ofiacutedicos
2013
2014
2015
0
20
40
60
Ano
Nuacute
mero
de c
aso
s
Figura 21 - Nuacutemero de casos de acidentes ofiacutedicos tratados
no Hospital de Referecircncia de Porto Nacional no triecircnio 2013-
2015
Nota-se um aumento do nuacutemero de casos a cada ano onde do primeiro
para o segundo ano observou-se um aumento de 122 e do segundo para o
terceiro ano um aumento de 14 dos casos de acidentes ofiacutedicos no HRPN
45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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45
Casos de acidente ofiacutedico
Mas
culin
o
Femin
ino
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Gecircnero do paciente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 22 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos de acidentes ofiacutedicos de acordo
com o sexo do paciente no triecircnio 2013-2015
Observou-se que em 2013 86 das viacutetimas eram do sexo masculino
(37 pessoas) e 14 do sexo feminino (6 pessoas)
Em 2014 837 das viacutetimas eram do sexo masculino (41 pessoas) e
163 do sexo feminino (8 pessoas)
Em 2015 702 das viacutetimas eram do sexo masculino (40 pessoas) e
298 do sexo feminino (17 pessoas)
Nota-se que o nuacutemero de acidentes com homens diminuiu no triecircnio
enquanto que o nuacutemero de acidentes envolvendo mulheres saltou de 14 para
298 (Figura 22)
46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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46
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos distribuiacutedos entre os meses do triecircnio
2013 2014 2015 Total
Janeiro 13 2 6 21
Fevereiro 2 5 3 10
Marccedilo 3 6 4 13
Abril 2 6 5 13
Maio 5 5 7 17
Junho 4 5 4 13
Julho 3 3 4 10
Agosto 3 - 4 7
Setembro 3 3 2 8
Outubro - 6 3 9
Novembro 3 5 6 14
Dezembro 2 3 9 14
Total 43 49 57 149
Divididos nos meses do ano de 2013 tivemos janeiro 13 casos fevereiro
2 casos marccedilo 3 casos abril 2 casos maio 5 casos junho 4 casos julho 3 casos
agosto 3 casos setembro 3 casos outubro nenhum caso novembro 3 casos
dezembro 2 casos
Divididos nos meses do ano de 2014 tivemos janeiro 2 casos fevereiro
5 casos marccedilo 6 casos abril 6 casos maio 5 casos junho 5 casos julho 3 casos
agosto nenhum caso setembro 3 casos outubro 6 casos novembro 5 casos
dezembro 3 casos
47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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47
Divididos nos meses do ano de 2015 tivemos janeiro 6 casos fevereiro
3 casos marccedilo 4 casos abril 5 casos maio 7 casos junho 4 casos julho 4 casos
agosto 4 casos setembro 2 casos outubro 3 casos novembro 6 casos
dezembro 9 casos podemos ver a distribuiccedilatildeo por trimestres na figura abaixo
(Figura 23)
Figura 23 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por trimestres do ano
As serpentes envolvidas nos acidentes atendidos no HRPN em cada ano
estudado satildeo mostradas nas Figuras 24 25 e 26
Primei
ro
Segundo
Terce
iro
Quar
to
0
10
20
30
40
Trimestres do ano
Po
rcen
tag
em
48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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48
2013
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Mic
ruru
s
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 24 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2013
2014
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 25 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao gecircnero
da serpente no ano de 2014
49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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49
2015
Botr
oacutepico
Cro
taacutelic
o
Sem
Peccedil
onha
0
20
40
60
80
100
Gecircnero da serpente
Po
rcen
tag
em
de c
aso
s
Figura 26 Distribuiccedilatildeo dos acidentes quanto ao
gecircnero da serpente no ano de 2015
O levantamento geral dos casos de acidentes distribuiacutedos por gecircnero de
serpentes mostrou que o gecircnero Bothrops eacute o principal causador de acidentes
seguido pelo gecircnero Crotalus Apenas no ano de 2013 foi relatado acidente
envolvendo o gecircnero Micrurus
A meacutedia de internaccedilotildees devido aos acidentes ofiacutedicos foi de 57 dias em
2013 34 dias em 2014 e 43 dias em 2015 (Figura 27)
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
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0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
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tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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wwwsaudetogovbratencao-a-saude
50
Meacutedia de internaccedilotildees
0 2 4 6
2013
2014
2015
Dias
An
o
Figura 27 Nuacutemero de dias que os pacientes ficaram
internados em cada ano estudado
Tabela 2 Nuacutemero de casos por regiatildeo anatocircmica afetada
2013 2014 2015 Total Porcentagem
do total de
casos
Peacute 26 31 41 98 658
Perna 08 11 10 29 194
Matildeo 09 07 04 20 134
Tronco 0 0 01 01 07
Cabeccedila 0 0 01 01 07
51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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51
Em 2013 605 (26) dos pacientes foram picados no peacute 209 (09) na
matildeo 186 (8) na perna (Tabela 2)
Se considerarmos o triecircnio a regiatildeo mais afetada eacute os membros
inferiores com 852 dos casos seguidos pelos membros superiores 134 a
regiatildeo do tronco e da cabeccedila foram afetadas em 07 dos casos cada (Figura
28)
Quanto ao tempo de atendimento 698 (30) pacientes receberam o
primeiro atendimento em ateacute 3 horas 47 (2) 3 ndash 6 horas 116 (5) entre 6 e
12 horas e 139 (6) com mais de 12 horas (Figura 29)
Houve 837 (36 casos) de acidentes botroacutepicos 93 (04 casos) de
acidentes crotaacutelicos 47 (02 casos) de acidentes elapiacutedicos e 23 (01caso)
de acidente envolvendo serpente natildeo peccedilonhenta
Quanto agrave residecircncia 558 (24 pacientes) moram na zona urbana e
442 (19 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2014 633 (31 pacientes) foram picados no peacute 224
(11pacientes) foram picados na perna e 143 (07 pacientes) na matildeo (Tabela
2)
O tempo de atendimento meacutedio foi 755 (37 pacientes) nas primeiras
3 horas 184 (9 pacientes) entre 3 e 6 horas e 61 (3 pacientes) com mais
de 12 horas (Figura 29)
Os acidentes botroacutepicos compreenderam 898 (44 casos) 61 (3
casos) envolveram serpentes do gecircnero crotaacutelico e 4 (02 casos) foram devidos
a serpentes natildeo peccedilonhentas
Quanto agrave residecircncia 449 (22 pacientes) moram na zona urbana
551 (27 pacientes) na zona rural (Figura 30)
Em 2015 a regiatildeo mais afetada foi o peacute em 72 dos pacientes (41)
seguida pela perna 176 (10 pacientes) 7 (04 pacientes) na matildeo 17 (01
paciente) no tronco e 17 (01 paciente) na cabeccedila (Tabela 2)
52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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52
Em relaccedilatildeo ao tempo de atendimento 807 (46 pacientes) foram
atendidos entre 1 e 3 horas 123 (7 pacientes) entre 3 e 6 horas 35 (2
pacientes) entre 6 e 12 horas e 35 (2 pacientes) com mais de 12 horas (Figura
29) Foram 48 casos (842) por botroacutepico 02 casos (35) por crotaacutelico e 07
casos (123) por serpente sem peccedilonha
Quanto agrave residecircncia dos pacientes 561 (32 pacientes) viviam na zona
urbana e 439 (25 pacientes) na zona rural
Mem
bros
infe
riore
s
Mem
bros
super
iore
s
Tronco
Cab
eccedila
0
20
40
60
80
100
Regiatildeo anatocircmica
Po
rcen
tag
em
Figura 28 Distribuiccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos por regiatildeo
anatocircmica afetada
53
0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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0-3
3-6
6-12
gt 12
0
20
40
60
80
1002013
2014
2015
Tempo de atendimento em horas
Po
rcen
tag
em
Figura 29 Distribuiccedilatildeo pelo tempo de atendimento das viacutetimas de
acidente ofiacutedico
Urb
ana
Rura
l
0
20
40
602013
2014
2015
Residecircncia
Po
rcen
tag
em
Figura 30 Porcentagem dos acidentes ofiacutedicos de acordo ao local de
residecircncia da viacutetima
54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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54
Em relaccedilatildeo agraves cidades de abrangecircncia do HRPN a cidade com maior
nuacutemero de casos foi Porto Nacional com meacutedia no triecircnio de 352 seguida por
Faacutetima com 123 as cidades de Monte do Carmo e Santa Rosa com 87
Brejinho de Nazareacute e Ipueiras com porcentagem igual de 83 dos casos Os
outros municiacutepios juntos da regiatildeo do amor perfeito foram responsaacuteveis pelos
outros 185 (Figura 31)
Porto N
acio
nal
Faacutetim
a
Monte
do c
armo
Santa
Rosa
Bre
jinho d
e Naz
areacute
Ipueira
s
Outr
a cid
ades
0
10
20
30
40
Municiacutepios
Po
rcen
tag
em
Figura 31 Distribuiccedilatildeo de casos notificados por municiacutepio da
regiatildeo ldquoAmor Perfeitordquo
Tabela 3 Nuacutemero de casos de acordo a gravidade distribuiacutedos a cada ano
2013 2014 2015
Leve 40 222 20
Moderado 467 667 733
Grave 133 111 67
55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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55
A maioria dos pacientes foi classificada como acidente moderado
seguido pelo acidente leve e depois pelo acidente grave (Tabela 3)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais frequentes no local da picada foram dor
edema e menos frequente rubor local
As complicaccedilotildees mais frequentes foram a infecccedilatildeo bacteriana da regiatildeo
da picada em de 98 dos pacientes recebidos no HRPN seguido da
insuficiecircncia renal aguda em 18 dos acidentes
Os antibioacuteticos foram utilizados em mais de 98 dos pacientes devido agrave
infecccedilatildeo secundaacuteria sendo relatado o uso de cefalotina cefalosporina de
primeira geraccedilatildeo metronidazol que eacute um derivado do nitroimidazol clindamicina
da classe das licosaminas ceftriaxona que eacute uma cefalosporina de terceira
geraccedilatildeo No ano de 2013 867 dos pacientes utilizaram cefalotina 533
metronidazol e 133 clindamicina natildeo sendo utilizado ceftriaxona Em 2014
100 dos pacientes utilizaram cefalotina 389 metronidazol natildeo sendo
utilizado clindamicina e ceftriaxona Jaacute em 2015 o uso de cefalotina foi de 40
metronidazol 467 clindamicina 133 e ceftriaxona 333 (Figura 32)
Porcentagem de pacientes e o tipo de antibioacuteticos utilizados
0 50 100 150
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona
CefalotinaMetronidazolClindamicina
Ceftriaxona 2013
2014
2015
PORCENTAGEM
AN
TIB
IOacuteT
ICO
S
Figura 32 Porcentagem dos pacientes que usaram antibioacuteticos e os
tipos de antibioacutetico utilizados
56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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56
Em avaliaccedilatildeo sobre a escolaridade dos pacientes com acidente ofiacutedico
atendidos no HRPN neste triecircnio foi observado que a maior quantidade das
viacutetimas tinham o ensino fundamental com 597 dos casos (89 casos) em
seguida os natildeo alfabetizados com 202 (30 casos) 134 dos casos (20
casos) possuiacuteam o niacutevel meacutedio e 67 (10 casos) o niacutevel superior (Figura 33)
Escolaridade
0 20 40 60 80 100
Analfabetos
Ensino fundamental
Ensino meacutedio
Niacutevel superior
Nuacutemero de viacutetimas
Niacutev
el d
e e
sco
lari
dad
e
FIGURA 33 Distribuiccedilatildeo por niacutevel de escolaridade dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN - TO Triecircnio de 2013 a 2015
Na anaacutelise dos acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria (Tabela 4)
identificamos que os indiviacuteduos entre 19 a 40 anos de idade responderam por
349 das ocorrecircncias nos trecircs anos de estudo sendo 52 casos seguidos por
aqueles entre 41 e 60 anos responsaacuteveis por 295 dos acidentes 44 casos
entre 0 e 18 anos foi 208 18 casos e os acima de 60 anos estavam presentes
em 147 sendo 22 pacientes (figura 34)
Observamos que a faixa etaacuteria acima dos 60 anos vem aumentando a
cada ano chegando a 175 dos casos no ano de 2015 O paciente mais velho
57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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57
a sofrer acidente ofiacutedico neste triecircnio foi com 82 anos e o mais jovem com 10
meses de idade
Tabela 4 Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria a cada ano
Idade Distribuiccedilatildeo por anos Total
2013 2014 2015
0 ndash 18 anos 233
(10 casos)
184
(9 casos)
21
(12 casos)
208
(31 casos)
19 ndash 40 anos 302
(13 casos)
388
(19 casos)
351
(20 casos)
35
(52 casos)
41 ndash 60 anos 349
(15 casos)
285
(14 casos)
263
(15 casos)
295
(44 casos)
gt 60 anos 116
(5 casos)
143
(7 casos)
176
(10 casos)
147
(22 casos)
Total 43 casos 49 casos 57 casos 149 casos
Porcentagem de acidentes ofiacutedicos por faixa etaacuteria no triecircnio
0 10 20 30 40
0-18 anos
19-40 anos
41-60 anos
gt 60 anos
PORCENTAGEM
IDA
DE
EM
AN
OS
58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
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58
Figura 34 Distribuiccedilatildeo da porcentagem segundo a faixa etaacuteria dos acidentes
ofiacutedicos atendidos no HRPN ndash TO Triecircnio de 2013 a 2015
6 DISCUSSAtildeO
Os dados epidemioloacutegicos sobre os acidentes ofiacutedicos da regiatildeo norte
satildeo pequenos e se considerarmos o Estado do Tocantins quase que inexistem
reforccedilando a necessidade de trabalhos neste sentido Os dados do presente
trabalho refletem os casos atendidos no Hospital de Referecircncia de Porto
Nacional que recebe os pacientes da regiatildeo Amor Perfeito que satildeo
referenciados
Avaliando nossos dados observamos um nuacutemero crescente de
acidentes ofiacutedicos a cada ano na regiatildeo com um aumento de 94 entre o ano
de 2013 e 2015 fato que natildeo eacute observado em outros trabalhos relacionados agraves
outras regiotildees brasileiras natildeo sendo realizado qualquer programa de orientaccedilatildeo
na regiatildeo para frear o crescimento deste agravo como por exemplo campanha
de orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo sobre acidentes ofiacutedicos os cuidados miacutenimos para
evitar o acidente necessidade de buscar o serviccedilo de atendimento o mais raacutepido
possiacutevel como tambeacutem mais orientaccedilotildees e capacitaccedilotildees as equipes de sauacutede
sobre o tema com oficinas e palestras sobre o agravo ou seja educaccedilatildeo
continuada sobre o tema na regiatildeo
A parte da populaccedilatildeo mais afetada eacute o sexo masculino com 80 dos
casos como observado em estudo realizado em Araguaiacutena regiatildeo norte do
estado do Tocantins entre 2007 e 2009 (PAULA 2010) e tambeacutem em outros
estados do paiacutes como Minas Gerais (BONAN et al 2010) Rio Grande do Norte
(SOUZA et al 2013) e Goiaacutes (PINHO et al 2004) Provavelmente devido a
exposiccedilatildeo do trabalho e muitos dos pacientes que sofreram acidente ofiacutedico na
regiatildeo estavam em momentos de lazer como acampamentos de caccedila e
pescaria onde a proporccedilatildeo do sexo masculino eacute muito maior Mas se destaca o
nuacutemero crescente de mulheres afetadas pelo acidente ofiacutedico sendo 14 em
2013 163 em 2014 e aumentando para 298 em 2015 um aumento maior
que o dobro da porcentagem nestes 2 anos
59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
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59
A faixa etaacuteria mais afetada foi aquela compreendida entre 19 e 40 anos
representando 349 dos acidentes ofiacutedicos que eacute relatado tambeacutem em outros
estudos no paiacutes (PINHO et al 2004) Destacamos que houve um aumento
gradativo tambeacutem na populaccedilatildeo idosa onde 116 dos acidentes ofiacutedicos eram
em pacientes acima de 60 anos em 2013 143 em 2014 e 176 em 2015
esta faixa etaacuteria apresenta um nuacutemero maior de comorbidades
consequentemente maior riscos de complicaccedilotildees
Os acidentes ocorreram principalmente com pacientes residentes na
zona urbana observado a princiacutepio com surpresa mas ao observar onde
ocorreram os agravos foi observado que os pacientes estavam em atividades
na zona rural tanto trabalhadores rurais que estatildeo vivendo na zona urbana como
os que estavam nas atividades de lazer relatado acima o que eacute muito frequente
na regiatildeo talvez por este fato do lazer em pescarias e acampamentos em beiras
de lagos sejam mais frequentes em mulheres e idosos contribuindo talvez para
o nuacutemero crescente de acidentes nestas duas populaccedilotildees
A maioria dos primeiros atendimentos 752 foi realizada nas primeiras
3 horas apoacutes a picada sendo similar aos uacuteltimos estudos do nosso paiacutes sinal
que a populaccedilatildeo estaacute sintonizada com a necessidade de buscar atendimento
logo apoacutes o acidente o que contribui muito para a reduccedilatildeo de mortalidade e
sequelas nestes pacientes A meacutedia de dias de internaccedilatildeo do triecircnio foi de 45
dias coincidindo com dados da regiatildeo norte (PAULA 2010) nordeste (LEITE et
al 2013) e sudeste (BONAN et al 2010) Um dado importante a se discutir eacute
que este paciente viacutetima do acidente ofiacutedico recebe alta hospitalar mas iraacute ficar
em repouso fora de suas atividades laborais mais alguns dias no seu domicilio
para seguir o tratamento como conclusatildeo de medicamentos reduccedilatildeo do edema
e das dores principalmente quando ocorre em membros inferiores ou seja o
tempo de ausecircncia de produtividade laboral eacute maior que a meacutedia de internaccedilatildeo
hospitalar relatada
O gecircnero mais frequente eacute o Bothrops com 859 dos casos seguido
pelo Crotalus com 63 e depois o Micrurus com 16 dos casos houve tambeacutem
63 de acidentes com serpentes sem peccedilonha Estes dados foram similares
com outras regiotildees do estado (PAULA 2010) e do Brasil (BONAN et al 2010
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
60
PINHO et al 2004 ALBUQUERQUE et al 2013) A grande maioria dos
acidentes ofiacutedicos em nosso paiacutes satildeo os botroacutepicos principalmente devido a
quantidade e distribuiccedilatildeo das serpentes deste gecircnero mas este fato pode ajudar
ou levar a erros diagnoacutesticos se o profissional meacutedico natildeo estiver atento aos
sinais e sintomas de cada gecircnero pois muitas vezes a viacutetima natildeo leva a serpente
ou sequer viu a serpente para sua a identificaccedilatildeo Como exemplo cito um fato
ocorrido em um paciente da regiatildeo Amor Perfeito viacutetima de acidente ofiacutedico que
estava em seu municiacutepio de origem por 03 dias usando soro anticrotaacutelico e
permanecia como tempo de coagulaccedilatildeo incoagulaacutevel e piora gradativa do
quadro quando o paciente foi encaminhado e avaliado no HRPN constatamos
ser um acidente botroacutepico confundido na unidade de origem com crotaacutelico
devido ao paciente relatar que era uma serpente do tipo ldquomalha de cascavelrdquo
uma serpente do gecircnero Bothrops mas que se assemelha muito a cascavel
embora natildeo apresente o guizo no final da cauda Foi observado um aumento de
diagnoacutesticos por serpentes sem peccedilonha o que leva a uma discussatildeo de que
este aumento eacute real ou a capacidade dos profissionais de diferenciar os
acidentes ofiacutedicos tem aumentado esta segunda alternativa seria bem mais
proveitosa mas a falta de capacitaccedilotildees na regiatildeo suscita duacutevidas
As regiotildees anatocircmicas mais afetadas foram os peacutes com 658 seguido
das pernas (195) se considerarmos como membros inferiores somam 853
dos acidentes ofiacutedicos Esta regiatildeo anatocircmica tambeacutem eacute a mais frequente nos
estudos realizados no nosso paiacutes (LIMA et al 2009 PAULA 2010 PINHO et
al 2004) Estes dados satildeo significativos pois destacam a importacircncia de
orientaccedilatildeo a populaccedilatildeo exposta ao risco com estes acidentes para o uso de
EPIs (equipamentos de proteccedilatildeo individual) como coturnos e caneleiras na
prevenccedilatildeo estas medidas estatildeo relatadas em outros estudos como importantes
redutoras de acidentes ofiacutedicos tem um custo relativamente barato considerado
a vida uacutetil das caneleiras e coturnos podendo ser obrigatoacuterio nos funcionaacuterios
expostos a este risco
Os meses mais frequentes dos acidentes ofiacutedicos nesta regiatildeo foram
janeiro e maio seguidos pelos meses de novembro e dezembro Com exceccedilatildeo
de maio satildeo todos meses chuvosos na regiatildeo o mecircs de agosto que eacute o mais
seco do ano foi o que apresentou o menor nuacutemero de acidentes A frequecircncia
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
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8 REFEREcircNCIAS
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idosos Rev Soc Bras Med Trop Fev 2008 vol41 no1 p46-49 ISSN 0037-
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ROCHA PN Insuficiecircncia renal aguda em acidentes ofiacutedicos por Bothrops sp e
Crotalus sprevisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura J Bras Nefro 31(2)132-138
Abr- Jun 2009
SALOMAtildeO MG ALBOLEA ABP ALMEIDA-SANTOS SM 2003 Colubrid
snakebite a public health problem in Brazil Herpetol Rev 34(3) 307-312
SANDRIN MFN PUORTO G NARDI R Serpentes e acidentes ofiacutedicos um
estudo sobre erros conceituais em livros didaacuteticos Investigaccedilotildees em ensino de
Ciecircncias Porto Alegre v10 n 3 p 281-298 2005
SERAPICOS EO amp MERUSSE JLB Glacircndulas de Duvernoy de seis espeacutecies
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SILVA MVamp BUONONATO MA Relato cliacutenico de envenenamento humano
por Phillodryas OlfersiiMemInstButantan v 4748 p 121-126 1983-1984
Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
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POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
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Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
61
maior de acidentes nos meses chuvosos tambeacutem eacute constatada na regiatildeo norte
(LIMA et al 2009 PAULA 2010) e tambeacutem em outras regiotildees (PINHO et al
2004) Esta questatildeo climaacutetica na regiatildeo similarmente ao resto do paiacutes vem
sofrendo mudanccedilas com o passar dos anos variando o periacuteodo de chuvas
Quanto a gravidade dos acidentes a maioria foi classificada como
moderados 622 seguido pelos acidentes leves com 274 e por uacuteltimo os
acidentes graves com 104 o que foi observado tambeacutem em outros trabalhos
no paiacutes (PAULA 2010 PINHO et al 2004) A classificaccedilatildeo de gravidade eacute
importantiacutessima pois com base nela eacute realizada a indicaccedilatildeo do nuacutemero de
ampolas que deve ser utilizado em cada paciente o que faz que muitas
pesquisas quanto a gravidade utilizem como criteacuterio a quantidade de ampolas
utilizadas
Foi utilizada a meacutedia de 66 ampolas de soro antibotroacutepico por acidente
botroacutepico compatiacutevel com o maior nuacutemero de casos moderados onde devemos
utilizar de 4 agrave 8 ampolas resultado similar ao encontrado no estudo realizado
em Araguaiacutena (PAULA 2010) O soro antiofiacutedico eacute produzido pelo Instituto
Butantan
As complicaccedilotildees mais comuns foram infecccedilatildeo secundaria da regiatildeo da
picada e insuficiecircncia renal sendo a insuficiecircncia renal aguda a que se
apresentou predominante no estudo (PAULA 2010 MAGALHAtildeES 2015)
Na grande maioria dos pacientes mais de 87 foram usados
antibioacutetico como cefalosporina de primeira ou terceira geraccedilatildeo e metronidazol
ou clindamicina para cobertura de anaeroacutebios Estes antibioacuteticos satildeo diferentes
daqueles de outros estudos realizados no paiacutes como no estudo em Araguaiacutena
norte do estado do Tocantins (PAULA 2010) onde o antibioacutetico utilizado foi
ciprofloxacina Foi observado que os antibioacuteticos no HRPN foram utilizados de
forma empiacuterica pois natildeo foram realizados estudos de cultura nos ferimentos e
foi aumentada a potecircncia e abrangecircncia dos antibioacuteticos devido agrave evoluccedilatildeo
desfavoraacutevel das infecccedilotildees Este uso de antibioacuteticos como rotina nos acidentes
ofiacutedicos com certeza eleva os riscos de resistecircncia antimicrobiana a estes
faacutermacos tendo sido observado ser rotina na unidade prescrever o antibioacutetico no
momento do atendimento de urgecircncia tanto ou mais que o soro antiofiacutedico No
62
estudo tambeacutem foi observado que muitas vezes o paciente recebe uma dose
inicial e natildeo completa o esquema antibioacutetico padratildeo com relaccedilatildeo ao nuacutemero de
dias que deveria utilizar Outro fator preocupante no HRPN era o fato de natildeo
haver um estudo local quanto aos microrganismos presentes nas feridas e
abscessos assim como um antibiograma para observar a resistecircncia destes
microrganismos frente aos antibioacuteticos utilizados de forma empiacuterica na unidade
existia tambeacutem a dificuldade de realizar este estudo uma vez que a equipe de
rotina recebia o paciente jaacute em uso de antibioacuteticos o que dificulta a realizaccedilatildeo
das culturas Estes fatos observados durante o estudo apoacutes discussatildeo com a
equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
aos antibioacuteticos utilizados no local
Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
pacientes internados utilizar cefalotina haacute uma queda em 2015 para 40 mas
seguido de um aumento assombroso da ceftriaxona terceira geraccedilatildeo das
cefalosporina e com potencial de desenvolver resistecircncia cruzada que natildeo foi
utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
que aumenta os gastos puacuteblicos com o uso destes antibioacuteticos principalmente
os de maior cobertura aumenta tambeacutem os dias de internaccedilatildeo sendo assim
aumentado o gasto com hotelaria parte importante dos gastos durante a
internaccedilatildeo
A anaacutelise dos dados serviraacute como alerta para melhoria da prevenccedilatildeo
primaacuteria com o objetivo de reduccedilatildeo dos acidentes ofiacutedicos e secundaacuteria com
raacutepido tratamento e prevenccedilatildeo de sequelas
Poderia ser realizada uma maior orientaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo para evitar
estes acidentes fazendo uso de EPIs capacitaccedilatildeo para os profissionais de
sauacutede das cidades de origem que transferem os pacientes para o HRPN e
melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
ALMEIDA SANTOS-S M ORSI A M Ciclo Reprodutivo de Crotalus
durissus e Bothrops jararaca (Serpentes Viperidae) Morfologia e funccedilatildeo fazer
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Tratamento de Acidentes POR animais peccedilonhentos 2a ed Brasiacutelia Ministeacuterio
da Sauacutede Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2001
AZEVEDO-MARQUES MM CUPO P HERING SE Acidentes por animais
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prevenccedilatildeo e procedimentos em caso de acidentes Satildeo Paulo SP Ed Atheneu
2001
66
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HTTPportalsaudesaudegovbrportalsauacutedeprofissionalvisualizar_texto
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equipe e direccedilatildeo teacutecnica do HRPN estaacute em resoluccedilatildeo pois existe um projeto em
execuccedilatildeo com realizaccedilatildeo de cultura de secreccedilatildeo de todos os pacientes que
ingressam no pronto socorro para observaccedilatildeo dos microrganismos e resistecircncia
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Seguindo a discussatildeo sobre o uso dos antibioacuteticos cada vez se
utilizando com maior potecircncia e espectro de accedilatildeo o que aumenta as chances
de desenvolver resistecircncia a estes antibioacuteticos apoacutes em 2014 100 dos
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utilzada em 2013 e 2014 mas aparece em 333 dos pacientes em 2015 Fatos
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melhor estruturaccedilatildeo destas unidades para o atendimento
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
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primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
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Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
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2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
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ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
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MORENO VIEIRA ALEXANDRO ALVES Epidemiology of snakebite accidents
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70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
63
7 CONCLUSAtildeO
Podemos concluir que na regiatildeo e periacuteodo estudados os acidentes
ofiacutedicos tem em seu perfil epidemioloacutegico um aumentando anual com maior
incidecircncia no mecircs de Janeiro afeta mais o sexo masculino entre os 19 ndash 40
anos regiatildeo anatocircmica mais afetada satildeo os membros inferiores principalmente
os peacutes sendo que em sua maioria os pacientes recebem algum atendimento nas
primeiras 3 horas Destacado tambeacutem um aumento continuo nos acidentes no
sexo feminino e tambeacutem um nuacutemero maior de idosos no uacuteltimo ano
Foi comprovado que na regiatildeo houve acidentes pelo gecircnero Bothrops
Crotalus e Micrurus sendo que os casos por Bothrops satildeo a grande maioria dos
acidentes Tambeacutem foi identificado um gradativo aumento de acidente por
serpentes sem peccedilonha
A porcentagem de paciente com infecccedilatildeo secundaacuteria poacutes acidente
ofiacutedico identificado pelo uso de antibioacuteticos foi de 867 em 2013 100 em
2014 e 733 em 2015 nuacutemeros muito elevados
Os antibioacuteticos mais utilizados foram as cefalosporinas cefalotina e
ceftriaxona metronidazol e clindamicina Sendo a cefalotina a mais utilizada
chegando a ser utilizada em 100 dos pacientes viacutetimas de acidentes ofiacutedicos
em 2014
O melhor conhecimento estatiacutestico destes acidentes ofiacutedicos pode levar
a reduccedilatildeo de gastos puacuteblicos com internaccedilotildees do uso de antibioacuteticos e da
resistecircncia aos mesmos afastamento laboral e possiacuteveis sequelas fatos que
natildeo foram observados nos uacuteltimos anos
64
8 REFEREcircNCIAS
ALMEIDA SANTOS-S M ORSI A M Ciclo Reprodutivo de Crotalus
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snakebite a public health problem in Brazil Herpetol Rev 34(3) 307-312
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Sistema Nacional de Vigilacircncia em Sauacutede Relatoacuterio de situacatildeo Tocantins 5 ordf
ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede
2011 p 16-17
70
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO
[Internet] Incidecircncia (100000 hab) de Casos de Acidentes serpentes
POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
Sauacutede 2011 p 16-17
SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude
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[Internet]Oacutebitos Acidentes POR Serpentes Brasil Grandes regiotildees e Unidades
Federadas [Citado em 2012 Ago]
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POR Brasil Grandes regimes e Unidades Federadas 2000 a 2010
SISTEMA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE Relatoacuterio de situaccedilatildeo
Tocantins 5 ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em
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SESAU-TO Secretaria Estadual de Sauacutede do Tocantins Disponiacutevel em
wwwsaudetogovbratencao-a-saude