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INSTITUTO DE ENSINO DE PESQUISA - IEP

Curso de Pós-graduação stricto sensu Educação em Diabetes

Izabela Maíra Sena

COMPARAÇÃO DO COMPORTAMENTO PARA O AUTOCUIDADO COM OS PÉS EM PACIENTES DIABÉTICOS POR MEIO DE INTERVENÇÃO COM DIFERENTES

INSTRUMENTOS: CARTILHA E MAPA DE CONVERSAÇÃO

Belo Horizonte

2015

IZABELA MAIRA SENA



Belo Horizonte

2015

Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes.

Orientadora: Prof. Dra. Maria Regina Calsolari

“Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à

fonte.”

Sena, Izabela Maíra

S474e Comparação do comportamento para o autocuidado com os pés em pacientes diabéticos por meio de intervenção com diferentes instrumentos:Cartilha e Mapa de Conversação/ Izabela Maíra Sena. – Belo Horizonte/MG, 2015.

78 f.; il.:enc.

Orientador: Dra. Maria Regina Calsolari

Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado

profissional emEducação em diabetes).

1. Diabetes2. Diabetes Mellitus. 3. Pé diabético. 4. Neuropatia diabética.I. Sena, Izabela Maíra. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP. CDD: 616.462

FOLHA DE APROVAÇÃO



Aluna: Izabela Maíra Sena

Orientadora: Profª Dra. Maria Regina Calsolari

Data: 03/08/2015

Banca Examinadora

Prof. Dra. Maria Elizabeth Rennó de Castro

Prof. Dra. Maria Sônia Soares

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por me conceder força, aumentar minha fé e me permitir realizar

este trabalho e a minha mãe pelo apoio e incentivo de sempre.

Á Dra. Maria Regina que me abriu portas para que eu pudesse atuar nesta área do

pé diabético.

À Dra. Adriana Bosco e Alisson Veríssimo, pelo carinho e apoio e disponibilidade.

Á Débora Cardoso Rossi, pela disponibilidade, apoio e amizade.

À Gerência do Centro de Especialidades Médicas da Santa Casa de Belo Horizonte

pela liberação do espaço do CEM para a coleta dos dados.

E por fim, aos pacientes do ambulatório do CEM por colaborarem com o presente

estudo.

“A maior recompensa pelo nosso trabalho não

é o que nos pagam por ele, mas aquilo em que

ele nos transforma.”

Jonh Ruskin

RESUMO

Objetivo: Avaliar a melhora de comportamento no autocuidado com os pés em pacientes diabéticos antes e após intervenção de educação com uso de Cartilha ou Mapa de Conversação e comparar ambos os instrumentos. Avaliar a satisfação com o respectivo instrumento. Metodologia: Foram selecionados aleatoriamente pacientes diabéticos tipo 1 ou 2 encaminhados ou atendidos no Ambulatório de pé diabético da Santa Casa de Belo Horizonte, ambos os sexos, adultos jovens a idosos, que forram divididos consecutivamente em dois grupos (G1 e G2) e acompanhados por 2 meses. Ambos os grupos responderam questionário de conhecimento e hábitos sobre o autocuidado com os pés no início e no final do estudo. Os participantes do G1 receberam intervenção individual com uso de “Cartilha sobre autocuidado com os pés” desenvolvida pela autora e baseada nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. As explicações duravam em torno de 15 minutos. Os participantes do G2 receberam intervenção coletiva e interativa com uso de “Mapa de Conversação: O Diabetes e o Cuidado com os pés”, criado pela HealthyInteractions, em parceria com o laboratório Lilly e chancelado pela Internacional Diabetes Federation. As sessões duravam em torno de 45 minutos. Cada paciente respondeu um questionário de satisfação sobre o respectivo instrumento utilizado. Para a análise da mudança de comportamento individual foi aplicado o teste McNemar e Cochran. Para a comparação entre os instrumentos foi aplicado o teste Qui Quadrado e Exato de Fisher.Resultados: A amostra foi composta por 80 pacientes, 57,5% sexo feminino; média de idade de 51,65 anos (± 15,9); 67% diabéticos tipo 2; tempo de diagnóstico ≤5 anos 34,8%, e ≥15 anos 31%; média de A1c 8,3 %, e 37,5% apresentavam pé em risco, com perda de sensibilidade protetora plantar ao teste do monofilamento 10g. Na comparação entre os grupos antes do treinamento, as variáveis visitas ao ambulatório de pé diabético e avaliação prévia dos pés foi estaticamente maior no G2: 87,5% (p=0.001) e 85% (p=0.02). Após o treinamento, considerando-se os quesitos: autoexame dos pés, hidratação, corte de unhas, secagem pós-banho, e calçados adequados, ambos os grupos apresentaram incremento significativo no número de indivíduos que mudaram o comportamento. No G1 houve incremento de 20% (p=0,02); 30% (p=0,001); 40% (p<0,001); 10% (p=0,046) e 22,5% (p=0,003) respectivamente. No G2, exceto no quesito autoexame dos pés e secagem pós-banho, todos os outros aumentaram significativamente: respectivamente 12% (p=0,096), 20% (p=0,01), 25% (p=0,007), 97,5% (p= 0,317) e 25% (p=0,004). Na comparação entre os grupos, não houve diferença estatística em nenhum dos quesitos avaliados, respectivamente: p=0,23; 0,76; 0,82%; 0,99%; 0,99%. Quanto à satisfação, no G1 87,5 % dos pacientes consideram o tema pé diabético importante, 100% considerou o instrumento de fácil aprendizagem, entretanto 62,5% gostariam de treinamento em grupo. No G2, 100% consideraram o tema importante e de fácil aprendizado, porém, 42,5% gostariam de material escrito para consultar em casa. Conclusão: Ambos os instrumentos aplicados, Cartilha e Mapa de conversação promoveram mudanças significativas de comportamento, e não diferiram entre si. Apesar do fácil aprendizado, cada grupo gostaria de ter também a oportunidade de participar do outro instrumento.

Palavras chaves: Educação em diabetes, Neuropatia Diabética, Pé Diabético, Auto Cuidado com os Pés.

ABSTRACT

Objective: Evaluate improved behavior in the feet self-care with diabetic patients before and after educational intervention with the use of the Primer or Conversational Map and compare both the instruments. Evaluate the satisfaction with the respective instruments. Methodology: Diabetic patients type 1 or 2 attended in the Santa Casa Clinic of Diabetic Feet from Belo Horizonte were selected:both sexes, young adults to seniors, and were consecutively divided in two groups (G1 and G2) and followed for 2 months. Both groups answered the knowledge and habits survey about feet self-care in the beginning and end of the study. The participants from G1 received individual intervention with the use of“Feet self-care Primer” developed by the author and based on the Diabetic Brazilian Society guidelines. The explanations lasted around 15 minutes. The participants from G2 received group and interactive intervention with the use of the “Conversational Map: The Diabetes and the feet care”, created by the Healthy Interactions, in partnership with the Lilly laboratory and stamped by the International Diabetes Federation. The sessions lasted around 45 minutes. Each patient answered a satisfaction survey about the respective used instrument. For the analysis of behavioral individual changes, the McNemar and Cochran test was administrated. For the comparison between the instruments, the Chi-squared and Fisher Exact test were used. Results: The sample was composed of 80 patients, being 57.5% females; average age of 51,65 years old (± 15.9); 67% diabetic type 2; diagnosis time ≤5 years 34.8%, and ≥15 years 31%; average of A1c 8.3%, and 37.5% presented feet at risk, with lost in protective feet sole response to the 10g monofilament test. In the comparison between groups before training, the variable visits to the diabetic feet clinic and the previous evaluation of the feet were statically bigger in G2: 87.5% (p=0.001) and 85% (p=0.02). After the training, considering the matters: self-examination of the feet, hydration, nail cut, after-bath drying and adequate shoes, both groups presented meaningful increase in the number of individuals which changed their behavior. In G1 there was an increase of 20% (p=0.02); 30% (p=0.001); 40% (p<0.001); 10% (p=0.046) e 22.5% (p=0.003), respectively. In G2, except for the self-examination of the feet and after-bath drying, all the others increased significantly: respectively 12% (p=0.096), 20% (p=0.01), 25% (p=0.007), 97.5% (p= 0.317) and 25% (p=0.004). In comparison between the groups, there wasn’t statistical difference in any evaluated matter, respectively: p=0.23; 0.76; 0.82%; 0.99%; 0.99%. Considering the satisfaction, in G1 87.5% of the patients consider the theme diabetic feet important, 100% considered the instrument of easy learning, however, 62.5% would like group training. In G2, 100% considered the theme important and of easy learning, however, 42.5% would like written material to consult at home. Conclusion: Both the managed instruments, Primer and Conversational Map provided significant behavioral changes and haven’t differed among each other. Although of easy learning, each group would also like to have the opportunity to participate of the other instrument.

Keywords: Diabetes Education, Diabetic Neuropathy, Diabetic Foot, Feet Self-care

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Perfil dos indivíduos participantes considerando grupo Cartilha e Mapa

(categóricas) .............................................................................................................. 41

Tabela 2 – Comparação entre Cartilha e Mapa considerando o momento antes da

intervenção ................................................................................................................ 42

Tabela 3 – Comparação entre Cartilha e Mapa considerando o momento depois da

intervenção ................................................................................................................ 44

Tabela 4 – Comparação entre antes e depois da intervenção para o grupo Cartilha 46

Tabela 5 – Comparação entre antes e depois da intervenção para o grupo Mapa ... 48

Tabela 6 – Descritiva após intervenção grupo Cartilha ............................................. 49

Tabela 7 – Descritiva após intervenção grupo Mapa ................................................ 50

Tabela 8 – Medida da A1C com relação a preocupação com diabetes e frequência

que observa os pés, para os grupos Cartilha e Mapa. .............................................. 51

Tabela 9 – Relação da frequência que observa os pés com fator que mais tem medo

no diabetes, para os grupos cartilha e mapa............................................................. 51

Tabela 10 – Comparação do tempo de diabetes com relação a sensação de dor,

para os grupos Cartilha e Mapa. ............................................................................... 51

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Escore de disfunção neuropática (EDN) modificado .............................. 23

Quadro 2 – Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN) ............................................... 25

Quadro3 – Esquema do desenho do estudo..............................................................39

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Áreas plantares para teste de perda de sensibilidade protetora dos pés

com monofilamento 10g ............................................................................................ 24

Figura 2 – Demonstração do teste com o monofilamento de 10g (arquivo pessoal) . 24

Figura 3 – Escala Visual Analógica de dor neuropática (EVA) .................................. 26

Figura 4 – Modelo de abordagem em grupo Mapa de Conversação em Diabetes ... 33

LISTA DE ABREVIATURAS

AACE - Associação Americana de Endocrionologistas Clínicos

ADA- American Diabetes Association

ADJ - Associação de Diabetes Juvenil

ALAD - Associação Latino Americana de Diabetes

CEM - Centro de Especialidades Médicas

DAP - Doença Arterial Periférica

DM – Diabetes Mellitus

DM1 – Diabetes Mellitus tipo 1

DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2

DMG – Diabetes Mellitus Gestacional

DVP - Doença Vascular Periférica

EDN - Escore de Disfunção Neuropática

E1 - Encontro 1

E2 - Encontro 2

E3 - Encontro 3

ESN- Escore de Sintomas Neuropáticos

EVA - Escala Visual Analógica

G1 - Grupo Cartilha

G2 - Grupo Mapa

HAS – Hipertensâo Arterial Sistólica

IDF – International Diabetes Federation

NAC – Neuropatia Autonômica Cardíaca

NDD - Neuropatia Diabética Dolorosa

PND – Polineuropatia Diabética

PSP- Perda da Sensibilidade Protetora

SBD– Sociedade Brasileira de Diabetes

SPP – Sensibilidade Protetora Plantar

SPP – Sensibilidade Protetora Plantar

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16

2.1 Objetivo primário ............................................................................................... 16

2.2 Objetivos secundários ...................................................................................... 16

3 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 17

3.1 Diabetes mellitus ............................................................................................... 17

3.2Categorias de diabetes ...................................................................................... 17

3.2.1 Diabetes tipo 1 (destruição das células β, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina) ................................................................................................. 17

3.2.2 Diabetes idiopática ........................................................................................... 18

3.2.3 Diabetes tipo 2 (variando de predominantemente resistência à insulina com deficiência de insulina relativa à predominantemente um defeito secretor de insulina, com a resistência à insulina) .................................................................................... 18

3.2.4 Diabetes mellitus gestacional .......................................................................... 19

3.2.5 Outros tipos específicos de DM ........................................................................ 19

3.3 Neuropatia diabética: definição e diagnóstico ............................................... 19

3.3.1Diapasão ........................................................................................................... 21

3.3.2O martelo de Buck ............................................................................................. 22

3.3.3Cabo do diapasão ............................................................................................. 22

3.3.4Pino ou Palito .................................................................................................... 22

3.3.5Escore de disfunção neuropática (EDN) modificado ......................................... 22

3.3.6 Monofilamento .................................................................................................. 23

3.3.7Polineuropatia dolorosa ..................................................................................... 24

3.3.8 Escala Visual Analógica ................................................................................... 25

3.3.9Tratamento da neuropatia diabética .................................................................. 26

3.4 Educação em diabetes ...................................................................................... 27

3.4.1Cenário atual da educação para o cuidado em pé diabético ............................. 28

3.5 Mapa de conversação em diabetes ................................................................. 30

3.5.1 Mapa de conversação: O Diabetes e o cuidado com os pés ............................ 30

3.6 Cartilha .............................................................................................................. 33

3.6.1Cartilha de orientação para o cuidado com os pés ........................................... 34

3.7 Modelo Transteórico para a mudança de comportamento ............................ 35

4 METODOLOGIA E PACIENTES ........................................................................... 37

4.1 Análise Estatística ............................................................................................. 39

5 RESULTADOS ....................................................................................................... 40

5.1 Descritiva da amostra ....................................................................................... 40

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 52

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 58

8 PROPOSIÇÕES ..................................................................................................... 59

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS ATUAIS ..................................... 60

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 61

ANEXOS ................................................................................................................... 67

ANEXO A – O DIABETES E O CUIDADO COM OS PÉS - MAPA DE CONVERSAÇÃO ..................................................................................................... 67

ANEXO B – CARTÕES DE CUIDADOS COM OS PÉS - MAPA DIABETES E O CUIDADO COM OS PÉS ......................................................................................... 68

ANEXO C – FOLHA DE ROSTO .............................................................................. 71

APÊNDICES ............................................................................................................. 72

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 72

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTO EM PÉ DIABÉTICO. ....... 75

APÊNDICE C - CARTILHA DE ORIENTAÇÕES PARA O CUIDADO DOS PÉS ... 78

APÊNDICE D- AVALIAÇÃO EDUCAÇÃO EM DIABETES – CARTILHA .............. 79

APÊNDICE E- AVALIAÇÃO EDUCAÇÃO EM DIABETES – MAPA ....................... 80

14

1 INTRODUÇÃO

Uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em desenvolvimento. A estimativa era

de 387 milhões com DM no mundo em 2014, com perspectiva global de 522 milhões

em 2035, devido ao aumento dos casos de diabetes tipo 2 (DM 2) entre jovens e

adultos. (IDF, 2014).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no tratamento das doenças

crônicas há de se pensar em melhoria da qualidade de vida e não somente na cura

da doença. Atualmente é provável que as doenças crônicas constituam as principais

causas de incapacidade e consequente aumento dos custos aos sistemas de saúde

pública.

A epidemiologia demonstra que em 2009, as taxas de mortalidade por DM (por 100

mil habitantes) aumentaram de forma significativa proporcionalmente à idade.

(BRASIL, 2009). As complicações macro e microvasculares advindas do DM

dependem do tempo de doença e do mau controle glicêmico, e são responsáveis

pela perda na qualidade de vida, além de altos índices de morbimortalidade.

(PIRART, 1978).

Anualmente, 1,3 milhão de pessoas perdem um membro inferior em consequência

do DM, o que representa uma amputação a cada 20 segundos, em alguma parte do

mundo. (BOULTON; VILEIKYTE, 2005). Cerca de 20-25% de todos os diabéticos

desenvolverão úlceras de membros inferiores em algum momento da vida (YOUNG

et al, 1993; PFUNTZNER et al, 2001). Segundo Singh et al, (2005) as úlceras nos

pés ocorrerão em 1 entre cada 6 pessoas com DM nos países desenvolvidos. Nos

países em desenvolvimento, esta frequência pode ser ainda maior. (BOULTON;

VILEIKYTE, 2005).

Dentre os fatores desencadeantes das ulcerações nos pés, destaca-se a

Polineuropatia Diabética (PND), deformidades nos pés, doença arterial periférica

(DAP), infecções e traumas leves nos pés (BOULTON, 2004). Essas considerações

15

se tornam mais relevantes quando se avalia a taxa de mortalidade no pós-operatório

das cirurgias de amputação que é estimada em 19% e a sobrevida é de 65% em três

anos e 41% em cinco anos (GAMBA, 1998).

As publicações sobre Pé Diabético crescem a cada ano. Por outro lado há

controvérsias sobre o seu impacto econômico e devastador dentre as demais

complicações diabéticas. No Brasil, há estimativas (não consolidadas) de que 461

milhões de dólares são gastos com admissões hospitalares além de

aproximadamente 500.00 úlceras e 81.00 amputações para uma coorte de 7.12

milhões de pacientes com DM tipo 2 (REZENDE et al, 2008).

Diante das estatísticas demonstradas acima, torna-se essencial encontrar uma

forma de instruir e motivar o paciente a participar ativamente do seu tratamento. Já

foi constatado que grande número dos pacientes diabéticos nunca teve os seus pés

examinados, e muitos deles são admitidos nos hospitais já com ulcerações graves

que resultam em amputações, sem chance de salvamento do membro (APELQVIST

et al, 2000; APELQVIST et al, 2008).

Embora atualmente estejam incorporados ao processo de educação, vários

métodos como aulas expositivas, cartilhas, workshops, etc., não se dispõem de

avaliações sobre o quanto cada um deles impacta na mudança de comportamento,

não garantindo então que o paciente esteja mesmo participando do seu

autocuidado.

Como a autora do presente trabalho é fisioterapeuta com seis anos de experiência

na atenção aos cuidados direcionados ao pé diabético no ambulatório de da Santa

Casa de Belo Horizonte, foi possível observar que o processo educativo ainda é

falho. É importante que as orientações para o autocuidado com os pés sejam

aprendidas, reforçadas para que haja de fato uma mudança de comportamento do

indivíduo. A magnitude deste problema fez despertar o interesse em trabalhar com

a temática na atenção secundária à saúde, uma vez que a prevenção se faz

necessária através da atuação de uma equipe interdisciplinar juntamente com as

práticas preventivas (educação em Diabetes) associadas ao autocuidado do

paciente.

16

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Primário Comparar a melhora do comportamento para o autocuidado com os pés em

pacientes diabéticos por meio de intervenção com diferentes instrumentos.

2.2 Objetivo Secundário

Avaliar a satisfação do paciente com relação aos instrumentos educativos utilizados.

17

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus é um conjunto de doenças metabólicas caracterizadas pela

hiperglicemia. Vários processos patogênicos estão envolvidos no desenvolvimento

do diabetes. Estes vão desde a destruição autoimune das células-β do pâncreas

com consequente deficiência de insulina até anormalidades que resultam da

resistência e ação da insulina. O comprometimento de secreção insulínica e defeitos

na ação da mesma, frequentemente coexistem no mesmo paciente (SBD,2015).

A grande maioria dos casos do diabetes se enquadra em duas amplas categorias.

No diabetes tipo 1 (DM1), a causa é uma deficiência absoluta da secreção de

insulina. Os indivíduos com maior risco de desenvolver este tipo de diabetes são

identificados por evidência sorológica de um processo patológico autoimune que

ocorre nas ilhotas pancreáticas e por marcadores genéticos. Na outra categoria

muito mais prevalente, diabetes tipo 2 (DM2), a causa é uma combinação de

resistência à ação da insulina e uma resposta compensatória inadequada de

secreção insulínica (ADA, 2015; SBD 2015)

A hiperglicemia crônica está associada a danos em longo prazo e disfunção de

vários órgãos, especialmente os olhos, rins, nervos, o coração e os vasos

sanguíneos. (GUYTON et al,2006).

3.2 Categorias De Diabetes

3.2.1 Diabetes Mellitus tipo 1

Esta forma de diabetes, que responde por apenas 5-10% das pessoas com

diabetes, ocorre por uma destruição autoimune das células β do pâncreas

ocasionando em deficiência da produção de insulina. Diabetes tipo 1 (destruição

das células β, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina). Neste tipo de

18

diabetes, a taxa de destruição das células β é bastante variável, sendo rápida em

alguns indivíduos (principalmente bebês e crianças) e lento em outros

(principalmente adultos). Nas crianças e adolescentes, a cetoacidose pode ocorrer

como a primeira manifestação clínica. Já os adultos, podem manter a função das

células β residual suficientes para prevenir cetoacidose por muitos anos contudo,

tais indivíduos, eventualmente, tornam-se dependentes de insulina para

sobreviver.(ADA, 2015; SBD, 2015).

3.2.2 Diabetes Idiopática

Algumas formas de diabetes tipo 1 não têm etiologias conhecidas. Alguns desses

pacientes têm insulinopenia permanente e são propensos a cetoacidose, mas não

temos nenhuma evidência de autoimunidade. Apesar de apenas uma minoria de

pacientes com diabetes tipo 1 se enquadrarem nesta categoria, grande parte são de

ascendência africana ou asiática. Os indivíduos com este tipo de diabetes sofrem

episódios de cetoacidose e apresentam diferentes graus de deficiência de insulina

entre estes eventos. Uma exigência absoluta para a terapia de reposição de insulina

em pacientes afetados pode ser temporária (ADA, 2015; SBD, 2015).

3.2.3 Diabetes Mellitus tipo 2

Esta forma de diabetes, que responde por aproximadamente 90-95% das pessoas

com diabetes, abrange os indivíduos que têm resistência à insulina e normalmente

têm relativa (em vez de absoluta) deficiência de insulina pelo menos inicialmente, e

muitas vezes ao longo da sua vida, essas pessoas precisarão de tratamento com

insulina para sobreviver. Existem provavelmente muitas causas diferentes desta

forma de diabetes. Embora as etiologias específicas não sejam conhecidas, a

destruição autoimune das células-β não ocorre (ADA, 2015; SBD, 2015). A maioria

das pessoas DM2 é obesa, fator que provoca resistência à ação da insulina.

Esta forma de diabetes frequentemente é diagnosticada a partir dos 40 anos (SBD,

2015). A hiperglicemia desenvolve gradualmente e em fases anteriores, muitas

vezes não é grave o suficiente para que o paciente notar qualquer um dos sintomas

clássicos de diabetes, por isso algumas vezes ocorre retardo no diagnóstico.

19

3.2.4 Diabetes Mellitus gestacional

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à

glicose, com aparecimento durante a gravidez. A definição aplica-se

independentemente de insulina ou apenas modificação da dieta é utilizada no

tratamento ou se a condição persistir após a gravidez. Não exclui a possibilidade de

que a intolerância à glicose não reconhecida pode ter começado antes ou

concomitantemente com a gravidez. A prevalência pode variar de 1 a 14% entre as

mulheres grávidas, dependendo da população estudada. A deterioração da

tolerância à glicose ocorre normalmente durante a gravidez, particularmente no

terceiro trimestre (SBD, 2015).

3.2.5 Outros tipos específicos de DM

A apresentação desse grupo é bastante diversa e variada é influenciada pela

doença de base. Podem ocorrer por defeitos genéticos na função das células beta,

defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino e outras

situações tais como:

Endocrinopatias;

Induzido por medicamentos ou agentes químicos;

Infecções;

Formas comuns de DM autoimune;

Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM (SBD, 2015).

3.3 Neuropatia diabética: definição e diagnóstico

As complicações crônicas dividem-se em microvasculares ou micro angiopatias que

incluem a nefropatia, retinopatia e neuropatia diabéticas e as macrovasculares ou

macro angiopatias, responsáveis pela doença coronariana, doença cérebro vascular,

doença vascular periférica (DAP) e hipertensão arterial sistólica (HAS) (GUYTON et

al, 2006).

20

No Diabetes tipo 1 (DM1) as micro angiopatias são mais evidentes sendo

responsáveis pela maior parte das complicações crônicas (DCCT, 1993). No

Diabetes tipo 2 (DM2) a presença da macro angiopatia muitas vezes é mais

significativa que as mico angiopatias (UKPDS, 1998).

O aparecimento destas complicações está diretamente associado ao nível de

controle metabólico, sendo, portanto, os pacientes bem controlados os menos

propensos a desenvolver as complicações quando comparados aos pacientes com

mau controle glicêmico (SCHEFFEL et al, 2004).

A Neuropatia Diabética é caracterizada por disfunção dos nervos excluindo-se

outras causas de neuropatia. Os sinais e sintomas presentes podem afetar fibras

nervosas sensitivo-motoras e autonômicas, finas e grossas, distais e proximais. A

polineuropatia é subdiagnosticada e insidiosa implicando em graves consequências

e alto custo aos sistemas saúde (BOULTON, et al 2005; WALSH et al, 2004).

A forma mais comum, presente em 90% dos casos é a polineuropatia diabética

(PND) sensitivo- motora crônica que geralmente acomete indivíduos com duração de

diabetes mellitus (DM) acima de 10 anos. Porém pode também estar presente em

ocasiões distintas durante a evolução da doença, como no caso de pré - diabetes.

(BOULTON, et al 2005). Com a evolução temporal da doença, há uma alta

prevalência da neuropatia diabética, chegando ao índice de 50% tanto no Brasil

como no mundo. Em estudos de maior sensibilidade como nos eletrofisiológicos,

essa prevalência pode aumentar significativamente (DICK et al, 1993).

A neuropatia muitas vezes pode evoluir e provocar ulcerações nos pés,

denominando-se então o pé diabético, que representa uma das complicações mais

devastadoras, pois acarreta em amputações, morte e elevado custo financeiro direto

e indireto. (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO,

2001). As ulcerações e a neuropatia de Charcot são as causas mais comuns de

hospitalização de paciente diabéticos nos países ocidentais. (RATHUR; BOULTON,

2007; TAPP, 2003).

21

Segundo Boulton (2004), a neuropatia diabética é uma complicação tardia que

quando comparada as outras, acomete um maior número de órgãos e sistemas,

abrangendo um quadro amplo de síndromes clínicas e subclínicas, caracterizadas

pela perda progressiva das fibras nervosas. Esse dano no sistema nervoso periférico

compromete as áreas sensitiva, motora e autonômica.

A neuropatia diabética acomete o sistema cardiovascular, caracterizando a

Neuropatia Autonômica Cardíaca (NAC), além de afetar os sistemas gastrointestinal

e geniturinário. Sendo também responsáveis para a formação de úlceras nos pés

que quando não tratadas adequadamente, podem levar ‘a amputações em membros

inferiores (BOULTON, 2004).

Há vários métodos para diagnóstico de neuropatia diabética: biópsia do nervo,

biópsia da pele, microscopia confocal da córnea, dentre outros (PEDROSA et al,

2014). No entanto o exame dos pés é fundamental na identificação dos fatores de

risco que podem ser modificados, o que, por sua vez, reduzirá o risco de ulceração e

amputação de membros inferiores nas pessoas com diabetes (MAYFIELD, 1998).

A neuropatia diabética periférica pode ser diagnosticada com exame físico e testes

clínicos simples (exame neurológico) através de instrumentos validados que

consistem em:

- Diapasão de 128Hz – Percepção de vibração;

- Cabo do Diapasão de 128Hz – Percepção temperatura (frio);

- Pino ou palito – Discriminação (pinprick);

- Martelo de Buck - Reflexos (Tendão de Aquiles) (GRUPO DE TRABALHO

INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001; BOULTON et al, 2005).

3.3.1 Diapasão

No teste do diapasão, orienta-se o paciente que permaneça deitado com os olhos

vedados. O instrumento deve ser aplicado em região de proeminência óssea,

22

falange proximal do hálux (bilateralmente). Pede-se ao paciente que informe ao

examinador caso sinta a vibração.

3.3.2 O Martelo de Buck

É usado para testar o reflexo aquileu, representando a função motora do músculo

gastrocnêmio. Neste teste, observa-se a flexão plantar. Sua alteração indica

acometimento de fibras nervosas do tipo grossa assim como o teste de vibração

(SBD, 2015).

3.3.3 Cabo Do Diapasão

Para fibras finas, realizam-se os testes de temperatura, colocando o cabo do

diapasão na região dorsal dos pés, em que o paciente deverá relatar sensação de

frio (SBD, 2015).

3.3.4 Pino ou Palito

Já o teste de sensibilidade dolorosa (pinprick) é realizado com o palito chinês

(embora não seja consenso mundial). O paciente deve conseguir diferenciar a ponta

romba da ponta pontiaguda. Após o teste o palito deve ser descartado (SBD, 2015).

3.3.5 Escore de disfunção neuropática (EDN) modificado

Nos consultórios médicos, se destaca o diagnóstico clínico feito através da escala de

disfunção neuropática de Young et al, 1993.

23

Quadro 1 – Escore de disfunção neuropática (EDN) modificado

Pontuação Escore

Vibração – 128Hz ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)

Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)

Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)

Reflexos ( ) ( ) (presente= 0; presente (reforço) = 1; Ausente=2)

Total em ambos os pés: Escore: 3- 5 (leve) 6-8( moderado) 9-10 ( grave)

Fonte: Young et al, 1993

Os testes devem ser realizados em ambiente calmo com boa iluminação e pouco

ruído de após a execução deve-se descrever os resultados. Para o escore entre 0 e

2, não se detecta a Poli neuropatia Diabética (PND). O escore máximo é 10, sendo

que igual ou acima de 6 indica Poli neuropatia Diabética (PND) de moderada a

grave e um maior risco de ulceração.

.

3.3.6 O Monofilamento

Avalia fibras nervosas grossas, é testado para avaliar sensibilidade protetora plantar

(SPP). Este teste quando alterado, predispõe ao risco de ulceração (PEDROSA et

al, 2014).

Suas fibras são de náilon e representam 10 gramas (cor laranja), ou seja, a força

necessária para curvá-lo. Recomenda-se um repouso de 24h após ser utilizado em

10 pacientes. Sendo usado diariamente, sua durabilidade é de 18 meses.

É recomendado testar o monofilamento em 4 áreas plantares, bilateralmente

conforme figura abaixo sendo: polpa digital do hálux e cabeças dos primeiro, terceiro

e quinto metatarsos para que o teste seja específico em 80% e sensível em 90%. A

duração total da abordagem deve ser de 2 segundos (FIG 1 e 2). (ALAD,2010;

ADA,2015)

24

Figura 1 – Áreas plantares para teste de perda de sensibilidade protetora dos pés com monofilamento 10g

Fonte: Google imagem

É conveniente que o examinador teste o monofilamento em outra área como, por

exemplo, no dorso da mão, antes de tocar os pés. Realiza-se apenas um toque em

cada ponto por cerca de dois segundos. Se apenas das áreas do teste estiver

insensível, o pé pode estar em risco de úlcera por se tratar de um rastreamento.

Figura 2 – Demonstração do teste com o monofilamento de 10g

Fonte: Google imagem

3.3.7 Polineuropatia Dolorosa

A presença de sintomas é de extrema relevância para a clínica. O médico deve ser

capaz de interpretar os sintomas que, muitas vezes não se apresentam como dor

especificamente. O paciente poderá relatar sensação de queimação, dormência,

formigamentos, pontadas, choques e sensações de agulhadas nas pernas e pés,

25

considerando o paciente diabético que apresente escore de sinais ≥3, temos a

Polineuropatia Diabética dolorosa. Geralmente aparecem no início da doença

(formas precoces) podendo evoluir para formas mais graves onde há a

insensibilidade dos pés. Existe também a neuropatia assintomática. O sintoma de

dor isolado não é considerado neuropatia dolorosa e sim dor neuropática

(BOULTON et al., 2004; YOUNG et al., 1993).

A neuropatia dolorosa pode ser detectada através do Escore de Sintomas

Neuropáticos (ESN).

Quadro 2 – Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN

Sintomas Pontuação

Você sente? ( )Queimação, dormência ou formigamento: 2 pontos

ou

( ) Fadiga, câimbras ou dor (facada, pontada): 1 ponto

Qual o local mais freqüente? ( ) Pés: 2 pontos ( ) Pernas: 1 ponto ( ) outro: 0 ponto

Quando ocorre os sintomas? ( )Durante a noite: 2 pontos ( ) Durante o dia e a noite

( ) Apenas durante o dia: 0 ponto

Já acordou a noite pelos

sintomas?

( )Não:

( )Sim: 1 ponto adicional

O que alivia os sintomas? ( ) Ao caminhar: 2 pontos ( ) Ao levantar-se: 1 ponto

( ) Ao sentar-se ou deitar-se: 0 ponto

Total de pontos: Escore: 3- 5 (leve) 5-6( moderado) 7-9 ( ) graves

Fonte: YOUNG et al, 1993)

3.3.8 Escala Visual Analógica

Usa-se avaliar a intensidade de dor neuropática através da Escala Visual Analógica

(EVA) que corresponde uma régua de 100mm em que o paciente deve relatar a

intensidade da sua dor. A pontuação de zero significa nenhuma dor e 100 significa

dor máxima (maior dor que o paciente já sentiu na vida). Pontuação maior ou igual a

4 requer intervenção terapêutica (ABBOT et al, 2011).

26

Figura 3 – Escala Visual Analógica de dor neuropática (EVA)

Fonte: ABBOT et al, 2011)

Nos pacientes diabéticos, a lesão no sistema nervoso pode ser ampla, envolvendo

todo o sistema nervoso periférico em suas porções sensoriais, motoras e

autonômicas, pode se manifestar de forma grave, e até mesmo ser assintomática.

Muitas vezes a neuropatia pode vir acompanhada de doença vascular periférica

(DVP) (BROWNLEE,1994; PUNTZNER, 2001).

A hipotrofia dos músculos interósseos dos pés, dedos em garra, proeminência das

cabeças dos metatarsos, pele seca e calos (consequentes da disfunção simpática) e

deformidades ósseas como no caso da neuropatia de Charcot, podem indicar um pé

neuropático e um pé em risco de úlcera (ZIEGLER, 2008).

3.3.9 Tratamento da neuropatia diabética

O tratamento da neuropatia diabética reduz de forma relevante o risco de lesão nos

pés e o risco de amputação. A abordagem é focada nos seguintes aspectos:

- Inspeção regular dos pés;

- Identificação do pé com risco de ulceração;

- Uso de calçados adequados;

- Tratamento da patologia não ulcerativa

- Educação do paciente, família a profissional de saúde.

A educação deve ser simples, relevante e consistente. Além disso, deve ser um

processo contínuo tanto na prevenção quanto no tratamento (GRUPO DE

TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001)

27

3.4 Educação em diabetes

Segundo Zagury (1970), no hospital Leonora Miler, em Los Angeles, apesar dos

esforços, a mortalidade das pessoas com diabetes ainda foi cinco vezes maior

quando comparada ás pessoas não diabéticas. Com o objetivo de reduzir essa taxa,

foi implantado ao tratamento do diabetes, um programa de ensino para pacientes

socialmente desfavorecidos, no período de dois anos, em que se observou que o

número de pacientes hospitalizados, foi reduzido próximo às taxas da população

geral e houve uma redução de 80% nos atendimentos de urgência. Desta forma,

ficou demonstrada a eficácia do programa de educação. No entanto, foi necessário

evoluir a educação para que houvesse de fato uma mudança de comportamento. É

importante que o diabético se torne um membro ativo da equipe, na gestão do seu

tratamento. Os pacientes relatam que assumir o autocuidado é incentivador e

gratificante, além de poderem ajudar a outros pacientes com os conhecimentos

adquiridos.

A participação em um programa de diabetes quando associado com um melhor

controle metabólico, leva a melhora de cinco anos de sobrevida (PIEBER, 1995;

VERLATO, 1996). Estudos científicos de avaliações de programas de educação em

diabetes confirmaram este benefício, e em particular, existem menos hospitalizações

(PADGETT, 1988; BROWN, 1990; MUHLHAUSER, 1987).

Há algum tempo foi estabelecido pela Organização mundial de Saúde o conceito de

“Educação Terapêutica de Pacientes” utilizada por profissional de saúde habilitado e

com capacitação pedagógica, como um integrante da terapia estabelecida (WHO,

2014). No entanto, no Brasil esta prática educacional relacionada ao Diabetes ainda

precisa ser mais difundida tanto no meio profissional quanto entre os pacientes.

Acredita-se que um paciente diabético que seja treinado, pode aprender a manejar

sua doença e com isso facilitar o bom controle glicêmico e reduzir o risco para

complicações desde que esse processo seja contínuo.

O conceito de Educação em Diabetes é o contínuo processo de facilitar o

conhecimento, habilidade e capacidade necessária para o tratamento do paciente

diabético. Este processo incorpora as necessidades, objetivos e experiências de

28

vida das pessoas com diabetes e é guiado por padrões baseados em evidências. O

processo de educação incorpora atividades para auxiliar o indivíduo com diabetes

implementando e mantendo os comportamentos contínuos necessários para

gerenciar sua doença, que pode incluir apoio comportamental, educacional,

psicossocial, ou clínico (FUNEL et al, 2010).

Os objetivos gerais da terapia educacional são apoiar tomada de decisões e

incentivar comportamentos para resolução de problemas. O paciente deve ter

colaboração ativa com a equipe para melhorar resultados clínicos, o seu estado de

saúde e qualidade da vida (FUNEL et al, 2010).

Para Duncan e colaboradores, pacientes que participaram da educação em diabetes

são mais propensos a seguir os padrões de cuidados e apresentam menos queixas

em comparação com os pacientes que não participaram do programa de educação.

(DUNCAN, 2009).

A eficácia de gestão da doença ocorre pelo treinamento dos profissionais da saúde

primária, programas baseados em saúde, uso de tecnologia, educação permanente

e grupos de apoio(RENDERS, 2001; HEISLER, 2006)

Fica claro então que a educação em diabetes focada no auto cuidado é fundamental

para o sucesso do tratamento tanto no que diz respeito ao controle da doença

quanto na prevenção de complicações (CYRINO et al., 2009).

3.4.1 Cenário atual da educação para o cuidado em pé diabético

A educação associada ao exame dos pés é a chave da prevenção das amputações.

Em 1989, no estudo de Malone et al, (1989) no período de 13 meses foi

demonstrado que a educação para o autocuidado promoveu uma grande redução na

incidência de úlcera e amputação.

Pedrosa et al (2004),mostraram redução das amputações em 77% no hospital

referência do Projeto “Salvando o Pé Diabético “ criado em 1992 no Distrito Federal,

o que motivou o suporte da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e do Ministério

29

da Saúde para a realização de workshops, visando à capacitação de profissionais.

Nessa ocasião, sessenta ambulatórios com atendimento em pé diabético foram

implantados em diversas regiões do Brasil (BOULTON, 2008; PEDROSA, 2004;

PEDROSA, 2006). No entanto, o processo de treinamento dos profissionais de

saúde sofreu descontinuidade e não dispõe de dados atualizados sobre as

condições dos serviços, denotando necessidade de uma avaliação e recondução

desse processo de capacitação em todo o País.

Com o objetivo de resgatar o projeto brasileiro de 1992, surgiu o Programa Passo a

Passo Step by Step (Treinando Treinadores em Pé diabético). Tal inciativa, engloba

os países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, sendo uma realização do

Programa de Pé Diabético do IWGDF (Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé

Diabético) o qual é uma seção oficial da IDF (Federação Internacional de Diabetes). O

Programa foi criado como um projeto piloto em 2003 na Índia com o objetivo de

melhorar o cuidado para Pé Diabético nos países em desenvolvimento. O Programa

piloto estendeu-se à Tanzânia, Bangladesh e Sri Lanka, demonstrando melhor na

abordagem ao Pé Diabético naqueles países (BAKKER et al,2006).

Já foi realizado em dezembro de 2012, pela primeira vez na América Latina

abrangendo países das Américas do Sul e Central (região SACA), cobertas pela IDF

no Distrito Federal – Brasil. A meta do projeto STEP BY STEP é melhorar o

desempenho educacional e o manuseio com os problemas do Pé diabético. Assim

será possível criar um efeito em cascata e sustentabilidade no Brasil. Esta iniciativa

já foi executada em alguns estados do Brasil, inclusive em Belo Horizonte.

Com relação à Neuropatia Diabética, o cuidado diário com os pés já havia sido

estabelecido baseado no Consenso Internacional sobre pé diabético. Esses hábitos

compreendem: no autoexame diário dos pés, lavar os pés com água morna e sabão

e secar bem e principalmente entre os dedos, usar cremes hidratantes diariamente,

cortar as unhas em linha reta, não remover calos ou verrugas sem ajuda de um

profissional especializado, usar meias de algodão sem costura e trocá-las

diariamente, usar calçados fechados com largura e profundidade adequada, dentre

outros (PEDROSA et al., 2014).

30

Atualmente estão disponíveis nos serviços de saúde públicos e privados métodos

educativos como aulas expositivas, vídeos, demonstrações práticas e cartilhas de

autocuidado com os pés. Contudo, não é possível garantir que isso esteja sendo

aplicado, ou que uma vez aplicado atinjam os pacientes, pois, não há avaliação

sobre a eficácia dos métodos educacionais empregados. Geralmente essas

orientações, se passadas ao paciente, são feitas na primeira consulta e não são

reforçadas nas consultas subsequentes enquanto deveriam ser um processo

contínuo.

Os profissionais de saúde envolvidos na avaliação dos pés devem detectar

precocemente os pacientes em risco eminente de ulcerações dos pés. E para isso

devem ser capacitados e devem realizar práticas de educação para minimizar o

surgimento das lesões.

Muitas vezes, falta aos diabéticos um sistema de apoio e transmissão contínua de

conhecimentos que vise o convencimento à mudança comportamental, para que

possa melhorar suas escolhas e seu estilo de vida, e capacite-os para conviver com

os desafios diários da doença.

3.5 Mapa de conversação em diabetes

O mapa de conversação em Diabetes foi criado pela Healthy Interactions, líder

global em Educação em Saúde, chancelado pela IDF/Europa e outros especialistas

e líderes da área. Esta iniciativa, que já foi lançada no Canadá e na Europa,

atualmente está em processo implantação na América Latina, na Ásia e em outros

40 países.

No Brasil, foi lançada em 2008, através de uma parceria entre a indústria

farmacêutica Eli Lilly e Federação Internacional de Diabetes (IDF), Sociedade

Brasileira de Diabetes (SBD) e Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), com objetivo

de para apoiar ações de combate ao Diabetes.

31

Profissionais de saúde após serem treinados viabilizam discussões, permitindo que

os pacientes diabéticos explorem fatos relacionados à doença. Entende-se que além

da terapia seria necessário motivar os pacientes para que possam alcançar um bom

controle do Diabetes através do autocuidado.

Este instrumento educativo engloba os seguintes componentes do aprendizado: a

apresentação visual, questões de conversação, cartões de conversação e um plano

de ação. Esse método contrasta nitidamente com os métodos tradicionais de

educação em diabetes (VERAS, 2010).

Segundo os criadores, o mapa foi elaborado para levar um melhor entendimento,

maior interação entre pacientes e profissionais de saúde, propiciando uma

experiência dinâmica de aprendizado, com a proposta de tornar mais eficiente o

autocontrole da doença (VERAS, 2010).

As ferramentas “Mapas de Conversação” são visuais e lúdicas e possibilitam aos

pacientes a entender como podem assumir condutas capazes de melhorar o

autocontrole da doença, e ainda permite uma maior interação e troca de

experiências entre os participantes do grupo (VERAS, 2010). Não existe palestrante

(professor) e sim um facilitador que direciona o aprendizado através de um ambiente

divertido e não ameaçador.

Os mapas de conversação em Diabetes já estão disponíveis nas versões:

Alimentação saudável, Monitoramento e controle dos resultados, Curso natural do

Diabetes, Diabetes Gestacional e recentemente lançado o Mapa de Cuidados com o

pé diabético que será utilizado neste trabalho.

3.5.1 Mapa de conversação: O Diabetes e o cuidado com os pés

O mapa “O Diabetes e o cuidado com os pés” (ANEXO A) é uma figura colorida de

1,0m X 1,5m, colocada em uma mesa e que o grupo irá focar e navegar durante a

sessão. As perguntas da conversação estão incluídas no guia do facilitador e

servem como instruções para a sessão com o Mapa de Conversação. Embora as

perguntas da conversação já tenham sido testadas com foco no grupo para garantir

32

que determinados tópicos sejam abordados, elas pretendem ser flexíveis. As

perguntas da conversação estimulam os participantes a discutirem uma variedade

de tópicos em diversos pontos ao longo da sessão.

O grupo (participantes) deve ser constituído com 3 a 10 participantes, conforme foi

projetado. Podem incluir diabéticos, familiares, amigos, etc. Desta forma uns podem

aprender com os outros. Esse número é suficiente para que haja troca de

experiências. Essas ferramentas oferecem um envolvente mapa interativo, o qual

estimula perguntas, promovendo um diálogo realista entre os pacientes diabéticos e

os profissionais de saúde.

No processo do Mapa de Conversação, o facilitador utiliza os materiais para orientar

a conversação do grupo e envolver os participantes em um processo de exploração

e aprendizagem. As sessões devem ser alegres, interativas e de muito aprendizado.

Neste Mapa, contém todas as informações necessárias com relação ao autocuidado

com os pés, através de cartões (ANEXO B) em que são abordados tópicos como:

importância em observar e cuidar dos pés, como proteger os pés com o calçado,

limpeza e cuidados diários, além de reforçar a necessidade de visitar o médico

regularmente para a realização do exame dos pés. Além disso, instrui com relação

ao que deve ser feito caso descubra algum problema nos pés. Os cartões de

conversação são utilizados para oferecer informações adicionais e envolvimento

com as sessões. Eles provocam uma sensação parecida com a de um jogo e

facilitam a aprendizagem.

O objetivo do Mapa de Conversação é melhorar a qualidade das decisões sobre

saúde feitas pelos pacientes e profissionais de saúde. A abordagem é baseada em

uma crença fundamental de que mudanças pessoais sustentáveis exigem uma

discussão significativa.

Segundo o guia do facilitador, o presente material foi revisado pela IDF quanto à sua

exatidão médica e científica em 2010. A presença do logo da IDF não constitui um

endosso dos produtos ou serviços da Eli Lily Company ou da Healthy Interactions

Inc (que foi responsável pelo registro dos mapas).

33

Figura 4 – Modelo de abordagem em grupo do Mapa de Conversação em Diabetes

Fonte: VERAS, 2010.

3.6 Cartilha

A Cartilha pode ser definida como um compêndio elementar ou um tratado

elementar de qualquer matéria. Etimologicamente origina-se do francês cartelle,

cartilha sf. “livro para aprender a ler” (CUNHA, 2000). De forma geral, tem as

funções de ensinar, orientar e informar, mas, além disso, pode ser utilizada para

conscientizar e sensibilizar os leitores em prol de uma determinada causa, podendo

haver em algumas um caráter publicitário implícito (ALVARENGA, 2009).

A educação para a saúde, desde as primeiras décadas do século XX, partia do

pressuposto de que a ignorância era a causa principal das doenças. O recurso a

meios de comunicação de massa para difundir preceitos de higiene e saúde tais

como cartilhas, rádio e filmes foram estratégias amplamente usadas no país, nas

décadas de 1940 e 1950 (CAMPOS, 2006).

Atualmente é notória a prática de educação em saúde com recursos como o uso de

cartilhas que tem assumido papel importante no processo de ensino-aprendizagem a

respeito de doenças crônicas como no caso do Diabetes.

Materiais educativos como as cartilhas são úteis no processo de ensino-

aprendizagem sobre o Diabetes, pois melhora o conhecimento e a satisfação do

paciente, desenvolve suas atitudes e habilidades, facilita a autonomia, promove sua

34

adesão e os tornam capazes de entender como suas próprias ações influenciam seu

padrão de saúde (OLIVEIRA, 2007; MOREIRA, 2003; SELLI, 2005).

Por se tratar de um recurso midiático escrito. Existem algumas limitações

decorrentes de dificuldades de leitura pelo receptor. As cartilhas educativas

permitem ao paciente e sua família uma leitura posterior, reforçando as informações

orais, servindo como guia de orientações para casos de dúvidas e auxiliando nas

tomadas de decisões do cotidiano. Com isso, há desenvolvimento de autonomia e

ao mesmo tempo conscientização sobre a doença.

Esses objetivos podem ser alcançados ao se elaborar mensagens que tenham

vocabulário coerente com o público-alvo, convidativas, de fácil leitura e

entendimento (TORRES, 2009).

A elaboração da cartilha sobre o autocuidado em Diabetes foi baseada nos

princípios da prática educativo-dialógica aplicada à pedagogia da saúde da

pedagogia Freireana que auxilia o paciente a modificar o seu estilo de vida e ser o

agente de transformação (FREIRE, 1988; ZANETTI, 2008).

3.6.1 Cartilha de orientação para o cuidado com os pés

No presente estudo, a cartilha de orientação para auto cuidado com os pés

(APÊNDICE C), Foi redimensionada em folha A4 (210mm x 297mm) e layout de

página com orientação formato retrato através do programa Word 2010. Trata-se de

um instrumento diagramado, ilustrado e colorido, contendo orientações sobre: o

autoexame dos pés, higienização e hidratação; corte ideal de unhas; informações

sobre calçados, uso adequado das meias e cuidados gerais com os pés. Este

material foi elaborado pela pesquisadora que se baseou nas Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes.

Os textos foram escritos utilizando-se a fonte Arial Narrow, tamanho doze pontos na

cor preta. Durante a elaboração de mensagens foi utilizado conteúdos objetivos e

sucintos. Além disso, foi utilizada linguagem simples, objetivando promover a

identificação do paciente com o texto e manter a sua iniciativa no processo da

educação em saúde (TORRES, 2009).

35

A cartilha foi ilustrada com desenhos de linhas simples, de forma a complementar e

reforçar as informações escritas. Alguns autores destacam a importância da

ilustração para atrair o leitor, despertar o interesse pela leitura e auxiliar na

compreensão do texto. (THIOLLENT, 1986 apud TORRES, 2009).

3.7 Modelo transteórico para a mudança de comportamento

Uma gama de trabalhos científicos tem demonstrado que o modelo transteórico

desenvolvido por pesquisadores norte- americanos: James Prochaska e Carlo Di-

Clemente, na década de 80, mediante estudos com tabagistas, pode ser promissor

no auxílio à compreensão da mudança comportamental relacionada à saúde.

Durante a pesquisa observou-se que muitos fumantes abandonaram o vício sem

auxílio de psicoterapia. Os pesquisadores acreditavam e posteriormente

confirmaram que existiam princípios básicos que explicariam a estrutura da mudança

de comportamento que ocorria na presença ou não de psicoterapia (Prochaska et al,

1992)

Deste então, a teoria supracitada tem sido aplicada a outros comportamentos além

do tabagismo, como alcoolismo, uso de drogas, distúrbios de ansiedade e pânico,

prática de atividade física, modo de exposição dentre outras situações (Prochaska et

al, 1996). Mais recentemente, observa-se sua utilização na área da mudança

alimentar para melhora do controle do peso e do diabetes (Rossi SR et al, 2001)

O modelo transteórico pode também ser denominado como modelo de estágios de

mudança de comportamento que ocorre ocorrem por meio de cinco estágios

distintos: pré contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção (Prochaska

et al, 1992). A classificação dos indivíduos nos estágios de mudança de

comportamento é realizada por um algoritmo, um questionário que compreende um

número limitado de perguntas reciprocamente exclusivas.

Cada estágio demonstra quando a mudança de fato ocorre e qual é seu grau de

motivação do indivíduo para realizá-la (Greene GW et al,199). Dentre ao que cada

estágio se propõe é importante considerar que a mudança de comportamento é

36

visível após seis meses, já na fase de manutenção em que exige grande dedicação

e disposição para evitar recaídas (PROCHASKA et al, 1996). Além de consolidar os

ganhos obtidos durante a ação. Cabe ressaltar que não se trata de um estágio

estático, tendo em vista que há uma continuação da mudança de comportamento

iniciada no estágio anterior (PROCHASKA et al, 1992).

37

4 METODOLOGIA E PACIENTES

Para este estudo transversal foram selecionados aleatoriamente pacientes

diabéticos, de ambos os sexos, adultos e idosos, encaminhados ou atendidos no

Ambulatório de Pé Diabético do Centro de Especialidades Médicas da Santa Casa

de Belo Horizonte (CEM), no período de novembro 2013 a dezembro de 2014.

A amostra estudada foi de 80 pacientes, dividindo-os em 40 indivíduos para cada um

dos grupos. O Grupo 1 (G1); recebeu intervenção via cartilha, elaborada pela autora,

e o Grupo 2(G2) a intervenção foi norteada pelo Mapa de Conversação – “O

Diabetes e o cuidado com os pés”, da Healthy Interactions.

Os critérios de exclusão foram pacientes gestantes, portadores de câncer ou

doenças graves, pacientes internados, com déficit cognitivo, portadores de déficit

visual que impedem o autocuidado e aqueles que se negaram a participar da

pesquisa.

Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE), contido no APÊNDICE A, em duas vias; uma para o

pesquisador e outra para o paciente.

O estudo englobou três encontros para o grupo G1 e três encontros para o G2,

realizados em sala de grupo na instituição supracitada. O Primeiro Encontro (E1)

tanto para G1quanto para G2 abrangeu a aplicação de um questionário de forma

individual, elaborado pela autora do estudo sobre de conhecimentos e hábitos do

autocuidado com os pés. (APÊNDICE B). A pesquisadora auxiliou o preenchimento

do questionário com esclarecimentos, quando necessário, sem interferir na resposta

do mesmo. Também neste encontro, foi realizado o teste do monofilamento de 10g

em todos os pacientes de ambos os grupos.

O Segundo Encontro (E2) ocorreu quinze dias após o E1. Os integrantes tanto do

G1 quanto do G2 compareceram ao CEM em dia previamente estabelecido. No

grupo G1 os participantes receberam de forma individual a cartilha sobre o

38

autocuidado com os pés, baseada nas Diretrizes da SBD (APENDICE C). O

instrumento foi entregue acompanhado de explicação oral, impressa e momento

para esclarecer possíveis dúvidas do tema já mencionado. Os integrantes levaram a

cartilha para o seu domicílio, a duração deste encontro foi no total de 15 minutos. Já

no G2, os participantes receberam intervenção coletiva e interativa com o uso do

Mapa de Conversação – “O Diabetes e o cuidado com os pés”, da Healthy

Interactions, chancelado pela IDF, em parceria com a indústria farmacêutica Lilly

(ANEXO A). É importante esclarecer que o número de indivíduos atendidos no

segundo encontro foi o mesmo para ambos os grupos. Obtivemos para o G2, no

decorrer da pesquisa, três grupos contendo cinco integrantes em cada um deles;

três grupos com seis integrantes em cada um deles e um grupo com 7 integrantes,

totalizando 40 pacientes. Os grupos foram formados de acordo com metodologia da

orientação contida no guia do facilitador do mapa de conversação em que respeitou-

se grupos de quatro a dez integrantes no máximo. Para esta intervenção, os

pacientes permaneceram em círculo, sentados em torno de uma mesa comum de

consultório médico onde foi exposto o mapa. O moderador, autora do estudo, se

posicionou de forma a completar o círculo. Os pacientes contemplaram as figuras do

mapa sobre autocuidado com os pés e discutiram orientações de forma dinâmica e

interativa com troca de experiências. O moderador forneceu instruções relativas a

atividade de vida diária no autocuidado com os pés e intervenção quando

necessário.

O Terceiro Encontro (E3), ocorreu dois meses após E2. Para G1 e G2 reaplicou-se

o mesmo questionário entregue no primeiro encontro (APÊNDICE B); e

responderam uma avaliação da satisfação (APENDICES D e E), elaborados pela

autora. O objetivo deste encontro foi avaliar a mudança de comportamento no

autocuidado com os pés e a qualidade dos instrumentos utilizados.

39

Quadro 3 - Esquema do desenho do estudo

Encontros:

Grupos:

G1 (Cartilha) G2(Mapa de conversação)

E1

Questionário 1 sobre conhecimentos e hábitos sobre o autocuidado dos pés

Questionário 1 sobre conhecimentos e hábitos sobre o autocuidado dos pés

E2 (7 dias após E1)

Intervenção de educação em Diabetes (autocuidado com os pés) individual com cartilha.

Intervenção de educação em Diabetes (autocuidado com os pés) coletiva com mapa de conversação.

E3(2 meses

após E2)

Reaplicação do Questionário 1 Avaliação de satisfação do instrumento educativo (cartilha)

Reaplicação do Questionário 1 Avaliação de satisfação do instrumento educativo (mapa de conversação)

4.1 Análise Estatística

O tamanho amostral foi definido em nível de significância de 5% e poder amostral de

80%. Foi considerada estimativa de 50% para a prevalência de acertos e de 10%

para diferença entre os grupos.

Na análise descritiva calculou-se para as variáveis contínuas a média, desvio

padrão, mínimo, máximo e quartis. Para as variáveis categóricas foi calculado a

frequência e proporção.

Na análise de comparação entre grupos foi utilizado o teste de Qui Quadrado e

Exato de Fisher. Na comparação após intervenção foram utilizados os testes de

McNemar e Cochran. As análises foram realizadas no software STATA (Stata

Corporation, College Station, Texas) versão 12.0.

40

5 RESULTADOS

5.1 Descritiva da amostra

Durante o trabalho, não houve desistência de nenhum participante, sendo ao todo

80 pacientes, divididos em dois grupos, Cartilha (G1) e Mapa (G2), com 40

participantes em cada. Na amostra geral, o percentual de mulheres foi de 57,5%

apresentando idade média de 50,3 ± 15.2 anos. Os homens representavam 42,5%

sendo a idade média de 53,0± 16,6 anos. Dentre os 80 indivíduos, 67,5%

apresentavam DM2. No que se refere ao tempo de diagnóstico de diabetes 33,8%

era inferior a cinco anos e 31,3% com quinze anos ou mais. Prevaleceu a

escolaridade de um a oito anos de estudos em ambos os grupos (52,5%). No geral,

31,3% dos indivíduos possuíam renda de até um salário mínimo. Pé em risco com

perda de sensibilidade protetora plantar foi encontrado em 37,5% dos indivíduos,

avaliado através do teste do monofilamento. No que se refere à A1C, a média foi de

8,3% no geral sendo que 47,5% dos indivíduos do G1 apresentaram medida ≥8%,

e, no G2, 67,5%.

41

Tabela 1 – Perfil dos indivíduos participantes considerando grupo Cartilha e Mapa (categóricas)

Características

Grupo Cartilha Mapa

n % N %

Sexo Feminino 22 55.0 24 60.0

Masculino 18 45.0 16 40.0

Faixa Etária 18 a 45 anos 19 47.5 9 22.5

46 a 59 anos 10 25.0 15 37.5

60 a 80 anos 11 27.5 16 40.0

Etnia Afrodescendente 14 35.0 14 35.0

Caucasiano 26 65.0 22 55.0

Latino 0 0.0 4 10.0

Escolaridade 1 a 8 anos 21 52.5 21 52.5

9 a 11 anos 15 37.5 13 32.5

12 anos ou mais 4 10.0 6 15.0

Tipo de Diabetes Tipo 1 15 37.5 11 27.5

Tipo 2 25 62.5 29 72.5

Tempo Diabetes 1 a 5 anos 17 42.5 10 25.0

6 a 15 anos 12 30.0 16 40.0

15 anos ou mais 11 27.5 14 35.0

Medicamento SC 18 45.0 20 50.0

Oral 14 35.0 10 25.0

Associado 8 20.0 10 25.0

A1C < 8 21 52.5 13 32.5

≥ 8 19 47.5 27 67.5

Renda 1 SM 14 35.0 11 27.5

2 SM 23 57.5 21 52.5

3 SM ou mais 3 7.5 8 20.0

Tabagismo Não 35 92.1 36 94.7

Sim 5 10.5 4 5.3

Monofilamento

Positivo 11 37.5 20

20 50.0

Monofilamento Negativo 29 62.5 20

20 50.0

Fonte: Dados da pesquisa

Legenda: SM: salários mínimos; A1C: HmoglobinaGlicada

Legenda: SM – Salário Mínimo

A1C – Hemoglobina Glicada

Na TAB. 2, tem-se a comparação entre cartilha e mapa considerando o momento

antes do treinamento. Percebe-se que com relação à frequência de visitas ao

médico o grupo mapa apresentou uma proporção maior (p=0,044). Também foi

encontrado neste grupo, uma proporção bem superior de indivíduos que: relataram

sentir dor, queimação ou formigamento nos pés ou pernas (p<0,001),e que já

haviam realizado o exame no pé (p=0,022) e que realizam acompanhamento do

Diabetes em alguma Unidade de Saúde (p=0,001).

42

Tabela 2 – Comparação entre cartilha e mapa considerando o momento antes da intervenção (número e percentual de respostas afirmativas)

Características Cartilha Mapa

Valor p n % n %

O senhor se preocupa com o controle da sua glicose?** 36 90.0 40 100.0 0.058

O Senhor vai ao médico com que frequência? 1 vez 3 7.5 0 0.0

0.044*

2 vezes 8 20.0 3 7.5

3 vezes 29 72.5 37 92.5

O senhor(a) mora sozinho(a)? 6 15.0 5 12.5 0.745

Seus familiares te ajudam a tratar do Diabetes Mellitus? 28 70.0 22 55.0 0.166

Na sua opinião, o Diabetes Mellitus pode causar problemas nos pés? 35 87.5 34 85.0 0.745

O senhor olha seus pés com frequência? 27 67.5 33 82.5 0.121

O Senhor sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas? 15 37.5 31 77.5 <0.001*

O Senhor já teve alguma ferida, bolha ou lesões nos pés após ter se tornado Diabético? 17 42.5

18 45.0

0.822

O Senhor já sofreu algum trauma externo nos pés? 10 25.0 16 40.0 0.152

O Senhor costuma andar descalço? 10 25.0 7 17.5 0.412

Que tipo de calçado o senhor usa na maior parte do tempo? Aberto 24 60.0 25 62.5 0.818

Fechado 16 40.0 15 37.5

O senhor quando usa calçado com meias, as troca as meias todos os dias? 33 82.5

30 75.0

0.412

O Senhor já sofreu algum tipo de amputação nas pernas ou nos pés?** 5 12.5

1 2.5

0.100

O senhor usa creme hidrante nos pés todos os dias? 22 55.0 25 62.5 0.496

O senhor consegue cortas as próprias unhas? 22 55.0 24 60.0 0.651

Como o senhor corta as suas unhas? Arredondada 18 45.0 17 42.5

0.598

Reta 22 55.0 22 55.0

Não corta 0 0.0 1 2.5

O senhor enxuga bem entre os dedos dos pés após o banho? 35 87.5 38 95.0 0.235

O senhor acha importante ter o cuidado com os pés? 40 100.0 40 100.0 -

O senhor já realizou exame dos pés em alguma unidade de saúde? 25 62.5 34 85.0 0.022*

O senhor já recebeu qualquer orientação sobre o cuidado com os pés? 22 55.0 27 67.5 0.251

O senhor faz acompanhamento do Diabetes em alguma Unidade de Saúde? 21 52.5 35 87.5 0.001*

O que o senhor tem mais medo no diabetes? Impotência sexual 1 2.5 2 5.1

0.651 Problema de vista 16 40.0 17 43.6

Problema nos pés 9 22.5 11 28.2

Problema nos rins 14 35.0 9 23.1

Fonte: Dados da pesquisa Legenda: * Teste de Qui quadrado significativo a 5%. ** Teste Exato de Fisher

43

Na TAB.3 foi demonstrada a comparação entre cartilha e mapa considerando o

momento depois do treinamento. Com relação ao autoexame dos pés, avaliado

através da pergunta: “O Sr (a) olha seus pés com frequência?”, não houve diferença

significativa entre os grupos (p=0,235). A respeito da hidratação diária dos pés,

avaliado através da pergunta: “O Sr (a) usa creme hidratante nos pés todos os

dias?” também não houve diferença (p= 0,762). O corte adequado das unhas (corte

reto), avaliado através da pergunta: “Como o senhor corta suas unhas?” embora

menor no G2, não foi estatisticamente diferente (p=0,823), assim como a secagem

correta dos pés (p=0,999). Os dois grupos apresentavam resultados idênticos

(p=0,999), quando avaliado o uso correto do tipo de calçado (fechado).

44

Tabela 3 – Comparação entre cartilha e mapa considerando o momento depois da intervenção (número e percentual de respostas afirmativas)

Características Cartilha Mapa

Valor p n % n %

O senhor se preocupa com o controle da sua glicose?** 36 90.0 39 97.5 0.166

O Senhor vai ao médico com que frequência? 1 vez 3 7.5 0 0.0

0.127

2 vezes 10 25.0 7 17.5

3 vezes 27 67.5 33 82.5





O Senhor sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas? 19 47.5 32 80.0 0.002*

O Senhor já teve alguma ferida, bolha ou lesões nos pés após ter se tornado Diabético? 16 40.0 19 47.5 0.499



Que tipo de calçado o senhor usa na maior parte do tempo? Aberto 15 37.5 15 37.5 0.087

Fechado 25 62.5 25 62.5

O senhor quando usa calçado com meias, as troca as meias todos os dias? 33 82.5 33 82.5 0.999

O Senhor já sofreu algum tipo de amputação nas pernas ou nos pés?** 3 7.5 0 0.0 0.120

O senhor usa creme hidrante nos pés todos os dias? 34 85.0 33 82.5 0.762

O senhor consegue cortas as próprias unhas? 21 52.5 22 55.0

0.823

Como o senhor corta as suas unhas? Arredondada 2 5.0 8 20.0

Reta 38 95.0 32 80.0


O senhor acha importante ter o cuidado com os pés? 40 100.0

38 95.0

0.247

O senhor já realizou exame dos pés em alguma unidade de saúde? 27 67.5 34 85.0 0.066

O senhor já recebeu qualquer orientação sobre o cuidado com os pés? 40 100.0 40 100.0 -

O senhor faz acompanhamento do Diabetes em alguma Unidade de Saúde? 22 55.0 35 87.5 0.001*

O que o senhor tem mais medo no diabetes? Impotência sexual 1 2.5 1 2.6

0.805

Problema de vista 16 40.0 18 46.2



Fonte: Dados da pesquisa Legenda: * Teste de Qui quadrado significativo a 5%. ** Teste Exato de Fisher

45

Na TAB. 4, teve-se a comparação de antes e depois do treinamento para o grupo

cartilha. Foi encontrado um aumento de 20% na frequência da realização do

autoexame dos pés (p=0,021). Houve incremento de 22,5% no uso de calçados

fechados após o treinamento (p=0,003) e de 30% creme hidratante nos pés

(p=0,001). A maioria dos indivíduos passou a cortar as unhas de forma reta

(p<0,001) representando o acréscimo de 40% e a enxugar bem os pés após o banho

(p=0,046) sendo 10% superior com relação ao início do estudo. A tabela apresenta o

número de pacientes que responderam afirmativamente às questões.

46

Tabela 4 – Comparação entre antes e depois da intervenção para o grupo cartilha (número e percentual de respostas afirmativas).

Características Inicial Final

Valor p n % n %

O senhor se preocupa com o controle da sua glicose? 36 90.0 36 90.0 0.999

O Senhor vai ao médico com que frequência?** 1 vez 3 7.5 3 7.5 0.317

2 vezes 8 20.0 10 25.0

3 vezes 29 72.5 27 67.5



Na sua opinião o Diabetes Mellitus pode causar problemas nos pés? 35 87.5 36 90.0 0.655

O senhor olha seus pés com frequência? 27 67.5 35 87.5 0.021*

O Senhor sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas? 15 37.5 19 47.5 0.046*

O Senhor já teve alguma ferida, bolha ou lesões nos pés após ter se tornado Diabético?

17 42.5 16 40.0 0.655



Que tipo de calçado o senhor usa na maior parte do tempo? Aberto 24 60.0 15 37.5 0.003*

Fechado 16 40.0 25 62.5


O Senhor já sofreu algum tipo de amputação nas pernas ou nos pés? 5 12.5 3 7.5 0.317

O senhor usa creme hidrante nos pés todos os dias? 22 55.0 34 85.0 0.001*


Como o senhor corta as suas unhas? Arredondada 18 45.0 2 5.0 <0.001*

Reta 22 55.0 38 95.0

O senhor enxuga bem entre os dedos dos pés após o banho? 35 87.5 39 97.5 0.046*

O senhor já realizou exame dos pés em alguma unidade de saúde? 25 62.5 27 67.5 0.157

O senhor já recebeu qualquer orientação para o cuidado com os pés? 22 55.0 40 100.0 -

O senhor faz acompanhamento do Diabetes em alguma Unidade de Saúde? 21 52.5 22 55.0 0.317

O que o senhor tem mais medo no diabetes? Impotência sexual 1 2.5 1 2.5 -




Fonte: Dados da Pesquisa Legenda: * Teste de McNemar significativo a 5%. ** Teste de Cochran

47

Com relação à comparação de antes e depois do treinamento para o grupo mapa

(tabela 5), encontrou-se aumento na frequência da realização do autoexame dos pés

(p=0,096), representando um aumento 12,5%, porém não significativo já que a

maioria dos indivíduos deste grupo já possuía esta conduta antes da intervenção.

Viu-se que a maioria aderiu a calçados fechados após o treinamento (p=0,004)

demonstrando 25% no incremento. A respeito da hidratação diária dos pés a

melhora foi significativa (p=0,011) com aumento de 20%. A maioria passou a cortar

as unhas de forma reta (p=0,007) representando o acréscimo de 25%. Apesar de

não ser estatisticamente diferente a mudança na maneira de secar os pés, 97,5%

deste grupo o fazem adequadamente. A tabela apresenta o número de pacientes

que responderam afirmativamente às questões.

48

Tabela 5 – Comparação entre antes e depois da intervenção para o grupo mapa (percentual de respostas afirmativas)

Características Inicial Final

Valor p n % N %

O senhor se preocupa com o controle da sua glicose?

40 100.0 39 97.5 -

O Senhor vai ao médico com que frequência? 2 vezes 3 7.5 7 17.5 0.046*

3 vezes 37 92.5 33 82.5





O Senhor sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas? 31 77.5 32 80.0 0.706

O Senhor já teve alguma ferida, bolha ou lesões nos pés após ter se tornado Diabético?

18 45.0 19 47.5 0.655



Que tipo de calçado o senhor usa na maior parte do tempo?

Aberto

25

62.5

15

37.5

0.004*

Fechado 15 37.5 25 62.5


O Senhor já sofreu algum tipo de amputação nas pernas ou nos pés? 1 2.5 0 0.0 -

O senhor usa creme hidrante nos pés todos os dias? 25 62.5 33 82.5 0.011*


Como o senhor corta as suas unhas? Arredondada 17 42.5 8 20.0 0.007*

Reta 22 55.0 32 80.0


O senhor acha importante ter o cuidado com os pés? 40 100.0 38 95.0 - O senhor já realizou exame dos pés em alguma unidade de saúde?

34 85.0 34 85.0 - O senhor já recebeu qualquer orientação sobre o cuidado com os pés?

27 67.5 40 100.0 -

O senhor faz acompanhamento do Diabetes em alguma Unidade de Saúde? 35 87.5 35 87.5 0.999

O que o senhor tem mais medo no diabetes? Impotência sexual 2 5.0 1 2.6 0.999


Problema nos pés 11 27.5 11 28.2 Problema nos rins 9 22.5 10 25.6

Fonte: Dados da Pesquisa Legenda: * Teste de McNemar significativo a 5%. ** Teste de Cochran

49

Quanto à satisfação dos pacientes com relação ao instrumento cartilha (tabela 6),

87,5 % considera que o tema pé diabético é um assunto importante. O treinamento

foi considerado de boa qualidade e de fácil aprendizagem por 100% dos indivíduos.

Porém a maioria prefere participar de um treinamento em grupo (62,5%).

A tabela apresenta o número de pacientes que responderam afirmativamente às

questões.

Tabela 6 – Descritiva após intervenção grupo cartilha (percentual de respostas afirmativas)

Características n %

Informações esclarecedoras? 40 100

Pé diabético é um assunto importante para você? 35 87.5

Na sua opinião, é um tema que deve ser tratado com um grupo de pacientes diabéticos ou individualmente?

Grupo 25 62.5

Individualmente 15 37.5

Boa qualidade?

40 100

Facilitou a aprendizagem? 40 100

Sentiu falta de discussão em grupo com troca de experiências com outros pacientes? 21 52.5

Dedicou tempo suficiente para ler? 28 70

A cartilha exigiu muito tempo? 2 5

Precisou ler novamente em casa? 23 57.5

Você aprendeu a realizar os cuidados com os pés através da cartilha? 22 55

Eu mudarei meus hábitos?

Sim 19 47.5

Parcialmente 20 50

Não 1 2.5

Eu planejo usar os recursos na minha prática? 40 100

Eu desejo informações adicionais sobre este assunto? 34 85

Eu aprendi sobre o assunto mas não é fácil colocá-los em prática? 17 42.5

Você acredita que a participação do familiar melhoraria na mudança do seu autocuidado com os pés?

35 87.5


50

Quanto à satisfação dos pacientes com relação ao instrumento mapa (tabela7),

todos os indivíduos consideraram que o tema pé diabético é um assunto importante,

o treinamento de boa qualidade e de fácil aprendizagem. Porém 42,5% sentiram

falta de informações por escrito depois do treinamento para levar para casa. A tabela

apresenta o número de pacientes que responderam afirmativamente às questões.

Tabela 7 – Descritiva após intervenção grupo mapa (percentual de respostas afirmativas)

Características n %

Informações esclarecedoras? 40 100

Facilitadora explicou bem? 40 100

Facilitadora respondeu bem as perguntas? 40 100

Facilitadora encorajou minha participação no grupo? 40 100

Pé diabético é um assunto importante? 40 100

Na sua opinião é um tema que deve ser tratado com um grupo de pacientes diabéticos ou individualmente?

Grupo 38 95

Individualmente 2 5

Sentiu falta de informações por escrito depois do Mapa de Conversação? 17 42.5

O grupo do Mapa de Conversação exige muito tempo?

3

7.5 Você aprendeu a realizar os cuidados com os pés através do mapa? 34 85

Eu mudarei meus hábitos? 24 60

Eu planejo usar os recursos na minha prática? 39 97.5

Eu desejo informações adicionais sobre este assunto? 35 87.5

Eu aprendi sobre o assunto mas não é fácil colocá-los em prática? 17 42.5

Você acredita que a participação do familiar melhoraria na mudança do seu autocuidado com os pés? 38 95


Outras Correlações:

Na TAB. 8 foi verificada a relação entre a medida de hemoglobina glicada e as

questões “O senhor se preocupa com o controle da sua glicose?” e “O senhor olha

seus pés com frequência?”. Em nenhum dos grupos foi encontrado associação

significativa.

Também não foi observado diferença significativa em nenhum dos grupos, com

relação às perguntas: “O senhor olha seus pés todos os dias” e “ O que o senhor

tem mais medo no diabetes?" (TAB.9).

51

Fonte: Dados da Pesquisa Legenda: A1C: Hemoglobina Glicada

Tabela 9 – Relação da frequência que observa os pés com fator que mais tem medo no diabetes, para os grupos cartilha e mapa.

Cartilha Mapa

O que o senhor tem mais medo no diabetes?

O senhor olha seus pés com frequência?

O senhor olha seus pés com frequência?

Sim Não

Valor p Sim Não

Valor p n % N % n % n %

Impotência sexual 0 0.0 1 7.7

0.366

2 6.3 0 0.0

0.199 Problema de vista 12 44.4 4 30.8 13 40.6 4 57.1

Problema nos pés 5 18.5 4 30.8 11 34.4 0 0.0

Problema nos rins 10 37.0 4 30.8 6 18.8 3 42.9


O tempo de diagnóstico de diabetes também não apresentou associação

significativa com a pergunta “O senhor sente dor, queimação ou formigamento nos

pés ou nas pernas?” (TAB. 10).

Tabela 10 – Comparação do tempo de diabetes com relação a sensação de dor, para os

grupos cartilha e mapa.

Cartilha Mapa

O Senhor sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas?

Tempo Diabetes Sim Não Sim Não

N 15 25 31 9

Média 9.5 10.6 14.2 11.7

Desvio Padrão 9.5 8.2 10.6 6.5

Mínimo 1 1 1 1

Mediana 6 10 14 10

Máximo 30 26 33 24

Valor p 0.604 0.733

Fonte: Dados da Pesquisa

Tabela 8 – Medida da A1C com relação a preocupação com diabetes e frequência que observa os pés, para os grupos cartilha e mapa (percentual de respostas afirmativas).

Questões

Cartilha Mapa

A1C

A1C

< 8 ≥ 8 Valor p

< 8 ≥ 8 Valor p

n % n % n % n %

O senhor se preocupa com o controle da sua glicose? 20 95.2 16 84.2 0.331 13 92.3 27 100.0 0.325

O senhor olha seus pés com frequência? 13 61.9 14 73.7 0.511 10 76.9 23 85.2 0.662

52

6 DISCUSSÃO

Em um trabalho de revisão ficou clara a importância da educação para a redução de

úlcera e amputações embora não esteja claro através das publicações científicas o

tipo de formato ideal para a realização da educação (DORRESTEIN E VALK, 2012).

São várias as maneiras de se educar.

O conhecimento sobre a doença e a própria condição do paciente, permitem um

melhor controle e facilita o tratamento. A condição social e econômica, as visitas

regulares ao médico e as informações recebidas através em grupos terapêuticos,

podem influenciar no tratamento do Diabetes. Educar exige habilidades do

profissional que embora detenha uma bagagem de conhecimentos, deve ser capaz

de transmiti-los de maneira adequada. O cuidado com o pé deve fazer parte

integrada no tratamento dos diabetes.

No geral, 31,3% dos indivíduos possuíam renda de até 1 salário mínimo. No estudo

de Rodrigues et al, (2005), que englobou o conhecimento das pessoas diabéticas

acerca dos cuidados com os pés, a amostra era de 100 indivíduos, em sua maioria

diabéticos tipo 2, do sexo feminino (56%), com idade média de 43,5 anos e

escolaridade até o ensino fundamental incompleto (48%). Estes achados corroboram

com o presente estudo.

A média da A1C foi de 8,3± 2%.Dados semelhantes foram encontrados em um

estudo multicêntrico em relação aos fatores desencadeantes do pé diabético. A

amostra foi de 101 indivíduos, em sua maioria do sexo feminino, com médias de

idade de 58,5 anos e A1C 7,8± 2% (OCHOA-VIGO et al, 2006). Curiosamente, no

presente trabalho buscou - se outras correlações sobre a hemoglobina glicada. Na

tabela 8, revelou-se que a relação entre a A1C e as questões presentes no

questionário “O senhor se preocupa com o controle da sua glicose?” e “ O Senhor

olha seus pés com frequência?” em nenhum dos grupos foi encontrado associação

de forma significativa. É enfático que na prática ambulatorial, nota-se que os

pacientes de melhor controle, apresentam maior cuidado com os pés.

53

No presente estudo, o teste do monofilamento foi positivo (alterado) em 37,5,% dos

indivíduos, em sua maioria no grupo mapa de modo provável á maior média de

duração de doença. O teste em questão sugere risco de ulceração e é considerado

alterado quando há no mínimo um ponto insensível nas áreas testadas. Em um

estudo realizado no centro médico da California, considerou-se dentre outros

fatores, a insensibilidade ao monofilamento como um dos preditores para ocorrência

de úlcera (BOYKO et al, 2006). Já no trabalho realizado em Camerum, cujo “n” foi de

300, 27,3% dos pacientes apresentavam insensibilidade ao monofilamento (NDIP et

al, 2006). Já no estudo de OCHOA-VIGO et al, (2006), 6,9% dos sujeitos

apresentavam insensibilidade plantar.

Na atual investigação científica tinham-se cinco indivíduos previamente amputados

no G1 o e um indivíduo no G2. Esta diferença provavelmente se deve ao fato de que

um maior número de indivíduos no G2, fazia visitas ao médico e já tiveram seus pés

avaliados. Após a intervenção foi visto que no período de 2 meses no grupo cartilha,

três indivíduos sofreram amputação e nenhum foi amputado no grupo mapa no

mesmo período. Apelqvist (2008), no estudo realizado com diabéticos tipo 2 ficou

demonstrado que o trabalho de prevenção de úlceras nos pés, diminuiu

significativamente o aparecimento das mesmas e reduziu em 25% o número de

amputações. Casuisticamente, apreciou-se a correlação entre as perguntas “O

senhor olha seus pés todos os dias?” e “O que o senhor tem mais medo no

Diabetes?”, (tabela 9), porém não se obteve tal associação, embora existisse

julgamento prévio, e que os pacientes que relatavam medo de desenvolver

neuropatia/ pé diabético realizassem melhor o cuidado com os pés.

Em relação ao momento antes do treinamento, observou- se que 67,5 do total dos

indivíduos já haviam realizado o exame dos pés em algum momento. Embora na

comparação entre os grupos, foi detectado que a frequência de visitas ao médico foi

superior no grupo mapa (p=0,044) assim como o acompanhamento em alguma

Unidade de Saúde (p=0,001). Os dados foram semelhantes no estudo de Barbui e

Cocco (2002), em que revelaram que o exame dos pés havia sido realizado em

65,6% dos entrevistados. Já Macedo (1999) demonstrou que apenas 12% dos

médicos haviam examinado os pés dos pacientes sem que houvesse uma queixa

prévia. Acredita-se que este dado foi superior no presente estudo com relação ao

54

estudo supracitado pelo fato de que a pesquisa foi realizada em um ambulatório de

atenção secundária, especializado em pé diabético.

O principal achado do presente estudo foi na comparação entre o mesmo grupo

quando consideramos o momento pós - intervenção. Considerando-se os quesitos:

autoexame dos pés, hidratação, corte de unhas, secagem pós-banho, e calçados

adequados, ambos os grupos apresentaram incremento significativo no número de

indivíduos que mudaram o comportamento. Dessa forma, reforça-se a importância

das consultas regulares e reiteração das informações. Estas e as demais

orientações para o autocuidado estão contidas nas informações da cartilha e do

Mapa assim como já foram previamente descritas no Consenso Internacional Sobre

pé diabético (IWGDF, International Working Group on the Diabetic Foot), relatadas

por Pedrosa et al, (2014). Em contrapartida, Rodrigues et al, (2005), comprovaram

que 16% da amostragem secavam os pés corretamente e apresentavam higiene

dos pés de forma inadequada. Já no estudo de Ochoa-Vigo et al, (2006), 73% da

amostra estudada apresentavam higiene dos pés e corte das unhas inadequados.

Mendonça et al, (2011), relata que uma avaliação criteriosa acompanhamento e

conscientização sobre os cuidados com os pés, podem reduzir e ou prevenir

agravos provocados pelo DM.

Atualmente se utiliza recursos como televisão, sala de espera, vídeos, folders, etc.

Contudo diante de um grupo heterogêneo a informação pode ser não surtir o efeito

desejado a respeito do aprendizado.

Além disso, após a intervenção em ambos os grupos a maioria dos entrevistados

apresentou melhoras no comportamento, passando a usar calçados fechados. O

calçado possui função de proteger os pés, porém pode ser lesivos quando muito

estreito e ou folgado. O uso de calçado adequado é imprescindível na prevenção de

úlceras nos pés por corrigir e adaptar deformidades e pontos de pressão,

principalmente quando associado ao uso de palmilhas. E não foi recomendado o uso

de chinelo especialmente para os pacientes que já apresentam neuropatia

(RODRIGUES et al., 2005). Tem-se o conhecimento na redução da incidência de

úlcera em pacientes que usavam calçados confeccionados sob medida, porém sabe-

55

se que o fator sócio econômico é limitante para a aquisição de calçados adequados

(MENDONÇA et al., 2011).

Ao final, no terceiro encontro, após reaplicação do questionário inicial, foram

aplicados questionários de satisfação em que o paciente manifestou opinião com

relação ao instrumento educativo ao qual foi submetido (Cartilha ou Mapa). Na

descritiva do grupo cartilha, 87,5 % consideraram o pé diabético um tema

importante. Os pacientes avaliaram que o treinamento foi de boa qualidade e de fácil

aprendizagem, porém 62,5% preferem uma intervenção realizada em grupo. Na

descritiva do grupo mapa houve avaliação semelhante com relação à satisfação e

qualidade do método (conforme demonstrado nos resultados), no entanto 42,5% dos

indivíduos sentiram falta de levar para casa informações por escrito. É controversa

a forma de educar: a intervenção individual pode se adequar melhor às

necessidades do paciente. Enquanto em grupo pode haver troca de experiências e

contemplar também os familiares. (PEDROSA et al, 2014). A pesquisa atual

enfatizou que praticamente 100% dos entrevistados de ambos os grupos considera

importante ter cuidado adequado com os pés. Barbui e Cocco (2002) verificaram em

seu estudo que 81,3% responderam afirmativamente, dados que corroboram com os

achados até o presente momento.

No presente trabalho, o terceiro encontro teve por objetivo avaliar os conhecimentos

adquiridos nos encontros anteriores. O período de dois meses (prazo de retorno

estabelecido) é o tempo necessário para que o paciente assimile e armazene as

informações. Além disso, é o prazo formal de retorno no ambulatório de pé, nos

casos de maior risco em que úlcera e ou amputação estão presentes segundo a

Escala de classificação de risco, recomendações e acompanhamento, proposta pela

ADA, e ratificada pela SBD e AACE (Associação Americana de Endocrinologistas

Clínicos).(SBD,2015).

Curiosamente foi avaliada sobre a presença da dor neuropática (queimação, dor,

formigamento) na amostra geral e encontramos em 55 % dos indivíduos. Porém no

grupo mapa havia proporção superior (p<0,001). Segundo Pedrosa et al, (2014), a

neuropatia diabética dolorosa (NDD) é comum e pode afetar em até 50% das

56

pessoas diabéticas de longa duração apresentando-se como sintomas sensoriais de

dormência, parestesia, e dor.

Foram encontradas dificuldades na utilização do modelo transteórico já que o

autocuidado com os pés exige uma série de rotinas diárias. No caso do tabagismo,

no qual se baseou a teoria em questão, envolve o abandono de um comportamento.

Além disso, o modelo foi delineado objetivando à interpretação e intervenção sobre o

comportamento de indivíduos; esse fato pode ser considerado um entrave para a

aplicação do mesmo em atividades de educação em Diabetes individuais e coletivas.

No entanto alguns estudos baseados no modelo supracitado, têm apresentado

resultados positivos. Enfatiza-se também que o modelo transteórico abrange a

avaliação de outros domínios do comportamento, além dos estágios de mudança,

sendo os processos de mudança, auto eficácia e o equilíbrio do indivíduo. Com o

decorrer da mudança do comportamento são identificados alguns processos de

mudança sendo: aumento da consciência, alívio dramático, autorreavaliação,

autolibertação, relacionamentos de auxílio, condicionamento contrário,

administração de contingências, controle dos estímulos e liberação social. No

equilíbrio de decisões, o indivíduo avalia os prós e os contras da mudança de

comportamento. (NI MHURCHU C et al, 1997; FRENN M et al, 2003).

No entanto, no presente estudo observou-se a melhora do comportamento. Não se

pode falar em mudança haja vista que o momento pós-intervenção, ocorreu dois

meses após o primeiro encontro.

Diante do exposto, observa-se que a grande diferença para a melhora de

comportamento, não foi tipo de instrumento educativo empregado e sim o fato de

educar com simplicidade e clareza em ambos os grupos.

A orientação para o autocuidado deve ser reforçada de forma contínua e periódica

(LAURINDO et al.,2005). Além disso, deve ser reavaliada pelo profissional educador,

com o objetivo de avaliar a aderência para consolidar o conhecimento. A equipe de

saúde tem a função de promover as habilidades do sujeito, deixando-os livres para

decidir sobre a mudança de comportamento. Além do saber, o indivíduo deve querer

57

cuidar-se. Certamente a grande vantagem do autocuidado é a independência do

paciente com melhor aderência ao tratamento (LUCE et al., 1991).

Mais uma vez enfatiza-se a importância do treinamento do profissional de saúde

educador, para que o processo de educação em saúde ocorra de forma efetiva. “É

mais fácil ensinar do que educar. Para ensinar você só precisa saber, mas para

educar você precisa ser” (Paulo Freire). E somente consideramos educação quando

há de fato uma mudança de comportamento e não somente o processo ensino

aprendizagem. Portadores de doenças crônicas devem mudar o seu estilo de vida

para que possam enfrentar o surgimento de novos desafios.

Segundo Zagury, em uma entrevista à SBD, muitos programas educativos não

alcançam o sucesso esperado, pois os pacientes não aplicam os conhecimentos

adquiridos. A motivação é fundamental para provocar o desejo do diabético pelo seu

bem estar físico, psíquico e social. O educador deve usar de empatia para estimular

a confiança, segurança e autoestima do paciente e alcançar a adesão no programa

educativo além de exercer o papel de facilitador, na aceitação da doença. As

atividades em grupo são interessantes para abordar sentimentos como: angústia,

anseios, medos além de permitir a troca de informações. É possível ter diabetes e

qualidade de vida. Alguns pacientes, mantém a autoestima elevada, adotam

mudanças positivas, além de aderir ao tratamento mantendo suas atividades de

trabalho e as relações interpessoais (SILVA, 1990).

58

7 CONCLUSÃO

Diante do exposto nos resultados deste trabalho científico, pode-se concluir que

tanto a cartilha quando o Mapa de Conversação em pé diabético promoveram

melhoras significativas no comportamento com relação ao autocuidado com os pés.

Embora não demonstrado diferenças entre os instrumentos, o importante é o que

processo de educação seja ser simples e contínuo. Apesar do fácil aprendizado,

cada grupo gostaria de ter também a oportunidade de participar do outro

instrumento.

59

8 PROPOSIÇÕES

Este estudo revela a necessidade de se mesclar instrumentos interativos com

instrumentos escritos para posterior consulta e rememoração. Demonstrando mais

uma vez que não existe até o momento o modelo ideal de educação, principalmente

de Educação em Diabetes, uma vez que ideal é aquele que, independente do

método, cumpre com os objetivos propostos. Acredita-se que desta forma, o

processo de aprendizado ficará mais efetivo.

É necessário que a rede primária garanta recursos, e instrumentos de avaliação do

pé diabético, assim com capacitação e sensibilização dos profissionais envolvidos. É

salutar a realização de atividades educativas que envolvam pacientes, familiares e

agentes de saúde.

As intervenções de educação em saúde foram realizadas em um serviço de atenção

secundária, pois a prevenção de complicações de doenças crônicas não pode ser

exclusivamente da atenção primária. No entanto, seria interessante realizar um

trabalho similar no nível da Atenção Básica, para observar se os resultados seriam

diferentes com relação ao presente estudo. A ligação entre os diversos níveis de

assistência é fundamental para a organização e eficácia do tratamento do pé

diabético.

60

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS ATUAIS

Atualmente a pesquisadora é responsável pela capacitação em pé diabético dos

fisioterapeutas do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) da Prefeitura de Belo

Horizonte. Já foram mais de cem profissionais capacitados no decorrer dos últimos

quatro anos para que possam atuar na atenção básica juntamente com a ESF

(Equipe de Saúde da Família).

De acordo com a prática clínica, observa-se dentre as barreiras, a dificuldade de

aquisição de calçados adequados e uma falha muitas vezes na conexão entre as

redes básicas e de atenção secundária. A assistência à saúde deve estar bem

articulada para que haja promoção, prevenção, tratamento e reabilitação no

cumprimento efetivo das finalidades de setor dentro do Sistema Único de Saúde de

acordo com diretrizes e princípios. É importante ressaltar que a atenção básica à

saúde é a principal porta de entrada do usuário, onde a maioria dos agravos, devem

ser solucionados, ou realização da contrarreferência.

Além disso, são necessárias políticas públicas que intensifiquem o olhar para as

pessoas com diabetes investindo em insumos, assistência e principalmente em

programa de educação.

61

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67

ANEXOS

ANEXO A – “O DIABETES E O CUIDADO COM OS PÉS” - MAPA DE CONVERSAÇÃO

Esta foto é meramente ilustrativa (redimensionada).

68

ANEXO B– CARTÕES DE CUIDADOS COM OS PÉS - MAPA DIABETES E O CUIDADO COM OS PÉS

71

ANEXO C – FOLHA DE ROSTO

72

APÊNDICES

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Clinica de Endocrinologia e Metabologia -Santa Casa de Belo Horizonte



Prezado(a)

Você está sendo convidado por seu fisioterapeuta a participar de um estudo clínico.

Antes de assinar este TCLE, leia atentamente todo esse documento, retire suas

dúvidas, compreenda todos os passos do estudo. Depois de realizado, confirme sua

participação através da assinatura do referido termo.

Leve o tempo que julgar necessário e retire as dúvidas possíveis. A pesquisadora do estudo

fará os esclarecimentos sobre qualquer termo ou fato desconhecido por você.

Qual o objetivo do estudo?

Este estudo visa avaliar o seu conhecimento sobre pé diabético, e o nível de

comprometimento com o autocuidado com os pés, bem como orientá-lo sobre esses

autocuidados, através de uma cartilha explicativa ou atividade em grupo.

Por que fui escolhido?

Esse estudo envolverá pacientes, de ambos os sexos, adultos e idosos, com amputação

prévia ou não, atendidos no ambulatório de pé diabético do Centro de Especialidades

73

Médicas da Santa Casa de Belo Horizonte, que estejam aqui pela primeira vez ou que já

sejam paciente deste ambulatório.

Sou obrigado a participar?

Nenhum paciente é obrigado a participar, sendo sua participação voluntária e podendo

abandonar o estudo em qualquer momento, sem prejuízo de seu tratamento ou perda de

benefícios, sendo o seu registro / dados coletados retirados do banco de dados. No entanto,

uma vez participando do estudo, as diretrizes da coordenação do trabalho deverão ser

seguidas, sendo critério de exclusão do estudo a não adesão as medidas orientadas.

Quais os riscos de participar do estudo?

Trata-se de um estudo longitudinal, que não envolve pesquisa com sangue, portanto não

trazendo risco para o paciente.

Durante o estudo poderá ser solicitado que o Sr(a) compareça no Centro de Especialidades

Médicas para coleta de dados.

O que acontece com as informações do estudo?

As informações serão armazenadas, codificadas, e datadas. Serão guardadas por um

período de cinco anos. Será mantido sigilo absoluto sobre os dados, a serem utilizados

apenas para fins acadêmicos e científicos, sem uso de nomes de participantes ou algo que

afete a moral. Os dados concluídos nesse estudo podem ser usados para reanálise ou para

pesquisa adicional e publicação cientifica em todos os meios (impressa e virtual).

E como ficam os custos e minha segurança?

O comitê de ética dessa instituição revisou esse protocolo e termo de consentimento. O

estudo prevê coleta de dados por meio de questionário exame clinico dos pés. Não haverá

custos para você assim como nenhuma compensação por sua participação no estudo.

Contatos para maiores informações: Caso concorde em participar do estudo, você deverá

assinar e datar esse documento, bem como retirar qualquer dúvida ou solicitar

esclarecimentos aos responsáveis pelo estudo, entrando em contato com a pesquisadora

Izabela Sena através do número (31) 98425679.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Informo que li o documento acima, compreendi, retirei as dúvidas de forma satisfatória.

74

Entendo que minha participação é voluntária, e que posso recusar em participar em

qualquer momento, sem prejuízo para minha saúde ou tratamento.

Compreendo que as informações coletadas serão utilizadas apenas para fins científicos,

em caráter sigiloso, bem como autorizo o uso dessas informações sobre minha saúde para

fins de publicação cientifica.

Assinado esse formulário, confirmo que o objetivo do estudo foi a mim explicado, todas as

minhas questões foram respondidas de forma satisfatória. Dou minha autorização para

divulgação dos dados, compreendo que esse formulário será arquivado em meus registros e

que receberei uma cópia.

_____________________________________________ Data ___________________

Nome por extenso do paciente na data do consentimento

RG: _________________________

_____________________________________________ Data ___________________

Nome por extenso do representante legal do paciente (se explicável)

Investigador / Sub-Investigador ou pessoa que conduziu a discussão do TCLE

Confirmo ter explicado o referido estudo (objetivos, métodos, finalidade, duração e riscos do

estudo clínico ao individuo mencionado acima)

_________________________________________________

Data__________________

Assinatura:_________________________________________

75

APÊNDICE B– QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTO E HÁBITOS EM AUTOCUIDADO COM OS PÉS.

Nome: Data Nascimento:

Endereço:

Tel:

Escolaridade: ( ) alfabetizado ( ) não alfabetizado Tempo de estudo em anos( )

Tempo de diabetes (em anos): A1c:

Renda:

Tipo de diabetes: Tipo1 ( ) Tipo 2 ( )

Sexo:Masculino ( ) Feminino ( )

Raça:( ) Branca ( ) Negra ( ) Índio ( ) Mulato

Fumante: ( ) sim ( ) não

Medicamentos:

Monofilamento: ( ) positivo ( ) negativo

1- O Sr.(a) se preocupa com o controle da sua glicose?

Sim( ) Não ( )

2- O Sr.(a) vai ao médico com que frequência?

3 vezes ao ano( ) 2 vezes ao ano( ) 1vez ao ano ( )

3- O Sr.(a) mora sozinho?

Sim( ) Não ( )

4- Os Seus familiares te ajudam a tratar o diabetes?

Sim ( ) Não ( )

5- Na sua opinião o diabetes pode causar problema nos pés?

Sim ( ) Não ( )

6- O Sr(a) olha os seus pés com frequência?

76

Sim( ) Não ( )

7- O Sr.(a) Sente dor, queimação ou formigamento nos pés ou nas pernas?

Sim( ) Não ( )

8- O Sr.(a) já teve alguma ferida, bolha ou lesão nos pés após ter se tornado diabético?

Sim( ) Não ( )

9- O Sr.(a) Já sofreu algum trauma externo nos pés?

Sim( ) Não ( )

10- O Sr(a) costuma andar descalço?

Sim( ) Não ( )

11- Que tipo de calçado o Sr(a) usa na maior parte do tempo?

( ) Aberto ( ) Fechado

12- O Sr.(a) quando usa calçado com meias, as troca todos os dias?

Sim( ) Não ( )

13- O Sr.(a) já sofreu algum tipo de amputação nas pernas ou nos pés?

Sim( ) Não ( )

14- O Sr. (a) usa creme hidratante nos pés todos os dias?

Sim( ) Não ( )

15- O Sr(a) consegue cortar as próprias unhas?

Sim( ) Não ( )

16- Como o Sr(a) corta suas unhas.

77

( ) reta ( ) arredondada ( ) não costuma cortar

17- O Sr.(a) Enxuga bem entre os dedos dos pés após o banho?

Sim( ) Não ( )

18- O Sr.(a) acha importante ter o cuidado com pés?

Sim( ) Não ( )

19- O Sr(a) já realizou exame em outro serviço?

Sim( ) Não ( )

20- O Sr. Já recebeu qualquer orientação para o cuidado com os pés?

Sim( ) Não ( )

21- O Sr. (a) faz acompanhamento do Diabetes em alguma unidade de saúde?

Sim( ) Não ( )

22- O que Sr.(a) tem mais medo no diabetes?

( ) Problema de vista ( ) Problema nos rins ( ) Problema nos pés ( ) ( ) Impotência

Sexual

78

APÊNDICE C - CARTILHA DE ORIENTAÇÕES PARA O AUTOCUIDADO DOS PÉS

Inspecione diariamente os pés, inclusive a área entre os dedos, procurando rachaduras, bolhas, inchaços, feridas entre os dedos, inflamações ou qualquer mudança de cor. Para facilitar a visualização, use um espelho ou peça ajuda de outra pessoa, caso tenha dificuldade em ver todo o pé.

Lave os pés todos os dias com sabão neutro e água morna. Sempre controle a temperatura da água, para que não fique muito quente. A neuropatia diabética pode afetar a percepção dos seus pés para temperaturas muito altas ou muito baixas.

Nunca deixe os pés de molho e evite bolsas de água quente. Enxugue bem os pés, inclusive entre os dedos. A umidade favorece o surgimento de micoses.

Use diariamente, após o banho, hidratante no dorso e planta dos pés (nunca entre os dedos) para evitar o ressecamento da pele.

É melhor aparar as unhas dos pés com uma lixa, ao invés de cortá-las. Sempre use a lixa cuidadosamente para não atingir a pele; não tire cutícula e cantos das unhas (risco de infecções).

Examine seus sapatos sempre antes de calçá-los, para certificar-se que não há nada que possa pressionar ou machucar seus pés; prefira sempre meias de algodão e evite meias com costuras: Não use os sapatos sem meias. Ao comprar calçados, dê preferência para ir no período da tarde.

Se você tiver calos ou verrugas, procure um especialista para tratá-los. Não use agentes químicos para remover calos. Não tente cortá-los e não use remédios sem orientação médica.

Ao fazer exercícios físicos, use calçados apropriados e confortáveis. Procure não andar descalço, mesmo dentro de casa, para que não se machuque (principalmente quando em areia quente ou asfalto)

Cuide dos seus pés e evite problemas futuros!

79

APÊNDICE D - AVALIAÇÃO EDUCAÇÃO EM DIABETES – CARTILHA

Apresentação Informações Esclarecedoras?

[ ] Sim [ ] Não

Assunto Pé diabético é um assunto Importante para você?

Na sua opinião, é um tema que deve ser

tratado com um grupo de pacientes diabéticos ou individualmente?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Grupo

[ ] Individualmente

Recursos escritos Boa qualidade?

Facilitou aprendizagem?

Sentiu falta de discussão em grupo com troca de experiência com outros

pacientes?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

Tempo alocado Dediquei tempo suficiente para ler?

A Cartilha exigiu muito tempo?

Precisou ler novamente em casa?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

Objetivos

Você aprendeu a realizar os cuidados

com os pés através da cartilha?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Parcialmente

Resultados Eu mudei meus hábitos?

Eu planejo usar os recursos na minha prática?

Eu desejo informações adicionais sobre

este assunto?

Eu aprendi sobre o assunto mas não é fácil colocá-los em prática?

Você acredita que a participação do

familiar melhoraria na mudança do seu autocuidado com os pés?

[ ] Sim [ ] Não [ ] Parcialmente

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

80

APÊNDICE E – AVALIAÇÃO EDUCAÇÃO EM DIABETES – MAPA

Apresentação Informações Esclarecedoras?

Facilitadora explicou bem?

Facilitadora respondeu bem às perguntas?

Facilitadora encorajou minha

participação no grupo?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

Assunto Pé diabético é um assunto Importante?

Na sua opinião, é um tema que deve ser tratado com um grupo de pacientes

diabéticos ou individualmente?

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Grupo [ ] Individualmente

Recursos escritos Sentiu falta de informações por escrito depois do Mapa de Conversação?

[ ] Sim [ ] Não

Tempo alocado O Grupo do Mapa de Conversação exige muito tempo?

[ ] Sim [ ] Não

Objetivos Você aprendeu a realizar os cuidados com os pés através do mapa?


Resultados Eu mudei meus hábitos?

Eu planejo usar os recursos na minha prática?

Eu desejo informações adicionais sobre

este assunto?

Eu aprendi sobre o assunto, mas não é fácil colocá-los em prática?

Você acredita que a participação do

familiar melhoraria na mudança do seu autocuidado com os pés?


[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Sim [ ] Não

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