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ANO 02 - Nº 05 Junho/2011

Efeito dos antidepressivos na evolução da incapacidade decorrente de um acidente vascular cerebral

Estratégias de tratamento do paciente com doença de Parkinson quando utilizamos a tríplice combinação

Dra. Roberta Arb Saba – CRM-SP 82.634

Tratamento da dor neuropáticaDr. Francisco Tellechea Rotta – CRM-RS 19.160

Ressocialização com o uso da clozapina

Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin – CRM-SP 38.301

Dra. Ana Gabriela Hounie – CRM-SP 94.382

Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e lamotrigina no tratamento da epilepsia da mulher

Dra. Elza Márcia Targas Yacubian – CRM-SP 27.653

Doença de Alzheimer – estamos intervindo muito tarde?Dr. Renato Anghinah – CRM-SP 67.144

Dra. Evelyn Vinocur – CRM-RJ 52-30.351-4

Carbamazepina de longa ação no tratamento do transtorno do humor bipolar infantil: caso clínico

2 SINAPSES & S INOPSES

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L,14 anos, sexo masculino, aos seis anos iniciou quadro de mau humor diário e sintomas depressivos graves, que evoluíram com auto-heteroagressividade e três tentativas de suicídio. Há dois anos abandonou a escola, porque a “cabeça pensava muito rápido”, deixando-o desconcentrado. Rotinei-ramente perdia o sono, “virava noites”. Chegou ao consultó-rio com diagnóstico de depressão maior e em politerapia. Foi diagnosticado Transtorno do Humor Bipolar (THB) tipo misto.

Dra. Evelyn Vinocur – CRM-RJ 52-30.351-4Médica Psiquiatra.

Neuropsiquiatra da Infância e Adolescência.Mestranda em Neurologia e Neurociências pela Universidade Federal Fluminense – UFF.

Carbamazepina de longa ação no tratamento do transtorno do humor bipolar

infantil: caso clínico

Referências bibliográficas1. Joshi G, Wozniak J, Mick E, Doyle R, Hammerness P, Georgiopoulos A, et al. A prospec-

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5. Ginsberg LD. Carbamazepine extended-release capsules: a retrospective review of its use in children and adolescents. Ann Clin Psychiatry. 2006;18 Suppl 1:3-7.

6. Tuzun U, Zoroglu SS, Savas HA. A 5-year-old boy with recurrent mania successfully treated with carbamazepine. Psychiatry Clin Neurosci. 2002;56(5):589-91.

Iniciaram-se carbamazepina longa ação (CBZ-CR) 200 mg e risperidona 2 mg, ambos a cada 12 horas. Houve melhora parcial do humor e da agressividade. As doses da CBZ-CR foram aumentadas até 1.000 mg, por dia, com acompanha-mento laboratorial. Houve melhora significativa da depressão e da ideação suicida. Após um ano sem sintomas, retomou a vida escolar e social. Atualmente em monoterapia com CBZ-CR 800 mg, por dia, e significativa melhora pelo YMRS.1

A CBZ-CR é uma opção atrativa ao tratamento farmacológico do THB infan-til por seu efeito neuroprotetor, eficácia, segurança e tolerabilidade.2,3 Apre-senta pouca interferência no ganho de peso e menores efeitos adversos em relação a outros estabilizadores do humor, mesmo comparado à CBZ libera-ção imediata.4 A utilização da CBZ-CR no THB infantil está sustentada por vá-rios estudos clínicos, podendo ser usada seguramente na mania aguda e em episódios mistos em crianças no início ou na manutenção do tratamento.5,6

Transtorno bipolar

Sinapses & Sinopses é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada, com o objetivo de atualizar os temas propostos em cada edição.Conselho científico: Dra. Ana Gabriela Hounie, Dr. João Senger, Dra. Maristela Costa Cespedes.Material de distribuição exclusiva à classe médica.O anúncio veiculado nesta edição é de exclusiva responsabilidade do anunciante.O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete, necessariamente, o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica.

2011 © Novartis Biociências S.A.Proibida a reprodução total ou parcial sem a autorização do titular.

4 SINAPSES & S INOPSES

Figura 1 – Metabolismo hepático dos fármacos antiepilépticos por meio das rea-ções de fase I (oxidação no sistema P450) e glicuronidação (reações de fase 2)

EpilepsiaArtigo comentado

Os fármacos antiepilépticos tradicionais são metaboliza-dos no sistema microssomal hepático P450 (reações de fase I) do qual são potentes indutores (fenobarbital, fenitoína, carba-mazepina) ou inibidores (valproato). A redução dos níveis de hormônios sexuais pelo efeito indutor dos respectivos fármacos (parte da inativação dos estrogênios é por meio de hidroxilação pelo CYP3A4) é bem conhecida. O valproato, por sua vez, como um inibidor enzimático, aumenta os níveis de androgênios. Esses fármacos podem causar redução da libido, distúrbios menstruais, síndrome dos ovários policísticos e infertilidade.

Entre as Drogas Antiepilépticas (DAEs) de segunda geração, a oxcarbazepina (OXC) e seu metabólito ativo, o Derivado Mo-no-hidróxido (DMH), apesar de apresentarem efeito indutor do CYP450 consideravelmente menor que as DAEs tradicionais, induzem a metabolização de contraceptivos hormonais pelo CYP3A4. A eliminação da OXC (50% da dose) e da Lamotrigina (LTG) em 80% a 90% é feita principalmente por conjugação com ácido glicurônico (reações de fase II), realizada pelas enzimas uridina glicuronil transferases, seguida de excreções renal e fecal (figura 1). Esse metabolismo representa uma significativa vantagem farmacocinética, sendo fundamental para o perfil de menor interação medicamentosa dessas mo-léculas. No entanto, como os hormônios esteroides também são excretados pela glicuronidação, há potencial interação da LTG e do DMH com hormônios endógenos e exógenos.

O uso de LTG e de OXC em mulheresNo momento da instituição terapêutica, quando são dese-

jáveis efeitos terapêuticos imediatos, a OXC tem vantagens sobre a LTG, uma vez que permite escalonamento rápido da dose com início de 300 mg, duas vezes ao dia, seguido de aumentos para 600 mg por dia, a cada semana. Em uso hos-pitalar, a OXC pode ser administrada na dose de até 2.400 mg, por dia, em 24 horas. LTG, pelo risco de reações alérgicas, exige escalonamento progressivo da dosagem da ordem de 25 mg, a cada duas semanas. Mas é no tratamento a longo prazo da epilepsia das mulheres que as interações de LTG e de OXC com hormônios têm importância fundamental.

Interações com anticoncepcionais hormonaisEmbora a OXC seja um indutor menos potente das isoen-

zimas do CYP450, ela induz o componente estrogênico dos contraceptivos orais, enquanto a LTG não o faz, o que é uma vantagem para a LTG. No entanto contraceptivos orais acentuam marcadamente a depuração da LTG nas reações de fase 2, promovendo redução de seus níveis séricos em cerca de 50%, os quais são restabelecidos durante a sema-na livre de pílulas.1 Essas flutuações nos níveis sanguíneos são muito menos marcadas com a OXC.

Interações com hormônios gestacionaisAlterações farmacocinéticas durante a gestação podem

ser causadas por alterações na absorção, na distribuição ou no metabolismo. LTG e OXC são quase completamente absor-vidas após administração oral, e é improvável que isso se altere durante a gravidez, a menos que ocorra significativa hiperêmese. A ligação às proteínas plasmáticas da LTG em concentrações clinicamente relevantes é de cerca de 55%, enquanto a do DMH é de aproximadamente 40%. Isso faz com que a distribuição de ambas as DAEs seja pouco sus-ceptível a mudanças durante a gravidez.

Alterações farmacocinéticas induzidas pela gestação são pronunciadas para drogas metabolizadas por glicuroni-dação. O aumento da eliminação de LTG durante a gravidez é provavelmente explicado por indução da glicuronidação

Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e lamotrigina no tratamento da epilepsia da mulher

Droga

Conjugação

Oxidação(citocromo P450)

Conjugação(glicuronidação)

Reações de fase l

Reações de fase ll

Metabólico Complexos estáveis

Compostos polares Compostos

não polares

Eliminação renal(urina) Eliminação biliar

(fezes)

5

hepática pelos esteroides gonadais,2 e um aumento clinica-mente relevante da depuração de LTG pode ocorrer durante a gravidez.3 O aumento da depuração do DMH é, provavel-mente, decorrente de um mecanismo similar.4-6 No entanto esse aumento parece ser menos pronunciado que o obser-vado com a LTG.7

Estudos recentes têm demonstrado que alterações na depuração da LTG são particularmente acentuadas, com au-mentos em cada trimestre e uma queda significativa nas concentrações plasmáticas, podendo levar a crises epilép-ticas especialmente no segundo e terceiro trimestres da gestação. A depuração da LTG aumenta progressivamente até a 32a semana da gestação.8 Há um aumento na depu-

Referências bibliográficas 1. Wegner I, Edelbroek PM, Bulk S, Lindhout D. Lamotrigine kinetics within the menstrual cycle, after menopause, and with oral contraceptives. Neurology.

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notherapy study. Neurology. 2004;63(3):571-3. 4. Tomson T, Battino D. Pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring of newer antiepileptic drugs during pregnancy and the puerperium. Clin Pharmacoki-

net. 2007;46(3):209-19. 5. Mazzucchelli I, Onat FY, Ozkara C, Atakli D, Specchio LM, La Neve A, et al. Changes in the disposition of oxcarbazepine and its metabolites during pregnancy

and the puerperium. Epilepsia. 2006;47(3):504-9. 6. Petrenaite V, Sabers A, Hansen-Schwartz J. Seizure deterioration in women treated with oxcarbazepine during pregnancy. Epilepsy Res. 2009;84

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epilepsy during pregnancy, lactation and the neonatal period. Epilepsy Res. 2009;85(1):60-4. 10. Pennell PB, Peng L, Newport DJ, Ritchie JC, Koganti A, Holley DK, et al. Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure fre-

quency. Neurology. 2008;70(22 Pt 2):2130-6. 11. Harden CL, Hopp J, Ting TY, Pennell PB, French JA, Hauser WA, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy – focus on

pregnancy (an evidence-based review): obstetrical complications and change in seizure frequency: report of the Quality Standards Subcommittee and Thera-peutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):126-32.

ração da LTG que pode ser superior a 330% entre os níveis pré-concepcionais e os do terceiro trimestre. No estudo de Fotopoulou et al, foi necessário aumento na dose de LTG de 250%, em média, para manutenção dos níveis terapêuticos.9 As concentrações da LTG podem, ainda, subir vertiginosa-mente na primeiras duas ou três semanas após o parto, levando a sintomas de toxicidade.10 A American Academy of Neurology recomenda a monitorização dos níveis de LTG em mulheres grávidas com epilepsia.11 Outros recomendam a monitorização mensal durante a gestação e, semanalmen-te, durante o puerpério.9

No entanto alterações farmacocinéticas na gravidez mostram grande variabilidade interindividual, o que reforça a necessidade de monitorização dos níveis séricos de am-bas as DAEs durante a gravidez. Em caso da ocorrência de crises epilépticas ou aumento de sua frequência, pode ser necessário ajuste da dose de ambas as DAEs.

Dra. Elza Márcia Targas Yacubian – CRM-SP 27.653Professora Livre-docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia – Unifesp.

6 SINAPSES & S INOPSES

ResumoObjetivo: o Acidente Vascular Cerebral (AVC) frequente-

mente gera danos cognitivos e físicos marcantes, levando a dependência funcional, ônus de enfermeiro / cuidador e baixa qualidade de vida. Examinamos a evolução da inca-pacidade durante período de acompanhamento de um ano após o AVC entre pacientes aos quais foram administrados antidepressivos por três meses comparados àqueles que receberam placebo durante três meses.

Métodos: um total de 83 pacientes participou de um estudo randomizado, duplo-cego, para a eficácia dos anti-depressivos no tratamento de transtornos depressivos e redução da incapacidade depois do AVC. Os pacientes fo-ram designados a tomar fluoxetina (n = 32), nortriptilina (n = 22) ou placebo (n = 29). A avaliação psiquiátrica in-cluiu a administração do Exame do Estado Atual modificado para identificar os sintomas de depressão, segundo o DSM--IV. A gravidade da depressão foi medida segundo a Escala de Avaliação de Depressão Hamilton de 17 itens. A Escala Rankin modificada foi usada para avaliar a incapacidade dos pacientes no exame inicial e no acompanhamento tri-

Efeito dos antidepressivos na evolução da incapacidade

decorrente de um acidente vascular cerebral

Mikami K, Jorge RE, Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Jang M, et al. J Nurs Care Qual.

2011 Feb 24. [Epub ahead of print]

mestral, durante um ano. Ao mesmo tempo, o prejuízo nas atividades cotidianas foi avaliado pela Medida de Indepen-dência Funcional.

Resultados: durante o período de acompanhamento de um ano, e após os ajustes para as variáveis críticas de confusão, incluindo idade, intensidade da terapia de reabili-tação, gravidade inicial do AVC e na escala de Avaliação de Depressão Hamilton, os pacientes que receberam fluoxetina ou nortriptilina apresentaram melhora significantemente maior nos resultados da Escala Rankin modificada compa-rada aos pacientes que receberam placebo (t [156] = -3,17; p = 0,002).

Conclusão: os pacientes tratados com antidepressivos apresentaram melhor recuperação em relação à incapaci-dade no período de um ano depois do AVC (isto é, nove meses depois da interrupção dos antidepressivos) que os pacientes que não receberam a terapia antidepressiva. Esse efeito foi independente da depressão, sugerindo que os an-tidepressivos podem facilitar os mecanismos de recupera-ção neural em paciente com AVC.

Depressão

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8 SINAPSES & S INOPSES

Alzheimer

SINAPSES & S INOPSES4

Dr. Renato Anghinah – CRM-SP 67.144Médico do Grupo de Neurologia Cognitiva

e do Comportamento – HCFMUSP.Doutor em Neurologia – FMUSP.

Orientador do Curso de Pós-graduação da Disciplina de Neurologia da FMUSP.

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A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência no mundo. No Brasil, sua prevalência está em torno de 55,1% das demências.1 Mesmo com uma prevalên-cia tão alta, e com o aumento da longevidade da população brasileira, e apesar dos incansáveis esforços em educação continuada em demência, temos progredido muito pouco quanto à precocidade do diagnóstico em pacientes acome-tidos pela doença.

Ainda vigoram, em nosso país, vários estigmas e barrei-ras culturais, tais como: “esquecimento é algo normal da idade”, “está ficando esclerosado, e nada há para ser feito” entre outros.

Certamente, o abismo entre o conhecimento teórico e a realidade do atendimento faz com que a resposta à per-gunta inicial tenha de ser: Sim, infelizmente, ainda estamos intervindo muito tarde, quando conseguimos intervir!

Vale et al realizaram estudo em atendimento ambula-torial na cidade de Ribeirão Preto, no qual foram avaliados pacientes atendidos em serviços de neurologia e psiquiatria não especializados em doenças cognitivas, e que foram en-caminhados para atendimento especializado. Nesse estudo, foram encontrados pacientes com estadiamento de demên-cia leve em 24,73% dos casos, moderada, em 33,87% e grave, em 41,40%. Desses 41,40%, apenas 11,4% foram encaminha-dos com confirmação do diagnóstico, o que sugere que mes-mo os especialistas nem sempre são capazes de identificar essa síndrome.2

Se considerarmos as recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), em sua diretriz publicada em 2005, temos que o tratamento farmacológico

Doença de Alzheimer – estamos intervindo muito tarde?

Referências bibliográficas1. Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc

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e do Envelhecimento. Tratamento da doença de Alzheimer: recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1104-12.

4. Schneider LS, Insel PS, Weiner MW; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Treatment with cholinesterase inhibitorsand memantine of patients in the Alzheimer’s disease neuroimaging initiative. Arch Neurol. 2011;68(1):58-66.

do comprometimento cognitivo na DA inclui duas estraté-gias distintas: 1) o uso de inibidores da colinesterase (IChE) rivastigmina, donepezila, galantamina (estratégia colinér-gica) desde a fase leve da doença; e 2) a estratégia glu-tamatérgica que utiliza a memantina como bloqueador de receptores NMDA, sendo que o uso de memantina mostrou eficácia em pacientes com DA moderada à grave.3

Corroborando essa indicação da ABN, um recente estu-do de coorte, o qual avaliou as características clínicas e a evolução dos pacientes com transtorno cognitivo e DA leve, tratados com os três IChEs e memantina, publicado na re-vista Archives of Neurology, em 2011, concluiu que o melhor momento para a introdução do tratamento é o mais precoce em que definirmos o diagnóstico clínico da DA provável.4

Concluímos que, mesmo com diretrizes apontando para o tratamento ser introduzido precocemente, a partir do diag-nóstico de DA provável, ao analisarmos os estudos demográ-ficos que envolvem o acesso ao tratamento, ainda observa-mos uma enorme dificuldade em colocar essas indicações na prática diária. Os principais problemas são a dificuldade diagnóstica e a permanência de “mitos” que difundem de maneira errônea que o esquecimento e o declínio cognitivo fazem parte do envelhecimento “normal”, ou que, mesmo admitindo-se a possibilidade diagnóstica da DA, colocam-na como uma doença sobre a qual nada se pode fazer.

Cabe aos profissionais da saúde atentarem-se para mo-dificar essa realidade, pois, como não temos um arsenal terapêutico com o poder de curar ou de frear a evolução da doença, nossa obrigação é oferecer ao paciente e a seus familiares a melhor terapia disponível, no melhor momento possível, ou seja, no diagnóstico precoce.

10 SINAPSES & S INOPSES

A Doença de Parkinson (DP), descrita pela primeira vez em 1817, por James Parkinson, é um transtorno neurode-generativo, de etiologia idiopática, em que há morte dos neurônios dopaminérgicos presentes na pars compacta da substância negra e, consequentemente, diminuição de do-pamina. Os sintomas motores, como rigidez, bradicinesia, tremor de repouso e instabilidade postural, constituem os principais sinais cardiais; porém, atualmente, a sintomato-logia não motora passou a ter grande importância. Assim, sintomas disautonômicos (respiração superficial, taquicar-dia, sudorese, obstipação), psiquiátricos (depressão, an-siedade, crise de pânico) e sensoriais (parestesias, dores), que fazem parte da sintomatologia não motora, devem ser observados.1

O manejo do tratamento da DP constitui um dos maiores desafios para os especialistas, assim como a identificação e o tratamento das complicações motoras, entre elas as flutua-ções e as discinesias. O fenômeno conhecido como wearing off é uma flutuação motora que surge na fase intermediária da DP (entre três e cinco anos de doença) e caracteriza-se pelo efeito de encurtamento de final de dose. Assim, nota--se diminuição do tempo de ação da levodopa (menor que quatro horas), fazendo com que o paciente antecipe a pró-xima tomada da medicação.2 É importante ressaltar que os sintomas não motores também devem ser avaliados quanto à ocorrência do fenômeno wearing off.

Os mecanismos que estão envolvidos na fisiopatologia das flutuações motoras envolvem: a farmacocinética peri-férica – relacionada ao esvaziamento gástrico retardado e à competição da levodopa com as proteínas da dieta –, a far-macocinética central – comprometida devido à variação nos

Estratégias de tratamento do paciente com doença de Parkinson quando utilizamos a tríplice combinação

níveis estriatais de levodopa – e a farmacodinâmica central, visto que os receptores dopaminérgicos encontram-se modi-ficados, assim como há alteração do perfil sensitivo desses receptores. Tal fato é decorrente da estimulação pulsátil desses receptores induzida pela levodopa.

Levando-se em consideração a fisiopatologia das flu-tuações motoras, uma eficaz estratégia de tratamento do fenômeno wearing off é a utilização da tríplice combinação (levodopa / carbidopa / entacapona – LCE). A entacapona é um inibidor reversível da enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), a qual degrada a levodopa presente na periferia (sangue), diminuindo, assim, sua penetração no Sistema Nervoso Central (SNC). Essa associação provoca um aumen-to da concentração plasmática da levodopa em até 40%, bem como de sua biodisponibilidade, prolongando a meia- -vida de eliminação e aumentando sua captação no cére-bro.3 Há estudos que mostram que a entacapona é capaz de diminuir o período off em até 26%.4

Outros pacientes com wearing off que foram tratados com a tríplice combinação apresentaram melhora na impressão clínica global (CGI-C), nos escores da UPDRS (partes II e III), quanto às atividades da vida diária e das funções motoras.5

As apresentações disponíveis da tríplice combinação são: LCE (50 mg / 12,5 mg / 200 mg; 100 mg / 25 mg / 200 mg; 150 mg / 37,5 mg / 200 mg). Seus principais efeitos colate-rais são: náuseas, diarreia e descoloração da urina, sendo que a presença deles raramente requer a descontinuação da medicação. Além disso, existe a vantagem de não ser hepatotóxica.

A mudança para a tríplice combinação deve ser caute-losa, com o objetivo de minimizar o aparecimento de rea-

Doença de Parkinson

11

Dra. Roberta Arb Saba – CRM-SP 82.634Mestre em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.Médica Assistente do Ambulatório de Transtornos do Movimento do HSPE.

ções adversas. É imperativo que o paciente seja informado a respeito da medicação que será utilizada, assim como dos possíveis efeitos colaterais, possibilitando maior aderência ao tratamento proposto. Outro aspecto relevante é orien-tar o paciente a tomar a medicação longe das refeições, garantindo melhor ação da levodopa, já que as proteínas provenientes da dieta competem com sua absorção. Naque-les pacientes em que se consegue pontuar qual o período do dia em que ocorre o fenômeno wearing off (de manhã, à tarde ou no final do dia), a tríplice combinação pode ser utilizada substituindo a(s) tomada(s) de levodopa conven-cional daquele período. A dose administrada de LCE deve ser equivalente à da levodopa convencional em uso.

É importante ressaltar que, nesse caso, não há neces-sidade da substituição de todas as doses de levodopa pela

Referências bibliográficas1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH; National Institute for Clinical Excellence. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and

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study. Mov Disord. 2008;23(Suppl 1):S215(Abstract 654).

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kinson’s disease: a long-term, retrospective analysis. Eur J Neurol. 2009;16(12):1305-11.

LCE, mas apenas daquelas que correspondem ao período de piora dos sintomas parkinsonianos, o que propiciaria sua melhora e minimizaria o surgimento das discinesias. É importante observar que a introdução de entacapona pode desencadear ou piorar as discinesias, mas que a redução da dose total de levodopa pode resolver completamente a ocorrência das discinesias ou reduzi-las, sem abolir o con-trole do wearing off. Nesses casos, pode ser necessária uma redução de 15% a 30% da dose total de levodopa utilizada, segundo mostram alguns estudos.6

A LCE também pode ser administrada na fase avança-da da DP quando o paciente apresenta piora dos sintomas parkinsonianos devido à evolução da doença e diminuição da resposta ao tratamento, trazendo benefícios com o tra-tamento a longo prazo.7

12 SINAPSES & S INOPSES

Esquizofrenia

Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin – CRM-SP 38.301Master e Ph.D. pela Universidade de Illinois, Chicago.

Coordenador do Grupo de Estimulação Magnética Transcraniana e Neuromodulação Terapêutica do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP.

13

A ressocialização tem importante relação com a cogni-ção bem como com os comportamentos social e ocupacio-nal. Alterações nessas áreas têm sido descritas como fun-damentais na esquizofrenia e afetam as interações sociais e vocacionais, as habilidades sociais, o autocuidado e as funções recreativas.

O desempenho cognitivo comprometido, observado em pacientes esquizofrênicos, é associado a alterações negati-vas em medidas de funcionamento comunitário, na aquisi-ção de habilidades psicossociais e na capacidade de reso-luções de problemas.1 Vários aspectos do comprometimento na performance neuropsicológica têm sido associados ao prognóstico clínico a longo prazo.

Além do comprometimento cognitivo, não só os sinto-mas negativos, mas também os positivos estão associados ao funcionamento geral dos pacientes esquizofrênicos, sen-do que essas manifestações podem ser tão importantes quanto as alterações cognitivas em sua ressocialização,1 tanto na área macrossocial (vida independente, interações sociais frequentes, atuação profissional etc.) quanto na mi-crossocial (memória, atenção, funções executivas etc.).

Dada a importância de todos os sintomas quanto das alterações cognitivas presentes na esquizofrenia, a utiliza-ção de tratamentos farmacológicos, como a clozapina, que tem ação em ambas as áreas (sintomas positivos e negati-vos e alterações cognitivas), é fundamental.2

Os antipsicóticos atípicos, principalmente a clozapina, têm sido muito estudados e utilizados no tratamento de sintomas e nas alterações cognitivas. Quando se pensa em pacientes esquizofrênicos resistentes ao tratamento farma-cológico-padrão, a clozapina destaca-se como opção isolada

em seu tratamento e em sua ressocialização,3 inclusive com melhora da situação profissional.

A associação de clozapina com terapias psicossociais intensivas leva a uma combinação mais eficaz para a em-pregabilidade, mesmo entre esquizofrênicos resistentes ao tratamento com outros antipsicóticos, sendo que 20,3% con-seguem trabalhar regularmente.3

Na ressocialização, a clozapina destaca-se no tratamento de diversos sintomas, assim como nas alterações cogniti-vas, especialmente em determinadas áreas, como na me-mória operacional.3

Quando medicações, como a clozapina, são associadas à reabilitação cognitiva, abre-se a possibilidade de tratar não só indivíduos esquizofrênicos não resistentes ao tratamento farmacológico, mas também os resistentes, que somam de 30% a 40% de todos os pacientes.

A possibilidade de tratar esse grande número de pacien-tes tem impacto na própria qualidade de vida e na de seus familiares. Além disso, ela permite uma melhor utilização dos recursos alocados em saúde mental.

No nosso meio, o uso de clozapina ainda é restrito, em parte pela ideia, entre especialistas, de que se trata de dro-ga de difícil manejo, diante da necessidade de controle de hemogramas, ou por imaginar-se que ela teria efeitos cola-terais não usuais quando comparada a outras da categoria.

Diante do potencial benefício (sintomas positivos / ne-gativos e cognição / ressocialização) para pacientes, fami-liares e equipe da saúde, o controle hematológico torna- -se um problema de fácil resolução, e os efeitos colaterais são de manejo simples, não diferindo importantemente de qualquer outro antipsicótico.

Referências bibliográficas1. Mohamed S, Rosenheck R, Swartz M, Stroup S, Lieberman JA, Keefe RS, et al. Relationship of cognition and psychopathology to functional

impairment in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2008;165(8):978-87.2. Tyson PJ, Laws KR, Flowers KA, Tyson A, Mortimer AM. Cognitive function and social abilities in patients with schizophrenia: relationship with

atypical antipsychotics. Psychiatry Clin Neurosci. 2006;60(4):473-9.3. Kaneda Y, Jayathilak K, Meltezer H. Determinants of work outcome in neuroleptic-resistant schizophrenia and schizoaffective disorder: cognitive

impairment and clozapina treatment. Psychiatry Res. 2010;178(1):57-62.

Ressocialização com o uso da clozapina

A dor neuropática, definida como dor originada em con-sequência direta de uma lesão ou doença que afeta o siste-ma somatossensitivo,1 pode ocorrer em diferentes situações clínicas, entre elas neuropatia do trigêmeo e polineuropatia diabética. Essas condições são, ao mesmo tempo, frequen-tes e incapacitantes, trazendo um impacto negativo na qua-lidade de vida dos pacientes.

Diversos mecanismos estão envolvidos na gênese da dor neuropática, sendo que mais de um pode atuar ao mesmo tempo. Observam-se acúmulo de canais de sódio voltagem-dependentes ao longo do axônio, hiperestimula-ção simpática, redução de fatores inibitórios, além de sen-sibilização central e periférica. Dentre essas alterações, a hiperexpressão de canais de sódio voltagem-dependentes está diretamente ligada a sintomas de dor espontânea e parestesia, os quais ocorrem na polineuropatia diabética e na neuralgia do trigêmeo.2

A carbamazepina é um anticonvulsivante com ação ini-bitória nos canais de sódios voltagem-dependentes, tanto

Tratamento da dor neuropáticaDr. Francisco Tellechea Rotta – CRM-RS 19.160Neurologista e Neurofisiologista Clínico.Coordenador do Ambulatório de Doenças Neuromusculares da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

centrais quanto periféricos. Desde a década de 60, esse fármaco tem sido usado com sucesso no tratamento da po-lineuropatia diabética e na neuralgia do trigêmeo, sendo que, neste caso, ainda é considerado tratamento de primei-ra escolha.3,4 As doses utilizadas situam-se entre 200 mg e 1.200 mg, por dia, e recomenda-se que sejam aumentadas progressivamente até que se obtenha resposta clínica ou ocorram efeitos adversos. A importância dessa busca por uma dose terapêutica reside no fato de que o uso de sub-doses pode ser responsável por ausência de efeito e inca-pacidade de controlar a dor.

A carbamazepina de liberação controlada (Tegretol® CR), por apresentar melhor tolerabilidade decorrente de menor flutuação em seu nível sérico, facilita a busca de uma dose eficaz. A administração de Tegretol® CR em duas tomadas diárias melhora ainda a adesão, especialmente em tratamen-tos de longa duração, como é o caso da dor neuropática.5

Referências bibliográficas

1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinitionand a gra-ding system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630-5.

2. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanis ms, and management. Lancet. 1999;353(9168):1959-64.

3. Rull JA, Quibrera R, Gonzáles-Millán H, Lozano Castañeda O. Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy with carbamazepine (Tegretol): a double blind crossover trial. Diabetologia.1969;5(4):215-8.

4. Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbama-zepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966;29(3):265-7.

5. El-Mallakh RS, Salem MR, Chopra AS, Mickus GJ, Penagaluri P. Adverse event load in bipolar participants receiving either carbamazepine immediate-release or extended-release cap-sules: a blinded, randomized study. Int Clin Psychoparmacol. 2009;24(3):145-9.

Dor neuropática

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