informe epidemiolÓgico do sus -...

SUSIEIE

MinistÈrio da Sa˙deFundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673Volume 10 - Nº 2 Abr/Jun 2001

FUNASA

Condições de Trabalho em Oficinas de Reparação de Veículos Automotores de Botucatu (São Paulo): Nota PréviaWork Conditions in Small Car Repair Industries in Botucatu, S„o Paulo, Brazil:Preliminary Report

Experiência do Programa de Saúde do Trabalhador de Piracicaba: Desafiosda Vigilância em Acidentes do TrabalhoExperience of Piracicaba Worker Health Program: Challenges of Surveillanceon Work Related Accident

Crianças Internadas por Traumatismo Crânio-Encefálico, no Brasil, 1998:Causas e PrevençãoChildren Hospitalized due to Traumatic Brain Injury in Brazil, 1998:Causes and Prevention

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

Presidente da RepúblicaFernando Henrique Cardoso

Ministro da SaúdeJosé Serra

Presidente da Fundação Nacional de SaúdeMauro Ricardo Machado Costa

Diretor-ExecutivoGeorge Hermann Rodolfo Tormin

Diretor do Centro Nacional de EpidemiologiaJarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretor do Departamento de Saúde IndígenaUbiratan Pedrosa Moreira

Diretor do Departamento de Engenharia de Saúde PúblicaSadi Coutinho Filho

Diretor do Departamento de AdministraçãoCelso Tadeu de Azevedo Silveira

Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento InstitucionalAntônio Leopoldo Frota Magalhães

Ministério da Saúde

Fundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673

Volume 10 - No 2Abr/Jun 2001

INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS

SUS

25.000 exemplares

Editoração Eletrônica

Edite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e EditorialAndré Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

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Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezAna Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DF

CENEPI/FUNASA-DF...................................

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

2000. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído gratui-

tamente. Para recebê-lo, escreva para o CENEPI/FU-

NASA no endereço:

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70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

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Internet:

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Informe Epidemiológico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

Trimestral

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

Correção BibliográficaRaquel Machado Santos

SUMÁRIO................................................................................

volume 10, nº 2 abril/junho de 2001

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Condições de Trabalho em Oficinas de reparação de veículos Automotores de Botucatu (São Paulo: Nota Prévia - Working Conditions in the Automobile Repair Shops in Botucatu, São Paulo, Brazil: Preliminary ReportMaria Cecília Pereira Binder, Renate Wernick, Eduardo Rommel Penaloza e Ildeberto Muniz de Almeida

Experiência do Programa de Saúde do Trabalhador de Piracicaba: Desafios da Vigilância em Acidentes do Trabalho - Experience of the Piracicaba Worker Health Program: Challenges for the Surveillance of Work-related AccidentsRodolfo Andrade G. Vilela, Gil Vicente Fonseca Ricardi e Aparecida Mari Iguti

Crianças Internadas por Traumatismo Crânio-Encefálico, no Brasil, 1998: Causas e Prevenção - Children Hospitalized due to Traumatic Brain Injury in Brazil, 1998: Causes and PreventionMaria S. Koizumi, Maria Helena P. Mello Jorge, Lucimara R. B. Nóbrega e Camila Waters

Normas para Publicação

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E d i t o r i a lE d i t o r i a l

A saúde coletiva e o impacto crescente dos acidentes eA saúde coletiva e o impacto crescente dos acidentes eviolênciasviolências

No cenário dos agravos à saúde ga-nharam relevância nas últimas décadasaqueles decorrentes de acidentes e violências.Se foi fenômeno de alcance quase universal,ficaram evidentes as peculiaridades com quese expressa em diferentes momentos econtextos: sejam de países, regiões, cidadesou segmentos sociais. E quão impressio-nantes são as diferenças entre as taxasobservadas. São agravos que irremediavel-mente remetem às formas de relações eorganização da vida social, às condições devida e de trabalho e de como as subjetividadesse expressam.

Um conjunto relevante de doenças,lesões e mortes se origina no ambiente e nascondições de trabalho. A tendência das taxasde mortalidade por acidentes de trabalhoregistra sabidamente apenas parte da gra-vidade do problema que afeta os traba-lhadores brasileiros. E isto se agudiza com ocrescimento relativo do trabalho no setorinformal e o processo contínuo de exclusãosocial. Muitos estudos brasileiros têmcontribuído para o dimensionamento dosproblemas de saúde dos trabalhadores,enfocando diferenciados agravos, em varia-dos setores da produção. Mas muito aindaestá por ser feito. Em particular com respeitoaos trabalhadores de pequenas e microempresas que têm sido pouco estudados.

O artigo de Binder e colaboradores,1 in-cluído neste número do Informe Epide-miológico do SUS, vem ajudar a sanar lacunasdesse conhecimento trazendo importantesubsídio ao mapear as principais exposiçõesocupacionais dos trabalhadores de oficinasde reparação de veículos automotores, ramoque se encontra fundamentalmente organiza-do em micro e pequenas empresas. E osachados dos autores quanto ao cumprimentode exigências legais pertinentes e quanto àexistência de equipamentos de segurançatrazem conhecimento que descortina aspossíveis estratégias de intervenção paraprevenção de doenças e acidentes neste ramode atividade ocupacional.

No campo da Saúde Coletiva / SaúdePública esforços importantes têm sidoinvestidos na organização de programas deSaúde do Trabalhador e em sistemas de vigi-lância de doenças e acidentes de trabalho.Têm sido relatadas e analisadas muitasexperiências, inclusive em dissertações demestrado e teses de doutorado, que revelamo engajamento do trabalho acadêmico nestaárea de pesquisa e intervenção. Verifica-seque as investigações e programas em Saúdee Trabalho ocorrem num campo em que commais agudeza se expressam os conflitos deinteresses dos segmentos sociais envolvidos,o que tem constituído um desafio difícil paraos que investem neste terreno.

O artigo de Vilela e colaboradores2

apresenta a experiência que vem sendodesenvolvida no Programa de Saúde doTrabalhador de Piracicaba, SP. Analisando osavanços que vem sendo obtidos com asdiretrizes que norteiam o trabalho da equipeinterinstitucional, os autores apresentam aproposta com que pretendem prosseguir emsua tarefa, oferecendo importantes subsídiosque podem ser compartilhados por outrosgrupos envolvidos na construção de novasestratégias para os programas de saúde dotrabalhador. A potencialidade e insuficiênciadas fontes de dados existentes é consideradapelos autores e significativa é a proposta dedesenho de novo instrumento de informaçãoque atinja também os trabalhadores que nãoestão registrados pela Consolidação das Leisdo Trabalho.

Além dos acidentes de trabalho, os detransporte são responsáveis por outroimportante conjunto de lesões e mortes queafetam a população. Com taxas decrescentesem algumas capitais brasileiras, os acidentesde transporte persistem com taxas muitoelevadas e crescentes em outras, especial-mente as das Regiões Norte e Centro-Oeste.A possibilidade de redução das lesões emortes provocadas por acidentes de trans-porte fica exemplarmente reconhecida pela suainclusão no pequeno grupo de causas de

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óbito componentes da lista de mortes evitá-veis selecionadas pelo Grupo de Trabalho daComunidade Européia; inclusive as mortes portransporte são assumidas nessa lista comoitem capaz de avaliar políticas de saúde.

Porém, a mais impressionante mudançano perfil de lesões e mortes foi presenciadanos grandes centros urbanos brasileiros como aumento da violência e sua expressão fatal,os homicídios; quadro que acabou por tomarconta do cotidiano das pessoas, dominandoo conjunto da mídia e constituindo hojereconhecidamente um dos ou o principalenfrentamento a ser feito pela sociedadebrasileira. A onda de violência, na fúria comque se apresenta, acaba por atravessar todosos segmentos sociais, embora os estudosrealizados, revelem taxas muitas vezes maiselevadas entre os segmentos menos afluentes.Se a intensidade dos contrastes sociais,produto de maiores concentrações de renda,e da crescente fragilização da coesão social,ao lado de uma organizada rede de narco-tráfico, com presença cada vez mais acintosa,geram o aumento das taxas que não poupasegmentos da população, o fato é queformidáveis diferenças de risco se apresentamentre grupos etários, de gênero ou étnicos.

O impacto da violência sobre os serviçosde saúde tem sido estudado por alguns autorescom estimativas sobre o volume de internaçõese consultas e dos custos que representam parao sistema. Também a violência gerada pelospróprios serviços, tem sido sujeita ao escrutíniode pesquisadores da área.

A disponibilidade e progressivo aprimo-ramento dos Sistemas de Informação de Saúdedo país tem possibilitado melhor compreensãodo quadro de saúde e de seus condicionantes,também no que diz respeito aos acidentes eviolências.

O artigo de Koizumi e colaboradores3

ilustra o uso do SIH-SUS, para o conhe-cimento do perfil de internações por trau-matismos crânio-encefálicos de criançasmenores de 10 anos. Verificar a importânciadas quedas, dos acidentes de transporte e dasagressões, entre outras causas, na origemdessas internações só se tornou possível apartir de Portaria do Ministério da Saúde, definal de 1997, estabelecendo a necessidadede informar também a causa externa da inter-nação, naquelas provocadas por acidentes eviolências. As autoras destacam o potencialque ainda resta para esta informação à medidaque se qualifique mais o preenchimento dasAIH.

Os artigos incluídos neste númeroilustram as possibilidades de análises que sedescortinam com as informações existentes, apotencialidade do aprimoramento dasinformações e necessidade de complemen-tação por novos dados e pesquisas, contri-buindo os três artigos com significanteconhecimento para a construção de novasestratégias de pesquisa e intervenção nocampo da Saúde Coletiva.

Referências bibliográficasReferências bibliográficas1. Binder MCP, Wernick R, Penaloza ER,

Almeida, IM. Condições de trabalho emoficinas de reparação de veículosautomotores de Botucatu (São Paulo):nota prévia. Informe Epidemiológico doSUS 2001;10(2):63-75.

2. Vilela RA, Ricardi GVF, Iguti AM. Ex-periência do Programa de Saúde doTrabalhador de Piracicaba: desafios davigilância em acidentes do trabalho.Informe Epidemiológico do SUS2001;10(2):77 - 88.

3. Koizumi MS, Jorge MHPM, Nóbrega LRB,Waters C. Informe Epidemiológico do SUS2001;10(2):89-97.

Marilisa Berti de Azevedo BarrosComitê Editorial - IESUS

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Condições de Trabalho em Oficinas de ReparaçãoCondições de Trabalho em Oficinas de Reparaçãode Veículos Automotores de Botucatu (São Paulo):de Veículos Automotores de Botucatu (São Paulo):

Nota PréviaNota Prévia

ResumoEste estudo avalia qualitativamente as exposições ocupacionais a ruído e a substânciasquímicas, condições de movimentação de cargas e o cumprimento de algumas normasregulamentadoras, em 1997. Identificaram-se 68 empresas (catálogo telefônico e outrasindicações), coletando-se informações através de observação e aplicação de questionário.Treze empresas não estavam inscritas no Cadastro Geral de Contribuintes nem na PrefeituraMunicipal. O efetivo total encontrado foi de 418 trabalhadores, 13 com idades entre 15 e17 anos. Ruído: moderado em 41% das empresas e intenso em 16%. Movimentação manualde cargas: moderada em 35% das empresas e intensa em 15%. Normas Regulamentadoras:Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) - existente em uma das quatro empresasque deveriam possuí-la; Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) ePrograma de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) - realizados numa única empresa;condições sanitárias e de conforto precárias em 78% das empresas; 96% das empresaspossuíam pelo menos um tipo de equipamento de proteção (EPI). Uso de produtos químicos:relacionados 26 diferentes produtos majoritariamente utilizados em funilaria e pintura;hábito de limpeza de peças com gasolina, thinners e querosene; higiene corporal precáriaem 75% das empresas (mãos, braços e vestuário sujos de óleo e ou graxa). Tais resultadosrevelam necessidade de desenvolvimento de estratégias de intervenção/prevenção paraesse grupo de micro e pequenas empresas.Palavras-ChaveSaúde Ocupacional; Acidentes do Trabalho; Veículos Automotores.SummaryThis study qualitatively evaluates occupational exposure to noise and chemicals, heavy loadhandling conditions, and observance of work regulations. Sixty-eight shops were identifiedfrom the telephone directory and other sources. Information was collected by observation andby questionnaire. Thirteen shops were not registered. Of a total of 418 workers, 13 had agesbetween 15 and 17 years. Noise: moderate in 41% and marked in 16% of the locations. Heavyload handling conditions were moderate in 35% and marked in 15% of the shops evaluated.Work regulations: The Accident Prevention Committee (CIPA) was established in one of thefour shops requiring them; Medical Control and Occupational Health Programs was organizedin only one location. Conditions of sanitation and comfort were unsuitable in 78% of the shops;96% of the locations had at least one type of personal protection. Use of chemical products: 26products were used in automotive bodywork and painting; routine cleaning of parts withgasoline, thinners and kerosene in all shops; workers’ hygiene was unsuitable in 75% of thelocations (hands, arms and clothes were oily and greasy). These results indicate the need forthe development of intervention/prevention strategies for these small businesses.Key WordsOccupational Health; Work Accidents; Motor Vehicles.

Endereço para correspondência: Departamento de Saúde Pública - Faculdade de Medicina de Botucatu -Universidade Estadual Paulista (UNESP). Rubião Júnior Botucatu/SP. CEP: 18.608-970. Tel./Fax.: (14) 6822-3372.e-mail: [email protected]

Work ing Cond i t ions in the Automob i le Repa ir Shops inWork ing Cond i t ions in the Automob i le Repa ir Shops inBotucatu , São Paulo, Braz il : Prel im inary ReportBotucatu , São Paulo, Braz il : Prel im inary Report

Maria Cecília Pereira BinderMaria Cecília Pereira BinderDepartamento de Saúde Pública / Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

Informe Epidemiológico do SUS 2001; 10(2) : 67-79.

Renate WernickRenate WernickDepartamento de Medicina Preventiva / Faculdade de Medicina / UFBA

Eduardo Rommel PenalozaEduardo Rommel PenalozaPós-Graduação em Saúde Coletiva / Departamento de Saúde Coletiva / Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP

Ildeberto Muniz de AlmeidaIldeberto Muniz de AlmeidaDepartamento de Saúde Pública / Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

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Int roduçãoIntroduçãoImportantes do ponto de vista de

geração de emprego e ocupação de mão-de-obra, no Brasil, as micro e pequenasempresas raramente têm sido investigadasquanto às condições de saúde e segurançade seus trabalhadores. Inexistência decadastros atualizados, dispersão ter-ritorial e grande sensibilidade às variaçõesdo mercado fazem com que, anualmente,muitas sejam fechadas, dificultando odesenvolvimento de programas de saúdee segurança do trabalho voltados a essasempresas.

Na maioria das pequenas empresas,o proprietário é figura chave, devendoassumir inclusive as responsabilidadespela saúde e segurança - sua e de seusempregados.1,2 Por essa razão, seusconhecimentos a respeito dos riscosassociados ao tipo de atividade são deimportância fundamental para adoção demedidas capazes de neutralizá-los.

Oficinas de reparação de veículosautomotores constituem ramo de ativi-dade caracterizado por organizar-se sobforma de numerosas pequenas empresas.Na França, em 1989, das 64 mil empresasdesse tipo, 80% possuíam até cincotrabalhadores, empregando um total de300 mil pessoas.3 Embora constituaatividade cujos trabalhadores são ex-postos a numerosos agentes agressoresà saúde, trata-se de ramo ainda muitopouco estudado. A escassez de publica-ções provavelmente relaciona-se à difi-culdade de acesso a essas empresas,como acontece com micro e pequenasempresas de uma maneira geral.

As estatísticas oficiais francesasrevelam que a incidência de acidentes dotrabalho nas empresas de reparação deveículos automotores é mais elevada doque a média nacional, o que indica ne-cessidade de desenvolvimento de es-tratégias de prevenção que levem emconta as especificidades dessas em-presas. 3 Na Inglaterra, estimativasrecentes revelam registro de mais 3.000acidentes por ano em oficinas de reparosde veículos. A relação de riscos deacidentes nesse ramo de atividade é

extensa,3-5 incluindo desde cortes comferramentas até acidentes de trânsitodurante teste de veículos, bem comoquedas relacionadas a condições de pisos,acidentes com máquinas manuaismotorizadas, queda de materiais sobre ocorpo, acidentes com equipamentos paraelevação de veículos, queimaduras porcontacto com superfícies aquecidas oupor incêndios ou explosões associadosao manuseio de gasolina, ferimentoscausados por ar ou água sob pressão,lesões oculares por corpo estranho,eletrocussão, dentre outros.

Em relação aos agentes físicos, oruído constitui a exposição mais fre-qüente, com efeitos indesejáveis, tantoauditivos, estreitamente relacionados àdose-equivalente, como extra-auditivos,menos influenciados pela dose. Emalgumas circunstâncias, os níveis de ruídopodem atingir valores em torno de 110dB(A), cabendo lembrar que, na depen-dência do tempo de exposição diária, níveisacima de 85 dB(A) podem implicar dosepotencialmente capaz de les iona r oaparelho auditivo. Além do ruído, cabe citaras exposições a vibrações por manuseiode ferramentas manuais motorizadas e aradiações ultravioleta e infravermelha emoperações de corte e solda.3-5

Também constituem importanterisco de intoxicação crônica, as ex-posições a substâncias químicas 3-6

provenientes de emissões da combustãoincompleta de gasolina e de óleo diesel.Segundo a Internacional Agency forResearch on Câncer (IARC),6 a emissãode motores a diesel é provavelmentecarcinogênica para seres humanos, sendoclassificada no grupo 2A e, como pos-sivelmente carcinogênica, a de motoresa gasolina, classificada no grupo 2B.Cabe destacar ainda as emissões demonóxido de carbono, dióxido de en-xofre, óxidos de nitrogênio e hidro-carbonetos policíclicos aromáticos.Segundo a IARC,6 a combustão incom-pleta, tanto do diesel, como da gasolina,gera exposições a milhares de subs-tâncias químicas sob a forma gasosa eparticulada.

Informe Epidemiológicodo SUS

Condições de Trabalho em Oficinas

Os riscos deOs riscos deacidentes doacidentes do

trabalho emtrabalho emoficinas compõemoficinas compõem

uma extensauma extensalista,lista, 3 - 53 - 5 incluindo incluindodesde cortes comdesde cortes com

ferramentas atéferramentas atéacidentes deacidentes de

trânsi to durantetrânsi to duranteteste de veículos.teste de veículos.

O conhecimentoO conhecimentodessa lista édessa lista é

fundamental parafundamental paraadoção deadoção de

medidasmedidasprevent ivas.prevent ivas.

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Entre os agravos à saúde mais citadospelos trabalhadores dessas empresas,encontram-se as doenças de pele, asreações alérgicas, a irritação ocular e osproblemas respiratórios; além de asmaocupacional e neoplasia.

Nos Estados Unidos, constatou-se apresença de isocianatos em endurecedoresusados em tintas para veículos e aexistência de risco de ocorrência de asmaocupacional, 7 tendo sido propostametodologia 8 para controle de riscosdecorrentes de exposições a produtosquímicos em oficinas de pintura deveículos. No Reino Unido, a exposição atintas contendo isocianatos é apontadacomo uma das mais importantes causasde asma ocupacional.9 Lesões músculo-esqueléticas relacionadas a esforçosfísicos e posições incômodas de trabalhoconstituem outro importante grupo dedoenças.3,4 Devido à gravidade potencialdas exposições a substâncias químicas,recomenda-se que a ventilação nas oficinasrenove pelo menos 60 m3 de ar/hora/trabalhador.3 Medidas visando prevenir aocorrência de acidentes do trabalho esurdez ocupacional também são reco-mendadas.3,4

Os objetivos deste estudo foram:a) cadastrar micro e pequenas empresas

reparadoras de veículos do municípiode Botucatu - São Paulo;

b) identificar e caracterizar qualita-tivamente exposições ocupacionais deseus trabalhadores, particularmenteas relacionadas ao ruído, substânciasquímicas, movimentação manual decargas;

c) averiguar os conhecimentos e ocumprimento de exigências legais10

quanto à existência de ComissãoInterna de Prevenção de Acidentes(CIPA), Programa de ControleMédico de Saúde Ocupacional(PCMSO), Programa de Prevençãode Riscos Ambientais (PPRA);

d) averiguar a existência de equipa-mentos de proteção coletiva;

e) averiguar a existência de equipa-mentos de proteção individual; e

f) verificar a condições sanitárias e deconforto nos locais de trabalho.

MetodologiaMetodologiaTrata-se de estudo descritivo do

universo de micro e pequenas empresas- oficinas de reparação de veículosautomotores - localizadas no municípiode Botucatu, São Paulo, e identificadaspor meio do cadastro municipal deImposto sobre Serviços (ISS), decatálogo telefônico e por informaçõesobtidas nas próprias oficinas, à medidaque iam sendo visitadas. Para classi-ficação das empresas em termos de porte,adotaram-se os critérios utilizados naFrança2 e na União Européia.1

Uma vez identificadas e localizadas,foram realizados contatos telefônicospara confirmação de endereço dasempresas que, a seguir, foram visitadaspara coleta de informações.

As visitas foram realizadas por doismédicos residentes do Programa deMedicina Preventiva, com opção em SaúdeOcupacional, previamente treinados.Utilizou-se roteiro composto por duaspartes, uma delas relativa à observaçãodos ambientes e das condições de trabalhoe outra, à entrevista com proprietários ouresponsáveis.

O roteiro utilizado foi elaborado nosmoldes de inquérito preliminar e continhaquestões relativas a:

a) nome e endereço da empresa, inscriçãono Cadastro Geral de Contribuintes(CGC) e no cadastro municipal deImposto sobre Serviços (ISS);

b) número de trabalhadores, idade esexo;

c) tipo de reparação efetuada;d) tipos e quantidade de equipamentos

disponíveis;

e) conhecimento do responsável pelaempresa no tocante à legislação desaúde e segurança do trabalho;

f) substâncias químicas utilizadas;

g) avaliação semiquantitativa (leve,moderada ou intensa) da presença deruído, poeiras e movimentaçãomanual de cargas;

volume 10, nº 2abril/junho 2001

Maria Cecília Pereira Binder e colaboradores

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h) condições de ventilação dos am-bientes de trabalho (boa, regular ouruim);

i) condições para prática de hábitos dehigiene;

j) condições de higiene (limpeza) dostrabalhadores (boa, regular ou ruim);

l) disponibilidade de equipamentos deproteção coletiva e individual; e

m) realização de controle médico dostrabalhadores e de controle de riscosambientais.

O critério utilizado para estimar aintensidade de ruído baseou-se nainterferência na comunicação verbal entreos trabalhadores em distância de até ummetro (leve: não interferência; moderada:interferência, tornando necessárioaumentar o volume da voz, sem gritar;intensa: necessidade de gritar ou desligarequipamentos para se fazer ouvir).

O critério para estimar intensidadedo esforço físico em manuseio decargas baseou-se: até 15 quilos portrabalhador, independentemente dafreqüência das movimentações - esforçofísico leve; manuseio de cargas entre 15e 30 quilos - esforço moderado (seeventual) e intenso (se realizada váriasvezes ao dia); cargas iguais e maioresdo que 30 quilos por trabalhador, comoesforço intenso.

As condições de ventilação foramestimadas com base na existência deaberturas, com localizações facilitando ounão a circulação de ar no ambiente detrabalho. Portas e janelas ou abertura noteto; portas e janelas estreitas ou que seabriam apenas parcialmente; e apenasporta, respectivamente, levavam à clas-sificação como condições de ventilaçãoboas, regulares ou ruins.

As informações obtidas foramcodificadas, utilizando-se o programaEpi-info versão 6.0 para construção egerenciamento do banco de dados.

Resultados e discussãoResultados e discussãoEste estudo, de caráter exploratório,

teve como objetivos realizar cadas-tramento de oficinas de reparação de

veículos e avaliar qualitativamente asexposições ocupacionais potencialmentedanosas à saúde dos trabalhadores. Opapel chave atribuído ao proprietário ouresponsável pelas micro e pequenasempresas,1,2 aliado à nossa experiênciareferente à inibição dos trabalhadoresdessas empresas, sobretudo na presençado patrão ou do responsável, levou àopção de realização de inquérito pre-liminar , obtendo-se informações emvisitas in loco e com os responsáveispelas empresas.

A partir das fontes de informaçõesutilizadas foram listadas 90 empresasque, a seguir, foram visitadas. Constatou-se que, do total , 11 eram estabe-lecimentos comerciais de venda de peças,sete haviam sido fechadas, três apre-sentavam duas razões sociais embora setratasse de uma única empresa e uma nãofoi localizada. Sessenta e oito oficinas dereparação de veículos automotores domunicípio de Botucatu foram, pois,identificadas e, nos meses de abril anovembro de 1997, visitadas para coletade informações que permitissem avaliarqualitativamente suas condições detrabalho. Constatou-se que, das 68empresas, 13 não estavam inscritas noCadastro Geral de Contribuintes (CGC)nem na Prefeitura Municipal.

O efetivo total das 68 empresas erade 418 trabalhadores, 80% executandoatividades de reparação de veículos e20%, serviços de escritório ou venda depeças. Do total de trabalhadores, 52 eramdo sexo feminino e 366, do masculino eque, entre estes, 13 possuíam idades de14 a 17 anos e trabalhavam nas oficinascomo “aprendizes”. Todos os trabalha-dores do sexo feminino executavamserviços de escritório ou venda de peças.A maioria das empresas (72%) possuíaefetivo de até cinco trabalhadores eapenas 6% tinham efetivo de 20 ou maistrabalhadores.

A Tabela 1 mostra a distribuição dasempresas segundo o tipo de serviçosprestados e o número de trabalhadores,observando-se que as empresas quefaziam apenas reparação mecânica



Sessenta e oitoSessenta e oitooficinas deoficinas de

Botucatu foramBotucatu foramvisitadas, nosvisitadas, nos

meses de abril ameses de abril anovembro denovembro de

1997, para1997, paracoleta decoleta de

informações queinformações quepermitissempermitissem

avaliaravaliarqualitativamentequalitativamente

suas condiçõessuas condiçõesde trabalho.de trabalho.

7 17 1

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(oficinas mecânicas) foram largamentemajoritárias em termos de número deestabelecimentos, possuindo a média de3,7 trabalhadores/empresa, enquanto asquatro oficinas que realizavam váriostipos de reparação (“todas as men-cionadas”) possuíam a média de 39,3trabalhadores, sendo responsáveis por38% do efetivo total (157/418). As quatroempresas eram concessionárias auto-rizadas de veículos.

Esse resultado permite afirmar que areparação de veículos no município deBotucatu, no ano de 1997, constituía ramode atividade composto majoritariamente pormicroempresas, a maioria delas oficinasmecânicas que, de acordo com o Quadro I- Classificação Nacional de AtividadesEconômicas (CNAE), são classificadascomo código de atividade 50.20-2 e,ainda de acordo com a mesma tabela,são descritas como de grau de risco 3,numa escala de risco crescente de 1 a 4(Norma Regulamentadora n

o 4 - NR-4).10

Constatou-se a existência de trabalhadorescom idades abaixo de 18 anos expostos aatividades consideradas insalubres segundoa legislação vigente (Norma Regulamen-tadora n

o 15 - NR-15).10

Na literatura encontra-se referênciaa importante exposição de trabalhadoresdesse ramo de atividade ao ruído.3,4 Neste

estudo, estimativa semiquantitativapreliminar da presença de ruído nosambientes analisados revelou níveismoderados em 41% dos estabele-cimentos e intenso em 16%.

Oficinas de reparação mecânica,mecânica e elétrica, e elétrica

Esse grupo de 51 empresas eracomposto de 38 oficinas mecânicas, setemecânicas e elétricas e seis elétricas. Emrelação a vários aspectos investigadosneste estudo, o grupo apresentoucondições semelhantes entre si, e adescrição a seguir procurará distingui-los.

Na Tabela 1, observa-se que asoficinas mecânicas são de cinco a seisvezes mais numerosas que as mecânicase elétricas, e elétricas. Em relação aonúmero de trabalhadores, essa tabelarevela que as empresas que executavamserviços de reparação mecânica, e dereparação elétrica e mecânica, possuíamefetivo médio de 3,7 trabalhadores e asempresas que efetuavam reparaçãoelétrica, 6,2. Entretanto, excluindo-sedesse último grupo uma empresa demaior por te (18 t raba lhadores) epossuidora de setor de venda de peças,as restantes apresentavam efetivo médiode 3,8 trabalhadores. Esses dadospermitem classificar essas empresascomo microempresas. Constatou-seque, dos 13 trabalhadores menores de



Tabela 1 - Empresas reparadoras de veículos automotores do município de Botucatu (São Paulo), segundo otipo de serviço prestado e o efetivo - 1997

ReparaçãoEfetivo (trabalhadores)Empresas

Mecânica

Mecânica e elétrica

Elétrica

Mecânica, funilaria e pintura

Funilaria e pintura

Escapamentos

Freios

Todas as mencionadas*

Total

38

7

6

2

4

4

3

4

68

No Média

141

26

37

19

11

12

15

157

418

3,7

3,7

6,2

9,5

2,8

3,0

5,0

39,3

6,1

55,9

10,3

8,8

2,9

5,9

5,9

4,4

5,9

100

No %

* Concessionárias autorizadas de veículos: executam todos os tipos de reparação.

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18 anos encontrados nesse estudo, 11eram empregados desse grupo deempresas.

Quanto às instalações físicas dessasoficinas, a Tabela 2 mostra que 43estavam instaladas em prédios dealvenaria com paredes rebocadas e pisode cimento e oito em galpões abertos,sem paredes laterais. Essa tabela mostratambém os tipos de instalação segundo areparação efetuada.

As condições de ventilação foramconsideradas boas em 13 empresas (umaempresa possuidora de exaustor e lan-ternins, duas portas e mais de uma janela;uma empresa possuidora de lanternins,duas portas e mais de uma janela; trêsempresas possuidoras de duas portas e

várias janelas; oito empresas quefuncionavam em galpões sem paredeslaterais). Em 13 empresas as condições deventilação foram consideradas regulares(uma porta e janelas pequenas ou comabertura limitada) e em 25 empresas ascondições de ventilação foram consi-deradas ruins (apenas porta, sem janelasou com janelas que não abriam).

Em todas as empresas, eramrealizados habitualmente testes no interiordas oficinas, prática que expõe ostrabalhadores às substâncias químicastóxicas, tais como monóxido de carbono,dióxido de enxofre, óxidos de nitrogênio ehidrocarbonetos policíclicos aromáticos,resultantes da combustão de gasolina e deóleo diesel. Levando-se em conta que, em

Tabela 2 - Condições observadas nas empresas que realizam reparações mecânica, mecânica e elétrica e elétricaem Botucatu (São Paulo) - 1997

Parâmetro avaliadoReparação

Mecânica(38 oficinas)

335

Elétrica(6 oficinas)

TotalMecânica e elétrica(7 oficinas)

Instalações físicasGalpão de alvenariaGalpão sem paredes laterais

Condições de ventilaçãoBoasRegularesRuins

Esforço físico (movimentação de cargas)LeveModeradoIntenso

Substâncias usadas para lavagem manual de peçasGasolinaÓleo dieselThinnersQueroseneDetergentes

Higiene corporalBoaRegularRuim

Divisão de tarefasAusenteParcialCompleta



101117

71813

311917125

41519

3431

61

124

142

73121

124

61-

42

2-4

132

53-4-

123

51-

438

92517

432518186

61926

4551

131325

7 37 3

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apenas 13 empresas as condições deventilação foram consideradas boas, ainalação de gases emitidos pela combustãode veículos constitui problema sério nessetipo de empresa.4-6

Como se pode observar na Tabela 3,as 51 empresas possuíam, no total, 176equipamentos, 80 deles destinados adeslocamentos de cargas. Em média,havia 3,5 equipamentos/oficina (176/51).Entretanto, particularmente no que serefere àqueles destinados à movi-mentação de cargas, constatou-se quetrês oficinas mecânicas, três oficinasmecânicas e elétricas e duas oficinaselétricas não possuíam nenhum com essafinalidade, utilizavam, quando necessário,“macacos” dos próprios veículos emconserto.

Com base nos critérios estabe-lecidos para estimar a intensidade doesforço físico no manuseio de cargas,observaram-se situações potencialmentedanosas à saúde dos trabalhadores. NaTabela 2, verifica-se que, em noveempresas, o esforço físico exigido namovimentação de cargas foi consideradoleve, em 25, moderado e em 17, intenso.Esse resultado relaciona-se com aquantidade e os tipos de equipamentospara movimentação de cargas dispo-níveis nas empresas. Comparando-se oscritérios deste estudo com os sugeridospor Reed,11 observa-se que, neste estudo,o número de empresas demandando

esforço físico considerado leve foisuperestimado, pois, para o autor ame-ricano,11 esforço físico leve consiste nomanuseio ocasional de carga até 9 quilosou, freqüente, de até 4,5 quilos. Esseautor considera esforço físico intensoo manuseio ocasional de carga de até45,3 quilos ou, freqüente, de até 22,6quilos. Este estudo classifica o ma-nuseio manual de cargas de 22,6 a 30quilos como esforço físico moderadoquando, para Reed,11 consis te emesforço físico intenso. Em comparaçãocom os propostos por esse autor, oscri tér ios ut i l izados neste estudoacarretaram subestimativa do número deempresas com demanda de esforçofísico intenso.

Outro aspecto observado relaciona-se à manipulação de substânciasquímicas, particularmente para a limpezade peças, realizada por sua imersão emrecipientes contendo a substânciautilizada e a seguir esfregadas com pincelou pedaços de pano, implicando contatodireto das mãos dos trabalhadores comos produtos utilizados. A Tabela 2 mostraa distribuição das empresas segundo assubstâncias utilizadas, cabendo salientarque algumas oficinas utilizavam mais deuma substância. A gasolina era a subs-tância mais utilizada pelas três categoriasde oficinas (mecânicas, elétricas emecânicas, e elétricas), seguida pelo óleodiesel, thinners e querosene. Apenas seis



Tabela 3 - Equipamentos existentes nas empresas reparadoras de veículos, oficinas mecânicas, mecânicas eelétricas e elétricas do município de Botucatu (São Paulo) - 1997

EquipamentoReparação

Mecânica

Para deslocamento de cargas

Macaco hidráulico

Guincho portátil

Elevador hidráulico

Talha

Ferramentas manuais com motor

Total

60

32

14

9

5

76

136

ElétricaTotal

14

14

-

-

-

10

24

80

52

14

9

5

96

176

Mecânica e elétrica

6

6

-

-

-

10

16

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empresas faziam utilização de detergentesem associação com as demais subs-tâncias. Em média, eram utilizadas 2,2substâncias por empresa.

As graxas foram outras substânciasquímicas utilizadas por quase todas asempresas, com exposição direta da peledas mãos dos trabalhadores. As subs-tâncias do grupo de solventes orgânicosusadas, além de poder ocasionar al-terações hepáticas, renais, hemato-lógicas, e no sistema nervoso,4-6 por seremirritantes relativos, podem provocardermatites de contato.

Quanto às condições de higienecorporal, observou-se que, em seisempresas, os trabalhadores apresentavamroupas limpas e apenas mãos pouco sujas(óleo ou graxa), condição de higienecorporal considerada boa; em 19 em-presas, os trabalhadores apresentavamroupas e mãos sujas, condição de higienecorporal considerada regular; e, em 26empresas, as condições de higienecorporal foram consideradas ruins(trabalhadores com roupas, mãos e outraspartes do corpo sujas).

A avaliação da obediência à NormaReguladora n

o 24 (NR-24),

10 referente às

condições de conforto e sanitárias nolocal de trabalho, revelou que todas asempresas descumpriam essa NormaRegulamentadora. Embora todas asempresas possuíssem ins ta laçõessanitárias (WC), 80% apresentavamprecárias condições de higiene, emapenas nove empresas havia armáriosindividuais simples para os trabalhadorese, em sete delas, havia chuveiros. Apenasuma empresa possuía local destinado àsrefeições dos trabalhadores. Com basenesses dados, considerou-se que, emsete empresas, todas elas oficinasmecânicas, as condições de conforto esanitárias poderiam ser consideradasrazoáveis, apesar do descumprimento daNR-24. 10 Cooper e colaboradores7 e Foáe Colombi12 destacam a possibilidade deaumento de exposições ocupacionais emdecorrência de hábitos pessoais dostrabalhadores - como os citados noparágrafo precedente - que resultam no

somatório de absorção por inalação comabsorção cutânea.

No tocante aos aspectos da or-ganização do trabalho, constatou-se jornadasemanal de trabalho de 44 horas em 34empresas, de 48 horas em 12 empresas ede 50 em cinco empresas.

Quanto à divisão de tarefas, ex-cetuando-se as atividades de escritório,a Tabela 2 revela que, no trabalho deexecução de reparos dos veículos, em 45empresas não havia nenhuma divisão detarefas (todos os trabalhadores execu-tavam todas as tarefas) , em cincoempresas havia divisão parcial de tarefase, em uma empresa, havia completadivisão de tarefas, de modo que cadatrabalhador ou dupla de trabalhadores,conforme o caso, era responsável pordeterminado tipo de conserto.

Todos os proprietários ou res-ponsáveis, figuras chave no tocante adecisões que envolvem a saúde esegurança dos trabalhadores,1,2 desco-nheciam as exigências legais10 relativasà realização do Programa de ControleMédico de Saúde Ocupacional (PCMSO),e do Programa de Prevenção de RiscosAmbientais (PPRA), não executados emnenhuma das empresas. Apenas umestabelecimento providenciava a reali -zação de exame médico admissional edemissional de seus trabalhadores.

Nenhuma empresa enquadrava-senas exigências legais10 de constituição deComissão Interna de Prevenção deAcidentes (CIPA). Constatou-se que osproprietários de 22 empresas sabiam o quesignificava a sigla CIPA, bem como qualseu papel. Esses proprietários referiramter adquirido tais conhecimentos quandotrabalharam como empregados de grandesempresas possuidoras dessa comissão.Todos os proprietários e responsáveisnegaram a ocorrência de acidentes dotrabalho nos 12 meses precedentes à visitae entrevista.

Oficinas de escapamentosDas 68 empresas reparadoras de

veículos automotores, quatro eramespecializadas em troca e conserto de



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escapamentos (Tabela 1). O efetivo médioencontrado nessas empresas foi de trêstrabalhadores. Do total de 12 traba-lhadores, 11 eram homens, todos comidade superior a 18 anos. A única mulherexecutava apenas tarefas de escritório.

Todas as empresas estavam ins-taladas em prédios de alvenaria e ascondições de ventilação foram consi-deradas boas em t rês empresas eregulares em uma.

Em termos de equipamentos, foramlistadas oito ferramentas manuais commotor (média de duas por empresa) e seisequipamentos para deslocamento decargas (média de 1,5 por empresa): doiselevadores hidráulicos e seis macacoshidráulicos. Foram encontrados quatroaparelhos de soldagem elétrica e cinco desoldagem oxi-acetilênica.

O esforço físico necessário aodeslocamento de cargas foi consideradoleve em três empresas e moderado emuma, achado relacionado com a dispo-nibilidade de equipamentos existentespara movimentação de cargas e queexistiam nas quatro empresas do grupo,aplicando-se aqui as mesmas consi-derações realizadas para o grupoprecedente de oficinas.

Em relação à utilização esporádicade substâncias químicas, em duasempresas houve referência ao uso deóleos minerais, em uma, de thinners e,em outra, de ácido clorídrico. Nas quatroempresas, foi negada a prática de fazerfuncionar o veículo no interior dasoficinas para testes.

Quanto aos aspectos da organiza-ção do trabalho, cabe referir que emtrês empresas a jornada era de 44 horase, em uma, de 48 horas semanais.Constatou-se que, no tocante às tarefasde conserto e de troca de escapamentos,não havia divisão de tarefas em nenhumadas empresas.

No tocante às normas regula-mentadoras,10 constatou-se que nenhumaempresa conhecia as exigências das NR-7, 9 e 24, todas elas descumpridas.Nenhuma empresa estava enquadrada na

exigência de constituir CIPA, cujasfinalidades eram conhecidas por três dosresponsáveis. Constatou-se descumpri-mento da NR-24 que rege as condiçõesde conforto e sanitárias no local detrabalho,10 consideradas ruins em todasas empresas (existência apenas deinstalações sanitárias ou WC, em máscondições de higiene).

Oficinas especializadas em freiosDas 68 oficinas de reparação de

veículos automotores, t rês eramespecializadas em freios (Tabela 1). Umadessas oficinas, de maior porte e maisequipada, possuía nove trabalhadores e asoutras duas, três trabalhadores cada uma.

Em termos de instalações e equi-pamentos disponíveis, a oficina de maiorporte estava instalada em galpãoindustrial de alvenaria, com lanternins noteto, boas condições de ventilação,instalações sanitárias, chuveiros,vestiário, armários, tendo-se constatadorespeito à NR-24.10

As duas empresas menores ,instaladas em galpões de alvenaria(garagens adaptadas) apresentavamcondições de ventilação consideradasruins. Havia desrespeito à NR-24, 10

uma vez que as empresas possuíamapenas instalações sanitárias cujascondições de higiene foram consi-deradas precárias.

Nenhuma das três empresas seenquadrava nas exigências de constituirCIPA e apenas o responsável pelaempresa de maior porte conhecia osignificado dessa sigla.

As três empresas desconheciam asexigências das NR-7 e NR-9,10 nãorealizando PCMSO nem PPRA.

Em relação ao uso de substânciasquímicas para limpeza de peças, asempresas refer i ram fazer uso dequerosene, nos moldes já descritos paraoutras oficinas e implicando contato dasubstância com a pele. Apesar dasreferências a operações de lixar pastilhase lonas de freios, desconhecia-se aexposição ocupacional ao asbesto, bemcomo seus efeitos e os trabalhadores



As oficinas deAs oficinas deescapamentos e asescapamentos e asespecializadas emespecializadas emfreiosfreiosdesconheciam asdesconheciam asNormasNormasReguladoras 7, 9 eReguladoras 7, 9 e24, todas elas24, todas elasdescumpridas.descumpridas.

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expostos não eram submetidos a examesmédicos (PCMSO não realizado).

Oficinas de funilaria e pinturaForam cadastradas quatro empre-

sas (Tabela 1) que executavam apenasserviços de funilaria e pintura que, noconjunto, possuíam 11 trabalhadores(média de 2,8 trabalhador / empresa),todos com idade superior a 18 anos.Apenas uma empresa possuía umtrabalhador do sexo feminino, rea-lizando exclusivamente tarefas deescritório.

Todas as empresas estavam insta-ladas em prédios de alvenaria, e asatividades de funilaria eram realizadas ouem local diferente da pintura (duasempresas) ou em momentos diferentes(duas empresas). As condições deventilação foram consideradas boas emuma empresa que, além de porta, possuíalanternins no teto e janelas laterais. Nasdemais empresas as condições deventilação foram consideradas ruins.Nenhuma empresa possuía cabina depintura ou sistema de exaustão.

Quanto aos equipamentos, consta-tou-se média de sete por empresa, tendosido listados cinco equipamentos desoldagem (um de soldagem elétrica equatro de soldagem oxi-acetilênica), 18ferramentas manuais com motor (in -cluindo-se os equipamentos de pintura) equatro equipamentos de movimentação decargas.

Observou-se ser necessário realizaresforços físicos de moderada intensidadepara movimentação de cargas em trêsoficinas e leve, em uma.

Quanto à higiene corporal, ob-servou-se que era regular em duasempresas e ruim nas outras duas, tendo-seconstatado que todas as empresas des-respeitavam a NR-24 que estabelece osparâmetros a serem seguidos em relaçãoàs condições de conforto e sanitárias nolocal de trabalho.10 Uma empresa forneciaarmário para seus trabalhadores e apenasessa empresa apresentava instalaçõessanitárias (WC) em boas condições dehigiene.

Como já era esperado, observou-seutilização de numerosas substânciasquímicas nessas empresas. Todas elasutilizavam catalisadores, resina poliu-retana, resina poliéster, massa para polir,massa plástica, thinners, colas, desen-graxantes, ceras e tintas. O uso de ga-solina para limpeza foi referido por duasempresas. Uso de xilol, nitroderivados,querosene e verniz foi referido por apenasuma empresa.

Em três empresas constatou-sejornada de trabalho de 44 horas semanaise, em uma, de 48 horas. Em apenas umaempresa não havia divisão de tarefas enas demais, constatou-se existência dedivisão parcial (alguns trabalhadoresrealizando predominantemente tarefas defunilaria e outros, de pintura).

Oficinas de serviços mecânicos ede funilaria e pintura

Duas oficinas realizavam esses trêstipos de serviços (Tabela 1), tendo-seobservado que suas características,particularmente em termos de efetivo e deequipamentos disponíveis apresentavamsituação intermediária entre as oficinas doprimeiro grupo analisado - mecânicas,mecânicas e elétricas e elétricas -, cujoefetivo médio era de quatro trabalhadorese o número de equipamentos disponíveis,em média, de 3,5 por empresa e as oficinasde empresas concessionárias de veículos,maiores e melhor equipadas e que serãodescritas à frente.

As duas oficinas estavam instaladasem prédio de alvenaria, em boascondições. Uma das oficinas possuíaefetivo de 12 trabalhadores e a outra, desete, todos eles executando serviços deoficina. Uma das empresas possuía umtrabalhador com idade entre 15 e 17 anos.Em termos de equipamentos disponíveis,as duas empresas juntas possuíam 50equipamentos: 14 ferramentas manuaiscom motor, oito equipamentos paradeslocamento de cargas (quatro macacoshidráulicos, dois elevadores, doisguinchos), além de equipamentos parapintura e equipamentos de soldagem(elétrica e oxi-acetilênica).



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Em relação a substâncias químicas,thinners, gasolina e querosene eramutilizados para a limpeza de peças, comoparte de reparações mecânicas e nasatividades de funilaria e pintura, eramutilizadas tintas, esmaltes, vernizes, massaplástica, massa para polimento, resinas(poliéster e poliuretana), catalisadores,colas e agentes antioxidantes. Constatou-se que os produtos possuíam deno-minações genéricas das substânciasquímicas que faziam parte de suacomposição, impedindo sua identificação.Por exemplo, nos rótulos de sprays detintas usados na pintura de veículos nãohavia menção de isocianatos, quando sesabe que tais substâncias são adicionadaspara que se forme película de poliu-retano.9

De acordo com Heitbrink, 8 com-postos contendo poli-isocianatos, combaixos teores de monômeros de iso-cianatos, estão presentes em diversastintas de uso na pintura de veículos. Osisocianatos contidos nesses produtos sãoresponsáveis pela freqüência elevada deasma ocupacional.9

Em países da União Européia e nosEstados Unidos e Canadá, além dosrótulos conterem a composição dosprodutos, estes são acompanhados defichas de informações toxicológicas. Àsolicitação de rótulos e de folhetosinformativos sobre a composição dosprodutos utilizados, os responsáveis pelasempresas informaram desconhecê-los.

Uma das empresas possuía cabinade pintura. As condições de ventilaçãoforam consideradas regulares em uma dasempresas e boas na outra.

Havia divisão parcial de tarefas nasduas empresas e a jornada de trabalho erade 44 horas semanais.

Os responsáveis pelas empresasdesconheciam as exigências legais10 derealização de PCMSO e de PPRA, bemcomo as relativas às condições deconforto e sanitárias nos locais detrabalho. Nas duas empresas havia apenasinstalações sanitárias, tendo-se cons-tatado que em uma das empresas estavam

em boas condições de higiene e na outra,em condições regulares. Embora asempresas não se enquadrassem nasexigências de constituir CIPA, seusresponsáveis conheciam o significadodessa sigla.

Os responsáveis pelas empresasnegaram a ocorrência de acidentes dotrabalho nos 12 meses que precederam arealização da visita e da entrevista.

Oficinas de empresas concessio-nárias autorizadas de veículos

Em 1997, existiam em Botucatuquatro empresas concessionárias auto-rizadas de veículos (Tabela 1) em cujasoficinas, segundo os responsáveis, eramexecutados todos os tipos de reparação.Na verdade, em uma das empresasencontrou-se indício de que os serviçosde funilaria e pintura, pelo menos naépoca da aplicação do questionário e darealização da visita, estavam sendoexecutados por terceiros. Tais indíciosconsistiam na não inclusão de substân-cias sabidamente utilizadas na execuçãodesse tipo de serviço (tintas, resinas,catalisadores, massa plástica, massa parapolimento, entre outras) na relação deprodutos utilizados por essa empresa.

As instalações físicas das quatroempresas foram consideradas boas(prédios de alvenaria, espaçosos, pédireito alto, pisos regulares), com boascondições de ventilação. Duas empresaspossuíam lanternins no teto e duas,exaustores.

O efetivo total das empresas variouentre 32 e 65 trabalhadores. Entretanto,o número de empregados lotado nasoficinas, todos homens, variou de 15 a45 trabalhadores. Todos os trabalhadorestinham idade igual ou superior a 18 anos.

Todas as empresas apresentavamnúmero de equipamentos nitidamentesuperior ao dos demais grupos deoficinas que compõem o material destainvestigação, podendo-se comparar asinformações apresentadas a seguir comos resultados apresentados na Tabela 3,relativos às oficinas mecânicas, me-cânicas e elétricas e elétricas. O número



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total de equipamentos disponíveis varioude 20 a 47 (média de 27,8), incluindonumerosas ferramentas manuais commotor, aparelhos de soldagem elétricos,oxi-acetilênicos e dois aparelhos MIG(metal inerte-gás). Em relação aequipamentos para movimentação decargas, todas as empresas possuíamelevador hidráulico, guinchos e macacoshidráulicos.

Observou-se que, graças à dispo-nibilidade de equipamentos apropriados,havia, nas quatro empresas, necessidadede realização de esforços físicos deintensidade considerada leve para movi-mentação de cargas.

Em relação ao conhecimento dasNormas Regulamentadoras,10 os respon-sáveis por duas das empresas referirampossuir conhecimentos acerca dasComissões Internas de Prevenção deAcidentes (CIPA), e um dos quais estavadevidamente informado acerca dasexigências das NR-7 e 9, ambasobedecidas pela empresa sob suagerência. Os responsáveis pelas outrastrês empresas referiram desconhecer asexigências dessas duas normas regula-mentadoras e, conseqüentemente, asempresas sob sua responsabilidade nãorealizavam os programas respectivos(PCMSO e PPRA).

No tocante à NR-24, 10 as quatroempresas atendiam à maioria de suasexigências, isto é, possuíam instalaçõessanitárias, vestiários com chuveiros earmários e duas delas, refeitório.

Em relação ao emprego desubstâncias químicas, observou-se queuma das empresas não referiu utilizaçãode produtos comumente empregados emserviços de funilaria e pintura. As quatroempresas referiram utilizar graxas,thinners e detergentes. Três empresasreferiram utilizar gasolina, querosene.Thinners, gasolina, detergentes equerosene eram utilizados para limpezade peças, com utilização de processossemelhantes aos empregados pelasdemais oficinas, isto é, imersão emrecipiente contendo a substância queestivesse sendo utilizada, seguido de

esfregação manual com escova ou pincel,operação que expunha a pele dostrabalhadores ao contato com a subs-tância. Em três empresas, eram utilizadasresinas (poliéster e poliuretana),catalisadores, massa plástica, massa parapolimento, agentes antioxidantes, colas etintas. Uma empresa referiu uso deesmaltes e outra, de vernizes.

Em todas as oficinas, os motoreseram postos em funcionamento nosgalpões, expondo os trabalhadores aosgases oriundos da combustão de ga-solina, álcool ou diesel, conforme o caso.

Quanto à distribuição de tarefas,constatou-se que existia divisão parcialde tarefas entre os trabalhadores dasoficinas e a jornada semanal de trabalhoera de 44 horas nas quatro oficinas.

O conjunto de informações obtidaspor meio de entrevista e de observaçãodireta revelou que as oficinas de reparaçãode veículos das quatro concessionáriasautorizadas eram melhores do que asconstatadas nas demais empresas.

ConclusõesConclusõesEste estudo indica que, nas oficinas

de reparação de veículos automotores deBotucatu - São Paulo:

a) t rabalhadores estão expostos anumerosos agressores à saúde,destacando-se movimentações ma-nuais de cargas, exposições a ruídoe a produtos químicos;

b) a leg is lação de segurança e demedicina do trabalho não é obe-decida;

c) há provável sub-registro de acidentesdo trabalho e de doenças ocupa-cionais; e

d) proprietários e trabalhadores sãodesinformados quanto a exposiçõesocupacionais a que estão submetidose suas possíveis conseqüências paraa saúde.

Deve-se atentar que se trata deestudo realizado em município de médioporte do Estado de São Paulo, de sorteque a generalização dos resultados obtidosnão deve ser efetuada desconsiderando-



Este estudo indicaEste estudo indicaque trabalhadoresque trabalhadores

de oficinas dede oficinas dereparação dereparação de

veículosveículosautomotores deautomotores deBotucatu estãoBotucatu estão

expostos aexpostos anumerososnumerosos

agressores àagressores àsaúde.saúde.

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se esta peculiaridade. O fato de a maioriadas empresas estudadas ter apresentadovárias características semelhantes notocante às condições ambientais e detrabalho permite supor que, no Brasil,provavelmente existam localidades e ourealidades semelhantes às descritas nesteestudo.

Finalmente, este estudo leva àconclusão de que as oficinas de reparaçãode veículos automotores constituem ramode atividade que requer estratégias deintervenção voltadas à prevenção deacidentes e de doenças. Essas estratégiasprecisam considerar suas peculiaridades,em virtude, particularmente, do númeroelevado de empresas e da sua dispersãoterritorial.

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Experiência do Programa de Saúde do TrabalhadorExperiência do Programa de Saúde do Trabalhadorde Piracicaba: Desafios da Vigilância em Acidentesde Piracicaba: Desafios da Vigilância em Acidentes

do Trabalhodo Trabalho

ResumoApresenta-se neste estudo a descrição da experiência de saúde do trabalhador no Municípiode Piracicaba-SP e as propostas de vigilância com ênfase nos acidentes do trabalho graves.O texto representa o esforço coletivo da equipe em sua atuação. Ele mostra a importância deações interinstitucionais, a parceria entre o Programa de Saúde do Trabalhador - SUS, commembros do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), a integração do serviço com asuniversidades e com representantes da sociedade civil, na proteção e promoção da saúde. Osdados das Comunicações de Acidentes do Trabalho (CAT) processados em 1997 serviram debase para o planejamento das atividades e mostram que o município possui uma proporçãode incidência anual de 5,43 acidentes e doenças do trabalho para 100 trabalhadores expostos(regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho - CLT), bem acima da média nacional de1,62 por 100, ano base de 1996. A rede local de prontos-socorros atende a cerca de 60% dosAcidentes e Doenças Profissionais, o que mostra a importância das ações preventivas dosetor público, neste contexto. Propõe-se um sistema de vigilância aos acidentes graves efatais, nos moldes de eventos sentinela, que inclui um sistema de comunicação, a busca ativade casos e o registro das ocorrências na rede de pronto atendimento e ações ou negociaçõescoletivas setoriais para prevenção dos riscos mais relevantes.Palavras-ChaveSaúde Ocupacional; Doenças Ocupacionais; Programa de Saúde Ocupacional; Promoçãoda Saúde; Prevenção de Acidentes.SummaryThis study describes a worker’s health experience in Piracicaba city and proposes surveillanceactions with an emphasis on severe work-related accidents. This text represents our collectivework as a team. It reveals the importance of interinstitutional actions in prevention andhealth promotion, such as: the partnership among the Worker’s Health Program of the UnifiedHealth System - SUS, with members of the Ministry of Labour, and the integration of healthservices with the universities and representatives of the community. Data of the Work RelatedAccident Register (CAT) of 1997, served as the basis for planning the activities and showedan annual incidence of 5,43 work-related accidents and occupational diseases per 100exposed workers, much more than the National average (1,62 per 100) registered in 1996.The local emergency services assist about 60% of work-related accidents and professionaldiseases, showing the importance of these health problems and the potential impact of localpreventive actions and workers’ health promotion. A sentinel surveillance system for severeoccupational accidents is proposed, which would include an information system, active searchand reporting of the cases at the local emergency services. Another aspect proposed is theactions or collective negotiations for risk prevention.Key WordsOccupational Health; Occupational Diseases; Occupational Health Program; HealthPromotion; Accident Prevention.

Endereço para correspondência: Rua do Trabalho, 634 - 2o andar - Vila Independência. Piracicaba/SP.CEP: 13418-220. Tel./Fax.: (19) 3434-6337.e-mail: [email protected]

Exper ience of the P irac icaba Worker Health Program:Exper ience of the P irac icaba Worker Health Program:Challenges for the Surve illance of Work -Related Acc identsChallenges for the Surve illance of Work -Related Acc idents

Gil Vicente Fonseca RicardiGil Vicente Fonseca RicardiSub-Delegacia do Ministério do Trabalho e Emprego

Rodolfo Andrade G. VilelaRodolfo Andrade G. VilelaPrograma de Saúde do Trabalhador de Piracicaba

Aparecida Mari IgutiAparecida Mari IgutiDepartamento de Medicina Preventiva e Social / UNICAMP


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Int roduçãoIntroduçãoNo campo da saúde coletiva, enten-

demos a saúde do trabalhador comoprocesso de vigilância à saúde no interiordo Sistema Único de Saúde (SUS). Avigilância à saúde compreende as estratégiasde intervenção que resultam da combinaçãode três grandes tipos de ações: a promoçãoda saúde, a prevenção das enfermidades eacidentes e a atenção curativa.1 A promoçãoda saúde é entendida como o conjunto deações desenvolvidas pela população, dosserviços de saúde, das autoridades sanitáriasbem como de outros setores sociais eprodutivos, dirigidas para o desenvol-vimento de melhores condições de saúdeindividual e coletiva, conforme definidosem encontros internacionais como aConferência Internacional sobre aPromoção da Saúde - Carta de OTAWA2

que conceitua a saúde como resultante deum conjunto de fatores sociais, econô-micos, políticos, culturais, ambientais,comportamentais e biológicos.

Nesse sentido, para atingir umacondição saudável, os indivíduos e gruposdevem saber identificar aspirações,satisfazer necessidades e modificarfavoravelmente o meio ambiente, as-sumindo o papel de protagonistas nocontrole dos fatores determinantes de suasaúde. Na prevenção de enfermidades eacidentes considera-se o modo de olhar eestruturar intervenções que procuramantecipar-se a esses eventos, atuandosobre problemas específicos ou sobre umgrupo deles, de modo a proteger indi-víduos ou grupos com risco de adoecerou de se acidentarem.3

A vigilância em saúde do trabalhadorpossui como característica o potencialintegrador das ações de vigilânciasanitária, vigilância epidemiológica e deserviços de atenção da saúde, e outrasáreas do conhecimento como o meioambiente. Componentes como a situaçãoeconômica, organização e consciênciados trabalhadores, fazem parte da análisedo processo de trabalho tão fortementequanto as situações de risco e tipos detecnologias utilizadas em determinadoprocesso de produção.4

Até 1988, as ações públicas emsaúde do trabalhador no Brasil eramcentralizadas e se reduziam às inspeçõesdo trabalho tradicionais efetuadas pelosAgentes de Inspeção do Ministério doTrabalho. As ações de fiscalização nosambientes de trabalho seguiam, habi-tualmente, um modelo de atuação tec-nicista e afastado da vivência e dossaberes dos trabalhadores.5 No períododo regime militar, os sindicatos e re-presentantes dos trabalhadores foramexcluídos do processo de fiscalização noslocais de trabalho. Além do mais, durantemais de meio século, o Ministério daSaúde esteve ausente do controle doprocesso de produção. Na ReformaSanitária, as Conferências Nacionais deSaúde recuperaram esse papel para asaúde e os Programas de Saúde doTrabalhador passaram a atuar nesse novocenário. A Constituição Federal de 1988e a Lei Orgânica da Saúde (LOS), de1990, devolvem ao Ministério da Saúde,o poder de intervenção nos ambientes detrabalho.6,7

A nova Constituição e a LOStrouxeram também a possibilidade deresgate da questão ambiental para ocampo da saúde coletiva, que constamnas atribuições do Sistema Único deSaúde, as de execução de ações deVigilância Sanitária, incluindo a prevençãodos riscos à saúde decorrentes de fatoresambientais, do saneamento e dos am-bientes e processos de trabalho.7

As diretrizes das ações de vigilânciaem saúde do trabalhador no SUS foramconsolidadas por meio da PortariaMinisterial n

o 3.120, de 1

o de julho de

1998, 8 que prevê: universalidade dasações, independentemente da existênciade vínculos empregatícios formais nomercado de trabalho; integralidade dasações, compreendendo a assistência erecuperação dos agravos, e a prevençãoatravés de intervenções nos processos detrabalho; plurinstitucionalidade, atravésde ações articuladas entre as instânciasde vigilância em saúde do trabalhador,centros de atendimento e assistência,instituições, universidades e centros de


Saúde do Trabalhador em Piracicaba

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pesquisa sobre saúde e ambiente;controle social, com a incorporação dostrabalhadores e seus representantes, emtodas as etapas da vigilância em saúde dotrabalhador; hierarquização e descen-tralização, consolidando o papel domunicípio e dos distritos sanitários comoinstância de desenvolvimento de ações;interdisciplinariedade, incorporando asdiversas áreas de conhecimento técnicocom o saber operár io; pesqui sa -intervenção, como processo onde apesquisa é parte integrante e indissolúvelque subsidia e aprimora a própriaintervenção; caráter transformador deintervenção sobre os fatores determi-nantes e condicionantes dos problemasde saúde relacionados aos processos eambientes de trabalho.

A legislação atual constitui, portanto,um marco importante para a aproximaçãoda temática saúde-trabalho-meio ambientecom perspectiva do controle socialatravés da municipalização e dos avançosdemocráticos que inspiram a implantaçãodo SUS. As ações de saúde do trabalhadore de saúde ambiental abrem um campode ação inovadora e transformadora dascondições de vida e trabalho. Um campode práticas democráticas, onde o poderpúblico aja em sintonia com as aspiraçõesda sociedade organizada, tendo estesegmento como ator privilegiado noprocesso de mudança. Esta articulaçãodeve ser buscada por governos, porintermédio das políticas públicas com-prometidas com um processo de pro-teção e promoção da saúde, uma vez queos riscos ambientais e ocupacionais sãoduas facetas de uma mesma moeda. Sãoos riscos originários de um modelo dedesenvolvimento não sustentado queinterfere negativamente tanto na força detrabalho como no ambiente geral e nasaúde da população.

Os municípios em processo degestão Plena, segundo a Portaria doMinistério da Saúde n

o 3.908,9 de 10 de

novembro de 1998, devem assumiratribuições em saúde do trabalhador taiscomo: ações de vigilância nos ambientese processos de trabalho; aplicação de

procedimentos administrativos e inves-tigação epidemiológica; emissão de laudossobre incapacidade do trabalhadorseqüelado; implantação de serviços dereferência especializados com capacidadepara estabelecimento de nexo causal dosagravos e para tratamento, recuperaçãoe reabilitação do trabalhador; e instituiçãoe manutenção de cadastro das empresascom a indicação dos fatores de risco.

No Estado de São Paulo, o CódigoSanitário reformulado e atualizado pela Lein

o 10.083,7 de 1998, adiciona competência

à Vigilância Sanitária para a atuação emmeio ambiente e saneamento, visandoenfrentamento dos problemas ambientaise ecológicos. A área ambiental que seconstituía em esfera dissociada da áreade saúde pública e praticamente exclusivados âmbitos estadual e federal,10 passa aser incorporada e ser objeto de ações dasaúde pública, através do SUS. Apesardas dificuldades políticas e técnicas naimplantação dos Programas de Saúde doTrabalhador, levantamento efetuado em199411 contabilizou um total de 180programas no país patrocinados pelosEstados, Municípios ou Serviços Uni-versitários. Esta experiência apresentacomo resultado positivo a alteração doperfil e da magnitude das estatísticas dedoenças profissionais no país - apesar dapersistência do sub-registro no períodode 1990 a 1992.

Tomando como ponto de partidauma crítica ao modelo de inspeçãotradicionalmente desenvolvido no âmbitodo Ministério do Trabalho e Emprego, noRio de Janeiro, e da constatação daimpossibilidade de intervenção noconjunto dos ambientes de trabalho, LuizFadel e Fátima Ribeiro12 propõem asdenominadas “intervenções éticas deimpacto”, assim chamadas por seremparadigmáticas para o ramo de produçãoou área territorial em questão. Taisintervenções são tidas como principalestratégia desenvolvida no âmbito doPrograma de Saúde do Trabalhador, daSecretaria de Estado da Saúde do Rio deJaneiro, inspiram-se no conceito deVigilância em Saúde do Trabalhador e são


Rodolfo Andrade G. Vilela e colaboradores

A legislação atualA legislação atualconst i tui marcoconst i tui marcoimportante para aimportante para aaproximação daaproximação datemática saúde -temática saúde -trabalho - meiotrabalho - meioambiente comambiente comperspectiva doperspectiva docontrole socialcontrole socialatravés daatravés damunicipalização emunicipalização edos avançosdos avançosdemocráticos quedemocráticos queinspiram ainspiram aimplantação doimplantação doS U S .S U S .

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planejadas segundo quatro tipos de basesoperacionais: a sindical (encaminhamentode denúncias), organizada por ramoprodutivo (atuação conjunta com ossindicatos em todas as empresas com omesmo perfil produtivo), partindo de umevento sentinela (realizadas a partir dadetecção de um caso modelo que servede motivo para a busca ativa de outros) ecom abrangência microrregional (que atuasobre todos os problemas de umadeterminada região geográfica). Nestadireção, de ordenamento de estratégias deação, Jorge Machado4 propõe umarepresentação matricial articulada dequatro formas distintas de delimitação dosobjetos e de suas relações na vigilânciaem saúde do trabalhador: por tipo de efeitona saúde (agravos), por riscos e causasde acidentes e doenças, por território epor ramo de atividade econômica.

Do ponto de vista de vigilância emacidentes do trabalho, autores 13 ana-lisados por Almeida14 consideram válidaa estratégia de investigação aprofundadadestes eventos, usando métodos apro-priados como a entrevista com osacidentados, por possibilitar aos inves-tigadores acesso a novos conhecimentos,servindo ainda para a consolidação dosgrupos que trabalham com a prevençãode acidentes.

Outros autores analisados porAlmeida recomendam utilização demétodos específicos de análise de riscosde acidentes e quase acidentes, incluindoo uso do método denominado Árvore deCausas (ADC), por permitir a análiseretrospectiva de fatores que estiverampresentes na origem dos acidentes. Ométodo ADC, desenvolvido na década de70 por inves t igadores do Ins t i tu toNacional de Pesquisas sobre Segurançado Trabalho da França (INRS),15 estudaas atividades desenvolvidas pelo traba-lhador e considera os vários fatores naorigem do acidente, relacionados aomaterial, à tarefa, ao indivíduo e ao meioe à organização do trabalho. O acidente évis to como fenômeno complexo emulticausal, diferentemente da concepçãode que os acidentes são fenômenos de

causa única, a conhecida teoria do ato -condição insegura, que é ainda hege-mônica no Brasil, que culpa o trabalhadordos acidentes de que são vítimas.16

A correta aplicação do método ADCpossibilita visualizar as medidas pre-ventivas que devem ser adotadas paraevitar a ocorrência de outros acidentes.17-19

O método tem sido recomendado peloMinistério da Saúde para análise dosAcidentes de Trabalho.9

Além da investigação em profun-didade e das ações “éticas de impacto”,citadas anteriormente, podemos acres-centar a importância das negociaçõescoletivas setoriais ou regionais, comouma estratégia para o enfrentamento dosriscos mais relevantes, identificados nosambientes de trabalho.

As negociações coletivas na área desaúde e segurança do trabalho têm sidoestimuladas pelos Ministério do Trabalhoe Emprego e Ministério da Saúde,principalmente as negociações tripartites,com a presença de órgãos públicos, órgãosde representação dos trabalhadores, eórgãos de representação dos emprega-dores, resultando em normas ou acordosnacionais, regionais, municipais ouconvenções coletivas. 20-22 Entre as ex-periências podemos citar o acordo nacionalsobre utilização do benzeno, a convençãocoletiva de segurança em máquinasinjetoras de plástico do Estado de SãoPaulo, o acordo sobre proteção de cilin-dros de massa na Cidade de São Paulo e oacordo de segurança em prensas me-cânicas e equipamentos similares naregião da Grande São Paulo.

Essas negociações são formasalternativas de solução de conflitos nasrelações entre capital e trabalho, criandocomissões permanentes de negociaçãoentre as partes envolvidas. Além dasolução direta dos problemas identifi-cados, as negociações têm produzidonormas e padrões de saúde e segurança,seja através da Associação Brasileira deNormas Técnicas (ABNT) ou na criaçãode normas de saúde e segurança dosórgãos públicos envolvidos.



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Pretende-se com este ar t igoproduzir um balanço e uma sistematizaçãoda experiência de vigilância em saúde dotrabalhador em Piracicaba. A reflexão visaidentificar os pontos positivos e difi-culdades percebidas, com vistas aoaprimoramento e amadurecimento con-tínuo deste processo. A sistematização étambém uma maneira de consolidar alegitimidade perante os agentes gover-namentais que se renovam nos processoseleitorais, e outros segmentos sociais,abrindo novas possibilidades para oavanço da experiência. O artigo é frutodo esforço coletivo da equipe em planejare aprimorar os métodos de atuação.

MetodologiaMetodologiaOs dados aqui apresentados servi-

ram de base para a formulação depropostas de ações preventivas que sedesencadearam nos anos 1998 e 1999.O conjunto das Comunicações de Aci-dentes de Trabalho (CAT) registradas peloInstituto Nacional de Seguridade Social(INSS), no ano de 1997, foi processadopelo Ambulatório de Saúde do Trabalhador,por meio do programa denominadoSistema de Informações do Acidente deTrabalho (SIAT), programa desenvolvidopela Divisão de Saúde do Trabalhadordo Centro de Vigilância Sanitária daSecretaria Estadual de Saúde. Infor-mações complementares foram obtidaspela Relação Anual de Informação Social(RAIS) e pelo Cadastro Geral deEmpregados e Desempregados (CAGED),das Bases Estatísticas do Ministério doTrabalho e Emprego.

O M u n i c í p i o d e P i r a c i c a b a e o sO M u n i c í p i o d e P i r a c i c a b a e o sAcidentes e Doenças do TrabalhoAcidentes e Doenças do Trabalho

Importante pólo regional industriale agrícola, Piracicaba, com 318.383 ha-bitantes, está situada entre os eixos deextensão da industrialização que ocorrena região de Campinas, que vem seconstituindo, uma conturbação industrialao longo da rodovia Anhangüera nosentido do interior, com as característicasde um modelo de crescimento tipo nãosustentável e com os riscos decorrentespara a saúde e o meio ambiente.

O município conta com um parqueindustrial complexo e diversificado,destacando-se as empresas dos setoresmetalúrgico, mecânico, papel e papelão,alimentício e energético, com a produçãode álcool. A População EconomicamenteAtiva (PEA) é de 86.019 pessoas e apopulação trabalhadora com empregoformal do município, segurada pelaprevidência, é de 56.487 trabalhadores,distribuídos em 4.620 empresas dosdiferentes ramos produtivos.23 A ativi-dade do setor industrial representa 44,5%do emprego formal no município,enquanto que o setor de comércio e deserviços representa 56,7% e o setorprimário representa 3,7%.22,24-26

Foram registrados oficialmente nomunicípio de Piracicaba, em 1997, umtotal de 3.065 acidentes do trabalho,incluindo os acidentes típicos (2.660casos), representando 86,8%, os detrajeto (236 casos), 7,7%, e as doençasprofissionais (168 casos), representando5,5% do total. 27 No emprego formalregido pela CLT, a proporção anual deincidência de acidentes e doenças dotrabalho é de 5,43 por cem trabalhadoresregistrados ao ano (número total de CAT/população segurada x 100), acima daproporção nacional de incidência, que foide 1,62 por cem trabalhadores segura-dos, segundo divulgação do INSS, em1996.28

De acordo com as CAT, as mulheresrepresentam 10,6% da população atin-gida, enquanto que os homens 89,4%.Uma análise da distribuição dos acidentese doenças nos diversos setores, de-monstra que o setor industrial respondepor cerca de 60% da origem dos casos,enquanto os setores de comércio e deserviços participam com cerca de 38% eos setores extrativo e agrário participamcom 2%.

Excluindo os acidentes de trajeto,são registrados oficialmente no município248 acidentes típicos graves e doençasocupacionais, com afastamento previstosuperior a 30 dias. Os acidentes e asdoenças do trabalho têm por causaimediata as quedas, os esforços físicos e



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os esforços de repetição (46,3%), se-guindo-se o grupo de máquinas, fer-ramentas e aparelhos (36,8%) da origemdos acidentes. Observa-se que cerca de59,7% dos acidentes e doenças do tra-balho são atendidos diretamente pela RedeMunicipal, enquanto que a rede privadae filantrópica atende a cerca de 40,3%,sendo parte destes atendimentos feitosatravés de convênios com o SUS.26

Mesmo sem possuir ainda dados decustos do atendimento aos acidentados,fica evidente a importância da prevenção,inclusive como maneira de diminuir osgastos do poder público e preservar asaúde.

Observa-se ainda que 20 empresascom maior freqüência e maior proporçãode incidência de acidentes e doenças dotrabalho respondem por 19,7% doemprego formal e por 38,5% dosacidentes de trabalho do município. Aproporção de incidência de acidentes edoenças do trabalho nestas empresas éde 11,6 por cem trabalhadores regis-trados, bem acima da proporção deincidência registrada no município que foide 5,43 por cem trabalhadores registradospela Consolidação das Leis do Trabalho(CLT) no ano de 1997. A despeito do riscode se incorrer em erro ao privilegiar avigilância em empresas que eventualmentesão mais criteriosas na notificação deacidentes, incluindo os casos mais leves,encontramos entre o grupo das 20empresas, indústrias do ramo metalúrgicocom proporção de incidência de 35,5acidentes e doenças por cem trabalha-dores registrados pela CLT ao ano, o quedemonstra a necessidade de programas emedidas específicas para elas, visando àdiminuição destes índices.

A Experiência do Programa de SaúdeA Experiência do Programa de Saúded o T r a b a l h a d o r d e P i r a c i c a b ad o T r a b a l h a d o r d e P i r a c i c a b a

O Programa de Saúde do Traba-lhador de Piracicaba busca seguir asdiretrizes definidas pelo SUS com açãointegrada com técnicos do Ministério doTrabalho, órgãos de representação dostrabalhadores e da sociedade civil, e comarticulação com as universidades locais e

regionais. Dispõe de serviço especializadoem saúde do trabalhador, estruturado desdedo início da década de 90.

A primeira fase do programa, quese estende até 1995, caracterizou-se porum serviço assistencial e de emissão delaudos, sem avanços significativos. Em1994, é aprovada a Lei n

o 3.730/94, que

cria o Conselho Municipal de Prevençãode Acidentes e Doenças Profissionais(COMSEPRE), composto por entidadesrepresentativas da sociedade civil e dopoder público, com atribuição de con-selho de gestão dos serviços de saúde dotrabalhador.

No ano de 1997, o município pas-sou a dispor de legislação específica comatribuição de exercer, no âmbito daVigilância Sanitária, a atuação nosambientes de trabalho, seguindo asdiretrizes do SUS. A municipalizaçãoocorre com a aprovação da Lei Municipaln

o 69/1996 29 do Decreto Regulamenta-

dor e no 7.493/97. 30 O ambulatório de

saúde do trabalhador insere-se como áreaespecífica da vigilância sanitária mu-nicipal, com gerência própria e relativaautonomia de ação. Com a contrataçãode profissionais por concurso público noano de 1997, o Programa de Saúde doTrabalhador, em ação conjunta comtécnicos do Ministério do Trabalho eEmprego e representantes do ConselhoMunicipal de Prevenção de Acidentes doTrabalho, deu início a ações de vigilâncianos ambientes do trabalho no setor daindústria de papel e papelão de Piracicaba,que se ampliaram para outros setores nosanos seguintes. A equipe conta com umaenfermeira do trabalho, um engenheiro desegurança, um médico do trabalho,uma socióloga e uma secretária. PeloMinistério do Trabalho e Emprego, temparticipado um médico do trabalho comperspectiva de ampliação para os doisoutros profissionais da SubdelegaciaRegional de Piracicaba.

A atuação conjunta deu-se inicial-mente a partir de iniciativa individual demembros das duas equipes, que com-partilham de pontos de vista comuns devalorização do SUS como sistema



No ano de 1997,No ano de 1997,o municípioo município

passou a disporpassou a disporde legislaçãode legislação

específica comespecífica comatribuição deatribuição de

exercer, noexercer, noâmbito daâmbito daVigilânciaVigilância

Sanitária, atuaçãoSanitária, atuaçãonos ambientes denos ambientes de

trabalho.trabalho.

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essencialmente interinstitucional e daimportância da superação das frag-mentações que ocorrem na área de saúdedo trabalhador.

As ações de vigilância têm comoobjetivo promover melhorias nas con-dições de segurança e saúde no trabalhoatravés de visitas às empresas, notificaçãosobre as mudanças a serem realizadas eestabelecimento de prazos por meio denegociação com as empresas e sindicatodos trabalhadores. Este método foiaplicado em 1997 nas cinco empresas dosetor de fabricação de papel e papelão domunicípio e foram notificadas cerca de90 irregularidades. As empresas que nãose adequaram ou não cumpriram com osprazos definidos em mesas de enten-dimento realizadas, vêm sendo punidascom aplicação de multas e de interdiçãoparcial, nos termos previstos pela le-gislação em vigor. Outras empresas comelevadas proporções de incidência deacidentes de trabalho foram objeto devigilância, com o método descrito, nosanos de 1999 e 2000.

Foram intensificadas ações decaráter coletivo nos setores de papel epapelão e da construção civil a partir daocorrência de dois acidentes fatais nosetor de papel e papelão (1999 e 2000) edois acidentes fatais no setor da cons-trução civil (1998 e 1999).

Esses acidentes tiveram um pro-cesso imediato de investigação de suascausas, pelo método ADC. A investigaçãopôde revelar a importância de açõescoletivas que eliminem fatores potenciaisde acidentes em ramos de atividadeeconômica, como os elevadores de cargaem obras da construção civil, sem osdispositivos de segurança, e a importânciade medidas de proteção em pontosentrantes de máquinas, ci l indros eesteiras no ramo da indústria de produçãode papel e papelão.

Após a ocorrência dos dois aci-dentes fatais com elevadores de carga naconstrução civil, foi assinado em 1999 o1

o Acordo Municipal de Prevenção de

Acidentes do Trabalho no Setor daConstrução Civil de Piracicaba que

definiu o prazo de 90 dias para asempresas se enquadrarem nos aspectosde segurança, especificamente nasegurança dos elevadores de carga,instalação de proteção coletiva contraqueda de altura e segurança em ele-tricidade. O Acordo criou o Subcomitêde Construção Civil do COMSEPREcomo o Fórum Permanente com afinalidade de acompanhar a implantaçãodas medidas, supervisão do acordo esolução de conflitos. O Acordo foiassinado pelas entidades públicas eentidades representativas do setor,considerado exemplo de NegociaçãoColetiva em Saúde do Trabalhador peloMinistério do Trabalho e Emprego ecolocado para divulgação na Internet.31

No decorrer do primeiro semestrede 2000, com base na relação fornecidapelo Sindicato dos Trabalhadores, foramefetuados 14 embargos em obras que nãocumpriam as cláusulas de acordos. Apósos embargos, as empresas rapidamentecorrigiram as irregularidades, semapresentação de recursos jurídicoscontestando as medidas da vigilância.Estes embargos e penalidades de inter-dição parcial vêm sendo aplicados demodo integrado, tanto pelo Ministério doTrabalho e Emprego como pelo Programade Saúde do Trabalhador.

No setor de papel e papelão, aocorrência dos dois acidentes fatais emuma mesma empresa do setor, sendo oprimeiro devido a queda de altura ematividade de manutenção de telhado, e osegundo na alimentação manual namáquina de fabricação de papel, onde otrabalhador foi arrastado para o interiorda máquina, sendo esmagado entre oscilindros de secagem de papel, commorte instantânea, houve um trabalhoconjunto envolvendo o Sindicato dosTrabalhadores, o Programa de Saúde doTrabalhador, o Ministério do Trabalho eEmprego e o Ministério Público doTrabalho. A intervenção resultou nainterdição administrativa por tempoindeterminado da máquina de papel, atéque sejam adotadas as medidas desegurança que vinham sendo pre-



Foi assinado emFoi assinado em1 9 9 9 o 1 º1 9 9 9 o 1 ºAcordo MunicipalAcordo Municipalde Prevenção dede Prevenção deAcidentes doAcidentes doTrabalho noTrabalho noSetor daSetor daConstrução CivilConstrução Civilde Piracicaba.de Piracicaba.

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conizadas desde 1997. O laudo deinterdição foi assinado por técnicos dostrês órgãos públicos envolvidos e aempresa não recorreu da medida aplicada.Após esta intervenção, está em an-damento um Acordo Municipal dePrevenção de Acidentes do Trabalho,com a finalidade de identificar todos osriscos de acidentes no setor de papel ees tabelecer medidas prevent ivas aserem seguidas pelo conjunto de empre-sas de papel e papelão do município dePiracicaba. Outros acordos setoriais estãoem andamento, como é o caso da pre-venção de acidentes nas prensas me-cânicas do setor metalúrgico.

Conforme nossa experiência, osprocessos de negociação tripartite têmpermitido a participação ativa dos atoressociais, uma vez que a negociaçãopressupõe a adesão e compromisso dosenvolvidos na busca de solução dosproblemas apontados, com vantagens emrelação ao processo tradicional defiscalização dos órgãos públicos. Faz-senecessário estender esta iniciativa paraoutros setores econômicos do município,visando à redução dos acidentes e doençasdo trabalho. Para tanto, é fundamentalque as ações sejam respaldadas em dadosepidemiológicos e na busca ativa doscasos de acidentes mais relevantes.

Além de atividades de vigilância noambulatório de saúde do trabalhador, éfeito o atendimento individual de por-tadores de acidentes e doenças do tra-balho, para encaminhamentos, abertura deCAT, formalização de nexo causal, alémde articulação com a vigilância, visandoà prevenção de novos casos. O estabe-lecimento de nexo causal e a concessãode benefício acidentário para trabalha-dores com doenças profissionais ouseqüelas de acidentes do trabalho vêmsendo objeto de conflitos do Programa deSaúde do Trabalhador com peritos daagência local do INSS que, em sintoniacom as posições desta instituição, vêmsistematicamente restringindo benefíciose negando direitos aos trabalhadores.

No campo da promoção da saúde, oPrograma de Saúde do Trabalhador e os

técnicos do Ministério do Trabalho vêmapoiando as iniciativas do COMSEPRE,participando de palestras e atividadeseducativas, como nos cursos de capa-citação para atendimento integral daslesões por esforços repetitivos e dasdoenças ósteo-musculares relacionadasao trabalho (LER/DORT), com verba doMinistério da Saúde e outras atividadesintegradas com a Secretaria Estadual deSaúde.

A articulação com as universidadesresultou na proposta aprovada de ca-pacitação de 90 (noventa) técnicos elideranças pelo Projeto VIGISUS (Es-truturação do Sistema Nacional deVigilância em Saúde), com apoio doMinistério da Saúde e do Banco Mundiale um Projeto junto à Fundação de Amparoà Pesquisa do Estado de São Paulo -FAPESP, de pesquisa domiciliar sobreAcidentes do Trabalho, com participaçãoda Universidade Metodista de Piracicaba(UNIMEP) e da Universidade EstadualPaulista (UNESP), Faculdade de Me-dicina de Botucatu. O projeto de pesquisatem entre seus objetivos aprimorar odiagnóstico da ocorrência dos acidentesde trabalho, visando identificar a realincidência destes no setor formal, e trazerinformações sobre estes eventos no setorinformal da economia, subsidiando efortalecendo o programa de vigilância emandamento.

A proposta atual e discussãoA proposta atual e discussãoNo início do ano de 2001, intensi-

ficou-se a discussão para formulação depropostas de atuação para a nova gestãomunicipal. Com base na experiênciacitada, foi aprovado um plano de açãovoltado para a vigilância dos acidentesgraves e fatais no município e a obtençãode um melhor diagnóstico da questãoacidentária.

Este plano compreende basicamenteas seguintes atividades:a) criação de um sistema de comu-

nicação ágil das ocorrências deacidentes graves e fatais envolvendoo sistema de resgate municipal, oCorpo de Bombeiros, e as Delegacias



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de Polícia, visando à obtenção decópias dos Boletins de Ocorrência, demodo a realizar uma inspeção ágil aoslocais de ocorrência;

b) criação de um sistema de registro deatendimento aos acidentes do tra-balho na rede de pronto atendimento,seja pública ou privada, instituindopara tanto o Relatório de Aten-dimento ao Acidentado do Trabalho(RAAT), nos moldes do relatórioimplantado na região norte de SãoPaulo - Freguesia do Ó. Tal sistemapossibilita a documentação e registrode todas ocorrências graves dotrabalho formal e informal, e suaimplantação pode se mostrar comoprocesso válido de inibição dasubnotificação dos casos graves nosetor formal da economia. Suaimplantação requer a sensibilização,capacitação e adesão do corpo defuncionários destas unidades; e

c) com base no fluxo de informaçõesobtidas, seleção e investigação dosacidentes mais relevantes, visando àident i f icação de suas causas einstituição de medidas preventivas:

Figura 1 - Fluxo de vigilância em acidentes graves e fatais - informação e prevenção

Ambientede

TrabalhoAT

ResgateMunicipal

CB

ProntoAtendimento

VIGILÂNCIA

Informação

COMSEPRENegociaçãoColetivaPrevenção

RAAT

PSTMTE

Seleçãograves/fatais

Autuação/Prevenção

Formal

INSS

Informação/Sindicatos

Formulário do Resgate

CAT

- quando possível instituição deprocesso coletivo de negociaçãosetorial, nos moldes do que vemocorrendo no setores de papel epapelão, da construção civil e do setormetalúrgico em Piracicaba.O fluxo mostrado na Figura 1

apresenta uma síntese da proposta.

O Programa de Saúde do Traba-lhador de Piracicaba vem conseguindo seafirmar gradativamente, apesar dedificuldades que ainda persistem, comoo reduzido quadro de funcionários. Elese afirmou basicamente por sua capa-cidade de aliar os diversos segmentos einstituições em torno do objetivo prio-ritário que é a prevenção dos riscos maisimportantes que foram se apresentando.Os dados epidemiológicos obtidos comas CAT reforçaram esta abordagem.

A partir dos acidentes gravesselecionados pela equipe para tratamentocomo eventos sentinela, se desencadeiaum processo de vigilância que poderepercutir de modo preventivo para seevitar eventos similares. Deste modo, ofluxo apresentado na Figura 1 temsimilaridade com o processo de inves-



Siglas: AT = Acidente de Trabalho; CAT = Comunicações de Acidentes de Trabalho; RAAT = Relatório de Atendimento ao Acidente do do Trabalho; COMSEPRE= Conselho Municipal de Prevenção de Acidentes e Doenças Profissionais; CB = Corpo de Bombeiros; PST = Programa de Saúde do Trabalhador; MTE= Ministério do Trabalho e Emprego.

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9 09 0

tigação do método da árvore de causasque, a partir do evento acidente, podedesencadear um conjunto de ações sobrea origem destes eventos, para a iden-tificação de novos fatores potenciais e aprevenção de acidentes.

Esta proposta possibilita:a) uma melhor compreensão dos riscos

realmente existentes, por critériosepidemiológicos com informações eregistros colhidos de modo siste-mático;

b) a combinação da informação vinda dosfluxos das RAAT, das CAT e dosformulários do sistema de resgate,ampliando de modo ágil o universo paraas ocorrências do mercado informal,antes praticamente ignoradas;

c) a partir da seleção dos eventos maissignificativos podem-se desencadear asações de impacto ou ações de alcancecoletivo de modo a potencializar asmedidas preventivas junto às em-presas, com controle social;

d) a combinação de critérios técnicos coma participação da sociedade, dado queesta interfere não só na inclusão doscasos, via comunicação dos sindicatose de pessoas, como no processo denegociação para prevenção;

e) o desencadeamento de ações e nego-ciações coletivas, com aprofundamentodo conhecimento e prevenção dosriscos em determinados ramos deatividade econômica ou por critériogeográfico quando os casos assim seapresentarem;

f) estas ações coletivas estimuladas e comparticipação ativa do poder públicopossibilitam um ambiente favorável àprevenção, na medida em que esteprocesso participativo facilita a adesãodos diversos segmentos e órgãos derepresentação da sociedade civil;

g) uma potencialização e amplificação doprograma de saúde do trabalhador,superando as fiscalizações fragmen-tadas e autuações pontuais;

h) a integração de ações e instituiçõesque agem no campo da saúde dotrabalhador; e

i) a integração com instituições depesquisa e ensino possibilita, além daobtenção de dados da realidade atual,o aprimoramento técnico-científicodos agentes e o início de um processode mudanças culturais com ênfase naprevenção e valorização da vida.

Este é o caminho que vislumbramospara superar as desacreditadas fisca-lizações fragmentadas e pontuais e ganharlegitimidade social e consistência.

É uma possibilidade que depende daconjugação de esforços intersetoriais,multiprofissionais, da quebra do isola-mento das instituições e fundamen-talmente de indivíduos que comungamcom o propósito de promoção da saúde ede defesa da vida.

AgradecimentosAgradecimentosPela participação e esforço que resulta

nesta experiência coletiva, com destaqueaos membros da equipe de Saúde doTrabalhador de Piracicaba: ClariceAparecida Bragantini; Eliete Sabino Santin;Ecléa Spiridião Bravo; João AugustoScarazatti; Maria Valéria de AndradeAlvarenga; Sandra Renata C. Duracenko;Silvana Mara Rasera Ferreira bem como,dos profissionais do Ministério do Trabalhoe Emprego e do Conselho Municipal dePrevenção de Acidentes.

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O Programa deO Programa deSaúde doSaúde do

Trabalhador deTrabalhador dePiracicaba vemPiracicaba vem

conseguindo seconseguindo seafirmarafirmar

gradativamente,gradativamente,apesar deapesar de

dificuldades quedificuldades queainda persistem,ainda persistem,como o reduzidocomo o reduzido

quadro dequadro defuncionários.funcionários.

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9 39 3

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Crianças Internadas por Traumatismo Crânio-Crianças Internadas por Traumatismo Crânio-Encefálico, no Brasil, 1998: Causas e PrevençãoEncefálico, no Brasil, 1998: Causas e Prevenção


ResumoUtilizando o Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), que parte das Autorizaçõesde Internações Hospitalares (AIH), detectou-se que, entre as vítimas de TCE atendidas narede hospitalar pública do Brasil, as crianças menores de dez anos vêm alcançandopercentuais elevados (20,7%) de internação. Assim, este estudo teve como objetivo analisaras internações dessas crianças segundo variáveis consideradas importantes do ponto devista epidemiológico. Utilizaram-se dados de pacientes internados nos hospitais própriosou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS) por lesões de crânio (códigos S02 eS06 a S09 da CID-10, excluídos os casos de traumatismo de face). Os resultados mostraramque, do total de 16.376 internações, houve predominância do sexo masculino (62,6%) edas idades de 0 a 4 anos (56,8%, sendo 15,4% em menores de 1 ano); o tempo de permanênciade até 3 dias correspondeu a 75,9% (2% saíram nas primeiras 24 horas). A taxa de le talidadehospitalar foi de 2%. Como natureza da lesão, os traumatismos intracranianos foram osmais freqüentes (67,6%) e como tipos de causa externa, as quedas (61,2%), seguidas dosacidentes de transporte (21,1%). Embora os dados não tenham permitido conhecerdetalhadamente os diferentes tipos de queda e acidentes de transporte, os resultados obtidospermitem indicar importantes sinalizadores para programas de prevenção dessas lesões.

Palavras-ChaveVigilância Epidemiológica; Traumatismos Cerebrais; Hospitalização.

SummaryUtilizing the Hospitalization Information System (SIH-SUS), which is based on the HospitalInternship Authorizations (AIH), it was detected that, among TBI victims hospitalized inthe government hospitals in Brazil, the percentage of children under ten years of age(20.7%) has been increasing. Therefore, the objective of this study is to analyze thehospitalizations of these children according to epidemiologically important variables.Data on patients admitted to hospitals of the Unified Health System (SUS) for braininjury (codes S02 and S06 to S09 of CID-10, face injury cases excluded) were used. Of atotal of 16,376 hospitalizations, 62.6% were male, 56.8% were children with ages between0 and 4 years (15.4% were under one year of age), and 75.9% remained in hospital up tothree days, while 2% left the hospital within 24 hours. Hospital case mortality rate was2%. With respect to the nature of the injuries, intracranial lesions were the most frequent(67.6%), and among the external causes, falls were responsible for 61.2%, followed bytransportation accidents (21.1%). Although the data do not permit identification of thetypes of falls and transportation accidents, the results obtained provide importantinformations for prevention programs for this type of injury.Key WordsEpidemiologic Surveillance; Traumatic Brain Injury; Hospitalization.

Endereço para correspondência: Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo - Av. Dr. Arnaldo,715 - São Paulo / SP - CEP: 01.246-904.e-mail: [email protected]

Children Hosp ital ized due to Traumat ic Bra in Injury in Braz il ,Children Hosp ital ized due to Traumat ic Bra in Injury in Braz il ,1998: Causes and Prevent ion1998: Causes and Prevent ion

Lucimara R. B. NóbregaLucimara R. B. NóbregaUNIFESP - EPM - Departamento de Enfermagem

Maria Helena P. Mello JorgeMaria Helena P. Mello JorgeFaculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo

Maria S. KoizumiMaria S. KoizumiEscola de Enfermagem - Universidade de São Paulo

Camila WatersCamila WatersUNIFESP - EPM - Departamento de Enfermagem

I E S U SI E S U S

9 49 4

Crianças Internadas por Traumatismo Crânio-encefálico


Int roduçãoIntroduçãoNo estudo sobre morbimortalidade

hospitalar, no município de São Paulo, noano de 1997, tendo como base de dados oSistema de Informações Hospitalares doSistema Único de Saúde (SIH-SUS),verificou-se que 29.717 pacientes foraminternados devido a lesões e envene-namentos. Destes, 3.635 (12%) pacientestinham traumatismo crânio-encefálico(TCE) como diagnóstico principal.1 Umfato que chamou a atenção, nos internadospor TCE, nesse mesmo ano e local, foi afaixa etária de maior incidência. Ela recaiusobre as crianças menores de dez anos,alcançando 20,3% do total, superandoaquelas faixas de 20 a 29 anos e 30 a 39anos (16,9 e 16,1%, respectivamente).1

Colli e colaboradores 2, analisandopacientes hospitalizados por essa mesmacausa, em um hospital-escola do Estadode São Paulo, também detectaram aincidência mais alta na faixa etária de 0 a10 anos, seguida daquela de 21 a 30 anos.

Usando a mesma fonte (SIH-SUS),verificou-se que situação equivalente serepete nos dados do Brasil, do ano de1998. Do total de 78.981 vítimas de TCEinternadas na rede hospitalar pública,20,7% corresponderam a crianças demenos de dez anos.

Examinando principalmente aspublicações da década de 90, observa-se que há uma crescente preocupaçãodos autores com a alta incidência de TCEem crianças, enfocando a análise desuas causas e prevenção,2-9 a gravidadedo TCE, tratamento e prognóstico,5,8,9-12

e os custos decorrentes do TCE.3,4,7 Amaioria desses trabalhos, entretanto,refere-se a estudos feitos fora doBrasil.

Assim, considerando a lacunaexistente no nosso meio, relativamente aesse assunto, determinou-se comoobjetivo deste estudo a análise dasinternações, por TCE, de crianças me-nores de dez anos, segundo variáveisconsideradas importantes do ponto devista epidemiológico. Procura-se obtersubsídios para programas de prevençãodeste agravo, em crianças, tendo como

base, suas causas externas, responsáveispor esses traumatismos.

Mater ia l e métodosMater ia l e métodosUtilizou-se o banco de dados do

Sistema de Informações Hospitalares doSistema Único de Saúde (SIH-SUS).Esse Sistema está baseado em uminstrumento - Autorização de InternaçãoHospitalar (AIH) - que é de preen-chimento obrigatório para a internaçãode pacientes e posterior recebimento dospagamentos referentes a essas inter-nações. As informações dizem respeito,entretanto, somente às internações pagaspelo SUS (em hospitais próprios ouconveniados) que, segundo estimativassão relativas a cerca de 80% do total deinternações do país.

13

O material estudado refere-se àsinternações de crianças menores de dezanos que tiveram como causa trauma-tismos de cabeça, excluídas as lesões daface. Foram selecionadas as internações,ocorridas em instituições do país, em 1998,cujo diagnóstico principal pôde sercodificado em S02.0; S02.1; S02.7; S02.8;S02.9; S06.0 a S06.9; S07.1; S07.9;S08.0; S08.9; S09.7; S09.8 e S09.9, daDécima Revisão da Classificação Inter-nacional de Doenças (CID-10),

14 tota-

lizando 16.376 internações.

Resultados e discussãoResultados e discussãoNo ano em estudo, de acordo com

os dados das AIH, foram internados, de-vido a traumas, 608.269 pacientes. Destes,78.981 casos foram decorrentes de TCE.As crianças menores de dez anos, inter-nadas devido a essa causa, totalizaram,por sua vez, 16.376 (20,7%) internações.

Do total de crianças internadas porTCE, 56,8% eram da faixa etária 0 a 4anos e , destes, 15,4% eram menores deum ano. Houve predomínio do sexomasculino (62,6%), numa relaçãoaproximada de 1,7:1. Contudo, estarelação não foi tão grande como naquelacorrespondente aos adultos jovens everifica-se que esta leve preponderânciados meninos ocorreu principalmentena faixa dos maiores de cinco anos(Figura 1).

9 59 5

I E S U SI E S U SMaria S. Koizumi e colaboradores


O predomínio do sexo masculino,também nas cr ianças com TCE, écorroborado pela literatura, mas hávariações proporcionais e estas oscilamentre 56 e 73%.

3,5,7,11

Com relação às faixas etárias, houvedificuldade para compará-las, pois orecorte utilizado pelos diversos pesqui-sadores não é igual, alguns dos quaisincluem crianças de até 15-17 anos.

3,7,10

Arnarson e Haldorsson,3 estudando 359

crianças de 0 a 14 anos, detectarampredomínio do sexo masculino (62%)equivalente ao do presente estudo e maiorfreqüência na faixa de 5 a 9 anos (44%),seguida por 32% na de maiores que dezanos e 24% nos de 0 a 4 anos. Mas, seconsiderados apenas aquelas crianças deaté dez anos, no total de 256 crianças, os

maiores de cinco anos somariam 54,7%,ou seja, o inverso do obtido neste estudo.

Quanto à natureza da lesão, ostraumatismos intracranianos foram osmais representativos (67,6%), seguidospelo grupo das "outras lesões" (21,4%).As fraturas de crânio somaram 11%.Esse mesmo panorama ocorreu emtodas as faixas etárias, verificando-se,entretanto, ser maior a ocorrência defraturas quanto mais baixa a idade dascrianças (Tabela 1).

A inespecificidade decorrente douso do diagnóstico médico principal, enão do conjunto de lesões sofridas pelavítima, além da falta de outros dadosnecessários para definir a gravidade dotrauma, prejudicaram as análises desteaspecto.

Figura 1 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo sexo e idade,Brasil, 1998

14,2%39,9%

45,9%

17,6%

43,9%

38,5%

Masculino Feminino

5 a 9 anos 5 a 9 anos

1 a 4 anos 1 a 4 anos

< 1 ano < 1 ano

Tabela 1 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo natureza da lesão eidade, Brasil - 1998

372

1.677

483

2.532

Fraturas

Traumatismointracraniano

Outras

Total

Natureza da lesão

707

4.562

1.508

6.777

721

4.837

1.509

7.067

14,7

66,2

19,1

100,0

10,4

67,3

22,3

100,0

10,2

68,4

21,4

100,0

1.800

11.076

3.500

16.376

11,0

67,6

21,4

100,0

%No No % No % No %

< 1 1 a 4 5 a 9Total

Faixa etária (anos)

I E S U SI E S U S

9 69 6



Diversificações para categorizar agravidade do TCE podem ser cons-tatadas, também, na literatura, nos estudosem crianças. Arnarson e Halldorsson

3

selecionaram somente crianças comtrauma intracraniano (CID-9 códigos: 850- trauma moderado; 851-854 - traumagrave).

15 Durkin e colaboradores

4 para

definir lesões crânio-encefálicas comomínimas e máximas, associaram aoscódigos de classificação da natureza dalesão da CID-9 alguns parâmetrosmutuamente exclusivos relacionados comperda ou não da consciência e suaduração, tempo de hospitalização por TCEe alta ou óbito hospitalar. Emanuelson,Wendt

5 associaram aos códigos da

CID-9 relativos a TCE, a presença de umahora ou mais de inconsciência ou dadosclínicos, neurofisiológicos ou neurorra-diológicos para definir a gravidade dotrauma. Outros autores utilizaram osescores da Escala de Coma de Glasgowpara classificar a gravidade do TCE.

6,8

Tais categorizações não puderam serusadas no presente estudo, porque dadossobre estado de consciência do pacientenão estão contemplados na fonte utilizada(AIH).

Também, a precisão quanto aosdiferentes graus de gravidade demandariasistemas classificatórios que exigem, alémdo diagnóstico principal, a identificaçãoe a pontuação de todas lesões do pacienteou dados do seu estado de consciência.

Seria, por exemplo, o caso de utilizaçãode sistemas de base anatômica como oAIS/ISS (Abbreviated Injury Scale/Injury Severity Score) ou de sistemas debase fisiológica como a Escala de Gamade Glasgow (ECGl), testados em umagrande base de dados de cerca de 160mil pacientes e capazes de determinar agravidade do trauma.

16 Mas, para isso,

seriam necessárias outras fontes dedados, como o próprio prontuário dopaciente ou protocolos especificamenteprojetados para obter tais dados.

Quanto ao tempo de permanência nohospital, a maioria das crianças ficouinternada entre um e três dias (73,9%)valor que, somado ao correspondente aosmenores de um dia, ul t rapassou ocorrespondente a três quartas partes dasinternações (Tabela 2).

Embora o tempo de permanênciano hospital mostre variações de um estudopara outro, com médias oscilando de 6 a15,7 dias,

5,7 ou predominando os hospita-

lizados por tempo menor que umasemana,

6 chama a atenção, a curta perma-

nência da presente população, noshospitais.

Este fato pode estar relacionado àgravidade do trauma que, conformereferido, não pôde ser analisado nesteestudo. No presente trabalho, entretanto,foi possível verificar que crianças queficaram internadas menos que um diaapresentaram taxa de letalidade hospitalar

71

1.820

437

182

16

2.526

< 1

1 a 3

4 a 7

8 a 29≥ 30

Total

Permanênciahospitalar(dias)

148

5.190

1.067

341

37

6.783

114

5.090

1.321

500

42

7.067

2,8

72,1

17,3

7,2

0,6

100,0

2,2

76,5

15,7

5,0

0,6

100,0

1,6

72,0

18,7

7,1

0,6

100,0

333

12.100

2.825

1.023

95

16.376

2,0

73,9

17,3

6,2

0,6

100,0

%No No % No % No %

< 1 1 a 4 5 a 9Total

Faixa etária (anos)

Tabela 2 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo tempo de permanênciahospitalar e idade, Brasil - 1998

9 79 7

I E S U SI E S U SMaria S. Koizumi e colaboradores

bastante mais elevada que as demais. Essaconstatação pode parecer absurda, namedida em que deveriam permanecerinternados menos tempo, os portadoresde lesões menos graves. O que ocorre,entretanto, é que as crianças internadaspor pouco tempo, em geral, foram as que,pela gravidade de suas lesões, em geral,tiveram o óbito como tipo de saídahospitalar.

Aspecto de suma importância, queé possível de ser analisado nos dados demorbidade hospitalar a partir de 1998,como já salientado, diz respeito ao tipode causa externa responsável pelo traumae considerado motivo da internação.

Como já mencionado, a maioria dascrianças internadas apresentou trau-matismo intracraniano (67,6%). Seconsiderada a causa externa, verifica-seque as quedas constituíram o maisimportante grupo de acidentes, com61,2% do total de internações, seguidapelos acidentes de transporte com 21,1%(Tabela 3).

Analisando separadamente essesdois principais grupos de causas, verifica-se que eles preponderaram em todas asfaixas etárias estudadas, inclusive entreos menores de um ano, como mostramos dados da Figura 2.

Infelizmente, devido a dadosincompletos quanto à qualidade dainformação, não foi possível determinar,

na maioria dos casos, o tipo de queda.Destacam-se, entretanto, nos menores deum ano, as quedas no mesmo nível(11,4%), quedas de cama (14%), cadeiraou outro tipo de mobília (3,5%), bemcomo outras, de níveis diferentes. Nogrupo de um a quatro anos, aparecem asquedas de janela (5,4%), de escada(8,7%), bem como cama e cadeira (7%).Na faixa dos cinco a nove anos, quedasde janela (5,2%), árvore (3,3%), bemcomo quedas de níveis diferentes, nãoespecificados (10,2%) e algumas refe-ridas como queda de equipamentos deparquinho (play-ground).

Os acidentes de trânsito, por suavez, totalizando 21,1% das internações,mostraram proporções crescentes àmedida que aumenta a idade dospacientes, preponderando, em todas asfaixas, o atropelamento das crianças,enquanto pedestres ou ciclistas.

Distribuição semelhante à desteestudo foi encontrada por Arnarson eHaldorsson.

3 Outros detectaram os

acidentes de trânsi to como maisfreqüentes e, a seguir, quedas, oscilando,respectivamente, entre 38 e 30% nosprimeiros e nas quedas, entre 34 e 22%.

4,5

Acidentes de trânsito ocorrendo emprimeiro lugar, com grande predomínio(83 e 57,2%), seguidos pelas quedas emmenor proporção (22,5 e 11%), foramtambém verificados.

6,8 Como já men-

cionado, os recortes utilizados pelos


Tabela 3 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo natureza da lesão e tipode causa externa, Brasil - 1998

447

1.033

226

48

44

1.800

Acidentes de Transporte

Quedas

Outros Acidentes

Agressões

Ignorado

Total

Causa externa

2.361

6.514

1.921

161

110

11.076

644

2.469

243

88

53

3.500

2,7

6,3

1,4

0,3

0,3

11,0

14,4

39,8

11,7

1,0

0,7

67,6

3,9

15,1

1,5

0,5

0,3

21,4

3.452

10.016

2.390

297

207

16.376

21,1

61,2

14,6

1,8

1,3

100,0

%No No % No % No %

FraturasTraumatismointracraniano

OutrasTotal

Natureza da lesão

I E S U SI E S U S

9 89 8

autores, bem como a abrangência dafaixa etária em análise, apresentamdiferenças e, conseqüentemente, aspossíveis comparações ficam, às vezes,prejudicadas.

Quanto a agressões, embora empequeno número, chama a atenção o fatode ter havido 297 internações que tiveramcomo causa traumatismos de crâniodecorrentes de agressões (na linguagemda CID-10) ou "tentativas de homicídio"(como referia a CID-9). Dessas causas,embora também grande número nãotivesse podido ser mais detalhada,algumas observações são importantes:cerca de 10% foram codificadas comodecorrentes de maus tratos na infância,o mesmo percentual ficando por contade agressão por arma de fogo e porobjetos contundentes. Relativamente àidade das crianças agredidas, verificou-se que 145 casos (48,8%) corres-ponderam às idades de 5 a 9 anos, 86(29%) à faixa etária de 1 a 4 anos e 66(22,2%) aos menores de um ano.Cumpre esclarecer que as 297 crianças

internadas em decorrência de agressõesnão corresponderam exatamente a vítimasde maus tratos; nessa categoria esti-veram, como se frisou, cerca de 10%,sabendo-se, entretanto, que essa causa ébastante subestimada.

Analisando causas externas e idade,Zukerman e Conway

9 mostraram que

crianças de até dois anos têm como causao chamado "abuso" e acidentes de trânsito(passageiro); de 2 a 5 anos, têm asmesmas causas, porém os atropelamentoscomeçam a aparecer; de 6 a 12 anos sãocomuns as quedas, os atropelamentos eos acidentes, nos quais as criançasaparecem dirigindo bicicletas ou ciclo-motores ou ainda patinando. Nosadolescentes, predominam os acidentesde trânsito (às vezes, já na qualidade decondutores), as agressões e o trauma noesporte.

Enfeixados sob a epígrafe de "outrosacidentes" estão alguns tipos especiais decausas, como "impacto causado por objetolançado" e "colisão entre duas pessoas".



70,6%

11,8%2,6%

13,0%

2,0%

Figura 2 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo idade e tipo de causaexterna, Brasil, 1998

65,3%

14,5% 1,3%

17,7%

1,2%

53,9%

15,7%

2,0%27,2%

1,2%

Quedas Quedas

Quedas

Outros Outros

Outros

Agressões Agressões

Agressões

Acidentes deTransportes



IgnoradoIgnorado

Ignorado

< 1 ano 1 a 4 anos

5 a 9 anos

2%27,2%

1,2%

53,9%

1,3%14,5%

17,7%

1,2%

65,3%70,6%

11,8%2,6%

13%

2%

15,7%

9 99 9

I E S U SI E S U S

Fica, entretanto, a maioria dos casos,rotulados como "acidentes não especi-ficados".

Em relação à letalidade hospitalar, ataxa foi de 2%, sendo mais elevada entreos menores de um ano (2,3%). Quantoaos tipos de causa externa, levando à altaou ao óbito, a taxa de letalidade hospitalarfoi maior nas agressões (5,7%), seguidados acidentes de transporte (4,2%), comopode ser visto na Tabela 4.

Taxas de mortalidade hospitalarapresentaram grandes var iações ecertamente estão relacionadas aoscritérios de seleção da populaçãoestudada, sendo, portanto, temerárioqualquer tipo de comparação.

É interessante assinalar, porém, queArnarson e Haldorsson

3 encontraram

incidência anual de crianças mortas,devido a TCE, de 0,03 por mil habitantes,comentando que houve similaridade comoutros países como os Estados Unidosda América, onde a taxa encontrada foide 0,10 e Israel, que foi de 0,03.

Como salientado nos vários as-pectos epidemiológicos aqui analisados,os fatores limitantes estiveram rela-cionados com dados disponíveis na fonteutilizada (AIH) e diferenças metodo-lógicas, particularmente na seleção dapopulação de estudo, adotada pelosautores, dif icul tando as possíveiscomparações.

Contudo, quedas e acidentes detrânsito mostraram-se evidentes comocausas predominantes de TCE emcrianças internadas, indicando caminhospara prevenção, dados que são, em geral,eventos preveníveis.

Considerações FinaisConsiderações FinaisA Organização Mundial da Saúde

(OMS), ao trabalhar com dados demortalidade, instituiu, em 1946, o conceitode causa básica de morte,

14 em vigor até

hoje, definindo-a, no caso de óbitos poracidentes e violências, como o tipo de lesãoque iniciou a cadeia de eventos e que veioa terminar com a morte. Na realidade, combase na idéia de que, para evitar o êxitoletal, é necessário instituir a cura em algummomento dessa cadeia, propôs, exa -tamente, que esse momento deveriacorresponder à causa precipitante, ou seja,para evitar que a sucessão de eventosacontecesse, o melhor era prevenir que oacidente ou a violência ocorresse. Essa éa razão pela qual todos os estudos demortalidade são feitos com vistas à causabásica da morte.

Do ponto de vista da morbidade, alógica da OMS era buscar conhecer, emdetalhe, a natureza das lesões ocasio-nadas, a fim de poder melhor tratá-las.

A Décima Revisão da ClassificaçãoInternacional de Doenças trouxe à luz adeterminação de que, no caso específico

Maria S. Koizumi e colaboradores


3.306

9.903

2.336

280

219

16.044

Acidentes de Transporte

Quedas

Outros Acidentes

Agressões

Ignorado

Total

Causa externa

146

113

54

17

2

332

95,8

98,9

97,7

94,3

99,1

98,0

4,2

1,1

2,3

5,7

0,9

2,0

3.452

10.016

2.390

297

207

16.376

%No No % No

Alta ÓbitoTotal

Tipo de saída

Tabela 4 - Internações de menores de dez anos por traumatismo crânio-encefálico, segundo tipo de causaexterna e condições de saída hospitalar, Brasil - 1998

I E S U SI E S U S

1 0 01 0 0

da mortalidade por lesões, considera-seimportante descrever tanto a natureza dalesão como as circunstâncias que aoriginaram.

14 Em termos de estudos

populacionais, este fato não era possívelno Brasil, visto que as estatísticas demorbidade hospitalar trabalhavamsomente com a natureza das lesõesapresentadas. Em fins de 1997, Portariado Ministério da Saúde

17 determinou que,

quando se tratasse de internação porcausa externa, as AIH deveriam serpreenchidas com a dupla óptica depermitir conhecer tanto a natureza dalesão quanto o tipo de causa externa queoriginou essa lesão.

Considera-se, assim, que os achadosdo presente trabalho, dando a possibilidadede estudar os dados de ocorrência dadistribuição dos TCE em crianças, suaanálise segundo variáveis como tempo depermanência e tipo de saída, ao lado deconhecimento dos tipos de acidentes/violências que ocasionaram essestraumatismos e sua relação com variáveiscomo sexo e idade, constituem elementoabsolutamente fundamental quando sepensa em prevenção.

É importante salientar que averdadeira medida da importância dessestraumatismos não é mostrada somentepelas internações, devido ao fato de que,para os atendimentos de Pronto Socorronão são preenchidas as AIH. Da mesmaforma, os casos de acidentes e violênciasque originaram óbito imediato sem,portanto, qualquer tipo de atendimentomédico, estão excluídos desta apre-sentação. Contudo, a massa de dados éde tal ordem que permite uma visãobastante ampla desse panorama.

Aos epidemiologistas é oferecidoum instrumento sobre o qual váriosoutros estudos poderão ser feitos. Deoutra parte, enfatiza-se que a melhoriada qualidade da informação - no sentidode um maior detalhamento dos tipos deacidentes/violências sofridos - representauma meta a ser alcançada, a fim de que oquadro epidemiológico relativo à mor-bidade hospitalar das nossas crianças

possa ser melhor delineado. Conhecerquem é vulnerável, em que grau e porque motivos, representará com certezasubsídio importante para que políticas deprevenção e de redução da morbi-mortalidade por acidentes e violênciasvenham a ser estabelecidas.

Aos pediatras, é oferecida especi-ficamente a oportunidade de, comconhecimento de causa, poderem con-tribuir na transmissão de medidaseducativas seguras, como por exemplo, arelativa ao uso de equipamentos visandobloquear escadas e janelas, para que ascrianças não venham a ser vítimas dequedas que levam a traumas de crânio.

Dessa forma, unidos nesse trabalhoconjunto, almeja-se que os resultadospossam contribuir para evitar que achamada epidemia silenciosa

9 continue

a fazer vítimas entre as nossas crianças.Importante aspecto a ser vislum-

brado é a possibilidade de, com melhoresinformações, poder vir a se conhecer,certamente, mais detalhes sobre oproblema de maus tratos na infância.

9

Finalmente, considera-se que,maiores detalhamentos quanto aos tiposde causas externas e sua relação com agravidade do trauma podem e devem sermelhor investigados e que, também, seriaoportuno estender a faixa etária dascrianças de forma a abranger também osadolescentes.

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Crianças internadas por Traumatismo Crânio-encefálico


1 0 11 0 1

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1 0 31 0 3

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As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestadosde óbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de SaúdePública 1997;13:53-65.

- Instituição como autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfil demortalidade por AIDS no estado do Rio deJaneiro. In: Resumos do XXXII Congressoda Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 1996; Goiânia; 1996. p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

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