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50 Inestabilidad Lateraldel Tobillo y Técnica BrostrÖm Modificada

Jerome M. Benavides y Thomas O. Clanton

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

El esguince del ligamento lateral del tobillo es una de las lesiones más comunes en el deporte (3,16,17,18,27,31). La mayoría de las lesiones responden al tratamiento conservador con un programa de terapia física enfatizando el entrenamiento propioceptivo, la restauración del movimiento y el fortalecimiento de la musculatura de apoyo (8,12,27). La corrección quirúrgica en el paciente con inestabilidad persistente y disfunción ha sido descrita utili-zando numerosas operaciones anatómicas y no anatómicas (4,9,10,14,15). Muchos de los métodos históricos de estabilización del tobillo sacrificaron uno o todos los tendones peroneo para alcanzar la estabilidad (10,14,15). Estos procedimientos típicamente implicaron el tramado de la mitad del tendón peroneo corto para lograr la esta-bilidad. Las desventajas de estos procedimientos incluyen sacrificar un tendón peroneo, pérdida de movimiento de las posiciones del túnel no-anatómicas, grandes exposiciones con amplia disección, mayor riesgo de lesión nerviosa y un mayor tiempo quirúrgico (22).

Hace más de medio siglo atrás, Lennart Broström publicó el primero de una serie de artículos sobre el trata-miento quirúrgico de los esguinces del ligamento lateral del tobillo (4-9). Broström abogó por la reparación prima-ria directa de los ligamentos laterales en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo lateral. La operación que él describió era una reparación anatómica formulada en la premisa de que el ligamento talofibular anterior (LTFA) está contenido en una porción de la cápsula lateral del tobillo (4,5). También abogó por la reparación del ligamento calcaneofibular (LCF) cuando esté indicado. Esta operación restauró la longitud normal de los ligamentos laterales y respetó su localización anatómica normal (9). La reparación de Broström fue defendida para el tratamiento tanto de las rupturas agudas como de la inestabilidad crónica (4,9).

Se han descrito diversas modificaciones del procedimiento original de Broström, siendo el más popular el re-forzamiento de la reparación primaria del ligamento utilizando una porción del retináculo extensor inferior suturado al periostio del peroné distal (20). Esto añade estabilidad a la reparación, limita la inversión y ayuda a manejar la inestabilidad subastragalina (21).

Las indicaciones para la reparación primaria del ligamento lateral del tobillo incluyen inestabilidad funcional e inestabilidad mecánica crónica que no han respondido a un programa de rehabilitación agresiva. Atletas profesiona-les y de élite seleccionados cuidadosamente pueden beneficiarse del procedimiento en los casos de esguince agudo con ruptura completa del complejo ligamentoso lateral. Para el resto de este capítulo, la atención se centrará en el paciente con inestabilidad crónica de tobillo lateral.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Los pacientes que se consideran para la reparación secundaria del ligamento lateral del tobillo deben tener limi-tación severa a causa de inestabilidad lateral del tobillo. Esta disfunción persiste a pesar de la finalización de una rehabilitación estándar y un programa de entrenamiento de propiocepción. Los atletas describen colapso, esguinces frecuentes e incapacidad para ejecutar a su nivel previo de competencia. El dolor puede estar presente, pero ge-neralmente es de menos consideración que la inestabilidad. Si el dolor es el síntoma principal, entonces se deben investigar otras fuentes de dolor como lesiones osteocondrales, patología del tendón peroneo, una fractura oculta o

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FIGURA 50.1

Prueba de cajón anterior.

FIGURA 50.2

Retropié varo (pie cavo).

lesiones nerviosas. Entre las presentaciones más frecuentes está el atleta con un severo esguince agudo del tobillo lateral que relata que esto ocurre con una frecuencia anormal o facilidad de aparición.

En estas situaciones, la reparación anatómica de los ligamentos es una excelente opción para los atletas, ya que no restringe el movimiento subtalar y es conservador del tendón. Esta intenta restaurar la longitud anatómica normal de los ligamentos lesionados con preservación del origen anatómica normal y los sitios de inserción junto con una rápida recuperación y rehabilitación.

La inestabilidad del tobillo puede ser evaluada mediante el examen físico con pruebas de inclinación del astrá-galo y cajón anterior. La prueba de inclinación del astrágalo compara la inversión del retropié con el tobillo contra-lateral. La prueba del cajón anterior tensiona los ligamentos laterales del tobillo mediante la previa estabilización por el examinador de la tibia distal y luego ejerciendo una tensión hacia adelante hasta un tobillo ligeramente en flexión plantar (Fig. 50.1). La comparación con el lado contralateral da al examinador una idea del grado de laxitud incrementado en el tobillo afectado. El movimiento del retropié debe ser observado de cerca durante estos exáme-nes. El movimiento disminución en la articulación transversa del tarso o subastragalina podría significar que está presente una coalición tarsal, una condición que predispone al esguince de tobillo recurrente y a la inestabilidad.

Antes de proceder con la cirugía se requiere una evaluación completa de la postura del pie y el tobillo. Un paciente con retropié varo o pie cavo (Fig. 50.2) puede estar predispuesto a lesión del ligamento lateral del tobillo. Estos pacientes pueden requerir una realineación de la postura del pie, además de la reparación secundaria del liga-mento. Las coaliciones tarsianas también pueden presentarse como esguinces recurrentes y pueden ser una fuente de dificultad constante después de una reparación de ligamento lateral si no se tratan adecuadamente. Estas anoma-lías anatómicas pueden estar asociadas con patología del tejido blando adicional como en el caso de la subluxación o desgarro del tendón peroneo, pinzamiento lateral, sinovitis o síndrome del seno del tarsos.

50 Inestabilidad lateral del tobillo y técnica Broström modificada 591

FIGURA 50.3

Proyección de estrés.

FIGURA 50.4

Proyección de estrés.

Las radiografías deben ser evaluadas en busca de fracturas, lesiones osteocondrales, cuerpos libres, cavo, y signos de coalición. Las proyecciones de estrés se pueden realizar para evaluar y comparar la inclinación del astrá-galo y las diferencias de cajón anterior utilizando fluoroscopia con un minibrazo en C o la radiografía simple (Figs. 50.3 y 50.4). Aún existe controversia sobre el grado exacto de apertura o la diferencia de lado a lado necesaria para indicar la necesidad de intervención quirúrgica. La IRM proporciona una vista anatómica específica de la lesión del ligamento (Fig. 50.5), así como la demostración de patología adicional que puede ser importante. Los desgarros de tendones peroneos, las coaliciones, las lesiones osteocondrales, los cuerpos libres y otras patologías del tobillo son fácilmente visibles en la IRM. Todos estos estudios de imagen deben ser evaluados a la luz de los antecedentes del paciente y examen físico.

CIRUGÍA

La reparación secundaria del ligamento lateral del tobillo se realiza generalmente como cirugía ambulatoria. El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones con una protuberancia bajo la cadera ipsilateral para ligeramente rotar internamente la extremidad. Se aplica un torniquete en el muslo, se exsanguina la pierna y se comienza el procedimiento.

La incisión típica se realiza al nivel del pilón tibial a lo largo del borde anterior del peroné distal, curvándose en forma de J posterior (Fig. 50.6), y deteniéndose a nivel de los tendones peroneos. Se puede utilizar incisiones alternativas si se va a tratar patología concomitante. Como ejemplo, se puede realizar una incisión de utilidad a lo largo del curso de los tendones peroneos si se va a tratar patología del tendón peroneo además de la reparación del ligamento lateral. Se tiene cuidado de evitar daños a la rama lateral del nervio peroneo superficial anteriormente, y el nervio sural tendido posterior al margen distal de la incisión. Una rama anterior del nervio sural a veces puede cruzar el peroné distal en el medio de la incisión.

La disección avanza hacia abajo a través del tejido subcutáneo hasta la cápsula de la articulación del tobillo anterolateral. Durante este abordaje, el ligamento tibioperoneo anteroinferior puede ser una guía útil a nivel de la línea articular y se inserta al peroné anterior proximal al origen del LTFA. El retináculo extensor inferior se en-cuentra superficial a la cápsula y los ligamentos que cursan desde el tobillo y el pie dorsal dentro del seno del tarso.

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FIGURA 50.5

Vista la IRM de lesión del ligamento.

FIGURA 50.6

Se realiza la incisión típica a nivel del pilón tibial, a lo largo del borde anterior del peroné distal, curvándose en una forma de J posteriormente.

La cápsula se identifica con las fibras laxas del LTFA discurriendo dentro de la cápsula anterolateral (Fig. 50.7). El LTFA y la cápsula se dividen entonces con un pequeño manguito de tejido adherido al maléolo lateral, conservado para reparar el ligamento imbricado. Alternativamente, el LTFA y la cápsula pueden ser seccionados directamente fuera del hueso y reparados en un canal de agujeros de perforación (Figs. 50.8 and 50.9).

El LCF se pueden identificar por la retracción de los tendones peroneos debajo del peroné. Desde su origen en el peroné distal, el LCF corre posterior e inferiormente para insertarse en el calcáneo. Si éste parece estirado, puede ser dividido e imbricado. El LCF también puede estar avulsionado completamente y se puede encontrar su extremo suelto anteriormente a los peroneos. Si éste es el caso y está avulsionado del calcáneo, se puede reparar con suturas de anclajes. Una avulsión peronea de LCF puede ser reparada a través de agujeros de perforación o con un anclaje. Nosotros preferimos anclajes bioabsorbibles que evitan problemas reflejos posteriores o de eliminación de hardwa-re, así como dificultades con los agujeros de perforación para reconstrucciones futuras.

Los ligamentos se reparan en una posición isométrica y anatómica, preservando un rango normal de movimien-to (Figs. 50.10 y 50.11). Después de que se suturan los ligamentos, se puede extirpar el tejido redundante o utilizar-