05 - traumatismo de tobillo y pie

Universidad de ConcepciónMedicina

Especialidades II: Traumatología

Patología Traumática del Tobillo y del Pie

Estabilidad de la Articulación:

Lateral1. Ligamento Peroneo Astragalino Anterior.2. Ligamento Peroneo Astragalino Posterior.3. Ligamento Peroneo Calcaneo

De estos, el más comúnmente lesionado y el más débil es el PAA, de modo que lo más probable cuando nos enfrentemos a un paciente con patología traumática del tobillo, es que presente algún grado de equimosis y dolor a la palpación en la región premalolear externa.

Medial1. Ligamento Deltoideo

a. Fascículos Tibiocalcáneosb. Fascículos Tibiotalares

Articulación Tibio-fibular.1. Ligamento de la Sindesmosis Tibioperonea

Distal.a. Porción Anteriorb. Porción Posterior

1 cm. Sobre la línea articular. Cierra la mortaja tibioperonea y

mantiene al astrágalo contenido, cuando esto falla el tobillo pierde su estabilidad.

Mortaja Tibioperonea: es la superficie congruente para la tróclea astragalina, y está constituida por el extremo distal de la tibia y el peroné y la cara interna de ambos maléolos, los cuales están unidos por la sindesmosis.

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Triángulo de Apoyo del Pie. 57% bajo la tuberosidad del Calcáneo. 43% 1° y 5° Metatarsiano (arco anterior)

La presión en cada zona varía según de la altura que tenga el calcáneo. Por tanto, mientras mayor altura tenga un zapato de taco, mayor es la presión que ejerce el pie en su porción anterior.Ésta hiperpresión del arco anterior mantenida en el tiempo lleva a un desgaste mecánico de las articulaciones del antepié y una artrosis precoz, de manera que es algo que hay que tener en mente cuando pacientes, sobre todo mujeres jóvenes, consultan por metatarsalgia.

Esguince de Tobillo.

Lesión más frecuente. Mecanismo más frecuente: varo forzado del retropié. Paciente tipo: Hombre adulto joven o mujer deportista.

Clasificación.

I Leve Distensión de ligamentos dolor discreto, poco aumento de volumen y casi ninguna alteración de la marcha.

II ModeradaRuptura Parcial equimosis, dolor localizado, dificultad al valgo o varo forzado, dificultad para la marcha, relativo edema, aumento de volumen en la zona del tobillo.

III Grave

Ruptura Total (inestabilidad) Requiere de un mecanismo de alta energía, generalmente asociado a la práctica deportiva. Clínicamente siempre va a presentar equimosis de moderada o de gran cuantía, gran aumento de volumen, dolor difuso y mucha dificultad para la marcha.

Siempre Rx por posible fractura concomitante.

Tratamiento:

I

Vendaje elástico durante el día (se retira por la noche) por 7 días. AINES Fisioterapia : uso de medio físico

o Frío: (para disminuir el edema) Las primeras 48 horas, con hielo recubierto para evitar quemaduras por contacto directo.

o Calor: Desde el tercer día. Movilización precoz , pasiva o muy suave, para evitar las rigideces.

II Reposo en Pie en Alto (15 cms.) Vendaje Elástico .

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AINES por 3 días Citación a Control al 3°- 4°día (se ha disminuido el edema), para luego: Yeso Bota corta por 2 -3 semanas. FKNT

III

Rx Simple : para descartar fractura. Rx de Stress : se fuerza el varo y el valgo buscando bostezo articular (se abre

la articulación) para decidir tratamiento quirúrgico. FKNT

Para fracturas grado II y III SIEMPRE con KNT sino evolucionan a lesión crónica, con ligamentos debilitados, musculatura atrofiada y con tendones rigidizados.

Fractura o Luxofractura de Tobillo. (“Luxo” por ser articular)

Luego de las fracturas del radio son las más frecuentes en los adultos. Para estudiar las fracturas de esta región, debemos considerar que en muchos casos se

asocian a un desplazamiento articular, de modo que en realidad corresponden a luxofracturas.

Clasificación de Webber: La más usada y práctica de usar. Establece la estabilidad del tobillo y orienta el tratamiento, relacionando nivel de rasgo de fractura del maléolo peroneo con la sindesmosis tibioperonea inferior o distal.

Tipo Ubicación Mecanismo Daño SindesmosisA Infrasindesmal Varo forzado Indemne (esta bajo)B Transindesmal Valgo forzado EvaluarC Suprasindesmal Rotación sobre el eje Siempre

Mortaja Tibioperonea abierta o Diástasis Tibioperonea: Clínicamente, cuando hay

compromiso de la sindesmosis, aparece una diástasis tibioperonea, o sea la unión entre la tibia y el peroné hacia distal está abierta y aparece el signo clínico de peloteo astragalino. (al tomar el pié por ambos bordes, se puede movilizar el astrágalo con los dedos pulgares hacia ambos costados)

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Fractura 3° maléolo: Fractura de la región marginal posterior de la tibia o T riángulo de V olkman n (pilar que contiene al astrágalo en el plano anteroposterior, que impide la luxación del astrágalo hacia posterior, en esto radica la importancia de que el tercer maléolo esté fracturado o no, si está fracturado no contiene al astrágalo en la mortaja y va a facilitar que éste se luxe). La regla para decidir el tratamiento de la Fractura del 3º maléolo es considerar cuánto de la superficie articular compromete, cuando corresponde a más de 1/5 de la superficie articular es de tratamiento quirúrgico, hay que reducir el maléolo y fijarlo con un tornillo.

Fractura 4° maléolo: Tubérculo de Chapeau en el margen anterior, prolongado hacia abajo. También puede fracturarse pero mucho menos frecuentemente que el tercer maléolo. Ej: en un paciente que cae de altura.

Triangulo de Volkmann

Triangulo de Chapeau

Imagen Fractura tipo B: el rasgo de fractura en el maleolo peroneo está a nivel de la sindesmosis, pero está acompañada de una fractura en el maleolo tibial y evidentemente el astrálago está desplazado hacia lateral. Cuando el astrálago se luxa o se desplaza de la mortaja SIEMPRE se desplaza hacia una posición posteroexterna. Este paciente al examinarlo tenía peloteo astragalito, y la inestabilidad fue indicación de cirugía, de manera que se operó el maleolo peroneo, se puso placa con tornillos y se fijó, se redujo el maleolo tibial y se fijó con 2 clavijas.

Imagen Fractura tipo A: el rasgo de fractura es infrasindesmal (la sindesmosis está 1cm sobre la linea articular. Es una fractura estable, que no va a comprometer la mortaja tibioperonea y que por ende su tratamiento va a ser diferente.

Imagen Fractura tipo B: (Habla sobre la importancia de tener 2 planos en la radiografía). El rasgo de fractura pasa exactamente por las sindesmosis, y aquí es necesario saber si la compromete o no, si hay inestabilidad o no.

Imagen Fractura tipo C: fractura suprasindesmal, y por ende en este caso la mortaja puede abrirse. El astrágalo está absolutamente luxado. Esto en sentido “purista” es una luxofractura de tobillo.

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Fractura de Maissoneuve: Es un hallazgo (2%). Variedad de fractura tipo C, suprasindesmal, con rasgo de fractura alto (diafisiario o 1/3 proximal del peroné), esto es en la rotación, por el fenómeno de Torque, la energía se disipa a través de la membrana interósea. Sospechamos siempre frente a un antecedente de trauma de tobillo con radiografía tomada que no muestra lesión ósea aparente , a pesar de clínica concordante, ya que son muy similares. En éste caso hay dolor a la palpación en la zona media o 1/3 superior del peroné, sumado a lesión sindesmal y membrana interósea con aumento de volumen y dolor en zona del tobillo.

Inestabilidad:

o Luxación de astrágalo: siempre se desplaza hacia atrás (por la pérdida del 3º maléolo) y hacia afuera (por la fractura del peroné) (posteroexterno). En este caso se constituye como diagnóstico una luxofractura de tobillo, lo cual habla de inestabilidad y además de un criterio de urgencia, por la luxación.

o Diagnóstico Luxofractura de tobillo: Se estudia con Rx frontal y lateral de tobillo, y si se sospecha de daño en la sindesmosis se solicita Rx oblicua en 20°.

o Es una urgencia (como toda luxación traumática, no la fractura): reducción (antes de 6 horas) y yeso bota corta (para preservar cartílago articular que es avascular). Tratamiento definitivo en 2ª instancia: Cirugía –osteosíntesis– .

Tratamiento: Ortopédico.

A

Siempre es estable, por lo tanto: Yeso Bota Corta por 6 – 8 semanas.

o Hasta la 3° semana sin apoyo para formar el cayo blando.

o Desde la 4° semana con taco, para que el paciente pueda iniciar la marcha, con descarga utilizando bastones.

A S

O C

I A

D O

A

Reposo postoperatorio con pie en alto

AINES Tratamiento funcional

mientras se esté inmovilizado, es decir que movilice activamente sus ortejos y su rodilla, mientras está enyesado.

FKNT

B Estable: igual a A. Inestable: igual que C.

C

Cirugía Siempre (tornillos, clavijas, etc.) para asegurar la restitución de la longitud del peroné, la anatomía normal y la estabilidad de la articulación. - Placa de osteosíntesis fijada con tornillos, se repara la sindesmosis, se reparan los ligamentos.

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Complicaciones:o Pseudoartrosis del maléolo tibial (dado que el 1/3 distal tibia es mal irrigado).o Consolidación ósea en posición viciosa.o Osteoartritis (artrosis): por degeneración tanto postraumática del cartílago, como

si ha sufrido luxofractura con pérdida de nutrición del cartílago articular.o Rigidez articular.o Inestabilidad del tobillo: pese a efectuarse el tratamiento, o por alguna falla de

éste.o Osteoartritis infecciosa: considerar siempre el riesgo frente a cualquier paciente

quirúrgico.

Lesiones Aquileanas

Ocurren por contracción disarmónica al saltar, rechazar o correr en prácticas deportivas. Se asocia a mala preparación física (mala elongación y flexibilidad), uso previo de

corticoides o indicación de quinolonas como ciprofloxacino. Incidencia en atletas: 6,5 – 18% por sobreuso. Edad de presentación: 80% hombres entre 20 a 40 años.

Hay dos tipos de Lesiones:

1. Desgarro de Gemelos:

o Clínica: Dolor agudo, alto (masa gemelar), mayor en el gemelo medial que el

lateral. Aumento de volumen local por hematoma (variable), dado que el gemelo

es una masa muscular vascularizada. Equimosis tardía por migración del hematoma (48 horas). Sin déficit funcional, claudica por dolor pero puede caminar.

o Imagenología: Confirmación con eco. (Diagnóstico en general es clínico)

o Tratamiento: de Urgencia:

- Vendaje elástico para que deje de sangrar.- 3 primeros días con hielo local cada 6 – 8 horas.- Uso de taco para elevar el talón.- AINES comunes o AINES enzimáticos.

- Analase forte: 1 c/ 12 horas.- Papaenzima: 2 c/ 8 – 6 horas

- Quinto día inmovilización con bota corta en equino 10 – 15 días, con el pie caído para relajar la musculatura dorsal de la pierna.- Reposo pie en alto.- FKNT al retirar el yeso.

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degradan el hematoma



2. Ruptura del Tendón de Aquiles:o Siempre la lesión es completa.o El tendón del plantar delgado (profundo al tendón

de Aquiles) puede estar comprometido.o También se produce en pacientes ex-deportistas,

con mala preparación física, poco entrenamiento pero buena condición.

o Casi no reconoce edades, diagnosticable en pacientes jóvenes y en adultos.

o Relata súbito peñascazo, piedrazo local con dificultad inmediata de la marcha, mientras hacía actividad solo (correr, saltar, etc).

Clínica: Paciente se encuentra sólo, sin oponente,

presenta súbito dolor local a nivel del tendón, es decir, en el 1/3 inferior de la cara dorsal de la pierna.

Equimosis (puede faltar) Depresión (o GAP) en algún segmento del tendón. Incapacidad inmediata para la marcha en puntas de pie. Signo de Thompson (+): en decúbito prono y pies fuera del margen de la

camilla, estimulación masa gemelar para flexión plantar, sin respuesta.

Diagnóstico: Se confirma con Ecografía.

Tratamiento: Urgencia (tendón es mal irrigado y por tanto no dura mucho).

Cirugía ántes de 24 horas: Tenorrafia, por sutura términoterminal o a veces con elongación.

Yeso bota larga por seis 6 semanas mínimo en equino forzado, luego de las 6 semanas, se comienza a relajar el equino y se reajusta la bota hasta las 12 semanas.

Reposo. FKNT. Rehabilitación.

La lesión del tendón de Aquiles para cualquier sujeto es una lesión grave, e implica aprox. 10-12 semanas de reposo laboral mínimo y suele presentarse contralateral en los siguientes 2 años,

por persistencia de conductas pseudo-deportivas.

Fracturas de Calcáneo

El calcáneo es el principal punto de apoyo en bipedestación.

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e produce por traumas directos sobre el talón, en sentido vertical, como por ejemplo en caída desde alturas o desnivel.

El motivo de consulta podrá ser entonces dolor o deformidad.

Teniendo el antecedente de caída hay que pensar también en un trauma raquimedular, debido a que la energía se absorbe en los talones pero se transmite hacia la columna, por lo tanto aunque el paciente no se queje de dolor en la región lumbar se debe examinar.

Las fracturas de calcáneo se clasifican según su rasgo en:o Extraarticular: no compromete superficie articular del calcáneo - tratamiento

ortopédicamente con bota corta (4-6 semanas)o Intraarticular: compromete superficie articular

y puede progresar hacia artrosis, principalmente subastragalina - tratamiento: reducción, artrodesis que es fijar la articulación, haciendo desaparecer la superficie cartilaginosa y fijando con tornillos de osteosíntesis.

Recuerden que no siempre los pacientes van a consultar al mismo día, puede consultar por talalgia debido a la artrosis.

Fractura de Astrágalo

El astrágalo es un hueso que soporta el peso del cuerpo, sobre él actúan diversas fuerzas, principalmente en el eje axial.

Soporta el peso del cuerpo, sometido a diversas fuerzas.

Las fracturas de astrágalo se clasifican según posición anatómica del rasgo:

o En el cuerpoo En la colao Cabezao Periférica

En general son fracturas poco desplazadas que pueden ser manejadas con tratamiento ortopédico. Las fracturas de cabeza del astrágalo que articula con el escafoides del pie, podría tener tratamiento quirúrgico.

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La principal complicación es la necrosis ósea avascular. En todos los casos los pacientes complementa tratamiento con rehabilitación con kinesioterapia.

Fractura de los Metatarsianos

Son frecuentes y ocurren en relación con la práctica deportiva

Los metatarsianos son huesos que se clasifican como largos, por lo tanto las fracturas se van a clasificar según su ubicación en el hueso:

o Basal o Diafisiariao Cuello o Cabeza

Hay 2 entidades típicas descritas, que son:

Fractura de marcha por fatiga (fractura del legionario).o Metáfisis distal 2do-3er metatarsiano.o Se presenta en pacientes de origen rural, trabajadores agrícolas, en general

pacientes que caminen largas distancias.o No hay antecedentes de traumatismo

Fracturas por arrancamiento.o Se producen por acción tendinosa (avulsión) exagerada, por acción del:

Peroneo lateral largo: base 1er ortejo. Peroneo lateral corto: base 5to ortejo.

o Estos tendones bajan por detrás del maléolo peroneo, el corto queda en la base del 5to ortejo y el largo cruza hasta llegar a la base del 1er ortejo.

o Por cualquier mecanismo de varo forzado, el tendón va a reaccionar y va a fracturar

o Tratamiento: Son fracturas desplazadas no reductibles ortopédicamente Reducción quirúrgica más osteosíntesis con tornillos finos

Fasceitis Plantar

Inflamación de la fascia plantar, que es similar a un ligamento que se inserta en el talón, avanzando a lo largo del arco del pie insertándose en la base de los dedos, en la vaina de los tendones flexores. Esta fascia ayuda al soporte del arco longitudinal del pie. Cuando se

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levanta el talón al despegar aumenta el ángulo entre las diferentes partes del pie y la aponeurosis se tensa distalmente.

Clínica:o Dolor.

Tratamiento: o Reposo.o AINES en dosis altas.o Fisioterapia (1ro frio, después calor).o Inmovilización, pudiendo bastar una tobillera elástica pero se prefiere una valva

de yeso por unos 15 días.o Si el cuadro persiste se pudiera iniciar infiltración con corticoides.

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