importÂncia do fenÓtipo periodontal em ......mecânico, reage à doença periodontal com a...
TRANSCRIPT
RONAN CHAVES GOMES
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL
EM IMPLANTODONTIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2015
RONAN CHAVES GOMES
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL
EM IMPLANTODONTIA
Monografia apresentada ao Colegiado do Programa de
Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do grau de Especialista em
Odontologia ndash aacuterea de concentraccedilatildeo em Implantodontia
Orientador Prof Marcus Martins Guimaratildees
Co-orientador Prof Ceacutelio Soares de Oliveira Juacutenior
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2015
FICHA CATALOGRAacuteFICA
G633i
2015
MP
Gomes Ronan Chaves Importacircncia do fenoacutetipo periodontal em implantodontia
Ronan Chaves Gomes ndash 2015
43 f il
Orientador Marcus Martins Guimaratildees
Coorientador Ceacutelio Soares de Oliveira Juacutenior
Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Universidade
Federal de Minas Gerais Faculdade de Odontologia
1 Periodonto 2 Fenoacutetipo 3 Implantes dentaacuterios
I Guimaratildees Marcus Martins II Oliveira Juacutenior Ceacutelio
Soares de III Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia IV Tiacutetulo
BLACK D74
Biblioteca da Faculdade de Odontologia - UFMG
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha esposa Paloma Soares Diniz pelo amor a mim dedicado e
entendimento pelo meu afastamento no decorrer deste curso Saiba que hoje sou mais
feliz pois estou ao seu lado Te amo
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Oscarina Gomes Chaves e Juvenal Chaves pelo exemplo de trabalho e
uniatildeo
Ao Prof Marcus Martins Guimaratildees orientador desta monografia e coordenador do
Curso pelo exemplo de profissional
Ao Prof Ceacutelio co-orientador desta monografia e sub-coordenador deste Curso pelos
ensinamentos de uma vida
Aos professores do curso de Especializaccedilatildeo pelos conhecimentos transmitidos e bons
exemplos a serem seguidos
Aos colegas do curso de Especializaccedilatildeo pelos bons momentos vividos os quais levarei
comigo por toda a minha existecircncia
Ao colega Walison Arthuso Vasconcellos pela ajuda na redaccedilatildeo desta monografia
Agrave Vanessa Adriana e Rosa pela parceria e dedicaccedilatildeo a este Curso
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
RONAN CHAVES GOMES
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL
EM IMPLANTODONTIA
Monografia apresentada ao Colegiado do Programa de
Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais como requisito
parcial para a obtenccedilatildeo do grau de Especialista em
Odontologia ndash aacuterea de concentraccedilatildeo em Implantodontia
Orientador Prof Marcus Martins Guimaratildees
Co-orientador Prof Ceacutelio Soares de Oliveira Juacutenior
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2015
FICHA CATALOGRAacuteFICA
G633i
2015
MP
Gomes Ronan Chaves Importacircncia do fenoacutetipo periodontal em implantodontia
Ronan Chaves Gomes ndash 2015
43 f il
Orientador Marcus Martins Guimaratildees
Coorientador Ceacutelio Soares de Oliveira Juacutenior
Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Universidade
Federal de Minas Gerais Faculdade de Odontologia
1 Periodonto 2 Fenoacutetipo 3 Implantes dentaacuterios
I Guimaratildees Marcus Martins II Oliveira Juacutenior Ceacutelio
Soares de III Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia IV Tiacutetulo
BLACK D74
Biblioteca da Faculdade de Odontologia - UFMG
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha esposa Paloma Soares Diniz pelo amor a mim dedicado e
entendimento pelo meu afastamento no decorrer deste curso Saiba que hoje sou mais
feliz pois estou ao seu lado Te amo
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Oscarina Gomes Chaves e Juvenal Chaves pelo exemplo de trabalho e
uniatildeo
Ao Prof Marcus Martins Guimaratildees orientador desta monografia e coordenador do
Curso pelo exemplo de profissional
Ao Prof Ceacutelio co-orientador desta monografia e sub-coordenador deste Curso pelos
ensinamentos de uma vida
Aos professores do curso de Especializaccedilatildeo pelos conhecimentos transmitidos e bons
exemplos a serem seguidos
Aos colegas do curso de Especializaccedilatildeo pelos bons momentos vividos os quais levarei
comigo por toda a minha existecircncia
Ao colega Walison Arthuso Vasconcellos pela ajuda na redaccedilatildeo desta monografia
Agrave Vanessa Adriana e Rosa pela parceria e dedicaccedilatildeo a este Curso
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
FICHA CATALOGRAacuteFICA
G633i
2015
MP
Gomes Ronan Chaves Importacircncia do fenoacutetipo periodontal em implantodontia
Ronan Chaves Gomes ndash 2015
43 f il
Orientador Marcus Martins Guimaratildees
Coorientador Ceacutelio Soares de Oliveira Juacutenior
Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Universidade
Federal de Minas Gerais Faculdade de Odontologia
1 Periodonto 2 Fenoacutetipo 3 Implantes dentaacuterios
I Guimaratildees Marcus Martins II Oliveira Juacutenior Ceacutelio
Soares de III Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia IV Tiacutetulo
BLACK D74
Biblioteca da Faculdade de Odontologia - UFMG
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha esposa Paloma Soares Diniz pelo amor a mim dedicado e
entendimento pelo meu afastamento no decorrer deste curso Saiba que hoje sou mais
feliz pois estou ao seu lado Te amo
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Oscarina Gomes Chaves e Juvenal Chaves pelo exemplo de trabalho e
uniatildeo
Ao Prof Marcus Martins Guimaratildees orientador desta monografia e coordenador do
Curso pelo exemplo de profissional
Ao Prof Ceacutelio co-orientador desta monografia e sub-coordenador deste Curso pelos
ensinamentos de uma vida
Aos professores do curso de Especializaccedilatildeo pelos conhecimentos transmitidos e bons
exemplos a serem seguidos
Aos colegas do curso de Especializaccedilatildeo pelos bons momentos vividos os quais levarei
comigo por toda a minha existecircncia
Ao colega Walison Arthuso Vasconcellos pela ajuda na redaccedilatildeo desta monografia
Agrave Vanessa Adriana e Rosa pela parceria e dedicaccedilatildeo a este Curso
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha esposa Paloma Soares Diniz pelo amor a mim dedicado e
entendimento pelo meu afastamento no decorrer deste curso Saiba que hoje sou mais
feliz pois estou ao seu lado Te amo
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Oscarina Gomes Chaves e Juvenal Chaves pelo exemplo de trabalho e
uniatildeo
Ao Prof Marcus Martins Guimaratildees orientador desta monografia e coordenador do
Curso pelo exemplo de profissional
Ao Prof Ceacutelio co-orientador desta monografia e sub-coordenador deste Curso pelos
ensinamentos de uma vida
Aos professores do curso de Especializaccedilatildeo pelos conhecimentos transmitidos e bons
exemplos a serem seguidos
Aos colegas do curso de Especializaccedilatildeo pelos bons momentos vividos os quais levarei
comigo por toda a minha existecircncia
Ao colega Walison Arthuso Vasconcellos pela ajuda na redaccedilatildeo desta monografia
Agrave Vanessa Adriana e Rosa pela parceria e dedicaccedilatildeo a este Curso
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Oscarina Gomes Chaves e Juvenal Chaves pelo exemplo de trabalho e
uniatildeo
Ao Prof Marcus Martins Guimaratildees orientador desta monografia e coordenador do
Curso pelo exemplo de profissional
Ao Prof Ceacutelio co-orientador desta monografia e sub-coordenador deste Curso pelos
ensinamentos de uma vida
Aos professores do curso de Especializaccedilatildeo pelos conhecimentos transmitidos e bons
exemplos a serem seguidos
Aos colegas do curso de Especializaccedilatildeo pelos bons momentos vividos os quais levarei
comigo por toda a minha existecircncia
Ao colega Walison Arthuso Vasconcellos pela ajuda na redaccedilatildeo desta monografia
Agrave Vanessa Adriana e Rosa pela parceria e dedicaccedilatildeo a este Curso
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
IMPORTAcircNCIA DO FENOacuteTIPO PERIODONTAL EM IMPLANTODONTIA
RESUMO
A presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes dentaacuterios com
adequada faixa de tecido queratinizado eacute considerado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo Para se descrever as
variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal Este pode ser classificado em
espesso e fino O fenoacutetipo espesso eacute caracterizado por uma arquitetura plana do tecido
mole e do osso tecido mole fibroso faixa larga de gengiva inserida osso subjacente
espesso e resistente ao traumatismo mecacircnico Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia Este trabalho tem por objetivo rever a literatura sobre a importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a Implantodontia desde o planejamento ateacute a proservaccedilatildeo do
trabalho restaurador O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se
considerar as diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influecircncia que
exercem em diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias procedimentos de
regeneraccedilatildeo alveolar procedimento de levantamento sinusal assim como na resposta a
peri-implantite Os autores concluiacuteram que os cliacutenicos devem avaliar e classificar o
fenoacutetipo periodontal da aacuterea a ser tratada previamente uma vez que o conhecimento do
fenoacutetipo periodontal eacute importante para no planejamento e execuccedilatildeo de tratamentos com
implantes aumentando a previsibilidade dos resultados
DESCRITORES
Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede periodontal
IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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IMPORTANCE OF PERIODONTAL PHENOTYPE IN IMPLANTOLOGY
ABSTRACT
The presence of a healthy gum tissue around dental implants with adequate range of
keratinized tissue is considered as a key factor not only for aesthetics but especially
for the long-term success To describe the changes in gingival architecture including
thickness and width of the buccal gingival band has been proposed the term
periodontal phenotype This can be classified into thick and thin The thick phenotype
is characterized by a flat architecture of the soft tissue and bone fibrous soft tissue
broadband inserted gums underlying bone thick and resistant to mechanical trauma
But the thin phenotype is characterized by scalloped architecture of soft tissue and
bone crispy and delicate soft tissue narrow band of attached gingiva thin underlying
bone characterized by fenestration and dehiscence This paper aims to review the
literature on the importance of periodontal phenotype for implantology from planning
to proservation of the restorative work The periodontal phenotype is important for
Implantology when considering the different responses they have and also the influence
they exert in different clinical situations such as tooth extractions alveolar regeneration
procedures sinus lift procedure as well as in response to peri-implantitis The authors
concluded that clinicians should evaluate and classify the periodontal phenotype of the
area to be treated previously since the knowledge of periodontal phenotype is
important for the planning and execution of implant treatment by increasing the
predictability of results
KEY WORDS
Periodontal phenotype dental implants esthetic periodontal health
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
SUMAacuteRIO
Dedicatoacuteria
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais 13
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal 17
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes 20
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares 25
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal 27
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONCLUSOtildeES 39
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente tem se verificado um aumento do iacutendice de insucesso associado agrave
reabilitaccedilatildeo com implantes endoacutesseos o qual estaacute associado agrave falha na osseointegraccedilatildeo
Estas falhas em implantodontia de acordo com Casado et al 2013 encontram-se
intimamente associadas agraves doenccedilas peri-implantares (DPI) definidas como um termo
coletivo para o processo inflamatoacuterio nos tecidos ao redor dos implantes
osseointegraacuteveis (Casado et al 2013)
Os tecidos mole e duro ao redor dos implantes endoacutesseos mostram algumas
similaridades com o periodonto Contudo algumas diferenccedilas devem ser consideradas
para um prognoacutestico previsiacutevel como a ausecircncia de cemento e ligamento periodontal
na regiatildeo peri-implantar a orientaccedilatildeo das fibras colaacutegenas no tecido mole peri-
implantar as quais se encontram paralelas e natildeo inseridas agrave superfiacutecie do implante e a
vascularizaccedilatildeo (Casado et al 2013)
Diversos relatos citaram (Kao e Pasquinelli 2002 Andreiuolo et al 2009 ) a
importacircncia da presenccedila de um tecido gengival saudaacutevel ao redor de implantes
dentaacuterios com adequada faixa de tecido queratinizado como fator primordial natildeo soacute
para a esteacutetica mas principalmente para o sucesso em longo prazo
Cada indiviacuteduo apresenta caracteriacutesticas gengivais diferentes Para se descrever
as variaccedilotildees na arquitetura gengival incluindo espessura e largura da faixa de gengiva
vestibular foi proposto o termo fenoacutetipo periodontal ou fenoacutetipo gengival (Kao e
Pasquinelli 2002) O fenoacutetipo periodontal pode ser classificado em espesso e fino de
acordo com Kao e Pasquinelli 2002 Segundo estes autores o fenoacutetipo espesso eacute
caracterizado por uma arquitetura plana do tecido mole e do osso tecido mole fibroso
faixa larga de gengiva inserida osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
mecacircnico reage agrave doenccedila periodontal com a formaccedilatildeo de bolsa e defeito infra-oacutesseo e
geralmente tecircm dentes anteriores quadrados Jaacute o fenoacutetipo fino eacute caracterizado por
arquitetura festonada do tecido mole e osso tecido mole friaacutevel e delicado faixa
estreita de gengiva inserida osso subjacente fino caracterizado por fenestraccedilatildeo e
deiscecircncia reage agrave doenccedila periodontal e ao traumatismo com recessatildeo de tecido
marginal e geralmente tem dentes anteriores triangulares
O fenoacutetipo periodontal eacute importante para a Implantodontia ao se considerar as
diferentes respostas que apresentam e tambeacutem pela influencia que exercem em
diferentes situaccedilotildees cliacutenicas como exodontias (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar (Kao e pasquinelli 2002 Kao et al
2008) procedimento de levantamento sinusal (Yilmaz e Tozum 2012) assim como na
resposta a peri-implantite e principalmente por razatildeo esteacutetica (Kao et al 2008 Casado
et al 2013) Portanto um diagnoacutestico correto do fenoacutetipo do tecido gengival eacute de
grande importacircncia para o desenvolvimento de um tratamento apropriado e para se
alcanccedilar um resultado esteacutetico previsiacutevel (Malhotra et al 2014)
O fenoacutetipo periodontal vai ter uma importacircncia praacutetica para a instalaccedilatildeo de
implantes em aacutereas esteacuteticas devendo ser avaliado de forma muito criteriosa afim de
que resultados esteacuteticos previsiacuteveis possam ser alcanccedilados
2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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2 OBJETIVO
21 Objetivo geral
Avaliar a importacircncia dos fenoacutetipos periodontais para a Implantodontia atraveacutes de uma
revisatildeo da literatura
22 Objetivos especiacuteficos
1 Determinar a influencia do tipo do fenoacutetipo peridontal nos procedimentos
ciruacutergicos e proteacuteticos a serem executados
2 Determinar qual o tipo de fenoacutetipo periodontal gera maior previsibilidade no
sucesso do tratamento com implantes
3 Determinar a relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios
maxilares
4 Determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e doenccedilas
periimplantares
3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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3 METODOLOGIA
Para a revisatildeo da literatura foi realizada uma pesquisa nos descritores em sauacutede
- ldquoDECSrdquo - dos termos de interesse compatiacutevel com os objetivos do estudo Foram
selecionados os termos Fenoacutetipo periodontal implantes dentaacuterios esteacutetica sauacutede
periodontal Posteriormente utilizando os termos acima foram realizadas pesquisas de
artigos nas bases de dados seguintes (Pubmed Scielo Medline e Lilacs) no periacuteodo de
1995 a 2015 nas liacutenguas inglesa e portuguesa
Considerando o tiacutetulo os autores e o resumo dos trabalhos foram selecionados
os artigos que apresentam relevacircncia cientiacutefica e relaccedilatildeo com o tema do estudo
Para a realizaccedilatildeo desta monografia foram selecionados inicialmente 43 artigos
sendo 23 excluiacutedos durante a leitura dos resumos de forma que 20 artigos foram
utilizados
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Caracteriacutesticas dos fenoacutetipos periodontais
Considerando as diferentes respostas e caracteriacutesticas entre indiviacuteduos e mesmo
entre dentes de um mesmo indiviacuteduo Muller e Eger (1997) realizaram um estudo a fim
de identificar diferentes fenoacutetipos gengivais isto eacute identificar pacientes com diferentes
caracteriacutesticas morfoloacutegicas da gengiva Em um estudo anterior em 42 adultos jovens
periodontalmente saudaacuteveis sem qualquer perda de estrutura dentaacuteria ou restauraccedilatildeo da
coroa a espessura gengival foi determinada na vestibular de preacute-molares caninos e
incisivos por um dispositivo ultra-socircnico A espessura gengival dependeu fortemente da
profundidade de sondagem periodontal da faixa de gengiva queratinizada e do dente
A espessura gengival variou de 076 mm no primeiro preacute-molar inferior a 128 mm no
incisivo central superior Dois terccedilos dos indiviacuteduos apresentaram espessura de
gengiva faixa de gengiva queratinizada e relaccedilatildeo comprimentolargura de coroa
normais Nove indiviacuteduos (21) apresentaram gengiva significativamente mais espessa
e mais larga e forma do incisivo central superior mais quadrada Cinco indiviacuteduos
(12) apresentaram espessura gengival normal relaccedilatildeo larguracomprimento da coroa
aumentada e uma faixa estreita de tecido queratinizado Algumas caracteriacutesticas de
fenoacutetipo gengival da regiatildeo do incisivo superior tambeacutem foram encontradas em preacute-
molares superiores mas em geral natildeo nos dentes inferiores Os resultados confirmaram
a existecircncia de diferentes fenoacutetipos gengivais
No presente estudo Sin et al 2013 realizaram experimentos prospectivos e
controlados para avaliar atraveacutes de tomografias computadorizadas fotografias e
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
sondagem cliacutenica a reduccedilatildeo da profundidade da bolsa periodontal (PPD) e retraccedilatildeo
gengival (GSH) apoacutes raspagem e alisamento radicular de acordo com o fenoacutetipo
gengival Vinte e cinco pacientes diagnosticados com periodontite crocircnica participaram
do presente estudo A PPD e GSH do lado vestibular dos dentes anteriores da maxila (a
partir do canino direito ateacute o canino esquerdo) foram avaliados no iniacutecio do estudo e
trecircs meses apoacutes a SRP Mudanccedilas no PPD apoacutes a raspagem e alisamento radicular
foram classificadas em quatro grupos de acordo com a espessura gengival e PPD
inicial Mais dois grupos que representam contornos gengivais normais foram
adicionados na avaliaccedilatildeo da GSH Os resultados foram analisados estatisticamente por
meio do teste T Dos 25 pacientes que participaram do estudo nove foram perdidos
devido a natildeo participaccedilatildeo no prazo de 3 meses devido agrave mudanccedila de endereccedilo Desta
forma restaram 16 pacientes sendo 9 homens e 7 mulheres sendo que 6 apresentavam
gengiva espessa e 10 pacientes gengiva fina Natildeo se verificou reduccedilatildeo de PPD de
acordo com o fenoacutetipo gengival (Pgt 005) Da mesma forma siacutetios com PPD de mais
de trecircs miliacutemetros falharam em mostrar diferenccedilas significativas na GSH (Pgt 005) No
entanto entre os locais com um PPD de menos de 3 mm as pessoas com o fenoacutetipo
gengival fino mostrou mais GSH (P lt005) Os autores concluiacuteram que a PPD muda
depois da raspagem e alisamento radicular poreacutem natildeo foram afetados pelo fenoacutetipo
gengival com bolsas periodontais rasas ou profundas Os resultados da raspagem e
alisamento radicular natildeo foi influenciada pelo fenoacutetipo gengival
Os fenoacutetipos gengivais influenciam no resultado da terapia restauradora Diante
disto Stein et al em 2013 se propuseram a avaliar a correlaccedilatildeo de diferentes
paracircmetros morfomeacutetricos como espessura da gengiva vestibular e osso alveolar em
diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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diferentes niacuteveis aacutepico-coronal De forma particular os autores se propuseram a avaliar
a correlaccedilatildeo entre forma de coroa altura da papila gengival largura da faixa de tecido
queratinizado e a transparecircncia da sonda periodontal atraveacutes do sulco com a espessura
gengival e do tecido oacutesseo vestibular subjacente em diferentes niacuteveis aacutepico-coronal Em
60 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis em termos periodontais o incisivo central superior foi
examinado Os paracircmetros cliacutenicos do estudo incluiacuteram a relaccedilatildeo largura comprimento
da coroa (CW CL) largura de gengiva (GW) contorno gengival (SC) e transparecircncia
da sonda periodontal atraveacutes do sulco gengival (TRAN) Dimensotildees gengivais e do
osso alveolar foram avaliados utilizando radiografias Os autores observaram que a
relaccedilatildeo comprimento largura da coroa foi positivamente correlacionada com a
espessura da gengiva na JCE (G3) (r = 047) e para a espessura da crista alveolar (A1)
(r = 046) enquanto que o contorno gengival apresentou correlaccedilatildeo fraca A largura da
gengiva teve uma correlaccedilatildeo positiva moderada com todas as medidas radiograacuteficas
No que se refere agrave transparecircncia a sondagem verificou uma relaccedilatildeo negativa mais forte
com a espessura da gengiva livre (r = -042) do que com outras espessuras de tecido
Todos os valores de espessura gengival foram correlacionados com a espessura da
crista alveolar Modelos multivariados identificaram a relaccedilatildeo CW CL e GW como
determinantes significativos para a espessura da gengiva na junccedilatildeo cemento-esmalte
enquanto CW CL foi um preditor significativo para a espessura da crista alveolar Os
autores concluiacuteram que a relaccedilatildeo comprimentolargura da coroa e a largura da gengiva
poderiam representar paracircmetros substitutos para antecipar a espessura gengival na
junccedilatildeo cemento-esmalte enquanto CW CL tambeacutem pode ser um indicador para a
espessura da crista oacutessea alveolar Os autores ainda salientaram que a sondagem
periodontal tem um valor prognoacutestico limitado para essas dimensotildees de tecido
Fischer et al 2014 se propuseram a avaliar uma possiacutevel relaccedilatildeo entre
fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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fenoacutetipos gengivais com espessura gengival altura e largura papila gengival Trinta e
seis pacientes adultos foram divididos em funccedilatildeo de seu fenoacutetipo gengival (GB)
conforme definido pela transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem
gengival vestibular em fino (18 indiviacuteduos) e espesso (18 indiviacuteduos) sendo
identificados casos extremos (6 indiviacuteduos com muito fino e 6 indiviacuteduos com muito
espesso) Quatro diferentes paracircmetros foram avaliados espessura gengival (GT)
altura da papila (PH) profundidade de sondagem (PS) e largura gengival (GW)
Ao comparar fenoacutetipo gengival fino e espesso verificou respectivamente que a
espessura gengival no terccedilo meacutedio da face (040 plusmn 007 versus 072 plusmn 011 mm P
lt00001) profundidade de sondagem (376 plusmn 050 versus 395 plusmn 041 mm P = 002) e
largura gengival (301 plusmn 126 VS 463 plusmn 086 mm P = 004) foram menores no fenoacutetipo
gengival fino Os autores concluiacuteram que existem dois fenoacutetipos gengivais diferentes
com propriedades concomitantes distinguiacuteveis pela transparecircncia gengival Aleacutem disso
os autores relataram evidecircncias de que uma classificaccedilatildeo alternativa incluindo mais de
2 fenoacutetipos como muito espesso moderado e muito finos pode ser vantajosa
O fenoacutetipo gengival eacute dependente de muitos fatores como idade sexo
crescimento posiccedilatildeo e tamanho dos dentes e fatores determinados geneticamente As
caracteriacutesticas da espessura gengival faixa de gengiva e espessura do osso alveolar
subjacente satildeo empregados como base para se classificar o fenoacutetipo periodontal Diante
disto o termo fenoacutetipo peridontal eacute considerado mais adequado para descrever estas
caracteriacutesticas do periodonto que satildeo influenciadas por fatores geneacuteticos quanto do
meio ambiente (Malhotra et al 2014) O fenoacutetipo gengival eacute definido por 4
caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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caracteriacutesticas a se saber
1 Largura gengival eacute a largura do tecido queratinizado que eacute medida da margem
gengival ateacute a junccedilatildeo mucogengival
2 Espessura gengival (fino e espesso) a espessura do tecido no sentido vestiacutebulo-
palatino A sonda eacute inserida dentro do sulco gengival na porccedilatildeo central do incisivo
central superior A sonda eacute vista por transparecircncia somente no tecido gengival fino
3 Altura da papila parte da gengiva que se encaixa entre os dentes
4 Relaccedilatildeo entre largura e altura da coroa dentes longos apresentam contatos distantes
da crista alveolar e papilas longas que preenchem as embrassuras (Malhotra et al
2014)
42 Avaliaccedilatildeo quantitativa de tecido periodontal
Rotineiramente no exame cliacutenico os profissionais se preocupam muito com
informaccedilotildees quantitativas como a profundidade de sondagem recessatildeo mobilidade e
envolvimento de furca e pouco de empenham em avaliar qualitativamente a natureza
do periodonto e em particular da gengiva Kao e Pasquinelli em 2002 descreveram a
importacircncia da diferenciaccedilatildeo entre gengiva espessa e fina na fase de planejamento A
gengiva eacute a parte da mucosa mastigatoacuteria que circunda a cervical dos dentes e age
cobrindo o processo alveolar A gengiva saudaacutevel deve ser rosa firme ser adjacente a
junccedilatildeo cemento-esmalte e preencher completamente a aacuterea interproximal A
preocupaccedilatildeo com a qualidade da gengiva eacute importante para o profissional quando
trabalham em aacuterea de risco de colapso periodontal como em aacutereas de inflamaccedilatildeo e
pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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pacientes portadores de haacutebitos para-funcionais A qualidade da gengiva eacute importante
pois a gengiva serve de moldura para o sorriso do paciente e para o tratamento
restaurador Aleacutem disto a avaliaccedilatildeo do tecido gengival pode responder a questotildees
como a presenccedila de recessatildeo gengival em uma coroa recentemente cimentada ou por
que uma extraccedilatildeo causa atrofia oacutessea maior do que outra ou por que um paciente com
recessatildeo gengival generalizada apresenta-se como tivesse sido submetido agrave cirurgia
para reduccedilatildeo de bolsa Tudo isto leva a um melhor tratamento do paciente Na gengiva
espessa com a extraccedilatildeo do dente esperar pela regeneraccedilatildeo do alveacuteolo muitas vezes natildeo
eacute necessaacuterio desde que haja adequada quantidade de osso vestibular Na verdade
enxertos associados com procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo podem agraves vezes
comprometer a osseointegraccedilatildeo por muitas vezes natildeo serem reabsorvidos Em tecido
gengival fino com a extraccedilatildeo o remanescente oacutesseo vestibular fica propenso agrave fraturas
Durante a cicatrizaccedilatildeo existe uma tendecircncia do alveacuteolo remodelar em direccedilatildeo apical e
lingual Para se prevenir isto procedimentos de preservaccedilatildeo alveolar tais como
regeneraccedilatildeo oacutessea guiada eou enxerto de tecido gengival satildeo indicados para controlar
esta atrofia Os profissionais podem modificar o tipo gengival de aacutereas de gengiva fina
e recessotildees gengivais atraveacutes de enxerto de tecido conjuntivo Este procedimento serve
natildeo somente para aumentar a espessura do tecido como tambeacutem para tornaacute-lo mais
resistente ao trauma e cobrir raiacutezes expostas
A avaliaccedilatildeo meacutetrica e morfoloacutegica das dimensotildees dos tecidos moles muco-
gengivais eacute de interesse multidisciplinar a fim de quantificar e controlar alteraccedilotildees
gengivais durante diversos tratamentos incluindo periodontia ortodontia ou implante
Diante disto em 2011 Ronay et al se propuseram a identificar e discutir os meacutetodos
que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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que satildeo empregados para quantificar as dimensotildees gengivais em termos de morfologia
espessura e volume Os autores inicialmente citaram as mediccedilotildees feitas baseando-se na
visualizaccedilatildeo do contorno e morfologia gengival sendo citado a sondagem periodontal
de recessotildees gengivais largura da faixa de gengiva queratinizada niacutevel da margem de
tecido mole e altura da papila A sonda ainda pode ser usada para classificar o tecido
em fino (quando a sonda eacute vista atraveacutes do tecido) e espesso (quando natildeo pode ser
vista) Em seguida satildeo citadas mediccedilotildees obtidas por avaliaccedilatildeo bidimensional como
fotografias orais fotografias de modelos de gesso e o iacutendex para papila Ainda foram
citados meacutetodos para se determinar a espessura gengival Dentre estes meacutetodos foram
citados sondagem transgengival determinaccedilatildeo ultra-socircnica e determinaccedilatildeo
radiograacutefica do tecido mole Jaacute as mudanccedilas de volume foram determinadas por
meacutetodos tridimensionais como meacutetodo de projeccedilatildeo Moire escaneamento a laser
dispositivos CADCAM e tomografia cone beam Considerando os meacutetodos
previamente citados os autores relataram que o emprego da sonda periodontal eacute um
meacutetodo simples raacutepido e que faz parte frequumlentemente do exame diagnostico de rotina
As fotografias intraorais satildeo uacuteteis mas satildeo limitadas quando se necessita uma
avaliaccedilatildeo tridimensional Os meacutetodos que empregam modelos de gesso apresentam
como inconveniente possiacuteveis alteraccedilotildees nos tecidos moles decorrentes da
compressibilidade do tecido Os autores concluiacuteram o artigo relatando que os
profissionais devem escolher o meacutetodo apropriado de forma individual a fim de
determinar a condiccedilatildeo gengival do seu paciente Tal conduta favoreceraacute um tratamento
personalizado tornando-se parte integrante de uma boa praacutetica cliacutenica
43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43 Fenoacutetipos periodontais e terapias com implantes
Vaacuterios fatores devem ser considerados quando ocorrem perdas dentaacuterias
anteriores uma vez que embora um dente possa ser reposto por um implante alcanccedilar
um resultado esteacutetico eacute um desafio Conte et al em 2002 ressaltaram que os
profissionais devem determinar vaacuterios criteacuterios para definir o plano de tratamento ideal
considerando a possibilidade de apoacutes a extraccedilatildeo realizar o implante imediatamente ou
executar um procedimento para a preservaccedilatildeo do alveacuteolo A extraccedilatildeo do dente pode se
tornar um erro criacutetico se natildeo houver um plano de tratamento que considere como o
tecido responderaacute uma vez que o processo de remodelaccedilatildeo poderaacute comprometer o
resultado esteacutetico final A papila seraacute perdida e a crista alveolar pode ser remodelada
causando deficiecircncias na direccedilatildeo apical e lingual Os autores relataram a importacircncia de
se questionar o procedimento de extraccedilatildeo imediata do dente Eacute relatada a situaccedilatildeo na
qual se verifica perda oacutessea no dente extraiacutedo e nos dentes adjacentes gerando uma
situaccedilatildeo na qual o niacutevel oacutesseo pode ser mais apical que o dente adjacente Isto criaria
acuacutemulo de placa e colocaria em risco o dente adjacente Nestes casos procedimento de
extrusatildeo ortodocircntica deveria ser uma conduta preacutevia agrave exodontia para proporcionar um
ganho oacutesseo em altura Os autores estatildeo de acordo que o melhor momento para a
colocaccedilatildeo do implante eacute o momento da extraccedilatildeo sendo que a provisoacuteria pode ser
executada no mesmo momento da colocaccedilatildeo do implante ou no momento da reabertura
A colocaccedilatildeo imediata da provisoacuteria eacute a situaccedilatildeo ideal para preservar a integridade do
tecido visto que a restauraccedilatildeo provisoacuteria serve de suporte para o tecido mole incluindo
a papila A provisoacuteria deve ser ajustada para que natildeo fique em funccedilatildeo evitando que
carga prematura seja aplicada ao implante A pior situaccedilatildeo poacutes extraccedilatildeo eacute quando a
colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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colocaccedilatildeo de um implante imediatamente natildeo eacute uma opccedilatildeo devido agrave perda do osso
vestibular Esta perda pode ser devido a trauma ciruacutergico extensa
deiscecircnciafenestraccedilatildeo episoacutedios seguidos de inflamaccedilatildeo e enfraquecimento do osso
devido agrave cirurgia endodocircntica Em situaccedilotildees de risco para implantes imediatos o
tratamento de escolha eacute o procedimento de preservaccedilatildeoaumento da crista oacutessea para
posterior colocaccedilatildeo de implantes
Em 2008 Kao Fagan e Conte escreveram um artigo ressaltando a importacircncia
do reconhecimento das diferenccedilas do tecido gengival e como as mesmas podem afetar
os resultados do tratamento Neste trabalho foi discutido como o fenoacutetipo gengival
fino ou espesso pode determinar procedimentos diferentes para a preparaccedilatildeo do local
do implante Os autores propuseram uma mudanccedila de paradigma na qual se
considerava o fenoacutetipo periodontal durante o planejamento possibilitando a escolha de
estrateacutegias mais apropriadas para o manuseio periodontal a fim de aumentar a
previsibilidade dos resultados Se os tecidos oacutesseos e gengivais satildeo diferentes para os
fenoacutetipos espesso e fino eacute loacutegico que estas distinccedilotildees devam influenciar
significativamete a preparaccedilatildeo do siacutetio para o implante assim como o plano de
tratamento uma vez que a estabilidade da crista oacutessea e do tecido mole eacute diretamente
proporcional a espessura do osso e do tecido gengival O trauma ciruacutergico associado agrave
extraccedilatildeo dentaacuteria com fratura da taacutebua oacutessea vestibular eacute mais comum no fenoacutetipo fino
que no fenoacutetipo espesso O processo de reabsorccedilatildeo que segue a exodontia tambem eacute
mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista oacutessea associada ao fenoacutetipo
fino Embora toda exodontia deva ser atraumaacutetica dentes com fenoacutetipo gengival fino
merecem mais atenccedilatildeo devido sua associaccedilatildeo com rebordos alveolares mais finos
Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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Quatro estrateacutegias satildeo sugeridas a seguir1 minimizar forccedilas de alavanca em direccedilatildeo a
taacutebua vestibular fina direcionando as cargas nas aacutereas interproximais 2 seccionar a
raiz do dente quando possiacutevel para facilitar o deslocamento 3 uso de perioacutetomo para
luxar o dente com forccedila controlada focada no espaccedilo do ligamento periodontal e 4
uso de extratores radiculares para a aplicaccedilatildeo de forccedila no entorno da raiz durante a sua
extrusatildeo No que se refere agraves exodontias os autores salientaram que extraccedilatildeo
atraumaacutetica e preservaccedilatilde do alveacuteolo satildeo essenciais se deseja utilizar o siacutetio para a
colocaccedilatildeo de implantes principalmente em fenoacutetipos gengivais finos E que no caso de
duacutevida sobre o comprometimento da taacutebua oacutessea os procedimentos de aumento e
preservaccedilatildeo alveolar satildeo indicados Os autores concluiacuteram que com a apreciaccedilatildeo dessas
diferenccedilas entre os fenoacutetipos medidas devem ser tomadas preventivamente para criar
um siacutetio ideal para a colocaccedilatildeo do implante
Andreiuolo et al 2009 revisaram a literatura referente a alguns fatores
determinantes para se alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios quando da utilizaccedilatildeo de
implantes dentaacuterios Os autores relataram que o sucesso na terapia com implantes orais
era creditado inicialmente observando-se apenas a interface implante-osso
subestimando a importacircncia das etapas de planejamento proteacutetico e de restabelecimento
da esteacutetica do sorriso Os autores esclareceram que o rebordo alveolar eacute constituiacutedo de
tecido mucoso e de osso de suporte e que o contorno mucoso eacute influenciado pela
anatomia oacutessea Portanto o volume oacutesseo deve ser o foco principal para se atingir
resultados esteacuteticos ideais Desta forma eacute importante realizar uma cuidadosa avaliaccedilatildeo
do fenoacutetipo periodontal do paciente a ser reabilitado Tal avaliaccedilatildeo se justifica pelo
conhecimento de que pacientes que apresentam dentes com formatos triangulares
exibem uma mucosa mais delgada e com contorno mais acentuado em funccedilatildeo dos
contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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contatos proximais se situarem em niacuteveis mais incisais Estes pacientes representam um
maior desafio uma vez que qualquer perda oacutessea interproximal promoveraacute o
aparecimento de espaccedilos negros em regiotildees incisais de maior visibilidade Somado a
isso a mucosa vestibular destes pacientes muitas vezes apresenta-se fina evidenciando-
se uma coloraccedilatildeo escurecida na presenccedila de um pilar metaacutelico Por isso uma avaliaccedilatildeo
preacute-operatoacuteria do tipo de fenoacutetipo periodontal do paciente se faz necessaacuteria pois a
necessidade de alteraccedilatildeo do fenoacutetipo por meio de enxerto de tecido conjuntivo se faz
mandatoacuteria em alguns casos Os autores concluiacuteram que todas as medidas devem ser
tomadas desde o planejamento ate a finalizaccedilatildeo do trabalho visando a manutenccedilatildeo do
tratamento no longo prazo
Alteraccedilotildees dimensionais da crista oacutessea vestibular apoacutes extraccedilotildees de dentes na
zona esteacutetica tem grande efeito sobre os resultados do tratamento Chappuis et al em
2013 realizaram este estudo prospectivo em 39 pacientes buscando investigar as
alteraccedilotildees tridimensionais do osso vestibular na zona esteacutetica durante as 8 semanas
seguintes agrave extraccedilatildeo dentaacuteria sem retalho Uma anaacutelise tridimensional foi realizada
utilizando a sobreposiccedilatildeo de modelos baseados em 2 tomografias computadorizadas
cone beam consecutivas para caracterizar a extensatildeo da perda oacutessea e identificar as
zonas de risco para reabsorccedilatildeo de osso vestibular Os siacutetios nos centros das taacutebuas
oacutesseas vestibulares apresentaram reabsorccedilatildeo oacutessea progressiva com uma perda oacutessea
vertical meacutedia de 52mm ou 483 da altura da taacutebua oacutessea original No siacutetio
interproximal havia reabsorccedilatildeo oacutessea significante menor tanto vertical quanto
horizontal Os siacutetios interproximais apresentaram uma perda oacutessea meacutedia vertical de
05mm ou 45 Estes resultados indicaram que a zona de risco significativa para
reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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reabsorccedilatildeo oacutessea foram as aacutereas centrais enquanto que as aacutereas interproximais
apresentaram apenas pequenas alteraccedilotildees A anaacutelise de correlaccedilatildeo identificou uma
espessura da parede oacutessea facial menor ou igual a 10mm como um fator criacutetico
associado com a extensatildeo da reabsorccedilatildeo oacutessea Fenoacutetipos de gengiva fina exibem
espessura meacutedia da taacutebua oacutessea vestibular de 07mm apresentando acentuada
reabsorccedilatildeo oacutessea vertical com uma perda oacutessea vertical meacutedia de 75mm em
comparaccedilatildeo com os fenoacutetipos de gengiva espessa (meacutedia de espessura de parede de
14mm) que diminuiacuteram apenas 11 mm no sentido vertical Os autores concluiacuteram que
a perda oacutessea eacute mais acentuada na regiatildeo central da taacutebua oacutessea vestibular do que nas
aacutereas interproximas sendo mais criacutetica em fenoacutetipos finos com taacutebua oacutessea vestibular
com espessura inferior a 1 mm
O conhecimento do fenoacutetipo periodontal eacute de fundamental importacircncia porque
as caracteriacutesticas anatocircmicas do periodonto como espessura gengival faixa de gengiva
e da morfologia do osso alveolar iraacute determinar o comportamento do periodonto
quando submetidos agraves injuacuterias fiacutesicas quiacutemica ou bacteriana ou durante procedimentos
ciruacutergicos de implante e tratamento ortodocircntico Diante disto Malhotra et al em 2014
se propuseram analisar o fenoacutetipo gengival baseado na mediccedilatildeo do complexo dento
papilar Foram selecionados 50 indiviacuteduos com tecidos periodontais saudaacuteveis sem
perda de inserccedilatildeo e presenccedila de todos os dentes anteriores Ao exame cliacutenico espessura
gengival foi registrada com base na transparecircncia da sonda periodontal sendo anotados
os seguintes paracircmetros comprimento da coroa largura da coroa comprimento papilar
(PL) e largura papilar Houve correlaccedilatildeo significativa entre o fenoacutetipo gengival e
comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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comprimento da coroa e da aacuterea de papila com valor P igual a 0002 e 0013
respectivamente Foi encontrada correlaccedilatildeo significativa entre a aacuterea da coroa e PL com
valor P igual a 0013 e 0016 Os autores concluiacuteram que existe correlaccedilatildeo de diferentes
fenoacutetipos gengivais e dimensatildeo do complexo dento-papilar Estes resultados podem ser
utilizados como diretrizes objetivas para determinar o fenoacutetipo e a resposta de gengiva
para muitos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos
44 Fenoacutetipo periodontal e doenccedilas periimplantares
O epiteacutelio oral o epiteacutelio sucular e o epiteacutelio juncional da gengiva possuem
padrotildees distintos de diferenciaccedilatildeo que satildeo demonstraacuteveis ultraestruturalmente e pelos
seus padrotildees individuais de siacutentese macromolecular Os tecidos supracristais formados
ao redor de implantes orais estruturalmente se assemelham aos da gengiva natural mas
pouco se sabe sobre alteraccedilotildees fenotiacutepicas que ocorrem no epiteacutelio Para investigar se
epiteacutelios peri-implante adquirirem padrotildees similares de diferenciaccedilatildeo aos da gengiva
Mackenzie e Tonetti (1995) realizaram bioacutepsias das regiotildees supracristais de cinco
implantes orais examinando-as por imunofluorescecircncia utilizando anticorpos
monoclonais com especificidades para citoqueratinas individuais e ICAM-1
(macromoleacuteculas que actuam como marcadores dos trecircs fenoacutetipos epiteliais gengivais)
Os padrotildees de coloraccedilatildeo observados indicaram a formaccedilatildeo de epitelio oral epiteacutelio
sulcular e epiteacutelio juncional fenotipicamente indistinguiacuteveis dos epiteacutelios gengivais dos
dentes naturais Este grau de reprogramaccedilatildeo da expressatildeo do gene epitelial eacute uma
observaccedilatildeo surpreendente e os mecanismos potenciais que conduzem ao
desenvolvimento desses novos fenoacutetipos epiteliais satildeo discutidos em termos dos
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
possiacuteveis efeitos da inflamaccedilatildeo e de se conhecer a influecircncia do tecido conjuntivo na
diferenciaccedilatildeo epitelial
Casado et al em 2013 ressalta a importacircncia do fenoacutetipo periodontal na
reabilitaccedilatildeo em implantodontia e no risco do desenvolvimento de doenccedila peri implantar
(DPI) O objetivo deste estudo foi avaliar se o fenoacutetipo periodontal fino eacute um fator de
risco ao desenvolvimento de doenccedila peri-implantar (DPI) 215 pacientes apresentando
754 implantes osseointegrados foram incluiacutedos no estudo Todos os implantes foram
instalados utilizando a teacutecnica de dois estaacutegios ciruacutergicos Os pacientes foram avaliados
quanto ao estado de sauacutede geral uso de medicamento e exame oral incluindo
identificaccedilatildeo dos fenoacutetipos periodontal e peri-implantar De acordo com as
caracteriacutesticas cliacutenico-radiograacuteficas os pacientes foram divididos em grupo controle
(sauacutede peri-implantar n=129) e grupo DPI (n=86) Para o exame cliacutenico foram
considerados a inspeccedilatildeo visual e palpaccedilatildeo anaacutelise da inflamaccedilatildeo da mucosa edema
profundidade cliacutenica de sondagem sangramento a sondagem e sangramento espontacircneo
nas quatro faces (mesial distal vestibular e lingualpalatina) iacutendice de placa e
mobilidade do implante O exame radiograacutefico avaliou a presenccedila de perda oacutessea
vertical peri-implantar atraveacutes da mensuraccedilatildeo da altura oacutessea comparada a radiografia
inicial tirada imediatamente apoacutes a instalaccedilatildeo do implante Dentre os dados coletados
durante o exame cliacutenico-radiograacutefico da regiatildeo peri-implantar o sangramento
espontacircneo (p lt0001) a profundidade cliacutenica agrave sondagem (p = 0003) e o iacutendice de
placa (0002) mostraram ter maior incidecircncia no grupo DPI assim como a perda oacutessea
(p=0 05) e a mobilidade do implante (p = 0005) Considerando o fenoacutetipo periodontal
os pacientes do grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente (p lt
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
0001) Pacientes com fenoacutetipo periodontal fino apresentaram 345 mais chances de
desenvolver DPI comparados aos pacientes com fenoacutetipo espesso Os pacientes do
grupo controle diferenciaram significativamente do grupo doente em relaccedilatildeo ao
fenoacutetipo periodontal (p lt 0001) No entanto o fenoacutetipo peri-implantar natildeo diferenciou
o grupo controle do doente (p = 026) Os autores concluiacuteram que o fenoacutetipo
periodontal fino eacute um fator de alto risco ao desenvolvimento de DPI
45 Relaccedilatildeo entre fenoacutetipo periodontal e espessura de membrana sinusal
A previsatildeo preacute-operatoacuteria da espessura da membrana antral pode ser de
importacircncia praacutetica durante procedimentos de aumento sinusal Aimetti et al em 2008
realizaram este estudo para analisar uma possiacutevel associaccedilatildeo entre os fenoacutetipos
gengivais e a espessura da mucosa sinusal saudaacutevel Vinte pacientes sem histoacuteria
cliacutenica preacute-operatoacuteria e sem sinais radioloacutegicos de patologias sinusais foram incluiacutedas
no estudo Durante intervenccedilotildees ciruacutergicas otorrinolaringoloacutegicas amostras de bioacutepsia
da mucosa foram obtidas por endoscopia do seio maxilar e espessura gengival foi
medida nos dentes anteriores superiores Onze dos 20 indiviacuteduos apresentavam tecidos
gengivais espessos e os 9 restantes apresentavam com fenoacutetipo gengival fino A
espessura da membrana sinusal foi medida em miacutecron sendo os maiores e menores
valores encontrados por espeacutecime usado para a anaacutelise dos dados A espessura meacutedia da
membrana foi 097 plusmn 036 mm com uma grande variabilidade inter-individual A
espessura da mucosa sinusal foi de 126 plusmn 014 mm em indiviacuteduos com a arquitetura
gengival espessa e 061 plusmn 015 mm em indiviacuteduos com os tecidos gengivais finos As
variaccedilotildees na espessura da membrana sinusal foi devido agrave camada de tecido conjuntivo
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
uma vez que em todos os 20 pacientes a camada epitelial era formada por duas camadas
de ceacutelulas tendo portanto uma espessura uniforme A associaccedilatildeo entre a espessura da
mucosa sinusal e fenoacutetipos periodontais foi significativa (P lt00001) estatisticamente
A espessura gengival parece representar um paracircmetro confiaacutevel para prever a
espessura da membrana sinusal
Perfuraccedilatildeo da membrana sinusal eacute a complicaccedilatildeo mais comum do procedimento
de levantamento sinusal Fatores anatocircmicos estatildeo associados ao risco de perfuraccedilatildeo da
membrana durante a cirurgia de levantamento sinusal No entanto natildeo haacute relatos sobre
as relaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival (GP) altura do rebordo residual (RRH) espessura
da membrana (MT) e taxa de perfuraccedilatildeo do seio maxilar Diante do exposto Yilmaz e
Toumlzuumlm em 2012 propuseram determinar as associaccedilotildees entre fenoacutetipo gengival altura
do rebordo residual espessura da membrana e a taxa perfuraccedilatildeo da membrana sinusal
Em quarenta e quatro pacientes foram realizados 64 procedimentos de levantamento
sinusal Tomografia computadorizada preacute-operatoacuteria foi realizada para avaliar
radiograficamente o fenoacutetipo gengival altura do rebordo residual e espessura da
membrana A menor altura de rebordo residual a maior espessura de membrana e
valores de espessuras gengivais foram registrados Estes valores foram classificados da
seguinte forma altura do rebordo residual lt ou gt 35 mm espessura da membrana lt ou
gt 1 mm e fenoacutetipo gengival lt15 ou gt 2 mm A cirurgia de levantamento sinusal foi
realizada com abordagem de janela lateral e perfuraccedilotildees de membrana foram
detectadas em 11 locais de sinusite Tamanho da perfuraccedilatildeo e os locais foram
registrados e as perfuraccedilotildees foram reparadas com membrana de colaacutegeno Cento e
setenta e seis implantes foram colocados imediatamente apoacutes o procedimento de
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
levantamento Fortes correlaccedilotildees de fenoacutetipo gengival com altura de rebordo
remanescente RRH (r = 0 722 P = 0001) e espessura de membrana (r = 0702 P =
0001) foram observadas Foram encontradas correlaccedilotildees moderadas entre altura do
rebordo e espessura da membrana (r = 0596 P = 0001) e entre espessura de membrana
e perfuraccedilatildeo da membrana sinusal (r = 0417 P = 0001) Aleacutem disso foram
estabelecidas correlaccedilotildees leves de perfuraccedilatildeo da membrana sinusal com a altura do
rebordo residual (r = 0290 P = 0020) e fenoacutetipo gengival (r = 0248 P = 004) Quatro
implantes foram perdidos mas natildeo foi encontrada nenhuma diferenccedila significativa
entre a falha do implante e a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal Os autores concluiacuteram
que o fenoacutetipo gengival eacute um fator de risco a perfuraccedilatildeo da membrana sinusal por
causa de sua correlaccedilatildeo com a espessura da membrana e a altura do rebordo residual
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
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3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
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4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
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5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
5 DISCUSSAtildeO
Atualmente tem se dado muita importacircncia agrave influecircncia do fenoacutetipo gengival na
terapia dental Muitos estudos tecircm focado na influecircncia do fenoacutetipo gengival em
tratamento com implantes (Yilmaz e Toumlzuumlm 2012 Casado et al 2013 Malhotra et al
2014 Fischer et al 2014) Este interesse se justifica pois a avaliaccedilatildeo correta do
fenoacutetipo gengival do paciente eacute importante durante o planejamento do tratamento se
tornando ainda mais importante para as terapias com implantes em aacutereas esteacuteticas
(Malhotra et al 2014 Fischer et al 2014)
A gengiva ou periodonto marginal eacute a parte da mucosa oral que circunda e estaacute
unida ao dente e ao processo alveolar A aparecircncia cliacutenica do periodonto gengival
saudaacutevel difere entre diferentes indiviacuteduos e entre os diferentes dentes do mesmo
indiviacuteduo A largura de tecido queratinizado aumenta com a idade devido agrave atriccedilatildeo e a
continua erupccedilatildeo dos dentes enquanto a margem muco gengival eacute considerada estaacutevel
(Muller e Eger em 1997)
Portanto em implantodontia a avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute de fundamental
importacircncia para a classificaccedilatildeo do fenoacutetipo periodontal contribuindo para a seleccedilatildeo
dos procedimentos ciruacutergicos mais seguros e previsiacuteveis na terapia com implantes e na
correccedilatildeo de defeitos no tecido peri-implantar Por isso algumas teacutecnicas aplicadas para
solucionar defeitos periodontais como o enxerto de tecido conjuntivo satildeo atualmente
utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar tais como ausecircncia
de tecido queratinizado alteraccedilatildeo da papila perda da espessura de tecido mole e
exposiccedilatildeo do componente proteacutetico (Casado et al 2013) Doenccedilas periodontais satildeo
mais comuns de ocorrer em pacientes com fenoacutetipo gengival fino sendo que o processo
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
de remodelaccedilatildeo poacutes-extraccedilatildeo resultam em reabsorccedilatildeo alveolar mais acentuada em
direccedilatildeo apical e lingual para rebordos associados com fenoacutetipo fino (Yilmaz e Toumlzuumlm
em 2012)
Segundo Kao e Pasquinelli em 2002 o tecido gengival espesso eacute
provavelmente a imagem mais associada com periodonto saudaacutevel No periodonto
espesso o tecido mole eacute fibroacutetico e denso com uma faixa relativamente grande de
inserccedilatildeo gengival A topografia gengival e do tecido oacutesseo eacute relativamente plana A
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas muitas vezes revelam forma oacutessea subjacente
relativamente grossa Tal tecido eacute relativamente resistente ao trauma agudo e reage a
doenccedila com formaccedilatildeo de bolsa e defeitos infra-oacutesseos Procedimentos ciruacutergicos satildeo
mais previsiacuteveis em gengiva espessa pois existe menor remodelaccedilatildeo oacutessea e eacute mais
faacutecil predizer a posiccedilatildeo do tecido
Jaacute o tecido gengival fino tende a ser delicado e quase transluacutecido em aparecircncia
O tecido aparece delicado e friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva inserida A
topografia do tecido mole eacute altamente acentuada e muitas vezes apresentam osso
insuficiente cobrindo as raiacutezes vestibulares Avaliaccedilatildeo ciruacutergica muitas vezes revela
osso vestibular fino com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo e deiscecircncia Ao contraacuterio
da gengiva espessa este tecido eacute altamente sensiacutevel ao trauma e agrave inflamaccedilatildeo e
responde a agressotildees com recessatildeo gengival sem formaccedilatildeo de bolsas Embora os
profissionais tendam a classificar o pacientes como tendo gengiva espessa ou fina a
mesma denticcedilatildeo pode apresentar uma mistura dos dois tipos Assim torna importante o
cliacutenico avaliar o tecido da regiatildeo na qual seraacute realizado o tratamento Normalmente a
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
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Apr2012
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post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
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24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
eminecircncia canina raiz mesial do primeiro molar maxilar e incisivos mandibulares
tendem a ter gengiva fina (Kao e Pasquinelli em 2002)
Figura 1 Fotografias de pacientes com fenoacutetipo periodontal espesso e fino
respectivamente FONTE Kao e Pasquinelli 2002
Indiviacuteduos com gengiva saudaacutevel de fenoacutetipo espesso apresentam maior
profundidade cliacutenica de sondagem do que indiviacuteduos com fenoacutetipo fino Em indiviacuteduos
de gengiva fina e faixa estreita de tecido queratinizado o espaccedilo bioloacutegico de 3 mm
torna-se grande para o fenoacutetipo gengival enquanto que em indiviacuteduos de fenoacutetipo
espesso o espaccedilo bioloacutegico eacute normalmente respeitado (Casado et al 2013)
A classificaccedilatildeo do fenoacutetipo gengival foi proposta por Kan et al 2003
considerando a transparecircncia de uma sonda periodontal atraveacutes da margem gengival Se
a extremidade da sonda pudesse ser vista atraveacutes do tecido o fenoacutetipo gengival era
considerado fino sendo considerado espesso quando natildeo visualizado (Fischer et al
2014)
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
Figura 2 Transparecircncia da sonda periodontal posicionada dentro do sulco
gengival em aacuterea de fenoacutetipo periodontal fino FONTE Kan et al 2003
Algumas caracteriacutesticas gengivais satildeo influenciadas pela forma do dente
posiccedilatildeo e tamanho assim como o sexo e idade do paciente Sin et al em 2013
relataram que o fenoacutetipo espesso apresenta maior prevalecircncia de papilas entre o
implante imediato e o dente natural sendo o fenoacutetipo fino associado a um pobre
resultado quando submetidos agraves cirurgias regenerativas de tecido mole Os autores
salientaram que a identificaccedilatildeo do fenoacutetipo permite ao cliacutenico predizer o prognoacutestico e
evitar complicaccedilotildees inesperadas
Contudo de acordo com Casado et al 2013 as caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenoacutetipo periodontal do
paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapecircutico considerando as
suas relaccedilotildees com vaacuterios procedimentos como exodontias enxertos imediatos
procedimentos de regeneraccedilatildeo alveolar levantamento sinusal entre outros
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
Um preacute-requisito para obtenccedilatildeo de resultados esteacuteticos eacute um volume oacutesseo
tridimensional adequado da crista alveolar incluindo a taacutebua oacutessea vestibular com
suficiente altura e espessura O sucesso esteacutetico com implantes apoacutes exodontia exige
um melhor entendimento da biologia do tecido e das mudanccedilas tridimensionais
associadas na arquitetura do osso vestibular (Chappuis et al 2013)
Figura 3 Aspecto tomograacutefico da taacutebua oacutessea vestibular A paciente com fenoacutetipo
espesso B paciente com fenoacutetipo fino FONTE Chappuis et al 2013
Jaacute Conte et al em 2002 relataram que um dos primeiros pontos a avaliar eacute se o
dente a ser substituiacutedo eacute candidato a implante imediato ou a preservaccedilatildeo alveolar o que
implicaria na escolha do tipo da restauraccedilatildeo provisoacuteria Inicialmente deve-se avaliar
radiograficamente o dente que seraacute removido e o mesmo deve estar livre de qualquer
patologia periapical ou inter-racidular Em caso de qualquer duacutevida sobre a presenccedila de
infecccedilatildeo no tecido remanescente que possa levar a perda do implante deve proceder ao
procedimento de preservaccedilatildeo do alveacuteolo Aleacutem disto para a instalaccedilatildeo imediata de
implantes a altura do osso interproximal deve ser normal isto eacute 1 a 2 mm apical agrave
junccedilatildeo cemento-esmalte do dente adjacente e tambeacutem deve haver osso suficiente aleacutem
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
do aacutepice do dente a ser extraiacutedo para proporcionar estabilidade primaacuteria ao implante Se
algum destes trecircs itens natildeo estiver presente natildeo se deve proceder a colocaccedilatildeo imediata
de implantes Conte et al 2002 ainda salientaram a importacircncia da avaliaccedilatildeo do tecido
mole A avaliaccedilatildeo do tecido gengival eacute importante na zona esteacutetica e deve levar em
consideraccedilatildeo a posiccedilatildeo da gengiva do dente a ser extraiacutedo uma vez que uma recessatildeo
de 1 a 2 mm pode resultar da extraccedilatildeo do dente e colocaccedilatildeo de implante imediato O
ideal seria que a gengiva do dente a ser extraiacutedo estivesse a 2 mm coronal ao seu
homoacutelogo Tais observaccedilotildees satildeo ainda mais importantes em pacientes com sorriso alto
sendo recomendada extrusatildeo ortodocircntica previamente a extraccedilatildeo para o
posicionamento dos tecidos moles e duros numa posiccedilatildeo mais coronal A extrusatildeo
ortodocircntica pode ser considerada entatildeo uma forma de regeneraccedilatildeo tecidual
Outro ponto a avaliar no tecido mole eacute a curvaturacontorno e o fenoacutetipo
gengival O contorno gengival pode ser categorizado como plano (lt 4mm) curvo (4 - 5
mm) e com curvatura pronunciada (gt 5mm) e eacute definido pela distacircncia entre o meio da
face do dente e a altura do tecido interproximal O fenoacutetipo gengival pode ser fino ou
espesso Dentes com curvatura normal ou pronunciada e fenoacutetipo fino satildeo mais
propensos a recessatildeo gengival e perda de tecido interproximal apoacutes a extraccedilatildeo Nestes
casos de fenoacutetipos finos fazer extraccedilotildees sem retalho e colocaccedilatildeo de implantes
imediatos eacute vantajoso por que minimizam a perda oacutessea e causam menor recessatildeo
gengival Os autores concluiacuteram que um diagnoacutestico e um planejamento preciso satildeo
essenciais para alcanccedilar um resultado ideal em restauraccedilotildees com implantes na regiatildeo
anterior sendo indicado agrave colocaccedilatildeo de implantes imediatamente a extraccedilatildeo quando as
condiccedilotildees cliacutenicas assim permitirem (Conte et al 2002)
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
Por outro lado esforccedilos devem ser feitos para prevenir a mudanccedilas na
arquitetura alveolar apoacutes exodontias poreacutem nem a colocaccedilatildeo imediata de implantes
nem teacutecnicas de preservaccedilatildeo da crista alveolar satildeo capazes de manter a arquitetura
oacutessea vestibular afirmaram Chappuis et al (2013) Ainda recomendaram que implantes
imediatos fossem realizados somente em siacutetios ideais com fenoacutetipo gengival espesso
contrariando Conte et al 2002
Considerando a preservaccedilatildeo alveolar nos dois fenoacutetipos gengivais Kao Fagan e
Conte (2008) relataram que a perda oacutessea apoacutes extraccedilotildees pode variar de 15 a 2 mm nos
primeiros 12 meses com a maior perda ocorrendo nos 3 primeiros meses Uma
variedade de procedimentos podem ser empregados para minimizar esta perda sendo
que a maioria envolve enxerto associado ao emprego de membranas Os autores
afirmaram que materiais para enxerto devem ser reabsorvidos de forma raacutepida a
permitir a formaccedilatildeo de tecido oacutesseo novo que contribuiraacute para a osseointegraccedilatildeo Por
isso materiais de reabsorccedilatildeo lenta devem ser evitados Ao contraacuterio do que pensam
outros autores nos casos de grandes perdas resultados mais previsiacuteveis satildeo verificados
com enxertos em blocos Jaacute discutindo a colocaccedilatildeo imediata de implantes nos dois
fenoacutetipos gengivais os autores ressaltaram que para os caos de fenoacutetipo fino o
profissional deve avaliar a possibilidade de reabsorccedilatildeo significante que pode impactar
na esteacutetica no caso de implante imediato A perda de estruturas peri-implantares pode
resultar em tecido fino e transparente sobre o implante deixando um aspecto
acinzentado Nestes casos enxerto de tecido oacutesseo e gengival podem ser necessaacuterios Jaacute
para os casos de tecido gengival espesso a colocaccedilatildeo de implante imediatos satildeo mais
previsiacuteveis sendo ateacute discutido que a colocaccedilatildeo do implante de forma imediata pode
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
Optimizing esthetics for implant restorations literature review Rev Bras Odontol
66(2) 244-249 jul -dez 2009
3 Kao RT Pasquinelli K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue
response to disease and restorative treatment J Calif Dent Assoc 30(7)521-6 Jul
2002
4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
esthetics J Calif Dent Assoc 30(7)528-34 Jul 2002
5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
treatment planning for dental implants J Calif Dent Assoc 36(3)193-8 Mar 2008
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
perspectives of mucogingival soft tissue measurement methods J Esthet Restor Dent
2011 Jun23(3)146-56
12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
Implants Res 2014
13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
biotype with the results of scaling and root planing J Periodontal Implant Sci 2013
Dec43(6)283-90
14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
13
18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
different periodontal phenotypes Journal of Cliacutenical Periodontology 2000 27 621-
626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
maintenance of onlay grafts J Periodontol 80(5) 816-23 2009 May
20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
ajudar a preservar as estruturas oacutesseas A colocaccedilatildeo de implante imediato tambeacutem pode
ser associada a teacutecnicas de preservaccedilatildeo alveolar com resultados favoraacuteveis
A relaccedilatildeo entre o fenoacutetipo periodontal e a espessura da membrana sinusal
tambeacutem eacute discutida na literatura (Aimetti et al em 2008 Yilmaz e Toumlzuumlm em 2012)
O seio maxilar eacute internamente recoberto por um epiteacutelio ciliado que eacute contiacutenuo com o
epiteacutelio do nariz Este epiteacutelio eacute mais fino e menos vascularizado que a mucosa nasal e
eacute levantado utilizando um acesso na parede lateral do seio maxilar a fim de tornar
possiacutevel a inserccedilatildeo de um material de enxerto para posterior colocaccedilatildeo de implantes O
procedimento de levantamento de seio eacute considerado seguro e com baixo iacutendice de
complicaccedilotildees A complicaccedilatildeo mais comum eacute a perfuraccedilatildeo da membrana de
Schneiderian que pode levar a perda de todo o procedimento (Yilmaz e Toumlzuumlm em
2012)
Figura 4 Aspecto histoloacutegico da membrana sinusal em pacientes com fenoacutetipo
periodontal fino (A) e espesso (B) FONTE Aimetti ET al 2008
Aimetti et al em 2008 relataram que a membrana sinusal constitui uma
importante barreira para a proteccedilatildeo da cavidade sinusal tendo uma espessura meacutedia de
1mm com uma variaccedilatildeo consideraacutevel entre indiviacuteduos Tem sido verificado que em
indiviacuteduos de fenoacutetipo espesso a membrana tambeacutem se encontra espessada e menos
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
cliacutenico-radiograacutefica Periodontia 23(1) 68-75 2013
2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
fraacutegil facilitando o seu levantamento Os autores ainda relataram que embora
informaccedilotildees sobre a espessura da membrana sejam importantes para evitar sua
perfuraccedilatildeo ou laceraccedilatildeo todo cuidado deve ser tomado durante o levantavamento da
membrana assim como durante a condensaccedilatildeo do material de enxerto evitando cargas
que possam causar a perfuraccedilatildeo da membrana
6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
periodontal e doenccedilas periimplantares
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1 Casado Priscila Ladeira Bonato Letiacutecia Ladeira Granjeiro Joseacute Mauro Relaccedilatildeo
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2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
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14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
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15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
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16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
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17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
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18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
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626
19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
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6 CONCLUSOtildeES
1 Os fenoacutetipos periodontais interferem no resultado da terapia com implantes
2 Os tipos de procedimentos ciruacutergicos e proteacuteticos satildeo fortemente influenciados
pelo fenoacutetipo periodontal
3 O fenoacutetipo periodontal espesso apresenta maior previsibilidade que o fenoacutetipo fino
4 A relaccedilatildeo entre fenoacutetipo fino e o resultado de enxerto nos seios maxilares
necessitam de mais estudos
5 Mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar se existe uma relaccedilatildeo entre fenoacutetipo
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entre fenoacutetipo periodontal fino e desenvolvimento de doenccedila peri-implantar avaliaccedilatildeo
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2 Andreiuolo Rafael Ferrone Andrade Altair Dantas de Marinho Carlos Frederico
Groisman Mario Brito Oldemar Garcia de Vidigal Juacutenior Guaracilei Maciel
Otimizaccedilatildeo a esteacutetica em restauraccedilotildees sobre implantes revisatildeo da literatura
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66(2) 244-249 jul -dez 2009
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4 Conte GJ1 Rhodes P Richards D Kao RT Considerations for anterior implant
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5 Kao RT Fagan MC Conte GJ Thick vs thin gingival biotypes a key determinant in
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16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
fenoacutetipo periodontal para a implantodontia ImplantNews 20137(3)249-55
6 Yilmaz HG Toumlzuumlm TF Are gingival phenotype residual ridge height and membrane
thickness critical for the perforation of maxillary sinus J Periodontol 83(4)420-5
Apr2012
7 Chappuis V Engel O Reyes M Shahim K Nolte LP Buser D Ridge alterations
post-extraction in the esthetic zone a 3D analysis with CBCT J Dent Res 92(12
Suppl)195S-201S Dec2013
8 Muumlller HP Eger T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol
24(1)65-71 Jan 1997
9 Aimetti M Massei G Morra M Cardesi E Romano F Correlation between gingival
phenotype and Schneiderian membrane thickness Int J Oral Maxillofac Implants
23(6)1128-32 Nov-Dec 2008
10 Mackenzie IC Tonetti MS Formation of normal gingival epithelial phenotypes
around osseo-integrated oral implants in humans J Periodontol 66(11)933-43 Nov
1995
11 Ronay V Sahrmann P Bindl A Attin T Schmidlin PR Current status and
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12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians Clin Oral
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13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
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14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
based on the measurement of the dentopapillary complex J Indian Soc Periodontol
2014 Jan18(1)43-7
15 Stein JM Lintel-Houmlping N Hammaumlcher C Kasaj A Tamm M Hanisch O The
gingival biotype measurement of soft and hard tissue dimensions - a radiographic
morphometric study J Clin Periodontol 2013 Dec40(12)1132-9
16 Fischer KR Grill E Jockel-Schneider Y Bechtold M Schlagenhauf U Fickl S On
the relationship between gingival biotypes and supracrestal gingival height crown form
and papilla height Clin Oral Implants Res 2014 Aug25(8)894-8
17 Paiva RBM Mendonccedila JAG Zenoacutebio EG Peri-implant tissues health and its
association to the gingival phenotype Dental Press Implantol 2012 Oct-Dec6(4)104-
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18 Muumlller HP Heinecke A Schaller N Eger T Masticatory mucosa in subjects with
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19 Verdugo F Simonian K Nowzari H Periodontal biotype influence on the volume
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20 Cunha FA Costa FO Cunha MAGM Martinez CR Cruz BCV A importacircncia do
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12 Fischer KR Richter T Kebschull M Petersen N Fickl S On the relationship
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13 Sin YW Chang HY Yun WH Jeong SN Pi SH You HK Association of gingival
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14 Malhotra R Grover V Bhardwaj A Mohindra K Analysis of the gingival biotype
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