Implementação de um programa de hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica:

Experiência de 2 anos em uma simples UTI Neonatal

S A Zanelli et al

Rafael AndradeRafael Andrade

Orientador: Dr. Jefferson G. ResendeOrientador: Dr. Jefferson G. Resende

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa SulUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br 01/9/2008

I. IntroduçãoI. Introdução

• Encefalopatia hipóxico isquêmica (HIE) Encefalopatia hipóxico isquêmica (HIE) afeta aproximadamente de 1 à 2 afeta aproximadamente de 1 à 2 crianças em cada 1000 nascimentos à crianças em cada 1000 nascimentos à termo.termo.

• Mortalidade de 10-20%.Mortalidade de 10-20%.

• Risco de sequela permanente em mais Risco de sequela permanente em mais de 25% dos sobreviventesde 25% dos sobreviventes

I. IntroduçãoI. Introdução

• Em Em 20052005 3 estudos randomizados sobre 3 estudos randomizados sobre tratamento da HIE com hipotermia tratamento da HIE com hipotermia mostrou redução da mortalidade e nas mostrou redução da mortalidade e nas seqüelas neurológicas.seqüelas neurológicas.

• Em Em 20062006 foi estabelecido um rigoroso foi estabelecido um rigoroso protocolo que identifica crianças que se protocolo que identifica crianças que se beneficiaram com o resfriamento e beneficiaram com o resfriamento e estabelece o modo e duração do estabelece o modo e duração do resfriamento e estuda a longo prazo a resfriamento e estuda a longo prazo a segurança e eficácia da terapia.segurança e eficácia da terapia.

I. IntroduçãoI. Introdução

• Neste artigo foi descrito 2 anos de Neste artigo foi descrito 2 anos de experiência com a implementação da experiência com a implementação da hipotermia no tratamento de hipotermia no tratamento de crianças à termo e próximas do crianças à termo e próximas do termo que foram vítimas de HIE termo que foram vítimas de HIE perinatal.perinatal.

II ProgramaII Programa

• Foi incluído no programa as crianças que Foi incluído no programa as crianças que apresentaram pelo menos um evento de apresentaram pelo menos um evento de lesão hipoxico isquêmica e tendo pelo lesão hipoxico isquêmica e tendo pelo menos dois indicadores de encefalopatia menos dois indicadores de encefalopatia mod./grave.mod./grave.

• Parentes do pacientes selecionados Parentes do pacientes selecionados receberam informação escrita.receberam informação escrita.

• Crianças incluídas: 1 evento hipoxico Crianças incluídas: 1 evento hipoxico isquêmico antenatal e isquêmico antenatal e posnatalposnatal. .

• Não foram excluídas crianças com mal Não foram excluídas crianças com mal formação congênita.formação congênita.

III TécnicaIII Técnica

• A hipotermia é mantida usando um A hipotermia é mantida usando um cobertor térmico de água com cobertor térmico de água com servocontrol.servocontrol.

• Mantida temperatura retal na faixa Mantida temperatura retal na faixa de 33-33,5ºC.de 33-33,5ºC.

IV ConsideraçõesIV Considerações• Para crianças nascidas em outros unidades: foi Para crianças nascidas em outros unidades: foi

iniciado um protocolo para iniciação do iniciado um protocolo para iniciação do resfriamento resfriamento assim que suspeitoassim que suspeito..

• Crianças de termo ou próximas de termo com Crianças de termo ou próximas de termo com suspeita de asfixia perinatal devem ser resfriadas suspeita de asfixia perinatal devem ser resfriadas com compressas frias na cabeça e tronco com com compressas frias na cabeça e tronco com monitorizarão da temperatura retal monitorizarão da temperatura retal constantemente e as compressas são retiradas constantemente e as compressas são retiradas quando a temperatura retal alcança 34ºC para quando a temperatura retal alcança 34ºC para evitar resfriamento excessivo.evitar resfriamento excessivo.

• Assim que a temperatura desejada é alcançada a Assim que a temperatura desejada é alcançada a criança é transportada em incubadora desligada. A criança é transportada em incubadora desligada. A temperatura retal deve ser mantida entre 33-temperatura retal deve ser mantida entre 33-33,5ºC e encaminhada ao serviço.33,5ºC e encaminhada ao serviço.

• Depois de 72hs de hipotermia a Depois de 72hs de hipotermia a criança é aquecida lentamente (8h) criança é aquecida lentamente (8h) até que temperatura retal se até que temperatura retal se estabilize em 36ºCestabilize em 36ºC

• Enfermeiras são orientadas para Enfermeiras são orientadas para evitar hipertermia. evitar hipertermia.

TreinamentoTreinamento

• Foi realizado treinamento durante Foi realizado treinamento durante dois meses para enfermeiras, dois meses para enfermeiras, auxiliares, médicos. auxiliares, médicos.

• Médicos que efetuam o transporte Médicos que efetuam o transporte receberam receberam uma formação especial para a uma formação especial para a avaliação e início da terapêutica.avaliação e início da terapêutica.

Implementação do Implementação do programaprograma

• Nos primeiros dois anos de Nos primeiros dois anos de programa 21 neonatos apresentaram programa 21 neonatos apresentaram evidência de HIE mod/grave.evidência de HIE mod/grave.

• 3 pacientes tiverem nascimento 3 pacientes tiverem nascimento normal mas desenvolveram HIE a normal mas desenvolveram HIE a seguirseguir

• 2 paciente fora da idade gestacional 2 paciente fora da idade gestacional do protocolo foram inclusos.do protocolo foram inclusos.

• 15 pacientes (71%) nasceram em outro 15 pacientes (71%) nasceram em outro hospital.hospital.

• 4 deles não foram resfriados à tempo.4 deles não foram resfriados à tempo.• 11 pacientes restantes referidos ao hospital 11 pacientes restantes referidos ao hospital

foram admitidos com temp retal de 34-36ºC, o foram admitidos com temp retal de 34-36ºC, o resfriamento desses pacientes foi iniciado resfriamento desses pacientes foi iniciado com 0,7-4,3h de idade.com 0,7-4,3h de idade.

• 9 pacientes foram admitidos com temperatura 9 pacientes foram admitidos com temperatura abaixo do desejado. abaixo do desejado.

• Não foram observados eventos adversos Não foram observados eventos adversos graves relacionados à hipotermia (1=arritmia graves relacionados à hipotermia (1=arritmia ventricular, 1=plaquetopenia).ventricular, 1=plaquetopenia).

Avaliação neonatal.Avaliação neonatal.

Avaliação neonatalAvaliação neonatalI.EEGI.EEG

• 21 EEG foram realizados de 1-3 dias de idade 21 EEG foram realizados de 1-3 dias de idade os laudos foram dados por 2 neurologistas.os laudos foram dados por 2 neurologistas.(normal, levemente normal, moderadamente (normal, levemente normal, moderadamente anormal e gravemente anormal.)anormal e gravemente anormal.)

• Resultados:Resultados:• 15 pacientes (71%) tinham EEG alterados 15 pacientes (71%) tinham EEG alterados

(moderado à severa encefalopatia de 1-3 dias (moderado à severa encefalopatia de 1-3 dias de vida)de vida)

• 12 pacientes foram tratados com fenobarbital 12 pacientes foram tratados com fenobarbital devido à suspeita clinica de convulsões devido à suspeita clinica de convulsões

• 2 pacientes convulsões documentadas pelo 2 pacientes convulsões documentadas pelo EEGEEG

Avaliação NeonatalAvaliação NeonatalII. RNMII. RNM

• RNM obtidas de 4-6 dias de vida foram RNM obtidas de 4-6 dias de vida foram realizadas em 17 doentes sobreviventes.realizadas em 17 doentes sobreviventes.

• 1 paciente no 4ºddv RNM mostrou 1 paciente no 4ºddv RNM mostrou encefalopatia grave.encefalopatia grave.

• Achados:Achados: sinal anormal em gânglios da sinal anormal em gânglios da base, área límbica da cápsula interna, e base, área límbica da cápsula interna, e substancia branca. As lesões foram substancia branca. As lesões foram classificadas em leve moderada e grave.classificadas em leve moderada e grave.

Avaliação NeonatalAvaliação NeonatalII. RNMII. RNM

7 exames foram alterados:7 exames foram alterados:

3 tiveram lesão da substancia 3 tiveram lesão da substancia brancabranca

1 lesão em gânglios da base1 lesão em gânglios da base

2 lesão de substancias branca e 2 lesão de substancias branca e gânglios da basegânglios da base

1 com lesões corticais.1 com lesões corticais.

Resultados.Resultados.

• 4 pacientes morreram nos primeiros 4 4 pacientes morreram nos primeiros 4 dias de vida por encefalopatia grave.dias de vida por encefalopatia grave.

• 17 restantes eram avaliados a cada 6 17 restantes eram avaliados a cada 6 meses( neonatologistas, pediatras, meses( neonatologistas, pediatras, terapia ocupacional e neurologistas.)terapia ocupacional e neurologistas.)

• Dos 17 pacientes, 14 tiveram pelo Dos 17 pacientes, 14 tiveram pelo menos uma visita à UCIN.menos uma visita à UCIN.

• Bayley III teste para avaliação Bayley III teste para avaliação neurológica e também avaliação neurológica e também avaliação motora.motora.

• 5 pacientes foram avaliados pelo 5 pacientes foram avaliados pelo método de Bayley e Gross motormétodo de Bayley e Gross motor

* Três doentes tinham Bayley * Três doentes tinham Bayley teste e Gross Motor Function teste e Gross Motor Function normal.normal.

* Uma tinha deficiência * Uma tinha deficiência moderada.moderada.

* Um tinha deficiência grave. * Um tinha deficiência grave.

DiscussãoDiscussão

• Terapia promissora para crianças nascidas à Terapia promissora para crianças nascidas à termo com história de lesão hipóxica-isquêmica termo com história de lesão hipóxica-isquêmica perinatal. perinatal.

• O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes e é chave para um bom desenvolvimento e é chave para um bom desenvolvimento terapêutico. terapêutico.

• Treinamento de equipes multidisciplinares. Treinamento de equipes multidisciplinares. • Uso de EEG de alta amplitude para estimar o Uso de EEG de alta amplitude para estimar o

grau de encefalopatia, mostra uma boa grau de encefalopatia, mostra uma boa correlação com o diagnóstico e acompanhamento correlação com o diagnóstico e acompanhamento e graduar o encefalopatia na admissão.e graduar o encefalopatia na admissão.

AbstractAbstract

Hypothermia has been shown to be neuroprotective in Hypothermia has been shown to be neuroprotective in some newborns with moderate-to-severe perinatal some newborns with moderate-to-severe perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). In 2006, the hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). In 2006, the American Academy of Pediatrics recommended that American Academy of Pediatrics recommended that institutions that choose to use therapeutic hypothermia institutions that choose to use therapeutic hypothermia do so in the context of a rigorous protocol, with do so in the context of a rigorous protocol, with systematic collection of patient data including systematic collection of patient data including neurodevelopmental follow-up. In this report, we describe neurodevelopmental follow-up. In this report, we describe our experience with implementation of a 'Hypothermia for our experience with implementation of a 'Hypothermia for HIE' program in a single tertiary care Neonatal Intensive HIE' program in a single tertiary care Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Important components of the program Care Unit (NICU). Important components of the program include detailed protocols, staff and outreach education, include detailed protocols, staff and outreach education, early initiation of cooling in both inborn and outborn early initiation of cooling in both inborn and outborn patients, maintaining stable hypothermia during neonatal patients, maintaining stable hypothermia during neonatal transport, and comprehensive neurologic evaluation transport, and comprehensive neurologic evaluation including serial EEGs, brain MRI and neurodevelopmental including serial EEGs, brain MRI and neurodevelopmental follow-up. In the first 2 years of the program, we have follow-up. In the first 2 years of the program, we have used hypothermia therapy in 21 patients, 18 with used hypothermia therapy in 21 patients, 18 with perinatal and 3 with early postnatal events leading to HIE. perinatal and 3 with early postnatal events leading to HIE. Eleven of fifteen outborn patients were cooled prior to Eleven of fifteen outborn patients were cooled prior to and during transport, resulting in initiation of therapy 3 h and during transport, resulting in initiation of therapy 3 h sooner than if therapy had been delayed until arrival at sooner than if therapy had been delayed until arrival at our center. While lowering the body temperature of our center. While lowering the body temperature of encephalopathic newborns is not difficult, addressing the encephalopathic newborns is not difficult, addressing the complex medical problems of this vulnerable group of complex medical problems of this vulnerable group of patients requires an experienced multidisciplinary team patients requires an experienced multidisciplinary team in regional referral centers.in regional referral centers.

Consultem as Consultem as referências do referências do

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Estratégias para a proteção do cérebro: uso da hipotermiaAutor(es): Richard Polin (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto