implantnews_v7n3

V. 7, N0 3 | Maio/Junho 2010 ISSN 1678-6661

Nesta Edio:Caderno Cientfi co

Prof. Brnemark fala ImplantNewsMetodologia Cientfi ca

Eventos

O un

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planto

donti

a

Latino-americana

Vol. 7 No 3 Maio/Junho 2010

Qualifi cao:Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar

Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III

Indexao: BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

ImplantNews - Vol. 7, n.3 (maio/junho/2010) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2004

Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentrios. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prtese sobreimplantes.I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo

CDD 617.6005Black D74

301REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(3):301

N as ltimas dcadas as mudanas de paradigmas no planejamento e na execuo

de prteses dentais infl uenciaram ou deram sequncia ao surgimento de novos

materiais e tecnologias.

Com certeza, a introduo dos implantes osseointegrados possibilitou um raciocnio mais

mecnico dentro das interfaces biolgicas. Os conceitos agregados nos sistemas operacio-

nais e computadorizados vm propiciando planejamentos e execues de prteses dentais

mais tecnolgicos e menos artesanais, prteses parciais fi xas, unitrias ou mltiplas

assistidas e executadas por computador (CAD-CAM).

Nas esferas do surgimento de novas tecnologias de soldagem h o laser e o

plasma ou adaptaes marginais feitas por mquinas que cortam os metais

por fascas (spark-erosion). Tambm novos materiais mais estticos e mais

resistentes vm sendo estudados com o objetivo de devolver a funcionabilidade

e o mais alto conceito esttico para o sistema estomatogntico.

Alm disso, as novas cermicas e zircnias, entre outras, vm possibilitando

adequar alta preciso e tecnologia biologia e fi siologia da mastigao.

Dentro deste quadro, pode-se antever uma preocupao constante no s dos fabricantes,

como tambm dos pesquisadores, educadores e formadores de opinio na constante busca

por novos conhecimentos e na difuso desses conceitos a mais profi ssionais, para que a

tecnologia venha em benefcio de todos.

Planejamentos de prteses dentais. Novas fronteiras

Wellington C. Bonachela professor livre docente associado - FOB-USP-Bauru - Departamento de Prtese Periodontia; Mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Especialista em Prtese Dental e Odontogeriatria.

Wellington C. Bonachela

Ponto de Vista

Wellington C Bonachela

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Publicao bimestral dirigida aos cirurgies-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia clnica.

Capa:Imagem que destaca o Brasil no universo da Implantodontia.

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Compromisso com nossos leitores

Facilitar o acesso a contedos baseados em pesquisas clnicas testadas e comprovadas.

Publicar contedos de vanguarda, visando

trazer mais perto possibilidades futuras.

Promover a discusso de temas polmicos e fazer consenso para melhor orientar e propor-cionar segurana nas vrias prticas clnicas.

Incentivar a produo cientfi ca de jovens ta-lentos, criando prmios de mrito para ampliar o nmero de pesquisadores no Brasil.

Crescer continuamente o volume de artigos clnicos publicados por edio, buscando aumentar a base de informao.

Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dvidas em prticas clnicas seguras.

Garantir circulao da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atuali-zao cientfi ca neste campo.

Revista fi liada

PONTO DE VISTAPlanejamentos de prteses dentais. Novas fronteiras

Wellington C. Bonachela

EDITORIALTodos os formatos de atualizao

cientfi ca so vlidos

CADERNO CIENTFICO Um registro da produo dos autores nacionais

TEMAS EM DEBATEA peri-implantite ainda o fantasma

da Implantodontia? Experincias clnicas

INTERNETA Odontologia a um clique de distncia

MERCADO IN

ENCONTRO EM GOTEMBURGO Brnemark fala dos projetos para o Brasil

A VEZ DOS EDITORESA Vez dos Editores 2009 em retrospectiva -

Tema: cirurgia fl apless x cirurgia com retalho

EVENTOS Abross 2010 Pronto para o sucesso

Srie Mistura Fina promove a reunio de especialistas

IN 2011 alcanar a Amrica Latina Dennis Tarnow dever falar para mais de 500 alunos no 3i III BIM

Cioci teve como foco os debates e aprimoramento profi ssional

Encontro do Cedeface valorizou a produo cientfi ca

METODOLOGIA CIENTFICAMetodologia Cientfi ca: trabalhos

de publicao - Parte IV

NORMAS DE PUBLICAO

sumrio301

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440

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431

444

432

Portal Odonto1.com: ferramenta auxiliar dos cirurgies-dentistas

V Cioci - espao para discusses e estmulo produo cientfi ca

449

Charisma Opal, a resina da Heraeus Kulzer

436Professor Brnemark ao lado de Tomas Albrektsson no encontro dos BOCs

Implantes mal posicionados: correo esttica pela associao de dois sistemas de reteno para prteses implantossuportadas

Mal-positioned Implants: aesthetic management with two retention systems for implant-supported prostheses

Sabrina de Martini, Manoel Martin Junior, Carlos Marcelo Archangelo, Rodolfo Bruniera Anchieta, Heloisa Fonseca Maro

Avaliao da perda ssea marginal em implantes do sistema Ankylos

Evaluation of marginal bone loss on Ankylos implant systemGlucio Schetini de Castro, Neuza Maria Souza Picorelli Assis,

Andr Luiz Dias, Daniela Figueiredo Fonseca Schetini

Colocao e carregamento imediato do implante com coroas provisrias na zona esttica: relato de caso com um sistema cermico

Immediate implant placement and occlusal loading with provisional crowns in the esthetic zone:

case report with an all-ceramic systemLuis Gustavo Oliveira de Vasconcellos, Gabriel Portela Paulo,

Flvia Zardo Trindade, Jos Renato Cavalcanti de Queiroz, Renato Sussumu Nishioka

Anlise de osseointegrao primria do sistema de implantes Bionnovation

Primary osseointegration analysis of Bionnovation implant systemEverson Schimiti, Alberto Joo Zorta Jr

Carga imediata direta sem retalho em maxila edntulaImmediate implant loading with fl apless surgery

in the edentulous maxilla: case reportMarcelo Fontes Teixeira, Fernando Almeida,

Fernando Fontes Teixeira

Previsibilidade na obteno de esttica e funo com retalhos pediculados na ImplantodontiaReaching predictability in esthetics and function with pedicle fl aps in oral Implantology: a literature review

Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Csar Augusto Magalhes Benfatti, Gustavo Castellazzi Sella, Ernesto Barquero Cordero,

Joo Gustavo Oliveira de Souza, Ricardo de Souza Magini

Perfi l do cirurgio-dentista quanto a detalhes do planejamento em prtese sobreimplantes na cidade de Salvador-BA

Philosophical aspects of treatment planning on dental implant-supported prostheses: a survey at the city of Salvador - Bahia

Tiago de Morais Alves da Cunha, Roberto Paulo Correia de Arajo, Paulo Vicente Barbosa da Rocha, Rosa Maria

Pazos Amoedo, Lcia Paixo Jacobino Cunha

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

CADERNO CIENTFICO

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333

309

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Estabelecimento de um protocolo clnico controlado para a cirurgia guiada sem retalho em maxilas totalmente edntulas

Establishment of a controlled clinical protocol for fl apless-guided surgery on completely edentulous maxillary arches

Carlos Alberto Villaa de Souza Barros, Dalton Marinho Vieira, Elson Simes Reis, Paulo Henrique Orlato Rossetti,

Luis Eduardo Marques Padovan, Carlos Eduardo Francischone

Complicaes em fi xaes zigomticas: reviso da literatura e anlise retrospectiva de 16 casos

Complications in zygomatic fi xtures: literature review and retrospective analysis of 16 cases

Claudio Ferreira Nia, Rafael Ortega-Lopes, Jaime Giuseppe Rodrguez-Chessa, Henrique Duque de Miranda Chaves-Netto,

Frederico Felipe Antonio de Oliveira Nascimento, Renato Mazzonetto

Utilizao de microparafuso ortodntico autoperfurante para reabilitao temporria de incisivo lateral superior

Use of orthodontic self-drilling micro-screw for temporary rehabilitation of maxillary lateral incisor

Rafael de Faria Bicalho, Jaime Sampaio Bicalho, Marcos Laboissiere Jr.

Overdenture mandibular com carga imediata em implantes de corpo nico

Mandible overdenture with immediate loading in one-piece dental implants

Cleoncio Cordeiro Filho, Cresus Vincius Depes de Gouva, Cludia Lanzellotti Duarte, Raphael Vieira

Monte Alto, Aristdes da Rosa Pinheiro

Implantes dentais em osso irradiadoDental implants on irradiated bone: literature review

Ronaldo Antnio Leite, Emne Hammoud Gumieiro, Ricardo Schmitutz Jahn, Susette Cavicchioli Lucatto,

Luciano Lauria Dib, Arnaldo Guilherme

Comportamento biomecnico das prteses fi xas dentoimplantossuportada

Biomechanical aspect of combined tooth-implant supported fi xed partial denture by fi nite elements analysis varying

the number of tooth and implant abutmentsMarcos Daniel S. Lanza, Antonio Carlos Barbosa Vieira,

Paulo Isaias Seraidarian, Wellington Correa Jansen, Marcos Dias Lanza

389

399

341

411

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307REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(3):307

Todos os formatos de atualizao cientfi ca so vlidos

AImplantodontia constituda de procedimentos invasivos e para bem pratic-la necessrio, alm de viso mul-tidisciplinar, atualizao cientfi ca constante. Partindo da premissa que essa condio fi nita, quais seriam os melhores formatos de atualizao que ofeream acesso a novas pesquisas, tendncias, tecnologias e aplicaes

clnicas provadas?

Na verdade, parece que no existe um formato destacadamente melhor, o que existe, na realidade, so formatos com

mais ou menos indicao do que outros.

Os meios impressos, como revistas e livros, tm a vantagem de oferecerem mais espao fsico no qual se pode des-

crever melhores contedos de pesquisas, principalmente de casos clnicos que demandam um grande volume de

imagens e textos dentro de uma sequncia sob normas internacionais de publicao. Alm disso, so formatos ideais

para colecionar e ter em mos para consultas pontuais.

J os eventos, sobretudo os congressos, apesar de quase sempre oferecerem atividades de carga horria reduzida, so

excelentes para um contato direto com pesquisadores. neles que encontramos colegas das mais diferentes vises

e nveis de prtica clnica, com os quais diminumos nossas dvidas.

Por serem presenciais, e o ser humano por natureza ser gregrio, os eventos so importantes por ainda permitirem a

integrao de profi ssionais das mais diversas formaes e caractersticas regionais. E tambm por colocarem, frente

a frente, os profi ssionais com uma srie de empresas, suas tecnologias e produtos.

Essas duas estruturas de atualizao cientfi ca e suas derivaes de formatos e propostas de contedos tm sido

divulgadas pela nossa revista, por sites de relacionamento e mesmo por meio de comunicao on-line dirigida para

milhares de interessados em atualizarem-se para procedimentos seguros e de vanguarda aos seus pacientes.

Por isso, e por acreditar que so os preferidos pela grande maioria, inclusive pela chamada Gerao Y, que so apai-

xonados pelo meio eletrnico, temos divulgado eventos como o Abross 2010, a Srie Mistura Fina uma iniciativa de

regionalizao de conhecimentos com novas apresentaes em Porto Alegre, Rio de Janeiro e Buenos Aires , cursos

de imerso como o recm-realizado com os professores Arita e Francischone, e agora o incio da organizao do

maior evento de Implantodontia de todos os tempos, programado para o segundo semestre do prximo ano: IN 2011

- Latin American Oral Implantology Congress, em convnio com o P-I Brnemark Institute de Gotemburgo, na Sucia.

Independentemente de formatos, o mais importante manter-se atualizado, pois profi ssionais bem-informados, so

seguros, confi antes e fazem parte de um time de campees em seus campos de atividades.

Esta edio da ImplantNews, a terceira da srie 2010, chega aos seus leitores com mais pginas e temas melhores

fi ltrados sobre prticas atuais.

Boa leitura!

Os editores

Editorial

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Caderno Cientfi co

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(3):309-14

Relato de Caso Clnico

Implantes mal posicionados: correo esttica pela associao de dois sistemas de reteno

para prteses implantossuportadas

Mal-positioned Implants: aesthetic management with two retention systems for implant-supported prostheses

Sabrina de Martini*Manoel Martin Junior**Carlos Marcelo Archangelo***Rodolfo Bruniera Anchieta****Heloisa Fonseca Maro*****

* Aluna do curso de especializao em Prtese Dentria - Unicsul/Integrale - Londrina/PR.** Mestre e doutor em Prtese Dentria - Unesp - Araatuba/SP; Prof. adjunto Prtese Dentria - Uning - Maring/PR.*** Mestre e doutor em Prtese Dentria - Unesp - Araatuba/SP; Prof. adjunto Prtese Dentria - Uning - Maring/PR.**** Mestre em Prtese Dentria Unesp - Araatuba/SP.***** Mestre em cirurgia bucomaxilofacial - Unesp - Araatuba/SP; Especialista em Implantodontia - Unesp - Araatuba/SP.

RESUMOA reposio das perdas dentrias, antes limitadas ao uso de prteses convencionais, atualmente, podem ser feitas por prteses implantossuportadas. Com a aplicao dos conceitos de planejamen-to reverso, possvel obter resultados protticos satisfatrios, tendo uma previso dos insucessos que podem ocorrer durante o tratamento. Assim, atravs de um caso clnico, o presente artigo tem como objetivo demonstrar a associao de duas tcnicas de reteno de prtese implantossuporta-da, associada ao planejamento reverso, para a resoluo de um caso de falha esttica e funcional do conjunto implante-prtese. Paciente do sexo feminino, 63 anos, portando no arco superior uma prtese do tipo protocolo e no arco inferior uma prtese parcial removvel Classe I, modifi cao 2 de Kennedy. A queixa principal da paciente era o constante mau cheiro e a esttica precria de ambas as prteses. O plano de tratamento estabelecido foi a confeco de duas prteses tipo protocolo, sendo a inferior imediata e a superior uma associao de prtese cimentada e parafusada. Aps a resoluo do plano de tratamento, todos os anseios da paciente foram alcanados, recuperando esttica, funo e sorriso.Unitermos - Prtese implantossuportada; Reteno por parafuso; Prtese cimentada; Imediata.

ABSTRACT In the past, treatment of tooth loss was limited to the use of conventional total prostheses. Nowadays, the use of implant-supported prostheses has brought new horizons. It is possible to provide satisfactory esthetic results according to a reverse planning philosophy. Through a clinical case, the present article aims to demonstrate the association of two retention techniques for the resolution of aesthetic and functional drawbacks in both maxillary arches. A female 63 years-old patient presented with her maxillary total implant-supported prosthesis and mandibular conventional removable prosthesis (Kennedys Class I, modifi cation 2). Her main complaints were oral malodor and unacceptable aesthetics. For this, screw-cemented (hybrid) and immediate prostheses were provided in the maxillary and mandibular arches. Thus, esthetics, function, and smile were improved to achieve all patients desires.Key Words - Implant-supported prostheses; Screw-retained prostheses; Cement-retained prostheses; Immediate.

310

de Martini S Martin Jr M Archangelo CM Anchieta RB Maro HF


Introduo e Reviso da Literatura

O sucesso dos implantes dentrios do ponto de vista da Osseointegrao muito favorvel. Entretanto, o sucesso na reabilitao com implantes s conseguido aps a fase prottica ter sido concluda com xito, ou seja, para que todo o tratamento seja considerado bem-sucedido, a prtese defi -nitiva tem de obedecer aos princpios biolgicos, funcionais, biomecnicos e estticos1.

Assim, a utilizao desta tecnologia, de maneira precisa e previsvel, exige da equipe profi ssional um diagnstico correto e planejamento detalhado, necessrios para garantir o sucesso do tratamento a curto, mdio e longo prazo2.

No entanto, apesar dos vrios meios auxiliares de diagnsticos disponveis atualmente na Odontologia como por exemplo a utilizao de guias cirrgicos, articuladores semi ou totalmente ajustveis, radiografi as, tomografi as computadorizadas e planejamento reverso3 , muitas vezes, o clnico geral ou protesista se depara com situaes clni-cas em que os implantes no esto com boa angulao ou posicionamento4-5.

Assim, necessrio que estes profi ssionais lancem mo de associaes de tcnicas e meios alternativos6 para a correo dos problemas, visto que uma discrepncia mnima da posio dos implantes pode ocasionar falha esttica e funcional do conjunto implante-prtese1,7.

Desta maneira, atravs de um caso clnico, o presente artigo tem como objetivo demonstrar a associao de duas tcnicas de reteno de prtese implantossuportada para a resoluo de um caso com falha esttica e funcional de prtese implantossuportada.


Paciente do sexo feminino, 63 anos, leucoderma, apre-sentou-se ao curso de Especializao de Prtese Dentria (Unicsul Integrale Londrina/PR), portando no arco su-

perior uma prtese do tipo protocolo e no arco inferior uma prtese parcial removvel (PPR), Classe I, modifi cao 2 de Kennedy (Figura 1), as quais tinham sido confeccionadas h seis meses. A queixa principal da paciente era o constante mau cheiro e a esttica precria de ambas as prteses; alm de fraturas e descolamento constante dos dentes artifi ciais da prtese protocolo superior, relatando ainda constrangi-mento ao sorrir.

Durante o exame clnico, observou-se que a prtese pro-tocolo superior estava suportada por oito implantes, sendo que seis deles estavam bem distribudos no sentido mesio-distal pelo arco, e dois estavam posicionados muito prximos uns dos outros (Figura 2). Notou-se que o contorno interior desta prtese, em contato com o rebordo, era cncavo, fa-vorecendo assim o acmulo de alimento, contribuindo para a infl amao dos tecidos peri-implantares e consequente o mau cheiro relatado pela paciente. Alm disto, foi observado que a paciente tinha a linha do sorriso alta.

Ainda em relao a prtese superior, no modelo diagns-tico, percebeu-se que os implantes estavam com a angulao desfavorvel, principalmente os quatro implantes anteriores que se apresentavam vestibularizados (Figura 3).

No arco inferior, a paciente possua uma PPR com trs dentes de apoio: 36 com uma coroa total metlica mal adaptada; os elementos 32 e 42 possuam restauraes extensas.

Foi confeccionado o modelo diagnstico do arco inferior com moldeira para desdentados parciais e superior com uma moldeira fechada com transferentes cnicos; em ambos os arcos foi utilizado o silicone de condensao (Zetaplus-Zher-mack) como material de escolha para impresso.

Para auxiliar no diagnstico e no plano de tratamento, foram feitos os registros oclusais e o modelo superior e in-ferior foram montados em articulador semiajustvel, sendo realizado o planejamento reverso3,8.

O plano de tratamento proposto foi baseado no planeja-mento reverso e nos os anseios da paciente; sendo escolhido

Figura 1Aspecto inicial da paciente mostrando esttica

insatisfatria em relao s prteses superior e inferior.

Figura 2Distribuio dos implantes fi xados no arco superior. Notar a proximidade dos dois implantes posteriores.

311

Caderno Cientfi co


como tratamento, portanto, refazer a prtese protocolo supe-rior e confeccionar uma prtese protocolo imediata inferior. Para a prtese protocolo superior, devido s discrepncias no posicionamento e angulao vestibularizada dos quatro implantes anteriores, foi preconizada a confeco de uma infraestrutura fundida que seria aparafusada nos quatro implantes anteriores (Figura 4) e sobre ela seria cimentada uma sobrebarra.

A partir dos modelos montados em articulador, con-feccionou-se o guia multifuncional superior e inferior. Para realizar o molde superior foi utilizado um silicone de adio (Express, 3M/Espe), com moldeira aberta e transferentes quadrados unidos para a confeco da infraestrutura metli-ca e a sobrebarra a partir de pilares tipo Ucla pr-fabricados com cinta metlica a base de Cr-Co (SIN Sistema de Implantes), Figura 5.

Figura 3Angulao desfavorvel

dos implantes anteriores.

Figura 4Infraestrutura confeccionada a partir de Uclas calcinveis.

Figura 5Transferentes quadrados posicionados nos quatro

implantes posteriores para a moldagem.

Figura 6Sobrebarra sendo posicionada sobre a infraestrutura metlica.

Figura 7Barra fundida sobre a infraestrutura no modelo de trabalho.

Figura 8Moldagem do arco inferior com o guia

multifuncional e silicona de adio.


312



Foi realizada a prova da infraestrutura parafusada sobre os implantes anteriores e a prova da sobrebarra alojada sobre a infraestrutura e parafusada sobre os implantes posteriores, apresentando-se clinicamente e radiografi camente bem adaptados (Figuras 6 e 7).

Aps a prova das estruturas metlicas superior deu-se incio aos procedimentos cirrgicos do arco inferior. Foi re-alizada a exodontia dos trs dentes inferiores (36, 32 e 42) e a regularizao do rebordo. Em seguida, utilizando o guia multifuncional, foi realizado o procedimento cirrgico para a instalao/fi xao de cinco implantes com sistema de he-xgono externo, com plataforma de 4,1 mm e comprimentos de 11 e 13 mm (SIN- Sistema de Implantes), que tiveram estabilizao primria de 48 Ncm, seguida da adaptao e torque dos intermedirios, neste caso minipilar sutura.

Na etapa seguinte foi realizada a moldagem com silico-na de adio (Express 3M/Espe) do arco inferior, utilizando o prprio guia multifuncional e transferentes do minipilar (Figura 8) unidos com resina acrlica quimicamente ativada (Duralay, Reliance Dental Mfg. Co.) e estes unidos ao guia multifuncional.

Figura 9Barra fundida no arco inferior e barra fundida sobre

a infraestrutura no arco superior.

Figura 10Dentes montados em cera prontos

para serem provados na boca.

Figura 11Ocluso mutuamente protegida, evidenciando

a guia incisal e desocluso dos dentes posteriores.

Figura 12Guia canino do lado direito, evidenciando o contato dos caninos do lado direito (trabalho) e a desocluso

dos dentes do lado de no trabalho.

Foi realizada a prova da infraestrutura parafusada

sobre os implantes anteriores e a prova

da sobrebarra alojada sobre a infraestrutura e parafusada sobre os implantes posteriores,

apresentando-se clinicamente e

radiografi camente bem adaptados (Figuras 6 e 7).

313

Caderno Cientfi co


Nos passos seguintes realizou-se a prova da barra inferior (Figura 9) e prova esttica e funcional do dentes da prtese superior e inferior com dentes fi xados por cera, verifi -cando ocluso, dimenso vertical, esttica e fontica (Figura 10); concluda esta etapa, as prteses foram acrilizadas.

A prtese inferior foi aparafusada com torque de 20 Ncm, a infraestrutura da prtese superior foi aparafusada com 32 Ncm; a sobrebarra da prtese superior foi previamente jateada com xido de alumnio e foi cimentada sobre a infraestrutura metlica, utilizando-se um cimento resinoso com adeso qumica ao metal (Panavia F, Kuraray Medical, Okoyama- Japo) e os quatro implantes posteriores foram aparafusados com torque de 32 Ncm.

Por fi m, as embocaduras dos parafusos foram protegi-das com material restaurador provisrio fotopolimerizvel e os orifcios dos parafusos foram restaurados com resina composta (Z-250, 3M/Espe); logo aps, foi realizado o ajuste oclusal do tipo mutuamente protegido9 (Figuras 11 a 13). Aps o trmino do tratamento obteve-se um resultado esttico bastante satisfatrio (Figuras 14 e 15).

Figura 15Viso lateral do sorriso da paciente, mostrando a excelente relao das novas prteses com os lbios.

Figura 13Guia canino do lado esquerdo, evidenciando o contato dos caninos do lado esquerdo (trabalho) e a desocluso

dos dentes do lado de no trabalho.

Figura 14Aspecto fi nal do caso, enfatizando a naturalidade

do sorriso com a caracterizao das cervicais dos dentes.

Discusso

Atualmente, os sistemas de implantes possuem uma vasta quantidade de componentes protticos que do aos profi ssionais vrias opes para trabalhar com implantes angulados ou com posicionamento defi ciente do implante, considerando o ponto de vista prottico6.

No presente caso clnico, os abutments angulados po-deriam ser usados para corrigir a angulao dos implantes superiores anteriores. Entretanto, a escolha por componen-tes angulados poderia expor a cinta metlica dos abutments, levando a um prejuzo esttico, uma vez que a paciente apresenta linha do sorriso alta, sendo desta maneira optado por uma prtese hbrida (parafusada e cimentada)7.

Adicionalmente, alguns autores concluram, atravs de estudos biomecnicos, que a distribuio da tenso mais favorvel quanto menos angulado for o abutment, podendo preservar a crista ssea vestibular de maiores reabsores10-11.

Em relao prtese inferior, vrias opes protticas


314



Referncias bibliogrfi cas1. Choi M, Romberg E, Driscoll CF. Effects of varied dimensions of surgical guides on implant

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poderiam ser realizadas. Entretanto, a escolha por uma prtese protocolo imediata foi executada por proporcionar bem-estar funcional, esttico e psicolgico para a paciente, devolvendo sua autoestima.

Assim, fi cou claro que o tratamento anterior da pa-ciente foi provavelmente realizado sem nenhum critrio de diagnstico e planejamento, pois, ao realizar um correto planejamento reverso do caso, conseguimos obter resulta-dos protticos satisfatrios, tendo previso de insucessos e conseguindo corrigi-los para obtermos melhor esttica3.

Concluso

Dentro das limitaes impostas pelo caso, a associao de prtese parafusada e prtese cimentada alcanou todos os anseios estticos, funcionais e biolgicos almejados pela paciente.

Recebido em: jun/2009Aprovado em: jul/2009

Endereo para correspondncia:Manoel Martin JuniorAv. Bandeirantes, 40386020-010 - Londrina - PRTel.: (43) [email protected]

Tese de Mestrado

No dia 12 de maro de 2010, Luana Heleno Carrela defendeu Tese de Mestrado em Odontologia - Diagnstico Bucal, na Universidade Paulista Unidade Indianpolis,

em So Paulo, com o ttulo de Estudo descritivo de reabilitao com implantes osseointegrados em pacientes tratados por ameloblastoma. Participaram da banca avaliadora os professores

doutores Luciano Lauria Dib, Fabiano Ribeiro Cirano e Andr Caroli Rocha.

317

Caderno Cientfi co

Avaliao da perda ssea marginal em implantes do sistema Ankylos

Evaluation of marginal bone loss on Ankylos implant system

Glucio Schetini de Castro*Neuza Maria Souza Picorelli Assis**Andr Luiz Dias***Daniela Figueiredo Fonseca Schetini****

* Especialista em Implantodontia - ABO-JF; Especialista em Periodontia - FO/UFJF.** Mestre e doutora em Odontologia Restauradora - Unesp/So Jos dos Campos; Especialista em Implantodontia e Professora de Cirurgia - UFJF.*** Mestre em Clnica Odontolgica Unincor/MG; Especialista em Implantodontia ABO-JF.**** Especialista em Prtese Dentria ABO-JF; Mestranda em Prtese Dentria - So Leopoldo Mandic/Campinas.

RESUMOO sucesso e a longevidade do tratamento com implantes dependem da presena e manuteno do tecido sseo, principalmente na regio da crista. A perda ssea marginal ou saucerizao, se no controlada, pode levar a problemas futuros ao implante. Entre as diversas causas, a contaminao microbiana devido ao gap existente entre implante e pilar e fatores biomecni-cos chamam mais ateno. O objetivo deste estudo foi pesquisar na literatura a perda ssea marginal e a taxa de sucesso em implantes do Sistema Ankylos. Este sistema prope uma diminuio ou at uma eliminao dessa perda ssea devido a caractersticas prprias de sua conexo com o pilar e da geometria de suas espiras. Atravs de uma reviso da literatura, os trabalhos mostraram pouca perda ssea em comparao aos outros sistemas e uma alta taxa de sucesso. Foi concludo que o design do implante foi efetivo, a taxa de sucesso foi elevada e que este implante bem indicado para restaurao da funo e da esttica em pacientes com perda dentria.Unitermos - Implantes dentrios; Sistema Ankylos; Perda ssea marginal.

ABSTRACT Treatment success with dental implants depends on the bone quantity and quality, especially at crestal region. When not controlled, bone loss can lead to further complications on implant site. Among several causes, microbial contamination due to the existing gap between the implant and components, as well as biomechanical factors, call for more attention. The objective of this study was to make a literature search on bone loss and the success rate of Ankylos implant system. This system considers a reduction or even an elimination of bone loss due to the characteristics of its connection with the component and its thread design. After reviewing the literature, papers have shown little bone loss when comparing with other systems and a high success rate. It was concluded that implant design was effective, success rates were excellent, and that this implant is well indicated for restoration of function and aesthetics in patients with dental loss.Key Words - Dental Implants; Ankylos system; Marginal bone loss.

Reviso da Literatura


318 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(3):317-20

Castro GS Assis NMSP Dias AL Schetini DFF

Introduo

A perda precoce da crista ssea tem sido observada ao redor da poro perimucosa dos implantes dentrios, por dcadas. Esta perda, com forma de V ou U tem sido deno-minada de saucerizao1. Ela varia de 0,4 mm a 1,6 mm no primeiro ano e 0,1 mm nos anos subsequentes2-4. Entre as hipteses atuais da perda ssea precoce da crista citam-se a posio do microgap entre o implante e o transmucoso, micromovimento do pilar, estabelecimento da distncia biolgica e fatores de estresse1,4-10. Essa perda ssea se no controlada pode levar a problemas futuros ao implante.

A partir de 1985, os professores Nentwig e Mozer desenvolveram um sistema de implantes que pudesse di-minuir ou at mesmo eliminar essa perda ssea5. O sistema Ankylos tem como caractersticas particulares o desenho de espiras e o tipo de conexo11. Com relao ao primeiro, so progressivamente maiores medida em que se cami-nha para a apical no implante. Essa caracterstica propicia uma distribuio dos esforos que transfere a maior parte da carga aplicada para a regio apical, fazendo com que o osso medular normalmente presente nessa rea absorva a maior parte do impacto, minimizando a perda ssea na crista. Alm disto, para tentar diminuir o problema de contamina-o microbiana entre o pilar e o implante, pesquisadores do sistema Ankylos criaram uma conexo cnica baseada no princpio de Cone-Morse. Segundo estes pesquisadores esta conexo oferece melhor estabilidade entre o implante e o pilar, no havendo um gap e, reduzindo o nmero de colnias de bactrias e o risco de infl amao. Afi rmam que h estabilidade dos tecidos moles em longo prazo e pratica-mente no h reabsoro ssea.

Como a perda ssea peri-implantar pode comprometer o sucesso dos implantes, o objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura do Sistema Ankylos, enfocando a perda ssea marginal e a taxa de sucesso do mesmo.


consenso entre os autores que o sucesso do trata-mento com implantes depende da presena e manuteno de osso adjacente, principalmente na regio da crista ssea. Entre as diversas causas da perda ssea marginal, a conta-minao microbiana devido ao gap entre implante e pilar e fatores biomecnicos chamam mais ateno9,12-13.

A resposta do osso peri-implantar similar ao dente na-tural restaurado por coroas ou pontes fi xas. O complexo mu-cogengival tende a adaptar-se ao estresse funcional atravs do estabelecimento de uma distncia biolgica de cerca de 2 mm abaixo da juno do implante com o pilar. Isto ocorre em implantes convencionais de hexgono interno/externo atravs do gap existente entre o pilar e o implante14. Outros autores acreditam que ocorre um infi ltrado infl amatrio

abaixo da conexo do pilar com o implante, levando a um restabelecimento da distncia biolgica, com consequente perda ssea marginal1,3,14-15. Afi rmam ainda que a perda ssea marginal diminui medida que a interface implante-pilar se move coronalmente e aumenta medida que se move para apical, indicando que h uma reao fi siolgica devido presena desta interface. A razo desta desconhe-cida, mas pode estar relacionada contaminao microbiana ou ainda produtos de corroso dados por micromovimentos dos componentes11,16-18.

Por outro lado, outros autores relataram que estresses encontrados na crista, quando alm dos limites fi siolgicos, podem causar microfratura no osso levando a reabsoro1,6,9. Afi rmaram tambm, que o tecido sseo menos denso e mais fraco na reabertura do implante do que aps um ano de carregamento prottico e leva 52 semanas para se mineralizar totalmente. Isto ocorre devido ao trauma na instalao do implante onde o osso ao redor da perfurao se torna necrtico e reposto por novo osso. O osso lamelar leva ento meses para se formar. A carga oclusal no primeiro perodo aps a reabertura pode, ento, ser sufi ciente para causar microdanos12,19-20.

Pelas razes descritas acima, foi desenvolvida uma geometria especial de rosca para o sistema Ankylos. A justi-fi cativa apresentada pelos pesquisadores de que as roscas progressivas do implante Ankylos concentram a fora no osso medular que possui caractersticas bem mais elsticas do que o osso cortical e criam uma condio de micromobili-dade fi siolgica mais parecida com a dos dentes naturais. Estudos de elementos fi nitos afi rmam que o design deste implante reduz o estresse funcional no osso da crista com-parado com outros tipos de implantes11,18.

A conexo Cone-Morse serve para vedar completamen-te e selar contra as bactrias o espao interior do implante. O travamento de ambos os componentes de preciso propicia uma conexo antirrotacional e completamente assptica, no permitindo o fl uxo ou trfego de bactrias de dentro para fora ou de fora para dentro do implante. A forma estreita da conexo tambm faz com que a superfcie coronria do implante funcione como barreira migrao apical do epitlio juncional11,18. Se a relao horizontal entre a plata-forma e componente alterada, parece haver reduo desta reabsoro (platform switching)12,21.

Em resumo, o selamento contra invaso bacteriana, ausncia de micromovimentao e um segundo estgio com um mnimo de trauma para o peristeo so fatores impor-tantes na preveno da perda ssea11.

Discusso

Dentre as evidncias cientfi cas encontradas na lite-ratura, vrias encontraram resultados bastante satisfatrios quando o intuito foi pesquisar o sucesso do sistema Ankylos.

319

Caderno Cientfi co


Um estudo avaliou a perda ssea marginal e concluiu que aps o carregamento, esta perda, para todos os implantes, foi de 0,2 mm/ano nos trs anos de estudo13. Em um trabalho parecido uma perda ssea mdia de 0,5 mm foi encontrada entre o momento da instalao e a reabertura, e foi concludo que esta perda no era signifi cativa18.

Uma das importantes caractersticas do design dos implantes Ankylos inclui roscas progressivas e ausncia de gap entre implante e pilar11. O autor props a estudar a taxa de sucesso do sistema entre 1991 a 2002 e obteve uma taxa mdia de 96,5% em 56,8 meses de controle. Outros autores avaliaram o sucesso clnico de 275 implantes Ankylos em um perodo de oito anos e sua taxa de sucesso foi de 98,2%, e concluram que a ausncia de complicaes mecnicas e a ausncia de problemas nos tecidos moles e duros suge-rem a segurana funcional da conexo Cone-Morse14. Foi comparado o comportamento biomecnico de diferentes sistemas de implantes in vitro. O sistema Ankylos, devido a sua conexo cnica, no exibiu micromovimentos, e os autores acreditaram que esta caracterstica protege o osso peri-implantar de reabsoro22.

Outro estudo se props a pesquisar a sobrevivncia clnica dos implantes Ankylos. Foi conduzido por seis anos

seguindo um protocolo aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) nos EUA. Mais de 1.500 implantes foram instalados e carregados e o controle foi entre trs e cinco anos. A taxa mdia de sucesso dos implantes foi de 97,5% 23.

No foi detectada nenhuma reabsoro da crista e novo osso foi formado em contato direto com a superfcie do im-plante, em um trabalho conduzido com o sistema Ankylos. Foi concludo que componentes menores que a plataforma (platform switching) em combinao com ausncia de micromovimentos ou microgaps pode proteger os tecidos peri-implantares12. Outro estudo avaliou o grau de sucesso em implantes Ankylos, submetidos a carga imediata e con-cluiu que o sistema com suas roscas progressivas promove estabilidade primria, resultando em sucesso a longo prazo quando as foras oclusais so controladas24. O mesmo autor no achou evidncia de perda ssea marginal em um con-trole de 20 meses em 72 implantes instalados em pacientes edntulos. Outros autores concluem que as vantagens que a tecnologia Cone-Morse possui, maximizou suas indicaes, pois a conexo precisa produz um alto nvel de estabilidade mecnica sobre todas as condies de carga possveis, e o estresse reduzido quando o implante carregado25.

Elevados graus de sucesso com o uso do sistema Ankylos foram encontrados em diversos estudos: 98,2% em oito anos14; 97,5% entre trs e cinco anos23; 96,6% em 18 meses18; 96,5% em 11 anos11; 100% em 18 meses26; 96,55% em 30 meses24. Essa taxa de sucesso baseada nos seguintes termos: funo e estabilidade clnica; ausncia de infl ama-o nos tecidos moles e duros peri-implantares; ausncia de perda ssea progressiva; ausncia de recesso gengival e satisfao do paciente11.

Concluso

As evidncias cientfi cas discutidas sugerem que o sistema Ankylos efetivo para manuteno da crista ssea marginal, a taxa de sucesso elevada e que este implante indicado para restaurao da funo e da esttica em pacientes com perda dentria.

Recebido em: nov/2009Aprovado em: dez/2009

Endereo para correspondncia:Glucio Schetini de CastroRua Oswaldo Aranha, 314/503 - Bairro So Mateus 36021-340 - Juiz de Fora - MGTel.: (32) 3083-1629 / [email protected]

No foi detectada nenhuma reabsoro da crista e novo osso foi formado

em contato direto com a superfcie do implante, em

um trabalho conduzido com o sistema Ankylos. Foi concludo que componentes menores que a plataforma (platform switching) em

combinao com ausncia de micromovimentos ou

microgaps pode proteger os tecidos peri-implantares12.



Castro GS Assis NMSP Dias AL Schetini DFF

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Caderno Cientfi co


Colocao e carregamento imediato do implante com coroas provisrias na zona esttica: relato de caso com um sistema cermico

Immediate implant placement and occlusal loading with provisional crowns in the esthetic zone: case report with an all-ceramic system

Luis Gustavo Oliveira de Vasconcellos*Gabriel Portela Paulo**Flvia Zardo Trindade***Jos Renato Cavalcanti de Queiroz****Renato Sussumu Nishioka*****

* Mestre e doutorando em Odontologia Restauradora - Especialidade Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp.** Mestrando em Odontologia Restauradora - Especialidade Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp.*** Mestre em Reabilitao Oral - Especialidade Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp; Doutorando em Odontologia Restauradora - Especialidade Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp.**** Doutorando em Odontologia Restauradora - Especialidade Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp.***** Prof. adjunto da disciplina de Prtese Parcial Fixa - Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp.

RESUMOA crescente exigncia esttica tem levado ao constante desenvolvimento dos pilares protticos na Implantodontia. O pilar prottico de Zircnia permite ao cirurgio-dentista indicar ao paciente reabi-litaes protticas totalmente cermicas, pilar prottico e coroa, o que pode propiciar timo resultado esttico e alto nvel de satisfao do paciente. Este artigo relata uma abordagem multidisciplinar para o tratamento de um caso clnico na regio ntero-superior, envolvendo os dentes 11, 12, 13, 14 e 15, no qual houve perdas dentrias dos elementos 11 e 14 em consequncia de um trauma. O tratamento restaurador consistiu na realizao de cirurgia de implante imediato seguido de coroa provisria imediata na regio do dente 11, enquanto que o tratamento prottico foi realizado por meio da confeco de coroa unitria implantossuportada sobre pilar de zircnia, confeco de coroa unitria no dente 12 e prtese parcial fi xa de trs elementos dos dentes 13 ao 15, utilizando-se o sistema In-Ceram Zircnia. Observou-se clinicamente que o uso do pilar de Zircnia e de prteses livres de metal permitiu alcanar excelente resultado esttico e adequada performance mecnica. Verifi cou-se tambm que quando as condies clnicas so favorveis, a estratgia de instalao de implante imediato, seguido de coroa provisria imediata, uma opo vivel.Unitermos - Esttica dentria; Prtese dentria; Prtese dentria fi xada por implante; Cermica.

ABSTRACT The increase of aesthetic requirements has led to the constant development of new abutments on Implantology. The zirconia abutment allows clinicians to provide patients with an all-ceramic restorative system (abutment and crown) which can generate excellent aesthetic results and high level of patient satisfaction. This article reports a multidisciplinary approach to the treatment of a clinical case in the anterior maxillary region involving teeth 11, 12, 13, 14, and 15, where elements 11 and 14 were lost due to trauma. The restorative treatment consisted of immediate implant placement and immediate temporary crown in the region of tooth 11, while the prosthetic treatment was performed through the construction of single crown on implant-supported zirconia abutment, a single crown on tooth 12 and a 3-element fi xed partial denture on teeth 13 to 15, using the In-Ceram Zirconia system. It was clinically observed that the use of zirconia abutment and all-ceramic prostheses achieved excellent aesthetic result and adequate mechanical performance. Also, it was verifi ed that in cases where clinical conditions are favorable, the strategy of immediate implant placement and provisionalization is a viable option.Key Words - Dental esthetics; Dental prosthesis; Implant-supported dental prosthesis; Ceramics.



de Vasconcellos LGO Paulo GP Trindade FZ de Queiroz JRC Nishioka RS

Introduo

A perda de um dente e a sua reposio, por meio de uma restaurao implantossuportada na regio ntero-superior, apresenta diversos desafi os para o cirurgio e o protesista. Em casos clnicos nos quais as razes dentrias no exibem condies para o tratamento prottico, a exodontia seguida da insero de implantes imediato com coroa provisria imediata pode ser uma conduta vivel1-3. Esta conduta ofe-rece ao paciente algumas vantagens, tais como: reduo do tempo de tratamento, do nmero de cirurgias, do custo4-5 e efeito psicolgico positivo para o paciente4. Alm de evitar a necessidade de confeco de prtese removvel provis-ria durante a osseointegrao do implante, o que pode ser inconveniente para alguns pacientes4-5.

Concomitantemente ao avano das tcnicas cirrgicas em Implantodontia, a introduo de materiais cermicos para a confeco de pilares protticos vem contribuindo para a melhora do resultado esttico das restauraes im-plantossuportadas6-7, uma vez que estes pilares so passveis de personalizao, facilitando a obteno de adequado perfi l de emergncia dos tecidos gengivais6, bem como podem reduzir ou eliminar a cor acinzentada nos tecidos gengivais, causado pelos pilares protticos metlicos7-8.

Dentre os pilares cermicos, os pilares de zircnia apresentam adaptao na interface implante/pilar prottico semelhante aos pilares de titnio9, so biocompatveis10-11,

possuem excelentes propriedades mecnicas12-13, sendo duas mais resistentes fratura que os pilares de alumina13. Estudos clnicos tm reportado excelentes taxas de sobrevi-vncia para os pilares de zircnia aps um14, trs15 e quatro anos de funo10.

Este artigo relata um caso clnico em que a perda de um dente anterior foi restabelecida com a instalao de implante imediato, seguido de carga imediata, associado ao uso de pilar de zircnia e de prteses livres de metal.


Paciente do sexo masculino, saudvel e no fumante, 26 anos, apresentou-se com fratura coronria do dente 11. Durante os exames clnico e radiogrfi co constatou-se perda dos dentes 14 e 42, tratamento endodntico dos dentes 11, 12, 41, 31 e 32, alm disto, o dente 11 apresentava rizognese incompleta (Figura 1).

Devido relao raiz/coroa e ao dimetro do conduto radicular do elemento 11 foi indicada a exodontia do mesmo e a instalao de implante imediato. J para a ausncia do elemento 14 foi considerada a instalao de implante em dois estgios. Antes dos procedimentos cirrgicos, a quan-tidade e a qualidade do tecido sseo foi analisada por meio de tomografi a computadorizada denta-scan. Na regio do elemento 14 verifi cou-se que no havia volume sseo sufi -ciente para a instalao de implante (Figuras 2).

Figura 1Radiografi a panormica inicial.

Figuras 2a e 2bTomografi a da regio do dente 14.

A B

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Ao paciente foi oferecida a possibilidade de enxerto, contudo, esta opo foi rejeitada. Portanto, foi planejada a instalao de implante imediato na regio do dente 11, seguido de coroa provisria imediata e coroa unitria implantossuportada sobre pilar de zircnia, confeco de coroa unitria no dente 12 e prtese parcial fi xa de trs elementos, do dente 13 ao 15, utilizando-se o sistema In-Ceram Zircnia.

Para evitar qualquer agresso aos tecidos periodontais durante a extrao do dente 11, foi realizada a extruso ortodntica do mesmo. Previamente, foram confeccionados retentores intraradiculares metlicos fundidos e coroas tem-porrias nos dentes 11 e 12. Em seguida, foi iniciada a extru-so ortodntica do dente 11, com auxlio de fi o ortodntico fi xado por resina composta dos dentes 13 ao 23 e de boto e elstico ortodnticos. medida que o dente extruiu, o boto ortodntico foi reposicionado na regio mais cervical da coroa temporria e a troca do elstico ortodntico foi realizada. Este procedimento foi realizado por mais duas vezes com intervalo de trs dias, totalizando um perodo de nove dias de extruso ortodntica, conforme demonstrado nas Figuras 3.

Aps a extrao do dente 11, a integridade do alvolo foi aferida por meio de uma sonda periodontal e de curetas (Figuras 4).

A loja cirrgica foi realizada com a fi nalidade de instalar um implante hexgono externo de 15 mm de comprimento, por 5 mm de dimetro (Mster Porous, Conexo Sistema de Prtese), que foi inserido com auxlio de catraca manual, obtendo-se torque acima de 45 Ncm.

Para a confeco da coroa temporria foi utilizada a tcnica do dente de estoque associada a um cilindro provi-srio Ucla Hex. MS 5.0 (Conexo Sistema de Prtese). Os contatos oclusais foram removidos com auxlio de papel carbono e a coroa temporria foi parafusada ao implante com torque de 20 Ncm, conforme Figuras 6.

Enquanto aguardava-se a osseointegrao do implante 11, foram realizados os preparos coronrios e confeccionada a prtese parcial fi xa provisria do dente 13 ao 15. Os dentes 12, 13, e 15 foram preparados visando a confeco de pr-teses livres de metal. Aps o perodo de cicatrizao de seis meses do implante 11, observou-se que o contorno gengival apresentava-se estvel e adequado (Figuras 7).

Figuras 3a e 3bA extruso ortodntica do dente 11 iniciada; extruso realizada.

Figuras 4a e 4bIntegridade das papilas gengivais e do alvolo, vistas frontal e horizontal.

A B

A B



Figuras 5a a 5cNotar o posicionamento do im-plante no sentido mesio-distal,

vestbulo-lingual e pico-oclusal.

A B

C

Figuras 6a a 6cVista frontal imediata e com uma semana de ps-operatrio. Radiografi a periapical

demonstrando o assentamento do cilindro provisrio sobre o implante.

A B

C

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Neste momento, os procedimentos de moldagem foram realizados e o modelo de trabalho obtido, sobre o qual foram realizadas todas as fases laboratoriais. As provas funcionais do pilar de Zircnia (Conexo Sistema de Prtese) e das infraestruturas de In-Ceram Zircnia foram realizadas, conforme as Figuras 8.

Figuras 7a e 7bCoroas temporrias posicionadas e removidas. Notar sade periodontal e peri-implantar alcanada.

Figuras 8a a 8cPilar de Zircnia e infraestru-turas de In-Ceram Zircnia em posio e registro oclusal em resina acrlica duralay.

A B

C

A B

Devido entrada do parafuso de reteno do implante 11 estar localizada na superfcie palatina, optou-se pela aplicao de cermica diretamente sobre o pilar de zircnia para criar o contorno e perfi l de emergncia adequados da coroa. As provas funcionais e os ajustes oclusais das peas protticas foram realizados e o resultado fi nal pode ser ob-servado nas Figuras 9 e 10.



Discusso

Alm da reduo do tempo de tratamento e do nme-ro de intervenes cirrgicas4-5, tem sido sugerido que a instalao imediata de implantes em alvolo pode fornecer melhor resultado esttico, melhor taxa de sobrevivncia, manuteno dos tecidos duros e moles no local da extrao e alta satisfao do paciente, quando comparada insta-lao mediata de implantes5. Por outro lado, a instalao imediata de implantes combinada com carga imediata pode apresentar maior risco de falhas de implantes4-5. Entretanto, estudos clnicos tm apresentado altas taxas de sucesso para esta estratgia16-18. Para a obteno de adequado resultado funcional e esttico da instalao imediata de implantes, os seguintes fatores devem ser considerados4: experincia do operador, mnimo trauma durante a extrao, remoo da infeco, uso apropriado de antibiticos, seleo do tamanho, desenho e superfcie do implante, habilidade de obteno da estabilidade primria, posio do implante e necessidade de enxerto.

Figuras 10a e 10bAspecto do caso inicial e fi nal da regio posterior.

Figuras 9a e 9bAspecto do caso inicial e fi nal da regio frontal.

A B

A B

Alm da reduo do tempo de tratamento e do nmero de

intervenes cirrgicas4-5, tem sido sugerido que a instalao

imediata de implantes em alvolo pode fornecer melhor

resultado esttico, melhor taxa de sobrevivncia, manuteno

dos tecidos duros e moles no local da extrao e alta

satisfao do paciente, quando comparada instalao mediata de implantes5.

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A extrao dentria com mnimo trauma o primeiro e um dos mais importantes passos da instalao de implantes em alvolo1; com este objetivo, foi planejada a extruso orto-dntica do elemento dental a ser extrado. Este procedimento minimizou a perda ssea, a agresso aos tecidos moles e o edema ps-cirrgico, bem como forneceu condies exce-lentes para instalao do implante imediato.

O efeito do desenho do implante no padro de estabi-lidade dos instalados imediatamente aps a exodontia foi comparado em um estudo prospectivo3 e verifi cou-se que no houve diferena signifi cante entre os dois desenhos. Neste caso clnico, a seleo do implante e o prolongamento da loja cirrgica, alm do alvolo, permitiram a obteno de adequada estabilidade primria do implante, requisito fun-damental para o sucesso da instalao imediata de qualquer restaurao implantossuportada.

Para a resoluo prottica da reabilitao implantossu-portada na regio anterior, a escolha do pilar prottico pode ser infl uenciada pela anatomia do tecido peri-implantar, expectativa do paciente, esttica a ser alcanada e caracters-ticas dos dentes adjacentes14. Ao contrrio do pilar prottico de titnio, o uso de pilar prottico de zircnia, selecionado para este caso clnico, no obstrui a transmisso da luz na-tural, melhorando as propriedades pticas de fl uorescncia e opalescncia7-8,19. Este pilar, quando aliado a um sistema restaurador livre de metal, pode reproduzir prteses com excelente esttica2.

Alm da escolha do pilar prottico e do material res-taurador, o tipo de reteno deve ser selecionado. A prtese implantossuportada cimentada possibilita a correo de pequenos problemas relativos posio e angulao do implante, alm de oferecer excelente esttica devido au-

sncia do orifcio de entrada do parafuso de reteno. Por outro lado, pode existir difi culdade para a remoo do ex-cesso de cimento, sendo que o cimento residual pode causar infl amao do tecido peri-implantar. J a prtese implantos-suportada parafusada, possui a vantagem de reversibilidade da restaurao e pode ser facilmente fi xada ao implante; contudo, pode interferir no resultado esttico e no esquema oclusal, devido ao orifcio de entrada do parafuso de reten-o19. O pilar prottico de zircnia permite os dois tipos de reteno, neste caso clnico, devido a adequada posio e angulao do implante, optou-se pela reteno parafusada com aplicao de cermica de cobertura diretamente sobre pilar prottico de zircnia, promovendo apropriado perfi l de emergncia e excelente resultado esttico.

Concluso

Pode-se concluir que a estratgia de instalao de implante imediato, seguido de coroa provisria imediata, aparenta ser uma opo vivel em reas esttica. O uso do pilar de zircnia, conjugado com prteses livres de metal, permitiu alcanar excelente resultado esttico e adequada performance mecnica.

Recebido em: dez/2009Aprovado em: jan/2010

Endereo para correspondncia:Luis Gustavo Oliveira de VasconcellosAlameda Harvey C. Weeks, 14 - Sala 9 - Vista Verde12223-830 - So Jos dos Campos - SPTel.: (12) 3912-2342 / [email protected]

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Anlise de osseointegrao primria do sistema de implantes Bionnovation

Primary osseointegration analysis of Bionnovation implant system

Everson Schimiti*Alberto Joo Zorta Jr**

* Aluno do curso de Especializao em Implantodontia - Universidade Norte do Paran - Unopar.** Doutor em Implantodontia - UFSC; Professor coordenador do curso de Especializao em Implantodontia da Unopar - Londrina - e Ippeo - Curitiba.

RESUMONeste estudo retrospectivo foi avaliada clinicamente a taxa de sucesso no processo de osseointegrao primria dos implantes do sistema Bionnovation Biomedical. Todos os implantes foram colocados pelos alunos do curso de especializao em Implantodontia da Universidade Norte do Paran (Unopar), obede-cendo s normas cirrgicas preconizadas para obteno da osseointegrao1-2. O sucesso ou insucesso da osseointegrao primria foi avaliado durante a reabertura dos implantes para colocao dos cicatrizadores, no qual se avaliou a ausncia de mobilidade e de dor. Foram analisados 173 implantes inseridos em 68 pacientes (43 mulheres e 25 homens). O resultado apurado mostra que a osseointegrao primria obtida foi de 95,4% (165 implantes), contra apenas 4,6% de insucesso (oito implantes). Nos homens a taxa geral de sucesso foi de 87,3%, enquanto que nas mulheres aumentou para 99,2%. Com relao carga imediata feita em 31 implantes, cinco falharam, resultando em uma taxa de sucesso de 83,9%. O agrupamento de cinco insucessos em apenas um paciente evidenciou a necessidade do aprimoramento do diagnstico prvio de pacientes mais suscetveis s perdas de implantes. Se esse paciente tivesse sido identifi cado, a taxa geral de insucesso teria cado para 1,7%, e a taxa de sucesso para os casos de carga imediata teria atingido 100%. Estes resultados esto de acordo com aqueles obtidos em estudos semelhantes. Unitermos - Implantes osseointegrados; Osseointegrao; Fenmeno de agrupamento; Implantes den-trios; Taxa de sobrevida.

ABSTRACT In this retrospective study, the rate of success and failure for the primary osseointegration from Bionnovation implant system was clinically evaluated. All the implants were inserted by the graduate students of the Implantology specialization Course at Unopar (Universidade Norte do Paran) according to the surgical protocols preconized for osseointegration1-2. The success or failure of the primary osseointegration was evaluated during implant exposure for healing abutment insertion; lack of mobility and pain were evaluated, with concomitant radiograph analysis. A total of 173 implants placed in 68 patients (43 men, 43 women) were evaluated. The results showed that primary osseointegration was obtained in 95.4% of cases (165 implants), against only 4.6% of failures (8 implants). In men, success rate was of 87.3%, while in women this same rate increased to 99.2%. With respect to immediate loading, 31 implants were immediately loaded and fi ve of these failed, resulting in a success rate of 83.9%. Clustering of fi ve failures in only one patient showed the need for improvement of previous diagnosis in patients more susceptible to implant loss. If this patient had been identifi ed the overall rate of failure would have decreased to 1.7%, and the success rate for immediate loading cases could reach 100%. These results are in agreement with those obtained in similar studies. Key Words - Osseointegrated implants; Osseointegration; Cluster phenomenon; Dental implants; Success rate.

Trabalho de Pesquisa

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Schimiti E Zorta Jr AJ


Introduo

Os atuais implantes osseointegrveis comearam a ser desenvolvidos em 1956 e foram avaliados clinicamente a partir de 19651. Ao longo dos anos, os implantes sofreram alteraes na forma, dimenses e tratamento da superfcie, podendo ser encontrados no mercado em diversas designa-es comerciais. De modo geral, os resultados funcionais ob-tidos na substituio das razes perdidas tm sido excelentes.

Dentre os materiais utilizados em aplicaes biom-dicas, como implantes endsseos, destaca-se o titnio. O titnio um biomaterial que possui excelente resistncia corroso, no apresenta resposta biolgica adversa, no txico, carcinognico, mutagnico, trombognico e per-mite a adeso de clulas em sua superfcie para ocorrer a osseointegrao2.

O sucesso do implante no depende somente da perma-nncia do implante sem mobilidade no arco, mas sim, alm da reposio do elemento perdido, melhora esttica, funcio-nal e psicolgica do paciente. No h dvida que a biodi-nmica dos implantes osseointegrveis depende de fatores relacionados ao implante, tcnica empregada, ao estado de sade do hospedeiro e aos cuidados ps-cirrgicos. Quanto aos parmetros relacionados aos implantes, destacam-se o material usado na fabricao, desenho, acabamento super-fi cial e tipo de superfcie; ao profi ssional cabe o emprego de tcnica cirrgica para controle traumtico e estabilidade primria para evitar desenvolvimento de tecido conjuntivo3.

O xito de qualquer procedimento relacionado aos im-plantes depende muito do efeito e da correlao entre diver-sas variveis que compem uma equao que compreende:

Biocompatibilidade do material do implante. Natureza macroscpica e microscpica da superfcie do

implante. Estado do leito do implante, com ausncia de infeco e

qualidade de tecido sseo. Tcnica cirrgica. Cicatrizao sem perturbaes. Aps a instalao da prtese, o desenho prottico, devido

s foras mastigatrias.

Alm destes fatores listados, sabe-se que deve ter efeito sobre as taxas de fracasso, a longo prazo nos implantes, ou-tras variveis como comprimento do implante, baixo ndice gengival, localizao e densidade ssea do leito receptor, carga precoce, material utilizado e higiene4-5.

Atravs de um estudo longitudinal foi verifi cado que de 2.371 implantes instalados na maxila, 146 falharam. Concluiu-se que o comprimento dos implantes instalados nesta regio foi o fator de maior importncia nos resultados, em detrimento do dimetro do mesmo6.

Um estudo mais recente procurou determinar os

parmetros clnicos associados ao sucesso e falhas em 39 implantes, em 39 indivduos, com superfcie jateada em uma retrospectiva de cinco anos. Implantes mais longos, ndices de infl amao gengival mais baixos, ossos com maior den-sidade e a posio crestal ou supracrestal da sua colocao foram fatores relacionados com o sucesso.

Em 2006, um estudo extenso sobre perdas de implantes e fatores associados avaliou 294 pacientes, com 1.057 im-plantes instalados e obteve-se taxa de sobrevivncia mdia de 95,7%, em perodos de nove a 14 anos. As perdas dos implantes pareceram estar agrupadas em poucos pacientes e as falhas precoces foram as mais comuns. Uma relao signifi cativa entre perda de implantes e perda ssea perio-dontal dos dentes remanescentes foi observada7.

Uma anlise retrospectiva de osseointegrao prim-ria de 396 implantes Neodent, realizada em 2005, obteve ndice de sucesso de 98%, com achado de agrupamento de perdas na regio anterior da mandbula, sem ter sido possvel associar o gnero taxa de insucesso8. Em outro estudo retrospectivo deste sistema de implantes, aps cinco anos de utilizao do mesmo, a taxa de sucesso encontrada foi de 96,87%. Os autores relatam a relao entre perda dos implantes e o comprimento diminudo dos mesmos9.

Vrios autores fazem meno ao fato das perdas de implantes estarem agrupadas em poucos pacientes, ou seja, o fenmeno de agrupamento (cluster phenomenon)4,7-10. Ape-sar das anlises estatsticas evidenciarem que os pacientes com baixa qualidade e quantidade ssea, tabagistas, com bruxismo, sade geral defi ciente, alcoolistas, usurios de drogas, assim como deprimidos ou psicologicamente doentes, parecerem estar mais sujeitos as perdas de implantes, ainda

Apesar das anlises estatsticas evidenciarem que os pacientes

com baixa qualidade e quantidade ssea, tabagistas, com bruxismo,

sade geral defi ciente, alcoolistas, usurios de drogas, assim como deprimidos ou psicologicamente doentes, parecerem estar mais

sujeitos as perdas de implantes, ainda no foi possvel estabelecer

de maneira conclusiva o perfi l dos pacientes com maior

propenso a perda de implantes11.

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Caderno Cientfi co



no foi possvel estabelecer de maneira conclusiva o perfi l dos pacientes com maior propenso a perda de implantes11.

Comparando-se implantes com superfcie usinada e jateada, foi constatado que a fora necessria para remover implantes rosqueados, colocados em coelhos, menor quan-do os implantes possuem a superfcie usinada. Verifi caram tambm que a fi xao maior quando a superfcie do im-plante possui rugosidade entre 0,9 e 1,3 mm12.

possvel afi rmar que o tratamento das superfcies infl uencia em 40% o sucesso do implante, fi cando o restan-te por conta da tcnica cirrgica empregada, processo de cicatrizao e da carga aplicada sobre o implante aps a regenerao ssea13.

Deve ser destacada a importncia de se observar os princpios da bioengenharia bsica, relacionada com a osseointegrao previsvel, onde nenhum movimento rela-tivo pode ocorrer na regio da interface entre o tecido e o titnio. Observa-se tambm a necessidade de se considerar as dinmicas na interface entre o implante e o osso, em diferentes dimenses, variando de milmetro angstrm, sendo que movimentos maiores de 20 m podem prejudicar a osseointegrao14.

Um estudo retrospectivo10, analisando variveis asso-ciadas ao fracasso de implantes osseointegrados, encontrou uma taxa geral de insucesso de 9,2% aps sete anos de utili-zao do sistema de implantes Steri-Oss, com clara evidn-cia da infl uncia do fenmeno de agrupamento nesta taxa.

Em termos gerais, sucesso pode ser defi nido como o fato de se atingir o que se pretende. Portanto, para ser conside-rado bem sucedido, o implante osseointegrado oral tem de alcanar certos quesitos em termos de funo (capacidade de mastigar), fi siologia tecidual (presena e manuteno de osseointegrao, ausncia de dor e/ou de outro processo patolgico) e satisfao do cliente (em termos estticos e sem causar desconforto). Obviamente, cada implante tem de ser testado individualmente e preencher todos os critrios de sucesso, caso contrrio ele deveria ser considerado apenas sobrevivente15. Neste trabalho, objetivou-se quantifi car as

taxas de sucesso e insucesso da osseointegrao primria dos implantes do sistema Bionnovation, verifi cando a infl uncia do gnero do paciente, da rea receptora e o emprego de carga imediata nestes ndices.

Material e Mtodos

As cirurgias de instalao dos implantes foram reali-zadas pelos alunos do curso de Especializao em Implan-todontia da Universidade Norte do Paran (Unopar), sem calibrao prvia, entre os meses de maio de 2007 e dezem-bro de 2008 (acompanhamento dos casos at julho de 2009), sendo avaliada a osseointegrao primria durante a reaber-tura para colocao de parafuso cicatrizador transmucoso, quando havia necessidade de tal procedimento. Os pacientes eram desdentados parciais ou totais, com diferentes idades e graus de qualidade e reabsoro ssea, no tendo sido consideradas estas variveis na anlise estatstica. Foram contraindicados os procedimentos de instalao de implan-tes em pacientes que apresentaram alteraes sistmicas limitantes para procedimentos cirrgicos desta natureza.

Aps calibrao dos alunos, foi encaminhada uma planilha para ser preenchida com nome do paciente, sexo, idade, rea receptora, data da instalao, data da reabertura e anlise de sucesso (Figura 1).

Os pacientes foram inicialmente triados pelos professo-res do curso e encaminhados aos alunos. Cada aluno fi cou responsvel pela avaliao pr-operatria seguindo a rotina prpria para pacientes que sero submetidos cirurgia para colocao de implantes endsseos16, ou seja, histria mdi-co-odontolgica, exame clnico, modelos para estudo, exa-mes por imagens fotogrfi cas e guias cirrgicos. A avaliao radiogrfi ca foi realizada atravs de radiografi as periapicais, panormicas e, em casos especfi cos, a tomografi a linear ou computadorizada (com cortes de 1 mm de espessura) foram utilizadas. Aps a anamnese, foram solicitados exames la-boratoriais (hemograma completo, coagulograma, urina tipo I, glicose, metabolismo fsforo-clcio, densitometria ssea,

Figura 1Modelo de planilha para obteno dos dados.

NomeSexo

Idaderea Receptora rea Receptora Data

InstalaoData

Reabertura

Sucesso

Masc. Fem AnteroSuperiorPosteroSuperior

AnteroInferior

PosteroInferior Sim No


Schimiti E Zorta Jr AJ

uria, creatinina) e outros exames complementares, quando necessrio. Pacientes em tratamento mdico mantiveram suas rotinas medicamentosas, apresentando a avaliao mdica prvia para a liberao do paciente. A antibioti-coterapia profi ltica foi realizada em todos os pacientes, seguindo os critrios adotados pela Academia Americana de Cardiologia. O digluconato de clorexidina foi indicado para o bochecho, iniciando-se 48 horas antes, duas vezes ao dia, e em alguns casos foram prescritas medicaes ansiolticas pr-cirrgicas.

Quanto ao protocolo cirrgico, seguiram-se as normas preconizadas para obteno da osseointegrao1-2, tendo sido instalados implantes do sistema Bionnovation, de 7 a 15 mm de comprimento e de 3,3, 3,5, 3,75, 4,0 e 5,0 mm de dimetro, com plataformas protticas de hexgono externo, tendo sido utilizadas as brocas lana, esfrica, de Lindman, helicoidais e piloto. O uso do macho de rosca somente foi in-dicado nas estruturas sseas de alta densidade (osso tipo I).

O controle ps-operatrio foi feito atravs de medidas fsicas e de anti-infl amatrios, hormonais e no hormonais, por perodos variveis de um a cinco dias, de acordo com a complexidade do procedimento cirrgico. Foi utilizado an-tibioticoterapia com amoxicilina (500 mg), um comprimido de oito em oito horas por sete dias (apesar de no haver ainda consenso e evidncia cientfi ca para a realizao desta teraputica17, optou-se por esta estratgia para minimizar os possveis riscos de desenvolvimento da endocardite bacteriana e possveis processos infecciosos) e bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, at a remoo da sutura. A avaliao da osseointegrao primria ocorreu durante a reabertura para a colocao dos cicatrizadores, na qual foi avaliada a ausncia de dor e de mobilidade do implante, alm da avaliao radiogrfi ca.

Para anlise estatstica foi utilizado o Qui-quadrado com correo de Yates e o Qui-quadrado rxc para variveis gnero, carga imediata e sucesso do implante. A signifi cn-cia estatstica foi estipulada em 5% (P < 0,05).

Resultados

Foram operados 68 pacientes, dos quais 25 eram do sexo masculino (36,8%) e 43 do sexo feminino (63,2%), com

idades variando entre 22 e 69 anos. A mdia das idades fi cou em 47,7 anos, com desvio-padro de 10,45. Em mdia, cada paciente recebeu 2,56 implantes (DP = 1,6).

No geral, os resultados estatsticos obtidos demons-tram que a osseointegrao primria ocorreu com taxa de sucesso de 95,4% (165 implantes), contra uma taxa de insucesso de 4,6% (oito implantes). Quando comparamos os gneros (masculino e feminino), a osseointegrao primria ocorreu com uma taxa de sucesso de 87,3% (48 implantes) e a taxa de insucesso foi de 12,7% (sete implantes) para o

gnero masculino; para o gnero feminino, a taxa de sucesso foi de 99,2% (117 implantes) e a taxa de insucessos de 0,8% (um implante), conforme Tabela 1.

Em relao varivel rea re-ceptora (Tabela 2) foram colocados 44 implantes na regio anterior da maxila e um destes no obteve sucesso na osseointegrao, resul-tando na taxa de 97,7% de sucesso e 2,3% de insucesso. Na regio

posterior da maxila, dos 47 implantes instalados apenas dois falharam, resultando em taxas de 95,7% e 4,3% de sucesso e insucesso, respectivamente. Na mandbula anterior foram instalados 39 implantes, dos quais apenas cinco falharam, resultando em taxas de 87,2% e 12,8% para sucesso e insu-cesso, respectivamente. Na regio posterior da mandbula foram instalados 43 implantes com aproveitamento total para futuras reabilitaes protticas, perfazendo uma taxa de 100% de sucesso.

Quanto utilizao da tcnica da carga imediata (Tabe-la 3), do total de implantes instalados, 31 receberam carga imediatamente aps a sua instalao. Cinco deles, de um nico paciente, foram perdidos, resultando em uma taxa de sucesso de 83,9% (26 implantes) e 16,1% de insucesso quando os implantes foram restaurados proteticamente logo aps a sua instalao.

Um levantamento simples mostrou que foram usadas neste estudo 18 combinaes diferentes de implantes. O modelo mais empregado media 3,75 mm de dimetro por 13 mm de comprimento. O segundo tipo mais usado media 3,75 mm por 15 mm de comprimento, e o terceiro lugar em frequncia tinha 3,75 mm por 11,5 mm.

Discusso

O nmero de mulheres que receberam implantes foi maior que o de homens, e o nmero de insucessos foi maior para o gnero masculino (12,7% - sete implantes) do que para o gnero feminino (0,8% - sete implante). A anlise Qui-quadrado (2correo Yates= 9,46; p = 0,002) comprova a existncia de dependncia entre as variveis, signifi cando que h indcios estatsticos de que a taxa de sucesso para

A avaliao da osseointegrao primria ocorreu durante a reabertura para a colocao dos cicatrizadores, na

qual foi avaliada a ausncia de dor e de mobilidade do implante, alm da avaliao radiogrfi ca.

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implantes instalados em mulheres mais elevada em relao aos pacientes do sexo masculino, apesar da literatura no demonstrar a infl uncia do gnero no sucesso dos implantes osseointegrados8,10.

A anlise estatstica atravs do teste do Qui-quadrado permite a associao entre taxa de sucesso e o emprego da carga imediata com a signifi cativa reduo da taxa de suces-so para implantes que foram postos em funo mastigatria imediatamente aps o procedimento cirrgico.

As taxas de sucesso para o gnero masculino, para a carga imediata, tiveram seus valores signifi cativamente infl uenciados pela perda agrupada de cinco implantes em apenas um paciente, cujo insucesso foi atribudo a hbitos parafuncionais e higiene defi ciente. Se este paciente tivesse sido identifi cado previamente e o tr

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