impacto da fisioterapia motora na reinternaÇÃo … · tratamento fisioterapêutico por período...
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA
REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE
HISTÓRICO
LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA
Mossoró – RN
2015
LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA
IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA
REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE
HISTÓRICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde e Sociedade, da
Universidade do Estado do Rio Grande do
Norte, como requisito final para obtenção do
grau de Mestre em Saúde e Sociedade.
Orientador: Prof. Dr Hougelle Simplício Gomes
Pereira
Mossoró-RN
2015
Oliveira, Lorena Bezerra de
Impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar de pacientes com acidente vascular encefálico – coorte histórico. / Lorena Bezerra de Oliveira. – Mossoró, RN, 2015. 77 p. Orientador: Prof. Dr Hougelle Simplício Gomes Pereira. Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade.). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Faculdade de Enfermagem.
1. Acidente vascular encefálico. 2. Readmissão hospitalar. 3. Readmissão do Paciente. 4. Modalidades de Fisioterapia. I. Pereira, Hougelle Simplício Gomes. II.Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III. Título.
UERN/BC CDD 615
Catalogação da Publicação na Fonte. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Bibliotecária: Jocelania Marinho Maia de Oliveira – CRB 15 319
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO
INTITULADA
IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA
REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE
HISTÓRICO
Elaborada por
LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA
COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira UERN/RN ____________________
Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira UERN/RN ____________________
Prof. Dr. Edgard Morya IINELS/RN ____________________
Mossoró– RN
2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a um grande homem, uma das melhores
pessoas que conheci nessa vida, meu querido avô, Abias Bezerra de
Melo (in memoriam).
AGRADECIMENTOS
...à minha Família, por todo apoio incondicional ao longo desses dois
anos;
...em especial aos meus pais, Aleide e Wilton, a quem devo minha vida, aos
meus irmãos, Larissa e Leonardo, minhas referências, aos sobrinhos, Ana
Laura, Ana Luísa, Theo, Thiago Filho; aos cunhados Rustênio, Josy e Kelly,
minha eterna gratidão por acreditarem e incentivarem o meu potencial;
...ao meu esposo, Eliam, por todo amor, dedicação, paciência e
companheirismo em busca desse sonho; a Sandra e Eliam, pelas palavras de
conforto e paz em momentos fundamentais;
...aos Pacientes, aos quais agradeço carinhosamente pelo empenho e
contribuição com esta pesquisa;
...aos colaboradores, Luciano, Daísa, Gislayne, Ingrid, Érika, Kalene, Josy,
Lúcia Leite e Liduína que foram essenciais em todos os momentos, sem eles
eu não teria conseguido;
... ao amigo Cleber Mahlmann, grande incentivador dessa conquista, pessoa do
bem que me apoiou incondicionalmente durante todo esse percurso;
... aos colegas da UnP, principalmente Fábio, Georges, João Carlos, Mariana e
Carla, que sempre estiveram por perto quando mais precisava;
... aos colegas de mestrado, Luís Carlos e Sarah, pelas palavras de carinho a
todo momento e por todo companheirismo;
...ao Orientador Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira, por todo seu
conhecimento compartilhado, por cada orientação e por todos os
ensinamentos;
Muito Obrigada!!!
SUMÁRIO
RESUMO 10
ABSTRACT.............................................................................................. 11
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 12
1.1 O Problema.............................................................................................. 12
1.2 Objetivos................................................................................................... 13
1.2 Objetivo geral........................................................................................... 13
1.2.1 Objetivos específicos................................................................................ 14
1.3 Justificativa............................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 14
2.1 Acidente Vascular Encefálico (AVE) ....................................................... 14
2.2 Fisioterapia Motora no AVE...................................................................... 16
2.3 Internações e Reinternações Hospitalares em Pacientes com AVE........ 18
3 METODOLOGIA...................................................................................... 19
3.1 Caracterização da pesquisa..................................................................... 19
3.2 População e Amostra............................................................................... 19
3.2.1 População................................................................................................ 19
3.2.2 Amostra.................................................................................................... 20
3.3
3.4
Desenho Metodológico.............................................................................
Instrumentos para coleta dos dados .......................................................
21
23
3.5
3.6
Procedimento para coleta de dados.........................................................
Análises Estatísticas ................................................................................
24
26
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................. 27
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES............................................................. 36
6 REFERÊNCIAS 38
APÊNDICES 50
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
ANÁLISE INFERENCIAL DA VARIÁVEL REINTERNAÇÃO EM
FUNÇÃO DO TRATAMENTO (INTERVENÇÃO) ........................
CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA DOS GRUPOS
CONTROLE E INTERVENÇÃO COM BASE NUMA ANÁLISE
DESCRITIVA E INFERENCIAL EM FUNÇÃO DAS VARIÁVEIS:
GÊNERO, IDADE E ANTECEDENTES
PESSOAIS...................................................................................
ANÁLISE DESCRITIVA E INFERENCIAL DA VARIÁVEL
DEPENDENTE: TEMPO DE REINTERNAÇÃO .........................
ANÁLISE DESCRITIVA E INFERENCIAL DA VARIÁVEL
DEPENDENTE: CAUSA DA REINTERNAÇÃO..........................
ANÁLISE DOS DADOS PRÉ E PÓS INTERVENÇÃO DE
FISIOTERAPIA MOTORA A PARTIR DO PROTOCOLO DE
IBM E FUGL MEYER...................................................................
27
28
30
32
33
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 DESENHO METODOLÓGICO DO GRUPO 1 (G1)..................... 22
FIGURA 2 DESENHO METODOLÓGICO DO GRUPO 2 (G2).....................
22
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – Amplitude de Movimento
AVE – Acidente Vascular Encefálico
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVD – Atividade de Vida Diária
FNP - Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HRTM – Hospital Regional Tarcísio Vasconcelos Maia
IBM – Índice de Barthel Modificado
MIA – Mobilização Intra-articular
MMII – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
PA – Pressão Arterial
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
RESUMO
O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como um déficit neurológico súbito,
originado por uma lesão vascular, sendo uma das principais causas de internações
hospitalar e mortalidade no Brasil, causando, em cerca de 90% dos sobreviventes,
algum tipo de deficiência. As altas taxas de reinternações hospitalares pós-AVE
indicam a necessidade de estudos para evitar complicações a longo prazo em
sobreviventes de acidente vascular encefálico, bem como minimizar o alto custo com
tais reinternações. O objetivo do estudo é analisar a interferência da fisioterapia
motora na reinternação hospitalar de pacientes com diagnóstico de AVE. Caracteriza-
se por ser uma pesquisa do tipo coorte prospectivo com controle histórico, o qual foi
composta por 2 grupos (intervenção e controle). O grupo intervenção (G1) foi
composto por 15 pacientes com diagnóstico de AVE que foram submetidos ao
tratamento fisioterapêutico por período de até 3 meses após a alta hospitalar. O grupo
controle (G2) foi composto por 50 pacientes que foram internados no HRTM nos anos
de 2012 e 2013 com o diagnóstico de AVE. Observou-se que os sujeitos do grupo
intervenção (G1) apresentaram taxas de reinternações inferiores ao grupo controle,
tendo a diferença entre os mesmos significância estatística. O tempo de reinternação
hospitalar pós AVE no grupo controle foi de até 30 dias, enquanto que no grupo
intervenção foi de 31 a 60 dias. A principal causa de reinternação do grupo controle foi
cerebrovascular e do grupo intervenção foi cardiovascular.
PALAVRAS CHAVES: Acidente vascular encefálico, Readmissão hospitalar,
Readmissão do Paciente, Modalidades de Fisioterapia.
ABSTRACT
Stroke is defined as a sudden neurological deficit, caused by a vascular injury, and a
major cause of hospital admissions and mortality in Brazil, causing, in about 90% of the
survivors, some kind of disability. The high rates of post-stroke hospitalizations indicate
the need for studies to prevent long-term complications in stroke survivors, as well as
minimize the high cost of such readmissions. The objective of the study is to analyze
the interference of physical therapy in the hospital readmission of patients with a
diagnosis of stroke. It is characterized for being a survey of prospective cohort with
historical control, which was composed of two groups (intervention and control). The
intervention group (G1) consisted of 15 patients with stroke who underwent physical
therapy for a period of up to 3 months after hospital discharge. The control group (G2)
consisted of 50 patients who were admitted to the HRTM in the years 2012 and 2013
with a diagnosis of stroke. It was observed that the subjects in the intervention group
(G1) had readmission rates lower than the control group, and the difference between
them statistically significant. The hospital readmission time after Stroke in the control
group was 30 days, while in the intervention group was 31 to 60 days. The main cause
of readmission to the control group was cerebrovascular and cardiovascular
intervention group was.
KEYWORDS: Stroke, Hospital Readmission, Patient Readmission, Physical Therapy
Modalities.
12
I– INTRODUÇÃO
1.1 –PROBLEMA
O acidente vascular encefálico (AVE), também conhecido como acidente
vascular cerebral (AVC), é definido como um déficit neurológico súbito causado por
uma lesão vascular encefálica. As lesões no sistema neurológico após o AVE
interferem nas atividades de vida diária, mobilidade, comunicação e linguagem e é
uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo
(BRAUN et al 2012; CORRÊA et al 2005), cerca de 90% dos sobreviventes
apresentará algum tipo de deficiência devido a gravidade ou extensão da lesão
ocasionada pelo AVE (FERNANDES et al 2012).
Estima-se que o AVE atinja mais de 15 milhões de pessoas em todo o mundo
anualmente; destes, cinco milhões morrerão e outros cinco milhões se tornarão
incapazes de retornar as suas funções normais. Os restantes dos pacientes
acometidos serão capaz de realizar suas atividades de vida diária (AVD), porém com
dificuldades devido as limitações impostas pelos déficits neurológicos adquiridos
(GIL-GUILLEN et al 2012; MEHRHOLZ et al 2013). A mortalidade varia
consideravelmente em relação ao grau de desenvolvimento socioeconômico e cerca
de 90% dos óbitos ocorrem em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento,
sendo a taxa de mortalidade hospitalar uma medida utilizada como indicador da
qualidade do cuidado para o paciente com AVE e um terço dos pacientes atingidos
pertencem a parcela economicamente ativa da população (ROLIM, MARTINS,
2011).
O tratamento do paciente com AVE é multimodal, incluindo tratamento
medicamentoso, reabilitação neurológica e, em alguns casos, intervenções
cirúrgicas. A reabilitação neurológica compreendendo a fisioterapia motora deve ser
iniciada na fase aguda, pois ainda não estão instaladas irreversivelmente as
alterações do tônus muscular, sensibilidade e reflexos. Este período é importante
para a recuperação de aquisições motoras, assim como, prevenção de alterações
musculoesqueléticas (dor e atrofia, por exemplo) evitando o aprendizado de
13
movimentos anormais ou imobilização de membro (SEGURA et al 2008; VALENTE
et al 2006).
Duncan et al (2003), em seu estudo duplo-cego, prospectivo randomizado,
identificou que o grupo submetido a intervenção fisioterapêutica obteve melhora da
força, resistência, mobilidade e equilíbrio (SANTOS et al 2012; FERREIRA et al
2005, SOUZA et al 2003). Fernandes, Santos (2010) descreveram que, após três
meses de alta hospitalar, os pacientes submetidos a avaliação por meio do IBM
(Índice de Barthel Modificado) e STREAM (Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement) obtiveram melhora nos níveis de autonomia, controle motor e
mobilidade, sendo a última considerada fundamental para o desenvolvimento da
independência funcional de indivíduos pós-AVE (HSUEH et al 2003).
As internações hospitalares devido ao AVE e as reinternações destes
pacientes são dois dos principais problemas do sistema de saúde. Os sobreviventes
de AVE têm elevada probabilidade de reinternação hospitalar após a alta devido a
infecções ou eventos vasculares recorrentes. Uma alternativa para minimizar os
índices de reinternações é identificar os subgrupos dos pacientes com alto risco e
promover intervenções preventivas (FONAROW et al 2011; LIN et al 2011). Sabe-se
que o estado funcional, sintomas depressivos, apoio social, internações anteriores, a
duração da internação hospitalar, morbidade e incapacidade funcional foram
importantes preditores de reinternação hospitalar. No entanto, as categorias
diagnósticas mais comuns associadas à readmissão foram à ocorrência de um novo
AVE, infarto agudo do miocárdio, pneumonia ou doenças respiratórias (BRAVATA et
al 2007; TSENG, LIN 2009; OTTENBACHER et al 2012). De acordo com Dossa et
al (2011), os pacientes com AVE que apresentam problemas de saúde mental pré-
existentes, podem necessitar intervenções psicoterápicas adicionais que podem,
potencialmente, melhorar os resultados do AVE após a hospitalização.
No entanto, o impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar de
pacientes acometidos por AVE ainda não foi estudada.
1.2 - OBJETIVOS
1.2.1 - Objetivo Geral
Analisar o impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar em
pacientes com AVE.
14
1.2.2 - Objetivos Específicos
- Detectar as causas de reinternação hospitalar dos pacientes com diagnóstico de
AVE.
- Identificar o tempo de ocorrência das reinternações hospitalares dos pacientes com
diagnóstico de AVE.
1.3 – JUSTIFICATIVA
Sabe-se que o AVE é considerado a primeira causa de invalidez e morte,
apresenta alta incidência de sequelas (motoras, sensitivas e/ou cognitivas) e
compromete a independência do indivíduo.
Neste sentido, os pacientes acometidos por AVE apresentam elevada
probabilidade de reinternação hospitalar após a alta, culminando assim, em altos
custos para os sistemas de saúde.
O presente estudo mostra-se importante para os profissionais da saúde, que
assistam pacientes com diagnóstico de AVE, e que tenham conhecimento dos
cuidados prestados a estes, a fim de minimizar as possíveis reinternações
hospitalares.
II - REVISÃO DE LITERATURA
2.1 - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
O AVE é definido como um déficit neurológico súbito, originado por uma lesão
vascular, compreendido por complexas interações nos vasos, nos elementos
sanguíneos e nas variáveis hemodinâmicas (CRUZ, D’ELBOUX DIOGO, 2009). No
Brasil, o AVE merece destaque por ser a principal causa de internações, mortalidade
e disfuncionalidade, superando doenças cardíacas e o câncer. A hipertensão arterial
sistêmica (HAS) contribui como principal fator de risco para o desencadeamento do
15
AVE. Dessa forma, o controle adequado da pressão arterial (PA) diminui em até sete
vezes o risco de um AVE (MENDONÇA et al 2012).
Estudos revelam que a partir dos 55 anos, a cada década de vida sua
incidência é duplicada, entretanto esta relação vem sofrendo alterações decorrentes
da presença cada vez mais acentuada de fatores de risco em indivíduos jovens.
Uma das estratégias para reduzir sua ocorrência consiste no controle dos fatores de
risco, como: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia ou tabagismo (GIL-GUILLEN
et al 2012; TELES, GUSMÃO 2012; PAZ, 2013).
Esta patologia apresenta manifestações clínicas de acordo com a fase em
que o paciente se encontra. O período agudo tem duração de 15 a 30 dias após a
lesão seguida de uma fase subaguda (3 a 6 meses), sendo caracterizada por
fraqueza muscular ou hipotonia, hemiplegia, arreflexia, hemianestesia, confusão e
incontinência; e o crônico pela espasticidade flexora em membro superior e
extensora em membro inferior (SCHUSTER et al 2007; MODESTO, PINTO 2013).
Devido à disfunção motora, o paciente ainda apresenta posturas e padrões atípicos,
lentidão e déficit na coordenação motora, disfagia, distúrbios da comunicação e
linguagem (PAIXÃO, SILVA 2010; LIMA 2012).
Os danos sensório-motores do AVE são geralmente resultados das lesões no
sistema corticoespinhal provocados pelo mecanismo patológico. Dentre as inúmeras
manifestações clínicas, destaca-se a espasticidade e a hemiparesia sendo a
primeira decorrente do tipo de lesão, que interfere na habilidade do indivíduo de
executar e regular o movimento voluntário (CORRÊA et al 2005; CORREIA et al
2010). No que diz respeito à hemiparesia determinada pela lesão de neurônio motor
superior, consiste na deficiência motora caracterizada pela perda dos movimentos
voluntários de um hemicorpo (CARVALHO et al 2007; BENVEGNU et al 2008;
BARCALA et al 2011).
Verifica-se que após a ocorrência do AVE, independentemente do gênero,
ocorre uma insatisfação com a vida, alteração da capacidade funcional e de
limitações funcionais diversas pela perda da autonomia decorrente das
incapacidades presentes em pacientes acometidos por AVE. Assim, o setor saúde
precisa se organizar para lidar com essa população como também para implementar
ações visando o controle efetivo dos fatores de risco do AVE. Não somente com a
terapia anti-hipertensiva clássica ou tratamento medicamentoso associado a
prevenção de um novo evento cerebrovascular, mas também com programas de
16
reabilitação neurológica do AVE e suas sequelas (FALCÃO et al 2004; CRUZ,
D’ELBOUX DIOGO, 2009).
2.2 - FISIOTERAPIA MOTORA NO AVE
O processo de reabilitação para pacientes com AVE deve otimizar a
capacidade de reorganização cerebral a partir de dois componentes: o intrínseco,
relacionado a recuperação neurológica por meio do desenvolvimento de vias e
neuroplasticidade; e o adaptativo, decorrente do aprendizado de novas atitudes para
ganho de funcionalidade. A partir disso, a intervenção fisioterapêutica representa um
meio para a rápida e eficiente recuperação nos indivíduos com sequela da doença,
através de estímulos terapêuticos que resultam na reorganização cortical e
reaprendizado motor (NUNES et al 2005; VALENTE et al 2006; MOTTA et al 2008).
O retorno a função e o aprendizado do indivíduo após o evento do AVE fundamenta-
se na habilidade que os neurônios possuem de reorganização e adaptação. Estudos
demonstraram que o atendimento precoce com fisioterapia motora (3-6 meses)
proporciona resultados significativos na recuperação dos pacientes com AVE
(MUSICCO et al 2003; HUANG et al 2009; FERNANDES, SANTOS 2010).
Os sintomas neurológicos após um AVE variam de acordo com a localização
e extensão da lesão cerebral, mas a fraqueza motora e a alteração cognitiva são os
sintomas mais freqüentemente identificados. Imediatamente após um AVE, até 85%
dos pacientes apresentam hemiparesia com predomínio do déficit no membro
superior, onde 80% destes pacientes conseguem alcançar a melhora da função da
extremidade dentro de 3 semanas da ocorrência do AVE, e 95% a alcançam dentro
de 9 semanas. No entanto, entre 55% e 75% dos sobreviventes têm limitações
funcionais persistentes da extremidade superior, resultando em dependência para as
atividades da vida diária (AVD). Um relatório sugere que até 50% dos sobreviventes
apresentam déficits de atenção que persistem por anos após o AVE (CHOI et al
2014).
Nesta perspectiva, a maioria dos sobreviventes do AVE necessitam de
reabilitação para reforçar a sua recuperação e diminuir a incapacidade (DUNCAN et
al 2002). O objetivo da fisioterapia em indivíduos com AVE é restaurar a função
motora, melhorar a independência nas atividades de vida diária (AVD) e reduzir as
complicações a este relacionada (LIN et al 2004).
17
Um protocolo para o tratamento das sequelas funcionais do AVE pode
englobar técnica fisioterapêutica como: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
(FNP) que por meio de estímulos receptores, apresenta padrões básicos de
movimentos considerados normais que geram respostas dos mecanismos
neuromusculares, e assim melhora a capacidade funcional do hemicorpo acometido
(THAME et al 2010; MARQUES, NOGUEIRA 2011; PIASSAROLI et al 2012).
Ainda em relação ao tratamento fisioterapêutico, há o treino de marcha que
ajuda o paciente com AVE a tentar melhorar sua marcha, uma vez que em
decorrência da doença a mesma é alterada (REZENDE et al 2008). Mobilização
passiva escapular e de membros com o objetivo de manutenção das amplitudes de
movimentos (ADM), realizando protração e elevação da escápula e manuseio das
articulações (VALENTE et al 2006; MODESTO, PINTO 2013). Alongamentos que
atuam a fim de prevenir deformidades e na reeducação neuromotora (CORREIA et
al 2010; PIASSAROLI et al 2012). Treino AVD enfatizando combinações motoras
com o intuito de levar o paciente a realizar atividades funcionais do dia-a-dia que
estimulam a memória e ajudam no reaprendizado motor (VALENTE et al 2006).
De acordo com Costa et al (2011), além do tratamento fisioterapêutico
clássico, devem ser incentivadas intervenções precoces na população em geral por
meio de condutas educacionais que visem uma melhor conscientização e prevenção
desta patologia.A utilização de terapias em centros especializados no tratamento de
AVE está associado a redução de um quarto da mortalidade pós-AVE isquêmico. A
prevenção é uma maneira eficaz de reduzir tanto os custos humanos como
econômicos decorrentes da doença. Embora esses centros tenham características
que podem se diferenciar de um para outro, apresentam-se como estratégia
relevante de baixo custo para prevenção de um AVE secundário (WEBSTER et al
2011).
O AVE apresenta um grande impacto na sociedade e na saúde pública devido
à sua prevalência, morbidade e mortalidade, sendo atualmente uma das principais
causas de óbito no Brasil, bem como de incapacidades em adultos em idade
produtiva. Além de acarretar altos custos a saúde pública, referente aos tratamentos
e processos de reabilitação, condiciona o indivíduo a um afastamento social
(BARBOSA et al 2009, SCALZO et al 2010). Nesse sentido, a fisioterapia torna-se
essencial, tanto para a reabilitação destes sujeitos, quanto na atenção primária
través da prevenção e promoção da saúde da população (SÁ et al 2014).
18
2.3 –INTERNAÇÕES E REINTERNAÇÕES HOSPITALARES EM PACIENTES
COM AVE
Rocha et al 2013, em seu estudo para avaliar o impacto da unidade para
tratamento de AVE ("stroke unit") no sistema público de saúde sobre o tempo de
internação, mortalidade hospitalar e mortalidade após 30 dias do AVC agudo,
observou que não houve impacto significativo no tempo de internação. Tais
observações apoiam a visão que uma unidade de AVC multidisciplinar roporciona a
redução de complicações, como pneumonia e trombose venosa profunda, e a
reabilitação neurológica imediata tem um efeito na redução da mortalidade precoce.
No estudo desenvolvido por Motta et al (2008) foram avaliados 116
prontuários de pacientes com AVE e se verificou que o período de internação variou
de 1 a 55 dias, sendo a média igual a 12 dias. Aproximadamente 46% dos pacientes
permaneceram internados durante 6 a 10 dias. Enquanto que na pesquisa cerca de
metade dos pacientes (N=16; 53,3%) esteve internada de 4 a 6 dias, dez pacientes
estiveram internados de 7 a 9 dias e apenas quatro estiveram mais de 10 dias.
Considerando-se que o tempo de internação é um fator determinante dos
custos hospitalares, estes dados são importantes para as decisões políticas e
cruciais para os sistemas de saúde pública, em especial nos países
subdesenvolvidos. Um estudo canadense sugeriu que uma redução de dois dias no
tempo de hospitalização de paciente com AVE se traduz em economia de mais de
US$ 2,1 milhões por 1.000 doentes tratados (ROCHA et al 2013).
Conforme François et al (2001), as reinternações hospitalares são problemas
frequentes nas instituições de saúde. Acredita-se que a análise de dados de
pacientes que reinternam precocemente, em até 7 dias, pode levar a uma inferência
mais fidedigna sobre a qualidade de atendimento prestada pela instituição do que a
avaliação mais tardia, após 30 dias. Avaliando o perfil dos pacientes suscetíveis à
reinternação, acredita-se que o investimento em cuidados domiciliares, uma política
de integração com a rede de atenção primária, retorno ambulatorial precoce e a
possibilidade de desenvolvimento de hospitais-dia que possam ser alternativas para
evitar reinternações hospitalares não programadas (BORGES et al 2008).
Lakshminarayan et al (2011) realizou um estudo coorte de pacientes com AVE e
19
analisou complicações a longo prazo e concluiu que há altas taxas de readmissões
pós-AVE.
Na pesquisa elaborada por Bravata et al (2007), com intuito de determinar as
taxas de readmissões hospitalares e mortalidade e as razões para a readmissão
durante um período de 5 anos após o AVC, foi possível observar que poucos
pacientes com AVC sobreviveram por 5 anos sem uma reinternação hospitalar.
Todavia, Lichtman et al (2010), num estudo para identificar os modelos que
comparam taxas de readmissão pós-AVC em nível hospitalar, avaliou os escores de
risco do paciente-nível prevendo readmissão, descrevendo os preditores de paciente
e processo de cuidado na readmissão após AVC, não sendo possível identificar
modelos padronizados de risco para comparar o desempenho de reinternação ou
prever o risco de readmissão após AVC.
De acordo com Garritano et al (2012), o AVE é considerado um problema de
saúde pública, que poderá se agravar caso não haja uma continuidade na melhoria
das condições socioeconômicas, educativas, qualidade do atendimento hospitalar,
controle primário e secundário dos fatores de risco.
III – METODOLOGIA
3.1 - CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Este estudo caracteriza-se por ser um coorte prospectivo com controle
histórico composto por dois grupos denominados intervenção (G1) e controle (G2). A
pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) através do
parecer número 807.688 (APÊNDICE A).
3.2 - POPULAÇÃO E AMOSTRA
3.2.1 – População
20
A população em questão foi composta por pacientes com diagnóstico de
Acidente Vascular Encefálico (AVE) após a alta hospitalar do Hospital Regional
Tarcísio de Vasconcelos Maia, Mossoró/RN.
3.2.2 – Amostra
Os dados da clínica médica do HRTM no último triênio revelou uma média de
internação por casos de AVE que perfaz 11 pacientes/mês. Considerando que a
intervenção proposta teria uma duração de 12 semanas (aproximadamente 3
meses) consideramos como população deste estudo o total de 33 pacientes como a
média trimestral. Assim, a amostra, para um nível de confiança à 95% deveria
chegar a 33 sujeitos. Dessa forma, a recolha dos sujeitos para o grupo intervenção
se deu num período de três meses não rejeitando qualquer paciente que neste
período desejasse participar do estudo e que estivesse em conformidade com os
critérios de inclusão e exclusão. Contudo, a taxa de recrutamento foi inferior ao
planejado e não permitiu chegarmos ao total desejado e dessa forma o grupo
intervenção foi constituído de 15 sujeitos recrutados de forma casual mediante
abordagem no período que circundou a internação dos mesmos. Dado a expectativa
do grupo intervenção perfazer o total almejado inicialmente, o recrutamento do grupo
controle foi feito através da identificação dos prontuários de internação. Assim, o
grupo controle perfez um total de 50 sujeitos com internação em período que
compreendeu os três meses anteriores ao início da intervenção e o próprio período
de execução das ações. Considerando um total de 66 novos casos médios para o
semestre com base nos dados já mencionados do HRTM, a amostra do grupo
controle alcançou um nível de confiança de 93% enquanto que o grupo intervenção
chegou a 81% para um erro do tipo I, sendo classificada como amostra não
probabilística intencional.
Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão para o grupo de intervenção (G1) foram: idade entre
40 e 95 anos; de ambos os gêneros ser hemiparético ou hemiplégico
unilateralmente; apresentar grau de força de 0 a 4 (conforme escala de força
21
muscular); ter o diagnóstico clínico de AVE até 6 meses antes da data de inclusão
no estudo. Para o presente estudo foram inclusos 15 pacientes para o G1.
Os critérios de inclusão para o grupo controle (G2) foram: apresentar idade
entre 40 e 95 anos; de ambos os gêneros, ter o diagnóstico clínico de AVE; ter sido
internado no HRTM nos anos de 2012 e 2013. Nesta pesquisa foram inclusos 50
paciente para o G2.
Critérios de Exclusão
Os critérios de exclusão para o grupo G1 foram: possuir alterações
hemodinâmicas que impedissem a realização do tratamento fisioterapêutico;
demência em estado avançado; transtorno psiquiátrico; uso de prótese ortopédica;
pacientes que receberam alta hospitalar com complementação de tratamento de
alguma doença infecciosa; pacientes com impossibilidade de contato com a
pesquisadora que ocorreu devido a mudança de telefone ou endereço diferente do
registrado no prontuário médico ou residentes em distância superior a 30Km do
HRTM.
Os critérios de exclusão para o grupo G2 foram: pacientes com
impossibilidade de contato com a pesquisadora devido a mudança de telefone ou
endereço registrados no prontuário médico ou residentes em distância superior a
30Km do HRTM, terem realizado fisioterapia até 3 meses pós alta hospitalar.
É válido ressaltar que os pacientes não residentes em Mossoró não foram
excluídos automaticamente e seguiram os mesmos critérios de exclusão dos
residentes em Mossoró.
3.3 - DESENHO METODOLÓGICO
Os participantes da pesquisa foram divididos em dois grupos, sendo submetidos
a ações conforme os desenhos abaixo:
Grupo 1:
22
Figura 1. Desenho Metodológico do Grupo 1 (G1).
O grupo intervenção foi composto por pacientes internados por AVE no HRTM
em período posterior ao início da pesquisa e que o intervalo de tempo entre a alta
hospitalar e a inclusão no estudo foi inferior a seis meses. O atendimento de
fisioterapia motora neurológica do G1 (Figura 1) foi realizado no período de três
meses, duas vezes a cada semana, totalizando 24 (vinte e quatro) sessões de
fisioterapia motora com 60 (sessenta) minutos de duração por sessão. Ocorreu uma
avaliação antes de iniciar as sessões e uma reavaliação e aplicação do questionário
de reinternação ao término da intervenção.
Grupo 2:
Figura 2. Desenho Metodológico do Grupo 2 (G2).
O grupo controle (G2) foi composto por pacientes com diagnóstico de AVE,
que ficaram internados no Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia nos
anos de 2012 e 2013. Foram coletados dados sobre reinternações hospitalares que
ocorreram nos períodos de 0 a 30 dias, 31 a 60 dias, ou de 61 a 90 dias após a alta
hospitalar nos prontuários do estabelecimento, houve um contato prévio por via
telefônica com os pacientes e/ou familiares responsáveis, aos quais foi aplicado um
23
questionário contendo a variável de reinternação hospitalar, tempo e causa. É válido
ressaltar, que a pesquisadora explicou o propósito da pesquisa, enfatizando que a
participação foi voluntária, e que as informações sobre reinternações hospitalares
que ocorreram nos pacientes deste grupo serviu como controle para os dados
obtidos no grupo de intervenção (G1).
3.4 - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os instrumentos que foram utilizados para a coleta de dados durante a
pesquisa foram: 1) o Índice de Barthel Modificado (IBM) (para identificar o nível de
independência funcional dos indivíduos envolvidos na pesquisa); 2) Protocolo de
desempenho físico de Fugl-Meyer (para avaliar o comprometimento sensório-motor
dos pacientes), 3) Questionário de Reinternação Hospitalar (para analisar as
variáveis reinternação, tempo e causa) contido na ficha de avaliação (APÊNDICE B).
O IBM consiste num instrumento de fácil aplicação, com relevante grau de
validade e confiabilidade, com versão traduzida e validada na língua portuguesa. O
teste pontua o paciente quanto a dez atividades básicas de vida diária: alimentação,
higiene pessoal, uso do banheiro, banho, continência do esfíncter anal, continência
do esfíncter vesical, vestir-se, transferências cama-cadeira, subir e descer escadas,
deambulação e manuseio da cadeira de rodas. O somatório de pontuação varia de 0
a 100, sendo que o escore 0 corresponde a dependência total e o escore 100 a
independência total para todas as atividades (PINHEIRO et al 2013; CAMPOS et al
2012; COSTA et al 2006; POLESE et al 2008; FERNANDES, SANTOS 2010).
O Protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer consiste em um método de
avaliação do comprometimento motor fundamentado nos estágios de recuperação
motora de Brunnström, que rege os princípios ontogênicos da recuperação motora,
bem como função sensorial e equilíbrio. Os seis aspectos que interferem na
funcionalidade do indivíduo avaliados pelo teste são: amplitude de movimento
(ADM), dor, sensibilidade, função motora de extremidade superior e inferior, e
equilíbrio, além de coordenação e velocidade da execução do movimento (CACHO
et al 2004; MAKI et al 2006; VALENTE et al 2006; CASTRO et al 2010; TELES,
GUSMÃO 2012).
24
A pontuação máxima do desempenho físico de Fugl-Meyer corresponde a
100 (cem) pontos, o que caracteriza função motora sem alteração. Destes, 66
(sessenta e seis) pontos são de extremidade superior e 34 (trinta e quatro) pontos
para extremidade inferior. O escore de um indivíduo pode ainda ser classificado em
quatro níveis de comprometimento motor: < 50 pontos representa nível severo; entre
51 e 84 representa pequena ou nenhuma movimentação voluntária de membros
com sequela; 85 a 95 nível moderado (a função da mão pode está comprometida); e
entre 96 a 99 nível leve de comprometimento motor. O equilíbrio é avaliado através
de sete itens e ainda são testadas as sensibilidades extereoceptiva e proprioceptiva;
ADM por mobilização passiva; e presença de quadro álgico (CACHO et al 2004;
MICHAELSEN et al 2011; TELES, GUSMÃO 2012).
Para analisar a variável reinternação hospitalar foi utilizado questionário
contendo as variáveis dependentes: antecedentes pessoais, tempo e causa de
possíveis reinternações (APÊNDICE C). Com base em pesquisa na literatura, o
instrumento foi desenvolvido pela pesquisadora e os antecedentes pessoais inclusos
foram: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, tabagismo, etilismo. O tempo de
reinternação foi categorizado para três períodos: 0 a 30 dias, 31 a 60 dias e entre 61
a 90 dias, e por fim, a variável causa de reinternação hospitalar distribuídas em:
cerebrovascular (exemplo: AVE, convulsões), cardiovascular (exemplo: hipertensão
arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, angina, aterosclerose), infecciosa
(exemplo: pneumonia, infecção urinária), metabólica (exemplo: diarreia, diabetes
descompensada, hemorragia digestiva) e/ou outras.
3.5 - PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Inicialmente a pesquisadora elaborou e entregou uma carta de anuência
(APÊNDICE D) nos estabelecimentos envolvidos na pesquisa, sendo estes a
Universidade Potiguar – UnP, localizada na Avenida João da Escóssia, S/N, Bairro
Nova Betânia, telefone (84) 3323-8200, CEP: 59607-330 e o Hospital Regional Dr.
Tarcísio de Vasconcelos Maia (HRTM), a Rua Antônio Vieira de Sá, Bairro
Aeroporto, CEP: 59607-100, telefone (84) 3315-3416, ambos no município de
Mossoró-RN, seguido da solicitação de autorização para pesquisa em prontuário
clínico (APÊNDICE E).
25
No Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia, a pesquisadora fez
uma visita aos pacientes, juntamente com assistente social do estabelecimento nos
setores de internação hospitalar, realizando uma busca ativa de pacientes com
diagnóstico de AVE para possível recrutamento. Assim que identificado um paciente
internado com diagnóstico de AVE, a pesquisadora, acompanhada da assistente
social, se apresentou ao paciente e esclareceu o motivo de sua visita, e o convidou
para participar de uma pesquisa clínica e explicou, em detalhes, a condução,
aspectos éticos e riscos inerentes a pesquisa em questão e possíveis benefícios,
apresentou e explicou os itens, um a um, do termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) (APÊNDICE F). Para participar da pesquisa, o paciente
compreendeu , concordou em participar, e assinar o TCLE.
Os participantes da pesquisa foram selecionados no HRTM, e apresentaram o
episódio de AVE até 6 meses da data da seleção após alta hospitalar, compondo
assim o grupo 1 (G1). Tais pacientes foram submetidos a uma avaliação
fisioterapêutica, realizada por um avaliador cego, o qual é um profissional
fisioterapeuta atuante na área neurológica. Na ficha de avaliação estavam contidos:
Identificação, Dados clínicos, Antecedentes de saúde, Exame físico, e protocolos
como: o Índice de Barthel Modificado (IBM), para identificar o nível de independência
funcional dos indivíduos envolvidos na pesquisa; e o Protocolo Modificado de
desempenho físico de Fugl-Meyer, para avaliar o comprometimento sensório-motor
dos pacientes. Ao término das 24 sessões, os pacientes foram submetidos a uma
reavaliação e foi aplicado um questionário, com a variável do desfecho primário
sobre reinternação hospitalar.
Em seguida, o G1 foi submetido à fisioterapia através de um protocolo de
intervenção (APÊNDICE G), contendo 8 procedimentos, desenvolvido pelos
pesquisadores, a partir de artigos publicados no período de 2006 a 2013, com
técnicas fisioterapêuticas que apresentaram resultados significativos para a
evolução de pacientes com AVE. O protocolo consiste em: alongamentos passivos
ou ativos de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) (VALENTE
et al 2006; CORREIA et al 2010; PIASSAROLI et al 2012; MODESTO, PINTO 2013);
mobilização escapulotorácica no lado acometido, mobilização de MMSS e MMII com
mobilização intra-articular (MIA) nos graus 3 e 4 (VALENTE et al 2006; MODESTO,
PINTO 2013); exercícios ativos livres, ativos resistidos e isométricos para cadeias
musculares de MMSS e MMII (VALENTE et al 2006; CORREIA et al 2010; THAME
26
et al 2010; PIASSAROLI et al 2012); Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
(FNP) ou método Kabat para MMSS e MMII com técnicas de iniciação rítmica e
inversão dinâmica (THAME et al 2010; MARQUES, NOGUEIRA 2011; PIASSAROLI
et al 2012); exercícios de ponte, dissociação de cinturas e exercício de bipedestação
com apoio unipodal (MODESTO, PINTO 2013); exercícios para treino de AVD
(sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça) (VALENTE et al 2006); e
treino de marcha em barras paralelas com/sem obstáculos, subida e descida de
rampa, subida e descida de degraus (REZENDE et al 2008).
Ao final de três meses, os pacientes do G1 responderam um questionário, e
foram submetidos a uma reavaliação através de ficha utilizada na primeira avaliação
para obtenção de dados inerentes a pesquisa.
As avaliações e intervenções do G1 aconteceram na Clínica Escola de
Fisioterapia da Universidade Potiguar- UnP, local com infraestrutura preparada para
os atendimentos, pois consta de sala de espera com recepção, salas amplas e com
tatames onde foram realizados os atendimentos, iluminação adequada, ar
condicionado, materiais necessários como por exemplo: halteres, caneleiras, barras
paralelas, entre outros.
O grupo controle (G2) foi composto por pacientes com diagnóstico de AVE,
que ficaram internados no Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia nos
anos de 2012 e 2013. Foram coletados dados nos prontuários do estabelecimento, e
houve um contato prévio por via telefônica ou através de visitas domiciliares com os
pacientes e/ou familiares responsáveis, aos quais foi aplicado um questionário,
contendo a variável de reinternação hospitalar, tempo e causa. É válido ressaltar,
que a pesquisadora explicou o propósito da pesquisa, enfatizando que a
participação é voluntária, e que este grupo não recebeu atendimento fisioterapêutico
durante a pesquisa, tendo em vista que atualmente estes pacientes já ultrapassaram
o período 6 meses após a alta hospitalar, formando desta maneira um grupo de
controle histórico.
3.6 - ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os dados foram apresentados com medidas de tendência central e de
dispersão para variáveis racionais e com medidas de frequência relativa e absoluta
27
para variáveis categóricas. Como inferência estatística foi utilizado o teste do qui-
quadrado para verificação das diferenças entre frequências. Todas as análises
levaram em consideração um nível de significância de 95% para um erro do tipo I do
analista (p < 0,05) e foram realizadas com o auxílio do software estatístico Statistical
Package for Social Science - SPSS 20.0. Para a análise inferencial das diferenças
entre as variáveis não paramétricas intragrupos foi utilizado o teste de Wilcoxon.
IV RESULTADOS E DISCUSSÕES
A análise do qui-quadrado (x2) revelou que existiu uma relação
estatisticamente significativa entre a intervenção proposta e o quadro de
reinternação entre os sujeitos investigados. O nível de significância encontrado (p <
0,001) aponta que esta associação seja improvável como resultado de erro amostral
(ao acaso). O V de Cramer foi 0,445 e dessa forma, aproximadamente 20% das
reinternações podem ser explicadas pelas variações das frequências entre os
sujeitos que se submeteram e não se submeteram à intervenção (tabela 1).
Tabela 1 - Análise inferencial da variável Reinternação em função do tratamento
(intervenção).
Grupo Reinternação Teste x
2
(gl = 1) Sim Não
Controle 33 (66,0%) 17 (34,0%) x2= 12,878
Intervenção 2 (13,3%) 13 (86,7%) p < 0,001
No grupo Intervenção, submetido a fisioterapia motora (tabela 1) apenas
13,3% dos pacientes tiveram reinternação hospitalar, enquanto no grupo controle
essa proporção foi de 66% (nível de significância estatística: p<0,05); sugerindo,
desta forma, que a fisioterapia motora minimizou as reinternações hospitalares.
Na pesquisa elaborada por Bravata et al (2007), com intuito de determinar as
taxas de readmissões hospitalares e mortalidade e as razões para a readmissão
durante um período de 5 anos após o AVC, foi possível observar que poucos
28
pacientes com AVC sobreviveram por 5 anos sem uma reinternação hospitalar.
Semelhante ao estudo de Lakshminarayan et al (2011), no qual foram avaliados 19
hospitais no EUA a respeito da taxa de reinternação hospitalar de pacientes vítimas
de AVE, e foi possível constatar que em 1 ano a taxa foi de 49% e em 5 anos a
mesma taxa foi de 83% dos pacientes.
De acordo com Lee et al (2013), ao caracterizar a carga da doença para
readmissões avaliando mortalidade e custos médicos durante o primeiro ano após o
AVC agudo no âmbito do programa de Seguro Nacional de Saúde, concluiu que
metade dos pacientes foram readmitidos ou morreram durante o primeiro ano após o
AVC. No entanto, estes estudos ou nenhum outro na literatura avaliou o efeito da
fisioterapia motora na redução da taxa de reinternações de pacientes com AVE.
Os dois grupos (Intervenção e Controle) não diferiram em relação as variáveis
estudadas, desta forma, apresentando-se de maneira homogênea exceto pela
intervenção realizada. Na tabela 2 os dados estão dispostos mostrando-se a
separação também por gênero dentro de cada grupo.
Tabela 2 – Característica da amostra dos grupos controle e intervenção com base
numa análise descritiva e inferencial em função das variáveis: gênero, idade e
antecedentes pessoais.
Variáveis Dependentes
Controle Intervenção
Masculino
(n = 32)
Feminino
(n = 18)
Masculino
(n = 6)
Feminino
(n = 9)
Idade (anos) 70,3 + 15,7 69,8 + 16,0 64,5 + 12,4 67,0 + 15,5
Antecedentes Pessoais
Hipertensão 15 (46,9%) 16 (88,9%) 3 (50,0%) 7 (77,8%)
Diabetes 10 (31,2%) 8 (44,4%) 1 (16,7%) 5 (55,6%)
Tabagismo 6 (18,8%) 2 (11,1%) 3 (50,0%) 1 (11,1%)
Etilismo 7 (21,9%) 0 (0,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%)
x2 (gl = 3) 5,158 - 2,000 -
x2 (gl = 2) - 11,385 - 4,308
p valor 0,161 0,003* 0,572 0,116
29
O presente estudo teve uma prevalência de pacientes do sexo masculino;
embora analisando-se os grupos separadamente - Intervenção e Controle - neste
houve uma predominância do sexo feminino (tabela 2). Porém, não houve diferenças
significativas nas comparações entre as idades dos grupos, tornando uma amostra
homogênea no que diz respeito à faixa etária. Em relação aos antecedentes
pessoais, constatou-se diferenças significativas apenas na amostra feminina do
grupo controle, onde 88,9% apresentavam hipertensão. Para o grupo intervenção, a
hipertensão também predominou no sexo feminino com 77,8%. Nas outras
comparações não houve consistência nos resultados ou pela distribuição quase
equitativa entre os antecedentes ou por erro amostral (acaso).
Corroborando com a presente pesquisa, Polese et al (2008) em seu estudo
com pacientes com AVE observou que dos 16 pacientes avaliados, 62%
corresponderam a homens e 38% corresponderam a mulheres. Quanto à faixa
etária, observou-se que 16,6% correspondiam à faixa etária de 35 a 45 anos; 22,2%
pacientes tinham entre 46 e 55 anos; 38,8% entre 56 e 65 anos, assim como 22,2%
dos pacientes tinham entre 66 a 75 anos. Neste estudo, estes pacientes estavam em
tratamento na clínica de fisioterapia neurológica há, em média, 6 meses. Tais dados
se aproximaram também do estudo de Motta et al (2008), quanto a prevalência
relacionada ao gênero dos pacientes, foi encontrada uma proporção levemente
maior de homens (53,45%) acometidos por esta patologia, quando comparados ao
número total de mulheres (46,55%). Um dos principais fatores de risco para o AVE é
idade superior a 64 anos. A média de idade encontrada nos pacientes do Hospital
Governador Celso Ramos de Florianópolis (HGCR) foi de 59 anos, considerando
que 50% destes encontravam-se na faixa etária entre 50 e 69 anos, 35,35%
estavam entre 70 a 89 anos, 12,06% entre 30 e 49 anos, e apenas 2,59% acima dos
noventa anos.
Em relação aos antecedentes pessoais, estudos revelam que a partir dos 55
anos, a cada década de vida a incidência da HAS é duplicada, entretanto esta
relação vem sofrendo alterações decorrentes da presença cada vez mais precoce de
fatores de risco, tornando uma realidade a ocorrência dessa afecção neurológica em
indivíduos jovens. Uma das estratégias para reduzir sua ocorrência consiste no
controle dos fatores de risco (HAS, diabetes, dislipidemia ou tabagismo) (TELES,
GUSMÃO 2012; GIL-GUILLEN et al 2012; PAZ 2013, SÁ et al 2014).
30
Motta et al (2008) relata que muitos são os fatores de risco descritos em
pesquisas, porém os principais são: HAS, diabetes mellitus, cardiopatias,
hiperglicemia, tabagismo, etilismo, idade, sexo. Na literatura, encontra-se tabagismo
em 46,9% dos pacientes, etilismo em 35,1%, alterações cardíacas em 27%, DM em
19,9% e também 67,5% de hipertensos, 67,5% de alterações cardíacas, 20,2% de
diabéticos. Em seu estudo, encontrou-se 25,86% de pacientes com HAS, 14,65%
com DM, 8,62% com cardiopatias, 37,53% de pacientes tabagistas e 12,61% de
etilistas.
No estudo desenvolvido por Mendonça et al (2012) sobre AVE como
complicação da hipertensão arterial, destaca-se que a prevenção dos fatores de
risco para o desenvolvimento de um AVE é o primeiro passo para diminuir sua
incidência e prevalência desta enfermidade, e relata ainda que a HAS é considerada
o maior problema de saúde pública dos países desenvolvidos e emergentes, sendo
considerado principal fator de risco para as complicações mais comuns como AVE e
infarto agudo do miocárdio (IAM), além da doença renal crônica terminal.
Avaliando-se os grupos separadamente em três períodos (tabela 3) em que
houve a reinternação hospitalar - até 30 dias, entre 31 e 60 dias e entre 61 e 90 dias;
não foi possível estabelecer correlação em relação ao período de reinternação e
grupo (intervenção ou controle) provavelmente devido à baixa taxa de reinternação
hospitalar existente no grupo intervenção.
Tabela 3 - Análise descritiva e inferencial da variável dependente: Tempo de
Reinternação.
Período de Reinternação Controle Intervenção
Sem Reinternação 17,0 (34,0%) 13,0 (86,7%)
Até 30 dias. 15,0 (30,0%) 0,0 (0,0%)
Entre 30 e 60 dias 9,0 (18,0%) 2,0 (13,3%)
De 61 a 90 dias 9,0 (18,0%) 0,0 (0,0%)
x2 (gl = 3) 8,720 x2 (gl = 1) 8,067
p valor 0,031* p valor 0,005*
31
Nesse contexto, o estudo de Fonarow et al (2011), sobre variação da
mortalidade e reinternação hospitalar com pacientes com AVE, revelou que a taxa
de mortalidade ou readmissão hospitalar mediana no período de 30 dias foi de
21,4%, e a essa mesma variável dentro de 1 ano da alta hospitalar foi de 61,9%.
Quase dois terços dos pacientes que receberam alta hospitalar após o AVE,
morreram ou foram reinternados dentro de 1 ano.
No estudo de Lin et al (2011), foram avaliados 2.657 pacientes, e a
reinternação ocorreu em 815 (31%) dentro de 1 ano após a alta. A probabilidade de
reinternação em 30 dias foi de 10% (95% de intervalo de confiança de 9%-11%), em
90 dias a 17% (16%-19%), com 180 dias de 24% (22%-26%), e em 360 dias a 36%
(34%-38%).
De acordo com Lichtman et al (2010), a minimização de reinternações
desnecessárias é um componente integrante dos esforços de melhoria da qualidade,
porque readmissões tem consequências negativas tanto para o paciente quanto
para o sistema de saúde. Um estudo relatou que aproximadamente 90% das
readmissões dentro de 30 dias eram susceptíveis de ser planejadas e que estes
responderam por US$ 17,4 bilhões em gastos. O tempo médio de internação para
pacientes reinternadas foi de 13,2% maior do que a estadia para pacientes do
mesmo grupo diagnóstico relativo a quem não tinha sido hospitalizado nos últimos
seis meses. As readmissões podem refletir um número de fatores que afetam a
transição do regime de internamento para atendimento ambulatorial, incluindo
complicações potencialmente evitáveis que interferem na recuperação,
planejamento de alta ou baixa execução do cuidado, sendo considerado um novo
problema de saúde.
A respeito das causas da reinternação (tabela 4), foi possível observar que no
grupo controle houve resultado significativamente estatístico, pois os eventos
cerebrovasculares (48,6%) foram os motivos mais incisivos para a reinternação.
Enquanto que o grupo intervenção apenas apresentou dados de causa de
reinternação em uma categoria e por isso não apresenta cálculo estatístico. Dessa
forma, não há diferença estatística entre nenhum dos motivos para esse grupo.
32
Tabela 4 - Análise descritiva e inferencial da variável dependente: Causa da
Reinternação.
Causas da Reinternação Controle Intervenção
Cerebrovascular 17,0 (48,6%) ,0 (0,0%)
Cardiovascular 4,0 (11,4%) 2,0 (100,0%)
Infeccioso 7,0 (25,7%) ,0 (0,0%)
Metabólico 5,0 (14,3%) ,0 (0,0%)
x2 (gl = 3) 12,939 -
p valor 0,005* -
Na pesquisa de Motta et al (2008) observou-se que nos prontuários
averiguados, 45 destes não apresentaram qualquer patologia secundária a sua
internação, totalizando 38,8%. Cerca de 9% dos pacientes apresentaram mais de
uma patologia relacionada ao AVE. As patologias descritas foram: hipertensão
arterial sistêmica (HAS) correspondendo a 25,86% dos casos; diabetes mellitus (DM)
(14,65%); broncopneumonia/pneumonia (12,93%); alteração cardíaca (8,62 %); mal
de Alzheimer (2,59%); asma, DPOC, traumatismo craniano, convulsão, disfunção
renal, cefaléia intensa e melena (6,03%). A presença de tais patologias pode sugerir
um risco de possíveis reinternações hospitalares.
Os sobreviventes de AVE têm elevada probabilidade de reinternação
hospitalar após a alta devido a infecções ou eventos vasculares recorrentes. Uma
alternativa para minimizar os índices de reinternações é identificar os subgrupos dos
pacientes com alto risco e promover intervenções preventivas (FONAROW et al
2011; LIN et al 2011).
Sabe-se que o estado funcional, sintomas depressivos, apoio social,
internações anteriores, a duração da internação hospitalar, morbidade e
incapacidade funcional foram importantes preditores de reinternação hospitalar. No
entanto, as categorias diagnósticas mais comuns associadas à readmissão foram a
ocorrência de um novo AVE, infarto agudo do miocárdio, pneumonia ou doenças
respiratórias (BRAVATA et al 2007; TSENG, LIN 2009; OTTENBACHER et al 2012).
33
Soares (2011) realizou um estudo analítico caso-controle retrospectivo de 358
doentes internados numa unidade especializada, por AVC isquêmico.
Determinaram-se os fatores de risco associados ao desenvolvimento de infecção
pós-AVC, particularmente pneumonia, infecção do trato urinário (ITU) e sepse.
Apesar de descrito na literatura, a Diabetes Mellitus não se mostrou preditor
estatisticamente significativo no desenvolvimento de ITU pós-AVC.
Chen et al (2014) investigou em seu estudo o impacto longitudinal da idade
sobre as taxas de complicações em pacientes submetidos à reabilitação do AVC em
regime de internamento em diferentes estágios da doença, observou-se que a idade
não afeta qualquer tipo de complicação. Hemorragia digestiva alta e infecção
urinária sintomática ocorreram com maior frequência em pacientes com AVC com
idade ≥ 65 anos durante a sua estadia na ala de reabilitação.
Os pacientes submetidos à fisioterapia motora seguindo o protocolo de
intervenção modificado pela pesquisadora obtiveram uma melhora satisfatória da
sua independência funcional. A análise das variáveis de independência funcional e
desempenho físico no pré e pós fisioterapia motora identificou a média dos valores
para o IBM no pré (56,2±27,8) e pós (84,3±20,2) tratamento fisioterapêutico; tendo
tal diferença um nível estatisticamente significativo (p=0,002) (tabela 5).
Tabela 5 – Análise dos dados Pré e Pós intervenção de fisioterapia motora a partir
do protocolo de IBM e Fugl Meyer
Variáveis Relacionadas ao
Desempenho Físico
Pré
(n = 12)
Pós
(n = 12) p valor
IBM** 56,2 + 27,8 84,3 + 20,2 0,002*
Extremidade Superior 41,5 + 23,9 52,2 + 22,4 0,002*
Extremidade Inferior 22,7 + 10,3 28,8 + 9,7 0,003*
Função Motora 64,2 + 33,0 80,9 + 32,0 0,002*
Amplitude de Movimento 43,1 + 1,8 43,0 + 3,5 0,715
Dor 40,4 + 6,4 41,6 + 4,6 0,149
Sensibilidade 21,2 + 4,2 22,7 + 3,6 0109
Equilíbrio 7,4 + 3,8 11,3 + 3,9 0,003*
**IBM= Índice de Barthel Modificado
34
Corroborando com o estudo longitudinal realizado por Fernandes, Santos
(2010) com 32 indivíduos pós-AVE e com média de idade de 71,18±10,19, que
submetidos a três meses de fisioterapia após a alta hospitalar, observou uma
melhora significativa no índice de independência funcional dos indivíduos
comparado com a primeira avaliação, com média 13,50 (p=0,000).
Entretanto, já na pesquisa realizada por Santos et al (2007), na qual
avaliaram 12 indivíduos, de ambos os sexos, a média obtida do IBM na 1ª avaliação
foi de 47,08±3,94 e com um intervalo de um ano, a 2ª avaliação apresentou média
de 47,42±3,55, não observando assim, uma diferença estatística significante
(p=0,317). Todavia, a fisioterapia, com técnicas manuais e equipamentos simples,
quando direcionada à tarefa repercute satisfatoriamente nos ganhos funcionais,
atendo-se a intervenção o mais precoce possível, pois o prognóstico de
independência é melhor (SIQUEIRA, BARBOSA, 2013).
Em relação à extremidade superior (tabela 5), avaliada pelo Protocolo de
desempenho físico de Fugl-Meyer, houve melhora da função motora do membro
superior acometido, uma vez que na 1ª avaliação apresentou média 41,5±23,9 e na
2ª avaliação pós-intervenção média 52,2±22,4, com nível de significância (p=0,002).
Duncan et al (2003), em seu ensaio clínico duplo-cego randomizado com 92
indivíduos divididos em dois grupos, um com cuidados domiciliares e outro
submetido a 36 sessões de fisioterapia, mostrou que o último grupo teve melhora
significativa na função motora de membro superior. Assim como Sale et al (2014),
identificaram que o treinamento de AVD através da observação da ação, combinado
com a execução da tarefa revelou ganhos significativamente mais elevados para
função de extremidade superior.
Han et al (2012), ressaltam que o aumento na intensidade do treinamento do
braço pode melhorar a atividade motora do membro superior. A cinesioterapia
associada ao exercício repetitivo suscita o aprendizado motor e reflete positivamente
na melhora funcional do indivíduo hemiparético pós-AVE, tornando-se uma terapia
efetiva para ganhos motores de MMSS (SIQUEIRA, BARBOSA 2013).
No que diz respeito à extremidade inferior (tabela 5), também pode-se
observar que estatisticamente houve significância quando comparado ao período pré
(22,7±10,3) e pós (28,8±9,7) intervenção fisioterapêutica, com p=0,003. Identificando
assim, a melhora motora de membro inferior acometido após os indivíduos serem
submetidos ao protocolo de tratamento. Cacho et al (2004), em sua pesquisa que
35
durou 6 meses, contendo 10 pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos resultantes
de AVE único e unilateral submetidos a 3 sessões de fisioterapia por semana,
observou melhora da extremidade inferior, uma vez que no primeiro momento 60%
dos indivíduos apresentaram comprometimento motor severo (> 17 pontos) e no
segundo momento, 30% obtiveram comprometimento marcante (> 14 pontos).
A função motora total (tabela 5) está relacionada à soma das variáveis:
Extremidade Superior e Inferior, que nesta pesquisa foi inicialmente 64,2±33,0 e
após a intervenção apresentou 80,9±32,0 (p=0,002), partindo de nível de
comprometimento motor marcante para moderado. Modesto, Pinto (2013), em
estudo clínico com pacientes com hemiparesia durante a fase subaguda do AVE
isquêmico, dividiu dois grupos de intervenção, um com eletroestimulação e
cinesioterapia, e o outro apenas cinesioterapia; em que concluiu que ambos tiveram
resultados positivos em valências motoras, como: força muscular e movimentação
ativa, bem como nas AVD. Duncan et al (2003), ainda ressaltam melhora do controle
motor dos MMII, da função dos MMSS e velocidade da marcha àqueles sujeitos
submetidos a fisioterapia com técnicas voltadas para flexibilidade, força, equilíbrio,
resistência e função de MMSS; em atendimento domiciliar, sem utilizar
equipamentos de estimulação elétrica.
A respeito da amplitude de movimento (tabela 5), o estudo em questão não
obteve resultados significativos, com as avaliações no pré (43,1±1,8) e pós
(43,0±3,5) intervenção sem alterações (p=0,715). É importante destacar que mesmo
com a realização de alongamentos e mobilização passiva durante os atendimentos,
os sujeitos não apresentaram evolução significativa nessa variável. Entretanto,
estudos relatam que a terapia convencional (cinesioterapia passiva e realização
ativa de tarefas funcionais simples) promove a melhora da ADM em indivíduos na
fase aguda e subaguda de AVE (SIQUEIRA, BARBOSA 2013; MODESTO, PINTO
2013).
Em relação às variáveis dor (tabela 5), com média pré 40,4±6,4 e pós
41,6±4,6, e sensibilidade (tabela 5), pré 21,2±4,2 e pós intervenção 22,7±3,6,
observou-se que nessa pesquisa não apresentaram nível de significância, com
p=0,149 e p=0109 respectivamente. Isso pode ser justificado, devido ao fato de o
protocolo de tratamento fisioterapêutico aplicado nos indivíduos da pesquisa não
possuir condutas diretamente voltadas para a melhora dessas variáveis. Entretanto,
Corrêa et al (2005), em sua pesquisa com três indivíduos mostrou que a fisioterapia
36
convencional juntamente com a estimulação elétrica funcional alivia o quadro álgico
daqueles que sofreram AVE há mais de um ano. Bem como, Bowden et al (2014)
relata que a sensibilidade é comumente prejudicada em indivíduos pós-AVE
imediato, mas que pouco se sabe sobre suas alterações a longo prazo que podem
vir a interferir diretamente na função motora. E conclui em seu estudo que a
sensibilidade cutânea foi mais afetada naqueles que possuíram baixa função
motora.
Na variável equilíbrio (tabela 5), os valores pré e pós atendimentos foram
respectivamente, 7,4±3,8 e 11,3±3,9 pontos (p=0,003), o que mostra uma
importância estatística satisfatória. Corroborando com Barcala et al (2011), que em
seu estudo com 12 indivíduos hemiparéticos pós-AVE divididos em dois grupos, um
realizou apenas fisioterapia convencional, e o outro além do convencional foi
submetido ao treino de equilíbrio com o auxílio do Wii Fit, observou que ambos os
grupos obtiveram resultados significativos (p<0,01) na melhora do controle do
equilíbrio estático e dinâmico. Assim como na pesquisa de Carvalho et al (2007),
que em seus 19 pacientes observou a melhora do equilíbrio após a realização de
exercícios voltados para essa variável. O indivíduo com AVE comumente pode
apresentar deficiências no sistema sensório-motor. Este juntamente com o sistema
visual e vestibular são responsáveis pelo controle da postura, no qual atua na
manutenção do equilíbrio (POMPEU et al 2011).
V CONCLUSÃO E SUGESTÕES
A fisioterapia motora reduziu de forma estatisticamente significativa a taxa de
reinternação hospitalar de pacientes acometidos por AVE quando avaliados até 90
dias após início do tratamento fisioterápico.
As limitações da pesquisa foram o número total de sujeitos no grupo
intervenção. Assim, a pequena amostra restringe a generalização dos seus
resultados, porém, apresenta uma significativa contribuição para o meio científico
voltado para a reabilitação e reinternação de indivíduos com diagnóstico de AVE.
Outra limitação se refere ao fato do grupo controle ter sido formado por pacientes e
37
seus dados coletados de registros clínicos, sendo um controle histórico e não
temporalmente concomitante ao grupo intervenção.
Vale salientar nesta pesquisa, que o programa de intervenção proposto é de
fácil reprodutibilidade, de baixo custo, e aplicável em qualquer centro.
38
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50
APÊNDICE A
51
52
53
54
55
APÊNDICE B
56
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA PARA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
1. IDENTIFICAÇÃO
Código do Paciente: Sexo: ( )M ( )F
Endereço: Bairro:
CEP: Tel.: ( ) Estado Civil:
Data de Nasc.:___/___/___ Idade: Escolaridade: Admissão:___/___/___
Ocupação: Médico Resp.:
2. DADOS CLÍNICOS
Tipo de AVE: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico Data do episódio do AVE: ___/___/___
Hemiplegia/Hemiparesia: ( ) Direita ( ) Esquerda Tempo de internação:
Outras sequelas: ( ) Déficit visual( ) Déficit auditivo( ) Afasia Tipo: _______ ( ) Disartria
HDA:
3. ANTECEDENTES
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares:
Hábitos e Vícios:
Medicações em uso:
Histórico de Atividade Física:
4. EXAME FÍSICO
Inspeção:
Marcha: ( ) Deambulação independente ( ) Marcha com auxílio ( ) Não realiza
Palpação:
57
5. ÍNDICE DE BARTHEL MODIFICADO (IBM) Escore
Categoria 1: Higiene Pessoal
1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em
todos os aspectos. 0
2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal. 1
3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene
pessoal. 3
4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima
assistência antes e/ou depois da tarefa. 4
5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear
ou maquiar-se. 5
Categoria 2: Banho
1. Totalmente dependente para banhar-se. 0
2. Requer assistência em todos os aspectos do banho. 1
3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a
inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença. 3
4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou
na transferência. 4
5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo
que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.
5
Categoria 3: Alimentação
1. Totalmente dependente para banhar-se. 0
2. Requer assistência em todos os aspectos do banho. 2
3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a
inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença. 5
4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou
na transferência. 8
5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.
10
Categoria 4: Toalete
1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário. 0
2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário. 2
3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se
para o vaso sanitário ou para lavar as mãos. 5
4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do
sanitário. Um penico pode ser usado a noite, mas será necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza.
8
5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se,
cuida-se para não se sujar e pode utilizar papel higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar;
10
Categoria 5: Subir escadas
1. O paciente é incapaz de subir escadas. 0
2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas,
incluindo assistência com os dispositivos auxiliares. 2
3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando de supervisão e assistência.
5
4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer
supervisão por segurança. 8
5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de
escadas sem supervisão ou assistência mesmo quando utiliza os dispositivos.
10
Categoria 6: Vestuário
1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de
participar das atividades. 0
2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente
em todos os aspectos relacionados ao vestuário. 2
3. Necessita assistência para se vestir ou se despir. 5
4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o soutien, fechar o zipper, amarrar sapatos, etc.
8
5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se, amarrar os sapatos, abotoar e
colocar um colete ou órtese, caso eles sejam prescritos. 10
58
Categoria 7: Controle
esfincteriano (bexiga)
1. O paciente apresenta incontinência urinária. 0
2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para
fazer as manobras de esvaziamento. 2
3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue
realizar as manobras de esvaziamento ou limpar-se sem assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência com as fraldas e outros cuidados.
5
4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais.
8
5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório
quando necessário. 10
Categoria 8: Controle
esfincteriano (intestino)
1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo. 0
2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de
auxílios externos ou internos. 2
3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita
dos equipamentos para o esvaziamento. 5
4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem
acidentes ocasionais ou necessita de assistência com os equipamentos de esvaziamento.
8
5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é
independente para realizar o esvaziamento. 10
Categoria 9: Deambulação (Não pontue esta categoria caso o
paciente utilize cadeira de rodas)
1. Totalmente dependente para deambular. 0
2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação.
3
3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os
dispositivos auxiliares. 8
4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio
para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas. 12
5. O paciente é capaz de colocar os braços, assumir a posição ortostática,
sentar e colocar os equipamentos na posição para o uso. O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem auxilio ou supervisão.
15
Categoria 9: Cadeira de
rodas (Não se aplica aos
pacientes que deambulam)
1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas. 0
2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita de auxílio em todos os aspectos.
1
3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e transferir-se.
3
4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares. Requer mínima assistência em espaços apertados.
4
5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação de equipamentos, condução por longos percursos e transferências).
5
Categoria 10: Transferências cadeira/cama
1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o paciente com ou sem auxílio mecânico.
0
2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os aspectos da transferência.
3
3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se. 8
4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança.
12
5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, freiar, retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser independente em todas as fases da transferência.
15
TOTAL:
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO 75 a 51 pontos - dependência moderada
100 pontos – totalmente independente 50 a 26 pontos – dependência severa
99 a 76 pontos – dependência leve 25 e menos pontos – dependência total
59
6. PROTOCOLO DE DESEMPENHO FÍSICO DE FUGL-MEYER
I – Movimentação Passiva e Dor
Mobilidade Dor Pontuação
Ombro
Flexão ( ) ( ) Mobilidade: 0 – apenas alguns graus de movimento 1 – grau de mobilidade passiva diminuída 2 – grau de movimentação passiva normal
Dor: 0 – dor pronunciada durante todos os graus demovimento e dor marcante no final daamplitude 1 – alguma dor 2 – nenhuma dor
Pont. Máx:
(44 mobilidade) (44 dor)
Abdução a 90º ( ) ( )
Rot. Ext. ( ) ( )
Rot. Int. ( ) ( )
Cotovelo Flexão ( ) ( )
Extensão ( ) ( )
Punho Flexão ( ) ( )
Extensão ( ) ( )
Dedos Flexão ( ) ( )
Extensão ( ) ( )
Antebraço Pronação ( ) ( )
Supinação ( ) ( )
Quadril
Flexão ( ) ( )
Abdução ( ) ( )
Rot. Ext. ( ) ( )
Rot. Int. ( ) ( )
Joelho Flexão ( ) ( )
Extensão ( ) ( )
Tornozelo Dorsiflexão ( ) ( )
Flexão plantar ( ) ( )
Pé Eversão ( ) ( )
Inversão ( ) ( )
II – Sensibilidade
Extereocepção
Membro superior ( ) 0 – anestesia 1 – hipoestesia/ disestesia 2 – normal
Pont. Máx: (8)
Palma da mão ( )
Coxa ( )
Sola do pé ( )
Propriocepção
Ombro ( ) 0 – nenhuma resposta correta (ausência de sensação) 1 – ¾ das respostas são corretas, mas há diferença
entre o lado não afetado 2 – todas as respostas são corretas
Pont. Máx: (16)
Cotovelo ( )
Punho ( )
Polegar ( )
Quadril ( )
Joelho ( )
Tornozelo ( )
Hálux ( )
III – Função motora de membro superior
Motricidade reflexa
bíceps/ tríceps ()
0 – sem atividade reflexa 2 – atividade reflexa presente
Pont. Máx: (2)
Sinergia flexora
Elevação ( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (12)
Retração de ombro( )
Abd + 90 ( )
Rot. Ext. ( )
Flexão de cotovelo ( )
Supinação ( )
60
Sinergia extensora
Adução de ombro () 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (8)
Rot. Interna ( )
Ext. de cotovelo ( )
Pronação ( )
Movimentos com e sem
sinergia
a) Mão a coluna lombar ( )
0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
b) Flexão de ombro até 90º ( )
0 – se o início do mov. o braço é abduzido ou o cotovelo é
fletido 1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo 2 – a tarefa é realizada perfeitamente
c) Prono-supinação (cotovelo 90º e
ombro 0º) ( )
0 – Não ocorre posiciona/o correto do cotovelo e ombro
e/ou pronação e supinação não pode ser realizada completamente 1 – prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e
ao mesmo tempo o ombroe o cotovelo estejam corretamente posicionados 2 – a tarefa é realizada completamente
d) Abd. ombro a 90º com cotov. estendido e
pronado ( )
0 – não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da
pronação do antebraço noINÍCIO do movimento 1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e
oantebraço não se mantêmpronado na fase TARDIA do movimento 2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio
e) Flexão de ombro de 90º a 180º ( )
0 – o braço é abduzido e cotovelo fletido no início
domovimento 1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase
final do movimento 2 – a tarefa é realizada perfeitamente
f) Prono-supinação (cotov. estendido e
ombro fletido de 30 a 90º ( )
0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou prono-
supinação não pode serrealizada perfeitamente 1 – atividade de prono-supinação pode ser realizadamesmo com ADM limitada e aomesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados 2 – a tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (12)
Atividade reflexa normal
Bíceps / tríceps/ flexor dedos ( )*
* Avalia-se o reflexo somente se o paciente atingiu nota 2 para os itens d), e), f) do item anterior 0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos 1 – 1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2
estãovivos 2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta
hiperativo Pont. Máx: (2)
Controle de punho
a) Cotovelo 90º, ombro 0º e pronação c/
resistência (assistência se necessário) ( )
0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na
posiçãorequerida 1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma 2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência
b) Máxima flexo-extensão de punho,
cotov. 90º, ombro 0º, dedos fletidos e
pronação(auxílio senecessário) ( )
0 – não ocorre mov. voluntário 1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau
demovimento 2 – a tarefa pode ser realizada
c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º, ombro a
30º e pronação, com resistência (auxílio) ( )
0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida 1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência
alguma 2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência
61
d) Máximaflexo-extensão, com cotov.
0º, ombro a 30º e pronação (auxílio) ( )
0 – não ocorre mov. voluntário 1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau
demovimento 2 – a tarefa pode ser realizada
Pont. Máx: (10) e) Circundução ( )
Mão
a) Flexão em massa dos dedos ( )
0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
b) Extensão em massa dos dedos ( )
0 - nenhuma atividade ocorre 1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa 2 – extensão completa (comparado com mão não afetada)
c) Preensão 1: Art.
MCF (II a V) estendidas e IFs distal e proximal
fletidas. Preensão contra resistência ( )
0 – posição requerida não pode ser realizada 1 – a preensão é fraca 2 – a preensão pode ser mantida contra considerável resistência
d) Preensão 2: O pcte
é instruído a aduzir o polegar e segurar um
papel interposto entre o polegar e o dedo
indicador ( )
0 - a função não pode ser realizada 1 – o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um
leve puxão 2 – um pedaço de papel é segurado firmemente contra um
puxão
e) Preensão 3: O pcte
opõe a digital do polegar contra a do
dedo indicador, com um lápis interposto
( )
0 – a função não pode ser realizada 1 – o lápis pode ser mantido no l ugar, mas não contra um leve puxão 2 – o lápis é segurado firmemente
f) Preensão 4: Segurar
com firmeza um objeto cilíndrico, com a
superfície volar do primeiro e segundo
dedos contra os demais ( )
0 – a função não pode ser realizada 1 – o objeto interposto pode ser mantido no lugar, mas não
contra um leve puxão 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão
g) Preensão 5: o
paciente segura com firmeza uma bola de
tênis ( )
0 – a função não pode ser realizada 1 – o objeto pode ser mantido no lugar, mas não contra um
leve puxão 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão
Pont. Máx: (14)
IV – Coordenação / Velocidade de MS
Tremor ( ) 0 – tremor marcante | 1 – tremor leve | 2 – semtremor
Dismetria ( ) 0 – marcante |1 – leve | 2 – s/ dismetria
Velocidade: index-nariz 5 vezes, e o mais
rápido que conseguir ( )
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não afetado 2 – menos de 2 segundos de diferença
Pont. Máx: (6)
V – Função motora de membro inferior
Motricidade Reflexa
a) Aquileu ( ) 0 – sem atividade reflexa 2 – atividade reflexa pode ser avaliada
Pont. Máx: (4) b) Patelar ( )
Patelar e aquileu / adutor ( )
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente hiperativos 1 – 1 reflexo esta hiperativo ou 2 estão vivos 2 – não mais que 1 reflexo esta vivo
Pont. Máx: (2)
62
Sinergia flexora
Flexão quadril ( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (6)
Joelho ( )
Dorsiflexão (DD) ( )
Sinergia extensora
Ext. de quadril ( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (8)
Adução de quadril ( )
Ext. de joelho ( )
Flexão plantar ( )
Movimentos com e sem
sinergia
a) a partir de leve extensão de joelho,
realizar uma flexão de joelho além
de 90º (sentado) ( )
0 – sem movimento ativo 1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90º (palpar os
tendões dos flexores do joelho) 2 – o joelho pode ser fletido além de 90º
b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado)( )
0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Quadril a 0º, realizar a flexão de joelho mais
que90º (em pé) ( )
0 – o joelho não pode ser fletido se o quadril não é fletido
simultaneamente 1 – inicia flexão de joelho sem flexão do quadril, porém não
atinge os 90º de flexão de joelho ou flete o quadril durante o término do movimento 2 – a tarefa é realizada completamente
d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )
0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente
Pont. Máx: (8)
VI – Coordenação / Velocidade de MI
Tremor ( ) 0 – tremor marcante | 1 – tremor leve | 2 – semtremor
Dismetria ( ) 0 – marcante |1 – leve | 2 – s/ dismetria
Velocidade: calcanhar-joelho 5 vezes (DD)
( )
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não afetado 2 – menos de 2 segundos de diferença
Pont. Máx: (6)
VII – Equilíbrio
a) Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( )
0 – não consegue se manter sentado sem apoio
1 – permanece sentado sem apoio por pouco tempo 2 – permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min.
e regula a postura do corpo em relação a gravidade
b) Reação de paraquedas no lado
não afetado ( ) 0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de cotovelo
para evitar a queda 1 – reação de paraquedas parcial 2 – reação de paraquedas normal
c) Reação de paraquedas no lado
afetado ( )
d) Manter-se em pé com apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé 1 – de pé com apoio máximo de outros 2 – de pé com apoio mínimo por 1 min
e) Manter-se em pé sem apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé sem apoio 1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem oscilação, ou
por mais tempo, porém com alguma oscilação 2 – bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por mais que 1
min com segurança
f)Apoio único sobre o lado não afetado ( )
0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2seg
(oscilação) 1– consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9
seg 2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10
seg Pont. Máx: (14)
g)Apoio único sobre o lado afetado ( )
63
APÊNDICE C
64
QUESTIONÁRIO
1. IDENTIFICAÇÃO
Código do Paciente: Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: Bairro:
CEP: Tel.: ( ) Estado Civil:
Data de Nasc.: ___/___/___ Idade: Admissão: ___/___/___
2. QUESTIONAMENTOS
Antecedentes Pessoais: ( ) Hipertensão Arterial
( ) Diabetes
( ) Tabagismo
( ) Etilismo
( ) Outros. _______________
Reinternação Hospitalar:
( ) Sim ( ) Não
Se sim, há quanto tempo após a alta hospitalar?
( ) 0 – 30 dias
( ) 31 – 60 dias
( ) 61 – 90 dias
Tempo de Internação: ________________
Se sim, qual a causa?
( ) Cerebrovascular
( ) Cardiovascular
( ) Infecciosa
( ) Metabólica
( ) Outras __________________________
65
APÊNDICE D
66
CARTA DE ANUÊNCIA - UNIVERSIDADE POTIGUAR
Eu, Cleber Mahlmann Viana Bezerra, diretor do curso de Fisioterapia
da Universidade Potiguar Campus Mossoró, declaro que, tomei conhecimento do
Projeto de Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação
Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte
Histórico”, a ser desenvolvido pelo Mestrado Acadêmico em Saúde e Sociedade-
MASS, com a linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo
Saúde/Doença na Sociedade, pela Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a
orientação do Prof. Dr. Hougelle Simplício G. Pereira.
Ciente de que sua metodologia será desenvolvida e da leitura e concordância
com o parecer ético e a assunção da corresponsabilidade na pesquisa, conforme a
resolução CNS 466/12,e das demais resoluções complementares autorizo a
realização da pesquisa nessa instituição, colocando-me à disposição para facilitar
sua execução no que for necessário. Ressaltando que a instituição fornece uma
infraestrutura necessária para a realização do projeto.
Mossoró, de Agosto de 2014.
__________________________________________
Cleber Mahlmann Viana Bezerra
Diretor do Curso de Fisioterapia Campus Mossoró
67
CARTA DE ANUÊNCIA - HOSPITAL REGIONAL DR. TARCÍSIO DE VASCONCELOS MAIA
Eu, Maria Danísia Moraes de Freitas, diretora do Hospital Regional Dr.
Tarcísio de Vasconcelos Maia, declaro que, tomei conhecimento do Projeto de
Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de
Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte Histórico”, a
ser desenvolvido no Mestrado Acadêmico em Saúde e Sociedade-MASS, com a
linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo Saúde/Doença na
Sociedade, pela Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a orientação do Prof. Dr.
Hougelle Simplício G. Pereira.
Ciente de que sua metodologia será desenvolvida e da leitura e concordância
com o parecer ético e a assunção da corresponsabilidade na pesquisa, conforme a
resolução CNS 466/12e das demais resoluções complementares autorizo a
realização da pesquisa nessa instituição, colocando-me à disposição para facilitar
sua execução no que for necessário. Ressaltando que a instituição fornece uma infra
estrutura necessária para a realização do projeto.
Mossoró, de Agosto de 2014.
______________________________
Maria Danísia Moraes de Freitas
Diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia
68
APÊNDICE E
69
AUTORIZAÇÃO PARA USO DE PRONTUÁRIO CLÍNICO
Eu, Maria Danísia Moraes de Freitas, diretora do Hospital Regional Dr.
Tarcísio de Vasconcelos Maia, declaro que, tomei conhecimento do Projeto de
Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de
Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico - Coorte Histórico”, a
ser desenvolvido no Mestrado Acadêmico em Saúde e Sociedade-MASS, com a
linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo Saúde/Doença na
Sociedade, e AUTORIZO a Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a orientação
do Prof. Dr. Hougelle Simplício G. Pereira a utilizarem os prontuários clínicos de
pacientes internados no período de agosto/2014 a março/2015 do referido hospital,
em busca de informações e para realização da coleta de dados dos pacientes de
sua pesquisa, objetivando recrutar pacientes com diagnóstico de AVE para
acompanhamento após alta hospitalar. É válido ressaltar que, tenho consentimento
que o manuseio de tais informações será por motivo de pesquisa, e as informações
coletadas serão sigilosas.
Mossoró, de Agosto de 2014.
Lorena Bezerra de Oliveira
CPF: 01162621419
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN)
Hougelle Simplício G. Pereira CPF: 01945078405
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) Maria Danísia Moraes de Freitas
CPF:876.499.344-20 Diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia
70
APÊNDICE F
71
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Caro participante,
O(a) senhor(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa
intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes
com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte Histórico”, realizada por
Lorena Bezerra de Oliveira, sob orientação de Hougelle Simplício Gomes Pereira.
Sua participação será estritamente voluntária, o que significa que poderá desistir a
qualquer momento sem que isso lhe traga nenhum prejuízo.
A pesquisa tem como objetivo analisar o impacto da fisioterapia motora na
reinternação hospitalar em pacientes com AVE e tem como objetivos secundários
detectar as causas de reinternação hospitalar dos pacientes com diagnóstico de
AVE e identificar o tempo de ocorrência das reinternações hospitalares dos
pacientes com diagnóstico de AVE.
O(a) Senhor (a) poderá fazer parte do grupo 1 (G1) responderá um
questionário, e será submetido a uma avaliação em que algumas perguntas lhe
serão feitas, serão realizados alguns movimentos para avaliar a sua capacidade de
movimentação. O Sr. será submetido a um protocolo de exercícios que consiste em:
alongamentos passivos ou ativos dos membros superiores (MMSS), ou seja, dos
braços e antebraços, e membros inferiores (MMII); ou seja, pernas e coxas,
mobilização do tronco no lado acometido; mobilização de MMSS e MMII com
mobilização intra-articular (MIA) nos graus 3 e 4; exercícios ativos livres, ativos
resistidos e isométricos para cadeias musculares de MMSS e MMII; Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou método Kabat para MMSS e MMII com
técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica; exercícios de ponte, dissociação
de cinturas e exercício de bipedestação com apoio unipodal; exercícios para treino
de AVD (sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça); e treino de marcha
em barras paralelas com e sem obstáculos, subida e descida de rampa, subida e
descida de degraus. Ou poderá fazer parte do grupo (G2), no qual precisará
responder um questionário sobre a ocorrência de reinternação hospitalar nos
primeiros 06 meses após sua alta hospitalar.
Ao aplicar o TCLE, o questionário tanto no G1 quanto no G2, como também
ao realizar a coleta nos prontuários, pode haver riscos de natureza psíquica, moral,
intelectual ou social (insegurança, medo ou constrangimentos) por parte do
72
participante. Sendo assim, com intuito de garantir a privacidade e confidencialidade
no momento da coleta, minimizando os riscos no momento da pesquisa, a
pesquisadora garantirá que o participante da pesquisa estará sozinho, em ambiente
que garanta privacidade, para que se sinta a vontade de participar ou não
voluntariamente da pesquisa. Durante a assinatura do TCLE, existem biombos nas
enfermarias que podem ser utilizados para garantir a privacidade do paciente. Já
para aplicação do questionário, será marcado um horário que seja conveniente para
o participante, sempre respeitando sua individualidade e privacidade.
Durante o período de tratamento fisioterapêutico, bem como na execução dos
exercícios poderão surgir intercorrências, como por exemplo: o aumento da pressão
arterial, frequência cardíaca ou respiratória, fazendo com que seja necessária a
interrupção do atendimento. Dessa forma, como uma medida de segurança a
pesquisadora estará sempre ao lado do paciente para que sejam tomadas medidas
imediatas. Poderá acontecer a possível elevação dos níveis pressóricos, caso isso
ocorra o voluntário será mantido em decúbito dorsal por um tempo de 15 minutos
objetivando a estabilidade da pressão arterial, em seguida serão aferidos os sinais
vitais para avaliar se normalizaram para dar continuidade aos exercícios, caso não
sejam normalizados os sinais vitais do paciente, os exercícios serão suspensos e o
paciente encaminhado para um serviço de atendimento médico especializado.
A pesquisa será suspensa ou encerrada caso os pacientes adquiram alguma
patologia associada ou não tenham mais condições clínicas que os impossibilitem
de realizar os atendimentos de fisioterapia.
O participante da pesquisa poderá ter os seguintes benefícios: diminuição dos
riscos de atrofia muscular, melhora da flexibilidade, força muscular, capacidade e
tolerância ao exercício, e ritmo da caminhada. Desta forma, o plano de tratamento
traçado para os voluntários da pesquisa busca oferecê-los uma melhor qualidade de
vida, bem-estar físico, mental e social, objetivando principalmente reduzir a morbi-
mortalidade e os riscos de reinternação hospitalar.
O(a) senhor(a) terá a liberdade para questionar dúvidas que possam surgir a
qualquer momento da pesquisa acerca do tratamento e métodos utilizados, bem
como seus objetivos. Todos os indivíduos deverão participar da pesquisa por livre e
espontânea vontade, a participação é voluntária e não será remunerada. Eventuais
gastos oriundos exclusivamente das atividades relacionadas à pesquisa serão
ressarcidos, como por exemplo, transporte para realização das sessões de
73
fisioterapia. A previsão do ressarcimento será assim que solicitado pelo participante
da pesquisa, tendo em vista que a pesquisa terá financiamento próprio pelos
pesquisadores. A indenização será provida se em algum momento o
sujeito/voluntário sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa;
tendo, portanto, direito a indenização. O sujeito/voluntário pode também desistir de
participar ou de continuar sua participação na pesquisa em qualquer momento. Será
realizada uma análise interim pelo Pesquisador associado/Docente da pós-
graduação Saúde e Sociedade, Dr. Hougelle Simplício, e caso seja evidenciado
estatisticamente futilidade da intervenção ou efeito danoso da mesma a pesquisa
será interrompida.
Após a coleta, os dados serão guardados em local seguro, e a divulgação dos
resultados será feita de forma a não identificar os voluntários e serão cumpridas as
exigências da resolução 466/12 do CNS, que trata sobre bioética. Os dados serão
armazenados fisicamente, tanto na forma de impresso quanto em mídia eletrônica
na secretaria do Programa de Pós-graduação Saúde e Sociedade (PPGSS) da
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) em armário com chave e o
acesso aos dados será controlado através de livro de registro de entrada e retirada
dos dados. Todos os registros em mídia eletrônica secundários serão excluídos dos
computadores e dispositivos de armazenamento utilizados pelos pesquisadores
durante a pesquisa. O acesso aos dados será possível somente após autorização
por escrito do Docente do PPGGS, Prof. Hougelle Simplício. O tempo de
armazenamento dos dados será de cinco anos.
Declaro ter conhecimento de todas as informações contidas no termo,
autorizando o docente Hougelle Simplício Gomes Pereira e a aluna Lorena Bezerra
de Oliveira, a utilizar os dados obtidos para realização de trabalhos e apresentação
em encontros científicos. Concedo ainda o direito de retenção e uso para quaisquer
fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do
estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre a minha identidade, podendo usar
pseudônimos.
Você ficará com a via original deste termo, caso tenha novas perguntas sobre
este estudo, pode contatar Lorena Bezerra de Oliveira, no endereço: Rua Dionísio
Filgueira, 383, Centro, CEP: 59610-090 – Mossoró-RN, telefone (84) 8811-6310,
email: [email protected]. Para qualquer pergunta sobre os meus direitos
como participante deste estudo ou se pensei que fui prejudicado pela minha
74
participação, posso entrar em contato com o mesmo nos telefones acima
mencionados. Dúvidas a respeito da ética desta pesquisa poderão ser questionadas
ao Comitê de Ética em Pesquisa da UERN, no endereço na Rua Miguel Antônio da
Silva Neto, S/N Bairro Aeroporto, 3º Pavimento da Faculdade de Ciências da Saúde
Tel: 3318-2596 email: [email protected], CEP: 59607-360.
Eu, _____________________________________________________,
RG__________, residente em ________________________ declaro que fui
devidamente esclarecido das condições acima citadas, desejo e consinto
voluntariamente em participar das atividades propostas na Pesquisa intitulada
“Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com
Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico (AVE) - Coorte Histórico” na condição
de voluntário. Portanto, autorizo a publicação dos resultados e sua divulgação.
_______________________________ Participante/ Voluntário /ou Familiar
Este termo foi lido para _________________________________________
em ____/_____/_____ por __________________________________ enquanto eu estava presente.________________________________ (Testemunha). Local: ___________________________. Data:___/___/___
Assinatura do (a) responsável da pesquisa:_____________________________.
75
APÊNDICE G
76
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Protocolo de Intervenção Fisioterapêutica
Exercícios Fisioterapêuticos
Objetivos Terapêuticos
Descrição
Alongamentos passivos ou ativos
Manter ou ganhar amplitude de movimento das
articulações com déficit de amplitude de movimento e
prevenir complicações decorrentes da redução da habilidade motora, como
contraturas e deformidades;
MMSS: m. bíceps braquial, m. tríceps braquial, m. flexores e extensores de punho e dedos com paciente sentado em 1x30seg. cada;
MMII: m. quadríceps, m. ísquiotibiais, m. ileopsoas, m. tibial anterior, m. tríceps sural com paciente em decúbito dorsal (DD) em 1x30seg. cada;
Mobilização passiva de membros
MMSS: flexão, extensão de ombro; flexão e extensão de cotovelo; flexão e extensão de punho e dedos, com paciente sentado em 2x8rep; MMII: flexão, extensão, abdução e adução de quadril; flexão e extensão de joelho; dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo, com paciente em DD em 2x8rep;
Mobilização Intra-Articular (MIA)
Mobilização escapular no lado acometido com paciente em decúbito lateral (DL). O terapeuta realiza movimentos escápulo-umeral nos sentidos: ântero-posterior, crânio-caudal e mobilização em 8; Mobilização de tornozelo nos graus 3 e 4 com paciente em DD;
Exercícios ativos-livres, ativos-resistidos
Estimular a neuroplasticidade e promover ganho de força muscular para os músculos
com déficit de força;
MMSS: Exercícios de flexão, extensão, abdução, adução horizontal de ombro; flexão e extensão de cotovelo; supinação e pronação, flexão e extensão de punho e dedos com paciente sentado em 1x10rep. cada;
MMII: Exercício de flexão, extensão e abdução de quadril; flexão e extensão de joelho;
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dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo com paciente sentado em 1x10rep. cada;
Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP) -
KABAT
MMSS: 1ª Diagonal: Flexão + Adução + Rot. Externa / Extensão + Abdução + Rot. Interna; 2ª Diagonal: Flexão + Abdução + Rot. Externa / Extensão + Adução + Rot. Interna; ambas com paciente em DD, com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica em 2x10rep.;
MMII: 1ª Diagonal: Flexão + Adução + Rot. Externa / Extensão + Abdução + Rot. Interna; 2ª Diagonal: Flexão +Abdução + Rot. Interna / Extensão +Adução + Rot. Externa; ambas com paciente em DD, com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica em 2x10rep.;
Exercícios de controle postural e reação de
balanço
Evolução proprioceptiva, melhora do controle postural, equilíbrio estático e dinâmico;
Ex. de dissociação de cinturas c/ pcte sentado, com uso de bola ou cones; Ex. de ponte associado a fortalecimento de adutores com bola, pcte em DD; Ex. de bipedestação com transferência de peso unipodal para o lado acometido, com 1x10rep. para cada exercício;
Treino de Atividades de
Vida Diária (AVDs)
Ex. de sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça em 2x8rep. para cada exercício;
Treino de marcha Treino de marcha nas barras paralelas com/sem obstáculos, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus.