Imagem Seccional na Avaliação do Esófago e Estômago

Rui Mateus Marques

Hospital de S. José, Lisboa Introdução

Os recentes progressos verificados com as técnicas de imagem seccional como a

Tomografia Computorizada (TAC), a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia por Emissão de Positrões associada à TAC (PET-TC) permitiram expandir o seu potencial na avaliação de patologia do tubo digestivo proximal nomeadamente na área oncológica e à qual será dada particular ênfase.

A Imagiologia Seccional na Patologia do Esófago

Na patologia esofágica as principais indicações da imagiologia seccional são a avaliação das neoplasias do esófago (estadiamento, controle pós-terapêutico) e a avaliação de patologia extra-mucosa (1).

Neoplasias do esófago: representam a oitava causa mais frequente de neoplasia a nível mundial, sendo as mais comuns o carcinoma de células escamosas (em zonas endémicas) e o adenocarcinoma (em zonas não endémicas). A incidência destes dois tipos é aproximadamente idêntica devido ao aumento da frequência do adenocarcinoma associado a factores de risco como obesidade, elevado IMC (Índice de Massa Corporal) refluxo gastro-esofágico e esófago de Barrett (2). O estadiamento desenvolvido pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) baseia-se na classificação TNM (T: tumor, N: gânglios, M: metástases) a partir de uma série de doentes operados sem tratamento prévio ou posterior adicional (3). Tem algumas objecções ou limitações como a inclusão de lesões com respectivo ponto médio nos cinco centímetros proximais do estômago e pode não resultar bem para pacientes com estadiamento clínico de base ou em doentes submetidos a tratamento pré-cirúrgico. Outras limitações resultam de não apresentar orientação para lesões com compromisso regional ressecável ou lesões não ressecáveis e de valorizar mais o número de gânglios afectados do que a respectiva localização ou significado (2). Na maioria dos casos o diagnóstico é feito em fase tardia da doença com 50% dos pacientes revelando extensão loco-regional e destes menos de 60% com ressecção curativa e 70% com metástases nos gânglios regionais removidos.

Para efeitos de estadiamento a última classificação da AJCC (2,3) inclui como de origem esofágica, lesões com respectivo ponto médio a nível distal do esófago, na junção gastro-esofágica (JEG) ou nos 5 cm proximais do estômago desde que associada a compromisso esofágico ou juncional; incluídas no estadiamento de neoplasias gástricas estão as lesões com ponto médio mais de 5cm distais à junção ou nos 5 cm proximais desde que não comprometam o esófago ou a JEG.

A TAC com recurso à tecnologia de multidetectores (TCMC) tornou-se o método de imagem mais acessível e utilizado no estadiamento, nomeadamente para avaliar a ressecabilidade respectiva através do compromisso aórtico, traqueo-brônquico ou vertebral (Fig. 1-A e 2-B). Com o aumento da resolução espacial, maior rapidez do exame e sincronização com a injecção endovenosa de contraste, obtêm-se reconstruções

multiplanares e uma avaliação lesional em planos perpendiculares entre si e em relação aos órgãos vizinhos (4). Contudo existem limitações como uma baixa resolução de contraste, difícil diferenciação entre lesões T1 e T2 ou diferenciação entre espessamento tumoral ou não tumoral, limitações técnicas resultantes de dificuldade na distensão do órgão e planos adiposos de separação para as estruturas vizinhas, não presentes em cerca de 15% dos doentes (5). Além da perda de plano de clivagem ou de separação, o efeito de massa é outro critério para determinar a existência de compromisso de órgão adjacente (1).

Os protocolos utilizados com a TCMC para avaliação do esófago, sobretudo no contexto de neoplasia e com tecnologia razoavelmente difundida de 16 e 64 cortes são semelhantes e com algumas variantes apresentando-se um protocolo adaptado de Ba- -Ssalamah(6,7):

-Preparação do doente: jejum de 6 horas com contraste oral (água) cerca de 500 a 1500ml, a iniciar uma horas antes da realização do estudo. É opcional a utilização de grânulos efervescentes (5-6 g) e a injecção de anti-espasmódico (hidro-TC). A posição poderá ser de decúbito dorsal ou ventral e a aquisição de imagens deverá ocorrer em apneia pós-inspiratória (8). Ter em consideração que o estado debilitado de alguns pacientes pode dificultar a sua preparação.

-Parâmetros do aparelho (TCMC de 16 ou 64 cortes): colimação de 0,6 a 1,25 mm, pitch de 1 e espessura de reconstrução de 1 a 1,25 mm. Incremento da reconstrução 0,6 a 0,7 mm, imagens de reconstrução multiplanar de 3 a 5mm de espessura e incrementos de 3 a 4 mm. Injecção de 100-130 cc de contraste com concentração de 300 a 350 mg/ml e soro salino adjuvante de 40 a 60 cc. Velocidade de injecção 2 a 3 cc/s atraso na aquisição de 30 (fase arterial) e 60 s (fase venosa), ou 10 a 40 s após inicio de contraste na aorta por método de captação do bólus. Visualização do tórax e abdómen superior em fase arterial e toraco-abdominal em fase venosa.

Na análise do compromisso traqueal importa saber que os anéis cartilagíneos posteriores podem ser incompletos, podendo ocorrer simulação de compromisso do contorno traqueal posterior na expiração pelo que a avaliação deverá ocorrer em inspiração. As reconstruções MPR com endoscopia virtual (9) ou reconstrução com variante “vessel probe” (10) em fase arterial podem ser úteis para melhorar a acuidade do estadiamento T assim como para determinar a extensão/comprimento da lesão nomeadamente no sentido distal e no caso de lesões abrangendo a JGE (determinação de estadiamento esofágico ou gástrico). Estas reconstruções também são aplicáveis ao estadiamento de lesões gástricas.

O compromisso ganglionar ronda os 74-88% (7) e os gânglios afectados não loco-regionais são considerados metástases distantes (2), respectivamente os gânglios supra-claviculares para lesões do terço médio e inferior, gânglios mediastínicos para lesões do terço superior e inferior e peri-gástricos ou celíacos para neoformações dos dois terços superiores. O critério mais usado para análise de compromisso ganglionar é o volumétrico embora com as conhecidas limitações, podendo-se utilizar os valores do menor diâmetro transversal de 10 mm a nível mediastínico e do tronco celíaco (7), 5 a 10 mm a nível peri-gástricos (4) e para os gânglios locais adjacente à lesão pode-se utilizar o valor limiar de 6 mm (7).

O critério de compromisso aórtico mais utilizado é o de perda de plano de clivagem aorto-esofágico (8) com arco de 45 ou 90 graus (inferior a 45⁰: negativo, superior a 90⁰: positivo, 45⁰ a 90⁰: intermédio ou duvidoso). Neste contexto a acuidade poderá rondar os 80% mas a RM de alta resolução tem vindo a mostrar melhor eficácia na avaliação da relação espacial entre as duas estruturas.

As metástases não regionais ocorrem sobretudo a nível do fígado e gânglios celíacos (11) pelo que a TCMC e a RM podem ser eficazes na determinação de irressecabilidade na maioria dos casos.

No contexto de seguimento pós-tratamento neo-adjuvante ou pós-cirúrgico, as alterações consequentes podem dificultar a avaliação da lesão da base; no caso da avaliação pós-operatória a modificação anatómica mediastínica poderá dificultar a avaliação de lesão recorrente, nomeadamente uma densificação da parede do tubo digestivo ou dos tecidos adjacentes.

Outras situações em que se poderá recorrer à TCMC para estudo de patologia esofágica são os tumores não epiteliais como o leiomioma ou linfoma, fístulas, perfuração, esofagite, acalásia ou pseudo-acalásia, divertículos, hérnia esofágica, varizes e variantes vasculares do mediastino.

A PET-TC com o 18-Fluoro-FDG tem sido proposta como exame adicional no estadiamento pré-cirúrgico devido a permitir diagnosticar metástases distantes não detectáveis por TCMC. Na prática tem alguns óbices de que se destacam o preço elevado, elevada radiação, reduzida acessibilidade, utilização sem inclusão em programa de avaliação multidisciplinar e aparente número reduzido de doentes beneficiados. Bruzzi (12) refere ser uma técnica limitada no estadiamento T e relativamente limitada no estadiamento N, assim como na avaliação de resposta terapêutica ao tumor primário, podendo no entanto localizar doença metastática não identificável pelos restantes métodos de diagnóstico (12,13). Cerfolio (14) também refere resultados encorajadores com a PET-CT no estadiamento pós-quimioterapia neoadjuvante e na avaliação de doença metastática, mas as diferenças em relação à TAC não são estatisticamente relevantes. Com efeito este autor refere que, numa série de 41 doentes submetidos a cirurgia de Ivor-Lewis, a PET-CT e a TAC obtiveram respectivamente 4 e 3 verdadeiros positivos, 4 e 3 falsos positivos e 2 e 3 falsos negativos, para doença metastática.

Mais recentemente têm-se obtido progressos com a RM no estadiamento de neoplasias esofágicas, nomeadamente com sequências ponderadas em T2 de alta resolução e a sequência de difusão. Segundo Riddell (4) os avanços com a tecnologia de antenas de superfície e métodos de aquisição rápida de imagem, melhoria da relação sinal-ruído, redução do “field of view” e da espessura de corte permitindo imagens de alta resolução (voxeis de 1-2 mm3), possibilitam melhor delineação das camadas parietais do esófago e um estadiamento T mais eficiente, comparativamente à TCMC (Fig. 2-A e 2-B). Permitem também uma acuidade na determinação da ressecabilidade do tumor de 70 %, e esta mesma autora (4) enuncia as vantagens potenciais da RM vs MDCT ao melhorar a avaliação da margem de ressecção circunferencial, apresentar melhor resolução de contraste útil para estadiamento e caracterização tecidular e obtenção de informação funcional com a sequência de difusão. Numa série de 39 doentes avaliados obteve-se um correcto estadiamento T em 28 de 37 doentes e estadiamento N de 24 em 33 doentes (15), considerando os gânglios superiores a 2 mm como positivos para envolvimento ganglionar.

Em relação aos parâmetros de aquisição correntemente utilizados pela sequência da alta resolução salienta-se um FOV de 225 mm, espessura de corte de 3 a 4 mm, presença ou não de sincronização cardíaca, TR/TE de 3 a 5 s, T2 de 80 a 120 ms e uma matriz superior a 220 por 220. Na nossa instituição, recorrendo a sequência rápida (inferior a 4 minutos) e sem sincronização cardíaca temos obtido uma resolução de

contraste superior à MDCT na análise da interface da lesão esofágica com a parede da aorta e na individualização da muscularis própria, assim como uma individualização ganglionar idêntica à TCMC. A sequências em T2-FSE com saturação de gordura possibilita também adequada resolução espacial e de contraste para o abdómen superior e para a análise dos gânglios peri-gástricos, assim como a sequência de difusão através de análise visual da dimensão e evolução da intensidade de sinal dos gânglios em questão.

Imagiologia Seccional e Estômago

As doenças oncológicas constituem também a principal indicação da imagiologia seccional em patologia gástrica. A neoplasia gástrica (adenocarcinoma em 95% dos casos) é o 4º tumor mais comum a nível mundial e a 2ª causa de morte por neoplasia. Ocorre mais frequentemente na JGE e pequena curvatura proximal nos países do hemisfério ocidental e a nível distal no Japão. O estadiamento respectivo recorre a duas classificações, a japonesa mais elaborada e baseada no envolvimento anatómico em estações linfáticas e a classificação desenvolvida pela AJCC e UICC (Union for International Cancer Control), recorrendo a um mínimo de 15 gânglios avaliados através de estadiamento cirúrgico, importante para determinar o prognóstico dos doentes com doença ressecável localizada. 70 a 80% dos doentes têm envolvimento ganglionar e o número de gânglios positivos tem importância prognóstica relevante. Os exames de imagem seccional mais frequentemente utilizados são a Ecografia, a TCMC, a RM e a PET-TC.

A TCMC é um exame de rotina de estadiamento pré-operatório com uma acuidade para o estadiamento T de 43 a 82%. No estadiamento T a PET-TC é menos eficaz devido a limitações na acumulação do marcador nos tumores difusos e mucinosos e na mucosa normal; também é menos sensível na detecção de adenopatias locais (56 vs 78%) embora seja mais específica (92 vs 62%). Poderá ter maior acuidade vs TCMC (68 vs 53%) (17), sendo que pode apresentar as mesmas limitações referidas para o esófago (mais cara, menos acessível, mais radiante, necessidade de estar incluído num grupo de avaliação multidisciplinar incluindo presença de radiologista). Riddell (4) refere que a PET-TC não tem presentemente lugar no estadiamento das neoplasias do estômago.

A laparascopia pode ser importante para avaliar a existência de metástases

ocultas nomeadamente a nível peritoneal, embora possa ter limitações resultantes de uma avaliação bidimensional e da identificação incompleta da anatomia e gânglios peri- -gástricos.

O protocolo de avaliação gástrica por TCMC é bastante semelhante ao do esófago, incluindo a técnica de hidro-TC, com aquisição em fase arterial para o abdómen superior e em fase venosa para o tórax e abdómen (além da pélvis no sexo feminino). O doente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou ventral conforme a localização do tumor, evitando artefactos gasosos junto à lesão (16). Uma avaliação complementar da parede gástrica externa (serosa e muscularis própria) pode ser efectuada com terceira passagem em fase intersticial (17) sobretudo nos maiores tumores com componente parietal externo mais marcado, embora Mani (18) não tenha obtido informação adicional com a mesma. As reconstruções perpendiculares ao maior eixo do tumor podem ser úteis para avaliar a relação com órgãos vizinhos.

Com a TCMC o estadiamento T baseia-se nas alterações morfológicas, no modo e extensão de captação de contraste e na relação lesional com os planos adiposos e estruturas anatómicas circundantes. A maioria da literatura existente compara os achados da TCMC com os resultados histopatológicos recorrendo à classificação da 6ª edição da NCCN (National Comprehensive Cancer Network), recentemente revista (19). Na prática o novo estadiamento referido na 7 ª edição da NCCN (19) considera os antigos T2b, T3 e T4 actuais T3, T4a e T4b respectivamente, sendo que para efeitos semiológicos a TCMC revela no estômago normal três camadas, respectivamente superficial hipercaptante mucosa, média hipocaptante submucosa e externa medianamente captante, muscularis própria e serosa. Vários critérios podem ser utilizados para estadiamento T1 a T4 e para o estadiamento N. Relativamente ao estadio T1 e T2 pode ser difícil o seu diagnóstico e diferenciação por TCMC e RM (Figuras 3 e 4) nos planos axiais; podem manifestar-se por alteração do contorno interno, ligeira captação de contraste da parede superficial e/ou perda da estratificação parietal sem aparente compromisso do contorno externo; a dimensão da lesão pode ser um critério adicional para possível diferenciação entre estes dois estadios. O estadio T3 actual pode englobar ligeira densificação/captação de contraste do contorno externo e ligeira irregularidade do mesmo, sendo que a existência de densificação ou irregularidade apreciável do contorno externo deverá corresponder a T4a. Estes critérios são falíveis (Fig. 5) e um pouco diferentes dos usados por Pan (17) em estudo realizado entre 2003 e 2007 baseado na classificação TNM então vigente.

O estadiamento ganglionar também foi revisto e o critérios mais utilizado para

compromisso ganglionar dizem respeito ao diâmetro do menor eixo ganglionar, sendo 6 e 8 mm os valores de referência aplicados por Pan (17) e D´Elia (20).Outros critérios podem ser o valor da medição de Unidades Hounsfield do gânglio após contraste ou a relação diâmetro maior vs diâmetro menor, o número de gânglios visualizados ou a distância dos mesmos ao tumor primário (17). Além do estadiamento ganglionar importa determinar a localização dos gânglios comprometidos pois a cirúrgica standard mais comum é a linfadenectomia D2 com conservação do baço e sem intervenção a nível pancreático, embora alguns centros de elevada diferenciação apresentem melhores resultados com a cirurgia D3 (21). A TCMC permite também bons resultados (acuidade de 93%) na determinação de envolvimento da serosa (22).

A R.M. 1.5 Tesla também apresenta bons resultados, na avaliação de doentes com neoplasia gástrica. Com efeito os progressos já referidos para a avaliação do esófago são extensivos ao estudo do estômago. Riddell (4) refere a avaliação melhorada da margem de ressecção circunferencial, o maior contraste de tecidos moles com benefício no estadiamento local e caracterização tumoral e o potencial da sequência de Difusão. Anzidei (23) num estudo prospectivo de 40 doentes mostrou resultados semelhantes com a RM e a TCMC no estadiamento T com sensibilidades respectivas de 80 e 82,5% e mesmo superioridade da RM na avaliação de carcinoma em fase inicial. No protocolo de exame por nós utilizado importa referir o benefício resultante da injecção de anti-espasmódico (eliminando ou reduzindo o peristaltismo gástrico), uma adequada análise anatómica obtida com as sequências Haste e contraste tecidular com a sequência T2-FSE incluindo saturação de gordura e a informação funcional obtida pela sequência de Difusão. Pode ter também a vantagem de dispensar contraste endovenoso sobretudo em doentes com disfunção renal ou atopia ou complementar um estudo de TCMC com avaliação abreviada por sequência de Difusão ou Axial T2-FSE com saturação de gordura. Anzidei (23) utilizou o seguinte protocolo (T2-FSE, True-Fisp)

em planos axiais e coronais seguidos por sequência com contraste endovenoso (Quadro 1): Quadro 1: Protocolo de R.M. gástrica (23). Parâmetros usados para cada sequência: Sequência TR (ms) TE (ms. Espessura (mm) FA (°) Matriz iPAT True-Fisp 3.8 1.9 3 73 448×448 ×2 T2-TSE 4000 101 3 150 448×448 ×2 VIBE 5.8 2.3 3 10 448×448 ×2 True-Fisp: true fast imaging with steady state precession; TSE, turbo spin echo; VIBE, volumetric interpolated breath hold examination. iPAT: integrated Parallel Acquistion Techniques.

No protocolo do Hospital de S. José a sequência T2-FSE é semelhante com espessura de 5-6 mm, supressão de gordura, matriz de 256x380 e FOV de 300-380 mm. A sequência True-Fisp é ocasionalmente usada em plano coronal e geralmente substituída pela sequência Haste. Efectua-se também uma sequência axial em Ecos de Gradiente T1* em fase e fora de fase e sequência de Difusão em ecos planares com TR de 3 a 5 s TE de 80 ms, espessura de 6 mm, uma matriz mais baixa (192x292) e valores bo de 50, 400 e 800 ms.

Na nossa experiência pessoal e comparativamente à TCMC, a RM gástrica revela-se de aprendizagem mais demorada, com maior variabilidade inter-observador e como a TCMC também tem limitações na avaliação de compromisso da serosa (ligamento hepato-duodenal e gastro-cólico) e da metastização peritoneal. Pode ser uma técnica mais prática de utilizar (sem contraste endovenoso) no controle pós-cirúrgico.

Outras patologias em que a imagem seccional gástrica pode fornecer indicações úteis são as lesões submucosas (GIST, linfoma, varizes, pâncreas heterotópico), as compressões extrínsequas, hérnias do hiato ou complicações pós-cirúrgicas. Os protocolos referenciados para a patologia neoformativa são extensíveis às restantes indicações. Bibliografia: 1-Schmutz G., Fournier L., Le Pennec V., Billiard J.S., Pathologie de l´oesophage. L´ imagerie en coupes a-t-elle un intérêt? J Radiol 2004; 95: 478-499. 2-NCCN Guidelines Version 2.2011. Esophageal and esophagogastric Junction Cancers. National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org 3-Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. AJCC Cancer Staging Manual (7thEd) New York, NY; Springer, 2010. 4- Riddell A. II EUNE Gastric Cancer International Workshop, 25-26 March Madrid, Spain. www.eune2010.com/docs/ppt/25/ariddel_eune2010/.pdf

5- Levine M.S., Chen P., Furth E.E., Rubesin S.E., Laufer I., Herlinger H.. Carcinoma of the esophagus and esophagogastric junction: sensitivity of radiographic diagnosis. AJR 1997; 108: 1423-6. 6-Ba-Ssalamah A., Matzek W., Baroud S., Bastati N., Zacherl J., Schoppmann S. et al. Accuracy of hydro-multidetector row CT in the local T staging of oesophageal cancer compared to postoperative histopathological results. Eur Radiol, DOI 10.1007/s00330-011-2187-2, published on line: 28 June 2011. 7-Ba-Ssalamah A., Zacherl J., Noebauer-Huhmann I., Matzek W., Pinker K., Herold C., Schima W.. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging, 2009; 34: 3-18. 8-Thornton R., Yee J., Amin Z., Coombs B., Dachman A, Krasny R. Lin e.. Esophageal carcinoma Imaging. www.emedicine.medscape.com/article/368206-overview#a20. May 25 2011. 9-Panebianco V., Grazdani H., Iafrate F.,Petrone M., Anzidei M., Laghi A., Passariello R.. 3D CT in the assessment of the esophageal neoplastic lesions. Can it improve TNM staging? Eur Radiol, 2006; 16: 414-421. 10- Moschetta M., Ianoca A., Marzullo A., Scarpane A., Angelelli G. Vessel probe CT protocol in the study of esophageal carcinoma: Can it improve preoperative T staging? European Journal of Surgical Oncology 2010; 36: 663-669. 11 -Quint L.E., Hepburn L.M., Francis I.R., et al. Incidence and distribution of distant metastases from newly diagnosed esophageal carcinoma. Cancer, 1995; 76:1120-5. 12- Bruzzi J., Munden R., Truong M., Marom E., Sabloff B., Gladish G. et al. PET/CT of Esophageal Cancer: Its Role in Clinical Management. RadioGraphics, 2007; 27: 1635-1672. 13- Bruzzi J., Swisher S., Truong M et al. Detection of interval distant metastases: clinical utility of integrated CT-PET imaging in patients with esophageal carcinoma after neoadjuvant therapy. Cancer 2007; 109 (1): 125-34. 14-Cerfolio R., Bryant A., Ohja B., Bartolucci A., Eloubeidi M., The accuracy of endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration, integrated positron emission tomography with computed tomography, and computed tomography in restaging patients with esophageal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1232-41. 15- Riddell A., Allum W., Thompson J., Wotherspoon A., Richardson C., Brown G.. The appearances of oesophageal carcinoma demonstrated on high-resolution, T2-Weighted MRI with histophatological correlation. Eur Radiol 2007; 17:391-399. GASTROINTESTINAL 16- Yu J., Choi S., Choi W., Chung J., Kim J., Kim K., Value of Nonvisualized Primary Lesions of Gastric Cancer on Preoperative MDCT. AJR 2007; 189:W315–W319.

17- Pan Z. Zhang H. et al. Determining gastric cancer respectability by dynamic MDCT. Eur Rad 2010; 20:613-620. 18-Mani N., Suri S., Gupta S. et al, Two-phase dynamic contrast-enhanced computed tomography with water-filling method for staging gastric of carcinoma. Clin Imag 2001; 25: 38-43. 19-NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Gastric Cancer. V.2.2010. www.nccn.org. 20- D´Elia F., Zingarelli A., Palli D., Grani M.. Hydro-dynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathological findings. A prospective study of 107 cases. Eur Radiol 2010; 10: 1877-1885. 21-SasakoM., Takeshi S., Yamamoto S., et al. D2 Lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008; 359: 453-62. 22-Kumano S, Murakami T, Kim T, Hori M, Iannaccone R, Nakata S e tal. T staging of gastric cancer: role of multi-detector row CT. Radiology 2005; 237: 961–966.

23-Anzidei, M., Napoli A. Zaccagna F., Di Paolo P. Zini C., Cavallo Marincola B. et al. Diagnostic performance of 64-MDCT and 1.5-T MRI with high-resolution sequences in the T staging of gastric cancer: a comparative analysis with histopathology. Radiol Med 2009; 114: 1065-79.

Fig. 1-A.

Fig. 1-B Figuras 1-A e 1-B : Neoplasia do esófago antes e durante Quimioterapia neo-adjuvante. TCMC em fase venosa (1-A) e arterial tardia (1-B) revelando redução dimensional

significativa da lesão tumoral com sugestão de T4 em 1-A e T3 em 1-B (setas). Hidropneumotorax direito parcialmente visível na Fig 1-B.

Fig. 2-A

Fig. 2-B Fig 2-A e 2-B: Dois casos de neoplasia do esófago avaliada por RM T2-alta resolução, ambos submetidos a QT neo-adjuvante e Cirurgia. Fig 2-A: lesão (setas) sem aparente extensão além da Muscularis Própria (rm-T2) e Fig 2-B: lesão (setas) com aparente lesão extensiva à adventícia (rm-T3). A análise histológica das peças operatórias não revelou tumor residual em ambos os casos.

Figura 3: Tumor de 15 mm, pT2 N0 M0 (seta) considerado não visível em TCMC em fase venosa, embora se identifique parede gástrica de espessura no limiar superior do normal.

Figura 4: RM, sequência FSE-T2 com saturação de gordura: identificaram-se dois adenocarcinomas de 3 e 2,5 cm no antro (setas). A peça operatória revelou três tumores de 3,5, 2,0 e 1,5 cm (T1b, NO. MO, early cancer).

Figura 5: RM sequência coronal em Haste. Presença de adenocarcinoma medindo 4 cm (localização entre as setas) sem compromisso de órgãos vizinhos e de contorno externo quase regular. A análise da peça cirúrgica revelou lesão T4a (7ªEdição NCCN) de 3 cm.