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Hugo Fragoso Estevam

PALS

Suporte Avançado de Vida Pediátrico

Objetivos

1. Entender as diferenças de manifestação das causas de parada cardiorrespiratória nas crianças em relação aos adultos.

2. Compreender os diversos tipos de métodos e materiais usados e saber escolher entre eles de maneira que se otimize o processo da reanimação e que se eleve a sobrevida da criança.

3. Adquirir domínio sobre cada etapa da sequência de socorro cardiológico pediátrico, bem como sobre o processo como um todo.

Introdução

• Quais as diferenças dos problemas cardíacos da criança em relação ao adulto?

• Por que utiliza-se um protocolo exclusivo para pacientes pediátricos?

Introdução

• PCRs em crianças normalmente não resultam de causas cardíacas primárias.

• Geralmente, são causadas por problemas em outras partes da via de oxigenação do corpo.

Introdução

• Evolução do PALS:

*Reanimação Cardiopulmonar introduzida há 50 anos

- Nos anos 80, a sobrevivência intra-hospitalar de crianças e bebês com problemas cardíacos era de 9%.

- No ano 2000, a mesma taxa já atingia 17%

- Em 2006, esses níveis já atingiam 27%

- Em ambiente extra-hospitalar, as taxas praticamente não mudaram, continuam aproximadamente 6%

Insuficiência Respiratória

• Ventilação inadequada, oxigenação deficiente, ou ambos.

• Sinais:

- Aumento da frequência respiratória, com sinais de anormalidade: esforço, ruidos etc.

- Frequência respiratória inadequada, especialmente se a consciência estiver rebaixada

- Cianose com respiração anormal

Choque

• Perfusão sistêmica inadequada devido a um insuficiente fluxo sanguíneo hipóxia, dano celular, necrose.

• Em crianças, o tipo mais comum é o hipovolêmico. (hemorragias, queimaduras, desidratação)

• Progressão do choque Estado compensado x Estado descompensado

Estado compensado

• Mecanismos compensatórios ainda funcionando

• Sinais:

- Taquicardia

- Extremidades frias e pálidas

- Tempo de enchimento capilar prolongado (>2s), apesar de ambiente quente.

- Pulsos periféricos fracos se comparados aos centrais.

- Pressão sistólica normal.

Estado descompensado

• Falha/exaustão de mecanismos compensatórios, perfusão torna-se inadequada

• Sinais:

- Estado de consciência rebaixado

- Diurese diminuída

- Acidose metabólica Taquipneia

- Pulsos centrais fracos

- Hipotensão

Via Aérea

Bolsa-válvula-máscara (AMBU)

• AMBU pode ser tão efetivo, e até mais seguro, quanto IOT na ventilação de pacientes por curto período de tempo

• No pré-hospitalar, é razoável ventilar a criança com o AMBU, especialmente se o transporte for curto

• É necessário treino para o correto uso do dispositivo


• Precauções:

- Use somente a força e o volume suficiente para elevar visivelmente o tórax da criança

- Evitar sempre ventilação excessiva durante PCR:

Aumento da pressão intratorácica Diminuição do retorno venoso

Possibilidade de barotrauma em pacientes com obstrução de vias aéreas

Distensão gástrica


• Ventilação:

- Em paciente pediátrico parado, forneça 2 ventilações após 15 compressões (mais de um socorrista).

- Tempo de inspiração de aproximadamente 1s.

- Em pacientes com circulação espontânea, mas com respiração ineficiente, forneça uma ventilação a cada 3 a 5 segundos.

Intubação Oro-traqueal

Intubação Oro-traqueal

• Garante que toda a ventilação vai para os pulmões, evitando distensão gástrica

• Protege a via aérea contra a aspiração de material vomitado

Tubo com cuff x Tubo sem cuff

Tamanho do Tubo

Tamanho do Tubo

• Sempre ter um tubo 0,5mm maior e um 0,5mm menor.

• Em tubos com cuff, diminui-se 0,5mm do tubo sem cuff.

• Caso haja resistência na intubação, trocar por um 0,5mm menor.

• Caso haja folga, trocar por um 0,5mm maior, ou por um com cuff, se tiver usado sem cuff previamente.

Correta localização do tubo

• Para verificar, pode-se utilizar os seguintes artifícios:

- Veja se há elevação bilateral do tórax, assim como se há ruido ventilatório em ambos os lados

- Ausculte o epigástro e veja se há ruído do estômago

- Cheque o C02 exalado

- Radiografia de tórax

- Se ainda houver dúvida, proceda com laringoscopia e veja se o tubo está entre as cordas vocais.

• Se houver algum problema pós intubação, desconfie do seguinte:

- Deslocamento do tubo

- Obstrução do tubo

- Pneumotórax

- Equipamento falho

Monitorização

Eletrocardiógrafo

• Identificação de ritmos cardíacos normais ou anormais e delimitação de estratégias de ação

• Acompanhamento da evolução cardiológica do paciente durante o socorro

Acesso Vascular

• Acesso venoso periférico

• Acesso intraósseo

• Infusão de drogas e colheita de amostras sanguíneas

- Quando houver dificuldade em conseguir um AVP, recomenda-se que se evite a perda de tempo e obtenha-se o AIO.

- AIO é recomendável em crianças, especialmente quando se necessita de agilidade, em emergências.

- Sempre injete um flush salino após cada medicação, para que o fármaco atinja a circulação central.

COMO AGIR!???

Passo 1

• Criança não responsiva e sem respiração Chame pelo time de parada, desfibrilador e monitor de ECG.

• Inicie imediatamente a reanimação cardiopulmonar.

• Atenção!

- Nessa etapa, o mais importante a se fazer é enfatizar seus esforços em uma RCP de ótima qualidade:

Compressões torácicas com a frequência e profundidade corretas

Retorno torácico completo, interrupções minimizadas, ventilação adequada

• Mantenha a RCP até a chegada do desfibrilador

Desfibrilação

• Desfibrilação é o tratamento definitivo para FV, com uma taxa de sobrevivência de 17 a 20%

• Sobrevivência é maior se o choque acontecer logo

• A sobrevivência também aumenta à medida que se diminui o tempo entre o choque e a retomada da RCP

• Use pás que caibam no tórax da criança sem se tocar, sendo o ideal 3cm de distância entre elas

• Posicione as pás conforme consta no manual, isto é, na parte superior direita do tórax e sobre o apex do coração, embaixo do mamilo esquerdo.

Desfibrilação

• Inicie com a carga de 2J/Kg

• Aumente a carga pra 4J/kg no segundo choque e > 4J/kg nos choques subsequentes, com o máximo de 10J/kg

• Caso queira usar DEA, utilize um com atenuador de carga, se estiver disponível, se não, utilize o DEA comum

• Em crianças menores de 1 ano, o desfibrilador manual é aconselhado, caso não esteja disponível, utilize o DEA com atenuador de carga, e se ainda assim não for possível, utilize o DEA comum.

Ritmos Chocáveis – Passo 2

• À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança

• Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo

• Caso o ritmo encontrado seja chocável (FV ou TV sem pulso), carregue o desfibrilador e continue com a RCP até o momento do choque.

• (Em adultos em PCR, estudos revelaram que a chance de sucesso do choque é maior após um período de compressões efetivas)

Passo 3

1° CHOQUE!

- Reiniciar RCP logo em seguida

- Minimizar o tempo entre o choque e a RCP

Passo 4

• Continuar RCP durante por aproximadamente 2 minutos

• Caso haja alguém disponível para providenciar acesso vascular, certifique-se que seja feito

• Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo e aumente a carga do desfibrilador para 4J/Kg.

Passo 5

- Se um ritmo chocável persistir:

2° CHOQUE!



Passo 6


• Administrar epinefrina durante a RCP (0,01mg/Kg, com no máximo 1mg) a cada 3 a 5 minutos

• Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo e aumente a carga do desfibrilador para 4J/Kg ou mais.

Passo 7

- Se um ritmo chocável persistir:

3° CHOQUE!



Passo 8


• Administrar amiodarona durante a RCP (5mg/Kg, bolus), com repetição de até 2 vezes em FV/TV refratárias.

• Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo, ajuste a carga do desfibrilador para 4J/Kg ou mais e volte para o Passo 5.

Ritmos Não-Chocáveis – Passo 9

• Identifique o ritmo – AESP ou Assistolia

• AESP é caracterizado por atividade elétrica condizente com a normalidade, porém com a ausência de circulação espontânea, sem pulo.

• Assistolia é a ausencia de atividade elétrica no miocárdio, é a linha reta no ECG, e também o quadro mais difícil de reverter

Passo 10

• Continue com RCP com o mínimo de interrupções possível

• Providencie acesso vascular

• Administrar epinefrina durante a RCP (0,01mg/Kg, com no máximo 1mg) a cada 3 a 5 minutos

• Checar o ritmo novamente a cada 2 minutos

• Se o ritmo continuar não-chocável, repita o processo até o paciente reobter circulação espontânea ou até você decidir terminar os esforços. Procure por causas reversíveis.

• Se o ritmo tornar-se chocável, aplique o choque e siga a partir do passo 7

ALG

OR

ITM

O P

ALS

Referências

• Care Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association

VALEU, GALERA.

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