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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
Kamila Duarte Martins
Avaliação da Hiperglicemia Hospitalar - Proposta de Tratamento em
Paciente Não-Crítico no Hospital Geral de Fortaleza
Fortaleza
2017
2
Kamila Duarte Martins
Avaliação da Hiperglicemia Hospitalar - Proposta de Tratamento em
Paciente Não-Crítico no Hospital Geral de Fortaleza
Projeto de monografia apresentado como requisito para o
término da Residência Médica em Endocrinologia no Hospital Geral
de Fortaleza – HGF
Orientadora: Dra Tânia Maria Bulcão Lousada Ferraz
Co-orientador: José Ítalo Soares Mota
FORTALEZA
2017
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais que sempre se esforçaram para me dar a melhor educação
possível, que sempre estiveram ao meu lado incentivando, acreditando no meu
potencial e vibrando com cada conquista.
À minha irmã, que sempre me fez acreditar que eu era capaz de alcançar
meus objetivos.
O sonho de ser endocrinologista, que começou no quinto semestre da
faculdade, hoje finalmente se torna realidade. Isso não seria possível sem o amor
e carinho de vocês.
4
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus e Nossa Senhora de Fátima
por tamanha benção em minha vida. Hoje, mais do que nunca, vejo que tudo
acontece no tempo certo.
À Dra Tânia Maria Bulcão Lousada Ferraz, minha orientadora e Chefe do
Serviço de Endocrinologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), pelo carinho,
paciência e dedicação às suas residentes.
Ao Dr José Ítalo Soares Mota, meu co-orientador e Supervisor do
programa de Residência Médica de Endocrinologia do Hospital Geral de
Fortaleza (HGF), pelo exemplo de profissional íntegro, atencioso para com seus
pacientes e por ter ajudado na elaboração desse projeto.
À Dra Wládia Gomes de Paula, por sempre estar disposta a agregar
conhecimento às suas residentes.
Às minhas companheiras de residência que me ajudaram a vencer as
dificuldades do dia a dia e tornaram meus dias mais leves.
Às funcionárias do serviço de Endocrinologia do HGF pelo apoio
constante e aprendizado diário.
5
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta monografia está de acordo com as seguintes normas:
Referências: Informação e Documentação - Referências - Elaboração.
Associação Brasileira de Normas Técnicas 6023, 2002.
Universidade de São Paulo. Informação - Documentação - Trabalhos
Acadêmicos - Apresentação. Associação Brasileira de Normas Técnicas
14724, 2011.
6
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas e símbolos
Lista de Tabelas
Lista de Gráficos
1 INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------- 12
2 OBJETIVOS -------------------------------------------------------- 13
2.1 GERAL ------------------------------------------------------------ 13
2.2 ESPECÍFICO ---------------------------------------------------- 13
3 REVISÃO DE LITERATURA ----------------------------------- 14
4 METODOLOGIA --------------------------------------------------- 21
5 CONCLUSÃO ------------------------------------------------------ 24
6 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ------------------------------------25
7 APÊNDICES -------------------------------------------------------- 28
8 ANEXOS ------------------------------------------------------------- 36
7
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA Associação Americana de Diabetes
ACE Associação Americana de Endocrinologistas
HbA1C Hemoglobina Glicada
UTI Unidade de Terapia Intensiva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DPP-IV Inibidor da Dipeptidil Peptidase 4
JCEM Journal of Clinical Endocrinology e Metabolism
NPT Nutrição Parenteral Contínua
8
Lista de Símbolos
% porcentagem
dL decilitro
g grama
mg miligrama
mg/dL miligrama por decilitro
9
Lista de Fluxogramas
Fluxograma 1 – Diagnóstico de hiperglicemia hospitalar ----------------- 28
Fluxograma 2 – Monitorização da glicemia capilar ------------------------- 29
Fluxograma 3 – Tratamento da Hiperglicemia Hospitalar ---------------- 30
Fluxograma 4 – Conduta na alta hospitalar ---------------------------------- 31
Fluxograma 5 – Tratamento da hipoglicemia hospitalar ------------------ 32
Fluxograma 6 – Conduta no pré-operatório ---------------------------------- 33
10
Lista de tabelas
Tabela 1 – Esquema de correção de insulina publicado no Consenso de
Hiperglicemia Hospitalar do JCEM --------------------------------------------------36
Tabela 2 – Esquema de correção proposto pelo protocolo -------------------37
11
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Prevalência de Diabetes Mellitus nas diferentes causas de
internação ---------------------------------------------------------------------------------38
Gráfico 2 – Relação entre glicemia e mortalidade durante internação em um
grupo de pacientes com Infarto do miocárdio ----------------------------------- 39
Gráfico 3 – Mortalidade hospitalar em pacientes com normoglicemia, com
diabetes conhecido e com hiperglicemia recém diagnosticada ------------- 40
Gráfico 4 – Mudanças na glicemia em pacientes tratados com glargina mais
glulisina ( ) e esquema móvel ( ) ------------------------------------------------- 41
Gráfico 5 – Causas de Hiperglicemia de estresse ------------------------------ 42
Gráfico 6 – Hiperglicemia de estresse --------------------------------------------- 43
12
1.INTRODUÇÃO
A hiperglicemia hospitalar é entendida como elevação glicêmica que
acontece dentro de um ambiente intra-hospitalar. É um problema bastante
frequente, porém pouco valorizado. Pode acometer três principais grupos de
pacientes: pacientes sabidamente diabéticos que apresentam descompensação
da doença no momento da internação; pacientes que não sabiam ter diabetes e
recebem o diagnóstico na internação e pacientes normoglicêmicos que
apresentam hiperglicemia secundária ao estresse apenas durante o
internamento, melhorando no momento da alta. 6,8
Estudos observacionais mostram que a hiperglicemia está presente em
32 a 38% dos pacientes não críticos admitidos em ambiente hospitalar, 41% dos
pacientes criticamente doentes com síndrome coronariana aguda e 80% dos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Nesses estudos, aproximadamente
um terço dos pacientes não críticos não sabiam ter diabetes antes da admissão
no hospital. 1,2,8
A hiperglicemia é um marcador independente de mortalidade em
pacientes internados.2,3 O descontrole glicêmico está associado com vários
desfechos indesejados como maior tempo de internação hospitalar, maior taxa
de infecções, insuficiência renal, insuficiência respiratória, piora da recuperação
funcional de pacientes com acidente vascular cerebral, maior taxa de admissão
em ambiente de terapia intensiva e maior custo para o sistema único de saúde.4
Vale ressaltar que esse impacto negativo é maior no grupo com hiperglicemia
sem diabetes prévio. 1,9,10
Acredita-se que todos os pacientes admitidos no hospital devam ser
questionados sobre o diagnóstico de diabetes. Aqueles previamente portadores
da doença devem ter o diagnóstico identificado no prontuário. É importante
ressaltar ainda que todos devem ser submetidos à uma medida de glicemia como
estratégia para identificar hiperglicemia hospitalar e fazer diagnóstico de
diabetes em pacientes que não sabiam ter a doença, dando oportunidade de
orientar tratamento adequado mesmo após a alta. 8
O tratamento da hiperglicemia pode ocasionar o surgimento da
hipoglicemia, condição que aumenta mortalidade especialmente em pacientes
idosos e que deve ser adequadamente prevenida e tratada. 8
Assim, a implantação de um protocolo de hiperglicemia hospitalar é
fundamental para reduzir a morbimortalidade dos pacientes e é uma
oportunidade de se diagnosticar o diabetes.7,8 Para garantir a efetividade do
protocolo é necessário treinamento adequado de uma equipe multidisciplinar. 3,9
13
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Propor protocolo para monitorização glicêmica e tratamento adequado da
hiperglicemia e hipoglicemia identificadas em ambiente hospitalar em pacientes
não críticos.
2.2 Específico
Padronizar valores de diagnóstico de hiperglicemia e hipoglicemia em
ambiente hospitalar; padronizar escalas de correção e prescrição de insulina no
hospital; descrever a importância de equipe multidisciplinar no manejo da
hiperglicemia e hipoglicemia hospitalar.
14
3. REVISÃO DA LITERATURA
A prevalência do diabetes entre pacientes internados em ambiente
hospitalar é de 15 a 35% e aumenta com idade, gravidade da doença de base e
a presença de co-morbidades.18 O diabetes afeta 25% dos pacientes internados
por cardiopatia e 30% dos portadores de infecção. O número de internações de
diabéticos cresceu de 60 a 140% nos últimos dez anos em vários países,
inclusive no Brasil. 28 (gráfico 1)
Hiperglicemia hospitalar, independente da causa, está associada com
piores desfechos clínicos. O tratamento adequado se faz necessário e cada vez
mais estudos são realizados na tentativa de entender melhor essa condição.
Em 2006, a Associação Americana de Endocrinologistas (ACE) e a
Associação Americana de Diabetes (ADA) reuniram-se para mostrar a relevância
do tema hiperglicemia hospitalar e seu tratamento como medida de controle de
qualidade para o hospital. 9
Vários estudos observacionais descrevem uma forte associação entre
hiperglicemia e complicações hospitalares como maior tempo de permanência
hospitalar, maior taxa de infecções, maiores sequelas após alta, maior taxa de
internação na UTI, maior mortalidade a curto e longo prazo e maiores custos
para o hospital em pacientes não-críticos internados na enfermaria da cirurgia
ou clínica.5,8,9
Em análise prospectiva realizada em hospital geral no Paraná, pacientes
com hiperglicemia, independente do diagnóstico de diabetes, apresentaram
maior tempo de permanência hospitalar. Dos pacientes com hiperglicemia
persistente, 23,3% precisaram de transferência da enfermaria para UTI,
enquanto apenas 4,5% dos pacientes euglicêmicos foram transferidos. Menos
da metade dos pacientes que foram identificados com hiperglicemia foram
adequadamente tratados.16
Pacientes diabéticos apresentam risco absoluto 8% maior de apresentar
qualquer tipo de infecção quando comparado à população geral e a taxa de
hospitalização por diagnóstico de doença infecciosa é duas vezes maior com alta
mortalidade atribuída para doença infecciosa nestes pacientes. 29
Uma revisão sistemática sobre hiperglicemia em pacientes diabéticos e
não-diabéticos com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC) foi realizada
em 2001. Esse estudo mostrou que pacientes com hiperglicemia, sem
diagnóstico de diabetes, que evoluíram com AVC isquêmico tinham maior taxa
de mortalidade à curto prazo e maior taxa de sequelas após alta hospitalar
quando comparados com pacientes com níveis glicêmicos normais. Uma das
explicações seria o fato da hiperglicemia ser diretamente tóxica para o cérebro
15
com isquemia, determinando inclusive dano irreversível aos neurônios
localizados na área de penumbra, aumentando a extensão da lesão.30
Segundo o consenso de hiperglicemia hospitalar publicado pela
Endocrine Society em 2012, hiperglicemia hospitalar é definida como qualquer
valor de glicemia capilar acima de 140mg/dl durante a internação. Pode ocorrer
em pacientes sabidamente diabéticos, em pacientes que não sabiam ter
diabetes (recém diagnosticados) e naqueles com alguma doença aguda ou em
uso de medicações que promova a chamada hiperglicemia de estresse.8
Pacientes com hiperglicemia recém diagnosticada apresentam, de modo
geral, maior taxa de mortalidade e piores desfechos clínicos quando comparado
com pacientes com história prévia de diabetes ou com normoglicemia.1(Gráfico
3)
Diversas patologias podem levar à hiperglicemia de estresse. Isso ocorre
devido à elevação de hormônios contra-reguladores como catecolaminas,
hormônio do crescimento e cortisol que causam um aumento da resistência à
ação da insulina, aumentando a produção hepática de glicose.
A dificuldade de ação da insulina pode ser explicada por defeitos na
sinalização pós-receptor de insulina e uma diminuição na expressão de
receptores para glicose nas células, principalmente, do tecido muscular (GLUT-
4). Essa resistência insulínica resultante gera aumento de citocinas inflamatórias
e aumento da lipólise liberando ácidos graxos livres que determinam elevação
do estresse oxidativo, promovem aumento de substâncias trombogênicas,
dificultam cicatrização e pioram inflamação.6 (gráfico 5,6)
A hiperglicemia por estresse normalmente é reversível e pode ser
diferenciada dos pacientes com diabetes pelo valor da hemoglobina glicada
(HbA1C). Valores de HbA1C menores que 6,5% excluem diagnóstico de
diabetes. A solicitação da hemoglobina glicada para esses pacientes ajuda ainda
a identificar os pacientes que estão sob risco de desenvolver diabetes que
seriam aqueles com HbA1C entre 5,7 e 6,4%.8
A medida da HbA1C, idealmente realizada utilizando como método
cromatografia líquida, reconhecido pela ADA, é fundamental para manejo
adequado dos pacientes com hiperglicemia em ambiente hospitalar. Pode
apresentar algumas limitações como sua dosagem em pacientes com
hemoglobinopatias, em uso de salicilatos, pacientes em diálise, naqueles que
receberam transfusão sanguínea ou que apresentam deficiência de ferro. 8,19,22
Evidências mostram que todos os pacientes internados em ambiente
hospitalar deve realizar medida de glicemia capilar no momento da admissão, já
que até 50% dos diabéticos desconhecem o diagnóstico, 10% dos não diabéticos
apresentam hiperglicemia e, além disso, diabetes e hiperglicemia pioram
desfecho clínico dos pacientes.17
Aqueles sem diagnóstico prévio de diabetes, após uma primeira medida
de glicemia capilar acima de 140mg/dl, devem ser monitorizados com medidas
16
de glicemia por 24-48hs. A presença de pelo menos duas medidas acima de
140mg/dl confirma diagnóstico de hiperglicemia hospitalar, devendo ser iniciado
tratamento e solicitado hemoglobina glicada para avaliar existência de diabetes
prévio.8
Para os pacientes com diagnóstico prévio de diabetes, orientar
monitorização glicêmica adequada, tratamento e dosagem de hemoglobina
glicada (se paciente não tiver realizado nos últimos três meses) para avaliar grau
de descompensação e ajudar no plano de alta.8,15
Monitorização glicêmica é fundamental para o controle da hiperglicemia
hospitalar. Pacientes que estão se alimentando adequadamente via oral devem
realizar medida de glicemia capilar antes das principais refeições e antes de
dormir. Se o paciente estiver de dieta zero ou com dieta enteral/parenteral,
devemos realizar glicemia capilar a cada 4-6h. É necessário ainda garantir um
controle de qualidade para os glicosímetros que devem apresentar uma
diferença máxima de 20% entre o valor da glicemia capilar e a glicemia real.7,8,15
O tratamento ideal para os pacientes não-críticos com hiperglicemia
hospitalar deve ser feito com administração de insulina subcutânea.
Antidiabéticos orais de preferência não devem ser utilizados durante a
internação.8
Drogas como sulfoniruléias podem causar hipoglicemia prolongada em
idosos e pacientes com insuficiência renal. Metformina deve ser evitada em
vários grupos de pacientes como aqueles com insuficiência cardíaca
descompensada, doença pulmonar obstrutiva crônica, pacientes sob risco de
desenvolver acidose lática ou dano renal após realização de exames de imagem
contrastados ou cirurgia. Tiazolinedionas podem levar semanas para determinar
seu efeito e não devem ser utilizadas em pacientes com insuficiência cardíaca
classe três e quatro, pacientes instáveis hemodinamicamente ou com disfunção
hepática.8,17
Inibidores do DPP-IV, drogas incretinomiméticas, são muito utilizadas
para tratamento de diabéticos tipo 2 à nível ambulatorial desde 2006.5 Devido
seu baixo potencial de causar hipoglicemia e sua boa tolerabilidade, são drogas
possíveis de serem usadas em ambiente hospitalar. Essa classe de drogas ajuda
a reduzir glicemia pós-prandial.
Em 2013, Umpierrez e col realizou um estudo randomizado prospectivo
para avaliar eficácia e segurança de Sitagliptina, representante dos inibidores do
DPP-IV, associada ou não à insulina basal no controle da hiperglicemia
hospitalar. O estudo foi realizado com pequena amostra de pacientes com
diagnóstico prévio de diabetes tipo 2. Os pacientes, para entrar no estudo, não
podiam usar altas doses de insulina em casa, não podiam fazer uso de corticóide
durante a internação e não poderiam apresentar taxa de filtração glomerular
menor que 30. Esse estudo mostrou que o uso de sitagliptina ou sitagliptina mais
insulina basal determina controle glicêmico semelhante ao esquema basal bolus
tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos.11
17
O clássico esquema móvel de insulina já foi considerado tratamento de
escolha em pacientes com diabetes em 1934. Ainda hoje, muitas instituições
utilizam esse esquema por sua praticidade e conveniência, no entanto, esquema
móvel apresenta como desvantagem o fato de não oferecer insulina de forma
fisiológica, levando a flutuações nos valores da glicemia. Apesar de ser descrito
há mais de 70 anos, hoje está bem estabelecido que o uso do esquema móvel
de insulina deve ser desencorajado da prática médica.12,14,20
O primeiro estudo prospectivo randomizado que comparou uso de
esquema móvel isolado versus insulina basal bolus em pacientes diabéticos não-
críticos internados foi feito por Umpierrez e col em 2007 (Rabbit 2 Trial). Esse
estudo mostrou melhor controle glicêmico com esquema basal bolus quando
comparado com esquema móvel, com taxas semelhantes de hipoglicemia entre
os grupos. O artigo reforça a idéia de que o esquema móvel não previne o
surgimento de hiperglicemia. Esse estudo apresenta como limitação o fato de
não ter avaliado pacientes com hiperglicemia sem história prévia de diabetes e
não ter demonstrado dados com relevância estatística sobre mortalidade entre
os grupos.13 (gráfico 4)
O consenso de hiperglicemia hospitalar publicado pelo JCEM, dá um
exemplo de como iniciar insulinoterapia para pacientes diabéticos internados.
Para aqueles com 70 anos ou mais e taxa de filtração glomerular menor que 30,
começar 0,2 a 0,3ui/kg de insulina. Para aqueles sem as restrições anteriores,
com glicemia entre 140-200mg/dl, deve-se iniciar 0,4ui/kg. Para pacientes com
glicemia de 201-400mg/dl, iniciar 0,5ui/kg de insulina subcutânea. Para todos os
pacientes, dividir a dose total em aproximadamente 50% de insulina basal e 50%
de insulina rápida ou ultra-rápida. Adicionar ao esquema basal bolus, dose de
insulina de correção antes das refeições e antes de dormir de acordo com tabela
1. Se paciente está com glicemias pré-prandiais acima de 140mg/dl na ausência
de hipoglicemia, deve-se avançar na escala de correção. Se paciente fizer
hipoglicemia, glicemia menor que 70mg/dl, retroceder na escala de correção.8
Para pacientes não-críticos com pouca ingesta via oral ou que estão de
dieta zero, o esquema ideal, segundo a Associação Americana de Diabetes,
seria insulina basal ou basal mais correção com insulina rápida ou ultra-rápida a
cada 4-6h.19,22
Segundo o consenso americano de hiperglicemia, deve-se manter
glicemias pré-prandias menores que 140mg/dl e aleatórias menores que
180mg/dl. Alvos mais restritos podem ser estabelecidos em pacientes estáveis
desde que não haja o surgimento de hipoglicemia. Em pacientes com doença
em estágio terminal ou com alto risco de hipoglicemia, como pacientes com
várias co-morbidades, o ideal é manter glicemias abaixo de 200mg/dl.8,19
Destaca-se o manejo adequado da hiperglicemia durante pré-operatório
como parte de um protocolo de hiperglicemia hospitalar. O alvo de glicemia
desejado para esses pacientes seria de 80-180mg/dl.17
18
Para os pacientes cirúrgicos, é fundamental suspender metformina nas
24hs que antecedem a cirurgia, suspender outros antidiabéticos orais no dia da
cirurgia e, naqueles em uso de insulina, fazer metade da dose da NPH na manhã
da cirurgia ou 60-80% da dose da insulina de longa ação. Monitorizar glicemia
capilar a cada 4-6h, deixar aporte de glicose IV (2g/kg/dia de glicose) e fazer
dose de correção se necessário.17
O controle glicêmico no período peri-operatório é importante pois reduz o
número de complicações no pós-operatório como infecções de ferida
operatória.21
Duas condições que merecem ser destacadas seria o uso de
glicocorticóide e dieta enteral/parenteral determinando hiperglicemia hospitalar.
A hiperglicemia apresenta uma prevalência de 20-50% entre os pacientes
em uso de glicocorticóide sem história prévia de diabetes. 26 Essa elevação na
glicemia é determinada por um aumento da produção hepática de glicose
associada a uma diminuição da sua captação periférica. Ocorre ainda aumento
do catabolismo de proteínas gerando substrato para gliconeogênese.
A glicemia capilar dos pacientes que farão tratamento com corticóide,
independente de história prévia de diabetes, deve ser monitorizada por pelo
menos 24-48hs. Aqueles com mais de duas glicemias acima de 140mg/dl devem
iniciar tratamento com insulina.8
Glicocorticóides como prednisona e prednisolona determinam elevação
da glicemia após 4-8hs da sua administração com duração de cerca de 12 a
16hs. A insulina NPH, que tem pico de ação com 6 a 7hs e duração efetiva de
13hs, parece ser a melhor opção de tratamento para os pacientes recebendo
esses dois tipos de corticóide (de preferência administrar a insulina próximo da
tomada do corticóide). Já a Dexametasona é um corticóide de meia-vida longa.
Pacientes em uso desse glicocorticóide devem ser tratados preferencialmente
com múltiplas doses de insulina NPH ou insulina de ação lenta.19,27
Outro grupo de pacientes sob risco de desenvolver hiperglicemia seria
pacientes em uso de nutrição enteral ou parenteral. Por isso, é necessário
monitorizar esses pacientes com medidas de glicemia capilar por pelo menos
24-48hs. Aqueles que apresentarem 2 ou mais glicemias acima de 140mg/dl,
independente de ter diagnóstico de diabetes, devem iniciar tratamento adequado
com insulina subcutânea.28,32
Para os pacientes com nutrição enteral contínua deve-se continuar a dose
de insulina basal que o paciente já vinha fazendo ou, se não houver uso prévio
de insulina, considerar 5UI de NPH/detemir duas vezes por dia ou 10UI de
insulina glargina uma vez ao dia. Deixar 1UI de insulina bolus para cada 10-15g
de carboidrato dividido a cada 4-6h a depender do tipo de insulina e realizar o
esquema de correção se necessário.19
Nos pacientes com nutrição enteral em bolus, devemos também manter a
dose de insulina basal prévia ou iniciar na mesma dose utilizada para nutrição
19
enteral contínua. Fazer insulina rápida ou ultra-rápida na dose de 1ui para cada
10-15g de carboidrato antes de cada alimentação e correção.19
Em caso de dieta via parenteral (NPT), existe recomendação de deixar
insulina regular no frasco da NPT na dose de 1UI para cada 10g de carboidrato
presente na formulação mais dose de correção a cada 4-6h.19
Todo protocolo de hiperglicemia deve contemplar a abordagem da
hipoglicemia. Para muitos autores, hipoglicemia é definida como valor de
glicemia abaixo de 70mg/dl. Abaixo de 40mg/dl falamos em hipoglicemia grave,
apesar da alteração do nível de consciência já acontecer em níveis menores que
50mg/dl. Recentemente, a ADA 2017 colocou como definição de hipoglicemia
uma glicemia menor que 54mg/dl e hipoglicemia grave qualquer valor de glicemia
que determine alteração no nível de consciência do paciente. Valores abaixo de
70mg/dl devem alertar o médico a rever o tratamento de cada paciente com o
objetivo de evitar o surgimento de hipoglicemia severa.19
A hipoglicemia tem alguns fatores de risco como severidade da doença
de base (sepse grave, por exemplo), insuficiência renal, uso de insulina, redução
abrupta da dose de corticóide, jejum prolongado, idade.23 É uma condição que
aumenta a mortalidade de pacientes internados e determina maior tempo de
internação quando comparado com pacientes que não tiveram
hipoglicemia.23,24,25
É importante saber reconhecer os sintomas de hipoglicemia que podem
ser representados por sintomas adrenérgicos como fome, sudorese, taquicardia,
ansiedade, tremor, irritabilidade e sintomas neuroglicopênicos como dificuldade
de concentração, confusão mental, tontura, sonolência, pesadelos, convulsão e
coma. A equipe de enfermagem deve estar ciente desses possíveis sintomas
para realizar medida de glicemia capilar se necessário.8,31
Diante de um paciente com hipoglicemia, deve-se inicialmente avaliar o
nível de consciência. Pacientes alertas e com nível de glicemia entre 50 –
70mg/dl devem fazer reposição de 15-20g de glicose de preferência com
carboidrato de rápida absorção e na forma líquida como, por exemplo, 200ml de
suco de laranja, 01 sachê de gli instan, 01 colher de sopa de mel. Naqueles
pacientes alertas, com glicemia entre 50-70mg/dl, que estão de dieta zero ou
impossibilitados de se alimentar via oral, fazer 30ml de glicose 50% IV.8,15
Nos pacientes com alteração do nível da consciência e hipoglicemia, fazer
20-30g de carboidrato na forma de glicose 50% (04 a 06 FA) IV. Se paciente não
tiver acesso periférico, fazer Glucagon 1mg via IM, máximo duas doses. 15
Os pacientes com hipoglicemia devem reavaliar a glicemia capilar até que
a glicemia esteja próxima de 100mg/dl.8
Após identificar o paciente com hiperglicemia, determinar sua causa
(diabetes ou hiperglicemia secundária ao estresse) e tratá-la de forma adequada,
chega um momento crítico: a transição do hospital para casa.
20
Nesse momento, a hemoglobina glicada pode ser utilizada como uma
ferramenta para auxiliar na escolha da melhor conduta. Pacientes com HbA1C
menor que 7% devem reiniciar tratamento ambulatorial prévio (seja com ADO ou
com insulina); valores entre 7-9% deve indicar o início de 2 antidiabéticos orais
ou, se já em uso, associar insulina ao deitar; HbA1C maior que 9% deve orientar
a manutenção de 70% da dose total de insulina utilizada na internação e
reintroduzir ADO. Fazer a receita de forma que o paciente entenda as doses
corretas e os horários de aplicação da insulina e tomada dos antidiabéticos
orais.15,17
A enfermagem deve contribuir ensinando a forma correta de aplicar a
insulina, sempre estimulando o rodízio de aplicações e dando orientações sobre
monitorização glicêmica em casa. Médicos devem alertar sobre a possibilidade
de hipoglicemia e como revertê-la, além de orientar sobre sinais e sintomas de
hiperglicemia. A nutrição idealmente deve fazer um plano alimentar
individualizado para cada paciente, com noções gerais de dieta para diabético.8
A implantação de um protocolo de hiperglicemia hospitalar tem como
principais objetivos: padronizar os valores do diagnóstico de hiperglicemia e
hipoglicemia hospitalar; padronizar as escalas de correção e as prescrições de
insulina no hospital; implantar um protocolo rápido e eficaz de prevenção e
tratamento da hipoglicemia; desenvolver treinamentos de capacitação dos
profissionais assistenciais e disponibilizar educação sobre diabetes ao paciente
internado. Sua implantação reflete controle de qualidade e menores custos para
o hospital, daí a importância sobre o tema. 3,8,4
21
4. METODOLOGIA
Este trabalho se destina ao controle glicêmico de pacientes não críticos
internados na enfermaria de cirurgia ou clínica do Hospital Geral de Fortaleza.
Deve participar do protocolo pacientes acima de 18 anos que recebem
diagnóstico de hiperglicemia hospitalar, excetuando-se pacientes com
diagnóstico de diabetes tipo 1, com hiperglicemia e cetoacidose diabética ou
estado hiperglicêmico hiperosmolar (seguir protocolos específicos para essas
condições).
Para garantir a implantação do protocolo, uma equipe multidisciplinar
deve ser formada e constituída por equipe médica, de enfermagem, de nutrição,
de reabilitação, de farmácia e de psicologia que devem receber treinamento e
capacitação adequada.
Todos os pacientes admitidos no hospital devem fazer medida de glicemia
capilar. Se acima de 140mg/dl, monitorizar glicemia por 24h. Duas medidas
acima de 140mg/dl confirmam o diagnóstico de hiperglicemia hospitalar, indicam
tratamento e solicitação de HbA1C para diferenciar diabetes de hiperglicemia por
estresse. Hemoglobina Glicada menor que 6,5% exclui diagnóstico de diabetes.
(Fluxograma 1)
Monitorizar glicemia capilar antes das principais refeições e antes de
dormir nos pacientes que estão se alimentando via oral e a cada 4-6h nos
pacientes em dieta zero ou em dieta enteral/parenteral. (Fluxograma 2) Naqueles
pacientes, principalmente com hiperglicemia induzida pelo estresse, que
evoluem com normalização dos níveis glicêmicos (glicemias <140mg/dl) após
48hs, não realizar medida de glicemia capilar.
O esquema ideal a ser iniciado em pacientes com hiperglicemia hospitalar
seria o esquema basal bolus mais correção para aqueles que estão se
alimentando via oral. Para os pacientes em dieta zero, avaliar início de insulina
basal e deixar esquema de correção a cada 4-6h (fluxograma 3).
Deve-se começar com 0,2 a 0,3 ui/kg de insulina para pacientes com mais
de 70 anos de idade e/ou taxa de filtração glomerular inferior a 60. Para
pacientes sem as condições anteriores e glicemias entre 140-200mg/dl, deve-se
iniciar 0,4ui/kg. Para pacientes com glicemias acima de 200mg/dl e em uso de
corticóide, fazer 0,5ui/kg de insulina. Dividir a dose total em 60% de insulina
basal (glargina 1x/dia ou NPH 2x/dia) e 40% de insulina rápida.
A dose de correção deve, preferencialmente, ser feita antes das principais
refeições nos pacientes que estão se alimentando via oral e antes de dormir
(fazer metade da dose esse horário).
22
Devemos ter como meta glicemias pré-prandiais abaixo de 140mg/dl e
aleatórias abaixo de 180mg/dl. Para pacientes estáveis, podemos ter alvos mais
restritos desde que não haja hipoglicemia. Para pacientes com doença em
estágio terminal ou com alto risco de hipoglicemia (pacientes com alto risco
cardiovascular), manter glicemias abaixo de 200mg/dl.
Para os pacientes com dieta enteral ou parenteral contínua, devemos
deixar insulina basal (0,2 a 0,4ui/kg) e correção a cada 4-6h.
Ajustes na dose da insulina devem ser realizadas sempre que preciso,
visando evitar o aparecimento tanto de hiperglicemia como hipoglicemia.
(Fluxograma 3)
Para pacientes que estão com glicemias persistentes acima de 140mg/dl
pré-prandial e 180mg/dl aleatória, ajustar tabela de correção. Aqueles que estão
na coluna sensível, devem passar para coluna resistente. Em caso de
hipoglicemia, alterar escala de correção, colocando pacientes que estão na
coluna resistente na coluna sensível. (Tabela 2)
Para os pacientes que fazem hipoglicemia, definida neste protocolo como
medida de glicemia capilar menor que 70mg/dl e grave menor que 50mg/dl,
devemos avaliar inicialmente o nível de consciência do paciente. Para aqueles
que estão alerta e com condições de se alimentar via oral, oferecer 01 colher de
sopa de mel ou 01 copo de 200ml de suco de laranja. Para pacientes com
alteração do nível de consciência deve-se administrar 04 a 06 FA de glicose 50%
se paciente com acesso periférico ou glucagon 1mg IM naqueles que não tiverem
acesso.
Pacientes no pré-operatório devem ter glicemia entre 80-180mg/dl.
Suspender metformina 24 h antes da cirurgia e outros antidiabéticos orais no dia
da cirurgia. Fazer metade da dose de NPH e 60-80% da dose de insulina de
ação lenta na manhã da cirurgia. Deixar aporte de glicose IV (2g/kg/dia),
monitorizar glicemia e fazer correção se necessário. (fluxograma 6)
Para os pacientes com nutrição enteral contínua devemos continuar dose
de insulina basal que o paciente já vinha fazendo ou, se não estiver usando
insulina, considerar 5UI de NPH/detemir 2x/dia ou 10ui de insulina glargina por
dia mais dose de correção (dose de insulina ultra-rápida a cada 4h ou regular a
cada 6h de acordo com a glicemia).
Nos pacientes com nutrição enteral em bolus, devemos também manter a
dose de insulina basal prévia ou iniciar na mesma dose utilizada para nutrição
enteral contínua. Associar ao esquema dose fixa de insulina regular ou ultra-
rápida antes de cada início de infusão da dieta mais correção três vezes ao dia.
Em caso de dieta via parenteral (NPT), existe recomendação de deixar
insulina basal e correção a cada 4-6h.
Outra causa determinante de hiperglicemia de estresse é o uso de
corticóide. Pacientes em uso de doses elevadas de corticóide que fazem
hiperglicemia devem ser tratados adequadamente com insulina na dose de 0,5
23
ui/kg, deixando 60% basal e 40% de insulina rápida. A insulina basal de escolha
seria NPH ou insulina de ação lenta como glargina. Prescrever corticóides de
meia-vida mais curta como prednisona e prednisolona próximo do horário
aprazado para NPH. Pacientes em uso de dexametasona devem receber
insulina NPH 3x/dia ou insulina lenta 1x/dia.
Antes da alta devemos orientar adequadamente o paciente sobre
educação em diabetes, orientar uso correto de antidiabéticos orais e insulina,
monitorização glicêmica e sugerir plano alimentar adequado dentro da realidade
de cada paciente.
Pacientes com hemoglobina glicada abaixo de 7% durante internação
deve orientar retorno do tratamento prévio à internação. De 7-9%, devemos
iniciar 2 antidiabéticos orais e se já fizer uso, adicionar insulina antes de dormir.
HbA1C maior que 9% deve orientar prescrição de 70% da dose total de insulina
utilizada na internação.
Esperamos que com a implantação do protocolo haja um melhor controle
da hiperglicemia hospitalar, menor tempo de internação hospitalar, menores
taxas de complicação, menores custos para o hospital. Essas variáveis devem
ser identificadas adequadamente no prontuário de cada paciente para permitir
levantamento das informações e avaliação de resposta do protocolo.
24
5. CONCLUSÃO
A implantação de um protocolo de hiperglicemia hospitalar é importante
para serviços de referência, pois ajuda a diminuir tempo de internação,
complicações durante internamento e diminui custos para o hospital. A
formação de equipe multidisciplinar é o primeiro passo para melhorar a
assistência dos pacientes e diminuir morbidade e mortalidade relacionada à
hiperglicemia.
25
6. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1 Umpierrez GE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol 87, 2002, p:978–982. 2 Cook CB. Inpatient glucose control: a glycemic survey of 126 U.S. hospitals, J Hosp Med, vol 4 (5), 2009, p: E7–E14. 3 Wang YJ. Impact of glucose management team on outcomes of
hospitalization in patients with type 2 diabetes admitted to the medical
service, Endocrine Practice, vol 22 (12), 2016, p: 1401-1405.
4 Bogun M. Inpatient Mangement of Diabetes and Hyperglycemia, Clinical
Therapeutics, volume 35, 2013, número 5.
5 Lovshin JA. Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus, Nature Reviews Endocrinology, vol 5, 2009, p:262–269
6 Dungan KM. Stress hyperglycaemia, Lancet, vol 373,2009, p:1798–1807. 7 Umpierrez GE. Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (Rabbit 2 surgery), Diabetes Care vol 34, 2011, p :256–261. 8 Umpierrez GE. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in
Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol 97(1), 2012, p: 49-58.
9 Moghissi ES. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care, vol 32, 2009, p:1119–1131. 10 Clement S. 2004 Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals, Diabetes Care, vol 27, 2004, p:553–591.
11 Umpierrez GE. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient
management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes,
Diabetes Care, vol 36, 2013, p:3430-3435.
12 Kitabachi AE. Sliding-scale Insulin. Diabetes Care, vol 30, 2007, número 9.
26
13 Umpierrez GE. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care, vol30, 2007, p:2181–2186. 14 Umpierrez GE. Sliding scale insulin use: myth or insanity?, American Journal of Medicine, vol 120, 2007, p:563–567. 15 Gomes PM. Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não-críticos, Medicina (Ribeirão Preto), 2014, vol 47(2), p:194-200. 16. Leite SAO. Impact of hyperglycemia on morbidity and mortality, length of hospitalization and rates of re-hospitalization in a general hospital setting in Brazil, Diabetology & Metabolic Syndrome, vol 2,2010, p:49. 17 Posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015, São Paulo. Controle da glicemia em paciente hospitalizado. Nº 3, 2015 18 Rosa R. Estimated hospitalizations attributable to Diabetes Mellitus within the public healthcare system in Brazil from 2008 to 2010: study DIAPS 79, Revista Associação Médica Brasileira, vol 60 (3), 2014, p:222-230. 19 American Diabetes association, Standards os medical care in diabetes, vol 40, 2017, suplemento 1. 20 Queale WS. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus, Arch Intern Med,vol 157, 1997, p:545–552. 21 Frisch A. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in nocardiac surgery, Diabetes Care, vol 33, 2010, p:1783-1788. 22 American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes, vol 39, 2016, suplemento 1. 23 Kagnasky N. Hypoglycemia as a predictor of mortality in hospitalized elderly patientes, Archives Internacional Medicine, vol 163, 2003, p:1825-1829. 24 Turchin A. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general Ward, Diabetes Care, vol 32, 2009, p:1153–1157. 25, Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes, Diabetes Care, vol 26, 2003, p:1902–1912. 26. Clore JN. Glucocorticoid-induced hyperglycemia, Endocrine Practice, vol 15, 2009, p:469–474. 27. Grommesh B. Hospital insulin protocol aims for glucose control in glucocorticoid-induced hyperglycemia, Endocrine Practice, Vol 22, 2016, Número 2.
27
28. Arinzon Z. Prevalence of diabetes mellitus in elderly patients received enteral nutrition long-term care service, Archives of Gerontology and Geriatrics, vol 47(3), 2008, p:383-393. 29 Shah BR. Quantifying the Risk of Infectious Diseases for People With Diabetes, Diabetes Care vol 26, 2003, p:510–513. 30. Capes SE. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic
and diabetic patients: a systematic overview, Stroke, vol 32, 2001, p:2426–
2432.
31. Wexler DJ. Prevalence of Hyper- and Hypoglycemia Among Inpatients
With Diabetes, Diabetes Care, vol 30, 2007, p:367-369.
32. Umpierrez GE. Basal versus sliding-scale regular insulin in hospitalized
patients with hyperglycemia during enteral nutrition therapy, Diabetes care,
volume 32,2009, número 4.
28
7 APÊNDICES
Fluxograma 1:
29
Fluxograma 2:
30
Fluxograma 3:
31
Fluxograma 4:
32
Fluxograma 5
33
Fluxograma 6:
34
Apêndice
35
8. ANEXOS
Tabela 1:
36
Tabela 2:
37
Gráfico 1
38
Gráfico 2
39
Gráfico 3
40
Gráfico 4
41
Gráfico 5
Stress hyperglycaemia, Lancet, vol 373,2009
42
Gráfico 6
Stress hyperglycaemia, Lancet, vol 373,2009
43